Informacje te są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia i farmaceutów. Pacjenci nie powinni wykorzystywać tych informacji jako porady lub zalecenia lekarskiego.
Taktyka medyczna na ostrą gorączkę niewiadomego pochodzenia
Waniaukow Dmitrij Anatoliewicz
Gorączka to wzrost temperatury ciała powyżej 37°C mierzonej pod pachą i 37,5°C w jamie ustnej lub odbytnicy. Jeśli gorączka utrzymuje się do 2 tygodni, nazywa się ją ostrą, jeśli utrzymuje się dłużej niż 2 tygodnie, nazywa się ją przewlekłą.
Procesy termoregulacyjne
Organizm zawsze utrzymuje równowagę pomiędzy powstawaniem ciepła (jako produktu wszystkiego). procesy metaboliczne) i utratę ciepła (przez skórę, płuca, kał i mocz). Procesory te są regulowane przez ośrodek cieplny podwzgórza, który działa jak termostat. Kiedy temperatura wzrasta, podwzgórze wydaje polecenie rozszerzenia naczyń i pocenia się. Kiedy temperatura spada, pojawia się polecenie zwężenia naczyń skórnych i drżenia mięśni.
Gorączka jest wynikiem różnych bodźców, które przebudowują podwzgórze, aby utrzymać temperaturę na wyższym poziomie niż normalnie. Na przykład został „zaprogramowany” na poziom 35-37, ale zaczął pracować na poziomie 37-39.
Endogenny pirogen to białko o niskiej masie cząsteczkowej wytwarzane w organizmie. Niektóre nowotwory są zdolne do autonomicznego wytwarzania endogennego pirogenu (np. hipernerczak), dlatego w obrazie klinicznym będzie widoczna gorączka.
Pobudzenie podwzgórza może być związane nie z pirogenami, ale z dysfunkcją układu hormonalnego (tyreotoksykoza, guz chromochłonny) lub autonomicznego układu nerwowego (dystonia neurokrążeniowa, nerwice), pod wpływem niektórych leków (penicyliny i sulfonamidy, salicylany, metyluracyl, nowokainamid, leki przeciwhistaminowe).
Gorączka pochodzenia ośrodkowego jest spowodowana bezpośrednim podrażnieniem ośrodka cieplnego podwzgórza w wyniku ostrego incydentu naczyniowo-mózgowego, nowotworu lub urazowego uszkodzenia mózgu.
Taktyka diagnostyczna
Gorączka sama w sobie rzadko zagraża życiu. Ale pod pozorem banalnej infekcji dróg oddechowych można ukryć poważne choroby wymagające specyficznego leczenia (na przykład błonicę, ostre zapalenie płuc, fazę gorączkową zakażenia wirusem HIV itp.).
W niektórych przypadkach wzrostowi temperatury towarzyszą charakterystyczne dolegliwości i/lub obiektywne objawy, co pozwala od razu nastawić się na diagnostykę i leczenie pacjenta. Często jednak, szczególnie na początku, pierwsze badanie nie ujawnia przyczyny gorączki. Podstawą podejmowania decyzji staje się wtedy stan zdrowia pacjenta przed chorobą oraz dynamika choroby.
1. Ostra gorączka na tle pełnego zdrowia
Jeśli gorączka pojawia się na tle pełnego zdrowia, zwłaszcza u osób młodych lub w średnim wieku, w większości przypadków można założyć ostrą infekcję wirusową dróg oddechowych, która samoistnie ustępuje w ciągu 5-10 dni. Diagnozując ARVI należy wziąć pod uwagę, że przy gorączce zakaźnej zawsze występują dolegliwości (bóle głowy, bóle mięśni, dreszcze itp.) oraz objawy nieżytowe o różnym nasileniu. Po zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym za 2-3 dni wyznaczane jest obowiązkowe badanie kontrolne, które w większości przypadków nie wymaga wykonania żadnych badań (poza codziennym pomiarem temperatury).
Po ponownym badaniu po 2-3 dniach możliwe są następujące sytuacje:
2. Ostra gorączka ze zmienionym tłem
Jeśli temperatura wzrośnie na tle istniejącej patologii lub poważnego stanu pacjenta, możliwość samoleczenia jest niska. Natychmiast przepisuje się badanie (minimum diagnostyczne obejmuje ogólne badania krwi i moczu, prześwietlenie klatki piersiowej). Pacjenci tacy poddawani są także bardziej regularnemu, często codziennemu monitorowaniu, podczas którego ustalane są wskazania do hospitalizacji. Główne opcje:
3. Ostra gorączka u pacjentów powyżej 60. roku życia
Ostra gorączka u osób starszych i starczych jest zawsze poważną sytuacją, ponieważ z powodu zmniejszenia rezerw czynnościowych u takich pacjentów szybko mogą rozwinąć się ostre zaburzenia, na przykład delirium, choroby serca i serca niewydolność oddechowa. Dlatego tacy pacjenci wymagają natychmiastowego badania laboratoryjnego i instrumentalnego oraz ustalenia wskazań do hospitalizacji. Należy wziąć pod uwagę jeszcze jedną ważną okoliczność: w tym wieku objawy kliniczne mogą być bezobjawowe i nietypowe.
W większości przypadków gorączka w starszym wieku ma etiologię zakaźną. Główne przyczyny procesów zakaźnych i zapalnych w starszym wieku:
Mniej powszechnymi przyczynami gorączki w starszym wieku są półpasiec, róża, zapalenie opon i mózgu, dna moczanowa, polimialgia reumatyczna i oczywiście ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych, szczególnie w okresach epidemii.
Taktyka leczenia
Taktyki leczenia ostrej gorączki niewiadomego pochodzenia przedstawiono w poniższej tabeli.
| Nie wymaga leczenia | Wskazane leki przeciwgorączkowe | Wskazane środki antybakteryjne |
|
Krótkotrwała gorączka (do 4 dni) Stan zadowalający Gorączka wystąpiła na tle pełnego zdrowia Młody i średni wiek |
W temperaturach powyżej 38 0 C: dzieci do 5 roku życia, choroby układu krążenia i oddechowego, układu nerwowego W temperaturach powyżej 41 0 C dla wszystkich pacjentów |
Niezawodne znaki proces zakaźny Niedobór odporności Ciężki stan ogólny Wiek starczy i starczy |
1. Nie wymaga leczenia
W przypadku ostrej gorączki niewiadomego pochodzenia u młodych pacjentów i w zadowalającym stanie, rutynowe stosowanie leków przeciwgorączkowych i przeciwbakteryjnych zwykle nie jest wymagane, gdyż nie mają one praktycznie żadnego wpływu na rokowanie i czas trwania choroby. Tacy pacjenci wymagają komfortowego reżimu, wystarczającego i zróżnicowanego odżywiania oraz eliminacji stresujących obowiązków. Lekarz ma jedynie obowiązek monitorowania rozwoju choroby; możliwe jest przepisanie leków przeciwwirusowych.
Proszę to zanotować:
2. Recepta na leki przeciwgorączkowe
Ważne jest, aby pamiętać o następujących kwestiach:
Przepisanie leków przeciwgorączkowych jest uzasadnione w następujących przypadkach:
Najczęściej stosowanymi lekami przeciwgorączkowymi są kwas acetylosalicylowy, ibuprofen i paracetamol.
3. Terapia przeciwdrobnoustrojowa
Jeśli gorączka jest związana z infekcja bakteryjna, wówczas wymagana jest odpowiednia terapia przeciwbakteryjna, jednak w przypadku krótkotrwałej gorączki zwykle nie jest ona przepisywana.
Wyjątkiem są pacjenci z dużym prawdopodobieństwem procesu zakaźnego lub obecnością niedoborów odporności, pacjenci z ciężkim stanem ogólnym, często w podeszłym wieku.
Należy preferować antybiotyki szeroki zasięg działania:
Literatura
- wiceprezes Pomerancew. Ostre stany gorączkowe niewiadomego pochodzenia w praktyce ambulatoryjnej.- I. Archiwum Terapeutyczne, 1993.
- NA. Geppe. W kwestii stosowania leków przeciwgorączkowych u dzieci.- I. Farmakologia kliniczna i terapii, 2000.
- I. Bryazgunow. Hipertermia zakaźna i niezakaźna.- „Gazeta Medyczna”, 2001
- GLIN. Wertkin. Algorytm diagnostyczny i taktyka postępowania u pacjentów z gorączką etap przedszpitalny. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
„Biała” hipertermia charakteryzuje się następującymi objawami: bladą, „marmurkową” skórą, siniczym odcieniem łożysk paznokci i warg, sim-tom „ Biała plama„pozytywne. Kończyny są zwykle zimne;
Odnotowuje się nadmierny tachykardia, zwiększone oddychanie i zaburzenia zachowania u dziecka (obojętność, letarg, możliwe pobudzenie, delirium itp.). Działanie leków przeciwgorączkowych na „białą” hipertermię jest niewystarczające.
Intensywna opieka
Zgodnie z zaleceniami terapię przeciwgorączkową należy prowadzić u dzieci początkowo zdrowych, przy temperaturze ciała powyżej 38,5°C. Jeśli jednak dziecko ma gorączkę, niezależnie od nasilenia hipertermii, stan się pogarsza, pojawiają się dreszcze, bóle mięśni, zły stan zdrowia, bladość skóra i inne objawy, należy natychmiast przepisać leczenie przeciwgorączkowe.
Dzieciom z „grupy ryzyka powikłań związanych z gorączką” należy przepisać leki przeciwgorączkowe w „czerwonej” temperaturze powyżej 38 ° C i w „białej” temperaturze - nawet przy gorączce. Do tej grupy zaliczają się dzieci, u których w wywiadzie występowały drgawki gorączkowe, choroby ośrodkowego układu nerwowego, choroby przewlekłe serce i płuca, dziedziczne choroby metaboliczne.
Leczenie „czerwonej” hipertermii
- Metody chłodzenia fizycznego.
- Dziecko musi być odkryte i należy zapewnić dostęp do świeżej wody.
duch. - Przepisuj dużo płynów (0,5-1 litra więcej niż normy wiekowe)
My). - Możesz przedmuchać dziecko wentylatorem, nałożyć chłodno
mokry bandaż na czole, zimno (lód) w okolicy dużych naczyń
do głowy (w odległości 10-15 cm), wykonaj wódkę-ocet-
przetarcia (wódka, 6% roztwór octu, równa woda
duże objętości) wacikiem; procedurę można powtórzyć
2-3 razy.
- Leki przeciwgorączkowe. Można podawać wewnątrz paracetu
mówią w dawce 10-15 mg/kg lub doodbytniczo w czopkach - 15-20 mg/kg; ibupro-
suszarkę do włosów w pojedynczej dawce 5-10 mg/kg. - Jeśli temperatura ciała nie spadnie w ciągu 30-45 minut, jest to konieczne
dimo wstrzyknąć domięśniowo mieszaninę przeciwgorączkową: 50% roztwór analginy
0,1 ml/rok życia (do 1 roku stosować 0,01 ml/kg), 2,5% roztwór Pi-
polfen (diprazyna) 0,1-0,15 ml/rok życia, ale nie więcej niż 2 ml (do 1 roku życia)
tak, użyj 0,01 ml/kg). Dopuszczalna jest kombinacja leków
produkty w jednej strzykawce. W przypadku braku efektu po 30-60 min.
Aplikację mieszaniny przeciwgorączkowej można powtarzać.
Leczenie „białej” hipertermii
W przypadku hipertermii „białej” jednocześnie z lekami przeciwgorączkowymi podaje się leki rozszerzające naczynia doustnie lub domięśniowo: papawerynę lub (2% roztwór papaweryny stosuje się w dawce 0,1-0,2 ml/rok życia lub roztwór noshpa w dawce 0,1 ml/rok życia). życie) . Dodatkowo można zastosować 0,25% roztwór droperydolu w dawce 0,1-0,2 ml/kg domięśniowo. Po normalizacji mikrokrążenia stosuje się metody fizycznego chłodzenia.
W zespole hipertermicznym temperaturę ciała monitoruje się co 30-60 minut. Gdy temperatura ciała spadnie do 37,5°C, należy zaprzestać stosowania hipotermii leczniczej, gdyż w przyszłości bez dodatkowych interwencji może ona się obniżyć.
Dzieci z zespołem hipertermicznym, a także z nieuleczalną „białą” gorączką po leczeniu opieka w nagłych wypadkach wymaga hospitalizacji. Wybór oddziału szpitalnego i terapii etiotropowej zależy od charakteru i ciężkości podstawowego procesu patologicznego, który spowodował gorączkę.
Ze względu na udowodniony związek z rozwojem zespołu Reye'a u pacjentów chorych na grypę i inne infekcje wirusowe, zabrania się stosowania kwasu acetylosalicylowego w celu obniżenia gorączki u dzieci poniżej 15 roku życia. Odmowa wielu krajów stosowania analginy (metamizolu), szczególnie do podawania doustnego, wiąże się z ryzykiem rozwoju agranulocytozy.
Taktykę terapeutyczną w przypadku ostrej gorączki przedstawiono w poniższej tabeli.
| Nie wymaga leczenia | Wskazane leki przeciwgorączkowe | Wskazane środki przeciwdrobnoustrojowe |
|---|---|---|
| Krótkotrwała gorączka (do 4 dni). Stan ogólny zadowalający. | W temperaturach powyżej 38 0 C: dzieci do 5. roku życia, niewyrównane choroby układu krążenia i oddechowego, układu nerwowego, psychozy, otępienie, stan pooperacyjny. | Wiarygodne oznaki procesu zakaźnego lub niedoboru odporności. |
| Gorączka wystąpiła na tle pełnego zdrowia. Młody i średni wiek | W temperaturach powyżej 41 0 C - dla wszystkich pacjentów. | Ciężki stan ogólny. Wiek starczy i starczy. |
1. Nie wymaga leczenia
W przypadku ostrej gorączki u młodych pacjentów, bez czynników powikłań i w zadowalającym stanie ogólnym, rutynowe stosowanie leków przeciwgorączkowych i przeciwdrobnoustrojowych zwykle nie jest wskazane, ponieważ nie ma to praktycznie żadnego wpływu na rokowanie i czas trwania choroby. Takim pacjentom należy zapewnić komfortowy reżim, wystarczające i zróżnicowane odżywianie oraz wyeliminować stresujące obowiązki. Lekarz ma jedynie obowiązek monitorowania rozwoju choroby; możliwe jest przepisanie leków przeciwwirusowych.
Proszę to zanotować:
- Po pierwsze, gorączka sama w sobie rzadko zagraża życiu. Zwykle w chorobach zakaźnych, jeśli temperatura nie jest obniżona, nie przekracza 41 0 C. Na przykład w przypadku ostrych infekcji dróg oddechowych temperaturę powyżej 40,5 0 C obserwuje się tylko u 0,1-0,3% pacjentów.
- Po drugie, należy pamiętać, że gorączka jest reakcją ochronną organizmu, dlatego nie zawsze wskazane jest dążenie do normalizacji temperatury ciała. Podczas infekcji na tle podwyższonej temperatury rozmnażanie się wirusów i bakterii zostaje zahamowane, a w temperaturach powyżej 38 0 C jest 2-3 razy bardziej aktywne niż w niskiej lub normalnej temperaturze ciała.
- Po trzecie, leki przeciwgorączkowe mogą powodować negatywne skutki uboczne (np. krwawienie z żołądka i dwunastnicy, agranulocytoza, zespół Reye'a).
- I wreszcie gorączka może być jedynym objawem choroby, a terapia przeciwgorączkowa „zamazuje” obraz i przyczynia się do późniejszego przepisania leczenia etiotropowego.
2. Recepta na leki przeciwgorączkowe
Ważne jest, aby pamiętać o następujących kwestiach:
- Nigdy nie jest przepisywany kurs leków przeciwgorączkowych!
- Jeśli przepisano antybiotyki, nie stosuje się dodatkowych środków przeciwgorączkowych!
- Fizyczne metody schładzania (strumień wachlarzowy, ocieranie ciepłą wodą lub alkoholem) są zazwyczaj nieskuteczne, a bez wcześniejszego (30 minut przed zabiegiem) zażywania leków przeciwgorączkowych są przeciwwskazane, gdyż prowadzą do dalszego wzrostu temperatury.
Przepisanie leków przeciwgorączkowych jest uzasadnione w następujących przypadkach:
- Gorączka powyżej 41 0 C (możliwe uszkodzenie układu nerwowego).
- Gorączka powyżej 38 0 C u pacjentów z niewyrównaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub oskrzelowo-płucnego, której przebieg może ulec pogorszeniu w wyniku zwiększonego zapotrzebowania na tlen.
- Gorączka powyżej 38 0 C okres pooperacyjny; w przypadku psychoz (w tym alkoholowych) i demencji starczej; u dzieci poniżej 5. roku życia (ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych).
- Słaba tolerancja na gorączkę dowolnego poziomu.
Najczęściej stosowanymi lekami przeciwgorączkowymi są kwas acetylosalicylowy, ibuprofen i paracetamol.
Aspiryna (kwas acetylosalicylowy) jest skutecznym środkiem przeciwgorączkowym. W 1999 roku Komitet Farmakologiczny Rosji umieścił w sekcji przeciwwskazań instrukcje dotyczące stosowania aspiryny w ostrych infekcjach wirusowych u dzieci w wieku poniżej 15 lat, ze względu na ryzyko rozwoju zespołu Reye'a, śmiertelnej toksycznej encefalopatii. Stosowanie aspiryny w postaci instant nie eliminuje ogólnoustrojowego wpływu leku na syntezę „ochronnych” prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka i nie zmniejsza ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego, a jedynie zmniejsza miejscowe działanie drażniące leku na błonę śluzową żołądka. Błona śluzowa żołądka. Aspiryna nie jest przepisywana, jeśli istnieje duże ryzyko krwawienia, jednocześnie z lekami przeciwzakrzepowymi lub w czasie ciąży.
Paracetamol to jedyny lek przeciwgorączkowy dopuszczony do stosowania u dzieci od 3. miesiąca życia. Jest to lek z wyboru w leczeniu gorączki. Działanie paracetamolu rozpoczyna się po 30-60 minutach i trwa 4 godziny. W przeciwieństwie do ibuprofenu i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, paracetamol ma głównie działanie akcja centralna, nie hamuje syntezy prostaglandyn poza ośrodkowym układem nerwowym, dlatego nie powoduje niepożądanych reakcji, takich jak nadżerka żołądka, krwawienia z żołądka i dwunastnicy, astma aspirynowa. Paracetamol wchodzi w skład leków złożonych (Coldrex, Lorraine, Panadol, Solpadeine, Theraflu, Fervex). Notoryczna hepatotoksyczność paracetamolu występuje dopiero po podaniu pojedynczej, ogromnej dawki (140 mg/kg) leku.
Ibuprofen. Działanie przeciwgorączkowe ibuprofenu jest porównywalne z działaniem paracetamolu, ale utrzymuje się dłużej. W przeciwieństwie do paracetamolu może powodować reakcje i zaburzenia skórne. przewód pokarmowy, pogorszyć przebieg astmy oskrzelowej. Dlatego ibuprofen jest uważany za lek przeciwgorączkowy drugiego rzutu; stosuje się go w przypadkach nietolerancji lub ograniczonej skuteczności paracetamolu. Bez nadzoru lekarza ibuprofen można przepisać dzieciom powyżej 1. roku życia.
Metamizol sodu(analgin) jest zakazany do stosowania w ponad 30 krajach i wycofywany z rynku farmaceutycznego, ponieważ przyczynia się do rozwoju agranulocytozy (w badaniach powikłanie to występowało średnio u 1 na 1700 pacjentów). W Rosji nie jest to zabronione, jednak w 2000 roku Rosyjski Komitet Farmakologiczny wprowadził ograniczenia: stosowanie u dzieci poniżej 12 roku życia wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza, a czas leczenia bez nadzoru lekarza nie powinien przekraczać 3 dni. Na gorączkę często stosuje się go pozajelitowo jako część mieszaniny litycznej z difenhydraminą (ta ostatnia działa jako synergetyk leków przeciwgorączkowych).
3. Terapia przeciwdrobnoustrojowa
Jeśli gorączka jest związana z infekcją bakteryjną, wymagana jest odpowiednia terapia przeciwdrobnoustrojowa (zwykle nie przepisana w przypadku krótkotrwałej gorączki). Kwestia terapii przeciwdrobnoustrojowej jest koniecznie poruszana u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem procesu zakaźnego lub obecnością niedoboru odporności, u pacjentów z ciężkim stanem ogólnym, u pacjentów w podeszłym wieku i starczych.
Preferowane powinny być antybiotyki o szerokim spektrum działania:
- chronione aminopenicyliny: amoksycylina z kwasem klawulanowym (amoksyklaw, augmentyna),
- fluorochinolony (ofloksacyna, cyprofloksacyna, pefloksacyna, sparfloksacyna),
- Makrolidy II generacji (roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna).
Źródła
- Bryazgunov I. Hipertermia zakaźna i niezakaźna. - „Gazeta Medyczna”, 2001, nr 89 i 90.
- Vertkin A.L. Algorytm diagnostyczny i taktyka postępowania z pacjentami z gorączką na etapie przedszpitalnym. - 2003. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
- Geppe N.A. W kwestii stosowania leków przeciwgorączkowych u dzieci. - I. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2000, 9 (5), s. 51-53.
- Murtagh J. Katalog lekarzy ogólna praktyka . Za. z angielskiego - M.: „Praktika”, 1998. - 1230 s. (Rozdz. 45. Gorączka - s. 453-461).
- Pomerantsev V.P. Ostre stany gorączkowe niewiadomego pochodzenia w praktyce ambulatoryjnej. - I. Archiwum terapeutyczne, 1993, nr 6, s. 77-80.
- Tabalin V.A., Osmanov I.M., Dlin V.V. Stosowanie leków przeciwgorączkowych w dzieciństwie. - I. Farmakologia kliniczna i terapia, 2003, 12 (1), s. 61-63.
Ogólne zasady diagnostyczne
stany nagłe u dzieci
Potrzeba produktywnego kontaktu z rodzicami lub opiekunami w celu zebrania wywiadu i zapewnienia spokojnego stanu dziecka podczas badania.
Znaczenie uzyskania odpowiedzi na następujące pytania:
powód poszukiwania pomocy medycznej w nagłych przypadkach;
okoliczności choroby lub urazu;
czas trwania choroby;
moment pogorszenia stanu dziecka;
środki i leki stosowane wcześniej przed przybyciem lekarza ZRM.
Konieczność całkowitego rozebrania dziecka w temperaturze pokojowej i dobrym oświetleniu.
Przestrzeganie zasad aseptyki podczas badania dziecka z obowiązkowym założeniem czystego fartucha na fartuch, jednorazowej maseczki chirurgicznej, zwłaszcza przy opiece nad noworodkiem.
Działania taktyczne lekarza ZRM
Decyzję o pozostawieniu dziecka w domu z obowiązkowym przeniesieniem aktywnego wezwania do poradni podejmuje się w przypadku, gdy:
choroba nie zagraża życiu pacjenta i nie prowadzi do kalectwa;
stan dziecka ustabilizował się i pozostaje zadowalający;
Warunki materialne i życiowe dziecka są zadowalające oraz ma zapewnioną niezbędną opiekę wykluczającą zagrożenie dla jego życia.
Decyzja o hospitalizacji dziecka, jeżeli:
charakter i ciężkość choroby zagraża życiu pacjenta i może prowadzić do niepełnosprawności;
niekorzystne rokowanie choroby, niezadowalające środowisko społeczne i charakterystyka wiekowa pacjenta sugerują leczenie wyłącznie w warunkach szpitalnych;
Wymagany jest stały nadzór lekarski nad pacjentem.
W szpitalu dziecku powinien towarzyszyć wyłącznie lekarz pogotowia ratunkowego.
4. Postępowanie w przypadku odmowy hospitalizacji:
jeżeli podjęte przez lekarza ZRM zabiegi lecznicze są nieskuteczne, a dziecko w stanie dekompensacji pozostaje w domu ze względu na odmowę hospitalizacji rodziców lub opiekunów, należy zgłosić ten fakt starszemu lekarzowi ODS i podjąć działania jego instrukcje;
każda odmowa poddania się badaniom, opiece medycznej lub hospitalizacji musi zostać odnotowana w karcie wezwania lekarza ZRM i podpisana przez rodzica lub opiekuna dziecka;
jeżeli pacjent lub rodzic (lub opiekun) dziecka nie chce sformalizować odmowy hospitalizacji w formie przewidzianej przez prawo, konieczne jest przyciągnięcie co najmniej dwóch świadków i zarejestrowanie odmowy;
w przypadku odmowy hospitalizacji i możliwości pogorszenia stanu dziecka należy zapewnić kontynuację leczenia w domu z aktywnymi dynamicznymi wizytami u dziecka przez pediatrę w przychodni lub lekarza medycyny ratunkowej.
Wszelkie formy interwencji medycznej wymagają porozumienia z rodzicami (opiekunami) dziecka w oparciu o zasadę świadomej dobrowolnej zgody w ramach Podstaw ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli, art. 31, 32, 61 .
Funkcje transportu dzieci
Dzieci przytomne i w stanie średnio ciężkim przewożone są z jedną osobą towarzyszącą. Małe dzieci trzyma się w ramionach lub na kolanach. W przypadku zapalenia płuc, astmy oskrzelowej, zwężającego się zapalenia krtani i tchawicy, ciał obcych w górnych drogach oddechowych, po przebytym obrzęku płuc, dzieci utrzymuje się w pozycji pionowej. W takich przypadkach starsze dzieci przewożone są na noszach z podniesionym zagłówkiem. Dzieci w bardzo ciężkim stanie, wymagające podjęcia działań reanimacyjnych, przewożone są oddzielnie od rodziców.
Aby uniknąć wprowadzenia infekcji do placówki medycznej, lekarz przed wprowadzeniem dziecka do placówki Oddział ratunkowy, należy zapytać personel medyczny szpitala o dostępność kwarantanny w przypadku konkretnego zakażenia.
Noworodki, wcześniaki lub z jakąkolwiek patologią Szpital położniczy lub transportowane z mieszkań ambulansem ręcznie. Dziecko należy owinąć w ciepły kocyk, przykryć poduszkami grzewczymi o temperaturze wody 40-50°C (jednocześnie pomiędzy poduszkami grzewczymi a ciałem dziecka musi znajdować się wystarczająca warstwa materiału), gdyż dzieci te , ze względu na niedostateczną funkcję termoregulacyjną, są szczególnie wrażliwe na wychłodzenie. Po drodze należy zachować ostrożność, aby podczas niedomykalności nie doszło do aspiracji wymiocin. Aby to zrobić, trzymaj dziecko na wpół obrócone w ramionach, a podczas wymiotów przenieś je do pozycji pionowej. Po wymiotach należy oczyścić usta dziecka za pomocą gumowego balonu.
Gorączka
Gorączka (febr, gorączka) - Jest to reakcja ochronno-adaptacyjna organizmu, zachodząca w odpowiedzi na ekspozycję na bodźce chorobotwórcze i charakteryzująca się restrukturyzacją procesów termoregulacji, prowadzącą do wzrostu temperatury ciała, stymulując naturalną reaktywność organizmu.
Klasyfikacja:
W zależności od stopnia wzrostu temperatury pod pachą:
Podgorączkowy 37,2-38,0 C.
Umiarkowana gorączka 38,1-39,0 C.
Wysoka gorączka 39,1-40,1 C.
Nadmierna (hipertermiczna) powyżej 40,1 C.
Opcje kliniczne:
„Czerwona” („różowa”) gorączka.
„Biała” („blada”) gorączka.
Zespół nadciśnieniowy .
Obniżenie temperatury ciała jest konieczne w następujących przypadkach:
u dzieci poniżej 3 miesiąca życia. życie w temperaturze ciała powyżej 38,0 o C;
u wcześniej zdrowych dzieci w wieku od 3 miesięcy do 6 lat, z temperaturą ciała powyżej 39,0 o C;
u dzieci z chorobami serca i płuc, potencjalnie niebezpiecznymi dla rozwoju AHF i ARF, przy temperaturze ciała powyżej 38,5 o C.
umiarkowana gorączka gorączkowa (powyżej 38,0 C) u dzieci z zespołem drgawkowym (o dowolnej etiologii), a także w chorobach ośrodkowego układu nerwowego, które są potencjalnie niebezpieczne dla rozwoju tego zespołu:
wszystkie przypadki bladej gorączki w temperaturze 38,0 C lub wyższej.
Różowa gorączka- wzrost temperatury ciała, gdy przekazywanie ciepła odpowiada wytwarzaniu ciepła, klinicznie objawia się to prawidłowym zachowaniem i samopoczuciem dziecka, różowym lub umiarkowanie przekrwionym zabarwieniem skóry, wilgotną i ciepłą w dotyku, przyspieszonym biciem serca i oddychaniem odpowiada wzrostowi temperatury (na każdy stopień powyżej 37 C. duszność wzrasta o 4 oddechy na minutę, a tachykardia - o 20 uderzeń na minutę). Jest to prognostycznie korzystny wariant gorączki.
Blada gorączka- podwyższenie temperatury ciała, gdy przekazywanie ciepła na skutek znacznego upośledzenia krążenia obwodowego jest niewystarczające do wytworzenia ciepła, gorączka nabiera nieodpowiedniego przebiegu. Klinicznie występuje zaburzenie stanu i dobrostanu dziecka, utrzymujące się dreszcze, bladość skóry, akrocyjanoza, zimne stopy i dłonie, tachykardia, duszność. Te objawy kliniczne wskazują na patologiczny przebieg gorączki, są niekorzystne prognostycznie i bezpośrednio wskazują na konieczność pilnej opieki w okresie przedszpitalnym.
Zespół nadciśnieniowy – niezwykle poważny stan spowodowany bladą gorączką w połączeniu z toksycznym uszkodzeniem centralnego układu nerwowego; klinika bladej gorączki z objawami mózgowymi i różnym stopniem upośledzenia świadomości.
|
1. Zakres badania |
|
Uskarżanie się Podwyższona temperatura ciała. Ból głowy Zaburzenia autonomiczne. |
|
Anamneza Czas wystąpienia choroby Charakter hipertermii (dobowe wahania temperatury, wartość maksymalna, efekt leki przeciwgorączkowe- jeśli jest używany) Przebyte choroby Określenie współistniejącej patologii; historia alergii. |
|
Kontrola Ocena stanu ogólnego. Ocena funkcji życiowych (oddychanie, hemodynamika). Osłuchiwanie płuc. Badanie skóry. Pomiar częstości oddechów, ciśnienia krwi, tętna, Sat O 2, temperatura ciała; Określenie rodzaju gorączki. |
|
2. Zakres opieki medycznej |
|
Opieka doraźna w przypadku różowej febry Metody chłodzenia fizycznego: otwórz dziecko, wyeksponuj jak najwięcej, zapewnij dostęp do świeżego powietrza, unikaj przeciągów, podlewaj wodę o temperaturze co najmniej 37,0 C, przetrzyj wilgotnym wacikiem, pozwól dziecku wyschnąć, powtórz 2-3 razy w odstępie 10-15 minut , dmuchanie wentylatorem, chłodny mokry bandaż na czole, zimny w okolicy dużych naczyń. Domięśniowe podanie leków przeciwgorączkowych, jeśli hipertermia nie ustąpi w ciągu 30 minut: 50% roztwór metamizolu sodowego (Analgin) 0,01 ml/kg dla dzieci pierwszego wieku lat życia powyżej roku - 0,1 ml/rok w połączeniu z 1% roztworem difenhydraminy (difenhydraminy) 0,01 ml/kg dla dzieci od pierwszego roku życia, powyżej 1 roku - 0,1 ml/rok, ale nie więcej niż 1 ml. lub Klemastyna (Suprastin), Chloropyramina (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. przez 1 rok życia, nie więcej jednak niż 1,0 ml. Jestem. Kontynuuj metody chłodzenia fizycznego. Opieka doraźna w przypadku bladej gorączki Paracetamol doustnie w jednorazowej dawce 10-15 mg/kg. Kwas nikotynowy doustnie w pojedynczej dawce 0,05 mg/kg nacierać skórę kończyn i tułowia, nakładać na stopy ciepły okład rozgrzewający. domięśniowe podanie leków przeciwgorączkowych, jeśli hipertermia nie ustąpi w ciągu 30 minut: 50% roztwór metamizolu sodowego (Analgin) 0,01 ml/kg dla dzieci od pierwszego roku życia powyżej 1 roku - 0,1 ml/rok w połączeniu z 1% roztworem difenhydraminy (difenhydraminy) 0,01 ml/kg dla dzieci pierwszy rok życia, powyżej 1 roku - 0,1 ml/rok, ale nie więcej niż 1 ml lub Clemastine (Suprastin), Chloropyramina (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. przez 1 rok życia, nie więcej jednak niż 1,0 ml. Papaweryna 2% - do 1 roku - 0,1-0,2 ml, powyżej 1 roku - 0,2 ml/rok życia lub No-spa 0,05 ml/kg domięśniowo. Leczenie w nagłych przypadkach i taktyka zespołu hipertermicznego: Zapewnienie dostępu żylnego. Terapia infuzyjna – roztwór 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozy – 20 ml/kg/godz. Na drgawki - Diazepam (Relanium) 0,3-0,5 mg/kg IV. 50% roztwór metamizolu sodowego (Analgin) 0,01 ml/kg dla dzieci od pierwszego roku życia (od 3 miesiąca) powyżej 1 roku - 0,1 ml/rok w połączeniu z 1% roztworem difenhydraminy (difenhydraminy) 0,01 ml/ kg dzieci od pierwszego roku życia, powyżej 1 roku - 0,1 ml/rok, ale nie więcej niż 1 ml lub Clemastine (Suprastin), Chloropyramina (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. przez 1 rok życia, nie więcej jednak niż 1,0 ml. Papaweryna 2% - do 1 roku - 0,1-0,2 ml, powyżej 1 roku - 0,2 ml/rok życia lub No-spa 0,05 ml/kg (ostrożnie w przypadku bradykardii) i.m. Jeżeli w ciągu 30 minut nie będzie efektu, należy podać dożylnie Droperidol 0,25% -0,1 ml/kg. Terapia tlenowa. |
|
● Wezwanie zespołu reanimacyjnego: Nieskuteczność oddychania spontanicznego (konieczność intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej); Zaburzenia świadomości według GCS 8 punktów lub mniej; Niestabilne ośrodkowe parametry hemodynamiczne. Niepowstrzymana gorączka. |
|
3. Kryteria wydajności |
|
Stabilizacja stanu |
|
Całkowite ustąpienie gorączki |
|
Żadnych zaburzeń funkcji życiowych |
|
Dostawa do specjalistycznej placówki medycznej |
|
4. Działania taktyczne brygad |
|
Hospitalizacji podlegają dzieci z „białą” lub nieustanną gorączką lub z połączeniem gorączki i zespołu konwulsyjnego. W temperaturze 39,5 C i wyższej nie można przewozić dzieci! Co najmniej 10-15 minut przed przybyciem na SOR – poinformować o transporcie ciężki pacjenta, lekarzy z wyspecjalizowanego oddziału, ze wskazaniem wieku i zastosowanej terapii. Dokument towarzyszący musi wskazywać: stopień dotkliwości w danym momencie badanie wstępne, RR, tętno, ciśnienie krwi, temperatura ciała, przeprowadzona terapia. |
Catad_tema Pediatria - artykuły
Gorączka u dzieci: Diagnostyka różnicowa, taktyka terapeutyczna
I.N. Zakharova,T.M.Tvorogova
Gorączka nadal jest jedną z głównych przyczyn szukania pomocy w nagłych przypadkach. opieka medyczna w praktyce pediatrycznej.
Należy zauważyć, że podwyższona temperatura ciała u dzieci jest nie tylko jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza, ale także główną przyczyną niekontrolowanego stosowania różnych środków leki. Jednocześnie od wielu lat jako leki przeciwgorączkowe tradycyjnie stosuje się różne niesteroidowe leki przeciwzapalne (salicylany, pirazolon i pochodne paraaminofenolu). Jednakże pod koniec lat 70. pojawiły się przekonujące dowody na to, że stosowanie pochodnych kwasu salicylowego w leczeniu infekcje wirusowe u dzieci może towarzyszyć rozwój zespołu Reye'a. Biorąc pod uwagę, że zespół Reye’a charakteryzuje się wyjątkowo niekorzystnym rokowaniem (śmiertelność do 80%, duże ryzyko wystąpienia poważnych zaburzeń neurologicznych i poznawczych u osób, które przeżyją), w Stanach Zjednoczonych na początku lat 80. zdecydowano o wprowadzeniu zakazu stosowania stosowania salicylanów u dzieci w leczeniu grypy, ARVI i ospy wietrznej. Ponadto na wszystkich dostępnych bez recepty lekach zawierających salicylany zaczęto umieszczać ostrzeżenie, że ich stosowanie u dzieci chorych na grypę i ospę wietrzną może prowadzić do rozwoju zespołu Reye'a. Wszystko to przyczyniło się do znacznego spadku częstości występowania zespołu Reye'a w Stanach Zjednoczonych. Tak więc, jeśli przed ograniczeniem stosowania aspiryny u dzieci (w 1980 r.) zarejestrowano 555 przypadków tej choroby, wówczas już w 1987 r. – tylko 36, a w 1997 r. – tylko 2 przypadki zespołu Reye’a. Jednocześnie gromadziły się dane dotyczące poważnych i niepożądanych skutków stosowania innych leków przeciwgorączkowych. Zatem amidopiryna, często stosowana przez pediatrów w ostatnich dziesięcioleciach, również została wykluczona z nomenklatury ze względu na jej wysoką toksyczność. leki. Przekonujące dowody na to, że analgin (dipyron, metamizol) może niekorzystnie wpływać Szpik kostny, hamując hematopoezę, aż do rozwoju śmiertelnej agranulocytozy, przyczyniły się do gwałtownego ograniczenia jego stosowania w praktyce medycznej w wielu krajach świata.
Poważna analiza wyników badań naukowych dotyczących porównawczej skuteczności i bezpieczeństwa różnych leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych u dzieci doprowadziła do znacznego zmniejszenia liczby leków przeciwgorączkowych dopuszczonych do stosowania w praktyce pediatrycznej. Obecnie oficjalnie zaleca się stosowanie u dzieci z gorączką jedynie paracetamolu i ibuprofenu jako bezpiecznych i skutecznych leków przeciwgorączkowych. Jednak pomimo jasnych zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia dotyczących wyboru i stosowania leków przeciwgorączkowych na gorączkę u dzieci, pediatrzy domowi nadal często nadal stosują kwas acetylosalicylowy i analginę.
Rozwój gorączki
Przed aktywnym wdrożeniem w praktyka lekarska leków przeciwgorączkowych i przeciwbakteryjnych, analiza charakterystyki przebiegu reakcji gorączkowej odegrała ważną wartość diagnostyczną i prognostyczną. Jednocześnie zidentyfikowano specyficzne cechy gorączki w wielu chorobach zakaźnych (dur brzuszny, malaria, tyfus itp.). Jednocześnie S.P. Botkin już w 1885 roku zwrócił uwagę na umowność i abstrakcyjność przeciętnych cech gorączki. Ponadto należy wziąć pod uwagę fakt, że charakter gorączki zależy nie tylko od patogeniczności, pirogenności patogenu i masowości jego inwazji czy nasilenia aseptycznych procesów zapalnych, ale także od indywidualnego wieku i konstytucjonalne cechy reaktywności pacjenta i jego uwarunkowań.
Gorączkę zwykle ocenia się na podstawie stopnia wzrostu temperatury ciała, czasu trwania okresu gorączkowego i charakteru krzywej temperatury:
W zależności od stopnia wzrostu temperatury:
W zależności od czasu trwania okresu gorączkowego:
Należy zaznaczyć, że obecnie ze względu na szerokie zastosowanie dostępne są już leki etiotropowe (przeciwbakteryjne) i objawowe (przeciwgorączkowe). wczesne stadia choroba zakaźna, typowe krzywe temperatury są rzadko spotykane w praktyce.
Warianty kliniczne gorączki i jej znaczenie biologiczne
Analizując reakcję temperaturową, bardzo ważna jest nie tylko ocena wielkości jej wzrostu, czasu trwania i wahań, ale także porównanie jej ze stanem dziecka i objawami klinicznymi choroby. To nie tylko znacznie ułatwi wyszukiwanie diagnostyczne, ale także umożliwi dokonanie wyboru właściwą taktykę obserwacja i leczenie pacjenta, co ostatecznie określi rokowanie choroby.
Szczególną uwagę należy zwrócić na kliniczne odpowiedniki zgodności procesów wymiany ciepła podwyższony poziom produkcja ciepła, ponieważ w zależności od Cechy indywidulane i uwarunkowaniami towarzyszącymi, gorączka, nawet przy tym samym poziomie hipertermii, może występować w różny sposób u dzieci.
Atrakcja „różowy” i „blady” warianty gorączki. Jeżeli wraz ze wzrostem temperatury ciała przenoszenie ciepła odpowiada wytwarzaniu ciepła, oznacza to odpowiedni przebieg gorączki. Klinicznie to się objawia "różowy" gorączka. W tym przypadku obserwuje się prawidłowe zachowanie i zadowalające samopoczucie dziecka, skóra jest różowa lub umiarkowanie przekrwiona, wilgotna i ciepła w dotyku. Jest to prognostycznie korzystny wariant gorączki.
Brak pocenia się u dziecka z różową skórą i gorączką powinien budzić podejrzenie ciężkiego odwodnienia na skutek wymiotów i biegunki.
W przypadku, gdy wraz ze wzrostem temperatury ciała przekazywanie ciepła na skutek znacznego upośledzenia krążenia obwodowego jest niewystarczające do wytwarzania ciepła, gorączka nabiera nieodpowiedniego przebiegu. Powyższe obserwuje się w innym wariancie - "blady" gorączka. Klinicznie obserwuje się zaburzenia stanu i samopoczucia dziecka, dreszcze, bladość, marmurkowatość, suchość skóry, akrocyjanozę, zimne stopy i dłonie oraz tachykardię. Te objawy kliniczne wskazują na niekorzystny prognostycznie przebieg gorączki i bezpośrednio wskazują na konieczność udzielenia pomocy doraźnej.
Jedną z opcji klinicznych niekorzystnego przebiegu gorączki jest zespół hipertermiczny. Objawy tego stanu patologicznego po raz pierwszy opisano w 1922 r. (L. Ombredanne, 1922).
U dzieci młodym wieku rozwój zespołu hipertermicznego w zdecydowanej większości przypadków jest spowodowany zapalenie zakaźne towarzyszy toksykoza. Rozwój gorączki na tle ostrych zaburzeń metabolicznych mikrokrążenia leżących u podstaw zatrucia (skurcz, a następnie rozszerzenie naczyń włosowatych, przeciek tętniczo-żylny, osad płytek krwi i erytrocytów, rosnąca kwasica metaboliczna, niedotlenienie i hiperkapnia, transmineralizacja itp.) Prowadzi do zaostrzenia procesu patologicznego. Dekompensacja termoregulacji następuje przy gwałtownym wzroście wytwarzania ciepła, niewystarczająco zmniejszonym przenoszeniu ciepła i braku działania leków przeciwgorączkowych.
Zespół hipertermiczny, w przeciwieństwie do odpowiedniej („korzystnej”, „różowej”) gorączki, wymaga pilnego zastosowania kompleksowej terapii doraźnej.
Z reguły w przypadku zespołu hipertemicznego następuje wzrost temperatury do dużych liczb (39-39,50 C i więcej). Należy jednak pamiętać, że podstawą rozróżnienia zespołu hipertemicznego na odrębny wariant reakcji temperaturowej nie jest stopień wzrostu temperatury ciała do określonych liczb, ale cechy kliniczne przebieg gorączki. Wynika to z faktu, że w zależności od indywidualnego wieku i cech przedchorobowych dzieci, choroby współistniejące można zaobserwować ten sam poziom hipertermii różne opcje przebieg gorączki. W tym przypadku czynnikiem decydującym podczas gorączki nie jest stopień hipertermii, ale adekwatność termoregulacji - zgodność procesów wymiany ciepła z poziomem wytwarzania ciepła.
Zatem, Zespół hipertemiczny należy uznać za patologiczną odmianę gorączki, w której dochodzi do szybkiego i niewystarczającego wzrostu temperatury ciała, któremu towarzyszą zaburzenia mikrokrążenia, zaburzenia metaboliczne oraz postępująca dysfunkcja ważnych narządów i układów.
Ogólnie rzecz biorąc, biologiczne znaczenie gorączki polega na zwiększeniu naturalnej reaktywności organizmu. Wzrost temperatury ciała prowadzi do wzrostu intensywności fagocytozy, wzrostu syntezy interferonu, wzrostu transformacji limfocytów i stymulacji genezy przeciwciał. Podwyższona temperatura ciała zapobiega namnażaniu się wielu mikroorganizmów ( ziarniaki, krętki, wirusy).
Jednakże gorączka, jak każda nieswoista reakcja ochronno-adaptacyjna, gdy mechanizmy kompensacyjne są wyczerpane lub występuje w wariancie hipertermicznym, może powodować rozwój ciężkich stanów patologicznych.
Należy pamiętać, że poszczególne czynniki zaostrzenia zapalenia przedoczodołowego mogą mieć istotny wpływ na rozwój niekorzystnych następstw gorączki. Zatem u dzieci z poważnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego gorączka może prowadzić do rozwoju dekompensacji tych układów. U dzieci z patologiami ośrodkowego układu nerwowego (encefalopatia okołoporodowa, zespół płynu krwiowo-mózgowo-rdzeniowego, padaczka itp.) Gorączka może wywołać rozwój ataku drgawek. Wiek dziecka jest nie mniej ważny dla rozwoju stanów patologicznych podczas gorączki. Jak młodsze dziecko, tym bardziej niebezpieczny jest dla niego szybki i znaczny wzrost temperatury z powodu wysokie ryzyko rozwój postępowy Zaburzenia metaboliczne, obrzęk mózgu, transmineralizacja i zaburzenie funkcji życiowych.
Diagnostyka różnicowa stanów patologicznych z towarzyszącą gorączką.
Wzrost temperatury ciała jest niespecyficznym objawem, który występuje w wielu chorobach i stany patologiczne. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy zwrócić uwagę na:
Gorączka u noworodków i dzieci w pierwszych trzech miesiącach wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego. Jeżeli zatem w pierwszym tygodniu życia u noworodka wystąpi gorączka, należy wykluczyć możliwość odwodnienia na skutek nadmiernej utraty masy ciała, co częściej zdarza się u dzieci urodzonych z dużą masą urodzeniową. W takich przypadkach wskazane jest nawodnienie. U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia może wystąpić podwyższona temperatura na skutek przegrzania i nadmiernego pobudzenia.
Podobne sytuacje często występują u wcześniaków i dzieci urodzonych z oznakami niedojrzałości morfofunkcjonalnej. Jednocześnie kąpiel powietrzna pomaga szybko normalizować temperaturę ciała.
Połączenie gorączki z indywidualnością objawy kliniczne i jej możliwe przyczyny podano w tabeli 1.
Przy opracowywaniu tabeli wykorzystaliśmy wieloletnie obserwacje kliniczne i doświadczenie personelu Katedry Pediatrii Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego, a także dane literaturowe.
Tabela 1 Możliwe przyczyny gorączki w połączeniu z indywidualnymi objawami klinicznymi
| Zespół objawów | Możliwe przyczyny |
| Gorączka z towarzyszącym uszkodzeniem gardła, gardła i jamy ustnej | Ostre zapalenie gardła; ostre zapalenie migdałków, ból gardła, ostre zapalenie migdałków, błonica, aftowe zapalenie jamy ustnej, ropień zagardłowy |
| Gorączka + uszkodzenie gardła, jako zespół objawów chorób zakaźnych i somatycznych. | Infekcje wirusowe: Mononukleoza zakaźna, grypa, infekcja adenowirusem, enterowirus opryszczki, odra, pryszczyca. Choroby mikrobiologiczne: tularemia, listerioza, pseudotuberkuloza. Choroby krwi: agranulocytoza-neutropenia, ostra białaczka |
| Gorączka związana z kaszlem | Grypa, paragrypa, krztusiec, infekcja adenowirusowa, ostre zapalenie krtani. Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, ropień płuc, gruźlica |
| Gorączka + wysypka w połączeniu z objawami charakterystycznymi dla tych chorób | Infekcje w dzieciństwie (odra, szkarlatyna itp.); tyfus i dur brzuszny; jersinioza; toksoplazmoza (wrodzona, nabyta) w ostrej fazie; alergie na leki; wysiękowy rumień wielopostaciowy; choroby rozproszone tkanka łączna(SLE, JRA, zapalenie skórno-mięśniowe); ogólnoustrojowe zapalenie naczyń(Choroba Kawasa-ki itp.) |
| Gorączka, której towarzyszą krwotoczne wysypki | Ostra białaczka; gorączki krwotoczne (Dalekowschodnie, krymskie itp.); ostra forma histiocytoza X; infekcyjne zapalenie wsierdzia; infekcja meningokokowa; zespół Waterhouse’a-Fridericksona; plamica małopłytkowa; niedokrwistość hipoplastyczna; krwotoczne zapalenie naczyń. |
| Gorączka + rumień guzowaty | Rumień guzowaty jako choroba; gruźlica, sarkoidoza, choroba Leśniowskiego-Crohna |
| Gorączka i miejscowy wzrost obwodowy węzły chłonne jako część zespołów objawów tych chorób | Zapalenie węzłów chłonnych; róża; ropień zagardłowy; błonica gardła; szkarlatyna, tularemia; choroba kociego pazura; Zespół Kaposiego |
| Gorączka z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych | Limfodenopatia spowodowana infekcjami wirusowymi: różyczką, ospa wietrzna, zakażenia enterowirusami, infekcja adenowirusowa, mononukleoza zakaźna; w przypadku infekcji bakteryjnych: listerioza, gruźlica; w przypadku chorób wywoływanych przez pierwotniaki: leiszmanioza, toksoplazmoza; choroba Kawasaki; chłoniaki złośliwe (limfogranulomatoza, chłoniaki nieziarnicze, mięsak limfatyczny). |
| Gorączka, ból brzucha | Zatrucie pokarmowe, czerwonka, jersinioza; ostre zapalenie wyrostka robaczkowego; choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nowotwory przewodu pokarmowego; ostre zapalenie trzustki; odmiedniczkowe zapalenie nerek, choroba kamicy moczowej; gruźlica z uszkodzeniem węzłów krezkowych. |
| Gorączka + splenomegalia | Choroby hemato-onkologiczne (ostra białaczka itp.); zapalenie wsierdzia, posocznica; toczeń rumieniowaty; gruźlica, bruceloza, mononukleoza zakaźna, dur brzuszny. |
| Gorączka + biegunka w połączeniu z objawami obserwowanymi przy tych chorobach | Choroby przenoszone drogą pokarmową, czerwonka, zakażenia enterowirusami (w tym rotawirusami); pseudotuberkuloza, pryszczyca; nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna; kolagenoza (twardzina skóry, zapalenie skórno-mięśniowe); ogólnoustrojowe zapalenie naczyń; |
| Gorączka związana z zespołem oponowym | Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, poliomyelitis; grypa; dur brzuszny i tyfus; Gorączka Q. |
| Gorączka połączona z żółtaczką | Niedokrwistość hemolityczna. Żółtaczka wątrobowa: zapalenie wątroby, zapalenie dróg żółciowych. Leptospiroza. posocznica noworodkowa; zakażenie wirusem cytomegalii. Żółtaczka przedwątrobowa: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; |
| Gorączka ból głowy | Grypa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie opon i mózgu, dur brzuszny i dur brzuszny |
Z danych przedstawionych w tabeli 1 wynika, że możliwe przyczyny gorączki są niezwykle zróżnicowane, dlatego dopiero dokładne zebranie wywiadu, analiza danych klinicznych w połączeniu z dogłębnym badaniem celowanym pozwoli lekarzowi prowadzącemu zidentyfikować konkretną przyczynę gorączki i zdiagnozować chorobę.
Leki przeciwgorączkowe w praktyce pediatrycznej.
Leki przeciwgorączkowe (przeciwbólowo-przeciwgorączkowe)
- są jednymi z najczęściej stosowanych leków w praktyce lekarskiej.
Leki należące do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) mają działanie przeciwgorączkowe.
Możliwości terapeutyczne NLPZ odkryto, jak to często bywa, na długo przed poznaniem mechanizmu ich działania. I tak w 1763 roku R.E. Stone sporządził pierwszy raport naukowy na temat przeciwgorączkowego działania leku otrzymywanego z kory wierzby. Następnie stwierdzono, że jest aktywny zasada czynna Kora wierzby zawiera salicynę. Stopniowo syntetyczne analogi salicyny (salicylan sodu i kwas acetylosalicylowy) całkowicie zastąpiły w praktyce terapeutycznej związki naturalne.
Następnie salicylany, oprócz działania przeciwgorączkowego, miały działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Inne syntezowano w tym samym czasie związki chemiczne w takim czy innym stopniu, mając podobne efekty terapeutyczne(paracetamol, fenacetyna itp.).
Do niesteroidowych leków przeciwzapalnych zaczęto zaliczać leki charakteryzujące się działaniem przeciwzapalnym, przeciwgorączkowym i przeciwbólowym, niebędące analogami glikokortykosteroidów.
Mechanizm działania NLPZ, polegający na hamowaniu syntezy prostaglandyn, został ustalony dopiero na początku lat 70. naszego wieku.
Mechanizm działania leków przeciwgorączkowych
Działanie przeciwgorączkowe leków przeciwbólowo-przeciwgorączkowych opiera się na mechanizmach hamowania syntezy prostaglandyn poprzez zmniejszenie aktywności cyklooksygenazy.
Źródłem prostaglandyn jest kwas arachidonowy, który powstaje z fosfolipidów Błona komórkowa. Pod wpływem cyklooksygenazy (COX) kwas arachidonowy przekształca się w cykliczne endonadtlenki z utworzeniem prostaglandyn, tromboksanu i prostacykliny. Oprócz COX kwas arachidonowy ulega działaniu enzymatycznemu z utworzeniem leukotrienów.
W normalne warunki Aktywność procesów metabolicznych kwasu arachidonowego jest ściśle regulowana przez fizjologiczne zapotrzebowanie organizmu na prostaglandyny, prostacyklinę, tromboksan i leukotrieny. Należy zauważyć, że kierunek wektora przemian enzymatycznych cyklicznych endonadtlenków zależy od rodzaju komórek, w których zachodzi metabolizm kwasu arachidonowego. W ten sposób tromboksany powstają w płytkach krwi z większości cyklicznych endonadtlenków. W komórkach śródbłonka naczyniowego powstaje głównie prostacyklina.
Ponadto ustalono, że istnieją 2 izoenzymy COX. Tak więc funkcjonuje ten pierwszy – COX-1 normalne warunki, kierując procesy metaboliczne kwasu arachidonowego do tworzenia prostaglandyn niezbędnych do realizacji funkcje fizjologiczne ciało. Drugi izoenzym cyklooksygenazy, COX-2, powstaje dopiero w procesach zapalnych pod wpływem cytokin.
W wyniku blokowania COX-2 niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi zmniejsza się powstawanie prostaglandyn. Normalizacja stężenia prostaglandyn w miejscu urazu prowadzi do zmniejszenia aktywności procesu zapalnego i eliminacji odbioru bólu (efekt obwodowy). Blokadzie cyklooksygenazy przez NLPZ w ośrodkowym układzie nerwowym towarzyszy zmniejszenie stężenia prostaglandyn w płynie mózgowo-rdzeniowym, co prowadzi do normalizacji temperatury ciała i działania przeciwbólowego (działanie ośrodkowe).
Zatem, działając na cyklooksygenazę i zmniejszając syntezę prostaglandyn, niesteroidowe leki przeciwzapalne działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo.
W praktyce pediatrycznej od wielu lat tradycyjnie stosuje się różne niesteroidowe leki przeciwzapalne (salicylany, pirazolon i pochodne paraaminofenolu) jako leki przeciwgorączkowe. Jednakże w latach 70. naszego stulecia zgromadzono dużą ilość przekonujących danych na temat wysokiego ryzyka wystąpienia skutków ubocznych i niepożądane skutki podczas korzystania z wielu z nich. Udowodniono, że stosowaniu pochodnych kwasu salicylowego w leczeniu infekcji wirusowych u dzieci może towarzyszyć rozwój zespołu Reye'a. Uzyskano także wiarygodne dane dotyczące wysokiej toksyczności analginy i amidopiryny. Wszystko to doprowadziło do znacznego zmniejszenia liczby zatwierdzonych leków przeciwgorączkowych do stosowania w praktyce pediatrycznej. Tym samym w wielu krajach świata amidopiryna i analgina zostały wyłączone z krajowych farmakopei i nie zalecano stosowania kwasu acetylosalicylowego u dzieci bez specjalnych wskazań.
Podejście to poparli także eksperci WHO, według których zaleceń Kwasu acetylosalicylowego nie należy stosować jako leku przeciwbólowo-przeciwgorączkowego u dzieci poniżej 12. roku życia.
Udowodniono, że spośród wszystkich leków przeciwgorączkowych jedynie paracetamol i ibuprofen w pełni spełniają kryteria wysokiej skuteczności terapeutycznej i bezpieczeństwa stosowania i mogą być zalecane do stosowania w praktyce pediatrycznej.
Tabela 2 Leki przeciwgorączkowe dopuszczone do stosowania u dzieci
Zastosowanie w praktyce pediatrycznej analgin (metamizol) jako środek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy jest dopuszczalny tylko w określonych przypadkach:
Więc obecnie Oficjalnie do stosowania u dzieci z gorączką jako najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze leki przeciwgorączkowe oficjalnie zaleca się jedynie paracetamol i ibuprofen. Należy zaznaczyć, że ibuprofen w odróżnieniu od paracetamolu, blokując cyklooksygenazę zarówno w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i w miejscu zapalenia, działa nie tylko przeciwgorączkowo, ale także przeciwzapalnie, potęgując jej działanie przeciwgorączkowe.
Badanie działania przeciwgorączkowego ibuprofenu i paracetamolu wykazało, że ibuprofen przy stosowaniu porównywalnych dawek wykazuje większą skuteczność przeciwgorączkową. Stwierdzono, że skuteczność przeciwgorączkowa ibuprofenu w pojedynczej dawce 5 mg/kg jest większa niż paracetamolu w dawce 10 mg/kg.
Przeprowadziliśmy badanie porównawcze skuteczności terapeutycznej (przeciwgorączkowej) i tolerancji ibuprofenu ( Ibufen-suspension, PolPharma, Polska) i paracetamol (Calpol) na gorączkę u 60 dzieci w wieku 13-36 miesięcy chorych na ostrą postać infekcje dróg oddechowych.
Analiza dynamiki zmian temperatury ciała u dzieci z gorączką początkową poniżej 38,5°C (grupa ryzyka rozwoju drgawek gorączkowych) wykazała, że działanie przeciwgorączkowe badanych leków zaczęło rozwijać się w ciągu 30 minut od ich podania . Zaobserwowano, że tempo spadku gorączki było wyraźniejsze w przypadku stosowania ibufenu. Pojedynczej dawce Ibufenu towarzyszyła także szybsza normalizacja temperatury ciała w porównaniu z paracetamolem. Zauważono, że jeśli stosowanie Ibufenu doprowadziło do obniżenia temperatury ciała do 370°C pod koniec 1 godziny obserwacji, to u dzieci z grupy porównawczej krzywa temperatury osiągała określone wartości dopiero po 1,5-2 godzinach od zażycia Kalpol. Po normalizacji temperatury ciała działanie przeciwgorączkowe pojedynczej dawki Ibufenu utrzymywało się przez kolejne 3,5 godziny, natomiast po zastosowaniu Calpolu - przez 2,5 godziny.
Badając działanie przeciwgorączkowe porównywanych leków u dzieci z początkową temperaturą ciała powyżej 38,50C stwierdzono, że po podaniu pojedynczej dawki ibuprofenu nastąpiło szybsze obniżenie gorączki w porównaniu z kalpolem. U dzieci z grupy głównej normalizację temperatury ciała odnotowano po 2 godzinach od przyjęcia Ibufenu, natomiast w grupie porównawczej u dzieci w dalszym ciągu występowała gorączka o niskim stopniu nasilenia i gorączka. Działanie przeciwgorączkowe ibufenu po obniżeniu gorączki utrzymywało się przez cały okres obserwacji (4,5 godziny). Jednocześnie u większości dzieci otrzymujących Calpol temperatura nie tylko nie obniżyła się do normy, ale od 3. godziny obserwacji ponownie wzrosła, co wymagało ponowne przyjęcie w przyszłości leki przeciwgorączkowe.
Odnotowane przez nas wyraźniejsze i przedłużone działanie przeciwgorączkowe ibuprofenu w porównaniu z porównywalnymi dawkami paracetamolu jest zgodne z wynikami badań różnych autorów. Bardziej wyraźne i długotrwałe działanie przeciwgorączkowe ibuprofenu wiąże się z jego działaniem przeciwzapalnym, nasilającym działanie przeciwgorączkowe. Uważa się, że to wyjaśnia skuteczniejsze działanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe ibuprofenu w porównaniu z paracetamolem, który nie wykazuje istotnego działania przeciwzapalnego.
Ibufen był dobrze tolerowany, nie odnotowano żadnych skutków ubocznych ani działań niepożądanych. W tym samym czasie stosowaniu kalpolu towarzyszyło pojawienie się wysypki alergicznej u 3 dzieci, która ustąpiła po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych.
Zatem nasze badania wykazały wysoką skuteczność przeciwgorączkową i dobrą tolerancję leku - Ibufen zawiesiny (ibuprofen) – do łagodzenia gorączki u dzieci z ostrymi infekcjami dróg oddechowych.
Uzyskane wyniki są w pełni zgodne z danymi literaturowymi wskazującymi na wysoką skuteczność i dobrą tolerancję ibuprofenu. Zauważono, że krótkotrwałe stosowanie ibuprofenu niesie ze sobą tak samo niskie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jak paracetamol, który słusznie uważany jest za najmniej toksyczny spośród wszystkich leków przeciwbólowo-przeciwgorączkowych.
W przypadkach, gdy dane kliniczne i wywiad wskazują na konieczność zastosowania terapii przeciwgorączkowej, należy stosować się do zaleceń specjalistów WHO, przepisujących najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze leki – ibuprofen i paracetamol. Uważa się, że ibuprofen można stosować jako terapię wstępną w przypadkach, gdy stosowanie paracetamolu jest przeciwwskazane lub nieskuteczne (FDA, 1992).
Zalecana pojedyncze dawki: paracetamol – 10-15 mg/kg masy ciała, ibuprofen – 5-10 mg/kg . Stosując formy leków dla dzieci (zawiesiny, syropy) należy stosować wyłącznie miarki dołączone do opakowań. Wynika to z faktu, że przy stosowaniu domowych łyżeczek, których objętość jest o 1-2 ml mniejsza, rzeczywista dawka leku otrzymana przez dziecko znacznie się zmniejsza. Ponowne użycie leki przeciwgorączkowe są możliwe nie wcześniej niż 4-5 godzin po pierwszej dawce.
Paracetamol jest przeciwwskazany
Na poważna choroba wątroba, nerki, narządy krwiotwórcze, a także niedobór glukozo-6-dehydrogenazy.
Jednoczesne stosowanie paracetamolu z babryturanami, leki przeciwdrgawkowe a ryfampicyna zwiększa ryzyko wystąpienia działania hepatotoksycznego.
Ibuprofen jest przeciwwskazany
z zaostrzeniem choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, triada aspirynowa, poważne naruszenia wątroby, nerek, narządów krwiotwórczych, a także choroby nerwu wzrokowego.
Należy zauważyć, że ibuprofen zwiększa toksyczność digoksyny. Przy jednoczesnym stosowaniu ibuprofenu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas może rozwinąć się hiperkaliemia. Natomiast jednoczesne stosowanie ibuprofenu z innymi lekami moczopędnymi i przeciwnadciśnieniowymi osłabia ich działanie.
Jedynie w przypadkach, gdy podanie doustne lub doodbytnicze leków przeciwgorączkowych pierwszego rzutu (paracetamol, ibuprofen) jest niemożliwe lub niepraktyczne, wskazane jest pozajelitowe podanie metamizolu (analginy). W takim przypadku jednorazowe dawki metamizolu (analginy) nie powinny przekraczać 5 mg/kg (0,02 ml 25% roztworu analginy na 1 kg masy ciała) u niemowląt i 50-75 mg/rok (0,1-0,15 ml 50% analginy roztworu na rok życia) u dzieci w wieku powyżej pierwszego roku życia . Należy zauważyć, że pojawienie się przekonujących dowodów na niekorzystny wpływ metamizolu (analginy) na szpik kostny (aż do rozwoju śmiertelnej agranulocytozy w najcięższych przypadkach!) przyczyniło się do ostrego ograniczenia jego stosowania.
W przypadku rozpoznania „bladej” gorączki zaleca się połączenie stosowania leków przeciwgorączkowych z lekami rozszerzającymi naczynia (papaweryna, dibazol, papazol) i fizycznymi metodami schładzania. Standardem są w tym przypadku pojedyncze dawki wybranych leków (paracetamol – 10-15 mg/kg, ibuprofen – 5-10 mg/kg). Wśród leków rozszerzających naczynia krwionośne papawerynę najczęściej stosuje się w jednorazowej dawce 5-20 mg, w zależności od wieku.
W przypadku utrzymującej się gorączki, której towarzyszy naruszenie stanu i objawy zatrucia, a także zespół hipertermiczny, połączenie leków przeciwgorączkowych, rozszerzających naczynia i leki przeciwhistaminowe. W przypadku podawania domięśniowego dopuszczalne jest połączenie tych leków w jednej strzykawce. Leki te stosuje się w następujących pojedynczych dawkach.
50% roztwór analginy:
2,5% roztwór diprazyny (pipolfen):
2% roztwór chlorowodorku papaweryny:
Dzieci z zespołem hipertermicznym, a także z nieuleczalną „bladą gorączką” powinny być hospitalizowane po udzieleniu pomocy w nagłych przypadkach.
Należy szczególnie zauważyć, że oczywiście stosowanie leków przeciwgorączkowych jest niedopuszczalne bez poważnego poszukiwania przyczyn gorączki. To zwiększa niebezpieczeństwo błędy diagnostyczne(„pomijanie” objawów poważnych chorób zakaźnych i zapalnych, takich jak zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie wyrostka robaczkowego itp.). W przypadkach, gdy dziecko otrzymuje terapię przeciwbakteryjną, niedopuszczalne jest również regularne stosowanie leków przeciwgorączkowych, ponieważ może przyczynić się do nieuzasadnionego opóźnienia w podjęciu decyzji o wymianie antybiotyku. Wyjaśnia to fakt, że jednym z najwcześniejszych i najbardziej obiektywnych kryteriów skuteczności terapeutycznej środków przeciwdrobnoustrojowych jest obniżenie temperatury ciała.
Należy podkreślić, że „gorączek niezapalnych” nie można kontrolować lekami przeciwgorączkowymi i dlatego nie należy ich przepisywać. Staje się to zrozumiałe, ponieważ przy „gorączce niezapalnej” nie ma punktów zastosowania („celów”) dla leków przeciwbólowo-przeciwgorączkowych, ponieważ cyklooksygenaza i prostaglandyny nie odgrywają znaczącej roli w genezie tej hipertermii.
Podsumowując powyższe, racjonalne taktyki terapeutyczne w przypadku gorączki u dzieci są następujące:
- U dzieci należy stosować wyłącznie bezpieczne leki przeciwgorączkowe.
- Lekami z wyboru w leczeniu gorączki u dzieci są paracetamol i ibuprofen.
- Przepisanie analginy jest możliwe tylko w przypadku nietolerancji leków z wyboru lub w przypadku konieczności pozajelitowego podania leku przeciwgorączkowego.
- Przepisywanie leków przeciwgorączkowych na niską gorączkę jest wskazane tylko u dzieci z grupy ryzyka.
- Przepisywanie leków przeciwgorączkowych zdrowym dzieciom z korzystną reakcją temperaturową jest wskazane przy gorączce >390 C.
- W przypadku „bladej” gorączki wskazane jest połączenie leku przeciwbólowo-przeciwgorączkowego i leku rozszerzającego naczynia (jeśli jest to wskazane, leku przeciwhistaminowego).
- Racjonalne stosowanie leków przeciwgorączkowych zminimalizuje ryzyko wystąpienia ich skutków ubocznych i niepożądanych.
- Oczywiście niedopuszczalne jest stosowanie leków przeciwbólowo-przeciwgorączkowych w celach przeciwgorączkowych.
- Stosowanie leków przeciwgorączkowych jest przeciwwskazane w przypadku „gorączek niezapalnych” (ośrodkowych, neurohumoralnych, odruchowych, metabolicznych, leczniczych itp.)
Literatura
1. Mazurin A.V., Woroncow I.M. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego. - M.: Medycyna, 1986. - 432 s.
2. Wycieczka A.F. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego. - Wyd. 5., dodaj. i przetworzone - L.: Medycyna, 1967. - 491 s.
3. Shabalov N.P. Neonatologia. W 2 tomach. - Petersburg: Literatura specjalna, 1995.
4. Bryazgunov I.P., Sterligov L.A. Gorączka niewiadomego pochodzenia u małych i starszych dzieci // Pediatria. - 1981. - nr 8. - s. 54.
5. Atkins E. Patogeneza gorączki // Physiol. Obrót silnika. - 1960. - 40. - 520 - 646/
6. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. i in. Właściwości interleukiny -1. -Karmiony. Proc. - 1982. - nr 2. - R. 257 - 262.
7. Saper C.B., Breder C.D. Endogenne pirogeny w OUN: rola w reakcjach gorączkowych. - Prog. Rozdzielczość mózgu - 1992. - 93. - s. 419 - 428.
8. Foreman J.C. Pirogeneza // Następna książka immunofarmakologii. - Publikacje naukowe Blackwela, 1989.
9. Veselkin N.P. Gorączka // BME/ Ch. wyd. B.V. Petrovsky - M., Encyklopedia radziecka, 1980. - T.13. - s. 217 - 226.
10. Tsybulkin E.B. Gorączka // Groźne stany u dzieci. - St. Petersburg: Literatura specjalna, 1994. - s. 153 - 157.
11. Cheburkin A.V. Znaczenie kliniczne reakcja temperaturowa u dzieci. - M., 1992. - 28 s.
12. Czeburkin A.V. Terapia patogenetyczna i profilaktyka ostrej toksyczności zakaźnej u dzieci. - M., 1997. - 48 s.
13. Andruszczuk A.A. Stany gorączkowe, zespół hipertermiczny // Zespoły patologiczne w pediatrii. - K.: Zdrowie, 1977. - s. 57 - 66.
14. Zernov N.G., Tarasov O.F. Semiotyka gorączki // Semiotyka chorób dziecięcych. - M.: Medycyna, 1984. - s. 97 - 209.
15. Hertl M. Diagnostyka różnicowa w pediatrii - Nowosybirsk, 1998. - tom 2. - P 291-302.
