★ ★ ★ ★ ★
19.01.2017 "Články"
AUTOŘI: Dueholm, C. Møller, S. Rydbjerg, E. S. Hansen, G. Ørtoft, P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Frazzi, T.Van den Bosch
Transvaginální ultrazvukové vyšetření Má to velká důležitost v diagnostice karcinomu endometria u žen s postmenopauzálním krvácením. Ženy s tloušťkou endometria ≤ 4 mm měřenou transvaginálním skenováním mají nízké riziko rozvoje karcinomu endometria (1 ze 100 případů), pokud neužívají hormonální substituční léčbu. hormonální terapie; 1 z 1000, pokud užívají terapii). Ženy s postmenopauzálním krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm mají vysoké riziko karcinom endometria (1 ze 4 případů), proto je nutné získat kvalitní nitroděložní seškrab histologický rozbor. Ultrazvuk může poskytnout informace o individuálním riziku zhoubné novotvary u postmenopauzálních žen s krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm.
Naše studie zahrnovala ženy s postmenopauzálním krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm, měřeno transvaginální sondou. Studie byla provedena ve Fakultní nemocnici v Aarhusu v Dánsku v období od listopadu 2010 do února 2012. Všechny ženy podstoupily transvaginální skenování (TVS) a gelovou infuzní sonografii (GIS). U všech byla naplánována hysteroskopie s resektoskopickou biopsií a další kyretáží k posouzení intrauterinní patologie (tabulka 1).
Stůl 1. Schéma výběru pacientů pro studii.
Transvaginální sken (TVS)
TVS byla provedena na Voluson E8 Expert vybaveném endovaginálním senzorem (6-12 MHz), podle skenovacího protokolu. Dopplerovské parametry byly přednastaveny standardizovaným způsobem (frekvence 6 MHz, Dopplerův výkonový zisk 50, dynamický rozsah 10 dB; perzistence 2, barva mapy 1, filtr 3).
Sken TVS zahrnoval vizuální hodnocení následujících stanovených parametrů Mezinárodní skupina Analýza endometriálního nádoru (IETA): tloušťka endometria, její echogenita (hyper-, hypo- a izoechogenní, homo/heterogenní); cystická složka (ano/ne), pokud je přítomna, pak hladké nebo nerovnoměrné limity; hranice endometria (hladké nebo nerovnoměrné, homo-/heterogenní); výluková linka (ano/ne), přerušená (ano/ne).
Power Dopplerova analýza zahrnovala vizuální hodnocení následujících parametrů: přítomnost cév (ano / ne), přítomnost dominantní cévy (ano / ne), pokud existuje dominantní céva, pak jednoduchá (ano / ne) nebo dvojitá (ano / ne), původ (fokální / multifokální) více cév (ano/ne); větve (ano/ne), pokud jsou větve, tak uspořádané/neuspořádané, kruhový směr cév (ano/ne). Subjektivně jsme hodnotili: velké cévy (ano/ne), barevný Doppler (ano/ne), hustotu cév (ano/ne).
GIS byl proveden po TVS. Použili jsme malý flexibilní sterilní katetr vybavený 10ml injekční stříkačkou obsahující Instillagel® (E.Tjellesen A/S, Lynge, Dánsko), která byla zavedena do děložní dutiny. U pacientek s neprůchodným děložním čípkem jsme použili malý Hegarův dilatátor. Gel byl zaveden do děložní dutiny pod ultrazvukovou kontrolou.
Poté byla naskenována děložní dutina v sagitální a transverzální rovině, přičemž byly hodnoceny stejné parametry jako u konvenční TVS. Dále byly hodnoceny: přítomnost útvaru, jeho umístění a procento poškození endometria (tj. ≤ 25 % povrchu je poškozeno) (ano/ne); povrchová struktura lokálního poškození (stejnoměrná / nerovná); struktura celkového povrchu endometria (hladký, polypoidní, nerovný).
Hysteroskopie
U všech pacientů byla provedena ambulantní hysteroskopie pomocí lokálního popř Celková anestezie. U 112 pacientů byla provedena hysteroskopie bezprostředně poté ultrazvukové vyšetření, u ostatních pacientů při další návštěvě do 3 týdnů po ultrazvukovém vyšetření. Během hysteroskopie byly provedeny pokusy odstranit veškerou tkáň z děložní dutiny. Od jedné pacientky bylo odebráno tři až pět vzorků endometria.
Výpočet rizika rozvoje karcinomu endometria pomocí skórovacího systému
(Riziko skóre rakoviny endometria (REC skóre))
Na základě našich analýz jsme vyvinuli systém hodnocení rizika pro karcinom endometria (obr. 1). Bodovací systém zahrnoval index tělesné hmotnosti (≥30 = 1 bod), tloušťku endometria (≥10 mm = 1 bod), (≥15 mm = 1 bod), přítomnost vaskularizace, dominantní cévu (přítomnost = 1 bod), více cév (přítomné = 1 bod), velké cévy (přítomné = 1 bod) a husté cévy (přítomné = 1 bod), nespojitá endomyotriální zóna (přítomná = 1 bod) a nerovný povrch endometria na GIS (přítomný = 1 bod). Přidáním těchto hodnot vznikne skóre rizika rakoviny endometria. Skóre 3 pro TVS nebo 4 pro GIS ukázalo dobré výsledky skenování a správně diagnostikováno vysoká úroveň rozvoj karcinomu endometria asi u 90 % všech pacientek.
Obr. 1. Schematické znázornění stanovení rizika rozvoje karcinomu endometria pomocí skórovacího systému.
Parametry ultrazvukového vyšetření endometria byly stanoveny International Endometrial Tumor Analysis Group (IETA)
Tloušťka endometriaměřeno v sagitální rovině. Posuvná měřítka by měla být umístěna na rozhraní endometria a myometria kolmo ke středové čáře endometria (obr. 2). Při přítomnosti tekutiny se pak měří tloušťka jednotlivých částí endometria a zaznamená se jejich součet (obr. 2b).
Obr.2. Schematický a ultrazvukový obraz měření endometria za normálních podmínek (a) a za přítomnosti nitroděložní tekutiny (b).
Echogenicita endometriase hodnotí ve srovnání s echogenitou myometria jako hyperechogenní, izoechogenní nebo hypoechogenní.
Homogenita endometria posuzováno podle jeho struktury. „Homogenní“ endometrium je homogenní a má třívrstvou strukturu (obr. 3). „Heterogenní“ endometrium se popisuje, když existuje heterogenita ve struktuře, asymetrii nebo cystické útvary(Obr.4).
Obr.3.„Homogenní“ endometrium: (a) schematické znázornění třívrstvého endometria, (b) hypoechogenní, (c) hyperechogenní, (d) izoechogenní.
Obr.4.„Heterogenní“ endometrium: cystické útvary s hladkými okraji jsou vizualizovány na homogenním pozadí (a), cystické útvary s nerovnými okraji jsou pozorovány na homogenním pozadí (b), heterogenní pozadí bez cystických oblastí (c), cystické útvary s hladkými okraji jsou přítomny na heterogenním pozadí ( d) a na heterogenním pozadí cystické útvary s nerovnými okraji (e).
Endometrium je považováno za „lineární“, pokud je linie uzavření endometriálních vrstev definována jako přímá; a „nelineární“, pokud je linie uzavření vizualizována jako „zubatá“ nebo „přerušená“ nebo zcela chybí (obr. 5).
Obr.5. Linie uzavření endometriálních vrstev: „lineární“ (a), „zubatá“ (b), „přerušená“ (c) a ta, která není vizualizována (d).
Endometriálně-myometriální oblast je popsána jako „hladká“, „roztrhaná“, „přerušovaná“ nebo „neurčitá“ (obr. 6).
Obr.6. Oblast endometria-myometria: „hladká“ (a), „nerovná“ (b), „přerušovaná“ (c) a „neurčitá“ (d).
Nitroděložní tekutina je popisována jako anechogenní, izoechogenní nebo smíšená echogenita (obr. 7).
Obr.7. Nitroděložní tekutina: (a) hypoechogenní, (b) izoechogenní, (c) smíšená echogenita.
Dopplerovské hodnocení
Dopplerovské nastavení by mělo být upraveno tak, aby byla zajištěna maximální citlivost (ultrazvuková frekvence alespoň 5,0 MHz, frekvence opakování pulzů (PRF) 0,3-0,9 kHz, filtr cévní stěny 30-50 Hz, Dopplerovský barevný zisk by měl být snížen na, dokud nezmizí všechny barevné artefakty).
Doppler se hodnotí podle přítomnosti krevního toku: 1 bod se přiděluje, když v endometriu nedochází k žádnému toku barevných signálů; 2 body – pokud lze detekovat pouze minimální průtok krve; 3 body – při mírném průtoku krve; a skóre 4 – když je patrný významný průtok krve (obr. 8).
Obr.8. Posouzení prokrvení endometria: 1 bod se uděluje - když nedochází k průtoku krve (a); 2 body – minimální průtok krve (b); 3 body – přítomen mírný průtok krve (c); a 4 body – je stanoven významný průtok krve (d).
Cévní vzor v endometriu ukazuje na přítomnost nebo nepřítomnost „dominantní cévy“. „Dominantní céva“ je definována jako jedna nebo více cév (tepny a/nebo žíly), které prosakují do endometria (obrázek 9). Dominantní céva může mít následky v endometriu, popsané jako uspořádané nebo neuspořádané/chaotické. Několik dominantních cév může pocházet z jedné cévy („fokální“ původ) nebo z několika cév endometriálně-myometriální vrstvy (multifokální původ). Mezi další vaskulární struktury v endometriu patří „rozptýlené“ cévy (jednobarevné signály v endometriu bez zjevného původu) a kruhové vaskulární vzory (obrázek 9).
Obr.9. Cévní modely: „dominantní“ céva bez větvení (a) as větvením (b); několik cév, které mají „ohniskový“ původ (dvě nebo více cév, které mají společný stonek) (c) a „multifokální“ původ (velké cévy, které mají odlišný základ) (d); „rozptýlené“ cévy (jednobarevné signály v endometriu, ale bez viditelného původu) (e) a kruhový směr cév (f).
Gelová infuzní sonografie (GIS)
Endometrium je popisováno jako „hladké“, když je vnitřní povrch endometria hladký, „zvlněný“, pokud existuje několik konkávních mělkých oblastí, nebo „ve tvaru polypu“, pokud je výrazná prohlubeň směrem k děložní dutině. Endometrium je „nerovné“ – pokud povrch útvaru směřuje do děložní dutiny ve formě květáku nebo jako ostře zubaté tkáně (obr. 10).
Obr. 10 Endometriální obrys: „hladký“ (a), „vlnitý“ (b), „polypovitý“ (c) a „nerovný“ (d).
Nitroděložní útvary
Vše, co vyčnívá do děložní dutiny, se nazývá intrakavitární útvary. Intrakavitární léze by měly být popsány jako léze endometria nebo léze vycházející z myometria.
Rozsah postižení endometria se stanoví na základě procenta celkového postiženého povrchu endometria. Endometriální hmota je popsána jako „rozšířená“, pokud pokrývá 25 % nebo více povrchu endometria, a „lokalizovaná“, pokud pokrývá méně než 25 % povrchu (obr. 11). Typ „lokalizované“ formace endometria se vypočítá jako poměr mezi průměrem báze na úrovni endometria (a) a maximálním průměrem průměru formace (b). Pokud a/b koeficient<1 описывается, как образование на «ножке», и как образование на “широкой основе”, если коэффициент равен 1 или больше (Рис.12).
Obr. 11 Posouzení rozsahu poškození endometria: „lokalizovaná“ léze zahrnuje méně než 25 % povrchu endometria (a) a „rozšířená“ léze zahrnuje 25 % nebo více povrchu (b).
Obr. 12„Lokalizovaný“ typ tvorby během GIS nebo s již existující tekutinou v děložní dutině. Poměr A/b<1 указывает на образование на «ножке» (а) и а / b соотношение ≥ 1 указывает на “широкую основу “(b), где максимальный диаметр основания образования находится на уровне эндометрия и представляет максимальный поперечный диаметр образования.
Echogenita léze je definována jako „homogenní“ nebo „heterogenní“ (poslední zahrnuje cystické léze).
Obrys útvaru je definován jako „hladký“ nebo „nerovný“ (obr. 13).
Obr. 13 Obrys útvaru během GIS nebo s již existující tekutinou v dutině děložní je „hladký“ (a) a „nerovný“ (b).
Při zjištění útvarů v dutině děložní vycházející z myometria (nejčastěji myomů) se zjišťuje jejich echogenita a podíl útvaru, který proniká do dutiny děložní.
Subserózní fibroidy by měly být klasifikovány na základě specifických rovin procházejících největším průměrem myomu, jak popsal Leone et al: Třída 0 (G0) - fibroid zcela vyčnívá do dutiny; Třída 1 (G1) – široká báze myomů ≥ 50 % vyčnívá do dutiny děložní; a 2. třídy (G2) s nitroděložní částí myomů<50% (рис.14).
Obr. 14.Část myomu vyčnívá do děložní dutiny během GIS nebo s již existující tekutinou v děložní dutině: 100 %, třída 0 (a) ≥ 50 %, třída 1 (b)<50%, класс 2 (c).
DISKUSE
Vytvořili jsme skórovací systém (REC), který dokáže účinně rozlišit mezi benigními a maligními lézemi endometria. Skórovací systém REC správně identifikoval léze u devíti z 10 postmenopauzálních žen s tloušťkou endometria ≥ 5 mm. Bodovací přístup lze použít ke snížení počtu provedených invazivních výkonů.
Použili jsme termíny a klasifikace definované International Endometrial Tumor Analysis Group (IETA), které lze použít k měření a popisu patologie lokalizované v dutině děložní. Hlavním cílem této práce je vytvořit seznam pojmů a definic využitelných jak v každodenní praxi lékařů, tak ve vědeckém výzkumu. K provedení výzkumu doporučujeme použít zařízení od GE.
Endometrium dělohy je slizniční vrstva, která se nachází uvnitř těla dělohy, zcela vystýlá její dutinu a poskytuje velké množství krevních cév. Hlavní roli hraje v období menstruace.
Hlavní funkcí endometria je vytvoření příznivého prostředí a podmínek pro uchycení oplodněného vajíčka uvnitř těla dělohy.
Pokud je příliš tenký nebo je zaznamenáno ztluštění, těhotenství nebude probíhat normálně a v této situaci je možný potrat. Léčba jakéhokoli patologického procesu by měla být prováděna výhradně odborníkem po předběžném vyšetření.
Endometrium - co to je?
Endometrium těla dělohy je slizniční vrstva orgánu, která vytváří příznivé podmínky pro uchycení oplodněného vajíčka. Mění se v průběhu celé menstruace, tedy její tloušťka. Největší tloušťka nastává v posledních dnech cyklu a nejmenší v prvních dnech.
Vlivem nepříznivých faktorů může dojít ke ztenčení endometria orgánu, tento stav naruší uchycení embrya a může také způsobit neplodnost ženy. Existují případy, kdy je vajíčko připojeno k tenké vrstvě, ale po chvíli dojde k svévolnému potratu. Správná léčba vám pomůže zbavit se problému a pomůže vám otěhotnět a porodit dítě.
Normální tloušťka endometria dělohy
Jak již bylo zmíněno dříve, endometrium a jeho tloušťka se v průběhu menstruace mění. Každá fáze cyklu odpovídá určité tloušťce vrstvy. Ke všem změnám dochází pod vlivem ženských pohlavních hormonů.
Aby došlo k otěhotnění, tloušťka této vrstvy musí být normální. Norma endometria těla dělohy pro připojení oplodněného vajíčka je 0,7 cm.
Tento parametr lze určit pomocí ultrazvukového vyšetření, které je předepsáno ženě v určitém období cyklu.
Jakékoli odchylky od normy mohou naznačovat, že patologie postupuje, důvody tohoto procesu mohou být různé.
Tenká vrstva endometria v děloze
Hypoplazie nebo tenká vrstva endometria těla dělohy je odchylka od normy. Patologie se projevuje ve formě nedostatečného rozvoje horní nebo dolní sliznice orgánu. Toto porušení vede k nemožnosti uchycení oplodněného vajíčka.
Příčiny hypoplazie:
Příznaky hypoplazie se nemusí objevit v počáteční fázi a patologie je určena pouze při gynekologickém vyšetření.
Příznaky onemocnění slizniční vrstvy orgánu:
Tenké endometrium a těhotenství nelze kombinovat. Tato patologie vyvolává reprodukční dysfunkci a může vést k absolutní neplodnosti. V takové situaci by měla být léčba provedena okamžitě, aby se zabránilo vážným následkům.
Včasná terapie může zvýšit šanci na porod a porod zdravého dítěte.
Ztluštění endometriální vrstvy těla dělohy
V gynekologii existuje také definice jako hyperplazie, která označuje ztluštění slizniční vrstvy a tvorbu polypů. Tato patologie má benigní průběh.
Odchylku tloušťky od normy lze zjistit při gynekologickém vyšetření, stejně jako pomocí ultrazvukového vyšetření. Léčba nemusí být provedena, pokud není pozorována neplodnost a neexistují žádné příznaky patologie.
Hyperplazie může být jednoduchého typu a atypické formy. Jednoduchá hyperplazie je charakterizována převahou žlázových buněk, což vede k rozvoji cystických útvarů. Léčba zahrnuje nejen užívání léků, ale také chirurgický zákrok. V závislosti na buněčné struktuře mohou být polypy žlázové, vláknité nebo smíšené.
Patologie slizniční vrstvy těla dělohy atypické formy zahrnuje progresi adenomatózy. Histologická analýza ukazuje změny ve struktuře tkáně. Adenomatóza je spíše maligní onemocnění.
Následující různé důvody mohou vyvolat zesílení vrstvy:
Mnoho odborníků je také toho názoru, že hyperplazie může být způsobena takovými důvody, jako je hormonální nerovnováha, progrese nádoru, zánětlivé procesy, onemocnění endokrinního systému a sexuálně přenosné infekce.
K patologii dochází také v důsledku dlouhodobého užívání antikoncepčních prostředků, které obsahují výhradně estrogeny.
Příznaky hyperplazie:
- Nepravidelná menstruace (cyklus se prodlužuje nebo naopak zkracuje).
- Rozmazání krve, které je pozorováno u pacienta několik dní před menstruací.
- Krvácení se sraženinami.
- Výtok krve během pohlavního styku.
- Změny v trvání a hojnosti výtoku během menstruace.
Léčba se provádí buď konzervativně (někdy v kombinaci s použitím lidových léků), nebo chirurgicky. Pokud léčbu odmítnete nebo ji provedete předčasně, mohou nastat následující komplikace:
Prevence tohoto onemocnění zahrnuje:
- vyloučení neplánovaného těhotenství a potratu;
- správný a zdravý životní styl;
- snížení stresových situací;
- včasná léčba nemocí a patologií reprodukčního systému, stejně jako endokrinního systému.
Patologie, příznaky, příčiny a léčba
V moderní medicíně existuje několik patologií slizniční vrstvy těla dělohy, z nichž každá má specifické příčiny, příznaky a způsoby léčby.
Diagnostika patologie
Pokud žena vykazovala známky onemocnění, musí podstoupit důkladné vyšetření, vyšetření krve a moči. Při gynekologickém vyšetření může odborník zjistit, že endometrium ztenčilo nebo naopak ztloustlo, děloha změnila tvar a je v dobré kondici. Pacientovi se také doporučuje podstoupit:
Normou je, když jsou ultrazvukové a testovací indikátory v přijatelných hodnotách.
Je léčba možná bez operace?
Léčba onemocnění může být prováděna konzervativně a chirurgicky. Chirurgická intervence se provádí pouze v pokročilých situacích.
Konzervativní terapie zahrnuje léčbu léky a lidovými léky. Výběr hormonálních léků bude záviset na věkové kategorii pacienta, přání mít v budoucnu děti a fázi onemocnění.
Léčba lidovými léky se provádí pod dohledem odborníka, kurz je vybírán individuálně v závislosti na mnoha faktorech. Pacientovi lze doporučit kopřivu, měsíček, šípky, řebříček, jitrocel. Tyto bylinky pomohou zastavit krvácení. Předepsána je také hirudoterapie, která má pozitivní vliv na zahušťování krve.
Dueholm, C. Møller, S. Rydbjerg, E. S. Hansen, G. Ørtoft
P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Frazzi, T.Van den Bosch
Transvaginální ultrazvukové vyšetření má velký význam v diagnostice karcinomu endometria u žen s postmenopauzálním krvácením. Ženy s tloušťkou endometria ≤ 4 mm měřenou transvaginálním skenováním mají nízké riziko rozvoje karcinomu endometria (1 ze 100, pokud neužívají hormonální substituční léčbu, 1 z 1000, pokud léčbu užívají). Ženy s postmenopauzálním krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm mají vysoké riziko karcinomu endometria (1 ze 4 případů), proto je nutné získat kvalitní intrauterinní seškrab pro histologické vyšetření. Ultrazvuk může poskytnout informace o individuálním riziku malignity u žen po menopauze s krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm.
Naše studie zahrnovala ženy s postmenopauzálním krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm, měřeno transvaginální sondou. Studie byla provedena ve Fakultní nemocnici v Aarhusu v Dánsku mezi listopadem 2010 a únorem 2012. Všechny ženy podstoupily transvaginální skenování (TVS) a gelovou infuzní sonografii (GIS) a u všech byla naplánována hysteroskopie s resektoskopickou biopsií a další kyretáží k vyhodnocení intrauterinní patologie (tabulka 1).
Stůl 1. Schéma výběru pacientů pro studii.
Transvaginální sken (TVS)
TVS byla provedena na Voluson E8 Expert vybaveném endovaginálním senzorem (6-12 MHz), podle skenovacího protokolu. Dopplerovské parametry byly předem nastaveny, standardizovány (frekvence 6 MHz, Dopplerův výkonový zisk 50, dynamický rozsah 10 dB; perzistence 2, barva mapy 1, filtr 3).
Sken TVS zahrnoval vizuální hodnocení následujících parametrů definovaných International Endometrial Tumor Analysis Group (IETA): tloušťka endometria, její echogenita (hyper-, hypo- a izoechogenní, homo/heterogenní), cystická složka (ano/ne), pokud jsou přítomny, pak hladké nebo nerovnoměrné hranice, hranice endometria (hladké nebo nerovnoměrné, homo-/heterogenní), uzavírací linie (ano/ne), přerušované (ano/ne)).
Power Dopplerova analýza zahrnovala vizuální hodnocení následujících parametrů: cévy (přítomné (ano / ne), přítomnost dominantní cévy (ano / ne), pokud existuje dominantní céva, pak jednoduché (ano / ne) nebo dvojité (ano) / ne), původ (fokální / multifokální) více cév (ano / ne); větvení (ano / ne), pokud jsou větve, pak uspořádané / neuspořádané, kruhový směr cév (ano / ne) Subjektivně jsme hodnotili: velké cévy (ano/ne), barevný dopplerovský (ano/ne), vaskulární hustota (ano/ne).
Gelová infuzní sonografie (GIS)
GIS byl proveden po TVS. Použili jsme malý flexibilní sterilní katetr vybavený 10ml injekční stříkačkou obsahující Instillagel® (E.Tjellesen A/S, Lynge, Dánsko), která byla zavedena do děložní dutiny. U pacientek s neprůchodným děložním čípkem jsme použili malý Hegarův dilatátor. Gel byl zaveden do děložní dutiny pod ultrazvukovou kontrolou.
Poté byla naskenována děložní dutina v sagitální a transverzální rovině, přičemž byly hodnoceny stejné parametry jako u konvenční TVS. Dále byly hodnoceny: přítomnost útvaru, jeho umístění a procento poškození endometria (tj. ≤ 25 % povrchu je poškozeno) (ano/ne); Struktura povrchu místního poškození (stejnoměrná / nerovná); Struktura celkového povrchu endometria (hladký, polypoidní, nerovný).
Hysteroskopie
U všech pacientů byla provedena ambulantní hysteroskopie v lokální nebo celkové anestezii. U 112 pacientů byla hysteroskopie provedena ihned po ultrazvukovém vyšetření, u ostatních pacientů při další návštěvě do 3 týdnů po ultrazvukovém vyšetření. Během hysteroskopie byly provedeny pokusy odstranit veškerou tkáň z děložní dutiny. Od jedné pacientky bylo odebráno tři až pět vzorků endometria.
Výpočet rizika rozvoje karcinomu endometria pomocí skórovacího systému
(Riziko skóre rakoviny endometria (REC skóre))
Na základě našich analýz jsme vyvinuli systém hodnocení rizika pro karcinom endometria (obr. 1). Bodovací systém zahrnoval index tělesné hmotnosti (≥30 = 1 bod), tloušťku endometria (≥10 mm = 1 bod), (≥15 mm = 1 bod), přítomnost vaskularizace, dominantní cévu (přítomnost = 1 bod), více cév (přítomné = 1 bod), velké cévy (přítomné = 1 bod) a husté cévy (přítomné = 1 bod), nespojitá endomyotriální zóna (přítomná = 1 bod) a nerovný povrch endometria na GIS (přítomný = 1 bod). Přidáním těchto hodnot vznikne skóre rizika rakoviny endometria. Skóre 3 pro TVS nebo 4 pro GIS ukázalo dobré výsledky skenování a správně diagnostikovalo vysoký stupeň rakoviny endometria u asi 90 % všech pacientek.
Obr. 1. Schematické znázornění stanovení rizika rozvoje karcinomu endometria pomocí skórovacího systému.
Parametry ultrazvukového vyšetření endometria byly stanoveny International Endometrial Tumor Analysis Group (IETA)
Tloušťka endometria se měří v sagitální rovině. Posuvná měřítka by měla být umístěna na rozhraní endometria a myometria kolmo ke středové čáře endometria (obr. 2). Při přítomnosti tekutiny se pak měří tloušťka jednotlivých částí endometria a zaznamená se jejich součet (obr. 2b).
Obr.2. Schematický a ultrazvukový obraz měření endometria za normálních podmínek (a) a za přítomnosti nitroděložní tekutiny (b).
Echogenita endometria je hodnocena ve srovnání s echogenitou myometria jako hyperechogenní, izoechogenní nebo hypoechogenní.
Homogenita endometria se posuzuje podle jeho struktury. „Homogenní“ endometrium je homogenní a má třívrstvou strukturu (obr. 3). „Heterogenní“ endometrium se popisuje v případě heterogenity ve struktuře, asymetrii nebo cystických formacích (obr. 4).
Obr.3. „Homogenní“ endometrium: (a) schematické znázornění třívrstvého endometria, (b) hypoechogenní, (c) hyperechogenní, (d) izoechogenní.
Obr.4. „Heterogenní“ endometrium: cystické útvary s hladkými okraji jsou vizualizovány na homogenním pozadí (a), cystické útvary s nerovnými okraji jsou pozorovány na homogenním pozadí (b), heterogenní pozadí bez cystických oblastí (c), cystické útvary s hladkými okraji jsou přítomny na heterogenním pozadí ( d) a na heterogenním pozadí cystické útvary s nerovnými okraji (e).
Endometrium je považováno za „lineární“, pokud je linie uzávěru endometriálních vrstev stanovena jako rovná, a za „nelineární“, pokud je linie uzávěru vizualizována jako „zubatá“ nebo „přerušená“ nebo zcela chybí (obr. 5).
Obr.5. Linie uzavření endometriálních vrstev: „lineární“ (a), „zubatá“ (b), „přerušená“ (c) a ta, která není vizualizována (d).
Endometriálně-myometriální oblast je popsána jako „hladká“, „roztrhaná“, „přerušovaná“ nebo „neurčitá“ (obr. 6).
Obr.6. Oblast endometria-myometria: „hladká“ (a), „nerovná“ (b), „přerušovaná“ (c) a „neurčitá“ (d).
Nitroděložní tekutina je popisována jako anechogenní, izoechogenní nebo smíšená echogenita (obr. 7).
Obr.7. Nitroděložní tekutina: (a) hypoechogenní, (b) izoechogenní, (c) smíšená echogenita.
Dopplerovské hodnocení
Dopplerovské nastavení by mělo být upraveno tak, aby byla zajištěna maximální citlivost (ultrazvuková frekvence alespoň 5,0 MHz, frekvence opakování pulzů (PRF) 0,3-0,9 kHz, filtr cévní stěny 30-50 Hz, Dopplerovský barevný zisk by měl být snížen na, dokud nezmizí všechny barevné artefakty).
Doppler je hodnocen přítomností průtoku krve: skóre 1 je uděleno, když nedochází k žádnému průtoku barevných signálů do endometria, skóre 2, pokud lze detekovat pouze minimální průtok, skóre 3, pokud je přítomen mírný průtok, a skóre 4, když je patrný významný průtok krve (obrázek 8).
DISKUSE
Vytvořili jsme skórovací systém (REC), který dokáže účinně rozlišit mezi benigními a maligními lézemi endometria. Skórovací systém REC správně identifikoval léze u devíti z 10 postmenopauzálních žen s tloušťkou endometria ≥ 5 mm. Bodovací přístup lze použít ke snížení počtu provedených invazivních výkonů.
Použili jsme termíny a klasifikace definované International Endometrial Tumor Analysis Group (IETA), které lze použít k měření a popisu patologie lokalizované v dutině děložní. Hlavním cílem této práce je vytvořit seznam pojmů a definic využitelných jak v každodenní praxi lékařů, tak ve vědeckém výzkumu.
Endometrium je vnitřní sliznice těla dělohy, která má dvě vrstvy: funkční a bazální. Bazální vrstva má konstantní tloušťku a strukturu. Kmenové buňky obsažené v jeho složení jsou zodpovědné za obnovu (regeneraci) endometriálních vrstev. Funkční vrstva má různou dynamiku a je citlivá na koncentraci ženských hormonů. Díky změnám ve funkční vrstvě dochází k menstruaci každý měsíc. Právě ona je ukazatelem zdraví žen. Pokud dojde k jakékoli patologii endometria, často dochází k narušení menstruačního cyklu.
Tloušťka endometria
Obrazně řečeno lze endometrium přirovnat ke kolébce, která je v určitém období připravena přijmout oplodněné vajíčko. Pokud se tak nestane, dochází k odmítnutí funkční vrstvy, která se po menstruaci opět oživí.
Endometrium, jehož tloušťka se liší, má různé ukazatele podle dnů cyklu:
- 5-7 dní. V časné proliferační fázi nepřesahuje tloušťka endometria 5 mm.
- 8-10 dní. Endometrium zesílí na 8 mm.
- 11-14 dní. V pozdní proliferační fázi dosahuje tloušťka 11 mm.
Poté začíná fáze sekrece. Během tohoto období, pokud nedojde k patologii endometria, se vrstva uvolní a zahustí.
- 15-18 dní. Tloušťka dosahuje 11-12 mm.
- 19-23 dní. Maximální tloušťka endometria. Průměr je 14 mm, ale může dosáhnout maximálně 18 mm. Vrstva se stává volnější, „nadýchanější“.
- 24-27 dní. Tloušťka začíná mírně klesat a stává se z 10 na 17 mm.
To jsou fáze endometria. Během menstruace se tloušťka endometria snižuje, dosahuje pouze 0,3-0,9 mm.
Li žena je v menopauze, jaké by mělo být endometrium? Standardní tloušťka vrstvy je 5 mm. Nejmenší odchylka 1,5 nebo 2 mm by měla způsobit opatrnost. V tomto případě je lepší navštívit gynekologa.
Co dělat, když je endometrium tenké?
Velmi často je příčinou ženské neplodnosti tenké endometrium. Dá se to docela vyléčit, jen je potřeba jít vytrvale za svým cílem. Léčba může být provedena několika alternativními způsoby: hormonální léky, bylinné odvary, pseudohormony.
Léčba bylinami
Některé ženy se nechtějí uchýlit k léčbě tenkým endometriem a v tomto případě používají lidové léky.
Tenké endometrium je dobře obnoveno pomocí šalvěje. Pijí ho v první fázi cyklu. 1 čajová lžička se má vyluhovat ve 200 g vody a užívat po celý den.
Borová děloha se v těle ženy přeměňuje na pseudohormon. Navíc působí protizánětlivě.
Kapky "Tazalok" z řady homeopatie pomáhají normalizovat menstruační cyklus a jsou regulátorem syntézy endogenních gonadotropních hormonů.
Zvýšení tenkého endometria pomocí léků
Jak zvětšit tenké endometrium, jehož tloušťka se v různých fázích cyklu liší? V první fázi cyklu lékaři předepisují lék "Proginova", "Femoston" atd. Pro druhou fázi cyklu je vhodný "Duphaston". Tento lék podporuje tvorbu endometriální struktury, působí jako syntetický progesteron.
Před použitím všech těchto syntetických léků byste se měli určitě poradit s gynekologem a sami posoudit riziko, protože všechny mají nějaké kontraindikace.
Existují případy, kdy je tenké endometrium detekováno po užívání perorální antikoncepce. Jejich ukončení a užívání tablet Regulon po dobu dvou měsíců často přináší pozitivní výsledek a pomáhá obnovit tenké endometrium.
Anatomický certifikát
Zdravé endometrium je klíčem k úspěšnému začátku a vývoji těhotenství. V současné době se mnoho žen potýká s nějakým druhem onemocnění endometria a v důsledku toho trpí neplodností. Co znamená pojem „patologie endometria“, k jakým důsledkům tento jev vede, jak tento problém překonat? Pěkně popořádku.
Hlavní funkcí endometria v ženském těle je úspěšná a bezpečná implantace embrya. Aby došlo k otěhotnění, musí se připojit ke stěně endometria. To je důvod, proč s různými patologiemi endometria může dojít k neplodnosti a úspěšná implantace embrya je prostě nemožná. Ale patologie jsou různé, existuje několik onemocnění endometria. Které by měl určit odborník v každém konkrétním případě.
Odchylky od normy
Na základě povahy onemocnění rozlišují gynekologové-endokrinologové dvě benigní poruchy. Patologie endometrium dělohy má zánětlivou povahu, včetně endometritidy. Nezánětlivé – jedná se o hyperplastické procesy. Tyto zahrnují endometriální polypy, hyperplazie, stejně jako endometrióza.
Stává se, že v ženském těle se kombinuje několik patologií. jaký je pro to důvod? Především narušením endokrinního systému nebo genetickou predispozicí. V mnoha případech je po úspěšné léčbě těhotenství možné.
Endometritida
Zánětlivé onemocnění sliznice (endometria) dělohy. Co způsobuje onemocnění? Průnik různých patogenních mikroorganismů do děložní sliznice. Existuje několik základních faktorů, které přispívají k onemocnění:
- Jakékoli infekční procesy existující v těle.
- Kompletní pohlavní styk bez ochrany.
- Eroze dělohy.
- Vyšetření dělohy a vejcovodů pomocí hysterosalpinografie.
- Chronická gynekologická onemocnění.
- Nesterilní nástroj při gynekologickém vyšetření.
- C-sekce.
- Endometriální škrábání.
Typické příznaky endometritidy:
Pokud je endometritida objevena během těhotenství, vyžaduje okamžitou léčbu. Onemocnění může ovlivnit membrány embrya a vést k jeho smrti.
Hypoplazie - ztenčení
Pokud je v určitých dnech cyklu tloušťka endometria podhodnocena, gynekologové diagnostikují hypoplazii. Příčinou onemocnění jsou hormonální poruchy, špatné prokrvení, zánětlivé procesy. Tato patologie endometria se může objevit v důsledku častých potratů, infekčních onemocnění nebo dlouhodobého používání nitroděložního tělíska. Hlavním úkolem při léčbě hypoplazie je ztluštění endometria.
Hyperplazie – ztluštění
Nejčastější příčinou onemocnění je hormonální nerovnováha v těle nebo dědičné faktory. Při hyperplazii mění vrstvy endometria svou strukturu.
Existuje několik typů hyperplazie:
- Hyperplazie žláz.
- Atypická fibrózní hyperplazie (prekancerózní stav).
- Glandulární cystická hyperplazie.
Glandulární endometrium se často vyskytuje u onemocnění nadledvin, vaječníků a štítné žlázy. Nejčastěji hyperplazie postihuje ženy s diabetes mellitus, polypy v děloze, myomy a arteriální hypertenzí.
Proč je hyperplazie nebezpečná? Nekontrolovaný růst buněk, který může vést k hrozným následkům - rakovině endometria. Hyperplazie se léčí jak léky, tak chirurgicky.
Endometriální polypy
Benigní proliferace endometriálních buněk. Polypy mohou být umístěny nejen v samotné děloze, ale také na jejím děložním čípku. Důvody jejich vzniku jsou hormonální poruchy, následky chirurgických zákroků, potraty a infekce močových cest. Polypy se nejčastěji tvoří v endometriu. Existuje několik typů polypů:
- Železný. Tvoří se v tkáních žláz a jsou obvykle diagnostikovány v mladém věku.
- Vláknitý. Tvoří se v pojivové tkáni. Častěji pozorováno u starších žen.
- Žlázovláknité. Skládá se z pojivové a žlázové tkáně.
Polypů se můžete zbavit pouze operací. To musí být provedeno co nejdříve, protože buňky mohou degenerovat na maligní. Moderní vybavení umožňuje provádět operace rychle, efektivně a bezbolestně.
Endometrióza
Ženské onemocnění, při kterém se tvoří uzliny mimo dělohu, podobnou strukturou jako endometriální vrstva. Na blízkých orgánech se mohou objevit uzliny. Stává se, že když jsou děložní tkáně odmítnuty, nejsou zcela odstraněny s menstruací, pronikají do trubek a začnou tam růst. Vyvíjí se endometrióza.
Hlavní příčiny onemocnění:
- Nadváha.
- Častý stres.
- Špatné návyky.
- Poruchy v menstruačním cyklu.
- Zánět v genitáliích.
- Operace na děloze.
- Dědičnost.
- Hormonální nerovnováha.
- Problémy se štítnou žlázou.
Symptomatické příznaky endometriózy zahrnují:
- Neplodnost.
- Bolestivé močení a pohyby střev.
- "Spotting" výboj uprostřed cyklu.
- Bolest před nástupem menstruace.
- Bolest při pohlavním styku.
Odstranění endometria - ablace
V současné době stále větší procento žen trpí různými endometriálními patologiemi. Trpí dlouhou, silnou, bolestivou menstruací, hyperplastickými procesy a polypózou. Bohužel ne vždy je možné dosáhnout účinné léčby hormonální terapií nebo kyretáží dělohy. Alternativou je v tomto případě ablace neboli odstranění endometria. Jedná se o minimálně invazivní zákrok, který ničí nebo zcela odstraňuje děložní sliznici (endometrium).
Indikace k operaci:
- Masivní, opakované, prodloužené krvácení. Léčba však není účinná. Přítomnost maligních procesů v oblasti genitálií u žen starších 35 let.
- Relapsy hyperplastických procesů během premenopauzy nebo postmenopauzy.
- Nemožnost hormonální léčby proliferačních procesů v postmenopauzálním období.
Jaké faktory je třeba vzít v úvahu při provádění ablace?
- Nemožnost úplného odstranění dělohy nebo odmítnutí tohoto typu chirurgické intervence.
- Neochota zachovat reprodukční funkci.
- Rozměry dělohy.
Endometriální biopsie
Pro diagnostické účely se z těla odebírají pomocí speciálních metod malé objemy tkáně. Pro stanovení správné diagnózy na základě výsledků biopsie musí lékař během výkonu splnit řadu nezbytných podmínek. Na základě výsledků škrabacího vyšetření posuzuje patolog funkční a morfologický stav endometria. Výsledky studie přímo závisí na tom, jak byla provedena biopsie endometria a jaký materiál byl přijat. Pokud se pro výzkum získají silně rozdrcené kusy tkáně, je pro odborníka obtížné, někdy nemožné, obnovit strukturu. Při provádění kyretáže je velmi důležité pokusit se získat nerozdrcené větší pruhy endometria.
Jak se provádí biopsie endometria?
- Jako kompletní diagnostická kyretáž těla dělohy při dilataci cervikální kanál. Procedura začíná cervikálním kanálem, poté se vyškrábe děložní dutina. V případě krvácení je třeba provádět kyretáž malou kyretou, zvláštní pozornost je třeba věnovat tubárním úhlům dělohy, kde se často tvoří polypózní výrůstky. Pokud se při první kyretáži objeví z cervikálního kanálu drobkovitá tkáň, výkon je zastaven pro podezření na karcinom.
- Traťové škrábance (vlaková technika). Cílem je zjistit příčiny neplodnosti a sledovat výsledky hormonální terapie. Tuto techniku nelze použít pro krvácení.
- Aspirační biopsie. Odsávání kousků endometriální sliznice. Metoda se nejčastěji používá k hromadným vyšetřením, cílem je identifikace rakovinných buněk.
Pokud je v těle ženy zjištěna jakákoli patologie endometria, léčba musí začít okamžitě. Včasné zahájení léčebného procesu dává nejslibnější prognózu. Ani taková věta, jako je neplodnost, nemusí být strašná, pokud se včas poradíte s gynekologem, podstoupíte úplné vyšetření a léčbu. Hlídejte si své zdraví!
