Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego. Diagnostyka krwawień z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego nie jest chorobą niezależną, ale powikłaniem wielu chorób przewód pokarmowy. Należy udzielić pomocy w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego tak szybko i kompleksowo, jak to możliwe, ponieważ jest to poważne powikłanie, a w ciężkich przypadkach może zakończyć się śmiercią.

Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

Powód krwawienie z przewodu pokarmowego polega na uszkodzeniu ściany przewodu żołądkowo-jelitowego naczynie krwionośne lub małe kapilary w dowolnej jego sekcji. Najczęstszymi przyczynami krwawień z przewodu pokarmowego są następujące choroby:

• Wrzody żołądka i dwunastnicy;
• Hemoroidy;
• Guzy, zarówno łagodne (polipowatość), jak i złośliwe (rak) w dowolnej części przewodu żołądkowo-jelitowego;
• Żylaki przełyku;
• Pęknięcia błony śluzowej przełyku;
• Szczeliny odbytu;

Krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci jest najczęściej spowodowane uszkodzeniem przełyku lub żołądka, w tym oparzenie chemiczne, a także choroba krwotoczna noworodków.

Rodzaje krwawień z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego odróżnia się od górnej części przewodu żołądkowo-jelitowego, która obejmuje przełyk i żołądek, oraz dolnej części, składającej się z jelit.

Krwawienie z przewodu pokarmowego trwające może być:

• Jednorazowy (epizodyczny);
• Powtarzające się (okresowo odnawiane);
• Chroniczne (trwałe).

Według formularza:

• Ostry;
• Chroniczny.

Ze względu na charakter manifestacji:

• Ukryty;
• Wyraźny.

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego

Ogólne objawy krwawienia z przewodu pokarmowego są podobne do ogólnych objawów utraty krwi. Należą do nich bladość skóra, osłabienie, szumy uszne, zimny pot, tachykardia, duszność, zawroty głowy, plamy przed oczami, zmniejszyły się ciśnienie krwi. Ból lub nasilenie istniejącego bólu nie jest charakterystyczne dla krwawienia z przewodu pokarmowego.

Sam charakter uwolnionej krwi zależy od tego, w którym odcinku przewodu pokarmowego doszło do naruszenia integralności naczynia krwionośnego oraz od tego, czy krwawienie jest ukryte, czy widoczne.

Na początek skupmy się na oczywistym krwawieniu z przewodu pokarmowego.

Krwawienie z przewodu pokarmowego z górnego odcinka przewodu pokarmowego objawia się krwawymi wymiotami (krwawymi wymiotami). Wymioty mogą zawierać niezmienioną krew, co jest typowe dla krwawienia z przełyku lub mogą wyglądać jak fusy od kawy, jeśli krwawienie wystąpiło w żołądku, charakterystyczny wygląd jest podawany przez krew, która skrzepła pod wpływem kwasu solnego. Jednak krwawienie z tętnicy żołądkowej o znacznej sile może również przybrać postać wymiotów z niezmienioną krwią, ponieważ krew nie ma czasu na krzepnięcie.

Krwawienie z przewodu pokarmowego od jelito cienkie I okrężnica może objawiać się wymiotami” ziarna kawy”i w formie meleny - krwawa biegunka o konsystencji smoły i czarnym kolorze. Melena może utrzymywać się przez kilka dni po ustaniu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a smolisty stolec będzie uwalniany w miarę przemieszczania się zawartości przez jelita.

Jeśli krwawienie wystąpi w dolnym odcinku przewodu pokarmowego (jelito grube, odbytnica, odbyt), objawia się krwistym stolcem (hematochezia). W tym przypadku kał zawiera domieszkę stałej szkarłatnej krwi, czasem w znacznych ilościach. Czasami jednak mogą wystąpić krwawe stolce, gdy w jelicie cienkim występuje znaczne krwawienie, gdy ze względu na dużą ilość krwi zawartość jelita cienkiego przemieszcza się bardzo szybko.

Ukryte krwawienie z przewodu pokarmowego wykrywa się, gdy badania laboratoryjne kał i sok żołądkowy. Ukryte krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może wyglądać jak domieszka czarnych płatków w wymiocinach, w pozostałych przypadkach jest niewidoczne gołym okiem i jedynie objawia się wspólne cechy narastająca anemia.

Nie ma szczególnej różnicy w objawach krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci i dorosłych, jedynie niedokrwistość u dzieci rozwija się znacznie szybciej, a ze względu na mniejsze możliwości kompensacyjne konsekwencje dla organizmu mogą być bardziej niebezpieczne.

Pierwsza pomoc w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego

W przypadku wystąpienia ostrego krwawienia, pierwsza pomoc w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego jest następująca:

• Jak najszybciej wezwij karetkę;
• Natychmiast położyć pacjenta do łóżka;
• Unikać przedostania się do przewodu pokarmowego jakichkolwiek substancji, w tym wody, leków i żywności;
• Połóż okład z lodu na brzuchu;
• Zapewnić dostęp świeże powietrze do pokoju, w którym leży pacjent;
• Zapewnij mu stały monitoring do czasu przybycia karetki, nie zostawiając go samego.

Pierwsza pomoc w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci nie różni się od tej stosowanej u dorosłych. Ważne jest, aby zapewnić spokój dziecku, co jest nieco trudniejsze niż w przypadku osoby dorosłej, zwłaszcza jeśli dziecko jest małe. Jeśli podejrzewa się, że krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci jest spowodowane urazem, należy możliwie najdokładniej określić czynnik urazowy (ostry przedmiot, substancja chemiczna).

Nagły wypadek Opieka medyczna w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego zależy przede wszystkim od nasilenia krwawienia i jego charakteru, a także od stanu pacjenta. W przypadku, gdy krwawienie jest znaczne, zawiera krew szkarłatną (tętniczą) i nie można go zatamować w określonym czasie konwencjonalnymi metodami, pacjent kierowany jest na oddział chirurgii doraźnej.

Leczenie krwawień z przewodu pokarmowego

Leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego, w zależności od jego charakteru, przeprowadza się metodami chirurgicznymi lub zachowawczymi.

W przypadku znacznego krwawienia i braku możliwości zatamowania utraty krwi należy zastosować techniki resuscytacyjne pilna operacja. Przed operacją pożądane jest przynajmniej częściowe uzupełnienie objętości utraconej krwi i w tym celu terapia infuzyjna, przez wlew dożylny produkty krwiopochodne lub substytuty krwi. W przypadku zagrożenia życia możliwa jest doraźna operacja bez takiego przygotowania. Operację można wykonać w sposób klasyczny, otwarty lub endoskopowy (FGS, laparoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia), w zależności od wskazań. Leczenie chirurgiczne krwawienie z przewodu pokarmowego polega na podwiązaniu żył przełyku i żołądka, założeniu sigmostoma, wycięciu odcinka żołądka lub jelita, zakrzepnięciu uszkodzonego naczynia itp.

Zachowawcze leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego obejmuje następujące działania:

• Podawanie środków hemostatycznych;
• Usuwanie krwi z przewodu żołądkowo-jelitowego przez podanie sondę nosowo-żołądkową oraz lewatywy oczyszczające (jeśli krwawienie nie pochodzi z dolnego odcinka przewodu pokarmowego);
• Uzupełnianie utraty krwi;
• Wsparcie jest niezbędne ważne systemy ciało;
• Leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do krwawienia.

Film z YouTube na temat artykułu:

9874 0

Rozpoznanie chorób przewodu żołądkowo-jelitowego opiera się na całości objawy kliniczne, dane laboratoryjne i studia instrumentalne. W takim przypadku konieczne jest rozwiązanie trzech ważne sprawy: po pierwsze, ustalenie faktu krwawienia z przewodu pokarmowego, po drugie, weryfikacja źródła krwawienia, po trzecie, ocena nasilenia i częstości krwawienia (V.D. Bratus, 2001; N.N. Krylov, 2001). Niemałe znaczenie przy ustalaniu taktyki leczenia ma ustalenie nozologicznej postaci choroby, która spowodowała krwawienie.

Dokładnie zebrany wywiad chorobowy u znacznej części pacjentów pozwala uzyskać wskazanie nie tylko choroby przewodu pokarmowego, ale także wyjaśnić przyczynę jej wystąpienia. Informacje o krwawych wymiotach lub treści żołądkowej w postaci „fusów od kawy”, obecności „smolistych stolców” i czarnych stolców z połyskiem lakieru wskazują zarówno na wielkość źródła krwawienia w przewodzie pokarmowym, jak i na intensywność utraty krwi.

Bardzo popularny przypadek krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są zmianami wrzodziejącymi, o czym może świadczyć dowód, że pacjent był wcześniej leczony wrzód trawienny, czy dane dotyczące głodu i nocnych bólów w górnej części brzucha, które w większości przypadków mają charakter sezonowy (wiosna, jesień). Na nowotworowy charakter krwawienia wskazuje stopniowy postępujący przebieg choroby w postaci „dyskomfortu w żołądku”, bezprzyczynowej utraty masy ciała i szeregu innych tzw. „drobnych” objawów raka żołądka (pogorszenie zdrowie, ogólne osłabienie, depresja, utrata apetytu, dyskomfort w żołądku, bezprzyczynowa utrata masy ciała). Aby zdiagnozować krwawienie z przełyku, konieczne jest posiadanie dowodów na marskość wątroby lub nadużywanie alkoholu lub przewlekłe zapalenie wątroby.

Konieczne jest także wyjaśnienie, czy pacjent przyjmował leki, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne i kortykosteroidy. Sprawdź dostępność choroby współistniejące, zwłaszcza wątroba, serce i płuca, a także obecność skaza krwotoczna, objawiające się wysypką wybroczynową, pęcherzykami krwotocznymi lub krwotokami podskórnymi, możliwością wystąpienia dziedzicznych chorób krwotocznych, takich jak teleangiektazje. Pojawienie się objawów ze strony przewodu pokarmowego po pewnym czasie (1-3 godziny) po obfitym posiłku, szczególnie alkoholowym, w połączeniu ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (podnoszenie ciężarów, wymioty) wskazuje na prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu Mallory'ego-Weissa.

Charakter wymiotów zmieszanych z krwią może sugerować nasilenie krwawienia. Wymioty „fusami od kawy” wskazują, że częstość krwawień jest najprawdopodobniej umiarkowana, ale w żołądku zgromadziło się co najmniej 150 ml krwi. Jeśli w wymiocinach występuje niezmieniona krew, może to wskazywać na krwawienie z przełyku lub obfite krwawienie z żołądka. To ostatnie zostanie potwierdzone szybko rozwijającymi się zaburzeniami hemodynamicznymi prowadzącymi do HS.

Należy pamiętać, że czasami znaczna ilość wymiocin zabarwionych krwią może wywołać fałszywe wrażenie dużej utraty krwi. Należy także pamiętać, że wymioty z krwią występują jedynie w 55% przypadków przewodu pokarmowego od górnego odcinka przewodu pokarmowego (do więzadła Treitza), a nawet obfite krwawienia z żylaki przełyku nie zawsze objawia się „krwawymi wymiotami”. Jeżeli wymioty z krwią powtarzają się po 1-2 godzinach, wówczas uważa się, że jest to krwawienie ciągłe, jeżeli po 4-5 godzinach lub dłużej można o tym pomyśleć ponownie, tj. nawracające krwawienie. (V.D. Bratus, 1991; r.K Me Nally, 1999).

Niepodważalnym dowodem zakażenia przewodu pokarmowego jest wykrycie w kale śladów krwi, widocznych gołym okiem lub stwierdzonych laboratoryjnie. Należy wziąć pod uwagę, że dolegliwości pacjenta i historia choroby mogą wskazywać na obecność czarnego kału spowodowanego przyjmowaniem leków zawierających bizmut (de-nol, vikalin, vikair). Podczas badania stolca wygląd należy odróżnić krwawienie (stoliec będzie czarny i błyszczący) od zabarwienia ich preparatu (czarny z szarym odcieniem, matowy).

Przy „drobnym” krwawieniu, głównie o charakterze przewlekłym, gdy do przewodu pokarmowego przedostaje się do 100 ml krwi dziennie, nie obserwuje się widocznych zmian w zabarwieniu stolca. Wykrywa się go w laboratorium za pomocą reakcji z benzydyną (test Gregdersena), która będzie dodatnia, jeśli utrata krwi przekroczy 15 ml/dobę. Aby uniknąć reakcji fałszywie dodatniej, należy wykluczyć z diety pacjenta mięso i inne produkty pochodzenia zwierzęcego zawierające żelazo na 3 dni.

Unikaj szczotkowania zębów szczoteczką, ponieważ może to spowodować krwawienie dziąseł. Podobne informacje można uzyskać także wykonując jakościowy test Webera (z żywicą gwajakolową), jednak będzie on dodatni, jeśli utrata krwi będzie wynosić co najmniej 30 ml/dobę.

Bardziej pouczające jest badania ilościowe dzienna utrata krwi w kale według metody P.A. Kanishcheva i N.M. Berezy (1982). Pozytywne rezultaty badania kału na krew „utajoną” utrzymują się przez 7-14 dni po jednorazowym wstrzyknięciu dużej ilości krwi do żołądka (P.R. McNally, 1999).

Aby przyspieszyć ustalenie faktu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (powyżej więzadła Treitza) można wprowadzić sondę nosowo-żołądkową z płukaniem żołądka przegotowaną wodą lub 0,5% roztworem kwasu aminokapronowego w ilości od 200,0 do 500,0 ml . Jednak u prawie 10% pacjentów z krwawiącym wrzodem dwunastnicy nie stwierdza się domieszki krwi w treści żołądkowej. Wyjaśnia to fakt, że po chwilowym zatrzymaniu krwawienia krew może szybko przedostać się do jelit, nie pozostawiając śladów w żołądku.

W obowiązkowy U wszystkich pacjentów wykonywane jest badanie cyfrowe odbytnicy. Obecność przebarwionego stolca na palcu rękawicy pozwala na stwierdzenie faktu krwawienia i założenie poziomu jego źródła w przewodzie pokarmowym na długo przed pojawieniem się samodzielnego stolca.

Najbardziej skutecznymi i obowiązkowymi badaniami w przypadku podejrzenia przewodu pokarmowego są badania endoskopowe. Pozwalają nie tylko ustalić lokalizację źródła krwawienia i jego charakter, ale także w większości przypadków przeprowadzić miejscową hemostazę. Nowoczesne endoskopy światłowodowe potrafią zidentyfikować źródło krwawienia w 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vriesa, 2006]. Za pomocą esophagogastroduodenoskopii górny odcinek przewodu pokarmowego, w tym dwunastnica, jest pewnie badany, a zastosowanie kolonoskopii pozwala zbadać całe jelito grube, zaczynając od odbytnicy, a kończąc na zastawce Bauhinii. Jelito cienkie jest trudniej dostępne do badania endoskopowego.

W przypadku podejrzenia krwawienia z niego stosuje się intestinoskopię laparoskopową i śródoperacyjną. W Ostatnio stosuje się kapsuły wideo, które przechodząc przez jelita przekazują obraz błony śluzowej na ekran monitora. Jednak metoda ta ze względu na swoją złożoność i wysoki koszt nie jest powszechnie dostępna do powszechnego stosowania.

Opracowano także więcej skuteczna metoda badanie endoskopowe jelito cienkie: enteroskopia push i endoskopia z podwójnym balonem (DBE), wykonywane poprzez stopniowe nawlekanie jelita cienkiego na sondę włóknistą za pomocą dwóch baloników mocujących.

Biorąc pod uwagę, że 80-95% wszystkich przewodów pokarmowych przebiega w górnych odcinkach przewodu pokarmowego [V.D. Bratus, 2001; wiceprezes Pietrow, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] wykonanie FGDS zajmuje wiodące miejsce w ich diagnostyce. Tylko jeśli są oczywiste objawy kliniczne krwawienie z jelit, wykonuje się kolonoskopię. Pilny badanie endoskopowe obowiązkowe w przypadku objawów klinicznych lub podejrzenia ostrego zakażenia przewodu pokarmowego.

Jedynym przeciwwskazaniem do jego wdrożenia jest stan agonalny pacjenta. W przypadku niestabilnej hemodynamiki (skurczowe ciśnienie krwi<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

W przypadku wstrząsu, śpiączki, ostrego udaru naczyniowo-mózgowego, zawału mięśnia sercowego, dekompensacji serca początkowo unika się endoskopii i rozpoczyna się leczenie zachowawcze chorób przewodu pokarmowego. W przypadku niepowodzenia i obecności klinicznych objawów trwającej utraty krwi, z ważnych powodów możliwe jest wykonanie badania endoskopowego, jako jedynego sposobu ustalenia źródła krwawienia i jednoczesnej próby jego zatamowania jedną z metod endoskopowych.

Badanie przeprowadza się na stole (sala endoskopowa), co pozwala na zmianę pozycji ciała pacjenta, co umożliwia zbadanie wszystkich części żołądka, szczególnie jeśli znajduje się w nim duża ilość krwi [ VI.I. Rusin, Yu.Yu. Peresta, AV Rusin i in., 2001]. Przed badaniem endoskopista ma przydzielone następujące zadania:
- zweryfikować źródło krwawienia, jego lokalizację, wielkość i stopień zniszczenia;
- ustalić, czy krwawienie trwa;
- przeprowadzić endoskopową próbę miejscowego tamowania krwawienia;
- w przypadku ustania krwawienia określić stopień pewności hemostazy i przewidzieć stopień ryzyka nawrotu krwawienia z przewodu pokarmowego;
- monitorować niezawodność hemostazy przez kilka dni zgodnie ze znamionami zidentyfikowanymi przez Forresta.

W rozwiązywaniu postawionych problemów duże znaczenie ma zarówno przygotowanie pacjenta, jak i poprawna metodologicznie jego realizacja [T.T. Roshchin, PD Fomsz, 2002]. Przed badaniem przeprowadza się premedykację i znieczulenie miejscowe gardła poprzez przepłukanie go 2% roztworem lidokainy. Należy wziąć pod uwagę, że obecność krwi w żołądku zmienia obraz endoskopowy. Świeża krew, nawet w małych ilościach, zabarwia błonę śluzową na różowo i maskuje dotknięty obszar, a rozwijająca się anemia powoduje bladość błony śluzowej. W rezultacie zanika wizualna różnica pomiędzy zmienioną i niezmienioną błoną śluzową żołądka. Objawy stanu zapalnego zmniejszają się lub całkowicie zanikają, co powoduje zmianę obrazu endoskopowego przy powtarzanych badaniach. Zhemolizowana krew z kolei silnie pochłania promienie świetlne i w ten sposób tworzy się zmierzch, ograniczając możliwość dostrzeżenia źródła krwawienia.

Jego weryfikację przeprowadza się poprzez aktywne płukanie żołądka przegotowaną wodą lub zwykłym roztworem soli NaCl, który wprowadza się do żołądka przez kanał biopsyjny endoskopu za pomocą strzykawki lub specjalnego automatycznego irygatora. Nawadnianie i delikatne mechaniczne usuwanie zakrzepów poprawia możliwość zlokalizowania źródła krwawienia. Jeżeli w żołądku znajduje się zawartość w kolorze „fusów od kawy” i w związku z tym nie można wykryć źródła krwawienia, a także w przypadku braku klinicznych cech ciągłej utraty krwi, powtarzane badanie endoskopowe wykonuje się po 4 godzin, jednocześnie wykonując terapię hemostatyczną i korekcyjną. W takim przypadku płukanie żołądka jest przeciwwskazane, ponieważ może to spowodować krwawienie.

Jeśli żołądek zawiera dużą ilość krwi i skrzepów, należy go przepłukać przez grubą sondę. Wodę wstrzykuje się za pomocą strzykawki, a zawartość żołądka wypływa bez aktywnego aspiracji, co może spowodować zasysanie sondy do błony śluzowej żołądka i jej uszkodzenie [B.1. Npashaev, G.T. Roshchin, PD Fomsh, ta ppsh, 2002].

Gdy wrzód zlokalizowany jest poza opuszką, weryfikacja źródła krwawienia jest znacznie utrudniona, a w przypadku zwężenia żołądka staje się prawie niemożliwa. W rzadkich przypadkach mogą występować dwa lub nawet więcej źródeł krwawienia, na przykład krwawienie z żylaków przełyku i wrzodów żołądka lub w połączeniu z zespołem Mallory'ego-Weissa.

Objawy (piętna) aktywnego lub zatrzymanego krwawienia służą do przewidywania prawdopodobieństwa nawrotu krwawienia zgodnie z klasyfikacją Forresta krwawienia dożołądkowego (tab. 7).

Tabela 7. Endoskopowa klasyfikacja krwawień dożołądkowych według Forresta.

Endoskopia- grupa szczytowa	Podgrupa	Obraz endoskopowy	Prognoza w % ryzyko krwawienie
Forrest 1 Aktywne krwawienie trwa		Krwawienie trwa strumieniem
		Krwawienie trwa nadal w postaci krwawienia włośniczkowego lub rozlanego
Forrest 2 Krwawienie ustało, ale Pozostają piętna związane z nawrotem choroby		Na dnie wrzodu znajduje się zakrzepica tętnicy znacznych rozmiarów ze śladami niedawnego krwawienia
		Skrzep jest ściśle przymocowany do ściany wrzodziejącego krateru
		Małe zakrzepłe naczynia w postaci ciemnobrązowych lub ciemnoczerwonych plam
Forresta 3 Sigmy brak krwawienia		Żadnych znaków

Dzięki badaniu endoskopowemu źródło krwawienia najłatwiej jest zweryfikować w przypadkach, gdy krew przedostaje się do żołądka w postaci strumienia. Jednak takiemu krwawieniu zwykle towarzyszy znaczne wypełnienie jamy żołądka płynną krwią z dużymi skrzepami. Jeżeli zajmują mniej niż 1/2 objętości żołądka, powiększonego przez wdmuchnięcie powietrza, wówczas bada się to poprzez zmianę pozycji pacjenta.

Badanie odcinka sercowego żołądka możliwe jest poprzez uniesienie części wezgłowej stołu, natomiast w celu zbadania dwunastnicy i odcinków dystalnych żołądka należy podnieść część podnóżkową stołu. Jeżeli podejrzewane źródło krwawienia zakryje się skrzepem krwi, należy go zmyć strumieniem wody lub przesunąć, ostrożnie mechanicznie, za pomocą endoskopu wprowadzonego przez kanał biopsyjny.

Krwawienie w postaci kapilarnej, rozlanej lub wycieku krwi spod skrzepliny staje się widoczne po płukaniu żołądka i mechanicznym usunięciu skrzepów krwi. Często obserwuje się krwawienie w dolnej części owrzodzenia z powodu zakrzepu krwi, który endoskopista postrzega jako naczynie krwionośne. W rzeczywistości naczynie przybiera wygląd skrzepu krwi wystającego ze światła naczynia. Stopniowo zatrzymuje się i przekształca w skrzep krwi.

Jego kulisty występ zostaje wygładzony, zmieniając obraz wizualny. Początkowo ma kolor czerwony, później ciemnieje.Z biegiem czasu zawarte w nim czerwone krwinki ulegają lizie, a płytki krwi i trombina tworzą w świetle naczynia biały czop.

Rozpoznanie krwawienia z fleboektazji w dolnej jednej trzeciej części przełyku jest trudne w przypadku aktywnego krwawienia ze względu na stale płynący krew, często w postaci strumienia. Jeżeli krwawienie ustało, wadę żylaków potwierdza obecność krwotoku podśluzówkowego. Nie można wykluczyć obecności owrzodzeń lub erozji w obszarze flebektazy.

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Na stronie znajdują się informacje referencyjne wyłącznie w celach informacyjnych. Diagnozowanie i leczenie chorób musi odbywać się pod nadzorem specjalisty. Wszystkie leki mają przeciwwskazania. Wymagana konsultacja ze specjalistą!

Informacje ogólne

1. Krwawe wymioty – wymioty krwią czerwoną lub ciemnobrązową występują, gdy krwawienie ze źródła bliższego więzadła Treitza.


2. Smoły stolec ( Melena) - zmieniona (czarna) krew wypływająca z odbytnicy (ponad 0,1 litra krwi na jeden stolec), zwykle obserwowana przy krwawieniu w pobliżu więzadła Treitza, ale może również wypływać z okrężnicy wstępującej; fałszywa melena występuje podczas przyjmowania żelaza, bizmutu, lukrecji, buraków, jagód, jagód i węgla aktywnego.



3. Krwawy stolec : jasny szkarłatny lub kasztanowy stolec wskazuje na krwawienie poniżej więzadła Treitza, ale może również wystąpić w wyniku nagłego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (więcej niż 1 litr).


4. Wykrycie krew utajona w stolcu .


5. Niedokrwistość z niedoboru żelaza .

Zmiany w krążeniu krwi - spadek ciśnienia krwi o więcej niż 10 mm Hg. Sztuka. podczas próby ortostatycznej wskazuje na zmniejszenie objętości krwi krążącej o ponad 20% (a także utratę przytomności, zawroty głowy, nudności, wzmożone pocenie się, pragnienie).

Wstrząs – skurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mmHg. Sztuka. wskazuje na zmniejszenie objętości krwi krążącej o ponad 30%.

Dane laboratoryjne - Wartość hematokrytu może nie odzwierciedlać stopnia utraty krwi na skutek opóźnionego transportu macierzy zewnątrzkomórkowej. Nadmiar leukocytów i płytek krwi jest umiarkowanie wyrażony. Wzrost stężenia azotu mocznikowego we krwi wskazuje na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Czynniki przyczyniające się do rozwoju krwawienia z przewodu pokarmowego: zaawansowany wiek, współistniejące patologie, zaburzenia krwawienia, IDS, wstrząs. Negatywne objawy prognostyczne: nawracające krwawienia, zwiększone krwawienia w szpitalu, krwawienia z żylaków, krwawienia z wrzodów trawiennych.

W przypadku wykrycia krwawienia z przewodu pokarmowego należy w odpowiednim czasie skonsultować się z lekarzem.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Główne czynniki

Przeprowadza się go dopiero po przywróceniu normalnej hemodynamiki.

• Przesłuchanie i badanie: stosowanie leków (zwiększone ryzyko krwawień z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego podczas stosowania kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych), przebyty wrzód, czynnik genetyczny, objawy marskości wątroby, zapalenia naczyń itp.


• Sondowanie zawartości żołądka przez sondę i badanie na obecność krwi w przypadku wystąpienia objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego; prawdopodobny jest wynik fałszywie ujemny w przypadku zatrzymania krwawienia.


• Endoskopia: dokładność – ponad 90%, pozwala określić źródło krwawienia i możliwość leczenia; niezbędny przy objawach żylaków; bajpas aortalno-jelitowy umożliwia odnalezienie uszkodzonej tętnicy w kraterze owrzodzenia – jest to oznaka dużego prawdopodobieństwa nawrotu krwawienia.


• Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego siarczanem baru; identyfikacja patologii z dokładnością do 85%, chociaż nie zawsze udaje się ustalić źródło krwawienia; stosowany zamiast endoskopii w przypadku przewlekłego, ciężkiego krwawienia.
• Selektywna arteriografia krezkowa – w przypadkach, gdy krwawienie uniemożliwia prawidłową endoskopię.


• diagnostyka radionuklidów (oznaczonych czerwonych krwinek lub albumin); stosowany jako badanie przesiewowe w celu określenia wykonalności arteriografii w przypadku zmiennych krwawień z nieznanego źródła
.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Powoduje

Uszkodzenia odbytu (hemoroidy, szczeliny odbytu), uszkodzenia odbytnicy, zapalenie błony śluzowej odbytnicy, zapalenie jelita grubego (UC, ziarniniakowe zapalenie jelit, niedokrwienne, bakteryjne zapalenie jelita grubego), polipowatość jelita grubego, rak jelita grubego, angiodysplazja tętnicza, uchyłkowatość, wgłobienie, wrzód, dyskrazja krwi, zapalenie naczyń, rozsiane choroby tkanki łącznej, włókniak, dystrofia amyloidowa, stosowanie antykoagulantów.

Diagnostyka

• Wywiad i badanie fizykalne.


• Badanie odbytu, odbytnicy i esicy: wykluczyć hemoroidy, szczeliny odbytu, wrzody, zapalenie błony śluzowej odbytnicy, nowotwór.


• Odessanie zawartości żołądka przez sondę do karmienia (w przypadku oznak krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego preferowana jest endoskopia).


• Lewatywa z siarczanu baru jest nieskuteczna, jeśli występuje aktywne krwawienie.


• Arteriografia (jeśli częstość krwawień przekracza 0,5 ml na minutę, czasami konieczne jest badanie radionuklidów, jak w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego): pozwala znaleźć źródło krwawienia lub zaburzeń patologicznych w naczyniu.


• Kolonoskopia: najlepsza metoda, ale niewykonalna w przypadku intensywnego krwawienia.


• Próbne przecięcie (ostateczność).

Utajone krwawienie

Zwykle z jelita cienkiego. Jelito cienkie bada się radiologicznie po kontrastowaniu (wprowadzenie rurki do jelita cienkiego doustnie i kontrastowanie siarczanem baru), skanowaniu okolicy uchyłka Meckela, endoskopii jelita cienkiego lub próbnym przecięciu z endoskopią śródoperacyjną jelita cienkiego .

Leczenie

• Konieczne jest wstrzyknięcie roztworów do żyły centralnej przez miękki cewnik, szczególnie u pacjentów z aktywnym krwawieniem i patologią serca; monitorowanie niezbędnych parametrów życiowych, objętości moczu, wartości hematokrytu (jego spadek może być opóźniony). Przed endoskopią zaleca się płukanie żołądka; wstrzyknięcie schłodzonego roztworu soli może rozpuścić skrzepy, dlatego zaleca się ciepły płyn. Czasami w celu ochrony układu oddechowego konieczna jest intubacja dotchawicza.


• Przygotuj krew do przetoczenia – 6 porcji w przypadku intensywnego krwawienia (1 porcja – 0,45 l).


• Omów celowość interwencji chirurgicznej.


• Należy utrzymać poziom ciśnienia krwi, podając sól fizjologiczną, albuminę, świeżo mrożone osocze w przypadku marskości wątroby, a następnie krwinki czerwone (przy intensywnym krwawieniu należy stosować krew pełną); utrzymywać wartość hematokrytu na poziomie nie niższym niż 0,25.


• Świeżo mrożone osocze i witamina K (wstrzyknięcie 0,01 g) dla pacjentów cierpiących na marskość wątroby i zaburzenia krzepnięcia.


• Wstrzyknięcie preparatów wapnia (dożylnie, na przykład do 0,02 l 10% roztworu soli wapniowej kwasu glukonowego w ciągu kwadransa), jeśli zmniejszy się stężenie wapnia w osoczu krwi (przy transfuzji krwi cytrynianowej ).


• Empiryczne leczenie farmakologiczne (leki zobojętniające kwas żołądkowy, blokery receptora histaminowego (H2), omeprazol) jest nieskuteczne; anaprilin lub nadolol w ilościach wystarczających do zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia wtórnego lub pierwotnego krwawienia z żylaków przełyku (nie przyjmować w czasie krwawienia); Etynyloestradiol lub noretysteron mogą zapobiegać wtórnym krwawieniom z miejsc angiodysplazji w przewodzie pokarmowym, szczególnie u osób z zespołem dysfunkcji nerek. Specjalistyczne środki lecznicze. Żylaki: dożylne wstrzyknięcie hormonu antydiuretycznego z trinitrogliceryną dożylnie, doustnie lub skórnie w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia krwi - powyżej 90 mm Hg, tamponada sondą Blackmore, endoskopowe sklejenie lub miejscowe połączenie naczyń; wrzód z widocznym naczyniem lub regularnym krwawieniem – endoskopia dwubiegunowa z koagulacją termiczną lub laserową lub epinefryną dożylną; zapalenie błony śluzowej żołądka: embolizacja lub wstrzyknięcie hormonu antydiuretycznego do lewej tętnicy żołądkowej; uchyłkowatość: arteriografia krezki z wstrzyknięciem hormonu antydiuretycznego; angiodysplazja: endoskopia jelita grubego i hemokoagulacja laserowa, objawy patologiczne można złagodzić po wymianie zwężonej zastawki aortalnej.

Pilna interwencja chirurgiczna jest konieczna w przypadku: niekontrolowanego lub ciągłego krwawienia, ciężkiego krwawienia wtórnego, przetoki jelitowej. W przypadku niekontrolowanego krwawienia z żylaków należy wykonać TIPS.

Aby zapobiec chorobom powodującym krwawienie z przewodu pokarmowego, konieczne jest przestrzeganie zrównoważonego układu

34104 0

Leczenie OGCI to jeden z trudnych i złożonych problemów, ponieważ występuje dość często i nie zawsze udaje się znaleźć przyczynę i wybrać właściwą metodę leczenia. Pacjent z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego, po obowiązkowej hospitalizacji w szpitalu, poddawany jest sekwencyjnie szeregowi działań diagnostycznych i terapeutycznych, których celem jest ustalenie przyczyny i zatamowanie krwawienia oraz uzupełnienie utraconej krwi.

Opiekę doraźną nad pacjentem w fazie przedszpitalnej należy rozpocząć od następujących działań: 1) ścisłe leżenie w łóżku i transport na noszach, a w przypadku upadku – pozycja Trendelenburga, zakaz przyjmowania wody i jedzenia; 2) przeziębienie w okolicy nadbrzusza; 3) dożylne lub domięśniowe podanie vikasolu 3-4 ml 1% roztworu, chlorku wapnia 10 ml 10% roztworu i dicynonu 2-4 ml lub więcej 12,5% roztworu; 4) przyjęcie doustne kwasu epsilon-aminokapronowego (500 ml 5% roztworu) lub dożylne podanie 100 ml jego 5% roztworu, środków zobojętniających kwas i adsorbentów (Almagel, fosfalugel itp.); 5) z gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi, pozycja Trendelenburga.

Na etapie przedszpitalnym, zgodnie ze wskazaniami, uzupełnia się je dożylnym podaniem osocza przeciwhemofilowego (100-150 ml), fibrynogenu (1-2 g w 250-300 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu), kwasu epsilon-aminokapronowego (200 ml 5% roztworu) i inne środki hemostatyczne.

W przypadku krytycznej hipowolemii wlew środków zwężających naczynia krwionośne wynosi 2 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny. Najważniejszą kwestią w zespole środków ogólnych jest oczywiście kwestia żywienia leczniczego pacjenta z przewodem pokarmowym. Dieta głodowa stosowana w ubiegłych latach jest obecnie uważana za niewłaściwą.

Bardzo powszechny jest sposób doustnego karmienia pacjentów przez kilka dni (co najmniej trzy) częstymi małymi porcjami płynnych, lepkich mieszanek białkowych, mlecznej żelatyny, a także dieta mlekiem bardzo schłodzonym, nie podrażniającym mechanicznie żołądka, a następnie w na początku jest wliczony w cenę żywności: puree ziemniaczane, sok mięsny, świeże jajka. Konieczne jest, szczególnie po ustaniu krwawienia, przepisywanie wysokokalorycznych pokarmów. Ten ostatni z jednej strony neutralizuje kwasowość żołądka, zmniejsza motorykę żołądka, dostarcza do organizmu odpowiednią ilość kalorii, a z drugiej oszczędza siły nadwyrężone krwawieniem.

Lepiej jest przepisać dietę według Meulengrachta lub Yarockiego (mieszanka białek jaj, masła i cukru) - biały chleb, masło, owsianka, puree ziemniaczane, suflet mięsny i rybny, mleko w połączeniu z zastosowaniem zasad, suplementów żelaza i leki przeciwskurczowe, syropy, koktajle wzbogacane, a następnie mleko pełne i kwaśną śmietanę.

W szpitalu opiekę nad pacjentem z ostrą chorobą przewodu pokarmowego rozpoczyna się od działań organizacyjnych na oddziale ratunkowym. Pacjenci przewożeni są na noszach na oddział intensywnej terapii, gdzie zapewnia się im ścisły odpoczynek w łóżku. W ciężkich przypadkach należy przede wszystkim podjąć pilne działania mające na celu wyprowadzenie pacjenta ze stanu zapaści: zatamować krwawienie, wyleczyć niedokrwistość i wrzód.

Należy zaznaczyć, że przy niewielkiej ilości krwawienia z wrzodu, zwłaszcza u osób młodych, w większości przypadków konieczne jest zastosowanie kompleksowego leczenia zachowawczego, które zwykle daje dobry efekt. W tym celu zaleca się ścisłe leżenie w łóżku, przykładanie zimna do okolicy żołądka i okresowe połykanie kawałków lodu, leki przeciwkrwotoczne, gąbkę hemostatyczną, trombinę, dożylne podanie żelatyny, preparatów witaminy K lub 5 ml Vikasolu przepisano 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia, dożylnego kwasu epsilon-aminokapronowego i hemostatycznej transfuzji krwi.

Zaleca się stosowanie atropiny, gdy niebezpieczeństwo krwawienia minęło. Jeśli to możliwe, należy powstrzymać się od podawania leków znacznie podwyższających ciśnienie krwi. U pacjentów ze skłonnością do nadciśnienia tętniczego kontrolowane niedociśnienie prowadzi się przez kilka dni. Aby zapobiec rozpadowi skrzepu, przez stałą sondę żołądkową podaje się mieszanki odżywcze (schłodzone mleko, śmietanka, preparaty białkowe, mieszanka Bourgeta), która służy również do monitorowania nawracających krwawień. Już od pierwszego dnia opieki nad pacjentem wskazane jest oczyszczanie jelit za pomocą powtarzanych codziennie ostrożnych lewatyw.

Krew zgromadzona w jelitach z konieczności ulega gniciu, przyczynia się do rozwoju zasadowicy, hiperazotemii i zwiększonego ogólnego zatrucia. Wskazane jest również opróżnienie żołądka sondą, co również zmniejsza zatrucie i zmniejsza wysokie położenie przepony. Wykonuje się nakłucie żyły obwodowej lub cewnikowanie żyły głównej, kontynuuje się terapię infuzyjną, pobiera się krew w celu określenia grupy, stanu Rh oraz do badań biochemicznych, hemogram, koagulogram i ocenę stopnia utraty krwi.

Po ustaleniu grupy krwi i współczynnika Rh rozpoczynają transfuzję zastępczą krwi. W przypadku braku wskazań do pilnej operacji lub leczenia zachowawczego prowadzi się leczenie zachowawcze i monitorowanie stanu pacjenta. Postępowanie lecznicze powinno mieć na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotów krwawień i kompleksowe leczenie przeciwwrzodowe.

W odstępach 4-6 godzin podaje się dożylnie cymetydynę (200-400 mg) lub Zontak (50 mg), a omeprazol 20 mg 2 razy dziennie podaje się doustnie. Dobre działanie hemostatyczne zapewnia także sekretyna (w kropli) - 100 mg sekretyny w 50 ml 0,1% roztworu chlorku sodu. Konieczne jest szybkie uzupełnienie objętości krwi przy zachowaniu COP w przypadku masywnej utraty krwi, a także właściwości reologicznych.

Endoskopia to nie tylko zabieg diagnostyczny, ale także terapeutyczny. Rodzaj krwawienia określa się endoskopowo: 1) pulsujące lub 2) swobodny przepływ krwi z naczyń wrzodu. Określenie wielkości krwawiącego naczynia ma ogromne znaczenie. Obecność widocznego krwawiącego naczynia o średnicy 2 mm i większej zwykle wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego, gdyż zwykle nie ulega on koagulacji.

Po ustaleniu źródła krwawienia i usunięciu skrzepu podejmuje się próbę miejscowego endoskopowego tamowania krwawienia poprzez embolizację tętnicy cewnikiem, elektrokoagulację, koagulację diatermolaserową, miejscowe podanie leków hemostatycznych (trombina, kwas aminokapronowy, 5% roztwór nowokainy z adrenaliną). , a także leczenie krwawiącego wrzodu za pomocą Lifusolu, środków błonotwórczych - Levazan itp.). Fotokoagulacja wokół naczynia (B.S. Savelyev, 1983) często pozwala na całkowite zatrzymanie krwawienia wrzodziejącego. Miejscowe leczenie krwawienia obejmuje również płukanie żołądka.

Stosować lokalna hipotermia żołądek lodowato zimny izotoniczny roztwór chlorku sodu (kriolawage), leki zobojętniające kwas żołądkowy (cymetydyna, ranitydyna, omeprazol itp.) zmniejszające wydzielanie HCl, inhibitory proteolizy, dożołądkowe podanie leków wazopresyjnych, trombina. W przypadku krwawień z żylaków przełyku stosuje się donosowe i okołonaczyniowe podawanie leków obliterujących (żylaki, zakrzepica) oraz rzadziej diatermokoagulację. Powszechny stał się dożylny wlew kroplowy sekretyny (0,3 jednostki/kg/godzinę).

Duża ilość treści dwunastnicy, uwolniona w odpowiedzi na podanie sekretyny, zostaje wrzucona do żołądka i neutralizuje jej kwaśną zawartość. Badana jest możliwość zastosowania somatotropiny, która powoduje skurcz naczyń i zmniejszenie przepływu krwi w błonie śluzowej żołądka, do tamowania krwawień. W celu ograniczenia miejscowej fibrynolizy stosuje się trombinę z kwasem aminokapronowym i inhibitory enzymów proteolitycznych doustnie lub przez sondę (co 6-8 godzin).

W celu rozpoznania utrzymującego się lub nawracającego krwawienia wykonuje się ciągłą aspirację treści żołądkowej, podając pacjentowi 100 ml wody co godzinę i oceniając barwę aspirowanego płynu. Sonda pozostaje w żołądku przez okres do 2 dni po widocznym ustaniu krwawienia. Miejscowa hipotermia prowadzi do zmniejszenia wydzielania SA i pepsyny, zmniejszenia perystaltyki i zmniejszenia dopływu krwi do żołądka na skutek skurczu naczyń tętniczych. Hipotermię żołądka można osiągnąć na dwa sposoby – otwartym i zamkniętym.

W metodzie otwartej bezpośrednio do żołądka wstrzykuje się chłodziwo, często roztwór Ringera. Jednak ze względu na niebezpieczeństwo niedomykalności i zaburzeń EBV coraz szerzej stosuje się metodę zamkniętą. Do żołądka wprowadza się dwuświatłową sondę z przymocowanym na końcu lateksowym balonem w kształcie żołądka. W tym przypadku ciecz (zwykle roztwór alkoholu etylowego) schładza się w specjalnym aparacie do temperatury od 0 do 2°C i stale krąży w układzie zamkniętym, nie przedostając się do światła żołądka. Efekt hemostatyczny osiąga się, gdy temperatura ściany żołądka spadnie do 10-15°C.

Do endoskopowego tamowania krwawień można stosować zarówno monoaktywne, jak i biaktywne metody elektrokoagulacji. To drugie wiąże się z bardziej powierzchownym uszkodzeniem ściany narządu i dlatego jest bezpieczniejsze. Fotokoagulacja laserowa (laser argonowy, laser neonowy YAG) ma przewagę nad diatermokoagulacją. Koagulację diatermiczną i laserową stosuje się również w celu zagęszczenia skrzepu krwi po ustaniu krwawienia, co zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia.

Bardzo ważne jest szybkie przywrócenie BCC (V.A. Klimansky, 1983). W tym celu poliglucynę podaje się dożylnie, często strumieniem z szybkością 100-150 ml/min, której dzienna dawka może sięgać 1,5-2 litrów. Dzięki wysokiemu ChZT płyn międzykomórkowy jest przyciągany do łożyska naczyniowego i zatrzymywany tam przez dość długi czas. Dzięki temu szybko zwiększa objętość krwi i tym samym przywraca centralną hemodynamikę. Jeżeli możliwe jest zatamowanie krwawienia, zaleca się podanie roztworów koloidów (sztuczna hemodylucja). Prowadzi to do stabilnej odbudowy hemodynamicznej.

Przy odpowiedniej terapii preparatami krwiopochodnymi nawet znaczny spadek stężenia hemoglobiny (do 50-60 g/l) i hematokrytu do 20-25 sam w sobie nie stanowi zagrożenia dla życia pacjenta. W związku z tym na pierwszym etapie leczenia pacjentów nie przewiduje się stosowania czerwonych krwinek dawcy, ale w przyszłości w celu wyeliminowania niebezpiecznego poziomu niedokrwistości, która występuje w wyniku samej utraty krwi i sztucznej hemodelucji. Jedynym sposobem na szybkie wyeliminowanie tego problemu jest transfuzja czerwonych krwinek dawcy i świeżej krwi cytrynianowej.

Uważa się, że wskazane jest stosowanie nie pełnej krwi, lecz czerwonych krwinek (zawiesina), rozcieńczonych 5% roztworem reopoliglucyny lub albuminy w stosunku 1:1, co znacznie ułatwia transfuzję i zwiększa skuteczność hemoterapii. Naturalnie, aby zwalczyć anemię przy braku wymaganej ilości czerwonych krwinek, można zastosować pełną krew dawcy. Transfuzję krwi należy przeprowadzić zarówno przed, jak i w trakcie operacji.

Najprostszymi i najbardziej pouczającymi kryteriami objętości transfuzji krwi stosowanymi w praktyce są hemoglobina i hematokryt krwi obwodowej. Należy jedynie pamiętać, że w pierwszych godzinach po krwawieniu z powodu hemokoncentracji przekraczają one rzeczywiste wartości o 15-30%.

Wskazania do przetoczenia krwi, jej objętość i szybkość podawania ustala się w zależności od stopnia hipowolemii i czasu, jaki upłynął od wystąpienia krwawienia. Należy przetoczyć krew jednej grupy. Na każde 400-500 ml podanej krwi dawcy należy podać 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia w celu zneutralizowania cytrynianu sodu (V.N. Chernov i in., 1999).

Bardzo ważne jest zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek w przypadku stwierdzenia niedoboru tlenu we krwi. Średnie zużycie tlenu na potrzeby metaboliczne organizmu wynosi 300 ml/min krwi, a jego całkowita zawartość we krwi do 1000 ml/min, jeśli stężenie hemoglobiny we krwi wynosi 150-160 g/l. Dlatego też, gdy krążąca hemoglobina spada do 1/3 tego, co powinna, układ krwionośny radzi sobie z dostarczaniem tlenu do tkanek.

Stosunkowo bezpieczny poziom hemoglobiny to 600 g, dopuszczalny poziom to 400 g (jeśli masz pewność, że krwawienie ustanie). Wskazane wartości hemoglobiny zapewniają sprawny transport tlenu w organizmie bez objawów hipoksemii i kwasicy metabolicznej. Poziom hemoglobiny jest wiarygodnym kryterium pozwalającym określić wskazania do przetoczenia krwi.

Jeżeli konieczna jest transfuzja krwi (jeśli krwawienie na pewno ustanie) więcej niż 1 litr, preferuje się przetaczanie krwi świeżo ustabilizowanej lub z puszki, nie dłużej niż 3 dni przechowywania, a także bezpośrednią transfuzję. Skuteczność transfuzji krwi wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu hemodezu lub reopoliglucyny. Nadmiar wolnych kwasów w zakonserwowanej krwi neutralizuje się poprzez transfuzję 5% roztworu wodorowęglanu sodu.

W ostatnich latach szeroko stosuje się metodę sztucznej hipotomii kontrolowanej w leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Wprowadzenie w tym celu gangliobilokatorów (pentamina, arfonada) obniża ciśnienie krwi i spowalnia przepływ krwi, zwiększając napływ krwi do łożyska naczyniowego. Wszystko to zwiększa tworzenie się skrzeplin i prowadzi do hemostazy.

Hemodez, reopolitlyukin itp. Są stosowane w celu zatrzymania krwawienia, ponieważ wraz z poprawą ukrwienia tkanek przyczyniają się do rozpuszczenia skrzepu krwi i zwiększonego krwawienia z niepodwiązanych naczyń. Wielkocząsteczkowe substytuty osocza (poliglucyna itp.) sprzyjają agregacji czerwonych krwinek i zwiększają krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, dlatego nie można ich stosować w przypadku ciężkiej utraty krwi. Całkowita dawka poliglucyny przy jej frakcyjnym podaniu na przemian z krwią i osoczem nie przekracza 2 tysięcy ml (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1986).

W przypadku masywnej utraty krwi z rozwojem ciężkiego wstrząsu krwotocznego skuteczne jest połączenie substytutów krwi i osocza z mleczanem Ringera lub izotonicznym roztworem chlorku sodu w objętości 2 razy większej niż utrata krwi lub szacunkowa ilość przetoczonej krwi. W takim przypadku możesz ograniczyć się do minimalnej transfuzji krwi – 30% całkowitego zwrotu kosztów.

Bez kompensacji utraty krwi podawanie leków sympatykomimetycznych (chlorowodorek adrenaliny, wodorowinian noradrenaliny, mezaton itp.) jest przeciwwskazane. Substancje te nie są w ogóle stosowane lub podawane są dopiero po uzupełnieniu utraty krwi w połączeniu ze środkami blokującymi zwoje. Tylko u pacjentów w ciężkim stanie, szczególnie u osób w podeszłym wieku, u których występuje spadek ciśnienia poniżej poziomu krytycznego (poniżej połowy poziomu początkowego) oraz u pacjentów z maksymalnym ciśnieniem krwi poniżej 60 mm Hg. Sztuka. ich stosowanie jest uzasadnione, ponieważ długotrwałe niedociśnienie może prowadzić do nieodwracalnych zaburzeń mózgu.

Przy zwiększonej aktywności fibrynolitycznej i zmniejszeniu zawartości fibrynogenu na tle trwającego krwawienia, takim pacjentom zaleca się przetoczenie do 5 g lub więcej fibrynogenu w połączeniu z kwasem aminokapronowym (5% roztwór 200-300 ml). W przypadku ostrej fibrynolizy podaje się 5-8 g lub więcej fibrynogenu i 200-300 ml 5% roztworu kwasu aminokapronowego.

Jeżeli zawartość wolnej heparyny jest wysoka, stosuje się 1% roztwór siarczanu protaminy, który podaje się dożylnie w dawce 5 ml, pod obowiązkowym monitorowaniem zdolności krzepnięcia krwi. Jeżeli po jego podaniu skróci się czas rekalcyfikacji osocza i czas protrombinowy, wówczas podanie można powtarzać w tej samej dawce, aż do normalizacji tych parametrów. W przypadku, gdy siarczan protaminy nie wpływa na krzepliwość krwi lub natychmiast wraca do normy, należy zrezygnować z wielokrotnego podawania leku.

Podczas krwawienia z żył przełyku skuteczne jest stosowanie pituitryny, która pomaga zmniejszyć przepływ krwi w narządach jamy brzusznej. Wszystkim pacjentom z przewodem pokarmowym przepisuje się lewatywy syfonowe z wodorowęglanu sodu 2-3 razy dziennie w celu usunięcia krwi, która rozlała się do jelit. To wydarzenie jest obowiązkowe, ponieważ produkty rozkładu czerwonych krwinek, zwłaszcza amoniak, działają toksycznie na wątrobę. Potas uwalniany podczas rozkładu czerwonych krwinek ma toksyczny wpływ na mięsień sercowy, a produkty rozpadu samych czerwonych krwinek zmniejszają krzepliwość krwi, przez co mogą wspomagać krwawienie.

Niedotlenienie tkanek występujące podczas krwawienia może również samo w sobie przyczyniać się do krwawienia. Dlatego konieczne jest nasycenie organizmu tlenem (podawanie tlenu przez cewnik wprowadzony do nosowej części gardła). Prowadzona jest intensywna terapia infuzyjno-transfuzyjna, której głównym celem jest normalizacja hemodynamiki i zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek. Ma na celu uzupełnienie bcc, w tym poprzez włączenie zdeponowanej krwi do aktywnego przepływu krwi; wpływ na właściwości fizykochemiczne krwi w celu poprawy krążenia włośniczkowego, zapobiegania agregacji wewnątrznaczyniowej i mikrozakrzepicy; utrzymywanie ciśnienia onkotycznego osocza; normalizacja napięcia naczyniowego i kurczliwości mięśnia sercowego; korekta EBV, CBS i detoksykacja.

Sprzyja temu przyjęta obecnie taktyka kontrolowanej umiarkowanej hemodelucji – utrzymywanie hematokrytu w granicach 30%, ale około 100 g/l. We wszystkich przypadkach terapię infuzyjną należy rozpocząć od przetoczenia roztworów reologicznych poprawiających mikrokrążenie.

W przypadku krwawienia wskazane jest przetoczenie jednogrupowych krwinek czerwonych zgodnych z Rh z wczesnych okresów przechowywania. Zaleca się przetaczanie krwi metodą kroplową, jednak u pacjentów w stanie zapaści stosuje się transfuzję strumieniową, nawet do kilku żył jednocześnie.

W przypadku braku krwi i przed wykonaniem wszystkich niezbędnych badań (oznaczenie grupy krwi i Rh, indywidualne badania zgodności), pozwalających na bezpieczne przetaczanie krwi i czerwonych krwinek, osocza natywnego i suszonego, a także małych dawek należy zastosować (do 400 ml) poliglucyny. Ten ostatni wyrównuje ciśnienie krwi i zwiększa objętość krwi.W przypadku ciężkiego wstrząsu krwotocznego nie należy stosować dużych ilości poliglucyny, ponieważ zmienia ona stan układu krzepnięcia krwi, zwiększa jej lepkość i sprzyja zakrzepicy wewnątrznaczyniowej (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988). . W ciężkich przypadkach krwawienia i zapaści wskazane jest przetoczenie 5% lub 10% roztworu albuminy do 200-300 ml oraz bezpośrednie przetoczenie krwi. Ilość przetaczanej krwi zależy od stopnia utraty krwi.

W przypadku masywnej utraty krwi często przetacza się duże ilości krwi, jej preparatów i substytutów krwi w różnych kombinacjach. Uzupełnianie objętości krwi odbywa się pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego. W tym celu pacjentowi wycina się żyłę odpiszczelową przyśrodkową ramienia i poprzez nakłucie wprowadza się cewnik z polichlorku winylu do żyły głównej górnej lub żyły podobojczykowej. Cewnik jest podłączony do aparatu Waldmanna. Zwykle ciśnienie żylne wynosi 70-150 mmH2O. Sztuka. CVP poniżej 70 mm wody. Sztuka. wskazuje, że pojemność łożyska naczyniowego nie odpowiada masie krwi. Wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne jest oznaką nadmiernej utraty krwi lub osłabienia serca. Transfuzja ekspanderów krwi lub osocza w takich przypadkach stwarza ryzyko obrzęku płuc.

W przypadku łagodnej utraty krwi organizm jest w stanie samodzielnie zrekompensować utratę krwi, dlatego można sobie poradzić przetaczając 500 ml osocza, roztwór Ringera-Locke'a i izotoniczny roztwór chlorku sodu (do 1 tys. ml ), reopoliglucyna, hemodez w objętości do 400-600 ml. W przypadku umiarkowanej utraty krwi (stopnia) wymagana jest transfuzja łącznie 1500 ml, a w przypadku ciężkiej utraty krwi do 2,5-3 tys. ml środków hemoterapeutycznych oraz transfuzje krwi, osocza i substytutów osocza.

Substytuty osocza o niskiej masie cząsteczkowej - hemodez, reopoliglucyna, neokompensan. Całkowitą objętość wlewów można określić w ilości 30-40 ml na 1 kg masy ciała pacjenta. Stosunek roztworów i krwi wynosi 2:1. Poliglucynę i reopoliglucynę podaje się do 800 ml, zwiększa się dawkę soli fizjologicznej i roztworów glukozy.

U pacjentów z ciężką utratą krwi i wstrząsem krwotocznym terapię infuzyjną prowadzi się w stosunku roztworów do krwi 1:1 lub nawet 1:2. Całkowita dawka transfuzji powinna przekraczać utratę krwi średnio o 30-50%. Aby utrzymać ciśnienie onkotyczne krwi, konieczne jest stosowanie albuminy, białka i osocza.

Korekta hipowolemii przywraca centralną hemodynamikę.

W przypadku masowych transfuzji krwi możliwe jest toksyczne działanie cytrynianowej krwi. W przypadku podawania krwi od kilku dawców możliwe są konflikty immunologiczne i rozwój zespołu krwi homologicznej ze skutkiem śmiertelnym.

Utrata krwi w granicach 10% BCC nie wymaga kompensacji krwią i preparatami krwiopochodnymi. Jeśli utrata objętości krwi wynosi 20%, a hematokryt 30%, wystarczający jest wlew produktów krwiopochodnych (osocze, albuminy itp.).

Utratę krwi do 1500 ml (25-35% objętości krwi) uzupełnia się masą krwinek czerwonych (połową objętości) i podaje się podwójną objętość substytutów krwi (roztworów koloidów i krystaloidów).

Masywna utrata krwi (około 40% całkowitej objętości krwi) stwarza duże zagrożenie dla życia pacjenta. Krew pełną stosuje się po uzupełnieniu HO i PO krwi, w ciągu kolejnych 24 godzin niedobór płynu zewnątrzkomórkowego uzupełnia się izotonicznym roztworem glukozy, chlorku sodu i laktazolu (w celu ograniczenia kwasicy metabolicznej).

Terapię transfuzyjną należy prowadzić, biorąc pod uwagę zmiany objętości krwi i jej składników w różnych okresach po krwawieniu. W ciągu pierwszych 2 dni obserwuje się hipowolemię w wyniku niedoboru objętości krwi i krążenia centralnego. Wskazana jest transfuzja krwi pełnej i substytutów krwi. W dniach 3-5 obserwuje się normo- lub hipowolemię oligocytemiczną, dlatego wskazane jest przetaczanie czerwonych krwinek. Po 5 dniach wskazana jest transfuzja krwinek czerwonych i krwi pełnej. Zaleca się, aby korektę zaburzeń wolemicznych przeprowadzać pod kontrolą pomiarów CVP.

Leczenie pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego odbywa się na oddziale intensywnej terapii.
Tym samym, jeśli terapia hemostatyczna jest skuteczna, krwawienie nie nawraca, pacjenci ze wskazaniami do operacyjnego leczenia owrzodzeń operowani są planowo, po odpowiednim przygotowaniu, w ciągu 10-12 dni.

Taktyka chirurgiczna w ostrych chorobach przewodu pokarmowego nadal stanowi trudny problem. Decyzję o leczeniu pacjenta z krwawieniem wrzodziejącym należy zawsze podejmować biorąc pod uwagę częstość i nasilenie krwawienia.

W pewnym momencie S. S. Yudin (1955) napisał: „Jeśli istnieją wystarczające dowody wskazujące na wrzodziejący charakter krwawienia, u osób, które nie są ani za młode, ani za stare, lepiej operować, niż czekać. A jeśli już operujesz, to najlepiej zrobić to od razu, tj. pierwszego dnia. Żadna ilość transfuzji krwi nie naprawi tego, co powoduje strata czasu.

Bez transfuzji krwi wiele operowanych osób nie byłoby w stanie przeżyć we wczesnych stadiach, ale samo uzupełnienie utraconej krwi często nie daje możliwości uratowania pacjentów, którzy przekroczyli granice tego, co można tolerować”. Finsterer (1935) uważał, że pacjent z ostrą chorobą przewodu pokarmowego i przebytymi wrzodami powinien być operowany. W przypadku braku owrzodzeń w wywiadzie należy początkowo zastosować leczenie zachowawcze. Wskazaniem do operacji są krwawienia, które nie ustępują po leczeniu, a także krwawienia powtarzające się.

B.S. Rozanov (1955) zauważył, że żaden chirurg nie może zaprzeczyć niebezpieczeństwu interwencji chirurgicznej w przypadku krwawienia wrzodziejącego. Niemniej jednak maksymalne niebezpieczeństwo leży nie tyle w samej operacji, ile w oczekiwaniu i czasie trwania niedokrwistości pokrwotocznej. Pacjent z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego przebywający na oddziale intensywnej terapii wyprowadzany jest ze stanu wstrząsu krwotocznego. Po poprawie stanu i ustabilizowaniu się parametrów hemodynamicznych wykonuje się endoskopię. Powinno to nastąpić wcześnie, ponieważ diagnoza staje się trudniejsza wraz ze wzrostem czasu trwania krwawienia.

Jeśli metoda konserwatywna jest stosowana ściśle, efekt jest oczywiście bardzo przekonujący, jeśli tempo i masywność krwotoku pozwalają tylko na taktykę konserwatywną. Niestety, nie zawsze tak się dzieje. U 25-28% pacjentów przyjętych do szpitala z powodu krwawienia wrzodziejącego pojawia się ono w tak wyraźnej, ostrej postaci, że same wymienione powyżej metody zachowawcze, w tym technika Meulengrachta, nie są w stanie go zatrzymać. W takich sytuacjach konieczne jest szybkie zastosowanie innych, bardziej niezawodnych środków, interwencji chirurgicznej, która kiedyś charakteryzowała się wysoką śmiertelnością.

Najlepszy czas na operację, zgodnie z ogólną zgodą, to pierwsze 48 godzin od początku krwawienia („złote godziny”) (B.A. Petrov, Finsterer). W późniejszym terminie w organizmie pacjenta mają czas rozwinąć się tak istotne zmiany pozakrwotoczne, że operacja po 48 godzinach jest obarczona dużym ryzykiem i da gorsze natychmiastowe rezultaty. W późniejszych dniach korzystniejsze jest zastosowanie środków zachowawczych w celu przywrócenia nie tylko hemodynamiki w organizmie pacjenta, ale także ogólnych zdolności naprawczych, a następnie operowanie zgodnie z planem w spokojnych warunkach, mając na uwadze, że krwawienie z wrzodu prawie na pewno powróci i jedynie resekcja z wycięciem owrzodzenia może zapobiec nawrotom krwawienia, pod warunkiem, że wrzód nie był objawem zespołu Zollingera-Ellisona.

Taktyka chirurgiczna w ostrych chorobach przewodu żołądkowo-jelitowego obejmuje określenie wskazań do operacji, terminu operacji i wyboru metody (G.A. Ratner i in., 1999).

Leczenie wszystkich pacjentów z ostrą chorobą przewodu żołądkowo-jelitowego rozpoczyna się od zestawu środków zachowawczych. Jeśli leczenie zachowawcze krwawiących wrzodów jest nieskuteczne, możliwe jest wczesne leczenie chirurgiczne (Yu.M. Pantsyrev i in., 1983). Wielu autorów (A.A Alimov i wsp., 1983) za kryterium nieskuteczności przyjmuje kontynuację krwawienia po przetoczeniu 2 litrów krwi lub jego wznowienie po przerwie. Transfuzja dużych ilości krwi prowadzi do wzrostu śmiertelności nie tylko z powodu krwawień, ale także w wyniku krwawień, w tym z powodu zespołu „masowej transfuzji”.

W przypadku ostrej choroby przewodu żołądkowo-jelitowego taktyka chirurgiczna ogranicza się do trzech kierunków (S.G. Grigoriev i in., 1999).

1. Aktywna taktyka- pilna operacja w wysokości krwawienia w pierwszym dniu (S.S. Yudin, B.S. Rozanov, A.T. Lidsky, 1951; S.V. Geynats, A.A. Ivanov, 1956; B.A. Petrov, 1961; I.V. Babris, 1966; A.A. Shalimov, 1967; Finsterer, Bowers , 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Taktyka pewnego czekania(poczekaj i zobacz) z pilną operacją. Tę taktykę stosuje duża grupa chirurgów. Polega na zatrzymaniu krwawienia metodami zachowawczymi i zabiegu operacyjnym w okresie pośrednim w 10-14 tygodniu. (F.G. Uglov, 1960; V.I. Struchkov, 1961; M.E. Komakhidze i O.I. Achmeteli, 1961; M.K. Pipiya, 1966; D.P. Shotadze, 1966 itd.) . Jeśli krwawienie nie ustąpi po zastosowaniu środków zachowawczych, pacjentów operuje się w pierwszej dobie w wysokości krwawienia.

3. Taktyka konserwatywna w momencie ostrego krwawienia. Taktykę tę wspierał E.L. Bieriezow (1951); MA Khelimsky (1966); Salaman i Karlinger (1962) i in. Autorzy uważają, że nie należy operować w szczytowym momencie krwawienia, lecz wytrwale dążyć do ustabilizowania stanu pacjenta, operując po 2-4 tygodniach.

Jednym z głównych zadań stojących przed dyżurującym chirurgiem jest diagnostyka, identyfikacja przyczyn i lokalizacja źródła ostrej niedrożności przewodu pokarmowego.

Drugim zadaniem, którego rozwiązanie wpływa na wybór taktyki leczenia i programu terapii infuzyjnej, jest określenie stopnia utraty krwi u pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego. Najczęściej chirurdzy praktyczni określają stopień utraty krwi i oceniają jej nasilenie krwawienia na podstawie objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych. Jednak najdokładniejszym sposobem określenia utraty krwi jest badanie objętości krwi i jej składników, z których najbardziej stabilnym jest niedobór H2O (A.I. Gorbashko, 1989).

Znaczenie diagnostyczne niedoboru objętości krwi i jej składników polega na tym, że z reguły obserwuje się znaczną utratę krwi w pierwszych godzinach w przypadku arozyjnego krwawienia wrzodziejącego.
Taktyczne znaczenie intensywności i stopnia utraty krwi polega na tym, że w przypadku ciężkiej utraty krwi, która rozwinęła się w krótkim czasie, wskazana jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna, ponieważ opóźnienie w ostatecznym zatrzymaniu krwotoku może prowadzić do nawrotu i nieodwracalnego stanu.

Wartość terapeutyczna określenia wielkości krwotoku jest bardzo duża, gdyż dokładne zrozumienie niedoborów krążenia krwi i jego składników pozwala na naukową terapię infuzyjną przed, w trakcie i po operacji.

Kolejnym zadaniem mającym wpływ na wynik leczenia jest wybór taktyki leczenia przez chirurga. Niestety, dotychczas nie ma jednolitej taktyki wyboru metody leczenia i czasami stosuje się nie do końca poprawną, tzw. aktywną taktykę wyczekującą, zgodnie z którą u pacjentów przyjętych do szpitala z utrzymującym się krwawieniem wskazana jest operacja w trybie pilnym. Jeśli krwawienie ustało, leczenie może nie być chirurgiczne. Jeśli jednak krwotok nawróci, wskazana jest operacja.

Zatem zgodnie z tzw. aktywną taktyką wyczekującą pacjenci z utrzymującym się krwawieniem są operowani w trybie pilnym, a jest to zwykle stan wstrząsu krwotocznego i naruszenie mechanizmów kompensacyjnych. Taktykę tę niemal porzucono jako niemożliwą do utrzymania.

Stosujemy aktywną zindywidualizowaną taktykę w leczeniu ostrych chorób przewodu żołądkowo-jelitowego o różnej etiologii, której istota jest następująca. Operację wykonujemy w trybie nagłym w przypadku znacznej utraty krwi (utrata 30% lub więcej krwi) o każdej porze dnia i niezależnie od tego, czy krwawienie trwa, czy ustało, a także w przypadku utrzymującego się krwawienia u pacjentów z umiarkowaną i łagodną utratą krwi.

Wczesną operację ratunkową stosujemy u pacjentów z umiarkowaną utratą krwi (niedobór HO od 20 do 30%) oraz u pacjentów z dużą utratą krwi, którzy nie zgadzają się na pilną operację w nocy.

U pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia w trybie nagłym lub wczesnej pilnej operacji, przeprowadzamy operacje planowe. Są to pacjenci, którzy przyjeżdżają później niż 2 dni. z zatrzymaniem krwawienia, gdy przeoczono już korzystny moment na wczesną operację: osoby z łagodnym stopniem utraty krwi i zatrzymanym krwotokiem, u których po raz pierwszy wykryto chorobę wrzodową i wymagają leczenia zachowawczego. Do tej grupy zaliczają się pacjenci z zatrzymanym krwawieniem i obecnością ciężkich współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego w fazie dekompensacji, cukrzycy i szeregu innych poważnych chorób.

Aktywna taktyka zindywidualizowana ma swoje uzasadnienie organizacyjne i taktyczne, pozwala racjonalnie rozdzielić siły i zasoby dyżurującego zespołu operacyjnego i pomyślnie wykonać główne zadanie, jakim jest zapewnienie opieki pacjentowi w stanie zagrożenia życia. Dzięki twórczości S.S. Yudina, B.S. Ryazanov udowodnił, że dzięki aktywnej taktyce chirurgicznej śmiertelność można zmniejszyć do 5-6%. Planowany zabieg operacyjny u pacjentów z ciężką i umiarkowaną utratą krwi zaleca się wykonać nie wcześniej niż 3-4 tygodnie. po ustaniu krwawienia. Najbardziej niekorzystnym okresem na wykonanie zaplanowanych operacji jest drugi tydzień. okres pokrwotoczny.

Kolejnym zadaniem, którego rozwiązanie przyczynia się do osiągnięcia korzystnych wyników w leczeniu obfitego przewodu żołądkowo-jelitowego, jest wybór interwencji chirurgicznej, który zależy od czasu trwania choroby, stopnia utraty krwi, terminu przyjęcia od początek krwawienia, lokalizacja źródła krwotoku i stan pacjenta.

Według czołowych ekspertów wskazaniami do natychmiastowej interwencji chirurgicznej w przypadku krwawienia wrzodziejącego są:

A) niepowodzenie i daremność długotrwałego leczenia zachowawczego, w tym diatermokoagulacji (krwawienia nie można zatamować lub po jego ustaniu istnieje ryzyko jego nawrotu);
b) masywna utrata krwi, lokalizacja owrzodzenia w niebezpiecznych obszarach z obfitym ukrwieniem, niekorzystne objawy endoskopowe (głęboki wrzód z odsłoniętymi lub zakrzepowymi naczyniami); pacjenci w podeszłym wieku, a także pacjenci w stanie wstrząsu krwotocznego, z masywnym krwawieniem, gdy środki zachowawcze są nieskuteczne; z nawracającymi krwawieniami, które wystąpiły po ich ustaniu w wyniku leczenia zachowawczego w szpitalu.

W tym przypadku rozróżnia się operację doraźną, którą wykonuje się w przypadku intensywnego krwawienia (pierwotnego lub nawracającego) niezależnie od efektu terapii przeciwwstrząsowej, oraz operację wczesną – w ciągu pierwszych 1-2 dni. od wystąpienia krwawienia po ustabilizowaniu się hemodynamiki i planowanym zabiegu operacyjnym - 2-3 tygodnie później. po zatrzymaniu krwawienia i przebiegu leczenia zachowawczego.

Najlepsze wyniki obserwuje się w przypadku wczesnych operacji, które przeprowadza się przy stabilnej hemodynamice. Śmiertelność podczas operacji w trybie nagłym jest 3-4 razy większa niż podczas wczesnych operacji, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i starczym.

Obecnie opracowano i udoskonalono wskazania do pilnej interwencji chirurgicznej w chorobach przewodu pokarmowego o etiologii wrzodziejącej. Zgodnie z tymi wskazaniami pilną interwencję chirurgiczną wykonuje się w przypadku ciężkiego krwawienia z wrzodu, gdy na podstawie EI stwierdza się obecność owrzodzenia, a krwawienie wrzodziejące łączy się ze zwężeniem odźwiernika lub stosunkowo rzadką perforacją; z nieskutecznością leczenia zachowawczego i powtarzającymi się krwawieniami, nawet jeśli charakter krwawienia nie jest znany.

Pewną wagę przywiązuje się do wieku pacjenta. U osób powyżej 50. roku życia leczenie zachowawcze nie gwarantuje całkowitego zatamowania krwawienia. Wskazane jest przeprowadzenie pilnej operacji w przypadku masywnego krwawienia w ciągu 24–48 godzin, gdy pomimo przetoczenia 1500 ml krwi stan pacjenta nie ustabilizuje się, objętość krwi i hemoglobiny pozostają na tym samym poziomie lub zmniejszają się, a mocz jest wydalany z szybkością 60–70 ml/godzinę.

Wskazania do pilnego zabiegu operacyjnego powinny być szczególnie pilne u pacjentów po 60. roku życia, u których mechanizmy autoregulacyjne przystosowania się do utraty krwi są osłabione, a źródłem krwawienia są często duże, zrogowaciałe owrzodzenia zlokalizowane w okolicy dużych naczyń.

Pacjenci z obfitymi krwawieniami powinni być operowani we wczesnym, optymalnym dla pacjenta czasie, wykonując jednocześnie cały wymieniony zespół działań terapeutycznych. Stanowisko to jest obecnie kamieniem węgielnym. Podczas dyskusji na ten temat na I Ogólnounijnym Plenum Towarzystwa Chirurgów (Tbilisi, 1966) taktyka ta cieszyła się ogromnym poparciem. Wybierając metodę interwencji chirurgicznej, należy wziąć pod uwagę cechy sytuacji klinicznej, które określają stopień ryzyka chirurgicznego, wielkość utraty krwi, wiek pacjenta i choroby współistniejące, stan techniczny i osobiste doświadczenia chirurga. Celem operacji jest, po pierwsze, zatrzymanie krwawienia i uratowanie życia pacjenta, a po drugie, wyleczenie pacjenta z choroby wrzodowej.

W literaturze wymienia się trzy rodzaje operacji dla tych schorzeń: wycięcie żołądka, zszycie wszystkich głównych tętnic żołądka w przypadku braku możliwości wykonania resekcji ze względu na ciężki stan pacjenta (lub wewnątrznarządowe zszycie wrzodu), wagotomia z wrzodem podwiązanie z plastyką odźwiernika w przypadku wysoko umiejscowionego (podsercowego) krwawiącego wrzodu żołądka, gdy operacja jest trudna technicznie lub prowadzi do całkowitej (niechcianej) resekcji żołądka.

Oczywiście wycięcie żołądka jest najbardziej racjonalne. Nie zawsze jednak da się to wykonać np. przy nisko położonym wrzodzie dwunastnicy. Wówczas należy ograniczyć się do zszycia wszystkich głównych tętnic żołądka lub wagotomii z zaszyciem wrzodu i plastyką odźwiernika. Ich wytworzenie nigdy jednak nie daje pewności co do radykalnego zatamowania krwawienia.

U osłabionych pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych chorobami współistniejącymi, zaleca się wykonanie podwiązania krwawiącego naczynia, plastyki odźwiernika i wagotomii.
Wielu autorów (M.I. Kuzin, M.L. Chistova, 1987 i in.) przyjmuje zróżnicowane podejście: w przypadku wrzodów dwunastnicy - zszycie krwawiącego naczynia (lub wycięcie owrzodzenia ściany przedniej) w połączeniu z plastyką odźwiernika i wagotomią; w przypadku połączonych wrzodów dwunastnicy i żołądka - wagotomia z plastyką odźwiernika; w przypadku wrzodów żołądka: 1) u chorych ze względnym ryzykiem operacyjnym resekcja żołądka z usunięciem krwawiącego wrzodu; 2) u pacjentów w podeszłym wieku o wysokim stopniu ryzyka lub przez otwór gastrotomiczny, zaszycie krwawiącego naczynia w wysoko położonym owrzodzeniu w połączeniu z wagotomią i plastyką odźwiernika.

W ciężkich sytuacjach klinicznych podczas operacji na wysokości krwawienia można zastosować delikatne operacje mające na celu ratowanie życia pacjenta: gastrotomię z zaszyciem krwawiącego naczynia, klinowe wycięcie owrzodzenia. U ciężko chorych, obciążonych nadmiernym ryzykiem operacji, podczas angiografii wykonuje się embolizację krwawiącego naczynia.

Najbardziej niepożądaną sytuacją, która ma miejsce podczas operacji choroby przewodu pokarmowego, jest to, że podczas operacji chirurg nie stwierdza owrzodzenia. Jednak dane z poszczególnych sekcji zwłok zmarłego wskazują, że wrzód nadal istniał, choć operator go nie wyczuwał i to właśnie z tego powodu doszło do śmiertelnego krwawienia. Dlatego podczas laparatomii z powodu krwawienia, jeśli nie można wyczuć palpacyjnie owrzodzenia, zaleca się wykonanie diagnostycznej długiej podłużnej gastroduodenotomii. Dopiero w przypadku braku wrzodu konieczne jest zszycie rany żołądka, dwunastnicy i ściany jamy brzusznej, wzmagając wszystkie działania hemostatyczne.

Wybór interwencji chirurgicznej w ostrych chorobach przewodu pokarmowego o etiologii wrzodowej powinien być indywidualizowany. W przypadku krwawień o etiologii wrzodziejącej za optymalną interwencję uważa się wycięcie żołądka. W ostateczności, jeśli nie ma warunków koniecznych do resekcji żołądka lub stan pacjenta na to nie pozwala (stan niezwykle poważny), zaleca się zastosowanie operacji paliatywnych: wycięcie brzegu wrzodu, nakłucie wrzodu, szycie, selektywne podwiązanie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej lub koagulacja dna wrzodu.

Uważa się, że wskazane jest uzupełnienie szycia wrzodów (zwłaszcza dwunastnicy) wagotomią. W takich przypadkach nie jest wskazana resekcja żołądka w celu wyłączenia lub zastosowanie GEA.Resekcja żołądka nie jest przeciwieństwem operacji oszczędzających narządy, powinny się one uzupełniać, co poprawia natychmiastowe wyniki leczenia.

Resekcję żołądka wykonuje się u tych pacjentów, którzy mają wskazania do tej operacji i jeśli są w stanie ją znieść. Wskazaniami do resekcji są przewlekłe wrzody żołądka, penetrujące i zwężające się wrzody dwunastnicy, nowotwory złośliwe oraz liczne ostre wrzody. Za preferowane uważa się wykonanie resekcji żołądka metodą Billrotha-II.

Poważne trudności techniczne pojawiają się podczas krwawienia z owrzodzenia o niskiej lokalizacji. Do zamknięcia kikuta dwunastnicy można zastosować metodę zaproponowaną przez S.S. Metoda Yudina na formowanie „ślimaka”. Po operacji pacjentom przetacza się świeżą krew i płyny krwiopochodne w odpowiednich ilościach.

Operację ostrych chorób przewodu pokarmowego przeprowadza się w znieczuleniu powierzchownym, intubacyjnym, w połączeniu ze środkami zwiotczającymi mięśnie, kontrolowanym oddychaniem, małymi dawkami narkotyków i pełnym zaopatrzeniem w tlen. Takie znieczulenie stwarza warunki do przywrócenia zaburzonych funkcji ważnych narządów. Operację przeprowadza się pod zabezpieczeniem kroplówki, gdyż pacjenci z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego są niezwykle wrażliwi na dodatkową utratę krwi podczas operacji. Podczas operacji u krwawiącego pacjenta, oprócz ostrożnego obchodzenia się z tkanką, ważna jest ostrożna hemostaza.

Podczas interwencji chirurgicznej przewodu pokarmowego należy stale i dokładnie badać narządy jamy brzusznej, zwłaszcza żołądek i dwunastnicę, ich przednią i tylną ścianę. Aby zbadać tylną ścianę, konieczne jest rozcięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego. Jednocześnie identyfikacja dużych i zrogowaciałych wrzodów nie stwarza żadnych szczególnych trudności. Małe owrzodzenia są czasami białawe, gęste lub mają postać cofniętej blizny.

W niektórych przypadkach wokół owrzodzenia wyczuwalny jest naciek zapalny. Jeśli nie można zidentyfikować wrzodu, należy zbadać jelita w celu zidentyfikowania zlokalizowanego w nim możliwego źródła krwawienia (wrzód, guz, uchyłek Meckela).

Warto sprawdzić także wątrobę i śledzionę – zmiany marskości z ich strony mogą być również przyczyną poszerzenia żył przełyku i krwawienia z nich. Jeśli źródło krwawienia nie zostanie zidentyfikowane, wykonuje się gastrotomię w celu sprawdzenia błony śluzowej żołądka. Po wyjaśnieniu wrzodziejącej etiologii krwawienia wybiera się metodę chirurgiczną.

W ostatnich latach kwestia wyboru metody leczenia krwawienia wrzodziejącego uległa radykalnej rewizji. Wielu chirurgów uważa operację z wyboru za operację SV obejmującą zaszycie owrzodzeń i plastykę odźwiernika. Niektórzy autorzy stosują nawet PPV w połączeniu z duodenotomią, zszywając krwawiące naczynie z zachowaniem odźwiernika (Johnston, 1981). Po takich operacjach śmiertelność wynosi średnio 9%, przy tej samej liczbie resekcji żołądka 16% (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

W przypadku wrzodziejącej etiologii przewodu pokarmowego i stanu względnej kompensacji wykonuje się duodenotomię lub gastrotomię z zachowaniem odźwiernika, opatrzenie źródła krwawienia i wykonanie PPV. Jeśli wrzód znajduje się na odźwierniku, wykonuje się hemipylorektomię według Jada z wycięciem owrzodzenia i PPV. U poważnie osłabionych pacjentów wykonuje się szeroką gastroduodenotomię, zaszywa krwawiące naczynie w wrzodzie, wykonuje się nacięcie żołądka i dwunastnicy w celu plastyki odźwiernika, a operację kończy się SV. W przypadku krwawiących wrzodów żołądka uważa się, że ciężko chory pacjent może wyciąć wrzód i wykonać wagotomię i plastykę odźwiernika. Resekcję żołądka stosuje się w wyrównanym stanie pacjenta oraz w obecności dużego wrzodu, jeśli istnieje podejrzenie jego złośliwości.

W przypadku stosowania SV operację rozpoczyna się od gastroduodenotomii i opanowania krwawienia. Najlepszym sposobem jest wyeksponowanie owrzodzenia poprzez unieruchomienie jego brzegów, zaszycie owrzodzenia i zaszycie owrzodzenia nad wrzodem.

Jeżeli wykonanie tej techniki nie jest możliwe, zaleca się ograniczyć do wyścielenia krwawiącego naczynia. Następnie wykonuje się pyloroplastykę i wagotomię. Nawracające krwawienia są zwykle wynikiem złego podwiązania naczyń i podwiązania owrzodzeń. Zdarzają się przypadki, gdy podczas operacji żołądka z powodu krwawienia nie stwierdza się żadnych objawów wrzodu, guza ani innego uszkodzenia żołądka lub dwunastnicy. Należy pamiętać, że sama operacja - laparotomia - zmniejsza przepływ krwi w żołądku, co czasami wyjaśnia brak krwawienia podczas rewizji (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Jeżeli źródło krwawienia nie jest jasne, przed wykonaniem „ślepej” resekcji żołądka zaleca się wykonanie śródoperacyjnej endoskopii lub szerokiej gastroduodenotomii. Jeżeli nie można wykryć źródła krwawienia, należy szczególnie dokładnie zbadać część sercową żołądka i przełyku. Do rewizji błony śluzowej żołądka stosuje się technikę Starila: po umobilizowaniu krzywizny większej i szerokiej gastrotomii, błonę śluzową żołądka wycina się zaciskiem przez tylną ścianę.

Operacje oszczędzające narządy są wskazane w przypadku wrzodów dwunastnicy, ostrych wrzodów i nadżerkowego krwotocznego zapalenia błony śluzowej żołądka, łagodnych nowotworów, polipów żołądka i jelit, wrzodów u dzieci i młodych mężczyzn oraz wrzodów bezobjawowych, u pacjentów zbyt krwawiących i przyjętych późno oraz u osób z chorobami przewlekłymi. ciężkie choroby współistniejące ze znacznie zwiększonym ryzykiem.

Obecnie resekcja żołądka jest nadal wiodącą metodą leczenia wrzodów, także tych powikłanych krwawieniem. Metodę resekcji żołądka w ostrych chorobach przewodu pokarmowego wybiera się jako tę, w której chirurg ma najlepszą wiedzę. W przypadku ostrej choroby przewodu żołądkowo-jelitowego śmiertelność podczas nagłych interwencji chirurgicznych pozostaje wysoka i waha się od 12,7 do 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). Rokowanie w ostrej chorobie przewodu pokarmowego zależy od wielu czynników, a przede wszystkim od charakteru choroby, nasilenia utraty krwi, wieku chorych i chorób współistniejących, terminowej i trafnej diagnozy.

Aktywna taktyka diagnostyczna i powszechne wprowadzenie endoskopii pozwoliły z większą pewnością przewidzieć możliwość nawrotu krwawienia, a tym samym prawidłowo rozstrzygnąć kwestię miejsca leczenia zachowawczego i chirurgicznego w każdym konkretnym przypadku. Do niedawna uważano, że obfite krwawienie z wrzodów stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Rzeczywiście, nawet dzisiaj, pomimo wprowadzenia metod chirurgicznego leczenia owrzodzeń oszczędzających narządy, śmiertelność po operacjach w okresie największego krwawienia pozostaje wysoka, średnio 8-10% (A.A. Grinberg, 1988). Z punktu widzenia ograniczenia śmiertelności z pewnością obiecujący jest dalszy rozwój zachowawczych metod tamowania krwawień, które umożliwiają operowanie chorych po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym.

W przypadku krwawień niewrzodowych obiecujące jest udoskonalenie konserwatywnych metod tamowania krwawień: endoskopowej diatermo- i koagulacji laserowej, selektywnej embolizacji naczyń itp.

Jednym z ważnych warunków mających na celu poprawę wyników leczenia ostrych schorzeń przewodu pokarmowego jest terapia infuzyjna przed, śród i pooperacyjna. Wiodącą miarą kompleksowego leczenia jest przywrócenie bcc i jego składników. Ilość przetaczanej krwi musi być dostosowana do utraconej krwi, a w przypadku ciężkiego krwotoku – 1,5-2-krotnie przekraczać deficyt BCC; konieczne jest łączenie wlewu z wlewem roztworów poprawiających właściwości reologiczne krwi.

W ten sposób wyniki leczenia ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego można znacznie poprawić poprzez ścisłe wdrożenie szeregu środków organizacyjnych o podstawach naukowych: wczesna hospitalizacja, wczesne zastosowanie terapii infuzyjnej oraz natychmiastowe wyjaśnienie przyczyny i lokalizacja źródła krwawienia przy użyciu nowoczesnych instrumentalne metody diagnostyczne, wybór racjonalnej taktyki chirurgicznej, zindywidualizowana metoda i objętość interwencji chirurgicznej, kwalifikowana operacja i postępowanie pooperacyjne. Dobre wyniki przy obfitym przewodzie pokarmowym uzyskuje się, gdy operację wykonuje się w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia krwotoku.

Błędy i zagrożenia w leczeniu ostrych schorzeń przewodu pokarmowego. Przedszpitalny etap opieki medycznej ma istotne znaczenie dla wyników leczenia pacjentów z ostrymi chorobami przewodu pokarmowego, gdyż w warunkach pierwszego kontaktu lekarza z pacjentem możliwe są błędy organizacyjne, diagnostyczne i taktyczne, przyczyniające się do rozwoju niebezpieczne powikłania, a nawet niekorzystne skutki.

Praktyka pokazuje, że lekarz przedszpitalny nie powinien za wszelką cenę dążyć do poznania etiologii krwawienia. Objętość opieki doraźnej dla pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego na etapie przedszpitalnym powinna być minimalna, a pacjent musi być pilnie hospitalizowany, niezależnie od jego stanu i stopnia utraty krwi. Pacjenci z utrzymującym się krwawieniem i objawami zaburzeń hemodynamicznych powinni być pilnie hospitalizowani, kontynuując jednocześnie terapię wlewami dożylnymi.

Etap szpitalny obejmuje czas niezbędny do wyjaśnienia diagnozy i ustalenia wskazań do leczenia. Pierwszym zadaniem dyżurującego zespołu chirurgicznego jest udzielenie doraźnej pomocy medycznej, dopiero wtedy należy przystąpić do diagnozowania przyczyny i lokalizacji źródła ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego.

Błędy diagnostyczne często zdarzają się u pacjentów starszych i starczych, gdy podejrzewa się nowotwór i dlatego zbyt długo prowadzi się leczenie zachowawcze (V.L. Bratus, 1972; A.I. Gorbashko, 1974; 1982).

Jednym z typowych błędów szpitala jest niedoszacowanie stopnia utraty krwi i w konsekwencji niedostateczna transfuzja krwi w okresie przedoperacyjnym (A.I. Gorbashko, 1985; 1994). Doświadczenie pokazuje, że pacjentom z zaburzoną hemodynamiką w okresie przedoperacyjnym należy podawać co najmniej 500 ml krwi w połączeniu z innymi roztworami substytucyjnymi osocza. Jedynie w przypadku utrzymywania się krwawienia podczas kontynuowania wlewu krwi należy natychmiast rozpocząć pilną operację.

Jednym z głównych błędów jest stosowanie tak zwanej taktyki „aktywnej oczekiwania” w przypadku obfitych GIB o wrzodziejącej etiologii, co często wprowadza chirurga w błąd i daje mu możliwość bezzasadnej odmowy natychmiastowej operacji tylko dlatego, że krwawienie rzekomo ustało w momencie egzamin (A.I. Gorbaszko, 1985). Szczególne niebezpieczeństwo powstaje, jeśli pacjent kategorycznie odmawia operacji z powodu obfitego GIB. W takich przypadkach należy pilnie zwołać konsultacje z udziałem przedstawicieli administracji.

Endoskopowe metody diagnostyki i leczenia ostrych chorób przewodu pokarmowego mogą znacznie poprawić natychmiastowe wyniki. Jednak przeceniając ich prawdziwe możliwości, może pojawić się szereg nowych błędów i niebezpieczeństw. Chirurdzy, czasami zbytnio polegając na danych z tego badania i gdy przyczyna i źródło krwawienia nie są zidentyfikowane, często rezygnują z aktywnej taktyki, kontynuując leczenie zachowawcze (A.I. Gorbashko, 1985).

Próba koagulacji dużego spalonego naczynia w głębokiej niszy wrzodziejącej za pomocą endoskopu, gdy pacjent bezwzględnie wymaga interwencji chirurgicznej, uważa się za błąd taktyczny. Tymczasem elektrokoagulacja dużej gałęzi tętnicy może być zawodna. Elektrokoagulacja naczynia w głębokiej niszy wrzodziejącej może być wskazana tylko wtedy, gdy u pacjenta istnieją bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego i stwarza to duże ryzyko dla jego życia (V.I. Gorbaszko, 1985).

Błędy diagnostyczne śródoperacyjne występują przy identyfikacji źródła krwotoku, co może wynikać z obiektywnych trudności w jego wykryciu lub naruszenia zasad kontroli narządów jamy brzusznej.

Aby zapobiec błędom w identyfikacji źródła ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego, należy ściśle przestrzegać określonej metody sekwencyjnego badania narządów jamy brzusznej i, w przypadku niektórych wskazań, stosować prowokację ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego, ponieważ kiedy krwawienie ustało znacznie trudniej jest ustalić przyczynę i źródło krwawienia (A.M. Gorbashko, 1974).

Taktyczne błędy śródoperacyjne powstają przy wyborze metody i zakresu interwencji chirurgicznej, gdy chirurg, niedostatecznie oceniając stan pacjenta, niedokrwistość, wiek i obecność chorób współistniejących, stara się wykonać resekcję żołądka. W takim przypadku zaleca się wykonanie operacji oszczędzających narząd – wycięcie lub zszycie krwawiącego wrzodu. Powszechnie przyjmuje się, że zastosowanie operacji oszczędzających narządy u ciężko chorych pacjentów może poprawić natychmiastowe wyniki leczenia ostrych chorób przewodu pokarmowego o etiologii wrzodziejącej (M.I. Kuzin i in., 1980).

Jednym z błędów technicznych podczas operacji ostrej choroby przewodu pokarmowego jest wykonanie standardowej mobilizacji żołądka, podobnie jak przy planowej resekcji. W takim przypadku zaleca się rozpoczęcie mobilizacji żołądka i dwunastnicy od podwiązania naczyń bezpośrednio zbliżających się do krwawiącego wrzodu. Jeżeli wrzód zlokalizowany jest na krzywiźnie mniejszej, uznaje się za konieczne ściśnięcie go palcami i dociskanie krwawiącego wrzodu dwunastnicy do tylnej ściany przez cały czas mobilizacji.

Nadmierna mobilizacja żołądka i dwunastnicy jest uważana za błąd techniczny. W takich przypadkach podwiązanie tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej może spowodować przerwanie dopływu krwi i uszkodzenie szwów kikuta dwunastnicy (NSS). Przyczyną niepowodzenia GEA może być nadmierna mobilizacja kikuta żołądka wzdłuż krzywizny większej.

Pewien błąd mogą też popełnić chirurdzy przy izolowaniu penetrującego wrzodu dwunastnicy, gdy najpierw nie przekroczą jego ściany poniżej nacieku wrzodziejącego. W takim przypadku żołądek może oderwać się od dwunastnicy, której kikut kurczy się i schodzi wraz z dnem penetrującego wrzodu głęboko do prawego bocznego kanału jamy brzusznej. Aby uniknąć tego powikłania, zaleca się zszycie jego ściany poniżej owrzodzenia dwoma szwami przed mobilizacją dwunastnicy, tworząc kontrolowane „chwyty”.

Jedno z niebezpieczeństw powstaje podczas izolowania dwunastnicy i zszywania jej kikuta, szczególnie u pacjentów z anomalią w rozwoju głowy trzustki (struktura głowy trzustki „pierścieniowa i półpierścieniowa”). Podczas mobilizacji i mieszania tkanki ze ściany dwunastnicy w okresie pooperacyjnym może wystąpić martwica trzustki.

Błędy techniczne występują przy izolowaniu owrzodzeń pozaopuszkowych, które penetrują do głowy trzustki i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W tej sytuacji uważa się, że możliwe jest uszkodzenie CBD, żołądka i dwunastnicy oraz tętnic trzustkowo-dwunastniczych górnych, a jeśli po resekcji żołądka pozostanie wrzód, który się zagoi, za możliwą uważa się perforację. U chorych z krwawiącym wrzodem pozaopuszkowym oraz w stanie wyrównanym, podczas resekcji żołądka w celu jego zamknięcia zaleca się zszycie krwawiącego naczynia, tamponowanie owrzodzenia wolnym kawałkiem sieci większej, zszycie brzegów owrzodzenia i podwiązanie to (A.I. Gorbaszko, 1985). W tej pozycji rozważa się możliwość przeprowadzenia operacji oszczędzającej narząd, polegającej na wycięciu dwunastnicy, zszyciu krwawiącego naczynia, zaszyciu niszy wrzodowej za pomocą tamponady z jej wolnym fragmentem sieci i SV.

Niebezpieczeństwa i trudności (zwiększony krwotok, uszkodzenie szwów (NS) mniejszej krzywizny) występują również przy izolowaniu silnie penetrującego wrzodu serca i wrzodu dna żołądka z dużym naciekiem zapalnym.

Szczególnie niebezpieczne są błędy techniczne związane z pozostawieniem krwawiącego wrzodu w kikucie żołądka lub dwunastnicy, gdy resekcję przeprowadza się w sposób zamknięty, czyli planowo. Aby zapobiec tym błędom, resekcję żołądka w ostrych chorobach przewodu pokarmowego o etiologii wrzodziejącej należy wykonywać w sposób „otwarty”, tj. Przed zszyciem kikuta należy zbadać jego SB i sprawdzić, czy w świetle kikuta znajduje się świeża krew.

Trudności i niebezpieczeństwa pojawiają się przy usuwaniu wrzodu wnikającego do głowy trzustki (A.I. Gorbashko, 1985). Stosowanie metod szycia kikuta dwunastnicy za pomocą szwów kapciuchowych lub skomplikowanych modyfikacji, takich jak „ślimak”, jest uważane za niebezpieczne, ponieważ naciekające tkanki nie toną dobrze, często szwy są przecinane, co wymaga dodatkowych metod ich wzmocnienia. Aby zapobiec tym powikłaniom podczas szycia „trudnego” kikuta dwunastnicy, zaleca się (A.I. Gorbashko, 1985) stosowanie szwów przerywanych metodą A.A. Rusanowa.

Ponieważ nie ma metod, które całkowicie gwarantowałyby niezawodność szwów kikuta dwunastnicy, nie zaleca się zaniedbywania innych metod zapobiegania rozwojowi rozlanego zapalenia otrzewnej w tym powikłaniu. W tym celu w przypadku „trudnego” kikuta dwunastnicy zaleca się aktywną dekompresję jego światła poprzez sondę przeznosową.

Za błąd uważa się także zaniedbywanie drenażu prawego bocznego kanału jamy brzusznej przy „trudnym” kikucie dwunastnicy. Drenaż jamy brzusznej nie zapobiega wprawdzie NSC, ale przyczynia się do powstania zewnętrznej przetoki dwunastniczej, która samoistnie się zamyka .

Błędy w okresie pooperacyjnym wiążą się z zaniedbaniem aktywnej dekompresji kikuta żołądka. Nagromadzenie krwi, plwociny i śluzu w kikucie żołądka może powodować wzrost ciśnienia w jego świetle i kikucie dwunastnicy, rozciąganie kikuta żołądka i zaburzenia krążenia w jego ścianach oraz powodować niedotlenienie, perforację, NSA,

Jednym z błędów jest niedostateczna dbałość o wczesne usunięcie rozkładającej się krwi z jelit. Aby zapobiec zatruciom i niedowładom w okresie pooperacyjnym, po ustabilizowaniu się hemodynamiki, zaleca się jak najwcześniejsze oczyszczenie jelit z krwi poprzez powtarzane lewatywy syfonowe.

Tym samym pacjenci z objawami ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego podlegają hospitalizacji w trybie nagłym w szpitalu chirurgicznym, niezależnie od stanu, intensywności, stopnia utraty krwi i czasu trwania okresu pozakrwotocznego. Zastosowanie doraźnej terapii infuzyjnej oraz wczesne rozpoznanie przyczyny i lokalizacji źródła krwawienia pozwala uniknąć błędów taktycznych i diagnostycznych na oddziałach ratunkowych i chirurgicznych szpitala.

Aktywna taktyka chirurga i zindywidualizowany dobór metody leczenia pozwalają na wykonanie interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie, z uwzględnieniem wskazań i stanu pacjenta.

Przestrzeganie podstawowych zasad postępowania chirurgicznego w ostrych chorobach przewodu pokarmowego pozwala uniknąć szeregu niebezpiecznych błędów śródoperacyjnych i powikłań pooperacyjnych. Pomimo osiągniętego postępu śmiertelność po operacjach w warunkach obfitego krwawienia z wrzodu pozostaje wysoka – co najmniej 10%. Zmusza to chirurgów, aby nie poprzestawali na tym, nie uważali operacji za panaceum i szukali innych sposobów pomocy pacjentom.

Grigoryan R.A.

Krwawienie jelitowe to stan patologiczny charakteryzujący się dużą utratą krwi z powodu chorób przewodu żołądkowo-jelitowego, urazowego uszkodzenia błony śluzowej, hemoroidów, patologii endokrynologicznych, infekcji o różnej etiologii, kiły, a nawet gruźlicy.

Istnieje kilka czynników, które mogą powodować krwawienie, są to:

• Konkretny.
• Niespecyficzne.

Konkretne przyczyny obejmują:

• choroby układu trawiennego z pojawieniem się wrzodów i stanów zapalnych;
• , nowotwory i nowotwory złośliwe;
• traumatyczne uszkodzenie błony śluzowej;
• hemoroidy, pod warunkiem, że mają one charakter wewnętrzny.

Przyczyny nieswoistego krwawienia jelitowego obejmują:

• Różne zaburzenia układu hormonalnego.
• Krwawienie z nosa lub płuc z cofaniem się płynu biologicznego do przełyku.
• Spożywanie pokarmów zawierających barwniki mogące zmienić kolor stolca.

Przyczyny te najczęściej prowadzą do pojawienia się krwi z narządów układu pokarmowego, ale podobne zjawisko obserwuje się również w przypadku kiły lub gruźlicy.

Choroby przewodu żołądkowo-jelitowego są głównym czynnikiem występowania krwawień wewnętrznych. Wrzody i zmiany chorobowe pojawiające się na powierzchni jelita zaczynają obficie krwawić w miarę oddawania stolca, co prowadzi do rozwoju stanu patologicznego.

Krwawienie prowadzi do pojawienia się niespecyficznych objawów, jeśli nie jest obfite i występuje w postaci utajonej.

Przykładem jest choroba niespecyficzna lub choroba Leśniowskiego-Crohna. W przebiegu tych chorób na powierzchni jelita pojawiają się liczne lub pojedyncze ogniska erozji.

Polipy i guzy, a także formacje złośliwe to narośla tkanki łącznej, gruczołowej lub innej. W wyniku naturalnych procesów trawienia powstają nowotwory czy polipy, które ulegają uszkodzeniu, stąd pojawienie się krwi w kale.

Uszkodzenia błony śluzowej należy traktować jako uszkodzenie narządów trawiennych, mogą one wystąpić w przypadku przedostania się ciała obcego do żołądka i jelit. Hemoroidy to choroba odbytnicy, która pojawia się na skutek żylaków.

W trakcie procesu patologicznego na zewnątrz odbytu lub wewnątrz odbytnicy tworzą się węzły żylne różnej wielkości. Mogą zranić się kałem i obficie krwawić.

Rodzaje chorób

Krwawienie jako stan ma pewną klasyfikację, zdarza się:

• ostry lub obfity;
• umiarkowany;
• nieistotny.

Obfity lub ostry charakteryzuje się znaczną utratą krwi, jest aktywny i wymaga pilnej hospitalizacji pacjenta.

Umiarkowana utrata krwi w krótkim czasie może pozostać niezauważona. Ale gdy tylko nastąpi zmiana stanu danej osoby, wymagana będzie hospitalizacja.

Drobne utraty krwi są uważane za niebezpieczne, ponieważ mogą pozostać niezauważone przez długi czas. W tym okresie, na tle stanu, w organizmie człowieka zachodzą pewne zmiany.

W przypadku obfitego krwawienia pacjent zostaje natychmiast hospitalizowany, a w przypadku niewielkiego krwawienia leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym.

Oznaki, objawy i pierwsza pomoc w przypadku krwawienia jelitowego

Choroba ma wiele charakterystycznych objawów, które zależą od rodzaju schorzenia i choroby, która doprowadziła do utraty płynu biologicznego.

Jakie są objawy wewnętrznego krwawienia w jelitach:

• Ogólne osłabienie.
• Bladość skóry.
• Żelazny smak w ustach.
• Zmiana koloru stolca.
• Wymioty lub biegunka z krwią.

Na tle choroby zakaźnej, oprócz krwi w kale, temperatura osoby wzrasta i w organizmie pojawiają się oznaki zatrucia.

Osłabienie, blada skóra, obniżone ciśnienie krwi są oznakami niedokrwistości z niedoboru żelaza, która rozwija się przy umiarkowanym i niewielkim krwawieniu.

Ale jeśli utrata płynu biologicznego jest ostra, pojawia się ostry ból brzucha, utrata przytomności i częsta potrzeba wypróżnienia z uwolnieniem skrzepów krwi i śluzu.

Objawy krwawienia w jelitach mogą się nasilać, być ukryte i pojawiać się okresowo. Zbierając wywiad, pacjent przypomina sobie 2-3 przypadki, gdy zauważył pojawienie się czerwonych smug w kale i zmianę jego koloru.

Co ci mówi cień?

Kolor stolca może powiedzieć, jaki jest charakter krwawienia:

• jeśli stolec zmienia kolor, staje się ciemny, płynny i dana osoba skarży się na częste parcie, wówczas utrata krwi jest obfita;
• jeśli w stolcu znajdują się skrzepy krwi i śluzu, stolec ma jasnoczerwony lub szkarłatny odcień, wówczas krwawienie jest umiarkowane lub obfite;
• jeśli kał nie zmienił koloru i tylko czasem na jego powierzchni pojawiają się smugi przypominające krew, wówczas utrata płynu biologicznego jest niewielka.

Na podstawie koloru kału lekarz może określić, w której części jelita znajduje się miejsce krwawienia:

• Jeśli stolec jest ciemny, należy zbadać jelito grube.
• Jeśli stolec ma jaśniejszy odcień, jest to jelito cienkie.
• Jeśli po opróżnieniu pojawi się krew i przypomina szkarłatną strużkę na powierzchni, przyczyną tego zjawiska są hemoroidy.

Jako oznaka choroby:

• gruźlica jelit: długotrwała biegunka z domieszką krwi, znaczna utrata masy ciała, ogólne zatrucie organizmu;
• nieswoista choroba zapalna: uszkodzenie oczu, zmiany skórne i stawy;
• infekcje: podwyższona temperatura ciała, długotrwała biegunka z domieszką śluzu i krwi;
• hemoroidy i szczelina odbytu: ból krocza, trudności w wypróżnianiu, krew na papierze toaletowym;
• nowotwory onkologiczne: ból brzucha, obfite krwawe wymioty, utrata apetytu, pogorszenie ogólnego stanu zdrowia.

Jeśli stolec zmienił kolor, a czynność defekacji nie powoduje dyskomfortu dla osoby, nie ma bólu, a stan zdrowia jest normalny, przyczyną może być żywność spożyta dzień wcześniej. Owoce, jagody i warzywa (borówki, granaty, buraki itp.) mogą zabarwiać stolec.

Jak zatrzymać krwawienie z jelit

Jeśli utrata krwi jest obfita, w domu należy udzielić pierwszej pomocy:

1. Połóż go na płaskiej powierzchni.
2. Połóż lód lub butelkę zimnej wody na okolicy brzucha.
3. Zadzwonić po karetkę.

• pić gorące napoje;
• Jedzenie;
• kąpać się w gorącej kąpieli.

Zabrania się wykonywania jakiejkolwiek aktywności fizycznej, która może spowodować wzrost ciśnienia krwi i nasilenie krwawień.

Po przybyciu zespołu medycznego zapewni pacjentowi następującą pomoc:

• mierzyć poziom ciśnienia krwi;
• poda dożylnie leki hemostatyczne.

Bez specjalnego sprzętu lekarze nie będą w stanie ustalić przyczyny stanu patologicznego. Z tego powodu pacjent otrzyma zastrzyk leku, który pomoże zmniejszyć ryzyko utraty krwi. Po wstrzyknięciu pacjent zostanie ułożony na noszach i przewieziony do szpitala.

Diagnostyka

Jeśli pojawią się objawy patologiczne, należy skontaktować się z:

• do gastroenterologa;
• udaj się do endokrynologa.

Konsultacja z gastroenterologiem pomoże ustalić dokładny fakt choroby, ale oprócz tego specjalisty należy również skontaktować się z endokrynologiem. Pomoże to ustalić, czy stan patologiczny jest związany z zaburzeniami metabolicznymi w organizmie.

Pierwsze procedury diagnostyczne:

• Będziesz musiał oddać krew do analizy klinicznej w celu określenia stężenia czerwonych krwinek, nefrocytów, hemoglobiny i hematokrytu.
• Oprócz kału na obecność ukrytej krwi (koagulogram), badanie ma znaczenie w różnych gałęziach medycyny i jest wykorzystywane w kardiologii podczas stawiania diagnozy. Przepisywany na zawał mięśnia sercowego i krwawienie o różnej etiologii.

Podczas badania gastroenterolog zwraca uwagę na:

• od koloru skóry pacjenta;
• na tętno.

Lekarz powinien zmierzyć poziom ciśnienia krwi i dowiedzieć się, czy dana osoba straciła wcześniej przytomność.

Badanie manualne lub palpacyjne odbytnicy przeprowadza się w celu stwierdzenia obecności w tej okolicy hemoroidów, które mogły ulec znacznym uszkodzeniom, skutkującym pojawieniem się krwi.

Hemoroidy leczy proktolog, a nie gastroenterolog, dlatego lekarz może skierować pacjenta do innego specjalisty, jeśli przyczyną krwawienia są żylaki odbytnicy.

Jakie testy pomogą postawić diagnozę:

• Endoskopia.
• Sigmoidoskopia.
• Kolonoskopia.

Badanie endoskopowe polega na wprowadzeniu naturalnymi drogami specjalnych urządzeń endoskopowych, za pomocą których lekarze są w stanie zbadać błonę śluzową narządu w wielokrotnym powiększeniu, zidentyfikować obszar, który uległ zmianom patologicznym i postawić diagnozę dla pacjenta .

Sigmoidoskopia to badanie wykonywane przy użyciu specjalnego endoskopu, które pozwala wykryć obecność ognisk zapalnych w okolicy jelita grubego i odbytnicy. Endoskop wprowadza się przez odbyt, bez konieczności stosowania znieczulenia.

Zatem:

Uzyskane informacje są wystarczające do określenia lokalizacji procesu patologicznego i identyfikacji zmian w błonie śluzowej. Sigmoidoskopia wymaga wstępnego przygotowania.

Kolonoskopia to nowoczesna metoda diagnostyczna wykorzystująca endoskop w postaci cienkiej rurki zakończonej mikrokamerą. Rurkę wprowadza się do odbytu pacjenta podczas dostarczania powietrza.

Pozwala to wygładzić fałdy jelit. Fibrokolonoskop pomaga określić stan błony śluzowej narządów i wykryć powolne krwawienie. W przypadku wykrycia guza lub polipa należy pobrać materiał do biopsji.

Badanie endoskopowe z wprowadzeniem sondy pozwala nie tylko na zdiagnozowanie pacjenta, ale także na przeprowadzenie zabiegów mających na celu zlokalizowanie źródła krwawienia. Za pomocą elektrod wypalić naczynie lub wykonać polipektomię. Wykryj skrzep krwi w jamie narządu i określ jego cechy.

Jeżeli nie można ustalić przyczyny utraty krwi, przepisuje się:

• Krezka polega na wprowadzeniu znakowanych czerwonych krwinek do tętnicy krezkowej. Następnie pacjent przechodzi prześwietlenie. Zdjęcie przedstawia ruch specjalnie zabarwionych ciał. Procedura pozwala na identyfikację charakterystycznych cech architektonicznych naczyń za pomocą kontrastu.
• Scyntygrafia jest metodą diagnostyki radioizotopowej. Procedura jest bardzo specyficzna i polega na wprowadzeniu do organizmu radiofarmaceutyku oraz śledzeniu i rejestrowaniu wytwarzanego promieniowania. Izotopy można znaleźć w narządach i tkankach, co pozwala na identyfikację patologicznych ognisk zapalnych i krwawień. Procedura pomaga ocenić pracę konkretnego narządu i zidentyfikować odchylenia.

Krezka jest skuteczna tylko wtedy, gdy utrata krwi wynosi 0,5 ml na minutę lub jest większa. Jeśli uda się wykryć zmianę, lekarze mogą wykorzystać wprowadzony wcześniej cewnik do wykonania skleroterapii.

Jeśli intensywność krwawienia jest niższa, nie większa niż 0,1 ml na minutę, zalecana jest scyntygrafia - wprowadzenie do organizmu człowieka czerwonych krwinek znakowanych izotopowo.

Dlaczego jest to potrzebne:

Dożylne podanie krwinek pozwala wykryć źródło krwawienia, jednak badanie nie daje jednoznacznej informacji o jego lokalizacji. W ramach diagnozy monitorowany jest proces przemieszczania się czerwonych krwinek, odbywa się to za pomocą specjalnej kamery.

Na koniec przeprowadza się badania radiograficzne przewodu pokarmowego. Aby badanie mogło się odbyć pacjent przyjmuje zawiesinę baru.

Jest to środek kontrastowy, którego postęp będzie monitorowany za pomocą promieni rentgenowskich. Kontrast przejdzie przez jelita grube i cienkie. A kiedy przejście wchodzi do jelita ślepego, badanie uważa się za potwierdzone.

Zdjęcie RTG jelita może zniekształcać wyniki innych badań wykonywanych endoskopem. Z tego powodu badanie przeprowadza się jako ostatnie, a jego wyniki ocenia się po ustaniu krwawienia, nie wcześniej niż po 48 godzinach.

Leczenie krwawienia jelitowego

Po przewiezieniu pacjenta do szpitala rozpoczynają się procedury. Jeśli utrata płynu biologicznego jest znaczna, zaleca się kroplowe podawanie osocza lub krwi.

Objętość transfuzji:

• Osocze: 50-10 ml, rzadziej 400 ml.
• Krew: 90-150 ml.
• Jeśli krwawienie jest obfite: 300-1000 ml.

Oprócz transfuzji kroplowej stosuje się domięśniowe wstrzykiwanie białek krwi, wskazaniem do takich zabiegów jest nadciśnienie tętnicze. W przypadku wysokiego ciśnienia krwi nie zaleca się transfuzji krwi kroplowej.

• pacjent potrzebuje całkowitego odpoczynku;
• przestrzeganie odpoczynku w łóżku.

Pacjent powinien pozostać w łóżku i nie doświadczać stresu emocjonalnego ani fizycznego, który mógłby pogorszyć jego stan.

Praktykuje się także podawanie leków homeostatycznych, które mogą zatrzymać lub spowolnić utratę płynu biologicznego:

• Siarczan atropiny.
• Roztwór benzoheksoniowy.
• Rutyna, Vikasol.

Roztwór benzoheksoniowy podaje się tylko wtedy, gdy nie następuje obniżenie ciśnienia krwi, pomaga to zmniejszyć motorykę jelit, zmniejszyć napięcie naczyniowe i zatrzymać utratę krwi.

Wraz z lekami podaje się do połknięcia gąbkę hemostatyczną, pokruszoną na kawałki.

W przypadku gwałtownego spadku ciśnienia krwi stosuje się leki zwiększające jego poziom: kofeinę, kordiaminę. Jeżeli ciśnienie spadnie poniżej 50 mm, transfuzję krwi wstrzymuje się do czasu ustabilizowania się ciśnienia.

Chirurgia

Wskazania do zabiegu w trybie pilnym:

• Wrzód. Pod warunkiem, że nie da się zatrzymać krwawienia jelitowego lub po jego zatrzymaniu nastąpi nawrót stanu. Najskuteczniejsze zabiegi to te przeprowadzane w ciągu pierwszych dwóch dni od momentu kontaktu z placówką medyczną.
• Marskość wątroby. Pod warunkiem, że choroba jest zaawansowana i leczenie medycyną zachowawczą nie przyniosło pożądanych rezultatów.
• Zakrzepica. W połączeniu z ostrym zespołem brzusznym.
• Nowotwory onkologiczne i inne. Pod warunkiem, że nie da się zatamować krwawienia.

Jeśli nie można ustalić przyczyny krwawienia, operację wykonuje się w trybie pilnym. Podczas tego zabiegu chirurg otwiera jamę brzuszną i próbuje samodzielnie ustalić przyczynę utraty krwi. Jeśli zmiany nie można wykryć, wykonuje się resekcję - usunięcie części jelita.

Istnieją inne, mniej traumatyczne metody leczenia chirurgicznego:

• Stwardnienie polega na wprowadzeniu do krwawiącego, pękniętego lub uszkodzonego naczynia specjalnej substancji, która „skleja je” i w ten sposób zatrzymuje utratę płynu biologicznego.
• Zator tętniczy - podwiązanie go specjalnym kolagenem lub innymi pierścieniami, w wyniku czego krwawienie ustanie, ponieważ przepływ krwi do narządu jest ograniczony w określonym obszarze.
• Elektrokoagulacja polega na kauteryzacji pękniętego lub uszkodzonego naczynia za pomocą gorącej elektrody.

Ale jeśli podczas otwierania jamy brzusznej chirurg znajdzie guz lub polip, wycina formację, a powstały materiał przesyła do badania histologicznego. Dalsze leczenie pacjenta będzie zależeć od wyników histologii.

Powrót do zdrowia po krwawieniu

Wszystkie procedury sprowadzają się do ograniczenia aktywności fizycznej i przestrzegania specjalnych zasad żywieniowych. Pierwszego dnia osobie przepisuje się post, może pić zimną wodę, doustnie w postaci zakraplaczy lub zastrzyków domięśniowych i podaje się 5% roztwór glukozy.

Post można przedłużyć o kolejne 1–2 dni. Odmowę jedzenia zastępuje się włączeniem do diety: mleka, surowych jaj, soków owocowych i galaretek. Produkty są spożywane wyłącznie na zimno, aby nie powodować nawrotu choroby.

Do końca tygodnia jedz jajecznicę, puree owsiane, namoczone krakersy i puree mięsne. Równolegle z dietą prowadzona jest terapia lekowa, której celem jest zatrzymanie pierwotnej przyczyny stanu patologicznego.

Krwawienie z jelit jest uważane za niebezpieczne, utrata płynu biologicznego, nawet w małych ilościach, wpływa na zdrowie człowieka. Jeśli środki nie zostaną podjęte na czas, systematyczna utrata krwi może prowadzić do śmierci.

Krwawienie jelitowe stanowi zaledwie 10% całkowitej objętości krwawień, z jakimi pacjenci są przyjmowani do szpitala. Ale każdego roku ponad 70 tysięcy osób umiera z powodu krwawienia jelitowego.