Przepuklina rozworu przełykowego i refluksowe zapalenie przełyku. Klinika i diagnostyka

Jego kąt (W. His, 1863-1934, niemiecki anatom)

kąt między ścianami przełyku i żołądka; G. wartość wpływa na szybkość przejścia pokarmu z przełyku do.

1. Mała encyklopedia medyczna. - M.: Encyklopedia medyczna. 1991-96 2. Najpierw opieka zdrowotna. - M.: Wielka encyklopedia rosyjska. 1994 3. Słownik encyklopedyczny terminy medyczne. - M .: Encyklopedia radziecka. - 1982-1984.

Zobacz, co oznacza „kąt Hisa” w innych słownikach:

- (W. His, 1863 1934, niemiecki anatom) kąt między ścianami przełyku i żołądka; G. wartość wpływa na szybkość przemieszczania się pokarmu z przełyku do żołądka... Duży słownik medyczny

SERCE- SERCE. Spis treści: I. Anatomia porównawcza........... 162 II. Anatomia i histologia........... 167 III. Fizjologia porównawcza....... 183 IV. Fizjologia.................... 188 V. Patofizjologia.............. 207 VI. Fizjologia, pat.... ...

ELEKTROKARDIOGRAFIA- ELEKTROKARDIOGRAFIA, rejestracja zjawisk elektrycznych zachodzących w sercu podczas jego wzbudzenia, co ma bardzo ważne w ocenie stanu serca. Jeśli historia elektrofizjologii zaczyna się od słynnego eksperymentu Galvaniego, który udowodnił... Wielka encyklopedia medyczna

I Serce Serce (łac. cor, gr. cardia) to pusty w środku narząd włóknisto-mięśniowy, który pełniąc funkcję pompy, zapewnia przepływ krwi w układzie krążenia. Anatomia Serce znajduje się w śródpiersie przednie(Śródpiersie) w osierdziu pomiędzy... ... Encyklopedia medyczna

I Elektrokardiografia Elektrokardiografia jest metodą elektrofizjologicznego badania czynności serca w stanach normalnych i patologicznych, polegającą na rejestracji i analizie aktywność elektryczna mięsień sercowy rozprzestrzenia się po całym sercu podczas pracy serca... Encyklopedia medyczna

WADY SERCA- CHOROBY SERCA. Spis treści: I. Statystyka.................430 II. Indywidualne formy P.S. Niewydolność zastawki dwupłatkowej. . . 431 Zwężenie ujścia lewej komory........................................... 436 Zwężenie aorty otwór... Wielka encyklopedia medyczna

Wady serca to nabyte zmiany organiczne w zastawkach lub ubytki w przegrodzie serca powstałe na skutek chorób lub urazów. Zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej związane z wadami serca są stanami patologicznymi... ... Encyklopedia medyczna

I Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego; greckie + myos mięśni + kardia serce + itis) to termin, który łączy dużą grupę różnych etiologii i patogenezy uszkodzeń mięśnia sercowego, których podstawą i wiodącą cechą jest stan zapalny. Wtórny... ... Encyklopedia medyczna

U osób zdrowych refluks żołądkowo-przełykowy może wystąpić głównie w ciągu dnia, po posiłku (poposiłkowy), pomiędzy posiłkami (międzyposiłkowy) i znacznie rzadziej w nocy (o godz. pozycja pozioma), ale w tych przypadkach pH wewnątrzprzełykowe spada do wartości poniżej 4,0 przez nie więcej niż 5% całkowitego czasu monitorowania pH przełyku.

Wyniki monitoringu pH śródprzełykowego w ciągu dnia u zdrowych ochotników wykazały, że epizody refluksu żołądkowo-przełykowego występują nie dłużej niż 50 s całkowity czas trwania nie dłużej niż 1 godzinę normalne warunki w dolnej jednej trzeciej części przełyku pH wynosi 6,0. Podczas refluksu żołądkowo-przełykowego pH albo spada do 4,0, gdy kwaśna treść żołądkowa przedostaje się do przełyku, albo wzrasta do 7,0, gdy zawartość dwunastnicy zmieszana z żółcią i sokiem trzustkowym dostaje się do przełyku.

Zwykle, aby zapobiec uszkodzeniu błony śluzowej (MS) przełyku, aktywowane są następujące mechanizmy ochronne:

1. Przeciwrefluksowe funkcja bariery połączenie żołądkowo-przełykowe i dolny zwieracz przełyku.
2. Oczyszczanie przełyku (klirens).
3. Oporność błony śluzowej przełyku.
4. Terminowe usuwanie treści żołądkowej.
5. Kontrola funkcji kwasotwórczej żołądka.

Naruszenia w koordynacji pierwszych trzech mechanizmów najwyższa wartość w rozwoju choroby refluksowej.

Najczęstszymi przyczynami pogorszenia funkcji bariery antyrefluksowej są:

1. Przepukliny hiatus przepona (ponad 94% pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku ma przepuklinę rozworu przełykowego).
2. Zwiększona częstotliwość spontanicznych relaksacji (relaksacji).
3. Zmniejszone ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku.

Działanie mechanizmu przeciwrefluksowego zapewniają następujące czynniki:

• długość brzusznej części przełyku;
• kąt Hisa (ostry kąt, pod którym przełyk wchodzi do żołądka; zwykle jego wymiary wahają się od 20 do 90 stopni, w zależności od budowy ciała);
• nogi przepony;
• Fałd Gubariewa, utworzony przez śluzową rozetę wpustu.

Ważne miejsce w mocowaniu przełyku w otworze przełykowym przepony zajmuje więzadło Morozowa-Savvina (więzadło przeponowo-przełykowe). Jest odporny na rozciąganie wpustu w górę, umożliwiając ruchy przełyku podczas połykania, kaszlu i wymiotów. Otrzewna również przyczynia się do unieruchomienia przełyku: po prawej stronie brzuszna część przełyku jest utrzymywana przez dwie warstwy otrzewnej tworzące więzadło wątrobowo-żołądkowe, a z tyłu przez fałd żołądkowo-trzustkowy otrzewnej. Paraprzełykowy tkanka tłuszczowa, pęcherzyk gazu w żołądku i lewy płat wątroby również przyczyniają się do unieruchomienia przełyku. Zanik włókien mięśniowych w okolicy ujścia przełykowego przepony, a przede wszystkim więzadła Morozowa-Savvina, który następuje z wiekiem lub z innych przyczyn, prowadzi do poszerzenia ujścia przełykowego przepony, powstawanie „ujścia przepuklinowego”, zwiększona ruchliwość przełyku i predysponuje do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego.

Przepuklina rozworu przełykowego (HH) jest przewlekłą, nawracającą chorobą związaną z przemieszczaniem się brzusznego przełyku, wpustu, górnej części żołądka, a czasem także pętli jelitowych przez otwór przełykowy przepony do jamy klatki piersiowej (tylne śródpiersie). Pierwsze opisy przepukliny rozworu przełykowego pochodzą od francuskiego chirurga Pare Ambroise (1579) i włoskiego anatoma G. Morgagni (1769). Częstotliwość wykrywania przepukliny rozworu przełykowego waha się od 3% do 33%, a w starszym wieku do 50%. Przepukliny rozworu przełykowego stanowią 98% wszystkich przepuklin rozworu przełykowego. Należy zaznaczyć, że u 50% pacjentów nie powoduje ona żadnych objawów klinicznych i dlatego nie jest rozpoznawana.

Atrakcja wrodzone przepukliny, którego powstawanie wiąże się z nierównomiernym rozwojem mięśni i otworów przepony, niepełnym zejściem żołądka do jamy brzusznej, zatarciem worków powietrzno-jelitowych, osłabieniem tkanka łączna w otworach przełyku i aorty przepony. Większość przepuklin rozworu przełykowego u dorosłych nabywa się i powstaje w wyniku łącznego wpływu różnych czynników, z których główną rolę odgrywa osłabienie struktur tkanki łącznej i zanik włókien mięśniowych tworzących otwór przełykowy przepony , zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej i ciągnienie przełyku ku górze w dyskinezach przewodu pokarmowego i chorobach przełyku.

Według N. Bellmanna i in. (1972), jest to przepuklina rozworu przełykowego częsty objaw uogólnione osłabienie tkanki łącznej (niewielka kolagenoza). Przyjmuje się, że patogeneza wynika z niedostatecznego wchłaniania kwasu askorbinowego i zaburzonej syntezy kolagenu. Obserwacje wskazujące częste kombinacje Przepuklina z przepuklinami o innej lokalizacji: pachwinowa, pępkowa, biała linia brzucha, żylaki dolne kończyny, uchyłkowatość przewodu żołądkowo-jelitowego, potwierdzają tę hipotezę.

Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej obserwuje się przy wyraźnych wzdęciach, uporczywych zaparciach, ciąży, szczególnie powtarzających się, nieustępliwych wymiotach, ciężkim i uporczywym kaszlu (wiadomo, że 50% pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli z długą historią choroby ma przepuklina rozworu przełykowego), wodobrzusze, jeśli Jama brzuszna duże nowotwory, z ciężkim stopniem otyłości. Przepukliny często powstają po dużym wysiłku fizycznym, zwłaszcza u osób nieprzeszkolonych. Ten mechanizm rozwoju przepukliny obserwuje się u młodych ludzi. Również w patogenezie powstawania przepuklin niektórzy autorzy przywiązują wagę do zabiegów urazowych i chirurgicznych jamy brzusznej, w szczególności resekcji żołądka.

Zaburzenia czynnościowe (dyskinezy) przełyku często towarzyszą chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przewlekłemu zapaleniu pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki i inne choroby układu trawiennego. W przypadku dyskinez hipermotorycznych przełyku, jego podłużne skurcze powodują ciągnięcie przełyku do góry i przyczyniają się do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego. Znana jest triada Castena (HH, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód dwunastnicy) i triada Sainta (HH, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, uchyłkowatość jelita grubego). GLIN. Grebenev zidentyfikował przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa wśród pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego w 12% przypadków i wrzodem dwunastnicy - w 23%.

Nie ma jednolitej klasyfikacji przepukliny rozworu przełykowego. Według klasyfikacji opartej na cechy anatomiczne Przepuklina, wyróżnia się przepuklinę ślizgową (osiową, osiową), charakteryzującą się tym, że brzuszna część przełyku, wpust i dno żołądka mogą swobodnie przenikać do jamy klatki piersiowej przez powiększony otwór przełykowy przepony i wracać do jamę brzuszną. A także okołoprzełykowy, w którym końcowa część przełyku i wpustu pozostają pod przeponą, a część dna żołądka przenika do jamy klatki piersiowej i znajduje się obok przełyku piersiowego. W przypadku mieszanego wariantu przepukliny obserwuje się kombinację przepuklin osiowych i okołoprzełykowych.

Według objawów radiologicznych, w zależności od wielkości wypadania (wypadnięcia) żołądka do jamy klatki piersiowej I.L. Tager i A.A. Lipko (1965) wyróżnia się trzy stopnie przepukliny rozworu przełykowego.

W przypadku przepukliny rozworu przełykowego I stopnia przełyk brzuszny znajduje się w jamie klatki piersiowej nad przeponą, wpust znajduje się na poziomie przepony, a żołądek unosi się pod przeponą. Za przepuklinę początkową uznaje się nadmierne przemieszczenie odcinka brzusznego (przemieszczenie w pionie zwykle nie przekracza 3-4 cm). W przypadku przepukliny rozworu przełykowego II stopnia przedsionek i wpust znajdują się pod przeponą, a w otworze przeponowym widoczne są fałdy błony śluzowej żołądka. Z przepukliną rozworu przełykowego III stopień wraz z brzusznym odcinkiem przełyku i wpustem część żołądka (ciało, antrum) również wpada do jamy klatki piersiowej.

Według klasyfikacje kliniczne Przepukliny (V.Kh. Vasilenko i A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky i N.N. Kanshin, 1962) rozróżniają przepukliny stałe i nieutrwalone. Według N.N. Kanshina, unieruchomienie przepukliny w śródpiersiu nie jest spowodowane procesem adhezyjnym, ale ujemnym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej. Utrwalenie i wielkość przepukliny rozworu przełykowego są w odwrotnej zależności - im mniejsza przepuklina, tym większa jej ruchliwość i tendencja do wzrostu, i odwrotnie, im większa przepuklina, tym częściej jest ona stała i stabilna pod względem wielkości. Przepukliny dzielimy w zależności od narządów tworzących przepuklinę worek przepuklinowy(przełyk, serce, dno, antral, częściowy i całkowity żołądek, jelita, sieć), izolowany jest wrodzony krótki przełyk (żołądek piersiowy). Ponadto istnieje klasyfikacja przepuklin w zależności od powikłań, które powstają w wyniku obecności przepukliny, których pierwszym miejscem jest refluksowe zapalenie przełyku. Błędne koło powstaje, gdy przepuklina prowadzi do refluksowego zapalenia przełyku, a to ostatnie przyczynia się do wzrostu przepukliny w wyniku mechanizmu trakcyjnego, a także do skrócenia przełyku w wyniku procesu zapalnego blizny.

Główną rolę w mechanizmie zamknięcia wpustu pełni dolny zwieracz przełyku (LES). LES to zgrubienie mięśni gładkich zlokalizowane na styku przełyku z wpustem żołądka, o długości 3-4 cm, o specyficznej funkcji autonomicznej aktywność silnika, własne unerwienie, ukrwienie. Cechy te pozwalają wyróżnić dolny zwieracz przełyku jako odrębną formację morfofunkcjonalną. Rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku jest stymulowane przez nerw błędny poprzez przedzwojowe włókna cholinergiczne i pozazwojowe niecholinergiczne i nienadrenergiczne włókna nerwowe. Impulsy współczulne zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku. Ponadto na miogenne właściwości mięśni gładkich dolnego zwieracza przełyku wpływają różne czynniki humoralne: gastryna, motylina, histamina, bombezyna, wazopresyna, prostaglandyna F 2 a agoniści alfa-adrenergiczni, beta-blokery - zwiększają napięcie dolny zwieracz przełyku oraz sekretyna, glukagon, cholecystokinina, neurotensyna, polipeptyd hamujący żołądek, progesteron, prostaglandyna, alfa-blokery, beta-agoniści, dopamina - zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku. W spoczynku włókna mięśniowe przełyku znajdują się w stanie zwężenia tonicznego, dlatego w warunkach spoczynku u zdrowej osoby przełyk jest zamknięty, a w dolnym zwieraczu przełyku powstaje ciśnienie od 10 do 30 mm Hg. Sztuka. (w zależności od fazy oddychania). Minimalne ciśnienie dolnego zwieracza przełyku określa się po jedzeniu, maksymalne w nocy. Podczas ruchów połykania napięcie mięśniowe dolnego zwieracza przełyku zmniejsza się, a po przedostaniu się pokarmu do żołądka światło dolnej części przełyku zamyka się. W przypadku GERD dochodzi do niedociśnienia lub nawet atonii dolnego zwieracza przełyku, ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku rzadko osiąga 10 mmHg. Sztuka.

Patofizjologiczne mechanizmy samoistnego (lub przejściowego) rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku nie są jeszcze w pełni poznane. Być może zależy to od naruszenia działania cholinergicznego lub od wzrostu hamującego działania tlenku azotu. Zwykle rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku trwa 5-30 sekund. U większości pacjentów z GERD występują powtarzające się epizody samoistnego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku, których nie można odpowiednio kontrolować. Przejściowe rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku może być reakcją na niepełne połknięcie i wzdęcia, dlatego epizody refluksu często występują po jedzeniu.

Rozkurcze dolnego zwieracza przełyku mogą być związane z połykaniem, co obserwuje się w 5-10% epizodów refluksu, ich przyczyną jest zaburzenie perystaltyki przełyku. Należy zaznaczyć, że współczesne prokinetyki nie są wystarczająco skuteczne w zmniejszaniu liczby epizodów rozkurczu dolnego zwieracza przełyku. W przyszłości pozostaje nam jeszcze rozszyfrować mechanizmy regulujące funkcję dolnego zwieracza przełyku i wdrożyć je do praktyka kliniczna nowe leki prokinetyczne.

Przyczyny częstszych epizodów samoistnego rozluźnienia (relaksacji) dolnego zwieracza przełyku:

• zaburzenia perystaltyki przełyku (dyskinezy przełyku), prowadzące do wygładzenia kąta przełykowo-żołądkowego, zmniejszenie ciśnienia na przełyku Dolna część przełyk w klatce piersiowej. To często przyczynia się do stan neurotyczny pacjenta lub choroby, takie jak twardzina układowa, przepuklina przeponowa;
• pośpieszne, szybkie i obfite posiłki, podczas których połyka się dużą ilość powietrza, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzżołądkowego, rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku (pokonania jego oporu) i zarzucania treści żołądkowej do przełyku;
• weteoryzm;
• wrzód trawienny (szczególnie z lokalizacją wrzodu w dwunastnicy), natomiast refluks żołądkowo-przełykowy obserwuje się u 1/2 pacjentów;
• dwunastnica o dowolnej etiologii;
• nadmierne spożycie tłustego mięsa, tłuszczów ogniotrwałych (smalec), produktów mącznych (makarony, kluski, ciasteczka maślane, pieczywo), przypraw korzennych, potraw smażonych (tego rodzaju potrawy przyczyniają się do długotrwałego zalegania mas pokarmowych w żołądku i wzmożonego przepływu wewnątrzbrzusznego) ciśnienie).

Czynniki te powodują refluks żołądkowy lub dwunastniczy zawierający agresywne czynniki - kwas solny, pepsynę, kwasy żółciowe, co powoduje uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Takie uszkodzenie rozwija się przy wystarczająco długim kontakcie refluksu (ponad 1 godzinę dziennie) z błoną śluzową przełyku, a także przy niewystarczającym funkcjonowaniu mechanizmów ochronnych.

Drugim czynnikiem patogenezy GERD jest zmniejszenie klirensu przełyku, na które składa się substancja chemiczna - zmniejszenie zawartości wodorowęglanów w ślinie i zmniejszenie wytwarzania śliny jako takiej oraz wolumetryczna - zahamowanie perystaltyki wtórnej i zmniejszenie napięcia ściany przełyku piersiowego.

Przełyk jest stale oczyszczany poprzez połykanie śliny, przyjmowanie pokarmów i płynów, wydzielinę z gruczołów podśluzówkowych przełyku oraz działanie grawitacji. W przypadku GERD dochodzi do przedłużonego kontaktu (narażenia) agresywnych czynników treści żołądkowej z błoną śluzową przełyku, zmniejszenia aktywności klirensu przełyku i wydłużenia jego czasu (zwykle wynosi on średnio 400 s, w przypadku choroby refluksowej przełyku 600 s). -800 s, czyli prawie dwukrotnie). Dzieje się tak na skutek zaburzeń motoryki przełyku (dyskinezy przełyku, twardzina układowa i inne choroby) oraz dysfunkcji gruczołów ślinowych (u zdrowych osób ilość i skład śliny regulowana jest przez odruch ślinowy przełyku, który u osób starszych jest zaburzony i z zapaleniem przełyku). Niewystarczające wydzielanie śliny jest możliwe w przypadku organicznych i funkcjonalnych chorób ośrodkowego układu nerwowego, chorób endokrynologicznych (cukrzyca, wole toksyczne, niedoczynność tarczycy), twardzina skóry, zespół Sjögrena, choroby gruczołów ślinowych, podczas radioterapii nowotworów okolicy głowy i szyi, podczas leczenia lekami przeciwcholinergicznymi.

Opór błony śluzowej przełyku określa się na podstawie system ochronny, składający się z trzech głównych części:

• ochrona przednabłonkowa (gruczoły ślinowe, gruczoły wyściółki podśluzówkowej przełyku), w tym mucyna, białka niemucynowe, wodorowęglany, prostaglandyna E 2, naskórkowy czynnik wzrostu;
• ochrona nabłonka – prawidłowa regeneracja błony śluzowej przełyku, którą można podzielić na strukturalną (błony komórkowe, kompleksy połączeń międzykomórkowych) i funkcjonalną (nabłonkowy transport Na+/H+, transport Na+ zależny CI-/HCO3; wewnątrzkomórkowy i zewnątrzkomórkowy systemy buforowe; proliferacja i różnicowanie komórek);
• ochrona pozanabłonkowa (normalny przepływ krwi i prawidłowa równowaga kwasowo-zasadowa w tkankach).

Na podstawie powyższego można stwierdzić, że GERD występuje, gdy dochodzi do braku równowagi pomiędzy czynnikami agresywnymi treści żołądkowej a czynnikami ochronnymi, z wyraźną przewagą czynników agresywnych.

Przepuklina rozworu przełykowego lub przepuklina rozworu przełykowego jest bardzo częstą chorobą. Doświadczeni radiolodzy, którzy prawidłowo badają pacjentów, stwierdzają ją u 5-10% wszystkich osób poddawanych fluoroskopii żołądka z powodu dolegliwości „żołądkowych”.

Pierwszą poważną pracą domową poświęconą badaniu przepukliny rozworu przełykowego była rozprawa kandydata radiologa E. M. Kagana, obroniona w 1949 r. Cechy przepuklin rozworu przełykowego u dzieci są dobrze opisane w pracach S. Ya. Doletsky'ego (1958, 1960).

Zaczęliśmy operować pacjentów z tego typu przepukliną przeponową od końca lat 40. XX wieku, a w 1959 roku poinstruowaliśmy naszego pracownika N.N. Kanshina, aby dokładniej przestudiował ten problem. W 1963 roku obronił rozprawę doktorską, a obecnie obronił doktorat. Pracownicy naszej kliniki bronili także prace dyplomowe dotyczące badania przepuklin rozworu przełykowego ze skróceniem przełyku (A.F. Chernousov, 1965) oraz diagnostyki trawiennego zapalenia przełyku powikłanego przepukliną rozworu przełykowego (V.M. Arablinsky, 1966).

Kompleksowe badanie tego problemu pozwoliło naszej klinice zdobyć duże doświadczenie w diagnostyce i leczeniu przepuklin rozworu przełykowego, co podsumowano w szeregu prac.

Zanim przejdziemy do rozważenia przepuklin rozworu przełykowego, należy przypomnieć niektóre cechy anatomiczne i fizjologiczne regionu egzofagokardialnego.

Zwykle przełyk wpływa do żołądka poniżej przepony, przechodząc najpierw przez specjalny otwór - rozwór przełykowy, utworzony przez przyśrodkowe nogi części lędźwiowej przepony. Przełyk jest umocowany w tym otworze za pomocą błony przełykowo-przeponowej, która jest kontynuacją powięzi pokrywającej odnogi przeponowe.

Połączenie przełyku z żołądkiem następuje pod kątem ostrym (kąt His), odpowiadającym wierzchołkowi, którego fałdy błony śluzowej wystają do światła żołądka, pełniąc rolę zastawki serca (zastawki Gubariewa) (ryc. 123).

Oprócz zastawki w obszarze wpustu znajduje się również zwieracz, ale anatomicznie jest on słabo wyrażony. Nie ma wyraźnego pogrubienia wiązek mięśniowych, co obserwuje się np. w strefie odźwiernika, a rolę zwieracza pełni kolista warstwa warstwy mięśniowej końcowej części przełyku. Ostatnie 3-4 cm przełyku nazywane są przedsionkiem żołądkowo-przełykowym (vestibulum gastrooesophageale) lub wpustem fizjologicznym.

Okrągła warstwa warstwy mięśniowej w obszarze fizjologicznego wpustu poza aktem połykania jest umiarkowanie spastycznie obkurczona. Skurcz ten wraz z działaniem zastawki Gubariewa uniemożliwia przepływ treści żołądkowej. Podczas aktu połykania zwieracz przełyku odruchowo się rozluźnia, a wpust staje się drożny. Następnie zwieracz ponownie się kurczy, co również prowadzi do zamknięcia zastawki Gubariewa.

Za ostatnie lata Ustalono, że przepona (czyli jej wiązki mięśni tworzące brzegi rozworu przełykowego) nie bierze udziału w zamykaniu wpustu i nie jest jego zwieraczem zewnętrznym. Mierząc ciśnienie śródotrzewnowe ustalono, że siła skurczu zwieracza przełyku jest bardzo niewielka, natomiast strefa zwiększonego ciśnienia w obszarze fizjologicznego wpustu u osób zdrowych jest bardzo wyraźnie zidentyfikowana. W stanie fizjologicznego odpoczynku jak najbardziej wysokie ciśnienie pojawia się w okolicy przełyku, a w żołądku i przełyku jest niższy; natychmiast po ruchu połykania, wpust odruchowo się otwiera.

Istnieje kilka rodzajów przepuklin rozworu przełykowego. Pierwszą klasyfikację, na której opierały się wszystkie kolejne, zaproponował w 1926 roku Åkerlund. Podzielił je na trzy typy:

1. przepukliny z wrodzonym skróceniem przełyku, przepukliny okołoprzełykowe,
2. pozostałe przepukliny rozworu przełykowego (później zwane przepukliną ślizgową).

W naszej klinice przyjęto następującą klasyfikację (ryc. 124).

Przepukliny rozworu przełykowego są częstsze. Nazywa się je tak nie dlatego, że zawartość przepukliny może poruszać się w górę i w dół, ale przez analogię z odpowiednim typem kości udowej i przepukliny pachwinowe. Fakt jest taki Tylna ściana Górna część wpustu żołądka nie jest pokryta otrzewną, w wyniku czego po przemieszczeniu wpustu w górę do śródpiersia ta część ściany żołądka uczestniczy w tworzeniu worka przepuklinowego. Na tej podstawie przepuklinę klasyfikuje się jako ślizgową. Przepukliny rozworu ślizgowego są czasami nazywane przepukliną osiową, ponieważ przemieszczenie następuje wzdłuż osi przełyku.

W przypadku przepuklin okołoprzełykowych wpust pozostaje unieruchomiony pod przeponą, a jeden lub drugi narząd jamy brzusznej zostaje przesunięty do śródpiersia obok przełyku. Dlatego przepuklina nazywana jest paraesophageal, czyli paraesophageal.

Przepukliny ślizgowe mogą być stałe lub niestałe, w tym drugim przypadku ulegają samoczynnemu zmniejszeniu, gdy pacjent znajduje się w pozycji pionowej. Przepukliny duże rozmiary(sercowo-fundamentalny i olbrzymi) są zawsze unieruchomione w wyniku działania ssącego jamy klatki piersiowej. Unieruchomienie przepukliny wiąże się ze skróceniem przełyku. To ostatnie może być wrodzone, w zależności od nieprawidłowości w rozwoju embrionalnym. Pacjenci z wrodzonym „krótkim przełykiem” są zwykle obserwowani przez chirurgów dziecięcych. U dorosłych w zdecydowanej większości przypadków nabywa się skrócenie przełyku. Poniżej zastanowimy się nad przyczynami rozwoju tej patologii. Skrócenie przełyku dzieli się na dwa stopnie. Przy skracaniu pierwszego stopnia wpust mocuje się nie wyżej niż 4 cm nad przeponą. Większe skrócenie zalicza się do stopnia II.

Tytuły pewne gatunki przepukliny rozworu przełykowego podaje się w zależności od tego, który narząd lub część narządu bierze udział w powstawaniu przepukliny. Tak więc, gdy wpust z niewielkim przylegającym obszarem żołądka zostaje przesunięty do śródpiersia, mówimy o przepuklinie rozworu przełykowego serca. Jeśli oprócz wpustu dno żołądka również wypada przez otwór przepuklinowy, wówczas taką przepuklinę nazywamy kardiologiczną. Wcześniej zidentyfikowaliśmy przepukliny żołądkowe częściowe i całkowite jako odrębny typ - przepukliny olbrzymie, ale bardziej poprawne jest zaklasyfikowanie ich jako przepuklin ślizgowych, ponieważ są one konsekwencją dalszego wzrostu przepuklin sercowo-fundamentowych. Zatem sama nazwa przepukliny daje bardzo jasne pojęcie o jej patologicznej istocie.

Dotyczący pochodzenie przepuklin otwarcie przełyku, wówczas, podobnie jak przepukliny innych lokalizacji, mogą być wrodzone i nabyte. Nabyte przepukliny rozworu przełykowego obserwuje się znacznie częściej, a znaczącą rolę w ich powstaniu odgrywa zmiany związane z wiekiem. W zdecydowanej większości przypadków przepukliny te, jak wynika z naszych obserwacji, ujawniają się po 40. roku życia. Oprócz powiększenia się rozworu przełykowego spowodowanego związaną z wiekiem inwolucją i osłabieniem połączenia przełyku z przeponą, ogromne znaczenie ma dziedziczna konstytucjonalna predyspozycja do powstawania przepuklin. Zależy to od wrodzonej słabości tkanki mezenchialnej. U takich pacjentów, oprócz przepukliny rozworu przełykowego, przepuklin innych lokalizacji, płaskostopia, żylakiżyły kończyn dolnych.

Osłabienie połączenia między przełykiem a przeponą, spowodowane z tego czy innego powodu, jest tłem, na którym rozwija się przepuklina. W bezpośrednim mechanizmie powstawania można wyróżnić dwa rodzaje czynników: pulsację i trakcję.

Współczynnik pulsu- jest to wzrost ciśnienia w jamie brzusznej o ciężkim przebiegu aktywność fizyczna, objadanie się, wzdęcia, zaparcia, ciąża, noszenie ciasnych pasów i gorsetów, przy dużych guzach i cystach jamy brzusznej.

Współczynnik trakcji związane ze zwiększonym skurczem mięśni podłużnych przełyku.

Liczni badacze ustalili eksperymentalnie, że podrażnienie gałęzi nerwów błędnych lub narządów przez nie unerwionych powoduje odruchowy skurcz wzdłużny przełyku. W tym przypadku cardia jest pociągana do góry. W różnych przewlekłych chorobach narządów unerwionych przez nerwy błędne, taka tendencja przełyku do skurczu podłużnego może prowadzić do rozwoju przepukliny rozworu trakcyjnego.. Podłużny skurcz przełyku jest również niezbędny do wymiotów. Dlatego częste wymioty również przyczyniają się do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego.

To właśnie spastycznemu, podłużnemu skurczowi przełyku przywiązujemy szczególną wagę do pochodzenia nabytego skrócenia tego narządu. Drugą przyczyną skrócenia przełyku jest rozwój tkanki bliznowatej w jego ścianie w wyniku refluksowego zapalenia przełyku.

Klinika. Obraz kliniczny ślizgowych przepuklin rozworu przełykowego zależy głównie od powstałego zaburzenia funkcji zastawkowej mięśnia sercowego. Kiedy wpust przesuwa się w górę, kąt His staje się rozwarty, co prowadzi do wygładzenia fałdów błony śluzowej, które działają jak zastawka. Słabe napięcie zwieracza przełyku staje się niezdolne do wytrzymania ciśnienia wewnątrzżołądkowego, a zawartość żołądka zaczyna spływać do przełyku, tj. pojawia się tak zwany refluks żołądkowo-przełykowy. W tym przypadku aktywny sok żołądkowy spala błonę śluzową przełyku. Często tacy pacjenci skarżą się na bolesną zgagę, odbijanie i zarzucanie treści żołądkowej. Objawy te nasilają się po jedzeniu i przy pozycjach ciała sprzyjających refluksowi, który powoduje także ból za mostkiem lub wysoko w okolicy nadbrzusza i lewego podżebrza. Jednocześnie u wielu pacjentów, zwłaszcza z achilią, przepuklina może nie dawać prawie żadnych objawów.

Stałe narażenie błony śluzowej przełyku na działanie trawiennie czynnego soku żołądkowego prowadzi do rozwoju refluksowego zapalenia przełyku, które w niektórych przypadkach staje się erozyjne, a nawet wrzodziejące. Z powodu obrzęku zapalnego i bliznowacenia może wystąpić zwężenie trawienne przełyku, aż do całkowitego zamknięcia jego światła. Podobne powikłanie zaobserwowaliśmy u 16 pacjentów. Zapalona błona śluzowa przełyku łatwo ulega uszkodzeniu, czemu towarzyszy krwawienie. U niektórych pacjentów prowadzi to do rozwoju niedokrwistości hipochromicznej.

Dowodem na to, że wszystkie wymienione objawy są szczególnie zależne od refluksu żołądkowo-przełykowego, jest fakt, że zupełnie podobny obraz kliniczny rozwija się u pacjentów, którzy poddawani są przełykowofundostomii z powodu skurczu serca. Byliśmy zmuszeni całkowicie zrezygnować z tej operacji ze względu na rozwój refluksu żołądkowo-przełykowego. Obecnie taką interwencję należy uznać za antyfizjologiczną i nieakceptowalną w przypadku skurczu serca.

Refluks najczęściej występuje przy przepuklinie serca, zwłaszcza jeśli łączy się ze skróceniem przełyku. W przypadku przepukliny sercowo-fundamentowej, ze względu na często występujące odzyskiwanie w śródpiersiu ostrego kąta Hisa, refluks obserwuje się rzadziej. Ale z tą formą przepukliny z powodu zastój żylny w nadsercowej części żołądka może wystąpić krwawienie z diapedezyny do światła narządu, co prowadzi do rozwoju niedokrwistości hipochromicznej.

Przepukliny rozworu ślizgowego nigdy nie są uduszone. Zależy to od faktu, że wpust jest przesunięty nad przeponę, a jeśli w ujściu przepuklinowym nastąpi ucisk żołądka, wówczas nie nastąpi całkowity zastój żylny w nadprzeponowej części żołądka, ponieważ wypływ krwi będzie przenoszony przez żyły przełyku, a opróżnianie jamy nadprzeponowej części żołądka następuje przez przełyk. Zatem w przypadku przepuklin rozworu ślizgowego nie ma warunków niezbędnych do rozwoju uduszenia, podczas gdy przepukliny okołoprzełykowe mogą powodować uduszenie równie łatwo, jak zwykłe przepukliny brzuszne.

Diagnoza. Rozpoznając przepuklinę rozworu przełykowego, należy zwrócić uwagę na dolegliwości pacjenta: te, które mają cechy refluksu żołądkowo-przełykowego. Można je dość jasno zdefiniować.

Aby zdiagnozować przepuklinę rozworu przełykowego, konieczne jest wykonanie badania rentgenowskiego. Rozpoczyna się od ułożenia pacjenta w pozycji pionowej. W przypadku przepukliny sercowo-fundamentowej lub olbrzymiej przepukliny żołądkowej część pęcherzyka gazu w żołądku znajduje się w tylnym śródpiersiu. Badanie kontrastowe potwierdza, że ​​wykryte prześwit odnosi się do żołądka przemieszczonego do góry.

Przepuklinę serca można wykryć tylko po przeniesieniu pacjenta do pozycji poziomej, chociaż w pozycji stojącej objawia się ona wieloma pośrednimi objawami objawy radiologiczne, pozwalając jej być podejrzaną. Należą do nich zmniejszenie wielkości pęcherzyka gazu w żołądku, aż do jego całkowitego braku, skrócenie przełyku brzusznego, kąt rozwarty Hisa i pogrubienie fałdów błony śluzowej sercowej części żołądka. Zjawiska te są związane z niewydolnością zastawkowej funkcji wpustu i uszkodzeniem żołądka, który okresowo penetruje stosunkowo wąski otwór przepuklinowy. W pozycji poziomej część sercowa żołądka sięga do tylnego śródpiersia.

W diagnostyce powikłań przepuklin rozworu przełykowego skrupulatnie wykorzystujemy zdjęcia rentgenowskie, które pozwalają na identyfikację bardzo subtelnych zmian.

Refluks żołądkowo-przełykowy często wykrywa się radiologicznie, ale najczęściej można go wykryć poprzez sondowanie przełyku poprzez wprowadzenie do żołądka zabarwionego płynu, a także badanie przełyku, które pozwala również określić stopień dekompensacji zwieracza przełyku.

Przedstawmy historię choroby pacjenta z wyraźnym obrazem klinicznym przepukliny sercowej otworu przełykowo-przełykowego.

Leczenie. Leczenie pacjentów z przesuwającą się przepukliną rozworu przełykowego należy rozpocząć od leczenia zachowawczego. Przede wszystkim należy do nich odpowiednie odżywianie i dieta. Pacjenci powinni jeść często, w małych porcjach, co pomaga ograniczyć refluks. Dieta w normie wydzielina żołądkowa powinien być zbliżony do przeciwwrzodowego. W żadnym wypadku nie należy jeść w nocy. Ostatni posiłek powinien nastąpić na 3-4 godziny przed snem. Nie należy kłaść się, żeby odpocząć po jedzeniu, gdyż to również ułatwia refluks. Po jedzeniu warto wybrać się na krótki spacer lub usiąść w pozycji półleżącej. Pacjenci powinni także spać z podniesionym wezgłowiem łóżka, na dwóch poduszkach. W przypadku ciężkich objawów refluksowego zapalenia przełyku można przepisać farmakoterapia, które należy łączyć z terapią lekami przeciwwrzodowymi mającymi na celu zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego i złagodzenie zjawisk spastycznych ze strony mięśni gładkich.

Tylko jeśli nie ma żadnego efektu leczenie zachowawcze pacjenci z ciężkie objawy W przypadku refluksowego zapalenia przełyku zaleca się operację. Leczenie chirurgiczne jest również wskazane w przypadku szeregu powikłań: krwawienia prowadzącego do anemii, zwężenia trawiennego przełyku, skrętu żołądka, prawie całkowicie przemieszczonego do jamy klatki piersiowej, a także w przypadku podejrzenia rozwoju nowotworu złośliwego. Należy zauważyć, że przepukliny rozworu przełykowego często łączą się z rakiem przełyku. W ciągu niecałych 10 lat zaobserwowaliśmy 35 takich pacjentów. Istnieje opinia, że ​​przepuklina prowadząca do przewlekłego procesu zapalnego przyczynia się do rozwoju nowotworu. Bardzo trudno jest zdiagnozować guz rozwijający się w przemieszczonej okolicy przełyku. Dlatego też pacjenci, u których nie odrzucono podejrzenia nowotworu, powinni zawsze poddać się operacji.

W przypadku przepuklin okołoprzełykowych powstałych na skutek uduszenia wskazane jest również leczenie chirurgiczne.

Spośród ponad 600 pacjentów z przepukliną rozworu ślizgowego, którzy zgłosili się do naszej kliniki, operowano 109. Należy wziąć pod uwagę, że na placówkę chirurgiczną trafiają pacjenci z najcięższym obrazem klinicznym refluksowego zapalenia przełyku.

W leczeniu chirurgicznym przepukliny rozworu przełykowego można stosować dostęp przezotrzewnowy i przezklatkowy. Należy preferować mniej traumatyczne podejście przezotrzewnowe. Dostęp przezopłucnowy w klinice stosowano głównie w przypadkach, gdy przepuklina łączyła się ze skróceniem przełyku. Operacja przepukliny rozworu ślizgowego powinna mieć na celu nie tylko wyeliminowanie samej przepukliny, ale przede wszystkim przywrócenie funkcji zastawkowej serca.

Istnieje kilka rodzajów operacji.

Zmniejszenie żołądka do jamy brzusznej i plastyka ujścia przepuklinowego. Głównym etapem zabiegu, który można przeprowadzić przez brzuch lub przezopłucnowo, jest zszycie ze sobą środkowych odnóg przepony za przełykiem, zwężając w ten sposób ujście przepuklinowe. Operację tę zwykle nazywa się crurorrhaphy. Opisano inne metody naprawy ujścia przepuklinowego, w tym z wykorzystaniem materiałów alloplastycznych. Opracowaliśmy technikę naprawy ujścia przepuklinowego poprzez owinięcie przełyku uszypułowanym płatem przeponowym. Operacja ta, wykonywana przez klatkę piersiową, praktycznie eliminuje możliwość nawrotu przepukliny.

Niestety, po prostym przesunięciu żołądka do jamy brzusznej, refluks żołądkowo-przełykowy nie zawsze ustępuje. Dzieje się tak dlatego, że u niektórych pacjentów kąt Jego szczątków jest rozłożony. Ponadto przy długim przebiegu choroby dochodzi do dekompensacji zwieracza przełykowo-sercowego (z powodu częstego nadmiernego rozciągania podczas refluksu). Dlatego zalecamy, aby crurorrhaphy była wykonywana wyłącznie w połączeniu z taką lub inną interwencją mającą na celu przywrócenie funkcji zastawkowej serca.

Aby przywrócić zastawkę serca, ezofagofundorafia , czyli zszycie dna żołądka z przełykiem, przywracając w ten sposób ostry kąt Hisa. Operację tę wykonujemy przy częściowym osłonięciu końcowej części przełyku ścianą dna żołądka (ryc. 126).

Esophagofundorraphy jest skuteczna tylko w przypadku braku ciężkiej dekompensacji zwieracza przełyku, którego stan funkcjonalny określamy za pomocą esophagomanometrii. Jeżeli funkcja tego zwieracza jest znacząco upośledzona, wówczas nie należy stosować przełyku fundorafii, lecz fundoplikację zaproponowaną przez Nissena.

Fundoplikacja polega na całkowitym otoczeniu końcowej części przełyku ścianą dna żołądka (ryc. 127). W tym przypadku w obszarze wpustu powstaje zastawka śrubowa, która działa nawet przy całkowitej dekompensacji zwieracza przełyku. U 64 pacjentów, którzy przeszli tę operację w naszej klinice, refluks żołądkowo-przełykowy całkowicie ustąpił. Zalecamy, aby fundoplikację, podobnie jak wszystkie inne operacje mające na celu przywrócenie funkcji zastawkowej mięśnia sercowego, uzupełnić opyloroplastyką, ponieważ po manipulacjach w okolicy wpustu, przez które przechodzą pnie nerwów błędnych, może następnie wystąpić zjawisko skurczu odźwiernika zauważony.

Gdy przepuklinę łączy się ze skróceniem przełyku pierwszego stopnia, w naszej klinice po fundoplikacji, bez usunięcia przepukliny, wykonują dodatkowe poszerzenie ujścia przepuklinowego, przecinając przeponę do przodu i zaszywając żołądek osobnymi szwami dość szeroki otwór przełykowy przepony. Ten szczegół operacji nazywa się śródpiersiem, ponieważ ten ostatni pozostaje mocno osadzony w śródpiersiu.

Propozycja ta wynika z faktu, że jeśli przy skróceniu przełyku żołądek zostanie wciągnięty do jamy brzusznej i zostanie wykonana crurorrhaphy, to utrzymująca się tendencja przełyku do podłużnego skurczu spastycznego może prowadzić do nawrotu przepukliny trakcyjnej , co zaobserwowaliśmy w naszej praktyce. To właśnie skurcz mięśni podłużnych przełyku w odpowiedzi na pewne przewlekłe podrażnienia receptorów nerwu błędnego jest jedną z głównych przyczyn nabytego skrócenia przełyku. Dlatego nawroty przepukliny z krótkim przełykiem są bardzo częste. Jeśli żołądek wraz z mankietem fundoplikacyjnym przesunie się do śródpiersia, wówczas refluks u takich pacjentów nie powraca, ale ból spastyczny spowodowany uciskiem żołądka w wąskim ujściu przepuklinowym jest zwykle znaczny.

W przypadku śródpiersia wpustu w połączeniu z fundoplikacją refluks znika z powodu utworzenia zastawki śrubowej i nie występuje ucisk żołądka, ponieważ otwór przepuklinowy staje się wystarczająco szeroki. Przymocowanie żołądka do brzegów ujścia przepuklinowego zapobiega jego dalszemu przemieszczaniu się do śródpiersia. W naszej klinice odnotowano 24 przypadki śródpiersia wykonanego metodą laparotomii, u których nie stwierdzono powikłań związanych z pozostawieniem wpustu w śródpiersiu.

W przypadku skrócenia przełyku II stopnia, gdy wpust umocowany jest powyżej przepony na wysokości większej niż 4 cm, nie ma możliwości wykonania fundoplikacji z dostępu laparotomicznego. W takich przypadkach Nissen (1960) sugerował wykonanie fundoplikacji przezopłucnowo. Jeżeli ze względu na znaczne skrócenie przełyku nie da się całkowicie wsunąć żołądka pod przeponę, Nissen pozostawia jego górną część w jama opłucnowa, jak ma to miejsce podczas resekcji sercowej części żołądka z nałożeniem doopłucnowej przełyku i gastroanastomozy. Jednak ze względu na fakt, że znaczna część tych pacjentów to osoby starsze, urazowa operacja przezopłucnowa nie rozwiązuje całkowicie problemów leczenia operacyjnego skróconego przełyku II stopnia.

Opracowaliśmy interwencję, która pozwala na operację przezbrzuszną w przypadku skrócenia przełyku II stopnia. Operacja ta, zwana gastropplikacją zastawki, polega na utworzeniu zastawki ze ściany żołądka przy jednoczesnym wydłużeniu przełyku przez żołądek. Działa to w następujący sposób. Po mobilizacji części sercowej żołądka i małej strzałkowej przeponie Górna część Część sercowa żołądka przekształca się w rurkę ze szwami zbiorczymi, tworząc kontynuację przełyku. Ze ściany żołądka wokół zgłębnika tworzy się mankiet, podobnie jak w przypadku fundoplikacji Nissena (ryc. 128). Jak wykazały obserwacje 9 pacjentów operowanych w klinice, gastropplikacja zastawki całkowicie łagodzi objawy refluksowego zapalenia przełyku.

Dla ilustracji przedstawiamy historię choroby pacjenta, który przeszedł tę operację 3 lata temu.

Przepuklina rozworu przełykowego często występuje u pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych, tj. u osób, dla których operacja stwarza znaczne ryzyko. W przypadku bolesnych objawów refluksowego zapalenia przełyku w takich przypadkach czasami zaleca się interwencję paliatywną, a mianowicie przecięcie lewego nerwu przeponowego w szyi.

Mamy 5 podobnych obserwacji. U 3 pacjentów operacja ta okazała się skuteczna. Jak wytłumaczyć pozytywny efekt frenikotomii? Faktem jest, że porażenie lewej kopuły przepony, po pierwsze, zmniejsza ciśnienie w jamie brzusznej, a po drugie, sparaliżowana kopuła przepony, unosząc się ku górze, wlecze się po dnie żołądka, co prowadzi do niezależnego zmniejszenia ciśnienia przepuklinę i przywrócenie ostrego kąta Hisa. Należy jednak pamiętać, że przy skróconym przełyku wykonywanie tej operacji jest prawie bezcelowe, ponieważ przepuklina w takich przypadkach jest mocno osadzona w śródpiersiu i nie ulegnie korekcji.

Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić wysoką częstość występowania rozpatrywanej przez nas patologii, potrzebę poważnego zbadania diagnozy, obrazu klinicznego i powikłań tego typu przepuklin oraz prawidłowego, ściśle zróżnicowanego i indywidualnie stosowanego postępowania terapeutycznego.

Literatura [pokazywać]

1. Doletsky S. Ya. Przepuklina przeponowa u dzieci. M., I960.
2. Wielotomowy podręcznik chirurgii. T. 6, księga. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Chirurgia przeponowa. L., 1966.

Źródło: Petrovsky B.V. Wybrane wykłady z chirurgii klinicznej. M., Medycyna, 1968 (Literatura dydaktyczna dla studenckich instytutów medycznych)

Przepuklina rozworu przełykowego ( GG) charakteryzuje się przenikaniem części żołądka do jamy klatki piersiowej przez przełykowy otwór przepony. Częstotliwość występowania tego typu przepuklin wzrasta wraz z wiekiem: wśród pacjentów w wieku 50-60 lat wykrywa się ją u około 60% badanych. Czterech na pięciu pacjentów ma ponad 40 lat. Przepukliny stanowią 90% wszystkich przepuklin przeponowych. Częstość występowania u dziewcząt i chłopców jest taka sama, jednak u kobiet występuje częściej (ciąża i poród, predyspozycja do otyłości, dłuższa długość życia) niż u mężczyzn.

Klasyfikacja przepuklin:

1. Traumatyczne i nietraumatyczne.
2. Fałsz (na przykład brak worka przepuklinowego traumatyczny) i prawda.
3. Wrodzone i nabyte.
4. Przepuklina samej przepony:
   - przepuklina rozworu przełykowego;
   - przepuklina przedniej przepony;
   - rozluźnienie przepony (nie ma wady, ale część przepony wystaje z powodu niewydolności mięśnia przepony).

Etiologia

Wyróżnia się przepukliny rozworu wrodzonego (u dzieci) i nabyte (u dorosłych). Głównymi czynnikami powstawania przepuklin nabytych są osłabienie tkanki łącznej i zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.

Ważne są anomalie aparatu mięśniowo-ścięgnistego unieruchomienia mięśnia sercowego pochodzenia wrodzonego i nabytego (przepukliny inwolucyjne). Rozszerzenie pierścienia przeponowego z możliwością włożenia w niego 1-3 palców wyjaśnia możliwość swobodnego ruchu (halter). Często łączy się z przepuklinami innych lokalizacji, żylakami, płaskostopiem, uchyłkami, trzewiami.

Znaczące zmiany ciśnienia w jamie brzusznej (wzdęcia i zaparcia, przejadanie się, wodobrzusze, praca fizyczna) są czynnikiem prowokującym!

Patogeneza

Wyróżnia się przepukliny ślizgowe (osiowe) i okołoprzełykowe (okołoprzełykowe). Przepukliny ślizgowe rozwijają się wraz ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej, podłużnymi skurczami przełyku i słabym przyczepem połączenia przełykowo-żołądkowego do przepony. W efekcie dno żołądka i to połączenie zostają przesunięte ku górze.

Istotą przepukliny rozworu przełykowego jest sekwencyjne wypadanie przełyku brzusznego, wpustu i górnej części żołądka. Analogicznie do wgłobienia. Należy ją odróżnić od przepukliny okołoprzełykowej, w której górna część żołądka wypada bez przemieszczenia wpustu i przełyku.

W przypadku przepukliny przesuwnej anatomiczne połączenie żołądka i przełyku znajduje się nad przeponą, a kąt między przełykiem a dnem żołądka zostaje utracony. W przypadku przepuklin okołoprzełykowych połączenie przełykowo-żołądkowe pozostaje w normalnej pozycji, a dno żołądka i krzywizna większa są owinięte nad przeponą.

Może występować kombinacja osiowego i okołoprzełykowego. Niektórzy eksperci uważają, że jest to zaawansowany rozwój przepukliny okołoprzełykowej z wyraźnym naciągnięciem mięśnia wpustowego, prowadzący do powstania dodatkowej przepukliny ślizgowej.

Przepukliny rosną powoli przez lata, ale postępują równomiernie, zgodnie z prawami przepuklin. Wtórnie zajęty jest nerw błędny, co prowadzi do zaburzeń funkcjonalnych. Konsekwencją przepuklin jest refluksowe zapalenie przełyku. Refluksowe zapalenie przełyku (peptyczne zapalenie przełyku) występuje w wyniku zarzucania treści żołądkowej do przełyku w wyniku dysfunkcji dolnego zwieracza przełyku.

Proces patologiczny z przepukliną rozworu przełykowego przebiega następująco: ucisk i zgięcie narządów jamy brzusznej w ujściu przepuklinowym → ucisk płuc i zgięcie śródpiersia → dysfunkcja przepony.

Objawy

Istnieją dwa duże grupy objawy: żołądkowo-jelitowe i krążeniowo-oddechowe. Klinika zależy od różnych kombinacji rodzaju wypadających narządów, stopnia ich wypełnienia, a także wielkości i lokalizacji ujścia przepuklinowego.

Objawy kliniczne małych przepuklin przesuwnych są zwykle nieobecne. Jednak w przypadku dużych przepuklin objawy mogą być spowodowane przede wszystkim refluksowym zapaleniem przełyku. U wielu pacjentów wykrywa się refluks żołądkowo-przełykowy, ale nie u każdego rozwija się zapalenie przełyku. Wynik zależy od stosunku oporu błony śluzowej do agresywności soku żołądkowego.

Najczęściej pacjenci skarżą się na ból o różnym nasileniu, związany z jedzeniem, ale może on być również niezależny. Ból jest zamostkowy i może być zlokalizowany w obszarze wyrostka mieczykowatego. Odruchowa dusznica bolesna z przepukliną rozworu przełykowego wiąże się z przyjmowaniem pokarmu lub zaostrzeniem refluksowego zapalenia przełyku. Często przepuklinom rozworu przełykowego towarzyszy zgaga, odbijanie, aw ciężkim refluksowym zapaleniu przełyku - dysfagia i krwawienie.

Przepukliny okołoprzełykowe powstają podczas prawidłowego unieruchomienia połączenia przełykowo-żołądkowego, a sklepienie żołądka przemieszcza się do tylnego śródpiersia przez przeponę w pobliżu połączenia przełykowo-żołądkowego. W przeciwieństwie do przepuklin ślizgowych, przepukliny okołoprzełykowe można udusić i udusić. Przepukliny okołoprzełykowe zwykle nie występują charakterystyczne objawy. Tylko u niektórych pacjentów rozwija się dysfagia, ból w okolicy nadbrzusza i za mostkiem oraz odbijanie po jedzeniu.

Przepuklinę rozworu przełykowego można zwykle łatwo zidentyfikować za pomocą badania rentgenowskiego. Przepukliny ślizgowe powstają nad przeponą, mają owalny kształt i często są w nich widoczne fałdy błony śluzowej żołądka, przechodzące przez otwór przełykowy przepony. Wykrycie wpustu pod przeponą jest patognomonicznym objawem przepuklin ślizgowych. Pośrednie objawy tych przepuklin obejmują rozszerzenie dolnej jednej trzeciej przełyku, poszerzony kąt rozwarty Hisa z dużym zbiegiem przełyku do żołądka i zmniejszenie pęcherzyka gazu w żołądku.

Następstwem przepuklin jest refluksowe zapalenie przełyku, często maskowane jako objawy chorób takich jak wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, zapalenie dwunastnicy, zapalenie okrężnicy, choroba wieńcowa (tzw. maskarada górnej części brzucha„(C.Harrington)). Należy jednak pamiętać, że refluksowe zapalenie przełyku często łączy się z innymi chorobami przewodu pokarmowego. W tym przypadku objawy refluksowego zapalenia przełyku są uwzględniane w ogólnym obrazie klinicznym jako część. Jednak 10 -20% pacjentów przebiega bezobjawowo.

Komplikacje

Przepukliny uduszone występują rzadko i zwykle mają charakter okołoprzełykowy. Powikłania refluksowego zapalenia przełyku:

• nadżerki i owrzodzenia przełyku, krwawiące z nich,
• zwężenia przełyku,
• zapalenie krtani,
• aspiracja płucna,
• zastąpienie nabłonka wielowarstwowego płaskiego przełyku jednowarstwowym nabłonkiem cylindrycznym (przełyk Berretha),
• stan przedrakowy z ryzykiem rozwoju gruczolakoraka.

Diagnostyka

Podstawą diagnozy jest badanie rentgenowskie. Przepukliny okołoprzełykowe wykrywa się głównie za pomocą badania rentgenowskiego. Ze zwykłą fluoroskopią klatka piersiowa na tle cienia serca w tylnym śródpiersiu odsłania się zaokrąglona prześwit. Podczas przyjmowania baru wyjaśnia się położenie wpustu w stosunku do przepony i bada się związek części żołądka wypadającej do przepukliny z przełykiem. Kluczem jest wielopłaszczyznowe badanie kontrastowe w pozycji leżącej ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym (bez fanatyzmu). Znak bezpośredni: cofanie się zawiesiny baru z żołądka do przełyku. Ponadto: spłaszczenie lub brak kąta Hisa, „pogrubienie” sklepienia żołądka, zmiany w pęcherzyku gazowym żołądka, przemieszczenie przełyku podczas oddychania o więcej niż 3 cm.

Metody badań endoskopowych (esofagoskopia i gastroskopia) nie mają znaczenia w diagnostyce przepukliny rozworu przełykowego, natomiast endoskopia dostarcza dodatkowych informacji. W celu postawienia diagnozy ważne jest, aby zobaczyć jamę przepuklinową rozpoczynającą się za rozwartym wpustem, przesuniętą w kierunku jamy ustnej. Ważna jest kombinacja następujących znaków:

• zmniejszenie odległości siekaczy od wpustu (39-41 cm u mężczyzn i 38-39 u kobiet);
• obecność jamy przepuklinowej;
• rozwarcie wpustu;
• refluks żołądkowo-przełykowy z zawartością żołądka;
• dystalne zapalenie przełyku.

Przy najmniejszym podejrzeniu raka, z krwawieniem, strukturą trawienną przełyku i wrzodami, które są leczone diagnostyka różnicowa wskazana jest ezofagoskopia z biopsją i manometria przełyku. Jeśli masz obraz kliniczny refluksowego zapalenia przełyku, powinieneś zacząć myśleć o przepuklinie rozworu przełykowego.

Wrodzony krótki przełyk z żołądkiem „piersiowym” daje objawy podobne do przepukliny rozworu przełykowego. Dane anamnestyczne wskazujące na obecność podobnego stanu od początku dzieciństwo pozwalają podejrzewać chorobę wrodzoną.

Leczenie

Bezobjawowe przepukliny rozworu przełykowego nie wymagają żadnego leczenia. Jeśli przepuklinom ślizgowym towarzyszy refluksowe zapalenie przełyku, należy je leczyć. Kryterium wydajności leczenie zachowawcze są pozytywne zmiany w obrazie endoskopowym błony śluzowej przełyku.

W przypadku przepuklin okołoprzełykowych, ze względu na ryzyko uduszenia, należy zastosować leczenie chirurgiczne. Wskazania do zabiegu:

1. Powikłane refluksowe zapalenie przełyku (jawne i ukryte krwawienie oraz niedokrwistość, owrzodzenie, zwężenie), niedomykalność.
2. Przepukliny olbrzymie z zespołami anemicznymi, krwotocznymi i uciskowymi.
3. Przepukliny okołoprzełykowe ze względu na ryzyko uduszenia.
4. Choroby współistniejące górnej jamy brzusznej wymagające leczenia operacyjnego.

Celem leczenia chirurgicznego jest przywrócenie mechanizmu zasłonowego wpustu, wyeliminowanie czynnika trawiennego. Zaproponowano dziesiątki rodzajów operacji. Zbiorowe doświadczenia wykazały, że podejście brzuszne jest delikatniejsze. Ponadto pacjentami są osoby w drugiej połowie życia. Obecnie najpowszechniejszą metodą jest metoda R. Nissena (1955), wykonywana z dostępu brzusznego w połączeniu z wagotomią ze względu na wysoką kwasowość żołądka. Laparoskopowa wersja techniki Nissena staje się coraz bardziej powszechna.

1. Kardia anatomiczna- obszar połączenia przełykowo-żołądkowego.
2. Pozycja antyperystaltyczna- taki układ fragmentu żołądka lub jelit (sztuczny przełyk), w którym jego skurcze własne są wielokierunkowe przy naturalnym przejściu pokarmu przewód pokarmowy.
3. Aspiracja (w tym kontekście)- przedostanie się do dróg oddechowych zastoju treści przełyku.
4. Biopsja - test diagnostyczny, składający się z analiza histologiczna pobrane fragmenty tkanek badanie endoskopowe.
5. Bougienage przełyku - zabieg medyczny, w którym światło zwężonego odcinka przełyku rozszerza się wydrążonymi rurkami z tworzywa sztucznego nieprzepuszczalnymi dla promieni RTG, tzw. kulki o średnicy od 5 do 20 mm (nr 12-40), ciągnione wzdłuż sznurka prowadzącego.
6. pH-metria śródprzełykowa- badanie, w którym za pomocą specjalnej sondy określa się kwasowość treści żołądkowej wchodzącej do przełyku, wysokość szerzenia się refluksu i częstotliwość refluksu. Jest to bardzo wiarygodna metoda diagnozowania refluksu żołądkowo-przełykowego.
7. Gastrostomia (enterostomia)- leczenie chirurgiczne niedrożności przełyku, polegające na usunięciu rurki z żołądka (lub jelito cienkie) do przodu ściana jamy brzusznej do odżywiania
8. Dysfagia- objaw wielu chorób przełyku, spowodowany naruszeniem fazy przełykowej aktu połykania i polegający na uczuciu trudności w przepuszczaniu pokarmu przez przełyk. Dysfagia może objawiać się w różnym stopniu - od trudności w połykaniu stałego pokarmu po całkowitą niedrożność przełyku.
9. Zgłębnik żołądkowy- najbardziej fizjologiczny rodzaj przeszczepu (sztuczny przełyk), stosowany w celu zastąpienia zajętego przełyku. Wycina się go z krzywizny większej żołądka w kierunku izooperystaltycznym za pomocą specjalnych zszywaczy zasilanych do prawej tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej.
10. Pozycja izooperystaltyczna- taki układ fragmentu żołądka lub jelit, w którym własne skurcze są jednokierunkowe w stosunku do naturalnego przejścia pokarmu przez przewód pokarmowy.
11. Zwężenie trawienne- rodzaj bliznowatego zwężenia przełyku, który rozwija się jako powikłanie ciężkiego refluksowego zapalenia przełyku w wyniku bezpośredniego szkodliwego działania kwasu solnego i żółć na błonie śluzowej przełyku.
12. Przetoka przełykowa- jest patologicznym zespoleniem przełyku z jakimkolwiek narządem lub jamą.
13. Niedomykalność- zarzucanie treści pokarmowej, zarzucanie treści pokarmowej z przełyku do Jama ustna.
14. Rentgen przełyku- rodzaj specjalnego badania przełyku, polegającego na wykonywaniu zdjęć w momencie połknięcia gęstego środka kontrastowego - wodnej zawiesiny siarczanu baru.
15. Selektywna wagotomia proksymalna (SPV)- kawita interwencja chirurgiczna, którego istotą jest selektywne przecięcie wielu gałęzi wydzielniczych nerwu błędnego unerwiającego dno i trzon żołądka.
16. Zespół syderopeniczny (plummer-vinson)- dysfagia spowodowana zanikiem błon śluzowych jamy ustnej, gardła i przełyku w połączeniu z łojotokowym zapaleniem skóry i niedokrwistością hipochromiczną. Występuje wyłącznie u kobiet.
17. Zwężenie przełyku- zwężenie światła przełyku o różnym charakterze. Istnieją zwężenia nowotworowe (zwężenia) i łagodne (blizny, nerwowo-mięśniowe itp.). W zależności od długości bliznowate (oparzenie, trawienne, urazowe) zwężenia przełyku dzielą się na krótkie (do 5,0 cm) i długie. Wśród rozszerzonych wyróżnia się częściowe, gdy zajęty jest tylko przełyk piersiowy, oraz całkowite, które obejmują cały przełyk.
18. Wycięcie węzłów chłonnych piersiowo-brzusznych - technika chirurgiczna polegający na usunięciu regionalnych węzłów chłonnych piersiowych i brzusznych przełyku.
19. Przezrozworowe (przezprzeponowe, przezśródpiersiowe)- rodzaj dostępu chirurgicznego do przełyku, przeprowadzany z jamy brzusznej poprzez nacięcie w przeponie.
20. Tracheobronchoskopia- badanie wewnątrz światła tchawicy i oskrzeli za pomocą endoskopów giętkich.
21. Kąt Jego- kąt utworzony przez brzuszny odcinek przełyku i dno żołądka.
22. Kardia fizjologiczna - koncepcja zbiorowa, który obejmuje szereg form anatomicznych obszaru połączenia przełykowo-żołądkowego (mięśnie dolnego odcinka przełyku, kąt Hisa, pęcherzyk gazu w żołądku, nogi przepony, fałd błony śluzowej Gubariewa), zapewniając zastawkę piersiową Funkcja połączenia przełykowo-żołądkowego.
23. Fundoplikacja- technika chirurgiczna polegająca na utworzeniu specjalnego mankietu z dna żołądka, który otacza przełyk brzuszny. Mankiet do fundoplikacji to sztuczna zastawka, która zapobiega cofaniu się kwaśnej treści z żołądka do przełyku.
24. Plastyka zastawki przełykowej- wariant plastyki przełyku, polegający na przywróceniu ciągłości przewodu pokarmowego poprzez przejście fragmentu okrężnicy za mostkiem, z pominięciem własnego chorego przełyku. W tym przypadku przeszczep łączy się niczym „bocznik”. okolica szyjna przełyk z żołądkiem lub jelitem cienkim.
25. Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS)- badanie wewnątrz światła przełyku (esophagoskopia), żołądka i dwunastnica przy użyciu elastycznych endoskopów światłowodowych.
26. Ezofagomanometria- metoda rejestracji ciśnienia wewnątrzjamowego w przełyku na całej jego długości, a także w wpustu i żołądku.
27. Plastyka przełyku- interwencja chirurgiczna polegająca na wykonaniu sztucznego przełyku z własnego tworzywa sztucznego – żołądka, jelita grubego lub cienkiego, skóry. W takim przypadku własny przełyk można całkowicie usunąć (wycięcie przełyku) lub pozostawić w tylnym śródpiersiu (operacja bajpasów).

Inne obszary: refluksowe zapalenie przełyku, zwężenie trawienne przełyku,