Nakłucie Seldingera w tętnicy udowej. Cewnikowanie żył – centralnych i obwodowych: wskazania, zasady i algorytm zakładania cewnika

Cewnik polietylenowy prowadzony jest wzdłuż prowadnicy ruchami rotacyjnymi i translacyjnymi na głębokość 5–10 cm do żyły głównej górnej. Prowadnik usuwa się, kontrolując położenie cewnika w żyle za pomocą strzykawki. Cewnik przemywa się i napełnia roztworem heparyny. Pacjent proszony jest o wstrzymanie oddechu na krótki czas i w tym momencie strzykawka zostaje odłączona od kaniuli cewnika i zamknięta specjalną zatyczką. Cewnik mocuje się do skóry i zakłada aseptyczny opatrunek. Aby kontrolować położenie końca cewnika i wykluczyć odmę opłucnową, wykonuje się radiografię.

1. Nakłucie opłucnej i płuc z towarzyszącym rozwojem odmy opłucnowej lub krwiaka, rozedmy podskórnej, opłucnej w wyniku wlewu doopłucnowego.

2. Nakłucie tętnicy podobojczykowej, powstanie krwiaka okołonaczyniowego, krwiak śródpiersia.

3. Podczas nakłucia po stronie lewej następuje uszkodzenie piersiowego przewodu limfatycznego.

4. Uszkodzenie elementów splotu ramiennego, tchawicy i tarczycy przy stosowaniu długich igieł i złym wyborze kierunku nakłucia.

5 Zator powietrzny.

6. Nakłucie ścian żyły podobojczykowej elastycznym przewodnikiem podczas jej wprowadzenia może doprowadzić do jej pozanaczyniowego umiejscowienia.

Nakłucie żyły podobojczykowej.

a - anatomiczne punkty orientacyjne miejsca nakłucia, punkty:

1 (zdjęcie poniżej) - punkt Ioffe; 2 - Aubaniak; 3 - Wilsona;

b - kierunek igły.

Ryż. 10. Punkt wkłucia żyły podobojczykowej i podobojczykowy kierunek wprowadzenia igły

Ryż. 11. Nakłucie żyły podobojczykowej metodą podobojczykową

Nakłucie żyły podobojczykowej metodą nadobojczykową z punktu Ioffe’a

Nakłucie żyły podobojczykowej.

Cewnikowanie żyły podobojczykowej według Seldingera. a - przejście przewodnika przez igłę; b - usunięcie igły; c - prowadzenie cewnika wzdłuż prowadnicy; d - mocowanie cewnika.

1- cewnik, 2- igła, 3- prowadnik w kształcie litery „J”, 4- rozszerzacz, 5- skalpel, 6- strzykawka – 10 ml

1. Przestrzeń międzypochyłowa szyi: granice, zawartość. 2. Tętnica podobojczykowa i jej gałęzie, splot ramienny.

Trzecią przestrzenią międzymięśniową jest szczelina międzypochyłowa (spatium interscalenum), przestrzeń pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym. Znajduje się tu drugi odcinek tętnicy podobojczykowej z odchodzącym pniem żebrowo-szyjnym i pęczkami splotu ramiennego.

Wewnątrz od tętnicy znajduje się żyła, z tyłu, powyżej i na zewnątrz 1 cm od tętnicy - wiązki splotu ramiennego. Boczna część żyły podobojczykowej znajduje się z przodu i poniżej tętnicy podobojczykowej. Obydwa te naczynia przecinają górną powierzchnię I żebra. Za tętnicą podobojczykową znajduje się kopuła opłucnej, wznosząca się ponad mostkowy koniec obojczyka.

Techniki cewnikowania żyły udowej

Najłatwiejszym i najszybszym sposobem uzyskania dostępu do podawania leków jest wykonanie cewnikowania. Wykorzystuje się głównie duże i centralne naczynia, takie jak żyła główna górna wewnętrzna lub żyła szyjna. Jeśli nie ma do nich dostępu, znaleziono alternatywne opcje.

Dlaczego jest przeprowadzany?

Żyła udowa znajduje się w okolicy pachwiny i jest jedną z dużych dróg, które zapewniają odpływ krwi z kończyn dolnych człowieka.

Cewnikowanie żyły udowej ratuje życie, ponieważ jest zlokalizowane w dostępnym miejscu, a w 95% przypadków manipulacje kończą się sukcesem.

Wskazaniami do tego zabiegu są:

• niemożność podania leków do żyły szyjnej lub żyły głównej górnej;
• hemodializa;
• prowadzenie działań reanimacyjnych;
• diagnostyka naczyniowa (angiografia);
• potrzeba naparów;
• stymulacja serca;
• niskie ciśnienie krwi z niestabilną hemodynamiką.

Przygotowanie do zabiegu

W celu nakłucia żyły udowej pacjent układany jest na kanapie w pozycji leżącej i proszony o rozprostowanie nóg i ich lekkie rozłożenie. Umieść gumową poduszkę lub poduszkę pod dolną częścią pleców. Powierzchnię skóry traktuje się roztworem aseptycznym, w razie potrzeby goli się włosy, a miejsce wstrzyknięcia ogranicza jałowym materiałem. Przed użyciem igły zlokalizuj palcem żyłę i sprawdź pulsację.

Procedura obejmuje:

• sterylne rękawiczki, bandaże, serwetki;
• uśmierzacz bólu;
• Igły do ​​cewnikowania, strzykawki 25 G;
• rozmiar igły 18;
• cewnik, elastyczny prowadnik, rozszerzacz;
• skalpel, materiał do zszywania.

Przedmioty do cewnikowania muszą być sterylne i znajdować się w zasięgu lekarza lub pielęgniarki.

Technika, wprowadzenie cewnika Seldingera

Seldinger to szwedzki radiolog, który w 1953 roku opracował metodę cewnikowania dużych naczyń za pomocą prowadnika i igły. Nakłucie tętnicy udowej jego metodą wykonuje się do dziś:

• Przestrzeń między spojeniem łonowym a kolcem biodrowym przednim jest tradycyjnie podzielona na trzy części. Tętnica udowa znajduje się na styku środkowej i środkowej jednej trzeciej tego obszaru. Naczynie należy przesunąć na bok, ponieważ żyła biegnie równolegle.
• Miejsce wkłucia nakłuwa się z obu stron, powodując znieczulenie podskórne lidokainą lub innym środkiem znieczulającym.
• Igłę wprowadza się pod kątem 45 stopni w miejscu pulsacji żyły, w okolicy więzadła pachwinowego.
• Gdy pojawi się krew o kolorze ciemnej wiśni, igłę nakłuwającą przesuwa się wzdłuż naczynia o 2 mm. Jeśli krew nie pojawi się, należy powtórzyć procedurę od początku.
• Igłę trzyma się nieruchomo lewą ręką. Do kaniuli wprowadza się elastyczny przewodnik i wprowadza go przez nacięcie do żyły. Nic nie powinno zakłócać ruchu do naczynia, jeśli występuje opór, należy lekko obrócić instrument.
• Po udanym wprowadzeniu igłę usuwa się, naciskając miejsce wstrzyknięcia, aby uniknąć krwiaka.
• Na przewodnik zakłada się rozszerzacz, po uprzednim wycięciu skalpelem miejsca wkłucia i wprowadza się go do naczynia.
• Usuwa się rozszerzacz i wprowadza cewnik na głębokość 5 cm.
• Po pomyślnej wymianie prowadnika na cewnik należy podłączyć do niego strzykawkę i pociągnąć tłok do siebie. Jeśli krew napływa, podłącza się i utrwala wlew roztworu izotonicznego. Swobodny przepływ leku wskazuje, że procedura została zakończona prawidłowo.
• Po manipulacji pacjentowi przepisuje się odpoczynek w łóżku.

Instalacja cewnika pod kontrolą EKG

Zastosowanie tej metody zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych i ułatwia monitorowanie stanu zabiegu, którego kolejność jest następująca:

• Cewnik czyści się roztworem izotonicznym za pomocą elastycznej prowadnicy. Przez korek wprowadza się igłę, a rurkę napełnia się roztworem NaCl.
• Elektrodę „V” mocuje się do kaniuli igły lub zabezpiecza za pomocą zacisku. Urządzenie włącza tryb „odwiedzenia klatki piersiowej”. Inna metoda sugeruje podłączenie drutu prawej ręki do elektrody i włączenie odprowadzenia nr 2 na kardiografie.
• Kiedy koniec cewnika znajduje się w prawej komorze serca, zespół QRS na monitorze staje się wyższy niż normalnie. Kompleks zmniejsza się poprzez regulację i pociągnięcie cewnika. Wysoka fala P wskazuje lokalizację urządzenia w przedsionku. Dalsze kierowanie na długość 1 cm prowadzi do ustawienia bolca zgodnie z normą i prawidłowego umiejscowienia cewnika w żyle głównej.
• Po zakończeniu manipulacji rurkę zszywa się lub zabezpiecza bandażem.

Możliwe komplikacje

Podczas cewnikowania nie zawsze można uniknąć powikłań:

• Najczęstszą nieprzyjemną konsekwencją jest nakłucie tylnej ściany żyły i w konsekwencji powstanie krwiaka. Zdarzają się sytuacje, gdy konieczne jest wykonanie dodatkowego nacięcia lub nakłucia igłą w celu usunięcia krwi nagromadzonej pomiędzy tkankami. Pacjentowi przepisuje się leżenie w łóżku, ciasne bandażowanie i ciepły kompres w okolicy uda.
• Powstawanie zakrzepów w żyle udowej wiąże się z dużym ryzykiem powikłań po zabiegu. W tym przypadku nogę umieszcza się na podwyższeniu, aby zmniejszyć obrzęk. Przepisywane są leki rozrzedzające krew i pomagające w usuwaniu zakrzepów krwi.
• Zapalenie żył po wstrzyknięciu to proces zapalny na ścianie żyły. Ogólny stan pacjenta pogarsza się, pojawia się temperatura do 39 stopni, żyła wygląda jak opaska uciskowa, otaczająca ją tkanka pęcznieje i staje się gorąca. Pacjentowi podaje się terapię przeciwbakteryjną i leczenie lekami niesteroidowymi.
• Zator powietrzny polega na przedostaniu się powietrza do naczynia żylnego przez igłę. Konsekwencją tego powikłania może być nagła śmierć. Objawy zatorowości obejmują osłabienie, pogorszenie stanu ogólnego, utratę przytomności lub drgawki. Pacjent zostaje przeniesiony na intensywną terapię i podłączony do aparatu oddechowego. Dzięki szybkiej pomocy stan osoby wraca do normy.
• Infiltracja polega na wprowadzeniu leku nie do naczynia żylnego, ale pod skórę. Może prowadzić do martwicy tkanek i interwencji chirurgicznej. Objawy obejmują obrzęk i zaczerwienienie skóry. W przypadku wystąpienia nacieku należy wykonać wchłanialne okłady i usunąć igłę, zatrzymując wypływ leku.

Współczesna medycyna nie stoi w miejscu i stale się rozwija, aby uratować jak najwięcej istnień ludzkich. Nie zawsze możliwe jest udzielenie pomocy na czas, ale wraz z wprowadzeniem nowych technologii zmniejsza się śmiertelność i powikłania po skomplikowanych manipulacjach.

W przypadku kaniulacji żyły podobojczykowej i szyjnej wewnętrznej pacjenta należy ułożyć w pozycji Trendelenburga (głowa stołu opuszczona pod kątem co najmniej 15°), aby wywołać poszerzenie żył szyjnych i uniknąć zatorowości powietrznej

Po cewnikowaniu żył cewnik jest zawsze zamknięty, aby uniknąć zatorowości powietrznej

Przygotować pole operacyjne, zachowując zasady aseptyki

Ciąg przewodzący z końcówką J

igła do wprowadzenia sznurka przewodzącego

skalpel z ostrzem nr 11

cewnik (z wbudowanym rozszerzaczem)

lidokaina i igła do znieczulenia miejscowego

materiał szewny do mocowania cewnika

Określa się punkt wstrzyknięcia i podaje betadynę.

Jeśli pacjent jest przytomny, należy znieczulić skórę i tkankę podskórną

Do strzykawki pobrać 0,5 ml lidokainy i połączyć ją z igłą, aby wprowadzić prowadnik w celu usunięcia ewentualnego czopa skórnego po przebiciu igły przez skórę

swobodny przepływ krwi żylnej do strzykawki wskazuje, że igła znajduje się w świetle naczynia

Przeprowadzić sznurek przewodzący przez igłę do momentu pojawienia się oporu lub do momentu, gdy poza igłą pozostanie tylko 3 cm

jeżeli przed wejściem prowadnika do naczynia wyczuwalny jest opór, należy go usunąć, ponownie sprawdzić, czy naczynie jest prawidłowo zacewnikowane i ponownie wprowadzić prowadnik

Koniec skalpela wykonuje małe nacięcie w pobliżu sznurka przewodzącego

Wzdłuż przewodu przewodzącego wprowadza się cewnik (z wbudowanym rozszerzaczem).

Chwycić proksymalny koniec prowadnika, który wystaje z proksymalnego końca cewnika

Ruchy obrotowe przesuwają cewnik wzdłuż nici prowadzącej przez skórę do naczynia

Upewnij się, że krew żylna wypływa swobodnie z cewnika

Podłącz cewnik do rurki w celu podania dożylnego

Cewnik zabezpiecza się szwami i zakłada bandaż.

Powikłania cewnikowania naczyń metodą Seldingera:

Pęknięcie przewodu piersiowego

Nieprawidłowe umieszczenie cewnika

Film przedstawiający technikę cewnikowania żyły centralnej - założenie cewnika podobojczykowego

Materiały zostały przygotowane i opublikowane przez osoby odwiedzające witrynę. Żaden z materiałów nie może być stosowany w praktyce bez konsultacji z lekarzem.

Materiały do ​​nadania przyjmowane są na podany adres pocztowy. Administracja serwisu zastrzega sobie prawo do zmiany dowolnego z przesłanych i opublikowanych artykułów, łącznie z całkowitym usunięciem z projektu.

Przebicie tętnicy Seldingera

Cewnikowanie tętnicy udowej metodą Seldingera

Uwaga: Jeśli pacjent jest poddawany angiografii A. femoralis bezpośrednio przed operacją bajpasów, NIGDY nie należy usuwać cewnika, przez który przeprowadzono zabieg. Usunięcie cewnika i założenie bandaża uciskowego narażają pacjenta na ryzyko niewykrytego krwawienia tętniczego („pod prześcieradłem”) w wyniku całkowitej heparynizacji. Użyj tego cewnika do monitorowania ciśnienia krwi.

Copyright (c) 2006, Oddział Kardiochirurgii w Szpitalu Regionalnym w Leningradzie, wszelkie prawa zastrzeżone.

4. Linie projekcyjne naczyń krwionośnych w organizmie człowieka.

1. Kończyna górna. A.brachialis – rzutowany wzdłuż linii od środka pachy do środka łokcia A.radialis – od środka łokcia do wyrostka styloidalnego osradialis A.ulnaris – od środka łokcia do zewnętrznej strony krawędź kości grochowatej (na granicy wewnętrznej i środkowej jednej trzeciej linii, prowadzonej pomiędzy procesami styloidalnymi.

2. Kończyna dolna. A.femoralis – od środka więzadła pachwinowego do kłykcia wewnętrznego kości ramiennej. W dole podkolanowym dzieli się na –A.tebialis ant.– od środka dołu podkolanowego do połowy odległości między kostkami z tyłu stopy.A.tebialis post.– od środka dołu podkolanowego dół do połowy odległości między kostką wewnętrzną a guzkiem kości piętowej.

3.A.carotis communis – od kąta żuchwy do stawu mostkowo-obojczykowego.

Wnioski praktyczne. Pulsacja naczyń krwionośnych, osłuchiwanie naczyń krwionośnych, ucisk palca, nakłucie naczyń krwionośnych.

5.Przebicie dużych naczyń. Technika Seldingera.

1958 – Technika Seldingera. Musisz mieć igłę do piwa, prowadnicę – żyłkę, cewniki wyposażone w urządzenie blokujące, strzykawkę.

Etap 1 – nakłucie naczynia igłą do piwa.

Etap 2 – usunięcie mandrynu i włożenie przewodnika.

Etap 3 – usunięcie igły i wprowadzenie przez prowadnik rurki z fluoroplastycznego tworzywa sztucznego.

Etap 4 – usuwa się przewodnik, rurka może pozostać w świetle naczynia do tygodnia, przez który można podawać środki kontrastowe i leki.

W celach leczniczych P. można podawać do łożyska naczyniowego leki, krew i jej składniki, substytuty krwi oraz środki do żywienia pozajelitowego (nakłucie żyły, cewnikowanie żyły podobojczykowej, podanie dotętnicze, regionalny wlew dotętniczy, perfuzja); podawanie leków do różnych tkanek (podanie śródskórne, podskórne, domięśniowe, śródkostne), jam, a także do ogniska patologicznego; do znieczulenia miejscowego, blokady nowokainy itp., do wytaczania krwi od dawców, podczas autohemotransfuzji, hemodializy, transfuzji wymiennych (w przypadku żółtaczki hemolitycznej noworodków); do ewakuacji ropy, wysięku, przesięku, rozlanej krwi, gazu itp. z jamy lub ogniska.

Praktycznie nie ma przeciwwskazań do wykonania P., przeciwwskazaniem względnym jest kategoryczna odmowa pacjenta wykonania P. lub pobudzenie ruchowe pacjenta.

6.Topograficzno-anatomiczne uzasadnienie angiografii rentgenowskiej.

Angiografia (greckie naczynie angeion + graphō pisze, przedstawia, synonim wazografia) - badanie radiograficzne naczyń po wprowadzeniu do nich substancji nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich. Wyróżnia się A. tętnice (arteriografia), żyły (flebografia lub flebografia), naczynia limfatyczne (limfografia). W zależności od celów badania przeprowadza się A. ogólne lub selektywne (selektywne), przy czym A. ogólne kontrastuje wszystkie główne naczynia badanego obszaru, z naczyniami selektywnymi - indywidualnymi.

Aby wprowadzić substancję nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich do badanego naczynia, należy ją przebić lub cewnikowanie . W A. naczyń układu tętniczego substancja nieprzepuszczalna dla promieni rentgenowskich przechodzi przez tętnice, naczynia włosowate i wchodzi do piany badanego obszaru. W związku z tym wyróżnia się fazy A. - tętnicze, włośniczkowe (miąższowe) i żylne. Na podstawie czasu trwania faz A. i szybkości zanikania substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich z naczyń ocenia się regionalną hemodynamikę w badanym narządzie.

Angiografia mózgowa pozwala nam zidentyfikować, w szczególności, tętniaki , krwiaki, nowotwory jamy czaszki, zwężenia naczyń i zakrzepica. A. tętnica szyjna wewnętrzna (angiografia szyjna) stosowana jest w diagnostyce procesów patologicznych zachodzących w półkulach mózgowych. Aby rozpoznać procesy patologiczne w obszarze tylnego dołu czaszki, bada się naczynia układu kręgowo-podstawnego (angiografia kręgowa) poprzez cewnikowanie tętnicy kręgowej.

Selektywne całkowite mózgowe A. przeprowadza się metodą cewnikowania, z kolei kontrastuje się wszystkie naczynia biorące udział w dopływie krwi do mózgu. Metoda ta jest zwykle wskazana u pacjentów po krwotoku podpajęczynówkowym w celu wykrycia źródła krwawienia (najczęściej tętniaka tętniczego lub tętniczo-żylnego), a także w celu zbadania krążenia obocznego w przebiegu niedokrwienia mózgu.

Superselektywna angiografia mózgowa (cewnikowanie poszczególnych gałęzi tętnicy środkowej, tylnej lub przedniej mózgu) jest zwykle stosowana w celu identyfikacji zmian naczyniowych i wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych (np. założenie balonu okluzyjnego w naczyniu doprowadzającym tętniaka w celu wykluczenia go z badania). krążenie).

Aortografia klatki piersiowej(A. aorta piersiowa i jej odgałęzienia) wskazany jest w diagnostyce tętniaka aorty piersiowej, koarktacji aorty i innych nieprawidłowości w jej rozwoju, a także niedomykalności zastawki aortalnej.

Angiokardiografia(badanie dużych naczyń i jam serca) służy do diagnostyki wad rozwojowych dużych naczyń, wrodzonych i nabytych wad serca, w celu ustalenia lokalizacji wady, co pozwala wybrać bardziej racjonalną metodę interwencji chirurgicznej.

Angiopulmonografia(A. pień płucny i jego odgałęzienia) stosuje się w przypadku podejrzeń wad rozwojowych i nowotworów płuc, choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic płucnych.

Arteriografia oskrzeli, w którym uzyskuje się obraz tętnic zaopatrujących płuca, jest wskazany w przypadku krwotoków płucnych o nieznanej etiologii i lokalizacji, powiększonych węzłów chłonnych niewiadomego pochodzenia, wady wrodzone serca (tetrad Fallota), wady rozwojowe płuc, przeprowadza się diagnostyka różnicowa nowotwory złośliwe i łagodne oraz procesy zapalne w płucach).

Aortografia brzuszna(A. aorta brzuszna i jej odgałęzienia) stosuje się przy uszkodzeniach narządów miąższowych i przestrzeni zaotrzewnowej, krwawieniach Jama brzuszna lub przewodu żołądkowo-jelitowego. Aorografia brzuszna pozwala wykryć hipernaczyniowe guzy nerek, jednocześnie wykrywając przerzuty do wątroby, innej nerki, węzłów chłonnych, a także naciekanie nowotworu do sąsiednich narządów i tkanek.

Celiakografia(A. pień trzewny) wykonuje się w celu wyjaśnienia diagnostyki nowotworów, urazów i innych zmian chorobowych wątroby i jej naczyń, śledziony, trzustki, żołądka, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, sieci większej.

Krezka górna(A. tętnica krezkowa górna i jej odgałęzienia) wskazany jest w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych i rozsianych w jelicie cienkim i grubym, ich krezce, trzustce, tkance zaotrzewnowej, a także w celu identyfikacji źródeł krwawień jelitowych.

Arteriografia nerek(A. tętnica nerkowa) jest wskazana w diagnostyce różnych uszkodzeń nerek: urazów, nowotworów. wodonercze, kamica moczowa.

Arteriografia obwodowa, w którym uzyskuje się obraz tętnic obwodowych kończyny górnej lub dolnej, stosuje się w ostrych i przewlekłych zmianach okluzyjnych tętnic obwodowych, chorobach i urazach kończyn.

Kawografia górna(A. żyła główna górna) przeprowadza się w celu ustalenia lokalizacji i rozległości zakrzepu lub ucisku na żyłę, szczególnie w przypadku nowotworów płuc lub śródpiersia, w celu określenia stopnia rozrostu guza w żyle głównej górnej .

Dolna kawografia(A. żyła główna dolna) jest wskazana w leczeniu nowotworów nerek, głównie prawej, a także służy do rozpoznawania zakrzepicy krętniczo-udowej, ustalania przyczyn obrzęków kończyn dolnych i wodobrzusza niewiadomego pochodzenia.

Portografia(A. żyła wrotna) jest wskazana do rozpoznania nadciśnienie wrotne, uszkodzenia wątroby, trzustki, śledziony.

Flebografia nerek(A. żyła nerkowa i jej odgałęzień) przeprowadza się w celu diagnostyki chorób nerek: nowotworów, kamieni, wodonercza itp. Badanie pozwala wykryć zakrzepicę żyły nerkowej, określić lokalizację i wielkość skrzepu.

Aby kontynuować pobieranie, musisz zebrać obraz:

Przebicie tętnicy Seldingera

METODA SELDINGERA (S. Seldinger; syn. Cewnikowanie nakłuciowe tętnic) - wprowadzenie specjalnego cewnika do naczynia krwionośnego poprzez nakłucie przezskórne w celach diagnostycznych lub terapeutycznych. Zaproponowany przez Seldingera w 1953 roku do nakłucia tętnicy i selektywnej arteriografii. Następnie S. m. zaczęto stosować do nakłucia żylnego (patrz Cewnikowanie żył, nakłucie).

S. m. służy do cewnikowania i badania kontrastowego przedsionków i komór serca, aorty i jej odgałęzień, wprowadzania do łożyska tętniczego barwników, radiofarmaceutyków, leków, krwi dawcy i substytutów krwi, a także jak, jeśli to konieczne, wielokrotne badania krwi tętniczej.

Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku cewnikowania serca (patrz).

Badanie przeprowadza się na sali operacyjnej RTG (patrz Jednostka operacyjna) przy użyciu specjalnych instrumentów wchodzących w skład zestawu Seldingera – trokara, giętkiego przewodnika, cewnika polietylenowego itp. Zamiast cewnika polietylenowego można zastosować cewnik Edmana używany - nieprzepuszczalna dla promieni RTG elastyczna plastikowa rurka w kolorze czerwonym, zielonym lub żółtym w zależności od średnicy. Długość i średnicę cewnika dobiera się w oparciu o cele badania. Wewnętrzny ostry koniec cewnika jest ściśle dopasowany do zewnętrznej średnicy przewodnika, a zewnętrzny koniec jest ściśle dopasowany do adaptera. Adapter podłącza się do strzykawki lub urządzenia pomiarowego.

Zwykle S. m. służy do selektywnej arteriografii, w przypadku której wykonuje się nakłucie przezskórne, najczęściej prawej tętnicy udowej. Pacjenta układa się na plecach na specjalnym stole do cewnikowania serca i lekko odchyla na bok prawa noga. Wstępnie ogolony obszar prawej pachwiny jest dezynfekowany, a następnie izolowany sterylnymi serwetami. Lewą ręką sonduje się prawą tętnicę udową bezpośrednio pod więzadłem pachwinowym i unieruchamia ją palcem wskazującym i środkowym. Znieczulenie skóry i tkanki podskórnej wykonuje się 2% roztworem nowokainy przy użyciu cienkiej igły, tak aby nie stracić czucia pulsacji tętnicy. Za pomocą skalpela wykonuje się nacięcie w skórze nad tętnicą i wprowadza trokar, którego końcówką próbuje się wyczuć pulsującą tętnicę. Po odchyleniu zewnętrznego końca trokara do skóry uda pod kątem 45°, szybkim, krótkim ruchem do przodu przekłuwa się przednią ścianę tętnicy (ryc., a). Następnie trokar odchyla się jeszcze bardziej w stronę uda, usuwa się z niego trzpień i wprowadza w kierunku strumienia szkarłatnej krwi przewodnik, którego miękki koniec wprowadza się na 5 cm do światła tętnicy pod więzadłem pachwinowym ( Ryc., b). Przewodnik mocuje się przez skórę palcem wskazującym lewej ręki w świetle tętnicy, a trokar usuwa się (ryc., c). Naciśnięcie palca powoduje unieruchomienie przewodnika w tętnicy i zapobiega tworzeniu się krwiaka w miejscu nakłucia.

Na zewnętrzny koniec przewodnika zakłada się cewnik z zaostrzoną końcówką ściśle dopasowaną do średnicy przewodnika, zbliża się do skóry uda i wprowadza w światło tętnicy wzdłuż przewodnika (ryc., d). Cewnik wraz z wystającą z niego miękką końcówką przewodnika wprowadza się pod kontrolą ekranu rentgenowskiego, w zależności od celu badania (ardiografia ogólna lub selektywna) do lewych komór serca, aorty lub jeden z jego oddziałów. Następnie wstrzykuje się nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich środek kontrastowy i wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich. W przypadku konieczności rejestracji ciśnienia, pobrania krwi lub podania leków prowadnik jest wyjmowany z cewnika, a cewnik przemywany izotonicznym roztworem chlorku sodu. Po zakończeniu badania i usunięciu cewnika na miejsce nakłucia zakłada się bandaż uciskowy.

Powikłania (krwiak i zakrzepica w obszarze nakłucia tętnicy udowej, perforacja ścian tętnic, aorty lub serca) przy prawidłowo wykonanym technicznie S. m. są rzadkie.

Bibliografia: Petrovsky B.V. i wsp. Aortografia brzuszna, Vestn. chir., t. 89, nr 10, s. 10-10. 3, 1962; S e 1 d i p e g S. I. Wymiana cewnika igły w arteriografii przezskórnej, Acta radiol. (Stokh.), w. 39, s. 368, 1953.

Angiografia według Seldingera – metoda diagnozowania stanu naczyń krwionośnych

Angiografia oznacza badanie kontrastu rentgenowskiego naczyń krwionośnych. Technikę tę wykorzystuje się w tomografii komputerowej, fluoroskopii i radiografii, a jej głównym celem jest ocena obwodowego przepływu krwi, stanu naczyń, a także rozległości procesu patologicznego.

Badanie to powinno być wykonywane wyłącznie w specjalnych pracowniach angiografii rentgenowskiej w wyspecjalizowanych placówkach medycznych, które dysponują nowoczesnym sprzętem angiograficznym, a także odpowiednim technologia komputerowa, który może rejestrować i przetwarzać odebrane obrazy.

Hagiografia to jedno z najdokładniejszych badań medycznych.

The metoda diagnostyczna mogą być stosowane w diagnostyce choroba wieńcowa kiery, niewydolność nerek oraz do wykrywania różnego rodzaju zaburzeń krążenia mózgowego.

Rodzaje aortografii

W celu kontrastowania aorty i jej odgałęzień w przypadku utrzymującego się pulsowania tętnicy udowej najczęściej stosuje się metodę przezskórnego cewnikowania aorty (angiografia Seldingera), w celu wizualnego różnicowania aorty brzusznej nakłucie przezlędźwiowe wykorzystuje się aortę.

To jest ważne! Technika ta polega na wprowadzeniu rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego zawierającego jod poprzez bezpośrednie nakłucie naczynia, najczęściej przez cewnik wprowadzany do tętnicy udowej.

Technika cewnikowania Seldingera

Przezskórne cewnikowanie tętnicy udowej według Seldingera wykonuje się przy użyciu specjalnego zestawu narzędzi, w skład którego wchodzą:

• igła do nakłuwania;
• rozszerzacz;
• wprowadzający;
• metalowy przewodnik z miękkim końcem;
• cewnik (rozmiar francuski 4-5 F).

Igła służy do nakłucia tętnicy udowej w celu wprowadzenia metalowego drutu w postaci sznurka. Następnie usuwa się igłę i przez prowadnik wprowadza się specjalny cewnik do światła tętnicy, co nazywa się aortografią.

Ze względu na bolesność manipulacji przytomny pacjent wymaga znieczulenia nasiękowego roztworem lidokainy i nowokainy.

To jest ważne! Przezskórne cewnikowanie aorty według Seldingera można także wykonać przez tętnice pachową i ramienną. Przeprowadzenie cewnika przez te tętnice często wykonuje się w przypadkach, gdy występuje niedrożność tętnic udowych.

Angiografia Seldingera uważana jest za uniwersalną pod wieloma względami, dlatego jest stosowana najczęściej.

Nakłucie przezlędźwiowe aorty

Aby wizualnie rozróżnić aortę brzuszną lub tętnice kończyn dolnych, na przykład, gdy są one dotknięte zapaleniem aorty lub miażdżycą, preferowana jest metoda taka jak bezpośrednie nakłucie aorty przez lędźwiowy. Aortę nakłuwa się specjalną igłą od tyłu.

W przypadku konieczności uzyskania kontrastu gałęzi aorty brzusznej wykonuje się aortografię wysoką przezlędźwiową z nakłuciem aorty na poziomie XII kręgu piersiowego. Jeżeli zadanie obejmuje proces kontrastowania rozwidlenia tętnicy kończyn dolnych lub aorty brzusznej, wówczas nakłucie przezlędźwiowe aorty wykonuje się na poziomie dolnej krawędzi II kręgu lędźwiowego.

Podczas nakłucia przezlędźwiowego bardzo ważne jest, aby zachować szczególną ostrożność w zakresie metodyki badania, w szczególności przeprowadza się dwuetapowe usuwanie igły: najpierw należy ją usunąć z aorty, a dopiero po kilku minutach – z para- przestrzeń aorty. Dzięki temu można uniknąć i zapobiec powstawaniu dużych krwiaków okołoaortalnych.

To jest ważne! Techniki takie jak przezlędźwiowe nakłucie aorty i angiografia Seldingera to najpowszechniej stosowane procedury kontrastowania tętnic, aorty i jej odgałęzień, co pozwala na zobrazowanie niemal każdego fragmentu łożyska tętniczego.

Stosowanie tych technik w specjalistycznych placówkach medycznych pozwala na osiągnięcie minimalnego ryzyka powikłań, a jednocześnie jest dostępną i wysoce informatywną metodą diagnostyczną.

Info-Farm.RU

Farmaceutyka, medycyna, biologia

Metoda Seldingera

Metoda Seldingera (cewnikowanie Seldingera) służy do uzyskania bezpiecznego dostępu do naczyń krwionośnych i innych narządów pustych. Służy do angiografii, cewnikowania żył centralnych (podobojczykowych, szyjnych wewnętrznych, udowych) lub cewnikowania tętnic, zakładania gastrostomii metodą przezskórnej endoskopowej gastrostomii, niektórymi technikami konikostomii, umieszczania elektrod sztuczne sterowniki defibrylatory rytmiczne i kardiowertery, inne interwencyjne procedury medyczne.

Historia wynalazku

Metodę zaproponował Sven Ivar Seldinger, szwedzki radiolog i wynalazca w dziedzinie angiografii.

Badania angiograficzne opierają się na technice polegającej na wprowadzeniu cewnika do naczynia za pomocą igły w celu dozowania środka kontrastowego. Problem polegał na tym, że z jednej strony należało dostarczyć substancję w żądane miejsce, ale jednocześnie w minimalnym stopniu uszkodzić naczynia, szczególnie w miejscu badania. Przed wynalezieniem Svena Seldingera stosowano dwie techniki: cewnik na igle i cewnik przez igłę. W pierwszym przypadku cewnik może ulec uszkodzeniu podczas przechodzenia przez tkankę. W drugim przypadku wymagana jest większa igła, co powoduje znacznie większe uszkodzenia naczynia w miejscu cewnikowania. Sven Seldinger, urodzony w rodzinie mechaników, próbował znaleźć sposób na udoskonalenie techniki angiograficznej, umieszczając największy cewnik za pomocą najmniejszej igły. Technika ta zasadniczo oznacza, że ​​najpierw instaluje się igłę, wprowadza się przez nią prowadnik, następnie usuwa się igłę i wprowadza cewnik przez prowadnik. Zatem otwór nie jest większy niż sam cewnik. Wyniki zaprezentowano na konferencji w Helsinkach w czerwcu 1952 r., a następnie Seldinger je opublikował.

Metoda Seldingera zmniejszyła liczbę powikłań przy angiografii, co przyczyniło się do wzrostu częstości występowania tej drugiej. Oznaczało to również, że cewnik można było łatwiej ustawić w żądanym miejscu w ciele. Wynalazek położył podwaliny pod dalszy rozwój radiologii interwencyjnej.

Klasyfikacja metod cewnikowania

NA ten moment Istnieją co najmniej trzy techniki cewnikowania:

• cewnik na igle;
• uszy cewnika;
• Cewnikowanie Seldingera;

Technika cewnika na igle jest szeroko stosowana do cewnikowania naczyń obwodowych. Obecnie opracowano wiele różnych cewników do żył obwodowych. Naczynie nakłuwa się igłą z cewnikiem, przytrzymuje igłę w jednej pozycji i wprowadza cewnik. Igła jest całkowicie usunięta. W przypadku nakłucia głęboko położonych narządów (w szczególności żył centralnych) cewnik może ulec uszkodzeniu podczas przejścia przez tkankę.

Technikę „cewnika w igle” stosuje się do cewnikowania przestrzeni zewnątrzoponowej podczas znieczulenia zewnątrzoponowego ( interwencje chirurgiczne) i przeciwbólowe (poród, ostre zapalenie trzustki, niektóre przypadki niedrożności jelit, łagodzenie bólu w okres pooperacyjny i pacjenci z nowotworami), w przypadku długotrwałego znieczulenia rdzeniowego. Polega na tym, że najpierw narząd zostaje nakłuty igłą, a następnie wprowadzony zostaje do niego cewnik. Igła jest później usuwana. W tym przypadku igła jest znacznie grubsza niż cewnik. W przypadku stosowania cewników o dużej średnicy podczas stosowania tej techniki może dojść do uszkodzenia tkanki.

Właściwie cewnikowanie według Seldingera.

Technika metody

Cewnikowanie Seldingera przebiega w następującej kolejności:

• A. Narząd nakłuwa się igłą.
• B. Do igły wprowadza się elastyczny metalowy lub plastikowy przewodnik i wprowadza go dalej do narządu.
• C. Igła jest usuwana.
• D. Cewnik umieszcza się na prowadniku. Cewnik wprowadza się wzdłuż prowadnicy do narządu.
• mi. Przewodnik jest usuwany.

Rysunek 3 Zdejmowanie igły

Rycina 4 Zakładanie cewnika

Rysunek 5 Usuwanie przewodnika

Im cieńsza igła, tym mniejsze uszkodzenie tkanki. Jeżeli cewnik jest znacznie grubszy od igły, przed założeniem go na prowadnik, wzdłuż prowadnika wprowadza się ekspander, co zwiększa średnicę przejścia w tkankach. Rozszerzacz jest usuwany, a następnie przez prowadnik wprowadzany jest sam cewnik.

Rysunek 1. Nakłucie narządu igłą

Rysunek 2 Wprowadzanie prowadnika do igły

Rysunek 3 Zdejmowanie igły

Rysunek 4 Korzystanie z ekspandera

Rycina 5 Wprowadzenie cewnika

Rysunek 6 Usuwanie przewodnika

Rozszerzacz jest szczególnie często używany podczas instalowania cewników do żył centralnych o kilku światłach. Każde światło cewnika kończy się portem do podawania leku. Jeden ze świateł zaczyna się na końcu cewnika (zwykle jego port jest zaznaczony na czerwono), a drugi/inne strony (zwykle jego port jest zaznaczony na niebiesko lub w innym kolorze niż czerwony). Cewniki dwuświatłowe służą do podawania różnych leków (aby w jak największym stopniu zapobiec ich mieszaniu) oraz do prowadzenia metod terapii pozaustrojowej (np. hemodializy).

Możliwe komplikacje

W zależności od warunków cewnikowanie Seldingera można wykonać bez dodatkowych metod obrazowych lub pod kontrolą ultrasonograficzną lub radiologiczną. W każdym razie z różną częstotliwością mogą wystąpić następujące powikłania:

• Uszkodzenie ściany odpowiedniego narządu przez igłę, prowadnik, rozszerzacz lub cewnik.
• Uszkodzenie otaczających struktur przez igłę, prowadnik, rozszerzacz lub cewnik (w zależności od miejsca cewnikowania mogą to być tętnice, nerwy, płuca, przewody limfatyczne itp.) Z późniejszym rozwojem odpowiednich powikłań.
• Wprowadzenie cewnika poza żądany narząd i następnie wstrzyknięcie tam odpowiedniej substancji.
• Powikłania infekcyjne.
• Na przykład utrata części uszkodzonego prowadnika lub cewnika w narządzie. części centralnego cewnika żylnego.
• Inne powikłania spowodowane długim przebywaniem cewników w naczyniach i narządach.

Przebicie tętnicy Seldingera

Nakłucie Seldingera polega na wprowadzeniu cewnika do aorty i jej odgałęzień, dzięki czemu można kontrastować naczynia i sondować jamy serca. Igłę o średnicy wewnętrznej 1,5 mm wprowadza się bezpośrednio pod więzadło pachwinowe, wzdłuż rzutu tętnicy udowej. Prowadnik wprowadza się najpierw przez światło igły wprowadzanej do tętnicy, następnie igłę usuwa się i zamiast niej na prowadnik nakłada się cewnik polietylenowy o średnicy zewnętrznej 1,2-1,5 mm.

Cewnik wraz z prowadnicą wprowadza się wzdłuż tętnicy udowej, tętnic biodrowych oraz do aorty na żądany poziom. Następnie usuwa się prowadnik i do cewnika podłącza się strzykawkę ze środkiem kontrastowym.

Czekamy na Twoje pytania i opinie:

Materiały do ​​zamieszczenia i życzenia prosimy przesyłać na adres:

Wysyłając materiał do publikacji wyrażasz zgodę na to, że wszelkie prawa do niego należą do Ciebie

Przy cytowaniu jakichkolwiek informacji wymagany jest link zwrotny do MedUniver.com

Wszystkie podane informacje podlegają obowiązkowej konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Administracja zastrzega sobie prawo do usunięcia wszelkich informacji podanych przez użytkownika

2.4. Diagnostyka angiograficzna

Badania angiograficzne w dużej mierze przyczyniły się do szybkiego rozwoju chirurgii naczyniowej. Jednak dziś nie można już jednoznacznie stwierdzić, że już teraz angiografia jest „złotym standardem” w diagnostyce chorób aorty i naczyń obwodowych. Najnowsze nieinwazyjne metody obrazowania: USG dupleks, tomografia komputerowa, angiografia rezonansu magnetycznego – nie tylko zmniejszają ryzyko badania diagnostyczne, ale w niektórych przypadkach mają także większą rozdzielczość. Światowym trendem rozwoju diagnostyki radiologicznej jest coraz powszechniejsze stosowanie technik nieinwazyjnych w wyborze taktyki i metod leczenia operacyjnego. Na obecnym etapie rozwoju technologii medycznych angiografia staje się coraz popularniejsza zabieg medyczny i jest stosowany podczas chirurgii rentgenowskiej i zabiegów wewnątrznaczyniowych.

Jednak stosunkowo wysoki koszt takiego sprzęt diagnostyczny, takie jak zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, skanery emisyjne elektronów lub rezonans magnetyczny, limity szerokie zastosowanie te metody. Jednocześnie, dzięki rozwojowi technologii komputerowych przetwarzania i przechowywania obrazów, syntezie nowych, niskotoksycznych środków nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich, angiografia pozostaje w dalszym ciągu jedną z głównych metod diagnostycznych, która przy stosunkowo niskim koszcie pozwala na uzyskać integralny obraz dowolnej części łożyska naczyniowego i służyć jako metoda weryfikacji danych uzyskanych innymi metodami wizualizacji radiacyjnej. Wprowadzenie cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA) przyczyniło się do zwiększenia zawartości informacyjnej danych angiograficznych. To utrudniało sprawę procedury inwazyjne szybsze i mniej niebezpieczne, przy ich pomocy znacznie zmniejszono ilość środków kontrastowych wstrzykiwanych do łożyska naczyniowego podczas zabiegów diagnostycznych i interwencyjnych.

Wskazania i przeciwwskazania do wykonania angiografii diagnostycznej. Przygotowanie pacjenta. Etapy badania angiograficznego:

Określenie wskazań i przeciwwskazań;

Przygotowanie pacjenta do badania;

Przebicie lub odsłonięcie naczynia;

Wprowadzenie środka kontrastowego;

Obraz angiograficzny rentgenowski;

Usunięcie cewnika, zatrzymanie krwawienia;

Ogólne wskazania do angiografii diagnostycznej to konieczność określenia charakteru, lokalizacji procesu patologicznego i oceny stanu łożyska tętniczego lub żylnego w zmianie, zbadania możliwości kompensacyjnych bocznego przepływu krwi, określenia taktyki leczenia chirurgicznego w każdym konkretnym przypadku i promować wybór racjonalnej metody działania. Szczególnymi wskazaniami do badania angiograficznego są wrodzone wady naczyń i narządów, urazy, procesy okluzyjne i zwężające, tętniaki, zapalne, swoiste i nowotworowe choroby naczyń.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania badania angiograficznego. Względnymi przeciwwskazaniami są ostra niewydolność wątroby i nerek, aktywna gruźlica otwarta forma i inne specyficzne choroby w ostrej fazie ich przebiegu, ostre choroba zakaźna, indywidualna nietolerancja leków zawierających jod.

Przygotowanie pacjenta do badania. Badanie angiograficzne to zabieg chirurgiczny polegający na wprowadzeniu do łożyska naczyniowego igieł, prowadników, cewników i innych narzędzi, któremu towarzyszy wprowadzenie nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich substancji zawierającej jod. W związku z tym należy je przeprowadzić po dokładnym ogólnym badaniu klinicznym i instrumentalnym, w tym USG i, jeśli to konieczne, tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym.

Przygotowanie pacjenta obejmuje przede wszystkim wyjaśnienie pacjentowi konieczności wykonania badania angiograficznego RTG. Następnie należy szczegółowo zapoznać się z historią medyczną pacjenta, aby określić oznaki możliwych przeszłych objawów alergii na nowokainę i leki zawierające jod. W przypadku podejrzenia indywidualnej nietolerancji i określenia wrażliwości pacjenta na jod należy wykonać test Demyanenko. W przypadku pozytywnego wyniku należy przerwać badanie, zastosować terapię odczulającą i powtórzyć badanie.

W przeddzień badania wykonuje się lewatywę oczyszczającą, a na noc przepisywane są środki uspokajające. W dniu badania pacjent nie je, włosy w okolicy nakłucia naczynia są starannie golone. Bezpośrednio przed badaniem (30 minut) rozpoczyna się premedykację. Badanie przeprowadza się zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym. Na nadwrażliwość Znieczulenie intubacyjne można stosować w przypadku preparatów jodu do badania angiograficznego.

Ryż. 2.22. Przegląd aortogramu.

Po zakończeniu badania cewnik usuwa się z naczynia i przeprowadza się staranną hemostazę poprzez naciśnięcie otworu nakłucia. Kierunek docisku powinien odpowiadać kierunkowi poprzedniego nakłucia naczynia. Następnie nałożyć aseptyczny bandaż uciskowy z gumowym nadmuchiwanym mankietem na 2 godziny (małe instrumenty) lub ciasny wałek z gazy (duże instrumenty).

Podczas aortografii przezlędźwiowej i usuwania cewnika z aorty, za pomocą strzykawki pobiera się krew z tkanki okołoortalnej i zakłada aseptyczny bandaż lub naklejkę. Pacjent wymaga ścisłego leżenia w łóżku w pozycji leżącej przez 24 godziny, monitorowania ciśnienia krwi i obserwacji przez lekarza dyżurującego.

Metody angiografii. Dostęp do łożyska naczyniowego. Na podstawie miejsca podania środka kontrastowego i późniejszej rejestracji angiogramów wyróżnia się:

Bezpośrednie – wstrzykiwane bezpośrednio do badanego naczynia;

Pośredni – wstrzykiwany do układu tętniczego w celu uzyskania fazy żylnej lub miąższowej kontrastu narządowego. Wraz z rozwojem cyfrowej angiografii subtrakcyjnej coraz częściej stosowano arteriografię pośrednią z wprowadzeniem środka kontrastowego do łożyska żylnego.

Ze względu na sposób podawania środka kontrastowego wyróżnia się następujące metody:

▲ nakłucie – wprowadzenie bezpośrednio przez igłę do nakłuwania;

Badanie aortografii - środek kontrastowy wstrzykuje się przez cewnik do aorty brzusznej lub piersiowej. Często tę metodę kontrastu nazywa się „aortografią ankietową”, ponieważ następuje po niej bardziej szczegółowe - selektywne badanie angiograficzne dowolnego pojedynczego basenu tętniczego (ryc. 2.22).

Angiografia półselektywna – do głównego naczynia wprowadza się środek kontrastowy w celu uzyskania kontrastowego obrazu zarówno tej tętnicy, jak i jej pobliskich odgałęzień (ryc. 2.23).

Ryż. 2.23. Angiogram półselektywny.

Angiografia selektywna odpowiada głównej zasadzie podejścia do angiografii - celowemu podaniu środka kontrastowego jak najbliżej miejsca patologii (ryc. 2.24).

Rodzaje cewnikowania naczyń. Cewnikowanie antegrade to metoda selektywnego dostępu do naczyń: przezskórne cewnikowanie tętnicy udowej, podkolanowej lub tętnicy szyjnej wspólnej i wprowadzenie symulowanego cewnika do naczyń po stronie chorej.

Cewnikowanie wsteczne - utrzymywanie cewnika pod prąd podczas angiografii poprzez nakłucie tętnicy udowej, podkolanowej, pachowej, łokciowej lub promieniowej według Seldingera.

Angiografia układu tętniczego. Technika nakłucia przezlędźwiowego aorty brzusznej. Pozycja pacjenta leży na brzuchu, ręce zgięte w łokciach i umieszczone pod głową. Punktami odniesienia wkłucia są zewnętrzna krawędź lewego mięśnia prostego kręgosłupa oraz dolna krawędź żebra XII, których punktem przecięcia jest miejsce wprowadzenia igły. Po znieczuleniu skóry 0,25-0,5% roztworem nowokainy wykonuje się małe nacięcie skóry (2-3 mm) i igłę kieruje się do przodu, głęboko i przyśrodkowo pod kątem 45° do powierzchni ciała pacjenta (w przybliżeniu kierunku na prawe ramię). Wzdłuż igły podaje się znieczulenie infiltracyjne roztworem nowokainy.

Ryż. 2.24. Angiogram selektywny (prawa tętnica nerkowa).

Po dotarciu do tkanki okołoaortalnej wyraźnie wyczuwalne są drgania transmisyjne ściany aorty, potwierdzające prawidłowość nakłucia. W tkance okołoaortalnej tworzy się „poduszka” nowokainy (40-50 ml), po czym krótkim ostrym ruchem przebija się ścianę aorty. Dowodem na to, że igła znajduje się w świetle aorty, jest pojawienie się pulsującego strumienia krwi wypływającej z igły. Ruch igły jest stale monitorowany za pomocą fluoroskopii. Prowadnik wprowadza się przez światło igły do ​​aorty, po czym igłę usuwa się. Częściej stosuje się środkowe nakłucie aorty na poziomie L2. W przypadku podejrzenia niedrożności lub tętniakowego poszerzenia aorty podnerkowej wskazuje się na wysokie nakłucie nadnerkowej aorty brzusznej na poziomie Th 12 -Lj (ryc. 2.25).

Technika nakłucia przezlędźwiowego w angiografii aorty brzusznej jest prawie zawsze niezbędnym środkiem, ponieważ wymaganą objętość i szybkość podawania środka kontrastowego za pomocą konwencjonalnego sprzętu angiograficznego (50–70 ml z szybkością 25–30 ml/s) można określić jedynie podawany przez cewniki o dość dużej średnicy - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Próbom użycia tych cewników do dostępu do tętnicy przez pachę lub łokciową towarzyszą różne powikłania. Jednak wraz z rozwojem cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, kiedy stało się możliwe wzmocnienie radiocieniującego obrazu naczyń krwionośnych metodami komputerowymi po wprowadzeniu stosunkowo niewielkiej ilości środka kontrastowego, cewniki o małych średnicach 4-6 F lub 1,32-1,98 mm zaczęto coraz częściej stosować. Cewniki takie umożliwiają bezpieczny i dogodny dostęp przez tętnice kończyn górnych: pachowe, ramienne, łokciowe, promieniowe. Metoda nakłucia tętnicy udowej wspólnej według Seldingera.

Ryż. 2,25. Poziomy nakłucia do wykonywania aortografii przezlędźwiowej. a - wysoki, b - średni, c - niski; 1 - pień trzewny; 2 - tętnica krezkowa górna; 3 - tętnice nerkowe; 4 - dolna tętnica krezkowa.

Nakłucie tętnicy udowej wykonuje się 1,5-2 cm poniżej więzadła Puparta, w miejscu najbardziej wyraźnego pulsowania. Po ustaleniu pulsacji tętnicy udowej wspólnej wykonuje się znieczulenie miejscowe nasiękowe roztworem nowokainy 0,25-0,5%, ale tak, aby nie stracić pulsacji tętnicy; naciek warstwa po warstwie skóry i tkanki podskórnej po prawej i lewej stronie od tętnicy do okostnej kości łonowej. Ważne jest, aby spróbować unieść tętnicę z łożyska kostnego na kość, co ułatwia nakłucie, gdyż przybliża ścianę tętnicy do powierzchni skóry. Po zakończeniu znieczulenia wykonuje się niewielkie nacięcie skóry (2-3 mm) ułatwiające wprowadzenie igły. Igłę wprowadza się pod kątem 45°, mocując tętnicę palcem środkowym i wskazującym lewej ręki (podczas nakłucia prawej tętnicy udowej). Kiedy jego koniec zetknie się z przednią ścianą tętnicy, wyczuwalne są impulsy tętna. Tętnicę należy nakłuć ostrym, krótkim ruchem igły, starając się przebić jedynie jej przednią ścianę. Następnie strumień krwi natychmiast wpływa przez światło igły. Jeśli tak się nie stanie, igłę należy powoli cofać, aż do pojawienia się strumienia krwi lub do wyjścia igły z kanału nakłucia. Następnie należy ponownie spróbować nakłucia.

Ryż. 2.26. Przebicie naczynia według Seldingera. a: 1 - nakłucie naczynia igłą; 2 - przewodnik jest wkładany wstecznie do naczynia; 3 - wyjmuje się igłę, zakłada się bougie i introduktor; 4 - wprowadzacz do tętnicy; b: 1 - prawidłowe miejsce wkłucia tętnicy udowej; 2 - niepożądane miejsce nakłucia.

Tętnicę nakłuwa się cienką igłą o średnicy zewnętrznej 1 – 1,2 mm bez centralnego trzpienia, z ukośnym zaostrzeniem zarówno w kierunku przednim, jak i wstecznym, w zależności od celu badania. Kiedy pojawi się strumień krwi, igłę pochyla się w stronę uda pacjenta i przez kanał wprowadza się przewodnik do światła tętnicy. Położenie tego ostatniego jest kontrolowane za pomocą fluoroskopii. Następnie prowadnik mocuje się w tętnicy, a igłę usuwa się. Cewnik lub introduktor instaluje się wzdłuż prowadnicy do światła tętnicy podczas długotrwałych interwencji związanych ze zmianą cewnika (ryc. 2.26).

W przypadkach, gdy nie można nakłuć tętnic udowych, np. po operacji bajpasów, w chorobach okluzyjnych, gdy zamyka się światło tętnicy udowej, tętnic miedniczych lub dystalnej aorty, należy zastosować podejście alternatywne.

Takimi dostępami mogą być tętnice pachowe lub ramienne, nakłucie przezlędźwiowe aorty brzusznej.

Ryż. 2.27. Dostęp do strony udowej po stronie przeciwnej.

Dostęp do strony udowej po stronie przeciwnej. Większość zabiegów wewnątrznaczyniowych na tętnicach biodrowych można wykonać za pomocą tętnicy udowej po tej samej stronie. Jednak niektóre zmiany, w tym zwężenia dalszej tętnicy biodrowej zewnętrznej, nie są dostępne z tętnicy udowej wspólnej po tej samej stronie. W takich przypadkach preferowana jest technika dostępu kontralateralnego; dodatkowo umożliwia interwencję w przypadku wielopoziomowych zwężeń strefy udowo-podkolanowej i biodrowo-udowej. Aby przejść przez rozwidlenie aorty, zwykle stosuje się cewniki Cobra, Hook i Sheperd-Hook. Dostęp po stronie przeciwnej w celu stentowania i wymiany tętnicy może być trudny w przypadku stosowania stosunkowo sztywnych stentów rozprężalnych balonem. W takich przypadkach należy zastosować długi introduktor na sztywnym przewodniku „Amplatz syper sztywny” itp. (ryc. 2.27).

Technika dostępu kontralateralnego ma pewne zalety w porównaniu z podejściem przednim w przypadku interwencji w okolicy udowo-podkolanowej. Po pierwsze, wsteczne umieszczenie cewnika umożliwia wykonanie interwencji w proksymalnej części tętnicy udowej, która byłaby niedostępna w przypadku nakłucia przedniego. Drugim aspektem jest uciśnięcie tętnicy w celu uzyskania hemostazy i założenie ciśnieniowo aseptycznego opatrunku po dokonaniu interwencji po stronie przeciwnej do operacji, co ostatecznie zmniejsza częstość występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych.

Dostęp przednio-udowy. Technika podejścia antegrade jest stosowana przez wielu autorów. Ten rodzaj interwencji zapewnia bardziej bezpośredni dostęp do wielu zmian w środkowej i dalszej części odcinka udowo-podkolanowego tętnicy. Najbliższe podejście do zwężeń i niedrożności tętnic kończyn dolnych pozwala na bardziej precyzyjną kontrolę narzędzi. Jednak oprócz potencjalnych zalet technika antegrade ma również wady. Aby dokładnie celować w powierzchowną tętnicę udową, wymagane jest większe nakłucie tętnicy udowej wspólnej. Przebicie tętnicy powyżej więzadła pachwinowego może prowadzić do poważnego powikłania - krwiaka zaotrzewnowego. Techniki takie jak wstrzyknięcie środka kontrastowego przez igłę nakłuwającą pomagają zidentyfikować anatomię rozwidlenia tętnicy udowej wspólnej. Aby to lepiej zobrazować, zastosowano rzut ukośny, otwierający kąt rozwidlenia (ryc. 2.28).

Ryż. 2.28. Dostęp przednio-udowy. A - kąt i kierunek igły z dostępem przednim; LU - więzadło pachwinowe; R - dostęp wsteczny; 1 - miejsce prawidłowego nakłucia tętnicy udowej; 2 - niepożądane miejsce nakłucia.

Dostęp podkolanowy. W około 20-30% standardowych przypadków technika dostępu przedniego i kontralateralnego do tętnicy udowej nie jest w stanie zapewnić dostarczenia narzędzi do niedrożnych obszarów powierzchownych tętnic udowych. W takich przypadkach wskazana jest technika dojścia podkolanowego, którą stosuje się jedynie u pacjentów z drożnymi odcinkami dystalnymi tętnicy udowej powierzchownej i odcinkami proksymalnymi tętnicy podkolanowej. Bezpieczne nakłucie tętnicy podkolanowej można wykonać jedynie cieńszymi instrumentami o średnicy nie większej niż 4-6 F. Przy stosowaniu narzędzi takich jak wiertła, balony dylatacyjne ze stentami dopuszczalne jest stosowanie introduktorów 8-9 F, ponieważ średnica tętnicy w tym miejscu wynosi 6 mm. Technika nakłucia tętnicy podkolanowej jest podobna do techniki nakłuć opisanej powyżej. Tętnica podkolanowa wraz z nerwem i żyłą przechodzi od góry wzdłuż przekątnej trójkąta podkolanowego. Powierzchowne położenie tętnicy w tym miejscu umożliwia jej wsteczne nakłucie, które wykonuje się dokładnie nad stawem. W takim przypadku pacjent leży na brzuchu lub na boku. Manipulacje wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (ryc. 2.29).

Dostęp przez tętnicę ramienną. Dostęp ramienny jest alternatywną techniką wprowadzania narzędzi do aorty i jej odgałęzień, często wykorzystywaną w procedurach diagnostycznych, gdy nie ma możliwości wykonania nakłucia tętnicy udowej lub nakłucia przezlędźwiowego aorty. Ponadto podejście to może stanowić alternatywę dla zabiegów wewnątrznaczyniowych na tętnicach nerkowych. Preferowane jest wykorzystanie lewej tętnicy ramiennej. Jest to podyktowane faktem, że cewnikowanie prawej tętnicy ramiennej znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia embolizacji naczynia mózgowe podczas przeprowadzania instrumentów przez łuk aorty. Nakłucie tętnicy ramiennej należy wykonać w jej dystalnej części, powyżej dołu łokciowego. W tym miejscu tętnica leży najbardziej powierzchownie, hemostazę można ułatwić dociskając tętnicę do kości ramiennej (ryc. 2.30).

Dostępowi promieniowemu przez tętnicę promieniową towarzyszy uszkodzenie naczynia mniejszego od tętnicy udowej, co pozwala uniknąć niezbędnej długotrwałej hemostazy, okresu odpoczynku i leżenia w łóżku po interwencji wewnątrznaczyniowej.

Wskazania do dostępu promieniowego: dobra pulsacja tętnica promieniowa przy odpowiednim krążeniu obocznym od tętnicy łokciowej przez łuk tętnicy dłoniowej. W tym celu wykorzystuje się „test Allena”, który należy wykonać u wszystkich pacjentów kwalifikujących się do dostępu promieniowego. Badanie przeprowadza się w następujący sposób:

Tętnice promieniowe i łokciowe są uciskane;

6-7 ruchów zginająco-prostujących palców;

Przy wyprostowanych palcach kontynuuj jednoczesne uciskanie tętnicy łokciowej i promieniowej. Skóra dłoni staje się blada;

Złagodzić ucisk tętnicy łokciowej;

Kontynuując ucisk tętnicy promieniowej, kontroluj kolor skóry dłoni.

W ciągu 10 sekund kolor skóry dłoni powinien wrócić do normy, co świadczy o wystarczającym rozwoju zabezpieczeń. W tym przypadku test Allena uznaje się za pozytywny, a dostęp promieniowy jest akceptowalny.

Jeżeli kolor skóry dłoni pozostaje blady, test Allena uznaje się za ujemny, a dostęp promieniowy jest niedopuszczalny.

Ryż. 2.29. Dostęp podkolanowy.

Przeciwwskazaniami do tego dostępu są brak tętna na tętnicy promieniowej, ujemny wynik testu Allena, obecność zastawki tętniczo-żylnej do hemodializy, bardzo mała tętnica promieniowa, obecność patologii. proksymalnych tętnic, wymagane są instrumenty większe niż 7 F.

Ryż. 2.30. Dostęp przez tętnicę ramienną.

Ryż. 2.31. Dostęp przez tętnicę promieniową.

Technika promieniowego dostępu tętniczego. Przed wykonaniem nakłucia określa się kierunek tętnicy promieniowej. Tętnicę nakłuwa się 3-4 cm w pobliżu wyrostka styloidalnego kości promieniowej. Przed nakłuciem wykonuje się znieczulenie miejscowe roztworem nowokainy lub lidokainy przez igłę poprowadzoną równolegle do skóry, tak aby zapobiec przekłuciu tętnicy. Nacięcie skóry należy również wykonać z dużą ostrożnością, aby uniknąć uszkodzenia tętnicy. Nakłucie wykonuje się otwartą igłą pod kątem 30-60° do skóry w kierunku tętnicy (ryc. 2.31).

Technika bezpośredniego cewnikowania tętnic szyjnych. Do selektywnych badań tętnic szyjnych i tętnic mózgowych wykorzystuje się nakłucie tętnicy szyjnej wspólnej.

Charakterystycznymi punktami są mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, górna krawędź chrząstki tarczowatej i pulsacja tętnicy szyjnej wspólnej. Górna krawędź chrząstki tarczowatej wskazuje lokalizację rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Po znieczuleniu wykonuje się nakłucie skóry czubkiem skalpela, m.in. sternocleidomastoideus jest wypychany na zewnątrz, a igła przesuwana do przodu w kierunku pulsacji tętnicy szyjnej wspólnej. Bardzo ważne jest, aby impulsy tętna były odczuwane nie z boku końcówki igły, ale bezpośrednio przed nią, co wskazuje na orientację igły w kierunku środka tętnicy. Pozwala to uniknąć ran stycznych do ściany tętnicy i powstawania krwiaków. Krótkim, miarowym ruchem nakłuwa się tętnicę. Kiedy przez światło igły pojawi się strumień krwi, do tętnicy wprowadza się przewodnik i igłę usuwa się. Cewnik instaluje się wzdłuż prowadnicy do światła tętnicy, którego rodzaj zależy od celu badania (ryc. 2.32).

Otwarty dostęp. Nie stosuje się narzędzi o dużej średnicy ze względu na ryzyko uszkodzenia tętnicy, otwarty dostęp do naczyń odbywa się poprzez arteriotomię.

Instrumentacja, dawki i szybkość podawania środka kontrastowego.

Do aortografii piersiowej i brzusznej wymagane są cewniki o kalibrze 7-8 F i długości 100-110 cm, które zapewniają szybkość wstrzykiwania środka kontrastowego do 30 ml/s; oraz do angiografii obwodowej i selektywnej - cewniki 4-6 F o długości 60-110 cm Zazwyczaj do wstrzyknięcia środka kontrastowego do aorty stosuje się cewniki o konfiguracji „Pig tail” i wieloma otworami bocznymi. Środek kontrastowy podaje się zwykle za pomocą automatycznego wstrzykiwacza. Do selektywnej angiografii stosuje się cewniki o innych konfiguracjach, z których każdy zapewnia selektywne cewnikowanie ujścia dowolnej tętnicy lub grupy gałęzi aorty - wieńcowej, ramienno-głowowej, trzewnej itp. Jednak do uzyskania angiogramów często wystarcza ręczne wstrzyknięcie środka kontrastowego.

Ryż. 2.32. Dostęp nakłucia przez wspólne tętnice szyjne i - dostęp ogólny; b - nakłucia antegrade i wsteczne.

Obecnie do angiografii coraz częściej stosuje się niejonowe, rozpuszczalne w wodzie środki kontrastowe zawierające od 300 do 400 mg jodu na ml (Ultravist-370, Omnipaque 300-350, Vizipak-320, Xenetics-350 itp.). W rzadkich przypadkach stosuje się powszechnie stosowany wcześniej rozpuszczalny w wodzie jonowy środek kontrastowy 60-76% „Urografin”, który ze względu na wyraźny ból, działanie nefro- i neurotoksyczne powinien ograniczać się do diagnostyki dystalnych zmian tętniczych łóżku lub stosowane w angiografii śródoperacyjnej w znieczuleniu intubacyjnym.

Szybkość podawania środka kontrastowego powinna być proporcjonalna do techniki obrazowania i szybkości przepływu krwi. W przypadku wstrzyknięć do aorty piersiowej odpowiednia jest szybkość od 25 do 30 ml/s; dla aorty brzusznej – od 18 do 25 ml/s; dla tętnic obwodowych (miedniczna, udowa) - prędkość od 8 do 12 ml/s przy zastosowaniu od 80 do 100 ml środka kontrastowego. Umożliwia to wizualizację tętnic kończyn dolnych aż do stóp. Szybkość akwizycji aortografii piersiowej wynosi zazwyczaj od 2 do 4 kl./s; dla aortografii brzusznej – 2 klatki/s; dla kończyn zgodnie z prędkością przepływu krwi - 1-2 klatki/s; dla miednicy - 2-3 klatki/si dla naczyń nóg - od 1 do 1 klatki/3 s.

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna wymaga mniejszej objętości i wolniejszego podawania środka kontrastowego. Zatem w przypadku aortografii brzusznej wystarczy podać 20–25 ml rentgenowskiego środka kontrastowego z szybkością 12–15 ml/s. W niektórych przypadkach możliwe jest uzyskanie aortogramów po wprowadzeniu środka kontrastującego do łożyska żylnego. Należy zauważyć, że wymaga to dość dużej objętości środka kontrastowego - do 50-70 ml, a powstałe angiogramy będą odpowiadać jakości badania - angiogramom ogólnym. Najwyższą rozdzielczość DSA uzyskuje się poprzez bezpośrednie selektywne podanie środka kontrastowego do badanego naczynia z tzw. komputerową obróbką obrazu postprocesowego – odejmowanie maski (tkanki szkieletowe i miękkie), sumowanie obrazu, intensyfikacja i uwypuklenie obrazu naczyniowego wzór angiogramów, rekonstrukcja podłużna lub wolumetryczna obrazów kilku obszarów anatomicznych w jedną całość. Ważną zaletą nowoczesnych urządzeń angiograficznych jest możliwość bezpośredniego śródoperacyjnego pomiaru średnicy naczynia, parametrów zwężenia tętnicy czy tętniaka. Pozwala to szybko określić taktykę operacji rentgenowskiej i dokładnie dobrać niezbędne instrumenty i urządzenia wszczepialne.

Komplikacje. Wszelkie badania kontrastu rentgenowskiego nie są całkowicie bezpieczne i wiążą się z pewnym ryzykiem. Możliwe powikłania to krwawienia zewnętrzne i wewnętrzne, zakrzepica, zatorowość tętnicza, perforacja nienakłutej ściany naczynia przewodem lub cewnikiem, pozanaczyniowe lub dościenne podanie środka kontrastowego, pęknięcie przewodnika lub cewnika, reakcje związane z toksycznym działaniem środki kontrastowe. Częstotliwość i rodzaj powikłań występujących podczas nakłucia tętnicy różnią się w zależności od miejsca cewnikowania. Częstotliwość powikłań jest różna: na przykład przy dostępie udowym - 1,7%; z translędźwiowym - 2,9%; z dostępem przez ramię – 3,3%.

krwawienie może być zewnętrzne i wewnętrzne (ukryte) z utworzeniem pulsującego krwiaka, a następnie tętniaka rzekomego;

zakrzepica występuje podczas długotrwałego zamknięcia naczynia lub jego rozwarstwienia; jednakże częstość występowania tego zjawiska znacznie spadła wraz ze stosowaniem cewników i prowadników o mniejszej średnicy, skróceniem czasu operacji i ulepszeniem leków przeciwzakrzepowych;

zatorowość rozwija się, gdy blaszki miażdżycowe ulegają zniszczeniu lub skrzepy krwi odrywają się od ściany tętnicy. Charakter powikłań zależy od wielkości zatoru i konkretnego naczynia dostarczającego krew do tego basenu tętniczego;

przetoki tętniczo-żylne mogą powstać w wyniku jednoczesnego nakłucia tętnicy i żyły, najczęściej z dostępu udowego.

Warunki bezpieczeństwa aortoarteriografii obejmują ścisłe przestrzeganie wskazań, przeciwwskazań i racjonalny wybór metody badawcze, prowadzenie szeregu działań profilaktycznych mających na celu zwalczanie potencjalnych powikłań (mycie igieł, cewników i rurek łączących izotonicznym roztworem chlorku sodu z heparyną, dokładne sprawdzanie narzędzi). Manipulacje prowadnikiem i cewnikiem powinny być krótkie i mało traumatyczne. Podczas całego badania diagnostycznego lub terapeutycznego zabiegu RTG konieczne jest monitorowanie EKG, ciśnienia krwi i czasu krzepnięcia krwi. Leki przeciwzakrzepowe, przeciwskurczowe i leki odczulające również pomagają zapobiegać powikłaniom i są kluczem do zmniejszenia ryzyka angiografii.

Ryż. 2.33. Nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej, metoda pierwsza; b - druga metoda.

Przy prawidłowych technikach nakłucia i obchodzenia się z cewnikiem, a także zastosowaniu niejonowych lub niskoosmolarnych środków kontrastowych, częstość powikłań podczas angiografii wynosi mniej niż 1,8%