Zespół Charge-Straussa to eozynofilowe ziarniniakowe zapalenie charakteryzujące się układowym martwiczym segmentowym zapaleniem naczyń małych naczyń (tętniczek i żyłek) z eozynofilowym naciekiem okołonaczyniowym. Zmiany w naczyniach krwionośnych i narządach prowadzą do powstawania licznych nacieków eozynofilowych w tkankach i narządach (szczególnie w tkanka płuc) z późniejszym powstawaniem ziarniniaków okołonaczyniowych.
Epidemiologia
Dość rzadka choroba, stanowi tylko jedną piątą wszystkich przypadków zapalenia naczyń z grupy guzkowego zapalenia tętnic. Częściej występuje u osób w średnim wieku, ale zgłaszano przypadki u dzieci i osób starszych.
Objawy zespołu Charge-Straussa
Początkowe objawy choroby charakteryzują się zapalnymi reakcjami alergicznymi: nieżytem nosa, astmą. Później rozwija się eozynofilia, eozynofilowe zapalenie płuc („lotne” eozynofilowe nacieki w płucach, ciężki zespół obturacyjny oskrzeli) i eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit. W fazie rozwiniętej dominuje objawy kliniczne układowe zapalenie naczyń: obwodowe zapalenie jedno- i wielonerwowe, różne wysypki skórne, uszkodzenie przewodu pokarmowego (bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, rzadziej krwawienia, perforacja, wodobrzusze eozynofilowe). Zajęcie stawów może objawiać się bólem stawów lub zapaleniem stawów, podobnym do guzkowego zapalenia wielotętniczego. Uszkodzenie nerek jest dość rzadkie i ma charakter łagodny, ale możliwy jest rozwój ogniskowego zapalenia nerek, prowadzącego do nadciśnienia.
Patologia serca występuje u ponad połowy pacjentów i jest najczęstszą przyczyną zgonów. Spektrum zmian jest bardzo zróżnicowane – najczęściej diagnozuje się zapalenie naczyń wieńcowych, często powikłane zawałem mięśnia sercowego, a także zapalenie mięśnia sercowego (10-15%), kardiomiopatię rozstrzeniową (14,3%), zaciskające zapalenie osierdzia, fibroplastyczne zapalenie wsierdzia ciemieniowego Loefflera (charakteryzujące się zwłóknieniem wsierdzia , uszkodzenie mięśni brodawkowatych i strun, niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej, powstawanie skrzeplin przyściennych z późniejszymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi). Zastoinowa niewydolność serca rozwija się u 20-30% pacjentów. Możliwe infekcyjne zapalenie wsierdzia.
Rozpoznanie zespołu Charge-Straussa
Charakterystycznym laboratoryjnym wskaźnikiem zespołu Charge-Straussa jest hipereozynofilia we krwi obwodowej (>10 9 l), jednak jej brak nie jest podstawą do wykluczenia tego rozpoznania. Stwierdzono korelację pomiędzy poziomem eozynofilii a nasileniem objawów chorobowych.
Inne parametry laboratoryjne - normochromiczna niedokrwistość normocytowa, leukocytoza, zwiększona ESR i stężenie Białko C-reaktywne(SRB). Typową zmianą jest wzrost poziomu ANSA w surowicy, zwłaszcza tych, które reagują z mieloperoksydazą, w przeciwieństwie do ANSA charakterystycznej dla ziarniniakowatości Wegenera.
EchoCG jest wysoce skuteczna w diagnostyce zmian w sercu.
Kryteria klasyfikacji zespołu Charge-Straussa (Masi A. i in., 1990)
- Astma - trudności w oddychaniu lub rozproszony świszczący oddech podczas wydechu.
- Eozynofilia - zawartość eozynofili >10% wszystkich leukocytów.
- Historia alergii – niekorzystna historia alergii w postaci kataru siennego, alergicznego nieżytu nosa i innych reakcji alergicznych, z wyjątkiem nietolerancji leków.
- Mononeuropatia, mononeuropatia mnoga lub polineuropatia typu rękawicy lub pończochy.
- Nacieki płucne to migrujące lub przejściowe nacieki płucne, rozpoznawane na podstawie badania rentgenowskiego.
- Zapalenie zatok – ból zatok przynosowych lub zmiany radiologiczne.
- Eozynofile zewnątrznaczyniowe - nagromadzenie eozynofili w przestrzeni pozanaczyniowej (wg biopsji).
Stwierdzenie u pacjenta 4 lub więcej kryteriów pozwala na rozpoznanie „zespołu Charge-Straussa” (czułość – 85%, swoistość – 99%).
Diagnostyka różnicowa obejmuje guzkowe zapalenie tętnic (astmę i atypową chorobę płuc), ziarniniakowatość Wegenera, przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc i idiopatyczny zespół hipereozynofilowy. Idiopatyczny zespół hipereozynofilowy charakteryzuje się zwiększoną liczbą eozynofilów, brakiem astmy oskrzelowej, wywiadem alergicznym, zgrubieniem wsierdzia większym niż 5 mm z rozwojem kardiomiopatii restrykcyjnej, opornością na leczenie glikokortykosteroidami. W przypadku ziarniniakowatości Wegenera zmiany martwicze w narządach laryngologicznych łączą się z minimalną eozynofilią i częstym uszkodzeniem nerek; alergie i astma oskrzelowa występują, w przeciwieństwie do zespołu Charge-Straussa, nie częściej niż w populacji.
Leczenie zespołu Charge-Straussa
Podstawą leczenia są glikokortykosteroidy. Prednizolon jest przepisywany w dawce 40-60 mg/dobę, odstawienie leku jest możliwe nie wcześniej niż rok po rozpoczęciu leczenia. Jeśli leczenie prednizolonem jest niewystarczająco skuteczne lub ma ciężki, szybko postępujący przebieg, stosuje się cytostatyki - cyklofosfamid, azatioprynę.
Zapobieganie
Ze względu na nieznaną etiologię zapalenia naczyń nie prowadzi się profilaktyki pierwotnej.
Rokowanie w zespole Charge-Straussa
Rokowanie w przypadku zespołu Charge-Straussa zależy od stopnia niewydolność oddechowa charakter zaburzeń serca, aktywność i uogólnienie zapalenia naczyń; przy odpowiedniej terapii wskaźnik przeżycia 5-letniego wynosi 80%.
Etiologia i częstość występowania zespołu CHARGE. Zespół CHARGE (MIM nr 214800) jest chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący, charakteryzującą się licznymi wadami wrodzonymi, spowodowanymi u większości pacjentów mutacjami w genie CHD7. Szacunkowa częstość występowania w chwili urodzenia wynosi 1 na 3 000 do 12 000.
Jednak wygląd badania genetyczne może wykryć mutacje genu CHD7 w nietypowych przypadkach, co może determinować większą częstość występowania.
Patogeneza zespołu CHARGE. Gen CHD7, zlokalizowany w 8ql2, jest członkiem nadrodziny genów związanej z DNA helikazy chromodomenowej (CHD). Uważa się, że białka z tej rodziny wpływają na strukturalną chromatynę i ekspresję genów podczas wczesnego rozwoju embrionalnego.
Gen CHD7 ulega wszechobecnej ekspresji w różnych tkankach płodu i dorosłych, w tym w oku, ślimaku, mózgu, centralnym układzie nerwowym, żołądku, jelitach, sercu, nerkach, płucach i wątrobie. U pacjentów z zespołem CHARGE występują heterozygotyczne mutacje nonsensowne i zmiany sensu w genie CHD7, a także delecje regionu 8ql2 obejmującego gen CHD7, co dowodzi, że przyczyną choroby jest haploinsufficiency genu.
Jednak niektórzy Pacjenci z zespołem CHARGE nie mają wykrywalnych mutacji w genie CHD7, dlatego też mutacje w innych loci mogą czasami leżeć u podstaw choroby.
Fenotyp i rozwój zespołu CHARGE
Akronim OPŁATA(C – coloboma, H – wady serca, A – atrezja nozdrzy tylnych, R – opóźnienie wzrostu i rozwoju, G – anomalie narządów płciowych, E – anomalie ucha), obejmujące najczęstsze objawy zespołu, przyjęte przez dysmorfologów jako nazwa opisowa dla związku anomalii o nieznanej etiologii i patogenezie obserwowanych razem częściej niż oczekiwano.
Wraz z odkryciem mutacji w genie CHD7 w zespole CHARGE chorobę sklasyfikowano jako zespół dysmorficzny, tj. charakterystyczne zbiory przyczynowo powiązanych anomalii. Obecnie głównymi kryteriami diagnostycznymi tego zespołu są koloboma oka (zajmująca tęczówkę, siatkówkę, naczyniówkę lub krążek, z małooczem lub bez), zarośnięcie nozdrzy tylnych (jednostronne lub obustronne; zwężenie lub zarośnięcie), anomalie nerwy czaszkowe(z jednostronnym lub obustronnym porażeniem twarzy, głuchotą odbiorczo-nerwową lub problemami z połykaniem) oraz charakterystycznymi wadami słuchu (zdeformowane, zagłębione ucho zewnętrzne, wady rozwojowe kosteczek słuchowych w uchu środkowym, głuchota mieszana i wady ślimaka).
Rzadziej odkrywane jest wiele innych. anomalie takie jak rozszczep wargi lub podniebienia, wrodzone wady serca, opóźnienie wzrostu, przetoka tchawiczo-przełykowa lub atrezja przełyku. Zespół CHARGE rozpoznaje się, gdy występują trzy do czterech określonych kryteriów lub dwa duże i trzy mniejsze.
Okres okołoporodowy lub wczesne dzieciństwo śmiertelność(do 6 miesiąca życia), obserwowany u około połowy pacjentów, koreluje z najcięższymi wadami wrodzonymi, do których należą obustronna atrezja nozdrzy nosowych i wrodzone wady serca. Znaczący powódśmiertelność i zachorowalność - refluks żołądkowo-przełykowy.
Często są problemy łykanie; aż 50% młodzieży i dorosłych wymaga założenia rurki gastrostomijnej. Większość pacjentów z zespołem CHARGE wykazuje zaburzenia zachowania (w tym nadpobudliwość, zaburzenia snu i zachowania kompulsywne) oraz opóźniony początek dojrzewania. Upośledzenie fizyczne i umysłowe może wahać się od łagodnego do ciężkiego.
Ponieważ Badanie mutacji CHD7 W miarę identyfikowania coraz większej liczby osób z zespołem CHARGE jego objawy mogą być lepiej poznane, a spektrum fenotypowe tego zespołu będzie się poszerzać.
Cechy fenotypowych objawów zespołu CHARGE:
Coloboma tęczówki, siatkówki, tarczy wzrokowej lub nerwu wzrokowego
Wady serca
Atrezja Joanna
Opóźniony wzrost i rozwój
Anomalie rozwoju seksualnego
Nieprawidłowości w uchu
Paraliż twarzy
Rozszczepione usta
Przetoki tchawiczo-przełykowe
Leczenie zespołu CHARGE
W przypadku podejrzenia konieczne jest dokładne badanie w celu wykluczenia ewentualnej atrezji lub zwężenia (jednostronnych) nozdrzy nosowych, wady wrodzone serca, centralnego układu nerwowego, zaburzeń czynności nerek, utraty słuchu i trudności w połykaniu. Udzielanie pomocy obejmuje chirurgiczną korekcję wad rozwojowych i staranną opiekę. Ważnym elementem nadzoru jest dynamiczna ocena stanu pacjenta. Dzięki możliwości zbadania mutacji w genie CHD7 diagnozę molekularną można postawić u co najmniej 50% pacjentów.
Ryzyko odziedziczenia zespołu CHARGE
Prawie wszystkie przypadki Zespół ŁADOWANIA- konsekwencja nowych dominujących mutacji z niskim ryzykiem nawrotu u rodziców. Jest jeden słynny przykład jednojajowe bliźnięta z zespołem CHARGE oraz jedna rodzina z dwójką chorego rodzeństwa (mężczyzna i kobieta). Ta ostatnia sytuacja wskazuje, że mozaicyzm seksualny jest możliwy. Jeśli pacjent ma mutację w genie CHD7n i oboje rodzice nie wykazują tej mutacji, ryzyko nawrotu choroby u przyszłego potomstwa wynosi mniej niż 5%. Ryzyko nawrotu u potomstwa u pacjenta wynosi 50%.
Przykład zespołu CHARGE. Dziewczynka urodziła się o czasie, a jej 34-letnia matka była pierworodna, będąc w niepowikłanej ciąży. Po urodzeniu odnotowano kształt miseczki małżowina uszna po prawej stronie, obracając ją do tyłu. Ze względu na trudności w karmieniu dziewczynkę przekazano na oddział patologii noworodków. Próbować przeprowadzić sondę nosowo-żołądkową do prawego nozdrza nie powiodło się, co wykazało jednostronną atrezję nozdrzy nosowych. Genetyk podejrzewał zespół CHARGE.
Dalej badanie obejmowało badanie echokardiograficzne, które ujawniło mały ubytek w przegrodzie międzykomorowej oraz badanie okulistyczne, które ujawniło kolobomę siatkówki w lewym oku. Ubytek w przegrodzie międzykomorowej skorygowano chirurgicznie bez powikłań.
Podczas noworodki Podczas badania przesiewowego w kierunku ubytku słuchu wynik testu był negatywny, a następnie zdiagnozowano głuchotę odbiorczą. Poszukiwanie mutacji w genie zespołu CHARGE, CHD7, wykazało obecność mutacji 5418C>G w eksonie 26 w stanie heterozygotycznym, prowadzącą do powstania przedwczesnego kodonu stop (Tyr1806Ter). Poszukiwania mutacji u rodziców nie dały jednoznacznych wyników, co wskazywało, że mutacja u dziecka powstała od nowa, dlatego rodzinę poinformowano o niskim ryzyku nawrotu choroby w przyszłych ciążach. W wieku 1 roku dziewczynka jest umiarkowanie opóźniona w rozwoju motorycznym i rozwój mowy, jej wzrost i waga znajdują się w 5. percentylu, a obwód głowy w 10. percentylu. Zaplanowane są coroczne przeglądy.
Cytat: Chuchalin A.G. Pierwotne ogólnoustrojowe i płucne zapalenie naczyń // Rak piersi. 2001. nr 21. s. 912
Instytut Badawczy Pulmonologii, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Instytut Badawczy Pulmonologii, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Z Publiczna konferencja na temat nazewnictwa układowego zapalenia naczyń odbyła się w 1992 roku w Chapel Hill (USA) i odegrała główną rolę w osiągnięciu konsensusu w sprawie klasyfikacji, kryteriów diagnostycznych i metod leczenia pierwotnego zapalenia naczyń. Eksperci z Europy i Ameryki dyskutowali o histopatologii i cechy immunologiczne pierwotne układowe zapalenie naczyń, porównując je z różnymi objawami klinicznymi. W rosyjskojęzycznej literaturze medycznej temat ten omówił E.M. Tareev i jego uczniowie. W ostatnich latach poruszany jest on w monografii E.L. Nasonova i in. (1999).
W pracy tej dokonano analizy współczesnej literatury oraz własnych danych klinicznych dotyczących zagadnienia zapalenia naczyń płucnych, w których m.in proces zapalny zaangażowane są małe statki. Do szczególnej grupy zapaleń naczyń, zgodnie z nomenklaturą chorób reumatycznych, zalicza się mikroskopowe zapalenie naczyń, ziarniniakowatość Wegenera i zespół Charge-Straussa. W swojej rozszerzonej formie klasyfikacja została poddana przeglądowi i zaproponowana do szerokiego zastosowania praktycznego przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (1994).
Rackemann i Greene (1939) jako pierwsi podali, że obserwowali pacjentów ze szczególną postacią guzkowego zapalenia tętnic, która charakteryzowała się atakami astmy oskrzelowej i dużą zawartością eozynofilów. Przebieg astmy oskrzelowej był ciężki, co pozwoliło autorom zidentyfikować pewien wariant kliniczny choroby, wskazujący na jej niekorzystne rokowanie. W 1951 roku J. Churg i L. Strauss włączyli pacjentów z astmą oskrzelową, eozynofilią i układowym zapaleniem naczyń (zespół Churga-Straussa) do kategorii guzkowego zapalenia tętnic. Opisali główne zmiany anatomiczne, które objawiały się zmianami w ścianie naczyń i zmianami układowymi pozanaczyniowymi. Szczególną uwagę w opisie uszkodzeń tkanek układowych zwrócono na martwicę ściany naczynia, wysięk eozynofilowy, zmiany włóknikowe w kolagenie oraz proliferację komórek nabłonkowych i olbrzymich z powstawaniem ziarniniaka. Te anatomiczne i histologiczne cechy procesu patologicznego pozwoliły autorom wyodrębnić szczególną grupę chorób ogólnoustrojowych, którą określili mianem ziarniniaka alergicznego, podkreślając te terminy jako dwa najczęściej występujące. cechy choroba ogólnoustrojowa: eozynofilia i proces ziarniniakowy.Podejmowano wiele prób scharakteryzowania i klasyfikacji ogólnoustrojowych zapaleń naczyń. W ten sposób Liebow opisał grupę pacjentów z zapaleniem naczyń płucnych i ziarniniakowatością. Zmiany morfologiczne w tkance płuc są różnorodne, ale centralne miejsce zajmują zmiany naczyniowe. Ściany naczyń są naciekane neutrofilami i eozynofilami (zapalenie naczyń), architektura miąższu płucnego jest zaburzona z powodu procesów martwiczych i ziarniniakowych. Kolejnym ważnym krokiem w rozwoju tematu układowego zapalenia naczyń było wprowadzenie do diagnostyki laboratoryjnej oznaczania autoprzeciwciał cytoplazmatycznych przeciw neutrofilom (ANCA).
Na konferencji w Chapel Hill zidentyfikowano grupę pierwotnego układowego zapalenia naczyń z dominującym uszkodzeniem układu oddechowego. W ta grupa obejmowały ziarniniakowatość Wegenera, mikroskopowe zapalenie naczyń i zespół Charge-Straussa. Ziarniniakowy proces zapalny charakteryzuje się udziałem małych i średnich naczyń (naczyń włosowatych, żyłek, tętniczek, tętnic) w procesie patologicznym, a także wykryciem u pacjentów przeciwciał ANCA.
Jeśli ziarniniakowatość Wegenera i mikroskopowe zapalenie naczyń (E.L. Nasonov) zostały omówione wystarczająco szczegółowo w rosyjskojęzycznej literaturze medycznej, wówczas zespół Charge-Straussa jest wymieniany jako jedna z form pierwotnego układowego zapalenia naczyń. Okoliczność ta skłoniła autora do skupienia się, analizując postaci pierwotnego układowego zapalenia naczyń, przede wszystkim na zespole Charge-Straussa.
Zespół Charge-Straussa Kryteria klasyfikacji objawów klinicznych Zespół Charge-Straussa (CSS) obejmuje sześć głównych objawów: astma, eozynofilia > 10%, mono- lub polineuropatia, lotne nacieki w płucach, zapalenie zatok, eozynofilia tkanek pozanaczyniowych (American College of Rheumatology, 1990). Jeśli u pacjenta występują cztery z sześciu objawów, czułość diagnostyczna przekracza 85%, a swoistość przekracza 99,7%. Centralne miejsce zajmuje astma oskrzelowa, która pozwala lekarzowi nawigować wśród innych objawów ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. Tabela 1 podsumowuje znaczenie diagnostyczne niektórych objawów SES.
Zmiany patologiczne w tkance płuc nie zostały wystarczająco zbadane. Cottin i Cordier dostarczają ograniczonych danych na temat zmiany patologiczne w miąższu płuc. Zmiany te są powszechne i zmienne; najbardziej widoczne z nich to zmiany martwicze i powstawanie ubytków. W wielu naczyniach wykrywane są skrzepy krwi i obszary krwotoku, więcej późne etapy wykryć wzrost blizny tkanka łączna. Zmiany histologiczne w SSF charakteryzują się połączeniem martwiczego ziarniniaka, zapalenia naczyń małych i średnich naczyń, a także rozwojem eozynofilowego zapalenia płuc. U pacjentów, którzy nie byli leczeni leki sterydowe stwierdza się rozległe nacieki eozynofilowe, głównie śródmiąższowe i okołonaczyniowe.
Zmiany patologiczne w tkance płuc nie zostały wystarczająco zbadane. Cottin i Cordier dostarczają ograniczonych danych na temat zmian patologicznych w miąższu płuc. Zmiany te są powszechne i zmienne; najbardziej widoczne z nich to zmiany martwicze i powstawanie ubytków. W wielu naczyniach wykrywa się skrzepy krwi i obszary krwotoku, w późniejszych stadiach wykrywa się wzrost tkanki łącznej bliznowatej. Zmiany histologiczne w SSF charakteryzują się połączeniem martwiczego ziarniniaka, zapalenia naczyń małych i średnich naczyń, a także rozwojem eozynofilowego zapalenia płuc. U pacjentów nieleczonych lekami steroidowymi stwierdza się rozległe nacieki eozynofilowe, głównie śródmiąższowe i okołonaczyniowe.
Martwiczy ziarniniak zapalny umiejscowiony jest pozanaczyniowo, w procesie patologicznym rzadko biorą udział naczynia. Ziarniniak charakteryzuje się pojawieniem się strefy martwiczej otoczonej histiocytami nabłonkowymi. Ten typ ziarniniaka charakteryzuje się zazwyczaj znaczną zawartością eozynofilów i kryształów Charcota-Leydena. Na pstrokatym obrazie morfologicznym obserwuje się również ziarniniaki podobne do sarkoidów.
Inną charakterystyczną cechą pierwotnego układowego zapalenia naczyń w SSF jest zmiany morfologiczne w ścianach naczyń krwionośnych. W procesie tym biorą udział małe tętnice i żyły, ściany naczyń są naciekane komórkami, pojawienie się eozynofilów i komórek olbrzymich ma znaczenie diagnostyczne różnicowe. Reakcja zapalna znajduje się na różnych etapach rozwoju, dlatego oprócz reakcji ostrej fazy obserwuje się ich następstwa w postaci bliznowatych zmian sklerotycznych w naczyniach i tkance płucnej.
Obraz morfologiczny uzupełniają zmiany w oskrzelach i oskrzelikach, które są charakterystyczne dla astmy oskrzelowej. Ściana oskrzeli jest nacieczona eozynofilami, błona śluzowa jest obrzęknięta, mięśnie gładkie znajdują się w stanie przerostu, widoczna jest metaplazja komórek kubkowych, błona podstawna jest znacznie pogrubiona, w świetle końcowych dróg oddechowych tworzą się czopy śluzowe. Tkanka śródmiąższowa płuc, a także przestrzeń międzypęcherzykowa są naciekane limfocytami, komórkami plazmatycznymi i histiocytami.
Biopsja przezoskrzelowa zwykle dostarcza wystarczającego materiału do badania histologicznego i tylko w rzadkich przypadkach zalecana jest otwarta biopsja płuca. Typowymi cechami morfologicznymi zapalenia naczyń są wyraźne nacieki eozynofilów w ścianach małych naczyń. Ważnym objawem pierwotnego układowego zapalenia naczyń jest wykrycie martwiczego ziarniniaka. Zmiany te można wykryć badając skórę i tkankę podskórną.
Diagnostykę różnicową SSS przeprowadza się z ziarniniakowatością Wegenera, zespołem hipereozynofilowym, guzkowym zapaleniem tętnic, mikroskopowym zapaleniem naczyń; nie nastręcza żadnych trudności, jeśli za podstawę przyjmiemy objawy kliniczne pierwotnego układowego zapalenia naczyń. Jednakże różnica morfologiczna stwarza pewne trudności w rozróżnieniu zapalenia naczyń o podobnych objawach. Największe znaczenie diagnostyczne mają martwicze zapalenie naczyń, eozynofilowe zapalenie płuc i ziarniniakowatość pozanaczyniowa, które są patognomoniczne dla SSS. Tak więc w przypadku ziarniniakowatości Wegenera nie dochodzi do intensywnego nacieku eozynofilów, natomiast tworzenie aseptycznej jamy martwiczej jest bardziej typowe dla jej wczesnych stadiów, a w przypadku SSF jest możliwe dopiero w zaawansowanych stadiach choroby. Ziarniniak pozanaczyniowy nie występuje w guzkowym zapaleniu tętnic, a zajęcie płuc nie jest wiodącym objawem tego zapalenia naczyń. Rozpoznanie różnicowe pomiędzy przewlekłym eozynofilowym zapaleniem płuc a SSS jest trudniejsze, ponieważ naciek płuc przez eozynofile jest morfologicznie bardzo podobny. Zadanie komplikuje również fakt, że w przewlekłym eozynofilowym zapaleniu płuc można wykryć objawy umiarkowanego zapalenia naczyń. Jednak martwicza ziarniniakowatość występuje tylko w SSF.
Obraz kliniczny
Lanham i in. opisane trzy fazy przebiegu klinicznego SSS. Na naturalny przebieg choroby może mieć wpływ wiele czynników, zwłaszcza terapia lekowa. W typowych przypadkach choroba zaczyna się od objawów alergicznego nieżytu nosa, który często jest powikłany polipowatym rozrostem błony śluzowej nosa i dodatkiem zapalenia zatok i astmy oskrzelowej. Pierwsza faza choroby może trwać kilka lat i jest główna zespół kliniczny jest astma oskrzelowa. Faza druga charakteryzuje się zwiększoną zawartością eozynofili we krwi obwodowej i ich wyraźną migracją do tkanek. Na tym etapie powstaje przewlekły naciek eozynofilowy w płucach i przewodzie pokarmowym. Trzecia faza choroby charakteryzuje się częstymi i ciężkimi atakami astmy oskrzelowej oraz pojawieniem się objawów ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. Odstęp czasu pomiędzy wystąpieniem objawów astmy oskrzelowej a zapaleniem naczyń wynosi średnio trzy lata (w literaturze opisano przypadek, gdy wynosił on 50 lat). Uważa się, że im krótszy ten odstęp, tym bardziej niekorzystne rokowanie dla przebiegu SES. Choroba może ujawnić się w każdym wieku, jednak częściej objawy ogólnoustrojowego zapalenia naczyń pojawiają się w czwartej lub piątej dekadzie życia. Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni. Według Badania epidemiologiczne, V praktyka kliniczna Pacjenci z ziarniniakowatością Wegenera są częstsi niż pacjenci z SSS.
Astma oskrzelowa- jeden z głównych zespołów tego pierwotnego układowego zapalenia naczyń; z reguły objawy kliniczne występują u osób starszych Grupa wiekowa. Przebieg choroby natychmiast staje się ciężki, co zmusza lekarzy do działania wczesne daty przepisać ogólnoustrojowe leki kortykosteroidowe. Zaostrzenia choroby są częste, słabo kontrolowane przyjmowaniem umiarkowanych dawek sterydów, a lekarze zmuszeni są je stale zwiększać. Remisje maleją, wzrasta intensywność i nasilenie objawów klinicznych astmy oskrzelowej. Takie formy astmy oskrzelowej są interpretowane jako ciężkie (złośliwe). Wraz z pojawieniem się objawów ogólnoustrojowego zapalenia naczyń, nasilenie astmy oskrzelowej może się zmniejszyć; uogólnienie procesu poprzedza okres długotrwałej gorączki, ciężkie zatrucie ze spadkiem masy ciała.
Inny Klinicznych przebieg astmy oskrzelowej - pojawienie się nacieków płucnych. Odnotowuje się je u 2/3 pacjentów, co zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania zespołu Charge-Straussa. Nacieki w płucach mogą rozwijać się na różnych etapach choroby: w okresie pierwszych ataków uduszenia lub już w rozwiniętym obrazie klinicznym ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. W diagnostyce nacieków mają one decydujące znaczenie Metody rentgenowskie badania organów klatka piersiowa. Nacieki mają charakter przejściowy i mogą rozprzestrzenić się na cały płat płuca, ale częściej są zlokalizowane w kilku jego segmentach. Ustępują one szybko po przepisaniu leków glikokortykosteroidowych, które można wykorzystać w diagnostyce SSS. Forma i lokalizacja nacieków może być bardzo zróżnicowana; w przypadkach, gdy są one rozmieszczone symetrycznie na obwodzie, istnieje potrzeba różnicowania ich z przewlekłym eozynofilowym zapaleniem płuc. Nacieki guzkowe i obustronnie zlokalizowane, w przeciwieństwie do ziarniniakowatości Wegenera, rzadko są powikłane utworzeniem aseptycznej jamy. Nacieki mogą być rozproszone i rozprzestrzeniać się w tkance śródmiąższowej płuc; Powiększone węzły chłonne są rzadkie.
Wraz z wprowadzeniem tomografii komputerowej do praktyki klinicznej znacznie rozszerzyły się możliwości diagnostyki zapalenia naczyń płucnych. Umożliwiło to uwidocznienie nacieków miąższowych, często podobnych do zjawiska „szlifowanego szkła”, zlokalizowanych głównie wzdłuż obwodu. Za pomocą tomografii komputerowej wyraźnie wykrywa się zmiany w oskrzelach, których ściany są pogrubione; w niektórych miejscach są rozszerzone aż do powstania rozstrzeni oskrzeli. U niektórych pacjentów w tkance płucnej wykrywa się formacje guzkowe. Zwrócono uwagę na zmiany w naczyniach, które lepiej można wykryć w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (wyglądają na rozszerzone, o spiczastych końcach). Te objawy radiologiczne korelują z naciekiem eozynofilów w ścianach naczyń i ich przedostawaniem się do tkanki śródmiąższowej.
Alergiczny nieżyt nosa występuje u ponad 70% pacjentów z SSS. Obraz kliniczny choroby często zaczyna się od objawów nieżytu nosa, który jest powikłany rozwojem polipów naciekanych eozynofilami i eozynofilowym zapaleniem zatok w błonie śluzowej nosa. Jednak w przeciwieństwie do ziarniniakowatości Wegenera, gdy procesy martwicze w przegrodzie nosa prowadzą do jej perforacji i powstania „nosa siodłowego”, w przypadku SSN takie procesy są raczej wyjątkami.
Obraz kliniczny układowego zapalenia naczyń charakteryzuje się dużym polimorfizmem objawów. W przypadku SES odnotowuje się szczególną fazę choroby z objawami ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. Zazwyczaj objawom astmy oskrzelowej i alergicznego nieżytu nosa towarzyszą takie objawy ogólne, jak gorączka, bóle mięśni, bóle stawów i utrata masy ciała. Ogólnie obraz kliniczny SSS jest podobny do objawów guzkowego zapalenia wielotętniczego, ale nie ma oznak uszkodzenia nerek. Lanham i in. podsumowali dane literaturowe opisujące przyczyny zgonów w SES. Na pierwszym miejscu znalazły się powikłania ze strony serca (narastająca niewydolność serca), udar krwotoczny i perforacja przewodu pokarmowego, natomiast stan astmatyczny i inne objawy niewydolności oddechowej nie dominowały w obrazie klinicznym na etapie rozległych objawów ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. W grupie chorych, u których występowały objawy niewydolności nerek, zaistniała potrzeba diagnostyki różnicowej z guzkowym zapaleniem tętnic.
Jeśli na początku choroby w obrazie klinicznym SES dominują objawy alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej, to w powikłanych postaciach choroby na pierwszym miejscu pojawiają się objawy zastoinowej niewydolności serca lub udaru mózgu. Ziarniniaki eozynofilowe mogą być zlokalizowane w mięśniu sercowym, co prowadzi do upośledzenia funkcji kurczliwej mięśnia sercowego. Pokonać naczynia wieńcowe, który pojawia się w wyniku ogólnoustrojowego procesu zapalnego w naczyniach, może spowodować nagłą śmierć w tej kategorii pacjentów. NA uszkodzenie mięśnia sercowego zostało już wskazane w szeregu obserwacji przedstawionych przez Churga i Straussa. Czynność serca może ulec poprawie podczas skutecznego leczenia glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem. W literaturze opisano pacjentów, którzy pomyślnie przeszli przeszczep serca z powodu ciężkiego uszkodzenia mięśnia sercowego w SHS. Zaleca się regularne wykonywanie badań elektrokardiograficznych i echokardiograficznych u pacjentów z zapaleniem naczyń. Często wykazują cechy niedomykalności mitralnej, a identyfikacja rozlanego procesu włóknistego w mięśniu sercowym ma znaczenie prognostyczne. Ta informacja diagnostyczna jest niezbędna nie tylko do ustalenia faktu udziału mięśnia sercowego w procesie zapalnym, ale odgrywa ważną rolę w doborze odpowiednich metod leczenia i ustaleniu indywidualnego rokowania dla przebiegu choroby. Osierdzie może być zaangażowane w proces zapalny, który wraz z uszkodzeniem opłucnej i nagromadzeniem wysięku w jej jamie tworzy obraz zapalenia błon surowiczych. Wsierdzie rzadko bierze udział w procesie zapalnym, jednakże w literaturze opisano obserwacje kliniczne opisujące zwłóknienie wsierdzia.
Uszkodzenie układu nerwowego obserwowano u ponad 60% wszystkich pacjentów z SSS. Na pierwszym miejscu znajduje się neuropatia obwodowa: rzadko obserwuje się mononeuropatię, polineuropatię dystalną, polineuropatię asymetryczną. Objawy te opierają się na nacieku naczyń nadnerwowych limfocytami, immunoglobulinami, w tym IgE, a także składnikami dopełniacza i kompleksami immunologicznymi. Procesy immunopatologiczne w naczyniach nadnerwowych potwierdzają koncepcję ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. Rzadziej występują radikulopatia i neuropatia wzrokowa. U mniej więcej co czwartego pacjenta występują oznaki uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego: od zaburzeń w sferze emocjonalnej po udar krwotoczny, zawał mózgu i zjawiska padaczkowe. Należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego w odpowiedzi na leczenie kortykosteroidami lub cytostatykami, które czasami mogą być dość trudne do odróżnienia od objawów zapalenia naczyń.
Uszkodzenie nerek z SES nie są częste, a jeśli występują, to z reguły nie są wyraźne. Zatem w guzkowym zapaleniu tętnic dominuje martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek z zakrzepicą segmentową, a rokowanie pacjentów zależy od tych objawów. W przypadku SSS uszkodzenie serca i naczyń krwionośnych mózgu, ale nie nerek, ma znaczenie prognostyczne. Jednak w przypadku tej postaci zapalenia naczyń, białkomoczu, krwiomoczu, zwiększonego ogólnoustrojowego ciśnienia krwi i znaki początkowe niewydolność nerek. Zagadnieniem tym szczegółowo zajęli się Guillevin i wsp., którzy wykonali dożyciową biopsję nerek i w dużym odsetku przypadków stwierdzono segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek, co korelowało z wykryciem przeciwciał okołojądrowych (P-ANCA). W przypadku uszkodzenia nerek rzadko rozwijają się eozynofilowe nacieki śródmiąższowe, ziarniniak i zapalenie naczyń nerkowych.
Zajęcie przewodu pokarmowego jest stosunkowo częstym problemem klinicznym u pacjentów z SSS. Zapalenie naczyń i naciek eozynofilowy mogą prowadzić do niedokrwienia i późniejszej perforacji ściany żołądka lub jelita. Należy ponownie podkreślić możliwy negatywny wpływ terapii glikokortykosteroidami, których stosowanie może powodować powstanie ostrego wrzodu żołądka i późniejszego krwawienia. Powikłania te mogą być bezpośrednią przyczyną śmierci pacjentów z zapaleniem naczyń.
Zmiany skórne z SES są dość częste i mogą objawiać się nawet na początku choroby. Najczęstszym objawem skórnym tej postaci zapalenia naczyń jest pojawienie się bolesnej plamicy, zlokalizowanej głównie na kończynach dolnych. Guzki podskórne lokalizują się głównie na głowie i ramionach. Należy jednak podkreślić, że u tej kategorii pacjentów nie obserwuje się specyficznych zmian w skórze. Polimorfizm objawów skórnych może objawiać się zawałem skóry, wysypką pęcherzową, plamkową, grudkową lub pokrzywkową. W fazie zaawansowanych objawów klinicznych układowego zapalenia naczyń pojawiają się różne postacie zmian skórnych.
Poliartralgia i zapalenie stawów obserwuje się u mniej więcej co drugiego pacjenta z SSS, zwłaszcza w fazie nasilenia ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. Bólowi wielostawowemu często towarzyszy ból mięśni. Jeśli bóle mięśni są stosunkowo częstym objawem ogólnoustrojowego zapalenia naczyń, wówczas u pacjentów z SSF praktycznie nie obserwuje się zapalenia wielomięśniowego. W diagnostyce choroby istotna jest biopsja mięśnia, która może dostarczyć w miarę obiektywnych informacji na temat ogólnoustrojowego zapalenia naczyń.
Powikłania okulistyczne z tą postacią zapalenia naczyń są rzadkie. W literaturze dostępne są indywidualne obserwacje pacjentów z SSS, u których doszło do ślepoty w wyniku niedokrwienia nerwu wzrokowego.
Rzadkie lokalizacje ziarniniaka obejmują układu moczowo-płciowego i prostaty, co spowodowało rozwój bezmoczu i uropatii zaporowej. U niektórych pacjentów przypadki autoimmunologiczne niedokrwistość hemolityczna oraz przypadki zakrzepicy, choroby zakrzepowo-zatorowej.
W praktyce pediatrycznej ta postać ogólnoustrojowego zapalenia naczyń występuje niezwykle rzadko. Opisano osobne obserwacje rozwoju SES u kobiet w okresie ciąży; przepisana terapia kortykosteroidami zapewniła stabilną remisję i pomyślny poród. Opisywano jednak obserwacje, w których konieczne było wykonanie sztucznego porodu ze względu na śmierć płodu.
Diagnostyka laboratoryjna
Eozynofilia we krwi obwodowej jest jednym z podstawowych objawów SS. Liczba eozynofilów przekracza 1,5x109/l (w wartościach względnych >10%), odsetek eozynofilów waha się od 11 do 77%. Wysoka zawartość eozynofilów i obraz kliniczny napadów astmy oskrzelowej sprawiają, że rozpoznanie SSS jest jak najbardziej prawdopodobne. Po podaniu glikokortykosteroidów zawartość eozynofilów we krwi obwodowej bardzo szybko spada do normy, a ich wzrost można uznać za oznakę rozpoczynającego się zaostrzenia ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. Eozynofilię wykrywa się również podczas badania płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Podczas leczenia glikokortykosteroidami, jak wspomniano powyżej, następuje szybki spadek liczby eozynofilów we krwi obwodowej i ustąpienie eozynofilowego zapalenia płuc, ale ten typ komórek nadal utrzymuje się w pęcherzykowej części płynu po płukaniu. Wysoki odsetek eozynofilów stwierdza się również podczas badania wysięku opłucnowego.
Eozynofilia
Przyciąga uwagę wysoka całkowita zawartość IgE jednak specyfika tego wskaźnika dla SES jest niska.
Szczególną uwagę w diagnostyce laboratoryjnej zapalenia naczyń przywiązuje się do jego wykrywania przeciwciała ANCA. Podwyższony poziom przeciwciał stwierdza się u ponad 67% pacjentów. Należy podkreślić, że autoprzeciwciała cytoplazmatyczne przeciw neutrofilom (ANCA) to klasa przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom cytoplazmatycznym neutrofili wielojądrzastych, głównie proteinazie-3 (PR3) i mieloperoksydazie (MPO). Podczas wykonywania testu immunofluorescencji pośredniej rozróżnia się przeciwciała cytoplazmatyczne (C-ANCA) i okołojądrowe (P-ANCA). W SSF najbardziej charakterystyczne jest wykrycie przeciwciał okołojądrowych (P-ANCA) o działaniu antymieloperoksydazowym, rzadziej wykrywane są przeciwciała cytoplazmatyczne (C-ANCA). U chorych na ziarniniakowatość Wegenera częściej stwierdza się podwyższone miano przeciwciał o swoistości wobec proteazy (PR3); w przypadku mikroskopowego zapalenia naczyń często wykrywa się zwiększone stężenie przeciwciał okołojądrowych (P-ANCA); nie są one wykrywane u pacjentów z guzkowym zapaleniem tętnic. Diagnostyka serologiczna ma ogromne znaczenie nie tylko w separacji formy kliniczne układowego zapalenia naczyń, ale także w ocenie skuteczności terapii.
Od innych testy laboratoryjne znaczenie przywiązuje się do badania reakcji sedymentacji erytrocytów, która w tej kategorii pacjentów ulega przyspieszeniu, co w połączeniu z hipereozynofilią i podwyższonym poziomem immunoglobuliny E ma znaczenie diagnostyczne. Niedokrwistość wykrywa się rzadko, można wykryć kompleksy immunologiczne i czynnik reumatoidalny.
Podstawowe znaczenie w diagnostyce laboratoryjnej SSS ma ustalenie faktu hipereozynofilii, wzrostu poziomu całkowitych IgE i przeciwciał okołojądrowych o działaniu przeciw mieloperoksydazie (P-ANCA).
Diagnostyka
Lanham i in. rozwinięty kryteria diagnostyczne SChS, które obejmują astmę oskrzelową, hipereozynofilię > 10% i ogólnoustrojowe objawy zapalenia naczyń, gdy w procesie patologicznym zaangażowane są dwa lub więcej narządów pozapłucnych. Kryteria te zostały w ostatnich latach uzupełnione pozytywnymi wynikami testów na obecność przeciwciał ANCA. Jednak rozpoznanie pomimo pozornej przejrzystości zespołu pozostaje trudne. Churg i Strauss przedstawili obserwacje pacjentów nieleczonych glikokortykosteroidami, co pozwoliło im opisać naturalny przebieg choroby, gdy terapia hormonalna nie modyfikowała jej objawów klinicznych. We współczesnej praktyce klinicznej u chorych na astmę oskrzelową już we wczesnych stadiach choroby podaje się wziewne kortykosteroidy, a w przypadku ciężkiego przebiegu choroby włącza się do tej terapii ogólnoustrojowe leki hormonalne. Taka taktyka postępowania z pacjentem ma znaczący wpływ na objawy SSS. W tej sytuacji Specjalna uwaga należy podawać pacjentom z ciężką astmą oskrzelową, z jej częstymi nawrotami i niestabilnym przebiegiem choroby. Zespół odstawienia glikokortykosteroidów może wywołać transformację choroby w fazę ogólnoustrojowych objawów zapalenia naczyń i zmniejszenie skuteczności terapia hormonalna wynikające z rozwoju odporności na nie. W praktyce klinicznej opisano złożone formy zapalenia naczyń, co również komplikuje rozpoznanie SSS. Dlatego diagnostyka różnicowa jest trudna u pacjentów z hipereozynofilią o innej etiologii.
Czynniki przyczynowe SES
Naturalnie pojawia się pytanie o czynniki przyczynowe prowadzące do rozwoju SES. Dużo uwagi zawsze skupiał się na związku pomiędzy przebytymi chorobami zakaźnymi a rozwojem pierwotnego układowego zapalenia naczyń. Autorzy hipotezy zakaźnej wychodzą z faktu, że wirusy i bakterie mogą przyczyniać się do uszkodzenia komórek śródbłonka, wzmożonej produkcji kompleksów immunologicznych i ekspresji genów cytokin odpowiedzialnych za produkcję cząsteczek adhezyjnych. Proces amplifikacji autoantygenów, takich jak proteinaza-3 (PR3), jest powiązany z antygenami bakteryjnymi. Zatem pojawienie się przeciwciał klasy ANCA wiąże się z procesem autoimmunologicznym.
Wirusowa teoria występowania zapalenia naczyń zawsze pozostawała w centrum uwagi. Zapalenie naczyń często wiąże się z przetrwałymi wirusami zapalenia wątroby typu B i C, a także wirusem niedoboru odporności typu 1. W przypadku SSF często wykrywane są przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, ale trudno jest ocenić związek przyczynowy; są bardziej skłonni wierzyć, że są to niezależne procesy patologiczne.
Najbardziej rozpowszechniona koncepcja opiera się na stwierdzeniu zwiększonej produkcji przeciwciał klasy ANCA. Ta grupa autoprzeciwciał jest skierowana przeciwko różnym antygenom cytoplazmatycznym. W cytoplazmie neutrofili wykryto następujące związki: mieloperoksydazę, elastazę, katepsynę G, lizosomy, laktoferynę, defensyny, azurozydynę i inne związki. Wartość diagnostyczną mają jednak jedynie przeciwciała skierowane przeciwko cytoplazmie neutrofili (C-ANCA), przeciwciała okołojądrowe (P-ANCA) oraz przeciwciała o specyficzności mieloperoksydazy i proteinazy-3. Są one związane ze wzrostem przepuszczalności błon neutrofilowych i uważane są za biologiczne markery zapalenia naczyń. Mechanizm ich powstawania pozostaje słabo poznany. Istnieje związek pomiędzy tworzeniem się cząsteczek adhezyjnych, uszkodzeniem komórek śródbłonka z jednej strony i zwiększonym tworzeniem przeciwciał przeciw neutrofilom (ANCA). Opracowano model eksperymentalny odtwarzający zwiększoną syntezę ANCA. Związki zawierające silikon wprowadzone do organizmu zwierząt stymulują powstawanie przeciwciał przeciwko neutrofilom. Zakłada się, że w procesie tym pośredniczy aktywność zapalna neutrofili. Odgrywa dużą rolę genetyczne predyspozycje do powstawania reakcji zapalnych naczyń krwionośnych, zachodzących przy udziale przeciwciał przeciw neutrofilom. Zatem ustalono, że przy niedoborze inhibitora trypsyny następuje zwiększone tworzenie ANCA o specyficzności wobec proteinazy-3.
Skłonność do reakcji alergicznych w rodzinach, w których występują pacjenci z układowym zapaleniem naczyń, również potwierdza rolę dziedzicznej predyspozycji do tego rodzaju stany patologiczne. Później zaobserwowano rozwój SChS swoista immunoterapia lub szczepienie (Guillevin i wsp.). Zakłada się, że rozwój działania niepożądane wystąpiło w wyniku podrażnienia antygenowego przez alergeny lub antygeny bakteryjne układ odpornościowy u pacjentów z astmą oskrzelową.
Na szczególną uwagę zasługuje opis SES u chorych na astmę oskrzelową leczonych zafirlukastem. W leczeniu astmy oskrzelowej zaczęto ostatnio stosować inhibitory receptora leukotrienowego (zafirlukast). W Farmakopei Amerykańskiej opisano ośmiu pacjentów, u których rozwinął się CSS po przyjęciu zafirlukastu (1999). Jednakże charakter zapalenia naczyń pozostał niejasny, ponieważ pacjenci przyjmujący ten lek cierpieli na ciężką astmę oskrzelową. W związku z tym naturalnie pojawiło się pytanie, czy u tych pacjentów początkowo występowało zapalenie naczyń, które objawiało się zmniejszeniem dawki podtrzymującej glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych. W Ostatnio Istnieją pojedyncze doniesienia, że objawy ogólnoustrojowego zapalenia naczyń rozwinęły się także po przyjęciu innego leku z tej grupy (montelukastu). Obecnie lekarzom nie zaleca się przepisywania dużych dawek tych leków w przypadku ciężkiej astmy, szczególnie w tych przypadkach przypadki kliniczne gdy istnieje podejrzenie SES. Analizując historie przypadków chorych na astmę oskrzelową, u których wystąpiły działania niepożądane po przyjęciu zafirlukastu, zwrócono uwagę na fakt, że u większości z nich występowały objawy kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Leczenie i rokowanie w SChS
Rokowanie w przypadku SSS może być niekorzystne, jeśli pacjenci nie otrzymają odpowiedniego leczenia. Przede wszystkim, jeśli terapia ogólnoustrojowymi glikokortykosteroidami, które pomagają szybko i skutecznie, nie jest przepisywana w odpowiednim czasie. Dawka początkowa jest dość duża i wynosi 1 mg/kg prednizon dziennie, następnie (miesiąc od rozpoczęcia terapii) szybko się zmniejsza. Przebieg terapii glikokortykosteroidami zaplanowano na 9-12 miesięcy.
Zaleca się uważne monitorowanie stanu klinicznego pacjentów, biorąc pod uwagę fakt, że SSS jest układowym zapaleniem naczyń. Uwaga lekarza powinna być skupiona na wszystkich możliwych objawach choroby: ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, górnych i dolnych drogach oddechowych, układzie sercowo-naczyniowym, przewodzie pokarmowym, drogach moczowo-płciowych, narządzie wzroku itp. Wykonuje się powtarzane badania krwi obwodowej, monitoruje poziom eozynofili i szybkość sedymentacji erytrocytów. Brak jest jednoznacznych zaleceń dotyczących dynamicznego monitorowania poziomów ANCA, które mają tak duże znaczenie w początkowej diagnostyce zapalenia naczyń. Stabilna remisja kliniczna i dodatnie parametry laboratoryjne umożliwiają przejście na przemienny schemat leczenia glikokortykosteroidami. Jednak w praktyce klinicznej zdarzają się pacjenci, u których rozwija się oporność na leczenie kortykosteroidami, co ostatecznie prowadzi do zaostrzenia choroby.
Optymalizację terapii przeciwzapalnej można osiągnąć poprzez: skojarzone podawanie glikokortykosteroidów i cyklofosfamidu . Ten ostatni jest przepisywany w dawce 2 mg na kg masy ciała na dzień. Terapia trwa rok; Dawkę cyklofosfamidu należy dostosować w zależności od czynności nerek i liczby białych krwinek.
W przypadku ciężkich zaostrzeń SES zaleca się przeprowadzenie plazmafereza ; jego użycie wiąże się ze spadkiem skutki uboczne które rozwijają się w wyniku stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów i cyklofosfamidu. W przypadku zagrażających życiu zaostrzeń pierwotnego układowego zapalenia naczyń, terapia pulsacyjna metyloprednizolonem (15 mg/kg podawane dożylnie w ciągu jednej godziny przez 3-6 dni). Niektórzy autorzy z powodzeniem stosowali kombinację metyloprednizolonu i cyklofosfamidu w formie terapii pulsacyjnej (Cottin, Cordier).
Czynnikiem prognostycznym przebiegu i wyniku SES jest uszkodzenie wielu narządów; Rokowanie jest szczególnie niekorzystne, gdy w proces zaangażowane jest ogólnoustrojowe zapalenie naczyń serca i nerek. Zatem Guillevin i in. Niekorzystne rokowanie dotyczy pacjentów, u których białkomocz dobowy przekracza 1 g na dobę i stężenie kreatyniny w surowicy przekracza 140 µmol/l. Do niekorzystnych prognostycznie czynników zalicza się uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego. Należy jednak podkreślić, że rokowanie przebiegu i rokowanie SSS uległo istotnej poprawie w przypadku leczenia tej kategorii pacjentów skojarzoną terapią glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem. Główną zasadą współczesnego postępowania w pierwotnym układowym zapaleniu naczyń pozostaje zasada wczesnej diagnostyki choroby i zapobiegania powikłaniom infekcyjnym i jatrogennym. Bardzo niebezpieczna komplikacja jest rozwój zapalenia płuc, którego czynnikiem etiologicznym jest najczęściej Pneumocystis carini. Pacjenci, którzy są na Terapia skojarzona glikokortykosteroidy i cyklofosfamid, w celu profilaktyki zapalenia płuc zaleca się przyjmowanie trimetoprimu/sulfametoksazolu w dawce 960 mg na dobę trzy razy w tygodniu.
Inne zapalenie naczyń związane z ANCA Podejścia terapeutyczne w leczeniu pacjentów z SSS nie różnią się zbytnio od tych z ziarniniakowatością Wegenera i mikroskopowym zapaleniem naczyń. Jednak obraz kliniczny każdej z tych postaci pierwotnego układowego zapalenia naczyń ma wiele cech.
Więc, z ziarniniakowatością Wegenera Jednym z wiodących znaków jest uszkodzenie narządów laryngologicznych. Typowy dla tej postaci zapalenia naczyń jest rozwój „nosa siodłowego”, który występuje w wyniku procesu martwiczego zlokalizowanego w chrzęstnej części nosa. Ziarniniaki wykrywane są w tkance płucnej u ponad 85% pacjentów. Należy podkreślić, że ich lokalizacja może być bardzo zróżnicowana. Jednakże w przypadku ziarniniakowatości Wegenera, nawet u pacjentów z objawami uszkodzenia płuc, astma oskrzelowa nie występuje, co może służyć jako ważna cecha w diagnostyce różnicowej odróżniająca ziarniniakowatość Wegenera od SChS. Diagnostyka serologiczna ma ogromne znaczenie w diagnostyce ziarniniakowatości Wegenera. Pozytywne testy na obecność przeciwciał ANCA (zwłaszcza C - ANCA / PR3 - ANCA lub P - ANCA / MPO - ANCA) wskazują na skomplikowany przebieg choroby, gdy objawy martwiczego zapalenia naczyń są wyraźne, a proces patologiczny obejmuje wiele narządów.
Trzecią postacią pierwotnego układowego zapalenia naczyń związaną z przeciwciałami ANCA jest mikroskopowe zapalenie naczyń. Jego różnica
Syndrom ładowania- choroba wrodzona charakteryzująca się wrodzone patologie rozwój różne narządy. W rezultacie rozwija się albo mutacja genetyczna(mutacja genu CHD7) lub pod wpływem czynników zewnętrznych.
Mylisz syndrom ładunku i zespół ładunku-Straussa.
Skrót OPŁATA
- C-coloboma (coloboma);
- H - wada słuchu (patologia serca);
- A-atresia choanae (atrezja nozdrzy nosowych);
- R – opóźniony wzrost i rozwój;
- G - nieprawidłowość narządów płciowych - patologia narządów płciowych;
- E – wada ucha – patologia ucha;
Kryteria klasyfikacji
Jest to 6 głównych objawów: astma, eozynofilia > 10%, mono lub polineuropatia, lotne nacieki w płucach, zapalenie zatok, eozynofilia tkanek pozanaczyniowych (American College of Rheumatology, 1990). Jeśli u pacjenta występują cztery z sześciu objawów, czułość diagnostyczna przekracza 85%, a swoistość 99,7%. Centralne miejsce zajmuje astma oskrzelowa, która pozwala lekarzowi nawigować wśród innych objawów ogólnoustrojowego zapalenia naczyń.
Morfologia
Zmiany patologiczne w tkance płuc nie zostały wystarczająco zbadane.
Cottina i Cordiera
dostarczają ograniczonych danych na temat zmian patologicznych w miąższu płuc. Zmiany te są powszechne i zmienne; najbardziej widoczne z nich to zmiany martwicze i powstawanie ubytków. W wielu naczyniach wykrywa się skrzepy krwi i obszary krwotoku, w późniejszych stadiach wykrywa się wzrost tkanki łącznej bliznowatej. Zmiany histologiczne w SSF charakteryzują się połączeniem martwiczego ziarniniaka, zapalenia naczyń małych i średnich naczyń, a także rozwojem eozynofilowego zapalenia płuc. U pacjentów nieleczonych lekami steroidowymi stwierdza się rozległe nacieki eozynofilowe, głównie śródmiąższowe i okołonaczyniowe.
Martwiczy ziarniniak zapalny umiejscowiony jest pozanaczyniowo, w procesie patologicznym rzadko biorą udział naczynia. Ziarniniak charakteryzuje się pojawieniem się strefy martwiczej otoczonej histiocytami nabłonkowymi. Ten typ ziarniniaka charakteryzuje się zazwyczaj znaczną zawartością eozynofilów i kryształów Charcota-Leydena. Na pstrokatym obrazie morfologicznym obserwuje się również ziarniniaki podobne do sarkoidów. Innym charakterystycznym objawem pierwotnego układowego zapalenia naczyń w SSF są zmiany morfologiczne w ścianach naczyń krwionośnych. W procesie tym biorą udział małe tętnice i żyły, ściany naczyń są naciekane komórkami, pojawienie się eozynofilów i komórek olbrzymich ma znaczenie diagnostyczne różnicowe. Reakcja zapalna znajduje się na różnych etapach rozwoju, dlatego oprócz reakcji ostrej fazy obserwuje się ich następstwa w postaci bliznowatych zmian sklerotycznych w naczyniach i tkance płucnej. Obraz morfologiczny uzupełniają zmiany w oskrzelach i oskrzelikach, które są charakterystyczne dla astmy oskrzelowej. Ściana oskrzeli jest nacieczona eozynofilami, błona śluzowa jest obrzęknięta, mięśnie gładkie znajdują się w stanie przerostu, widoczna jest metaplazja komórek kubkowych, błona podstawna jest znacznie pogrubiona, w świetle końcowych dróg oddechowych tworzą się czopy śluzowe. Tkanka śródmiąższowa płuc, a także przestrzeń międzypęcherzykowa są naciekane limfocytami, komórkami plazmatycznymi i histiocytami. Obraz morfologiczny uzupełniają zmiany w oskrzelach i oskrzelikach, które są charakterystyczne dla astmy oskrzelowej. Ściana oskrzeli jest nacieczona eozynofilami, błona śluzowa jest obrzęknięta, mięśnie gładkie znajdują się w stanie przerostu, widoczna jest metaplazja komórek kubkowych, błona podstawna jest znacznie pogrubiona, w świetle końcowych dróg oddechowych tworzą się czopy śluzowe. Tkanka śródmiąższowa płuc, a także przestrzeń międzypęcherzykowa są naciekane limfocytami, komórkami plazmatycznymi i histiocytami. Biopsja przezoskrzelowa zwykle dostarcza wystarczającego materiału do badania histologicznego i tylko w rzadkich przypadkach zalecana jest otwarta biopsja płuca. Typowymi cechami morfologicznymi zapalenia naczyń są wyraźne nacieki eozynofilów w ścianach małych naczyń. Ważnym objawem pierwotnego układowego zapalenia naczyń jest wykrycie martwiczego ziarniniaka. Zmiany te można wykryć badając skórę i tkankę podskórną.
Diagnostyka różnicowa
SChS przeprowadza się z ziarniniakowatością Wegenera, zespołem hipereozynofilowym, guzkowym zapaleniem tętnic, mikroskopowym zapaleniem naczyń; nie nastręcza żadnych trudności, jeśli za podstawę przyjmiemy objawy kliniczne pierwotnego układowego zapalenia naczyń. Jednakże różnica morfologiczna stwarza pewne trudności w rozróżnieniu zapalenia naczyń o podobnych objawach. Największe znaczenie diagnostyczne mają martwicze zapalenie naczyń, eozynofilowe zapalenie płuc i ziarniniakowatość pozanaczyniowa, które są patognomoniczne dla SSS. Tak więc w przypadku ziarniniakowatości Wegenera nie dochodzi do intensywnego nacieku eozynofilów, natomiast tworzenie aseptycznej jamy martwiczej jest bardziej typowe dla jej wczesnych stadiów, a w przypadku SSF jest możliwe dopiero w zaawansowanych stadiach choroby. Ziarniniak pozanaczyniowy nie występuje w guzkowym zapaleniu tętnic, a zajęcie płuc nie jest wiodącym objawem tego zapalenia naczyń. Rozpoznanie różnicowe pomiędzy przewlekłym eozynofilowym zapaleniem płuc a SSS jest trudniejsze, ponieważ naciek płuc przez eozynofile jest morfologicznie bardzo podobny. Zadanie komplikuje również fakt, że w przewlekłym eozynofilowym zapaleniu płuc można wykryć objawy umiarkowanego zapalenia naczyń. Jednak martwicza ziarniniakowatość występuje tylko w SSF.
Obraz kliniczny
opisał trzy fazy przebiegu klinicznego SSS. Na naturalny przebieg choroby może mieć wpływ wiele czynników, zwłaszcza terapia lekowa.
Pierwsza faza W typowych przypadkach choroba zaczyna się od objawów alergicznego nieżytu nosa, który często jest powikłany polipowatym rozrostem błony śluzowej nosa i dodatkowo zapaleniem zatok i astmą oskrzelową. Pierwsza faza choroby może trwać kilka lat, a głównym zespołem klinicznym jest astma oskrzelowa.
Druga faza charakteryzuje się zwiększoną zawartością eozynofilów we krwi obwodowej i ich wyraźną migracją do tkanek. Na tym etapie powstaje przewlekły naciek eozynofilowy w płucach i przewodzie pokarmowym.
Trzecia faza Choroba charakteryzuje się częstymi i ciężkimi atakami astmy oskrzelowej oraz pojawieniem się objawów ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. Odstęp czasu pomiędzy wystąpieniem objawów astmy oskrzelowej a zapaleniem naczyń wynosi średnio trzy lata (w literaturze opisano przypadek, gdy wynosił on 50 lat). Uważa się, że im krótszy ten odstęp, tym bardziej niekorzystne rokowanie dla przebiegu SES. Choroba może ujawnić się w każdym wieku, jednak częściej objawy ogólnoustrojowego zapalenia naczyń pojawiają się w czwartej lub piątej dekadzie życia. Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni. Według badań epidemiologicznych w praktyce klinicznej pacjenci z ziarniniakowatością Wegenera są częstsi niż pacjenci z SSS.
– zapalno-alergiczne uszkodzenia małych i średnich naczyń (kapilar, żyłek, tętniczek), przebiegające z powstawaniem martwiczych ziarniniaków eozynofilowych. Zespół Churga-Straussa charakteryzuje się hipereozynofilią, uszkodzeniem układu oskrzelowo-płucnego, serca, przewodu pokarmowego, centralnego i obwodowego układu nerwowego, skóry i stawów. Rozpoznanie zespołu Churga-Straussa opiera się na wywiadzie, obrazie klinicznym, badania laboratoryjne, rtg klatki piersiowej, biopsja płuc. Podstawowym leczeniem zespołu Churga-Straussa jest podawanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów i cytostatyków.
Informacje ogólne
Zespół Churga-Straussa to rodzaj ogólnoustrojowego zapalenia naczyń z ziarniniakowym zapaleniem średnich i małych naczyń, atakującym głównie drogi oddechowe. Zespół Churga-Straussa odnosi się do schorzeń wielonarządowych, najczęściej obejmujących narządy bogato ukrwione – skórę, płuca, serce, układ nerwowy, przewód pokarmowy, nerki. Zespół Churga-Straussa pod wieloma względami przypomina guzkowe zapalenie tętnic, ale w przeciwieństwie do niego wpływa nie tylko na małe i średnie tętnice, ale także naczynia włosowate, żyły i żyłki; charakteryzuje się eozynofilią i zapaleniem ziarniniakowym, atakującym głównie płuca. W reumatologii zespół Churga-Straussa występuje rzadko, roczna zapadalność wynosi 0,42 przypadków na 100 tys. populacji. Zespół Churga-Straussa dotyka osoby w wieku od 15 do 70 lat, średni wiek pacjenci mają 40-50 lat; U kobiet choroba jest wykrywana nieco częściej niż u mężczyzn.
Powoduje
Przyczyny zespołu Churga-Straussa nie są znane. Patogeneza wiąże się z zapaleniem immunologicznym, zmianami proliferacyjno-niszczącymi i zwiększoną przepuszczalnością ściany naczyń, powstawaniem skrzeplin, krwotokami i niedokrwieniem w obszarze uszkodzenia naczyń. Ważna rola w rozwoju zespołu Churga-Straussa rolę odgrywa zwiększone miano przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA), których celami antygenowymi są enzymy neutrofilowe (głównie proteinaza-3 i mieloperoksydaza). ANCA powoduje przedwczesną degranulację i zaburzenie przezśródbłonkowej migracji aktywowanych granulocytów. Zmiany naczyniowe prowadzą do pojawienia się licznych nacieków eozynofilowych w tkankach i narządach z utworzeniem martwiczych ziarniniaków zapalnych.
Uszkodzenie płuc wysuwa się na pierwszy plan w przypadku zespołu Churga-Straussa. W badaniu histologicznym stwierdza się śródmiąższowe i okołonaczyniowe nacieki eozynofilowe w ścianach naczyń włosowatych płuc, oskrzeli, oskrzelików i pęcherzyków płucnych, tkankach okołonaczyniowych i okołochłonnych. Nacieki mają różne formy, zwykle zlokalizowane w kilku segmenty płuc, ale może rozprzestrzenić się na cały płat płucny. Oprócz reakcji zapalnych ostrej fazy obserwuje się bliznowate zmiany sklerotyczne w naczyniach krwionośnych i tkance płuc.
Rozwój zespołu Churga-Straussa może być spowodowany przez wirusa lub infekcja bakteryjna(na przykład wirusowe zapalenie wątroby typu B, zmiany gronkowcowe w nosogardzieli), szczepienia, uczulenie organizmu (choroby alergiczne, nietolerancja leków), stres, ochłodzenie, nasłonecznienie, ciąża i poród.
Objawy
W swoim rozwoju zespół Churga-Straussa przechodzi przez trzy etapy.
Etap prodromalny może trwać kilka lat. Zespół Churga-Straussa w swoim typowym przebiegu rozpoczyna się od uszkodzenia dróg oddechowych. Pojawiają się alergiczny nieżyt nosa, objawy niedrożności nosa, polipowate narośla błony śluzowej nosa, nawracające zapalenie zatok, długotrwałe zapalenie oskrzeli z komponentą astmatyczną i astma oskrzelowa.
Drugi etap Zespół Churga-Straussa charakteryzuje się wzrostem poziomu eozynofilów we krwi obwodowej i tkankach; objawia się ciężkimi postaciami astmy oskrzelowej z ciężkimi atakami kaszlu i uduszenia wydechowego, krwiopluciem. Atakom skurczu oskrzeli towarzyszą poważne osłabienie, długotrwała gorączka, bóle mięśni, utrata masy ciała. Przewlekły naciek eozynofilowy w płucach może prowadzić do rozwoju rozstrzeni oskrzeli, eozynofilowego zapalenia płuc i eozynofilowego zapalenia opłucnej. Gdy wysięk opłucnowy Podczas oddychania występuje ból w klatce piersiowej, zwiększona duszność.
Trzeci etap Zespół Churga-Straussa charakteryzuje się rozwojem i dominacją objawów ogólnoustrojowego zapalenia naczyń z uszkodzeniem wielu narządów. Wraz z uogólnieniem zespołu Churga-Straussa zmniejsza się nasilenie astmy oskrzelowej. Okres pomiędzy wystąpieniem objawów astmy oskrzelowej a zapaleniem naczyń wynosi średnio 2-3 lata (im krótszy odstęp, tym gorsze rokowanie choroby). Występuje wysoka eozynofilia (35-85%). Z zewnątrz układu sercowo-naczyniowego możliwy rozwój zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia wieńcowego, zwężającego zapalenia osierdzia, niedomykalności zastawki mitralnej i trójdzielnej, zawału mięśnia sercowego, włóknisto-plastycznego zapalenia wsierdzia Loefflera ciemieniowego. Uszkodzenie naczyń wieńcowych może spowodować nagłą śmierć u pacjentów z zespołem Churga-Straussa.
Uszkodzenie układu nerwowego charakteryzuje się neuropatią obwodową (mononeuropatia, polineuropatia dystalna „jak rękawiczki lub pończochy”; radikulopatia, neuropatia wzrokowa), patologią ośrodkowego układu nerwowego (udar krwotoczny, napady padaczkowe, zaburzenia emocjonalne). Z przewodu pokarmowego obserwuje się rozwój eozynofilowego zapalenia żołądka i jelit (ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka), rzadziej - krwawienie, perforacja żołądka lub jelit, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit.
W zespole Churga-Straussa polimorficzne zmiany skórne występują w postaci bolesnej plamicy krwotocznej na kończynach dolnych, guzków podskórnych, rumienia, pokrzywki i pęcherzy martwiczych. Często występuje ból wielostawowy i niepostępujące wędrujące zapalenie stawów. Uszkodzenie nerek jest rzadkie, ma niewyraźny charakter, występuje w postaci segmentowego kłębuszkowego zapalenia nerek i nie towarzyszy mu przewlekła niewydolność nerek.
Diagnostyka
Pacjenci z zespołem Churga-Straussa zwracają się najczęściej do różnych specjalistów w celu uzyskania podstawowej opieki zdrowotnej - otolaryngologa, pulmonologa, alergologa, neurologa, kardiologa, gastroenterologa, a później trafiają do reumatologa. Rozpoznanie zespołu Churga-Straussa opiera się na danych klinicznych i laboratoryjnych oraz wynikach badań instrumentalnych. Kryteriami diagnostycznymi zespołu Churga-Straussa są: hipereozynofilia (>10% całkowitej liczby leukocytów), astma oskrzelowa, mono- lub polineuropatia, zapalenie zatok, nacieki eozynofilowe w płucach, pozanaczyniowe martwicze ziarniniaki. Obecność co najmniej 4 kryteriów potwierdza rozpoznanie w 85% przypadków.
Z zespołem Churga-Straussa, niedokrwistością, leukocytozą, wzrost ESR i poziom całkowitego IgE. Ponad połowa przypadków zespołu Churga-Straussa charakteryzuje się wykryciem przeciwciał okołojądrowych o działaniu przeciwmieloperoksydazowym (pANCA).
Rentgen klatki piersiowej w zespole Churga-Straussa pozwala wykryć szybko zanikające, ograniczone ciemnienie i ogniskowe cienie w płucach oraz obecność wysięku opłucnowego. W biopsji płuca stwierdza się ziarniniakowe zapalenie małych naczyń, nacieki w przestrzeni okołonaczyniowej zawierające eozynofile. Diagnostyka różnicowa Zespół Churga-Straussa należy przeprowadzić w przypadku guzkowego zapalenia tętnic, ziarniniakowatości Wegenera, przewlekłego eozynofilowego zapalenia płuc, idiopatycznego zespołu hipereozynofilowego, mikroskopowego zapalenia naczyń.
Leczenie zespołu Churga-Straussa
Leczenie polega na długotrwałym podawaniu dużych dawek glikokortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym. W miarę poprawy stanu dawka leków jest zmniejszana. W przypadku zmian w układzie sercowo-naczyniowym, płucach i mnogim zapaleniu mononerwowym można zastosować terapię pulsacyjną metyloprednizolonem. W przypadku nieskuteczności glikokortykosteroidów stosuje się cytostatyki (cyklofosfamid, azatiopryna, chlorbutyna), które sprzyjają szybszej remisji i zmniejszają ryzyko nawrotów, ale stwarzają duże ryzyko powikłania infekcyjne. Przed rozpoczęciem terapii wszystko leki na który wykazano, że pacjent jest uczulony.
Prognoza
Bez leczenia rokowanie w przypadku zespołu Churga-Straussa jest złe. W przypadku uszkodzenia wielu narządów zespół Churga-Straussa szybko postępuje wysokie ryzykośmierć z powodu chorób krążeniowo-oddechowych. Na odpowiednie leczenie Wskaźnik przeżycia 5-letniego wynosi 60–80%.
