Możliwości diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe
M.V. Samsonowa
Realizacja w praktyka kliniczna Techniki bronchoskopii światłowodowej i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL), które pozwalają na uzyskanie popłuczyn oskrzelowych (BS) i popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAS), znacznie rozszerzyły możliwości diagnostyczne w pulmonologii. Stało się tak dzięki technice BAL możliwe zastosowanie cały szereg metod cytologicznych, bakteriologicznych, immunologicznych, biochemicznych i biofizycznych. Badania te pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy choroby onkologiczne i rozsiane procesy w płucach, a także pozwalają ocenić aktywność proces zapalny w przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej.
Technika BAL
BAL wykonuje się za pomocą fibrobronchoskopii pod miejscowym lub ogólne znieczulenie. Bronchoskop wprowadza się do oskrzela płatowego (zwykle płata środkowego). prawe płuco), drzewo oskrzelowe przemyto dużą ilością roztworu fizjologicznego podgrzanego do 37°C. Po przemyciu roztwór całkowicie odsysa się z drzewa oskrzelowego.
Bronchoskop wprowadza się do ujścia oskrzela segmentowego, zamykając je. Cewnik polietylenowy przepuszcza się przez kanał biopsyjny bronchoskopu i do światła oskrzela segmentowego wstrzykuje się 50 ml roztworu soli fizjologicznej, po czym całkowicie odsysa się. Powstałą porcją płynu jest popłuczyna oskrzeli. Następnie cewnik wprowadza się na głębokość 6-7 cm w segment.
Maria Wiktorowna Samsonowa –
doktor. Miód. nauka, głowa laboratorium. anatomia patologiczna Instytut Badawczy Pulmonologii w Roszdravie.
do oskrzeli i 4 porcje po 50 ml roztworu fizjologicznego wstrzykuje się frakcjami, które każdorazowo całkowicie odsysa się. Te mieszane części stanowią płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe.
Metody badania BS i ALS
Główne metody badania BS i ALS obejmują badania biochemiczne i immunologiczne supernatantu, a także badanie osadu komórkowego. Jednocześnie oblicza się żywotność komórek BS i ALS, cytogram, przeprowadza się badania cytochemiczne komórek, a także ocenę cytobakterioskopową. W Ostatnio opracowano metodę obliczania wzoru makrofagów ALS w różne choroby układ oskrzelowo-płucny. Badanie BAL pozwala także na ocenę stanu układu surfaktantowego płuc poprzez pomiar napięcia powierzchniowego oraz badanie składu fosfolipidowego surfaktantu.
Część oskrzelowa BAL służy do przeprowadzania badań jakościowych i ilościowych badania mikrobiologiczne. Ponadto zmiany w składzie komórkowym BS mogą determinować ciężkość reakcja zapalna w drzewie oskrzelowym.
nabłonek oskrzeli 5-20%
w tym
nabłonek walcowaty 4-15% nabłonek płaski 1-5%
makrofagi pęcherzykowe 64-88% neutrofile 5-11%
limfocyty 2-4%
komórki tuczne 0-0,5%
eozynofile 0-0,5%
Prawidłowy cytogram części pęcherzykowej BAL (ryc. 1) przedstawiono w tabeli. 1.
Wartość diagnostyczna badania BS i ALS
Największy wartość diagnostyczna badanie BS i BAS ma na celu ocenę stopnia zapalenia drzewa tchawiczo-oskrzelowego, z nowotwory płuc i proteinoza pęcherzykowa.
Badanie cytologiczne ALS ma wysoką wartość diagnostyczną tylko w przypadku niektórych chorób płuc. Do takich nozologii zalicza się histiocytozę X, w której pojawiają się komórki Langera-Hansa (w ich cytoplazmie, kiedy mikroskopia elektronowa określa się charakterystyczne ciała X według immunofenotypu – są to komórki CD1+). Za pomocą BAS można potwierdzić obecność krwotoku płucnego. Badanie ALS jest również wskazane w celu sprawdzenia proteinozy pęcherzykowej, która charakteryzuje się obecnością substancji pozakomórkowej (ryc. 2), dobrze stwierdzoną za pomocą światła (reakcja PIR) i mikroskopii elektronowej. W tej chorobie BAL pełni funkcję nie tylko diagnostyczną, ale także terapeutyczną.
Ryż. 1. Normalny skład komórkowy ALS. Barwienie według Romanowskiego. x400.
W przypadku pylicy płuc za pomocą badania BAS można jedynie potwierdzić narażenie na czynnik pyłowy. Specyficzna diagnostyka zakażenie berylem można przeprowadzić poprzez badanie funkcjonalnej aktywności proliferacyjnej komórek ALS w odpowiedzi na działanie soli berylu. W przypadku azbestozy w BAS można wykryć ciała azbestu (ryc. 3) w postaci charakterystycznych włókien - zarówno zewnątrzkomórkowych, jak i wewnątrzkomórkowych. Ciała te są włóknami azbestu z zagregowaną hemosyderyną, ferrytyną i glikoproteiną, dzięki czemu dobrze barwią się podczas przeprowadzania reakcji PAS i barwienia Perlsem. U osób, które miały kontakt z azbestem poza pracą, stwierdza się niezwykle rzadko, a stężenie tych cząstek w BAS nie przekracza 0,5 w 1 ml. Ciała pseudoazbestowe można znaleźć także w ALS – w pylicy płuc związanej z narażeniem na pyły z węgla, aluminium, włókien szklanych itp.
U pacjentów z niedoborami odporności (w szczególności zakażonymi wirusem HIV) BAL jest metodą z wyboru w wykrywaniu patogenów zakaźnych zmian w płucach. Według niektórych danych czułość płynu BAL w diagnostyce zakażenia Pneumocystis (ryc. 4) przekracza 95%.
W przypadku innych chorób badanie BAL nie jest wysoce specyficzne, ale może wykazać Dodatkowe informacje, który ocenia się w połączeniu z danymi klinicznymi, radiologicznymi, funkcjonalnymi i laboratoryjnymi.
W przypadku rozlanego krwotoku pęcherzykowego (DAH), który występuje w różnych chorobach, w ALS można znaleźć wolne i sfagocytowane erytrocyty i syderofagi (ryc. 5). BAS serwuje skuteczna metoda wykrycie BAV nawet przy braku krwioplucia, gdy rozpoznanie tego schorzenia jest niezwykle trudne. BAV należy różnicować z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS),
w którym syderofagi pojawiają się również w BAS.
W diagnostyka różnicowa idiopatyczne włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych (IFA), badanie cytologiczne ALS pozwala wykluczyć inne śródmiąższowe choroby płuc. Zatem umiarkowany wzrost odsetka neutrofili i eozynofilów w ALS nie stoi w sprzeczności z rozpoznaniem testu ELISA. Znaczący wzrost odsetka limfocytów i eozynofilów nie jest typowy dla testu ELISA i w takich przypadkach należy pomyśleć o innym zapaleniu pęcherzyków płucnych (egzogennym alergicznym, leczniczym lub zawodowym).
Badanie cytologiczne ALS jest czułą metodą w diagnostyce egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych (EAA). Wysoki odsetek limfocytów, obecność komórek plazmatycznych i komórki tuczne, a także makrofagi „pyłowe” w połączeniu z danymi anamnestycznymi i laboratoryjnymi pozwalają zdiagnozować EAA. Możliwe pojawienie się eozy-
Tabela 1. Prawidłowy cytogram ALS
Skład komórkowy ALS Niepalący Palacze
Cytoza, liczba komórek x106/ml 0,1-0,3 >0,3
Makrofagi pęcherzykowe, % 82-98 94
Limfocyty, % 7-12 5
Neutrofile,% 1-2 0,8
Eozynofile,%<1 0,6
Komórki tuczne, %<1 <1
Ryż. 2. Substancja pozakomórkowa w ALS z proteinozą pęcherzykową. Barwienie według Romanowskiego. x400.
nofils lub gigantyczne komórki wielojądrowe (ryc. 6). Wśród limfocytów dominują komórki o immunofenotypie C03+/C08+/C057+/C016-. Należy pamiętać, że kilka miesięcy po wystąpieniu choroby wraz z supresorami T liczba pomocników T zaczyna rosnąć. Dodatkowe metody badawcze pozwalają wykluczyć inne choroby, w których występuje wzrost odsetka limfocytów w ALS - rozsiane choroby tkanki łącznej, polekowe zapalenie pęcherzyków płucnych (LA), zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (OBOP), krzemicę.
W sarkoidozie dochodzi także do zwiększenia odsetka limfocytów w BAS, a sarkoidozę charakteryzuje współistnienie
Ryż. 4. Pneumocystis jiroveci w ALS. Barwienie według Romanowskiego. x400.
Ryż. 5. Syderofagi w ALS. Barwienie perlowe. x100.
www.atmosfera-ph.ru
Ryż. 6. EAA: zwiększony udział eozynofili, neutrofili, limfocytów w ALS, wielojądrowych komórkach olbrzymich. Barwienie według Romanowskiego. x200.
Ryż. 7. „Płuco amiodaronu” (LA): makrofagi z piankowatą cytoplazmą w ALS. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
Ryż. 8. Cytogram limfocytarny ALS. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
stosunek pomocników T do supresorów T (CO4+/CD8+) przekracza 3,5 (czułość tego znaku wynosi 55-95%, swoistość do 88%). Wielojądrzaste komórki olbrzymie (rodzaj komórek ciała obcego) można również znaleźć w ALS u pacjentów z sarkoidozą.
Ryż. 9. Cytogram ALS typu neutrofilowego. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
Z pęcherzykami leczniczymi
W związku z tym zmiany morfologiczne w płucach mogą być zróżnicowane, często obserwuje się zespół krwotoczny pęcherzykowy, czyli ABOP. W cytogramie ALS można zauważyć wzrost proporcji eozynofili i neutrofili, ale najczęściej przy opi-
Tabela 2. Przykłady wykorzystania analizy cytologicznej ALS w diagnostyce różnicowej (wg OgeP M. i in., 2000)
Wskaźniki cytogramu
ALS i ich ocena
Kliniczne przykłady cytogramu ALS
Cytoza, x104/ml 29 110 100 20 64
Makrofagi, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0
Limfocyty, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2
Neutrofile, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2
Eozynofile, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2
Komórki tuczne, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4
Plazmocyty,% 0 0,2 0 0 0
Stosunek CO4+/CO8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8
Kultura bakteryjna - - - - -
Najbardziej prawdopodobną diagnozą jest sarkoidoza EAA LA ELISA OEP
Prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Nie obliczono
*Obliczone przy użyciu modelu matematycznego. Oznaczenia: AEP - ostre eozynofilowe zapalenie płuc.
wskazują na wzrost odsetka limfocytów, wśród których z reguły dominują komórki CD8+. Bardzo wysoka zawartość neutrofili w BAS występuje podczas przyjmowania leku przeciwdepresyjnego nomifenzyny (proporcja neutrofili może sięgać 80%, po czym następuje spadek i jednoczesny wzrost liczby limfocytów). W przypadku amiodaronu LA („płuco amiodaronu”) zachodzą specyficzne zmiany w BAS w postaci pojawienia się dużej liczby „pienistych” makrofagów (ryc. 7). Jest to bardzo czuły, ale mało swoisty objaw: te same makrofagi można znaleźć w innych chorobach (EAA, OBOP), a także u pacjentów przyjmujących amiodaron przy braku zapalenia pęcherzyków płucnych (amiodaron zwiększa zawartość fosfolipidów, szczególnie w fagocytach ).
W innych przypadkach, gdy BAL nie ujawnia wysoce specyficznych objawów jakiejkolwiek choroby, metoda ta pozwala ograniczyć poszukiwania diagnostyki różnicowej (tabele 2 i 3) do określonej grupy jednostek nozologicznych z jednym lub innym typem zapalenia pęcherzyków płucnych:
Limfocytarne (zwiększony udział limfocytów, ryc. 8): sarkoidoza, nadwrażliwe zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc, test ELISA, przewlekły proces infekcyjny w płucach, AIDS, krzemica, zespół Sjögrena, choroba Leśniowskiego-Crohna, rakowatość, pneumopatia polekowa;
Neutrofile (zwiększony udział neutrofili, ryc. 9): twardzina skóry, zapalenie skórno-mięśniowe, ostry proces zakaźny w płucach, sarkoidoza o przebiegu złośliwym, azbestoza, polekowe zapalenie pęcherzyków płucnych;
Eozynofilowe (zwiększony odsetek eozynofilów, ryc. 10): zapalenie naczyń Cher-ja-Straussa, eozynofilowe zapalenie płuc, polekowe zapalenie pęcherzyków płucnych;
Mieszane (ryc. 11): gruźlica. histiocytoza.
W diagnostyce raka płuc metoda BAL ma przewagę
Tabela 3. Wskaźniki cytologiczne ALS są prawidłowe i ich zmiany w różnych patologiach (wg OgeP M. i in., 2000)
Makrofagi pęcherzykowe Limfocyty Neutrofile Eozynofile Plazmocyty Komórki tuczne Stosunek CD4+/CD8+
Normalne wartości
Osoby niepalące 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
Palacze 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
Choroby niezakaźne
Sarkoidoza T = =/T - =/T T/=/4
EAA „Piankowy” MF TT T =/T +/- TT 4/=
Leczniczy „pienisty” MF TT T T +/- TT 4/=
zapalenie pęcherzyków płucnych
ELISA T T/TT T - T =
OBOP „Piankowy” MF T T T -/+ =/T 4
Eozynofilowy T = TT +/- =/T 4
zapalenie płuc
Pęcherzykowy „pienisty” MF T = = - N.d. T/=
proteinoza
Choroby stawów - T =/T =/T - =/T T/=/4
tkanina ciała
Pylica płuc VKV (cząstki) T T =/T - =/T T/=/4
Rozproszone pęcherzyki- Kolor =/T T =/T - N.d. =
krwawienie z krtani na Fe: +++
ARDS Barwnik dla Fe: + T TT T - =/T 4/=
Nowotwory złośliwe
Gruczolakorak = = = - = =
Nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych T T/= T/= -/+ T/= 4/=
Hemoblastoza T T T -/+ T 4/=
I infekcje
Bakteryjny BCV (bakterie) = TT T - N.d. =
Wirusowe VKV T T T - N.d. T/=
Gruźlica BCV (prątki) T = T - T =
HIV VKV T T T/= - N.d. 4
Oznaczenia: MF - makrofagi, VKV - wtręty wewnątrzkomórkowe; wskaźnik: T - zwiększony; TT - znacznie zwiększone; 4 - zmniejszony; =/T - niezmieniony, rzadziej zwiększany; T/=/4 - można zwiększyć, zmniejszyć lub nie zmieniać; T/TT – zwiększone, rzadziej znacząco zwiększone; T/= - zwiększone, rzadziej niezmienione; 4/= - obniżony, rzadziej niezmieniony; = - niezmieniony; - NIE; -/+ - rzadkie; +/- wystąpić; Nd. - brak danych.
*Dane przedstawiono w liczbach bezwzględnych x104ml-1.
przed badaniem plwociny w celu wykrycia komórek nowotworowych, ponieważ materiał może być
uzyskane z płata lub odcinka, w którym zlokalizowany jest guz. BAL czyni to bardziej prawdopodobnym
diagnozować nowotwory obwodowe, w tym raka oskrzelikowo-pęcherzykowego (ryc. 12).
Ryż. 10. Cytogram ALS typu eozynofilowego, kryształy Char-co-Leiden. Barwienie według Romanowskiego. x200.
Ryż. 11. Cytogram typu mieszanego ALS: zwiększony udział limfocytów, neutrofili, eozynofili. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
Ryż. 13. ALS w przewlekłym zapaleniu oskrzeli: obecność cylindrycznych komórek rzęskowych, neutrofili, nagromadzenie flory kokosowej. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
Ryż. 14. Mycobacterium tuberculosis w ALS. Barwienie Ziehla-Neelsena. x1000, zanurzenie w oleju.
Ryż. 15. Pseudomycelium grzyba Candida albicans w ALS. Barwienie według Romanowskiego. x200.
Metoda cytobakterioskopowa umożliwia identyfikację i półilościową ocenę zawartości bakterii (ryc. 13), prątków (ryc. 14) i grzybów (ryc. 15) w BAS. Wyniki te (bakterie można różnicować metodą Grama) stanowią podstawę do przepisania odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej do czasu uzyskania wyników badania bakteriologicznego. W kazuistycznym
Ryż. 16. Znaczący wzrost liczby neutrofili w ALS, liczne pierwotniaki takie jak ameby. Barwienie według Romanowskiego. x200.
Badanie BAS pozwala ocenić stopień aktywności procesu zapalnego w chorobach zakaźnych i skuteczność terapii. Niski stopień aktywności zapalnej charakteryzuje się wzrostem udziału neutrofili w BAS w granicach 10%,
średni - do 11-30%, wysoki - ponad 30%.
Zastosowanie metod histochemicznych do badania komórek BAL jest możliwe, jeśli ich żywotność jest wysoka (ponad 80%).
Wniosek
Oceniając zmiany zidentyfikowane w BS i BAS, należy przestrzegać pewnych zasad i pamiętać o następujących kwestiach:
Zidentyfikowane zmiany są charakterystyczne jedynie dla badanego segmentu, dlatego należy je traktować z ostrożnością, jeśli proces nie ma charakteru rozproszonego;
Zidentyfikowane zmiany są typowe dla danego momentu;
Ponieważ płuca są jednocześnie narażone na działanie wielu czynników (palenie tytoniu, zanieczyszczenia itp.), zawsze należy wykluczyć możliwość wpływu tych czynników na rozwój patologii płuc.
Czerniajew A.L., Samsonova M.V. Anatomia patologiczna płuc: Atlas / Ed. Chuchalina A.G. M., 2004.
Shapiro N.A. Diagnostyka cytologiczna chorób płuc: atlas kolorowy. T. 2. M., 2005.
Baughman R.P. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Św. Ludwik, 1992.
Costabel U. Atlas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. L., 1998.
Drent M. i in. //Eur. Odp. Monografia. V 5. pon. 14. Huddersfield, 2000. s. 63.
Książki z Wydawnictwa „Atmosfera”
Amelina E.L. itp. Terapia mukoaktywna /
wyd. A.G. Chuchalina, A.S. Bielewski
W monografii podsumowano współczesne poglądy na temat budowy i funkcjonowania oczyszczania śluzowo-rzęskowego, jego zaburzeń w różnych chorobach układu oddechowego, metody badawcze; Omówiono główne lecznicze i nielecznicze metody korygowania klirensu śluzowo-rzęskowego w patologii oskrzelowo-płucnej. 128 s., chor.
Dla lekarzy pierwszego kontaktu, terapeutów, pulmonologów, studentów medycyny.
Obecnie bronchoskopia światłowodowa jest powszechną standardową procedurą diagnostyczną, która umożliwia bezpośrednie badanie górnych i dolnych dróg oddechowych. Gdy endoskop przesuwa się przez nosogardło i tchawicę, duże oskrzela mogą z łatwością określić ilość śluzu, a także stopień obrzęku błony śluzowej i skurcz oskrzeli. Oprócz badania światła dróg oddechowych, jedną z największych zalet bronchoskopii jest możliwość pobrania wycinków z dużych i małych dróg oddechowych oraz pęcherzyków płucnych. Powstałe próbki są następnie analizowane pod kątem składników komórkowych i niekomórkowych.
W ostatnich latach, w przypadku podejrzenia rozlanej choroby zapalnej, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) przy użyciu endoskopu lub specjalnej rurki stało się nieco bardziej popularne niż bardziej tradycyjne metody pobierania próbek, takie jak aspiracja tchawicza. Przez wiele lat uważano, że pobranie próbek z dolnej tchawicy dostarcza reprezentatywnych informacji na temat stanu pęcherzyków płucnych i małych dróg oddechowych, ponieważ wolne komórki dróg oddechowych z obwodowych płuc są ostatecznie przepłukiwane w kierunku tchawicy w celu usunięcia.
Jednakże obszerne studium przypadku młodych koni wyczynowych o niskiej wydajności związanej z patologią dolnych dróg oddechowych wykazało, że wyniki cytologiczne i bakteriologiczne były słabo skorelowane pomiędzy próbkami uzyskanymi w drodze aspiracji tchawiczej i tymi uzyskanymi za pomocą BAL. Badania wykazały, że liczba różnych komórek w preparatach cytologicznych z aspiratów z tchawicy i BAL od tego samego konia znacznie się różniła. Sugeruje to, że próbki płynu tchawiczego mogą nie odzwierciedlać dokładnie populacji komórek i wydzielin występujących w małych drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Jest to ważne, ponieważ nietolerancja wysiłku, zapalne uszkodzenie dróg oddechowych i nadreaktywność są powiązane z chorobą małych dróg oddechowych, a najlepszą metodą diagnostyczną jest cytologia BAL. Ponadto posiew bakteryjny aspiratów z tchawicy dał bardziej pozytywne wyniki niż posiew BAL przeprowadzony w tym samym przypadku. Zatem dolna część tchawicy najwyraźniej zawiera normalną florę bakteryjną, która może być nieobecna w małych drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Z tych powodów BAL staje się coraz bardziej popularnym narzędziem do oceny stanu zapalnego dystalnych (małych) dróg oddechowych w porównaniu z pobieraniem próbek metodą aspiracji tchawiczej.
Aby uzasadnić wartość zróżnicowanej liczebności komórek w płynie BAL jako dodatkowego narzędzia diagnostycznego do oceny układu oddechowego, oprócz rutynowego badania klinicznego, potrzebne są inne pomiary ilościowe. Zespół rozedmy płuc był szczegółowo badany w ciągu ostatnich dwudziestu lat, a kilka laboratoriów badawczych na całym świecie wyraźnie wykazało wysoką korelację między różnicowaniem komórek BAL a czynnością płuc i testami prowokacji oskrzelowej histaminą u koni z rozedmą płuc. Podobnie scharakteryzowana w ostatnich latach czynność płuc u młodych koni użytkowych z niezakaźną chorobą zapalną dróg oddechowych (IAD) jest zgodna z ustaleniami dotyczącymi przydatności diagnostycznej płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.
Celem tego rozdziału jest omówienie zastosowania techniki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego jako narzędzia do identyfikacji i charakteryzacji stanu zapalnego w płucach koni cierpiących na rozsianą patologię płuc, taką jak IAD u młodych koni użytkowych i zespół rozedmy płuc u dorosłych zwierząt. Ponadto pokrótce omówiono wirusowe i bakteryjne choroby płuc pod kątem diagnostyki za pomocą płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.
WSKAZANIA DO PŁUKANIA OSZUSZKO-pęcherzykowego
Zapalenie dolnych dróg oddechowych u koni może rozwijać się z różnych powodów. Konie w każdym wieku mogą cierpieć na zakaźne (bakteryjne/wirusowe) i niezakaźne IAD i mogą wykazywać różnorodne objawy kliniczne, fizjologiczne i patologiczne. W dużym prospektywnym badaniu 2-3-letnich koni pełnej krwi trenujących, kaszel i wydzielina z nosa były drugą po kulawiznie najczęstszą przyczyną opuszczania dni treningowych. Niezakaźna IAD jest najczęstszą patologią układu oddechowego występującą zarówno u młodych, jak i dorosłych koni użytkowych.
Dominującą cechą IAD jest niedrożność dróg oddechowych wynikająca z gromadzenia się wydzieliny, pogrubienia ścian dróg oddechowych, przekształcenia dróg oddechowych i ostatecznie w zaawansowanych przypadkach utraty zdolności do utrzymania średnicy światła małych dróg oddechowych. Nadreaktywność dróg oddechowych jest konsekwencją procesu zapalnego i prowadzi do dalszej niedrożności na skutek skurczu oskrzeli i innych zaburzeń czynnościowych. U zdrowych koni skurcz oskrzeli występuje w odpowiedzi na wdychanie aerozolu histaminy o stężeniu 16 mg/ml. Natomiast u starszych koni z rozedmą, zwężenie oskrzeli występuje w przypadku wdychanego stężenia histaminy mniejszego niż 8 mg/ml. U koni wyczynowych w wieku od 2 do 5 lat z IAD zwężenie oskrzeli występuje w odpowiedzi na wdychaną histaminę w stężeniach tak niskich jak 2 do 3 mg/ml, co wskazuje na jeszcze większą nadreaktywność dróg oddechowych. Ta ciężka nadreaktywność dróg oddechowych koreluje ze zwiększonym poziomem komórek zapalnych w próbkach BAL, dlatego też BAL jest niezwykle użytecznym narzędziem do badania natury i podstaw zapalnej choroby dróg oddechowych.
Częstość występowania słabych wyników z powodu problemów z oddychaniem jest znacząca, zwłaszcza u koni wyścigowych. Do częstych nieprawidłowości układu oddechowego w tej populacji zwierząt zalicza się IAD, krwotok płucny wywołany wysiłkiem fizycznym i dysfunkcję górnych dróg oddechowych. W tym kontekście IAD w znaczący sposób przyczynia się do gorszych wyników sportowych, przerwania wyścigów lub treningów, a ostatecznie do przedwczesnego zakończenia kariery sportowej. Badanie histologiczne wycinków płuc starszych koni (>10 lat) ujawniło znaczną częstość występowania niezakaźnego IAD w tej grupie wiekowej. Dlatego IAD odgrywa znaczącą rolę w zdrowiu i wynikach koni wszystkich grup wiekowych i dyscyplin sportowych. Bronchoskopia i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe w celu określenia charakteru i zasięgu takiego zapalenia są niezwykle ważne w celu ustalenia odpowiedniego leczenia i rokowania w każdym przypadku.
Mniej powszechnymi patologiami, ale istotnymi także dla koni wyczynowych w każdym wieku, są septyczne choroby płuc, takie jak ropnie płuc i wysięk parapłucny. Ropnie lokalizują się najczęściej w czaszkowej części prawego lub lewego płata ogonowego płuc. Choroby te można łatwo rozpoznać klinicznie po obecności podwyższonej ciepłoty ciała, anoreksji i bólu przy palpacji klatki piersiowej. Podejrzenie oskrzelowego zapalenia płuc lub płuc ropień potwierdza się badaniem radiograficznym. Jednak u takich pacjentów bronchoskopia nadal ma wartość zarówno w celach diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Podczas bronchoskopii łatwo można wykryć czerwonawo-brązową wydzielinę śluzową w dolnej tchawicy. Delikatnie przesuwając endoskop głębiej wokół tego zbioru , uważając, aby nie dotknąć tej wydzieliny, często można podążać za paskiem przebarwionej wydzieliny śluzowo-ropnej i zidentyfikować konkretne segmentowe źródło oskrzeli. Następnie za pomocą kanału biopsyjnego bronchoskopu można wprowadzić cewnik polietylenowy do określonego oskrzela w celu uzyskać sterylną próbkę wydzieliny do posiewu bakteryjnego i analizy cytologicznej. Po zakończeniu tej procedury do chorego oskrzela można podać niewielką objętość płynu (około 200–250 ml w 2 lub 3 wstrzyknięciach) i natychmiast zaaspirować w celu usunięcia nadmiaru wysięku. Proces ten nazywany jest „toaletą” dróg oddechowych, a nie płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym. Procedura ta zapewnia korzyści terapeutyczne poprzez zmniejszenie ataku bakterii i zmniejszenie przeciążenia wysiękowego w dotkniętym obszarze płuc. Po ostatecznym odessaniu płynu, a przed wyjęciem endoskopu, można miejscowo wstrzyknąć w dotknięty obszar dawkę rozpuszczonego antybiotyku. Procedurę tę można powtarzać codziennie lub co drugi dzień jako element leczenia bakteryjnego zapalenia płuc w połączeniu z terapią ogólnoustrojową.
PROCEDURA PŁUKANIA OSTROSKO-pęcherzykowego
BAL można wykonać u większości koni w łagodnej sedacji (ksylazyna 0,3-0,5 mg/kg iv lub romifidyna 0,03-0,05 mg/kg iv) i znieczuleniu dróg oddechowych środkiem miejscowo znieczulającym (0,4% lidokaina bez epinefryny). Zabieg ten można wykonać za pomocą bronchoskopu o długości 1,8–2 m lub specjalnej rurki BAL (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Kiedy bronchoskop lub rurka BAL styka się z tchawicą, dotarcie do rozwidlenia tchawicy zwykle wywołuje kaszel. Dlatego na tym etapie warto podać 60-100 ml podgrzanego roztworu lidokainy (0,4% bez adrenaliny) w celu odczulenia receptorów kaszlowych znajdujących się w rozwidleniu.Po tej infuzji endoskop lub rurkę BAL należy ostrożnie, bez nadmiernego siła (określana stopniem oporu dalszego postępu) jest wprowadzana głębiej. Wstępnie ogrzaną sól fizjologiczną (200-300 ml) szybko podaje się do płuc, a następnie aspiruje.
Całkowitą objętość roztworu soli fizjologicznej do infuzji należy podzielić na dwa oddzielne bolusy, starając się uzyskać jak najwięcej płynu pomiędzy każdym bolusem. Ogólnie rzecz biorąc, powrót 40-60% całkowitej objętości infuzji wskazuje na zadowalający BAL. U koni z zaawansowaną chorobą zbierane są małe objętości i występuje mniejsza tendencja do występowania mniejszej ilości piany (środka powierzchniowo czynnego). Próbki płynu BAL są następnie łączone i przechowywane na lodzie, jeśli przetwarzanie nie jest możliwe w ciągu 1 godziny od otrzymania. Płyn należy ocenić makroskopowo, aby zidentyfikować wszelkie kłaczkowate pozostałości lub przebarwienia. Jedną lub dwie probówki z surowicą lub EDTA napełnia się płynem VAL i odwirowuje (1500 obr/min przez 10 minut); Po usunięciu supernatantu z kropli osadu przygotowuje się rozmazy, które następnie suszy się na powietrzu. Przygotowując rozmazy, szkiełka należy szybko wysuszyć na powietrzu za pomocą małego wentylatora stołowego, aby dobrze zachować morfologię komórek. Przygotowane w ten sposób rozmazy można przechowywać w temperaturze pokojowej do 8-10 miesięcy z niewielkimi zmianami komórkowymi. Wyschnięte na powietrzu rozmazy można barwić barwnikami Diff-Qnik, Wright-Giemsa, May Grmnwald, Leishman lub Gram w celu interpretacji składników komórkowych i niekomórkowych. Profil komórkowy i morfologia mogą dostarczyć wskazówek co do charakteru uszkodzenia dróg oddechowych, zapalenia i odpowiedzi immunologicznej płuc na infekcję lub obce antygeny.
RÓŻNICOWE ZLICZANIE KOMÓREK W BAL I ICH INTERPRETACJA
W terenie objętość podawanego płynu często się zmienia i waha się od 60 do 300 ml sterylnej soli fizjologicznej na VAL. Dodatkowo u koni z silnym skurczem oskrzeli objętość odciąganego płynu może być znacznie zmniejszona. Z powodu tych okoliczności efekt rozcieńczenia utrudnia dokładne zliczenie całkowitej liczby komórek jądrzastych, a biorąc pod uwagę szeroki zakres wartości TaKoii, liczba ta ma niewielką wartość kliniczną w interpretacji stanów zapalnych płuc i uważa się, że nie mają wartości diagnostycznej.
Z drugiej strony, rozcieńczenie nie ma w dużej mierze wpływu na zróżnicowaną liczebność typów komórek i jest cenne przy charakteryzowaniu patologicznych wzrostów w określonych populacjach komórek. Zatem za pomocą różnicowego liczenia komórek można zidentyfikować charakterystyczne cechy septycznych, nieseptycznych i wirusowych chorób zapalnych dróg oddechowych, co pomaga w podjęciu decyzji o podejściu terapeutycznym w każdym konkretnym przypadku. Ustalono zakresy wartości dla zróżnicowanej liczebności komórek BAL u koni zdrowych, koni z rozedmą płuc i koni wyczynowych o słabych wynikach. W każdej z odpowiednich grup występują charakterystyczne cechy cytologiczne.
Różnicowe liczenie komórek u zdrowych koni
Zakresy zróżnicowanej liczby komórek BAL ustalono na podstawie próbek BAL od koni nie cierpiących na choroby układu oddechowego i potwierdzono różnymi metodami. obejmujące badanie kliniczne, badanie czynności płuc i, w niektórych przypadkach, brak nadreaktywności dróg oddechowych w odpowiedzi na prowokację oskrzeli aerozolem histaminy (ryc. 8.2-1). U młodych koni (6-letnich) populacja neutrofilów może wynosić średnio do 15% zdrowych zwierząt (na podstawie opisanych powyżej metod diagnostycznych), przy odpowiadającym zmniejszeniu odsetka populacji makrofagów i limfocytów.
Odchylenia w różnicowej liczbie komórek
Zespół rozedmy płuc jest powszechnie diagnozowaną chorobą układu oddechowego u dorosłych koni z charakterystyczną historią, objawami klinicznymi, nieprawidłowymi wynikami badań czynności płuc i nadreaktywnością dróg oddechowych.Konie z zaostrzeniem rozedmy mają co najmniej 23% neutrofili w płynie BAL (ryc. 8.2-2). Jednakże w takich przypadkach neutrofile często stanowią ponad jedną trzecią zróżnicowanej liczebności wszystkich komórek zapalnych i odgrywają główną rolę w zespole klinicznym i wspomnianej nadreaktywności dróg oddechowych. Próbki cytologiczne BAL pochodzące od koni z rozedmą płuc często mają bogate tło śluzowe z wieloma nietoksycznymi i apoptotycznymi (starzejącymi się) neutrofilami. uwięziony w tym śluzie. W płynie BAL koni chorych na rozedmę płuc, oprócz zwiększonej liczby neutrofili, następuje także znaczny wzrost całkowitej liczby komórek tucznych, eozynofilów, limfocytów, makrofagów i komórek nabłonkowych. Komórki te należy rozpoznać i ocenić oddzielnie od neutrofili. Liczba złuszczonych komórek nabłonkowych zwykle wzrasta w wyniku uszkodzenia błony śluzowej na skutek ciężkiego stanu zapalnego.U koni cierpiących na rozedmę płuc, oprócz wyższych składników komórkowych gruczołów, stosuje się struktury niekomórkowe, takie jak cewki Kurschmanna, często występują w preparatach BAL, co wskazuje na przewlekłą, nieseptyczną chorobę zapalną dróg oddechowych.
WNIOSEK
BAL wyraźnie staje się potężnym, uzupełniającym narzędziem diagnostycznym, pomagającym w diagnozowaniu klinicznych i subklinicznych chorób dolnych dróg oddechowych, takich jak niezakaźna choroba zapalna dróg oddechowych u młodych koni wyczynowych i nawracająca niedrożność dróg oddechowych, czyli rozedma płuc, u starszych koni. Różnicowość komórek BAL u zdrowych koni została dobrze ustalona przy użyciu ogólnie przyjętych, standardowych procedur, a wszelkie odchylenia profili cytologicznych od wartości prawidłowych pomogą rozpoznać szeroki zakres nieseptycznych procesów zapalnych.Chociaż klinicyści obecnie przepisują określone metody leczenia oparte na BAL cytologii różnicowej komórek, większa wiedza na temat różnych zaburzeń może w przyszłości umożliwić klinicystom zajmującym się koniami dostarczanie trenerom, sportowcom i właścicielom dokładniejszych informacji prognostycznych dotyczących problemów z oddychaniem. Ponadto u większości młodych i dorosłych koni sportowych z dużą ilością białej wydzieliny śluzowo-ropnej w drogach oddechowych i znacznie podwyższonym odsetkiem neutrofili w różnicowaniu komórkowym nie można wykryć procesu septycznego. Takie przypadki wskazują raczej na nieseptyczną chorobę zapalną dróg oddechowych.
Płukanie diagnostyczne oskrzelowo-pęcherzykowe jest metodą badawczą polegającą na ekstrakcji elementów komórkowych, białek i innych substancji z powierzchni najmniejszych oskrzeli i pęcherzyków płucnych poprzez wypełnienie podsegmentu płuc roztworem izotonicznym i następczą aspirację. Diagnostyczne subsegmentowe płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wykonuje się zazwyczaj podczas bronchofibroskopii w znieczuleniu miejscowym, po przyłożeniu bronchofibroskopu do ujścia oskrzela subsegmentowego. Przez kanał bronchofiberskopu do oskrzela subsegmentowego wkrapla się 50-60 ml roztworu izotonicznego. Płyn wydobywający się ze światła oskrzeli, będący popłuczynami oskrzelowo-pęcherzykowymi, jest zasysany przez kanał bronchofiberskopu do plastikowego kubka. Wkraplanie i aspirację powtarza się 2-3 razy. W zasysanej cieczy, oczyszczonej ze śluzu poprzez filtrację przez gazę, bada się skład komórkowy i białkowy oraz aktywność funkcjonalną makrofagów pęcherzykowych. Aby zbadać skład komórkowy, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe odwirowuje się. Z osadu przygotowuje się rozmazy i barwi je hematoksyliną-eozyną lub Romanowskim. Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest coraz częściej stosowane w celu określenia aktywności procesów rozsianych w płucach. Oznaką dużej aktywności idiopatycznego włóknistego zapalenia pęcherzyków płucnych jest znaczny wzrost liczby neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, a w sarkoidozie i egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych - wzrost liczby limfocytów.
PŁUKANIE LECZNICZE OSTRZAŁOWE
Metoda leczenia chorób płuc polegająca na dooskrzelowym podaniu dużej ilości roztworu izotonicznego i wypłukaniu skrzepów śluzu, białka i innej zawartości małych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Terapeutyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe można wykonać za pomocą bronchoskopu lub rurki dotchawiczej o podwójnym świetle. Zabieg zazwyczaj wykonywany jest w znieczuleniu. Sztuczna wentylacja płuc odbywa się metodą iniekcyjną. Roztwór izotoniczny wkrapla się kolejno do każdego oskrzela płatowego lub segmentowego przez kontrolowany cewnik i natychmiast aspiruje wraz z wypłukaną lepką wydzieliną i skrzepami śluzu. Technikę bronchoskopową częściej stosuje się u chorych na astmę oskrzelową w stanie astmatycznym. Do przemywania oskrzeli stosuje się 500-1500 ml roztworu izotonicznego. Zwykle możliwe jest zassanie około 1/3 - 1/2 wstrzykniętej objętości cieczy. Wskazania do terapeutycznego płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u pacjentów z astmą oskrzelową rzadko pojawiają się, ponieważ zestaw innych środków terapeutycznych zwykle pomaga złagodzić stan astmatyczny.
Lecznicze płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przez dwuświatłową rurkę dotchawiczą przeprowadza się przy sztucznej wentylacji jednopłucnej. Do światła rurki intubacyjnej do oskrzela głównego wprowadza się cewnik, przez który przeprowadza się wkraplanie i aspirację roztworu izotonicznego. Jednorazowo do płuc wstrzykuje się 1000–1500 ml roztworu i zasysa się z powrotem 90–95% objętości wstrzykniętego płynu. Procedurę powtarza się kilka razy. Całkowita objętość wtryskiwanego płynu waha się od 3-5 do 40 litrów. Całkowite płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przez rurkę dotchawiczą o podwójnym świetle jest najskuteczniejszą metodą leczenia idiopatycznej proteinozy pęcherzykowej.
Informator w Pulmonologii / wyd. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko - L.: Medycyna
Lynelle R. Johnson DVM, PhD, Dip ACVIM (choroba wewnętrzna)
Uniwersytet Kalifornijski, USA
Podstawowe postanowienia
Najczęściej zapaść tchawicy występuje u psów małych ras, w średnim wieku, z nadmierną masą ciała. Czasami ta patologia występuje u młodych, dużych psów.
Zapadnięcie tchawicy najczęściej występuje w kierunku grzbietowo-brzusznym. Poprzedza go osłabienie i ścieńczenie pierścieni chrzęstnych tchawicy, w wyniku czego dochodzi do wypadania tylnej ściany tchawicy do jej światła.
Zapadnięcie tchawicy szyjnej najczęściej następuje podczas wdechu, a zapadnięcie się tchawicy piersiowej najczęściej podczas wydechu.
Najlepszą metodą diagnozy jest wizualne badanie dróg oddechowych. Bronchoskopię można wykorzystać do pobrania próbek powietrza z głębokich części dróg oddechowych.
Zapadnięcie się tchawicy jest konsekwencją nieodwracalnej patologii pierścieni chrzęstnych tchawicy. Leczenie polega na utrzymaniu dobrego stanu górnych i dolnych dróg oddechowych.
U psów z dusznością i silnym kaszlem związanym z zapadnięciem się tchawicy szyjnej wskazana jest interwencja chirurgiczna i wymiana odcinka tchawicy na uszkodzone pierścienie chrząstki.
Wstęp
Zapadnięcie tchawicy jest dość powszechne w praktyce weterynaryjnej. U psów małych ras powoduje kaszel i niedrożność dróg oddechowych. Czasami ta patologia występuje u młodych psów dużych ras. Chociaż przyczyny rozwoju zapadnięcia tchawicy nie są w pełni znane, uważa się, że patologia ta jest konsekwencją wad wrodzonych, w szczególności zaburzenia genetycznego chondrogenezy. Często zapaść tchawicy rozwija się z powodu przewlekłych chorób dróg oddechowych, zwyrodnienia chrząstki, urazu i niewystarczającego unerwienia mięśnia tchawicy (musculus trachealis dorsatis). Najczęściej zapadnięcie tchawicy rozwija się w kierunku grzbietowo-brzusznym z wypadaniem słabej grzbietowej błony tchawicy do światła tchawicy.
Rozpoznanie zapadnięcia się tchawicy w warunkach klinicznych jest dość proste. Określenie stopnia trudności w oddychaniu u zwierzęcia, czynników sprzyjających nasileniu kaszlu oraz wczesna interwencja pozwalają na dobranie odpowiedniego leczenia dla pacjenta, co poprawia rokowanie choroby i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich powikłań.
Fizjologia i patofizjologia
Ściany tchawicy są wzmocnione 30-45 pierścieniami chrząstki szklistej. Końce struktur chrzęstnych są mocowane po grzbietowej stronie tchawicy, tworząc pełny pierścień (ryc. 1). Pierścienie tchawicy są połączone ze sobą więzadłami pierścieniowymi. Wnętrze tchawicy jest wyłożone nabłonkiem pseudowarstwowym, rzęskowym i kolumnowym. W górnych drogach oddechowych, w warstwie nabłonkowej, znajdują się komórki kubkowe, które wytwarzają śluz wyściełający nabłonek. Ten śluz i aparat rzęskowy komórek nabłonkowych są częścią mechanizmu chroniącego płuca przed uszkodzeniem.
Tchawica jest wyjątkową strukturą: w odcinku szyjnym panuje ciśnienie wewnętrzne atmosferyczne, natomiast w odcinku piersiowym ujemne (odpowiadające ciśnieniu w jamie opłucnej) (ryc. 2a). Podczas wdechu klatka piersiowa rozszerza się, a przepona przesuwa się w stronę jamy brzusznej. W rezultacie zwiększa się objętość jamy opłucnej i zmniejsza się w niej ciśnienie (ryc. 26). Przez drogi oddechowe przechodzi fala niskiego ciśnienia, w wyniku czego powietrze przedostaje się do płuc. Podczas wydechu wzrasta ciśnienie w jamie opłucnej, a gradient ciśnienia wypycha powietrze z dróg oddechowych. U zdrowych zwierząt pierścienie chrzęstne tchawicy całkowicie zapobiegają znaczącym zmianom średnicy tchawicy podczas faz cyklu oddechowego.
U psów z zapadnięciem się tchawicy pierścienie chrząstki tracą swoją elastyczność i zdolność zapobiegania zmianom średnicy tchawicy podczas oddychania z powodu wahań ciśnienia. U niektórych psów małych ras z zapadnięciem tchawicy występuje niewystarczająca liczba chondrocytów oraz zmniejszona zawartość siarczanu chondroityny i wapnia w chrząstce dróg oddechowych. Uważa się, że brak glikoprotein i glikozaminoglikanów powoduje znaczne zmniejszenie ilości wody związanej w tkance chrzęstnej, wysuszenie i ścieńczenie chrząstki. Zmiany patologiczne wykryte w chrząstce dróg oddechowych u psów z zapadnięciem tchawicy mogą być związane zarówno z upośledzeniem chondrogenezy, jak i zwyrodnieniem chrząstki szklistej. Przyczyną niewystarczającej liczby chondrocytów mogą być zarówno czynniki genetyczne, jak i odchylenia dietetyczne.
U chorych psów zapadnięcie się tchawicy występuje w różnych częściach tchawicy, w zależności od fazy cyklu oddechowego (ryc. 2, b i c). Osłabione pierścienie chrzęstne w tchawicy szyjnej tracą zdolność wytrzymywania podciśnienia podczas wdechu, dlatego tchawica zapada się (zapada) w kierunku grzbietowo-brzusznym. Przy powtarzającym się lub trwałym zapadaniu się pierścienie chrzęstne ulegają deformacji, rozciągając grzbietową ścianę tchawicy. Ściana ta zagina się do światła, drażniąc ścianę przeciwną, powodując uszkodzenie i zapalenie nabłonka tchawicy. W wyniku stanu zapalnego zwiększa się wydzielanie śluzu i zwiększa się liczba komórek wytwarzających śluz. Ilość wydzieliny śluzowo-ropnej może być tak duża, że tworzy się film podobny do tego, który powstaje podczas błonicy. Wszystko to powoduje, że pacjent kaszle, zaburza pracę aparatu rzęskowego dróg oddechowych i znacznie zwiększa ryzyko infekcji.
Obrazek 1.
Endoskopowy obraz prawidłowej tchawicy. Widoczne są pierścienie chrzęstne w kształcie litery C, których końce są połączone grzbietową błoną tchawicy (na tym zdjęciu- w górę). Przez nabłonek dróg oddechowych widoczne są naczynia krwionośne.
U wielu chorych psów zasłabnięcia obejmują nie tylko odcinek szyjny, ale także tchawicę piersiową, główne oskrzela, a nawet małe drogi oddechowe. Przy intensywnym wydechu lub kaszlu w jamie opłucnej powstaje nadciśnienie i przekazywane jest do dróg oddechowych. Dlatego podczas wydechu zwykle dochodzi do zapadnięcia się dróg oddechowych klatki piersiowej (ryc. 2c). Nie wiadomo, czy liczba chondrocytów w pierścieniach chrzęstnych tchawicy piersiowej jest zmniejszona u psów z zapadnięciem się tchawicy. Czasami psy doświadczają również uogólnionego zapadnięcia się całego klatki piersiowej dróg oddechowych.
Historia i objawy choroby
Najczęściej zapaść tchawicy występuje u psów ras małych i zabawkowych: Chihuahua. Pomorzanie, pudle zabawkowe, teriery Yorkshire, psy maltańskie i mopsy. Wiek psów, u których pojawiają się pierwsze objawy choroby, waha się od 1 roku do 15 lat. Jednak choroba najczęściej pojawia się w wieku dorosłym. Nie zidentyfikowano predyspozycji płciowych do tej choroby. Zapaść tchawicy występuje również rzadko u młodych psów dużych ras (takich jak golden retriever lub labrador retriever).
Większość psów z zapadniętą tchawicą ma napady silnego kaszlu przez długi czas. Ogólnie rzecz biorąc, właściciele zwierząt domowych opisują ten kaszel jako „suchy”, „silny” i stopniowo nasilający się. Często właściciele wskazują, że ataki kaszlu u ich psa zaczynają się po jedzeniu lub piciu. W rezultacie niektóre psy zaczynają czuć się źle, zwierzęta mogą zakrztusić się jedzeniem, a nawet wymiotować. W niektórych przypadkach ataki kaszlu rozwijają się tak dotkliwie, że właściciele czują, że do tchawicy psa dostało się ciało obce. Kaszel stopniowo staje się napadowy i towarzyszy mu wtórne uszkodzenie dróg oddechowych. Rozwija się duszność, zwiększa się częstość oddechów i zmniejsza się wytrzymałość fizyczna. Gdy wzrasta obciążenie układu oddechowego (na przykład w wyniku aktywności fizycznej, podwyższonej temperatury lub wilgotności), obserwuje się oznaki niewydolności oddechowej. Często po intubacji dotchawiczej nasilenie objawów klinicznych wzrasta. Zaostrzenie objawów może być również spowodowane wysiłkiem fizycznym lub ostrym szarpnięciem za kołnierz. Właściciele zwierząt, obawiając się pogorszenia stanu swoich pupili, często ograniczają ich aktywność fizyczną. W rezultacie wiele psów ma nadwagę i znacznie zmniejszoną wydolność wysiłkową. Z obserwacji autora wynika, że to właśnie u psów z nadwagą obciążenie układu oddechowego jest szczególnie duże. U otyłych zwierząt nasilenie objawów klinicznych zapadnięcia tchawicy (zwłaszcza kaszlu) może być bardzo wyraźne. Jednak w literaturze wśród psów poddawanych operacji z powodu zapadnięcia tchawicy tylko 9% było poważnie otyłych (4).
W przypadku zapadnięcia się tchawicy szyjnej psy doświadczają duszności przy wdechu. Zwierzę ciężko sapie, z trudem wciągając powietrze. Osłuchiwanie ujawnia stridor i inne grube rzężenia w drogach oddechowych. Takie objawy osłuchowe są charakterystyczne dla zapadnięcia się tchawicy szyjnej i współistniejącego porażenia krtani. Wraz z rozwojem obrzęku worków krtaniowych mogą pojawić się objawy niedrożności górnych dróg oddechowych. Objawia się w postaci przejściowego „dręczącego” kaszlu i wysokiego ciśnienia wdechowego.
Rysunek 2a. Odcinki tchawicy i ciśnienie działające na poszczególne odcinki dróg oddechowych: odcinek szyjny tchawicy poddawany jest działaniu ciśnienia atmosferycznego, a odcinek piersiowy- opłucnowa.
Rysunek 26. Podczas wdechu przepona rozszerza się i cofa. W rezultacie ciśnienie w jamie opłucnej staje się ujemne. Fala podciśnienia przenoszona jest przez drogi oddechowe i wtłacza powietrze atmosferyczne do płuc. U psów z zapadnięciem się tchawicy tchawica traci swoją elastyczność i zdolność wytrzymywania zmian ciśnienia. W rezultacie podczas inhalacji opada w kierunku grzbietowo-brzusznym.
Rysunek 2c. Przy wymuszonym wydechu lub kaszlu ciśnienie w opłucnej staje się dodatnie. Zapewnia to otwarcie dróg oddechowych w klatce piersiowej. Jeśli jednak pierścienie chrząstki nie są wystarczająco sztywne, następuje zapadnięcie się.
Kiedy u psa rozwija się przewlekłe zapalenie oskrzeli, zaostrzone przez zapadnięcie się tchawicy szyjnej lub piersiowej, kaszel staje się ostry, staje się ciągły i towarzyszy mu wytwarzanie plwociny. Rzadko u psów z zapadnięciem się tchawicy w odcinku szyjnym lub piersiowym dochodzi do przejściowej hipoksemii prowadzącej do omdlenia. Często takie omdlenia występują podczas ataków kaszlu. Jednakże u niektórych psów omdlenie jest następstwem rozwoju nadciśnienia płucnego i niedotlenienia.
Badanie kliniczne
Psy z zapadnięciem się tchawicy w spoczynku wyglądają zdrowo. Nawet podczas ataków kaszlu ich stan nie powoduje niepokoju. Każdy pies z objawami chorób ogólnoustrojowych powinien zostać zbadany pod kątem obecności patologii powodujących ataki kaszlu (niewydolność serca, zapalenie płuc, nowotwory dróg oddechowych). Dokładne ogólne badanie kliniczne wyjaśni przyczynę kaszlu i zidentyfikuje współistniejące choroby.
Rysunek 3.
Wdechowe zdjęcie rentgenowskie dróg oddechowych 10-letniego Yorkshire Terriera. Pies miał ataki kaszlu, duszność i sinicę przez 2 miesiące. Na radiogramie uzyskanym w projekcji bocznej widać zapadnięcie tchawicy szyjnej, sięgające aż do wejścia tchawicy do klatki piersiowej. Aorta piersiowa jest lekko poszerzona. Zdjęcie rentgenowskie dzięki uprzejmości dr Anne Babr)
Badanie układu oddechowego należy rozpocząć od uważnego osłuchiwania i delikatnego palpacji tchawicy i krtani. Obecność wyczuwalnych worków krtaniowych świadczy o dysfunkcji tego narządu. Według niektórych badaczy dysfunkcja taka rozwija się u 20-30% psów z zapadnięciem tchawicy (5, 6). Turbulizacja przepływu powietrza w zwężonym obszarze tchawicy prowadzi do powstania charakterystycznych dźwięków słyszalnych podczas osłuchiwania tchawicy. U niektórych psów z zapadnięciem tchawicy tchawica jest niezwykle wrażliwa, dlatego podczas badania należy zachować szczególną ostrożność, aby zapobiec stymulacji napadu. Podczas dotykania tchawicy, w niektórych przypadkach zapadnięcia się, można stwierdzić nadmierną podatność lub miękkość jej pierścieni chrzęstnych.
U psów z niepowikłanym zapadnięciem się dużych dróg oddechowych szmery oddechowe w płucach są często normalne. Jednak w takich przypadkach przeprowadzenie badania osłuchowego może być utrudnione ze względu na duszność, przyspieszony oddech i otyłość (w wyniku czego dźwięki oddechowe są stłumione). Dodatkowo silne dźwięki w górnych drogach oddechowych zagłuszają słabe dźwięki oskrzelowo-pęcherzykowe. Patologiczne dźwięki w płucach (świszczący oddech i gwizdanie) często pozwalają zdiagnozować charakter patologii. Świszczący oddech w płucach zwykle wskazuje na przepływ powietrza przez wypełnione płynem pęcherzyki płucne lub drogi oddechowe zablokowane śluzem. Miękki świszczący oddech podczas wdechu może być oznaką obrzęku płuc; coraz ostrzejsze i głośniejsze świszczące oddechy są charakterystyczne dla psów z zapaleniem płuc i zwłóknieniem płuc. Gwizdki to dłuższe dźwięki, zwykle słyszalne podczas wydechu. Są typowe dla zwierząt z przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Charakterystycznym objawem uszkodzenia małych dróg oddechowych jest także napięcie brzucha podczas wydechu.
Psy małych ras często mają niewydolność zastawek serca. W rezultacie szmery w sercu mogą szczególnie utrudniać rozpoznanie przyczyny kaszlu na podstawie osłuchiwania. Tachykardia jest zwykle obserwowana w zastoinowej niewydolności serca. W chorobach dróg oddechowych zwykle utrzymuje się częstość akcji serca, ale rozwija się ciężka arytmia zatokowa. W przypadku obciążenia układu oddechowego u takich zwierząt może pojawić się tachykardia, co znacznie komplikuje diagnozę. Szczególnie trudno jest zdiagnozować chorobę u małych psów cierpiących na zastoinową niewydolność serca oraz patologie tchawicy i oskrzeli. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie badania RTG.
Diagnostyka
Chociaż rozpoznanie zapadnięcia tchawicy można postawić na podstawie wywiadu i objawów klinicznych, konieczne jest ogólne badanie kliniczne chorego zwierzęcia, aby określić choroby współistniejące i zalecić indywidualne leczenie. W celu rozpoznania chorób współistniejących zaleca się wykonanie pełnego badania krwi obejmującego oznaczenie liczby komórek i parametrów biochemicznych surowicy oraz badanie moczu.
Metody wizualizacji
Aby wyjaśnić diagnozę zapadnięcia tchawicy i zidentyfikować współistniejące choroby płuc i serca, wskazane jest zastosowanie radiografii. Zwykle zdjęcia rentgenowskie uzyskuje się w projekcjach standardowych, jednak lepiej jest uzyskać zdjęcia rentgenowskie w projekcji brzuszno-grzbietowej podczas wdechu i wydechu. Na radiogramach uzyskanych podczas pełnego wdechu wyraźnie widoczne jest zapadnięcie tchawicy szyjnej. Odcinek piersiowy tchawicy można rozszerzyć (ryc. 3, 4a). Zapadnięcie się oskrzeli głównych, tchawicy piersiowej lub ich kombinacja jest zwykle widoczna na zdjęciach rentgenowskich uzyskanych podczas pełnego wydechu. Część szyjna tchawicy jest napompowana (ryc. 46).
Dokładność diagnozy wzrasta, jeśli podczas badania rentgenowskiego zostanie wywołany atak kaszlu. Niestety, trudno jest poprawnie zinterpretować dynamikę dróg oddechowych na podstawie statycznych zdjęć rentgenowskich. Według niektórych badań radiogramy pozwalają wykryć zapadnięcie tchawicy jedynie w 60–84% przypadków (4, 5). Wizualizacja radiologiczna tchawicy jest często utrudniona ze względu na nakładające się obrazy przełyku lub mięśni szyjnych. W takich przypadkach podczas badania radiograficznego skuteczne jest zastosowanie niestandardowej projekcji od dołu do góry. Projekcja ta umożliwia identyfikację zapadniętych obszarów tchawicy szyjnej, chociaż prawidłowe skierowanie wiązki promieni rentgenowskich może być trudne. Podczas masowych badań fluoroskopowych w psich budach można wykryć przypadki przejściowego zapadnięcia się dróg oddechowych. Ta sama metoda pozwala zidentyfikować fazę cyklu oddechowego, podczas której rozwija się zapaść.
Zdjęcia 4. Zdjęcia rentgenowskie dróg oddechowych 13-letniego pudla cierpiącego od dłuższego czasu na ataki kaszlu.
4a. Zdjęcie rentgenowskie wykonane podczas wdechu. Odcinki szyjne i piersiowe tchawicy są wolne. Oskrzela główne są również wolne, chociaż średnica lewego oskrzela jest nieco mniejsza.
46. Rentgen wydechowy. Wyraźnie widoczne jest zapadnięcie się tchawicy piersiowej. Zapaść wpływa również na oskrzela główne i drogi oddechowe dystalnie od mostka.
Ostatnio do diagnozowania zapadnięcia tchawicy wykorzystuje się ultrasonografię (7). Umiejscowienie źródła ultradźwięków na szyi umożliwia zbadanie średnicy światła tchawicy szyjnej i udokumentowanie dynamiki jej zmian w trakcie cyklu oddechowego. W przypadkach, gdy nie jest możliwe wykonanie fluoroskopii, jako najwłaściwszą metodę diagnozowania zapadnięcia tchawicy zaleca się badanie ultrasonograficzne. Niestety badanie USG jest zwykle skuteczne jedynie w przypadku zapadnięcia się tchawicy szyjnej. Ponadto nie pozwala na rozpoznanie współistniejących procesów zapalnych i infekcji dolnych dróg oddechowych.
U psów małych ras, ze względu na budowę ciała lub otyłość, wykrycie nieprawidłowości w tkankach płuc i serca za pomocą radiografii może być trudne. Na przykład u psów z nadwagą złogi tłuszczu w klatce piersiowej i śródpiersiu mogą dawać fałszywe wrażenie nacieków i płuc. Nagromadzenie tłuszczu w osierdziu i zmniejszona ruchliwość płuc związana z otyłością mogą błędnie rozpoznać kardiomegalię. Dlatego też zmiany w gęstości śródmiąższowej i wielkości serca należy interpretować ostrożnie u psów z zapadnięciem się tchawicy. Jeśli u zwierzęcia występuje szmer w sercu, należy zwrócić szczególną uwagę na badanie konturu serca - możliwy jest przerost lewego przedsionka w wyniku jego ucisku przez lewe oskrzele. Za pomocą radiogramów brzuszno-ustnych można nie tylko zbadać stan serca i płuc psa, ale także ocenić stopień jego otyłości. Właściciel psa powinien koniecznie zwrócić uwagę na grubą warstwę tłuszczu pokrywającą klatkę piersiową. Pomoże to przekonać go o konieczności zmniejszenia masy ciała zwierzęcia.
Pobieranie próbek z dróg oddechowych
Aby pobrać próbki z dróg oddechowych, stosuje się płukanie tchawicy lub bronchoskopię. Obydwa te zabiegi wymagają znieczulenia. Jednak ich wykonanie jest bardzo przydatne, gdyż pozwala na pobranie próbek płynu z dolnych dróg oddechowych do badań cytologicznych lub bakteriologicznych. Za pomocą tych metod można zdiagnozować infekcję dróg oddechowych i ocenić udział reakcji zapalnych w obserwowanych objawach klinicznych. Przed wykonaniem płukania lub bronchoskopii konieczne jest dokładne badanie górnych dróg oddechowych. Niedrożność górnych dróg oddechowych może nasilić objawy związane z zapadnięciem się tchawicy. Podczas badania górnych dróg oddechowych należy zwrócić szczególną uwagę na stan czynności krtani, długość podniebienia miękkiego oraz brak obrzęku worków krtaniowych.
Do płukania tchawicy najwygodniej jest zastosować dostęp przezustny (patrz Protokół 1). Dzięki takiemu podejściu ryzyko uszkodzenia pierścieni chrzęstnych tchawicy i błony śluzowej jest mniejsze. Aby ułatwić intubację, lepiej zastosować znieczulenie ogólne lub silne środki uspokajające. Aby zminimalizować podrażnienie błon śluzowych, należy stosować cienkie, sterylne sondy dotchawicze. Podczas wprowadzania sondy do tchawicy należy zachować ostrożność, aby nie zanieczyścić uzyskanych próbek mikroflorą bakteryjną i komórkami błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Do tej procedury nie jest konieczne stosowanie mankietu sondy. Uzyskane popłuczyny należy przesłać do hodowli bakteriologicznej w celu identyfikacji bakterii tlenowych. Można także wykonać posiewy na zakażenie mykoplazmą.
Interpretację wyników badań bakteriologicznych znacznie ułatwia badanie cytologiczne popłuczyn. Przykładowo u zdrowych psów gardło nie jest sterylne, a badanie bakteriologiczne może wykazać rozwój bakterii w posiewach z popłuczyn (8) (tab. 1). Jeśli w płukaniu zostaną wykryte łuszczące się komórki jamy ustnej i bakterie Simonsiella Podczas badania histologicznego można spodziewać się wzrostu tych bakterii i mykoplazm w posiewach bakteriologicznych. Posiew bakteriologiczny z popłuczyn psów z zapadnięciem tchawicy zwykle ujawnia wiele bakterii różnych gatunków (tab. 1). Jednak rola infekcji bakteryjnej w rozwoju objawów klinicznych tej choroby jest nadal niejasna.
Wyniki badań bakteriologicznych mikroflory psów zdrowych i psów z zapadnięciem tchawicy
Nasilenie zapadnięcia tchawicy
| Klasa I | Chrzęstne pierścienie tchawicy zachowują prawie normalną strukturę pierścieniową. Występuje niewielkie ugięcie błony grzbietowej tchawicy w kierunku światła tchawicy, zmniejszając średnicę tego światła nie więcej niż 25%. |
| Stopień II | Pierścienie chrzęstne są spłaszczone. Ze względu na ugięcie rozciągniętej błony grzbietowej tchawicy średnica światła tchawicy zmniejsza się o około 50%. |
| Klasa III | Pierścienie chrzęstne są bardzo mocno spłaszczone. Mięśnie błony tchawicy dotykają wnętrza pierścieni, średnica światła tchawicy zmniejsza się o 75%. |
| Klasa IV | Mięśnie błony tchawicy całkowicie blokują światło tchawicy. W ciężkich przypadkach światło tchawicy ulega podwojeniu. |
Aby uzyskać próbki mikroflory zasiedlającej dolne drogi oddechowe, lepiej jest zastosować bronchoskopię. Za pomocą bronchoskopu można pobrać próbki bez ryzyka zakażenia bakteriami z górnych dróg oddechowych. Ponadto bronchoskopia może potwierdzić rozpoznanie zapadnięcia tchawicy w przypadkach, gdy zdjęcia rentgenowskie i fluoroskopowe nie pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie. Bronchoskopia umożliwia bezpośrednią ocenę lokalizacji i stopnia osłabienia uszkodzonych ścieżek chrzęstnych tchawicy lub oskrzeli (tab. 2). które charakteryzują stopień zapadnięcia tchawicy, co jest szczególnie ważne w okresie przygotowań do operacji. Bronchoskopia pozwala również zbadać dynamikę i charakter uszkodzeń, zidentyfikować obszary stanu zapalnego i podrażnienia błon śluzowych, potwierdzić lub obalić rozpoznanie zapadnięcia się tchawicy piersiowej. Dlatego bronchoskopia jest jedną z najskuteczniejszych metod oceny roli chorób dróg oddechowych w rozwoju niewydolności płuc.
Protokół wykonania płukania tchawicy u psów
- Daj psu maskę tlenową w celu wstępnego natlenienia.
— Podać środek uspokajający w celu zbadania budowy i funkcji górnych dróg oddechowych. Podczas oddychania obserwuj pracę krtani. Zwykle u psów chrząstki nalewkowate przesuwają się na bok podczas wdechu.
— Zaintubować zwierzę cienką, sterylną rurką dotchawiczą. Podczas intubacji należy zwracać uwagę, aby sonda podczas wchodzenia do dróg oddechowych nie dotykała gardła.
— Przez sondę do poziomu mostka wprowadzić do dróg oddechowych cienki, polipropylenowy, sterylny cewnik (można zastosować rurkę do żywienia pozajelitowego). Długość cewnika powinna być taka, aby sięgała poziomu 4. żebra.
- Wstrzyknąć 4-6 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej przez cewnik za pomocą strzykawki. Podczas odsysania wstrzykniętego płynu należy kaszleć lub masować klatkę piersiową psa – zwiększy to zasysaną objętość popłuczyn.
— W razie potrzeby powtórzyć wstrzyknięcie i odessanie soli fizjologicznej. Konieczne jest uzyskanie 0,5-1 ml płukania. Popłuczyny należy przekazać do badania bakteriologicznego (w tym na obecność mykoplazm) i cytologicznego.
— Przed zakończeniem zabiegu wstrzyknąć do cewnika tchawiczego 1 ml 1% roztworu lidokainy. To osłabi odruch kaszlowy.
— W razie potrzeby umieścić pacjenta w komorze tlenowej.
Przygotowując psy do badania dróg oddechowych, należy je wstępnie natlenić przez 5 minut. przed rozpoczęciem znieczulenia. Znieczulenie można podawać na różne sposoby. Celem znieczulenia w tym przypadku jest zapobieganie odruchowi kaszlowemu i uszkodzeniu endoskopu podczas bronchoskopii. Wybierając metodę znieczulenia należy zwrócić uwagę na ogólny stan zdrowia psa oraz charakterystykę zastosowanego środka znieczulającego (jego skutki uboczne). Ponieważ większość psów z zapadnięciem tchawicy to małe rasy, zaleca się stosowanie brochoskopów o średnicy nie większej niż 4,5-5 mm. Czasami pies jest tak mały, że nie można podać znieczulenia gazowymi środkami znieczulającymi i nie można wprowadzić bronchoskopu przez rurkę dotchawiczą. W takim przypadku, w przypadku stosowania znieczulenia gazowymi środkami znieczulającymi podczas badania bronchoskopowego tchawicy i dolnych dróg oddechowych, psa należy ekstubować.
Aby wykonać bronchoskopię, psa należy ułożyć plecami do góry i umieścić małą poduszkę pod brodą. Aby unieruchomić usta w pozycji otwartej podczas zabiegu, stosuje się 2 duże otwieracze do ust. W pierwszej kolejności za pomocą bronchoskopu bada się krtań i górne drogi oddechowe. Po wprowadzeniu do tchawicy określa się stopień i dynamikę jej zapadnięcia (ryc. 5). Za pomocą śladów na pozostałej zewnętrznej części bronchoskopu można określić długość zapadniętego odcinka tchawicy lub liczbę pierścieni chrzęstnych, których struktura jest naruszona. Po wprowadzeniu bronchoskopu do zamostkowej części dróg oddechowych bada się oskrzela główne. Zdrowe oskrzela są otwarte i mają przekrój okrągły lub eliptyczny
(Rysunek 6). Średnica dróg oddechowych powinna zmieniać się nieznacznie podczas oddychania, a ilość znajdującej się w nich wydzieliny powinna być minimalna. U psów z uogólnionym zapadnięciem się dróg oddechowych kształt światła tych dróg oddechowych jest zmienny. Ponadto zamknięcie tych świateł jest w nich wyraźnie widoczne nawet przy oddychaniu niewymuszonym (ryc. 7).
Od wszystkich psów poddawanych bronchoskopii należy pobrać popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL). Pobiera się go za pomocą bronchoskopu i przesyła do badania w celu wykrycia infekcji bakteryjnej lub mykoilazy, a także oznak stanu zapalnego. Na podstawie wyników badań bakteriologicznych i histologicznych uzyskanego płynu BAL zwierzęciu można przepisać odpowiednią antybiotykoterapię i/lub leczenie przeciwzapalne (9). Aby uzyskać BAL, bronchoskop ostrożnie wprowadza się do małych oskrzeli i przez kanał biopsyjny wstrzykuje się 10–20 ml sterylnej soli fizjologicznej. Odsysanie wtryskiwanego płynu można przeprowadzić ręcznie, z zachowaniem szczególnej ostrożności, lub stosując odsysanie mechaniczne za pomocą pułapki na próbki. Zwykle udaje się odessać 40-60% objętości wstrzykniętego płynu. Zwykle BAL zawiera około 300 leukocytów na ml, z czego 70-80% to makrofagi pęcherzykowe, 5-6% to limfocyty. 5-6% - dla neutrofili i 5-6% - dla eozynofilów. Oznaką reakcji zapalnej jest znaczny wzrost liczby neutrofili. Fakt zakażenia można ustalić na podstawie wykrycia septycznych neutrofili i obecności w komórkach bakterii fagocytujących.
Rysunek 5. II-III stopni. Do zapewnienia dopływu tlenu podczas bronchoskopii stosowano sterylny cewnik gumowy. Pierścienie chrzęstne ulegają spłaszczeniu, co powoduje rozciągnięcie grzbietowej części tchawicy (pod zaznaczeniem na obrazku).
Zdjęcie dzięki uprzejmości JeffD. Zatoka, DVM. MS, Uniwersytet Missouri, Kolumbia. USA
Bronchoskopia u psów z zapadnięciem tchawicy jest zabiegiem ryzykownym. Ryzyko powikłań jest szczególnie wysokie u psów otyłych ze zwiększoną wrażliwością tchawicy. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, zwierzę należy wybudzać ze znieczulenia powoli, zapewniając środowisko wzbogacone w tlen. Przed wyjęciem bronchoskopu można wstrzyknąć do dystalnej części tchawicy 1 ml 1% roztworu lidokainy. To osłabi odruch kaszlowy.
Farmakoterapia
Jeśli pies wykazuje silną duszność spowodowaną niedrożnością dróg oddechowych, stres związany z badaniem diagnostycznym powinien być ograniczony do minimum. W takiej sytuacji, aby wydobyć zwierzę z niebezpiecznego stanu, należy umieścić je w komorze tlenowej i zastosować łagodne środki uspokajające. Na przykład podskórne podanie butofanulu (0,05-1 mg/kg) i acepromazyny (0,01-0,1 mg/kg) co 4-6 godzin może nie tylko uspokoić psa, ale także zatrzymać jego atak kaszlu. Należy zaznaczyć, że łączenie tych leków wymaga pewnej ostrożności, ponieważ może spowodować gwałtowny spadek ciśnienia krwi. Na początku stosowania należy zastosować minimalną dawkę leków, aby określić wrażliwość danego zwierzęcia na nie. Jeśli nie wystąpią żadne niepożądane skutki, w razie potrzeby dawkę można w przyszłości zwiększyć. Jeżeli u psa występuje ciężkie zapalenie tchawicy lub obrzęk krtani, należy podać mu pojedynczą dawkę krótko działającego kortykosteroidu o działaniu przeciwzapalnym.
Długotrwała terapia zapadnięcia tchawicy u psów powinna mieć na celu osłabienie czynników, które mogą wywołać nasilenie objawów klinicznych choroby. Niestety nie ma specyficznych metod leczenia zaburzeń metabolicznych w tkance chrzęstnej pierścieni tchawicy, dlatego ryzyko zaostrzenia choroby u chorego psa pozostaje przez całe jego życie. W przypadku wykrycia infekcji dróg oddechowych należy przepisać antybiotykoterapię. Doboru antybiotyków dokonuje się na podstawie określenia wrażliwości zaszczepionej mikroflory pacjenta na nie. W przypadku wykrycia infekcji Mycoplasma należy zastosować antybiotyki skuteczne przeciwko mikroorganizmom pozbawionym ściany komórkowej. Najbardziej skuteczne w tym przypadku są doksycyklina, chloramfenikol i enrofloksacyna. Do sterylizacji dróg oddechowych zwykle wystarcza 7-10-dniowy cykl antybiotyków, ale w przypadku zapalenia płuc czas trwania antybiotykoterapii może wynosić od 3 do 6 tygodni.
W przypadku ciężkiego zapalenia tchawicy konieczne jest krótkotrwałe leczenie kortykosteroidami. Zazwyczaj pacjentowi podaje się prednizon lub prednizolon w dawkach 0,5 mg/kg/dobę przez 3-7 dni. Jeśli pies cierpi na przewlekłe zapalenie oskrzeli spowodowane zapadnięciem się tchawicy, zalecany jest dłuższy cykl leczenia kortykosteroidami. Leki stosuje się w dużych dawkach. Po ustąpieniu stanu zapalnego i wyeliminowaniu infekcji przepisywane są leki na kaszel. Jego tłumienie jest konieczne, aby przerwać cykl powtarzających się uszkodzeń dróg oddechowych. Zazwyczaj tłumienie kaszlu u psów z zapadnięciem się tchawicy wymaga stosowania narkotyków. Kaszel można skutecznie stłumić za pomocą hydrokolonu (0,22 mg/kg 2-3 razy dziennie) lub butorfanolu (w razie potrzeby 0,55-1,1 mg/kg). za os(10). Na początku kursu dawkowanie tych leków dobierane jest indywidualnie dla każdego psa w taki sposób, aby maksymalnie stłumić kaszel.Noreceptory nie są lekami rozszerzającymi oskrzela, lecz powodują rozszerzenie małych dróg oddechowych i ułatwiają wymianę powietrza w nich podczas wydychanie. W rezultacie zmniejsza się prawdopodobieństwo zapadnięcia się tchawicy klatki piersiowej. Specjalne badania farmakokinetyczne różnych form teofiliny wykazały, że dwa długo działające preparaty teofiliny różnych firm zapewniają utrzymanie odpowiednio wysokiego stężenia leku we krwi psów przez długi czas. Regularne formy teofiliny również mogą być skuteczne, jednak ich skuteczność jest znacznie niższa niż wspomnianych preparatów długo działających. W przypadku zapadnięcia tchawicy u psów stosuje się także agonistów receptorów beta-adrenergicznych: terbutalinę (1,25-5 mg/kg<гол- 2-3 раза вдень) и альбутерол (50 мкг/кг 3 раза в день). Следует помнить, что применение бронхорасширяющих средств любого типа может привести к побочным эффектам, например, повышенной нервозности и возбудимости животных, тахикардии, желудочно-кишечным расстройствам.
Wszystkie psy z zapadnięciem się tchawicy wymagają leczenia żywieniowego. Na przykład zmniejszenie masy ciała znacznie zmniejsza obciążenie układu oddechowego. Aby osiągnąć ten cel, zwierzęta zazwyczaj przechodzą na gotowe diety niskokaloryczne, które pokrywają około 60% zapotrzebowania energetycznego zdrowego psa. Idealne tempo utraty wagi (2-3% masy ciała na tydzień) pozwala właścicielowi szybko unormować wagę psa. Przydatne jest także stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej zwierzęcia – dzięki temu łatwiej i szybciej uzyskuje się prawidłową masę ciała. Należy pamiętać, że w upalną i wilgotną pogodę lepiej ograniczyć aktywność fizyczną do minimum i zastąpić obrożę szelkami. Zapobiegnie to nagłemu zaostrzeniu choroby.
Chirurgia
W przypadku zapadnięcia się tchawicy szyjnej skuteczna jest protetyka dotkniętych pierścieni chrząstki. Interwencja chirurgiczna jest wskazana w przypadkach, gdy leczenie jest nieskuteczne lub gdy zwierzęta doświadczają osłabienia odruchów warunkowych i omdlenia na skutek problemów z oddychaniem. Interwencja chirurgiczna znacznie osłabia objawy kliniczne: znika kaszel, oddychanie staje się swobodniejsze. Jedno z badań wykazało, że właściciele psów byli ogólnie zadowoleni z wyniku operacji, nawet jeśli pooperacyjne porażenie krtani wymagało tracheostomii.
W przypadku psów z niedrożnością górnych dróg oddechowych konieczne jest chirurgiczne usunięcie przyczyny niedrożności. Na przykład wykazano, że skrócenie podniebienia miękkiego i uwolnienie chrząstki nalewkowatej krtani łagodzi objawy kliniczne zapadnięcia się tchawicy.
Zapadnięcie tchawicy jest częste u psów małych ras i wymaga długotrwałego leczenia. Chorym zwierzętom zaleca się redukcję masy ciała i stosowanie leków przeciwkaszlowych. W każdym konkretnym przypadku ważne jest również rozpoznanie i wyeliminowanie chorób współistniejących górnych i dolnych dróg oddechowych, wikłających przebieg zapadnięcia tchawicy.
to bronchoskopowa metoda uzyskiwania popłuczyn z powierzchni najmniejszych oskrzelików (oskrzelików) i struktur pęcherzykowych płuc do badań cytologicznych, mikrobiologicznych, biochemicznych i immunologicznych. Czasami stosowany w celach leczniczych w celu oczyszczenia zapalonych dróg oddechowych z nadmiaru wydzielniczej treści ropnej.
W praktyce weterynaryjnej tę metodę diagnostyczną wykorzystujemy do przeprowadzenia analizy cytologicznej uzyskanego materiału, a także do badania bakteriologicznego. Zatem diagnostyka obejmuje jakościową/ilościową ocenę komórek tworzących śluz oskrzelowy (u pacjenta dominuje np. zapalenie eozynofilowe lub neutrofilowe). Powstały materiał wysiewa się także na pożywki w celu określenia, który patogen kolonizuje powierzchnię oskrzeli i miareczkuje się wrażliwość wykrytego mikroorganizmu na antybiotyki.
Kiedy dokładnie przeprowadza się badanie?
Bardzo często do lekarza weterynarii trafiają zwierzęta, u których w przeszłości występowały przewlekłe napady kaszlu (początek objawów zaobserwowano ponad miesiąc temu), okresowo występujący głośny oddech, ataki uduszenia itp.
Co ciekawe, ani prześwietlenie klatki piersiowej, ani pełna morfologia krwi, ani wymaz z nosa nie mogą pomóc w odróżnieniu astmy kotów od zapalenia oskrzeli. Zmiany na RTG klatki piersiowej są niespecyficzne: z reguły są tego samego rodzaju wzmocnieniem obrazu oskrzelowego lub śródmiąższowego oskrzeli. Jeśli chodzi o wypłukiwania z powierzchni górnych dróg oddechowych, należy pamiętać, że krajobraz drobnoustrojów na poziomie oskrzelików i błon śluzowych dróg nosowych jest bardzo zróżnicowany, a gdy mykoplazma zostanie wykryta na powierzchni spojówki oka , nie mamy prawa twierdzić, że patogen ten powoduje nieodwracalne zmiany na poziomie oskrzeli.
U psów przewlekły kaszel można również zdiagnozować za pomocą BAL. Zatem kaszel u psa może być objawem bardzo różnych chorób, np. zakaźne i idiopatyczne zapalenie oskrzeli wykazują te same zmiany na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, ale wymagają zupełnie innego leczenia. Bardzo cenna metoda wyboru terapii w przypadku ciężkiego zapalenia płuc opornego na leczenie antybiotykami u szczeniąt i młodych psów. W końcu badania bakteriologiczne pozwalają dokładnie określić, który patogen jest oporny na standardowy schemat leczenia przeciwbakteryjnego. Możliwe jest także dokładne i szybkie dobranie potrzebnego i konkretnego antybiotyku.
Dodatkowo stosując tę metodę można wykluczyć zespół eozynofilowego nacieku płucnego, który rozwija się u młodych zwierząt i wymaga agresywnej terapii steroidowej w celu powstrzymania ataków, natomiast sterydy przepisane na aktywny proces bakteryjny mogą zabić pacjenta.
Jak dokładnie przebiega badanie?
Do pobrania wymazu z powierzchni oskrzeli wykorzystujemy metodę bronchoskopii. Bronchoskop wprowadza się mniej więcej do poziomu oskrzeli 2-3 rzędu, co pozwala zbadać powierzchnię drzewa oskrzelowego, a także wykluczyć ewentualne ciała obce, które dostały się do dróg oddechowych, na przykład podczas aktywnego biegania . Następnie za pomocą bronchoskopu wstrzykujemy niewielką objętość sterylnego roztworu i bardzo szybko pobieramy go z powrotem. Powstały materiał bada się pod mikroskopem i nanosi na specjalne podłoża.
Bezpieczeństwo metody
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe uważane jest za bezpieczne, bardzo skuteczne w postawieniu diagnozy i często ma działanie lecznicze. Charakterystyczne jest, że kaszel na krótki czas po zabiegu ustępuje. Wymaga minimalnego znieczulenia (sedacji). Przy wykonywaniu konkretnego preparatu nie powoduje skutków ubocznych.
Dlaczego to badanie?
Bardzo ważne jest, aby zrozumieć, że przewlekły, długotrwały, postępujący kaszel często wskazuje na rozwój nieodwracalnych, ciężkich problemów oskrzelowo-płucnych, które nawet przy dobrze dobranej terapii mogą nie reagować dobrze na leczenie. Astma kotów wiąże się z wysokim ryzykiem nagłej śmierci. Tak więc terminowa diagnoza i wybrana terapia mogą pozbyć się problemów na wczesnym etapie i znacznie poprawić jakość życia Twojego zwierzaka.
Lekarz weterynarii
Filimonova D.M.
