Załącznik

Pierwszy opis wyrostek robaczkowy kątnica należy do włoskiego lekarza i anatoma Berengno Da Carpi (Berengano Da Carpi) 1521. Jednak pierwszy obraz wyrostka robaczkowego wykonał Leonardo Da Vinci na swoich rysunkach anatomicznych wykonanych w 1942 roku.

PROCES WERMIFORMOWANY (processis vermiformis; dodatek)

Narząd pusty, część przewodu żołądkowo-jelitowego

Wychodzi z kopuły jelita ślepego w miejscu, gdzie zbiegają się trzy pasma ścięgien okrężnicy (pasma Valsalvy): tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Miejsce to znajduje się średnio 1,5-4,0 cm od zbiegu talerz w niewidomych. Wyrostek znajduje się dootrzewnowo w jamie brzusznej i ma krezkę. Długość wyrostka robaczkowego wynosi średnio 7-10 cm, średnica 0,5-0,8 cm W literaturze opisano wyrostek robakowaty o długości ponad 23 cm (L, Morel, 1905) i jako kazuistyka o długości 40 cm i szerokości 8 cm , o grubości ścianki 1,5 cm (M, I. Reznitsky, N. r. Rabinovich, 1968). Struktura wyrostka robaczkowego dzieli się na: podstawę, korpus i wierzchołek. Surówka wyrostka robaczkowego jest gładka i bladoróżowa.

Formy wyrostka robaczkowego (T, F. Lavrova, 1942): embrionalny (jako kontynuacja jelita ślepego); w kształcie łodygi (jednakowa grubość na całej długości); w kształcie stożka (podstawa procesu jest węższa niż wierzchołek).

Wyrostek robakowaty otwiera się do światła jelita ślepego otworem zwanym otworem wyrostka robaczkowego (ostiut appendicis). Oto zastawka właściwa wyrostka robaczkowego (valva appendicis), czyli zastawka Gerlacha (1, Gerlach, 1847), fałd błony śluzowej. Zastawka wyrostka robaczkowego staje się dobrze zdefiniowana dopiero w 9. roku życia. Od strony światła jelita ujście wyrostka robaczkowego znajduje się 24 cm poniżej otworu krętniczo-kątniczego.

Rodzaje pochodzenia wyrostka robaczkowego z jelita ślepego (E Treves, 1895):

kątnica, zwężająca się w kształcie lejka, przechodzi do wyrostka robaczkowego;

kątnica przechodzi do wyrostka robaczkowego, ostro zwężając się i zakrzywiając;

wyrostek wystaje z kopuły jelita ślepego, ale jego podstawa jest przesunięta do tyłu;

rozciąga się do tyłu i w dół od ujścia jelita krętego.

Lokalizacja dodatku w Jama brzuszna(w stosunku do jelita ślepego):

Rzut wyrostka robaczkowego na przednią ścianę jamy brzusznej mieści się w „trójkącie wyrostka robaczkowego” Sherrena

Boki trójkąta są połączone następującymi formacjami anatomicznymi: pępkiem, prawym guzkiem łonowym i przednim górnym kręgosłupem prawej biodrowe. Ponadto linia biegnąca od pępka do kolca przednio-górnego prawej kości biodrowej (lipea spipoutbilicalis) nazywana jest linią Monroe-Richtera (A. Monro, 1797; A.G.Richter, 1797), a linią łączącą kolce przednio-górne obu kości biodrowych kości, linia międzykostna (lipea spipoutbilicalis) /is) lub linie Lanza (O. Lanz, 1902).

­

Istnieje wiele topograficznych punktów rzutu wyrostka robaczkowego na przednią ścianę brzucha:

· Punkt McBurneya (Cb, McBurney, 1889) położony jest na granicy środkowej i bocznej jednej trzeciej linii łączącej pępek z kolcem przednio-górnym prawej kości biodrowej.

· Punkt Lanza (O, Lanz, 1902) położony jest na granicy środkowej i prawej 1/3 linii międzykolcowej łączącej kolce przednio-górne obu kości biodrowych,

· Punkt Kummella (H, Kummell, 1890) położony jest 2 cm poniżej i na prawo od pępka,

· Punkt rrey (T, C. Gray, 1971) znajduje się poniżej i na prawo od pępka o 2,5 cm.

· Punkt 30nnenburg (E. Zonnenburg, 1894) położony jest na przecięciu Pnea bispina/is (linii łączącej kolce przednio-górne obu kości biodrowych) z zewnętrznym brzegiem prawego mięśnia prostego brzucha,

Punkt Morrisa (R. T. Morris, 1904) położony jest w odległości 4 cm od pępka na linii łączącej panewkę z przednim górnym kolcem prawej kości biodrowej,

Punkt Munro (1. S. Munro, 1910) znajduje się na przecięciu zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego brzucha z linią łączącą pępek i przednio-górny kręgosłup prawej kości biodrowej.

Punkt Lenzmanna (R, Lenzmann, 1901) położony jest 5 cm przyśrodkowo od kolca przednio-górnego prawego kości biodrowej wzdłuż linii międzykolcowej,

Punkt Abrazhanova (A. A. Abrazhanov, 1925) leży pośrodku linii łączącej punkt McBurneya z punktem uzyskanym przez przecięcie linii międzykolcowej i linii białej brzucha.

Punkt uberritsa (M, M. uberrits, 1927) znajduje się bezpośrednio pod więzadłem pachwinowym w trójkącie Scarpovian. Stosowany do lokalizacji wyrostka robaczkowego w miednicy.

Punkt Punina (B.V. Punin, 1927) znajduje się na prawo od zewnętrznej krawędzi trzeciego kręgu PLUS. Służy do określenia projekcji wyrostka zaotrzewnowego,

Punkt Rottera O. Rotter, 1911) wyznacza się poprzez badanie cyfrowe odbytnicy jako punkt maksymalnego bólu w przedniej ścianie odbytnicy, na prawo od linii środkowej.

Punkt BojkoPronina (ryc. b,.N"!! 11), zidentyfikowaliśmy punkt na granicy dalszej i środkowej jednej trzeciej prostopadłej, obniżonej od pępka do więzadła pachwinowego,

W literaturze można znaleźć wiele opisów nietypowego, kazuistycznego umiejscowienia wyrostka robaczkowego: za wyrostkiem (L, P. Semenova, E, A. Zinikhin, 1958); odejście wyrostka robaczkowego z obszaru wątrobowego okrężnicy (N.S. Khaletskaya, 1955); dokrezkowego (KL. Bokhan, 1987) itp. Przedstawiono fakty dotyczące obecności dwóch wyrostków robaczkowych (D, E, Robertson, 1940; B, E. Im Naishvili, R, R, Anakhasyan, 1968; c, r, Dzhioev , M.r: Revzis, 1980; M, M. Mypzanov, 1981 i in.), Lewe położenie wyrostka robaczkowego opisywane jest situs viscerum ipversus (H, Hebblethwaite, 1908; M, A, Kaliner, 1962, itp.), a także z lewostronnym położeniem jelita ślepego (N, Damianos, 1902; M. Sokolova, 1910 i in.),

W ponad 70% przypadków wyrostek jest wolny od zrostów na całej swojej długości, w około 30% jest umocowany zamkiem błyskawicznym na skutek zrośnięć i zrostów

Histotopografia wyrostka robaczkowego

1. Warstwa surowicza jest kontynuacją ogólnej warstwy otrzewnej, pokrywającej zarówno jelito kręte, jak i jelito ślepe.

2. Warstwa podskórna to luźna tkanka zawierająca komórki tłuszczowe, w której znajduje się splot nerwowy podskórny,

3. Zewnętrzna warstwa mięśniowa (solidna podłużna rurka mięśniowa) u podstawy wyrostka jest podzielona na trzy oddzielne podłużne paski mięśniowe, które przechodzą do jelita ślepego, a część włókien tej warstwy przechodzi do mięśniówki zastawka Baurina W zewnętrznej warstwie mięśniowej znajdują się szczeliny Lockwooda (C, B, Lockwood, 1886) szczeliny pośrednie, przez które następuje ciągła komunikacja nagromadzeń limfoidalnych opraHa,

4, Wewnętrzna warstwa mięśniowa (poszczególne okrężne włókna mięśniowe) Znajduje się tu splot nerwu międzymięśniowego Auerbacha (L, Auerbach, 1864) lub Drascha (O, Drasch, 1886).

5. I10 WARSTWA ŚLUZOWA przeplatanie się włókien sprężystych i mięśniowych. Blisko powiązane z warstwa mięśniowa, Zawiera splot nerwu podśluzówkowego Remaka (R, Remak, 1847) lub Meissnera (G, Meissner, 1863). Warstwa ta zawiera także pęcherzyki, które pojawiają się po raz pierwszy w pierwszej [odie życia i zanikają z wiekiem. Ich liczba jest bardzo zróżnicowana we wszystkich grupach wiekowych. Funkcja fullikli jest mało zbadana,

6. Błona śluzowa - liczne krypty, pokryte jednorzędowym nabłonkiem o wysokim pryzmacie, który z kolei pokryty jest kutikulą. Warstwa zawiera gruczołowy aparat wydzielniczy; Komórki Kulchitsky'ego (N.K. Kulchitsky, 1882) to argentyńskie substancje wytwarzające substancje biologicznie czynne. L. Ashoff (1908) nazwał je „ znamiona błona śluzowa wyrostka robaczkowego.”

Dopływ krwi robaka apelacyjnego

Rodzaje ukrwienia wyrostka robaczkowego (H, A. Kel1y, E. Hurdon, 1905):

1, Pojedyncze naczynie (np. appendiculoris) zasila cały wyrostek bez przylegającej części jelita ślepego.Ten typ występuje w 50% przypadków,

2, Dodatek jest dostarczany przez więcej niż jeden statek. [naczynie lawowe (a. appendcularis) zasila tylko dalsze 4/5 wyrostka, proksymalna 1/5 wyrostka jest zaopatrywana w krew przez gałęzie tylnej tętnicy kątnicy (a, caecalis posterior). Ten typ obserwuje się w 25% przypadków.

3. Wyrostek robaczkowy i przylegająca część jelita ślepego są zaopatrywane w krew z tętnicy tylnej jelita ślepego. Ten typ jest identyfikowany w 2S% przypadków.

4, typ pętli jest niezwykle rzadki,

Klasyfikacja ta ma ogromne znaczenie praktyczne. Zatem w przypadku trzeciego rodzaju dopływu krwi podwiązanie krezki w części bliższej powoduje martwicę części jelita ślepego i uszkodzenie szwu kapciuchowego podczas tworzenia kikuta wyrostka. Główną tętnicą, która odgrywa główną rolę w dopływie krwi do wyrostka robaczkowego, jest a, appendcularis, numer 13. Średnia średnica wynosi 1 mm. Odchodzi: bezpośrednio z pnia OCHOBHoro a, i/eocolica (85%); z tętnicy biodrowej lub „wyspy naczyniowej Didkovsko” (14%); z zespoleń lub innych gałęzi (1%). Przechodzi A. appendcularis częściej Bcero za jelitem krętym w odległości do 3 cm od okolicy krętniczo-kątniczej Rodzaje rozgałęzień a, appendcularis (B.V, OrHeB, 1925):

1. Maistral. Występuje w 55% przypadków. Ten typ xapaK jest odpowiedni dla nisko położonego i maksymalnie mobilnego wyrostka robaczkowego. Pień główny biegnie wzdłuż wolnego brzegu krezki wyrostka robaczkowego i oddaje gałęzie prostopadłe do wyrostka, których liczba wynosi od 4 do 10. Ich koliste ułożenie wzdłuż wyrostka wskazuje na cerMeHTapHOM charakter ukrwienia ero ( długość cerMeHTa 8-12 mm).

2. Zakręcony. Zaobserwowano w 15% przypadków. Ten typ jest charakterystyczny dla procesu stałego, wysoko zlokalizowanego.

3, Luźno. Występuje w 30% przypadków. Nieodłączny w szerokiej krezce wyrostka robaczkowego. Z reguły przy tego rodzaju rozgałęzieniach zawsze istnieje dodatkowe źródło dopływu krwi (gałęzie tylnej tętnicy kątnicy),

4. Typ mieszany jest rzadki.

UKŁAD LIMFATYCZNY DODATKU

Wewnątrzustne naczynia limfatyczne zlokalizowane są we wszystkich warstwach wyrostka zębodołowego. Najważniejsze z nich to podśluzówkowe i tylne warstwy naczyń włosowatych, które tworzą 25 naczynie limfatyczne, przechodząc do krezki ero obok a, appendcularis. Wpływają do głównej grupy węzłów chłonnych zlokalizowanych w formie łańcucha wzdłuż. ileoco/ica, stamtąd wpływają do centralnego l "RUPPE krezki węzły chłonne. Należy pamiętać, że regionalne węzły chłonne dystalnej 1/3 wyrostka zlokalizowane są w krezce wyrostka. Regionalne węzły chłonne bliższego 2/3 wyrostka robaczkowego znajdują się u podstawy wyrostka robaczkowego oraz wzdłuż jelita ślepego i okrężnicy wstępującej. Jest to niezwykle ważne, aby pamiętać przy ustalaniu zakresu operacji, kiedy guz złośliwy wyrostek robaczkowy z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych,

unerwienie robaka appres

Źródła unerwienia współczulnego: splot krezkowy górny, splot kątniczy (położony powyżej i przyśrodkowo od splotu krętniczo-kątniczego o 1 cm), splot krezkowy dolny, splot aortalny.Źródłem unerwienia przywspółczulnego jest prawy pień Baryca.Nerwy krętniczo-kątnicze mają dwie formy rozgałęzienia: główne i rozproszone. Częściej nerwy Bcero towarzyszą nerwom o tej samej nazwie naczynia krwionośne.

fizjologia wyrostka robaczkowego

Istnieje kilka punktów widzenia na temat natury wyrostka robaczkowego. Wyrostek robakowaty jest filogenetycznie nową i młodą formacją morfologiczną, aktywnie funkcjonującą, ale nie pełni funkcji życiowych (A.I. Tarenetsky, 1883; S.M.Rubashov, 1928; M.S.Kondratiev, 1941; B.M.Khromov, 1978; A.A. Pysakov i in., 1990 itd.).

Dodatek robakowaty jest podstawą pozbawioną jakichkolwiek przydatnych funkcji (I. I. Mechnikov, 1904; A. A. Bobrov, 1904; V. P. Vorobyov, 1936; A. r. Brzhozovsky, 1906; V, R, Braitsev, 1946; In, I. Kolesov, 1972 itd.).

Funkcje dodatku

1. Funkcja skurczowa wyrostka robaczkowego jest bardzo słabo rozwinięta, bez określonego rytmu i siły skurczów, jednak różne warstwy mięśni wyrostka robaczkowego mogą kurczyć się tonicznie i okresowo.

2. Funkcja wydzielnicza Fakt, że wyrostek wydziela wydzielinę składającą się z soku i śluzu, po raz pierwszy opisał J. Lieberkuhn w 1739 roku. Całkowita ilość wydzielanej wydzieliny dziennie wynosi 35 ml, pH ero wynosi 8,38,9 (środowisko zasadowe). Wydzielina zawiera substancje biologicznie czynne.

3. Funkcja limfocytów Badania E. I. Sinelnikova (1948) wykazały, że na 1 cm2 błony śluzowej wyrostka robaczkowego znajduje się około 200 pęcherzyków limfatycznych. Średnio proces zawiera 6000 pęcherzyków limfatycznych. W ciągu jednej minuty od 18 000 do 36 000 leukocytów na 1 metr kwadratowy migruje do światła wyrostka robaczkowego. cm powierzchni błony śluzowej”;lKI. Ta funkcja maksimum rozwija się w wieku 11-16 lat. W związku z powyższym E.I. Sinelnikov wprowadził w XIX wieku. koncepcję „migdałek jest wyrostkiem robakowatym”. Chociaż H. Sakhli (N. SahIi, 1895) uważał, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest „wyrostkiem robakowatym”. Odnotowano także migrację limfocytów do naczyń włosowatych żylnych, V, I, Kolesov (J 972) uważa, że ​​przy l pęcherzyków limfatycznych ALROFUJĄ i do 60. roku życia występują niezwykle rzadko, a ściana wyrostka robaczkowego ulega zmianom sklerotycznym, a w elementach mięśniowych i nerwowych wyrostka rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe. Istnieje opinia, że ​​w sytuacjach awaryjnych, gdy tkanka limfatyczna w innych narządach i częściach ciała ulega zniszczeniu, wyrostek robaczkowy może pełnić rolę ochronną i stanowi niejako aparat rezerwowy, znajdujący się chwilowo w stanie nieaktywnym. państwo.

4, Produkcja przeciwciał. Kawanichi (N. Kawanichi, 1987) uważa, że ​​tkanka limfatyczna wyrostka robaczkowego jest jednym z ważnych ogniw układu limfocytów B, które zapewnia produkcję przeciwciał. AV Rusakov i in. (1990) zauważają, że główną funkcją dodatku jest możliwość kontrolowania zgodnie z zasadą informacja zwrotna kompletność enzymatycznego rozkładu produktów spożywczych poprzez ocenę stopnia antygenowości treściwej. Ponadto B, M. Khromov (1979) uważa, że ​​wyrostek robaczkowy może być odpowiedzialny za reakcję niezgodności podczas przeszczepiania opraHoB.

5. Funkcja endokrynologiczna Funkcja ta została przypisana wydzielaniu wyrostka robaczkowego przez P.I. Dyakonova (1927). B.M. Khromov (1978) podkreślił, że błona śluzowa wydziela szereg enzymów, które wpływają na proces trawienia i wpływają na aktywność innych opl'aHoB jamy brzusznej. Zakłada się, że rolę hormonalną pełnią komórki Kulchitsky'ego.

6, Funkcja trawienna. B. DeBusch (W. DeBusch, 1814) uważał, że wyrostek bierze udział w trawieniu błonnika, ukuł nawet określenia „drugi gruczoł ślinowy” i „druga trzustka”. O. Funke (O, Funke, 1858) udowodnił, że wydzielina wyrostka robaczkowego jest w stanie rozkładać skrobię.

7, Utrzymanie normalnego tła mikrobiologicznego, K. H. Diby (K. N. Digby, 1923) i H. Kawanichi (N, Kawanichi, 1987) zauważyli, że wydzielanie wyrostka robaczkowego sprzyja przejściu toksyn drobnoustrojowych do stanu neutralnego i opóźnia proliferację bakterii w początkowych odcinkach jelita grubego,

8. Funkcja zaworu. A. N. Maksimenkov (1972) uważa, że ​​​​funkcja zastawki w okolicy krętniczo-kątniczej odbywa się za pomocą wyrostka robaczkowego.

9. Wpływ na motorykę jelit. W. McEven (1904) uważał, że wydzielanie wyrostka robaczkowego pomaga wzmagać perystaltykę i zapobiegać koprostazie w jelicie ślepym. Uważa się, że wydzielina ta jest wytwarzana przez komórki Kulchytsko.

KLASYFIKACJA PATOLOGII DODATKU

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, wydanie 10 (ICD-10)

Klasa XI. Choroby układu pokarmowego (K00-K93)

	[ukrywać]Choroby wyrostka robaczkowego (wyrostek w kształcie robaka)
		Pikantny zapalenie wyrostka robaczkowego
			Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z uogólnionym zapaleniem otrzewnej ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją, zapalenie otrzewnej (rozprzestrzenianie się), pęknięcie
			Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z ropniem otrzewnej ropień wyrostka robaczkowego
			Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, nieokreślone ostre zapalenie wyrostka robaczkowego bez perforacji, ropień otrzewnej, zapalenie otrzewnej, pęknięcie
		Inne formy zapalenia wyrostka robaczkowego przewlekłe i nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego:
		Zapalenie wyrostka robaczkowego, nieokreślone
		Inne choroby wyrostka robaczkowego
			Hiperplazja wyrostka robaczkowego
			Kamienie przydatne kamień kałowy wyrostka robaczkowego
			Uchyłek wyrostka robaczkowego
			Przetoka dodatku
			Inne określone choroby wyrostka robaczkowego wgłobienie wyrostka robaczkowego
			Choroba wyrostka robaczkowego, nieokreślona

Klasyfikacja patologii wyrostka robaczkowego (Pronin, Bojko)

1. Zapalenie wyrostka robaczkowego:

a) niespecyficzne zapalenie;

b) specyficzne zapalenie,

2. Guzy wyrostka robaczkowego:

a) łagodny;

b) złośliwy;

c) przerzutowy.

3. Skręcenie wyrostka robaczkowego

4. Naruszenie wyrostka robaczkowego w czerwonym obszarze

5. Uraz wyrostka robaczkowego

6, Endometrioza wyrostka robaczkowego

7, Uchyłki wyrostka robaczkowego

8. Torbiele wyrostka robaczkowego

9. Pneumatoza wyrostka robaczkowego

10. Inwazja wyrostka robaczkowego

11. Ciała obce wyrostka robaczkowego

12, Zmiany w dodatku w chorobach pokrewnych opraHoB

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to ostre (zwykle nieswoiste) zapalenie wyrostka robaczkowego.

Obecnie ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób, stanowiącą 25-30% wszystkich chorób chirurgicznych (częstość wynosi 1 przypadek na 150-200 osób). Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może rozwinąć się w każdym wieku, jednak szczyt zachorowań występuje pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, częściej rozwija się u mieszkańców miast. W krajach cywilizowanych 6-12% ludzi doświadcza w ciągu swojego życia ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, który zwykle powoduje jedynie przejściową niepełnosprawność, ale w przypadku późnej diagnozy możliwe jest kalectwo, a nawet śmierć. Śmiertelność z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego praktycznie nie zmienia się od 20 lat i wynosi 0,05-0,3% (0,15-02% w Republice Białorusi). Błędy diagnostyczne z tą chorobą występuje w 12-31% przypadków. Komplikacje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występują średnio u 10% pacjentów, ich częstotliwość gwałtownie wzrasta u kobiet i osób starszych i nie ma tendencji do zmniejszania się. Wśród ostrych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej ostre zapalenie wyrostka robaczkowego stanowi 89,1% i zajmuje pierwsze miejsce wśród nich.

Historia wyrostka robaczkowego

Historia zapalenia wyrostka robaczkowego i wyrostka robaczkowego sięga ponad dwóch stuleci i można ją podzielić na dwa główne okresy.

Pierwszy okres: losowe otwarcie ropni wyrostka robaczkowego z usunięciem wyrostka robaczkowego lub bez niego. Pierwszą wiarygodną wycięcie wyrostka robaczkowego wykonał w 1735 roku w Londynie królewski chirurg, założyciel szpitala św. Jerzego, Claudius Amyand. Operował 11-letniego chłopca z przepukliną pachwinowo-mosznową powikłaną przetoką kałową. Podczas operacji Amyand odkryła w treści przepukliny pofałdowany wyrostek z perforacją i szpilką inkrustowaną solą. Usunięto wyrostek, zaszyto przepuklinę. Cała operacja trwała pół godziny, dziecko wyzdrowiało. Przed tą operacją wykonywano jedynie otwarcie „ropni” dołu biodrowego. Uwagę chirurgów coraz częściej zwracają uwagę przypadki procesów zapalnych w okolicy biodrowej prawej, interpretowano je jednak jako zapalenie mięśni („psoitis”) lub powikłania poporodowe („ropnie macicy”) i z reguły leczono zachowawczo. W tym czasie w literaturze pojawiły się pierwsze wzmianki o przypadkach perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego i powstaniu ropni dołu biodrowego, jednak zignorowano rolę wyrostka robaczkowego w występowaniu ropni śródotrzewnowych, a chorobę tłumaczono pierwotnym uszkodzeniem wyrostka robaczkowego. jelita ślepego (typhtis) w wyniku urazu ciałami obcymi lub odleżynami spowodowanymi kamieniami kałowymi.

Okres drugi: rozpoznanie roli wyrostka robaczkowego w zapaleniu okolicy prawego dołu biodrowego i identyfikacja „zapalenia wyrostka robaczkowego” jako niezależnej postaci nozologicznej.

W 1839 r Brytyjscy chirurdzy Bright i Addison w swojej pracy „Elementy medycyny praktycznej” szczegółowo opisali klinikę ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i przedstawili dowody na istnienie tej choroby i jej prymat w stosunku do zapalenia jelit (wcześniej koncepcja ​niezależność zapalenia wyrostka robaczkowego wysunęli w latach 20. XX wieku Francuzi Louis Fillerme i Francois Miler, jednak teoria ta nie została wówczas przyjęta). Mimo to leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia otrzewnej i ropni wewnątrzbrzusznych pozostawało w rękach terapeutów. Leczenie polegało na odpoczynku, diecie, płukaniu żołądka, lewatywach i podaniu nalewki z opium, której działanie przeciwperystaltyczne i przeciwbólowe nie tylko pozwoliło na zlokalizowanie ropnia, ale umożliwiło pacjentowi spokojną śmierć.

Jednak wraz z nadejściem ery analgezji (Marton 1846) i środków antyseptycznych (Lister 1867) rozpoczął się nowy kamień milowy w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. W 1886 roku na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego Reginal Fitz, amerykański chirurg i profesor Uniwersytetu Harvarda, sporządził raport, w którym zaproponował termin „zapalenie wyrostka robaczkowego”, podkreślając, że pierwotną przyczyną ropni w prawym dole biodrowym jest w załączniku, jasno opisał obraz kliniczny choroby i wezwał do chirurgicznego usunięcia wyrostka. Od tego momentu wszędzie zaczęto stosować chirurgiczne leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego, doskonalono technikę operacyjną, ale nie została ona całkowicie ujednolicona. Zaproponowano znaczną liczbę podejść chirurgicznych, ale niektóre z nich nie zapewniały wygodnej ekspozycji, inne prowadziły do ​​odnerwienia mięśni i tworzenia się przepukliny brzuszne. Jednym z najbardziej udanych było skośne, zmienne nacięcie Macka Burneya (1894), nieco później taki sam dostęp zaproponowali rosyjscy chirurdzy N.M. Volkovich i P.I. Dyakonov. W 1933 roku na Ogólnorosyjskiej Konferencji Ostrego Zapalenia Wyrostka robaczkowego przyjęto ujednoliconą taktykę leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, która polegała na jak najwcześniejszym umieszczeniu pacjenta w szpitalu chirurgicznym i pilnej operacji w dowolnym momencie od początku choroby choroba.

Z biegiem czasu metody diagnostyczne i podejścia do leczenia udoskonalały się. W 1901 r Rosyjski położnik-ginekolog za pomocą lusterek i reflektora nagłownego zbadał jamę brzuszną poprzez nacięcie w tylnym sklepieniu pochwy. W tym samym roku Kelling przeprowadził badanie endoskopowe jamy brzusznej za pomocą cystoskopu. To był początek chirurgii endoskopowej. W 1982 roku niemiecki ginekolog Kurt Semm wykonał pierwszą laparoskopową wycięcie wyrostka robaczkowego.

Wycięcie ślepej kiszki

Klasyfikacja wyrostków robaczkowych:

Klasyfikacja wyrostka robaczkowego:

1. Appendektomia z dostępu laparotomijnego:

Typowy (postępowy) - najpierw podwiązuje się i odcina krezkę wyrostka, a następnie odcina sam wyrostek i leczy kikut;

Nietypowy (wsteczny) - najpierw odcina się wyrostek i przetwarza jego kikut, a następnie podwiązuje się i odcina krezkę wyrostka.

2. Appendektomia laparoskopowa.

3. Appendektomia z dostępu pozaotrzewnowego, gdy wyrostek zlokalizowany jest zaotrzewnowo.

Istnieje wiele podejść chirurgicznych do robaka, rozważymy laparotomiczną wycięcie wyrostka robaczkowego przy użyciu skośnego, zmiennego nacięcia według Volkovich-Dyakonov (McBurney)

Nacięcie wykonuje się prostopadle do linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim górnym, na granicy środkowej i zewnętrznej jednej trzeciej tej linii, jedna trzecia nacięcia jest zlokalizowana w górę, 2/3 w dół. Nacięcie wynosi od 4 do 10-15 cm, w zależności od grubości przedniego odcinka ściana jamy brzusznej. Po wypreparowaniu skóry, tłuszczu podskórnego i powięzi powierzchownej odsłania się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i wykonuje się w nim skalpelem niewielki otwór wzdłuż włókien. Nożyczki wkłada się do powstałego otworu i obiera wzdłuż włókien, najpierw w dół, a następnie w górę. Jednocześnie włókna mięśniowe mięśnia skośnego zewnętrznego oddzielają się od narożników rany skóry. Po rozłożeniu brzegów rozcięgna i mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha otwiera się mięsień skośny wewnętrzny brzucha. Wypreparowuje się jego perimysium, po czym mięsień oddziela się na tępo dwoma zamkniętymi pęsetami wraz z mięśniem poprzecznym brzucha. Mięśnie rozciąga się hakami Farabeufa, chwyta się i nacina powięź poprzeczną. Otrzewna ścienna jest odsłonięta w tkance przedotrzewnowej. Otrzewną ostrożnie chwyta się w fałd pęsetą anatomiczną, ostrożnie izoluje od kanału rany serwetkami z gazy, podnosi i zagina w gałązce nożyczek Kupffera, upewniając się, że uchwycono tylko otrzewną (gałąź powinna być widoczna). Otrzewną dokładnie nacina się, chwyta jej brzegi zaciskami, rozsuwa brzegi rany w kierunku podłużnym i rozpoczyna się rewizja jamy brzusznej. Po otwarciu jamy brzusznej kątnica zwykle wystaje do rany, wyróżniając się niebieskawo-fioletowym kolorem w porównaniu z różowymi pętlami jelito cienkie. Jeżeli do rany przylegają pętle jelita cienkiego lub sieci większej, przesuwa się je do środka. Kiedy kątnica znajduje się w niskim położeniu, należy ją podciągnąć, przesuwając okrężnicę wstępującą od góry do dołu wzdłuż wolnego pasma mięśniowego za pomocą anatomicznej pęsety lub palców, po czym uwidacznia się podstawa wyrostka robaczkowego. W ten sposób kopuła jelita ślepego i wyrostek robaczkowy zostają wprowadzone do rany. Dystalną krawędź krezki wyrostka robaczkowego chwyta się za jej wierzchołek, a wyrostek unosi się. U podstawy wyrostka krezka jest tępo perforowana zaciskiem, który następnie służy do ucisku krezki, krzyżuje się u samej podstawy i zawiązuje wchłanialną nicią. Zacisk nakłada się na podstawę procesu i bandażuje w powstałym rowku. Wokół podstawy wyrostka robaczkowego w odległości 10–15 mm od niego zakłada się szew kapciuchowy.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i jego powikłania

Cel: Badanie patogenezy, obraz kliniczny, metody diagnostyki i leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego powikłań.

Potrzebuję wiedzieć

Informacje ogólne. Anatomia przedniej ściany brzucha, jelita ślepego i wyrostka robaczkowego. Typowe i nietypowe warianty lokalizacji wyrostka robaczkowego. Częstotliwość i miejsce tej patologii wśród innych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej.

Klasyfikacja(kliniczne i morfologiczne) ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Klinika i diagnostyka. Charakterystyka zespołów bólowych, objawy dyspeptyczne, kolejność ich występowania i dynamika rozwoju. Znak Kochera-Wolkovicha. Dane z badania, palpacja brzucha. Objawy podrażnienia otrzewnej. Objaw Szczekina-Blumberga. Objawy Rovzinga, Sitkowskiego, Bartomiera-Mikhelsona itp. Znaczenie badań pochwy i odbytu. Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna. Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w zależności od lokalizacji wyrostka robaczkowego (podwątrobowy, miedniczy, zakątniczy, zaotrzewnowy, lewostronny), w czasie ciąży, u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku.

Diagnostyka różnicowa. Różnicowe objawy diagnostyczne (skargi, wywiad, dane z badań fizykalnych i instrumentalnych), które pomagają odróżnić ostre zapalenie wyrostka robaczkowego od następujących grup chorób:

1. Inne choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej: perforowany wrzód; ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; ostre zapalenie trzustki; zapalenie uchyłka Meckela; terminalne zapalenie jelita krętego (choroba Leśniowskiego-Crohna) itp.

2. Ostre choroby urologiczne: kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek.

3. Ostre choroby narządów miednicy - przerwana ciąża pozamaciczna, choroby zapalne itp.

4. Inne choroby: zapalenie jelit; prawostronna pleuropneumonia itp.

Leczenie. Taktyka chirurgiczna ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Znieczulenie. Dostęp operacyjny. Technika wyrostka robaczkowego. Appendektomia wsteczna. Appendektomia laparoskopowa. Wskazania do rewizji końcowego odcinka jelita cienkiego i narządów miednicy mniejszej. Wskazania do drenażu i tamponady jamy brzusznej.

Postępowanie pooperacyjne. Profilaktyka i diagnostyka powikłań pooperacyjnych.

Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Naciek wyrostka robaczkowego. Definicja pojęcia, mechanizm powstawania, czas wystąpienia od początku ostrego ataku. Dynamika rozwoju objawów zapalenia wyrostka robaczkowego do momentu powstania nacieku. Obiektywne dane podczas badania pacjenta. Diagnostyka różnicowa nacieku wyrostka robaczkowego z guzami jelita ślepego. Przebieg i możliwe skutki nacieku wyrostka robaczkowego, jego objawy kliniczne i diagnostyka. Taktyka i metody leczenia. Dalsza taktyka leczenia po ustąpieniu nacieku.

Ropień okołowyrostkowy. Objawy kliniczne (ogólne i lokalne). Charakter krzywej temperatury. Instrumentalny i diagnostyka laboratoryjna. Taktyka chirurgiczna. Metodologia i zakres interwencji chirurgicznej. Dalsze postępowanie z pacjentem.

Ropnie brzucha. Przyczyny, lokalizacja, czas wystąpienia, objawy kliniczne (ogólne i miejscowe). Diagnostyka instrumentalna i laboratoryjna. Miednicowy(przestrzeń Douglasa) ropień. Wartość diagnostyczna badań przezpochwowych i doodbytniczych. Technika otwierania ropnia miednicy. Ropień podprzeponowy. Wartość diagnostyczna badania rentgenowskiego klatka piersiowa i jamę brzuszną. Technika otwierania ropnia podprzeponowego.

Zapalenie żył. Przyczyny występowania. Objawy kliniczne. Środki zapobiegawcze.

Zapalenie otrzewnej. Obraz kliniczny. Metody diagnostyki i leczenia.

Muszę móc

1. Celowo zbieraj wywiad, jeśli podejrzewa się ostrą chorobę chirurgiczną narządów jamy brzusznej, biorąc pod uwagę główne objawy kliniczne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, charakterystykę przebiegu choroby, wiek i płeć pacjenta.

2. Przeprowadzić badanie pacjenta z przypuszczalną diagnozą „ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego” z identyfikacją specjalnych objawów charakterystycznych dla choroby (Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson).

3. Wykonaj badanie pochwy i odbytu i oceń wyniki.

4. Postaw wstępną diagnozę.

5. Sporządzić plan niezbędnych badań instrumentalnych i laboratoryjnych.

6. Przeprowadzić uzasadnioną diagnostykę różnicową na podstawie wywiadu, skarg, badania pacjenta, wykonanych metod badań instrumentalnych i laboratoryjnych.

8. Formułować i uzasadniać ostateczną szczegółową diagnozę kliniczną.

Definicja.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest ostrym, niszczącym zapaleniem wyrostka robaczkowego jelita ślepego.

Epidemiologia.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych chorób w nagłych operacjach. Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 4-5 przypadków na 1000 osób rocznie. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje najczęściej w wieku od 20 do 40 lat (ryc. 1). Kobiety chorują 1,5-2 razy częściej.

Wykres 1. Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

w różnym wieku.

Śmiertelność w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ustabilizowała się w ciągu ostatnich dziesięcioleci i wynosi średnio 0,1–0,3%. Biorąc pod uwagę częstotliwość występowania tej choroby, nawet tak małe prawdopodobieństwo śmierci skutkuje śmiercią setek osób rocznie.

WSTĘP

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jednym z najczęstszych częste choroby V dzieciństwo, wymagająca pilnej interwencji chirurgicznej i ma wiele cech w porównaniu z dorosłymi, jej przebieg jest cięższy, a diagnoza znacznie trudniejsza.

To zostało wyjaśnione duża liczba choroby przebiegające z zespołem rzekomobrzusznym, trudności w badaniu i identyfikacji objawy lokalne. Wszystko to prowadzi do tego, że wczesne daty zapalenie wyrostka robaczkowego nie jest diagnozowane, a operacja często ujawnia obrzydliwość destrukcyjne zmiany aż do gangreny i perforacji wyrostka robaczkowego z rozwojem zapalenia otrzewnej.

W patogenezie chorób ropno-zapalnych istnieje wiele nowoczesnych, szybko zmieniających się czynników środowisko. Najwyraźniej objawia się to w ostrym choroby zapalne narządy jamy brzusznej.

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, powodujące trudności w diagnozie i przedwczesnym wdrożeniu interwencja chirurgiczna, warunkuje dużą częstość występowania powikłań przed operacją i w jej trakcie okres pooperacyjny.

Późne nawrócenie i niedoskonałość istniejących metod diagnoza, inne przyczyny prowadzą do tego, że perforację wyrostka robaczkowego obserwuje się średnio u 15 procent.W przypadku późnej diagnozy lub nieracjonalnego leczenia zniszczenie ściany wyrostka robaczkowego prowadzi do rozprzestrzeniania się proces zapalny w jamie brzusznej i obserwuje się rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej lub nasilenie zmian miejscowych, co skutkuje ograniczonym zapaleniem otrzewnej.

Tak więc ostre zapalenie wyrostka robaczkowego o niekorzystnym przebiegu może prowadzić do poważnych powikłań, z których jednym jest zapalenie otrzewnej. To z kolei powoduje szereg współzależnych komplikacji. Leczenie skomplikowanych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego jest zawsze złożone, w którym wraz z odpowiednią chirurgiczną sanitacją ropnego ogniska i korekcją intensywna opieka ważny ma racjonalny cel terapia antybakteryjna. Trafność powyższego tematu nie pozostawia wątpliwości, ponieważ liczba chorych na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane zapaleniem otrzewnej pozostaje wysoka.

Po raz pierwszy w XVI w. – Pare opisał wyrostek robaczkowy, otworzył wrzody w okolicy biodrowej prawej, XVIII-XIX w. – Dupuytren sformułował teorię tyhlitis, peritiphlitis, XIX w. – stwierdzenia o znaczeniu wyrostka robaczkowego w rozwoju owrzodzenia w prawym regionie biodrowym. (1827 - Meslier, 1842 Rokitański, 1850 - Nemmerg), 1884 - R. Fitz wprowadza termin zapalenie wyrostka robaczkowego.

Przedmiot badań: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Przedmiot badań: nowoczesne podejścia w diagnostyce i leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Cele badania: badanie cech klinicznych choroby, złożoności diagnozy i nowoczesne metody leczenie.

Cele badań:

1. Studia naukowe, medyczne i literatura specjalna na temat tematu badawczego i zdefiniować podstawowe pojęcia.

2. Zbadaj przebieg choroby, trudności diagnostyczne na poziomie przedszpitalnym i szpitalnym. Przeglądaj funkcje interwencje chirurgiczne z tą patologią.

Metoda badań: teoretyczny, analityczny

Praktyczne znaczenie: poszerzanie i uogólnianie wiedzy z zakresu diagnostyki i taktyka terapeutyczna ostra choroba wyrostka robaczkowego wymagająca natychmiastowej opieki.

ROZDZIAŁ 1 TEORETYCZNE PODEJŚCIE DO BADANIA PROBLEMU OSTREGO ZAPALENIA WYrostka robaczkowego, TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE.

Osobliwości położenie anatomiczne etiologia i patogeneza wyrostka robaczkowego, klasyfikacja, diagnostyka różnicowa ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Znajomość cech anatomicznej lokalizacji wyrostka robaczkowego jest konieczna ze względu na fakt, że mogą one wpływać cechy kliniczne Przebieg choroby i diagnostyka różnicowa.

Wyróżnia się: cechy anatomiczne lokalizacja dodatku

1. mesacekal;

2. retrocekalny;

3. przed kątnicą;

4. zaotrzewnowa;

5. w krezce okrężnicy;

6. w jamie miednicy;

7. pod wątrobą;

W zależności od częstotliwości lokalizacji wyrostka robaczkowego i wpływu na możliwy obraz kliniczny wyróżnia się następujące opcje:

1. Najczęstsza jest pozycja zstępująca (ogonowa); Według większości autorów obserwuje się to w 40–50% wszystkich przypadków. W dzieciństwie sytuacja taka występuje nawet u 60% (N. P. Gundobin). W takich przypadkach wyrostek zwykle rozciąga się w stronę miednicy małej, gdzie może w takim czy innym stopniu wejść w kontakt z jej narządami. Topograficzna bliskość wyrostka robaczkowego do narządów miednicy często prowadzi do tego, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego symuluje ich zapalenie (zapalenie przydatków, zapalenie pęcherza moczowego itp.).

2. Boczne (boczne) położenie procesu obserwuje się średnio w 25% wszystkich przypadków. Proces jest skierowany na zewnątrz, tj. „Patrzy” w stronę więzadła Puparta.

Takie położenie wyrostka robaczkowego sprzyja tworzeniu się ograniczonych ropni wyrostka robaczkowego („ropni bocznych”).

3. Wewnętrzne (przyśrodkowe) położenie procesu obserwuje się w 17-20% wszystkich przypadków. Wyrostek jest skierowany do wewnątrz od jelita ślepego i swobodnie umiejscowiony pomiędzy pętlami jelita cienkiego.

Stwarza to korzystne warunki do rozprzestrzeniania się procesu zapalnego na otrzewną i występowania ropni międzyjelitowych lub zapalenia otrzewnej.

4. Przednie (brzuszne) położenie wyrostka, gdy znajduje się przed kątnicą (na jego przedniej powierzchni), jest znacznie mniej powszechne. Ta lokalizacja sprzyja pojawieniu się ropni ściany przedniej.

5. Tylne (zakątnicze, grzbietowe) położenie wyrostka, gdy znajduje się on na tylnej ścianie jelita ślepego, według większości autorów występuje tylko w 9-13% wszystkich przypadków, ale ma duży znaczenie kliniczne(zakątnicze zapalenie wyrostka robaczkowego).

Pozycja retrocekalna wyrostka robaczkowego występuje szczególnie często w dzieciństwie (A. A. Honda, Ombredan), w takich przypadkach zapalenie wyrostka może symulować niektóre choroby nerek ( kolka nerkowa, zapalenie miednicy, zapalenie paranerek itp.). Konieczne jest rozróżnienie następujących głównych typów lokalizacji procesu tylnego (retrocecal).

Warianty lokalizacji retrocealnej wyrostka:

A. Lokalizacja dootrzewnowa, od której odchodzi wyrostek Tylna ściana kątnicy i swobodnie znajduje się pomiędzy nim a otrzewną ścienną.

B. Lokalizacja śródścienna, gdy wyrostek jest ściśle zrośnięty z tylną ścianą jelita ślepego (tzw. forma śródścienna).

B. Lokalizacja pozaotrzewnowa, gdy wyrostek rozciąga się od obszaru jelita ślepego nieobjętego otrzewną, a zatem jest całkowicie lub częściowo zlokalizowany zaotrzewnowo, tj. w tkance zaotrzewnowej (zaotrzewnowej). Taka lokalizacja wyrostka robaczkowego zwykle powoduje duże trudności zarówno w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak i podczas samej operacji.

Dodatek robakowaty (dodatek vermiformis) to część integralna kąt krętniczo-kątniczy, który reprezentuje morfologiczną jedność czterech odcinków jelita: kątnicy, dział terminali jelito kręte, początkowa część okrężnicy wstępującej, okrężnica i robakowaty wyrostek. Wszystkie składowe kąta krętniczo-kątniczego są ze sobą ściśle powiązane, pełniąc funkcję „wewnętrznego analizatora” koordynującego najważniejszą funkcją jelita – przenoszą treść pokarmową z jelita cienkiego do jelita grubego [Maksimenkov, 1972].

Ważnym elementem kąta krętniczo-kątniczego jest zastawka krętniczo-kątnicza (valva ileocaecalis), która ma dość złożoną budowę. Zadaniem zastawki krętniczo-kątniczej jest regulacja przedostawania się treści jelitowej do jelita ślepego osobnymi porcjami i zapobieganie jej odwrotnemu przemieszczaniu się z jelita ślepego do jelita cienkiego.

Kąt krętniczo-kątniczy położony jest w prawym dole biodrowym. Dno jelita ślepego jest rzutowane w odległości 4-5 cm od góry od środka więzadło pachwinowe, a gdy jelito jest pełne, jego dno znajduje się bezpośrednio nad środkiem więzadła pachwinowego lub nawet schodzi do miednicy małej. Duża zmienność położenia topograficzno-anatomicznego jelita ślepego i wyrostka robaczkowego w dużej mierze wyjaśnia różnorodność obrazu klinicznego obserwowanego w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Najczęstsze i praktycznie istotne odstępstwa od normalna pozycja jelita ślepego są następujące [Kolesov, 1959]:

• 1. Pozycja wysoka lub wątrobowa, gdy kątnica z wyrostkiem robaczkowym znajduje się wysoko (na poziomie pierwszego kręgu lędźwiowego), czasami sięgając do dolnej powierzchni wątroby.
• 2. Pozycja niska lub miednicza, gdy kątnica z wyrostkiem robaczkowym znajduje się niżej niż zwykle (na poziomie 2-3 kręgów krzyżowych), czyli schodzi do miednicy małej.

Rzadziej spotykane są inne opcje lokalizacji jelita ślepego: jego położenie po lewej stronie, położenie wzdłuż linii środkowej brzucha, w pępku, w lewym podżebrzu, w worek przepuklinowy itp.

Według F.I. Walker, jest ich trochę zmiany związane z wiekiem w pozycji jelita ślepego z wyrostkiem robaczkowym, które u małych dzieci są umiejscowione stosunkowo wysoko, a w starszym wieku mają tendencję do opadania poniżej zwykłej pozycji. W praktyce bardzo ważne jest uwzględnienie zmian położenia jelita ślepego z wyrostkiem robaczkowym związanych z ciążą. Począwszy od 4-5 miesiąca ciąży kątnica wraz z wyrostkiem zaczyna stopniowo przesuwać się w stronę dolnej powierzchni wątroby. Po porodzie kąt krętniczo-kątniczy powraca do poprzedniego położenia, uzyskując jednak większą ruchomość.

Kąt ślepy w 90-96% przypadków jest pokryty ze wszystkich stron otrzewną, to znaczy znajduje się wewnątrzotrzewnowo, co decyduje o jego ruchomości.

Duże znaczenie mają kieszenie otrzewnej w okolicy kąta krętniczo-kątniczego: recus ileocaecalis górny i dolny, recesus retrocaecalis. W tych kieszeniach otrzewnej mogą tworzyć się wewnętrzne przepukliny brzuszne, które mogą symulować zapalenie wyrostka robaczkowego.

Wyrostek robaczkowy u dorosłych zaczyna się od przyśrodkowej tylnej lub przyśrodkowej strony jelita ślepego i jest ślepo kończącym się odcinkiem rurki jelitowej. Wyrostek robakowaty rozciąga się od kątnicy u zbiegu trzech taeni, 2-3 cm poniżej poziomu, gdzie jelito kręte wchodzi do kątnicy. W zdecydowanej większości przypadków wyrostek ma kształt łodygi i charakteryzuje się jednakową średnicą na całej długości. Stąd nazwa - w kształcie robaka. Ale są też opcje. Zatem według T.F. Lavrova (1960) wyrostek robakowaty w 17% przypadków zwęża się w kierunku wierzchołka i przypomina kształtem stożek. U 15% osób obserwuje się tzw. postać embrionalną, gdy proces ten jest bezpośrednią kontynuacją zwężonego jelita ślepego w kształcie lejka.

Wymiary wyrostka robakowatego wahają się w bardzo szerokim zakresie od 0,5 do 9 cm, opisano jednak przypadki bardzo krótkich i bardzo długich (do 50 cm) [Rostovtsev, 1968; Corninga, 1939]. Grubość wyrostka robaczkowego wynosi średnio 0,5-1 cm, a jego wielkość w dużej mierze zależy od wieku osoby. Największe rozmiary obserwowane w wieku od 10 do 30 lat. U osób starszych i podeszły wiek wyrostek robaczkowy ulega zauważalnym zmianom inwolucyjnym.

W rzadkich przypadkach odwrotnego ułożenia narządów jamy brzusznej wyrostek wraz z jelitem ślepym zlokalizowany jest w okolicy biodrowej lewej, ze wszystkimi możliwymi zmianami anatomicznymi spotykanymi w jego położeniu prawostronnym. Trzeba też pamiętać o sporadycznie pojawiających się anomaliach, gdy np. proces się oddala zewnętrzna ściana kątnicy lub z okrężnicy wstępującej. Ciekawa obserwacja I.I. Khomich (1970), u którego łukowaty wyrostek robaczkowy otwierał się na obu końcach do światła jelita ślepego. Możliwe jest również powielenie wyrostka robaczkowego, co zwykle łączy się z innymi licznymi wadami i deformacjami.

Musimy także pamiętać o możliwości wrodzonego braku wyrostka robaczkowego, co zdarza się niezwykle rzadko. LICZBA PI. Tichonow przytacza dane z literatury, że wyrostka robaczkowego nie ma u 5 na 1000 osób.

Dodatek robakowaty znajduje się dootrzewnowo. Ma własną krezkę - krezkę, która zaopatruje ją w naczynia krwionośne i nerwy.

Jednym z czynników powodujących jest zmienność lokalizacji jelita ślepego i samego wyrostka robaczkowego inna lokalizacja ból i różnorodne opcje obrazu klinicznego podczas rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego, a także trudności, które czasami pojawiają się w wykryciu go podczas operacji.

Dopływ krwi do kąta krętniczo-kątniczego zapewnia górna część tętnica krezkowa- A. ileocolica, która dzieli się na tętnicę przednią i tylną jelita ślepego. Od. ileocolica lub jej odgałęzienia odchodzą od tętnicy właściwej wyrostka robaczkowego a. appendcularis, który ma strukturę luźną, główną lub mieszaną. Tętnica wyrostka robaczkowego przechodzi przez grubość krezki wyrostka robaczkowego, wzdłuż jego wolnego brzegu, aż do końca wyrostka robaczkowego. Pomimo małego kalibru (od 1 do 3 mm) krwawienie z a. appendcularis w okresie pooperacyjnym może być niezwykle intensywny i zwykle wymagać relaparotomii.

Żyły kątnicy i wyrostka robaczkowego są dopływami żyły krętniczo-okrężniczej v. ileocolica, wpływająca do krezki górnej (v. mesenterica Superior).

Kąt krętniczo-kątniczy unerwiony jest przez splot krezkowy górny, który łączy się ze splotem słonecznym i bierze udział w unerwieniu wszystkich narządów trawiennych. Kąt krętniczo-kątniczy nazywany jest „stacją węzłową” w unerwieniu narządów jamy brzusznej. Impulsy stamtąd wpływają na pracę wielu narządów. Specyfika unerwienia wyrostka robaczkowego i kąta krętniczo-kątniczego wyjaśnia występowanie bólu w nadbrzuszu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego i jego rozprzestrzenianie się w całym jamie brzusznej.

Drenaż limfatyczny z wyrostka robaczkowego i całego kąta krętniczo-kątniczego przeprowadza się do węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż tętnicy krętniczo-kątniczej. W sumie wzdłuż przebiegu tej tętnicy znajduje się łańcuch węzłów chłonnych (10-20), który rozciąga się do centralnej grupy krezkowych węzłów chłonnych. Topograficzna bliskość węzłów chłonnych krezkowych i biodrowych wyjaśnia podobieństwo obrazu klinicznego ze stanem zapalnym tych węzłów (ostre zapalenie mezoadenitis) i zapaleniem wyrostka robaczkowego.

U 3% kobiet w wyrostku robaczkowym i prawych przydatkach macicy występują wspólne naczynia limfatyczne (a czasem także krwionośne) i nerwy. W takich przypadkach zmiany zapalne łatwo przenoszą się z jednego narządu na drugi, a diagnostyka różnicowa pomiędzy chorobami wyrostka robaczkowego i żeńskich narządów płciowych narządy wewnętrzne po prawej stronie może być niezwykle trudne.

Istnieje pięć głównych typów lokalizacji wyrostka robaczkowego w stosunku do jelita ślepego: zstępujący (ogonowy); boczny (boczny); wewnętrzny (przyśrodkowy); przedni (brzuszny); tylny (retrocekalny).

Przy opadającym, najczęstszym położeniu, wyrostek robaczkowy, skierowany w stronę miednicy małej, w takim czy innym stopniu styka się z jej narządami. W przypadku ułożenia bocznego wyrostek znajduje się poza kątnicą. Jego wierzchołek jest skierowany w stronę więzadła Pouparta. Położenie przyśrodkowe jest również powszechne. W tych przypadkach leży po przyśrodkowej stronie jelita ślepego, położonego pomiędzy pętlami jelita cienkiego, co stwarza korzystne warunki dla szerokiego rozprzestrzeniania się procesu zapalnego w całej jamie brzusznej i występowania ropni podwiązujących. Przednie położenie wyrostka, gdy znajduje się przed kątnicą, jest rzadkie. Ta lokalizacja sprzyja pojawieniu się ropni ściany przedniej. Niektórzy chirurdzy rozróżniają rosnący typ lokalizacji procesu. Istnieją tutaj dwie możliwe opcje. Lub cały kąt krętniczo-kątniczy znajduje się wysoko, pod wątrobą, wtedy termin jest odpowiedni - podwątrobowe położenie wyrostka robaczkowego. Lub, co zdarza się częściej, czubek wyrostka robaczkowego umiejscowionego wstecznie jest skierowany w stronę wątroby. Przy retrocelnym umiejscowieniu wyrostka robaczkowego, które obserwuje się u 2-5% pacjentów, charakterystyczne są dwa warianty jego umiejscowienia w stosunku do otrzewnej: w niektórych przypadkach wyrostek przykryty otrzewną leży za kątnicą w dół biodrowy, w innych jest uwalniany z otrzewnej i leży pozaotrzewnowo. Ta lokalizacja procesu nazywana jest przestrzenią zaotrzewnową. Tę opcję należy uznać za najbardziej podstępną, szczególnie w przypadku ropnego, niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ przy braku otrzewnej na wyrostku proces zapalny rozprzestrzenia się na tkankę krocza, powodując głęboką ropowicę zaotrzewnową.

Spis treści tematu "Topografia jelita cienkiego. Topografia jelita grubego.":

Załącznik. Załącznik. Topografia wyrostka robaczkowego. Pozycja dodatku.

Załącznik, dodatek vermiforrnis, jest szczątkową kontynuacją jelita ślepego. Zaczyna się od środkowo-tylnej lub przyśrodkowej strony jelita ślepego, długość wyrostka robaczkowego u osoby dorosłej wynosi średnio 9 cm, średnica około 8 mm.

Załącznik Znajduje się dootrzewnowo i zwykle ma dobrze odgraniczoną krezkę, mezowyrostek, przez który przechodzą naczynia i nerwy. Dzięki krezce obwodowa część wyrostka robaczkowego charakteryzuje się znaczną mobilnością.

Położenie podstawy wyrostka robaczkowego również bardzo zmienny. Częściej rzutuje na przednią ścianę brzucha w miejscu pomiędzy prawą a środkową trzecią linią bispinalis (punkt Lanca), rzadziej pomiędzy zewnętrzną i środkową jedną trzecią linii łączącej pępek z prawym przednim górnym. kręgosłup biodrowy (punkt Mac Barneya).

Jednak oba te występy odpowiadają pozycji podstawa dodatku w mniej niż połowie przypadków.

Możliwe są następujące rozwiązania pozycja załącznika w jamie brzusznej:
1) miednicy lub opadającej pozycji wyrostka robaczkowego, - wyrostek skierowany jest w dół do jamy miednicy;
2) przyśrodkowe położenie wyrostka robaczkowego- proces przebiega równolegle do jelita krętego;
3) boczne położenie wyrostka robaczkowego- wyrostek zlokalizowany jest w prawym bocznym rowku parakolicznym (kanale);
4) przednie położenie wyrostka robaczkowego- proces leży na przedniej powierzchni jelita ślepego;
5) wstępująca lub podwątrobowa pozycja wyrostka robaczkowego, - wyrostek skierowany jest wierzchołkiem w górę, często do zagłębienia podwątrobowego;
6) tylne położenie wyrostka robaczkowego- proces znajduje się za jelitem ślepym.

Z tym pozycja załącznika możliwe są dwie opcje: proces leży dootrzewnowo, blisko otrzewnej tylnej ściany jelita ślepego; proces leży zaotrzewnowo lub zaotrzewnowo. W tym drugim przypadku wyrostek umiejscowiony jest w tkance zaotrzewnowej, często sięgając miejsca, w którym nerw udowy wychodzi ze szczeliny międzymięśniowej pomiędzy m. psoas major i m. ileacus.
To wyjaśnia możliwe napromienianie bólu w udo, kiedy zapalenie wyrostka robaczkowego. Często załącznik unosi się do dolnego końca pochewki powięziowej nerki.

Drogi rozprzestrzeniania się procesu ropnego (zapalenie otrzewnej) z ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego w dużej mierze zależy od położenia wyrostka robaczkowego. Rozprzestrzenianie się ropnego wysięku do jamy miednicy wraz z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego w miednicy wydaje się oczywiste. Na przyśrodkowe położenie wyrostka robaczkowego ropa rozprzestrzenia się przez prawą zatokę krezkową, ale pozostaje w dolnej części. Na piętrze ropny wysięk może się rozprzestrzeniać, gdy wyrostek znajduje się w pozycji bocznej wzdłuż prawego rowka parakolicznego (kanału) aż do przepony. Sprzyja temu pozycja leżąca pacjenta, w wyniku której przestrzeń podprzeponowa wydaje się głębsza niż dół biodrowy, a wysięk po prostu spływa w niżej położone miejsce. W procesie rozprzestrzeniania się ropnia pewną rolę odgrywa działanie ssące przepony i perystaltyka jelit.

Zaotrzewnowa lokalizacja dodatku komplikuje rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a przyczyną może być przejście procesu zapalnego do tkanki przestrzeni zaotrzewnowej poważne powikłania(zapalenie paracolitis i ropnie podprzeponowe przestrzeni zaotrzewnowej).

Zobaczyć podstawa dodatku kątnicę należy pociągnąć w bok i do góry. Następnie staje się widoczne miejsce, w którym zbiegają się wszystkie trzy pasma mięśni jelita ślepego. Tutaj znajduje się podstawa wyrostka robaczkowego. Podczas lokalizacji wyrostka robaczkowego podczas wycięcia wyrostka robaczkowego należy zastosować opaski na okrężnicę jako stałe punkty orientacyjne. W przypadku zaotrzewnowego i zaotrzewnowego położenia wyrostka robaczkowego nacina się warstwę ciemieniową otrzewnej na zewnętrznej ścianie jelita ślepego, co pozwala na wywinięcie jelita i odnalezienie wyrostka na jego tylnej ścianie.