Przepuklina przeponowa (DH) stanowią 2% wszystkich typów przepuklin. Choroba ta występuje u 5-7% pacjentów, u których podczas badania RTG zgłaszane są dolegliwości żołądkowe.
Pierwszy opis DG należy do Ambroise Paré (1579).
Przez przepuklinę przeponową należy rozumieć penetrację narządy wewnętrzne przez ubytek membrany z jednej wnęki do drugiej.
Należy pamiętać, że rozwój przepony następuje w wyniku połączenia po obu stronach błony opłucnowo-otrzewnowej, przegrody poprzecznej i śródprzełyku.
Zaburzenia wynikające z powikłanych rozwój zarodkowy może prowadzić do częściowej lub całkowitej wady przepony u noworodka. Kiedy zaburzenia rozwojowe występują przed utworzeniem błony przeponowej, wówczas przepuklina nie ma worka przepuklinowego (bardziej poprawne jest mówienie o wytrzewieniu). W późniejszych stadiach rozwoju, gdy błoniasta przepona już się uformowała, a rozwój części mięśniowej jest jedynie opóźniony, przez niezawierający mięśni ujście przepuklinowe przenika worek przepuklinowy składający się z dwóch błon surowiczych.
Miejscem penetracji przepuklin mostkowo-żebrowych (mostkowo-żebrowych) jest bezmięśniowy obszar połączenia z mostkiem i częścią żebrową. To miejsce nazywa się trójkątem mostkowo-żebrowym Larreya, a takie przepukliny nazywane są przepukliną trójkąta Larreya. W przypadku braku osłony surowiczej znajduje się otwór mostkowo-żebrowy Morgagni.
Ze względu na anatomiczne cechy umiejscowienia mięśni przednich i tylnych w obrębie trójkąta lędźwiowo-żebrowego Bochdalka, w tym miejscu może pojawić się wypukłość przepuklinowa.
Klasyfikacja przepuklin przeponowych według B.V. Pietrowskiego:
I. przepukliny pourazowe:
PRAWDA;
FAŁSZ.
II. Nietraumatyczne:
FAŁSZ wrodzone przepukliny;
Prawdziwe przepukliny słabych obszarów przepony;
Prawdziwe przepukliny o nietypowej lokalizacji;
Przepukliny naturalnych otworów przepony:
a) otwór przełyku;
b) rzadkie przepukliny naturalnych otworów przepony.
Przepukliny pourazowe spowodowane ranami to przeważnie fałszywe, zamknięte urazy - prawdziwe i fałszywe.
W przypadku przepuklin nieurazowych jedyną fałszywą jest przepuklina wrodzona - wada przepony, spowodowana brakiem zamknięcia między jamą klatki piersiowej i jamy brzusznej.
Ze słabych obszarów przepony - Są to przepukliny okolicy trójkąta mostkowo-żebrowego (szczelina Bogdalka). Skrzynia w tych obszarach jest oddzielona Jama brzuszna cienka płytka tkanki łącznej pomiędzy opłucną a otrzewną.
Obszar słabo rozwiniętej mostkowej części przepony to przepuklina zamostkowa.
Rzadkie (niezwykle) przepukliny szczeliny nerwu współczulnego, żyły głównej, aorty. Pod względem częstotliwości na pierwszym miejscu znajdują się przepukliny rozworu przełykowego (HHH), które stanowią 98% wszystkich przepuklin przeponowych pochodzenia nieurazowego.
Przepuklina rozworu przełykowego
Cechy anatomiczne. Przełyk przechodzi z klatki piersiowej do jamy brzusznej przez rozwór przełykowy, utworzony z mięśni tworzących przeponę. Włókna mięśniowe tworzące prawą i lewą nogę przepony tworzą również przednią pętlę, która w większości przypadków tworzy się z prawej nogi. Za przełykiem odnogi przepony nie łączą się ściśle, tworząc ubytek w kształcie litery Y. Zwykle otwór przełyku ma dość dużą średnicę, około 2,6 cm, przez który pokarm przechodzi swobodnie. Przez ten otwór przełyk przechodzi ukośnie, powyżej otworu znajduje się przed aortą, poniżej otworu nieco na lewo od niego. Opisano 11 wariantów anatomii mięśni w obszarze ujścia przełyku. W 50% przypadków otwór przełykowy powstaje z prawej odnogi przepony, w 40% wtrącenia włókien mięśniowych z lewej nogi. Obie nogi przeponowe zaczynają się od bocznych powierzchni kręgów lędźwiowych I-IV. Pierścień przełyku nieznacznie kurczy się podczas wdechu, co powoduje zwiększenie krzywizny przełyku w miejscu rozworu przełykowego. Odcinek brzuszny przełyku jest niewielki, jego długość jest zmienna, średnio około 2 cm. Przełyk wchodzi do żołądka pod ostrym kątem. Dno żołądka znajduje się powyżej i na lewo od połączenia przełykowo-żołądkowego i zajmuje prawie całą przestrzeń pod lewą kopułą przepony. Kąt ostry pomiędzy lewą krawędzią przełyku brzusznego a przyśrodkową krawędzią dna żołądka nazywany jest kątem Hisa. Fałdy błony śluzowej przełyku, schodzące do światła żołądka od góry kąta (zastawka Gubariewa), pełnią rolę dodatkowego zastawki. Kiedy wzrasta ciśnienie w żołądku, szczególnie w okolicy jego dna, lewa połowa półpierścienia połączenia przełykowo-żołądkowego przesuwa się w prawo, blokując wejście do przełyku. Sercowa część żołądka na połączeniu z przełykiem to wąski pierścień o średnicy około 1 cm. Struktura tej części jest bardzo podobna do budowy części odźwiernikowej żołądka. Błona podśluzowa jest luźna, nie ma komórek ciemieniowych i głównych. Na oko widać połączenie błony śluzowej przełyku z błoną śluzową żołądka. Połączenie błon śluzowych znajduje się obok zespolenia, ale niekoniecznie mu odpowiada.
W tym obszarze nie ma anatomicznie określonej zastawki. Dolna część przełyku i połączenie przełykowo-żołądkowe są utrzymywane w przełyku przez więzadło przełykowo-przełykowe. Składa się z liści powięzi poprzecznej brzucha i powięzi wewnątrz klatki piersiowej. Więzadło przeponowo-przełykowe przyczepia się na obwodzie przełyku w jego części przeponowej. Przyczepienie więzadła następuje na dość dużym obszarze - od 3 do 5 cm długości. Górna warstwa więzadła przełykowo-przełykowego jest zwykle przyczepiona 3 centymetry nad połączeniem nabłonka płaskiego i nabłonka walcowatego. Dolny liść więzadła znajduje się 1,6 centymetra poniżej tego połączenia. Błona jest przymocowana do ściany przełyku poprzez najcieńsze mostki beleczkowe łączące się z mięśniową wyściółką przełyku. Nasadka ta umożliwia dynamiczną interakcję pomiędzy przełykiem a przeponą podczas połykania i oddychania, gdy przełyk brzuszny wydłuża się lub kurczy.
Mechanizm zamykający przełyk. W okolicy serca nie ma anatomicznie określonego zwieracza. Ustalono, że przepona i jej odnogi nie uczestniczą w zamykaniu wpustu. Zarzucanie treści żołądkowej do przełyku jest niepożądane, ponieważ nabłonek przełyku jest niezwykle wrażliwy na działanie trawienne kwaśnego soku żołądkowego. Normalnie wydaje się, że do jego wystąpienia predysponuje ciśnienie, ponieważ w żołądku jest ono wyższe od ciśnienia atmosferycznego, a w przełyku jest niższe. Po raz pierwszy prace Code'a i Ingeifingera wykazały, że w dolnym odcinku przełyku, 2-3 centymetry nad poziomem przepony, znajduje się strefa zwiększonego ciśnienia. Podczas pomiaru ciśnienia za pomocą balonu wykazano, że ciśnienie w tej strefie jest zawsze wyższe niż w żołądku i w górnej części przełyku, niezależnie od pozycji ciała i cyklu oddechowego. Oddział ten ma wyraźną funkcję motoryczną, co przekonująco potwierdzają fizjologiczne badania farmakologiczne i radiologiczne. Ta część przełyku pełni funkcję zwieracza przełyku i żołądka; zamknięcie następuje całkowicie na całym obszarze, a nie w postaci skurczu poszczególnych segmentów. Kiedy zbliża się fala perystaltyczna, całkowicie się rozluźnia.
Istnieje kilka opcji przepukliny rozworu przełykowego. B.V. Petrovsky zaproponował następującą klasyfikację.
I. Przepuklina rozworu ślizgowego (osiowego).
Bez skrócenia przełyku Ze skróceniem przełyku
1. Sercowy 1. Sercowy
2. Sercowo-fundamentowy 2. Sercowofundamentowy
3. Częściowo żołądek 3. Częściowo żołądek
4. Żołądek całkowity 4. Żołądek całkowity
Przepukliny okołoprzełykowe
1. Fundament
2. Antral
3. Jelito
4. Przewód pokarmowy
5. Sieć
Konieczne jest rozróżnienie : 1. Wrodzony „krótki przełyk” z umiejscowieniem żołądka w klatce piersiowej; 2. Przepuklina okołoprzełykowa, gdy część żołądka znajduje się po stronie normalnie położonego przełyku; 3. Przesuwne GPO, gdy przełyk wraz z sercową częścią żołądka cofa się do jamy klatki piersiowej.
Przepuklina ślizgowa nazywana jest tak, ponieważ znajduje się w tylnej części Górna część część sercowa żołądka nie jest pokryta otrzewną i po przemieszczeniu przepukliny do śródpiersia wysuwa się jak wypustka Pęcherz moczowy lub jelito ślepe, kiedy przepuklina pachwinowa. W przypadku przepukliny okołoprzełykowej narząd lub część narządu jamy brzusznej przechodzi do rozworu przełykowego na lewo od przełyku, a wpust żołądka pozostaje nieruchomy. Przepukliny okołoprzełykowe, podobnie jak przepukliny ślizgowe, mogą być wrodzone i nabyte, ale przepukliny wrodzone występują znacznie rzadziej niż przepukliny nabyte. Przepukliny nabyte występują częściej po 40. roku życia. Istotna jest związana z wiekiem inwolucja tkanek, która prowadzi do poszerzenia ujścia przełyku do przepony i osłabienia połączenia przełyku z przeponą.
Bezpośrednimi przyczynami powstawania przepuklin mogą być dwa czynniki. Współczynnik tętnienia - zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej w ciężkich przypadkach aktywność fizyczna, przejadanie się, wzdęcia, ciąża, ciągłe noszenie zapiętych pasów. Współczynnik trakcji - związana z nadmierną ruchliwością przełyku częste wymioty, a także naruszenie nerwowej regulacji umiejętności motorycznych.
Przepuklina okołoprzełykowa
Wada przepukliny zlokalizowana jest na lewo od przełyku i może mieć różną wielkość – do 10 centymetrów średnicy. Część żołądka wypada do worka przepuklinowego, pokrytego włóknisto zmodyfikowaną otrzewną przeponową. Żołądek sprawia wrażenie owiniętego ubytkiem w stosunku do umocowanego w otworze połączenia przełykowo-żołądkowego. Stopień inwersji może być różny.
Klinika. Objawy kliniczne przepukliny okołoprzełykowej spowodowane są głównie gromadzeniem się treści pokarmowej w żołądku, częściowo umiejscowionym w jamie klatki piersiowej. Pacjenci odczuwają uciskający ból w klatce piersiowej, szczególnie intensywny po jedzeniu. Najpierw unikają jedzenia w dużych ilościach, potem w regularnych dawkach. Następuje utrata masy ciała. Objawy charakterystyczne dla zapalenia przełyku występują tylko wtedy, gdy przepuklina okołoprzełykowa jest połączona z przepukliną ślizgową.
W przypadku uduszenia przepukliny następuje stopniowe rozciąganie wypadniętej części żołądka, aż do jej pęknięcia. Zapalenie śródpiersia rozwija się szybko silny ból, objawy i nagromadzenie płynu w lewej jamie opłucnej. Przepuklina może powodować rozwój wrzodów trawiennych żołądka, ponieważ upośledzone jest przejście pokarmu ze zdeformowanego żołądka. Wrzody te są trudne do leczenia i często powikłane są krwawieniem lub. Diagnozę stawia się głównie na podstawie badania rentgenowskiego, jeśli w jamie klatki piersiowej zostanie wykryty pęcherzyk gazu. Test barowy potwierdza diagnozę.
Aby określić rodzaj przepukliny, bardzo ważne jest określenie lokalizacji zespolenia przełykowo-żołądkowego. W diagnostyce współistniejącego zapalenia przełyku można zastosować ezofagoskopię.
Klinika. Bardzo typowe znaki są: ból po jedzeniu w okolicy nadbrzusza, odbijanie, wymioty. Gdy żołądek przez dłuższy czas pozostaje w otworze przepuklinowym przepony, może wystąpić rozszerzenie żył. odcinek dystalny przełyku i wpustu, objawiające się krwawymi wymiotami.
Leczenie. Terapia zachowawcza polega na specjalnej diecie. Jedzenie należy przyjmować często i w małych porcjach. Dieta w Ogólny zarys podobny do leku przeciwwrzodowego. Po jedzeniu zaleca się spacery i nigdy nie kładzenie się. Aby zapobiec możliwe komplikacje– leczenie chirurgiczne wskazane jest w przypadku uszczypnięcia i pęknięcia ściany. Optymalny dostęp jest przezbrzuszny. Poprzez delikatne rozciąganie żołądek zostaje opuszczony do jamy brzusznej. Ujście przepuklinowe zaszywa się dodatkowym szyciem kąta Hisa lub fundoplikacji przełyku. Nawroty są rzadkie. Po zabiegu objawy kliniczne ustępują, a odżywianie ulega poprawie.
przepuklina ślizgowa
Przyczyną tej przepukliny jest patologia więzadła przełykowo-przełykowego, które ustala zespolenie przełykowo-żołądkowe wewnątrz otworu przełykowego przepony. Część sercowej części żołądka przesuwa się w górę do jamy klatki piersiowej. Więzadło przełykowo-przełykowe staje się cieńsze i wydłuża się. Otwór przełykowy w przeponie rozszerza się. W zależności od ułożenia ciała i wypełnienia żołądka zespolenie przełykowo-żołądkowe przesuwa się z jamy brzusznej do klatki piersiowej i odwrotnie. Kiedy wpust przesuwa się w górę, kąt His staje się rozwarty, a fałdy błony śluzowej ulegają wygładzeniu. Otrzewna przeponowa przesuwa się wraz z wpustem; dobrze zdefiniowany worek przepuklinowy występuje tylko w przypadku dużych przepuklin. Utrwalenie i zwężenie przez blizny może prowadzić do skrócenia przełyku i trwałego umiejscowienia połączenia przełykowo-żołądkowego nad przeponą. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do zwężenia włóknistego. Przepukliny ślizgowe nigdy nie są duszone. Jeśli nastąpi ucisk wpustu przemieszczonego do jamy klatki piersiowej, wówczas nie dochodzi do zaburzeń krążenia, ponieważ odpływ krwi żylnej następuje przez żyły przełyku, a zawartość można opróżnić przez przełyk. Przepuklina ślizgowa często łączy się z refluksowym zapaleniem przełyku.
Przemieszczenie okolicy serca w górę powoduje spłaszczenie kąta His, zaburzenie czynności zwieracza i powstanie możliwości refluksu żołądkowo-przełykowego. Zmiany te nie są jednak naturalne i u znacznej liczby pacjentów refluksowe zapalenie przełyku nie rozwija się, ponieważ funkcja fizjologiczna zwieracz zostaje zachowany. Dlatego samo przemieszczenie wpustu nie wystarczy, aby rozwinęła się niewydolność zwieracza, ponadto można zaobserwować refluks bez przepukliny ślizgowej; Niekorzystna zależność pomiędzy ciśnieniem w żołądku i w przełyku przyczynia się do przedostawania się treści żołądkowej do przełyku. Nabłonek przełyku jest bardzo wrażliwy na działanie treści żołądkowej i dwunastniczej. Zasadowe zapalenie przełyku pod wpływem soku dwunastniczego jest jeszcze poważniejsze niż trawienne zapalenie przełyku. Zapalenie przełyku może stać się erozyjne, a nawet wrzodziejące. Stały obrzęk zapalny błony śluzowej przyczynia się do jej łatwego urazu z krwotokami i krwawieniem, co czasami objawia się w postaci niedokrwistości. Późniejsze blizny prowadzą do powstania zwężenia, a nawet całkowitego zamknięcia światła. Najczęściej refluksowe zapalenie przełyku towarzyszy przepuklinie sercowej, rzadziej przepuklinie sercowo-fundamentowej.
Klinika. Przepuklinom ślizgowym bez powikłań nie towarzyszą objawy kliniczne. Objawy występują, gdy refluks żołądkowo-przełykowy współistnieje z refluksowym zapaleniem przełyku. Pacjenci mogą skarżyć się na zgagę, odbijanie i zarzucanie treści żołądkowej. Pojawienie się tych objawów wiąże się zwykle ze zmianą pozycji ciała; ból nasila się po jedzeniu. Bardzo częsty objaw U 90% pacjentów obserwuje się pieczenie za mostkiem. Ból może być zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, lewego podżebrza, a nawet w okolicy serca. Nie mają one charakteru wrzodowego, gdyż pojawiają się bezpośrednio po jedzeniu, są związane z ilością przyjmowanego pokarmu i są szczególnie bolesne po obfitym posiłku. Ulga pojawia się po zażyciu leków zmniejszających kwasowość żołądka. W połowie przypadków występuje niedomykalność, zwłaszcza po zjedzeniu dużego posiłku; często pojawia się gorycz w krtani. Dysfagia jest późne objawy i występuje w 10% przypadków. Rozwija się z powodu skurczów stanu zapalnego dalszy koniec przełyk. Dysfagia występuje okresowo i okresowo zanika. W miarę postępu zmian zapalnych dysfagia występuje coraz częściej i może utrwalić się.
Z powstałych owrzodzeń przełyku może wystąpić krwawienie, które przebiega w ukryciu.
Zespół Kastena– połączenie przepukliny rozworu przełykowego, przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i wrzodu dwunastnicy.
Diagnostyka trudny. Pacjenci najczęściej interpretowani są jako chorzy na wrzód trawienny, zapalenie pęcherzyka żółciowego, dusznicę bolesną lub zapalenie opłucnej. Znane są przypadki błędnego nakłucia jamy opłucnej i nakłucia lub nawet drenażu narządu pustego (w naszej praktyce zaobserwowaliśmy, jak dwukrotnie zakładano rurkę drenażową w dnie żołądka) z powodu podejrzenia wysiękowego zapalenia opłucnej.
Triada Senta: przepuklina rozworu przełykowego, kamica żółciowa, uchyłkowatość jelita grubego.
Diagnoza jest trudna. Pacjenci częściej traktowani są jak cierpiący kamica żółciowa lub przewlekłe zapalenie jelita grubego. Jest wykrywany częściej podczas operacji w przypadku ostrej choroby kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego lub ostry niedrożność jelit gdy okrężnica jest uduszona w przepuklinie.
Pomocne może być prześwietlenie rentgenowskie. Pomogło nam jednak postawić prawidłową diagnozę i wybrać optymalną taktykę dla pacjenta przyjętego z ostrym stanem destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Chorego wykonano cholecystektomię, usunięcie nieredukowalnej przepukliny rozworu przełykowego z wycięciem poprzecznicy i zstępująca okrężnica, zaszycie ujścia przepuklinowego z fundoplikacją przełyku według Nissena.
Rola decydująca odgrywa rolę w postawieniu diagnozy Badanie rentgenowskie. W diagnostyce przepukliny rozworu przełykowego, najważniejsze metoda diagnostyczna- Rentgen. Pozycja Quincke (nogi nad głową). Do bezpośrednich objawów przepukliny rozworu przełykowego zalicza się obrzęk wpustu i sklepienia żołądka, zwiększoną ruchomość brzusznego przełyku, płaskość i brak kąta Hisa, antyperystaltyczne ruchy przełyku („taniec gardła”) oraz wypadanie przełyku. błonę śluzową do żołądka. Przepukliny o średnicy do 3 cm uznawane są za małe, od 3 do 8 – za średnie, a powyżej 8 cm – za duże.
Na drugim miejscu pod względem zawartości informacyjnej są warte metody endoskopowe , które w połączeniu z Badania rentgenowskie pozwalają zwiększyć procent wykrywalności tej choroby do 98,5%. Charakterystyka: 1) zmniejszenie odległości siekaczy przednich od wpustu; 2) obecność jamy przepuklinowej; 3) obecność „drugiego wejścia” do żołądka; 4) rozwarcie lub niepełne zamknięcie wpustu; 5) przezsercowe migracje błony śluzowej; 6) refluks żołądkowo-przełykowy; 7) objawy przepuklinowego zapalenia błony śluzowej żołądka i refluksowego zapalenia przełyku (RE); 8) obecność kurczliwego pierścienia; 9) obecność ognisk ektomii nabłonka – „przełyk Barretta”.
Śródprzełykowa pH-metria pozwala wykryć EC u 89% pacjentów. Manometryczna metoda określania stanu LES. W przypadku przepukliny okołoprzełykowej oferowane są badania diagnostyczne.
Badania laboratoryjne pełnić rolę wspierającą. Znaczna liczba pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego i zapaleniem przełyku cierpi również na wrzody dwunastnicy lub nadmierne wydzielanie żołądka, charakterystyczne dla choroby wrzodowej. Im cięższe zapalenie przełyku i spowodowane nim zaburzenia, tym częściej u pacjentów występuje współistniejący wrzód dwunastnicy. W celu wyjaśnienia diagnozy w przypadkach wątpliwych wykonuje się test Bernsteina. Wprowadzany w dolny koniec przełyku zgłębnik żołądkowy i wlewa się przez niego 0,1% roztwór kwasu solnego aby pacjent tego nie widział. Podanie kwasu solnego powoduje u pacjenta objawy zapalenia przełyku.
Leczenie. Zachowawcze leczenie przepukliny ślizgowej z zapaleniem przełyku zwykle nie przynosi Wielki sukces. Konieczne jest wykluczenie tytoniu, kawy i alkoholu. Jedzenie powinno być spożywane w małych porcjach i powinno zawierać minimalną ilość tłuszczu, który pozostaje w żołądku przez długi czas. Podniesienie wezgłowia łóżka zmniejsza ryzyko refluksu. Wskazana jest farmakologiczna terapia przeciwwrzodowa, choć jej skuteczność jest mała. Środki antyseptyczne są przeciwwskazane, ponieważ zwiększają przekrwienie żołądka. Wskazaniami do zabiegu są: nieskuteczność leczenia zachowawczego i powikłania (zapalenie przełyku, niedrożność przełyku, ciężkie zniekształcenie żołądka itp.).
Istnieje wiele metod chirurgicznych leczenia przepukliny rozworu przełykowego. Zasadniczo stawiane są przed nimi dwa wymagania: 1) repozycja i zatrzymanie połączenia przełykowo-żołądkowego pod przeponą; 2) przywrócenie stałego ostrego kąta sercowo-fundamentowego.
Ciekawą operacją jest przednio-boczny ruch POD z ciasnym zszyciem ujścia przepuklinowego.
R. Belsey w 1955 roku po raz pierwszy opisał przezklatkową fundoplikację przełyku, po której nastąpiło przymocowanie przepony szwami w kształcie litery V. Nawrót w 12% przypadków. Wielu chirurgów zwykle przyszywało żołądek do przedniej ściany brzucha. W 1960 r. L. Hill opracował procedurę tylnej gastropeksji z kalibracją serca. Niektórzy chirurdzy stosują esophagophundoraphy (zszycie dna żołądka dział terminali przełyk).
W przypadku niepowikłanych przepuklin preferowany jest dostęp przezotrzewnowy. Jeśli przepuklina łączy się ze skróceniem przełyku na skutek zwężenia, lepiej zastosować przepuklinę przezklatkową. Na uwagę zasługuje także dostęp przezbrzuszny, gdyż u niektórych pacjentów z zapaleniem przełyku występują zmiany chorobowe dróg żółciowych kto potrzebuje korekta chirurgiczna. Około 1/3 pacjentów z zapaleniem przełyku cierpi na wrzód dwunastnicy, dlatego wskazane jest łączenie usunięcia przepukliny z wagotomią i plastyką odźwiernika. Wspólny metoda chirurgiczna Leczenie polega na operacji Nissena połączonej z zamknięciem kąta Hisa. W 1963 roku Nissen zaproponował fundoplikację w leczeniu przepuklina rozworu przełykowego powikłane zapaleniem przełyku. Podczas tej operacji dno żołądka owija się wokół przełyku brzusznego, a brzegi żołądka zszywa się ze ścianą przełyku. Jeżeli otwór przełyku jest szczególnie szeroki, należy zszyć odnogi przepony. Operacja ta dobrze zapobiega refluksowi krążeniowo-przełykowemu i nie zakłóca przejścia pokarmu z przełyku. Fundoplikacja Nissena jest równie dobra w leczeniu przepukliny i zapobieganiu refluksowi. Nawroty choroby są rzadkie, zwłaszcza w przypadkach niezaawansowanych. Przywrócenie relacji anatomicznych z przepukliną ślizgową prowadzi do wyleczenia refluksowego zapalenia przełyku. W przypadku przepuklin połączonych ze skróceniem przełyku z powodu zapalenia przełyku najlepsze wyniki uzyskuje się po operacji B.V. Petrovsky'ego. Po fundoplikacji przeponę rozcina się z przodu, żołądek przyszywa się do przepony osobnymi szwami i pozostaje unieruchomiony w śródpiersiu (mediastinolizacja wpustu). Po tej operacji refluks znika z powodu obecności zastawki, a żołądek nie ulega uciskowi, ponieważ otwór w przeponie staje się wystarczająco szeroki. Mocowanie do przepony zapobiega jej dalszemu przemieszczaniu się do śródpiersia. Nissen, gdy wpust znajduje się w śródpiersiu powyżej 4 cm nad poziomem przepony, zaleca u takich pacjentów zastosowanie fundoplikacji z dostępu przezopłucnowego, pozostawiając górną część wpustu w jamie opłucnej. B.V. Petrovsky w tych przypadkach wykorzystuje gastropplikację zastawki, którą można wykonać przezbrzusznie, co jest bardzo ważne u pacjentów w podeszłym wieku.
Urazowa przepuklina przeponowa . Szczególnego rozróżnienia należy dokonać pomiędzy przepukliną przeponowo-międzyżebrową, gdy przepona pęka w miejscu przyczepu jej włókien do dolnych żeber lub w obszarze uszczelnionej zatoki opłucnej. W takich przypadkach przepuklinowy występ nie wpada w swobodę jama opłucnowa i do jednej z przestrzeni międzyżebrowych, zwykle po lewej stronie.
Obraz kliniczny
Występują objawy ostrego przemieszczenia narządów po urazie i przewlekłej przepuklinie przeponowej.
Charakterystyka:
1) zaburzenia układu oddechowego i serca;
2) objawy schorzeń jamy brzusznej (wymioty, zaparcia, wzdęcia)
Komplikacje
Nieredukowalność i naruszenie (30-40% wszystkich DH). Przepukliny po urazach są bardziej podatne na uduszenie.
Czynniki przyczyniające się do uszczypnięcia: mały rozmiar wady, sztywność pierścienia, obfite spożycie pokarmu, stres fizyczny. Obraz kliniczny w przypadku uduszenia - odpowiada klinice niedrożności jelit. W przypadku uduszenia żołądka nie ma możliwości założenia zgłębnika żołądkowego.
Diagnostyka różnicowa
pomiędzy DG i relaksacją przepony. Odma otrzewnowa.
Leczenie chirurgiczne
Dostęp przezopłucnowy lub przezbrzuszny.
Zadania lekarza rodzinnego
- gdy pojawiają się dolegliwości charakterystyczne dla objawów żołądkowo-jelitowych (dysfagia, nudności, wymioty, szumy perystaltyczne w klatka piersiowa itp., szczególnie po jedzeniu, podnoszeniu ciężkich przedmiotów) lub krążeniowo-oddechowego (sinica, duszność, ataki, w tych samych warunkach) należy skierować pacjenta na badanie.
Korekta przepuklina przeponowa w Izraelu jest z powodzeniem przeprowadzany na oddziale chirurgicznym prywatnej kliniki „Herzliya Medical Center”. Zastosowanie innowacyjnych technik chirurgii laparoskopowej pozwoliło specjalistom szpitala zminimalizować ryzyko powikłań pooperacyjnych, a także czas leczenia szpitalnego.
Co to jest przepuklina przeponowa?
Przepona jest strukturą mięśniową w kształcie kopuły, która oddziela jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Oprócz funkcja bariery, grają mięśnie przepony ważna rola podczas oddychania. Membrana posiada szereg otworów umożliwiających trawienie i układy krążenia przedostać się z jamy klatki piersiowej do jamy brzusznej. Mięsień wokół tych otworów znajduje się stosunkowo słabe połączenie narządu, co często powoduje patologiczne rozszerzenie i niewydolność funkcji bariery, zwane przepukliną przeponową lub przepukliną rozworu przełykowego.
Rodzaje przepuklin przeponowych
Jednym z częstych objawów przepukliny przeponowej jest przepuklina otworu przełykowego przepony - miejsca, w którym przełyk wchodzi do jamy brzusznej. Małe przepukliny zakłócają prawidłową pracę zwieracza przełyku i żołądka, będąc główną przyczyną refluksu (cofania się treści żołądkowej do przełyku). Duże przepukliny rozworu przełykowego mogą powodować nieprawidłowe przenikanie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, powodując poważne upośledzenie czynnościowe i ciężkie objawy.
W praktyce klinicznej najczęstszymi rodzajami przepuklin przeponowych są:
- Przesuwająca się przepuklina rozworu przełykowego. Ten typ przepukliny rozworu przełykowego obserwuje się w 70-80% przypadków. Osłabienie pierścienia otwierającego przełyk prowadzi do swobodnego przemieszczania się tylno-górnej części żołądka, nie pokrytej otrzewną, do jamy klatki piersiowej. W zdecydowanej większości przypadków żołądek bez przeszkód powraca do jamy brzusznej, co wyjaśnia nazwę tej patologii. Przepukliny przeponowe ślizgowe nie są uduszone i z reguły towarzyszy im refluks żołądkowo-przełykowy, a także wtórne zmiany w błonie śluzowej przełyku (refluksowe zapalenie przełyku);
- Przepuklina rozworu przełykowego charakteryzuje się ubytkiem po lewej stronie przełyku, zwykle nieprzekraczającym 10 centymetrów. Powstały worek przepuklinowy pokryty jest od strony jamy brzusznej otrzewną, która z biegiem czasu ulega wyraźnym zmianom włóknistym. W przeciwieństwie do przepukliny ślizgowej, górna część żołądka pozostaje nieruchoma, podczas gdy worek przepuklinowy może zawierać część trzonu żołądka lub inne narządy jamy brzusznej. Przepuklina okołoprzełykowa może być powikłana uduszeniem z rozwojem ostrej niedrożności jelit i zaburzeniami krążenia w uduszonych narządach.
Przyczyny rozwoju przepukliny przeponowej
W trakcie mogą rozwinąć się przepukliny przeponowe rozwój wewnątrzmaciczny i mieć wrodzony charakter. Przepuklina przełyku ma wyraźną predyspozycję dziedziczną i często występuje u członków rodziny w ciągu kilku pokoleń. Przepukliny nabyte mogą być wynikiem urazu, urazu, a także zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej i przeponie. Mniej prawdopodobne, że rozwinie się z powodu choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna i zaburzenia unerwienia przepony (najprawdopodobniej następuje wzrost istniejącej wcześniej małej przepukliny, która wcześniej nie powodowała objawów klinicznych).
Objawy przepukliny przeponowej
Objawy kliniczne przepukliny przeponowej zależą głównie od wielkości wady. Duże wrodzone przepukliny mogą powodować brzuch i część noworodka jelito cienkie zlokalizowane w klatce piersiowej, powodując poważne zaburzenia oddechowe i hemodynamiczne. W wieku dorosłym głównymi skargami pacjentów z przepukliną przeponową są:
- Ból w klatce piersiowej, który pojawia się okresowo i jest zwykle związany z jedzeniem. Często wymagana jest diagnostyka różnicowa z chorobą niedokrwienną serca, chorobami płuc i śródpiersia;
- Zaburzenia oddychania, a także objawy przewlekłego niedoboru tlenu. Często obserwuje się zapadnięcie i niedodmę jednego z płuc spowodowane ciśnieniem zewnętrznym;
- Objawy niewydolności serca. Naruszenie relacji między narządami śródpiersia prowadzi do przemieszczenia serca i wielkie statki, często prowadzące do poważnych zaburzenia funkcjonalne z układu sercowo-naczyniowego;
- Dźwięki i uczucie perystaltyki w klatce piersiowej;
- Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego (ból w nadbrzuszu, zgaga, uczucie pieczenia w klatce piersiowej, nieprzyjemny zapach z ust;
- Objawy niedrożności jelit w przypadku uduszenia.
Diagnostyka przepukliny przeponowej
Ze wszystkich korzysta prywatna klinika „Herzliya Medical Center”. nowoczesne metody diagnostyka pozwalająca na szybkie stwierdzenie obecności przepukliny przeponowej, w tym:
- Badanie USG, w tym USG wewnątrzmaciczne płodu;
- Zdjęcie rentgenowskie z użyciem środka kontrastowego. Ta metoda pozwala dokładnie określić penetrację narządów przewód pokarmowy do jamy klatki piersiowej;
- Skanowanie tomograficzne (CT i MRI);
Na podstawie uzyskanych danych specjaliści kliniki określą rodzaj i stopień zaawansowania choroby, wybierając optymalne i najskuteczniejsze leczenie w Izraelu.
Korekta przepukliny przeponowej w klinice Herzliya Medical Center
Duże wrodzone przepukliny przeponowe, którym towarzyszy przemieszczanie się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, wymagają pilnej interwencji chirurgicznej w pierwszych dniach życia dziecka. Podczas korekcji przepukliny przeponowej u noworodka następuje repozycja przemieszczonych narządów, powrót żołądka i jelit do jamy brzusznej oraz zszycie ubytku przepony. Konieczna pilna operacja oznaki życia i wieku pacjentów przeprowadza się metodą otwartą.
Leczenie chirurgiczne późnych objawów i nabytych przepuklin przeponowych przeprowadza się głównie metodą laparoskopową. Chirurdzy w klinice Herzliya Medical Center preferują dostęp do przepony z jamy brzusznej. Podczas operacji rekonstruowana jest integralność przepony, a przemieszczone narządy przewodu pokarmowego wracają do jamy brzusznej. Często zabieg wykonywany jest w połączeniu z fundoplikacją, czyli operacją mającą na celu wyeliminowanie refluksu żołądkowo-przełykowego. Zabiegi laparoskopowe są łatwo tolerowane przez pacjentów i nie wymagają długotrwałej hospitalizacji.
Od wielu lat nasz prywatna klinika jest wiodącym ośrodkiem chirurgii jamy brzusznej, endoskopowej i małoinwazyjnej w Izraelu. Lekarze szpitala Herzliya Medical Center przeszli szkolenie u najlepszych klinik chirurgicznych USA, Europie i Kanadzie, specjalizujących się w nowoczesnych zabiegach laparoskopowych, które stopniowo wypierały klasyczne metody chirurgii otwartej. Pacjenci szpitala mają gwarancję indywidualne podejście, wysoce profesjonalny opieka pooperacyjna, doskonałą obsługę, a także ciepłe i ludzkie podejście ze strony multidyscyplinarnego zespołu.
Wrodzona przepuklina przeponowa
Wrodzona przepuklina przeponowa jest wadą rozwojową przepony, prowadzącą do zaburzenia oddzielenia jamy brzusznej od klatki piersiowej, a także do przemieszczenia żołądka, śledziony, jelit i wątroby do jamy klatki piersiowej.
Powoduje
0 rubli
Wrodzona przepuklina przeponowa może być wadą izolowaną lub współistnieć z wadami rozwojowymi innych narządów i układów. Większość przypadków wrodzonej przepukliny przeponowej ma charakter sporadyczny.
W przypadku wrodzonej przepukliny przeponowej w 8-10 tygodniu ciąży dochodzi do uszkodzenia przepony w wyniku zakłócenia procesu zamykania kanału opłucnowo-otrzewnowego, a narządy jamy brzusznej mogą przez cały okres uchodzić przez wadę do jamy opłucnej po powrocie jelit do jamy brzusznej (9-10 tydzień ciąży). Obecność narządów jamy brzusznej w klatce piersiowej ogranicza wzrost i rozwój płuc, co prowadzi do hipoplazji płuc ze zmniejszonym Łączna gałęzie oskrzeli i tętnic. Po stronie przepukliny jest znaczna uszkodzenie płuc jednak płuco po drugiej stronie z reguły ma również nieprawidłową strukturę i mniejszą wagę w porównaniu z normą.
Częstość występowania 1 na 4000 żywych urodzeń, stosunek płci 1:1
Przepuklinę przeponową można łączyć z wadami serca, które stanowią około 20%. Kombinacje z wadami ośrodkowego układu nerwowego i układu moczowego stanowią po 10,7%. Około 10-12% wrodzonych przepuklin przeponowych zdiagnozowanych w okresie prenatalnym stanowi część różnych zespołów dziedzicznych (zespoły Cantrella pentad, Frinze, Lange, Marfana, Ehlersa-Danlosa itp.) lub jest przejawem nieprawidłowości chromosomalnych i zaburzeń genetycznych. Średnia częstość występowania nieprawidłowości chromosomowych wynosi 16%. Jeszcze raz należy podkreślić, że nieprawidłowości chromosomalne często wykrywa się dopiero w przypadkach, gdy wrodzona przepuklina przeponowa współistnieje z innymi wadami rozwojowymi. Dlatego we wszystkich przypadkach współistniejącej patologii wskazane jest wykonanie kariotypu prenatalnego w celu wyjaśnienia genezy wady.
Jeśli chodzi o stronę zmiany, wszystkie wrodzone przepukliny przeponowe dzielą się na:
- Leworęczni około 80%
- Prawa strona około 20%.
- Dwustronne mniej niż 1%.
Objawy kliniczne
U większości noworodków z wrodzoną przepukliną przeponową bezpośrednio po urodzeniu na sali porodowej pojawia się obraz niewydolności oddechowej. Ostra niewydolność oddechowa postępuje bardzo szybko. Podczas badania zwraca się uwagę na asymetrię klatki piersiowej z wybrzuszeniem dotkniętej strony (zwykle po lewej stronie) i brakiem ruchu klatki piersiowej po tej stronie. Bardzo charakterystycznym objawem jest zapadnięty brzuch trzeszczkowy.
Diagnostyka
Główną metodą prenatalnego wykrywania wrodzonej przepukliny przeponowej jest echografia. W badaniu USG podejrzenie tej wady nasuwa się na podstawie nieprawidłowego obrazu narządów klatki piersiowej. Jednym z głównych objawów echograficznych jest przemieszczenie serca, a także pojawienie się żołądka i pętli jelita cienkiego w klatce piersiowej. USG prenatalne pozwala wykryć obecność treści brzusznej w klatce piersiowej już w 12. tygodniu ciąży. Jednak diagnozę stawia się zwykle w 16 tygodniu ciąży.
Wczesne rozpoznanie CDH umożliwia wykonanie kariotypu w celu wykluczenia złożonej nieprawidłowości chromosomalnej. Ponadto, zgodnie z danymi ultrasonograficznymi w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, można określić potrzebę interwencji u płodu w celu ustabilizowania płodu z CDH.
Po urodzeniu diagnoza CDH zostaje potwierdzona później kompleksowe USG oraz radiografia klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej.
Metody leczenia
Kiedy dziecko rodzi się z przepukliną przeponową, lekarze muszą być przygotowani na wykonanie długotrwałej przepukliny resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna wskazana jest od pierwszej minuty życia. Już na sali porodowej dziecko z CDH może wymagać podania leki, stabilizujący pracę serca. Dopiero po osiągnięciu stanu stabilnego możliwy jest transport dziecka z sali porodowej, odbywa się to w inkubatorze transportowym na respiratorze z monitorowaniem funkcji życiowych.
Na Oddziale Intensywnej Terapii oddziału kontynuowana jest intensywna terapia mająca na celu ustabilizowanie stanu i przygotowanie do operacji: dobór metod i parametrów wentylacji mechanicznej, wspomaganie kardiotoniczne, leczenie uspokajające i przeciwbólowe, leczenie przeciwbakteryjne.
W miarę stabilizacji stanu zapada decyzja o możliwości leczenia operacyjnego.
W przypadku stanu niestabilnego nasz oddział ma możliwość skorzystania z pozaustrojowej metody wspomagania pracy serca i płuc – ECMO.
Leczenie chirurgiczne dzieci z CDH prowadzi się przede wszystkim małoinwazyjną metodą endoskopową. Poprzez minimalne nakłucia klatki piersiowej (3 mm) zawartość ostrożnie zanurza się z jamy klatki piersiowej do jamy brzusznej. Po czym ocenia się ubytek membrany: w przypadku dostatecznie rozwiniętej membrany natywnej, ubytek koryguje się przy użyciu własnych tkanek, a w przypadku znacznego niedoboru tkankowego ubytek uzupełnia się implantem (stosuje się materiał syntetyczny Gore-Tex I materiał biologiczny Permakol).
W okres pooperacyjny Kontynuowana jest intensywna terapia mająca na celu uzupełnienie deficytów utrzymujących się do czasu wyzdrowienia hipoplastycznego płuca.
W Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej Narodowe Centrum Badań Medycznych w zakresie Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. Akademika V.I. Kułakowa” Ministerstwa Zdrowia Rosji, macie niepowtarzalną okazję otrzymać ZA DARMO chirurgiczne leczenie szpitalne
Przepuklina rozworu przełykowego jest jedną z najczęstszych wad anatomicznych i topograficznych przewodu pokarmowego, towarzyszącą chorobie refluksowej przełyku.
Obecnie przeprowadzono dość kompleksową analizę skuteczności pierwotnych interwencji przeciwrefluksowych i określono metody wyboru fundoplikacji.
Nikołaj Sivets, ordynator oddziału chirurgicznego6. Miejski Szpital Kliniczny w Mińsku, Profesor Oddziału Wojskowej Chirurgii Polowej BSMU,lekarz med. nauki
Istotą operacji jest skorygowanie rozwarcia przełyku przepony i utworzenie mankietu z dna żołądka wokół przełyku brzusznego i wpustu. Zabiegi w przypadku przepukliny rozworu przełykowego (HHH) z reguły przeprowadza się z dostępu laparoskopowego, co zmniejsza uraz, skraca okres niepełnosprawności i przyspiesza rehabilitację.
Chirurgicznemu leczeniu przepukliny rozworu przełykowego w późnym okresie pooperacyjnym towarzyszy dość wysoki odsetek nawrotów (od 11% do 30%). Wyniki dobre i doskonałe mieszczą się w przedziale 84-86%. Według wielu autorów wskaźnik nawrotów po laparoskopowej korekcji olbrzymich przepuklin rozworu przełykowego (o powierzchni otworu przełykowego przepony większej niż 20 cm2) wynosi 25-40%.
Charakterystyczną cechą operacji jest założenie szwów na odnogi przepony, które zostały już oddzielone od włókien i uległy zwyrodnieniu. W efekcie dochodzi do wyrwania tkanki przepony, stwarzając warunki do migracji zastosowanego mankietu fundoplikacyjnego do tylnego śródpiersia wraz z rozwojem nawracającej patologii. Próba założenia szwów na nienaruszoną tkankę, obejmująca dużą liczbę odnóg przepony, może prowadzić do utrzymującej się dysfagii pooperacyjnej na skutek nadmiernego zwężenia ujścia przełyku do przepony.
Znane są specyficzne mechanizmy i rodzaje nawrotów: zsunięcie się mankietu fundoplikacyjnego, czyli zespół teleskopowy, przemieszczenie mankietu do jamy klatki piersiowej nad przeponą, przecięcie szwów mankietu lub szwów odnóg przepony, powstawanie przepukliny okołoprzełykowej. Przesuwanie się mankietu fundoplikacji ponad przeponę obserwuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia szwu krzyżowego. Na drugim miejscu znajduje się nawrót choroby spowodowany pęknięciem i rozpadem szypułki przepony. W literaturze opisano mechaniczne (objawiające się dysfagią) i funkcjonalne (objawiające się zgagą) formy nawrotów.
Aby poprawić wyniki leczenia operacyjnego, wykonuje się plastykę ujścia przełykowego przepony za pomocą implantu siatkowego. Wielu autorów uważa, że stosowanie siatki jest wskazane jedynie w przypadku dużych rozmiarów ujścia przełyku przepony, zaniku nóg przeponowych oraz w starszym wieku. Stosunek do siatek polipropylenowych jest obecnie bardzo powściągliwy. Ograniczone ich zastosowanie w plastyce ujścia przełykowego przepony tłumaczy się częstymi powikłaniami (długotrwała dysfagia w okresie pooperacyjnym, zwężenia bliznowate, nadżerka przełyku przez implant i migracja implantu). Jednocześnie nie opracowano wskazań do ułożenia siatki.
W przypadku powtarzanych operacji w przypadku nawracających przepuklin rozworu przełykowego, w około 70% przypadków stosuje się fundoplikację Nissena, a w 17–20% przypadków fundoplikację metodą Toupeta. Wskazania do ponownej interwencji: nawracająca przepuklina rozworu przełykowego, szczególnie w przypadku nawracającego rozwoju refluksu, refluksowego zapalenia przełyku lub innych objawów choroby refluksowej przełyku (zgaga, dysfagia, wymioty, ból w klatce piersiowej). Udowodniono, że wraz z powtarzaniem operacji ich skuteczność maleje, a im większa liczba wykonanych wcześniej interwencji, tym mniejsza skuteczność każdej kolejnej. Fakt ten wymaga ostrożnego podejścia do ustalania wskazań do refundacji. Aby dokładnie określić, czy możliwa jest reoperacja, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania endoskopowego klinicznego i RTG.
Pacjent V., lat 69, mieszkaniec Połocka, został hospitalizowany na oddziale chirurgicznym VI Miejskiego Szpitala Klinicznego w Mińsku w dniu 29 maja 2017 roku z powodu nawracającej przepukliny rozworu przełykowego.
Z wywiadu: w 2009 roku była operowana w jednej z klinik w Witebsku. Zakończony chirurgia endoskopowa w zakresie krurorografii tylnej z założeniem siatki polipropylenowej za przełykiem, fundoplikacją wg Nissena. Rok później nastąpił nawrót przepukliny rozworu przełykowego i pacjentkę operowano ponownie w tej samej klinice. Wykonano lewostronną torakotomię i plastykę ujścia przełykowego przepony poprzez jej zszycie. Po około czterech latach od drugiej operacji czułem się zadowalająco. Od dwóch lat obserwuje się pogorszenie stanu zdrowia. Zacząłem odczuwać ból w klatce piersiowej, gorycz w ustach i odbijanie.
W kwietniu 2017 roku pacjentka była konsultowana o godz oddział chirurgiczny 6. Miejski Szpital Kliniczny w Mińsku. Zalecono dodatkowe badanie w celu diagnostyki różnicowej. Kompleksowe badania kliniczne, endoskopowe i badanie rentgenowskie, w wyniku czego jest instalowany diagnoza kliniczna: nawracająca przepuklina przełykowe otwarcie przepony. 29 maja pacjent został hospitalizowany i następnego dnia operowany. Wykonano operacje rekonstrukcyjne przełyku i żołądka: laparotomię, naprawę przepukliny, krurorrafię przednią, refundoplikację Nissena. Czas trwania operacji wynosi 3 godziny 40 minut.
Z PROJEKTU OPERACJI:
Laparotomia górno-środkowa z bajpasem pępka po lewej stronie. Kontrola narządów jamy brzusznej wykazała, że po poprzedniej operacji w jamie brzusznej występował umiarkowany proces zrostowy. Sieć większa jest przylutowana do przedniej ściany jamy brzusznej, wątroby i dna pęcherzyka żółciowego. W przestrzeni podwątrobowej po lewej stronie, w obszarze otworu przełykowego przepony, następuje masywny proces adhezyjny.
Po dalszych badaniach stwierdzono, że doszło do nawrotu przepukliny rozworu przełykowego. Rozdziela się zrosty i izoluje ujście przepuklinowe (średnica ok. 5 cm). Za przełykiem wyczuwalny jest implant siatkowy, który jest przymocowany do odnóg przepony. Obszar połączenia przełykowo-żołądkowego w prawym dolnym rogu jest ściśle przymocowany do implantu. Próbie usunięcia implantu siatkowego towarzyszył uraz tkanek i umiarkowane rozlane krwawienie.
Usunięto dwa metalowe wsporniki. Implant siatkowy pozostawiono w tym samym miejscu. Wycięto otrzewną ścienną w okolicy ujścia przepuklinowego wzdłuż lewej ściany otworu przełykowego przepony. Żołądek w okolicy serca mobilizowano wzdłuż krzywizny mniejszej, wzdłuż krzywizny większej skrzyżowano dwie krótkie gałęzie żołądkowo-śledzionowe. Izolowana jest brzuszna część przełyku. Przełyk piersiowy zmobilizowano do 3 cm. Przełyk przesunięto w dół. Nie stwierdzono śladów obecności mankietu fundoplikacyjnego Nissena utworzonego podczas pierwszej operacji. Najwyraźniej na skutek resorpcji doszło do samozniszczenia mankietu materiał do szycia lub wycinanie szwów.
Mając na uwadze powyższe, uformowano otwór przełykowy przepony o średnicy do 2,5 cm poprzez założenie dwóch szwów na odnogi przepony przed przełykiem. Wykonano fundoplikację metodą Nissena z założeniem mankietu za pomocą czterech szwów. Żołądek wraz z przełykiem mocuje się jednym szwem do prawej odnogi przepony. Po lewej stronie mankiet łączony jest z membraną jednym szwem. Kontrola hemostazy. Rurka drenażowa do przestrzeni podwątrobowej do strefy plastycznej, druga nad śledzioną. Z jamy brzusznej usunięto narzędzia. Warstwowy szew rany mechanicznym szwem skórnym. Bandaż.
W pierwszych dniach po operacji obserwowano ciężką dysfagię. Pacjent mógł przyjmować płynny pokarm jedynie w małych porcjach. W 9. dobie po zabiegu wykonano kontrolne badanie FEGDS.
OBRAZ ENDOSKOPOWY :
Przełyk jest swobodnie przepuszczalny, błona śluzowa jest różowa, na niej znajdują się zsiadłe złogi grzybicze. Kardia się zamyka. Mankiet uformowany jest w obszarze wpustu i można go bez wysiłku przepuścić przez endoskopy o średnicy kolejno 5,2 mm i 8,0 mm. Pusta zawartość z dużą domieszką żółci. Błona śluzowa żołądka jest ogniskowo przekrwiona, obrzęknięta, ulga zostaje zachowana. Odźwiernik, opuszka i jama dwunastnicy są pozbawione cech charakterystycznych.
WNIOSEK :
stan po plastyce przepukliny z fundoplikacją wg Nissena. Rumieniowa gastropatia pierwszego stopnia. Grzybica przełyku.
Przez kolejne cztery dni kontynuowano leczenie zachowawcze. Dwa tygodnie po operacji, 13 czerwca, pacjent w stanie zadowalającym został wypisany do leczenia ambulatoryjnego.
wnioski
1. We współczesnych warunkach zastosowanie małoinwazyjnej, endoskopowej metody operacyjnego leczenia przepukliny rozworu przełykowego jest obiecującym kierunkiem w chirurgii przełyku.
2. Aby zapobiec nawrotom przepukliny, należy przestrzegać podstawowej zasady leczenia chirurgicznego: nie tylko wyeliminować przepuklinę, zwęzić ujście przepuklinowe, ale także przywrócić prawidłowe współdziałanie żołądka z przełykiem.
3. W przypadku uszkodzenia szwów typu crurorrhophy, przecięcia szwów lub rozwarstwienia odnogi przeponowej zadaniem reoperacji jest przywrócenie przydatności tworzywa sztucznego i wielkości ujścia przełykowego przepony.
4. Zastosowanie endoprotez z siatki syntetycznej do chirurgicznej korekcji przepukliny uważa się za wygodne i doraźne rozwiązanie problemu, jednak w przypadku nawrotu przepukliny może to wpłynąć na jakość operacji rekonstrukcyjnej. Implanty siatkowe można rozważać tylko jako opcję, gdy leczenie chirurgiczne olbrzymia przepuklina rozworu przełykowego.
Jest to niezwykle rzadki typ przepukliny, który występuje tylko u jednego na 2000–5000 noworodków. Nie należy go mylić z innymi, bardziej powszechnymi typami przepuklin.
Przepona to formacja mięśniowa oddzielająca klatkę piersiową od jamy brzusznej i pomagająca oddychać. Przepuklina przeponowa występuje w macicy, gdy nieprawidłowe formowanie powoduje powstanie dziury w przepuklinie.
Przez ten otwór narządy jamy brzusznej mogą przedostać się do klatki piersiowej i spłaszczyć płuca dziecka, uniemożliwiając ich prawidłowy rozwój. Dziura może powstać po dowolnej stronie przepony dziecka, ale częściej występuje po lewej stronie.
Skąd mam wiedzieć, czy moje dziecko ma przepuklinę przeponową?
Przepuklinę przeponową można zdiagnozować za pomocą echografii ultradźwiękowej od 12 tygodnia ciąży aż do porodu.
Jak to wpłynie na moje dziecko?
Krótko po urodzeniu Twoje dziecko może mieć poważne trudności w oddychaniu lub inne problemy związane z sercem, nerkami lub rdzeń kręgowy(wada cewy nerwowej), taka jak rozszczep kręgosłupa.
Należy pamiętać, że w przypadku urodzenia dziecka z przepukliną przeponową ryzyko powtórzenia się sytuacji w kolejnych ciążach jest bardzo małe – jedynie 2%.
Czy można leczyć przepuklinę przeponową w czasie ciąży?
Jeśli u dziecka występuje ciężka postać przepukliny przeponowej, można ją leczyć już w łonie matki. Ta technika leczenia nazywa się przezskórną fetoskopową korekcją okluzji tchawicy płodu (FETO).
FETO odnosi się do operacji wykonywanych przez mały otwór w tkance. Zabieg wykonywany jest pomiędzy 26 a 28 tygodniem ciąży, po wprowadzeniu do tchawicy dziecka specjalnego balonu. Stymuluje rozwój płuc dziecka. Balon jest później usuwany - w czasie ciąży, podczas porodu lub po urodzeniu dziecka.
FETO wykonuje się wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach chirurgicznych. Niestety podczas operacji może wystąpić pęknięcie lub pęknięcie przepony. Procedura jest zalecana, jeśli dziecko nie przeżyje bez operacji. Ale nawet przy zastosowaniu FETO szanse dziecka na przeżycie wynoszą 50%.
W przypadku umiarkowanej przepukliny przeponowej lepiej poczekać do operacji i po prostu obserwować rozwój dziecka.
Jak leczy się przepuklinę przeponową po porodzie?
Aby pomóc dziecku oddychać, przez kilka pierwszych godzin po urodzeniu będzie wentylowane. Wkrótce potem dziecko będzie wymagało operacji ogólne znieczulenie, więc będzie spał podczas zabiegu.
Podczas operacji chirurdzy wymienią narządy jamy brzusznej i zaszyją otwór w przeponie. Może to zająć od jednej do dwóch godzin, w zależności od tego, czy jelita dziecka są uszkodzone. Czasami do naprawy membrany potrzebna jest klapa tkaniny syntetycznej. W takim przypadku później, gdy dziecko podrośnie, zostanie poddane kolejnej operacji polegającej na wymianie klapki.
Po operacji dziecko ponownie będzie potrzebowało pomocy w oddychaniu, dlatego będzie nadal wentylowane. To najbardziej ekscytujący czas dla rodziców. Trudno jest widzieć, jak Twoje dziecko jest połączone z tak wieloma osobami urządzenia medyczne. Ale intensywna terapia ma na celu pomóc dziecku. Dlatego dziecko będzie uważnie monitorowane podczas rekonwalescencji.
Czas wentylacji płuc zależy od tego, jak bardzo te narządy zostały uszkodzone podczas ucisku przez przepuklinę. Zanim jelita dziecka zaczną prawidłowo funkcjonować, minie trochę czasu, dlatego dziecko będzie potrzebować specjalnego odżywiania. Niektóre dzieci rozwijają się wraz z wiekiem (kiedy pokarm zostaje cofnięty z żołądka do przełyku).
Jakie są szanse mojego dziecka na przeżycie?
Przepuklina przeponowa może zagrażać życiu dziecka, szczególnie jeśli jest ciężka lub u dziecka występują inne poważne powikłania. Aby zrozumieć, jakie są szanse dziecka na przeżycie, oblicza się tzw. współczynnik głowy płuc (LHR). Odbywa się to w procesie badanie USG podczas ciąży.
W przypadku przepukliny przeponowej szanse na przeżycie wahają się od 60 do 80%. Ale wynik zależy od tego, po której stronie znajduje się przepuklina, a także od tego, jak poważna jest wada.
Lekarz powie Ci, jakie leczenie będzie najskuteczniejsze dla dziecka.
Możesz omówić przepuklinę przeponową z innymi członkami naszego społeczności.
