Przewlekłe obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Trudności w diagnozie pojawiają się w przypadku nietypowego przebiegu choroby, gdy nie ma równoległości między zmianami patomorfologicznymi w pęcherzyku żółciowym a objawami klinicznymi, a także z powikłaniami ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego nieograniczone zapalenie otrzewnej, gdy z powodu ciężkiego zatrucia i rozlanego charakteru bólu brzucha nie można ustalić źródła zapalenia otrzewnej.

Błędy diagnostyczne w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego występują w 12-17% przypadków. Błędne rozpoznanie może obejmować rozpoznanie ostrych chorób narządów jamy brzusznej, takich jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy, ostre zapalenie trzustki, niedrożność jelit i inne. Czasami rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego przeprowadza się w przypadku prawostronnego zapalenia płuc, zapalenia przynerkowego, odmiedniczkowego zapalenia nerek. Błędy w diagnostyce prowadzą do złego wyboru metody leczenia i opóźnienia interwencji chirurgicznej.

Najczęściej na etap przedszpitalny zamiast ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego diagnozuje się ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit i ostre zapalenie trzustki. Na uwagę zasługuje fakt, że w przypadku kierowania pacjentów do szpitala błędy diagnostyczne częściej występują w starszej grupie wiekowej (10,8%) w porównaniu z grupą pacjentów poniżej 60. roku życia.

Błędy tego rodzaju popełnione na etapie przedszpitalnym z reguły nie pociągają za sobą żadnych szczególnych konsekwencji, ponieważ każda z wymienionych powyżej diagnoz jest bezwzględnym wskazaniem do pilnej hospitalizacji pacjentów w szpitalu chirurgicznym. Jeżeli jednak w szpitalu taka błędna diagnoza zostanie potwierdzona, może to być przyczyną poważnych błędów taktycznych i technicznych (niewłaściwie dobrany dostęp chirurgiczny, błędne usunięcie wtórnie zmienionego wyrostek robaczkowy itd.). Dlatego diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i chorób o podobnym przebiegu klinicznym ma szczególne znaczenie praktyczne.

Odróżnienie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest w niektórych przypadkach dość trudnym zadaniem klinicznym. Diagnostyka różnicowa jest szczególnie trudna, gdy pęcherzyk żółciowy jest położony nisko, a jego zapalenie symuluje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub odwrotnie, gdy wyrostek jest umiejscowiony wysoko (podwątrobowo), ostre zapalenie wyrostka klinicznie pod wieloma względami przypomina ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Badając pacjentów, należy wziąć pod uwagę, że ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej dotyka pacjentów w starszej grupie wiekowej. W wywiadzie pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego często mają powtarzające się ataki bólu w prawym podżebrzu z charakterystycznym napromieniowaniem, a w niektórych przypadkach bezpośrednimi oznakami kamicy żółciowej. Ból w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie jest tak intensywny jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i nie promieniuje do prawej obręczy barkowej, barku i łopatki. Ogólny stan pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, przy innych czynnikach niezmiennych, jest zwykle cięższy. Wymioty w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego są jednorazowe, w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego powtarzają się. Badanie palpacyjne jamy brzusznej pozwala określić lokalizację bólu i napięcia mięśni charakterystycznego dla każdej z tych chorób ściana jamy brzusznej. Obecność powiększonego i bolesnego pęcherzyka żółciowego całkowicie eliminuje wątpliwości diagnostyczne.

Objawy kliniczne ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i ostrego zapalenia trzustki mają wiele wspólnego: anamnestyczne objawy kamicy żółciowej, ostry początek choroby po błędzie w diecie, lokalizacja bólu w górnej części brzucha, powtarzające się wymioty. Charakterystycznymi cechami ostrego zapalenia trzustki są: opasujący charakter bólu, ostry ból w okolicy nadbrzusza i znacznie mniej wyraźny w prawym podżebrzu, brak powiększenia pęcherzyka żółciowego, diastazuria, ciężkość stanu ogólnego pacjenta, co jest szczególnie charakterystyczne dla martwica trzustki.

Ponieważ w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego obserwuje się powtarzające się wymioty i często występują objawy niedowładu jelitowego z wzdęciami i zatrzymaniem stolca, można podejrzewać ostrą obturacyjną niedrożność jelit. Ten ostatni wyróżnia się skurczowym charakterem bólu o lokalizacji nietypowej dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, perystaltyką rezonansową, „odgłosem pluskania”, dodatnim objawem Vala i innymi specyficznymi objawami ostrej niedrożności jelit. Decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej ma badanie fluoroskopowe jamy brzusznej, które pozwala na stwierdzenie rozdęcia pętli jelitowych (objaw „rurek narządowych”) i poziomu płynu (babki Kloibera).

Obraz kliniczny perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy jest na tyle charakterystyczny, że rzadko wymaga różnicowania z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Wyjątkiem jest zakryta perforacja, szczególnie jeśli jest powikłana powstaniem ropnia podwątrobowego. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę historię wrzodów, najostrzejszy początek choroby z bólem „sztyletowym” w nadbrzuszu i brak wymiotów. Istotną pomoc diagnostyczną stanowi badanie rentgenowskie, które pozwala stwierdzić obecność wolnego gazu w jamie brzusznej.

Kolce nerkowej, a także chorobom zapalnym prawej nerki i tkanki okołonerkowej (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie przynerkowe itp.) może towarzyszyć ból w prawym podżebrzu, co symuluje obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W związku z tym podczas badania pacjentów należy zwrócić uwagę na historię urologiczną, dokładnie zbadać okolicę nerek, a w niektórych przypadkach istnieje potrzeba zastosowania ukierunkowanego badania układu moczowego (analiza moczu, urografia wydalnicza, chromocystoskopia, itp.).

Diagnostyka instrumentalna ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Zmniejszenie częstości błędnych diagnoz w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest ważnym zadaniem w praktyce chirurgii. Można go skutecznie rozwiązać jedynie dzięki powszechnemu zastosowaniu nowoczesnych metod diagnostycznych, takich jak USG, laparoskopia i cholangiopankreatografia wsteczna (RPCP).

Echotypowe objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego i otaczający go brzeg o ujemnym wyniku echa (podwojenie ściany) (ryc. 9).

Ryż. 9. Obraz USG ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Widoczne zgrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (między czarną a białą strzałką) i niewielka ilość płynu wokół niej (pojedyncza biała strzałka)

Wysoka dokładność diagnostyczna laparoskopii w przypadku „ostrego brzucha” pozwala na szerokie zastosowanie tej metody w diagnostyce różnicowej. Wskazania do laparoskopii w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego są następujące:

1. Niepewność rozpoznania ze względu na niejednoznaczny obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i brak możliwości ustalenia przyczyny innymi metodami diagnostycznymi” ostry brzuch».

2. Trudności w określeniu metodami klinicznymi nasilenia zmian zapalnych pęcherzyk żółciowy i jamy brzusznej u pacjentów o wysokim stopniu ryzyka operacyjnego.

3. Trudności w wyborze metody leczenia (zachowawczej lub chirurgicznej) przy „zamazanym” obrazie klinicznym ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Przeprowadzenie laparoskopii według wskazań u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego pozwala nie tylko na wyjaśnienie rozpoznania i głębokości patologii zmiany morfologiczne w pęcherzyku żółciowym i częstości występowania zapalenia otrzewnej, ale także w celu prawidłowego rozwiązania kwestii leczniczych i taktycznych. Powikłania podczas laparoskopii są niezwykle rzadkie.

Gdy ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest powikłane żółtaczką obturacyjną lub zapaleniem dróg żółciowych, ważne jest, aby przed operacją uzyskać dokładne informacje o przyczynach ich rozwoju i stopniu niedrożności dróg żółciowych. Aby uzyskać tę informację, wykonuje się RPCG poprzez kaniulację dużego sutka dwunastnicy pod kontrolą duodenoskopu (ryc. 10, 11). RPCG należy wykonać w każdym przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które objawia się wyraźnymi objawami klinicznymi upośledzenia odpływu żółci do jelita. Jeśli badanie kontrastowe zakończy się pomyślnie, można zidentyfikować kamienie dróg żółciowych, określić ich lokalizację i stopień niedrożności przewodu, a także określić stopień zwężenia przewodu żółciowego. Określenie charakteru patologii w drogach żółciowych za pomocą metoda endoskopowa pozwala poprawnie rozwiązać pytania dotyczące czasu operacji, objętości interwencji chirurgicznej na zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, a także możliwości wykonania endoskopowej papillotomii w celu wyeliminowania przyczyn. powodując żółtaczkę obturacyjną i zapalenie dróg żółciowych.

Analizując cholangiopankreatogramy, najtrudniej jest poprawnie zinterpretować stan dział terminali przewodu żółciowego wspólnego ze względu na możliwość pojawienia się fałszywych oznak jego uszkodzenia na zdjęciach RTG. Najczęściej błędnie diagnozuje się bliznowate zwężenie brodawki dużej dwunastnicy, natomiast zdjęcie rentgenowskie zwężenia może być spowodowane względów funkcjonalnych„(obrzęk sutka, uporczywy skurcz zwieracza). Z naszych danych wynika, że ​​w 13% przypadków błędnie rozpoznaje się organiczne zwężenie brodawki większej dwunastnicy. Błędne rozpoznanie zwężenia brodawki sutkowej może skutkować podjęciem niewłaściwych działań taktycznych.Aby uniknąć niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych w obrębie dużego brodawki dwunastniczej, endoskopową diagnostykę zwężenia należy zweryfikować w trakcie operacji, wykorzystując optymalny zestaw badań śródoperacyjnych.

Ryż. 10. RPCG jest normalne. PP - przewód trzustkowy; G - pęcherzyk żółciowy; O - wspólny przewód wątrobowy

Ryż. 11. RPCG. Uwidoczniono kamień w przewodzie żółciowym wspólnym (zaznaczony strzałką).

W celu skrócenia okresu przedoperacyjnego u chorych z żółtaczką obturacyjną i zapaleniem dróg żółciowych, w pierwszej dobie po przyjęciu pacjenta do szpitala wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną.

Taktyka terapeutyczna w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

Główne postanowienia dotyczące taktyki terapeutycznej w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zostały opracowane na VI i uzupełnione na XV plenach Zarządu Ogólnounijnego Towarzystwa Chirurgów (Leningrad, 1956 i Kiszyniów, 1976). Zgodnie z tymi przepisami taktyka chirurga w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego powinna być aktywna i wyczekująca. Podejście „poczekaj i zobacz” jest uważane za błędne, ponieważ chęć wyleczenia procesu zapalnego metodami zachowawczymi prowadzi do poważnych powikłań i opóźnień w operacjach.

Zasady aktywnej taktyki leczenia oczekującego są następujące.

1. Wskazaniami do pilnego zabiegu operacyjnego, który jest wykonywany w ciągu pierwszych 2-3 godzin od momentu hospitalizacji pacjenta, są zgorzelinowe i perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane rozlanym lub rozlanym zapaleniem otrzewnej.

2. Wskazaniami do pilnego zabiegu chirurgicznego, który jest wykonywany w ciągu 24-48 godzin od przyjęcia pacjenta do szpitala, jest brak efektu leczenia zachowawczego przy utrzymujących się objawach zatrucia i miejscowych zjawiskach otrzewnowych, a także przypadki narastającego zatrucia ogólnego i pojawienie się objawów podrażnienia otrzewnej, co świadczy o postępie zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym i jamie brzusznej.

3. W przypadku braku objawów zatrucia i miejscowych zjawisk otrzewnowych, chorych leczy się zachowawczo. Jeżeli w wyniku leczenia zachowawczego uda się zatrzymać zjawiska zapalne w pęcherzyku żółciowym, kwestia operacji u tych pacjentów jest ustalana indywidualnie po kompleksowym badaniu klinicznym, obejmującym badanie rentgenowskie dróg żółciowych i przewód pokarmowy. Interwencję chirurgiczną w tej kategorii pacjentów przeprowadza się w okresie „zimnym” (nie wcześniej niż 14 dni od wystąpienia choroby), z reguły bez wypisania pacjentów ze szpitala.

Z wymienionych wskazań wynika, że ​​konserwatywną metodę leczenia można stosować jedynie w przypadku nieżytowej postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz w przypadkach ropniowego zapalenia pęcherzyka żółciowego przebiegającego bez zapalenia otrzewnej lub z łagodnymi objawami miejscowego zapalenia otrzewnej. We wszystkich pozostałych przypadkach pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego należy operować w trybie pilnym lub pilnym.

Powodzenie operacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w dużej mierze zależy od jakości przygotowania przedoperacyjnego i prawidłowej organizacji samej operacji. W przypadku pilnego zabiegu operacyjnego pacjenci wymagają krótkotrwałej, intensywnej terapii, mającej na celu detoksykację organizmu i skorygowanie zaburzeń metabolicznych. Przygotowanie przedoperacyjne nie powinno zająć więcej niż 2-3 godziny.

Operacja doraźna wykonywana w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ma swoje cienie, które wiążą się z niedostatecznym zbadaniem pacjenta przed operacją i brakiem możliwości, szczególnie w nocy, przeprowadzenia pełnego badania dróg żółciowych. W wyniku niepełnego badania dróg żółciowych widoczne są kamienie i zwężenia sutka dwunastnicy dużej, co w konsekwencji prowadzi do nawrotu choroby. W związku z tym wskazane jest wykonywanie operacji ratunkowych w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego rano i w ciągu dnia, gdy możliwe jest uczestnictwo w operacji wykwalifikowanego chirurga i zastosowanie specjalnych metod diagnozowania zmian w drogach żółciowych podczas operacji. Jeżeli pacjenci przyjmowani są w nocy i nie wymagają natychmiastowej operacji, w pozostałych godzinach nocy wymagają intensywnej terapii infuzyjnej.

Zachowawcze leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Przeprowadzanie leczenie zachowawcze w całości i wczesne daty Choroba zazwyczaj pozwala na zatrzymanie procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym i tym samym wyeliminowanie konieczności pilnej interwencji chirurgicznej, a w przypadku długiego okresu choroby przygotowanie pacjenta do operacji.

Terapia zachowawcza, oparta na zasadach patogenetycznych, obejmuje zestaw środków terapeutycznych, których celem jest poprawa odpływu żółci do jelit, normalizacja zaburzonych procesów metabolicznych i przywrócenie prawidłowego funkcjonowania innych układów organizmu. Kompleks środków leczniczych musi obejmować:

poszczenie przez 2-3 dni;

miejscowa hipotermia - zastosowanie okładu z lodu w okolicy prawego podżebrza;

płukanie żołądka przy utrzymujących się nudnościach i wymiotach;

przepisanie leków przeciwskurczowych (atropina, platyfilina, no-spa lub papaweryna) w formie zastrzyków;

terapia przeciwhistaminowa (difenhydramina, pipolfen lub suprastyna);

terapia antybakteryjna. W terapii przeciwbakteryjnej należy stosować leki, które mogą działać przeciwko istotnym etiologicznie mikroorganizmom i dobrze przenikać do żółci.

Ceftriakson 1-2 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień;

Cefopirazon 2-4 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień;

Ampicylina/sulbaktam 6 g/dzień;

Amoksycylina/klawulanian 3,6-4,8 g/dzień;

Gentamycyna lub tobramycyna 3 mg/kg dziennie + ampicylina 4 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień;

Netylmycyna 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/dzień;

Cefepim 4 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień;

Fluorochinolony (cyprofloksacyna mg dożylnie) + metronidazol 1,5-2 g/dzień;

w celu skorygowania zaburzonych procesów metabolicznych i detoksykacji podaje się dożylnie 1,5-2 litry mediów infuzyjnych: roztwór Ringera-Locke'a lub laktazol - 500 ml, mieszanina glukozy i nowokainy - 500 ml (roztwór nowokainy 0,25% - 250 ml i 5% roztwór glukozy - 250 ml), hemodez – 250 ml, 5% roztwór glukozy – 300 ml łącznie z 2% roztworem chlorku potasu – 200 ml, preparaty białkowe – hydrolizat kazeiny, aminopeptyd, alwezyna i inne;

przepisać witaminy B, C, suplementy wapnia;

Biorąc pod uwagę wskazania, stosuje się glikozydy, kokarboksylazę, pananginę, aminofilinę i leki przeciwnadciśnieniowe.

Przepisywanie leków przeciwbólowych (promedol, pantopon, morfina) na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest uważane za niedopuszczalne, ponieważ łagodzenie bólu często wygładza obraz choroby i prowadzi do ukazania momentu perforacji pęcherzyka żółciowego.

Ważnym elementem leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest blokada więzadła obłego wątroby 0,25% roztworem nowokainy w ilości ml. Nie tylko łagodzi ból, ale także poprawia odpływ zakażonej żółci z pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych dzięki „zwiększeniu kurczliwości pęcherza i złagodzeniu skurczu zwieracza Oddiego. funkcja drenażu pęcherzyk żółciowy i jego opróżnianie z ropnej żółci przyczyniają się do szybkiego ustąpienia procesu zapalnego.

Chirurgiczne leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Podejścia chirurgiczne. Aby uzyskać dostęp do pęcherzyka żółciowego i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zaproponowano wiele nacięć przedniej ściany jamy brzusznej, ale najczęstsze to nacięcia Kochera, Fiodorowa i Czernego oraz laparotomia w górnej linii środkowej.

Zakres zabiegu. W przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego określa się go na podstawie ogólnego stanu pacjenta, ciężkości choroby podstawowej i obecności towarzyszących zmian w pozawątrobowych drogach żółciowych. W zależności od tych okoliczności charakter operacji może polegać na cholecystostomii lub cholecystektomii, którą w razie wskazań uzupełnia się choledochotomią i zewnętrznym drenażem dróg żółciowych lub utworzeniem zespolenia żółciowo-jelitowego.

Ostateczną decyzję o zakresie interwencji chirurgicznej podejmuje się po dokładnym badaniu zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, które przeprowadza się prostymi i dostępnymi metodami badawczymi (badanie, badanie palpacyjne, sondowanie przez kikut przewodu pęcherzykowego lub otwarcie przewodu pęcherzykowego wspólnego przewód żółciowy), w tym cholangiografię śródoperacyjną. Przeprowadzenie cholangiografii śródoperacyjnej pozwala wiarygodnie ocenić stan dróg żółciowych, ich lokalizację, szerokość, obecność lub brak kamieni i zwężeń. Na podstawie danych cholangiograficznych argumentuje się interwencję w obrębie przewodu żółciowego wspólnego i wybór metody naprawy jego uszkodzenia.

Cholecystektomia. Usunięcie pęcherzyka żółciowego jest główną interwencją w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, prowadzącą do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Operację tę po raz pierwszy wykonał K. Langenbuch w 1882 roku. Istnieją dwie metody cholecystektomii - „od szyi” i „od dołu”. Metoda usunięcia pęcherzyka żółciowego „z szyi” ma niewątpliwe zalety (ryc. 12).

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Zdjęcie z lori.ru

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od ostrego zapalenia trzustki, kolki nerkowej, perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy lub zapalenia wyrostka robaczkowego.

Kolka nerkowa różni się od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego tym, że powoduje ostry ból w okolicy lędźwiowej. Ból ten promieniuje do okolicy narządów płciowych i ud. Jednocześnie dochodzi do naruszenia oddawania moczu. W przypadku kolki nerkowej temperatura nie wzrasta, a leukocytoza nie jest rejestrowana. Badanie moczu wykazuje obecność powstałych składników krwi i soli. Nie ma objawów podrażnienia otrzewnej, ale wykryto objaw Pasternatsky'ego.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z wysoką lokalizacją wyrostka robaczkowego może wywołać ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Różnica między ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego a ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego polega na tym, że towarzyszą mu wymioty żółci, a ból promieniuje do prawej łopatki i okolicy barku. Ponadto w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego nie wykryto objawu Mussi-Georgievsky'ego. Diagnozę ułatwia obecność w wywiadzie informacji, że u pacjenta występują kamienie żółciowe. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest cięższe i wiąże się z szybkim rozwojem zapalenia otrzewnej.

W niektórych przypadkach perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy maskuje się jako ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jednakże w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, w odróżnieniu od wrzodów, w wywiadzie zwykle występują objawy kamieni żółciowych.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się wymiotami zawierającymi żółć i bólem promieniującym do innych części ciała. Początkowo ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu, stopniowo narasta i zaczyna się gorączka.

Ukryte perforowane wrzody zaczynają się ostro. W pierwszych godzinach choroby mięśnie przedniej ściany brzucha stają się bardzo napięte. Pacjent skarży się na miejscowy ból w okolicy biodrowej prawej, spowodowany cofaniem się treści żołądka do jamy brzusznej. Podobnych zjawisk nie obserwuje się w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Ponadto w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrzymuje się otępienie wątroby.

Ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się narastającym zatruciem, szybkim biciem serca i niedowładem jelitowym - to główna różnica w porównaniu z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Bolesne doznania obserwowane są głównie w lewym podżebrzu lub nad żołądkiem i mają charakter okrężny. Bólowi spowodowanemu zapaleniem trzustki często towarzyszą silne wymioty. Rozróżnienie ostrego zapalenia trzustki od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest bardzo trudne, dlatego diagnozę należy postawić w warunkach szpitalnych.

Diagnostyka różnicowa

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od następujących chorób:

1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból nie jest tak intensywny i, co najważniejsze, nie promieniuje do prawe ramię, prawa łopatka itp. Również ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się migracją bólu z nadbrzusza do prawego regionu biodrowego lub przez cały brzuch, w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest dokładnie zlokalizowany w prawym podżebrzu; wymioty z zapaleniem wyrostka robaczkowego są jednorazowe. Zazwyczaj badanie palpacyjne ujawnia pogrubioną konsystencję pęcherzyka żółciowego i miejscowe napięcie w mięśniach ściany jamy brzusznej. Objawy Ortnera i Murphy'ego są często pozytywne.

2) Ostre zapalenie trzustki. Choroba ta charakteryzuje się bólem opasującym i ostrym bólem w nadbrzuszu. Odnotowano dodatni znak Mayo-Robsona. Stan pacjenta jest charakterystycznie ciężki, przyjmuje pozycję wymuszoną. W rozpoznaniu decydujące znaczenie ma poziom diastazy w moczu i surowicy krwi, rozstrzygające są wartości powyżej 512 jednostek. (w moczu).

W przypadku kamieni w przewodzie trzustkowym ból jest zwykle zlokalizowany w lewym podżebrzu.

3) Ostra niedrożność jelit. W ostrej niedrożności jelit ból jest skurczowy i nielokalny. Nie ma wzrostu temperatury. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie występuje wzmożona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe („odgłos pluskania”) i radiologiczne objawy niedrożności (miski Kloibera, arkady, objawy pierzastości).

4) Ostra niedrożność tętnice krezkowe. Przy tej patologii występuje silny ból o stałym charakterze, ale zwykle z wyraźnym nasileniem i ma charakter mniej rozproszony niż w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego (bardziej rozproszony). Wymagana jest historia patologii układu sercowo-naczyniowego. Brzuch łatwo dostępny do palpacji, bez wyraźnych objawów podrażnienia otrzewnej. Decydujące znaczenie mają fluoroskopia i angiografia.

5) Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy. Częściej cierpią na to mężczyźni, natomiast zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej dotyka kobiety. Zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się nietolerancją tłustych pokarmów, częstymi nudnościami i złym samopoczuciem, co nie zdarza się w przypadku perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy; ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i promieniuje do prawej łopatki itp., w przypadku wrzodu ból promieniuje głównie do pleców. Sedymentacja erytrocytów ulega przyspieszeniu (z wrzodem - odwrotnie). Obraz wyjaśnia obecność wrzodów i smolistych stolców w wywiadzie. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia wolny gaz w jamie brzusznej.

6) Kolka nerkowa. Zwróć uwagę na historię urologiczną. Obszar nerek jest dokładnie badany, objaw Pasternatsky'ego jest pozytywny, wykonuje się badanie moczu, urografię wydalniczą i chromocystografię w celu wyjaśnienia diagnozy, ponieważ kolka nerkowa często wywołuje kolkę żółciową.

Zapalenie kości i szpiku (zapalenie szpiku kostnego i kości) Ostre zapalenie kości i szpiku. Jest to najczęściej spowodowane przedostaniem się gronkowców do jamy szpiku kostnego z prądem z innego ogniska ropnego lub poprzez otwarte urazy (otarcia, zadrapania itp.).

Okulary ochronne Okulary ochronne przeznaczone są do indywidualnej ochrony oczu przed czynnikami szkodliwymi (kurz, cząstki stałe, rozpryski agresywnych chemicznie cieczy i stopionego metalu, gazy żrące,...

Podsumowanie Asortyment kosmetyków dekoracyjnych wytwarzanych przez przemysł jest zróżnicowany i obejmuje następujące rodzaje produktów: pomadki i błyszczyki, cienie do powiek, tusz do rzęs, lakiery do paznokci.

Diagnoza kliniczna:

Choroba kamicy żółciowej, przewlekłe kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Uzasadnienie diagnozy:

Diagnozę postawiono na podstawie:

Pacjent skarży się na dyskomfort i okresowe tępe bóle o charakterze pasowym, pojawiające się po spożyciu dowolnego rodzaju pokarmu, w prawym podżebrzu, rozprzestrzeniające się do okolicy nadbrzusza;

Historia choroby: pojawienie się podobnego bólu około 1 rok temu, we wrześniu 2015 roku, po większości zażycia tłuste potrawy, których nie złagodziły leki przeciwbólowe. W wyniku hospitalizacji w Centralnym Szpitalu Rejonowym w Ussuryjsku z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego została przyjęta na planowe leczenie chirurgiczne;

Dane z badania obiektywnego:

1. stan ogólny pacjenta jest zadowalający, skóra i widoczne błony śluzowe są różowe, czyste,

2.obwodowe węzły chłonne nie są powiększone,

3.w płucach słychać oddech pęcherzykowy, nie ma świszczącego oddechu,

4. tony serca wyraźne, rytmiczne, ciśnienie krwi 120/80 mmHg, tętno 76 uderzeń na minutę,

5. język jest wilgotny, brzuch nie jest opuchnięty, miękki, we wszystkich częściach bezbolesny, wątroba nie powiększona, stolec i diureza prawidłowe (w normie);

Badania instrumentalne: USG narządów jamy brzusznej – obecność kamieni do 2-3 cm, powiększenie i rozsiane zmiany w wątrobie;

Badania laboratoryjne:; wzrost poziomu bilirubiny we krwi, głównie z powodu bezpośredniego; obecność leukocytozy, ostre przesunięcie wzoru leukocytów w lewo i wzrost ESR.

Wszystko powyższe przemawia za diagnozą: kamica żółciowa. Przewlekłe obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić w przypadku tych jednostek nozologicznych, które mają podobne objawy kliniczne. Są to wrzód dwunastnicy, przewlekłe zapalenie trzustki, kamica żółciowa.

W przypadku kamicy żółciowej, przewlekłego kalkulacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego - ból w prawym podżebrzu w punkcie Kera, występuje również umiarkowany opór mięśni przedniej ściany brzucha, bolesne objawy Murphy'ego, Georgievsky'ego-Mussiego, Ortnera-Grekowa. Nasilenie bólu i pogorszenie stanu są związane z błędami w diecie i spożywaniu tłustych potraw.

Na wrzód trawienny DPC-, dobowy rytm dobowy bólu, głód – ból, jedzenie – ból ustępuje, głód – ból. Podczas badania palpacyjnego pojawia się ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. Stan znacznie się pogarsza w okresie wiosennym i jesiennym.

W przewlekłym zapaleniu trzustki ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, ma charakter tępy i promieniuje do pleców. Ból nasila się po jedzeniu lub piciu alkoholu. Palpacja brzucha zwykle ujawnia wzdęcia, ból w okolicy nadbrzusza i lewego podżebrza. W przypadku zajęcia głowy trzustki lokalny ból palpacyjny obserwuje się w punkcie Desjardinsa lub w okolicy Choffarda. Często wykrywany jest bolesny punkt w lewym kącie żebrowo-kręgowym (objaw Mayo-Robsona). Czasami określa się strefę przeczulicy skóry odpowiadającą strefie unerwienia odcinka piersiowego 8-10 po lewej stronie (objaw Kacha) i pewien zanik podskórnej warstwy tłuszczu w obszarze rzutu trzustki na przednią ścianę brzucha (objaw Grotha).

Z kamicą żółciową - ból w górnej części brzucha, bardziej po prawej stronie, z promieniowaniem do tyłu.

W przypadku kamicy żółciowej, przewlekłego kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego - suchość, gorycz w jamie ustnej, nudności, czasami wymioty, zaburzenia stolca (zwykle biegunka), istnieje naturalny związek ze spożyciem tłustych potraw. Pacjenci są zwykle odpowiednio odżywieni.

W przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy objawy są podobne. Wymioty przynoszą ulgę, stan pogarsza się po poście. Pacjenci często cierpią na astenię.

Na przewlekłe zapalenie trzustki - charakterystyczne objawy istnieje naturalny związek ze spożyciem alkoholu, pikantnych, smażonych potraw. Zaburzenia stolca – biegunka, steato-amylokreatorhea. Pacjenci są asteniczni.

W przypadku kamicy żółciowej i kamicy żółciowej zespół dyspeptyczny jest podobny do przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

W przypadku kamicy żółciowej, przewlekłego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego - prawidłowe wartości krwi i moczu, może wystąpić niewielka leukocytoza, zwiększenie ESR. W biochemii krwi - aminotransferaz, frakcja wątrobowa fosfatazy zasadowej, amylazy nieznacznie wzrastają, może wzrosnąć bilirubina całkowita (z powodu bilirubiny bezpośredniej) - zespół cholestatyczny jest nieznacznie wyrażony.

W przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy – ​​niedobór żelaza, parametry moczu w normie, przy zaostrzeniu choroby możliwa jest niewielka leukocytoza w morfologii krwi, aminotransferaz w granicach normy, bilirubina w normie. Zespół cholestazy nie jest typowy. Koagulogram bez cech.

W przewlekłym zapaleniu trzustki - niedokrwistość, możliwa jest niewielka leukocytoza, zwiększona amylaza, fosfataza zasadowa, może zostać zwiększona transaminazy, dysproteinemia, w moczu - w normie, w kale - stłuszczeniowiec, kreatorrhea, amilorrhea. Koagulogram bez cech.

W przypadku kamicy żółciowej, kamicy żółciowej, w UAC możliwa jest niewielka leukocytoza, wzrasta ESR, bilirubina jest obecna w moczu, urobilina będzie nieobecna, a sterkobilina będzie również nieobecna w kale. Odchody przypominające białą glinkę. Biochemia - aminotransferaz gwałtownie wzrasta, fosfataza alkaliczna jest bardzo aktywna, bilirubina znacznie wzrasta ze względu na frakcję bezpośrednią. Zespół cholestatyczny jest wyraźny. W koagulogramie zmiany obejmują wydłużenie czasu krwawienia, zmniejszenie wskaźnika protrombiny (dolna granica normy) i wzrost INR.

Metody instrumentalne: USG, FGDS.

W przypadku kamicy żółciowej, przewlekłego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego pęcherzyk żółciowy ulega powiększeniu, ściana pęcherza jest zagęszczona, a w świetle występuje hiperechogeniczna żółć (zawieszenie) i kamienie. Możliwe są rozproszone zmiany w miąższu wątroby i trzustki. Na zdjęciach rentgenowskich kamieni dodatnich, z cholecystografią - kamienie (ubytki wypełnienia), możliwe jest powiększenie, dystopia pęcherzyka żółciowego. Intubacja dwunastnicy – ​​zmiany zapalne w żółci (część B).

W przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy stosuje się FGDS (ubytek wrzodziejący, zmiany bliznowate, zwężenie), równolegle wykonuje się także pH-metrię i badanie ureazowe. Podczas intubacji dwunastnicy, zmieniona zapalnie żółć w części A wskaże lokalizację wyrostka w dwunastnicy. Jeżeli nie da się wykonać FGDS – prześwietlenia baru – wykrywa się objaw niszowy.

W przewlekłym zapaleniu trzustki w badaniu USG widoczne są rozsiane zmiany w gruczole, zwapnienia, zwłóknienia, zmiany torbielowate, zmniejszenie wielkości gruczołu, zmniejszenie drożności przewodu Wirsunga (zmiana zapalna w ścianie, możliwe zwapnienia w przewodzie).

W przypadku kamicy żółciowej, kamicy żółciowej ultradźwięki wykazują rozproszone zmiany w wątrobie, poszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych, kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym. Podczas dwunastnicy w warunkach sztucznie kontrolowanego niedociśnienia ujawnia się patologia narządów strefy trzustkowo-dwunastniczej. RPCG - zdolność widzenia zewnętrznych i wewnętrznych przewodów wątrobowych oraz przewodów trzustkowych. CRCP - możliwe jest określenie zarówno charakteru, jak i lokalizacji niedrożności w strefie wątrobowo-dwunastniczej.

Etiologia i patogeneza choroby podstawowej.

Kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest chorobą spowodowaną obecnością kamieni w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych. Wyróżnia się cholesterol, kamienie pigmentowe i mieszane (kamień).

Etiologia Wyróżnia się następujące główne grupy czynników etiologicznych prowadzących do rozwoju kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1. Proces zapalny w ścianie pęcherzyka żółciowego o etiologii bakteryjnej, wirusowej (wirus zapalenia wątroby), toksycznej lub alergicznej. 2. Cholestaza. 3. Zaburzenia gospodarki lipidowej, elektrolitowej lub pigmentowej w organizmie. 4. Dyskinezy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, które często są spowodowane zaburzeniami neuroendokrynnej regulacji motoryki dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego oraz brakiem aktywności fizycznej. 5. Czynnik żywieniowy (niezbilansowane odżywianie z przewagą grubych tłuszczów zwierzęcych w diecie ze szkodą dla tłuszczów roślinnych). 6. Wrodzone cechy anatomiczne budowy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, anomalie ich rozwoju. 7. Miąższowe choroby wątroby.

Patogeneza Istnieją dwie główne koncepcje patogenezy kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1) koncepcja zaburzeń metabolicznych; 2) koncepcja zapalna.

Obecnie te dwie koncepcje są uważane za możliwe opcje patogenetyczne (mechanizmy) rozwoju kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego - wątrobowo-metaboliczne (koncepcja zaburzeń metabolicznych) i pęcherzowo-zapalne (koncepcja zapalna). Zgodnie z koncepcją zaburzeń metabolicznych, główny mechanizm powstawania kamieni żółciowych wiąże się ze zmniejszeniem stosunku cholanów do cholesterolu (kwasy żółciowe/cholesterol), tj. ze zmniejszeniem zawartości kwasów żółciowych w żółci i wzrostem cholesterolu. Przyczyną obniżenia współczynnika cholanowo-cholesterolowego mogą być zaburzenia gospodarki lipidowej (otyłość ogólna, hipercholesterolemia), czynniki żywieniowe (nadmiar tłuszczów zwierzęcych w pożywieniu) oraz uszkodzenie miąższu wątroby pochodzenia toksycznego i zakaźnego. Zmniejszenie stosunku cholanu do cholesterolu prowadzi do naruszenia koloidalnych właściwości żółci i tworzenia się cholesterolu lub kamieni mieszanych. Zgodnie z koncepcją zapalną, kamienie żółciowe powstają pod wpływem procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym, co prowadzi do zmian fizykochemicznych w składzie żółci. Charakterystyczna dla każdego stanu zapalnego zmiana pH żółci w kierunku kwaśnym prowadzi do zmniejszenia właściwości ochronnych koloidów, zwłaszcza frakcji białkowych żółci i przejścia miceli bilirubiny ze stanu zawieszonego do krystalicznego. W tym przypadku powstaje pierwotne centrum krystalizacji, na którym układane są złuszczane komórki nabłonkowe, mikroorganizmy, śluz i inne składniki żółci. Według współczesnych koncepcji jeden z tych mechanizmów może dominować w początkowej fazie rozwoju kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jednak w późniejszych stadiach choroby oba mechanizmy działają. Tworzenie się kamieni inicjuje zastój żółci, proces zapalny, kamienie służą jako ośrodki krystalizacji żółci. W ten sposób błędne koło się zamyka, a choroba postępuje.

Obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego: objawy, leczenie, dieta. Diagnostyka różnicowa kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest chorobą pęcherzyka żółciowego, która charakteryzuje się poważnymi procesami zapalnymi. W porównaniu z innymi chorobami jamy brzusznej, choroba ta występuje bardzo często.

Obecnie na tę chorobę cierpi około 20% populacji, a liczby te szybko rosną. Wynika to z faktu, że wiele osób spożywa pokarmy bogate w tłuszcze - masło, smalec, tłuste mięso, jajka, a także prowadzi siedzący tryb życia. Ponadto wiele osób cierpi na zaburzenia układ hormonalny w wyniku cukrzycy lub otyłości. Najczęściej kobiety cierpią na zapalenie pęcherzyka żółciowego - jest to spowodowane stosowaniem doustnej antykoncepcji i ciążą.

Główne powody

Obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego ma główną przyczynę - to choroba zakaźna. W jelicie człowieka znajdują się mikroorganizmy, które pomagają usprawnić proces trawienia, ale czasami mogą stanowić poważne zagrożenie.

Kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego ma dość rozbudowaną etiologię. Rozwój choroby obserwuje się również na tle chorób autoimmunologicznych i reakcji alergicznych.

Wiele osób cierpi przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego z powodu wypadania narządów znajdujących się w jamie brzusznej lub w wyniku wrodzonego zaburzenia budowy pęcherzyka żółciowego. Bardzo często choroba ta rozwija się na tle zapalenia trzustki, w wyniku zaburzenia produkcji wydzieliny.

Objawy

Przez przebieg kliniczny Kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego może być przewlekłe i ostre, a w pierwszym przypadku remisję zastępuje się zaostrzeniem. Okres zaostrzenia dość często przypomina objaw kliniczny ostre zapalenie narządu.

Podstawowymi objawami sugerującymi zapalenie pęcherzyka żółciowego są:

• Wymioty i nudności.
• Zgaga.
• W ustach pojawia się gorycz.
• Uczucie bólu w prawym podżebrzu.
• Odbijanie.

Najbardziej uderzającym objawem jest kolka wątrobowa, która ma następujące objawy kliniczne przewlekłego kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

• Podczas palpacji brzucha odczuwa się ostry ból.
• Zawroty głowy.
• Wzdęcia (wzdęcia).
• Nudności, którym towarzyszą powtarzające się wymioty.
• Pojawienie się bólu, które jest związane z czynnikami prowokującymi, takimi jak błędy w diecie, szybkie chodzenie, bieganie, drżenie podczas jazdy, picie alkoholu.
• Ból charakteryzuje się napromieniowaniem okolicy łopatki, barku i dolnej części pleców.
• Pojawienie się ostrego, nagłego bólu w górnej części brzucha.

Obiektywne badanie może ujawnić pewne objawy wskazujące na obecność tej choroby. Wszystkie polegają na tym, że podczas palpacji pojawia się ostry ból.

W fazie remisji kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego w większości przypadków przebiega bezobjawowo. Remisję spowodowaną błędami w diecie zastępuje zaostrzenie.

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia tej choroby poszukiwania diagnostyczne obejmują dodatkowe metody badawcze:

• Ultradźwiękowy.
• Rentgen.
• Biochemiczne badanie krwi z oznaczeniem poziom ogólny białko i jego frakcje, a także cholesterol, trójglicerydy.
• Fibrogastroduodenoskopia i inne.

Komplikacje

W przypadku opóźnionej diagnozy lub późnego leczenia, kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego może powodować następujące powikłania:

• Obrzęk.
• Ropne zapalenie (ropniak).
• Ostry proces zapalny w drogach żółciowych, ostre zapalenie dróg żółciowych.
• Perforacja ściany żółciowej dalszy rozwój zapalenie otrzewnej.
• Złe wchłanianie w jelicie ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.
• Złośliwe procesy onkologiczne.
• Powtarzające się zapalenie trzustki.
• Zwężenie (zwężenie) brodawki Vatera (brodawka większa dwunastnicy).
• Żółtaczka obturacyjna, która rozwija się, gdy upośledzona jest funkcja odpływu żółci (zablokowanie pęcherzyka żółciowego, jego odpływu lub dużego sutka dwunastnicy).
• Tworzenie się kamieni (kamica żółciowa).

Diagnostyka różnicowa przewlekłego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Zapalenie pęcherzyka żółciowego odróżnia się od kolki nerkowej, zapalenia trzustki, zapalenia wyrostka robaczkowego, perforowanego wrzodu dwunastnicy i żołądka.

W porównaniu z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego kolka nerkowa powoduje ostry ból w okolicy lędźwiowej. Ból promieniuje do uda i okolicy narządów płciowych. Wraz z tym dochodzi do naruszenia oddawania moczu. W przypadku kolki nerkowej leukocytoza nie jest rejestrowana, a temperatura nie wzrasta. Badanie moczu wskazuje na obecność soli i powstałych składników krwi.

Jeśli wyrostek jest umiejscowiony wysoko, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wywołać ostre kamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (dieta jest opisana poniżej). Różnica między ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego a zapaleniem pęcherzyka żółciowego polega na tym, że w tym drugim przypadku ból promieniuje do barku i prawej łopatki, pojawiają się także wymioty z żółcią. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego nie występują objawy Mussi-Georgievsky'ego.

Ponadto ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest znacznie cięższe, a zapalenie otrzewnej rozwija się aktywnie. Diagnostyka różnicowa Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego w tym przypadku upraszcza obecność w historii choroby informacji, że pacjent ma kamienie w pęcherzyku żółciowym.

W niektórych przypadkach perforowany wrzód dwunastnicy i żołądka maskuje się jako ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jednak w przeciwieństwie do wrzodów w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, historia choroby z reguły zawiera oznaki obecności kamieni w narządzie.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się bolesne doznania, promieniujący do reszty ciała, a także wymioty zawierające żółć. Początkowo uczucie bólu jest zlokalizowane w podżebrzu po prawej stronie, stopniowo narasta i zaczyna się gorączka.

Ukryte perforowane wrzody objawiają się ostro. W pierwszych godzinach choroby mięśnie przedniej ściany brzucha są bardzo napięte. Bardzo często pacjenci skarżą się na ból w prawym biodrze, wynikający z przedostawania się zawartości żołądka do jamy. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego obserwuje się otępienie wątroby.

W ostrym zapaleniu trzustki obserwuje się wzrost zatrucia, niedowład jelit i szybkie bicie serca - to właśnie jest główna różnica w stosunku do zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku zapalenia trzustki bólowi często towarzyszą silne wymioty. Odróżnienie ostrego zgorzelinowego kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego od ostrego zapalenia trzustki jest dość trudne, dlatego diagnozę przeprowadza się w warunkach szpitalnych.

Dieta

Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest dość poważną chorobą. Prawidłowe odżywianie przy takiej diagnozie przyczynia się do szybkiego powrotu do zdrowia. W takim przypadku żywienie terapeutyczne powinno mieć na celu zmniejszenie kwasowości i wydzielania żółci.

Potrawy wędzone i smażone są wyłączone z diety. Konieczne jest włączenie do menu świeżych warzyw i owoców, olej roślinny, owsianka.

Czego nie należy jeść w przypadku zdiagnozowania kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego? Menu należy skompilować z uwzględnieniem pewnych wymagań:

• Należy unikać potraw smażonych i tłustych.
• Musisz jeść często, a porcje powinny być małe.
• Ogranicz spożycie produktów słodkich i mącznych.
• Unikaj gorących i zimnych potraw.
• Preferuj potrawy pieczone, gotowane i duszone.
• Ogranicz do minimum mocną herbatę i kawę.
• Jedz nie więcej niż trzy jajka tygodniowo i zaleca się wykluczenie żółtka.
• Spożywaj więcej produktów roślinnych i nabiałowych, ponieważ błonnik poprawia zdolności motoryczne i normalizuje stolec, a mleko normalizuje równowagę kwasowo-zasadową.
• Trzymaj się diety i jedz o tej samej porze każdego dnia.

W przypadku choroby takiej jak kamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego dieta po operacji powinna być taka sama, jak w przypadku przewlekłej postaci choroby.

Odżywianie

Prawidłowe odżywianie w przypadku tej choroby może zapewnić długi okres remisji. Należy wyeliminować ze swojej diety produkty, które przyczyniają się do powstawania kamieni i obciążają wątrobę.

Konieczne jest włączenie do menu produktów zawierających błonnik, białka mleka, olej roślinny i spożywanie dużych ilości płynów. Zmniejsz ilość produktów bogatych w tłuszcze i cholesterol.

Lista zatwierdzonych produktów

Aby zapobiec możliwemu atakowi kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zaleca się zapoznanie z listą dozwolonych produktów:

• Produkty mleczne.
• Zupy jarzynowe i zbożowe, warzywa (z wyjątkiem rabarbaru, szczawiu i szpinaku), warzywa, płatki zbożowe, gotowane mięso i ryby.
• Ser, wątróbka z dorsza, namoczony śledź.
• Pszenica i chleb żytni wczorajsze pieczenie, niezjedzone ciasteczka.
• Słonecznik, oliwka i masło (mała ilość).

Kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego: jak leczyć?

Klasyczną metodą leczenia tej choroby jest łagodzenie bólu i hospitalizacja. W przypadku postaci przewlekłej można przeprowadzić leczenie pacjent dochodzący. Leżenie w łóżku, leki sulfonamidowe lub antybiotyki, a także frakcyjne żywność dietetyczna. Po ustąpieniu stanu zapalnego dozwolone są zabiegi fizjoterapeutyczne.

Leczenie (zaostrzenie obliczonego zapalenia pęcherzyka żółciowego) przeprowadza się w następujący sposób:

1. Na podstawie zleconych badań lekarz określa stadium i postać choroby.
2. Zostaje postawiona diagnoza.
3. W przypadku wykrycia ostrego procesu zapalnego pacjentowi przepisuje się leki przeciwzapalne („No-spa”, „chlorowodorek papaweryny”) i antybiotyki o szerokim spektrum działania.
4. Po ustąpieniu stanu zapalnego i stłumieniu źródła infekcji przepisuje się leki żółciopędne, które przyspieszają opróżnianie pęcherzyka żółciowego i osłabiają proces zapalny.

Jeśli kamienie zostaną znalezione w przewodach pęcherzyka żółciowego lub w samym narządzie, a proces zapalny jest wyraźny, zalecana jest operacja. W zależności od umiejscowienia kamieni i ich wielkości usuwa się złogi lub cały pęcherzyk żółciowy. Niepowodzenie leczenia zachowawczego lub rozpoznanie zgorzelinowego kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego są bezwzględnymi wskaźnikami tego celu.

etnonauka

Kiedy ostry proces ustąpi, można go używać tradycyjne leczenie. Aby przywrócić funkcję narządów, stosuje się wywary i napary (z jedwabiu kukurydzianego, nieśmiertelnika itp.), Które mają działanie przeciwdrobnoustrojowe i ściągające.

• Przydatne jest, aby pacjent włączył do diety wody mineralne (Essentuki nr 4 i nr 17, Slavyanskaya, Naftusya, Mirgorodskaya) i herbaty żółciopędne. Z leki na bazie roślin można stosować „Allohol” i „Holagol”.
• W przypadku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego dętki należy stosować 2-3 razy w tygodniu. Pij ciepłą wodę lub wywar (1 szklanka) na pusty żołądek. Po 30 minutach należy wypić Allohol, a następnie ponownie wywar z ziół. Następnie należy położyć się na lewym boku, umieszczając podkładkę grzewczą na prawym. Zaleca się pozostać w tej pozycji przez 1,5-2 godziny.

Terapia choroby, takiej jak kamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (leczenie i dieta powinny być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalistów) polega na stosowaniu tradycyjnej medycyny. W postaci przewlekłej takie leczenie znacznie łagodzi stan, a co najważniejsze prowadzi do pozytywnych rezultatów.

Ogólnie leczenie medycyną tradycyjną można podzielić na dwa główne obszary:

1. Przez zioła żółciopędne.
2. Leki homeopatyczne polegające na oddziaływaniu na kamienie o określonym składzie chemicznym o podobnym składzie. Na przykład, jeśli w badaniu moczu wykryto fosforan lub kwas oksolinowy, wówczas w procesie leczenia przepisywane są te same kwasy. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego bez kamieni stosuje się leki aktywujące układ odpornościowy.

Przepisy na wywary

1. Ziele oregano (łyżeczka) należy zaparzyć wrzącą wodą (szklanka), a następnie pozostawić na dwie godziny. W przypadku chorób dróg żółciowych należy pić 1/4 szklanki 3 razy w ciągu dnia.
2. Liście szałwii leczniczej (2 łyżeczki) zaparzyć wrzącą wodą (2 szklanki), następnie zaparzać i filtrować przez pół godziny. W przypadku procesów zapalnych w wątrobie lub pęcherzyku żółciowym należy wypić 1 łyżkę. łyżka co dwie godziny.
3. Strumień Weroniki (łyżeczka) parzy się wrzącą wodą (szklanka), a następnie parzy przez pół godziny. Musisz pić 3 razy dziennie, 1/4 szklanki.
4. Jedwab kukurydziany (łyżka stołowa) parzy się wrzącą wodą (szklanka), a następnie zaparza w ciągu 60 minut i filtruje. Należy pić 1 łyżkę co 3 godziny. łyżka.
5. Ziele rzepika (10 g) zaparzyć wodą (3 szklanki) i gotować przez 10 minut. Szklankę wywaru należy pić przed posiłkami trzy razy dziennie.
6. Kłącza trawy pszenicznej (20 g) zaparza się wrzącą wodą (1,5 szklanki) i zaparza przez kilka godzin, a następnie filtruje. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego należy przyjmować jedną szklankę 3 razy dziennie. Kurs trwa 1 miesiąc.
7. Ziele dziurawca zwyczajnego (łyżka stołowa) zalewa się wrzącą wodą (szklanka), gotuje przez 15 minut, a następnie filtruje. Musisz pić 3 razy dziennie, 1/4 szklanki. Odwar ten charakteryzuje się działaniem żółciopędnym i przeciwzapalnym.
8. Nasiona chmielu (2 łyżki) zaparza się wrzącą wodą (1,5 szklanki), zawija i zaparza przez 3 godziny. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego wypij wywar pół godziny przed posiłkiem, 1/2 szklanki 3-4 razy dziennie.
9. Dokładnie zmiel rumianek, nieśmiertelnik, koniczynę, nasiona kopru i kwiaty joster pobrane w równych ilościach. Wszystko wymieszaj i zalej powstałą mieszaninę (3 łyżeczki) wrzącą wodą (2 szklanki). Następnie zawartość szklanki zaparza się przez 20 minut i filtruje. Weź 1/2 lub 1/4 szklanki dziennie po posiłkach, rano i wieczorem przed snem.
10. Drobno posiekaj 3 części kwiatów nieśmiertelnika piaskowego, po 2 części owoców kopru włoskiego, ziela piołunu, ziela krwawnika lub liścia mięty i kopru. Powstałą mieszaninę (2 łyżeczki) zalać wrzącą wodą (2 szklanki). Pozostawić na 8-12 godzin i przecedzić. Pić 1/3 szklanki przed posiłkami 3-4 razy dziennie.
11. Kwiaty rumianku (łyżka stołowa) parzy się wrzącą wodą (szklanka). W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego należy stosować ciepłą lewatywę. Wykonuj lewatywy 2-3 razy w ciągu tygodnia.
12. Ivy budra (łyżeczka) zaparza się wrzącą wodą (szklanka) i zaparza przez około 60 minut, następnie filtruje. Musisz pić 3 razy dziennie, 1/3 szklanki (przed posiłkami).
13. Miętę pieprzową (łyżkę stołową) parzy się wrzącą wodą (szklanka) i pozostawia na pół godziny. Pij małymi łykami w ciągu dnia (co najmniej trzy razy).

W większości przypadków ludzie cierpią na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego przez długie lata. Jej przebieg i częstotliwość zaostrzeń są bezpośrednio związane z chęcią pokonania tej choroby wszelkimi możliwymi metodami i środkami. Jeśli jesteś chory, staraj się prowadzić zdrowy i prawidłowy tryb życia ( stres związany z ćwiczeniami, zbilansowane odżywianie, odpowiedni reżim odpoczynku i pracy). Nie zapominaj także o leczeniu farmakologicznym, natomiast w okresach remisji wskazane jest dodatkowo stosowanie tradycyjnej medycyny.

Klasyfikacja:

Kataralny

Flegmoniczny

Gangrenowaty

Perforowana z rozwinięciem

a) ropień okołopęcherzowy;

b) otorbione zapalenie otrzewnej;

c) rozlane zapalenie otrzewnej.

Obraz kliniczny

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się głównie u osób po 50. roku życia, ponad 50% przypadków stanowią pacjenci w podeszłym wieku i starczy. Stosunek mężczyzn do kobiet wśród pacjentów wynosi 1:5. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego pojawia się nagle z pojawieniem się intensywnego bólu brzucha. Rozwój ostry zjawiska zapalne w pęcherzyku żółciowym często poprzedza atak kolki żółciowej. Ból jest stały i nasila się w miarę postępu choroby. Zlokalizowane są w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, promieniując do prawej okolicy nadobojczykowej, barku lub łopatki. Czasami ból promieniuje do okolicy serca, co można uznać za atak dusznicy bolesnej (zespół pęcherzykowo-sercowy SP. Botkina). Ciągłe objawy ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - nudności i powtarzające się wymioty, które nie przynoszą ulgi pacjentowi. Od pierwszych dni choroby obserwuje się wzrost temperatury ciała, którego charakter zależy od głębokości zmian patomorfologicznych w pęcherzyku żółciowym. Formy destrukcyjne charakteryzują się dreszczami. Skóra ma normalny kolor. Umiarkowane zażółcenie twardówki może być spowodowane przejściem stanu zapalnego z pęcherzyka żółciowego do wątroby i rozwojem miejscowego zapalenia wątroby. Pojawienie się jasnej żółtaczki skóry i twardówki wskazuje na mechaniczny charakter cholestazy pozawątrobowej. Tętno waha się od 80 do 120 na minutę i więcej. Szybki puls jest złowieszczym objawem, wskazującym na ciężkie zmiany zapalne w pęcherzyku żółciowym i jamie brzusznej.

Specyficzne objawy choroby:

Ortner – ból przy opukiwaniu krawędzią dłoni prawego łuku żebrowego;

Murphy - mimowolne wstrzymanie oddechu podczas wdechu podczas badania palpacyjnego prawego podżebrza;

Kera - ból na wysokości wdechu podczas palpacji prawego podżebrza;

Mussi-Georgievsky (objaw przeponowy) - ból podczas naciskania palcem między nogami prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;

Szczetkina-Blumberga - w przypadku zajęcia otrzewnej w procesie zapalnym.

Częstotliwość wykrywania wymienionych objawów jest różna, zależy od charakteru zmian morfologicznych w pęcherzyku żółciowym i przejścia stanu zapalnego do otrzewnej. Stan pacjenta może być inny, w zależności od postaci choroby. Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najłagodniejszą postacią choroby, charakteryzującą się umiarkowanym, ciągłym bólem w prawym podżebrzu, nudnościami oraz pojedynczymi lub podwójnymi wymiotami. Ogólny stan pacjenta niewiele cierpi. Puls może wzrosnąć do 90 na minutę. Język jest wilgotny, pokryty białym nalotem, a po palpacji brzucha pojawia się łagodny ból w prawym podżebrzu. Objawy choroby (objawy Ortnera, Murphy'ego, Kehra, Mussi-Georgievsky'ego) są słabe lub nieobecne, objaw Szczetkina-Blumberga nie jest wykrywany. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny, ale obszar jego projekcji jest bolesny. W badaniu krwi stwierdza się umiarkowaną leukocytozę (9-11*10^9/l). Łagodny obraz kliniczny nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego można błędnie uznać za przemijający atak kolki żółciowej wywołanej kamicą pęcherzyka żółciowego. Dla prawidłowej diagnozy należy zwrócić uwagę na objawy stanu zapalnego (hipertermia, tachykardia, leukocytoza). Kiedy proces zapalny ustąpi, jeśli flora bakteryjna obumrze, ale pozostanie niedrożność przewodu pęcherzykowego, rozwija się wodniak pęcherzyka żółciowego. W tym przypadku następuje w nim wchłanianie składników żółci, jej zawartość staje się bezbarwna i ma charakter śluzowy. Omacując brzuch, można określić dno powiększonego, rozciągniętego i bezbolesnego pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka różnicowa. Z podobnym objawy kliniczne może wystąpić pokryty perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z podwątrobową lokalizacją wyrostka robaczkowego, prawostronne zapalenie płuc, kolka nerkowa i niektóre inne ostre choroby narządów jamy brzusznej.

Diagnostyka. Prawidłowe i terminowe rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest warunkiem koniecznym poprawy wyników leczenia. Aby wyjaśnić diagnozę i przyjąć odpowiednią taktykę leczenia, konieczne jest zastosowanie optymalnego zestawu badań laboratoryjnych i instrumentalnych w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu hospitalizacji pacjenta.

USG, zwykła radiografia narządów jamy brzusznej, cholangiografia dożylna, ERCP, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, PCCG, skanowanie wątroby i dróg żółciowych, cholecystocholangiografia nakłuciowa, cholangiografia śródoperacyjna, ultrasonografia śródoperacyjna, przetoka, fibrocholedochoskopia, CT, MRI i MRCP, laparoskopia.

Badania obowiązkowe: kliniczna analiza krwi i moczu, oznaczenie zawartości bilirubiny we krwi, badanie moczu w kierunku rozstępu, USG narządów jamy brzusznej, prześwietlenie klatki piersiowej, EKG. Wyniki tych badań pozwalają nie tylko wykluczyć inne ostre choroby, ale także ocenić ich ciężkość kondycja fizyczna pacjenta, co jest bardzo istotne przy wyborze metody leczenia. Ultrasonografia zajmuje centralne miejsce w diagnostyce ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. O znaczeniu ultrasonografii decyduje wysoce informatywny charakter metody, jej nieinwazyjny charakter, możliwość powtórnego badania oraz zastosowanie metody w procedurach medycznych. Unikać błędy diagnostyczne Badanie USG należy wykonać u każdego pacjenta z podejrzeniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, niezależnie od nasilenia objawów klinicznych choroby. Ultrasonograficzne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: wzrost wielkości pęcherzyka żółciowego, pogrubienie jego ścian, nierówne kontury i obecność zawieszonych małych hiperstruktur bez cienia akustycznego w jamie pęcherza. Wykrycie płynu w przestrzeni podwątrobowej oraz obszaru o wzmożonej echogeniczności otaczających tkanek wskazuje na rozprzestrzenienie się stanu zapalnego poza granice pęcherzyka żółciowego i okołopęcherzowy naciek zapalny pobliskich narządów i tkanek. Utrwalona echostruktura z cieniem akustycznym w okolicy szyi pęcherza jest oznaką wbitego kamienia i obturacyjnej postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Na podstawie wyników badania ultrasonograficznego ocenia się także stan zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych: średnica przewodu wątrobowego wspólnego wynosząca 9 mm i więcej wskazuje na nadciśnienie żółciowe, które może być spowodowane kamieniem lub zwężeniem dróg żółciowych. Powtarzane badanie ultrasonograficzne wykonuje się w celu oceny skuteczności leczenia zachowawczego i identyfikacji cech postępu procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego i jamy brzusznej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego można zdiagnozować za pomocą laparoskopii, podczas której charakter zapalenia pęcherzyka żółciowego i częstość występowania zapalenia otrzewnej ocenia się na podstawie objawów wizualnych. Obecnie laparoskopię wykonuje się jedynie wtedy, gdy diagnoza jest niejasna i nie ma możliwości ustalenia przyczyny „ostrego brzucha” nieinwazyjnymi metodami badawczymi.

Gdy ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest powikłane żółtaczką obturacyjną, wykonuje się endoskopową cholangiopankreatyografię wsteczną (ERCP). Pozwala ustalić przyczynę pozawątrobowego zastoju żółci, lokalizację niedrożności przewodu żółciowego wspólnego, a w przypadku zwężenia dalszego przewodu żółciowego – jego rozległość. Badanie endoskopowe RTG należy wykonać w każdym przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego powikłanego cholestazą pozawątrobową, jeśli stopień zaawansowania procesu zapalnego w jamie brzusznej nie wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Ponadto wskazane jest przeprowadzenie go w przypadkach, gdy etap diagnostyczny badania można zakończyć wykonaniem leczniczej papillotomii i drenażu nosowo-żółciowego w celu usunięcia zastoju żółci. Jeśli przyczyna naruszenia odpływu żółci do jelita zostanie wyeliminowana poprzez interwencję endoskopową, wówczas możliwe jest zmniejszenie objętości operacji, ograniczając ją jedynie do cholecystektomii, co ma pozytywny wpływ na wyniki leczenia. W przypadku pilnej operacji u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i współistniejącą żółtaczką obturacyjną, przyczynę tej ostatniej ustala się podczas samej operacji za pomocą cholangiografii, na podstawie jej wyników określa się charakter interwencji na zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych.

Leczenie.

Konserwatywny:

Pacjenci z nieżytowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego są leczeni zachowawczo, w większości przypadków środki terapeutyczne mogą zatrzymać proces zapalny. Operacja w trybie pilnym, przeprowadzona w ciągu najbliższych 6 godzin od przyjęcia do szpitala, jest wskazana w przypadku wszystkich postaci wyniszczającego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ropowicowego, zgorzelinowego), powikłanego miejscowym lub rozległym zapaleniem otrzewnej. Wskazaniem do pilnego zabiegu operacyjnego, podjętego w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu hospitalizacji chorego, jest ropniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, niepowikłane zapaleniem otrzewnej.

Zestaw środków konserwatywnych opartych na zasadach patogenetycznych obejmuje następujące środki terapeutyczne: post (dozwolone jest picie alkaliczne), miejscowa hipotermia (okład lodowy na prawym podżebrzu), w celu zmniejszenia bólu i złagodzenia skurczu zwieracza Oddiego, nie-narkotycznych środków przeciwbólowych i przeciwcholinergiczne leki przeciwskurczowe (metamizol sodu), metamizol sodu + pitofenon + bromek fenpiweryny, drotaweryna, mebeweryna, platyfilina). Detoksykacja i żywienie pozajelitowe zapewniają terapię infuzyjną w objętości 2,0-2,5 litra dziennie. Kryteriami odpowiedniej objętości płynu infuzyjnego podawanego w ilości 30-50 ml na 1 kg masy ciała jest normalizacja hematokrytu, ośrodkowego ciśnienia żylnego i diurezy. Gdy ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest powikłane żółtaczką obturacyjną lub zapaleniem dróg żółciowych, dodatkowo przepisuje się hemodez, roztwór aminokwasów, świeżo mrożone osocze, witaminy C, B1 i B6. Ważnym elementem zachowawczego leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są leki przeciwbakteryjne szeroki zasięg działania (cewalosporyny + metronidazol, cefalosporyny + aminoglikozydy) przepisane w celu zapobiegania uogólnieniu infekcji jamy brzusznej. U pacjentów z niepowikłanym niszczącym zapaleniem pęcherzyka żółciowego poddawanych pilnej operacji środki przeciwdrobnoustrojowe podaje się dożylnie w maksymalnej pojedynczej dawce na 30–40 minut przed rozpoczęciem operacji. Aby utrzymać efektywne stężenie leku w tkankach, gdy operacja trwa dłużej niż 2 godziny, należy powtórzyć podanie połowy pojedynczej dawki tego środka przeciwbakteryjnego. W okresie pooperacyjnym należy kontynuować stosowanie antybiotyków, jeśli u chorych występują czynniki ryzyka rozwoju powikłań ropno-septycznych. Pacjentom z powikłanymi postaciami wyniszczającego zapalenia pęcherzyka żółciowego zaleca się stosowanie antybiotyków w okresie przedoperacyjnym i po zabiegu przez 5-7 dni. W takich przypadkach lekami z wyboru zarówno do stosowania profilaktycznego, jak i terapeutycznego są cefalosporyny i fluorochinolony w połączeniu z metronidazolem lub karbapenemami. Należy ograniczyć stosowanie leków z grupy tetracyklin i gentamycyny, gdyż mają one właściwości hepatonefrotoksyczne.

W celu łagodzenia bólu podczas operacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i jego powikłań stosuje się wieloskładnikowe znieczulenie dotchawicze. Znieczulenie miejscowe stosuje się wyłącznie podczas wykonywania cholecystostomii.

Leczenie chirurgiczne. Większość pacjentów można leczyć zachowawczo, aby zminimalizować ryzyko powikłań i poddać się operacji zgodnie z planem.

Metody działania:

Stentowanie dróg żółciowych

Drenaż nosowo-żółciowy

Rewizja przewodu żółciowego wspólnego

Choledochoduodenoanostomoza

Cholecystektomia laparoskopowa

Otwarta cholecystektomia z dostępu do minilaparotomii

Cholecystektomia - radykalna operacja prowadzące do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Jest to przeprowadzane metoda otwarta przy użyciu metod tradycyjnych, od dostępu mini-sparotomii po techniki wideolaparoskopowe. Otwartą cholecystektomię wykonuje się z szerokiego nacięcia laparotomijnego w prawym podżebrzu (wg Kochera, Fedorowa), nacięcia przezodbytniczego lub w górnej linii pośrodkowej. Optymalne nacięcia znajdują się w prawym podżebrzu, zapewniając szeroki dostęp do pęcherzyka żółciowego, zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i dwunastnicy. Jednocześnie powodują znaczny uraz przedniej ściany brzucha, niedowład jelit i upośledzenie oddychania zewnętrznego, co komplikuje rehabilitację pooperacyjną i wydłuża okres niepełnosprawności. W przypadku niejasnego rozpoznania lub braku możliwości wykluczenia martwicy trzustki lub perforowanego owrzodzenia wskazane jest wykonanie górnego nacięcia pośrodkowego. Woreczek żółciowy usuwa się z szyi lub dna. Metoda cholecystektomii z szyjki macicy ma zalety: początkowo izoluje się tętnicę pęcherzykową i przewód pęcherzykowy, krzyżuje się je i podwiązuje. Oddzielenie pęcherzyka żółciowego od dróg żółciowych zapobiega ewentualnej migracji kamieni do przewodów, a wstępne podwiązanie tętnicy zapewnia bezkrwawe uwolnienie pęcherzyka żółciowego z łożyska wątroby. Usunięcie pęcherzyka żółciowego z dna przeprowadza się w obecności gęstego nacieku zapalnego w okolicy szyi i więzadła wątrobowo-dwunastniczego, ponieważ utrudnia to identyfikację ważnych elementów anatomicznych tej strefy.

Aby wykonać cholecystektomię z dostępu minilaparotomii, wykonuje się nacięcie przezodbytnicze o długości 4–5 cm poniżej łuku żebrowego i 3–4 cm na prawo od linii pośrodkowej. Operację przeprowadza się za pomocą kompleksu instrumentalnego mini-asystenta. Usunięcie pęcherzyka żółciowego z minidostępu w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wykonuje się w przypadkach, gdy w przestrzeni podwątrobowej nie utworzył się jeszcze gęsty naciek zapalny, zwykle przy czasie trwania choroby nie dłuższym niż 72 h. Jeżeli naciek nie pozwala na identyfikację anatomiczne powiązania elementów więzadła wątrobowo-dwunastniczego, wskazane jest przejście na szeroką laparotomię.

Operacja minidostępu różni się od tradycyjnej cholecystektomii tym, że jest mniej traumatyczna i wiąże się z małą częstością występowania wczesnych i wczesnych powikłań. późne powikłania oraz szybkie przywrócenie pacjentowi zdolności do pracy.

Cholecystektomię wideolaparoskopową w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wykonuje się, gdy choroba trwa 48–72 h. Jeśli choroba trwa dłużej, operacja endoskopowa często jest skazana na niepowodzenie. Ponadto jest obarczona ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań śródoperacyjnych na tle zapalnym

naciek w okolicy podwątrobowej.

Stosowanie chirurgii laparoskopowej jest przeciwwskazane w powikłanych postaciach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego - rozległym zapaleniu otrzewnej, żółtaczce obturacyjnej, obturacyjnym zapaleniu dróg żółciowych. Jeżeli w trakcie operacji endoskopowej pojawiają się trudności techniczne i istnieje zagrożenie uszkodzenia jatrogennego, przechodzą na metodę otwartą. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zdarza się to dość często (do 20% przypadków).

Cholecystostomia jest operacją paliatywną, mało traumatyczną, pozwalającą na uzyskanie pozytywnego efektu terapeutycznego i zmniejszenie śmiertelności. Należy ją uznać za standard leczenia operacyjnego chorych na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, u których ryzyko cholecystektomii jest zbyt duże ze względu na ciężkie choroby somatyczne. Patogenetycznym uzasadnieniem celowości wykonania cholecystostomii jest usunięcie nadciśnienia wewnątrzpęcherzowego i usunięcie zakażonej żółci na zewnątrz, co eliminuje zaburzenia przepływu krwi w ścianie pęcherzyka żółciowego, zapobiegając w ten sposób powstawaniu i postępowi choroby destrukcyjne zmiany. Cholecystostomię wykonuje się poprzez przezskórny drenaż pęcherzyka żółciowego pod kontrolą USG, laparoskopowo lub metodą otwartej laparotomii. We wszystkich przypadkach stosuje się znieczulenie miejscowe obowiązkowy udział anestezjolog.

Najłagodniejszą metodą jest nakłucie, a następnie drenaż pęcherzyka żółciowego, wykonywane przezskórnie i przezwątrobowo pod kontrolą USG. W jamie pęcherzyka żółciowego instaluje się drenaż, który umożliwia odprowadzenie ropnej żółci i aktywne przeprowadzenie jej sanitacji. Unikaj stosowania tej metody w przypadku rozległego zapalenia otrzewnej, gangreny pęcherzyka żółciowego oraz w przypadkach, gdy cała jama jest wypełniona kamieniami.

Cholecystostomię laparoskopową wykonuje się pod kontrolą wideoendoskopii po wizualnej ocenie charakteru procesu zapalnego w jamie brzusznej i pod warunkiem, że dno pęcherzyka żółciowego jest wolne od zrostów z sąsiednimi narządami. Spośród licznych modyfikacji tej metody, technika bezpośredniego nakłucia pęcherzyka żółciowego cewnikiem trokarowym, pozostawiając w jego jamie cewnik balonowy, co zapewnia szczelność stomii i stwarza dostęp do jamy pęcherzyka żółciowego w celu jego aktywnego oczyszczenia i usuwanie kamieni, sprawdził się. Pomimo małoinwazyjnego charakteru i skuteczności cholecystostomii laparoskopowej, jest ona rzadko stosowana, co wiąże się z koniecznością wytworzenia odmy otrzewnowej i możliwym pogorszeniem stanu pacjenta w trakcie zabiegu.

Otwartą cholecystostomię wykonuje się pod znieczulenie miejscowe z dostępu laparotomijnego w prawym podżebrzu. Cholecystostomię wykonuje się poprzez przyszycie dna pęcherzyka żółciowego do otrzewnej ściennej, a w przypadku braku możliwości przyszycia pęcherzyka żółciowego do ściany brzucha, ogranicza się je tamponami. Przy otwartej choleistostomii tworzy się szeroki kanał umożliwiający dostęp do jamy pęcherzyka żółciowego i jego sanitację, co jest ważne w zapobieganiu nawrotom choroby. Jednak ta metoda tworzenia choleistostomii jest najbardziej traumatyczna ze względu na nacięcie ściany brzucha. Z zewnętrznym drenażem pęcherzyka żółciowego, złagodzenie procesu zapalnego i jego objawy kliniczne następuje po 8-10 dniach. Dalej taktyka terapeutyczna zależy od ciężkości stanu pacjenta oraz stopnia ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. Jeżeli jest ona wyjątkowo wysoka, główną i ostateczną metodą leczenia staje się cholecystostomia. Gdy ogólny stan pacjenta poprawia się, a ryzyko maleje interwencja chirurgiczna cholecystektomię wykonuje się przy użyciu technologii małoinwazyjnych. Dwuetapowe leczenie takich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego przyczynia się do znacznego zmniejszenia częstości zgonów.

Operacje na pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych wykonywane w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego kończą się założeniem drenażu kontrolnego w przestrzeni podwątrobowej. Drenaż jamy brzusznej jest niezbędny do odpływu żółci i krwi z łożyska pęcherza. W przypadku intensywnego wycieku krwi i żółci drenaż pozwala na szybkie rozpoznanie uszkodzenia podwiązek kikuta tętnicy lub przewodu pęcherzykowego. W przypadku braku wydzieliny przez drenaż usuwa się go w 3. dobie pooperacyjnej. Tampony rzadko wkłada się do jamy brzusznej w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Taka potrzeba pojawia się, gdy choroba jest powikłana ropniem podwątrobowym lub niemożnością zatamowania krwawienia z łożyska pęcherza w wątrobie. W przypadku ropnia tampony należy zacisnąć w 5. dobie i usunąć w 9. dobie, tampon hemostatyczny usuwa się w 4-5. dobie po zabiegu.

W okresie pooperacyjnym kontynuować terapię mającą na celu korektę zaburzeń metabolicznych oraz zapobieganie powikłaniom infekcyjnym i zakrzepowo-zatorowym. Terapię infuzyjną w objętości 2,0-2,5 litra płynu dziennie należy prowadzić przez co najmniej 3 dni. Zapewniają terminowe wykonanie operacji i racjonalną intensywną opiekę w okresie pooperacyjnym korzystny wynik leczenie chirurgiczne pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

29. Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ropniak, zapalenie otrzewnej, zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki) Rozpoznanie kliniczne Różn. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest jednym z najczęstszych wspólne powody rozlane zapalenie otrzewnej. Obraz kliniczny: typowy początek choroby, zwykle w 3-4 dobie następuje znaczny wzrost bólu, napięcia mięśniowego całej ściany brzucha, rozlana bolesność oraz pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej w całym jamie brzusznej.Obraz kliniczny perforowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest nieco inaczej: w momencie perforacji pęcherzyka żółciowego może nastąpić krótkotrwałe zmniejszenie bólu (wyimaginowane dobre samopoczucie), po którym następuje nasilenie objawów otrzewnowych i nasilenie bólu. Ropniak- ostre ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego Ropniak pęcherzyka żółciowego jest spowodowany zablokowaniem przewodu pęcherzykowego z rozwojem zakażenia pęcherzyka żółciowego przy jednoczesnym funkcja bariery błona śluzowa. Perforacja (15% przypadków) do wolnej jamy brzusznej, przebieg ostry, śmiertelność 30%. Miejscowe - prowadzi do rozwoju ropnia okołopęcherzowego, ma przebieg podostry, w sąsiednim narządzie (dwunastnica, jelito czcze, okrężnica lub żołądek) ma przebieg przewlekły z utworzeniem przetoki pęcherzowo-jelitowej. badanie rentgenowskie W badaniu narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej stwierdzono niedowład jelita grubego, ograniczoną ruchomość prawej kopuły przepony i prawdopodobnie niewielkie nagromadzenie płynu w zatoce. Bardzo rzadko stwierdza się poziom płynu w jamie ropnia. USG wątroby i dróg żółciowych pomaga w diagnozie.Pod wpływem leczenia zachowawczego ból charakterystyczny dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zmniejsza się, ale nie ustępuje całkowicie, uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, niewielki wzrost temperatury i tam mogą występować nieznaczne leukocytozy we krwi, które są niepokojące. Brzuch jest miękki, w prawym podżebrzu wyczuwalny jest umiarkowanie bolesny pęcherzyk żółciowy, ruchomy, o wyraźnych konturach. Podczas zabiegu nakłucia pęcherza moczowego powstaje ropa bez domieszki żółci w postaci obrzęku lub martwicy. W ostatnie lata Obserwuje się wzrost liczby przypadków ostrego zapalenia trzustki i wzrost liczby postaci destrukcyjnych. Ostre zapalenie trzustki u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki kamienie i stany zapalne występują w drogach żółciowych i pęcherzu, co sugeruje zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki. Występuje, gdy odpływ z przewodu trzustkowego zostaje zakłócony na skutek jego zablokowania kamieniem lub zwężeniem brodawki większej dwunastnicy. Zapalenie trzustki rozpoczyna się od napadu bólu w okolicy nadbrzusza, często po błędnej diecie. ból ma charakter opasający, promieniujący do pleców, czasami jest silny, czemu towarzyszy obraz szoku. Jednocześnie z bólem pojawiają się nieustępliwe wymioty, martwica trzustki, tachykardia, sinica błon śluzowych i spadek ciśnienia krwi. Podczas badania stwierdza się napięcie mięśni w okolicy nadbrzusza, silny ból i pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej zaobserwowano.W przypadku obrzęku trzustki wszystkie objawy są mniej wyraźne, a objawy zatrucia nieistotne. Podczas badania stwierdza się tkliwość w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza, dodatni objaw Mayo-Robsona (tkliwość w lewym kącie żebrowo-kręgowym). diagnostyka laboratoryjna Ważne jest badanie moczu pod kątem diastazy, która w przypadku zapalenia trzustki wzrasta z 32-64 do 1024-2048 jednostek lub więcej. Martwica trzustki charakteryzuje się spadkiem poziomu amylazy z wysokiego poziomu do 2-4 jednostek. Zwiększa się poziom lipazy i trypsyny we krwi. Wykrywa się leukocytozę (do 30 000 w 1 μl), przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, szczególnie wyraźne w przypadku martwicy gruczołu. Diagnostyka różnicowa w ostrym zapaleniu trzustki konieczne jest wykonanie perforowanego wrzodu, zawału mięśnia sercowego, niedrożności jelit, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. DiagnostykaBadanie radiologiczne prawy obszar podżebrza. W 10-70% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wykrywa się kamienie nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich i cień powiększonego pęcherzyka żółciowego. Cholecystografia doustna jest nieskuteczna, zwykle nie kontrastuje się pęcherzyka żółciowego ze względu na niedrożność przewodu pęcherzykowego. Cholecystocholangiografia dożylna. Cholecystocholangiografia kroplowa pomaga w szybszej i dokładniejszej diagnozie oraz ułatwia wybór taktyki leczenia USG ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna). Laparoskopia Laparoskopia pozwala wyjaśnić diagnozę, ocenić stopień zniszczenia pęcherzyka żółciowego, nasilenie zapalenia otrzewnej i przeprowadzić szereg działań terapeutycznych. Diagnostyka laboratoryjna Ogólna analiza krwi i moczu. Białko całkowite Bilirubina Transaminaza Fosfataza alkaliczna Test sublimacyjny Protrombina Oznaczanie aktywności aminotransferazy. Stężenie cukru we krwi.

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2013

Kamienie żółciowe z innym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (K80.1)

Gastroenterologia, chirurgia

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzone protokołem posiedzenia
Komisja Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu
Nr 23 z dnia 12.12.2013r

Przewlekłe obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego- Ten choroba zapalna powodując uszkodzenie ściany pęcherzyka żółciowego i zaburzenia motoryki układu żółciowego, którym towarzyszy obecność kamieni żółciowych w jamie pęcherzyka żółciowego. Mieszkalnictwo i usługi komunalne są jednym z przejawów kamicy żółciowej.

Nazwa protokołu- Przewlekłe obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Kod protokołu -

Kody ICD-10
K 80.1 Kamienie żółciowe z innym zapaleniem pęcherzyka żółciowego

Skróty
Kamica żółciowa Choroba kamicy żółciowej
Pęcherzyk żółciowy
CP Przewlekłe zapalenie trzustki
Trzustka Trzustka
MF Żółtaczka zaporowa
ALT Transferaza aminy alaninowej
AST Aminotransferaza asparaginianowa
USG Badanie USG
ESR Szybkość sedymentacji erytrocytów
ERCP Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
EFGDS Endoskopowa fibrogastroduodenoskopia
Elektrokardiogram EKG
Tomografia komputerowa CT
Rezonans magnetyczny MRI
LCE Cholecystektomia laparoskopowa
HKH Przewlekłe obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Cholecystektomia CE
CDA Choledochoduodenoanastomoza

Data opracowania protokołu- 2013

Użytkownicy protokołu: lekarze pierwszego kontaktu, chirurdzy

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna
Etapami

Klasyfikacja kliniczna

Z prądem
- bezobjawowy (utajony)
- objawowe

Etap w zależności od obecności kamieni żółciowych
- osad żółciowy (kamica wstępna)
- kamień(e) (kamień)*

Liczba kamieni
- pojedynczy
- wiele

Lokalizacja
- pęcherzyk żółciowy
- drogi żółciowe**

Komplikacje

Zapalenie pęcherzyka żółciowego:
- pikantny
- przewlekłe

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego:
- ropniak pęcherzyka żółciowego
- ropień okołopęcherzowy
- ostra perforacja pęcherzyka żółciowego lub przewodu pęcherzykowego
- przetoka pęcherzyka żółciowego
- wodniak pęcherzyka żółciowego

Zapalenie dróg żółciowych:
- pikantny
- przewlekłe

Żółtaczka obturacyjna
- zwężenia dróg żółciowych i zwieracza Oddiego
- Zespół Mirizziego
- perforacja przewodu żółciowego wspólnego
- przetoka przewodu żółciowego wspólnego
- ropnie cholangiogenne
- niedrożność jelit spowodowana kamieniami żółciowymi
- żółciowe zapalenie trzustki

*W diagnostyce nie uwzględnia się nazwy stopnia kamienistego, podaje się jedynie jego charakterystykę pod względem liczby i umiejscowienia kamieni żółciowych.
**Jeśli to możliwe, wskaż które

Diagnostyka

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Podstawowy środki diagnostyczne
- Ogólna analiza krwi
- Ogólna analiza moczu
- Czas krzepnięcia krwi włośniczkowej
- Koagulogram
- Bilirubina i jej frakcje
- Definicja AST
- Oznaczanie ALT
- Oznaczanie mocznika i kreatyniny
- Oznaczanie białka całkowitego i frakcji białkowych
- Oznaczanie cholesterolu we krwi
- Oznaczanie poziomu cukru we krwi
- Mikroreakcja
- HIV
- HbsAg, Anty-HCV
- Współprogram
- Oznaczanie amylazy we krwi
- Oznaczanie fosfatazy alkalicznej
- Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh
- EKG
- Zwykłe zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej
- USG strefy wątrobowo-dwunastniczej i narządów jamy brzusznej
-EFGDS
- Badanie przez terapeutę

Dodatkowe środki diagnostyczne:
- Sondowanie dwunastnicy
- Tomografia komputerowa
- Cholangiografia rezonansu magnetycznego
- Hepatobilioscyntygrafia
- ERCP
- Badanie bakteriologiczne, cytologiczne i biochemiczne treści dwunastnicy

Kryteria diagnostyczne

Reklamacje i wywiad:

W przypadku niestrawności żółciowej:
- utrata apetytu;
- uczucie goryczy i suchości w ustach;
- nudności rano lub po zjedzeniu określonego rodzaju pokarmu, czasami wymiotuje żółcią, co nie przynosi ulgi;
- wzdęcia, niestabilne stolce ze skłonnością do zaparć.

W przypadku umiarkowanie ciężkiego zespołu bólowego brzucha
- tępy, bolesny ból lub uczucie ciężkości lub ucisku w prawym górnym kwadrancie brzucha o stałym charakterze, nasilające się przy głębokim oddechu, w pozycji po lewej stronie, zmniejszające się w pozycji wymuszonej - po prawej stronie nogi przyciągnięte do brzucha.

Atak kolki żółciowej
- atak następuje nagle, na tle całkowitego dobrego samopoczucia, zwykle wieczorem lub w nocy. Charakteryzuje się ostrym, spazmatycznym bólem, który pacjenci opisują jako tnący, rozdzierający lub kłujący. Intensywność bólu wzrasta do maksimum w ciągu kilku minut. Pacjent wierci się w łóżku, nie może znaleźć pozycji, która ulżyłaby cierpieniu, jęczy, krzyczy z grymasem bólu na twarzy. Może rozwinąć się szok bólowy. Czasami podczas ataku bolesne odczucia zmieniają intensywność falami.
- wzmożona potliwość, tachykardia, nudności, łagodne wymioty żółcią, które nie przynoszą ulgi, wzdęcia
- ból w prawym podżebrzu, najczęściej w rzucie pęcherzyka żółciowego lub w okolicy nadbrzusza, z typowym napromienianiem wzdłuż prawej połowy ciała - w plecy i w górę - pod łopatką, w obojczyk i okolicę nadobojczykową, bark, szyję i szczękę . Rzadziej ból promieniuje w lewo – za mostkiem, w okolicę serca, symulując (lub prowokując) atak dusznicy bolesnej (dławica Botkina S.P. lub zespół pęcherzyka żółciowego).
Czas trwania ataku kolki żółciowej waha się od 15 minut do 5 godzin Po zakończeniu ataku pacjent pozostaje przez pewien czas nieprzyjemne uczucie w okolicy wątroby. Ból powraca w różnych odstępach czasu.
Po pewnym czasie od ustąpienia bólu związanego z kolką żółciową mogą pojawić się objawy żółtaczki zaporowej. W niepowikłanej kamicy żółciowej żółtaczka jest krótkotrwała. Pacjenci zauważają łagodne zażółcenie twardówki i skóry, krótkotrwałe ciemnienie moczu i przebarwienie kału.

Badanie lekarskie:
- silny ból palpacyjny w nadbrzuszu i prawym podżebrzu, promieniujący w górę, do prawego barku, szyi i pleców pod prawą łopatką,
- wzdęcia,
- ból przy palpacji w miejscu pęcherzyka żółciowego.
- umiarkowany tachykardia (do 100 uderzeń na minutę).
- żółtaczkowe przebarwienie skóry i twardówki
- typowy obraz żółtaczki obturacyjnej: mocz staje się ciemny, pienisty, kał ulega przebarwieniu, pojawia się uporczywy swędzenie skóry pozbawiające pacjenta snu, drapanie skóry.
- kiedy kamień zostanie uszczypnięty w sutek Vatera, ból jest zlokalizowany w nadbrzuszu z napromienianiem pleców i obu podbrzuszów.
- podczas napadu lub bezpośrednio po nim mocz staje się ciemny (do krwi i moczu uwalniają się barwniki żółciowe)
- gorączka (do 39-40°C) z ogromnymi dreszczami i poceniem
- ograniczone napięcie mięśni w prawym podżebrzu i ostry ból przy palpacji tego obszaru.
- dodatni objaw przeponowy (objaw Mussi-Georgievsky'ego), objawy Ortnera i Murphy'ego
- wyczuwalne jest dno napiętego, ostro bolesnego pęcherzyka żółciowego
- wraz z postępem procesu zapalnego obserwuje się miejscowe zapalenie otrzewnej
- czasami wyczuwalny jest bolesny naciek w prawym podżebrzu, bez miejscowych objawów podrażnienia otrzewnej
- Objaw Szczekina-Blumberga z perforacją pęcherzyka żółciowego lub pęknięciem utworzonego ropnia okołopęcherzowego.

Badania laboratoryjne
- W ogólna analiza krew w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego lub zapaleniu dróg żółciowych, leukocytozę neutrofilową wykrywa się z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, przyspieszeniem ESR.
- W ogólnym badaniu moczu na raka piersi wykrywa się barwniki żółciowe.
- W raku piersi dochodzi do wzrostu poziomu bilirubiny całkowitej ze względu na jej frakcję bezpośrednią
- W przypadku niewydolności wątroby, zwiększonego poziomu aminotransferaz (AlT i AST), zwiększonej aktywności fosfatazy alkalicznej, hipercholesterolemii, hipoproteinemii i dysproteinemii. Koagulogram może wykazywać wydłużenie czasu protrombinowego i trombinowego
- Gdy w proces zaangażowana jest trzustka, następuje wzrost poziomu amylazy i glukozy we krwi.

Studia instrumentalne
Główną metodą diagnozowania kamicy żółciowej jest badanie ultrasonograficzne.
Cholecystografia doustna pozwala ocenić stan funkcjonalny pęcherzyka żółciowego, przezroczystość kamieni i stopień ich zwapnienia. Informacje te są niezwykle ważne przy selekcji pacjentów do terapii litolitycznej i litotrypsji pozaustrojowej (ECLT).
Cholegrafia dożylna pozwala uzyskać wyraźny obraz nie tylko pęcherzyka żółciowego, ale także zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
ERCP pomaga wyjaśnić stan dróg żółciowych.
Hepatobilioscyntygrafia pozwala na podejrzenie obecności w nich kamieni lub zwężeń oraz ocenę stanu funkcjonalnego pęcherzyka żółciowego i komórek wątroby.
Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
Konsultacja z onkologiem w przypadku podejrzenia raka dróg żółciowych lub głowy trzustki.

Diagnostyka różnicowa

Niekalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego	W niepowikłanej kamicy żółciowej kolka żółciowa nie jest poprzedzona niestrawnością; Kolka żółciowa nagle ustępuje, po czym pacjenci natychmiast odczuwają nie tylko znaczną ulgę, ale zazwyczaj czują się zdrowi. Wątroba i pęcherzyk żółciowy są bezbolesne w badaniu palpacyjnym, zwykle nie ma „ogona temperaturowego”, a w treści dwunastnicy nie ma „elementów zapalenia”. Duże znaczenie ma metoda cholecystografii kontrastowej i ultrasonografii.
Dyskinezy dróg żółciowych	W przypadku dyskinez dróg żółciowych istnieje wyraźniejszy związek między występowaniem zespołu bólowego i negatywnych emocji a brakiem napięcia w ścianie brzucha podczas kolki żółciowej; Rozpoznanie potwierdzają ujemne wyniki intubacji dwunastnicy, a przede wszystkim dane z cholecystografii kontrastowej, która nie ujawnia kamieni.
Kolka nerkowa prawostronna	Napromienianie bólu jest charakterystyczne: w górę - z kolką żółciową; w dół, do nogi, do pachwiny, do genitaliów - z chorobą nerek. Ważna jest obecność objawów dysurycznych w kolce nerkowej, krwiomoczu lub erytrocyturii po bolesnym ataku.
Wrzód dwunastnicy	Oprócz wywiadu wyniki głębokiego badania palpacyjnego wskazują również na wrzód trawienny, który często ujawnia gęsty, ostro bolesny sznur - spazmatyczny obszar odźwiernikowo-dwunastniczy. Rozpoznanie potwierdza się radiologicznie i endoskopowo.
Zapalenie trzustki	Lokalizacja bólu po lewej stronie w okolicy nadbrzusza i po lewej stronie pępka z napromienianiem do tyłu, po lewej stronie kręgosłupa, lewa łopatka, lewa połowa obręczy barkowej charakterystyczny dla chorób trzustki i zwykle nie jest obserwowany w kamicy żółciowej. Nie bez znaczenia jest także podwyższony poziom amylazy we krwi czy diastazy w moczu.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego	W przypadku podwątrobowej lokalizacji wyrostka robaczkowego - laparoskopia diagnostyczna
Rak dróg żółciowych i trzustki	Szybki rozwój żółtaczki, jej związek z przebytym zespołem bólowym, obecność kolki żółciowej w wywiadzie wskazują na kamicę żółciową, natomiast stosunkowo powolny i stopniowy rozwój żółtaczki daje podstawy do podejrzeń guz złośliwy. Zdjęcie rentgenowskie (z cholegrafią kontrastową) ujawnia pojedyncze lub liczne kamienie. Rzadziej cienie kamieni są widoczne na zwykłym zdjęciu rentgenowskim. Pomoże w diagnostyce: USG, tomografia komputerowa, badanie krwi na markery nowotworowe

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia:chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego, usunięcie (lub rozpuszczenie) kamieni z dróg żółciowych, stworzenie warunków do swobodnego odpływu żółci

Taktyka leczenia:

Leczenie niefarmakologiczne

Stosowany w niepowikłanej kamicy żółciowej.
1) Utrzymywanie wzorców snu i odpoczynku, eliminowanie negatywnych emocji.
2) Dieta nr 5

Farmakoterapia

Doustna terapia litolityczna.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapsułki) raz przed snem.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapsułki) raz przed snem.
Leki te nie działają na kamienie pigmentowe, takie leczenie przeprowadza się tylko u pacjentów z kamieniami niezwapnionymi

Litotrypsja
Kryteria kwalifikacji pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego (z objawowymi i bezobjawowymi postaciami choroby) do litotrypsji:
1) pojedyncze i nieliczne (2-4) kamienie, zajmujące mniej niż 1/2 objętości pęcherzyka żółciowego;
2) zachowana funkcja kurczliwości i ewakuacji pęcherzyka żółciowego.
Przeciwwskazania do litotrypsji:
1) kamica pęcherzyka żółciowego mnoga, zajmująca więcej niż 1/2 objętości pęcherzyka żółciowego;
2) kamienie kalcynowane;
3) zmniejszona funkcja skurczowo-wydalająca pęcherzyka żółciowego
4) „niepełnosprawny” pęcherzyk żółciowy;
5) kamienie dróg żółciowych i niedrożność dróg żółciowych;
6) niemożność wykonania litolizy jelitowej po kruszeniu kamieni (wrzód żołądka i dwunastnicy, alergia);
7) ciąża.
Litotrypsję najczęściej łączy się z zastosowaniem terapii litolitycznej.
Pacjentom z ostrym atakiem kamicy żółciowej (kolki wątrobowej) przepisuje się leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe, aż do ustąpienia bólu.
3) Papaweryna (przeciwskurczowa) 10-20 mg; IM, s/c lub i/v; odstęp pomiędzy podaniami wynosi co najmniej 4 godziny.
4) No-spa (przeciwskurczowy) 40-80 mg dożylnie powoli, maksymalna dawka dobowa – 120 mg
5) Platyfilina (przeciwskurczowa) 1-2 ml 0,2% roztworu podskórnie maksymalna dawka dzienna 0,03 g.
6) Atropina (przeciwskurczowa) 0,25-1 mg 1-2 razy dziennie domięśniowo, podskórnie lub dożylnie; maksymalna dawka dobowa 3 mg.
7) Baralgin (przeciwbólowy + przeciwskurczowy) podaje się domięśniowo lub dożylnie (bardzo powoli!), po 5 ml (w razie potrzeby zastrzyki powtarza się po 6-8 godzinach). Dzienna dawka 10 ml
8) Analgin 1-2 ml 50% lub 25% roztworu domięśniowo lub dożylnie 2-3 razy dziennie; nie więcej niż 2 g dziennie.

Aby wzmocnić efekt terapeutyczny, leki przeciwskurczowe można łączyć z lekami przeciwbólowymi. Jeśli w warunkach szpitalnych nie ma efektu, uciekają się do blokady nowokainy.

W obecności procesów zapalnych w drogach żółciowych stosuje się terapię przeciwbakteryjną. W takim przypadku należy zastosować leki, które mogą działać przeciwko istotnym etiologicznie mikroorganizmom i dobrze przenikać do żółci.

Leki z wyboru:
1) Ceftriakson (cefalosporyna) domięśniowo lub dożylnie 1-2 g/dzień (maksymalnie dziennie do 4 g) + metronidazol (pochodna 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g/dzień.
2) Cefoperazon (cefalosporyna) domięśniowo lub dożylnie 2-4 g/dobę (maksymalnie dziennie do 8 g) + metronidazol (pochodna 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g/dobę.
3) Ampicylina/sulbaktam (penicylina złożona) domięśniowo lub dożylnie 6 g/dzień, maksymalna dawka dobowa 12 g/dzień.
4) Amoksycylina/klawulanian (skojarzona penicylina) domięśniowo lub dożylnie 3,6-4,8 g/dzień; maksymalna porcja dzienna 6 g.
Tryb alternatywny:
1) Gentamycyna lub tobramycyna 3 mg/kg dziennie + ampicillium 4 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień
2) Netylmycyna 4-6 mg/kg dziennie + metronidazol 1,5-2 g/dzień
3) Cefepim 4 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień
4) Fluorochinolony (cyprofloksacyna 400-800 mg dożylnie) + Metronidazol 1,5-2 g/dzień

Preparaty enzymatyczne
W przypadku współistniejącego przewlekłego zapalenia trzustki przepisane preparaty enzymatyczne(festal, kreon, panzinorm, mezim).
1) Kreon doustnie, podczas lub po posiłku. Średnia dawka dla dorosłych wynosi 150 tys. jednostek/dzień; z całkowitą niewydolnością zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki – 400 tys. j./dobę. Przy długotrwałym stosowaniu jednocześnie przepisywane są suplementy żelaza.
2) panzinorm doustnie, 1 tabletka podczas posiłku 3 razy dziennie.
3) Festal doustnie, 1 tabletka (tabletka dojelitowa) 3 razy dziennie w trakcie lub bezpośrednio po posiłku.
4) mezim w środku, w trakcie lub po posiłku. Średnia dawka dla dorosłych wynosi 150 tys. jednostek/dzień; z całkowitą niewydolnością zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki – 400 tys. j./dobę.

Terapia hepatotropowa
1) Hepadif doustnie dla dorosłych przepisywany jest 2 kapsułki 2-3 razy dziennie, niezależnie od posiłków, dla dzieci w wieku 7-14 lat - 1-2 kapsułki 2-3 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi co najmniej 2 miesiące. W zależności od ciężkości choroby przebieg leczenia powtarza się 2-3 razy w roku. Pozajelitowo lek podaje się dożylnie. Dzienna porcja dla osoby dorosłej to 1 butelka. Przed podaniem zawartość butelki należy rozpuścić w 400-500 ml 5% roztworu dekstrozy (glukozy). W przypadku nietolerancji glukozy zawartość butelki można rozcieńczyć w 20 ml wody do wstrzykiwań i powoli podawać dożylnie strumieniem.
2) Heptral ustnie, IM, IV. W przypadku intensywnej terapii w pierwszych 2-3 tygodniach leczenia przepisuje się 400-800 mg/dobę dożylnie (bardzo powoli) lub domięśniowo; Proszek rozpuszcza się wyłącznie w specjalnie dostarczonym rozpuszczalniku (roztwór L-lizyny). W leczeniu podtrzymującym – 800-1600 mg/dzień doustnie pomiędzy posiłkami.

Inne rodzaje leczenia - nie

Interwencja chirurgiczna

Rodzaje interwencji chirurgicznych:
1) Cholecystektomia laparoskopowa
2) Cholecystektomia z dostępu do minilaparotomii
3) Tradycyjna cholecystektomia
4) Cholecystektomia tradycyjna ze śródoperacyjnym drenażem przewodu żółciowego wspólnego wg Pikowskiego (w przypadku stwardniającego zapalenia trzustki); w obecności zapalenia dróg żółciowych - według Wiszniewskiego lub Keru.
5) EPST jako odrębne gatunki operacji lub w połączeniu z cholecystektomią i choledochotomią.
6) Opatrunki.

W przypadku ostrego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego, po przygotowaniu pacjenta, cholecystektomię wykonuje się w trybie nagłym i opóźnionym: w pierwszych 2-3 dniach od wystąpienia choroby metodą laparoskopową, w przypadku trudności technicznych - metodą otwartą . Operacja w trybie pilnym jest wskazana w przypadku objawów zapalenia otrzewnej, napiętego powiększonego pęcherzyka żółciowego i obecności nacieku okołootrzewnowego. W przypadku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego operację rozpoczyna się od laparoskopii. Jeśli strefa wątrobowo-dwunastnicza jest nienaruszona, operację kontynuuje się laparoskopowo.

Wskazania do cholecystektomii techniką laparoskopową:
- Przewlekłe obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego;
- Polipy i cholesteroza pęcherzyka żółciowego;
- Ostre obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (w ciągu pierwszych 2-3 dni od wystąpienia choroby);
- Przewlekłe bezkamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego;
- Bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego (duże i małe kamienie).

Jeżeli przewód żółciowy wspólny jest powiększony i znajdują się w nim kamienie, wykonuje się laparotomię, cholecystektomię klasyczną i choledochotomię z ekstrakcją kamienia, w niektórych przypadkach CDA. Wskazania do stosowania CDA: kamica żółciowa lub obecność mas szpachlowych i piasku w drogach żółciowych; bliznowate zwężenie dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego o kilka centymetrów, połączone ze zwężeniem brodawki Vatera; rozszerzenie wątrobowych i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wraz z pogrubieniem ich ścian; niedrożność końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego z powodu przewlekłego stwardniającego zapalenia trzustki. Przeciwwskazania do stosowania CDA: duodenostaza; bliznowata wrzodziejąca deformacja dwunastnicy; nieposzerzony, cienkościenny lub zmieniony sklerotycznie przewód żółciowy wspólny; niedrożność przewodu żółciowego wspólnego powyżej planowanego miejsca zespolenia.
W okresie pooperacyjnym prowadzi się terapię przeciwbakteryjną, infuzyjną, hepatotropową i objawową.

Zapobieganie

Dla zapobiegania powikłania pooperacyjne konieczne jest podanie:
- pełne badanie pacjentów, identyfikacja współistniejąca patologia i jego korekta w okresie przedoperacyjnym.
- terapia hepatotropowa w okresie przed- i pooperacyjnym
- odpowiednią terapię przeciwbakteryjną w trakcie i po operacji
- terminowa hospitalizacja pacjentów z powikłaną kamicą żółciową
- terminowa interwencja chirurgiczna w przypadku skomplikowanej kamicy żółciowej
- dokładne oczyszczenie jamy brzusznej
- dekompresję dróg żółciowych w raku piersi należy przeprowadzić wcześnie i przeprowadzić według pilnych wskazań

Zapobieganie kamicy żółciowej. Pierwotny - wpływ na czynniki ryzyka rozwoju kamicy żółciowej:
- stopniowy spadek masy ciała;
- nie stosować fibratów i progestagenów;
- unikać terapii estrogenowej;
- unikać długich okresów postu;
- ograniczyć w diecie pokarmy bogate w cholesterol (podroby, żółtka jaj, kawior itp.), zwiększyć ilość błonnika pokarmowego;

Zapobieganie nawrotom kamicy żółciowej (profilaktyka wtórna):
- kontynuować leczenie po rozpuszczeniu kamieni przez kolejne 3 miesiące.
- wpływ na czynniki ryzyka rozwoju kamicy żółciowej

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2013

Informacja

Lista twórców protokołów
Rakhmatullin Yusupzhan Yakubovich Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Chirurgii Ogólnej KazNMU im. S.D.Asfendiyarova

Konflikt interesów
Twórca protokołu nie ma interesów finansowych ani innych, które mogłyby mieć wpływ na zawarcie protokołu i nie jest związany ze sprzedażą, produkcją lub dystrybucją leków, sprzętu itp. określonych w protokole.

Recenzenci:
Ospanov O.B. - Doktor nauk medycznych, Prezes Kazachstanskiego Stowarzyszenia Chirurgów Endoskopowych.

Warunki rozpatrzenia protokołu: po upływie 5 lat od daty publikacji

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Koniecznie skontaktuj się instytucje medyczne jeśli masz jakieś choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać właściwe lekarstwo i jego dawkowanie z uwzględnieniem choroby i stanu organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból nie jest tak intensywny i, co najważniejsze, nie promieniuje do prawego barku, prawej łopatki itp. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się również migracją bólu z nadbrzusza do prawej okolicy biodrowej lub przez całą brzuch, w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest dokładnie zlokalizowany w prawym podżebrzu; wymioty z zapaleniem wyrostka robaczkowego są jednorazowe. Zazwyczaj badanie palpacyjne ujawnia pogrubioną konsystencję pęcherzyka żółciowego i miejscowe napięcie w mięśniach ściany jamy brzusznej. Objawy Ortnera i Murphy'ego są często pozytywne.

2) Ostre zapalenie trzustki. Choroba ta charakteryzuje się bólem opasującym i ostrym bólem w nadbrzuszu. Odnotowano dodatni znak Mayo-Robsona. Stan pacjenta jest charakterystycznie ciężki, przyjmuje pozycję wymuszoną. W rozpoznaniu decydujące znaczenie ma poziom diastazy w moczu i surowicy krwi, rozstrzygające są wartości powyżej 512 jednostek. (w moczu).

W przypadku kamieni w przewodzie trzustkowym ból jest zwykle zlokalizowany w lewym podżebrzu.

3) Ostra niedrożność jelit. W ostrej niedrożności jelit ból jest skurczowy i nielokalny. Nie ma wzrostu temperatury. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie występuje wzmożona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe („odgłos pluskania”) i radiologiczne objawy niedrożności (miski Kloibera, arkady, objawy pierzastości).

4) Ostra niedrożność tętnic krezkowych. Przy tej patologii występuje silny ból o stałym charakterze, ale zwykle z wyraźnym nasileniem i ma charakter mniej rozproszony niż w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego (bardziej rozproszony). Wymagana jest historia patologii układu sercowo-naczyniowego. Brzuch łatwo dostępny do palpacji, bez wyraźnych objawów podrażnienia otrzewnej. Decydujące znaczenie mają fluoroskopia i angiografia.

5) Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy. Częściej cierpią na to mężczyźni, natomiast zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej dotyka kobiety. Zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się nietolerancją tłustych pokarmów, częstymi nudnościami i złym samopoczuciem, co nie zdarza się w przypadku perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy; ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i promieniuje do prawej łopatki itp., w przypadku wrzodu ból promieniuje głównie do pleców. Sedymentacja erytrocytów ulega przyspieszeniu (z wrzodem - odwrotnie). Obraz wyjaśnia obecność wrzodów i smolistych stolców w wywiadzie. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia wolny gaz w jamie brzusznej.

6) Kolka nerkowa. Zwróć uwagę na historię urologiczną. Obszar nerek jest dokładnie badany, objaw Pasternatsky'ego jest pozytywny, wykonuje się badanie moczu, urografię wydalniczą i chromocystografię w celu wyjaśnienia diagnozy, ponieważ kolka nerkowa często wywołuje kolkę żółciową.

Choroba kamicy żółciowej, przewlekłe kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Uzasadnienie diagnozy:

Diagnozę postawiono na podstawie:

Pacjent skarży się na dyskomfort i okresowe tępe bóle o charakterze pasowym, pojawiające się po spożyciu dowolnego rodzaju pokarmu, w prawym podżebrzu, rozprzestrzeniające się do okolicy nadbrzusza;

Historia choroby: pojawienie się podobnego bólu około 1 rok temu, we wrześniu 2015 roku, po spożyciu głównie tłustych potraw, na które nie łagodziły leki przeciwbólowe. W wyniku hospitalizacji w Centralnym Szpitalu Rejonowym w Ussuryjsku z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego została przyjęta na planowe leczenie chirurgiczne;

Dane z badania obiektywnego:

1. stan ogólny pacjenta jest zadowalający, skóra i widoczne błony śluzowe są różowe, czyste,

2.obwodowe węzły chłonne nie są powiększone,

3.w płucach słychać oddech pęcherzykowy, nie ma świszczącego oddechu,

4. tony serca wyraźne, rytmiczne, ciśnienie krwi 120/80 mmHg, tętno 76 uderzeń na minutę,

5. język jest wilgotny, brzuch nie jest opuchnięty, miękki, we wszystkich częściach bezbolesny, wątroba nie powiększona, stolec i diureza prawidłowe (w normie);

Badania instrumentalne: USG narządów jamy brzusznej – obecność kamieni do 2-3 cm, powiększenie i rozsiane zmiany w wątrobie;

Badania laboratoryjne:; wzrost poziomu bilirubiny we krwi, głównie z powodu bezpośredniego; obecność leukocytozy, ostre przesunięcie wzoru leukocytów w lewo i wzrost ESR.

Wszystko powyższe przemawia za diagnozą: kamica żółciowa. Przewlekłe obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka różnicowa.

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić w przypadku tych jednostek nozologicznych, które mają podobne objawy kliniczne. Są to wrzód dwunastnicy, przewlekłe zapalenie trzustki, kamica żółciowa.

Zespół bólowy:

W przypadku kamicy żółciowej, przewlekłego kalkulacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego - ból w prawym podżebrzu w punkcie Kera, występuje również umiarkowany opór mięśni przedniej ściany brzucha, bolesne objawy Murphy'ego, Georgievsky'ego-Mussiego, Ortnera-Grekowa. Nasilenie bólu i pogorszenie stanu są związane z błędami w diecie i spożywaniu tłustych potraw.

W przypadku wrzodów dwunastnicy codzienny rytm bólu, głód - ból, jedzenie - ból ustępuje, głód - ból. Podczas badania palpacyjnego pojawia się ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. Stan znacznie się pogarsza w okresie wiosennym i jesiennym.

W przewlekłym zapaleniu trzustki ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, ma charakter tępy i promieniuje do pleców. Ból nasila się po jedzeniu lub piciu alkoholu. Palpacja brzucha zwykle ujawnia wzdęcia, ból w okolicy nadbrzusza i lewego podżebrza. W przypadku zajęcia głowy trzustki lokalny ból palpacyjny obserwuje się w punkcie Desjardinsa lub w okolicy Choffarda. Często wykrywany jest bolesny punkt w lewym kącie żebrowo-kręgowym (objaw Mayo-Robsona). Czasami określa się strefę przeczulicy skóry odpowiadającą strefie unerwienia odcinka piersiowego 8-10 po lewej stronie (objaw Kacha) i pewien zanik podskórnej warstwy tłuszczu w obszarze rzutu trzustki na przednią ścianę brzucha (objaw Grotha).

Z kamicą żółciową - ból w górnej części brzucha, bardziej po prawej stronie, z promieniowaniem do tyłu.

Zespół dyspeptyczny:

W przypadku kamicy żółciowej, przewlekłego kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego - suchość, gorycz w jamie ustnej, nudności, czasami wymioty, zaburzenia stolca (zwykle biegunka), istnieje naturalny związek ze spożyciem tłustych potraw. Pacjenci są zwykle odpowiednio odżywieni.

W przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy objawy są podobne. Wymioty przynoszą ulgę, stan pogarsza się po poście. Pacjenci często cierpią na astenię.

W przewlekłym zapaleniu trzustki występują charakterystyczne objawy, istnieje naturalny związek ze spożywaniem alkoholu, pikantnych, smażonych potraw. Zaburzenia stolca – biegunka, steato-amylokreatorhea. Pacjenci są asteniczni.

W przypadku kamicy żółciowej i kamicy żółciowej zespół dyspeptyczny jest podobny do przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Dane laboratoryjne:

W przypadku kamicy żółciowej, przewlekłego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego - prawidłowe wartości krwi i moczu, może wystąpić niewielka leukocytoza, zwiększenie ESR. W biochemii krwi - aminotransferaz, frakcja wątrobowa fosfatazy zasadowej, amylazy nieznacznie wzrastają, może wzrosnąć bilirubina całkowita (z powodu bilirubiny bezpośredniej) - zespół cholestatyczny jest nieznacznie wyrażony.

W przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy – ​​niedobór żelaza, parametry moczu w normie, przy zaostrzeniu choroby możliwa jest niewielka leukocytoza w morfologii krwi, aminotransferaz w granicach normy, bilirubina w normie. Zespół cholestazy nie jest typowy. Koagulogram bez cech.

W przewlekłym zapaleniu trzustki - niedokrwistość, możliwa jest niewielka leukocytoza, zwiększona amylaza, fosfataza zasadowa, może zostać zwiększona transaminazy, dysproteinemia, w moczu - w normie, w kale - stłuszczeniowiec, kreatorrhea, amilorrhea. Koagulogram bez cech.

W przypadku kamicy żółciowej, kamicy żółciowej, w UAC możliwa jest niewielka leukocytoza, wzrasta ESR, bilirubina jest obecna w moczu, urobilina będzie nieobecna, a sterkobilina będzie również nieobecna w kale. Odchody przypominające białą glinkę. Biochemia - aminotransferaz gwałtownie wzrasta, fosfataza alkaliczna jest bardzo aktywna, bilirubina znacznie wzrasta ze względu na frakcję bezpośrednią. Zespół cholestatyczny jest wyraźny. W koagulogramie zmiany obejmują wydłużenie czasu krwawienia, zmniejszenie wskaźnika protrombiny (dolna granica normy) i wzrost INR.

Metody instrumentalne: USG, FGDS.

W przypadku kamicy żółciowej, przewlekłego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego pęcherzyk żółciowy ulega powiększeniu, ściana pęcherza jest zagęszczona, a w świetle występuje hiperechogeniczna żółć (zawieszenie) i kamienie. Możliwe są rozproszone zmiany w miąższu wątroby i trzustki. Na zdjęciach rentgenowskich kamieni dodatnich, z cholecystografią - kamienie (ubytki wypełnienia), możliwe jest powiększenie, dystopia pęcherzyka żółciowego. Intubacja dwunastnicy – ​​zmiany zapalne w żółci (część B).

W przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy stosuje się FGDS (ubytek wrzodziejący, zmiany bliznowate, zwężenie), równolegle wykonuje się także pH-metrię i badanie ureazowe. Podczas intubacji dwunastnicy, zmieniona zapalnie żółć w części A wskaże lokalizację wyrostka w dwunastnicy. Jeżeli nie da się wykonać FGDS – prześwietlenia baru – wykrywa się objaw niszowy.

W przewlekłym zapaleniu trzustki w badaniu USG widoczne są rozsiane zmiany w gruczole, zwapnienia, zwłóknienia, zmiany torbielowate, zmniejszenie wielkości gruczołu, zmniejszenie drożności przewodu Wirsunga (zmiana zapalna w ścianie, możliwe zwapnienia w przewodzie).

W przypadku kamicy żółciowej, kamicy żółciowej ultradźwięki wykazują rozproszone zmiany w wątrobie, poszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych, kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym. Podczas dwunastnicy w warunkach sztucznie kontrolowanego niedociśnienia ujawnia się patologia narządów strefy trzustkowo-dwunastniczej. RPCG - zdolność widzenia zewnętrznych i wewnętrznych przewodów wątrobowych oraz przewodów trzustkowych. CRCP - możliwe jest określenie zarówno charakteru, jak i lokalizacji niedrożności w strefie wątrobowo-dwunastniczej.

Etiologia i patogeneza choroby podstawowej.

Obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego- choroba spowodowana obecnością kamieni w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych. Wyróżnia się cholesterol, kamienie pigmentowe i mieszane (kamień).

Etiologia Wyróżnia się następujące główne grupy czynników etiologicznych prowadzących do rozwoju kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1. Proces zapalny w ścianie pęcherzyka żółciowego o etiologii bakteryjnej, wirusowej (wirus zapalenia wątroby), toksycznej lub alergicznej. 2. Cholestaza. 3. Zaburzenia gospodarki lipidowej, elektrolitowej lub pigmentowej w organizmie. 4. Dyskinezy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, które często są spowodowane zaburzeniami neuroendokrynnej regulacji motoryki dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego oraz brakiem aktywności fizycznej. 5. Czynnik żywieniowy (niezbilansowane odżywianie z przewagą grubych tłuszczów zwierzęcych w diecie ze szkodą dla tłuszczów roślinnych). 6. Wrodzone cechy anatomiczne budowy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, anomalie ich rozwoju. 7. Miąższowe choroby wątroby.

Patogeneza Istnieją dwie główne koncepcje patogenezy kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1) koncepcja zaburzeń metabolicznych; 2) koncepcja zapalna.

Obecnie te dwie koncepcje są uważane za możliwe opcje patogenetyczne (mechanizmy) rozwoju kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego - wątrobowo-metaboliczne (koncepcja zaburzeń metabolicznych) i pęcherzowo-zapalne (koncepcja zapalna). Zgodnie z koncepcją zaburzeń metabolicznych, główny mechanizm powstawania kamieni żółciowych wiąże się ze zmniejszeniem stosunku cholanów do cholesterolu (kwasy żółciowe/cholesterol), tj. ze zmniejszeniem zawartości kwasów żółciowych w żółci i wzrostem cholesterolu. Przyczyną obniżenia współczynnika cholanowo-cholesterolowego mogą być zaburzenia gospodarki lipidowej (otyłość ogólna, hipercholesterolemia), czynniki żywieniowe (nadmiar tłuszczów zwierzęcych w pożywieniu) oraz uszkodzenie miąższu wątroby pochodzenia toksycznego i zakaźnego. Zmniejszenie stosunku cholanu do cholesterolu prowadzi do naruszenia koloidalnych właściwości żółci i tworzenia się cholesterolu lub kamieni mieszanych. Zgodnie z koncepcją zapalną, kamienie żółciowe powstają pod wpływem procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym, co prowadzi do zmian fizykochemicznych w składzie żółci. Charakterystyczna dla każdego stanu zapalnego zmiana pH żółci w kierunku kwaśnym prowadzi do zmniejszenia właściwości ochronnych koloidów, zwłaszcza frakcji białkowych żółci i przejścia miceli bilirubiny ze stanu zawieszonego do krystalicznego. W tym przypadku powstaje pierwotne centrum krystalizacji, na którym układane są złuszczane komórki nabłonkowe, mikroorganizmy, śluz i inne składniki żółci. Według współczesnych koncepcji jeden z tych mechanizmów może dominować w początkowej fazie rozwoju kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jednak w późniejszych stadiach choroby oba mechanizmy działają. Tworzenie się kamieni inicjuje zastój żółci, proces zapalny, kamienie służą jako ośrodki krystalizacji żółci. W ten sposób błędne koło się zamyka, a choroba postępuje.