Dom Higiena Przykład stanu psychicznego. Przykładowy opis stanu psychicznego w praktyce klinicznej i procesie edukacyjnym

Higiena

Przykład stanu psychicznego. Przykładowy opis stanu psychicznego w praktyce klinicznej i procesie edukacyjnym

STAN PSYCHICZNY

STAN ŚWIADOMOŚCI: jasny, przyćmiony, amentia, delirium, oneiroid, zmierzch.

ORIENTACJA: w czasie, otoczeniu, własnej osobowości.

WYGLĄD: cechy konstytucyjne, postawa, postawa, ubiór, schludność, pielęgnacja, stan paznokci i włosów. Wyraz twarzy.

UWAGA: pasywny, aktywny. Zdolność koncentracji, stabilność, roztargnienie, wyczerpanie, roztargnienie, słaba dystrybucja, bezwładność, patologiczna koncentracja, wytrwałość.

ZACHOWANIE I AKTYWNOŚĆ UMYSŁOWA: chód, wyrazistość ruchów, adekwatność do doświadczeń, gesty, maniery, tiki, drżenie, ruchy stereotypowe, kanciastość lub plastyczność, zwinność ruchów, letarg, nadpobudliwość, pobudzenie, wojowniczość, echopraksja.

MOWA: (ilość, jakość, szybkość) szybka, wolna, mozolna, jąkająca się, emocjonalna, monotonna, głośna, szepcząca, niewyraźna, bełkocząca, z echolalią, intensywność mowy, wysokość, swoboda, spontaniczność, produktywność, maniera, czas reakcji, leksykon.

POSTAWA WOBEC ROZMOWY I LEKARZA: przyjacielska, uważna, zainteresowana, szczera, zalotna, zabawna, zachęcająca, uprzejma, ciekawa, wroga, defensywna, powściągliwa, ostrożna, wroga, zimna, negatywistyczna, pozerska. Stopień kontaktu, próby uniknięcia rozmowy. Aktywna chęć rozmowy lub bierna uległość. Obecność lub brak zainteresowania. Chęć podkreślenia lub ukrycia bolesnego stanu.

ODPOWIEDZI NA PYTANIA: wyczerpujące, wymijające, formalne, kłamliwe, drażliwe, niegrzeczne, cyniczne, drwiące, krótkie, pełne, uogólnione, z przykładami.

SFERA EMOCJONALNA: nastrój panujący (kolor, stabilność), wahania nastroju (reaktywny, autochtoniczny). Pobudliwość emocji. Głębia, intensywność, czas trwania emocji. Umiejętność regulowania emocji, powściągliwość. Melancholia, poczucie beznadziejności, niepokój, płaczliwość, nieśmiałość, uważność, drażliwość, przerażenie, złość, ekspansywność, euforia, poczucie pustki, winy, niższości, arogancja, pobudzenie, dysforia, apatia, ambiwalencja. Adekwatność reakcji emocjonalnych. Myśli samobójcze.

MYŚLENIE: myśli, sądy, wnioski, koncepcje, idee. Skłonność do uogólnień, analizy, syntezy. Spontaniczność i niespontaniczność w rozmowie. Tempo myślenia, poprawność, konsekwencja, jasność, skupienie, przeskakiwanie z tematu na temat. Umiejętność formułowania sądów i wniosków, trafność odpowiedzi. Oceny są jasne, proste, adekwatne, logiczne, sprzeczne, niepoważne, samozadowolenie, niejasne, powierzchowne, głupie, absurdalne. Myślenie abstrakcyjne, konkretne, figuratywne. Tendencja do systematyczności, dokładności, rozumowania, pretensjonalności. Treść myśli.

PAMIĘĆ: dysfunkcja utrwalania, przechowywania, reprodukcji. Pamięć wydarzeń z przeszłego życia, przeszłość niedawna, zapamiętywanie i odtwarzanie wydarzeń bieżących. Zaburzenia pamięci (hiperamnezja, hipomnezja, amnezja, paramnezja).

SFERA INTELEKTUALNA: ocena ogólnego poziomu wiedzy, poziomu wiedzy edukacyjno-kulturowej, dominujących zainteresowań.

KRYTYKA: stopień świadomości pacjenta na temat swojej choroby (nieobecny, formalny, niepełny, pełny). Świadomość związku bolesnych doświadczeń i zaburzeń adaptacji społecznej z chorobą podstawową. Opinia pacjenta na temat zmian od początku choroby. Opinia pacjenta o przyczynach przyjęcia do szpitala.

Nastrój i nastawienie do zbliżającego się leczenia. Miejsce pacjenta w nadchodzącym procesie leczenia. Spodziewany wynik.

PRODUKTY PSYCHOPATOLOGICZNE (oszustwa percepcyjne, urojenia).

REKLAMACJE PRZY PRZYJĘCIU.

Określenie stanu psychicznego jest najważniejszą częścią procesu diagnozy psychiatrycznej, czyli procesu poznania pacjenta, który, jak każda nauka naukowa, proces poznawczy, nie powinno następować chaotycznie, ale systematycznie, według pewnego schematu – od zjawiska do istoty. Aktywnie celowa i w jakiś sposób zorganizowana żywa kontemplacja zjawiska, czyli ustalenie lub kwalifikacja prawdziwego stanu pacjenta (zespołu) jest pierwszym etapem rozpoznania choroby. Zła jakość badań i opisu stanu psychicznego pacjenta najczęściej wynika z tego, że lekarz nie opanował i nie trzyma się określonego planu lub schematu badania pacjenta, przez co robi to chaotycznie.

Ponieważ choroba umysłowa jest istotą choroby osobowości, wówczas będzie się składał na stan psychiczny osoby chorej psychicznie cechy osobiste I objawy psychopatologiczne, które tradycyjnie dzieli się na pozytywne i negatywne. Przyjmując konwencje, można powiedzieć, że na stan psychiczny osoby chorej psychicznie składają się trzy „warstwy” PNL: zaburzenia pozytywne (P), zaburzenia negatywne (N) i cechy osobowe (P).

Poza tym manifestacje aktywność psychiczna można warunkowo podzielić na cztery główne sfery PEPS: 1. Sfera poznawcza (intelektualno-mnestyczna), która obejmuje percepcję, myślenie, pamięć i uwagę (P). 2. Sfera emocjonalna, w którym rozróżnia się emocje wyższe i niższe (E). 3. Sfera behawioralna (motoryczno-wolicjonalna), w której wyróżnia się aktywność instynktowną i wolicjonalną (P). 4. Sfera świadomości, w której wyróżnia się trzy typy orientacji: allopsychiczną, autopsychiczną i somatopsychiczną (C).

Tabela 1. Schemat strukturalny i logiczny stanu psychicznego

Aktywność psychiczna	Zaburzenia pozytywne (P)	Zaburzenia negatywne (N)	Cechy osobowości (L)
Sfera poznawcza (P)	Postrzeganie Myślący Uwaga
Sfera emocjonalna (E)	Niższe emocje Wyższe emocje
Domena behawioralna (P)	Instynktowny działalność Aktywność wolicjonalna
Sfera Świadomości (C)	Orientacja allopsychiczna Orientacja autopsychiczna Orientacja somatopsychiczna

Opis stanu psychicznego przeprowadza się po opracowaniu koncepcji syndromu, który określa stan, jego strukturę i Cechy indywidulane. Opis stanu ma charakter opisowy i, jeśli to możliwe, unika się stosowania terminów psychiatrycznych, tak aby inny lekarz przeglądający historię choroby mógł opis kliniczny Mógłbym, poprzez syntezę, nadać temu schorzeniu własną interpretację kliniczną i kwalifikację. Trzymając się strukturalno-logicznego schematu stanu psychicznego, należy opisać cztery sfery aktywności umysłowej. Można wybrać dowolną kolejność opisywania tych sfer aktywności umysłowej, należy jednak kierować się zasadą: nie opisując całkowicie patologii jednej sfery, nie należy przechodzić do opisu drugiej. Dzięki takiemu podejściu nic nie umknie, gdyż opis jest spójny i usystematyzowany.

Prezentację stanu psychicznego zaleca się rozpocząć od opisu wyglądu i zachowania pacjenta. Należy zwrócić uwagę na sposób przyprowadzenia pacjenta do gabinetu (przychodził sam, towarzyszył, przystępował do rozmowy chętnie, biernie lub odmawiał przyjścia do gabinetu), postawę pacjenta podczas rozmowy (stoi, siedzi cicho, porusza się niedbale lub niespokojnie, podskakuje, gdzie czasem się usiłuje), jego postawę i chód, wyraz twarzy i oczy, wyraz twarzy, ruchy, maniery, gesty, schludność ubioru. Nastawienie do rozmowy i stopień jej zainteresowania (słucha w skupieniu lub jest rozproszony, czy rozumie treść pytań i co utrudnia pacjentowi ich prawidłowe zrozumienie).

Cechy mowy pacjenta: odcienie głosu (modulacja barwy - monotonna, głośna, dźwięczna, cicha, ochrypła, krzycząca itp.), tempo mowy (szybkie, wolne, z pauzami lub bez przerw), artykulacja (śpiewane, jąkanie seplenienie), słownictwo (bogate, biedne), struktura gramatyczna mowy (niegramatyczna, łamana, zagmatwana, neologizmy), celowość odpowiedzi (adekwatne, logiczne, zasadniczo lub nie w zasadzie, konkretne, dokładne, kwieciste, jednowymiarowe, różnorodne, kompletne, podarte itp.).

Należy odnotować dostępność lub brak dostępności pacjenta. Jeśli nawiązanie kontaktu jest trudne, zastanów się, co jest tego przyczyną (aktywna odmowa kontaktu, niemożność kontaktu z powodu niepokoju psychoruchowego, mutyzm, ogłuszenie, osłupienie, śpiączka itp.). Jeżeli kontakt jest możliwy, opisuje się stosunek pacjenta do rozmowy. Należy podkreślić, czy pacjent aktywnie czy biernie wyraża swoje skargi, jakie emocjonalne i wegetatywne zabarwienie im towarzyszy. Należy wskazać, czy pacjent nie skarży się na swoje zdrowie psychiczne i zaprzecza jakimkolwiek zaburzeniom psychicznym. W tych przypadkach, aktywnie przesłuchując pacjenta, opisuje się dokonaną przez niego interpretację samego faktu przyjęcia do szpitala.

Opisano holistyczne zachowanie, zgodność (niespójność) działań pacjenta z naturą jego przeżyć lub otoczenia. Podano obraz niezwykłych reakcji na otoczenie, kontakty z innymi pacjentami, personelem, znajomymi i bliskimi. ogólna charakterystyka osobowości z oceną ich stanu, stosunku do bliskich, do leczenia, zamiarów doraźnych i odległych.

Następnie należy opisać zachowanie pacjenta na oddziale: jego stosunek do jedzenia, przyjmowanych leków, pobytu w szpitalu, stosunek do otaczających pacjentów i personelu, skłonność do komunikowania się czy izolowania się. Opis stanu psychicznego kończy się przedstawieniem wyników badań uwagi, pamięci, myślenia, inteligencji i krytyki pacjenta w odniesieniu do choroby i sytuacji jako całości.

Borochow. PIEKŁO.
Szpital Herzoga w Jerozolimie, Izrael

Przeciążenie nowoczesnych urządzeń stacjonarnych oddziały psychiatryczne jest jednym z głównych problemów wymagającym nie tylko dodatkowych alokacji finansowych, ale także zwiększenia zasobów ludzkich.
W kontekście napiętych budżetów i obniżek stóp procentowych personel medyczny indywidualne obciążenie pracą każdego pracownika w naturalny sposób wzrasta. Ponadto za dodatkowy czynnik stresogenny uważamy wzrost częstotliwości zmian pielęgniarek i lekarzy, przy zwiększonym obciążeniu pracą, gdyż zwykłe obłożenie oddziału przekracza 100%.
Katalogowany czynniki negatywne prowadzą nie tylko do pogorszenia jakości pracy z pacjentami, ale także znacząco wpływają na stan fizyczny i psychiczny stan emocjonalny pracowników, co w konsekwencji prowadzi do powstania syndromu „wypalenia zawodowego”.
Standaryzacja danych w medycynie, a w szczególności w psychiatrii, nie tylko skraca czas poszukiwania potrzebnego materiału, ale także przy wypełnianiu wywiadu nie pomija istotnych faktów i danych, które w istotny sposób wpływają na dynamikę proces leczenia. Ponadto ułatwia wzajemne zrozumienie pomiędzy lekarzem a personelem pielęgniarskim, dzięki czemu proces leczenia jest skuteczniejszy. To pielęgniarki są na pierwszym miejscu pod względem ilości „czystego czasu” kontaktu z pacjentami. Personel pielęgniarski jest niezbędnym łącznikiem pomiędzy lekarzem a pacjentem. Ponieważ to nie tylko profesjonalne „oczy” i „uszy” lekarza, ale także „ręce” (procedury zastrzyków, „fiksacja nielekowa” agresywnych pacjentów). Dlatego doświadczony lekarz przede wszystkim musi wyjaśniać i uczyć personel pielęgniarski i młodych kolegów wymagań, które uważa za konieczne i sprzyjające skutecznemu leczeniu pacjentów.
Celem tej pracy jest zmniejszenie kosztów czasu, poprawa wzajemnego zrozumienia między różnymi szczeblami personelu medycznego, a tym samym uczynienie pracy bardziej profesjonalną, wysokiej jakości i wydajną.
Wszystko to pozwala nie tylko „wszystkim podążać w tym samym kierunku w tym samym czasie”, ale także sprawia, że pracownicy tworzą pełnoprawny zespół, którego celem grupowym jest skuteczne leczenie pacjent. Takie podejście nie tylko poprawia mikroklimat emocjonalny w zespole, redukując tym samym stres, ale także sprawia, że proces terapeutyczny staje się ciekawy zawodowo.
Stan psychiczny pacjenta
Stan świadomości
1. jasne
2. zdezorientowany
3. otępienie
4. śpiączka
Wygląd
1. schludny, ubrany stosownie do pogody
2. nieporządny
Stan higieny osobistej
1. normalne
2. zmniejszony
3. uruchomiony
Orientacja
1 raz
2. miejsce
3. siebie i innych
4. sytuacja
5. w pełni zorientowany
Współpraca podczas egzaminu
1. kompletny
2. częściowy\formalny
3. nieobecny
Zachowanie
1. spokój
2. wrogi
3. negatywny
4. agresywne pobudzenie
5. apatyczny
6.___________________
Nastrój (samoocena pacjenta)
1. normalny, zwyczajny
2. zmniejszony
3. podniesiony, bardzo dobry
4. przygnębiony, zły
5. niepokojące
6. napięty, nerwowy
Aktywność psychomotoryczna
1. zahamowany
2. ograniczony, sztywny
3. drżenie
4. elastyczność woskowa
5. groźne gesty
6. ___________________
7. normalne
Oddziaływać
1. zły
2. podejrzane
3. niespokojny
4. przygnębiony
5. Maniform
6. labilny (niestabilny)
7. przestraszony
8. zwężany
9. mieszkanie
10. eutymiczny (odpowiedni)
11.__________________
Przemówienie
1. czyste, poprawne
2. jąkanie
3. powolny
4. szybko
5. bełkotanie
6. mutyzm całkowity
7. mutyzm selektywny
8. niemota
Zaburzenia procesu myślenia
A. Tak B. Nie
1. przyspieszony
2. zwolnione tempo
3. poszlakowe
4. styczny
5. słabość stowarzyszeń
6. blok\wykonany
7. wytrwałość
8. generacja czasowników
9. echolalia
10. Przeskakiwanie z tematu na temat
11. lot myśli
12. fragmentaryczne myśli
13. słowna okroshka
14. ____________________
Naruszenie treści myślenia
A. Tak B. Nie
1. pomysły na relacje
2. złudzenia wielkości
3. lęki
4. obsesje
5. złudzenie prześladowania
6. majaczenie zazdrości
7. niska samoocena
8. Pomysły na samoobwinianie
9. myśli o śmierci
10. myśli samobójcze
11. myśli o morderstwie
12. myśli o zemście
13. ___________________
Zaburzenie percepcji
A. Tak B. Nie
1. iluzje
2. halucynacje wzrokowe
3. halucynacje słuchowe
4. halucynacje dotykowe
5. halucynacje smakowe
6. depersonalizacja
7. derealizacja
8. ____________________
Nadużywanie substancji
A. Tak B. Nie
1. alkohol __________________________________________
2. konopie indyjskie ____________________________________________
3. opiaty _______________________________________
(doświadczenie w stosowaniu, dawka, częstotliwość, metoda, ostatnia dawka)
4. amfetaminy _____________________________________________
(doświadczenie w stosowaniu, dawka, częstotliwość, metoda, ostatnia dawka)
5. halucynogeny ______________________________________
(doświadczenie w stosowaniu, dawka, częstotliwość, metoda, ostatnia dawka)
6. benzodiazepiny ______________________________________
(długość stosowania, dawka, częstotliwość, ostatnia dawka)
7. barbiturany ______________________________________________________
(długość stosowania, dawka, częstotliwość, ostatnia dawka)
8. kokaina / crack ________________________________________
(doświadczenie w stosowaniu, dawka, częstotliwość, metoda, ostatnia dawka)
9. ekstaza ________________________________________________
(długość stosowania, dawka, częstotliwość, ostatnia dawka)
10. fenylocyklidyna (PCP) ____________________________________
(długość stosowania, dawka, częstotliwość, ostatnia dawka)
11. środki wziewne, substancje toksyczne ________________________
(długość stosowania, dawka, częstotliwość, ostatnia dawka)
12. kofeina ________________________________________________
(doświadczenie w stosowaniu, dawka, częstotliwość, metoda, ostatnia dawka)
13. nikotyna ________________________________________________
(długość stosowania, dawka, częstotliwość, ostatnia dawka)
14. _______________________________________________________
(długość stosowania, dawka, częstotliwość, ostatnia dawka)
Zaburzona koncentracja i uwaga
1. nie
2. łagodny
3. znaczący
Upośledzenie pamięci
A. Tak B. Nie
1. pamięć natychmiastowa
2. pamięć krótkotrwała
3. długoterminowe
Inteligencja
1. Odpowiednie do wieku i uzyskanego wykształcenia
2. Nie odpowiada wiekowi i uzyskanemu wykształceniu
3. Ocena nie jest możliwa ze względu na stan pacjenta
Świadomość obecności choroby
A. Tak B. Nie
Zrozumienie potrzeby leczenia
A. Tak B. Nie
Ocena aktywności samobójczej
Próby samobójcze i samookaleczenia w przeszłości
________________________________________________________________
(ilość, rok, powód)
Metody popełnienia samobójstwa
_________________________________________________________________
Chęć popełnienia samobójstwa _______
(ocena siły pragnienia przez pacjenta: od 0 (minimum) do 10 (maksimum))
Krótki stan somatoneurologiczny pacjenta
Konstytucyjna struktura ciała
1. asteniczny
2. normosteniczny
3. hipersteniczny
Stan zasilania
1. normalne
2. zmniejszony
3. kacheksja (wyczerpanie)
4. nadwaga
Alergia pokarmowa
A. Tak B. Nie
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________
Alergia na leki
A. Tak B. Nie
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________
Obecność chorób współistniejących
A. Tak B. Nie
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________
Dostępność choroby dziedziczne i stopień pokrewieństwa
A. Tak B. Nie
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________
Obecność problemów ortopedycznych
A. Tak B. Nie
1. Porusza się samodzielnie przy pomocy laski/kul
2. Potrzebuje pomocy lub wsparcia ze strony personelu
3. Nie może się poruszać nawet przy pomocy
Problemy z kontrolowaniem zwieraczy
A. Tak B. Nie
1. nietrzymanie moczu
2. moczenie nocne
3. nietrzymanie stolca
Wskaźniki zewnętrzne
1. ciśnienie ______________
2. puls__________
3. temperatura______________
4. poziom cukru we krwi ____________
Stan skóry
1. czysty, naturalny kolor
2. blady
3. cyjanotyczny
4. przekrwienie __________________
Gdzie
Obecność zmian egzogennych i endogennych w skórze
A. Tak B. Nie
1. blizna/blizna__________________
Gdzie
2. ślady zastrzyków __________________
Gdzie
3. rany __________________
Gdzie
4. siniaki __________________
Gdzie
5. tatuaże __________________
Gdzie
6. piercing __________________
Gdzie
Twardówka oczu
1. normalny kolor
2. żółtaczkowy
3. przekrwienie „wstrzyknięte”
Uczniowie
1. Symetryczny
2. Anisocoria
3. Zwężenie źrenic
4. Rozszerzenie źrenic
W zależności od rzeczywistych warunków funkcjonowania danego oddziału, zakres stanu psychicznego może być modyfikowany, najważniejsze jest, aby pozostał on ustandaryzowany.
Nasze rekomendacje opierają się na ponad dwudziestu pięciu latach doświadczenie kliniczne pracy z pacjentami, a także prowadzenia zajęć psychiatrycznych dla studentów uczelnie medyczne i uniwersytety, oba na tym terytorium byłego ZSRR i w Izraelu.
Szczegółowe badanie stanu w praktyce nie zajmuje więcej niż czterdzieści pięć minut, przy pewnym doświadczeniu czas ten ulega skróceniu do pół godziny.
Należy pamiętać, że ujednolicenie statusu przy przyjęciu do szpitala pozwala metodycznie zbadać pacjenta, unikając nie tylko straty czasu, ale także irytujących przeoczeń i błędów, które nieuchronnie pojawiają się wraz ze wzrostem objętości pracy. Dodatkowo zalecany stan psychiatryczny pozwala na rozważenie stanu pacjenta w czasie i skupienie się na konkretnych objawach i zespołach
Podsumowując, przypominam, że stan psychiczny przypomina nieco gra planszowa„Lego”, tj. obraz, który składamy z wielu szczegółów. Co więcej, każdy fragment ma swoje specyficzne miejsce na tym obrazie, nawet bez jednego czy dwóch fragmentów obraz kliniczny nie będzie wyglądać na pełną, co może odpowiednio wpłynąć na czas trwania i skuteczność procesu leczenia.

Wszyscy jesteśmy trochę szaleni. Czy kiedykolwiek przyszła Ci do głowy taka myśl? Czasami wydaje się osobie, że jego stan psychiczny wyraźnie przekracza granice tego, co jest dopuszczalne. Aby jednak nie myśleć i nie zgadywać na próżno, przyjrzyjmy się naturze tego stanu i dowiedzmy się, jaka jest ocena stanu psychicznego.

Opis stanu psychicznego

Należy zaznaczyć, że zanim, że tak powiem, wyda swój werdykt, specjalista bada stan psychiczny swojego klienta poprzez rozmowę z nim. Następnie analizuje otrzymane informacje jako swoje odpowiedzi. Najciekawsze jest to, że na tym „sesja” się nie kończy. Psychiatra ocenia także wygląd danej osoby, jej werbalną i niewerbalną (czyli zachowanie, mowę).

Głównym celem lekarza jest poznanie charakteru pojawienia się pewnych objawów, które mogą być tymczasowe lub postępować do etapu patologii (niestety, ta druga opcja jest mniej radosna niż pierwsza).

Nie będziemy zagłębiać się w sam proces, ale jako przykład podamy kilka zaleceń:

Wygląd. Aby określić stan psychiczny, zwróć uwagę na wygląd osobę, spróbuj określić, do jakiego środowiska społecznego ona należy. Zrób zdjęcie jego nawyków i wartości życiowych.
Zachowanie. Pojęcie to powinno obejmować: wyraz twarzy, ruchy, mimikę, gesty. Te ostatnie kryteria pomagają lepiej określić stan psychiczny dziecka. W końcu jego niewerbalna mowa ciała jest bardziej wyraźna niż u osoby dorosłej. A to sugeruje, że jeśli coś się stanie, nie będzie mógł uchylić się od odpowiedzi na postawione pytanie.
Przemówienie. Zwróć uwagę na cechy mowy osoby: tempo jego wypowiedzi, monosylabowe odpowiedzi, gadatliwość itp.

Część paszportowa.

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO:
Płeć męska
Data urodzenia i wiek: 15 września 1958 (45 lat).
Adres: zarejestrowany w TOKPB
Adres kuzyna:
stan cywilny: niezamężny
Wykształcenie: średnie zawodowe (inspektor)
Miejsce pracy: niepracujący, niepełnosprawni grupa II.
Data przyjęcia do szpitala: 6.10.2002r
Rozpoznanie kierunku według ICD: Schizofrenia paranoidalna F20.0
Ostateczna diagnoza: Schizofrenia paranoidalna, oczywiście napadowa, z narastającą wadą osobowości. Kod ICD-10 F20.024

Powód do przyjęcia.

Pacjent został przyjęty do Tomskiego Okręgowego Szpitala Klinicznego w dniu 6 października 2002 roku karetką pogotowia. Kuzyn pacjenta poprosił o pomoc ze względu na jego niewłaściwe zachowanie, które polegało na tym, że w tygodniu poprzedzającym przyjęcie był agresywny, dużo pił, miał konflikty z bliskimi, podejrzewał ich o chęć eksmisji i pozbawienia mieszkania. Siostra pacjenta zaprosiła go do odwiedzin, odwróciła jego uwagę, zainteresowała zdjęciami dzieci i wezwała pogotowie.

Uskarżanie się:
1) włączone zły sen: po zażyciu aminazyny zasypia dobrze, ale ciągle budzi się w środku nocy i nie może ponownie zasnąć, czas początku tego zaburzenia nie pamięta;
2) włączone ból głowy, słabość, słabość, która łączy jedno i drugie z recepcją leki i ze wzrostem ciśnienie krwi(maksymalne liczby - 210/140 mmHg);
3) zapomina imienia i nazwiska.
4) nie może długo oglądać telewizji – „oczy się męczą”;
5) trudno jest pracować w pozycji „przechylonej”, pojawiają się zawroty głowy;
6) „nie może zrobić tego samego”;

Historia obecnego zaburzenia.
Ze słów bliskich udało nam się dowiedzieć (telefonicznie), że na miesiąc przed hospitalizacją stan pacjenta uległ zmianie: stał się drażliwy i aktywnie zaangażował się w „działania przedsiębiorcze”. Dostał pracę jako woźny w spółdzielni i zebrał od mieszkańców 30 rubli. miesięcznie, pracował jako ładowacz w sklepie i wielokrotnie zabierał jedzenie do domu. Nie spał w nocy, gdy bliscy poprosili go o wizytę u lekarza, zdenerwował się i wyszedł z domu. Ambulans został wezwany przez kuzyna pacjenta, ponieważ na tydzień przed przyjęciem stał się wybredny, dużo pił, zaczął kłócić się z bliskimi, zarzucając im chęć eksmisji z mieszkania. Przy przyjęciu do TOKPB wyraził pewne przemyślenia na temat swojej postawy, nie potrafił wyjaśnić powodu swojej hospitalizacji, oświadczył, że zgadza się na kilkudniowy pobyt w szpitalu oraz interesuje go czas trwania hospitalizacji, gdyż chce kontynuować pracę (nie od wszystkich zbierał pieniądze). Uwaga jest wyjątkowo niestabilna, presja mowy, mowa jest przyspieszona.

Historia psychiatryczna.
W 1978 roku, pracując jako przewodniczący partii geodezyjnej, doznał silnego poczucia winy, dochodząc do myśli samobójczych w związku z tym, że jego płaca był wyższy niż jego kolegów, a obowiązki były mniej uciążliwe (jego zdaniem). Nie doszło jednak do prób samobójczych – powstrzymała ją miłość i przywiązanie do babci.

Pacjent uważa się za chorego od 1984 roku, kiedy po raz pierwszy doszedł do siebie Szpital psychiatryczny. Stało się to w mieście Nowokuźnieck, gdzie pacjent przyszedł „do pracy”. Skończyły mu się pieniądze i chciał sprzedać swoją czarną skórzaną torbę, żeby kupić bilet do domu, ale nikt jej nie kupił na targu. Idąc ulicą, miał wrażenie, że jest śledzony, „zobaczył” trzech mężczyzn, którzy „poszli za nim i chcieli zabrać mu torbę”. Przestraszony pacjent pobiegł na komisariat i nacisnął przycisk wzywający policję. Sierżant policji, który się pojawił, nie zauważył monitoringu, kazał pacjentowi się uspokoić i wrócił na oddział. Po czwartym wezwaniu na policję pacjenta zabrano na komisariat i „zaczęto go bić”. To był impuls do rozpoczęcia ataku afektywnego - pacjent zaczął walczyć i krzyczeć.

Wezwano zespół psychiatryczny, a pacjent został przewieziony do szpitala. Po drodze walczył także z sanitariuszami. Sześć miesięcy spędził w szpitalu psychiatrycznym w Nowokuźniecku, po czym „samotnie” (według pacjenta) udał się do Tomska. Na stacji pacjenta powitała karetka pogotowia, która zabrała go do wojewódzkiego szpitala psychiatrycznego, gdzie przebywał przez kolejny rok. Z leków stosowanych w leczeniu pacjent pamięta tylko chloropromazynę.

Według pacjenta, po śmierci babci w 1985 r., udał się do miasta Biryusinsk w obwodzie irkuckim, aby tam zamieszkać moją własną siostrę. Jednak podczas jednej z kłótni z siostrą wydarzyło się coś (pacjent nie chciał określić), co doprowadziło do poronienia siostry i hospitalizacji pacjenta w szpitalu psychiatrycznym w Biriusińsku, gdzie przebywał przez 1,5 roku. Trudno wskazać rodzaj prowadzonego leczenia.

Warto zaznaczyć, że zdaniem pacjenta „pił dużo, czasami aż za dużo”.
Kolejne hospitalizacje miały miejsce w 1993 roku. Według pacjenta, podczas jednego z konfliktów z wujem, w przypływie złości powiedział mu: „Albo możesz go uderzyć siekierą w głowę!” Wujek bardzo się przestraszył i dlatego „pozbawił mnie rejestracji”. Następnie pacjent bardzo żałował swoich słów i żałował. Pacjent uważa, że przyczyną hospitalizacji był konflikt z wujkiem. W październiku 2002 r. – prawdziwa hospitalizacja.

Wywiad somatyczny.
Nie pamięta żadnych chorób z dzieciństwa. Zauważa spadek ostrości wzroku z klasy 8 do (–) 2,5 dioptrii, który utrzymuje się do dnia dzisiejszego. W wieku 21 lat cierpiał otwarta forma gruźlica płuc, leczyła się w przychodni przeciwgruźliczej, nie pamięta leków. Od pięciu do sześciu lat doświadcza okresowych wzrostów ciśnienia krwi, maksymalnie do 210/140 mm. rt. Art., któremu towarzyszy ból głowy, szum w uszach, miganie much. Uważa, że ciśnienie krwi wynosi 150/80 mm za normę. rt. Sztuka.
W listopadzie 2002 roku podczas pobytu w Obwodowym Szpitalu Klinicznym w Tomsku zachorował na ostre prawostronne zapalenie płuc i był leczony antybiotykami.

Historia rodzinna.
Matka.
Pacjentka nie pamięta dobrze matki, gdyż większość czasu przebywała na oddziale szpitalnym w wojewódzkim szpitalu psychiatrycznym (w opinii pacjentki chorowała na schizofrenię). Zmarła w 1969 r., gdy pacjentka miała 10 lat, matka nie zna przyczyny śmierci. Matka go kochała, ale nie mogła znacząco wpłynąć na jego wychowanie – pacjenta wychowywała babcia ze strony matki.
Ojciec.
Rodzice rozwiedli się, gdy pacjentka miała trzy lata. Następnie ojciec wyjechał do Abchazji, gdzie założył nową rodzinę. Pacjent spotkał ojca tylko raz w 1971 roku, w wieku 13 lat, po spotkaniu pozostawiły po sobie bolesne, nieprzyjemne przeżycia.
Rodzeństwo.
Rodzina ma troje dzieci: starsza siostra i dwóch braci.
Starsza siostra jest nauczycielką Szkoła Podstawowa, mieszka i pracuje w mieście Biriusinsk, obwód irkucki. Choroba umysłowa nie cierpi. Relacje między nimi były dobre i przyjacielskie, pacjent twierdzi, że niedawno otrzymał od siostry pocztówkę i mu ją pokazał.
Środkowy brat pacjentki od 12. roku życia choruje na schizofrenię, jest osobą niepełnosprawną II grupy, stale leczy się w szpitalu psychiatrycznym, a obecnie pacjentka nic nie wie o swoim bracie. Przed wystąpieniem choroby moje stosunki z bratem były przyjacielskie.

Kuzyn pacjentki również przebywa obecnie na oddziale TCU z powodu schizofrenii.
Inni krewni.

Pacjenta wychowywali dziadkowie i starsza siostra. Żywi do nich najczulsze uczucia, z żalem opowiada o śmierci dziadka i babci (dziadek zmarł w 1969 r., babcia w 1985 r.). Na wybór zawodu miał jednak wpływ wujek pacjentki, który pracował jako geodeta i topograf.

Historia osobista.
Pacjentka była dzieckiem chcianym w rodzinie, brak jest informacji o okresie okołoporodowym i wczesnym dzieciństwie. Przed wstąpieniem do szkoły technicznej mieszkał we wsi Chegara w obwodzie parabelskim w obwodzie tomskim. Wśród znajomych pamięta „Kołkę”, z którą do dziś stara się utrzymać kontakt. Preferowane zabawy w towarzystwie, palone od 5 roku życia. Chodziłem do szkoły punktualnie, kochałem matematykę, fizykę, geometrię, chemię, a z pozostałych przedmiotów dostawałem „C” i „D”. Po szkole „poszedłem z przyjaciółmi na wódkę”, a następnego ranka „dopadł mnie kac”. Wykazywał chęć przywództwa w firmie i był „przywódcą”. Podczas walk odczuwałem fizyczny strach przed bólem. Babcia nie wychowywała wnuka bardzo rygorystycznie, nie stosowała kar fizycznych. Wzorem do naśladowania był wujek pacjenta, geodeta-topograf, który później miał wpływ na wybór zawodu. Po ukończeniu X klasy (1975) wstąpił do technikum geodezyjnego. Dobrze się uczyłem w technikum, przyszły zawód Kochałem.

Starałem się być w zespole, starałem się wspierać ludzi dobry związek jednakże miał trudności z kontrolowaniem uczucia złości. Starałem się ufać ludziom. „Ufam osobie aż do trzech razy: raz mnie oszuka, wybaczę, drugi raz mnie oszuka, przebaczę, za trzecim razem, gdy mnie oszuka, już pomyślę, jakim jest człowiekiem”. Pacjentka była pochłonięta pracą, panował dobry nastrój i optymizm. Występowały trudności w komunikowaniu się z dziewczętami, lecz pacjentka nie mówi o przyczynach tych trudności.

Zacząłem pracować w wieku 20 lat w swojej specjalności, lubiłem tę pracę, miałem dobre relacje z zespołem roboczym, piastowałem małe stanowiska kierownicze. Nie służył w wojsku z powodu gruźlicy płuc. Po pierwszej hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym w 1984 roku wielokrotnie zmieniał pracę: pracował jako sprzedawca w sklepie z pieczywem, jako woźny, mył wejścia.

Życie osobiste.
Nie był żonaty, początkowo (do 26. roku życia) uważał, że „na to za wcześnie”, a po 1984 r. nie ożenił się z powodu (według pacjenta) „po co robić głupców?” Nie miał stałej partnerki seksualnej, do tematu seksu podchodził ostrożnie i nie podejmował na ten temat rozmów.
Stosunek do religii.
Nie wykazywał żadnego zainteresowania religią. Jednak w Ostatnio zaczął dostrzegać obecność „siły wyższej”, Boga. Uważa się za chrześcijanina.

Życie towarzyskie.
Nie popełnił żadnego przestępstwa i nie był sądzony. Nie zażywałem narkotyków. Palił od 5 roku życia, wtedy - 1 paczka dziennie, ostatnio - mniej. Przed hospitalizacją aktywnie spożywał alkohol. Mieszkał w dwupokojowym mieszkaniu z siostrzenicą, jej mężem i dzieckiem. Uwielbiał bawić się z dzieckiem, opiekować się nim i utrzymywać dobry kontakt ze swoją siostrzenicą. Miał konflikty z siostrami. Ostatnim stresem była kłótnia z kuzynem i wujkiem przed hospitalizacją o mieszkanie, której doświadczam do dziś. W szpitalu nikt nie odwiedza pacjenta, bliscy proszą lekarzy, aby nie dawali mu możliwości zadzwonienia do domu.

Obiektywna historia.
Nie ma możliwości potwierdzenia informacji otrzymanych od pacjenta ze względu na ich brak kartę ambulatoryjną pacjenta, archiwalna historia choroby, kontakt z bliskimi.

Stan somatyczny.
Stan jest zadowalający.
Budowa ciała jest normosteniczna. Wzrost 162 cm, waga 52 kg.
Skórka ma normalny kolor, umiarkowanie wilgotna, turgor zachowany.
Widoczne błony śluzowe mają normalny kolor, gardło i migdałki nie są przekrwione. Język jest wilgotny, z białawym nalotem na grzbiecie. Twardówka jest podskórna, spojówka jest przekrwiona.
Węzły chłonne: podżuchwowe, szyjne, węzły chłonne pachowe Rozmiar 0,5 - 1 cm, elastyczny, bezbolesny, nie zrośnięty z otaczającymi tkankami.

Klatka piersiowa ma kształt normosteniczny i jest symetryczna. Dół nadobojczykowy i podobojczykowy cofnięty, przestrzenie międzyżebrowe normalnej szerokości. Mostek bez zmian, kąt brzucha wynosi 90.
Mięśnie rozwijają się symetrycznie, w stopień umiarkowany, normotoniczny, siła symetrycznych grup mięśni kończyn jest zachowana i taka sama. Ruchy aktywne i bierne nie powodują bólu.

Układ oddechowy:

Dolne granice płuc
Prawo lewo
Linia przymostkowa V przestrzeń międzyżebrowa -
Żebro VI linii środkowo-obojczykowej -
Linia pachowa przednia VII żebro VII żebro
Linia pachowa środkowa VIII żebro VIII żebro
Linia pachowa tylna IX żebro IX żebro
Linia szkaplerza X krawędź X krawędź
Linia przykręgowa Th11 Th11
Osłuchiwanie płuc Przy wymuszonym wydechu i spokojnym oddychaniu podczas osłuchiwania płuc w pozycji klinicznej i ortostatycznej, oddychanie powyżej części peryferyjne płuca twarde pęcherzykowe. Słychać suchy „trzeszczący” świszczący oddech, równie wyraźny po prawej i lewej stronie.

Układ sercowo-naczyniowy.

Uderzenie serca
Granice Względna głupota Absolutna głupota
Lewa Wzdłuż linii środkowoobojczykowej w V przestrzeni międzyżebrowej Wewnętrznie 1 cm od linii środkowoobojczykowej w V przestrzeni międzyżebrowej
Górne III żebro Górna krawędź IV żebra
Prawa IV przestrzeń międzyżebrowa 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka W IV przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż lewej krawędzi mostka
Osłuchiwanie serca: dźwięki są stłumione, rytmiczne, nie wykryto żadnych dźwięków bocznych. Nacisk drugiego tonu położony jest na aortę.
Ciśnienie tętnicze: 130/85 mm. rt. Sztuka.
Puls 79 uderzeń/min, zadowalające wypełnienie i napięcie, rytmiczne.

Układ trawienny.

Brzuch miękki i bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Nie ma żadnych przepuklinowych wypukłości ani blizn. Przednie napięcie mięśniowe ściana jamy brzusznej zredukowany.
Wątroba wzdłuż krawędzi łuku żebrowego. Krawędź wątroby jest zaostrzona, gładka, powierzchnia jest gładka, bezbolesna. Wymiary według Kurłowa 9:8:7,5
Objawy Kera, Murphy'ego, Courvoisiera, Pekarsky'ego, objaw phrenicus są negatywne.
Stołek jest regularny i bezbolesny.

Układ moczowo-płciowy.

Objaw Pasternackiego jest negatywny po obu stronach. Oddawanie moczu jest regularne i bezbolesne.

Stan neurologiczny.

Nie stwierdzono żadnych obrażeń czaszki ani kręgosłupa. Zmysł węchu zostaje zachowany. Szczeliny powiekowe są symetryczne, szerokość mieści się w granicach normy. Ruchy gałki oczne w pełnym, poziomym oczopląsie drobnoruchowym.
Wrażliwość skóry twarzy mieści się w granicach normy. Nie ma asymetrii twarzy, fałdy nosowo-wargowe i kąciki ust są symetryczne.
Język w linii środkowej, smak zachowany. Nie stwierdzono żadnych zaburzeń słuchu. Chód z otwartymi i zamkniętymi oczami jest płynny. W pozycji Romberga pozycja jest stabilna. Test palca: żadnych chybień. Nie występuje niedowład, paraliż ani zanik mięśni.
Obszar wrażliwy: ból i wrażliwość dotykowa dłoni i ciała zostaje zachowana. Uczucie stawów i mięśni oraz uczucie ucisku w górnej i dolnej części ciała dolne kończyny zapisane. Zachowana zostaje stereognoza i dwuwymiarowe poczucie przestrzeni.

Sfera odruchowa: odruchy mięśnia dwugłowego i trójgłowego ramienia, kolana i Achillesa są zachowane, jednolite i lekko ożywione. Nie badano odruchów brzusznych i podeszwowych.
Spocone dłonie. Dermografizm jest czerwony, niestabilny.
Nie stwierdzono wyraźnych zaburzeń pozapiramidowych.

Stan psychiczny.

Wzrost poniżej średniej, asteniczna budowa, ciemna skóra, czarne włosy z lekkim siwieniem, wygląd zgodny z wiekiem. Dba o siebie: wygląda schludnie, schludnie ubrany, włosy uczesane, paznokcie czyste, gładko ogolone. Pacjent łatwo nawiązuje kontakt, jest rozmowny i uśmiechnięty. Świadomość jest jasna. Zorientowany na miejsce, czas i siebie. Podczas rozmowy patrzy na rozmówcę, okazuje zainteresowanie rozmową, trochę gestykuluje, jego ruchy są szybkie, nieco wybredne. Do lekarza ma dystans, jest przyjacielski w komunikacji, chętnie rozmawia na różne tematy dotyczące swoich licznych bliskich, wypowiada się o nich pozytywnie, z wyjątkiem wujka, którego brał za przykład w dzieciństwie i którego podziwiał, ale później zaczął podejrzewać zły stosunek do siebie, próba pozbawienia przestrzeni życiowej. Opowiada o sobie wybiórczo, niemal nie zdradzając przyczyn swojej hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym. Na co dzień czyta, pisze wiersze, utrzymuje dobre relacje z innymi pacjentami, pomaga personelowi w pracy z nimi.

Postrzeganie. Na chwilę obecną nie stwierdzono żadnych zaburzeń percepcji.
Nastrój jest wyrównany, podczas rozmowy uśmiecha się i mówi, że czuje się dobrze.
Mowa jest przyspieszona, gadatliwa, poprawnie artykułowana, a wyrażenia są poprawnie zbudowane gramatycznie. Spontanicznie kontynuuje rozmowę, wchodząc w obce tematy, szczegółowo je rozwijając, ale nie odpowiadając na zadane pytanie.
Myślenie charakteryzuje się dokładnością (masą nieistotnych szczegółów, szczegółów niezwiązanych bezpośrednio). na zadane pytanie, odpowiedzi są długie), poślizgi, aktualizacja cech drugorzędnych. Na przykład na pytanie „Dlaczego wujek chciał pozbawić Cię rejestracji?” - odpowiada: „Tak, chciał usunąć moją pieczątkę z paszportu. Wiesz, stempel rejestracyjny jest prostokątny. Co jest twoje? Pierwszą rejestrację miałem w... roku pod... adresem.” Proces asocjacyjny charakteryzuje się paralogicznością (np. zadanie „wykluczenie czwartego nieparzystego” z listy „łódź, motocykl, rower, samochód” wyklucza łódź w oparciu o zasadę „braku kół”). Prawidłowo rozumie przenośne znaczenie przysłów i używa ich w swojej mowie zgodnie z przeznaczeniem. Zaburzenia myślenia opartego na treści nie są wykrywane. Udaje mu się skoncentrować, ale łatwo się rozprasza i nie może wrócić do tematu rozmowy. Pamięć krótkotrwała jest nieco zmniejszona: nie pamiętam nazwiska kuratora, test „10 słów” nie odtwarza całkowicie, z trzeciej prezentacji 7 słów, po 30 minutach. – 6 słów.

Poziom intelektualny odpowiada otrzymanemu wykształceniu, stylowi życia wypełnionemu czytaniem książek, pisaniem wierszy o naturze, o matce, śmierci bliskich, o własnym życiu. Wiersze mają smutny ton.
Ma obniżoną samoocenę, uważa się za gorszego: zapytany, dlaczego się nie ożenił, odpowiada: „Po co produkować głupców?”; Krytyka dotycząca jego choroby jest niepełna, jest on przekonany, że w chwili obecnej nie potrzebuje już leczenia, chce wrócić do domu, pracować i otrzymywać wynagrodzenie. Marzy o tym, aby pojechać do ojca do Abchazji, którego nie widział od 1971 roku, aby dać mu miód, orzeszki piniowe i tak dalej. Obiektywnie rzecz biorąc, pacjent nie ma dokąd wrócić, ponieważ jego bliscy pozbawili go rejestracji i sprzedali mieszkanie, w którym mieszkał.

Kwalifikacja stanu psychicznego.
W stanie psychicznym pacjenta dominują specyficzne zaburzenia myślenia: poślizgi, paralogiczność, aktualizacja objawów wtórnych, dokładność, zaburzenia uwagi (patologiczna roztargnienie). Krytyka własnego stanu jest zmniejszona. Snuje nierealne plany na przyszłość.

Dane laboratoryjne i konsultacje.

Badanie USG narządów Jama brzuszna (18.12.2002).
Wniosek: Rozproszone zmiany wątroba i nerki. Hepatoptoza. Podejrzenie podwojenia lewej nerki.
Ogólne badanie krwi (15.07.2002)
Hemoglobina 141 g/l, leukocyty 3,2x109/l, ESR 38 mm/h.
Przyczyna zwiększenie ESR– prawdopodobnie zdiagnozowany w tym czasie przedchorobowy okres zapalenia płuc.
Ogólne badanie moczu (15.07.2003)
Mocz jest przejrzysty, jasnożółty. Mikroskopia osadu: 1-2 leukocyty w polu widzenia, pojedyncze erytrocyty, krystaluria.

Uzasadnienie diagnozy.

Rozpoznanie: „schizofrenia paranoidalna, przebieg epizodyczny z narastającą wadą, niepełna remisja”, kod ICD-10 F20.024
Oparte na:

Historia choroby: choroba zaczęła się ostro w wieku 26 lat urojeniami prześladowczymi, które doprowadziły do hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym i wymagały leczenia przez półtora roku. Fabuła delirium: „trzech młodych mężczyzn w czarnych marynarkach obserwuje mnie i chce zabrać mi czarną torbę, którą chcę sprzedać”. Następnie pacjent był kilkakrotnie hospitalizowany w szpitalu psychiatrycznym z powodu pojawienia się objawów wytwórczych (1985, 1993, 2002). W okresach remisji pomiędzy hospitalizacjami szalone pomysły nie wyraził tego, nie wystąpiły halucynacje, natomiast charakterystyczne dla schizofrenii zaburzenia myślenia, uwagi i pamięci utrzymywały się i postępowały. W czasie hospitalizacji w Tomskim Okręgowym Szpitalu Klinicznym pacjent był w stanie pobudzenia psychoruchowego, miał urojenia na temat związków i oświadczył, że „bliscy chcą go eksmitować z mieszkania”.

Historia rodziny: dziedziczność jest obarczona schizofrenią ze strony matki, brata, kuzyna (leczącego się w Tomskim Okręgowym Szpitalu Klinicznym).
Aktualny stan psychiczny: u pacjenta występują trwałe zaburzenia myślenia, które są bezwzględnymi objawami schizofrenii: dokładność, paralogizm, poślizg, aktualizacja objawów wtórnych, bezkrytyczność własnego stanu.

Diagnostyka różnicowa.

Wśród możliwych rozpoznań analizując stan psychiczny tego pacjenta można wyróżnić: chorobę afektywną dwubiegunową (F31), zaburzenia psychiczne na skutek organicznego uszkodzenia mózgu (F06), m.in. ostre warunki– majaczenie alkoholowe (F10.4) i majaczenie organiczne (F05).

Ostre stany – majaczenie alkoholowe i organiczne – można było podejrzewać już po raz pierwszy po hospitalizacji pacjenta, gdy wyrażano mu fragmentaryczne urojeniowe pomysły na postawę i reformę, czemu towarzyszyła aktywność adekwatna do wyrażanych pomysłów, a także pobudzenie psychomotoryczne . Jednakże po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych u pacjenta, mimo ustąpienia objawów produktywnych, pozostały objawy bezwzględnie charakterystyczne dla schizofrenii: zaburzenia myślenia (paralogizm, nieproduktywność, poślizg), pamięci (amnezja fiksacyjna), uwagi (patologiczna roztargnienie) i snu. zakłócenia nie ustały. Brak danych na temat alkoholowej genezy tego zaburzenia – objawów odstawiennych, na tle których zwykle pojawia się deliryczne osłupienie, danych dotyczących masywnego alkoholizmu pacjenta, falującego przebiegu delirium i zaburzeń percepcji ( prawdziwe halucynacje). Również brak danych na temat jakiejkolwiek patologii organicznej – przebytego urazu, zatrucia, neuroinfekcji – w miejscu o zadowalającym stanie somatycznym pacjenta, pozwala wykluczyć w czasie hospitalizacji majaczenie organiczne.

Diagnostyka różnicowa z organiczną zaburzenia psychiczne, w którym występują również zaburzenia myślenia, uwagi i pamięci: nie ma dowodów na traumatyczne, zakaźne, uszkodzenie toksyczne centralny system nerwowy. U pacjenta nie występuje zespół psychoorganiczny, który jest podstawą długotrwałych konsekwencji organicznych uszkodzeń mózgu: nie występuje zwiększone zmęczenie, wyraźne zaburzenia autonomiczne, nie występują objawy neurologiczne. Wszystko to w połączeniu z występowaniem charakterystycznych dla schizofrenii zaburzeń myślenia i uwagi pozwala wykluczyć organiczny charakter obserwowanego zaburzenia.

Dla różnicowania schizofrenia paranoidalna U opisywanego pacjenta z epizodem maniakalnym w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej należy pamiętać, że u pacjenta w trakcie hospitalizacji rozpoznano epizod hipomaniakalny w ramach schizofrenii (istniały trzy kryteria hipomanii – zwiększona aktywność, zwiększona gadatliwość, rozproszenie uwagi i trudności z koncentracją). Jednak obecność urojeń postawy, zaburzeń myślenia i uwagi, nietypowa dla epizodu maniakalnego w chorobie afektywnej, poddaje w wątpliwość taką diagnozę. Paralogizm, poślizg i bezproduktywne myślenie, które pozostają po ustąpieniu objawów psychotycznych, częściej świadczą o defektu schizofrenicznym i zaburzeniu hipomaniakalnym niż o chorobie afektywnej. Obecność wywiadu kontrolnego w kierunku schizofrenii pozwala również wykluczyć taką diagnozę.

Uzasadnienie leczenia.
Przepisywanie leków przeciwpsychotycznych na schizofrenię jest obowiązkowym elementem terapia lekowa. Biorąc pod uwagę historię urojeń, pacjentowi przepisano długo działającą postać selektywnego leku przeciwpsychotycznego (dekanian haloperidolu). Biorąc pod uwagę tendencję do pobudzenie psychomotoryczne pacjentowi przepisano uspokajający neuroleptyk chlorpromazynę. Centralny bloker M-antycholinergiczny cyklodol stosuje się w celu zapobiegania rozwojowi i zmniejszania nasilenia skutki uboczne neuroleptyki, głównie zaburzenia pozapiramidowe.

Dziennik nadzoru.

10 września
t˚ 36,7 tętno 82, ciśnienie krwi 120/80, częstość oddechów 19 na minutę. Poznanie pacjenta. Stan pacjenta jest zadowalający, skarży się na bezsenność – budził się trzykrotnie w środku nocy i chodził po oddziale. Depresyjny nastrój z powodu pogody, bezproduktywne myślenie, paralogiczne z częstymi poślizgami, szczegółowe. W obszarze uwagi – patologiczna roztargnienie Dekanian haloperidolu – 100 mg IM (wstrzyknięcie z dnia 4 września 2003 r.)
Aminazyna – per os
300 mg-300 mg-400 mg
Węglan litu per os
0,6 – 0,3 – 0,3 g
Cyklodol 2 mg – 2 mg – 2 mg

11 września
t˚ 36,8 tętno 74, ciśnienie krwi 135/75, częstość oddechów 19 na minutę. Stan pacjenta jest zadowalający, skarżą się na zły sen. Nastrój jest wyrównany, nie ma zmian w stanie psychicznym. Pacjent szczerze cieszy się z otrzymanego notesu i z przyjemnością czyta na głos napisane przez siebie wiersze. Kontynuacja leczenia przepisanego 10 września

15 września
t˚ 36,6 tętno 72, ciśnienie krwi 130/80, częstość oddechów 19 na minutę. Stan pacjenta jest zadowalający, nie ma żadnych dolegliwości. Nastrój jest wyrównany, nie ma zmian w stanie psychicznym. Pacjent chętnie Cię poznaje i czyta poezję. Tachyfrenia, presja mowy, poślizg do punktu fragmentarycznego myślenia. Nie można wyeliminować czwartej dodatkowej pozycji z prezentowanych zestawów. Kontynuacja leczenia przepisanego 10 września

Ekspertyza.
Badanie pracy Pacjentkę uznano za niepełnosprawną grupy II, ponowne badanie w w tym przypadku nie jest wymagane, biorąc pod uwagę czas trwania i ciężkość obserwowanego zaburzenia.
Badanie kryminalistyczne. Hipotetycznie w przypadku popełnienia czynów społecznie niebezpiecznych pacjent zostanie uznany za niepoczytalnego. Sąd podejmie decyzję o przeprowadzeniu prostego kryminalistycznego badania psychiatrycznego; Komisja, biorąc pod uwagę stopień nasilenia istniejących zaburzeń, może zalecić obowiązkowe leczenie szpitalne w TokPubie. Ostateczna decyzja sąd rozstrzygnie tę kwestię.
Ekspertyza wojskowa. Pacjent nie podlega poborowi do sił zbrojnych Federacji Rosyjskiej ze względu na chorobę podstawową i wiek.

Prognoza.
W aspekt kliniczny udało się osiągnąć częściową remisję, redukcję objawów produktywnych i zaburzenia afektywne. U pacjenta występują czynniki korelujące z dobrym rokowaniem: ostry początek, obecność prowokujących momentów na początku choroby (zwolnienie z pracy), obecność zaburzenia afektywne(epizody hipomaniakalne) późny wiek zaczął (26 lat). Jednak prognoza w zakresie adaptacja społeczna niekorzystne: pacjent nie ma mieszkania, kontakty z bliskimi są zerwane, utrzymują się uporczywe zaburzenia myślenia i uwagi, które będą zakłócać aktywność zawodową na specjalności. Jednocześnie podstawowe umiejętności zawodowe pacjenta pozostają nienaruszone i chętnie uczestniczy on w czynnościach związanych z pracą wewnątrzszpitalną.

Zalecenia.
Pacjent wymaga ciągłego, długotrwałego leczenia wybranymi lekami w odpowiednich dawkach, którymi leczy się od roku. Pacjentowi zaleca się pobyt w szpitalu ze względu na zerwanie kontaktów społecznych i brak własnego miejsca zamieszkania. Pacjent jest wskazany do terapii twórczego wyrażania siebie wg M.E. Brutalnie terapia zajęciowa, bo jest bardzo aktywny, aktywny, chce pracować. Zalecana Działalność zawodowa– dowolne, z wyjątkiem intelektualnej. Zalecenia dla lekarza – należy współpracować z bliskimi pacjenta w celu poprawy więzi rodzinnych pacjenta.

Używane książki.

1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Leczenie chorych psychicznie (Poradnik dla lekarzy).-M.: Medycyna, 1981.-496 s.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Słownik terminy psychiatryczne. Woroneż: Wydawnictwo NPO „MODEK”, 1995.-640 s.
3. Vengerovsky A.I. Wykłady z farmakologii dla lekarzy i farmaceutów. – Tomsk: STT, 2001.-576 s.
4. Gindikin V.Ya., Guryeva V.A. Patologia osobista. M.: „Triada-X”, 1999.-266 s.
5. Żmurow V.A. Psychopatologia. Część 1, część 2. Irkuck: Wydawnictwo Irkut. Uniwersytet, 1994
6. Korkina M.V., Lakosina N.D., Lichko A.E. Psychiatria. Moskwa – „Medycyna”, 1995. – 608 s.
7. Kurs wykładowy z psychiatrii dla studentów Wydziału Lekarskiego (wykładowca – dr, doc. S.A. Rozhkov)
8. Warsztaty z psychiatrii. (Podręcznik szkoleniowy) / opracowali: Eliseev A.V., Raizman E.M., Rozhkov S.A., Dremov S.V., Serikov A.L. pod redakcją generalną prof. Semina I.R. Tomsk, 2000. - 428 s.
9. Psychiatria\Wyd. R. Shader. Za. z angielskiego M., „Praktyka”, 1998.-485 s.
10. Psychiatria. Uch. wieś dla uczniów Miód. Uniwersytet wyd. wiceprezes Samokhvalova.- Rostov n\D.: Phoenix, 2002.-576 s.
11. Przewodnik po psychiatrii\Pod redakcją A.V. Śnieżniewski. – T.1. M.: Medycyna, 1983.-480 s.
12. Churkin A.A., Martyushov A.N. Szybka porada w sprawie stosowania ICD-10 w psychiatrii i narkologii. Moskwa: „Triada-X”, 1999.-232 s.
13. Schizofrenia: badanie multidyscyplinarne pod redakcją Snezhnevsky A.V. M.: Medycyna, 1972.-400 s.