Slajd 1
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Oddział Chirurgii nr 2 KhNMU
Slajd 2
Definicja i rozpowszechnienie
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - zapalenie wyrostek robaczkowy kątnica, jeden z najczęstszych choroby chirurgiczne. Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 4-5 osób na 1000 mieszkańców. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje najczęściej w wieku od 20 do 40 lat, kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni. Śmiertelność wynosi 0,1-0,3%, powikłania pooperacyjne - 5-9%.
Slajd 3
W 1886 roku Reginald Fitz po raz pierwszy opisał i nazwał OA „zapaleniem wyrostka robaczkowego”.
Slajd 4
Anatomia
Wyrostek robaczkowy jest bezpośrednią kontynuacją jelita ślepego. Znajduje się na zbiegu trzech podłużnych wstęg (cieni). Jego długość waha się w bardzo szerokich granicach. Średnio wynosi 7-10 cm, ale może wahać się od 0,5 do 30 cm lub więcej. W większości przypadków wyrostek ma krezkę - powielenie otrzewnej. Okołonaczyniowo wzdłuż tętnicy wyrostka robaczkowego wnikają do niej nerwy - pochodne splotu krezkowego górnego.
Slajd 5
Fizjologia
Większość badaczy uważa to za rodzaj migdałka przewód pokarmowy, ponieważ zawiera dużą ilość tkanki limfatycznej w błonie śluzowej. Najbardziej rozwinięta jest tkanka limfatyczna dzieciństwo zwłaszcza w wieku 12-16 lat. Począwszy od 30. roku życia liczba mieszków włosowych znacznie maleje, a po 60. roku życia całkowicie zanikają.
Slajd 6
Opcje lokalizacji
Najczęściej wyrostek robaczkowy znajduje się wewnątrz otrzewnej, a jego wierzchołek jest skierowany w dół. Jednakże istnieją różne opcje jego położenie zarówno w stosunku do jelita ślepego, jak i w zależności od położenia samego jelita.
Slajd 7
Opcje lokalizacji dodatku *
Wyróżnia się (według Allena):
w prawym dole biodrowym
przyśrodkowy retrocecal
Slajd 8
Wyróżnia się (według Allena):
pod końcowym odcinkiem jelita krętego
boczny
Slajd 9
Slajd 10
ETIOLOGIA I PATOGENEZA *
Przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie zostały dotychczas w pełni zbadane. Zaproponowano wiele teorii wyjaśniających mechanizmy rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego. Główne teorie: zakaźne; nerwowo-naczyniowy; Czynniki sprzyjające: Obturacja (kamienie, robaki itp.) Choroby żołądkowo-jelitowe
Slajd 11
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Slajd 12
Teoria nerwowo-naczyniowa: Zwolennicy teorii nerwowo-naczyniowej uważają, że najpierw nastąpi odruchowe zaburzenie regionalnego przepływu krwi w wyrostku robaczkowym (skurcz naczyń, niedokrwienie), a następnie zakrzepica naczyń zasilających, prowadząca do zaburzeń troficznych w ścianie wyrostka robaczkowego, w górę do martwicy. Niektórzy badacze przywiązują ważny czynnik alergiczny. Teorię tę potwierdza znaczna ilość śluzu i kryształów Charcota-Leydena w świetle wyrostka robaczkowego.
Slajd 13
Współczesne poglądy: Proces zaczyna się od zaburzenia funkcjonalne od strony kąta krętniczo-kątniczego (skurcz baugino), jelita ślepego i wyrostka robaczkowego. Zaburzenia trawienia prowadzą do wystąpienia zjawisk spastycznych (nasilone procesy gnilne w jelitach, atonia itp.), w wyniku czego jelito grube i wyrostek robaczkowy są słabo opróżniane. Te znajdujące się w dodatku mogą wywołać skurcz. ciała obce, kamienie kałowe, robaki. Skurcz mięśni gładkich wyrostka robaczkowego prowadzi również do regionalnego skurczu naczyń i lokalnego zaburzenia trofizmu błony śluzowej (pierwotny wpływ Aschoffa).
Slajd 14
Współczesne idee: Upośledzenie ewakuacji, zastój treści jelitowej przyczyniają się do wzrostu zjadliwości mikroflory jelitowej, która w obecności pierwotnego afektu łatwo przenika przez ścianę wyrostka robaczkowego i powoduje typowy proces zapalny. Początkowo wysycenie leukocytów występuje tylko w błonie śluzowej i warstwie podśluzówkowej, a następnie we wszystkich warstwach wyrostka robaczkowego. Naciekowi towarzyszy również restrukturyzacja tkanki limfatycznej (hiperplazja). Pojawienie się stref niedokrwienia i martwicy przyczynia się do powstawania patologicznych enzymów (cytokinazy, kalikreiny itp.) o wysokiej aktywności proteolitycznej, co prowadzi do dalszego niszczenia ściany wyrostka robaczkowego, aż do jego perforacji i rozwoju ropnego zapalenia otrzewnej .
Slajd 15
Klasyfikacja (V.I. Kolesov, 1972) *
Wyróżnia się następujące formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: 1) łagodne (kolka wyrostka robaczkowego); 2) proste (powierzchowne); 3) niszczące: a) flegmiczne, b) zgorzelinowe, c) perforujące; 4) powikłane: a) naciek wyrostka robaczkowego (dobrze odgraniczony, postępujący), b) ropień wyrostka robaczkowego, c) ropne zapalenie otrzewnej, d) inne powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (posocznica, zapalenie żył itp.).
Slajd 16
Patologia
Ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego Ostra flegmiczna Ostra zgorzelinowa Perforowana
Slajd 17
Slajd 18
Slajd 19
Slajd 20
Slajd 21
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się pewnym zespołem objawów, który zależy od wielu przyczyn: czasu, jaki upłynął od momentu choroby, lokalizacji wyrostka robaczkowego, charakteru patologii zmiany morfologiczne zarówno w samym procesie, jak iw jamie brzusznej, wieku pacjenta, obecności współistniejąca patologia I stan fizjologiczny ciało.
Slajd 22
KLINIKA *
Choroba zaczyna się nagle, w okresie całkowitego dobrego samopoczucia, bez okresu prodromalnego. Bardzo utrzymujący się objaw- ból brzucha, który zwykle jest stały. Lokalizacja bólu na początku choroby jest zmienna. Najczęściej pojawia się natychmiast w prawej okolicy biodrowej, ale może pojawić się w nadbrzuszu (objaw Kochara) lub w okolicy okołopępkowej (objaw Kümmela) i dopiero po kilku godzinach przenosi się do prawej okolicy biodrowej. W niektórych przypadkach obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego rozwija się bardzo szybko, a ból nie jest zlokalizowany, ale pojawia się natychmiast w całym jamie brzusznej.
Slajd 23
Inny ważny objaw- wymiociny. Obserwuje się go u około 40% pacjentów i występuje u ok początkowe etapy choroby mają charakter odruchowy. Wymioty są często jednorazowe. Nudności zwykle pojawiają się po bólu i mają charakter falowy. Czasami dochodzi do zatrzymania stolca i utraty apetytu, ale może wystąpić jednorazowa biegunka, która staje się częstsza w przypadku umiejscowienia procesu zapalnego w okolicy zakątniczej lub miednicy i może służyć jako objaw patognomoniczny nietypowe formy choroby. Zaburzenia układu moczowego są rzadkie i mogą wiązać się z nietypową lokalizacją wyrostka (w pobliżu nerek, moczowodu, pęcherz moczowy). Reakcja temperaturowa zależy od postaci choroby i obecności powikłań (od podgorączkowego, gorączkowego, rzadko gorączkowego)
Slajd 24
Główne objawy: objaw Razdolskiego – przy powierzchownym badaniu palpacyjnym można określić strefę przeczulicy w prawej okolicy biodrowej; objaw Rovsinga – lekarz badający lewą ręką naciska ścianę brzucha w lewej okolicy biodrowej w zależności od lokalizacji dział zstępujący okrężnica; Nie odrywając lewej ręki, prawą wykonuje krótki nacisk na przednią ścianę brzucha w leżącej nad nią części okrężnicy. Na objaw pozytywny pacjent odczuwa ból w prawej okolicy biodrowej.
Slajd 25
Główne objawy: objaw Woskresenskiego - lekarz, siedzący na prawo od pacjenta, lewą ręką naciąga koszulę, a prawą ręką przesuwa po niej opuszkami palców od okolicy nadbrzusza w kierunku prawej okolicy biodrowej. Na końcu slajdu pacjent czuje intensywny ból(objaw uważa się za pozytywny). Objaw Sitkowskiego - Pacjenta ułożono na lewym boku. Charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest nasilenie lub wystąpienie bólu w prawej okolicy biodrowej.
Slajd 26
Slajd 27
Główne objawy: objaw Dumbadze - pojawienie się bólu podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez pępek. Objaw Yaure-Rozanova służy do diagnozowania zapalenia wyrostka robaczkowego z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego za okiem: po naciśnięciu palcem w okolicy trójkąta lędźwiowego Petita pojawia się ból.
Slajd 28
Slajd 29
Slajd 30
Slajd 31
Główne objawy: Badanie przez odbyt (u mężczyzn) lub przez pochwę (u kobiet) jest ważne w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Powinny być wykonywane u wszystkich pacjentek i mają na celu określenie wrażliwości otrzewnej miednicy (płacz Douglasa) oraz stanu innych narządów miednicy mniejszej, szczególnie u kobiet. Objaw Szczekina-Blumberga powstaje na skutek powolnego naciskania palcami na ścianę brzucha i szybkiego cofania ręki. W momencie usunięcia ręki pojawia się ostry miejscowy ból spowodowany podrażnieniem objętej stanem zapalnym otrzewnej.
Slajd 32
Cechy kursu klinicznego *
Slajd 33
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci *
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci występuje w każdym wieku, a jego przebieg wynika ze zmniejszonej odporności otrzewnej na infekcje, małego rozmiaru sieci, a także zwiększonej reaktywności ciało dziecka. Pod tym względem ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci jest ciężkie, choroba rozwija się szybciej niż u dorosłych, z dużym odsetkiem postaci niszczących i perforujących.
Slajd 34
szybki początek choroby; ciepło 38-40° C; skurczowy ból brzucha; powtarzające się wymioty, biegunka; Tętno często nie odpowiada temperaturze; szybki rozwój destrukcyjne zmiany w dodatku robakowatym; ciężkie objawy zatrucie; częsty rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej.
Slajd 35
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u osób starszych i podeszły wiek *
wymazany przebieg choroby z powodu braku reakcji organizmu i choroby współistniejące; temperatura jest często normalna, u niewielkiej liczby pacjentów obserwuje się jej wzrost do 38o C i więcej; ochronne napięcie mięśni jest nieobecne lub słabo wyrażone; szybki rozwój zmian destrukcyjnych w wyrostku robaczkowym (w wyniku stwardnienia naczyń), niewielki wzrost liczby leukocytów we krwi, umiarkowane przesunięcie formuła leukocytów w lewo, nawet w destrukcyjnych formach.
Slajd 36
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży *
W pierwszej połowie ciąży objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie różnią się od zwykłych objawów
Slajd 37
W drugiej połowie ciąży zmienia się lokalizacja bólu i tkliwości (przemieszczenie jelita ślepego i wyrostka robaczkowego przez powiększoną macicę). Choroba często zaczyna się nagle wraz z pojawieniem się ostry ból w żołądku, trwały charakter, nudności i wymioty. Ze względu na zmiany lokalizacji wyrostka robaczkowego ból brzucha można wykryć nie tylko w prawym regionie biodrowym, ale także w prawym bocznym boku brzucha, prawym podżebrzu, a nawet w okolicy nadbrzusza. Napięcie mięśni nie zawsze można wykryć, szczególnie w ostatniej trzeciej ciąży, ze względu na wyraźne nadmierne rozciągnięcie przodu ściana jamy brzusznej. Spośród technik bolesnych największą wartość diagnostyczną mają objawy Szczekina-Blumberga, Woskresenskiego i Rozdolskiego. Leukocytoza w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wynosi w większości przypadków 810912109 / l, często z przesunięciem w lewo.
Slajd 38
DIAGNOSTYKA *
Staranne zbieranie i szczegółowo opracowywanie skarg i historii medycznej pacjenta. Identyfikacja objawów charakterystycznych dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (obmacywanie, opukiwanie brzucha). Badania przezodbytnicze i pochwowe. Badania laboratoryjne. Wykluczenie chorób symulujących ostrą patologię w jamie brzusznej
Slajd 39
Badania laboratoryjne*
Minimalne badania laboratoryjne umożliwiające ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują: ogólna analiza krew, mocz, oznaczenie stosunku neutrofili do leukocytów (n/l), wskaźnik leukocytów w zatruciu Kalfa-Kalifa.
Slajd 40
Badania laboratoryjne
Leukocytoza jest charakterystyczna dla wszystkich postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i nie ma znaczenia patognomonicznego, ponieważ obserwuje się ją także w innych chorobach zapalnych. Należy go oglądać i interpretować wyłącznie w połączeniu z objawy kliniczne choroby. Bardziej znaczący wartość diagnostyczna posiada ocenę wzoru leukocytów (obecność przesunięcia neutrofilowego – pojawienie się form młodzieńczych, wzrost współczynnika n/l powyżej 4 wskazuje na proces destrukcyjny). Wraz z rozwojem procesu destrukcyjnego może nastąpić (czasami bardzo znaczny) spadek liczby leukocytów w porównaniu z normą z przewagą neutrofili pasmowych i innych młodych form. Wskazuje to na wyraźny stres w pracy układ krwiotwórczy. Zjawisko to nazywa się „leukocytozą konsumpcyjną”.
Slajd 41
Slajd 42
RTG OBP Ultradźwięki CT Laparoskopia Metody te stosuje się w wątpliwych przypadkach, m.in diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych chorób symulujących ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Slajd 43
Badanie rentgenowskie jamy brzusznej pozwala w niektórych przypadkach zdiagnozować chorobę zwyrodnieniową stawów i wykluczyć inne ostre choroby chirurgiczne.
Slajd 44
Slajd 45
Slajd 46
DIAGNOZA RÓŻNICOWA
Należy różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego ostre choroby narządy jamy brzusznej i przestrzeń zaotrzewnowa. Ujawnia się to znaczną zmiennością umiejscowienia wyrostka robaczkowego w jamie otrzewnej, często brakiem typowego wyrostka robaczkowego. obraz kliniczny choroby.
Slajd 47
DIAGNOZA RÓŻNICOWA *
Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy Ostra niedrożność jelit Zakłócona ciąża pozamaciczna Skręcona torbiel lub pęknięcie jajnika Ostre zapalenie przydatków Choroba Leśniowskiego-Crohna Perforacja uchyłka Meckela lub zapalenie uchyłka Meckela. Praworęczny kolka nerkowa Zatrucie pokarmowe Ostre krezkowe zapalenie węzłów chłonnych Ostra pleuropneumonia Zawał mięśnia sercowego (postać brzuszna)
Slajd 48
CHIRURGIA
Wszystkim pacjentom, u których rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niezależnie od czasu, jaki upłynął od wystąpienia choroby, poddawani są leczenie chirurgiczne. Zasada wczesna operacja musi być niewzruszony. Znaczące opóźnienie operacji, nawet przy stosunkowo łagodnym przebiegu choroby, stwarza ryzyko poważnych, a nawet śmiertelnych powikłań.
Slajd 49
Leczenie chirurgiczne niewskazany dla dwóch kategorii pacjentów: z dobrze odgraniczonym, uformowanym naciekiem w wyrostku, który nie ma tendencji do powstawania ropni; z łagodnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zwanym „kolką wyrostka robaczkowego”. W tym przypadku, jeśli tak jest normalna temperatura ciała, normalna treść leukocyty we krwi, wskazana jest obserwacja pacjenta przez 4-6 godzin za pomocą niezbędnych metod badawczych (laboratoryjne, prześwietlenia rentgenowskie, instrumentalne itp.).
Slajd 50
Dostępy: Skośne nacięcie zmienne w prawej okolicy biodrowej (wg McBurneya, według Volkovicha-Dyakonova) Paramedian według Lennandera Laparoskopowa Laparotomia środkowo-pośrodkowa
znajdować się powyżej wskazanej linii i 2/3 poniżej niej (ryc. 5. 1).
Slajd 51
Slajd 53
Slajd 54
Slajd 55
Slajd 56
Slajd 57
Slajd 58
Slajd 59
Slajd 60
Slajd 61
UWAGI – Chirurgia endoskopowa przez światło naturalnego otworu
Endoskopowa chirurgia przez światło przez naturalne otwory
Przezżołądkowe Przezpochwowe Przezodbytnicze Przezpęcherzowe Połączone
Slajd 62
Slajd 63
POwikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Naciek na wyrostek robaczkowy: z inwolucją nacieku po 4-6 tygodniach. i z powstawaniem ropni Rozległe ropne zapalenie otrzewnej Ropnie w obrębie jamy brzusznej (miednicy, jelit, podprzeponowe) Zapalenie żył (septyczne zakrzepowe zapalenie żył) żyła wrotna i jej dopływy) Ropnie wątroby Posocznica
Slajd 64
Naciek wyrostka robaczkowego
Naciek wyrostka robaczkowego zwykle tworzy się w ciągu 3-5 dni od wystąpienia choroby. Jest to konglomerat składający się ze zmienionych zapalnie pętli jelitowych, sieci, wyznaczających zapalenie wyrostka robaczkowego i nagromadzonego wokół niego wysięku z wolnej jamy brzusznej. Znak kliniczny infiltracja - wykrycie po palpacji bolesnego guza zapalnego w prawym regionie biodrowym. Stan ogólny W tym czasie stan pacjenta poprawia się, temperatura ciała spada, a ból ustępuje. Pacjent zauważa tępy ból w prawym regionie biodrowym, pogarszane przez chodzenie. Nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Naciek na wyrostku może ustąpić lub spowodować ropień.
Slajd 65
W pierwszym przypadku temperatura normalizuje się, wielkość nacieku zmniejsza się, ból w prawej okolicy biodrowej znika, a morfologia krwi normalizuje się po zabiegu. leczenie zachowawcze, w tym leżenie w łóżku, antybiotykoterapia i zabiegi fizjoterapeutyczne. Wszystkim pacjentom, którzy mają leczenie zachowawcze okazało się skuteczne, zaleca się wycięcie wyrostka robaczkowego po 1,5-2 miesiącach. po wypisaniu ze szpitala.
Slajd 66
Powstawanie ropnia nacieku wyrostka robaczkowego
W drugiej opcji dochodzi do powstania ropnia nacieku wyrostka robaczkowego. Ropień wyrostka robaczkowego otwiera się w znieczuleniu dotchawiczym, stosując środki zwiotczające mięśnie, poprzez zwykłe nacięcie chirurgiczne Volkovicha-Dyakonowa lub dostęp pozaotrzewnowy bliżej grzebienia biodrowego, aby zapobiec przedostawaniu się ropy do wolnej przestrzeni Jama brzuszna. Po usunięciu ropy przeprowadza się dokładną kontrolę okolicy krętniczo-kątniczej i w przypadku wykrycia procesu zgorzelinowego usuwa się ją. Jama ropnia jest drenowana. Tak więc, w przypadku ropniającego nacieku wyrostka robaczkowego wskazane jest otwarcie ropnia, ale w przypadku gęstego nacieku, który utworzył się, wszelkie manipulacje z wyjątkiem tamponady są przeciwwskazane.
Slajd 67
Slajd 68
Uogólnione ropne zapalenie otrzewnej
Jeżeli po otwarciu jamy brzusznej zostanie stwierdzone rozlane ropne zapalenie otrzewnej, operację z dostępu miejscowego w prawej okolicy biodrowej przerywa się i wykonuje się laparotomię pośrodkową. W dalsza taktyka interwencja chirurgiczna nie odbiega od zasad leczenia rozległego zapalenia otrzewnej.
Slajd 69
POKLIKANIA POOPERACYJNE
Komplikacje od rana chirurgiczna(infiltracja, ropienie, przetoki podwiązkowe). Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej: ropno-septyczne (rozsiane zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne), a także krwawienia do jamy brzusznej, ostra niedrożność jelit, przetoki jelitowe. Powikłania ze strony innych narządów i układów.
Slajd 70
Powikłania z narządów jamy brzusznej
Do tej grupy powikłań zalicza się pooperacyjne zapalenie otrzewnej, powstawanie nacieków okołogałkowych, ropnie (ropnie pętlowe, miednicy i podprzeponowe), krwawienia do jamy brzusznej, ostrą niedrożność jelit i przetoki jelitowe.
Slajd 71
Pooperacyjne zapalenie otrzewnej jest stosunkowo rzadkie, ale niebezpieczne komplikacje. Przyczyną zapalenia otrzewnej jest uszkodzenie szwów kikuta, a także perforacja martwiczych obszarów kątnicy lub ropienie krwiaków. Leczenie polega na relaparotomii i leczeniu zapalenia otrzewnej zgodnie ze wszystkimi zasadami dotyczącymi tego powikłania.
Slajd 72
Nacieki i ropnie jamy brzusznej. Może być powiązany z błędami popełnionymi podczas wykonywania interwencja chirurgiczna, poprzez nakłucie ściany jelita ślepego podczas zakładania szwu kapciuchowego. Nacieki w prawej okolicy biodrowej mogą wystąpić także z innych przyczyn, często niezależnych od chirurga, ale najprawdopodobniej ze względu na charakterystykę patologii (zapalenie okołoogniskowe, pozostawienie obszarów objętych stanem zapalnym błony surowiczej wyrostka robaczkowego podczas wycięcia wyrostka robaczkowego, oddzielenie podczas szorstkiej izolacji wierzchołka, wypadania kału do kamieni jamy brzusznej itp.) Tacy pacjenci poddawani są relaparotomii i otwieraniu ropnia oraz jego drenażowi.
Slajd 73
Krwawienie do jamy brzusznej zwykle występuje, gdy podwiązanie zsunie się z krezki wyrostka robaczkowego lub gdy naczynia nie zostaną całkowicie podwiązane podczas operacji. Ostra niedrożność jelit po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego występuje rzadko. Przyczyna ostra niedrożność jelit rozwijający się po operacji, jest procesem adhezyjnym lub powstawaniem nacieku zapalnego.
Slajd 74
Przetoki jelitowe powstają po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, najczęściej na skutek zapalnego zniszczenia jelita ślepego i jelita ślepego. jelito cienkie, powstały podczas przejścia procesu niszczącego z wyrostka robaczkowego do sąsiedniej ściany jelita lub powikłań zapalnych i ropnych, w szczególności zapalenia otrzewnej, ropni, flegmy. Często przetoki jelitowe rozwijają się na tle wytrzewienia wynikającego z rozejścia się szwów. Pewną rolę odgrywają także błędy techniczne podczas usuwania wyrostka robaczkowego podczas zakładania szwu kapciuchowego.
Slajd 75
Powikłania ze strony innych narządów i układów
Są to przede wszystkim pooperacyjne zapalenie płuc i zakrzepica, w przypadku których wskazane jest odpowiednie leczenie zachowawcze. Komplikacje od układu sercowo-naczyniowego może wystąpić u pacjentów w podeszłym wieku i starczych, jeśli mają współistniejące choroby. Najważniejsze jest zapobieganie tym powikłaniom na wszystkich etapach leczenia pacjentów
Definicja i częstość występowania Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to zapalenie wyrostka robaczkowego jelita ślepego, jedna z najczęstszych chorób chirurgicznych. Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 4-5 osób na 1000 mieszkańców. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje najczęściej w wieku od 20 do 40 lat, kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni. Śmiertelność wynosi 0,1-0,3%, powikłania pooperacyjne - 5-9%.
Anatomia Wyrostek robaczkowy jest bezpośrednią kontynuacją jelita ślepego. Znajduje się na zbiegu trzech podłużnych wstęg (cieni). Jego długość waha się w bardzo szerokich granicach. Średnio wynosi 7-10 cm, ale może wahać się od 0,5 do 30 cm lub więcej. W większości przypadków wyrostek ma krezkę - powielenie otrzewnej. Okołonaczyniowo wzdłuż tętnicy wyrostka robaczkowego wnikają do niej nerwy - pochodne splotu krezkowego górnego.
Fizjologia Większość badaczy uważa go za rodzaj migdałka przewodu pokarmowego, ponieważ zawiera dużą ilość tkanki limfatycznej w błonie śluzowej. Tkanka limfatyczna jest najbardziej rozwinięta w dzieciństwie, zwłaszcza w wieku 12-16 lat. Począwszy od 30. roku życia liczba mieszków włosowych znacznie maleje, a po 60. roku życia całkowicie zanikają.
Opcje lokalizacji Najczęściej wyrostek znajduje się wewnątrz otrzewnej, a jego wierzchołek jest skierowany w dół. Istnieją jednak różne opcje jego lokalizacji, zarówno w odniesieniu do jelita ślepego, jak i w zależności od lokalizacji samego jelita.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA * Przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie zostały dotychczas w pełni zbadane. Zaproponowano wiele teorii wyjaśniających mechanizmy rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego. Główne teorie: zakaźne; nerwowo-naczyniowy; Czynniki sprzyjające: Obturacja (kamienie, robaki itp.) Choroby żołądkowo-jelitowe
ETIOLOGIA I PATOGENEZA Teoria nerwowo-naczyniowa: Zwolennicy teorii nerwowo-naczyniowej uważają, że najpierw nastąpi odruchowe zaburzenie regionalnego przepływu krwi w wyrostku robaczkowym (skurcz naczyń, niedokrwienie), a następnie zakrzepica naczyń żerujących, prowadząca do zaburzeń troficznych w ścianie wyrostka robaczkowego. wyrostek robaczkowy, aż do martwicy. Niektórzy badacze przywiązują wagę do czynnika alergicznego. Teorię tę potwierdza znaczna ilość śluzu i kryształów Charcota-Leydena w świetle wyrostka robaczkowego.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA Współczesne koncepcje: Proces rozpoczyna się od zaburzeń czynnościowych kąta krętniczo-kątniczego (skurcz bauginosa), jelita ślepego i wyrostka robaczkowego. Zaburzenia trawienia prowadzą do wystąpienia zjawisk spastycznych (nasilone procesy gnilne w jelitach, atonia itp.), w wyniku czego jelito grube i wyrostek robaczkowy są słabo opróżniane. Ciała obce w wyrostku robaczkowym, kamienie kałowe i robaki mogą powodować skurcze. Skurcz mięśni gładkich wyrostka robaczkowego prowadzi również do regionalnego skurczu naczyń i lokalnego zaburzenia trofizmu błony śluzowej (pierwotny wpływ Aschoffa).
ETIOLOGIA I PATOGENEZA Współczesne idee: Upośledzenie ewakuacji, zastój treści jelitowej przyczyniają się do wzrostu zjadliwości mikroflory jelitowej, która w przypadku pierwotnego uszkodzenia łatwo przenika przez ścianę wyrostka robaczkowego i powoduje w nim typowy proces zapalny. Początkowo wysycenie leukocytów występuje tylko w błonie śluzowej i warstwie podśluzówkowej, a następnie we wszystkich warstwach wyrostka robaczkowego. Naciekowi towarzyszy również restrukturyzacja tkanki limfatycznej (hiperplazja). Pojawienie się stref niedokrwienia i martwicy przyczynia się do powstawania patologicznych enzymów (cytokinazy, kalikreiny itp.) o wysokiej aktywności proteolitycznej, co prowadzi do dalszego niszczenia ściany wyrostka robaczkowego, aż do jego perforacji i rozwoju ropnego zapalenia otrzewnej .
Klasyfikacja (V.I. Kolesov, 1972) * Wyróżnia się następujące formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: 1) łagodny (kolka wyrostka robaczkowego); 2) proste (powierzchowne); 3) niszczące: a) flegmiczne, b) zgorzelinowe, c) perforujące; 4) powikłane: a) naciek wyrostka robaczkowego (dobrze odgraniczony, postępujący), b) ropień wyrostka robaczkowego, c) ropne zapalenie otrzewnej, d) inne powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (posocznica, zapalenie żył itp.).
KLINIKA Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się pewnym zespołem objawów, który zależy od wielu przyczyn: czasu, jaki upłynął od momentu choroby, lokalizacji wyrostka robaczkowego, charakteru zmian patomorfologicznych zarówno w samym wyrostku robaczkowym, jak i w jamie brzusznej , wiek pacjenta, obecność współistniejącej patologii i stan fizjologiczny organizmu.
KLINIKA * Choroba zaczyna się nagle, w okresie całkowitego dobrego samopoczucia, bez okresu prodromalnego. Najbardziej stałym objawem jest ból brzucha, który zwykle jest trwały. Lokalizacja bólu na początku choroby jest zmienna. Najczęściej pojawia się natychmiast w prawej okolicy biodrowej, ale może pojawić się w nadbrzuszu (objaw Kochara) lub w okolicy okołopępkowej (objaw Kümmela) i dopiero po kilku godzinach przenosi się do prawej okolicy biodrowej. W niektórych przypadkach obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego rozwija się bardzo szybko, a ból nie jest zlokalizowany, ale pojawia się natychmiast w całym jamie brzusznej.
KLINIKA Kolejnym ważnym objawem są wymioty. Obserwuje się go u około 40% chorych i ma charakter odruchowy w początkowych stadiach choroby. Wymioty są często jednorazowe. Nudności zwykle pojawiają się po bólu i mają charakter falowy. Czasami dochodzi do zatrzymania stolca i utraty apetytu, ale może wystąpić jednorazowa biegunka, która staje się częstsza w przypadku umiejscowienia procesu zapalnego w okolicy zakątniczej lub miednicy i może służyć jako patognomoniczny objaw nietypowych postaci choroby. Zaburzenia układu moczowego są rzadkie i mogą być związane z nietypową lokalizacją wyrostka (w sąsiedztwie nerek, moczowodu, pęcherza moczowego). Reakcja temperaturowa zależy od postaci choroby i obecności powikłań (od podgorączkowego, gorączkowego, rzadko gorączkowego)
KLINIKA * Główne objawy: Objaw Razdolskiego - przy powierzchownym badaniu palpacyjnym można określić obszar przeczulicy w prawej okolicy biodrowej. Objaw Rovsinga - lekarz badający lewą ręką naciska ścianę brzucha w lewej okolicy biodrowej zgodnie z lokalizacja zstępującej okrężnicy; Nie odrywając lewej ręki, prawą wykonuje krótki nacisk na przednią ścianę brzucha w leżącej nad nią części okrężnicy. Przy objawie pozytywnym pacjent odczuwa ból w prawym regionie biodrowym.
KLINIKA * Objawy główne: objaw Woskresenskiego - lekarz stojący na prawo od pacjenta lewą ręką naciąga koszulę, a prawą ręką przesuwa po niej opuszkami palców od okolicy nadbrzusza w kierunku prawej okolicy biodrowej. Pod koniec slajdu pacjent odczuwa ostry ból (objaw uważa się za pozytywny). Objaw Sitkowskiego - Pacjenta ułożono na lewym boku. Charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest nasilenie lub wystąpienie bólu w prawej okolicy biodrowej.
KLINIKA * Objawy główne: Objaw Barthomiera-Mikhelsona - wzmożony ból przy badaniu palpacyjnym prawej okolicy biodrowej przy ułożeniu pacjenta na lewym boku. Objawem Krymowa jest ból podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez zewnętrzny otwór prawego pierścienia pachwinowego.
KLINIKA * Główne objawy: Objaw Dumbadze - pojawienie się bólu podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez pępek. Objaw Yaure-Rozanova służy do diagnozowania zapalenia wyrostka robaczkowego z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego za okiem: po naciśnięciu palcem w okolicy trójkąta lędźwiowego Petita pojawia się ból.
KLINIKA * Główne objawy: Badanie przez odbyt (u mężczyzn) lub przez pochwę (u kobiet) jest ważne w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Powinny być wykonywane u wszystkich pacjentek i mają na celu określenie wrażliwości otrzewnej miednicy (płacz Douglasa) oraz stanu innych narządów miednicy mniejszej, szczególnie u kobiet. Objaw Szczekina-Blumberga powstaje na skutek powolnego naciskania palcami na ścianę brzucha i szybkiego cofania ręki. W momencie usunięcia ręki pojawia się ostry miejscowy ból spowodowany podrażnieniem objętej stanem zapalnym otrzewnej.
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci * Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci występuje w każdym wieku, a cechy jego przebiegu wynikają ze zmniejszonej odporności otrzewnej na infekcje, małego rozmiaru sieci, a także zwiększonej reaktywności ciało dziecka. Pod tym względem ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci jest ciężkie, choroba rozwija się szybciej niż u dorosłych, z dużym odsetkiem postaci niszczących i perforujących.
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci * szybki początek choroby; wysoka temperatura 38-40° C; skurczowy ból brzucha; powtarzające się wymioty, biegunka; Tętno często nie odpowiada temperaturze; szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym; ciężkie objawy zatrucia; częsty rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej.
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u osób starszych i starczych * wymazany przebieg choroby z powodu braku reakcji organizmu i współistniejących chorób; temperatura jest często normalna, u niewielkiej liczby pacjentów obserwuje się jej wzrost do 38o C i więcej; ochronne napięcie mięśni jest nieobecne lub słabo wyrażone; szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym (z powodu stwardnienia naczyń), niewielki wzrost liczby leukocytów we krwi, umiarkowane przesunięcie formuły leukocytów w lewo, nawet w przypadku form destrukcyjnych.
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży * W drugiej połowie ciąży zmienia się lokalizacja bólu i tkliwości (przemieszczenie jelita ślepego i wyrostka robaczkowego przez powiększoną macicę). Choroba często rozpoczyna się nagle, wraz z pojawieniem się ostrego, uporczywego bólu brzucha, nudności i wymiotów. Ze względu na zmiany lokalizacji wyrostka robaczkowego ból brzucha można wykryć nie tylko w prawym regionie biodrowym, ale także w prawym bocznym boku brzucha, prawym podżebrzu, a nawet w okolicy nadbrzusza. Nie zawsze można wykryć napięcie mięśni, szczególnie w ostatniej trzeciej ciąży, ze względu na silne nadmierne rozciągnięcie przedniej ściany brzucha. Spośród technik bolesnych największą wartość diagnostyczną mają objawy Szczekina-Blumberga, Woskresenskiego i Rozdolskiego. Leukocytoza w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wynosi w większości przypadków 810912109 / l, często z przesunięciem w lewo.
DIAGNOSTYKA * Staranne zebranie i szczegółowe omówienie dolegliwości pacjenta oraz historii choroby. Identyfikacja objawów charakterystycznych dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (obmacywanie, opukiwanie brzucha). Badania przezodbytnicze i pochwowe. Badania laboratoryjne. Wykluczenie chorób symulujących ostrą patologię w jamie brzusznej
Badania laboratoryjne * Minimalne badania laboratoryjne umożliwiające ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują: ogólne badanie krwi, badanie moczu, oznaczenie stosunku neutrofili do leukocytów (n/l), wskaźnik zatrucia leukocytami Kalfa-Kalifa.
Badania laboratoryjne Leukocytoza jest cechą charakterystyczną wszystkich postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i nie ma znaczenia patognomonicznego, gdyż obserwuje się ją także w innych chorobach zapalnych. Należy je rozpatrywać i interpretować wyłącznie w powiązaniu z klinicznymi objawami choroby. Ocena wzoru leukocytów ma większą wartość diagnostyczną (obecność przesunięcia neutrofili – pojawienie się form młodzieńczych, wzrost stosunku n/l powyżej 4 wskazuje na proces destrukcyjny). Wraz z rozwojem procesu destrukcyjnego może nastąpić (czasami bardzo znaczny) spadek liczby leukocytów w porównaniu z normą z przewagą neutrofili pasmowych i innych młodych form. Wskazuje to na wyraźne obciążenie układu krwiotwórczego. Zjawisko to nazywa się „leukocytozą konsumpcyjną”.
DIAGNOZA RÓŻNICOWA Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego należy różnicować z ostrymi chorobami jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Wynika to ze znacznej zmienności lokalizacji wyrostka robaczkowego w jamie otrzewnej i często braku typowego obrazu klinicznego choroby.
DIAGNOZA RÓŻNICOWA * Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy Ostra niedrożność jelit Zakłócona ciąża pozamaciczna Skręcona torbiel lub pęknięcie jajnika Ostre zapalenie przydatków Choroba Leśniowskiego-Crohna Perforacja uchyłka Meckela lub zapalenie uchyłka Meckela. Kolka nerkowa prawostronna Zakażenie toksyczne pokarmowo Ostre krezkowe zapalenie węzłów chłonnych Ostra pleuropneumonia Zawał mięśnia sercowego (postać brzuszna)
LECZENIE CHIRURGICZNE Leczeniem operacyjnym poddawani są wszyscy pacjenci, u których rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niezależnie od czasu, jaki upłynął od wystąpienia choroby. Zasada wczesnej operacji musi być niezachwiana. Znaczące opóźnienie operacji, nawet przy stosunkowo łagodnym przebiegu choroby, stwarza ryzyko poważnych, a nawet śmiertelnych powikłań.
LECZENIE CHIRURGICZNE Leczenie chirurgiczne nie jest wskazane u dwóch kategorii pacjentów: z dobrze odgraniczonym, uformowanym naciekiem wyrostka robaczkowego, który nie ma tendencji do ropnia; z łagodnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zwanym „kolką wyrostka robaczkowego”. W takim przypadku, jeśli temperatura ciała jest prawidłowa i poziom leukocytów we krwi jest prawidłowy, wskazana jest obserwacja pacjenta przez 4-6 godzin za pomocą niezbędnych metod badawczych (laboratoryjne, prześwietlenia, instrumentalne itp.).
POwikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego Naciek na wyrostek robaczkowy: z inwolucją nacieku po 4-6 tygodniach. i z powstawaniem ropni Rozległe ropne zapalenie otrzewnej Ropnie w jamie brzusznej (miedniczej, międzyjelitowej, podprzeponowej) Zapalenie żył (septyczne zakrzepowe zapalenie żył wrotnych i jej dopływów) Ropnie wątroby Posocznica
Naciek na wyrostek robaczkowy Naciek na wyrostek zwykle tworzy się w ciągu 3-5 dni od wystąpienia choroby. Jest to konglomerat składający się ze zmienionych zapalnie pętli jelitowych, sieci, wyznaczających zapalenie wyrostka robaczkowego i nagromadzonego wokół niego wysięku z wolnej jamy brzusznej. Klinicznym objawem nacieku jest wykrycie podczas badania palpacyjnego bolesnego guza zapalnego w prawej okolicy biodrowej. W tym czasie ogólny stan pacjenta poprawia się, temperatura ciała spada, a ból ustępuje. Pacjent odczuwa tępy ból w prawej okolicy biodrowej, który nasila się podczas chodzenia. Nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Naciek na wyrostku może ustąpić lub spowodować ropień.
Naciek wyrostka robaczkowego W pierwszym przypadku temperatura normalizuje się, wielkość nacieku zmniejsza się, ból w prawej okolicy biodrowej ustępuje, morfologia krwi normalizuje się po leczeniu zachowawczym, obejmującym leżenie w łóżku, antybiotykoterapię i zabiegi fizjoterapeutyczne. U wszystkich chorych, u których leczenie zachowawcze okazało się skuteczne, zaleca się wykonanie wyrostka robaczkowego po 1,5–2 miesiącach. po wypisaniu ze szpitala.
Powstanie ropnia nacieku wyrostka W drugim wariancie dochodzi do powstania ropnia nacieku wyrostka robaczkowego. Ropień wyrostka robaczkowego otwiera się w znieczuleniu dotchawiczym za pomocą środków zwiotczających mięśnie, poprzez zwykłe nacięcie chirurgiczne Volkovicha-Dyakonowa lub dostęp pozaotrzewnowy bliżej grzebienia biodrowego, aby zapobiec przedostawaniu się ropy do wolnej jamy brzusznej. Po usunięciu ropy przeprowadza się dokładną kontrolę okolicy krętniczo-kątniczej i w przypadku wykrycia procesu zgorzelinowego usuwa się ją. Jama ropnia jest drenowana. Tak więc, w przypadku ropniającego nacieku wyrostka robaczkowego wskazane jest otwarcie ropnia, ale w przypadku gęstego nacieku, który utworzył się, wszelkie manipulacje z wyjątkiem tamponady są przeciwwskazane.
Uogólnione ropne zapalenie otrzewnej W przypadku stwierdzenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej po otwarciu jamy brzusznej należy przerwać operację z dostępu miejscowego w prawej okolicy biodrowej i wykonać laparotomię pośrodkową. Następnie taktyka interwencji chirurgicznej nie różni się od zasad leczenia rozległego zapalenia otrzewnej.
POwikłania POOPERACYJNE Powikłania rany operacyjnej (nacieki, ropnie, przetoki podwiązkowe). Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej: ropno-septyczne (rozsiane zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne), a także krwawienie do jamy brzusznej, ostra niedrożność jelit, przetoki jelitowe. Powikłania ze strony innych narządów i układów.
Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Do tej grupy powikłań zalicza się pooperacyjne zapalenie otrzewnej, powstawanie nacieków okołogałkowych, ropnie (ropnie pętlowe, miednicy i podprzeponowe), krwawienia do jamy brzusznej, ostrą niedrożność jelit, przetoki jelitowe.
Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Pooperacyjne zapalenie otrzewnej jest stosunkowo rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem. Przyczyną zapalenia otrzewnej jest uszkodzenie szwów kikuta, a także perforacja martwiczych obszarów kątnicy lub ropienie krwiaków. Leczenie polega na relaparotomii i leczeniu zapalenia otrzewnej zgodnie ze wszystkimi zasadami dotyczącymi tego powikłania.
Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Nacieki i ropnie jamy brzusznej. Może być związany z błędami popełnionymi podczas interwencji chirurgicznej, poprzez nakłucie ściany jelita ślepego podczas zakładania szwu kapciuchowego. Nacieki w prawej okolicy biodrowej mogą wystąpić także z innych przyczyn, często niezależnych od chirurga, ale najprawdopodobniej ze względu na charakterystykę patologii (zapalenie okołoogniskowe, pozostawienie obszarów objętych stanem zapalnym błony surowiczej wyrostka robaczkowego podczas wycięcia wyrostka robaczkowego, oddzielenie podczas szorstkiej izolacji wierzchołka, wypadania kału do kamieni jamy brzusznej itp.) Tacy pacjenci poddawani są relaparotomii i otwieraniu ropnia oraz jego drenażowi.
Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Do krwawienia wewnątrzbrzusznego najczęściej dochodzi w przypadku zsunięcia się podwiązania z krezki wyrostka robaczkowego lub niepełnego podwiązania naczyń podczas operacji. Ostra niedrożność jelit po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego występuje rzadko. Przyczyną ostrej niedrożności jelit powstałej po operacji jest proces zrostowy lub powstawanie nacieku zapalnego.
Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Przetoki jelitowe powstają po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, najczęściej na skutek zapalnego zniszczenia jelita ślepego i jelita cienkiego, które rozwinęło się podczas przejścia procesu niszczącego od wyrostka robaczkowego do sąsiedniej ściany jelita lub powikłań zapalnych i ropnych , w szczególności zapalenie otrzewnej, ropnie, ropowica. Często przetoki jelitowe rozwijają się na tle wytrzewienia wynikającego z rozejścia się szwów. Pewną rolę odgrywają także błędy techniczne podczas usuwania wyrostka robaczkowego podczas zakładania szwu kapciuchowego.
Powikłania ze strony innych narządów i układów Są to przede wszystkim pooperacyjne zapalenie płuc i zakrzepica, w przypadku których wskazane jest odpowiednie leczenie zachowawcze. Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić u pacjentów w podeszłym wieku i starczych, jeśli mają współistniejące choroby. Najważniejsze jest zapobieganie tym powikłaniom na wszystkich etapach leczenia pacjentów
Pracę można wykorzystać do lekcji i sprawozdań na temat „Tematy ogólne”
Wiele prezentacji i raportów na wspólne tematy pomoże Ci znaleźć ciekawy materiał, zdobyć nową wiedzę i odpowiedzieć na różnorodne pytania
„Choroby genetyczne” - Hemofilia jest chorobą dziedziczną charakteryzującą się naruszeniem mechanizmu krzepnięcia krwi. Rosja nie była wyjątkiem. Odniesienie historyczne. Choroby dziedziczne spowodowane obecnością defektu w materiale genetycznym. Prawdopodobieństwo dziedziczności. Na tę chorobę cierpiało wielu potomków królowej Wiktorii.
„Choroby dziedziczne” - najczęstsze napady padaczkowe wystąpić w dzieciństwie. Kretynizm. Choroby dziedziczne. Rodzaje dziedziczności. Funkcja seksualna nie zepsute. Choroba Werdinga-Hoffmana (dziedziczna amiotrofia kręgosłupa). Możliwe są jedynie opóźnienia wzrostu i rozwoju. Istnieją również grupy chromosomów spowodowane zmianami w chromosomach płciowych i niepłciowych.
„Choroby układu trawiennego” – nawroty zwykle ustępują w ciągu 4–16 tygodni. niezależnie od leczenia. „Uchwyt walizki”. Pseudopolip. Polipy jelita grubego. Choroba niedokrwienna jelita. Choroby odbyt- u 70-80% badanych. Doustne środki antykoncepcyjne. Najważniejsze zapalenie jelita grubego: Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna – segmentacja, szczelinowe owrzodzenia błony surowiczej z przetokami i zrostami.
"Zespół Downa" - Cechy charakteru. Formy zespołu Downa. Odkrywcy. Dzieci z zespołem Downa można uczyć. W innych przypadkach zespół jest spowodowany sporadyczną lub dziedziczną translokacją chromosomu 21. NA ten moment aminocenteza jest uważana za najdokładniejsze badanie. Ten typ zespołu pojawia się w 1-2% przypadków. Kobieta w ciąży może zostać poddana badaniom w celu wykrycia nieprawidłowości u płodu.
„Choroby narządów” - 7. 1. 3. 8. Borowik pospolity. Ameba czerwonkowa. Tasiemiec. 10. Mikroby rozmnażają się w jelitach i wydzielają trucizny, które zatruwają organizm. 17. 9. Nie pij wody surowej. Oznaki zatrucia. Choroby żołądkowo-jelitowe. Zwany drobnoustroje chorobotwórcze. Samoleczenie jest niedopuszczalne! Konieczne jest mycie rąk, naczyń, warzyw, owoców.
„Choroby układu oddechowego” – płuca palacza! W Federacja Rosyjska Utworzono sieć specjalnych przychodni, szpitali i sanatoriów przeciwgruźliczych. Zapalenie oskrzeli (ostre; przewlekłe): choroby układu oddechowego z uszkodzeniem ściany oskrzeli. Dusznica. Lor eng it. Struktura płuc: Zapalenie migdałków (ostre; przewlekłe). Rak płuc: Choroby układu oddechowego.
W sumie odbyło się 18 prezentacji
Slajd 2
Definicja i rozpowszechnienie
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to zapalenie wyrostka robaczkowego jelita ślepego, jedna z najczęstszych chorób chirurgicznych. Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 4-5 osób na 1000 mieszkańców. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje najczęściej w wieku od 20 do 40 lat, kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni. Śmiertelność wynosi 0,1-0,3%, powikłania pooperacyjne - 5-9%.
Slajd 3
Fabuła
W 1886 roku Reginald Fitz po raz pierwszy opisał i nazwał OA „zapaleniem wyrostka robaczkowego”.
Slajd 4
Anatomia
Wyrostek robaczkowy jest bezpośrednią kontynuacją jelita ślepego. Znajduje się na zbiegu trzech podłużnych wstęg (cieni). Jego długość waha się w bardzo szerokich granicach. Średnio wynosi 7-10 cm, ale może wahać się od 0,5 do 30 cm lub więcej. W większości przypadków wyrostek ma krezkę - powielenie otrzewnej. Okołonaczyniowo wzdłuż tętnicy wyrostka robaczkowego wnikają do niej nerwy - pochodne splotu krezkowego górnego.
Slajd 5
Fizjologia
Większość badaczy uważa go za rodzaj migdałka przewodu żołądkowo-jelitowego, ponieważ zawiera dużą ilość tkanki limfatycznej w błonie śluzowej. Tkanka limfatyczna jest najbardziej rozwinięta w dzieciństwie, zwłaszcza w wieku 12-16 lat. Począwszy od 30. roku życia liczba mieszków włosowych znacznie maleje, a po 60. roku życia całkowicie zanikają.
Slajd 6
Opcje lokalizacji
Najczęściej wyrostek robaczkowy znajduje się wewnątrz otrzewnej, a jego wierzchołek jest skierowany w dół. Istnieją jednak różne opcje jego lokalizacji, zarówno w odniesieniu do jelita ślepego, jak i w zależności od lokalizacji samego jelita.
Slajd 7
Opcje lokalizacji dodatku *
Wyróżnia się je (wg Allena): miednica w prawym dole biodrowym, przyśrodkowa zakątkowa
Slajd 8
Wyróżnia się je (według Allena): pod końcowym odcinkiem jelita krętego, boczne
Slajd 9
Ponadto wyróżniają: Podwątrobowy (najczęściej u kobiet w ciąży w trzecim trymestrze, ale występuje także u innych kategorii pacjentek) Lewostronny (situs visceruminversus)
Slajd 10
ETIOLOGIA I PATOGENEZA *
Przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie zostały dotychczas w pełni zbadane. Zaproponowano wiele teorii wyjaśniających mechanizmy rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego. Główne teorie: zakaźne; nerwowo-naczyniowy; Czynniki sprzyjające: Obturacja (kamienie, robaki itp.) Choroby żołądkowo-jelitowe
Slajd 12
Teoria nerwowo-naczyniowa: Zwolennicy teorii nerwowo-naczyniowej uważają, że najpierw nastąpi odruchowe zaburzenie regionalnego przepływu krwi w wyrostku robaczkowym (skurcz naczyń, niedokrwienie), a następnie zakrzepica naczyń zasilających, prowadząca do zaburzeń troficznych w ścianie wyrostka robaczkowego, w górę do martwicy. Niektórzy badacze przywiązują wagę do czynnika alergicznego. Teorię tę potwierdza znaczna ilość śluzu i kryształów Charcota-Leydena w świetle wyrostka robaczkowego.
Slajd 13
Nowoczesne idee: Proces rozpoczyna się od zaburzeń czynnościowych kąta krętniczo-kątniczego (skurcz baugino), jelita ślepego i wyrostka robaczkowego. Zaburzenia trawienia prowadzą do wystąpienia zjawisk spastycznych (nasilone procesy gnilne w jelitach, atonia itp.), w wyniku czego jelito grube i wyrostek robaczkowy są słabo opróżniane. Ciała obce w wyrostku robaczkowym, kamienie kałowe i robaki mogą powodować skurcze. Skurcz mięśni gładkich wyrostka robaczkowego prowadzi również do regionalnego skurczu naczyń i lokalnego zaburzenia trofizmu błony śluzowej (pierwotny wpływ Aschoffa).
Slajd 14
Współczesne idee: Upośledzenie ewakuacji, zastój treści jelitowej przyczyniają się do wzrostu zjadliwości mikroflory jelitowej, która w obecności pierwotnego afektu łatwo przenika przez ścianę wyrostka robaczkowego i powoduje w nim typowy proces zapalny. Początkowo wysycenie leukocytów występuje tylko w błonie śluzowej i warstwie podśluzówkowej, a następnie we wszystkich warstwach wyrostka robaczkowego. Naciekowi towarzyszy również restrukturyzacja tkanki limfatycznej (hiperplazja). Pojawienie się stref niedokrwienia i martwicy przyczynia się do powstawania patologicznych enzymów (cytokinazy, kalikreiny itp.) o wysokiej aktywności proteolitycznej, co prowadzi do dalszego niszczenia ściany wyrostka robaczkowego, aż do jego perforacji i rozwoju ropnego zapalenia otrzewnej .
Slajd 15
Klasyfikacja (V.I. Kolesov, 1972) *
Wyróżnia się następujące formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: 1) łagodne (kolka wyrostka robaczkowego); 2) proste (powierzchowne); 3) niszczące: a) flegmiczne, b) zgorzelinowe, c) perforujące; 4) powikłane: a) naciek wyrostka robaczkowego (dobrze odgraniczony, postępujący), b) ropień wyrostka robaczkowego, c) ropne zapalenie otrzewnej, d) inne powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (posocznica, zapalenie żył itp.).
Slajd 16
Patologia
Ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego Ostra flegmiczna Ostra zgorzelinowa Perforowana
Slajd 17
Ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego
Slajd 18
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Slajd 19
Ostra gangrena
Slajd 20
Perforowany
Slajd 21
KLINIKA
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się pewnym zespołem objawów, który zależy od wielu przyczyn: czasu, jaki upłynął od momentu choroby, lokalizacji wyrostka robaczkowego, charakteru zmian patomorfologicznych zarówno w samym wyrostku robaczkowym, jak i w jamie brzusznej, wiek pacjenta, obecność współistniejącej patologii i stan fizjologiczny organizmu.
Slajd 22
KLINIKA *
Choroba zaczyna się nagle, w okresie całkowitego dobrego samopoczucia, bez okresu prodromalnego. Najbardziej stałym objawem jest ból brzucha, który zwykle jest trwały. Lokalizacja bólu na początku choroby jest zmienna. Najczęściej pojawia się natychmiast w prawej okolicy biodrowej, ale może pojawić się w nadbrzuszu (objaw Kochara) lub w okolicy okołopępkowej (objaw Kümmela) i dopiero po kilku godzinach przenosi się do prawej okolicy biodrowej. W niektórych przypadkach obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego rozwija się bardzo szybko, a ból nie jest zlokalizowany, ale pojawia się natychmiast w całym jamie brzusznej.
Slajd 23
KLINIKA
Kolejnym ważnym objawem są wymioty. Obserwuje się go u około 40% chorych i ma charakter odruchowy w początkowych stadiach choroby. Wymioty są często jednorazowe. Nudności zwykle pojawiają się po bólu i mają charakter falowy. Czasami dochodzi do zatrzymania stolca i utraty apetytu, ale może wystąpić jednorazowa biegunka, która staje się częstsza w przypadku umiejscowienia procesu zapalnego w okolicy zakątniczej lub miednicy i może służyć jako patognomoniczny objaw nietypowych postaci choroby. Zaburzenia układu moczowego są rzadkie i mogą być związane z nietypową lokalizacją wyrostka (w sąsiedztwie nerek, moczowodu, pęcherza moczowego). Reakcja temperaturowa zależy od postaci choroby i obecności powikłań (od podgorączkowego, gorączkowego, rzadko gorączkowego)
Slajd 24
KLINIKA *
Główne objawy: objaw Razdolskiego – przy powierzchownym badaniu palpacyjnym można rozpoznać strefę przeczulicy w prawej okolicy biodrowej; objaw Rovsinga – lekarz badający lewą ręką naciska ścianę brzucha w lewej okolicy biodrowej zgodnie z położeniem zstępującego okrężnica; Nie odrywając lewej ręki, prawą wykonuje krótki nacisk na przednią ścianę brzucha w leżącej nad nią części okrężnicy. Przy objawie pozytywnym pacjent odczuwa ból w prawym regionie biodrowym.
Slajd 25
Główne objawy: objaw Woskresenskiego - lekarz, siedzący na prawo od pacjenta, lewą ręką naciąga koszulę, a prawą ręką przesuwa po niej opuszkami palców od okolicy nadbrzusza w kierunku prawej okolicy biodrowej. Pod koniec slajdu pacjent odczuwa ostry ból (objaw uważa się za pozytywny). Objaw Sitkowskiego - Pacjenta ułożono na lewym boku. Charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest nasilenie lub wystąpienie bólu w prawej okolicy biodrowej.
Slajd 26
Główne objawy: Objaw Barthomiera-Mikhelsona – wzmożony ból przy palpacji prawej okolicy biodrowej przy ułożeniu pacjenta na lewym boku. Objawem Krymowa jest ból podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez zewnętrzny otwór prawego pierścienia pachwinowego.
Slajd 27
Główne objawy: objaw Dumbadze - pojawienie się bólu podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez pępek. Objaw Yaure-Rozanova służy do diagnozowania zapalenia wyrostka robaczkowego z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego za okiem: po naciśnięciu palcem w okolicy trójkąta lędźwiowego Petita pojawia się ból.
Slajd 28
KLINIKA
Główne objawy: objaw Cope’a – gdy wyrostek zlokalizowany jest w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego, pojawienie się bólu w okolicy krętniczo-kątniczej przy prostowaniu prawego uda staw biodrowy
Slajd 29
objaw Cope’a
Slajd 30
Psoas - objaw
Slajd 31
KLINIKA *
Główne objawy: Badanie przez odbyt (u mężczyzn) lub przez pochwę (u kobiet) jest ważne w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Powinny być wykonywane u wszystkich pacjentek i mają na celu określenie wrażliwości otrzewnej miednicy (płacz Douglasa) oraz stanu innych narządów miednicy mniejszej, szczególnie u kobiet. Objaw Szczekina-Blumberga powstaje na skutek powolnego naciskania palcami na ścianę brzucha i szybkiego cofania ręki. W momencie usunięcia ręki pojawia się ostry miejscowy ból spowodowany podrażnieniem objętej stanem zapalnym otrzewnej.
Slajd 32
Cechy kursu klinicznego *
Slajd 33
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci*
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci występuje w każdym wieku, a jego przebieg wynika ze zmniejszonej odporności otrzewnej na zakażenia, małych rozmiarów sieci, a także zwiększonej reaktywności organizmu dziecka. Pod tym względem ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci jest ciężkie, choroba rozwija się szybciej niż u dorosłych, z dużym odsetkiem postaci niszczących i perforujących.
Slajd 34
szybki początek choroby; wysoka temperatura 38-40° C; skurczowy ból brzucha; powtarzające się wymioty, biegunka; Tętno często nie odpowiada temperaturze; szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym; ciężkie objawy zatrucia; częsty rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej.
Slajd 35
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u osób starszych i starczych*
usunięty przebieg choroby z powodu braku reakcji organizmu i współistniejących chorób; temperatura jest często normalna, u niewielkiej liczby pacjentów obserwuje się jej wzrost do 38o C i więcej; ochronne napięcie mięśni jest nieobecne lub słabo wyrażone; szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym (z powodu stwardnienia naczyń), niewielki wzrost liczby leukocytów we krwi, umiarkowane przesunięcie formuły leukocytów w lewo, nawet w przypadku form destrukcyjnych.
Slajd 36
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży*
W pierwszej połowie ciąży objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie różnią się od zwykłych objawów
Slajd 37
W drugiej połowie ciąży zmienia się lokalizacja bólu i tkliwości (przemieszczenie jelita ślepego i wyrostka robaczkowego przez powiększoną macicę). Choroba często rozpoczyna się nagle, wraz z pojawieniem się ostrego, uporczywego bólu brzucha, nudności i wymiotów. Ze względu na zmiany lokalizacji wyrostka robaczkowego ból brzucha można wykryć nie tylko w prawym regionie biodrowym, ale także w prawym bocznym boku brzucha, prawym podżebrzu, a nawet w okolicy nadbrzusza. Nie zawsze można wykryć napięcie mięśni, szczególnie w ostatniej trzeciej ciąży, ze względu na silne nadmierne rozciągnięcie przedniej ściany brzucha. Spośród technik bolesnych największą wartość diagnostyczną mają objawy Szczekina-Blumberga, Woskresenskiego i Rozdolskiego. Leukocytoza w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wynosi w większości przypadków 810912109 / l, często z przesunięciem w lewo.
Slajd 38
DIAGNOSTYKA *
Staranne zbieranie i szczegółowo opracowywanie skarg i historii medycznej pacjenta. Identyfikacja objawów charakterystycznych dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (obmacywanie, opukiwanie brzucha). Badania przezodbytnicze i pochwowe. Badania laboratoryjne. Wykluczenie chorób symulujących ostrą patologię w jamie brzusznej
Slajd 39
Badania laboratoryjne*
Do minimalnych badań laboratoryjnych pozwalających na rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zalicza się: ogólne badanie krwi, badanie moczu, oznaczenie stosunku neutrofili do leukocytów (n/l), wskaźnik zatrucia leukocytami Kalfa-Kalifa.
Slajd 40
Badania laboratoryjne
Leukocytoza jest charakterystyczna dla wszystkich postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i nie ma znaczenia patognomonicznego, ponieważ obserwuje się ją także w innych chorobach zapalnych. Należy je rozpatrywać i interpretować wyłącznie w powiązaniu z klinicznymi objawami choroby. Ocena wzoru leukocytów ma większą wartość diagnostyczną (obecność przesunięcia neutrofili – pojawienie się form młodzieńczych, wzrost stosunku n/l powyżej 4 wskazuje na proces destrukcyjny). Wraz z rozwojem procesu destrukcyjnego może nastąpić (czasami bardzo znaczny) spadek liczby leukocytów w porównaniu z normą z przewagą neutrofili pasmowych i innych młodych form. Wskazuje to na wyraźne obciążenie układu krwiotwórczego. Zjawisko to nazywa się „leukocytozą konsumpcyjną”.
Slajd 41
Badanie doodbytnicze
Slajd 42
Studia instrumentalne
RTG ABP Ultradźwięki CT Laparoskopia Metody te stosowane są w przypadkach wątpliwych, m.in. w diagnostyce różnicowej i wykluczeniu innych chorób symulujących ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Slajd 43
Diagnostyka instrumentalna
Badanie rentgenowskie jamy brzusznej pozwala w niektórych przypadkach zdiagnozować chorobę zwyrodnieniową stawów i wykluczyć inne ostre choroby chirurgiczne.
Slajd 44
Ultradźwięk
Slajd 45
CT
Slajd 46
DIAGNOZA RÓŻNICOWA
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego należy różnicować z ostrymi chorobami jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Wynika to ze znacznej zmienności lokalizacji wyrostka robaczkowego w jamie otrzewnej i często braku typowego obrazu klinicznego choroby.
Slajd 47
DIAGNOZA RÓŻNICOWA*
Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy Ostra niedrożność jelit Przerwana ciąża pozamaciczna Skręcona torbiel lub pęknięcie jajnika Ostre zapalenie przydatków Choroba Leśniowskiego-Crohna Perforacja uchyłka Meckela lub zapalenie uchyłka Meckela. Kolka nerkowa prawostronna Zakażenie toksyczne pokarmowo Ostre krezkowe zapalenie węzłów chłonnych Ostra pleuropneumonia Zawał mięśnia sercowego (postać brzuszna)
Slajd 48
CHIRURGIA
Leczeniem operacyjnym poddawani są wszyscy pacjenci, u których rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niezależnie od czasu, jaki upłynął od wystąpienia choroby. Zasada wczesnej operacji musi być niezachwiana. Znaczące opóźnienie operacji, nawet przy stosunkowo łagodnym przebiegu choroby, stwarza ryzyko poważnych, a nawet śmiertelnych powikłań.
Slajd 49
Leczenie chirurgiczne nie jest wskazane u dwóch kategorii pacjentów: z dobrze odgraniczonym, uformowanym naciekiem w wyrostku robaczkowym, który nie ma tendencji do ropnia; z łagodnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zwanym „kolką wyrostka robaczkowego”. W takim przypadku, jeśli temperatura ciała jest prawidłowa i poziom leukocytów we krwi jest prawidłowy, wskazana jest obserwacja pacjenta przez 4-6 godzin za pomocą niezbędnych metod badawczych (laboratoryjne, prześwietlenia, instrumentalne itp.).
Slajd 50
Dostępy: Skośne nacięcie zmienne w okolicy biodrowej prawej (wg McBurneya, wg Volkovicha-Dyakonova) Paramedian według Lennandera Laparoskopowa Laparotomia środkowo-pośrodkowa zlokalizowana jest powyżej wskazanej linii i 2/3 poniżej niej (ryc. 5.1). znajdować się powyżej wskazanej linii i 2/3 poniżej niej (ryc. 5. 1). znajdować się powyżej wskazanej linii i 2/3 poniżej niej (ryc. 5. 1).
Slajd 51
Metody interwencji: Typowa wyrostek robaczkowy. Appendektomia wsteczna
Slajd 52
Slajd 53
Technika wyrostka robaczkowego wstecznego
Slajd 54
Slajd 55
Slajd 56
Slajd 57
Appendektomia laparoskopowa
Slajd 58
Slajd 59
Slajd 60
Slajd 61
UWAGI – Chirurgia endoskopowa przez światło naturalne Endoskopowa chirurgia przez światło przez naturalne otwory Przezżołądkowa Przezpochwowa Przezodbytnicza Przezpęcherzowa Połączona
Slajd 62
System chirurgiczny da Vinci
Slajd 63
POwikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Naciek na wyrostek robaczkowy: z inwolucją nacieku po 4-6 tygodniach. i z powstawaniem ropni Rozległe ropne zapalenie otrzewnej Ropnie w jamie brzusznej (miedniczej, międzyjelitowej, podprzeponowej) Zapalenie żył (septyczne zakrzepowe zapalenie żył wrotnych i jej dopływów) Ropnie wątroby Posocznica
Slajd 64
Naciek wyrostka robaczkowego
Naciek wyrostka robaczkowego zwykle tworzy się w ciągu 3-5 dni od wystąpienia choroby. Jest to konglomerat składający się ze zmienionych zapalnie pętli jelitowych, sieci, wyznaczających zapalenie wyrostka robaczkowego i nagromadzonego wokół niego wysięku z wolnej jamy brzusznej. Klinicznym objawem nacieku jest wykrycie podczas badania palpacyjnego bolesnego guza zapalnego w prawej okolicy biodrowej. W tym czasie ogólny stan pacjenta poprawia się, temperatura ciała spada, a ból ustępuje. Pacjent odczuwa tępy ból w prawej okolicy biodrowej, który nasila się podczas chodzenia. Nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Naciek na wyrostku może ustąpić lub spowodować ropień.
Slajd 65
W pierwszym przypadku temperatura normalizuje się, wielkość nacieku zmniejsza się, ból w prawym rejonie biodrowym ustępuje, morfologia krwi normalizuje się po leczeniu zachowawczym, obejmującym leżenie w łóżku, antybiotykoterapię i zabiegi fizjoterapeutyczne. U wszystkich chorych, u których leczenie zachowawcze okazało się skuteczne, zaleca się wykonanie wyrostka robaczkowego po 1,5–2 miesiącach. po wypisaniu ze szpitala.
Slajd 66
Powstawanie ropnia nacieku wyrostka robaczkowego
W drugiej opcji dochodzi do powstania ropnia nacieku wyrostka robaczkowego. Ropień wyrostka robaczkowego otwiera się w znieczuleniu dotchawiczym za pomocą środków zwiotczających mięśnie, poprzez zwykłe nacięcie chirurgiczne Volkovicha-Dyakonowa lub dostęp pozaotrzewnowy bliżej grzebienia biodrowego, aby zapobiec przedostawaniu się ropy do wolnej jamy brzusznej. Po usunięciu ropy przeprowadza się dokładną kontrolę okolicy krętniczo-kątniczej i w przypadku wykrycia procesu zgorzelinowego usuwa się ją. Jama ropnia jest drenowana. Tak więc, w przypadku ropniającego nacieku wyrostka robaczkowego wskazane jest otwarcie ropnia, ale w przypadku gęstego nacieku, który utworzył się, wszelkie manipulacje z wyjątkiem tamponady są przeciwwskazane.
Slajd 67
Ropień wyrostka robaczkowego
Slajd 68
Uogólnione ropne zapalenie otrzewnej
Jeżeli po otwarciu jamy brzusznej zostanie stwierdzone rozlane ropne zapalenie otrzewnej, operację z dostępu miejscowego w prawej okolicy biodrowej przerywa się i wykonuje się laparotomię pośrodkową. Następnie taktyka interwencji chirurgicznej nie różni się od zasad leczenia rozległego zapalenia otrzewnej.
Slajd 69
POKLIKANIA POOPERACYJNE
Powikłania rany chirurgicznej (naciek, ropienie, przetoki podwiązkowe). Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej: ropno-septyczne (rozsiane zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne), a także krwawienie do jamy brzusznej, ostra niedrożność jelit, przetoki jelitowe. Powikłania ze strony innych narządów i układów.
Slajd 70
Powikłania z narządów jamy brzusznej
Do tej grupy powikłań zalicza się pooperacyjne zapalenie otrzewnej, powstawanie nacieków okołogałkowych, ropnie (ropnie pętlowe, miednicy i podprzeponowe), krwawienia do jamy brzusznej, ostrą niedrożność jelit i przetoki jelitowe.
Slajd 71
Pooperacyjne zapalenie otrzewnej jest stosunkowo rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem. Przyczyną zapalenia otrzewnej jest uszkodzenie szwów kikuta, a także perforacja martwiczych obszarów kątnicy lub ropienie krwiaków. Leczenie polega na relaparotomii i leczeniu zapalenia otrzewnej zgodnie ze wszystkimi zasadami dotyczącymi tego powikłania.
Slajd 72
Nacieki i ropnie jamy brzusznej mogą być związane z błędami popełnionymi podczas zabiegu chirurgicznego, poprzez nakłucie ściany jelita ślepego podczas zakładania szwu kapciuchowego. Nacieki w prawej okolicy biodrowej mogą wystąpić także z innych przyczyn, często niezależnych od chirurga, ale najprawdopodobniej ze względu na charakterystykę patologii (zapalenie okołoogniskowe, pozostawienie obszarów objętych stanem zapalnym błony surowiczej wyrostka robaczkowego podczas wycięcia wyrostka robaczkowego, oddzielenie podczas szorstkiej izolacji wierzchołka, wypadania kału do kamieni jamy brzusznej itp.) Tacy pacjenci poddawani są relaparotomii i otwieraniu ropnia oraz jego drenażowi.
Slajd 73
Krwawienie do jamy brzusznej zwykle występuje, gdy podwiązanie zsunie się z krezki wyrostka robaczkowego lub gdy naczynia nie zostaną całkowicie podwiązane podczas operacji. Ostra niedrożność jelit po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego występuje rzadko. Przyczyną ostrej niedrożności jelit powstałej po operacji jest proces zrostowy lub powstawanie nacieku zapalnego.
Slajd 74
Przetoki jelitowe powstają po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, najczęściej na skutek zapalnego zniszczenia jelita ślepego i jelita cienkiego, które powstało w trakcie przejścia procesu niszczącego z wyrostka robaczkowego na sąsiednią ścianę jelita lub powikłań zapalnych i ropnych, zwłaszcza zapalenia otrzewnej, ropnie i ropowice. Często przetoki jelitowe rozwijają się na tle wytrzewienia wynikającego z rozejścia się szwów. Pewną rolę odgrywają także błędy techniczne podczas usuwania wyrostka robaczkowego podczas zakładania szwu kapciuchowego.
Slajd 75
Powikłania ze strony innych narządów i układów
Są to przede wszystkim pooperacyjne zapalenie płuc i zakrzepica, w przypadku których wskazane jest odpowiednie leczenie zachowawcze. Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić u pacjentów w podeszłym wieku i starczych, jeśli mają współistniejące choroby. Najważniejsze jest zapobieganie tym powikłaniom na wszystkich etapach leczenia pacjentów
Wykład profesora nadzwyczajnego dr hab.
Nikolaeva N.E.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
(ostre zapalenie wyrostka robaczkowego)
wyrostek robakowaty (wyrostek robakowaty)
pochodzi z tylno-przyśrodkowej ściany jelita ślepego na zbiegu trzech wstęg mięśni podłużnych. Jego długość jest zmienna, ale częściej 6-12 cm, średnica 6-8 mm. Zwykle jest umiejscowiony z przodu i przyśrodkowo od jelita ślepego. Jednak lokalizacja jego lokalizacji może być różna - w miednicy, w pobliżu wątroby i pęcherzyka żółciowego, za jelitem ślepym (zaoczodołowym) i zaotrzewnowym (zaotrzewnowym). Z ruchomym jelitem ślepym, nawet w lewej połowie brzucha. W pozycji odwrotnej narządy wewnętrzne Kąt ślepy i wyrostek robaczkowy znajdują się w lewym dole biodrowym. Bardzo rzadko zdarza się mieć dwa dodatki.
Wyrostek ma surowiczą, mięśniową błonę podśluzową i błony śluzowe. Wyrostek robaczkowy ma własną krezkę, która zawiera tkankę tłuszczową, naczynia krwionośne i nerwy. A. Appendcularis odchodzi od A. ileokolika, a od A. Mesenterika Superior Odpływ krwi następuje wzdłuż V. ileokolika, wpadając do żyły krezkowej górnej, która bierze udział w tworzeniu żyły wrotnej. Drenaż limfatyczny odbywa się drogą wewnątrznarządową naczynia limfatyczne, tworząc gęstą sieć w błonie śluzowej, warstwie podśluzowej, mięśniowej i surowiczej.
Unerwienie pochodzi ze splotu krezkowego górnego i splotu trzewnego ( unerwienie współczulne), a także włókna nerwu błędnego(unerwienie przywspółczulne).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jednym z najczęstszych
częstymi ostrymi chorobami chirurgicznymi wśród naszej populacji. Na 200-250 osób jedna osoba zapada na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Śmiertelność pooperacyjna w Związku Radzieckim było 0,2-0,4% na Białorusi -0,1% Zwykle umierająod wystąpienia powikłań rozwijających się przed lub po operacji - zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne, krwawienie, niedrożność.
Etiologia i patogeneza.
Prawdziwy powód nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Wśród Europejczyków ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje dość często, natomiast wśród Afrykanów, Hindusów, Japończyków i Wietnamczyków występuje bardzo rzadko. Być może ma to coś wspólnego ze sposobem, w jaki jesz. W krajach tych ludność odżywia się głównie pokarmami roślinnymi, natomiast w krajach europejskich spożywa mięso. Pokarmy bogate w białka zwierzęce powodują procesy gnilne w jelitach, co przyczynia się do atonii.
Niektórzy autorzy (M.I. Kuzin, 1995) wiążą jego występowanie z naruszeniem regulacji nerwowej
wyrostek robaczkowy, co prowadzi do upośledzenia krążenia krwi i rozwoju zmian troficznych.
Przyczyny rozregulowania można podzielić na trzy grupy:Uwrażliwienie organizmu.
(alergia pokarmowa, inwazja robaków)
Ścieżka odruchowa
(b - bez żołądka, jelit, pęcherzyka żółciowego)
Bezpośrednie podrażnienie zakończeń nerwowych
(ciała obce w wyrostku robaczkowym, kamienie kałowe, koprolity, załamania).
Naruszenie regulacja nerwowa appendixa powoduje skurcz mięśni i naczyń krwionośnych. W wyniku złego krążenia w wyrostku robaczkowym dochodzi do obrzęku jego ściany. Opuchnięta błona śluzowa zamyka ujście wyrostka robaczkowego. Zawartość gromadzi się w jej świetle, co rozciąga ściany i tym samym zwiększa zaburzenie trofizmu, a błona śluzowa traci odporność na mikroflorę, która przenika przez ścianę i powoduje stan zapalny.
Jedną z przyczyn zapalenia wyrostka robaczkowego może być obecność koprolitów w wyrostku, które powodują niedrożność wyrostka robaczkowego i prowadzą do znacznego wzrostu w nim ciśnienia, a tym samym zakłócają krążenie krwi w ścianie wyrostka robaczkowego.
Przez przebieg kliniczny zapalenie wyrostka robaczkowego dzieli się na
ostre i przewlekłe.
W zależności od stopnia zmian morfologicznych w procesie wyróżnia się następujące formy.
