Postęp operacji cholecystektomii. Laparoskopia pęcherzyka żółciowego (usunięcie kamieni lub całego narządu metodą laparoskopową) – zalety, wskazania i przeciwwskazania, przygotowanie i przebieg operacji, rekonwalescencja i dieta

Treść

Woreczek żółciowy jest jednym z głównych elementów układu trawiennego i wydalniczego. Odpowiada za gromadzenie, magazynowanie i uwalnianie żółci, której organizm potrzebuje do trawienia pokarmu. Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego prowadzi do rozwoju wielu chorób. Leczenie farmakologiczne i dieta w większości przypadków pomagają rozwiązać ten problem. Ale w przypadku patologii stan pacjenta można złagodzić tylko w jeden sposób - cholecystektomię.

Co to jest cholecystektomia

W medycynie termin ten oznacza zabieg chirurgiczny mający na celu usunięcie pęcherzyka żółciowego. W dosłownym tłumaczeniu z łaciny oznacza „usunięcie pęcherza żółciowego”. Pierwszą taką operację wykonał niemiecki chirurg w 1882 roku. W tym czasie wielu pacjentów cierpiało na kamicę żółciową. Od tego momentu wiele się zmieniło - teraz taką procedurę uważa się za nie trudniejszą niż usunięcie wyrostka robaczkowego. Po operacji pacjent wraca do poprzedniego trybu życia, z zachowaniem określonych zasad.

Zasady chirurgii dróg żółciowych, zidentyfikowane w odległym XIX wieku, są aktualne do dziś. Należą do nich:

• Usunięcie pęcherzyka żółciowego jest obowiązkowe. Jeśli nie zostanie to zrobione, kamienie mogą ponownie utworzyć się i wówczas procedurę trzeba będzie powtórzyć.
• Podczas operacji konieczne jest zbadanie dróg żółciowych pod kątem obecności w nich kamieni.
• Im mniej ataków zapalenia pęcherzyka żółciowego było przed interwencją chirurgów, tym większe szanse na szybki powrót do normalnego życia.
• Umiejętności chirurga odgrywają ważną rolę w wynikach interwencji.

Lekarze nie przechodzą od razu do radykalnych środków w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego. Najpierw przepisywane są leki i dieta, niektórzy się do tego zwracają medycyna ludowa. Jeśli wszystkie te procedury nie przyniosą żadnego efektu, lepiej skorzystać z pomocy chirurgów. Terminowa i wysokiej jakości operacja złagodzi bolesne ataki i pomoże przywrócić poprzedni poziom jakości życia.

Kiedy usuwa się pęcherzyk żółciowy?

Dostępność w zapalenie dróg żółciowych, kamienie duży rozmiar, jest głównym wskazaniem do usunięcia narządu. Kamienie mogą być różne - od piasku po formację wielkości kurzego jaja. W tym przypadku operacje usunięcia pęcherzyka żółciowego dzielą się na planowane, pilne i awaryjne. Planowane są najbardziej preferowane. Następujące choroby są względnymi wskaźnikami interwencji chirurgicznej:

• przewlekłe kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• bezobjawowa kamica żółciowa.

Istnieje grupa wskaźników, w których konieczne jest usunięcie pęcherzyka żółciowego. Bezwzględne wskazania obejmują:

• kolka żółciowa – ból wynikający z upośledzonego przepływu żółci, często występujący w czasie ciąży;
• złośliwe formacje;
• niedrożność dróg żółciowych – zapalenie pęcherza na skutek infekcji;
• polipowatość – rozrost warstwy nabłonkowej błony śluzowej pęcherza moczowego powyżej 10 mm;
• Zapalenie trzustki to niedrożność przewodu łączącego dwunastnicę z trzustką.

Rodzaje operacji

Cholecystektomię operacyjną pęcherzyka żółciowego można wykonać czterema metodami: laparotomią brzuszną, laparoskopią, minilaparotomią, chirurgią przezświetlną. Chirurg decyduje, który typ wybrać, na podstawie następujących wskazań:

• charakter choroby;
• stan pacjenta;
• obecność powikłań z pęcherzyka żółciowego i innych układów organizmu.

Laparotomia odnosi się do tradycyjnego sposobu usunięcia pęcherzyka żółciowego. Do jego głównych zalet należy pełny dostęp i podgląd usuwanego narządu. Taka interwencja jest wskazana w przypadku zapalenia otrzewnej lub dużej zmiany dróg żółciowych. Wadami są powikłania pooperacyjne, duże nacięcie i długa rehabilitacja pacjenta.

Endoskopowa cholecystektomia lub laparoskopia jest obecnie najczęstszym małoinwazyjnym rodzajem interwencji chirurgicznej. Zalety tej metody to:

• niski wskaźnik urazów, utraty krwi i ryzyka infekcji bakteryjnej;
• krótkoterminowy pobyt w szpitalu – 2-3 dni;
• szybki powrót do zdrowia;
• minimalny efekt znieczulenia;
• drobne blizny pooperacyjne.

Ta metoda ma swoje wady. Są one następujące:

• Wzrost ciśnienia w układzie żylnym z powodu gazu wprowadzonego do jamy brzusznej. Może powodować powikłania w postaci problemów z oddychaniem i problemów sercowo-naczyniowych.
• Ograniczona widoczność usuwanego narządu.
• Nieuzasadnione ryzyko w przypadku braku patologii lub obecności przeciwwskazań.

W współczesna medycyna Obecnie stosowana jest już operacja przezświetlnego usunięcia pęcherzyka żółciowego. Metoda ta wykorzystuje naturalne otwory człowieka - jama ustna, pochwa. Inną popularną metodą jest laparotomia kosmetyczna. Polega na usunięciu narządu przez otwór pępkowy za pomocą mikroskopijnych nacięć. Po tej operacji pozostają niewidoczne szwy.

Przygotowanie

Jeśli zalecana jest planowana operacja, musisz znać niektóre funkcje. Przygotowanie do cholecystektomii rozpoczyna się w domu. Lekarz przepisuje specjalną dietę i środki przeczyszczające na 3-4 dni. Konieczne jest zaprzestanie przyjmowania leków wpływających na krzepliwość krwi. To samo dotyczy dodatków do żywności i witamin. Pacjent powinien pomyśleć o liście rzeczy osobistych, które będą potrzebne w szpitalu.

W celu określenia stanu pacjenta i zatwierdzenia techniki operacyjnej przeprowadza się wstępne badania diagnostyczne. Po hospitalizacji lekarz może przepisać:

1. USG narządów jamy brzusznej i pęcherzyka żółciowego.
2. Tomografia komputerowa w celu dokładnego zbadania usuwanego narządu.
3. MRI do pełnego badania patologii.
4. Badania laboratoryjne - badania krwi i moczu w celu ustalenia ilościowych wskaźników stanu pęcherzyka żółciowego.
5. Kompleksowe badanie układ krążeniowo-oddechowy.

Bezpośrednio przed samą operacją należy przestrzegać pewnych zasad. Należą do nich:

• dzień przed zabiegiem można spożywać lekkie, chude posiłki;
• Zabrania się spożywania pokarmów i płynów na 8 godzin przed usunięciem pęcherza;
• konieczna jest lewatywa oczyszczająca na noc i rano w dniu zabiegu;
• Przed zabiegiem wskazane jest wzięcie prysznica z użyciem środków antybakteryjnych.

Dieta przed operacją

Przed operacją pacjent musi zmniejszyć obciążenie wątroby i układu trawiennego. Dlatego na 14 dni przed zabiegiem zaleca się przestrzeganie pewnych zasad żywieniowych. Jedzenie należy przyjmować 5-6 razy dziennie w ułamkowych porcjach. Alkohol i kawa są całkowicie wykluczone. Zabrania się spożywania potraw smażonych, tłustych, słonych i pikantnych.

Dozwolone są pokarmy roślinne - płynne kaszki, buliony warzywne, herbata ziołowa. Zaostrzenie ograniczeń następuje na 3 dni przed usunięciem bańki. Produkty sprzyjające zwiększonemu tworzeniu się gazów w jelitach są zabronione:

• czarny chleb;
• napoje gazowane;
• rośliny strączkowe;
• żywność bogata w błonnik;
• kwas;
• fermentowane produkty mleczne.

Jak usunąć pęcherzyk żółciowy

Operacje usunięcia pęcherzyka żółciowego wykonują wyłącznie wykwalifikowani specjaliści. W końcu wynik zabiegu w dużej mierze zależy od wiedzy i umiejętności chirurga. Decyzja o sposobie usunięcia worka żółciowego należy niemal wyłącznie do lekarza. Jeśli to możliwe, uwzględniane są także życzenia pacjenta. W tym przypadku bardzo ważny jest nastrój psychiczny pacjenta.

Otwarta cholecystektomia

Operację techniką klasyczną przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Stosowanie znieczulenia miejscowego jest niebezpieczne. Na początku zabiegu chirurg wykonuje nacięcie w jamie brzusznej o długości 20-30 cm, wzdłuż linii pośrodkowej od pępka do mostka lub pod łukiem żebrowym po prawej stronie. Dostęp do usuwanego narządu jest szeroki. Następnie oddziela się go od tkanki tłuszczowej i wiąże nicią chirurgiczną. Jednocześnie za pomocą specjalnych zacisków zaciska się tętnice torbielowate, drogi żółciowe i naczynia krwionośne.

Następnie wycina się bańkę. Pobliski teren jest badany pod kątem obecności kamieni. Do wspólnego przewodu żółciowego wprowadza się rurkę drenażową, aby odprowadzić płyn i posokę, aby uniknąć możliwego stanu zapalnego. Za pomocą lasera zatrzymuje się krwawienie z wątroby. Za pomocą materiału chirurgicznego zamyka się ranę chirurgiczną. Cały zabieg trwa średnio 1-2 godziny.

Cholecystektomia laparoskopowa

Podczas laparoskopii stosuje się znieczulenie dotchawicze (ogólne). Pacjent jest zaintubowany i podłączony do respiratora. Potrzeba ta wynika z faktu, że kiedy znieczulenie ogólne Wszystkie narządy, łącznie z przeponą, rozluźniają się. Głównym używanym instrumentem są trokary – cienkie urządzenia rozsuwające tkankę. Najpierw chirurg za pomocą trokarów wykonuje 4 nakłucia ściana brzucha– 2 x 5 cm, 2 x 10 cm Do jednego z otworów wkłada się endoskop, czyli miniaturową kamerę wideo.

Następnie jamę brzuszną wypełnia się gazem – dwutlenkiem węgla. Czynność ta poszerza pole widzenia chirurga. Do pozostałych nakłuć wprowadza się manipulatory w celu zaciśnięcia tętnic i naczyń pęcherza moczowego. Następnie odcina się chory narząd i zakłada drenaż. Chirurg koniecznie wykonuje cholangiografię - sprawdza przewód żółciowy pod kątem jakichkolwiek nieprawidłowości. Następnie narzędzia są usuwane, duże nakłucia są zszywane, małe nakłucia są uszczelniane taśmą klejącą. Rana jest leczona środkami antyseptycznymi.

Powrót do zdrowia po usunięciu pęcherzyka żółciowego

Po operacji metoda otwarta, pacjent zostaje wysłany na oddział intensywna terapia, a po wybudzeniu ze znieczulenia – na oddział ogólny. Po laparoskopii nie ma potrzeby intensywnej terapii. Następnego dnia pacjent wraca do domu, jeśli nie ma powikłań. W przypadku późniejszej rehabilitacji ważne jest przestrzeganie wszystkich instrukcji przepisanych przez lekarza prowadzącego. Zalecenia obejmują:

• dieta;
• stosowanie środków przeciwbólowych;
• pielęgnacja rana pooperacyjna;
• zgodność z normą aktywności fizycznej.

Dieta

Ważnym elementem leczenia i rekonwalescencji jest dieta. Główne aspekty żywienia:

1. Przez pierwsze 4-6 godzin po usunięciu nie pić, jedynie zwilżyć usta.
2. Po 5-6 godzinach przepłucz usta niewielką ilością wody.
3. Po 12 godzinach - woda bez gazów małymi łykami w odstępach 20 minut, objętość - nie więcej niż 500 ml
4. Drugiego dnia - kefir niskotłuszczowy, herbata bez cukru - pół szklanki co 3 godziny, nie więcej niż 1,5 litra.
5. W dniach 3-4 – puree ziemniaczane w płynie, zupa tarta, omlet z białek, ryba na parze. Napój – słodka herbata, dynia, sok jabłkowy.

Odżywianie należy kontynuować przez 6 miesięcy po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Jedzenie należy przyjmować co najmniej 6 razy dziennie, w porcjach po 150-200 g. Wynika to z faktu, że w przypadku braku zbiornika żółć będzie stale uwalniana. Aby go spożyć, niezbędny jest proces trawienia pokarmu. Szczególnie ważne jest monitorowanie diety osób z nadwagą i cierpiących na zaparcia.

Leczenie

Po usunięciu pęcherzyka żółciowego pacjentowi przepisano artykuły medyczne. Pacjent może odczuwać dyskomfort, zmniejszoną wydajność i ból w prawym podżebrzu. Wynika to z faktu, że proces regeneracji rozpoczyna się w jamie brzusznej, a dodatkowy nacisk położony jest na narządy układu trawiennego. Problemy objawiają się zaburzeniami stolca i zaburzeniami dyspeptycznymi. Wszystkie powikłania powstałe po operacji nazywane są „zespołem postcholecystektomii”.

Aby złagodzić objawy pooperacyjne, wybiera się leki. Dzielą się na kilka grup:

• leki przeciwskurczowe (Drotaverine, No-shpa);
• antybiotyki (ceftriakson, streptomycyna);
• leki przeciwbólowe (bencyklan, bromek butylu hioscyny);
• enzymy (Creon, Mezim);
• hepatoprotektory (Phosphogliv, Hepatosan);
• żółciopędny (Allohol, Odeston).

Pielęgnacja rany pooperacyjnej zapobiegnie możliwym konsekwencjom jej ropienia. Należy go myć raz dziennie roztworem antyseptycznym lub mydłem i ciepłą wodą, a następnie zabandażować czystym bandażem. Po tygodniu możesz wziąć prysznic, po zakryciu rany plastikową torbą. Będziesz jednak musiała zrezygnować z kąpieli, basenów i saun na co najmniej 30 dni.

Aktywność fizyczna po zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego powinna być prowadzona, jednak w granicach zaleconych przez lekarza. Przestrzeganie zaleceń nie tylko pozwoli zachować zdrowie, ale także poprawi jakość życia pacjenta. Te wskazówki obejmują:

• podnoszenie ciężarów o masie nie większej niż 3 kg;
• gimnastyka eliminująca ból przez 5-7 minut bez wysiłku;
• codzienne spacery 10-15 minut.

Powikłania cholecystektomii

Po interwencja chirurgiczna istnieje ryzyko powikłań. Według statystyk występują one u 10% pacjentów pooperacyjnych. Wynika to z wielu czynników - kwalifikacji chirurga, obecności chorób współistniejących, wieku pacjenta i indywidualnych cech organizmu. Komplikacje dzielą się na typy:

• wczesny
• późno
• pooperacyjny.

Możliwą konsekwencją po operacji otwartej jest powstawanie zrostów. Często zdarza się to w przypadku zapalenia dróg żółciowych, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Do głównych powikłań należą:

• wyciek żółci;
• zakażenie szew pooperacyjny;
• obrzęk rany;
• zakrzepica naczyniowa;
• reakcje alergiczne;
• krwawienie wewnętrzne i wtórne;
• zaostrzenie zapalenia trzustki;
• ropień;
• zapalenie płuc;
• zapalenie opłucnej.

Cena

Pilne usunięcie pęcherzyka żółciowego przeprowadzane jest bezpłatnie, zgodnie z polisą lekarską. Dane dotyczące kosztów operacji płatnych w regionie moskiewskim podano w tabeli:

Nazwa centrum medycznego	Rodzaj operacji/Cena, ruble
	Otwarte	laparoskopia	Minimalnie inwazyjne
„W klinice”
"Kapitał"
"Rodzina"
„Najlepsza klinika”
Centrum Naukowo-Praktyczne Chirurgii
„Europejskie Centrum Medyczne”
Multidyscyplinarne centrum medyczne
Centralny Szpital Kliniczny nr 2 im. nie dotyczy Siemaszko

Wideo

Uwaga! Informacje przedstawione w artykule mają charakter wyłącznie informacyjny. Materiały zawarte w artykule nie zachęcają do samodzielnego leczenia. Tylko wykwalifikowany lekarz może postawić diagnozę i zalecić leczenie w oparciu o indywidualne cechy konkretnego pacjenta.

Znalazłeś błąd w tekście? Wybierz, naciśnij Ctrl + Enter, a my wszystko naprawimy!

Cholecystektomia laparoskopowa: doświadczenie z 3165 operacji
Yu.I. GALLINGER, V.I. KARPENKOVA
Rosyjskie Centrum Naukowe Chirurgii imienia. B.V. Pietrowski RAMS, Moskwa.

Dokonano szczegółowej analizy 3165 operacji cholecystektomii laparoskopowej (LCE) i ich powikłań przeprowadzonych na przestrzeni 15 lat.

Stwierdzono, że w tym okresie LCE stało się operacją z wyboru u pacjentów z łagodnymi chorobami pęcherzyka żółciowego, a kluczem do powodzenia LCE jest dobre wyposażenie techniczne sali operacyjnej, wysokie profesjonalne przeszkolenie chirurgów wykonujących operacje laparoskopowe, dokładne badanie przedoperacyjne pacjentów, ścisłe przestrzeganie zasad wykonywania operacji laparoskopowych, a także uważne monitorowanie pacjentów po operacji.

Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, powikłania śródoperacyjne, powikłania pooperacyjne.

Obecnie cholecystektomia laparoskopowa (LCE) jest wykonywana w większości dużych, wielodyscyplinarnych przypadków instytucje medyczne stał się normalne działanie. Jednak powszechne wprowadzenie tej interwencji w szpitalach miejskich, a nawet powiatowych doprowadziło do znacznego wzrostu ich liczby poważne powikłania(uraz zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, narządów pustych i dużych naczyń jamy brzusznej) i przejście do operacji otwartej, często związane z powikłaniami.

Ponadto w ostatnich latach nastąpił znaczny rozwój wskazań do LCE. W okresie wprowadzania LCE do praktyki klinicznej, takie choroby współistniejące jak wady serca z zaburzeniami hemodynamicznymi, postać przewlekła choroba wieńcowa serce - choroba wieńcowa (dusznica bolesna przy niskim wysiłku i spoczynku), nadciśnienie tętnicze (AH) II B, zaburzenia rytmu serca, hormonozależne astma oskrzelowa(BA), dużą i skrajną otyłość, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamicę żółciową i niektóre inne, a także stany po operacjach górnego piętra jamy brzusznej uznano za przeciwwskazanie do wykonania tej operacji.

W ostatnim czasie coraz częściej pojawiają się publikacje dotyczące pomyślnie przeprowadzonych operacji w przypadku podobnych chorób i schorzeń.

Materiały i metody
Od stycznia 1991 r. do stycznia 2006 r. wykonano 3165 LCE. 3069 (97%) operacji wykonano laparoskopowo, 96 (3%) zakończono laparotomią. U 2978 (94%) chorych przyczyną operacji było przewlekłe kamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (powikłane w 11% przypadków ropniakiem lub wodniakiem pęcherzyka żółciowego), u 39 - ostre kamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, u 128 - polipowatość pęcherzyka żółciowego, u 20 - przewlekłe bezkamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Pacjenci byli w wieku od 11 do 87 lat, przeważali pacjenci w wieku najbardziej aktywnym – od 30 do 60 lat, starsi pacjenci grupa wiekowa(od 61 do 87 lat) stanowiło 23,8%. W momencie operacji u 1/4 pacjentów występowała ciężka współistniejąca patologia: 48 pacjentów miało wadę serca (5 miało ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, 14 miało złożone i złożone wady serca, 24 zastawka mitralna, 5 - wady zastawki aortalnej); Spośród nich 16 było wcześniej operowanych w celu korekcji wad, a 3 pacjentów operowano trzykrotnie. Około 500 pacjentów w chwili operacji było leczonych stale lub okresowo z powodu choroby wieńcowej, dusznicy bolesnej o umiarkowanym, małym wysiłku i spoczynku, nadciśnienia tętniczego stopnia 2 A i 2 B. 16 pacjentów przebyło zawał mięśnia sercowego (MI) (trzy-dwukrotnie ).

U 8 pacjentów wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). Ciężkie zaburzenia rytmu serca stwierdzono u 12 chorych (napadowy częstoskurcz u 7, migotanie przedsionków u 3, zespół Wolffa-Parkinsona-White'a u 2); kardiomiopatia – u 1 pacjenta i dystrofia mięśnia sercowego – u 1 pacjenta. Jeden pacjent przeszedł przeszczep serca z powodu kardiomiopatii rozstrzeniowej sześć miesięcy przed LCE; inny pacjent miał usunięty śluzak serca. W czasie operacji u jednego pacjenta stwierdzono tętniaka aorty brzusznej, u 2 chorych tętniakowe powiększenie tego samego odcinka aorty. U 5 chorych w okresie przedoperacyjnym wykryto zmiany krwi: małopłytkowość, chorobę von Willebranda, zespół hipokoagulacji, niedokrwistość oporną na leczenie w przebiegu wtórnego zespołu mielodystroficznego oraz niedokrwistość o nieznanej etiologii. Astmę hormonalną stwierdzono u 20 chorych, przewlekłe zapalenie płuc u 2. Dwóch chorych było wcześniej operowanych na tchawicy (z powodu zwężenia tchawicy po CABG) i krtani (z powodu guza krtani). Trzej pacjenci byli poddawani przewlekłej dializie z powodu przewlekłej choroby niewydolność nerek. Ponadto wśród chorych operowanych w latach 1991-2006 u 305 (10%) stwierdzono otyłość III-IV stopnia: u 291 – stopień III, u 14 – stopień IV. U większości tych pacjentów decyzja o sposobie cholecystektomii była konieczna i dopiero po dodatkowych badaniach (a u części chorych – po terapia lekowa) zdecydowano się na operację laparoskopową.

Cechy realizacji poszczególnych etapów interwencji.
Znieczulenie w większości przypadków przy wykonywaniu LCE to znieczulenie intubacyjne z użyciem środków zwiotczających mięśnie o umiarkowanym i dużym nasileniu. krótkie aktorstwo. W niektórych przypadkach stosowano znieczulenie maskowe z obowiązkowym wstrzyknięciem do żołądka sondę nosowo-żołądkową. Do przeprowadzenia operacji endoskopowej wykorzystuje się sprzęt firm „Karl Storz”, „Olympus”, instrumenty firm „Karl Storz”, „Olympus”, „Wing”, „Tet”, „Axioma”, „Medpharmservice” i niektóre inne były używane. LCE w większości przypadków wykonywano według standardowej techniki, z użyciem 4 trokarów (2 – 11 i 2 – 6 mm), w pozycji, w której chirurg stoi między nogami pacjenta. Tylko u 7 pacjentów o budowie astenicznej, z małą objętością jamy brzusznej, bez zrostów w okolicy pęcherzyka żółciowego, udało nam się wykonać operację trzech nakłuć. U pacjentów z powiększonym płatem lewym wątroby, który obejmował pole operacyjne, a także ze znaczną objętością sieci większej, która „unosiła się” w okolicę szyi pęcherzyka żółciowego i utrudniała operację , musieliśmy wprowadzić dodatkowy piąty trokar. W większości byli to pacjenci z otyłością III-IV stopnia.

W miarę zdobywania doświadczenia zmienialiśmy warunki wykonywania i niektóre techniki techniczne zabiegów laparoskopowych na pęcherzyku żółciowym. Dlatego od 5 lat przy wykonywaniu jakichkolwiek zabiegów laparoskopowych stosujemy wielkoformatową optykę przednio-boczną 30 stopni. Dzięki temu mogliśmy operować pacjentów przy ciśnieniu śródbrzusznym 8-10 mm Hg, a w razie potrzeby przeprowadzić operację przy ciśnieniu 6-8 mm Hg, co znacznie ułatwia przebieg okresu pooperacyjnego i minimalizuje ryzyko powikłań. ryzyko związane ze znieczuleniem oraz powikłania zakrzepowo-zatorowe u pacjentów ze współistniejącą patologią krążeniowo-oddechową. Dodatkowo zastosowanie optyki 30 stopni upraszcza procedurę badania narządów miednicy mniejszej, a co najważniejsze znacznie ułatwia identyfikację elementów szyi pęcherzyka żółciowego z wyraźnymi zmianami bliznowo-naciekowymi w tej okolicy oraz u pacjentów otyłych. Niemal we wszystkich operacjach stosowano klamry atraumatyczne, co pozwoliło uniknąć niepotrzebnego urazu narządów i tkanek, a w konsekwencji krwotoku i perforacji.

Z wyraźnym zjawiska zapalne w okolicy trójkąta Calota, w celu lepszego uwidocznienia elementów szyi pęcherzyka żółciowego i przewodu żółciowego wspólnego (CBD), zaczęto coraz częściej stosować technikę „suszania” tuferem. W ciągu ostatnich 5 lat coraz częstsze jest kończenie operacji poprzez drenaż przestrzeni nadwątrobowej i/lub podwątrobowej (u 35% pacjentów w porównaniu do 24-28% w pierwszych 10 latach). Ponadto, jeśli w pierwszych latach absolwentów umieszczano w ranie okołopępkowej niezwykle rzadko, to ostatnio (4 lata) stosujemy je u 45-50% pacjentów. Działania te pozwoliły zminimalizować odsetek powikłań ropno-zapalnych zarówno w jamie brzusznej, jak i w obszarze rany okołopępkowej.

Wyniki i dyskusja
W trakcie interwencji laparoskopowej 96 (3,4%) chorych musiało przejść na operację z dostępu laparotomicznego. Powodem przejścia na laparotomię u 62 chorych był wyraźny bliznowaty wyrostek zrostowy w okolicy pęcherzyka żółciowego lub w okolicy jego szyi, u 15 chorych podejrzewano przetoki żółciowo-żółciowe lub żołądkowo-jelitowe, u 6 – kamicę żółciową, przypuszczenie z nich powstało dopiero podczas zabiegów laparoskopowych. U 9 ​​chorych wskazaniami do laparotomii był wyraźny proces zrostowy w jamie brzusznej (u 5 chorych), wyciek żółci z łóżka (u 1), wątpliwości przy obcinaniu elementów szyjki pęcherzyka żółciowego (u 1), guz krezki (w 1), problemy techniczne (w 1). Tylko u 4 pacjentów przyczyną zmiany metody leczenia były powikłania śródoperacyjne: w 2 przypadkach - uszkodzenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, u 1 - krwawienie z dużego naczynia wątroby w okolicy łożyska pęcherzyka żółciowego, w 1 - krwawienie z naczyń więzadła okrągłego.

Ciężkie powikłania śródoperacyjne (29) zaobserwowaliśmy u 28 (0,88%) chorych. Wśród nich najcięższą kategorię stanowi 10 pacjentów z uszkodzeniem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Uszkodzenie na poziomie przewodu wątrobowego wspólnego czyli CBD stwierdzono u 8 (0,25%) pacjentów. Głównymi przyczynami tego powikłania były niedostateczna identyfikacja przez chirurga części wewnątrzwątrobowej CBD (4 przypadki), uporczywe próby wykonania operacji laparoskopowo w warunkach wyraźnego procesu zrostowego w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego (3 przypadki) , próba zatamowania krwawienia z tętnicy pęcherzykowej poprzez długotrwałą koagulację i obcięcie w warunkach słabej widoczności (1 przypadek). Spośród 8 przypadków w 5 uraz znajdował się na poziomie przewodu wątrobowego wspólnego, w 3 – na poziomie CBD. Z natury urazy te rozkładały się następująco: całkowite przecięcie przewodu wspólnego – u 4 pacjentów, częściowe przecięcie – u 2, całkowite zamknięcie światła CBD za pomocą klipsów – u 1, uszkodzenie kombinowane (całkowite zamknięcie światła CBD za pomocą zacisków i koagulacja ściany przewodu wątrobowego wspólnego) – u 1. Tylko w 2 przypadkach stwierdzono powikłanie podczas zabiegu laparoskopowego. W obu przypadkach operację kontynuowano z dostępu laparotomijnego. W 6 przypadkach powikłanie rozpoznano już po kilku dniach od pojawienia się objawów klinicznych żółciowego zapalenia otrzewnej lub żółtaczki obturacyjnej. Pacjenci ci byli operowani metodą laparotomii w ciągu 2–6 dni, w dwóch przypadkach ze wstępną relaparoskopią. U kolejnych 2 (0,07%) chorych, po wyizolowaniu przewodu pęcherzykowego z gęstych zrostów, doszło do jego perforacji poniżej poziomu założonego wówczas klipsa. W jednym przypadku podczas LCE zauważono ubytek ściany przewodu pęcherzykowego na poziomie jego wejścia do wewnątrzwątrobowej części CBD i podjęto decyzję o kontynuacji operacji metodą laparotomii, podczas której założono oddzielny szew na kanał. W innym przypadku niewykryte uszkodzenie ściany przewodu pęcherzykowego poniżej zacisku w okresie pooperacyjnym doprowadziło do rozwoju zapalenia otrzewnej i powtórnej operacji metodą laparotomii. W naszej praktyce stwierdzono 3 (0,1%) przypadki krwawień z tętnicy pęcherzykowej. Utrata krwi we wszystkich przypadkach wahała się od 200 do 400 ml. U wszystkich udało się zatrzymać operację laparoskopową. W jednym przypadku chęć uzyskania hemostazy przez chirurga metodą laparoskopową doprowadziła do uszkodzenia CBD.

Krwawienie z tkanki wątroby uznaliśmy za ciężkie powikłanie jedynie u 2 (0,07%) chorych. W jednym przypadku rozlane krwawienie z tkanki wątroby w okolicy łożyska pęcherzyka żółciowego, którego przez długi czas nie udało się zatrzymać metodą koagulacji, doprowadziło do powstania nacieku podwątrobowego w okresie pooperacyjnym. W innym przypadku stwierdzono masywne (do 400 ml) krwawienie z uszkodzonego naczynia w górnej 1/3 długości łożyska pęcherzyka żółciowego, którego nie dało się zatamować zabiegami laparoskopowymi, wymagającymi pilnej laparotomii. U innego pacjenta podczas LCE doszło do przypadkowego przebicia torebki naczyniaka krwionośnego przylegającej do pęcherzyka żółciowego, co doprowadziło do masywnego krwawienia (utrata krwi 350-400 ml), które zostało zatrzymane zabiegami laparoskopowymi dopiero po 30 minutach (całkowity czas operacji 85 protokół). W trakcie LCE u jednego pacjenta doszło do dość intensywnego krwawienia z więzadła obłego wątroby, uszkodzonego mandrynem trokara o średnicy 10 mm. I choć hemostazę uzyskano metodą laparoskopową, w związku z wątpliwościami co do jej wiarygodności zdecydowano się kontynuować operację z dostępu laparotomicznego. U 9 ​​(0,29%) chorych krwawienie z ran w okolicy trokara nadbrzusza było na tyle intensywne, że w celu jego zatamowania konieczne było poszerzenie nacięć skóry i zszycie krwawiących naczyń. W całej naszej praktyce tylko u 1 pacjenta spotkaliśmy się z takim powikłaniem jak precyzyjna perforacja jelito cienkie które powstały podczas szycia rozcięgna w okolicy rany okołopępkowej, podczas operacji usunięto szew z rozcięgna i zaszyto otwór w jelicie osobnymi szwami szaro-surowiczymi i w kształcie litery Z. Wśród najcięższych śródoperacyjnych powikłań terapeutycznych w 2 (0,07%) przypadkach podczas LCE wystąpiło krytyczne zaburzenie czynności serca. W pierwszym przypadku u pacjenta po wcześniejszym przeszczepieniu serca, na etapie zastosowania odmy otrzewnowej powyżej 8 mm Hg. Asystolia wystąpiła dwukrotnie, czemu towarzyszył krytyczny spadek ciśnienia krwi (BP). Prawdopodobnie było to spowodowane reakcją odnerwionego serca na zmniejszenie przepływu krwi przez żyłę główną dolną na skutek jej ucisku, gdy poziom odmy otrzewnowej wzrósł powyżej 8 mm Hg. i zmianę swojego położenia. Po wyeliminowaniu odmy otrzewnowej i wprowadzeniu kardiotoniki przywrócono czynność serca i przeprowadzono operację laparoskopowo przy odmie otrzewnowej na poziomie 6-7 mm Hg. W innym przypadku, pomimo leczenia w okresie przedoperacyjnym, starszy pacjent z nadciśnieniem tętniczym i tachyformą migotanie przedsionków Na etapie uwolnienia pęcherzyka żółciowego doszło do zatrzymania akcji serca. Środki reanimacyjne okazały się nieskuteczne i pacjent zmarł. Ciężkie powikłania pooperacyjne (17) stwierdzono u 16 (0,53%) chorych: ropnie podwątrobowe – u 4, naciek podwątrobowy – u 6, ograniczone zapalenie otrzewnej – u 2, krwawienie z tkanki wątroby – u 2, uwięźnięcie ścienne jelita cienkiego – u 1, zawał mięśnia sercowego – u 2. Dwóch chorych operowano w 2. i 3. dobie po LCE ze względu na narastający obraz kliniczny zapalenia otrzewnej. W pierwszym przypadku podczas LCE uwolnienie pęcherzyka żółciowego było powikłane procesem bliznowacenia w okolicy jego łożyska, któremu towarzyszyła perforacja pęcherza z wyciekiem żółci, co spowodowało konieczność przemywania przestrzeni podwątrobowej. Wygląd obraz kliniczny naszym zdaniem zapalenie otrzewnej w 3. dobie wynikało z tego, że w trakcie operacji nie doszło do całkowitego usunięcia płynu płuczącego wraz z żółcią, a w jamie brzusznej nie pozostawiono drenażu. Następnie, pomimo płukania jamy brzusznej i jej drenażu wykonanego podczas relaparoskopii oraz leczenia lekami przeciwbakteryjnymi, u pacjenta rozwinęły się liczne ropnie wątroby, które wymagały długotrwałej intensywnej terapii. W drugim przypadku rozwój obrazu klinicznego zapalenia otrzewnej w 2. dobie po LCE był związany z otwarciem starego, pooperacyjnego ropnia międzyjelitowego (pacjent był wcześniej operowany na dolnym dnie jamy brzusznej) w trakcie stosowania leku odma otrzewnowa i przedostanie się treści ropnej do wolnej jamy brzusznej. U chorej wykonano drenaż ropnia i jamy brzusznej z dostępu laparotomijnego. U kolejnych 3 (0,1%) chorych w okresie od 2 dni do 2 miesięcy po LCE wykryto ropnie wątroby, które u 2 chorych drenowano metodą minilaparotomii, u 1 pod kontrolą USG. Powodem było wczesne usunięcie drenów i zaprzestanie terapii przeciwbakteryjnej. U 2 chorych w 1. dobie po zabiegu wystąpiło krwawienie z tkanki wątroby. W jednym przypadku doszło do łagodnego krwawienia z tkanki wątroby w okolicy łożyska pęcherzyka żółciowego, które wyrażało się jedynie w przepływie niewielkiej ilości (do 30 ml na dobę) treści krwotocznej przez drenaż. W tym przypadku hemostazę uzyskano metodami zachowawczymi. U drugiego pacjenta krwawienie z rany wątroby było na tyle aktywne, że towarzyszył mu nie tylko intensywny przepływ świeżej krwi przez drenaż, ale także ostry spadek ciśnienie krwi, a także zmniejszenie stężenia hemoglobiny i liczby czerwonych krwinek we krwi obwodowej. W tym przypadku wykonano laparotomię ratunkową, podczas której stwierdzono uszkodzenie tkanki wątroby w okolicy trokaru nadbrzusza. Ranę wątroby zaszyto i wykonano drenaż jamy brzusznej. U jednego pacjenta z otyłością III stopnia w okresie pooperacyjnym wystąpił obraz niedowładu jelit, którego przyczyną było, jak się później okazało, uduszenie jelita cienkiego w szwach założonych na rozcięgno rany okołopępkowej. W 2. dobie po LCE wykonano u niej relaparoskopię w celach diagnostycznych, podczas której nie stwierdzono przyczyn niedowładu, a w 4. dobie ze względu na narastającą niedrożność jelit wykonano laparotomię, która umożliwiła ustalenie rozpoznania. U 2 (0,07%) pacjentów umyślne naruszenie zasad leżenia w łóżku pierwszego dnia (oboje wielokrotnie chodzili po korytarzu i po schodach) po pomyślnie wykonanym LCE na tle istniejącej choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego doprowadziło do rozwoju zawał mięśnia sercowego z korzystnym wynikiem leczenia. Czas trwania operacji wahał się od 15 minut do 190 minut, natomiast operacje 15-minutowe reprezentowały interwencje na tzw. niebieskich pęcherzykach, które wykonywali doświadczeni chirurdzy. Operacje trwające dłużej niż godzinę są z reguły skomplikowane technicznie, często wykonywane u pacjentów o złożonej anatomii w obszarze więzadła wątrobowo-dwunastniczego, z objawami wyraźnych zrostów wokół pęcherzyka żółciowego lub jego ostrego zapalenia, któremu towarzyszy rozlany krwawienie, perforacja pęcherzyka żółciowego z wyciekiem żółci, utrata kamieni itp. Okres pooperacyjny u większości pacjentów był pomyślny. Pod koniec pierwszego dnia pozwolono im wstać i chodzić po oddziale, zalecono im noszenie bandaża pooperacyjnego. Pierwszego dnia wolno im było pić małymi łykami niegazowanej wody mineralnej w ograniczonych ilościach (250-300 ml), drugiego i trzeciego dnia do 1,5 litra płynu, „drugi” bulion, jogurty niskotłuszczowe, kasza półpłynna lub puree ziemniaczane, a następnie stopniowe rozszerzanie diety 5-5A z zaleceniem stosowania jej przez 1,5-2 miesiące. W pierwszych latach obserwowaliśmy pacjentów przebywających w szpitalu po operacji przez 6-8 dni, w ostatnich kilku latach pacjenci byli wypisywani do domu w 3-5 dobie po operacji pod warunkiem, że w przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do swojego stanu zdrowia, - będąc, powinni zadzwonić lub przyjechać do kliniki. Od 1996 roku obserwujemy stałą tendencję do zmniejszania się liczby pacjentów hospitalizowanych z powodu operacji laparoskopowych w Rosyjskim Naukowym Centrum Chirurgii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych z 333 (w latach 1991-1995). ) do 166 (w latach 1999-2005). Naszym zdaniem wynika to z powszechnego stosowania metody laparoskopowej w klinicznej chirurgii regionalnej oraz tzw. bezpłatnego leczenia, w sytuacji odpływu pacjentów z dużych wielodyscyplinarnych placówek medycznych. Sytuacja ta ma zarówno pozytywne strony (dostępność, „bezpłatna”), jak i negatywne – właśnie w tych latach pojawiło się wiele publikacji na temat ciężkich urazów śródoperacyjnych (uraz zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, krwawienie z tętnicy pęcherzykowej, urazy dużych naczyń i narządów jamy brzusznej) itp.) i późnych powikłań pooperacyjnych (zwężenia CB, ropnie podwątrobowe, przepukliny i przetoki podwiązkowe w okolicy rany okołopępkowej itp.). Odsetek poważnych powikłań na przestrzeni 15 lat (od momentu wykonania pierwszej operacji) w Rosyjskim Naukowym Centrum Chirurgii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych waha się bardzo nieznacznie, ale stale maleje. I tak, w latach 1991-1995, kiedy aktywnie pracowało 3 chirurgów, na 1667 wykonanych operacji, 59 (3,5%) przeszło do laparotomii. U 15 pacjentów zaobserwowano 16 (0,96%) ciężkich powikłań śródoperacyjnych, z czego 5 (0,29%) to urazy związane z CBD. Ciężkie powikłania pooperacyjne (10, czyli 0,6%) wystąpiły u 9 chorych. W okresie od 1996 do 2005 roku włącznie wykonano 1498 operacji (operowało dwóch chirurgów), przejście do laparotomii miało miejsce w 37 (2,47%) przypadkach, ciężkie powikłania śródoperacyjne zaobserwowano u 13 (0,86%) chorych, w tym u 3 (0,2%) chorych %) – urazy CBD, 6 (0,4%) – ciężkie powikłania pooperacyjne. Tym samym zmniejszyła się częstość przejść do laparotomii o 1%, częstość powikłań śródoperacyjnych o 0,1%, powikłania pooperacyjne- o 0,2%. Naszym zdaniem tak nieznaczny na pierwszy rzut oka spadek głównych „negatywnych” wskaźników jakiejkolwiek operacji wynika z faktu, że początkowo wskaźniki te są niewielkie, a za każdą setną procenta kryje się czyjeś życie.

Wnioski
W ciągu ostatnich 15 lat od wykonania pierwszej operacji w Rosyjskim Centrum Badawczym Chirurgii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych LCE stała się operacją z wyboru dla pacjentów z łagodnymi chorobami pęcherzyka żółciowego. Dobre wyposażenie techniczne sali operacyjnej, wysoki poziom przygotowania zawodowego chirurgów wykonujących operacje laparoskopowe, dokładne badania przedoperacyjne, ścisłe przestrzeganie zasad wykonywania operacji laparoskopowych oraz obowiązkowa obserwacja pacjentów po operacji są kluczem do udanego LCE.
LITERATURA
1. 50 wykładów z zakresu chirurgii. wyd. V.S. Savelyeva. M 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H., Margulies D.R. Cholecystektomia laparoskopowa u krytycznie chorych pacjentów kardiologicznych. Ann Surg 1993; 59:12:783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. i in. Uszkodzenia dróg żółciowych po cholecystektomii laparoskopowej i konwencjonalnej: naprawa operacyjna i odległe wyniki. Książka abstrakcyjna. 10 Międzynarodowy Kongres Europejskie Stowarzyszenie Chirurgii Endoskopowej. Lizbona 2002; 155.
4. Amelina M.A. Cholecystektomia laparoskopowa u pacjentów z otyłością 3.-4. stopnia: Streszczenie pracy dyplomowej. dis. ...cad. Nauka Medyczna 2005; 24.
5. Łucewicz O.E. Laparoskopia diagnostyczna i operacyjna w chorobach i urazach narządów jamy brzusznej: Dis. ...dr med. Nauki 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Cholecystektomia laparoskopowa. Praktyczny przewodnik. M 1992; 20-49.
CHIRURGIA ENDOSKOPOWA, 2, 2007 Wydawnictwo Media Sfera

Tradycyjnej cholecystektomii i skutkom jej stosowania poświęca się wiele publikacji w czasopismach oraz znanych, autorytatywnych monografiach. Przypomnijmy zatem tylko pokrótce główne postanowienia rozpatrywanego problemu.

Wskazania: każda postać kamicy żółciowej wymagająca leczenia operacyjnego.

Znieczulenie: nowoczesne wieloskładnikowe znieczulenie dotchawicze.

Dostępy: górna środkowa laparotomia, ukośne poprzeczne i ukośne nacięcia podżebrowe Kochera, Fedorowa, Biven-Herzena itp. Jednocześnie zapewnia się szeroki dostęp do pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, wątroby, trzustki i dwunastnicy. Można zbadać i omacać prawie wszystkie narządy jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Cały program śródoperacyjnej rewizji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest wykonalny:

• kontrola i pomiar średnicy zewnętrznej przewodu wątrobowego wspólnego i CBD;
• badanie palpacyjne odcinka naddwunastniczego i (po zastosowaniu manewru Kochara) zadwunastniczego i wewnątrztrzustkowego odcinka CBD;
• transiluminacja naddwunastniczego CBD;
• MKOl;
• IOUS;
• choledochotomia z IOCG, badania dział terminali CBD z skalibrowanymi bougami, cholangiomanometrią; Możliwe są dowolne możliwości wykonania choledochotomii, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej i wynikających z niej wskazań;
• przy wykorzystaniu dostępu tradycyjnego możliwe jest wykonanie kombinowanych (jednoczesnych) zabiegów chirurgicznych;
• tradycyjna cholecystektomia jest najbezpieczniejszą metodą leczenia operacyjnego w przypadku występowania ciężkich zmian zapalnych lub bliznowatych w okolicy podwątrobowej, w okolicy trójkąta Calota i więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Wady metody:

• umiarkowany uraz chirurgiczny prowadzący do rozwoju fazy katabolicznej okresu pooperacyjnego, niedowładu jelit i dysfunkcji oddychanie zewnętrzne, ograniczenie aktywność fizyczna chory;
• znaczny uraz struktur przedniej ściany brzucha (z pewnymi możliwościami dostępu, zaburzeniem ukrwienia i unerwienia mięśni przedniej ściany brzucha), znaczna liczba wczesnych i późnych powikłań ran, zwłaszcza pooperacyjnych przepuklin brzusznych;
• znaczna wada kosmetyczna;
• długi okres po znieczuleniu i rehabilitacja pooperacyjna i niepełnosprawność.

Wideo cholecystektomia laparoskopowa

Zasadniczo wskazania do cholecystektomii laparoskopowej nie powinny różnić się od wskazań do cholecystektomii tradycyjnej, gdyż zadanie tych operacji jest takie samo; usunięcie pęcherzyka żółciowego. Stosowanie cholecystektomii laparoskopowej ma jednak szereg ograniczeń.

Wskazania:

• przewlekłe kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• cholesteroza pęcherzyka żółciowego, polipowatość pęcherzyka żółciowego;
• bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (do 48 godzin od początku choroby);
• przewlekłe bezkamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Przeciwwskazania:

• ciężkie zaburzenia krążeniowo-oddechowe;
• nieuleczalne zaburzenia krzepnięcia krwi;
• rozsiane zapalenie otrzewnej;
• zmiany zapalne w przedniej ścianie jamy brzusznej;
• późne stadia ciąży (trymestr II-III);
• stopień otyłości IV;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego po 48 godzinach od wystąpienia choroby;
• wyraźne zmiany zapalne w bliznach w szyi pęcherzyka żółciowego i więzadła wątrobowo-dwunastniczego;
• żółtaczka obturacyjna;
• ostre zapalenie trzustki;
• przetoki żółciowo-jelitowe i żółciowo-żółciowe;
• rak pęcherzyka żółciowego;
• poprzednie operacje na górnym piętrze jamy brzusznej.

Należy stwierdzić, że wymienione przeciwwskazania są dość względne: przeciwwskazania do zastosowania odmy otrzewnowej niweluje się wykonując cholecystektomię laparoskopową przy niskim ciśnieniu w jamie brzusznej lub przy użyciu technologii podnoszenia bezgazowego; doskonalenie technik operacyjnych pozwala na w miarę bezpieczne operowanie w przypadku ciężkich zmian bliznowatych i zapalnych, zespołu Mirizziego, przetok żółciowo-pokarmowych. Coraz więcej pojawia się informacji o możliwościach wideooperacji laparoskopowych na CBD. Zatem udoskonalenie technik chirurgicznych oraz pojawienie się nowych technologii i instrumentów znacznie zawęża tę listę możliwe przeciwwskazania. Bardzo istotny jest czynnik subiektywny: chirurg musi sam podjąć decyzję, odpowiadając na pytanie, czy w tej konkretnej sytuacji klinicznej jest w stanie i na ile zasadne jest zastosowanie cholecystektomii laparoskopowej, czy też inne opcje chirurgiczne są bezpieczniejsze?

Podczas cholecystektomii laparoskopowej może zaistnieć konieczność przejścia na operację tradycyjną (konwersję). Do takich operacji najczęściej sięga się w przypadku wykrycia nacieku zapalnego, gęstych zrostów, przetok wewnętrznych, niejasnej lokalizacji struktur anatomicznych, niemożności wykonania choledocholitotomii, powikłań śródoperacyjnych (uszkodzenie naczyń ściany jamy brzusznej, krwawienie z tętnicy pęcherzykowej, perforacja narządu pustego, uszkodzenie przewodu wątrobowego wspólnego i CBD itp.), których wyeliminowanie nie jest możliwe podczas operacji laparoskopowej. Mogą również wystąpić awarie techniczne sprzętu, które wymagają przejścia na tradycyjną pracę. Współczynnik konwersji waha się od 0,1 do 20% (operacja planowa – do 10%, pilna – do 20%).

Czynniki prognostyczne wydają się niezwykle przydatne w kontekście możliwej konwersji cholecystektomii laparoskopowej na cholecystektomię tradycyjną. Uważa się, że najbardziej wiarygodnymi czynnikami ryzyka są ostre niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego, znaczne pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego według USG, wyraźna leukocytoza i podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej. Jeśli u pacjenta nie występuje żadne z czterech wymienionych kryteriów (czynników) ryzyka, prawdopodobieństwo ewentualnego przejścia na chirurgię tradycyjną wynosi 1,5%, ale wzrasta do 25% i więcej, jeśli występują wszystkie powyższe czynniki prognostycznie niekorzystne.

Jednocześnie dokładne badanie przedoperacyjne, prawidłowe określenie wskazań do zabiegu, dokładne rozważenie ewentualnych przeciwwskazań w każdym konkretnym przypadku, a także wysokie kwalifikacje chirurgów wykonujących zabiegi laparoskopowe prowadzą do znacznego zmniejszenia odsetka operacji odwróconych.

Ulga w bólu jest niezwykle ważny punkt podczas cholecystektomii laparoskopowej. Znieczulenie ogólne stosuje się wraz z intubacją dotchawiczą i środkami zwiotczającymi mięśnie. Anestezjolog musi to dobrze zrozumieć rozluźnienie mięśni i odpowiedni poziom znieczulenia. Zmniejszenie głębokości bloku nerwowo-mięśniowego i poziomu znieczulenia, pojawienie się niezależnych ruchów przepony, przywrócenie perystaltyki itp. nie tylko utrudnia kontrolę wzrokową w polu operacyjnym, ale może również spowodować poważne uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Po intubacji dotchawiczej obowiązkowe jest wprowadzenie sondy do żołądka.

Organizacja i technika wykonywania głównych etapów cholecystektomii laparoskopowej

Lista głównych urządzeń służących do wykonywania cholecystektomii laparoskopowej obejmuje:

• monitor z kolorowym obrazem;
• źródło światła z automatyczną i ręczną regulacją natężenia światła;
• automatyczny inflator;
• jednostka elektrochirurgiczna;
• urządzenie do zasysania i wstrzykiwania cieczy.

Do wykonania operacji zwykle używane są następujące narzędzia:

• trokary (zwykle cztery);
• zaciski laparoskopowe („miękkie”, „twarde”);
• nożyczki;
• haczyk i szpatułka elektrochirurgiczna;
• aplikator do nakładania klipsów.

Zespół operacyjny składa się z trzech chirurgów (operator i dwóch asystentów) oraz pielęgniarki operacyjnej. Zaleca się obecność pielęgniarki operacyjnej, która będzie kontrolować źródło światła, jednostkę elektryczną, insuflator i system przepłukiwania.

Główne etapy operacji wykonywane są przy wezgłowiu stołu podniesionym o 20-25° i przechylonym w lewo o 15-20”. Jeśli pacjent leży na plecach ze złączonymi nogami, chirurg i kamera znajdują się po jego lewej stronie. Jeśli pacjent leży na plecach z rozstawionymi nogami, chirurg znajduje się po stronie krocza.

Większość operatorów wykorzystuje cztery główne punkty wprowadzania trokarów do jamy brzusznej:

1. „pępkowy” bezpośrednio nad lub pod pępkiem;
2. „nadbrzusza” 2-3 cm poniżej wyrostka mieczykowatego w linii środkowej;
3. wzdłuż przedniej linii pachowej, 3-5 cm poniżej łuku żebrowego;
4. wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, 2-4 cm poniżej prawego łuku żebrowego.

Główne etapy cholecystektomii laparoskopowej:

• utworzenie odmy otrzewnowej;
• wprowadzenie pierwszych trokarów i manipulacji;
• izolacja tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego;
• obcięcie i przecięcie przewodu pęcherzykowego i tętnicy;
• oddzielenie pęcherzyka żółciowego od wątroby;
• usunięcie pęcherzyka żółciowego z jamy brzusznej;
• kontrola zastoju krwi i żółci, drenaż jamy brzusznej.

Wideolaparoskopia pozwala na oględziny i palpację instrumentalną narządów jamy brzusznej oraz wykonanie cholecystektomii z zachowaniem odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa. W wysoko wykwalifikowanym i dobrze wyposażonym szpitalu chirurgicznym, jeśli jest to wskazane, istnieje możliwość realizacji programu badań śródoperacyjnych i sanitacji niewątrobowych dróg żółciowych:

• przeprowadzić kontrolę i pomiar zewnętrznej średnicy naddwunastniczego CBD;
• wykonać IOCG;
• wykonać IOUS;
• przeprowadzić śródoperacyjną kontrolę zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i fibrocholedochoskopię przez przewód pęcherzykowy, usunięcie kamieni;
• wykonać choledochotomię, badanie CBD i przewodów wątrobowych specjalnymi cewnikami i koszykami balonowymi do dróg żółciowych, fibrocholedochoskopię, usunięcie kamieni;
• wykonać przednią sfinkterotomię przezprzewodową, poszerzenie balonu ampułkowego.

Techniki wideolaparoskopowe umożliwiają wykonanie choledochotomii za pomocą szwu przewodu pierwotnego, drenażu zewnętrznego lub zespolenia choledochoduodenostatycznego. Należy podkreślić, że operacje laparoskopowe na CBD są możliwe, ale dalekie od łatwych do wykonania i nie można ich uważać za powszechnie dostępne. Powinny być wykonywane wyłącznie w wyspecjalizowanych oddziałach.

Cholecystektomia laparoskopowa zdecydowanie zyskała wiodącą pozycję w chirurgii zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, a liczba operacji w niektórych zespołach chirurgicznych przekracza kilka tysięcy. Jednocześnie bardzo znaczący jest fakt, że na prawie wszystkich ostatnich międzynarodowych i rosyjskich forach chirurgicznych jednym z tematów obrad były powikłania cholecystektomii laparoskopowej.

Główne przyczyny powikłań cholecystektomii laparoskopowej

Reakcja organizmu na odmę otrzewnową prężną:

• powikłania zakrzepowe - zakrzepica żył kończyn dolnych i miednicy z ryzykiem rozwoju zatorowości płucnej. Każda interwencja chirurgiczna prowadzi do nadkrzepliwości, ale w przypadku cholecystektomii laparoskopowej, zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, ułożenia pacjenta z podniesioną głową, a w niektórych przypadkach długi czas trwania operacji mają dodatkowe znaczenie patologiczne;
• ograniczenie ruchu płuc z odmą otrzewnową;
• odruchowe hamowanie funkcji motorycznych przepony w okresie pooperacyjnym z powodu jej nadmiernego rozciągnięcia;
• negatywny wpływ zaabsorbowanego dwutlenku węgla;
• zmniejszony rzut serca z powodu zmniejszonego powrotu żylnego do serca w wyniku odkładania się krwi w żyłach kończyn dolnych i miednicy;
• zaburzenia mikrokrążenia narządów jamy brzusznej w wyniku ucisku podczas odmy otrzewnowej;
• zaburzenia wrotnego przepływu krwi.

Wymienione reakcje patologiczne organizmu na wzrost ciśnienia w jamie brzusznej po zastosowaniu karboksyotrzewnej ze standardowym LCE w ciągu 60 minut są minimalnie wyrażone lub mogą być łatwo skorygowane przez anestezjologa. Jednak ich nasilenie i niebezpieczeństwo znacznie wzrastają wraz z przedłużającą się operacją. Dlatego też cholecystektomii laparoskopowej trwającej dłużej niż dwie godziny nie należy uważać za zabieg małoinwazyjny.

Powikłania spowodowane koniecznością zastosowania odmy otrzewnowej można podzielić na dwie główne grupy:

• związane z pozaotrzewnowym wstrzyknięciem gazu;
• związane z mechanicznym uszkodzeniem różnych struktur anatomicznych.

Wdmuchnięcie gazu do tkanki podskórnej, tkanki przedotrzewnowej i tkanki sieci większej nie stwarza poważnego zagrożenia. Jeśli naczynie zostanie przypadkowo przebite i gaz przedostanie się do układu żylnego, może nastąpić masywna zatorowość gazowa.

Wśród uszkodzeń mechanicznych najniebezpieczniejsze są uszkodzenia dużych naczyń i narządów pustych. Częstość ich występowania podczas cholecystektomii laparoskopowej waha się od 0,14 do 2,0%. Uraz naczyń przedniej ściany jamy brzusznej i powstanie krwiaka lub krwawienia do jamy brzusznej rozpoznawane są podczas laparoskopii i nie stanowią zagrożenia dla życia pacjenta, uraz aorty, żyły głównej i naczyń biodrowych jest znacznie bardziej niebezpieczny , gdy zwłoka w podjęciu aktywnych działań może prowadzić do śmierci.

Najczęściej tego typu powikłania występują podczas wprowadzania pierwszego trokara, rzadziej przy igle Veressa. W naszej praktyce uszkodzenie aorty podczas wprowadzania pierwszego trokara wystąpiło u młodego pacjenta, u którego konieczne jest badanie laparoskopowe i ewentualna operacja. Wykonano je ze wskazań ginekologicznych. Zaraz po wprowadzeniu pierwszego trokara stwierdzono masywne krwawienie w jamie brzusznej, a anestezjolog stwierdził krytyczne obniżenie ciśnienia krwi. Na pobliskiej sali operacyjnej jeden z autorów tych linii wraz z innym doświadczonym chirurgiem przygotowywał się do kolejnej operacji, co umożliwiło niemal natychmiastowe wykonanie szerokiej laparotomii pośrodkowej, wykrycie uszkodzenia aorty ciemieniowej i zszycie jej. Pacjent wyzdrowiał.

Eksperci opracowali szereg zasad stosowania odmy otrzewnowej:

• badanie palpacyjne aorty pozwala określić lokalizację aorty i tętnic biodrowych;
• pozioma pozycja skalpela podczas wykonywania nacięcia w ścianie brzucha powyżej lub poniżej pępka;
• Test sprężyny igłowej Veressa;
• próba próżniowa;
• test aspiracji.

Po wprowadzeniu laparoskopu, przed rozpoczęciem głównych etapów operacji, konieczne jest zbadanie jamy brzusznej. Mapowanie ultrasonograficzne procesu zrostowego w obszarze przedniej ściany brzucha cieszy się dużym zainteresowaniem, szczególnie przy wykonywaniu operacji laparoskopowych u pacjentów wcześniej operowanych. Najbardziej skuteczna metoda profilaktyką jest technika „otwartej” laparocentezy.

Cholecystektomia laparoskopowa jest najczęstszą operacją wideo-laparoskopową, której według piśmiennictwa towarzyszą średnie powikłania w zakresie 1-5%, a tzw. „poważne” powikłania – w 0,7-2% przypadków według niektórych autorów liczba powikłań w grupie osób starszych sięga 23%. Istnieje wiele klasyfikacji powikłań cholecystektomii laparoskopowej, a także przyczyn ich wystąpienia. Z naszego punktu widzenia jak najbardziej wspólna przyczyna wystąpieniem powikłań jest przecenianie przez chirurga możliwości metody w jej wykonaniu i chęć pewnego dokończenia operacji laparoskopowo. Krwawienie podczas cholecystektomii laparoskopowej występuje z powodu uszkodzenia tętnicy pęcherzykowej lub z łożyska wątrobowego pęcherzyka żółciowego. Oprócz zagrożenia masywną utratą krwi, krwawienie z tętnicy pęcherzykowej jest niebezpieczne ze względu na dodatkowe uszkodzenie dróg żółciowych podczas próby zatamowania krwawienia w warunkach niedostatecznej ekspozycji i ograniczonej widoczności. Doświadczony chirurg w większości przypadków jest w stanie poradzić sobie z krwawieniem z tętnicy pęcherzykowej bez konieczności wykonywania laparotomii. Początkującym chirurgom, a także tym, którym nie udało się uzyskać hemostazy, należy zalecić bez wahania wykonanie szerokiej laparotomii.

Możliwą przyczyną uszkodzenia narządów pustych na etapie cholecystektomii jest najczęściej wyraźny proces adhezyjny oraz nieprzestrzeganie zasad koagulacji i kontroli wzrokowej podczas wprowadzania narzędzi w pole operacyjne. Największe niebezpieczeństwo stwarzają tzw. uszkodzenia „przejrzałe”. Jeśli w porę wykryje się ranę na narządzie pustym, endoskopowe zszycie ubytku nie sprawia większych trudności.

Najpoważniejszym powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej jest uszkodzenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Niestety, powszechnie przyjęto stwierdzenie, że w przypadku LCE częstość występowania uszkodzeń zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest 3–10 razy większa niż w przypadku tradycyjnej chirurgii. To prawda, że ​​​​niektórzy autorzy uważają, że częstotliwość uszkodzeń zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych podczas LCE i tradycyjnej metody chirurgicznej jest taka sama. Wydaje się, że ustalenie prawdziwego stanu rzeczy w tej istotnej kwestii możliwe jest w wyniku dalszych prospektywnych badań wieloośrodkowych (międzyklinicznych).

Stwierdzono dość wyraźną korelację pomiędzy liczbą wykonanych operacji a częstością uszkodzeń dróg żółciowych. Fakt ten wskazuje na niedostateczną kontrolę nad przygotowaniem chirurgów do LCE i niestety na nieuleczalną praktykę uczenia się na „własnych” błędach przy przecinaniu „obcego” przewodu żółciowego.

Brak możliwości ręcznej rewizji zidentyfikowanych struktur, możliwości konfiguracji anatomicznej dróg żółciowych i naczyń, chęć szybkiej operacji, przecięcie struktur kanalikowych przed ich pełną identyfikacją – to dalekie od ideału pełna lista przyczyny poważnych powikłań.

Przyczyny prowadzące do powikłań śródoperacyjnych można podzielić na trzy grupy.

1. „Niebezpieczna anatomia” - różnorodne warianty anatomiczne budowy zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
2. „Niebezpieczne zmiany patologiczne” – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, skleroatroficzny pęcherzyk żółciowy, zespół Mirizziego, marskość wątroby, choroby zapalne więzadła wątrobowo-dwunastniczego i dwunastnicy
3. „Niebezpieczna operacja” – nieprawidłowe uciągnięcie prowadzące do nieodpowiedniego narażenia, zatrzymanie krwawienia „na ślepo” itp.

Zapobieganie śródoperacyjnym urazom dróg żółciowych jest najważniejszym zadaniem chirurgii laparoskopowej, co wynika z coraz powszechniejszego stosowania cholecystektomii laparoskopowej.

Otwarta cholecystektomia laparoskopowa

W 1901 roku rosyjski chirurg-ginekolog Dmitrij Oskarowicz Ott zbadał narządy jamy brzusznej poprzez małe nacięcie w tylnym sklepieniu pochwy, używając długich haczykowatych lusterek i reflektora na głowie jako źródła światła. Do 1907 roku przeprowadził pewne operacje na narządach miednicy stosując opisaną metodę. To właśnie ta zasada – niewielkie nacięcie w ścianie brzucha i utworzenie w jamie brzusznej znacznie większego obszaru, dostępnego do odpowiedniego badania i manipulacji – stanowi podstawę techniki minilaparotomii z „elementami laparoskopii „otwartej” „według M.I. Prudkow.

Podstawą opracowanego zestawu narzędzi „Mini-Asystent” jest pierścieniowy retraktor rany, zestaw wymiennych haczyków-luster, system oświetlenia oraz specjalne narzędzia chirurgiczne. Cechy konstrukcyjne stosowanych instrumentów (zaciski, nożyczki, pęsety, dysektory, widelce do wiązania podwiązek głęboko w ranie itp.) zostały zaprojektowane z uwzględnieniem charakterystyki osi działania chirurgicznego i mają dodatkowe zagięcia. Do wyświetlania informacji optycznych na monitorze przeznaczony jest specjalny kanał (otwarta telelaparoskopia). Zmieniając kąt nachylenia lustra, mocowanego za pomocą specjalnego mechanizmu, można za pomocą nacięcia w ścianie jamy brzusznej o długości 3-5 cm uzyskać obszar odpowiedniego badania i manipulacji w przestrzeni podwątrobowej, wystarczający do wykonania cholecystektomia i interwencje na przewodach.

Długie przemyślenia na temat nazwy techniki operacyjnej według M.I. Prudkova za pomocą zestawu narzędzi Mini-Assistant doprowadziła do opracowania terminu MAC – cholecystektomia.

Wykonuje się nacięcie w przedniej ścianie brzucha poprzez wcięcie 2 poprzecznych palców w prawo od środkowego zębatki, zaczynając od łuku żebrowego pionowo w dół, na długości 3-5 cm. Należy unikać bardzo małych nacięć, ponieważ może to spowodować zbyt duża przyczepność lusterkami, co zwiększa ryzyko powikłań rany w okresie pooperacyjnym. Wycina się skórę, tkankę podskórną, zewnętrzne i wewnętrzne ściany mięśnia prostego pochwy, a sam mięsień rozcina się wzdłuż osi dostępu na tę samą długość. Ważna jest ostrożna hemostaza. Otrzewna jest zwykle nacinana razem z tylną ścianą pochewki mięśnia prostego. Ważne jest, aby wejść do jamy brzusznej na prawo od więzadła okrągłego wątroby.

Głównym etapem operacji jest instalacja systemu hakowo-lusterkowego i systemu oświetleniowego („otwarta” laparoskopia). Większość błędów i niezadowalających odniesień do metody wynika z niedostatecznej dbałości o ten etap operacji. W przypadku nieprawidłowego zamontowania lusterek, braku pełnego zamocowania retraktora, odpowiedniej kontroli wzrokowej i oświetlenia przestrzeni podwątrobowej, manipulacje są trudne i niebezpieczne, chirurg zaczyna posługiwać się dodatkowymi instrumentami, których nie ma w zestawie, co często kończy się w najlepszym razie przejście na tradycyjną laparotomię.

Najpierw instaluje się dwa małe haczyki w kierunku prostopadłym do osi rany. Nazwijmy je „prawym” i „lewym” w odniesieniu do operatora. Głównym zadaniem tych haczyków jest rozciągnięcie rany w kierunku poprzecznym i zamocowanie retraktora pierścieniowego. Kąt nachylenia prawego haka należy dobrać tak, aby nie utrudniał późniejszego usunięcia pęcherzyka żółciowego do rany. Lewy hak jest zwykle instalowany pod kątem zbliżonym do linii prostej. W przestrzeń podwątrobową wkłada się dużą serwetkę. Dłuższy trzeci haczyk wkłada się w dolny róg rany w stanie nieunieruchomionym, a następnie wraz z serwetką instaluje się w żądanej pozycji i mocuje. Ruch tego haka przypomina funkcję ręki asystenta podczas standardowej operacji i otwiera przed operatorem przestrzeń podwątrobową.

Pomiędzy haczykami instalowane są serwetki chirurgiczne z długimi „ogonami” z grubych ligatur Mylarowych. Serwetki wprowadza się całkowicie do jamy brzusznej i umieszcza pomiędzy lusterkami jak przy TCE: w lewo – pod lewym płatem wątroby, w lewo i w dół – w celu odciągnięcia żołądka i sieci większej, w prawo i w dół – w celu ustalenia kąta wątrobowego okrężnica i pętle jelita cienkiego. Najczęściej wystarczą zaledwie trzy lusterka i znajdujące się między nimi serwetki, aby stworzyć odpowiednie pole operacyjne, niemal całkowicie oddzielone od reszty jamy brzusznej. W górnym rogu rany instaluje się lustro ze światłowodem; działa jednocześnie jak hak wątrobowy. W przypadku dużego „nawisu” prawego płata wątroby potrzebne jest dodatkowe lustro, aby go cofnąć.

Po prawidłowym zamontowaniu systemu haczyków-lusterek, serwetek i światłowodu operator wyraźnie widzi dolną powierzchnię prawego płata wątroby, pęcherzyka żółciowego, gdy jest on cofnięty za woreczek Hartmanna - więzadło wątrobowo-dwunastnicze i dwunastnicę. Etap otwartej laparoskopii można uznać za zakończony.

Izolacja elementów trójkąta Calota (cholecystektomia od szyjki macicy) różni się techniką od TCE jedynie koniecznością przeprowadzenia operacji „na odległość” i brakiem możliwości wprowadzenia ręki do jamy brzusznej. Cechą szczególną instrumentów jest kątowe przesunięcie ich części roboczej względem rękojeści, dzięki czemu dłoń chirurga nie zakrywa pola operacyjnego.

Te cechy manipulacji wymagają pewnej adaptacji, ale generalnie technika chirurgiczna jest znacznie bliższa konwencjonalnemu TCE niż LCE, co znacznie ułatwia proces szkolenia chirurgów.

Podstawowe zasady wykonywania otwartej cholecystektomii laparoskopowej:

• przy identyfikacji elementów trójkąta Calota ściana przewodu wątrobowego wspólnego i CBD powinny być wyraźnie widoczne;
• izolowanych struktur rurkowych nie można podwiązywać ani krzyżować, dopóki nie zostaną całkowicie zidentyfikowane;
• jeżeli w ciągu 30 minut od rozpoczęcia oddzielenia się pęcherzyka żółciowego od nacieku zapalnego lub zrostów bliznowatych zależności anatomiczne pozostają niejasne, wskazane jest przejście na klasyczną cholecystektomię.

Bardzo ważna jest ostatnia zasada, opracowana przez autorów na podstawie badania przyczyn powikłań i konwersji. W praktyce, szczególnie w ciągu dnia, wskazane jest zaproszenie doświadczonego chirurga na konsultację i wspólne podjęcie decyzji o kontynuacji operacji lub konieczności konwersji.

Po wyizolowaniu przewodu pęcherzykowego podwiązuje się go dystalnie i w tym momencie można wykonać śródoperacyjną cholangiografię przez przewód pęcherzykowy, do którego w zestawie znajduje się specjalna kaniula.

Następnie krzyżuje się przewód pęcherzykowy, a jego kikut zawiązuje się dwiema podwiązkami. Węzeł zawiązuje się za pomocą kija Vinogradowa: węzeł tworzy się poza jamą brzuszną i za pomocą widelca obniża się i zaciska. Technika, podobnie jak sam instrument, nie są nowością dla doświadczonego chirurga, ponieważ wykorzystuje się je w tradycyjnej chirurgii w trudnych sytuacjach.

Następnym krokiem jest wyizolowanie, przecięcie i podwiązanie tętnicy pęcherzykowej. W leczeniu kikuta tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego można zastosować strzyżenie.

Etap oddzielenia pęcherzyka żółciowego od łożyska należy przeprowadzić możliwie najdokładniej. Podobnie jak w chirurgii klasycznej, głównym warunkiem jest: „dostać się do warstwy” i przesuwając się od dołu lub od szyi (po skrzyżowaniu przewodu pęcherzykowego z tętnicą nie jest to ważne), stopniowo oddzielaj pęcherzyk żółciowy od łożyska. Z reguły stosuje się dysektor i nożyczki z dokładną koagulacją (w zestawie znajduje się specjalny elektrokoagulator). Jakość i bezpieczeństwo sceny w dużej mierze zależy od charakterystyki jednostki elektrycznej.

Usunięcie pęcherzyka żółciowego odległego podczas otwartej cholecystektomii laparoskopowej z minidostępu nigdy nie nastręcza żadnych trudności. Operację kończy się poprzez założenie silikonowego perforowanego drenażu do łożyska pęcherzyka żółciowego przez przeciwotwór. Rana ściany brzucha jest szczelnie zszyta warstwami.

Wskazania do otwartej cholecystektomii laparoskopowej:

• przewlekłe kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego, bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego, polipowatość, cholesteroza pęcherzyka żółciowego;
• ostre obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• kamica pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa, nierozwiązana endoskopowo;
• problemy techniczne z LCE.

Przeciwwskazania do otwartej cholecystektomii laparoskopowej:

• potrzeba rewizji narządów jamy brzusznej;
• rozsiane zapalenie otrzewnej;
• nieuleczalne zaburzenia krzepnięcia krwi;
• marskość;
• GB rak. 

Znieczulenie: wieloskładnikowe, zrównoważone znieczulenie z zastosowaniem wentylacji mechanicznej.

Zalety otwartej cholecystektomii laparoskopowej z minidostępu:

• minimalny uraz przedniej ściany brzucha;
• odpowiedni dostęp do pęcherzyka żółciowego, przewodu wątrobowego wspólnego i CBD;
• możliwość wykonania interwencji u pacjentów, którzy przeszli wcześniej operację jamy brzusznej;
• możliwość wykonania operacji w drugim i trzecim trymestrze ciąży;
• niska inwazyjność operacji, brak odmy otrzewnowej;
• znaczne zmniejszenie liczby wczesnych i późnych powikłań ran;
• brak zaburzeń funkcji oddychania zewnętrznego, niedowład jelit, zmniejszone zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, wczesne przywrócenie aktywności ruchowej, szybkie przywrócenie zdolności do pracy;
• krótki okres szkolenia ze względu na technologię obsługi zbliżoną do tradycyjnej;
• stosunkowo niski koszt sprzętu.

Minilaparotomia z elementami laparoskopii „otwartej”, wykonywana przy użyciu zestawu narzędzi „Mini-Asystent”, pozwala z dużą niezawodnością i bezpieczeństwem wykonać cholecystektomię w niemal wszystkich postaciach klinicznych kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz przeprowadzić rewizja śródoperacyjna zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych obejmująca:

• kontrola i pomiar średnicy zewnętrznej CBD;
• transiluminacja naddwunastniczego CBD;
• IOCG przez przewód pęcherzykowy;
• IOUS;
• IOCG przez przewód pęcherzykowy.

Jeśli jest to wskazane, możliwa jest choledochotomia śródoperacyjna i usunięcie kamienia.

W razie potrzeby istnieje możliwość wykonania choledochoskopii, zbadania końcowej części CBD za pomocą kalibrowanych bougów, przeprowadzenia oględzin przewodów za pomocą cewnika z nadmuchiwanym mankietem,

Z kombinacją kamicy żółciowej i zwężenia końcowego CBD lub dużego brodawka dwunastnicza w trakcie operacji możliwe jest wykonanie fibroduodenoskopii i wykonanie kontrolowanej endoskopowo papillosphincterotomy przedniej lub wstecznej, technicznie możliwe jest zastosowanie choledochoduodeno- i choledochoenteroanastomozy;

Choledocholitotomię można uzupełnić szwem przewodu pierwotnego, drenażem Kehra lub Halsteada itp. Innymi słowy, wykonując OLCE z minidostępu, w zdecydowanej większości sytuacji klinicznych można uzyskać odpowiednie przywrócenie odpływu żółci.

Nagromadzenie doświadczeń w operowaniu opisaną powyżej metodą pozwoliło autorom na wykonywanie powtarzalnych i rekonstrukcyjnych operacji na drogach żółciowych.

Ponad 60% operacji z dostępu minilaparotomii wykonano w przypadku powikłanych postaci kamicy żółciowej – ostrego destrukcyjnego obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej, żółtaczki obturacyjnej, przetok żółciowo-trawiennych i żółciowo-żółciowych.

Otwartą cholecystektomię laparoskopową z choledocholitotomią i późniejszymi możliwościami dokończenia choledochotomii (od pierwotnego szwu CBD do założenia zespolenia choledochoduodenonastomozy naddwunastniczej) wykonano u 17% operowanych.

U 74 chorych wykonano powtórne operacje po przebytych wcześniej cholecystektomii (TCE lub LCE), obejmujące wycięcie resztek szyjki pęcherzyka żółciowego z kamieniami, choledocholitotomię, choledochoduodenostomię. U 20 chorych wykonano operacje rekonstrukcyjne bliznowatych zwężeń mięśnia wątrobowo-choledochoidalnego.

Porównawcza ocena natychmiastowych i odległych wyników LCE i OLCE z minipodejścia pozwala mówić o porównywalności obu metod chirurgicznych zarówno pod względem poziomu urazu, jak i jakości życia operowanych pacjentów w okres długoterminowy. Metody te nie tylko nie są konkurencyjne, ale w dużym stopniu się uzupełniają: dzięki temu LCE można zastosować, gdy w trakcie LCE pojawią się trudności techniczne i pozwala na wykonanie operacji w sposób minimalnie inwazyjny.

Prawie identyczne specyfikacje techniczne operacje wykluczające palpację, brak możliwości zbadania całej jamy brzusznej podczas otwartej cholecystektomii laparoskopowej, podobne wskazania i przeciwwskazania pozwalają zarekomendować ogólny algorytm badania przedoperacyjnego pacjentów z kamicą żółciową do operacji małego dostępu.

UWAGI Chirurgia endoskopowa przez światło naturalnego otworu

To zupełnie nowy kierunek chirurgii endoskopowej, kiedy do jamy brzusznej wprowadza się giętki endoskop w celu wykonania operacji przez naturalne otwory, a następnie wiscerotomii. W doświadczeniach na zwierzętach stosowano dostęp przez żołądek, odbytnicę, tylny sklepienie pochwy i pęcherz. Całkowity brak lub zmniejszenie liczby nakłuć przedniej ściany brzucha zapewnia zmniejszenie inwazyjności operacji i wysoki efekt kosmetyczny. Pomysł wykorzystania giętkiego endoskopu do operacji w obrębie jamy brzusznej przez naturalne otwory zrodził się z doświadczeń japońskich chirurgów, którzy odkryli bezpieczeństwo perforacji ściany żołądka podczas operacji. usunięcie endoskopowe nowotwory. Doprowadziło to do nowej, oryginalnej koncepcji przezżołądkowego dostępu do narządów jamy brzusznej, takich jak wątroba, wyrostek robaczkowy, pęcherzyk żółciowy, śledziona, jajowody itp. bez nacięcia na przedniej ścianie brzucha. Zasadniczo dostęp do jamy brzusznej można uzyskać poprzez naturalne otwory - usta, pochwę, odbyt lub cewkę moczową. W ostatnim czasie dostęp przezżołądkowy polegający na przebiciu ściany żołądka nożem-igłą znalazł zastosowanie przy stosunkowo prostych zabiegach endoskopowych, do których zalicza się drenaż torbieli rzekomych i ropni trzustki. Całkowite usunięcie martwiczej śledziony za pomocą dostępu endoskopowego przezżołądkowego przeprowadził Siffert w 2000 roku. Kantsevoy i in. glin. 2006 podaje, że pierwsze opisy zabiegów chirurgicznych przez naturalne otwory pojawiły się w 2000 roku podczas Tygodnia Chorób Pokarmowych.

Zastosowanie endoskopii elastycznej do wykonywania operacji przez światło przez naturalne otwory ma wiele nazw, np. „operacja bez nacięcia”, ale ogólnie przyjętym terminem jest UWAGI (Rattner i Kalloo 2006). Termin ten odnosi się do wprowadzenia giętkiego urządzenia endoskopowego przez naturalne otwory, po którym następuje wiscerotomia w celu zapewnienia dostępu do jamy brzusznej i przeprowadzenia operacji. Za rzekome zalety stosowania tej techniki operacyjnej należy przede wszystkim brak blizn na ścianie brzucha oraz zmniejszona potrzeba łagodzenia bólu pooperacyjnego. Technikę tę można zastosować u pacjentów z chorobliwą otyłością i niedrożnością guza, ze względu na utrudniony dostęp przez ścianę jamy brzusznej i ryzyko powikłań rany jest bardzo duże. Istnieją perspektywy zastosowania w chirurgii dziecięcej, związane głównie z brakiem uszkodzeń ściany jamy brzusznej.

Z drugiej strony NOTES niesie ze sobą ryzyko wielu powikłań związanych z trudnościami w kontroli i manipulacji podczas operacji na odległość, nawet większymi niż w przypadku technik wideolaparoskopowych.

Analiza literatury pozwala stwierdzić, że pomimo dość dużego doświadczenia w operacjach w krajach Ameryki Południowej, techniki są w fazie rozwoju, a porównywalne bezpieczeństwo operacji nadal stoi po stronie cholecystektomii laparoskopowej.

Cholecystektomia to operacja polegająca na usunięciu pęcherzyka żółciowego. Technikę chirurgiczną zaczęto badać w XIX wieku. W tym czasie metody chirurgiczne uległy znacznej poprawie i nie stwarzają żadnego zagrożenia podczas wykonywania.

Tradycyjny typ cholecystektomii

Kolor niebieski – zabieg laparoskopowy, kolor czerwony – metoda standardowa

Metodę tę stosuje się u pacjentów z jakąkolwiek postacią chorób pęcherzyka żółciowego i jego przewodów. Jeśli zachodzi potrzeba interwencji chirurgicznej, stosuje się metodę tradycyjną. Interwencja jest konieczna, jeśli u pacjenta występują procesy zapalne lub blizny na tkance wątroby. Metoda standardowa ma kilka wad.

• Mogą wystąpić urazy pooperacyjne, które w dalszej kolejności prowadzą do zakłócenia prawidłowej pracy jelit, narządy oddechowe oraz ograniczenie ogólnej aktywności fizycznej pacjenta.
• Może wystąpić przepuklina brzuszna.
• Do mniejszych niedoskonałości zaliczają się wizualne wady skóry – blizny.

Cholecystektomia wideolaparoskopowa

Cel cholecystektomii wideolaparoskopowej jest podobny do cholecystektomii tradycyjnej. Usunięcie pęcherzyka żółciowego w ten sposób ma pewne ograniczenia. Metoda jest zabroniona u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego i płuc, jeśli zaburzona jest normalna krzepliwość krwi lub występuje zapalenie otrzewnej. Taka interwencja jest również zabroniona w czasie ciąży. W leczeniu zapalenia pęcherzyka żółciowego nie stosuje się cholecystektomii laparoskopowej.

Czasami możliwa jest operacja łączona z przejściem z jednego typu na drugi. Proces ten nazywany jest konwersją i jest zwykle tłumaczony przez lekarzy odkrywających u pacjenta różne patologie w postaci zrostów, przetok czy nieprawidłowo zlokalizowanych struktur anatomicznych, a także ciężkie krwawienie narządy żołądkowo-jelitowe.

Jeżeli normalne funkcjonowanie sprzętu wykonującego wideocholecystektomię laparoskopową zostanie zakłócone, zostanie przeprowadzony również proces konwersji.

Znieczulenie wykonuje anestezjolog, biorąc pod uwagę wagę pacjenta i jego wrażliwość na poszczególne leki. Lekarz musi zapewnić długi sen i całkowite rozluźnienie mięśni podczas operacji.

Postęp operacji

Cholecystektomia laparoskopowa, aby pomyślnie ją przeprowadzić, wykonywana jest pod okiem trzech specjalistów chirurgii, z których jeden wykonuje wszystkie manipulacje, a pozostali dwaj pełnią funkcję asystentów. Podczas operacji obecna jest pielęgniarka.

Stół, na którym leży pacjent, ustawiony jest pod kątem 20-25 stopni i jest dobrze oświetlony. Podczas operacji pacjent może przyjąć dwie pozycje – leżąc na plecach ze złączonymi nogami i rozstawionymi. W pierwszym przypadku lekarz znajduje się po lewej stronie, podobnie jak sala operacyjna. W drugim przypadku chirurg zajmuje pozycję między rozłożonymi nogami i kontynuuje operację.

Instrument (trokar) można wprowadzić do organizmu na kilka sposobów:

• punkt pępkowy - znajduje się powyżej lub poniżej pępka;
• punkt nadbrzusza - położony w odległości 2-3 cm pod wyrostkiem moczowym;
• Punkt pod pachą znajduje się w odległości 3-5 cm pod łukiem żebrowym;
• punkt środkowo-obojczykowy - w odległości 2-3 cm pod łukiem żebrowym.

Ten rodzaj interwencji chirurgicznej zapewnia nowoczesny poziom medycyny bezpieczne leczenie i szybki powrót do zdrowia.

Technika jest następująca. Cholecystektomię laparoskopową wykonuje się poprzez wykonanie 3-4 nakłuć w jamie brzusznej o średnicy 5-10 mm. Nakłucia konieczne są w celu wprowadzenia specjalnych rurek, przez które następnie za pomocą specjalnej pompy wtryskiwany jest dwutlenek węgla. Wtrysk gazu wykonywany jest w celu zapewnienia lekarzom niezbędnej przestrzeni do normalnej pracy.

Po wprowadzeniu gazu wchodzące przewody i tętnice są ściskane za pomocą narzędzi chirurgicznych. Po zablokowaniu wszystkich dróg przychodzących i wychodzących do pęcherzyka żółciowego narząd ten jest usuwany.

Okres pooperacyjny

Po cholecystektomii kończy się kurs rehabilitacji. Zalecana jest umiarkowana aktywność fizyczna, przestrzeganie specjalnej diety i minimalne leczenie lekami. W ciągu 30 dni dieta i aktywność fizyczna są niezbędne, aby przystosować organizm do zmian w funkcjonowaniu układu żółciowego.

Początkowo po usunięciu pęcherzyka żółciowego mogą wystąpić zmiany w stolcu – jest to normalne. W ciągu sześciu miesięcy osoba wraca do normalnego trybu życia, z wyjątkiem niektórych niuansów - niezdrowa żywność (tłusta, smażona) i złe nawyki (alkohol) są zabronione.

Po cholecystektomii można przepisać leki przeciwbólowe i przeciwskurczowe, jeśli w miejscu zabiegu wystąpi ból. Tydzień po cholecystektomii usuwa się szwy pooperacyjne, wcześniej zakłada się opatrunki i pokrywa blizny roztworem jodu.

Komplikacje

Jeśli u pacjenta występowała zaawansowana postać choroby i przez długi czas nie otrzymywano odpowiedniego leczenia, może tak być następujące komplikacje– krwotoki, infekcje i ropienie ran, w rzadkich przypadkach rozwijają się przepukliny i w jednym przypadku na tysiąc może być konieczna ponowna interwencja.

Jeżeli cholecystektomia laparoskopowa zostanie wykonana przed wystąpieniem powikłań, w ciągu miesiąca chory wraca do normalnego trybu życia.

Operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego, czyli cholecystektomia, od wielu dziesięcioleci jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji jamy brzusznej. Z reguły są zmuszeni usunąć pęcherzyk żółciowy, który jest daleko zaawansowany. Znacznie rzadziej cholecystektomię wykonuje się w przypadku chorób o charakterze nowotworowym, wrodzonych anomalii układu żółciowego itp.

Metody wykonywania operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego

Na sali operacyjnej podczas operacji laparoskopowej. Miniaturowa kamera telewizyjna laparoskopu przesyła znacznie powiększony obraz pola operacyjnego na monitor zewnętrzny.

Istnieją dwie metody usuwania pęcherzyka żółciowego:

Idealnie, technologie te powinny się uzupełniać, a nie konkurować, ale niestety takie zjawisko występuje.

Laparoskopia pęcherzyka żółciowego

Cholecystektomia laparoskopowa polega na interwencji chirurgicznej poprzez wąskie kanały w ścianie jamy brzusznej (0,5-1 cm) przy użyciu urządzenia teleskopowego wyposażonego w kamerę wideo, światło i inne urządzenia - laparoskop, a także szereg specjalnych instrumentów.

Czasy, w których technika laparoskopowa musiała udowadniać swoją wyższość nad tradycyjną cholecystektomią otwartą, minęły. Laparoskopia z powodzeniem zdobyła swoje zasłużone miejsce w chirurgii jamy brzusznej; krytyczne podejście do niej pozostaje wieloma zagorzałymi wstecznikami.

Zalety laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego są oczywiste i niezaprzeczalne:

• Najważniejszą zaletą metody, która jest mniej skupiona, jest zamknięta i apodaktyliczna technika chirurgiczna, w której kontakt z operowanymi tkankami odbywa się wyłącznie za pomocą narzędzi, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych.
• Niska inwazyjność interwencji chirurgicznej.
• Krótkoterminowa hospitalizacja wynosi 1-2 dni, w niektórych przypadkach możliwa jest operacja ambulatoryjna.
• Bardzo małe nacięcia (0,5-1 cm) gwarantują doskonałe efekty kosmetyczne.
• Szybki powrót do zdrowia zdolność do pracy - w ciągu 20 dni.
• Warto zwrócić uwagę na jeszcze jedną rzecz pozytywna jakość techniki – dla pacjentów, którzy mają wskazania do zabiegu, łatwiej jest zdecydować się na interwencję laparoskopową, co zmniejsza liczbę zaawansowanych przypadków.

Technologia laparoskopowa nie stoi w miejscu. Opracowano już technikę wykonywania cholecystektomii trzema kanałami i jest ona z sukcesem stosowana. Natomiast mikrolaparoskopia kosmetyczna poprzez ultracienkie kanały o średnicy zaledwie 2 mm (jedynie główny kanał dla laparoskopu ma nadal 10 mm) daje idealny efekt kosmetyczny – ślady nacięć można wykryć jedynie pod lupą.

Wady cholecystektomii laparoskopowej

Technika laparoskopowa, obok swoich niezaprzeczalnych zalet, ma także specyficzne wady, które w niektórych przypadkach zmuszają do porzucenia jej na rzecz chirurgii otwartej.

Aby zapewnić przestrzeń roboczą i wystarczającą widoczność podczas laparoskopii, do jamy brzusznej pod pewnym ciśnieniem wstrzykiwany jest dwutlenek węgla. Zwiększone z tego powodu ciśnienie w układzie żylnym krążenia ogólnoustrojowego (tzw. ośrodkowe ciśnienie żylne), a także ucisk na przeponę, pogarszają warunki pracy serca i oddychania. Ten negatywny efekt jest znaczący tylko w przypadku poważnych problemów z układem sercowo-naczyniowym i oddechowym.

Technologia laparoskopowa znacznie ogranicza możliwości diagnostyki śródoperacyjnej (w trakcie operacji) w porównaniu z chirurgią otwartą, która daje chirurgowi możliwość „wyczucia wszystkiego rękami”.

Laparoskopii nie stosuje się w niejasnych przypadkach, gdy w trakcie jej realizacji może zaistnieć konieczność zmiany planu operacji, w zależności od stwierdzonych zmian patologicznych.

Dwie ostatnie okoliczności wymagają od chirurga innej filozofii przygotowania się do operacji. Dokładne badanie przedoperacyjne i zdecydowane odrzucenie taktyki niektórych starych chirurgów: „wytnijmy i zobaczymy” może pomóc uniknąć wstydu.

Przeciwwskazania do laparoskopii pęcherzyka żółciowego

Przeciwwskazania do laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego określają opisane powyżej cechy laparoskopii:

• Ciężki stan ogólny.
• Choroby przebiegające z ciężką niewydolnością serca i układu oddechowego.
• Nowotworowy charakter choroby.
• Żółtaczka obturacyjna (żółtaczka, która rozwinęła się w wyniku mechanicznej niedrożności odpływu żółci w przewodach zewnątrzwątrobowych: kamień, zwężenie bliznowate, guz itp.).
• Zwiększone krwawienie.
• Wyraźne zrosty w górnym piętrze jamy brzusznej.
• Zwapnienie ścian pęcherzyka żółciowego, czyli tzw. „porcelanowy” pęcherzyk żółciowy. W tym stanie pęcherza może przedwcześnie zapaść się w jamie brzusznej.
• Późna ciąża.
• Obecność ostrego zapalenia trzustki.
• Zapalenie otrzewnej jest rozlanym zapaleniem jamy brzusznej.

Należy stwierdzić, że rozwój technologii laparoskopowej i rosnące doświadczenie chirurgów systematycznie zawężają spektrum przeciwwskazań. Dlatego do niedawna ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i obecność kamieni w drogach żółciowych uważano za bezwzględne przeciwwskazanie do laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego. Teraz te przeciwwskazania zostały skutecznie pokonane.

Badanie przedoperacyjne

Badanie przedoperacyjne, aby uniknąć nieprzewidzianych trudności, które często wymuszają zakończenie laparoskopii z operacją otwartą przez duże nacięcie, musi być przemyślane i kompleksowe:

Wysokiej jakości i kompleksowe badanie poprzedzające laparoskopię pęcherzyka żółciowego pozwala przewidzieć możliwe trudności i podjąć w odpowiednim czasie decyzję dotyczącą metody, objętości i wreszcie samej wykonalności interwencji chirurgicznej.

Przygotowanie do laparoskopii pęcherzyka żółciowego

Jak każda operacja jamy brzusznej, laparoskopia pęcherzyka żółciowego wymaga pewnego przygotowania:

• na tydzień przed zabiegiem, po konsultacji z lekarzem prowadzącym, należy odstawić leki zmniejszające krzepliwość krwi (leki przeciwzakrzepowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, witamina E).
• na dzień przed zabiegiem spożywaj wyłącznie lekkie posiłki
• Po północy przed zabiegiem nie można nic jeść ani pić
• Aby oczyścić jelita wieczorem i rano, zażywaj specjalne leki przepisane przez lekarza prowadzącego lub wykonuj oczyszczające lewatywy
• rano przed zabiegiem weź prysznic, najlepiej mydłem antybakteryjnym

Otwarta cholecystektomia

Otwarta cholecystektomia lub usunięcie pęcherzyka żółciowego tradycyjny sposób poprzez szerokie cięcie, nie należy uważać za relikt przeszłości. Pomimo rozszerzenia możliwości laparoskopii pęcherzyka żółciowego, otwarta cholecystektomia pozostaje aktualna. Jest wskazany w przypadku szczególnych warunków do laparoskopii.

Otwarta cholecystektomia musi zostać wykonana w 3-5% operacji laparoskopowych, gdy pojawią się nieprzewidziane trudności.

Znaczna liczba otwartych cholecystektomii jest nadal wykonywana z powodu braku realna możliwość wykonać laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego: brak niezbędnego sprzętu, doświadczony laparoskopista itp. w konkretnym szpitalu.

I wreszcie, przyczyniają się do tego uprzedzenia niektórych chirurgów dotyczące laparoskopii.

Co więc jest lepsze: laparoskopia czy operacja otwarta?

	laparoskopia pęcherzyka żółciowego	otwarte usunięcie pęcherzyka żółciowego
odczyty	▪ kamica żółciowa	▪ ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego ▪ kamica żółciowa ▪ choroby o charakterze nowotworowym itp.
przeciwwskazania	ma	Na oznaki życiowe nie ma przeciwwskazań
przygotowanie do zabiegu		zwykle przy operacjach jamy brzusznej
czas trwania operacji	30-80 minut	30-80 minut
wymagania sprzętowe	wymagany sprzęt laparoskopowy	wymagane są konwencjonalne narzędzia chirurgiczne
wymagania kwalifikacyjne chirurga	+++	++
znieczulenie	znieczulenie	znieczulenie
ilość i długość cięć	3-4 nacięcia o długości 0,5-1 cm	jedno nacięcie o długości 15-20 cm
% powikłań	1-5%	1-5%
ból po operacji	+	+++
szwy	nie odlatuj	usunięty po 6-7 dniach
rozwój przepuklin pooperacyjnych	-	++
defekt kosmetyczny	-	++
odżywianie po operacji	pierwszego dnia możesz jeść i pić	pierwszego dnia możesz pić, od drugiego dnia możesz jeść
tryb motoryczny po operacji	pierwszego dnia możesz usiąść w łóżku, drugiego możesz wstać i chodzić	w dniu 3-4 możesz wstać i chodzić
długość pobytu w szpitalu	1-2 dni	10-14 dni
inwalidztwo	do 20 dni	do dwóch miesięcy
za 5 tygodni	za 2-2,5 miesiąca
pełne wyzdrowienie	3-4 miesiące	3,5-4,5 miesiąca

Jeśli kamień znajduje się we wspólnym przewodzie żółciowym

Migracja kamieni z pęcherzyka żółciowego do przewodu żółciowego wspólnego jest dość powszechna. Kiedy kamień utknie w przewodzie żółciowym wspólnym, może dojść do całkowitego lub częściowego zakłócenia przepływu żółci z wątroby do jelita, co jest przyczyną żółtaczki obturacyjnej. Zdarza się również bezobjawowa obecność kamienia w przewodzie.

Najlepiej byłoby wiedzieć o tym wcześniej. Niemniej jednak zdarzały się i nadal zdarzają się przypadki pozostawienia niezdiagnozowanych kamieni w przewodzie. Oczywiście operacja nie przynosi oczekiwanego rezultatu i dopiero po dodatkowych badaniach zostanie wykryta prawdziwa przyczyna awarii. Takie przypadki oczywiście nie przynoszą korzyści reputacji chirurga, dlatego dobrą formą w chirurgii pęcherzyka żółciowego jest sprawdzenie drożności przewodu żółciowego wspólnego podczas cholecystektomii – cholangiografia śródoperacyjna. Kontrolę tę przeprowadza się poprzez wstrzyknięcie substancji nieprzepuszczającej promieniowania do dróg żółciowych, a następnie wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Cholangiografię wykonuje się zarówno podczas cholecystektomii otwartej, jak i laparoskopowej.

Do niedawna obecność kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym lub nawet takie podejrzenie było bezwzględnym przeciwwskazaniem do laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego. Obecnie, dzięki udoskonaleniu technologii laparoskopowej, chirurdzy coraz częściej decydują się na operację takich pacjentów za pomocą laparoskopu.

Zespół pocholecystektomii

Zespół postcholecystektomii to zespół, który rozwija się po usunięciu pęcherzyka żółciowego. W naukach medycznych nie ma jednej interpretacji tego pojęcia.

W uproszczeniu zespół pocholecystektomii łączy przypadki, gdy po usunięciu pęcherzyka żółciowego stan nie poprawił się, a wręcz pogorszył. Według różnych szacunków częstość występowania zespołu pocholecystektomii sięga 20-50%. Przyczyny takich sytuacji są różne:

• Niezdiagnozowane choroby strefy wątrobowo-trzustkowej (przewlekłe zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych, kamienie i bliznowate zwężenia przewodu żółciowego wspólnego, nowotwory itp.), wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, refluksowe zapalenie przełyku, przepuklina przeponowa, którego objawy błędnie uznano za przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.
• Błędy w operacji, gdy pozostaje zbyt długa pozostałość pęcherzyka żółciowego lub nawet część pęcherzyka żółciowego, w której znajduje schronienie proces zapalny i powstają nawet nowe kamienie. Występują również uszkodzenia przewody żółciowe, co prowadzi do ich zwężenia bliznowatego.

Najlepszym sposobem uniknięcia rozwoju zespołu pocholecystektomii jest najdokładniejsze badanie przedoperacyjne nie tylko pęcherzyka żółciowego, ale także innych narządów jamy brzusznej, a także pełna pewność co do celowości cholecystektomii i umiejętności chirurga do jej wykonania.

Przeczytaj kontynuację: