Slajd 5

Slajd 6

Główne składniki znieczulenia ogólnego:

1. Wyłączanie świadomości. Stosuje się środki znieczulające wziewne (halotan, izofluran, sewofluran, podtlenek azotu) i nieinhalacyjne (propofol, midazolam, diazepam, tiopental sodu, ketamina). 2. Ulga w bólu. Stosuje się narkotyczne leki przeciwbólowe (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl) oraz metody znieczulenia przewodowego. 3. Relaksacja mięśni. Stosuje się środki zwiotczające mięśnie (ditilin, arduan, tracrium). Również wyróżniony specjalne komponenty znieczulenie, na przykład użycie płuco-serca podczas operacji serca, hipotermia i inne.

Slajd 7

Slajd 8

Slajd 9

Okresy (etapy) znieczulenia ogólnego.

1. Okres podawania (indukcja znieczulenia, indukcja). 2. Okres utrzymywania znieczulenia (znieczulenie podstawowe). 3. Okres eliminacji (przebudzenia).

Slajd 10

Znieczulenie indukcyjne.

Środki znieczulające podaje się drogą wziewną przez maskę twarzową (najczęściej u dzieci lub przy niedrożności dróg oddechowych) przy użyciu aparatu do znieczulenia lub dożylnie przez cewnik do żyły obwodowej. Aparat znieczulający (znieczulająco-oddechowy) przeznaczony jest do wentylacji płuc, a także podawania wziewnych środków znieczulających. Dawkę środka znieczulającego ustala się na podstawie masy ciała, wieku i stanu pacjenta układu sercowo-naczyniowego. Leki dożylne podaje się powoli, z wyjątkiem pacjentów z ryzykiem niedomykalności (nagły zabieg chirurgiczny, ciąża, otyłość itp.), gdy środki znieczulające podaje się szybko.

Slajd 11

W okresie utrzymywania znieczulenia kontynuuje się dożylne, wziewne lub skojarzone podawanie środków znieczulających. W celu utrzymania drożności dróg oddechowych stosuje się rurkę dotchawiczą lub maskę krtaniową. Zabieg wprowadzenia rurki dotchawiczej do dróg oddechowych nazywa się intubacją dotchawiczą. Do jej przeprowadzenia niezbędne jest posiadanie rurek dotchawiczych różnej wielkości oraz laryngoskopu (przyrząd optyczny przeznaczony do wizualizacji krtani; składa się z rączki i ostrza).

Slajd 12

W okresie wybudzania ze znieczulenia dopływ środków znieczulających do pacjenta zostaje wstrzymany, po czym następuje stopniowe przywracanie przytomności. Po przebudzeniu się pacjenta (określanym przez umiejętność wykonywania prostych poleceń, na przykład otwierania ust) następuje powrót do zdrowia napięcie mięśniowe(określany przez zdolność do uniesienia głowy) i powrót odruchów oddechowych (określany przez obecność reakcji na rurkę dotchawiczą, kaszel), przeprowadza się ekstubację tchawicy (usunięcie rurki dotchawiczej). Przed ekstubacją mieszaninę gazów zastępuje się 100% tlenem; w razie potrzeby za pomocą cewnika sanitarnego odsysa się śluz z gardła i drzewa tchawicy (przez rurkę dotchawiczą). Po ekstubacji należy koniecznie upewnić się, że pacjent jest w stanie utrzymać prawidłowe oddychanie i, jeśli to konieczne, zastosować potrójny manewr, udrożnić drogi oddechowe przez jamę ustno-gardłową i wentylację wspomaganą. Również po ekstubacji pacjentowi podaje się tlen przez maskę twarzową.

Slajd 13

Slajd 14

Slajd 15

Metoda maski

Kroplowa i sprzętowa metoda podawania

Slajd 16

Slajd 17

Znieczulenie inne niż wziewne

Slajd 18

Stosowane leki:

Ketamina Baryturany Propofol Sodu oksymaślan Benzodiazepiny

Slajd 19

Połączone metody znieczulenia ogólnego

Slajd 20

Slajd 21

Znieczulenie miejscowe

Może być spowodowane czynnikami chemicznymi i fizycznymi. DO czynniki chemiczne obejmuje stosowanie środków znieczulających miejscowo. W zależności od sposobu podania leku znieczulającego miejscowo wyróżnia się: 1. Powierzchowne (końcowe, aplikacyjne), 2. Naciekowe, 3. Znieczulenie przewodowe. pień, splot, śródkostny, dożylny, dotętniczy, zwojowy (znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe). DO czynniki fizyczne Obejmuje to chłodzenie obszaru planowanego zabiegu lub uszkodzenia lodem lub chloroetylem.

Slajd 22

Zalety znieczulenia miejscowego: a) bezpieczeństwo; b) prostota techniki (nie jest wymagany udział innych osób ani skomplikowany sprzęt); c) tanie. Wady: a) nie można kontrolować funkcji organizmu podczas rozległych operacji traumatycznych, szczególnie na narządach klatki piersiowej; b) utrudnione jest przeprowadzenie kontroli podczas operacji na narządach Jama brzuszna, ponieważ nie ma rozluźnienia mięśni; c) nie zawsze możliwe jest całkowite uśmierzenie bólu (operacje w obszarze blizny itp.); d) u pacjentów z niestabilnym stanem psychicznym utrzymanie świadomości podczas operacji jest niepożądane.

Slajd 23

W przebiegu klinicznym wszystkich rodzajów znieczuleń miejscowych wyróżnia się następujące etapy: 1) podanie środka znieczulającego; 2) oczekiwanie (wpływ środka znieczulającego na elementy nerwowe tkanek); 3) całkowite uśmierzenie bólu; 4) przywrócenie wrażliwości.

Slajd 24

ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE Znieczulenie powierzchowne lub końcowe możliwe jest jedynie podczas operacji i manipulacji na błonach śluzowych, które są nasmarowane lub irygowane roztworem znieczulającym. Dlatego metodę tę stosuje się głównie w okulistyce, otolaryngologii i urologii. Do znieczulenia stosuje się 0,25-3% roztwory dikainy, 5% roztwór xikainy, 10% roztwór nowokainy. Do powierzchownego znieczulenia skóry stosuje się metodę zamrażania chloroetylem. W klinika chirurgiczna Znieczulenie powierzchniowe najczęściej stosowane jest do badań bronchologicznych (bronchoskopia, bronchografia, bronchospirometria) oraz zabiegów medycznych (wlewy dotchawicze substancje lecznicze), a także przełyku, gastroskopii i duodenoskopii.

Slajd 25

ZNIECZULENIE INFILTRACYJNE Metoda znieczulenia infiltracyjnego według A.V. Wiszniewskiego stała się powszechna. Polega na szczelnej infiltracji tkanek warstwa po warstwie z uwzględnieniem rozprzestrzeniania się roztworu nowokainy przez pochewki powięziowe – „ciasna infiltracja pełzająca”. Stosuje się słabe roztwory nowokainy - roztwory 0,25 i 0,5% do 1 lub więcej litrów na operację, a większość roztworu wypływa podczas nacięcia, co zapobiega zatruciu. Znieczulenie infiltracyjne według metody A. V. Wiszniewskiego obejmuje następujące etapy: znieczulenie śródskórne wzdłuż linii nacięcia za pomocą cienkiej igły z utworzeniem „skórki cytryny”; ciasny naciek tkanki podskórnej; po nacięciu skóry i tkanki podskórnej wstrzyknięcie nowokainy pod rozcięgno; po rozcięciu rozcięgna naciek mięśni; po otwarciu jamy brzusznej naciek otrzewnej ściennej. W znieczuleniu według A.V. Wiszniewskiego „operacja przebiega przy ciągłej wymianie noża i strzykawki. Oprócz całkowitego znieczulenia, ciasny naciek pełzający zapewnia również hydrauliczne przygotowanie tkanki.

Slajd 26

Znieczulenie regionalne

Zalety metod znieczulenia przewodowego 1. Niezawodne znieczulenie śródoperacyjne dzięki farmakologicznej kontroli bólu na poziomie kręgosłupa lub obwodowym. 2. Skuteczna blokada autonomiczna przy minimalnym wpływie na homeostazę, stabilność hormonalno-metaboliczną, zapobieganie patologicznym odruchom z pola operacyjnego. 3. Umiejętność stosowania kontrolowanej sedacji o różnym stopniu, zamiast wyłączania świadomości, co jest obowiązkowe przy wykonywaniu znieczulenia ogólnego. 4. Redukcja czas wyzdrowienia po znieczuleniu, zwiększenie komfortu okresu pooperacyjnego (brak nudności, wymiotów, zmniejszone zapotrzebowanie na narkotyki, wczesny powrót sprawności psychicznej i aktywność silnika). 5. Zmniejszona częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych, więcej Szybki powrót do zdrowia Funkcje przewód pokarmowy w porównaniu z tym, co dzieje się po złożonym znieczuleniu ogólnym. 6. Zmniejszenie ryzyka zakrzepicy żył głębokich (DVT) i zatorowości płucnej (PE). 7. Utrzymywanie kontaktu z pacjentem podczas zabiegu. 8. Po zabiegach ortopedycznych i traumatologicznych wykonywanych w znieczuleniu regionalnym optymalizowane są warunki unieruchomienia uszkodzonej kończyny. 9. Zaleta znieczulenia przewodowego w położnictwie wydaje się jeszcze bardziej znacząca: rodząca jest psychicznie obecna podczas porodu w warunkach całkowitej analgezji, nie występuje depresja płodu, możliwy jest wczesny kontakt matki z noworodkiem. 10. Znieczulenie przewodowe eliminuje ryzyko wystąpienia hipertermii złośliwej, którą wywołują środki zwiotczające i wziewne środki znieczulające. 11. Znieczulenie przewodowe ma mniejszy potencjał wywoływania ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej i działania immunosupresyjnego w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. 12. Środowiskowa wykonalność stosowania znieczulenia przewodowego – ograniczenie „zanieczyszczania” sal operacyjnych. 13. W przypadku stosowania znieczulenia przewodowego odnotowano istotne statystycznie skrócenie czasu pobytu pacjentów na OIT i czasu leczenia szpitalnego. Ogólnie rzecz biorąc, należy to zauważyć szerokie zastosowanie Znieczulenie przewodowe pozwala racjonalnie ograniczyć „wszystkie wskazania” złożonego znieczulenia dotchawiczego i tym samym uniknąć niepożądanych konsekwencji tej metody.

Slajd 27

Podstawowe metody znieczulenia przewodowego

Blokady obwodowe: Znieczulenie przewodnictwa Znieczulenie pnia mózgu Znieczulenie splotów Dokostne* Region Dożylne * Centralne blokady segmentowe: Podpajęczynówkowe (podpajęczynówkowe, podtwardówkowe) Nadtwardówkowe (nadtwardówkowe) ogonowe; lędźwiowy; klatki piersiowej *znieczulenie śródkostne i dożylne praktycznie nie są stosowane i mają obecnie jedynie znaczenie historyczne.

Slajd 28

W przypadku znieczulenia przewodowego obowiązuje zasada: im bardziej proksymalnie, tym skuteczniej, im bardziej dystalnie, tym bezpieczniej (Gileva V.M., 1995).

Slajd 29

Miejscowe środki znieczulające stosowane w znieczuleniu regionalnym. Lidokaina (lignokaina, ksylokaina) to swego rodzaju standard, z którym porównuje się inne środki znieczulające. Lidokaina ma stosunkowo krótkotrwałe działanie przeciwbólowe, umiarkowaną siłę działania i toksyczność. Jest szeroko stosowany w blokach peryferyjnych i EA. Bupiwakaina (markaina, anekaina, karbostezyna) jest silnym, długo działającym środkiem znieczulającym. Bupiwakainę stosuje się we wszystkich rodzajach znieczuleń przewodowych – blokach obwodowych i centralnych. Podczas wykonywania SA markaina stosowana w postaci roztworów izo- i hiperbarycznych ma minimalną toksyczność miejscową i jest obecnie lekiem z wyboru. Ultrakaina (artykaina) to lek o krótkim okresie utajenia, podobnie jak lidokaina, i dość długim działaniu, porównywalnym z bupiwokainą. Podobnie jak bupiwokaina, ultrakainę można stosować we wszystkich rodzajach znieczulenia przewodowego. Ropiwakainę (naropinę) stosuje się do przewodzenia (blokady pni i splotów) oraz znieczulenia zewnątrzoponowego. Połączenie wysokiej aktywności znieczulającej, niskiej toksyczności ogólnoustrojowej i zdolności do wywoływania blokady mechanizmu różnicowego sprawia, że ​​ropiwakaina jest lekiem z wyboru w praktyce położniczej oraz w długotrwałym znieczuleniu zewnątrzoponowym w chirurgii.

Slajd 30

Znieczulenie zewnątrzoponowe.

Zalety: 1.Długi czas trwania znieczulenia. Na przykład: jednoetapowe wstrzyknięcie 2% r-ralidokainy do przestrzeni zewnątrzoponowej zapewnia średni czas trwania znieczulenia 90 minut. 2. Możliwość analgezji pooperacyjnej W celu znieczulenia pooperacyjnego można podawać opioidy i środki miejscowo znieczulające przez cewnik zewnątrzoponowy 3. Mniej nasilona reakcja hipotensyjna Zaleta ta jest wyraźniej widoczna w przypadku cewnikowania przestrzeni zewnątrzoponowej. Wady: 1. Niebezpieczeństwo wstrzyknięcia donaczyniowego 2. Niebezpieczeństwo wstrzyknięcia podpajęczynówkowego. 3.Wydłużenie czasu pomiędzy indukcją a rozpoczęciem operacji. 4. Trudności techniczne. Światło przestrzeni nadtwardówkowej wynosi około 5 mm i do jego identyfikacji wymagane są dobre umiejętności manualne. Twarde przebicie opony mózgowe(występuje w 1–3% przypadków) prowadzi do silnych bólów głowy po nakłuciu. Częstotliwość nieodpowiedniego znieczulenia, według różnych autorów, wynosi 3 – 17% 5. Toksyczny wpływ środka znieczulającego na płód. Stosuje się stosunkowo duże dawki środka znieczulającego miejscowo. Dlatego subtelne badania fizjologiczne zawsze ujawniają pewien stopień depresji płodu, co pogarsza jego adaptację. Należy uczciwie zauważyć, że przy prawidłowo podanym znieczuleniu rzadko wykrywa się kliniczne objawy depresji płodu.

Slajd 31

Znieczulenie kręgosłupa.

Zalety. 1. Podczas znieczulenia rdzeniowego objawy ogólnoustrojowej toksyczności leku są niezwykle rzadkie. 2. Prostsza implementacja. Wygląd płynu mózgowo-rdzeniowego jest idealnym punktem odniesienia do określenia położenia igły 3. Dobra jakość znieczulenia. Znieczulenie podpajęczynówkowe w porównaniu do znieczulenia zewnątrzoponowego zapewnia głębszą blokadę motoryczną i czuciową, co ułatwia pracę chirurga.4. Szybki początek. Po podaniu środka znieczulającego interwencję można rozpocząć w ciągu 3 do 4 minut 5. Przy stosowaniu standardowych dawek środka znieczulającego, znieczulenie podpajęczynówkowe w porównaniu do znieczulenia zewnątrzoponowego charakteryzuje się mniejszą zmiennością osobniczą w zakresie zasięgu strefy znieczulenia. 6. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest znacznie tańsze niż znieczulenie zewnątrzoponowe i ogólne. Wady: 1. Niedociśnienie. Pomimo środków zapobiegawczych jest rejestrowany w 20–60% przypadków. Eliminowany przez podanie roztworu efedryny. Przedłużone znieczulenie rdzeniowe eliminuje tę wadę, ale wysoki koszt zestawu i złożoność instalacji cewnika sprawiają, że technika ta jest niedostępna. Ze względu na większą częstość powikłań neurologicznych (w porównaniu z jednostopniowymi) powszechne stosowanie długotrwałego znieczulenia rdzeniowego u pacjentów ostatnie lata zostało zawieszone w wielu krajach rozwiniętych 2. Ograniczony czas trwania. Jak już wspomniano, czas trwania znieczulenia po jednorazowym wstrzyknięciu lidokainy wynosi 60 - 70 minut, co czasami jest naprawdę niewystarczające i wymaga dodatkowe metody przeciwbólowy. Bupiwakaina działa dłużej niż 2 godziny. Czas ten jest wystarczający na interwencję 3. Ból głowy po nakłuciu. W przypadku stosowania igieł o małej średnicy (od 22 G i więcej - 0,6 - 0,3 mm) częstość występowania pokłutego bólu głowy jest porównywalna z częstością występowania podobnych powikłań podczas znieczulenia zewnątrzoponowego i wynosi około 1 - 2%.

Slajd 32

Wykaz używanej literatury

Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M. Anestezjologia i resuscytacja. 2009 Moskwa. http://studentmedic.ru http://onarkoze.ru

Wyświetl wszystkie slajdy

Znieczulenie ogólne lub znieczulenie ogólne jest jednym z nich najbardziej złożone typy przeciwbólowy. Znieczulenie ogólne polega na wyłączeniu świadomości pacjenta. Inne rodzaje znieczuleń nie polegają na jednoczesnym głębokim śnie, zamroczeniu i rozluźnieniu mięśni całego ciała. Przyjrzyjmy się bliżej, czym jest znieczulenie ogólne, jakie są jego zalety i wady oraz czy wiąże się z powikłaniami.

Co to jest znieczulenie

• Znieczulenie podczas operacji to sztucznie wywołany głęboki sen. Podczas niego zachodzą następujące zjawiska:
• Głębokie hamowanie ośrodkowego układu nerwowego;
• Całkowita utrata przytomności i pamięci;
• Wyłączenie lub znaczne zmniejszenie refleksu;
• Całkowity brak wrażliwości na ból.

Znieczulenie stosuje się w celu spowolnienia ogólnej reakcji organizmu na operację.

Znieczulenie odnosi się do znieczulenia ogólnego. Jeśli konieczne jest znieczulenie jakiejkolwiek części ciała, mówimy o znieczuleniu miejscowym. Zatem główna różnica między znieczuleniem ogólnym a znieczulenie miejscowe jest właśnie zamknięciem świadomości.

Jakie są składniki znieczulenia ogólnego?

Składniki znieczulenia to środki, które pomagają zapobiegać lub ograniczać pewne zmiany patologiczne. W sumie jest 7 takich komponentów:

1. Kompletne zaciemnienie. W tym celu stosuje się środki znieczulające. Często może to zapewnić powierzchowne znieczulenie wziewne.
2. Analgezja, czyli wyłączenie wrażliwości na ból.
3. Hamowanie neurowegetatywne. Mówimy tu o tłumieniu nadmiernych reakcji autonomicznego układu nerwowego. W przypadku traumatycznych interwencji do znieczulenia stosuje się specjalne leki przeciwpsychotyczne.
4. Relaksacja mięśni. Współczesne znieczulenie to przede wszystkim stosowanie wielu leków, które pomagają osiągnąć najbardziej optymalny stopień rozluźnienia mięśni.
5. Utrzymanie niezbędnej wymiany gazowej. Dla anestezjologa ważne jest, aby zapobiegać niedotlenieniu i wzmożonemu oddychaniu.
6. Utrzymanie krążenia jest najważniejszym elementem współczesnego znieczulenia. Przecież podczas operacji chirurgicznej w większym stopniu cierpi objętość krążącej krwi, a w mniejszym stopniu funkcja serca i napięcie naczyniowe.
7. Kontrola metaboliczna jest siódmym elementem znieczulenia ogólnego. Najtrudniej jest to kontrolować.

Jak widać, składniki znieczulenia ogólnego są bardzo ważnymi składnikami skutecznego łagodzenia bólu.

Metody uśmierzania bólu

Wyróżnia się następujące metody znieczulenia:

• Znieczulenie wziewne – substancję znieczulającą podaje się drogą inhalacji przez maskę. Wcześniej w ten sposób przeprowadzano znieczulenie eterowe, obecnie stosuje się inne gazy odurzające;
• Dożylne – substancję podaje się dożylnie przez cewnik;
• Łączny.

W zależności od stanu dróg oddechowych i możliwości normalnego oddychania pacjenta decyduje się na kwestię metody znieczulenia wziewnego. Nie stosuje się specjalnych urządzeń, jeśli pacjent może samodzielnie oddychać lub operacja trwa nie dłużej niż pół godziny. A jeśli oddech pacjenta jest niewystarczający, stosuje się rurkę dotchawiczą. W takich przypadkach podaje się również środek znieczulający dożylnie. To znieczulenie wieloskładnikowe jest najskuteczniejsze.

Metody znieczulenia obejmują zatem różne sposoby podawania substancji znieczulającej. We współczesnej chirurgii stosuje się głównie wieloskładnikowe znieczulenie ogólne.

Jakie substancje podaje się do znieczulenia?

Znieczulenie ogólne odbywa się za pomocą specjalnych leków. Ich działania opierają się na ucisku odruchy bezwarunkowe, świadomość, wrażliwość i zachowanie funkcji ośrodka oddechowego i naczynioruchowego. Środki znieczulające dzielą się na wziewne i nieinhalacyjne. Na przykład te ostatnie substancje podaje się podczas łyżeczkowania jamy macicy.

Środki wziewne do znieczulenia to fluorotan, podtlenek azotu, izofluran, seworan, desfluran, ksenon.

Te środki znieczulające mają ogromne zalety, przede wszystkim w tym, że pozwalają kontrolować głębokość znieczulenia. Ale wadami ich stosowania są w szczególności obecność etapu wzbudzenia i toksyczny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, w większym lub mniejszym stopniu, w zależności od leku.

Leki wziewne do znieczulenia wprowadza się do organizmu za pomocą maski znieczulającej, a także rurki dotchawiczej. W celu dokładnego dawkowania leku stosuje się specjalny sprzęt. Wymagania dotyczące leków wziewnych są następujące:

• wysoka aktywność;
• duży stosunek stężenia wymaganego do znieczulenia chirurgicznego do stężenia powodującego paraliż ośrodków życiowych mózgu;
• wystarczająca zdolność przeciwbólowa;
• brak toksycznego działania na nerki i wątrobę;
• długi okres trwałości;
• brak podrażnienia dróg oddechowych.

Każdy ze sposobów znieczulenia wziewnego ma swoje zalety i wady. Ale ogólnie rzecz biorąc, żaden z powszechnie stosowanych leków znieczulających nie spełnia w pełni wszystkich niezbędnych wymagań. Zatem w szczególności znieczulenie eterowe ma wyraźny etap wzbudzenia. Ponadto powoduje pogorszenie krążenia tkankowego, nudności, wymioty i niekorzystnie wpływa na serce. Obecnie nie używany.

Nowoczesne znieczulenie ogólne przeprowadza się przy użyciu najlepszych środków - izofluranu, sewofluranu, desfluranu. Są niemal całkowicie wolne od przeciwwskazań.

Środki nieinhalacyjne do znieczulenia stosuje się go do podawania dożylnego, rzadziej - do podawania domięśniowego i doodbytniczego. Obecnie stosuje się głównie barbiturany i przedstawicieli innych grup farmakologicznych. Różnica w ich zastosowaniu polega na tym, że nie zapewniają etapu podniecenia. Nie da się jednak jednoznacznie stwierdzić, które znieczulenie jest lepsze – zależy to od konkretnej sytuacji. Zatem anestezjolog stosuje się różne rodzaje znieczulenie w zależności od rodzaju operacji, stanu pacjenta itp.

Powikłania znieczulenia

Powikłania znieczulenia ogólnego mogą zagrażać życiu. Główne niebezpieczeństwo Każde znieczulenie oznacza uduszenie (uduszenie). Zawsze wiąże się to z nadmiarem dwutlenku węgla i niedostatecznym dopływem tlenu do organizmu. Do asfiksji dochodzi także wtedy, gdy tchawica zostaje zablokowana przez wymioty. Co prowadzi do niedotlenienia (niedoboru tlenu). Inne powikłania obejmują:

• Niedrożność dróg oddechowych;
• Skurcz krtani i oskrzeli;
• Niewydolność serca;
• Szok operacyjny.

Znieczulenie inne niż wziewne również powoduje powikłania. Tak więc, na przykład, jeśli znieczulenie jest wykonywane przy użyciu ketaminy, pacjent w znieczuleniu może po przebudzeniu doświadczyć halucynacji i psychozy. Tiopental często powoduje alergie.

Przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego

Podczas wykonywania jakiejkolwiek operacji należy zawsze brać pod uwagę przeciwwskazania do znieczulenia. Należy pamiętać, że przeciwwskazania do znieczulenia są względne. Oznacza to, że jeśli u pacjenta wskazana jest pilna operacja, musi ona zostać przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym. Względnymi przeciwwskazaniami do znieczulenia są:

• Operacje zależne od hormonów;
• Patologie sercowo-naczyniowe;
• Astma oskrzelowa;
• Stan po astmie;
• Zatrucie alkoholem.

W każdym przypadku lekarz zawsze bierze pod uwagę przeciwwskazania do znieczulenia, aby operacja w znieczuleniu była jak najmniej powikłań.

Znieczulenie inne niż wziewne ma również pewne przeciwwskazania. Dlatego tiopental jest przeciwwskazany u pacjentów z astmą oskrzelową. Znieczulenie ketaminą nie jest podawane pacjentom z choroba wieńcowa zaburzenia serca i psychiczne.

Znieczulenie do laparoskopii

Do laparoskopii wskazane jest znieczulenie. Cechą znieczulenia podczas laparoskopii jest potrzeba odpowiedniej wentylacji i dobrego rozluźnienia mięśni.

Podczas znieczulenia podczas laparoskopii można stosować metody znieczulenia wziewnego i nieinhalacyjnego. Technika znieczulenia do laparoskopii jest taka sama jak w przypadku innych interwencji.

Znieczulenie do tego typu interwencji służy do skutecznej diagnozy i leczenia.

Skuteczne uśmierzanie bólu podczas laparoskopii w znieczuleniu uzyskuje się, gdy:

• Usunięcie wyrostka;
• Usunięcie pęcherzyka żółciowego;
• Usunięcie torbieli jajników i inne operacje

Znieczulenie oblicza się w zależności od czasu laparoskopii. Osobliwością laparoskopii jest to, że chirurg wykonuje kilka nakłuć w ścianie brzucha, przez które wprowadza się kamerę wideo i różne instrumenty manipulacyjne. Czas trwania laparoskopii wynosi od 20 minut do kilku godzin. Powikłania po takiej operacji są niezwykle rzadkie.

Cechy znieczulenia w ginekologii

W ginekologii podczas aborcji lub łyżeczkowania macicy wymagane jest znieczulenie ogólne. W zależności od operacji wieloskładnikowe znieczulenie ogólne może być wziewne lub dożylne.

Zatem łyżeczkowanie jamy macicy i aborcję wykonuje się w znieczuleniu dożylnym. Do naciekania tkanek wokół szyjki macicy stosuje się znieczulenie miejscowe. Znieczulenie miejscowe dobrze blokuje bolesne doznania w okolicy macicy.

Niektóre choroby macicy wymagają głębokiego znieczulenia. W takich przypadkach znieczulenie ogólne nie różni się od znieczulenia stosowanego przy innych operacjach. Na przykład mięśniaki trzonu macicy po usunięciu macicy i przydatków.

Czas, jaki pacjent spędza w znieczuleniu ogólnym, zależy od patologii macicy i waha się od pięciu minut do kilku godzin. Powikłania po znieczuleniu są niezwykle rzadkie.

Powikłania po operacjach ginekologicznych (histerektomia, łyżeczkowanie, aborcja, miomektomia), różnego rodzaju operacjach jamy brzusznej (laparoskopowej lub operacje otwarte) rozwijają się w zależności od ogólnego stanu organizmu i jego reakcji na znieczulenie.

Zatem znieczulenie to nie tylko głęboki sen. Ten specjalny warunek organizmu na skutek działania leków. Dzięki niemu świadomość całkowicie się wyłącza, wrażliwość na ból znika. Znieczulenie jest przywilejem anestezjologa, ponieważ tylko on może zapewnić normalny przebieg tego złożonego procesu, zachowując jednocześnie witalność. ważne funkcje organizm na właściwym poziomie.

Nowoczesny interwencja chirurgiczna nie można sobie wyobrazić bez odpowiedniego uśmierzania bólu. Bezbolesność operacji chirurgicznych zapewnia obecnie cała dziedzina nauk medycznych zwana anestezjologią. Nauka ta zajmuje się nie tylko metodami łagodzenia bólu, ale także metodami kontrolowania funkcji organizmu krytyczna kondycja, czyli nowoczesne znieczulenie. W arsenale współczesnego anestezjologa, który przychodzi z pomocą chirurgowi, istnieje wiele technik - od stosunkowo prostych (znieczulenie miejscowe) po najbardziej złożone metody kontrolowania funkcji organizmu (hipotermia, kontrolowane niedociśnienie, sztuczne krążenie). .

Ale nie zawsze tak było. Przez kilka stuleci jako środek przeciwbólowy stosowano ogłuszające nalewki, pacjentów ogłuszano, a nawet duszono, a pnie nerwowe krępowano opaskami uciskowymi. Innym sposobem było skrócenie czasu operacji (na przykład N.I. Pirogov usunął kamienie z pęcherza w mniej niż 2 minuty). Ale przed odkryciem znieczulenia operacje jamy brzusznej nie były dostępne dla chirurgów.

Era nowoczesnej chirurgii rozpoczęła się w 1846 roku, kiedy chemik C. T. Jackson i dentysta W. T. G. Morton odkryli znieczulające właściwości pary eterowej i przeprowadzili pierwszą ekstrakcję zęba w znieczuleniu ogólnym. Nieco później chirurg M. Warren przeprowadził pierwszą na świecie operację (usunięcie guza szyi) w znieczuleniu wziewnym z użyciem eteru. W Rosji wprowadzenie technik znieczulających ułatwiła praca F. I. Inozemtseva i N. I. Pirogova. Niezwykle ważną rolę odegrała twórczość tego ostatniego (w czasie wojny krymskiej wykonał około 10 tys. znieczuleń). Od tego czasu technika znieczulenia stała się wielokrotnie bardziej złożona i udoskonalona, ​​otwierając chirurga na niezwykle złożone interwencje. Jednak nadal otwarte pozostaje pytanie, czym jest znieczulenie sen i jakie są mechanizmy jego występowania.

W celu wyjaśnienia zjawiska znieczulenia wysunięto wiele teorii, z których wiele nie przetrwało próby czasu i ma znaczenie czysto historyczne. Są to na przykład:

1) Teoria krzepnięcia Bernarda(według jego poglądów leki stosowane w znieczuleniu powodowały koagulację protoplazmy neuronów i zmianę ich metabolizmu);

2) teoria lipidów(według jej pomysłów narkotyki rozpuszczają substancje lipidowe błon komórki nerwowe i wnikając do środka, powodują zmianę ich metabolizmu);

3) teoria białek(leki wiążą się z białkami enzymatycznymi komórek nerwowych i powodują w nich zaburzenie procesów oksydacyjnych);

4) teoria adsorpcji(w świetle tej teorii cząsteczki leku adsorbowane są na powierzchni komórek i powodują zmianę właściwości błon, a co za tym idzie, fizjologii tkanki nerwowej);

5) teoria gazów szlachetnych;

6) teoria neurofizjologiczna(najpełniej odpowiada na wszystkie pytania badaczy, wyjaśnia rozwój znieczulenia snu pod wpływem niektórych leków poprzez fazowe zmiany w aktywności formacji siatkowej, co prowadzi do hamowania ośrodkowego układu nerwowego).

Równolegle prowadzono badania nad udoskonaleniem metod znieczulenia miejscowego. Założycielem i głównym promotorem tej metody uśmierzania bólu był A.V. Wiszniewski, którego podstawowe prace na ten temat wciąż pozostają niezrównane.

Znieczulenie- Jest to sztucznie wywołany sen głęboki z wyłączeniem świadomości, działaniem przeciwbólowym, tłumieniem odruchów i rozluźnieniem mięśni. Staje się jasne, że nowoczesne znieczulenie do interwencji chirurgicznej lub znieczulenie jest złożoną procedurą wieloskładnikową, która obejmuje:

1) sen narkotyczny (spowodowany środkami znieczulającymi). Zawiera:

a) wyłączenie świadomości - całkowita amnezja wsteczna (w pamięci zapisywane są zdarzenia, które przydarzyły się pacjentowi podczas znieczulenia);

b) zmniejszona wrażliwość (parestezje, niedoczulica, znieczulenie);

c) samo znieczulenie;

2) blokada neurowegetatywna. Konieczne jest ustabilizowanie reakcji autonomicznego układu nerwowego na operację, ponieważ aktywność autonomiczna nie jest w dużej mierze kontrolowana przez centralny układ nerwowy i nie jest regulowana przez środki odurzające. Dlatego ten składnik znieczulenia odbywa się poprzez zastosowanie obwodowych efektorów autonomicznego układu nerwowego - leków przeciwcholinergicznych, adrenoblokerów, blokerów zwojów;

3) rozluźnienie mięśni. Jego zastosowanie ma zastosowanie tylko w znieczuleniu dotchawiczym z kontrolowanym oddychaniem, ale jest konieczne w przypadku operacji przewodu żołądkowo-jelitowego i poważnych interwencji traumatycznych;

4) utrzymanie odpowiedniego stanu funkcji życiowych: wymiana gazowa (osiągana poprzez dokładne obliczenie proporcji wdychanej przez pacjenta mieszaniny gazowej), krążenie krwi, prawidłowy przepływ krwi ogólnoustrojowej i narządowej. Stan przepływu krwi można monitorować za pomocą ciśnienia krwi, a także (pośrednio) ilości moczu wydalanego na godzinę (wypływ moczu-godzina). Nie powinna być niższa niż 50 ml/h. Utrzymanie przepływu krwi na odpowiednim poziomie osiąga się poprzez rozcieńczenie krwi – hemodylucję – poprzez stałą dożylną infuzję roztworów soli fizjologicznej pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego (normalna wartość to 60 mm H2O);

5) utrzymanie procesów metabolicznych na właściwym poziomie. Należy wziąć pod uwagę, ile ciepła pacjent traci podczas operacji i zapewnić odpowiednie ogrzanie lub odwrotnie schłodzenie pacjenta.

Wskazania do interwencji chirurgicznej w znieczuleniu zależy od ciężkości planowanej interwencji i stanu pacjenta. Im cięższy stan pacjenta i im bardziej rozległa interwencja, tym więcej wskazań do znieczulenia. Drobne interwencje przy w miarę zadowalającym stanie pacjenta przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym.

Klasyfikacja znieczulenia na drodze wprowadzenia substancji odurzającej do organizmu.

1. Inhalacja (substancja odurzająca w postaci pary dostarczana jest do układu oddechowego pacjenta i przedostaje się przez pęcherzyki płucne do krwi):

1) maska;

2) dotchawiczy.

2. Dożylne.

3. Łączone (z reguły znieczulenie indukcyjne z lekiem dożylnym, a następnie znieczulenie wziewne).

Pierwszy etap

Analgezja (faza hipnotyczna, znieczulenie Rauscha). Klinicznie etap ten objawia się stopniowym obniżeniem świadomości pacjenta, która jednak w tej fazie nie zanika całkowicie. Mowa pacjenta stopniowo staje się niespójna. Skóra pacjenta staje się czerwona. Puls i oddech nieznacznie wzrastają. Źrenice są tej samej wielkości co przed operacją i reagują na światło. Najważniejsza zmiana na tym etapie dotyczy wrażliwości na ból, która praktycznie zanika. Inne rodzaje wrażliwości zostają zachowane. Na tym etapie zwykle nie wykonuje się zabiegów chirurgicznych, można natomiast wykonać niewielkie, powierzchowne nacięcia i nastawienie zwichnięć.

Drugi etap

Etap podniecenia. Na tym etapie pacjent traci przytomność, ale następuje wzrost aktywności motorycznej i autonomicznej. Pacjent nie składa sprawozdania ze swoich działań. Jego zachowanie można porównać do zachowania osoby będącej pod wpływem alkoholu. Twarz pacjenta robi się czerwona, wszystkie mięśnie napinają się, a żyły szyi puchną. Z zewnątrz Układ oddechowy Występuje gwałtowny wzrost oddychania i może nastąpić krótkotrwałe ustanie oddychania z powodu hiperwentylacji. Zwiększa się wydzielanie gruczołów ślinowych i oskrzeli. Wzrost ciśnienia krwi i tętna. Ze względu na wzmocnienie odruchu wymiotnego mogą wystąpić wymioty.

Pacjenci często doświadczają mimowolnego oddawania moczu. Na tym etapie źrenice rozszerzają się, ich reakcja na światło zostaje zachowana. Czas trwania tego etapu w znieczuleniu eterowym może sięgać 12 minut, przy czym największe podniecenie występuje u pacjentów długo nadużywających alkoholu i narkomanów. Te kategorie pacjentów wymagają unieruchomienia. U dzieci i kobiet ten etap praktycznie nie jest wyrażony. W miarę pogłębiania się znieczulenia pacjent stopniowo się uspokaja i rozpoczyna się kolejny etap znieczulenia.

Trzeci etap

Etap snu w znieczuleniu (chirurgiczny). Na tym etapie przeprowadzane są wszystkie interwencje chirurgiczne. W zależności od głębokości znieczulenia wyróżnia się kilka poziomów snu znieczulającego. We wszystkich występuje całkowity brak świadomości, ale ogólnoustrojowe reakcje organizmu są różne. Ze względu na szczególne znaczenie tego etapu znieczulenia dla operacji, wskazane jest poznanie wszystkich jego poziomów.

Oznaki pierwszy poziom lub etap nienaruszonych odruchów.

1. Brakuje tylko odruchów powierzchownych, zachowane są odruchy krtaniowe i rogówkowe.

2. Oddech jest spokojny.

4. Źrenice są nieco zwężone, reakcja na światło jest żywa.

5. Gałki oczne poruszają się płynnie.

6. Mięśnie szkieletowe są w dobrej formie, dlatego przy braku środków zwiotczających mięśnie nie wykonuje się operacji w jamie brzusznej na tym poziomie.

Drugi poziom charakteryzuje się następującymi objawami.

1. Odruchy (krtaniowo-gardłowe i rogówkowe) słabną, a następnie całkowicie zanikają.

2. Oddech jest spokojny.

3. Puls i ciśnienie krwi na poziomie sprzed znieczulenia.

4. Źrenice stopniowo się rozszerzają, a jednocześnie słabnie ich reakcja na światło.

5. Gałki oczne nie poruszają się, źrenice ustawione są centralnie.

6. Rozpoczyna się relaksacja mięśni szkieletowych.

Trzeci poziom ma następujące objawy kliniczne.

1. Nie ma refleksu.

2. Oddychanie odbywa się wyłącznie poprzez ruchy przepony, dlatego jest płytkie i szybkie.

3. Spada ciśnienie krwi, wzrasta tętno.

4. Źrenice rozszerzają się, a ich reakcja na zwykły bodziec świetlny jest praktycznie nieobecna.

5. Mięśnie szkieletowe (w tym mięśnie międzyżebrowe) są całkowicie rozluźnione. W rezultacie szczęka często opada, język może się cofać, a oddychanie może ustać, dlatego anestezjolog zawsze w tym okresie przesuwa szczękę do przodu.

6. Przejście pacjenta na ten poziom znieczulenia jest niebezpieczne dla jego życia, dlatego w przypadku zaistnienia takiej sytuacji konieczne jest dostosowanie dawki znieczulenia.

Czwarty poziom wcześniej nazywany agonalnym, ponieważ stan organizmu na tym poziomie jest zasadniczo krytyczny. Śmierć może nastąpić w każdej chwili na skutek porażenia układu oddechowego lub ustania krążenia krwi. Pacjent potrzebuje kompleksu środki reanimacyjne. Zwiększanie znieczulenia na tym etapie świadczy o niskich kwalifikacjach anestezjologa.

1. Brak odruchów, źrenica nie reaguje na światło.

2. Źrenice są maksymalnie rozszerzone.

3. Oddech jest płytki i gwałtownie szybki.

4. Tachykardia, tętno nitkowate, ciśnienie krwi znacznie obniżone, może nie zostać wykryte.

5. Brak napięcia mięśniowego.

Czwarty etap

Występuje po zaprzestaniu podawania narkotyku. Objawy kliniczne Etap ten odpowiada odwrotnemu rozwojowi podczas zanurzenia w znieczuleniu. Ale z reguły pojawiają się szybciej i nie są tak wyraźne.

Znieczulenie maską. Przy tego rodzaju znieczuleniu znieczulenie w stanie gazowym podawane jest do dróg oddechowych pacjenta poprzez specjalnie zaprojektowaną maskę. Pacjent może oddychać samodzielnie lub mieszanina gazów jest dostarczana pod ciśnieniem. Podczas wykonywania znieczulenia za pomocą maski wziewnej należy dbać o stałą drożność dróg oddechowych. Jest na to kilka technik.

2. Wysunięcie żuchwy do przodu (zapobiega cofaniu się języka).

3. Założenie drogi oddechowej ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej.

Znieczulenie maską jest dość trudne do tolerowania przez pacjentów, dlatego nie jest stosowane tak często - w przypadku małych interwencje chirurgiczne, które nie wymagają rozluźnienia mięśni.

Zalety znieczulenie dotchawicze. Ma to na celu zapewnienie stałej, stabilnej wentylacji płuc i zapobieganie zatykaniu dróg oddechowych aspiratem. Wadą jest większa złożoność wykonania tej procedury (jeśli jest doświadczony anestezjolog, czynnik ten nie jest szczególnie istotny).

Te cechy znieczulenia dotchawiczego determinują zakres jego zastosowania.

1. Operacje z zwiększone ryzyko dążenie.

2. Operacje z użyciem środków zwiotczających mięśnie, zwłaszcza klatki piersiowej, podczas których często może zaistnieć konieczność oddzielnej wentylacji płuc, co osiąga się poprzez zastosowanie rurki dotchawiczej dwuświatłowej.

3. Operacje głowy i szyi.

4. Operacje polegające na przewróceniu ciała na bok lub brzuch (urologiczne itp.), podczas których samodzielne oddychanie staje się bardzo utrudnione.

5. Długoterminowe interwencje chirurgiczne.

We współczesnej chirurgii trudno obejść się bez stosowania środków zwiotczających mięśnie.

Leki te stosuje się do znieczulenia podczas zaintubowanej tchawicy, operacji jamy brzusznej, zwłaszcza podczas zabiegów chirurgicznych na płucach (intubacja tchawicy rurką dwuświatłową umożliwia wentylację tylko jednego płuca). Mają one właściwość wzmacniania działania innych składników znieczulenia, a zatem kiedy wspólne użytkowanie stężenie środka znieczulającego może zostać zmniejszone. Oprócz znieczulenia stosuje się je w leczeniu tężca i doraźnym leczeniu skurczu krtani.

Aby wykonać znieczulenie skojarzone, stosuje się jednocześnie kilka leków. Jest to albo kilka leków do znieczulenia wziewnego, albo połączenie znieczulenia dożylnego i wziewnego, albo zastosowanie środka znieczulającego i środka zwiotczającego mięśnie (w celu zmniejszenia zwichnięć).

W połączeniu ze znieczuleniem stosuje się specjalne metody oddziaływania na organizm - kontrolowane niedociśnienie i kontrolowaną hipotermię. Za pomocą kontrolowanego niedociśnienia zmniejsza się perfuzja tkanek, w tym w obszarze operacyjnym, co prowadzi do minimalizacji utraty krwi. Kontrolowana hipotermia lub obniżenie temperatury całego ciała lub jego części prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania tkanek na tlen, co pozwala na prowadzenie długotrwałych interwencji ograniczających lub zamykających dopływ krwi.

Szczególnymi formami łagodzenia bólu są neuroleptanalgezja– zastosowanie kombinacji neuroleptyku (droperydolu) i środka znieczulającego (fentanyl) w celu łagodzenia bólu – i ataralgezji – stosowanie środka uspokajającego i leku znieczulającego w celu łagodzenia bólu. Metody te można stosować w przypadku drobnych interwencji.

Elektroanalgezja– specjalny wpływ prądu elektrycznego na korę mózgową, który prowadzi do synchronizacji aktywności elektrycznej kory mózgowej w ? -rytm, który powstaje również podczas znieczulenia.

Przeprowadzenie znieczulenia wymaga obecności specjalisty anestezjologa. To skomplikowany zabieg i bardzo poważna ingerencja w funkcjonowanie organizmu. Prawidłowo wykonanemu znieczuleniu z reguły nie towarzyszą powikłania, jednak nadal występują one nawet u doświadczonych anestezjologów.

Ilość powikłania znieczulenia ekstremalnie duży.

1. Zapalenie krtani, zapalenie tchawicy i oskrzeli.

2. Niedrożność dróg oddechowych – cofnięcie języka, wejście zębów i protez do dróg oddechowych.

3. Niedodma płuc.

4. Zapalenie płuc.

5. Zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego: zapaść, tachykardia, inne zaburzenia rytmu serca aż do migotania i zatrzymania krążenia.

6. Powikłania urazowe podczas intubacji (urazy krtani, gardła, tchawicy).

7. Naruszenia aktywność silnika przewód pokarmowy: nudności, wymioty, zarzucanie treści pokarmowej, aspiracja, niedowład jelit.

8. Zatrzymanie moczu.

9. Hipotermia.

Wstęp

Słowniki definiują termin „odpowiedni” jako „całkowicie odpowiedni”. W odniesieniu do znieczulenia oznacza to spełnienie wymagań, jakie stawiają mu wszyscy uczestnicy interwencji chirurgicznej: pacjent nie chce „być obecnym” przy własnej operacji, chirurg potrzebuje „cichego” i dogodnie zlokalizowanego pola operacyjnego, anestezjolog stara się uniknąć niepożądanych odruchów patologicznych, toksycznego działania środków znieczulających i wreszcie chce normalnego, nieskomplikowanego okresu operacyjnego i pooperacyjnego.

Zapewnienie „nieobecności” pacjenta podczas własnej operacji lub komfortowego i „cichego” pola operacyjnego jest zadaniem nieporównywalnie łatwiejszym niż to główne, które stoi przed anestezjologiem. W tym zakresie skupiamy się na stanowisku anestezjologa.

Analiza stan aktulany Zagadnienie to wskazuje, że problem adekwatności znieczulenia jest wciąż daleki od ostatecznego rozwiązania. Służy jako temat przewodni kongresów beta Ogólnounijnego Kongresu Anestezjologów i Reanimatologów. Ryga, 1983), omawiana na konferencjach. Oczywiście powodem trwałej aktualności tego zagadnienia jest głównie niesłabnące pragnienie anestezjologów, aby zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować niepożądane reakcje pacjenta na stres chirurgiczny za pomocą środków farmakologicznych i specjalnych technik, które powodują minimalne skutki uboczne i toksyczne.

Mówiąc o tym problemie, warto rozważyć najważniejsze pytania:

1) co można lub należy rozumieć pod pojęciem „adekwatności znieczulenia”;

2) jakie są sposoby osiągnięcia odpowiedniego znieczulenia;

3) czy należy mówić o adekwatności samego znieczulenia, czy też oceniać całościowo postępowanie anestezjologiczne.

Czy nam się to podoba, czy nie, interwencja chirurgiczna jest wyraźną formą agresji, na którą organizm reaguje kompleksem złożonych reakcji. Ich podstawą jest wysoki poziom napięcia neuroendokrynnego, któremu towarzyszy znaczne nasilenie metabolizmu, wyraźne zmiany w hemodynamice oraz zmiany w funkcjonowaniu głównych narządów i układów. Oczywiście znieczulenie powinno zmniejszyć nasilenie tych reakcji lub całkowicie im zapobiec. Im pełniej to osiąga, tym jest bardziej adekwatny.

Bardzo ważne jest, aby przyczyną tych reakcji były nie tylko impulsy bólowe, ale także podrażnienia mechaniczne, chemiczne, utrata krwi, zaburzenia wymiany gazowej, które gwałtownie wzmagają aktywność neurohormonalną i odruchową na wszystkich poziomach. Innymi słowy, mówimy nie tylko o efektach nocyceptywnych i odpowiednio receptorach, ale także o szerokim zakresie wpływów wykraczających poza układ nocyceptywny. Do tego należy dodać często bardzo wyraźne zmiany spowodowane właściwościami farmakodynamicznymi leków stosowanych przez anestezjologa.

Spróbujmy zrozumieć złożony obraz odruchów i innych reakcji obserwowanych podczas operacji, ponieważ to obecność lub brak tych reakcji jest obiektywnym kryterium pozwalającym ocenić zasadność znieczulenia.

Pierwszym i najważniejszym celem agresywnych wpływów jest centralny układ nerwowy. Niestety w praktyce klinicznej, z wyjątkiem EEG, jesteśmy pozbawieni innych obiektywnych dowodów na reakcję OUN. Ponadto wzrost aktywności funkcjonalnej mózgu, czasami rejestrowany w EEG, można wytłumaczyć nie tyle niedokładnością znieczulenia, ile unikalnym działaniem leku farmakologicznego, na przykład ketaminy. W pewnym stopniu badanie odruchów H neuronów ruchowych rdzenia kręgowego może pomóc w określeniu reakcji układu nerwowego.

Równie ważne są zakłócenia układ hormonalny: zwiększone uwalnianie katecholamin, kortykosteroidów, hormonu adrenokortykotropowego (ACLT), aktywacja układów kalikreina-kinina i renina-angiotensyna, zwiększone wytwarzanie hormonów antydiuretycznych i somatotropowych.

Aktywacja i napięcie układów regulacyjnych powoduje mniej lub bardziej wyraźne zmiany w funkcjonowaniu różnych narządów i metabolizmie. Na pierwszym miejscu, zarówno ważne, jak i poświęcane przez anestezjologów uwagi, są reakcje hemodynamiczne: wahania ciśnienia krwi i częstości akcji serca, wzrost lub spadek pojemności minutowej serca i ogólne opór obwodowy(OPS), a w szczególności zaburzenia mikrokrążenia. Funkcja nerek ulega istotnym zmianom: zmniejsza się przepływ krwi przez nerki, filtracja kłębuszkowa i diureza. Zmiany ogólnoustrojowe obejmują wzrost aktywności krzepnięcia krwi i zmniejszenie reaktywności immunologicznej.

Zmiany metaboliczne to nasilenie metabolizmu węglowodanów (podwyższony poziom glukozy we krwi, zwiększona glikoliza), przejście na kwaśną stronę ogniwa metabolicznego CBS (zwiększona zawartość kwasu mlekowego i pirogronowego, ujemne wartości BE, zmiany w zawartości tkanki hormony (serotonina, histamina) i działanie inhibitorów enzymów proteolitycznych, zaburzenie metabolizmu energetycznego na poziomie komórkowym.

To nie jest pełna lista reakcji stresowych, których wystąpienie jest możliwe na tle niewystarczającego znieczulenia. Przypomnijmy, że część z nich może być inicjowana także przez środki znieczulające i inne leki stosowane w trakcie znieczulenia, ze względu na ich specyficzne właściwości farmakodynamiczne.

Fakt, że opisane reakcje mogą charakteryzować stopień ochrony przed stresem chirurgicznym, umożliwił ich wykorzystanie do porównawczej oceny adekwatności zarówno metod znieczulenia przewodowego, jak i ogólnego. Obiektywne kryteria obejmują zmiany w hemodynamice, zawartość różnych substancji we krwi (hormony, substancje biologicznie czynne, cykliczne nukleotydy, enzymy itp.), EEG, wskaźniki czynności nerek, kurczliwość mięśnia sercowego, potencjał skóry, wyniki automatycznej analizy rytmu serca za pomocą komputera itp. Naturalnie zarejestrowane wskaźniki w uproszczeniu odzwierciedlają złożone procesy zachodzące w organizmie pod wpływem stresu operacyjnego. Zastosowanie jednego z nich lub ich kompleksu nie wyklucza pewnych przybliżonych wniosków. Niemniej jednak przybliżona ocena adekwatności znieczulenia przy użyciu tych kryteriów z pewnością jest możliwa.

Optymizm wyciągniętego wniosku pomniejszają dwie okoliczności zasługujące na dyskusję. Pierwsza dotyczy praktycznych możliwości anestezjologa w ocenie adekwatności zastosowanego przez niego znieczulenia w określonym okresie. Niestety większość wymienionych kryteriów pozwala ocenić jakość znieczulenia jedynie retrospektywnie i scharakteryzować metodę w sposób ogólny, a nie konkretnie w tym przypadku. Wskazane jest stosowanie znaków, które są proste i pozwalają realistycznie ocenić przebieg znieczulenia. Do takich wskaźników zalicza się kolor i wilgotność skóry, tętno i ciśnienie krwi oraz diurezę godzinową. Ciepły, suchy, normalny kolor skóra, brak tachykardii i nadciśnienia, diureza nie mniejsza niż 30-50 ml/h wskazują na prawidłowy przebieg znieczulenia. Przeciwnie, zimna, wilgotna, marmurkowata skóra, tachykardia, nadciśnienie (lub ciężkie niedociśnienie), diureza poniżej 30 ml/h wskazują na problemy i wymagają podjęcia odpowiednich działań. Niestety wszystkie te wskaźniki mają charakter integralny i mogą odzwierciedlać wpływ różne czynniki i nie tylko wady znieczulenia. Ich ocena jest w dużej mierze subiektywna. Jednocześnie obiektywne metody sprzętowe wymagają złożonego sprzętu zarówno do rejestracji wskaźników, jak i do ich oceny.

Po drugie, nie jest jasne, w jaki sposób na podstawie zmian wartości wskaźnika można wyciągnąć wniosek o adekwatności lub, odwrotnie, nieadekwatności znieczulenia. Na przykład, co wskazują wahania ciśnienia krwi pomiędzy 10-15 a 20-25%? Czy wzrost poziomu katecholamin o 50% w stosunku do poziomu początkowego można uznać za zjawisko negatywne? Co to jest akceptowalna zmiana? Czy w ogóle należy dążyć do absolutnej niezmienności wskaźnika, czy też celem powinna być eliminacja jedynie nadmiernie nasilonych odruchów patologicznych? Odpowiedzi na te pytania, a także sposoby ich rozwiązania są niejednoznaczne lub nieznane.

Przede wszystkim porozmawiajmy o problemie, któremu poświęca się niezasłużenie mało uwagi. Kiedy rozstrzyga się pytanie o znaczenie zmian funkcji różnych narządów wykrywanych podczas znieczulenia i operacji, dokonuje się porównania z tzw. wartościami prawidłowymi, tj. wskaźniki zarejestrowane w stanie spoczynku. Tymczasem warunki funkcjonowania organizmu podczas operacji są zupełnie inne i stawiają zwiększone wymagania w stosunku do aktywności głównych układów i narządów oraz poziomu metabolizmu. Należy wyjść od tzw. normy stresu i porównać z nią wskaźniki zarejestrowane podczas operacji. Naturalnie norma stresu może znacznie różnić się od normy odpoczynku: aby zapewnić wyższy poziom potrzeb organizmu, niezbędny jest odpowiednio wyższy poziom pracy zarówno układu regulacyjnego, jak i efektorowego. Umiarkowana stymulacja układu neuroendokrynnego, układu krążenia, zmiany metaboliczne itp. w porównaniu do odpoczynku. należy uznać za właściwą reakcję organizmu. Jego wystąpienie można uznać za zachowanie reaktywności i zdolności adaptacyjnych organizmu. Dopiero wyjście daleko poza normę stresu wskazuje na aktywację odruchów patologicznych, które należy zablokować. Norma naprężenia dla każdego wskaźnika nie została jeszcze ustalona (powinno to być przedmiotem dalszych badań), ale można założyć np., że zmiana parametrów hemodynamicznych w granicach 20-25% jest w miarę akceptowalna.

Istnieje inny punkt widzenia, wyrażający się w ostatnich latach w znanej fascynacji gigantycznymi dawkami narkotyczne leki przeciwbólowe, co powinno całkowicie zablokować wszelkie reakcje na uraz, co dało podstawę do nazwania tej metody „znieczuleniem bezstresowym”. Podzielając opinię o korzyściach i celowości stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych w trakcie znieczulenia, uważamy, że zakładana tą metodą całkowita blokada wszelkich reakcji na uraz jest mało uzasadniona, towarzyszy depresji motorycznej oddechowej i wymaga stosowania długotrwałej wentylacji mechanicznej . Dodatkowo, zablokowana może być także odpowiednia reakcja kompensacyjna (a to często się zdarza) w przypadku wystąpienia jakichkolwiek powikłań.

Zatem utrzymanie reaktywności głównych układów regulacyjnych i zapobieganie jedynie nadmiernym odruchom patologicznym jest optymalnym rozwiązaniem problemu osiągnięcia adekwatności znieczulenia.

Jakie są sposoby na osiągnięcie tego celu? Zauroczenie tą czy inną metodą lub środkiem farmakologicznym wcale nie wskazuje na ich zalety. Ważniejsza jest zasada, która wyposaża anestezjologa w elastyczną taktykę pozwalającą na osiągnięcie adekwatności znieczulenia. Zasadą tą jest koncepcja znieczulenia składowego, którą można uznać za podstawy teoretyczne(rodzaj filozofii) wszystkich obecnie stosowanych rodzajów znieczuleń ogólnych.

Nie można powiedzieć, że koncepcja znieczulenia składowego powstała w Pusta przestrzeń. Przykładowo prowadzenie znieczulenia jednym środkiem znieczulającym opierało się na koncepcji głębokości znieczulenia i już wtedy było wiadomo, że zmieniając głębokość znieczulenia można rozwiązać kilka problemów (wyłączenie świadomości, złagodzenie bólu, rozluźnienie mięśni, itp.). Niestety, jeden cel popadł w konflikt z drugim. Anestezjolog został pozbawiony możliwości racjonalnego prowadzenia znieczulenia dla osiągnięcia różnych celów, z których każdy wymagał innej głębokości znieczulenia.

Z wdrożeniem w praktyka klinicznaśrodków zwiotczających mięśnie, anestezjolog po raz pierwszy mógł kontrolować określoną funkcję. Obecnie doskonały relaks i kontrola oddechu pacjenta są całkiem możliwe do osiągnięcia, niezależnie od stopnia znieczulenia. Znieczulenie zaczęto rozumieć jako proces kontrolowania wielu funkcji. Wykroczyło to daleko poza stosowanie samych środków odurzających, przekształcając się w złożony zestaw środków, które słusznie otrzymały nazwę „korzyść anestezjologiczna”.

Jakie podstawowe procesy i funkcje należy monitorować podczas znieczulenia? Odpowiedź na to pytanie jest ściśle związana z celami znieczulenia. Podczas zabiegu należy zapewnić:

1) spokój psychiczny (emocjonalny) pacjenta;

2) całkowite i całkowite znieczulenie;

3) zapobieganie i hamowanie niepożądanych odruchów patologicznych;

4) optymalny poziom wymiany, przede wszystkim gazów;

6) komfortowe warunki pracy chirurga, głównie ze względu na rozluźnienie mięśni.

Ze względu na znane warunki, cele te najlepiej osiągnąć można stosując kilka substancji, które wykazują mniej lub bardziej ukierunkowane i selektywne działanie (ideał to środek farmakologiczny o ściśle ukierunkowanym i pojedynczym działaniu) na poszczególne części łuku odruchowego. Przytoczone przepisy uzasadniają tzw. polipragmazję, do której zmuszony jest uciekać się anestezjolog, gdyż nie ma i oczywiście nie da się stworzyć środka farmakologicznego, który w pełni i bezpiecznie spełniałby wszystkie wymagania stawiane współczesnemu znieczuleniu na różnych poziomach. Mówimy o znieczuleniu selektywnym, w przeciwieństwie do znieczulenia o szerokim spektrum działania, które występuje przy znieczuleniu jednoskładnikowym.

Takie rozumienie zadania stojącego przed anestezjologiem doprowadziło do sformułowania koncepcji selektywnej regulacji funkcji podczas znieczulenia. Zgodnie z tą koncepcją znieczulenie składa się z kilku elementów, z których każdy jest oceniany i kontrolowany przez anestezjologa przy użyciu określonych technik i środków farmakologicznych.

Elementy współczesnego znieczulenia ogólnego to:

1) hamowanie percepcji umysłowej (sen);

2) blokada impulsów bólowych (aferentnych) (analgezja);

3) hamowanie reakcji autonomicznych (arefleksja, a dokładniej hiporefleksja);

4) wyłączenie aktywności fizycznej (relaksacja mięśni);

5) kontrola wymiany gazowej;

6) kontrola krążenia krwi;

7) zarządzanie metabolizmem.

Te wspólne składniki znieczulenia służą jako jego składniki dla wszystkich operacji. W niektórych przypadkach w wyspecjalizowanych obszarach chirurgii (neurochirurgia, kardiochirurgia) może zaistnieć konieczność uwzględnienia dodatkowych elementów, które A.3. Manevich (1973) zaproponował nazwanie ich specyficznymi.

Najcenniejszą cechą prezentowanej koncepcji jest elastyczność taktyki, jaką zapewnia. Ona wcale nie dyktuje. obowiązkowy wniosek skomplikowanych i wieloelementowych procedur i nie oznacza, że ​​anestezjolodzy całkowicie porzucili metody prostsze technicznie. Wręcz przeciwnie, zasada indywidualizacji łagodzenia bólu dopiero teraz zyskała swoje realne ucieleśnienie w możliwości stosowania prostszych lub bardziej złożonych technik, w zależności od potrzeb chirurgicznych. W przypadku interwencji krótkoterminowych i mało traumatycznych – więcej proste sposoby znieczuleniu, jeżeli w tych przypadkach spełniają podane wymagania. Z drugiej strony warunkiem powodzenia skomplikowanych, długotrwałych i traumatycznych operacji jest zastosowanie skojarzonych metod znieczulenia z wykorzystaniem szeregu uzupełniających się środków podstawowych i pomocniczych.

Jeśli z perspektywy koncepcji znieczulenia składowego spróbujemy przeanalizować niektóre współczesne metody znieczulenia, możemy dojść do wniosku, że stosowanie leku przeciwbólowego w dużych dawkach jako jedynego środka narkotycznego, zgodnie z zaleceniami „stres- metoda swobodnego znieczulenia, jest rozwiązaniem równie jednostronnym, jak próba odpowiedniego znieczulenia za pomocą np. jednego leku wziewnego. Wskazane jest stosowanie leków przeciwbólowych w celu zaspokojenia tylko jednego składnika znieczulenia – analgezji. Akceptowalną alternatywą jest znieczulenie zewnątrzoponowe, które może zapewnić całkowitą analgezję.

Zgodnie z koncepcją składników, każdy ze składników znieczulenia charakteryzuje się numerem objawy kliniczne, które pozwalają ocenić, czy jego głębokość jest wystarczająca. Oceniając te objawy, anestezjolog podejmuje pewne działania, aby stworzyć pacjentowi optymalne warunki. Główna zasada polega na doborze środków farmakologicznych, które działają selektywnie na różne części łuku odruchowego. Zapomnienie o tej zasadzie pozbawia pojęcie znieczulenia składowego jakiegokolwiek znaczenia. W związku z tym niepokojąca jest tendencja do stosowania w znieczuleniu całkowicie nieuzasadnionych, złożonych kombinacji wielu leków, które wzmacniają się nawzajem i powodują zbyt głębokie hamowanie, co w niektórych przypadkach może prowadzić do poważnych powikłań. Znamy na przykład przypadek zastosowania mieszaniny zawierającej droperydol, propanidyd, hydroksymaślan sodu, seduxen, lek przeciwbólowy i barbituran.

Jak wykazały badania kliniczne, przy racjonalnym wykorzystaniu zaleceń wynikających z koncepcji komponentów, odpowiednie warunki zapewnia każdy rodzaj znieczulenia skojarzonego, opartego na środkach wziewnych lub lekach dożylnych. Mówiąc o „adekwatności”, należy mieć świadomość, że definicja ta dotyczy nie tyle samego znieczulenia czy środka znieczulającego, ile całej korzyści anestezjologicznej i dlatego w dużej mierze (jeśli nie w pełni) odzwierciedla doświadczenie i kwalifikacje anestezjologa, jego umiejętność, oparta na koncepcji znieczulenia składowego, wykorzystania całej gamy znanych środków farmakologicznych i technik znieczulających.

Neuroleptanalgezja może służyć jako jedna z uznanych opcji znieczulenia ogólnego, przeprowadzana w oparciu o realizację koncepcji składowej. Podtlenek azotu pełni w nim rolę środka nasennego i częściowo przeciwbólowego, dodatkowo podawany fentanyl wzmaga działanie przeciwbólowe, droperydol pozwala uzyskać hiporefleksję, środki zwiotczające powodują rozluźnienie mięśni, na tle czego wentylacja mechaniczna utrzymuje optymalny poziom wymiany gazowej. Jak widać, przedstawione są wszystkie elementy znieczulenia. Jeśli w takim połączeniu zastąpimy podtlenek azotu którymkolwiek z dożylnych środków znieczulających lub nasennych w dawce zapewniającej sen (np. kroplowe podawanie barbituranu, hydroksymaślanu sodu czy ketaminy), wówczas otrzymamy akceptowalną alternatywę w postaci „ czyste” dożylne znieczulenie skojarzone.

Na koniec musimy wskazać kilka zalet. Przede wszystkim podział znieczulenia na poszczególne elementy, selektywnie regulowany przez anestezjologa, stwarza zasadniczo nowe podstawy metodologiczne postępowania w znieczuleniu. Mając określony schemat taktyczny, anestezjolog działa w zależności od sytuacji. Obecność takiego schematu determinuje także drugą zaletę tej koncepcji – ułatwienie procesu uczenia się znieczulenia kombinowanego we wszystkich jego odmianach.

Na koniec jeszcze jeden aspekt, który w przyszłości może okazać się bardzo istotny. W ostatnich latach badacze poszukiwali sposobów na automatyzację znieczulenia. Rozpatrzenie znieczulenia jako zbioru pewnych elementów powinno pomóc w praktycznym rozwiązaniu tego zagadnienia. Tak naprawdę, aby osiągnąć adekwatność znieczulenia, konieczne jest podanie jego znanych składników.

Wynik można ocenić w systemie binarnym typu „tak – nie”, tj. czy zapewniona jest wymagana głębokość elementu. Informacje można uzyskać na podstawie rejestracji sprzętu, obserwacji monitora i analizy zbioru znaków, które określają wymagany poziom i stanowią podstawę do programowania pracy maszyny. Konieczne jest porównanie programu, wybranie lub określenie wartości i granic wahań głównych istotnych („działających”) funkcji, które stanowią podstawę działania komputera. Badania w tym kierunku są bardzo obiecujące i przyczynią się do całkowitej automatyzacji znieczulenia.

Bibliografia

Beloyartsev F.F. Składniki znieczulenia ogólnego - M Medicine, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. i inne O adekwatności znieczulenia // Anest. i resuscytator. - 1984 - nr 5 - od 8-11

Gologorsky V.A. Niektóre elementy nowoczesnego znieczulenia skojarzonego // Klin. zatrudnić. - 1963 - nr 8 - C 50-56.

Gologorsky V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. i inne Zmiany metaboliczne jako kryterium adekwatności niektórych rodzajów kombinowanego znieczulenia ogólnego // Znieczulenie i resuscytacja - 1980 - nr 2-C 13-17

Gologorsky V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. O problemie adekwatności znieczulenia // Anest. i resuscytator. - 1988 - nr 2 - S 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. i inne Hamowanie neurowegetatywne jako element znieczulenia ogólnego // Znieczulenie i reanimacja - 1983 - nr 2 - P 3-9

Zilber A.P. Fizjologia kliniczna w anestezjologii i resuscytacji M Medicine, 1984

Manewicz A.3. Ogólne i szczegółowe elementy znieczulenia // Chirurgia - 1973 - nr 4 - P 19-24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. i inne Stres chirurgiczny i homeostaza // Med. ref. czasopismo - 1978 - IV - nr 11 - od 1 - 10

Tsygany A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. i in.. Ocena zasadności znieczulenia ogólnego morfiną, promedolem, fentanylem, dipidolorem i pentazocyną u pacjentów z wadą mitralną serca pod kątem kurczliwości i rozkurczu mięśnia sercowego, hemodynamiki ogólnoustrojowej, płucnej i wewnątrzsercowej // Anest i resuscytator - 1986 - nr 1. 2 - str. 3-5 .

Blunme W R, Mcflroy PDA, Merrett J D i wsp. Sercowo-naczyniowe i biochemiczne dowody stresu podczas poważnych operacji związanych z różnymi technikami znieczulenia // Brit J. Anaesth - 1983-t. 55, N 7 - P 611-618

Ellis FR, Humphrey D C Kliniczne aspekty zmian endokrynologicznych i metabolicznych związanych ze znieczuleniem i chirurgią // Uraz, stres i odporność w znieczuleniu i chirurgii - Butterworth, Londyn, 1982 - P 189-208

Emocjonalne i psychologiczne reakcje na znieczulenie i operację/Eds F. Guerra, JA Aldrete – New York Grune & Stratton, 1980

Endokrynologia i anestezjolog/Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Kwantyfikacja stresu chirurgicznego na podstawie poziomu glukozy we krwi i tkankach oraz poziomów metabolizmu glikolitycznego // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgezja i reakcje metaboliczne na operację // Znieczulenie bezstresowe Analgezja i tłumienie reakcji na stres / Ed C Wood - Londyn, 1978 - str. 19-22

Hall G. M. Inne modulatory reakcji stresowej na operację // Znieczulenie regionalne 1884-1984/Ed D In Scott i in. - Szwecja, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Wpływ fentanylu na odpowiedź kortyzolu i hiperglikemię na operację jamy brzusznej // Skanowanie w znieczuleniu Acta - 1981 - Tom 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Modyfikujący wpływ znieczulenia ogólnego i regionalnego na hormonalną odpowiedź metaboliczną na operację // Znieczulenie regionalne - 1982 - Tom 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin DM, Coggms S I i wsp. Funkcja nerek i reakcja na stres podczas znieczulenia halotanem lub fentanylem // Anesth Analg - 1981 - tom 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narkotyczne „znieczulenie” w latach osiemdziesiątych // Anestezjologia - 1981 - Tom 55, N 3 - P 195-197

Leve S. J. Zmiany w chemii osocza związane ze stresem // Uraz, stres i odporność w znieczuleniu i chirurgii - Butterworth, Londyn, 1982 - P 141 - 143

Linn B S, Jensen J Wiek i odpowiedź immunologiczna na stres chirurgiczny // Arch Surg - 1983 - tom 118, N 4 - P 405-409

Mark J.V., Greenberg L.M. Świadomość śródoperacyjna i kryzys nadciśnieniowy podczas znieczulenia tlenowego dużą dawką fentanylodiazepamu // Anesth Analg - 1983 - tom 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. i in. Reakcje kortyzolu i hormonu antydiuretycznego na stres u pacjentów kardiochirurgicznych // Canada Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Poziomy katecholamów w osoczu podczas znieczulenia i stresu chirurgicznego // Region Anesth - 1982 - Tom 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts C Wpływ znieczulenia na układ sercowo-naczyniowy i chirurgia Przegląd pomiarów hemodynamicznych i ich interpretacja // Region Anesth 1982 - tom 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer B M Dawki środków znieczulających blokujące reakcje adrenergiczne (stres) i sercowo-naczyniowe na nacięcie MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endokrynologiczna reakcja na znieczulenie i operację // Uraz, stres i odporność w znieczuleniu i operacji Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Odpowiedzi hormonalne na wysoką dawkę fentanu i stezji. Badanie u pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym // Brit J. Anaesth 1981 tom 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Fakt czy mit dotyczący znieczulenia opioidowego? // Brit J. Anaesth 1982, tom 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Opioidy i znieczulenie bezstresowe fakt czy fikcja // Znieczulenie regionalne 1884 1984/bD D B Scott i in. - ICM AB, Szwecja 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Uraz, stres i znieczulenie i chirurgia immunologiczna - Butterworth Londyn 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara miernik 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322

Wynands JE Townsend G E, Wong P i wsp. Odpowiedź ciśnienia krwi i stężenie fentanylu w osoczu podczas znieczulenia dużymi i zmiennymi dużymi dawkami fentanylu do operacji wieńcowej // Anesth Analg - 1983 tom 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. i wsp. Wymagania dotyczące narkotyków w znieczuleniu dożylnym // Anesth Analg 1984 - tom 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. i wsp. Porównanie efektów hemodynamicznych i hormonalnych dużej dawki znieczulenia fentanylem i znieczulenia halotanem/podtlenkiem azotu podczas operacji tętnic wieńcowych // Anesth Analg 1982 - tom N6 P 521-526.

W ramach składników znieczulenia ogólnego powinno wiązać się z ukierunkowanymi środkami oddziaływania leczniczego lub instrumentalnego, mającymi na celu zapobieganie lub osłabianie niektórych ogólnych reakcji patofizjologicznych spowodowanych urazem chirurgicznym lub chorobą chirurgiczną. Istnieje siedem takich wspólnych elementów. Pierwszym z nich jest wyłączenie świadomości, które osiąga się za pomocą tego czy innego narkotyku. Należy podkreślić, że do wyłączenia świadomości często wystarczy zastosowanie powierzchownego znieczulenia. Częściej stosuje się do tego najmniej nieszkodliwy podtlenek azotu lub kombinację podtlenku azotu z tlenem i 0,5-1% objętościowo fluororotanu. Znieczulenie powierzchowne, wyłączające świadomość, jednocześnie częściowo (w zależności od rodzaju znieczulenia ogólnego) wpływa na dwa następujące elementy - działanie przeciwbólowe i hamowanie neurowegetatywne. Współczesna anestezjologia nie przypisuje znieczuleniu ogólnemu innych zadań, ponieważ samo głębokie znieczulenie jest wyjątkową formą agresji i powoduje wyraźne zmiany w ważnych narządach i układach.

Drugi składnik - znieczulenie jak stwierdzono powyżej, można częściowo osiągnąć za pomocą znieczulenia ogólnego. Należy jednak podkreślić, że można tu mówić jedynie o tłumieniu psychoemocjonalnej składowej bólu przy jednoczesnym zachowaniu reakcji neurowegetatywnych i neuroendokrynnych na bodźce bólowe. Aby wyeliminować te reakcje, współczesna anestezjologia stosuje specyficzne, silne leki przeciwbólowe, najlepiej krótko działające. Jeśli operacjom nie towarzyszyły wyraźne zaburzenia patofizjologiczne, znieczulenie miejscowe byłoby idealnym lekarstwem na eliminowanie bólu. Ten ostatni jest obecnie dość szeroko stosowany w małych operacjach ambulatoryjnych. Różne rodzaje Znieczulenie miejscowe (przewodnikowe, dotwardówkowe) stosowane jest w wielu placówkach medycznych jako element przeciwbólowy znieczulenia ogólnego.

Hamowanie neurowegetatywne- trzeci składnik współczesnego znieczulenia. Jak sama nazwa wskazuje, mówimy tutaj o zapobieganiu nadmiernym reakcjom autonomicznego układu nerwowego, czyli o ich hamowaniu, tłumieniu, ale nie blokowaniu. Pierwsze dwa składniki znieczulenia w pewnym stopniu ograniczają reakcje neurowegetatywne, co w przypadku zabiegów chirurgicznych na małą skalę może być wystarczające. Jednak podczas traumatycznych operacji konieczne jest stosowanie specjalnych leków neuroleptycznych (droperydol), które wywołując hamowanie neurowegetatywne, pomagają zachować mechanizmy kompensacyjne organizmu i zapewnić płynniejszy okres pooperacyjny.

Czwarty składnik- relaksacja i unieruchomienie mięśni - pozwala na tworzenie niezbędne warunki przeprowadzić operację. W przypadku mononarkozy niezbędne rozluźnienie mięśni osiągnięto poprzez znaczne ich pogłębienie, co samo w sobie jest niedopuszczalne w nowoczesnym znieczuleniu. W związku z tym, aby uzyskać multipleginę, zaczęto stosować specjalne leki - środki zwiotczające mięśnie, które tymczasowo rozluźniają mięśnie poprzecznie prążkowane, a tym samym pozwalają nie zwiększać stężenia środka znieczulającego ogólnego we krwi głębiej niż poziom powierzchniowy. Jednak stosowanie środków zwiotczających mięśnie z reguły wymaga obecności piątego składnika - utrzymania odpowiedniej wymiany gazowej za pomocą sztuczna wentylacja płuc, gdyż mięśnie oddechowe narażone są na działanie środków zwiotczających mięśnie. Utrzymanie odpowiedniej wymiany gazowej jest jednym z głównych elementów współczesnego znieczulenia. Właściwie to właśnie brak tego składnika przez długi czas hamował rozwój torakochirurgii, gdyż w warunkach odmy chirurgicznej nie było mowy o prawidłowości wymiany gazowej. Szybko rozwijająca się hipoksja i hiperkapnia zniweczyły rezultaty znakomicie wykonanych operacji. Wydawałoby się, że ten. nierozwiązywalny problem, który przestał istnieć wraz z początkiem ery środków zwiotczających mięśnie i sztucznej wentylacji.

Dla małych operacje, które nie wymagają całkowitego rozluźnienia mięśni i nie wpływają znacząco na funkcję oddychania zewnętrznego, zamiast sztucznej wentylacji można zastosować metodę wentylacji wspomaganej. Jak sama nazwa wskazuje, metodę tę stosuje się, gdy pacjent nadal oddycha samodzielnie. Podczas wentylacji wspomaganej anestezjolog synchronicznie ze spontanicznym wdechem pacjenta wstrzykuje do płuc dodatkową objętość mieszaniny gazowo-narkotycznej albo ręcznie, albo (jeśli aparat do znieczulenia posiada moduł wentylacji wspomaganej z systemem wyłączającym) automatycznie.

Utrzymanie odpowiedniego krążenia krwi- szósty z rzędu, ale jeden z pierwszych najważniejszych elementów współczesnego znieczulenia. Podczas operacji największym zmianom ulega objętość krwi krążącej (CBV), w mniejszym stopniu wpływa to na funkcję pompowania serca i napięcie naczyń. Należy podkreślić, że zmniejszenie objętości krwi może wiązać się nie tylko, a czasami nie aż tak bardzo, z utratą krwi rana chirurgiczna, ile z odkładaniem się krwi w różnych narządach, tkankach i naczyniach zbiorczych żylnych. Stopień odkładania się osadu może czasami osiągać tak duże rozmiary, że u pacjenta podczas operacji rozwija się typowy obraz wstrząsu krwotocznego bez widocznych oznak krwawienia zewnętrznego.

Stąd widać, że anestetysta Aby ocenić BCC, należy kierować się nie tyle pomiarem zewnętrznej utraty krwi, ile specjalnymi metodami określania BCC lub (w przypadku ich braku) danymi klinicznymi. Dziś doskonale zdają sobie z tego sprawę wszyscy anestezjolodzy, którzy podczas każdej operacji nawet o umiarkowanej złożoności w odpowiednim czasie uzupełniają deficyt objętości krwi, a raczej starają się zapobiec znacznemu spadkowi objętości krwi. Osiąga się to poprzez wstępne (nawet przed utratą krwi!) podanie krwi i preparatów krwiopochodnych lub poprzez specjalne metody, mające na celu zmniejszenie krwawienia do tkanek (sztuczne niedociśnienie, niedokrwienie ortostatyczne). To właśnie dzięki takiemu podejściu dochodzi do szoku operacyjnego. co najczęściej wiązało się z ostrym spadkiem BCC, tj. który w istocie był wstrząsem krwotocznym, zaczyna zanikać wszędzie tam, gdzie istnieje nowoczesna służba anestezjologiczna.

Ważny dla odpowiedniego dopływu krwi duża liczba tkanek obwodowych (głównie mięśni) ma stan małych tętnic i naczynia żylne, t.s. naczynia zapewniające tzw. odpowiednie mikrokrążenie. Jak wspomniano powyżej, zaburzenia mikrokrążenia ułatwiają nadmierne reakcje adrenergiczne, które towarzyszą każdej traumatycznej operacji. Zapewniając hamowanie neurowegetatywne i neuroendokrynne za pomocą specjalnych środków wskazanych powyżej, anestezjolog zapobiega w ten sposób zaburzeniom mikrokrążenia i wspomaga odpowiednie ukrwienie obwodowe.

Trudniejsze do opanowania rzut serca. Aby regulować rzut serca, współczesna anestezjologia ma kompleks środków kardiotonicznych, które wzmacniają kurczliwość mięsień sercowy. Stosuje się również metody oddziaływania mechanicznego i elektrycznego (kontrpulsacja, elektryczna stymulacja serca), a w niektórych przypadkach przejście na sztuczne krążenie. Wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej oksygenatorów membranowych anestezjolodzy mogli długoterminowo wykonywać sztuczne krążenie i tym samym kontrolować rzut serca nie tylko w trakcie samej operacji, ale także przez 2-3 tygodnie.