Lynelle R. Johnson DVM, PhD, Dip ACVIM (choroba wewnętrzna)
Uniwersytet Kalifornijski, USA
Podstawowe postanowienia
Najczęściej zapaść tchawicy występuje u psów małych ras, w średnim wieku, z nadmierną masą ciała. Czasami ta patologia występuje u młodych, dużych psów.
Zapadnięcie tchawicy najczęściej występuje w kierunku grzbietowo-brzusznym. Poprzedza je osłabienie i ścieńczenie pierścieni chrzęstnych tchawicy, co skutkuje wypadaniem Tylna ściana tchawicę do jej światła.
Zawalić się okolica szyjna tchawica najczęściej pojawia się podczas wdechu, a zapadnięcie się tchawicy piersiowej następuje podczas wydechu.
Najlepszą metodą diagnozy jest badanie wizualne drogi oddechowe. Bronchoskopię można wykorzystać do pobrania próbek powietrza z głębokich części dróg oddechowych.
Zapadnięcie się tchawicy jest konsekwencją nieodwracalnej patologii pierścieni chrzęstnych tchawicy. Leczenie obejmuje utrzymanie dobry stan górne i dolne drogi oddechowe.
U psów z dusznością i silnym kaszlem związanym z zapadnięciem się tchawicy szyjnej wskazana jest interwencja chirurgiczna i wymiana odcinka tchawicy na uszkodzone pierścienie chrząstki.
Wstęp
Zapadnięcie tchawicy jest dość powszechne w praktyce weterynaryjnej. U psów małych ras powoduje kaszel i niedrożność dróg oddechowych. Czasami ta patologia występuje u młodych psów. duże rasy. Chociaż przyczyny zapadnięcia się tchawicy nie są do końca poznane, uważa się, że tak ta patologia jest konsekwencją wad wrodzonych, w szczególności genetycznego zaburzenia chondrogenezy. Zapadnięcie tchawicy często rozwija się z powodu choroby przewlekłe dróg oddechowych, zwyrodnienie chrząstki, uraz i brak unerwienia mięśnia tchawicy (musculus trachealis dorsatis). Najczęściej zapadnięcie tchawicy rozwija się w kierunku grzbietowo-brzusznym z wypadaniem słabej grzbietowej błony tchawicy do światła tchawicy.
Rozpoznać zapadnięcie się tchawicy ustawienia kliniczne wystarczająco proste. Określenie stopnia trudności w oddychaniu u zwierzęcia, czynników sprzyjających nasileniu kaszlu oraz wczesna interwencja pozwalają na dobranie odpowiedniego leczenia dla pacjenta, co poprawia rokowanie choroby i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich powikłań.
Fizjologia i patofizjologia
Ściany tchawicy są wzmocnione 30-45 pierścieniami chrząstki szklistej. Końce struktur chrzęstnych są mocowane po grzbietowej stronie tchawicy, tworząc pełny pierścień (ryc. 1). Pierścienie tchawicy są połączone ze sobą więzadłami pierścieniowymi. Wnętrze tchawicy jest wyłożone nabłonkiem pseudowarstwowym, rzęskowym i kolumnowym. W górnych drogach oddechowych, w warstwie nabłonkowej, znajdują się komórki kubkowe, które wytwarzają śluz wyściełający nabłonek. Ten śluz i aparat rzęskowy komórek nabłonkowych są częścią mechanizmu chroniącego płuca przed uszkodzeniem.
Tchawica jest wyjątkową strukturą: w obszarze szyjnym Ciśnienie wewnętrzne atmosferyczny, podczas gdy w okolicy klatki piersiowej jest ujemny (odpowiadający ciśnieniu w jama opłucnowa) (Rysunek 2a). Podczas wdechu klatka piersiowa rozszerza się, a przepona przesuwa się na bok Jama brzuszna. W rezultacie zwiększa się objętość jamy opłucnej i zmniejsza się w niej ciśnienie (ryc. 26). Fala niskie ciśnienie krwi przenoszone przez drogi oddechowe, w wyniku czego powietrze przedostaje się do płuc. Podczas wydechu wzrasta ciśnienie w jamie opłucnej, a gradient ciśnienia wypycha powietrze z dróg oddechowych. U zdrowych zwierząt pierścienie chrzęstne tchawicy całkowicie zapobiegają znaczącym zmianom średnicy tchawicy podczas faz cyklu oddechowego.
U psów z zapadnięciem się tchawicy pierścienie chrząstki tracą swoją elastyczność i zdolność zapobiegania zmianom średnicy tchawicy podczas oddychania z powodu wahań ciśnienia. U niektórych psów małych ras z zapadnięciem tchawicy występuje niewystarczająca liczba chondrocytów oraz zmniejszona zawartość siarczanu chondroityny i wapnia w chrząstce dróg oddechowych. Uważa się, że brak glikoprotein i glikozaminoglikanów powoduje znaczne zmniejszenie ilości wody związanej w tkance chrzęstnej, wysuszenie i ścieńczenie chrząstki. Zmiany patologiczne, wykrywany w chrząstce dróg oddechowych psów z zapadnięciem się tchawicy, może być powiązany zarówno z upośledzoną chondrogenezą, jak i zwyrodnieniem chrząstki szklistej. Przyczyną niewystarczającej liczby chondrocytów mogą być zarówno czynniki genetyczne, jak i odchylenia dietetyczne.
U chorych psów dochodzi do zapadnięcia tchawicy różne działy tchawicy w zależności od fazy cyklu oddechowego (ryc. 2, b i c). Osłabione pierścienie chrzęstne w tchawicy szyjnej tracą zdolność wytrzymywania podciśnienia podczas wdechu, dlatego tchawica zapada się (zapada) w kierunku grzbietowo-brzusznym. Przy powtarzającym się lub trwałym zapadaniu się pierścienie chrzęstne ulegają deformacji, rozciągając grzbietową ścianę tchawicy. Ściana ta zagina się do światła, drażniąc ścianę przeciwną, powodując uszkodzenie i zapalenie nabłonka tchawicy. W wyniku stanu zapalnego zwiększa się wydzielanie śluzu i zwiększa się liczba komórek wytwarzających śluz. Ilość wydzieliny śluzowo-ropnej może być tak duża, że tworzy się film podobny do tego, który powstaje podczas błonicy. Wszystko to powoduje, że pacjent kaszle, zaburza pracę aparatu rzęskowego dróg oddechowych i znacznie zwiększa ryzyko infekcji.
Obrazek 1.
Endoskopowy obraz prawidłowej tchawicy. Widoczne są pierścienie chrzęstne w kształcie litery C, których końce są połączone grzbietową błoną tchawicy (na tym zdjęciu- w górę). Przez nabłonek dróg oddechowych widoczne są naczynia krwionośne.
U wielu chorych psów zasłabnięcia obejmują nie tylko odcinek szyjny, ale także tchawicę piersiową, główne oskrzela, a nawet małe drogi oddechowe. Przy intensywnym wydechu lub kaszlu w jamie opłucnej powstaje nadciśnienie i przekazywane jest do dróg oddechowych. Dlatego upada rejony klatki piersiowej drogi oddechowe zwykle występują podczas wydechu (ryc. 2, c). Nie wiadomo, czy liczba chondrocytów w pierścieniach chrzęstnych tchawicy piersiowej jest zmniejszona u psów z zapadnięciem się tchawicy. Czasami psy doświadczają również uogólnionego zapadnięcia się całego klatki piersiowej dróg oddechowych.
Historia i objawy choroby
Najczęściej zapadnięcie się tchawicy występuje w małych i rasy karłowate: Chihuahua. Pomorzanie, pudle zabawkowe, teriery Yorkshire, psy maltańskie i mopsy. Wiek psów, u których pojawiają się pierwsze objawy choroby, waha się od 1 roku do 15 lat. Jednak choroba najczęściej pojawia się w wieku dorosłym. Nie zidentyfikowano predyspozycji płciowych do tej choroby. Zapaść tchawicy występuje również rzadko u młodych psów dużych ras (takich jak golden retriever lub labrador retriever).
Większość psów z zapadniętą tchawicą ma napady silnego kaszlu przez długi czas. Ogólnie rzecz biorąc, właściciele zwierząt domowych opisują ten kaszel jako „suchy”, „silny” i stopniowo nasilający się. Często właściciele wskazują, że ataki kaszlu u ich psa zaczynają się po jedzeniu lub piciu. W rezultacie niektóre psy zaczynają czuć się źle, zwierzęta mogą zakrztusić się jedzeniem, a nawet wymiotować. W niektórych przypadkach ataki kaszlu rozwijają się tak dotkliwie, że właściciele czują się tak, jakby pies dostał się do tchawicy. ciało obce. Kaszel stopniowo staje się napadowy i towarzyszy mu wtórne uszkodzenie dróg oddechowych. Rozwija się duszność, zwiększa się częstość oddechów i zmniejsza się wytrzymałość fizyczna. Gdy obciążenie wzrasta Układ oddechowy(na przykład z powodu aktywności fizycznej, podniesiona temperatura lub wilgotność środowisko) znaki są obserwowane niewydolność oddechowa. Często po intubacji dotchawiczej nasilenie objawów klinicznych wzrasta. Zaostrzenie objawów może być również spowodowane wysiłkiem fizycznym lub ostrym szarpnięciem za kołnierz. Właściciele zwierząt, obawiając się pogorszenia stanu swoich pupili, często je ograniczają aktywność fizyczna. W rezultacie wiele psów zyskuje nadwaga i ich wytrzymałość aktywność fizyczna. Z obserwacji autora wynika, że to właśnie u psów z nadwagą obciążenie układu oddechowego jest szczególnie duże. U otyłych zwierząt nasilenie objawów klinicznych zapadnięcia tchawicy (zwłaszcza kaszlu) może być bardzo wyraźne. Jednak według literatury wśród psów narażonych na działanie interwencja chirurgiczna z powodu zapadnięcia się tchawicy tylko 9% było poważnie otyłych (4).
W przypadku zapadnięcia się tchawicy szyjnej psy doświadczają duszności przy wdechu. Zwierzę ciężko sapie, z trudem wciągając powietrze. Osłuchiwanie ujawnia stridor i inne grube rzężenia w drogach oddechowych. Takie objawy osłuchowe są charakterystyczne dla zapadnięcia się tchawicy szyjnej i współistniejącego porażenia krtani. Wraz z rozwojem obrzęku worków krtaniowych mogą pojawić się objawy niedrożności górnych dróg oddechowych. Przejawia się w postaci przejściowego „dręczącego” kaszlu i wysokie ciśnienie podczas wdechu.
Rysunek 2a. Odcinki tchawicy i ciśnienie działające na poszczególne odcinki dróg oddechowych: odcinek szyjny tchawicy narażony jest na działanie ciśnienie atmosferyczne i klatkę piersiową- opłucnowa.
Rysunek 26. Podczas wdechu przepona rozszerza się i cofa. W rezultacie ciśnienie w jamie opłucnej staje się ujemne. Fala podciśnienia przenoszona jest przez drogi oddechowe i powoduje powietrze atmosferyczne dostać się do płuc. U psów z zapadnięciem się tchawicy tchawica traci swoją elastyczność i zdolność wytrzymywania zmian ciśnienia. W rezultacie podczas inhalacji opada w kierunku grzbietowo-brzusznym.
Rysunek 2c. Z wymuszonym wydechem lub kaszlem ciśnienie opłucnej staje się pozytywne. Zapewnia to otwarcie dróg oddechowych w klatce piersiowej. Jeśli jednak pierścienie chrząstki nie są wystarczająco sztywne, następuje zapadnięcie się.
Kiedy u psa rozwija się przewlekłe zapalenie oskrzeli, zaostrzone przez zapadnięcie się tchawicy szyjnej lub piersiowej, kaszel staje się ostry, staje się ciągły i towarzyszy mu wytwarzanie plwociny. Rzadko u psów z zapadnięciem się tchawicy w odcinku szyjnym lub piersiowym dochodzi do przejściowej hipoksemii prowadzącej do omdlenia. Często takie omdlenia występują podczas ataków kaszlu. Jednak u niektórych psów omdlenia pojawiają się jako następstwo rozwoju nadciśnienie płucne i niedotlenienie.
Badanie kliniczne
Psy z zapadnięciem się tchawicy w spoczynku wyglądają zdrowo. Nawet podczas ataków kaszlu ich stan nie powoduje niepokoju. Chcę dowolnego psa ze znakami choroby ogólnoustrojowe należy zbadać pod kątem obecności patologii powodujących ataki kaszlu (niewydolność serca, zapalenie płuc, nowotwory dróg oddechowych). Dokładne ogólne badanie kliniczne wyjaśni przyczynę kaszlu i zidentyfikuje współistniejące choroby.
Rysunek 3.
Wdechowe zdjęcie rentgenowskie dróg oddechowych 10-letniego Yorkshire Terriera. Pies miał ataki kaszlu, duszność i sinicę przez 2 miesiące. Na radiogramie uzyskanym w projekcji bocznej widać zapadnięcie tchawicy szyjnej, sięgające aż do wejścia tchawicy do klatka piersiowa. Aorta piersiowa jest lekko poszerzona. Zdjęcie rentgenowskie dzięki uprzejmości dr Anne Babr)
Badanie układu oddechowego należy rozpocząć od uważnego osłuchiwania i delikatnego palpacji tchawicy i krtani. Obecność wyczuwalnych worków krtaniowych świadczy o dysfunkcji tego narządu. Według niektórych badaczy dysfunkcja taka rozwija się u 20-30% psów z zapadnięciem tchawicy (5, 6). Turbulizacja przepływu powietrza w zwężonym obszarze tchawicy prowadzi do powstania charakterystycznych dźwięków słyszalnych podczas osłuchiwania tchawicy. U niektórych psów z zapadnięciem tchawicy tchawica jest niezwykle wrażliwa, dlatego podczas badania należy zachować szczególną ostrożność, aby zapobiec stymulacji napadu. Podczas dotykania tchawicy, w niektórych przypadkach zapadnięcia się, można stwierdzić nadmierną podatność lub miękkość jej pierścieni chrzęstnych.
U psów z niepowikłanym zapadnięciem się dużych dróg oddechowych szmery oddechowe w płucach są często normalne. Jednak w takich przypadkach przeprowadzenie badania osłuchowego może być utrudnione ze względu na duszność, przyspieszony oddech i otyłość (w wyniku czego dźwięki oddechowe są stłumione). Dodatkowo silne dźwięki w górnych drogach oddechowych zagłuszają słabe dźwięki oskrzelowo-pęcherzykowe. Patologiczne dźwięki w płucach (świszczący oddech i gwizdanie) często pozwalają zdiagnozować charakter patologii. Świszczący oddech w płucach zwykle wskazuje na przepływ powietrza przez wypełnione płynem pęcherzyki płucne lub drogi oddechowe zablokowane śluzem. Miękki świszczący oddech podczas wdechu może być oznaką obrzęku płuc; coraz ostrzejsze i głośniejsze świszczące oddechy są charakterystyczne dla psów z zapaleniem płuc i zwłóknieniem płuc. Gwizdki to dłuższe dźwięki, zwykle słyszalne podczas wydechu. Są typowe dla zwierząt z przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Cecha charakterystyczna uszkodzenie małych dróg oddechowych jest również spowodowane napięciem brzucha podczas wydechu.
Psy małych ras często mają niewydolność zastawek serca. W rezultacie szmery w sercu mogą szczególnie utrudniać rozpoznanie przyczyny kaszlu na podstawie osłuchiwania. Tachykardia jest zwykle obserwowana w zastoinowej niewydolności serca. W chorobach dróg oddechowych częstość akcji serca zwykle pozostaje niezmieniona, ale wyraźna arytmia zatokowa. W przypadku obciążenia układu oddechowego u takich zwierząt może pojawić się tachykardia, co znacznie komplikuje diagnozę. Szczególnie trudno jest zdiagnozować chorobę u małych psów cierpiących na zastoinową niewydolność serca oraz patologie tchawicy i oskrzeli. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie badania RTG.
Diagnostyka
Chociaż rozpoznanie zapadnięcia tchawicy można postawić na podstawie wywiadu i objawów klinicznych, aby to ustalić choroby współistniejące i spotkania indywidualne leczenie Konieczne jest przeprowadzenie ogólnego badania klinicznego chorego zwierzęcia. Aby zdiagnozować choroby współistniejące, zaleca się to zrobić pełna analiza krwi, w tym oznaczenie liczby komórek i parametrów biochemicznych surowicy oraz analiza moczu.
Metody wizualizacji
Aby wyjaśnić diagnozę zapadnięcia tchawicy i zidentyfikować współistniejące choroby płuc i serca, wskazane jest zastosowanie radiografii. Zwykle zdjęcia rentgenowskie uzyskuje się w projekcjach standardowych, jednak lepiej jest uzyskać zdjęcia rentgenowskie w projekcji brzuszno-grzbietowej podczas wdechu i wydechu. Na radiogramach uzyskanych podczas pełnego wdechu wyraźnie widoczne jest zapadnięcie tchawicy szyjnej. Odcinek piersiowy tchawicy można rozszerzyć (ryc. 3, 4a). Zapadnięcie się oskrzeli głównych, tchawicy piersiowej lub ich kombinacja jest zwykle widoczna na zdjęciach rentgenowskich uzyskanych podczas pełnego wydechu. Część szyjna tchawicy jest napompowana (ryc. 46).
Dokładność diagnozy wzrasta, jeśli podczas badania rentgenowskiego zostanie wywołany atak kaszlu. Niestety, trudno jest poprawnie zinterpretować dynamikę dróg oddechowych na podstawie statycznych zdjęć rentgenowskich. Według niektórych badań radiogramy pozwalają wykryć zapadnięcie tchawicy jedynie w 60–84% przypadków (4, 5). Wizualizacja radiologiczna tchawicy jest często utrudniona ze względu na nakładające się obrazy przełyku lub mięśni szyjnych. W takich przypadkach podczas badania radiograficznego skuteczne jest zastosowanie niestandardowej projekcji od dołu do góry. Projekcja ta umożliwia identyfikację zapadniętych obszarów tchawicy szyjnej, chociaż prawidłowe skierowanie wiązki promieni rentgenowskich może być trudne. Podczas masowych badań fluoroskopowych w psich budach można wykryć przypadki przejściowego zapadnięcia się dróg oddechowych. Ta sama metoda pozwala zidentyfikować fazę cyklu oddechowego, podczas której rozwija się zapaść.
Zdjęcia 4. Zdjęcia rentgenowskie dróg oddechowych pudla w wieku 13 lat, długi czas cierpiący na ataki kaszlu.
4a. Zdjęcie rentgenowskie wykonane podczas wdechu. Odcinki szyjne i piersiowe tchawicy są wolne. Oskrzela główne są również wolne, chociaż średnica lewego oskrzela jest nieco mniejsza.
46. Rentgen wydechowy. Wyraźnie widoczne jest zapadnięcie się tchawicy piersiowej. Zapaść wpływa również na oskrzela główne i drogi oddechowe dystalnie od mostka.
Ostatnio do diagnozowania zapadnięcia tchawicy wykorzystuje się zapadnięcie tchawicy. ultrasonografia(7). Umiejscowienie źródła ultradźwięków na szyi umożliwia zbadanie średnicy światła tchawicy szyjnej i udokumentowanie dynamiki jej zmian w trakcie cyklu oddechowego. W przypadkach, gdy nie jest możliwe wykonanie fluoroskopii, jako najwłaściwszą metodę diagnozowania zapadnięcia tchawicy zaleca się badanie ultrasonograficzne. Niestety, badanie USG zwykle skuteczny tylko w przypadku zapadnięcia się tchawicy szyjnej. Ponadto nie pozwala na diagnozowanie współistniejące procesy zapalne i zakażenie dolnych dróg oddechowych.
U psów małych ras, ze względu na budowę ciała lub otyłość, wykrycie nieprawidłowości w tkankach płuc i serca za pomocą radiografii może być trudne. Na przykład u psów z nadwagą tłuszcz w klatce piersiowej i śródpiersiu może dawać fałszywe wrażenie nacieków i płuc. Nagromadzenie tłuszczu w osierdziu i zmniejszona ruchliwość płuc związana z otyłością mogą błędnie rozpoznać kardiomegalię. Dlatego też zmiany w gęstości śródmiąższowej i wielkości serca należy interpretować ostrożnie u psów z zapadnięciem się tchawicy. Jeśli zwierzę ma szmery w sercu Specjalna uwaga Należy zwrócić uwagę na badanie konturu serca - przerost lewego przedsionka jest możliwy w wyniku jego ucisku przez lewe oskrzele. Za pomocą radiogramów brzuszno-ustnych można nie tylko zbadać stan serca i płuc psa, ale także ocenić stopień jego otyłości. Właściciel psa zdecydowanie powinien zwrócić uwagę na tłuszcz warstwa tłuszczu zakrywającą klatkę piersiową. Pomoże to przekonać go o konieczności zmniejszenia masy ciała zwierzęcia.
Pobieranie próbek z dróg oddechowych
Aby pobrać próbki z dróg oddechowych, stosuje się płukanie tchawicy lub bronchoskopię. Obydwa te zabiegi wymagają znieczulenia. Jednak ich wykonanie jest bardzo przydatne, gdyż pozwala na pobranie próbek płynu z dolnych dróg oddechowych do badań cytologicznych lub bakteriologicznych. Za pomocą tych metod można zdiagnozować infekcję dróg oddechowych i ocenić udział reakcji zapalnych w obserwowanych objawach klinicznych. Przed wykonaniem płukania lub bronchoskopii konieczne jest dokładne badanie górnych dróg oddechowych. Niedrożność górnych dróg oddechowych może nasilić objawy związane z zapadnięciem się tchawicy. Podczas badania górnych dróg oddechowych należy zwrócić szczególną uwagę na stan czynności krtani, długość podniebienia miękkiego oraz brak obrzęku worków krtaniowych.
Do płukania tchawicy najwygodniej jest zastosować dostęp przezustny (patrz Protokół 1). Dzięki takiemu podejściu ryzyko uszkodzenia pierścieni chrzęstnych tchawicy i błony śluzowej jest mniejsze. Aby ułatwić intubację, lepiej jest użyć ogólne znieczulenie lub silne środki uspokajające. Aby zminimalizować podrażnienie błon śluzowych, należy stosować cienkie, sterylne sondy dotchawicze. Podczas wprowadzania sondy do tchawicy należy zachować ostrożność, aby nie zanieczyścić uzyskanych próbek mikroflorą bakteryjną i komórkami błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Do tej procedury nie jest konieczne stosowanie mankietu sondy. Uzyskane popłuczyny należy przesłać do hodowli bakteriologicznej w celu identyfikacji bakterii tlenowych. Można także wykonać posiewy na zakażenie mykoplazmą.
Interpretację wyników badań bakteriologicznych znacznie ułatwia badanie cytologiczne popłuczyn. Na przykład o godz zdrowe psy Gardło nie jest sterylne, dlatego w badaniu bakteriologicznym posiewów z popłuczyn może ujawnić się rozwój bakterii (8) (tab. 1). Po wykryciu komórek płaskonabłonkowych w płukaniu Jama ustna i bakterie Simonsiella podczas badania histologicznego można spodziewać się wzrostu tych bakterii i mykoplazm posiewy bakteriologiczne. Posiew bakteriologiczny popłuczyn psów z zapadnięciem tchawicy zwykle ujawnia wiele bakterii różne rodzaje(Tabela 1). Jednak rola infekcji bakteryjnej w rozwoju objawów klinicznych tej choroby jest nadal niejasna.
wyniki badania bakteriologiczne mikroflora psów zdrowych i psów z zapadnięciem tchawicy
Nasilenie zapadnięcia tchawicy
| Klasa I | Chrzęstne pierścienie tchawicy zachowują prawie normalną strukturę pierścieniową. Występuje niewielkie ugięcie błony grzbietowej tchawicy w kierunku światła tchawicy, zmniejszając średnicę tego światła nie więcej niż 25%. |
| Stopień II | Pierścienie chrzęstne są spłaszczone. Ze względu na ugięcie rozciągniętej błony grzbietowej tchawicy średnica światła tchawicy zmniejsza się o około 50%. |
| Klasa III | Pierścienie chrzęstne są bardzo mocno spłaszczone. Mięśnie błony tchawicy dotykają wnętrza pierścieni, średnica światła tchawicy zmniejsza się o 75%. |
| Klasa IV | Mięśnie błony tchawicy całkowicie blokują światło tchawicy. W ciężkich przypadkach światło tchawicy ulega podwojeniu. |
Aby uzyskać próbki mikroflory zasiedlającej dolne drogi oddechowe, lepiej jest zastosować bronchoskopię. Za pomocą bronchoskopu można pobrać próbki bez ryzyka zakażenia bakteriami z górnych dróg oddechowych. Ponadto bronchoskopia może potwierdzić rozpoznanie zapadnięcia tchawicy w przypadkach, gdy zdjęcia rentgenowskie i fluoroskopowe nie pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie. Bronchoskopia umożliwia bezpośrednią ocenę lokalizacji i stopnia osłabienia uszkodzonych ścieżek chrzęstnych tchawicy lub oskrzeli (tab. 2). które charakteryzują stopień zapadnięcia tchawicy, co jest szczególnie ważne w okresie przygotowań do operacji. Bronchoskopia pozwala również zbadać dynamikę i charakter uszkodzeń, zidentyfikować obszary stanu zapalnego i podrażnienia błon śluzowych, potwierdzić lub obalić rozpoznanie zapadnięcia się tchawicy piersiowej. Dlatego bronchoskopia jest jedną z najbardziej skuteczne metody ocena roli chorób dróg oddechowych w rozwoju niewydolności płuc.
Protokół wykonania płukania tchawicy u psów
- Daj psu maskę tlenową w celu wstępnego natlenienia.
- Wchodzić środek uspokajający w celu zbadania budowy i funkcji górnych dróg oddechowych. Podczas oddychania obserwuj pracę krtani. Zwykle u psów chrząstki nalewkowate przesuwają się na bok podczas wdechu.
— Zaintubować zwierzę cienką, sterylną rurką dotchawiczą. Podczas intubacji należy zwracać uwagę, aby sonda podczas wchodzenia do dróg oddechowych nie dotykała gardła.
— Przez sondę do poziomu mostka wprowadzić do dróg oddechowych cienki, polipropylenowy, sterylny cewnik (można zastosować rurkę do żywienia pozajelitowego). Długość cewnika powinna być taka, aby sięgała poziomu 4. żebra.
- Wstrzyknąć 4-6 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej przez cewnik za pomocą strzykawki. Podczas odsysania wstrzykniętego płynu należy kaszleć lub masować klatkę piersiową psa – zwiększy to objętość zasysanego płynu.
— W razie potrzeby powtórzyć wstrzyknięcie i odessanie soli fizjologicznej. Konieczne jest uzyskanie 0,5-1 ml płukania. Popłuczyny należy przekazać do badania bakteriologicznego (w tym na obecność mykoplazm) i cytologicznego.
— Przed zakończeniem zabiegu wstrzyknąć do cewnika tchawiczego 1 ml 1% roztworu lidokainy. To osłabi odruch kaszlowy.
— W razie potrzeby umieścić pacjenta w komorze tlenowej.
Przygotowując psy do badania dróg oddechowych, należy je wstępnie natlenić przez 5 minut. przed rozpoczęciem znieczulenia. Do znieczulenia możesz użyć najwięcej różne sposoby. Cel znieczulenia w w tym przypadku- zapobiegają odruchowi kaszlowemu i uszkodzeniu endoskopu podczas bronchoskopii. Wybierając metodę znieczulenia, należy skupić się na stan ogólny zdrowie psa i właściwości użytego środka znieczulającego (jego skutki uboczne). Ponieważ większość psów z zapadnięciem się tchawicy tak ma małe rasy, zaleca się stosowanie brochoskopów o średnicy nie większej niż 4,5-5 mm. Czasami pies jest tak mały, że nie można podać znieczulenia gazowymi środkami znieczulającymi i nie można wprowadzić bronchoskopu przez rurkę dotchawiczą. W takim przypadku, w przypadku stosowania znieczulenia gazowymi środkami znieczulającymi podczas badania bronchoskopowego tchawicy i dolnych dróg oddechowych, psa należy ekstubować.
Aby wykonać bronchoskopię, psa należy ułożyć plecami do góry i umieścić małą poduszkę pod brodą. Aby unieruchomić usta w pozycji otwartej podczas zabiegu, stosuje się 2 duże otwieracze do ust. W pierwszej kolejności za pomocą bronchoskopu bada się krtań i górne drogi oddechowe. Po wprowadzeniu do tchawicy określa się stopień i dynamikę jej zapadnięcia (ryc. 5). Za pomocą śladów na pozostałej zewnętrznej części bronchoskopu można określić długość zapadniętego odcinka tchawicy lub liczbę pierścieni chrzęstnych, których struktura jest naruszona. Po wprowadzeniu bronchoskopu do zamostkowej części dróg oddechowych bada się oskrzela główne. Zdrowe oskrzela są otwarte i mają przekrój okrągły lub eliptyczny
(Rysunek 6). Średnica dróg oddechowych powinna zmieniać się nieznacznie podczas oddychania, a ilość znajdującej się w nich wydzieliny powinna być minimalna. U psów z uogólnionym zapadnięciem się dróg oddechowych kształt światła tych dróg oddechowych jest zmienny. Ponadto zamknięcie tych świateł jest w nich wyraźnie widoczne nawet przy oddychaniu niewymuszonym (ryc. 7).
Każdy pies poddawany bronchoskopii powinien mieć taką bronchoskopię płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe(PIŁKA). Pobiera się go za pomocą bronchoskopu i przesyła do badania w celu wykrycia infekcji bakteryjnej lub mykoilazy, a także oznak stanu zapalnego. Na podstawie wyników badań bakteriologicznych i histologicznych uzyskanego płynu BAL zwierzęciu można przepisać odpowiednią antybiotykoterapię i/lub leczenie przeciwzapalne (9). Aby uzyskać BAL, bronchoskop ostrożnie wprowadza się do małych oskrzeli i przez kanał biopsyjny wstrzykuje się 10–20 ml sterylnej soli fizjologicznej. Odsysanie wstrzykiwanego płynu można przeprowadzić ręcznie, z zachowaniem szczególnej ostrożności, lub stosując odsysanie mechaniczne za pomocą pułapki na próbki. Zwykle udaje się odessać 40-60% objętości wstrzykniętego płynu. Zwykle BAL zawiera około 300 leukocytów na ml, z czego 70-80% to makrofagi pęcherzykowe, 5-6% to limfocyty. 5-6% - dla neutrofili i 5-6% - dla eozynofilów. Podpisać reakcja zapalna służy jako znaczny wzrost liczby neutrofili. Fakt zakażenia można ustalić na podstawie wykrycia septycznych neutrofili i obecności w komórkach bakterii fagocytujących.
Rysunek 5. II-III stopni. Do zapewnienia dopływu tlenu podczas bronchoskopii stosowano sterylny cewnik gumowy. Pierścienie chrzęstne ulegają spłaszczeniu, co powoduje rozciągnięcie grzbietowej części tchawicy (pod zaznaczeniem na obrazku).
Zdjęcie dzięki uprzejmości JeffD. Zatoka, DVM. MS, Uniwersytet Missouri, Kolumbia. USA
Bronchoskopia u psów z zapadnięciem tchawicy jest zabiegiem ryzykownym. Ryzyko powikłań jest szczególnie wysokie u psów otyłych, które różnią się między sobą nadwrażliwość tchawica. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, zwierzę należy wybudzać ze znieczulenia powoli, zapewniając środowisko wzbogacone w tlen. W odcinek dystalny do tchawicy przed wyjęciem bronchoskopu można wstrzyknąć 1 ml 1% roztworu lidokainy. To osłabi odruch kaszlowy.
Farmakoterapia
Jeśli pies wykazuje silną duszność związaną z niedrożnością dróg oddechowych, oznacza to stres badanie diagnostyczne należy ograniczyć do minimum. W takich przypadkach należy usunąć zwierzę niebezpieczny stan musisz umieścić go w komorze tlenowej i zastosować łagodne środki uspokajające. Na przykład podskórne podanie butofanulu (0,05-1 mg/kg) i acepromazyny (0,01-0,1 mg/kg) co 4-6 godzin może nie tylko uspokoić psa, ale także zatrzymać jego atak kaszlu. Należy zauważyć, że korzystanie z nich leki w połączeniu wymaga pewnej ostrożności, ponieważ może to spowodować gwałtowny spadek ciśnienie krwi. Na początku stosowania należy stosować dawkę minimalną leki w celu określenia wrażliwości danego zwierzęcia na nie. Jeśli niepożądane skutki nie występuje, w przyszłości, jeśli to konieczne, dawkę można zwiększyć. Jeśli u psa występuje ciężkie zapalenie tchawicy lub obrzęk krtani, należy podać mu pojedynczą dawkę krótko działającego kortykosteroidu o działaniu przeciwzapalnym.
Długotrwała terapia zapadnięcia tchawicy u psów powinna mieć na celu osłabienie czynników, które mogą wywołać nasilenie objawów klinicznych choroby. Niestety nie ma specyficznych metod leczenia zaburzeń metabolicznych w tkance chrzęstnej pierścieni tchawicy, dlatego ryzyko zaostrzenia choroby u chorego psa pozostaje przez całe jego życie. W przypadku wykrycia infekcji dróg oddechowych należy przepisać antybiotykoterapię. Doboru antybiotyków dokonuje się na podstawie określenia wrażliwości zaszczepionej mikroflory pacjenta na nie. W przypadku wykrycia infekcji Mycoplasma należy zastosować antybiotyki skuteczne przeciwko mikroorganizmom pozbawionym ściany komórkowej. Najbardziej skuteczne w tym przypadku są doksycyklina, chloramfenikol i enrofloksacyna. Do sterylizacji dróg oddechowych zwykle wystarcza 7-10-dniowy cykl antybiotyków, ale w przypadku zapalenia płuc czas trwania antybiotykoterapii może wynosić od 3 do 6 tygodni.
W przypadku ciężkiego zapalenia tchawicy jest to konieczne krótkie leczenie leki kortykosteroidowe. Zazwyczaj pacjentowi podaje się prednizon lub prednizolon w dawkach 0,5 mg/kg/dobę przez 3-7 dni. Jeśli pies ma zapadnięcie tchawicy na tle przewlekłe zapalenie oskrzeli zaleca się dłuższy cykl leczenia kortykosteroidami. Leki stosuje się w dużych dawkach. Po ustąpieniu stanu zapalnego i wyeliminowaniu infekcji przepisywane są leki na kaszel. Jego tłumienie jest konieczne, aby przerwać cykl powtarzających się uszkodzeń dróg oddechowych. Tłumienie kaszlu u psów z zapadnięciem się tchawicy zwykle wymaga stosowania środki odurzające. Kaszel można skutecznie stłumić za pomocą hydrokolonu (0,22 mg/kg 2-3 razy dziennie) lub butorfanolu (w razie potrzeby 0,55-1,1 mg/kg). za os(10). Na początku kursu dawkowanie tych leków dobierane jest indywidualnie dla każdego psa w taki sposób, aby maksymalnie stłumić kaszel.Noreceptory nie są lekami rozszerzającymi oskrzela, lecz powodują rozszerzenie małych dróg oddechowych i ułatwiają wymianę powietrza w nich podczas wydychanie. W rezultacie zmniejsza się prawdopodobieństwo zapadnięcia się tchawicy klatki piersiowej. Specjalne badania farmakokinetyczne różne formy teofilina wykazały, że dwa długo działające preparaty teofiliny różnych firm zapewniają utrzymanie odpowiednio wysokiego stężenia leku we krwi psów przez długi czas. Regularne formy teofiliny również mogą być skuteczne, jednak ich skuteczność jest znacznie niższa niż wspomnianych preparatów długo działających. W przypadku zapadnięcia tchawicy u psów stosuje się także agonistów receptorów beta-adrenergicznych: terbutalinę (1,25-5 mg/kg<гол- 2-3 раза вдень) и альбутерол (50 мкг/кг 3 раза в день). Следует помнить, что применение бронхорасширяющих средств любого типа может привести к побочным эффектам, например, повышенной нервозности и возбудимости животных, тахикардии, желудочно-кишечным расстройствам.
Wszystkie psy z zapadnięciem się tchawicy wymagają leczenia żywieniowego. Na przykład zmniejszenie masy ciała znacznie zmniejsza obciążenie układu oddechowego. Aby osiągnąć ten cel, zwierzęta zazwyczaj przechodzą na gotowe diety niskokaloryczne, które pokrywają około 60% zapotrzebowania energetycznego zdrowego psa. Idealne tempo utraty wagi (2-3% masy ciała na tydzień) pozwala właścicielowi szybko unormować wagę psa. Przydatne jest także stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej zwierzęcia – dzięki temu łatwiej i szybciej uzyskuje się prawidłową masę ciała. Należy pamiętać, że w upalną i wilgotną pogodę lepiej ograniczyć aktywność fizyczną do minimum i zastąpić obrożę szelkami. Zapobiegnie to nagłemu zaostrzeniu choroby.
Chirurgia
W przypadku zapadnięcia się tchawicy szyjnej skuteczna jest protetyka dotkniętych pierścieni chrząstki. Interwencja chirurgiczna jest wskazana w przypadkach, gdy leczenie jest nieskuteczne lub gdy zwierzęta doświadczają osłabienia odruchów warunkowych i omdlenia na skutek problemów z oddychaniem. Interwencja chirurgiczna znacznie osłabia objawy kliniczne: znika kaszel, oddychanie staje się swobodniejsze. Jedno z badań wykazało, że właściciele psów byli ogólnie zadowoleni z wyniku operacji, nawet jeśli pooperacyjne porażenie krtani wymagało tracheostomii.
W przypadku psów z niedrożnością górnych dróg oddechowych konieczne jest chirurgiczne usunięcie przyczyny niedrożności. Na przykład wykazano, że skrócenie podniebienia miękkiego i uwolnienie chrząstki nalewkowatej krtani łagodzi objawy kliniczne zapadnięcia się tchawicy.
Zapadnięcie tchawicy jest częste u psów małych ras i wymaga długotrwałego leczenia. Chorym zwierzętom zaleca się redukcję masy ciała i stosowanie leków przeciwkaszlowych. W każdym konkretnym przypadku ważne jest również rozpoznanie i wyeliminowanie chorób współistniejących górnych i dolnych dróg oddechowych, wikłających przebieg zapadnięcia tchawicy.
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest procedurą medyczną stosowaną w celach diagnostycznych i terapeutycznych u pacjentów z patologią układu oskrzelowo-płucnego. Technika przeprowadzenia tej manipulacji polega na umyciu drzewa oskrzelowego specjalnym roztworem, a następnie jego usunięciu. Jeżeli zabieg przeprowadza się w celach diagnostycznych, przeprowadza się badanie laboratoryjne usuniętej wody płuczącej.
Wskazania
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest przepisywane jako dodatkowe badanie w celu wyjaśnienia charakteru i przyczyny patologii układu oddechowego.
Badanie jest wskazane w diagnostyce:
- rozsiane procesy w płucach (sarkoidoza, gruźlica, azbestoza, zwłókniające się zapalenie pęcherzyków płucnych);
- nowotwory złośliwe (w tym zmiany przerzutowe);
- ogniskowe procesy patologiczne o nieznanej etiologii (przedłużające się i nawracające zapalenie płuc, którego nie można leczyć lekami);
- przewlekłe procesy zapalne w oskrzelach (przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa).
Zabieg jest przeciwwskazany u pacjentów z chorobami współistniejącymi w fazie dekompensacji.
Wartość diagnostyczna
Popłuczyny uzyskane z powierzchni oskrzeli i pęcherzyków płucnych wykorzystywane są do badań mikrobiologicznych, biochemicznych, immunologicznych i cytologicznych. W niektórych przypadkach badanie cytologiczne wody do płukania może nawet zastąpić biopsję. Najbardziej pouczające są kompleksowe badania laboratoryjne.
W niektórych przypadkach niemożliwe jest ustalenie prawidłowej diagnozy bez badania płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Pozwala wiarygodnie potwierdzić rozpoznanie śródpiersia w postaci sarkoidozy. Nie ma zmian radiologicznych w tej patologii ze względu na specyficzną lokalizację zajętych węzłów chłonnych.
Przygotowanie
Działania przygotowawcze:
- Pacjent musi przejść wszystkie zlecone badania, aby lekarz prowadzący miał pełny obraz stanu zdrowia pacjenta i mógł rozpoznać choroby współistniejące.
- Lekką kolację należy spożyć na 10-12 godzin przed płukaniem (aby zapobiec aspiracji treści żołądkowej).
- W dniu badania obowiązuje całkowity zakaz palenia (może to spowodować zniekształcenie wyniku).
- Na 2-3 godziny przed badaniem przyjmuje się środki uspokajające.
- Bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu należy opróżnić pęcherz i jelita.
Pacjenci cierpiący na astmę oskrzelową muszą mieć przy sobie inhalator rozszerzający oskrzela, ponieważ ta procedura może wywołać atak skurczu oskrzeli.
Lekarz indywidualnie podejmuje decyzję o czasowym odstawieniu leków, które pacjent przyjmuje na bieżąco.
Technika
Podczas bronchoskopii wykonuje się płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Badanie można wykonać za pomocą bronchoskopu sztywnego (w znieczuleniu ogólnym) lub giętkiego bronchoskopu światłowodowego (w znieczuleniu miejscowym).
Druga metoda jest bardziej preferowana, ponieważ nie wymaga znieczulenia ogólnego i jest lepiej tolerowana przez pacjentów.
Technika składa się z następujących kroków:
- Zapewniona jest odpowiednia ulga w bólu. Jeżeli planowane jest badanie przy użyciu bronchoskopu sztywnego, anestezjolog poda znieczulenie ogólne. W przypadku stosowania bronchoskopu elastycznego światłowodowego, na błony śluzowe jamy ustnej i gardła natryskuje się środki miejscowo znieczulające. Znieczulenie miejscowe pozwala uniknąć bolesnego dyskomfortu podczas badania, a także pomaga stłumić odruch wymiotny i kaszel, co może skomplikować zabieg.
- Badanie przeprowadza się w pozycji siedzącej lub leżącej na kanapie. Po przyjęciu przez pacjenta wymaganej pozycji specjalista powoli wprowadza bronchoskop do dróg oddechowych przez jamę nosową lub ustną. Przy właściwym znieczuleniu pacjent nie odczuwa dyskomfortu ani bólu.
- Za pomocą sprzętu wideo bada się błony śluzowe dróg oddechowych i identyfikuje odchylenia od normy.
- Przez specjalny cewnik do wybranego oskrzela wstrzykuje się roztwór izotoniczny podgrzany do temperatury ciała człowieka (37-39°C). Wtryskiwana ciecz jest następnie odsysana za pomocą elektrycznego ekstraktora próżniowego. Całkowita objętość użytego roztworu wynosi 150-300 mililitrów (w zależności od ilości materiału potrzebnego do badań laboratoryjnych). Roztwór soli wstrzykuje się małymi porcjami (10-30 mililitrów), natomiast wcześniej wstrzykniętą ciecz całkowicie zasysa się.
- Usuniętą wodę po przemyciu umieszcza się w sterylnym pojemniku i przesyła do laboratorium. Powstałe wymazy należy przechowywać w temperaturze poniżej 5°C nie dłużej niż 2 godziny od momentu pobrania. Do przechowywania i transportu materiału nie należy używać pojemników szklanych, gdyż w takich warunkach niektóre elementy komórkowe ulegają zniszczeniu.
- Laboratorium bada skład komórkowy materiału otrzymanego z błon śluzowych oskrzeli i przestrzeni pęcherzykowych. Obliczana jest całkowita liczba komórek, procent różnych elementów komórkowych i identyfikowane są komórki nietypowe.
- Podczas badania mikrobiologicznego identyfikuje się różne bakterie (prątki gruźlicy, pneumokoki, Pseudomonas aeruginosa i inne).
- Badanie biochemiczne wody myjącej określa jakościową i ilościową zawartość różnych substancji chemicznych, a także obecność i aktywność funkcjonalną enzymów i substancji biologicznie czynnych.
Dekodowanie wyników
U pacjentów z ostrym ropnym zapaleniem oskrzeli lub miąższu płuc badanie cytologiczne wykaże znaczny wzrost liczby neutrofili.
Na gruźliczą etiologię procesu wskazuje umiarkowany wzrost liczby limfocytów przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby makrofagów pęcherzykowych.
W przypadku astmy oskrzelowej zostaną wykryte zmiany charakterystyczne dla procesu alergicznego (wzrost liczby eozynofilów 10-15 razy).
Wykrycie atypowych elementów komórkowych w badanym materiale wskazuje na obecność nowotworu złośliwego lub zmiany przerzutowej do płuc.
W przypadku hemosyderozy zostaną wykryte specyficzne hemosyderofagi.
W przypadku azbestozy widoczne będą mikroskopijne nagromadzenia cząstek pyłu azbestowego zwane ciałami azbestowymi.
Podczas badania bakteriologicznego uzyskany materiał umieszcza się na specjalnych pożywkach. W obecności patogenów w plwocinie uzyskany zostanie wzrost kolonii drobnoustrojów. Oprócz tego określana jest wrażliwość wyhodowanej flory bakteryjnej na antybiotyki, co pomaga lekarzowi w doborze najbardziej odpowiedniego schematu leczenia dla każdego indywidualnego pacjenta.
Zwiększona aktywność enzymu elastazy, wykryta podczas analizy biochemicznej wody do mycia, wskazuje na rozwój rozedmy płuc lub pneumosklerozy. Dane te mają szczególną wartość na początkowych etapach rozwoju procesu patologicznego, ponieważ inne metody nie są jeszcze w stanie wykryć żadnych zmian. Pomiary aktywności proteaz różnią się w przypadku wielu chorób i są wartościowe jedynie w połączeniu z innymi danymi.
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest cenną metodą diagnostyki patologii układu oskrzelowo-płucnego. Manipulacja jest dobrze tolerowana przez wszystkich pacjentów i wiąże się z niskim ryzykiem powikłań. Zaletą tej metody jest to, że pozwala zidentyfikować wiele patologii już na najwcześniejszych etapach rozwoju.
Możliwości diagnostyczne płukania oskrzelowo-pęcherzykowego
M.V. Samsonowa
Wprowadzenie do praktyki klinicznej bronchoskopii światłowodowej i techniki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL), umożliwiającej uzyskanie popłuczyn oskrzelowych (BS) i popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAS), znacznie rozszerzyło możliwości diagnostyczne w pulmonologii. Dzięki technice BAL możliwe stało się zastosowanie całej gamy metod cytologicznych, bakteriologicznych, immunologicznych, biochemicznych i biofizycznych. Badania te pozwalają na prawidłową diagnostykę nowotworów i procesów rozsianych w płucach, a także pozwalają na ocenę aktywności procesu zapalnego w przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej.
Technika BAL
BAL wykonuje się podczas fibrobronchoskopii w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Bronchoskop wprowadza się do oskrzela płatowego (zwykle płata środkowego prawego płuca), a drzewo oskrzelowe przemywa się dużą ilością soli fizjologicznej ogrzanej do 37°C. Po przemyciu roztwór całkowicie odsysa się z drzewa oskrzelowego.
Bronchoskop wprowadza się do ujścia oskrzela segmentowego, zamykając je. Cewnik polietylenowy przepuszcza się przez kanał biopsyjny bronchoskopu i do światła oskrzela segmentowego wstrzykuje się 50 ml roztworu soli fizjologicznej, po czym całkowicie odsysa się. Powstałą porcją płynu jest popłuczyna oskrzeli. Następnie cewnik wprowadza się na głębokość 6-7 cm w segment.
Maria Wiktorowna Samsonowa –
doktor. Miód. nauka, głowa laboratorium. Instytut Anatomii Patologicznej i Pulmonologii w Roszdravie.
do oskrzeli i 4 porcje po 50 ml roztworu fizjologicznego wstrzykuje się frakcjami, które każdorazowo całkowicie odsysa się. Te mieszane części stanowią płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe.
Metody badania BS i ALS
Główne metody badania BS i ALS obejmują badania biochemiczne i immunologiczne supernatantu, a także badanie osadu komórkowego. Jednocześnie oblicza się żywotność komórek BS i ALS, cytogram, przeprowadza się badania cytochemiczne komórek, a także ocenę cytobakterioskopową. Ostatnio opracowano metodę obliczania wzoru makrofagów ALS dla różnych chorób układu oskrzelowo-płucnego. Badanie BAL pozwala także na ocenę stanu układu surfaktantowego płuc poprzez pomiar napięcia powierzchniowego oraz badanie składu fosfolipidowego surfaktantu.
Do przeprowadzenia jakościowych i ilościowych badań mikrobiologicznych wykorzystuje się część oskrzelową płynu BAL. Ponadto zmiany w składzie komórkowym BS mogą determinować nasilenie reakcji zapalnej w drzewie oskrzelowym.
nabłonek oskrzeli 5-20%
w tym
nabłonek walcowaty 4-15% nabłonek płaski 1-5%
makrofagi pęcherzykowe 64-88% neutrofile 5-11%
limfocyty 2-4%
komórki tuczne 0-0,5%
eozynofile 0-0,5%
Prawidłowy cytogram części pęcherzykowej BAL (ryc. 1) przedstawiono w tabeli. 1.
Wartość diagnostyczna badania BS i ALS
Badanie BS i ALS ma największe znaczenie diagnostyczne w ocenie stopnia zapalenia drzewa tchawiczo-oskrzelowego, nowotworów płuc i proteinozy pęcherzykowej.
Badanie cytologiczne ALS ma dużą wartość diagnostyczną tylko w przypadku niektórych chorób płuc. Do takich nozologii zalicza się histiocytozę X, w której pojawiają się komórki Langera-Hansa (w ich cytoplazmie mikroskopia elektronowa ujawnia charakterystyczne ciała X; zgodnie z immunofenotypem są to komórki CD1+). Za pomocą BAS można potwierdzić obecność krwotoku płucnego. Badanie ALS jest również wskazane w celu sprawdzenia proteinozy pęcherzykowej, która charakteryzuje się obecnością substancji pozakomórkowej (ryc. 2), dobrze stwierdzoną za pomocą światła (reakcja PIR) i mikroskopii elektronowej. W tej chorobie BAL pełni funkcję nie tylko diagnostyczną, ale także terapeutyczną.
Ryż. 1. Normalny skład komórkowy ALS. Barwienie według Romanowskiego. x400.
W przypadku pylicy płuc za pomocą badania BAS można jedynie potwierdzić narażenie na czynnik pyłowy. Specyficzną diagnozę choroby berylowej można przeprowadzić badając funkcjonalną aktywność proliferacyjną komórek ALS w odpowiedzi na działanie soli berylu. W przypadku azbestozy w BAS można wykryć ciała azbestu (ryc. 3) w postaci charakterystycznych włókien - zarówno zewnątrzkomórkowych, jak i wewnątrzkomórkowych. Ciała te są włóknami azbestu z zagregowaną hemosyderyną, ferrytyną i glikoproteiną, dzięki czemu dobrze barwią się podczas przeprowadzania reakcji PAS i barwienia Perlsem. U osób, które miały kontakt z azbestem poza pracą, stwierdza się niezwykle rzadko, a stężenie tych cząstek w BAS nie przekracza 0,5 w 1 ml. Ciała pseudoazbestowe można znaleźć także w ALS – w pylicy płuc związanej z narażeniem na pyły z węgla, aluminium, włókien szklanych itp.
U pacjentów z niedoborami odporności (w szczególności zakażonymi wirusem HIV) BAL jest metodą z wyboru w wykrywaniu patogenów zakaźnych zmian w płucach. Według niektórych danych czułość płynu BAL w diagnostyce zakażenia Pneumocystis (ryc. 4) przekracza 95%.
W przypadku innych chorób badanie BAS nie jest wysoce specyficzne, ale może dostarczyć dodatkowych informacji, które ocenia się w połączeniu z danymi klinicznymi, radiologicznymi, funkcjonalnymi i laboratoryjnymi.
W przypadku rozlanego krwotoku pęcherzykowego (DAH), który występuje w różnych chorobach, w ALS można znaleźć wolne i sfagocytowane erytrocyty i syderofagi (ryc. 5). BAS jest skuteczną metodą wykrywania BAV nawet przy braku krwioplucia, gdy rozpoznanie tej choroby jest niezwykle trudne. BAV należy różnicować z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS),
w którym syderofagi pojawiają się również w BAS.
W ramach diagnostyki różnicowej idiopatycznego włókniającego zapalenia pęcherzyków płucnych (IFA) badanie cytologiczne ALS pozwala wykluczyć inne śródmiąższowe choroby płuc. Zatem umiarkowany wzrost odsetka neutrofili i eozynofilów w ALS nie stoi w sprzeczności z rozpoznaniem testu ELISA. Znaczący wzrost odsetka limfocytów i eozynofilów nie jest typowy dla testu ELISA i w takich przypadkach należy pomyśleć o innym zapaleniu pęcherzyków płucnych (egzogennym alergicznym, leczniczym lub zawodowym).
Badanie cytologiczne ALS jest czułą metodą w diagnostyce egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych (EAA). Wysoki odsetek limfocytów, obecność komórek plazmatycznych i tucznych oraz makrofagów „pyłowych” w połączeniu z danymi anamnestycznymi i laboratoryjnymi umożliwia rozpoznanie EAA. Możliwe pojawienie się eozy-
Tabela 1. Prawidłowy cytogram ALS
Skład komórkowy ALS Niepalący Palacze
Cytoza, liczba komórek x106/ml 0,1-0,3 >0,3
Makrofagi pęcherzykowe, % 82-98 94
Limfocyty, % 7-12 5
Neutrofile,% 1-2 0,8
Eozynofile,%<1 0,6
Komórki tuczne, %<1 <1
Ryż. 2. Substancja pozakomórkowa w ALS z proteinozą pęcherzykową. Barwienie według Romanowskiego. x400.
nofils lub gigantyczne komórki wielojądrowe (ryc. 6). Wśród limfocytów dominują komórki o immunofenotypie C03+/C08+/C057+/C016-. Należy pamiętać, że kilka miesięcy po wystąpieniu choroby wraz z supresorami T liczba pomocników T zaczyna rosnąć. Dodatkowe metody badawcze pozwalają wykluczyć inne choroby, w których występuje wzrost odsetka limfocytów w ALS - rozsiane choroby tkanki łącznej, polekowe zapalenie pęcherzyków płucnych (LA), zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (OBOP), krzemicę.
W sarkoidozie dochodzi także do zwiększenia odsetka limfocytów w BAS, a sarkoidozę charakteryzuje współistnienie
Ryż. 4. Pneumocystis jiroveci w ALS. Barwienie według Romanowskiego. x400.
Ryż. 5. Syderofagi w ALS. Barwienie perlowe. x100.
www.atmosfera-ph.ru
Ryż. 6. EAA: zwiększony udział eozynofili, neutrofili, limfocytów w ALS, wielojądrowych komórkach olbrzymich. Barwienie według Romanowskiego. x200.
Ryż. 7. „Płuco amiodaronu” (LA): makrofagi z piankowatą cytoplazmą w ALS. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
Ryż. 8. Cytogram limfocytarny ALS. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
stosunek pomocników T do supresorów T (CO4+/CD8+) przekracza 3,5 (czułość tego znaku wynosi 55-95%, swoistość do 88%). Wielojądrzaste komórki olbrzymie (rodzaj komórek ciała obcego) można również znaleźć w ALS u pacjentów z sarkoidozą.
Ryż. 9. Cytogram ALS typu neutrofilowego. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
Z pęcherzykami leczniczymi
W związku z tym zmiany morfologiczne w płucach mogą być zróżnicowane, często obserwuje się zespół krwotoczny pęcherzykowy, czyli ABOP. W cytogramie ALS można zauważyć wzrost proporcji eozynofili i neutrofili, ale najczęściej przy opi-
Tabela 2. Przykłady wykorzystania analizy cytologicznej ALS w diagnostyce różnicowej (wg OgeP M. i in., 2000)
Wskaźniki cytogramu
ALS i ich ocena
Kliniczne przykłady cytogramu ALS
Cytoza, x104/ml 29 110 100 20 64
Makrofagi, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0
Limfocyty, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2
Neutrofile, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2
Eozynofile, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2
Komórki tuczne, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4
Plazmocyty,% 0 0,2 0 0 0
Stosunek CO4+/CO8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8
Kultura bakteryjna - - - - -
Najbardziej prawdopodobną diagnozą jest sarkoidoza EAA LA ELISA OEP
Prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Nie obliczono
*Obliczone przy użyciu modelu matematycznego. Oznaczenia: AEP - ostre eozynofilowe zapalenie płuc.
wskazują na wzrost odsetka limfocytów, wśród których z reguły dominują komórki CD8+. Bardzo wysoka zawartość neutrofili w BAS występuje podczas przyjmowania leku przeciwdepresyjnego nomifenzyny (proporcja neutrofili może sięgać 80%, po czym następuje spadek i jednoczesny wzrost liczby limfocytów). W przypadku amiodaronu LA („płuco amiodaronu”) zachodzą specyficzne zmiany w BAS w postaci pojawienia się dużej liczby „pienistych” makrofagów (ryc. 7). Jest to bardzo czuły, ale mało swoisty objaw: te same makrofagi można znaleźć w innych chorobach (EAA, OBOP), a także u pacjentów przyjmujących amiodaron przy braku zapalenia pęcherzyków płucnych (amiodaron zwiększa zawartość fosfolipidów, szczególnie w fagocytach ).
W innych przypadkach, gdy BAL nie ujawnia wysoce specyficznych objawów jakiejkolwiek choroby, metoda ta pozwala ograniczyć poszukiwania diagnostyki różnicowej (tabele 2 i 3) do określonej grupy jednostek nozologicznych z jednym lub innym typem zapalenia pęcherzyków płucnych:
Limfocytarne (zwiększony udział limfocytów, ryc. 8): sarkoidoza, nadwrażliwe zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc, test ELISA, przewlekły proces infekcyjny w płucach, AIDS, krzemica, zespół Sjögrena, choroba Leśniowskiego-Crohna, rakowatość, pneumopatia polekowa;
Neutrofile (zwiększony udział neutrofili, ryc. 9): twardzina skóry, zapalenie skórno-mięśniowe, ostry proces zakaźny w płucach, sarkoidoza o przebiegu złośliwym, azbestoza, polekowe zapalenie pęcherzyków płucnych;
Eozynofilowe (zwiększony odsetek eozynofilów, ryc. 10): zapalenie naczyń Cher-ja-Straussa, eozynofilowe zapalenie płuc, polekowe zapalenie pęcherzyków płucnych;
Mieszane (ryc. 11): gruźlica. histiocytoza.
W diagnostyce raka płuc metoda BAL ma przewagę
Tabela 3. Wskaźniki cytologiczne ALS są prawidłowe i ich zmiany w różnych patologiach (wg OgeP M. i in., 2000)
Makrofagi pęcherzykowe Limfocyty Neutrofile Eozynofile Plazmocyty Komórki tuczne Stosunek CD4+/CD8+
Normalne wartości
Osoby niepalące 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
Palacze 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
Choroby niezakaźne
Sarkoidoza T = =/T - =/T T/=/4
EAA „Piankowy” MF TT T =/T +/- TT 4/=
Leczniczy „pienisty” MF TT T T +/- TT 4/=
zapalenie pęcherzyków płucnych
ELISA T T/TT T - T =
OBOP „Piankowy” MF T T T -/+ =/T 4
Eozynofilowy T = TT +/- =/T 4
zapalenie płuc
Pęcherzykowy „pienisty” MF T = = - N.d. T/=
proteinoza
Choroby stawów - T =/T =/T - =/T T/=/4
tkanina ciała
Pylica płuc VKV (cząstki) T T =/T - =/T T/=/4
Rozproszone pęcherzyki- Kolor =/T T =/T - N.d. =
krwawienie z krtani na Fe: +++
ARDS Barwnik dla Fe: + T TT T - =/T 4/=
Nowotwory złośliwe
Gruczolakorak = = = - = =
Nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych T T/= T/= -/+ T/= 4/=
Hemoblastoza T T T -/+ T 4/=
I infekcje
Bakteryjny BCV (bakterie) = TT T - N.d. =
Wirusowe VKV T T T - N.d. T/=
Gruźlica BCV (prątki) T = T - T =
HIV VKV T T T/= - N.d. 4
Oznaczenia: MF - makrofagi, VKV - wtręty wewnątrzkomórkowe; wskaźnik: T - zwiększony; TT - znacznie zwiększone; 4 - zmniejszony; =/T - niezmieniony, rzadziej zwiększany; T/=/4 - można zwiększyć, zmniejszyć lub nie zmieniać; T/TT – zwiększone, rzadziej znacząco zwiększone; T/= - zwiększone, rzadziej niezmienione; 4/= - obniżony, rzadziej niezmieniony; = - niezmieniony; - NIE; -/+ - rzadkie; +/- wystąpić; Nd. - brak danych.
*Dane przedstawiono w liczbach bezwzględnych x104ml-1.
przed badaniem plwociny w celu wykrycia komórek nowotworowych, ponieważ materiał może być
uzyskane z płata lub odcinka, w którym zlokalizowany jest guz. BAL czyni to bardziej prawdopodobnym
diagnozować nowotwory obwodowe, w tym raka oskrzelikowo-pęcherzykowego (ryc. 12).
Ryż. 10. Cytogram ALS typu eozynofilowego, kryształy Char-co-Leiden. Barwienie według Romanowskiego. x200.
Ryż. 11. Cytogram typu mieszanego ALS: zwiększony udział limfocytów, neutrofili, eozynofili. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
Ryż. 13. ALS w przewlekłym zapaleniu oskrzeli: obecność cylindrycznych komórek rzęskowych, neutrofili, nagromadzenie flory kokosowej. Barwienie według Romanowskiego. x1000, zanurzenie w oleju.
Ryż. 14. Mycobacterium tuberculosis w ALS. Barwienie Ziehla-Neelsena. x1000, zanurzenie w oleju.
Ryż. 15. Pseudomycelium grzyba Candida albicans w ALS. Barwienie według Romanowskiego. x200.
Metoda cytobakterioskopowa umożliwia identyfikację i półilościową ocenę zawartości bakterii (ryc. 13), prątków (ryc. 14) i grzybów (ryc. 15) w BAS. Wyniki te (bakterie można różnicować metodą Grama) stanowią podstawę do przepisania odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej do czasu uzyskania wyników badania bakteriologicznego. W kazuistycznym
Ryż. 16. Znaczący wzrost liczby neutrofili w ALS, liczne pierwotniaki takie jak ameby. Barwienie według Romanowskiego. x200.
Badanie BAS pozwala ocenić stopień aktywności procesu zapalnego w chorobach zakaźnych i skuteczność terapii. Niski stopień aktywności zapalnej charakteryzuje się wzrostem udziału neutrofili w BAS w granicach 10%,
średni - do 11-30%, wysoki - ponad 30%.
Zastosowanie metod histochemicznych do badania komórek BAL jest możliwe, jeśli ich żywotność jest wysoka (ponad 80%).
Wniosek
Oceniając zmiany zidentyfikowane w BS i BAS, należy przestrzegać pewnych zasad i pamiętać o następujących kwestiach:
Zidentyfikowane zmiany są charakterystyczne jedynie dla badanego segmentu, dlatego należy je traktować z ostrożnością, jeśli proces nie ma charakteru rozproszonego;
Zidentyfikowane zmiany są typowe dla danego momentu;
Ponieważ płuca są jednocześnie narażone na działanie wielu czynników (palenie tytoniu, zanieczyszczenia itp.), zawsze należy wykluczyć możliwość wpływu tych czynników na rozwój patologii płuc.
Czerniajew A.L., Samsonova M.V. Anatomia patologiczna płuc: Atlas / Ed. Chuchalina A.G. M., 2004.
Shapiro N.A. Diagnostyka cytologiczna chorób płuc: atlas kolorowy. T. 2. M., 2005.
Baughman R.P. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Św. Ludwik, 1992.
Costabel U. Atlas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. L., 1998.
Drent M. i in. //Eur. Odp. Monografia. V 5. pon. 14. Huddersfield, 2000. s. 63.
Książki z Wydawnictwa „Atmosfera”
Amelina E.L. itp. Terapia mukoaktywna /
wyd. A.G. Chuchalina, A.S. Bielewski
W monografii podsumowano współczesne poglądy na temat budowy i funkcjonowania oczyszczania śluzowo-rzęskowego, jego zaburzeń w różnych chorobach układu oddechowego, metody badawcze; Omówiono główne lecznicze i nielecznicze metody korygowania klirensu śluzowo-rzęskowego w patologii oskrzelowo-płucnej. 128 s., chor.
Dla lekarzy pierwszego kontaktu, terapeutów, pulmonologów, studentów medycyny.
Pomysł płukania oskrzeli w celu opróżnienia zawartości należy do Klina i Winternitza (1915), którzy przeprowadzili BAL w eksperymentalnym zapaleniu płuc. W klinice płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe zostało po raz pierwszy wykonane przez Yale w 1922 roku jako procedura terapeutyczna, a mianowicie w leczeniu zatrucia fosgenem w celu usunięcia obfitej wydzieliny. Vincente Garcia w 1929 roku zużył od 500 ml do 2 litrów płynu na rozstrzenie oskrzeli, zgorzel płuc i ciała obce w drogach oddechowych. Galmay w 1958 roku zastosował masowe płukanie w przypadku niedodmy pooperacyjnej, aspiracji treści żołądkowej i obecności krwi w drogach oddechowych. Broom w 1960 roku przeprowadził płukanie oskrzeli przez rurkę dotchawiczą. Następnie zaczęto używać rurek o podwójnym świetle.
W 1961 r. Q.N. Myrvik i in. W eksperymencie za pomocą płukania dróg oddechowych uzyskano makrofagi pęcherzykowe, co można uznać za narodziny ważnej metody diagnostycznej - płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Po raz pierwszy badania płynu popłuczynowego uzyskanego za pomocą sztywnego bronchoskopu podjął się R.I. Keimowitz (1964) do oznaczania immunoglobulin. T.N. Finley i in. (1967) użyli cewnika balonowego Metra do pobrania wydzieliny i zbadania jej u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. W 1974 r. H.J. Reynoldsa i H.H. Newball po raz pierwszy otrzymał płyn do badań podczas bronchoskopii światłowodowej wykonywanej w znieczuleniu miejscowym.
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest dodatkowym badaniem pozwalającym określić charakter choroby płuc. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe to zabieg polegający na przemyciu okolicy oskrzelowo-pęcherzykowej dróg oddechowych izotonicznym roztworem chlorku sodu. Jest to metoda pozyskiwania komórek i płynu z głębokich partii tkanki płucnej. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest konieczne zarówno do badań podstawowych, jak i do celów klinicznych.
W ostatnich latach znacznie wzrosła częstotliwość procesów patologicznych, których głównym objawem jest narastająca duszność.
Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wskazane jest u chorych, u których w badaniu RTG klatki piersiowej widoczne są niejasne zmiany w płucach, a także zmiany rozsiane. Rozsiane śródmiąższowe choroby płuc stanowią największe wyzwanie dla klinicystów, ponieważ ich etiologia jest często nieznana.
Wskazaniami do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego są zarówno nacieki śródmiąższowe (sarkoidoza, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, zwłóknienie idiopatyczne, histiocytoza X, pylica płuc, kolagenoza, rakowe zapalenie naczyń chłonnych), jak i nacieki pęcherzykowe (zapalenie płuc, krwotok pęcherzykowy, proteinoza pęcherzykowa, eozynofilowe zapalenie płuc, zarostowe zapalenie oskrzelików).
Niejasne zmiany mogą mieć etiologię zakaźną, niezakaźną lub złośliwą. Nawet w przypadkach, gdy płukanie nie ma charakteru diagnostycznego, jego wyniki mogą sugerować postawienie diagnozy, a wówczas uwaga lekarza skupi się na niezbędnych dalszych badaniach. Na przykład nawet w normalnym płynie do płukania istnieje duże prawdopodobieństwo wykrycia różnych nieprawidłowości. W przyszłości płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe może znaleźć potencjalne zastosowanie w ocenie stopnia aktywności choroby, rokowaniu i niezbędnym leczeniu.
Z roku na rok płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest coraz częściej stosowane w leczeniu różnych chorób płuc, takich jak: mukowiscydoza, mikrokamica pęcherzykowa, proteinoza pęcherzykowa, lipidowe zapalenie płuc.
Po zbadaniu wszystkich oskrzeli bronchoskop wprowadza się do oskrzela segmentowego lub subsegmentowego. Jeśli proces jest zlokalizowany, odpowiednie segmenty są myte; w przypadku chorób rozsianych płyn wstrzykuje się do oskrzeli środkowego płata lub segmentów językowych. Całkowita liczba komórek uzyskanych w wyniku płukania tych skrawków jest większa niż w przypadku płukania dolnego płata.
Procedurę przeprowadza się w następujący sposób. Bronchoskop przykłada się do ujścia oskrzela podsegmentowego. Jako płyn do płukania stosuje się sterylny, izotoniczny roztwór chlorku sodu podgrzany do temperatury 36-37°C. Ciecz wprowadza się przez krótki cewnik wprowadzony przez kanał biopsyjny bronchoskopu i natychmiast zasysa do silikonowanego pojemnika. Nie zaleca się używania zwykłego szklanego kubka, gdyż makrofagi pęcherzykowe przyklejają się do jego ścianek.
Zwykle podaje się wielokrotnie 20-60 ml płynu, w sumie 100-300 ml. Objętość powstałego spłukiwania wynosi 70-80% objętości wstrzykniętego roztworu fizjologicznego. Powstały popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe są natychmiast wysyłane do laboratorium, gdzie są odwirowywane przy 1500 obr/min przez 10 minut. Z osadu sporządza się rozmazy, które po wyschnięciu utrwala się alkoholem metylowym lub mieszaniną Nikiforowa, a następnie barwi według Romanowskiego. W mikroskopie świetlnym wykorzystującym technologię olejową zlicza się co najmniej 500-600 komórek, różnicując makrofagi pęcherzykowe, limfocyty, neutrofile, eozynofile i inne komórki.
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe pobrane z miejsca zniszczenia nie nadaje się do badania patogenetycznych mechanizmów choroby, ponieważ zawiera szczątki komórkowe, dużą liczbę neutrofili, enzymy wewnątrzkomórkowe i inne elementy rozkładu tkanek. Dlatego w celu zbadania składu komórkowego ALS konieczne jest pobranie wymazów z segmentów płuc sąsiadujących ze zniszczeniem.
BAS zawierający więcej niż 5% nabłonka oskrzeli i/lub 0,05 x 106 komórek w 1 ml nie jest analizowany, gdyż według badań W. Eschenbachera i wsp. (1992) wskaźniki te są typowe dla popłuczyn uzyskanych z oskrzeli, a nie z przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej.
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest badaniem prostym, nieinwazyjnym i dobrze tolerowanym. W prasie pojawiła się tylko jedna doniesienia o zmarłym na skutek ostrego obrzęku płuc i wstrząsu septycznego na skutek płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Autorzy stawiają hipotezę, że gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta jest spowodowane masowym uwalnianiem mediatorów stanu zapalnego, co powoduje obrzęk płuc i niewydolność wielonarządową.
Większość doniesień o powikłaniach płukania oskrzelowo-pęcherzykowego dotyczy powikłań podczas bronchoskopii lub zależy od objętości i temperatury podanego płynu. Do powikłań związanych z BAL zalicza się kaszel w trakcie zabiegu i przemijająca gorączka kilka godzin po badaniu. Ogólny odsetek powikłań płukania oskrzelowo-pęcherzykowego nie przekracza 3%, wzrasta do 7% w przypadku wykonania biopsji przezoskrzelowej i sięga 13% w przypadku wykonania otwartej biopsji płuca.
Płukanie diagnostyczne oskrzelowo-pęcherzykowe jest metodą badawczą polegającą na ekstrakcji elementów komórkowych, białek i innych substancji z powierzchni najmniejszych oskrzeli i pęcherzyków płucnych poprzez wypełnienie podsegmentu płuc roztworem izotonicznym i następczą aspirację. Diagnostyczne subsegmentowe płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wykonuje się zazwyczaj podczas bronchofibroskopii w znieczuleniu miejscowym, po przyłożeniu bronchofibroskopu do ujścia oskrzela subsegmentowego. Przez kanał bronchofiberskopu do oskrzela subsegmentowego wkrapla się 50-60 ml roztworu izotonicznego. Płyn wydobywający się ze światła oskrzeli, będący popłuczynami oskrzelowo-pęcherzykowymi, jest zasysany przez kanał bronchofiberskopu do plastikowego kubka. Wkraplanie i aspirację powtarza się 2-3 razy. W zasysanej cieczy, oczyszczonej ze śluzu poprzez filtrację przez gazę, bada się skład komórkowy i białkowy oraz aktywność funkcjonalną makrofagów pęcherzykowych. Aby zbadać skład komórkowy, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe odwirowuje się. Z osadu przygotowuje się rozmazy i barwi je hematoksyliną-eozyną lub Romanowskim. Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest coraz częściej stosowane w celu określenia aktywności procesów rozsianych w płucach. Oznaką dużej aktywności idiopatycznego włóknistego zapalenia pęcherzyków płucnych jest znaczny wzrost liczby neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, a w sarkoidozie i egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych - wzrost liczby limfocytów.
PŁUKANIE LECZNICZE OSTRZAŁOWE
Metoda leczenia chorób płuc polegająca na dooskrzelowym podaniu dużej ilości roztworu izotonicznego i wypłukaniu skrzepów śluzu, białka i innej zawartości małych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Terapeutyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe można wykonać za pomocą bronchoskopu lub rurki dotchawiczej o podwójnym świetle. Zabieg zazwyczaj wykonywany jest w znieczuleniu. Sztuczna wentylacja płuc odbywa się metodą iniekcyjną. Roztwór izotoniczny wkrapla się kolejno do każdego oskrzela płatowego lub segmentowego przez kontrolowany cewnik i natychmiast aspiruje wraz z wypłukaną lepką wydzieliną i skrzepami śluzu. Technikę bronchoskopową częściej stosuje się u chorych na astmę oskrzelową w stanie astmatycznym. Do przemywania oskrzeli stosuje się 500-1500 ml roztworu izotonicznego. Zwykle możliwe jest zassanie około 1/3 - 1/2 wstrzykniętej objętości cieczy. Wskazania do terapeutycznego płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u pacjentów z astmą oskrzelową rzadko pojawiają się, ponieważ zestaw innych środków terapeutycznych zwykle pomaga złagodzić stan astmatyczny.
Lecznicze płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przez dwuświatłową rurkę dotchawiczą przeprowadza się przy sztucznej wentylacji jednopłucnej. Do światła rurki intubacyjnej do oskrzela głównego wprowadza się cewnik, przez który przeprowadza się wkraplanie i aspirację roztworu izotonicznego. Jednorazowo do płuc wstrzykuje się 1000–1500 ml roztworu i zasysa się z powrotem 90–95% objętości wstrzykniętego płynu. Procedurę powtarza się kilka razy. Całkowita objętość wtryskiwanego płynu waha się od 3-5 do 40 litrów. Całkowite płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przez rurkę dotchawiczą o podwójnym świetle jest najskuteczniejszą metodą leczenia idiopatycznej proteinozy pęcherzykowej.
Informator w Pulmonologii / wyd. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko - L.: Medycyna
