Przede wszystkim warto zauważyć, że lekarz pierwszego kontaktu przeprowadza badanie zewnętrzne pacjenta. Przez charakterystyczne cechy może podejrzewać, że pacjent ma takie schorzenia, jak anemia, żółtaczka i wysoki poziom cholesterolu.

Obiektywne badanie przeprowadza się na dwa główne sposoby: dokładne badanie pacjenta lub ustalenie cech funkcjonalnych organizmu poprzez badanie jego poszczególnych układów (krążeniowego, nerwowego, trawiennego itp.).

Wstępne i wizualne badanie przez lekarza pierwszego kontaktu

Zazwyczaj badanie wstępne rozpoczyna się od badania skóry, powierzchownego węzły chłonne, widoczne błony śluzowe, podczas których można je zidentyfikować wysypki skórne, obrzęki, krwiaki itp. Następnie terapeuta dotyka różnych części ciała, oceniając jędrność, elastyczność i wilgotność skóry, wyczuwa kości, stawy, guzy i naczynia krwionośne zlokalizowane przy powierzchni.

Jeśli pacjent nie może dotrzeć do kliniki, terapeuta przyjeżdża do domu i przeprowadza badanie wstępne.

Opukując klatkę piersiową i brzuch, określa się granice narządów lub zmiany ich gęstości, wykrywa patologiczne zagęszczenia lub nagromadzenie płynów. Następnie za pomocą stetoskopu terapeuta słucha dźwięków serca i płuc. Zaburzenia serca wyrażają się w pojawieniu się patologicznych dźwięków i zaburzeń rytmu. Choroby drogi oddechowe i płucom często towarzyszy pojawienie się charakterystycznego świszczącego oddechu. Osłuchując brzuch, stwierdza się obecność perystaltyki (ruchu) żołądka lub jelit, a u kobiet w ciąży - bicie serca płodu.

Badania w klinice

Ponadto nowoczesne kliniki wykorzystują pomiar temperatury (termometria) i części ciała (antropometria) oraz badanie głęboko położonych narządów za pomocą różnych luster i przyrządów optycznych.

Na zakończenie badania wstępnego terapeuta zazwyczaj mierzy ciśnienie krwi, bada słuch i wzrok oraz mierzy wzrost i wagę pacjenta. Gdy wykwalifikowany lekarz pierwszego kontaktu potrzebuje potwierdzenia diagnozy, kieruje pacjenta na specjalne badanie.

Zakres współczesnych możliwości diagnostycznych jest bardzo szeroki i obejmuje badania takie jak pomiar objętości płuc, ocenę czynności serca (elektrokardiografia) czy badanie rentgenowskie różnych narządów. Kobietom można zalecić wykonanie mammografii, diagnostycznego zeskrobania błony śluzowej endometrium lub wymazu (pobranie komórek z szyjki macicy do badania pod mikroskopem). Wszystkie te procedury mają na celu wczesne wykrycie guzów nowotworowych gruczołów sutkowych i żeńskich wewnętrznych narządów płciowych.

Na diagnostyka komputerowa opis objawów pacjenta oraz wyniki wszystkich jego badań wprowadzane są do komputera, który po przetworzeniu danych wydaje wniosek. Zazwyczaj terapeuci stosują tę metodę diagnostyczną w przypadku chorób rzadkich.

Z reguły podczas obiektywnego badania osoba nie odczuwa dużego dyskomfortu. Na zakończenie zabiegu terapeuta albo informuje pacjenta, że ​​wszystko jest w porządku, albo na podstawie postawionej diagnozy przepisuje leczenie i prognozuje przebieg choroby. tej choroby. W tym przypadku szczególnie ważny jest szybki kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu, ponieważ wykrycie choroby we wczesnym stadium najczęściej oznacza możliwość całkowitego wyleczenia.

II Etapy badania pacjenta chirurgicznego.

I Cechy badania pacjentów chirurgicznych.

1. Ważna jest przejściowość choroby chirurgicznej (atrezja przełyku, ostra niedrożność, choroby ropno-septyczne itp.).

2. Możliwość wystąpienia poważnych powikłań (zapalenie otrzewnej, ropowica, powstanie ropnia itp.).

3. Obecność wczesnych i innych lokalnych zmian patologicznych.

4.Etapy badania pacjenta chirurgicznego.

1. Wstępne badanie pacjenta(badanie przeprowadza się przy świetle dziennym lub jasnym sztucznym, pacjent jest całkowicie odsłonięty lub obszar, na który pacjent skarży się) Dokładnie badają skórę, błony śluzowe, napięcie tkanek, funkcję kończyn, ruchy, obecność lub brak odruchów, a jednocześnie przeprowadzić badanie pacjenta, identyfikując jego skargi.

2. Dodatkowe badanie pacjenta. Na podstawie wstępnej diagnozy dokonanej przez pielęgniarkę ustalany jest dodatkowy plan badań. Do metod tych należą laboratoryjne metody diagnostyczne, które pozwalają uzyskać informację o stanie organizmu jako całości, a także o przebiegu procesu patologicznego.

Od czasów starożytnych badanie pacjenta rozpoczynało się od zadawania pytań w sprawie dolegliwości, które w istocie stanowią jedną z dysfunkcji dowolnego narządu lub układu.

Wyróżnić lokalne skargi, związany z określonym obszarem anatomicznym lub częścią ciała, i ogólne skargi , w wyglądzie którego takie połączenie nie jest widoczne. Powszechną, wiodącą lokalną dolegliwością w chorobach chirurgicznych jest ból. Może wystąpić ból somatyczny i wisceralny pierwszy powstaje w pniach nerwowych struktur somatycznych, drugi w autonomicznych włóknach nerwowych i dociera do ośrodków podkorowych.

Ból z powierzchni ciała przenoszony jest z reguły wzdłuż włókien mielinowych (szybkich) i hamuje wolno rozprzestrzeniające się podrażnienia wzdłuż włókien niemielinowanych (wolnych). Ból somatyczny to zazwyczaj ból kłujący lub piekący, o stałym charakterze i ściśle określonym punkcie początkowym. Ból trzewny jest najczęściej tępy, objawia się skurczami, kolką i zwykle ma charakter rozlany. Metodologicznie poprawne i kompleksowe badanie skarg już na tym etapie badania pacjenta z chorobą chirurgiczną pozwala zwykle na stworzenie prototypu miejscowej diagnozy choroby.

Podczas nauki Historia medyczna, Przede wszystkim należy poznać ogólny wiek jego (skargi) – tj. określić, jak długo pacjent uważa się za chorego. Prawidłowo i szczegółowo zebrany wywiad, a następnie analiza danych anamnestycznych, pozwala zorientować się w przebiegu procesu patologicznego. Studiując ogólny wywiad, wskazane jest podkreślenie

Jego trzy sekcje:

· anamneza życia;

· Historia rodzinna;

· historia zawodowa.

Anamneza życia zawiera informacje o fizyczności i rozwój mentalny pacjenta, przebyte choroby, reakcje alergiczne, urazy i operacje itp.

Historia rodzinna, w którym wyjaśniono możliwą predyspozycję do rzekomej choroby przenoszonej w drodze dziedziczenia.

Historia zawodowa, przy badaniu, jaką uwagę zwraca się na różnego rodzaju obciążenia statyczne, brak aktywności fizycznej, przegrzania, wibracje, promieniowanie jonizujące itp. Kolejny etap badania przeprowadza się z wykorzystaniem tzw. obiektywne metody badawcze zaczynając od ogólne badanie pacjenta, następnie przeprowadzone ocena stanu miejsca chorobowego(status praesens localis) nie można ograniczyć się do zbadania wyłącznie obszaru, którego dotyczy reklamacja, lecz konieczne jest zbadanie całej części ciała.

Następnie badają głowa, twarz, szyja, następnie klatka piersiowa i narządy klatki piersiowej, szczególną uwagę należy zwrócić na badanie gruczołów sutkowych, szczególnie u kobiet po 35. roku życia Jeśli podejrzewasz choroba chirurgiczna narządy jamy brzusznej i przestrzeń zaotrzewnowa Za pomocą powierzchownego badania palpacyjnego badane są wszystkie dna jamy brzusznej. Następnie wykonują głębokie palpacja, i później opukiwanie i osłuchiwanie jamy brzusznej.

Każda kobieta powinna wiedzieć, jakie etapy pełnego badania profilaktycznego należy wykonać podczas konsultacji z ginekologiem. Wydawałoby się, dlaczego pacjent miałby martwić się przestrzeganiem przez specjalistę wszystkich niuansów jego pracy? Jednak brutalna rzeczywistość potwierdza, że ​​rozpatrywana w konsultacjach powiatowych nie zawsze jest ona realizowana w całości ze względu na dużą liczbę pacjentów i oszczędność czasu. W żadnym wypadku nie chcemy umniejszać profesjonalizmu żadnego lekarza, ale często kobiety spędzają dużo czasu przed komputerem, zamartwiając się tylko jednym pytaniem: gdzie znaleźć dobrego ginekologa? Przykro jest sobie uświadomić, że w świadomości wielu wysokiej jakości usługi kojarzą się z płatną konsultacją z ginekologiem. Tak więc dobry ginekolog przeprowadzi badanie zgodnie z następującym algorytmem.

1. Rozmowa z ginekologiem

Jeżeli nic Cię nie niepokoi, możesz udać się do ginekologa na proste profilaktyczne badanie ginekologiczne. Nawiasem mówiąc, należy to robić 2 razy w roku, aby lekarz mógł wykluczyć u ciebie bezobjawowy przebieg różnych chorób. Jeśli masz jakiekolwiek skargi, jest to poważny powód, aby zwrócić się o pomoc i poradę do ginekologa. Po pierwsze (o ile oczywiście tak jest Nagły wypadek) ginekolog zadaje Ci serię pytań do wypełnienia karta medyczna. Standardowy zestaw pytań, zwykle obejmujący sprawdzenie Twojego Cechy indywidulane organizmu, wyjaśnienie skarg i problemów, obecność chorób (w tym przewlekłych lub dziedzicznych), czasami pytania mogą dotyczyć życia seksualnego. Musisz szczegółowo odpowiedzieć na wszystkie te pytania i nie wstydź się, ponieważ mówimy o twoim zdrowiu. Jeśli to konieczne, nie bój się zadawać lekarzowi pytań (lepiej wcześniej sporządzić pisemną listę wszystkich pytań).

2. Zewnętrzne badanie ginekologiczne:

• Pomiar ciśnienia,
• określenie wagi,
• Badanie piersi,
• zewnętrzne badanie ginekologiczne żeńskich narządów płciowych na specjalnym fotelu ginekologicznym na obecność elementów zapalnych lub nowotworów itp.

3. Wewnętrzne badanie ginekologiczne

Służy do badania szyjki macicy różne techniki. Najczęściej klasyczne badanie pochwy przeprowadza się za pomocą wzierników jednorazowych. Ginekolog bada narząd pod kątem obecności wydzieliny i innych procesów patologicznych. Następnie wykonuje się ręczne (ręczne) badanie pochwy przez przednią ścianę brzucha. W ten sposób lekarz zauważa kształt, rozmiar, położenie, ruchliwość, ból macicy i przydatków. Obecność bolesnych wrażeń jest sygnałem dla lekarza, ponieważ może to być znak choroba ginekologiczna.

Najnowocześniejszą i najbardziej pouczającą metodą badania szyjki macicy i pochwy jest kolposkopia wideo. Kolposkop to urządzenie optyczne o 30-krotnym powiększeniu, które pozwala lekarzowi szczegółowo zbadać stan pochwy i szyjki macicy pacjentki. Kamera wideo umożliwia wyświetlanie obrazu w formacie cyfrowym na ekranie monitora. Dane można zapisać w pamięci, dzięki czemu można nie tylko jakościowo zbadać pacjenta, ale także odbyć konsultacje z kilkoma lekarzami lub np. dokonać analizy porównawczej dynamiki po danej terapii.

Rozszerzona kolposkopia wideo - badanie szyjki macicy w celu wykluczenia podejrzenia raka szyjki macicy. Szyjkę macicy leczy się 3% roztworem kwas octowy a stan nabłonka rejestruje się za pomocą wideokolposkopu, po około 4 minutach wykonuje się próbę Schillera (smarowanie 3% roztworem Lugola). W komórkach zdrowego, niezmienionego nabłonka płaskiego szyjki macicy jod barwi glikogen na kolor ciemnobrązowy. Jeśli są zanikowe zmiany związane z wiekiem, a także dysplazja nabłonka szyjki macicy (stan przednowotworowy), wówczas komórki słabo barwią się. W ten prosty i całkowicie bezpieczny sposób ginekolog wykrywa obszary patologicznie zmienionego nabłonka. Biopsję szyjki macicy przepisuje się tylko w razie potrzeby.

4. Pobranie wymazu na florę (wewnętrzne badanie ginekologiczne)

Badanie wymazu z wydzieliny ginekologicznej jest badaniem bakteriologicznym. Podczas analizy laboratoryjnej zlicza się liczbę leukocytów (więcej niż 10 w polu widzenia może świadczyć o obecności infekcji). Według wyników badania bakteriologiczne może być znaleziony:

• czynniki zakaźne,
• grzyby (kandydoza),
• „komórki wskazówki” (bakteryjne zapalenie pochwy),
• zmiana normalnej flory w wydzielinie.

5. Pobranie wymazu do cytologii (wewnętrzne badanie ginekologiczne)

Badanie cytologiczne (cytologia) jest etapem obowiązkowym wczesna diagnoza patologia onkologiczna szyjki macicy. Coroczne skrobanie szyjki macicy podczas badania profilaktycznego jest gwarancją wczesnego rozpoznania raka, jeśli jest on bezobjawowy.

6. Badanie USG narządów miednicy mniejszej (USG w ginekologii)

USG może być zwieńczeniem badania przez ginekologa, ponieważ dopiero po tym badaniu wstępnym można uznać za kompleksowe i możliwie kompletne. Ta bezpieczna technika pozwala lekarzowi ginekologowi uzyskać kompleksową informację o wszystkich narządach miednicy, w tym macicy i jajnikach, a także pozwala określić przyczyny krwawień i zaburzeń macicy cykl miesiączkowy, ból brzucha, patologiczna wydzielina niewidoczna podczas rutynowego badania ginekologicznego. Płatne prowadzenie ciąży obejmuje również regularne badania USG. Jeżeli lekarz ma powody do badania, może zalecić wykonanie USG. Metody badań ginekologicznych i ultrasonograficznych są ze sobą ściśle powiązane.

Na wizycie kontrolnej ginekolog informuje kobietę o wynikach badań wykonanych podczas pierwszego badania ginekologicznego. Dalszy rozwój wydarzenia rozwijają się według indywidualnego algorytmu. Pełny program leczenia (w przypadku wykrycia choroby ginekologicznej) podpisuje lekarz ginekolog po postawieniu diagnozy.

Wstępne badanie pacjenta

1.1. Wygląd pacjenta

Pierwsze wrażenie pacjenta jest ważnym etapem procesu diagnostycznego, w którym uwzględnia się zarówno zmysłowo-wyobraźniową (intuicyjną), jak i racjonalną wiedzę o chorobie. W związku z tym konieczne jest kompleksowe i szczegółowe badanie funkcji wygląd pacjenta z ich odbiciem w historii choroby. W szczególności należy wziąć pod uwagę: schludność – nieporządek (ogólny, w ubiorze), obojętność wobec ubioru – podkreślona schludność i pretensjonalność, jasność ubioru, cechy pielęgnacyjne (twarz, włosy), uzależnienie od biżuterii, perfum i także - charakteryzuje się mimiką i pantomimami (adekwatny, wyrazisty, ożywiony, niespokojny, podekscytowany, zdezorientowany, ospały, zahamowany, zamrożony), charakter chodu - sposób, w jaki wchodził do biura (chętnie - niechętnie, cicho - w podnieceniu werbalnym, niezależnie przy pomocy personelu medycznego, przyniesiony na noszach).

Tylko na podstawie wyglądu pacjenta, jego wyrazu twarzy, postawy i wstępnych informacji wywiadowczych często można na pierwszy rzut oka odgadnąć zespół, a czasem i chorobę. Pozwala to różnicować charakter i formę rozmowy z pacjentem (treść zadawanych pytań, ich objętość, zwięzłość, konieczność powtarzania, stopień skomplikowania).

Pewna trudność w stworzeniu choćby prowizorycznej hipotezy diagnostycznej w oparciu o pewne cechy wyglądu może wynikać z faktu, że wiele jego znaków (informacja etapowa, zdaniem Argelandera, 1970) jest najmniej podatnych na obiektywizację, gdyż zależą one od poziomu kulturę, gusta, wychowanie, pochodzenie etniczne i cechy zawodowe.

Aby zaklasyfikować cechy wyglądu jako zjawiska psychopatologiczne i odróżnić je od codziennych, społecznych, kulturowych niepsychotycznych analogów, należy wziąć pod uwagę nagłość, nieoczekiwanie ich pojawienia się, karykaturę, chwytliwość, psychologiczny brak motywacji, bezcelowość. Należy wziąć pod uwagę, w jakim stopniu te cechy powodują zdziwienie, ośmieszenie, oburzenie innych, szokują ich, zaprzeczają gustom i zwyczajom otoczenia, poziomowi kultury jednostki, jej zwykłemu wyglądowi i zachowaniu. Z reguły objawy zewnętrzne nie pojawiają się samodzielnie, ale łączą się ze zmianami w całym stylu życia pacjenta.

1.2. Cechy kontaktu z pacjentem (komunikacja z innymi osobami i lekarzem)

Należy nie tylko opisać cechy kontaktu (łatwy, selektywny, formalny), ale także spróbować poznać przyczyny jego trudności. Przyczynami zakłócenia kontaktu pacjenta z innymi mogą być ciemność, dezorientacja, zawężenie świadomości, mutyzm, negatywizm, napływ halucynacji i złudzeń, nastrój urojeniowy, apatia, autyzm, głęboka depresja, strach, pobudzenie, senność, afazja, a także przyjmowanie niektórych leków psychotropowych, alkoholu i narkotyków. Oczywiście w wielu przypadkach trudno jest od razu ustalić przyczynę braku, utrudnienia czy ograniczenia kontaktu, wówczas można jedynie snuć domysły.

Aby uzyskać łagodne informacje w rozmowie z pacjentem maniakalnym, wskazane jest uważne słuchanie i nagrywanie jego wypowiedzi, bez przerywania pytaniami. Zapamiętanie ich jest prawie niemożliwe, a pacjent maniakalny nie jest w stanie powtórzyć swoich wypowiedzi. W przypadku ciężkiego maniakalnego pomieszania mowy zaleca się nagranie na taśmie. Ważne jest, aby zwracać uwagę na zmiany nastroju pacjenta w zależności od tematu rozmowy oraz zainteresowania pacjenta określonymi tematami. Należy sprawdzić, czy sytuacja zewnętrzna wpływa na strukturę produkcji mowy, czy też ta ostatnia ma głównie charakter reprodukcyjny. W miarę postępu rozmowy należy starać się przynajmniej w ograniczonym stopniu kontrolować zachowanie pacjenta i produkcję mowy, kierunek jego uwagi, umiejętnie korygować próby pacjenta maniakalnego, aby całkowicie stłumić aktywność rozmówcy i przejąć inicjatywę rozmowy na jego własne ręce. W przypadku silnego splątania maniakalnego i manii gniewnej kontakt z pacjentami może być trudny, bezproduktywny, a czasem nawet niemożliwy. Należy cierpliwie znosić niewłaściwe żarty, wyśmiewanie, dowcipy i uwagi pacjentów maniakalnych, umiejętnie odwracając uwagę i przenosząc rozmowę na inne tematy. Lekarz powinien powstrzymać się od żartobliwych uwag i unikać tematów seksualnych, gdyż istnieje ryzyko, że zostanie wciągnięty w przewartościowane, urojeniowe i urojeniowe wyobrażenia o treści erotycznej.

W rozmowie z pacjentem w stanie maniakalnym nie zaleca się okazywania mu sprzeciwu, zaprzeczania mu, podważania jego opinii, twierdzeń i skazywania go za błędy, kłamstwa, oszustwa, gdyż może to wywołać gwałtowny wybuch emocji z agresją skierowaną w stronę pacjenta. „sprawca” podczas gniewnej manii ”.

U wszystkich pacjentów, także w stanie maniakalnym, konieczne jest opisanie cech zachowania dystansu, które są specyficzne w zależności od budowy zespołu. Zachowanie dystansu uwarunkowane jest złożonym, bardzo zróżnicowanym poczuciem etycznym, którego naruszenie ma ogromne znaczenie diagnostyczne. Specyfika jego manifestacji ujawnia stan sfery emocjonalnej, inteligencję, poziom krytycznej oceny sytuacji, stan zdrowia (częściowa krytyka, anozognozja) i przedchorobowe cechy osobowości. Pacjenci maniakalni charakteryzują się ironicznie kpiącą, ironicznie protekcjonalną, drwiącą, swojską, swojską postawą wobec rozmówcy, często połączoną z seksualną dwuznacznością wypowiedzi, pantomimiczną dumą i wulgaryzmami. Dość typowe jest uzależnienie od płaskich (banalnych) niestosownych żartów u pacjentów z przewlekłym alkoholizmem i u pacjentów z zaburzeniami moripodobnymi. Pacjenci depresyjni charakteryzują się nieśmiałym, zależnym, melancholijnym i upokorzonym podejściem do lekarza i innego personelu medycznego. Istnieją szczególne cechy kontaktu u pacjentów z padaczką (lepkość, słodycz lub złośliwość, hipokryzja, mentoring), schizofrenia (obojętna bierność, izolacja), paranoja (dokładność, presja, oczekiwanie zrozumienia, służalczość na przemian z arogancją), miażdżyca mózgu (nietrzymanie moczu) wpływa, próba zamaskowania wad pamięci), postępujący paraliż i kiła mózgu (rażący absurd, bezczelność, duma), u pacjentów z konsekwencjami urazowego uszkodzenia mózgu (przejawy przeczulicy „czołowej”, drażliwości, płaczliwości) i tak dalej.

W rozmowie z niespokojnym pacjentem należy werbalnie zbadać „bolesny punkt” – źródło lęku, określić, które pytania zwiększają niepokój. U pacjentów urojeniowych i lękowo-urojeniowych są to najczęściej pytania dotyczące żony, męża, dzieci, mieszkania, emerytury, bezpośredniego smutnego losu bliskich i samego pacjenta; u pacjentów z depresją reaktywną – zagadnienia związane z sytuacją psychotraumatyczną; u pacjentów z depresją inwolucyjną – zagadnienia relacji małżeńskiej i mieszkaniowej; W delikatnym aspekcie wskazane jest przejście od niepokojącego tematu, który niepokoi pacjentów, do obojętnego, codziennego tematu, a następnie powrót do pierwszego, aby wyjaśnić szczegóły zainteresowania i jego znaczenie emocjonalne.

W rozmowie z pacjentami z depresją nie należy tracić z oczu faktu, że ich skargi często wychodzą na pierwszy plan nie melancholii, ale złego samopoczucia somatycznego (bezsenność, ogólne osłabienie, letarg, zmniejszona wydajność, brak apetytu, zaparcia itp.). ). Lekarz powinien zacząć wyjaśniać kwestię zamiaru popełnienia samobójstwa na końcu i tylko w sposób taktowny, ostrożny, delikatny, biorąc pod uwagę psychotraumatyczny charakter samego wyjaśnienia tego tematu. Rozmowa może u takich pacjentów wzmagać smutek i niepokój, ale czasami ich werbalna reakcja zmniejsza nasilenie depresji i tendencji samobójczych. Wskazane jest dostosowanie się do powolnego tempa rozmowy, pauz, lakonicznych odpowiedzi cichym głosem, ciszy i zmęczenia pacjentów. Należy zwracać uwagę nie tylko na treść odpowiedzi, skarg i opisów przeżyć, ale także na ekspresyjną stronę manifestacji emocji (mimika, gesty, westchnienia, postawa, jęki, załamywanie rąk, szczególna modulacja przemówienie).

Autyzm, negatywizm, mutyzm i otępienie pacjenta nie powinny powstrzymywać lekarza od próby nawiązania kontaktu z pacjentem, ponieważ często możliwe jest określenie reakcji pacjenta na słowa lekarza na podstawie cech postawy, jej zmian, wyrazu twarzy, gesty i reakcje wegetatywne. W niektórych takich przypadkach wskazane jest zastosowanie odhamowania barbamylo-kofeiny. Dość charakterystyczną cechą kontaktu autystycznego jest to, że nie jest on eliminowany przez odhamowanie barbamylo-kofeiny. Czasami można uzyskać od pacjenta odpowiedzi na pytania zadawane cichym i zwięzłym głosem. Wskazane jest zastępowanie pytań kierowanych do bolesnych doświadczeń pytaniami neutralnymi (obojętnymi). Ważne jest, aby dokładnie zbadać cechy postawy pacjenta (jej naturalność, wymuszenie, czas trwania i zmienność w ciągu dnia, wzmożenie lub zmniejszenie napięcia mięśniowego, czy pacjent opiera się próbom zmiany pozycji przez personel, czy opór ten wyraża się poprzez działania bierne czy aktywne, czy pacjent zmienia niewygodną pozycję, jak pantomimicznie reaguje na bodźce zewnętrzne, ból, ofertę pokarmową). Należy zwrócić uwagę na wyraz twarzy osób otępiałych i otępiałych oraz pacjenta, obecność zaburzeń wegetatywnych i somatycznych, czy pacjent jest schludny w naturalnych funkcjach.

Opisując cechy kontaktu pacjenta, należy wskazać na obecność selektywnego zainteresowania określonymi kwestiami i charakter reakcji na nie, nadpobudliwość w kontakcie (przejmuje inicjatywę rozmowy), obojętną postawę, brak zainteresowania, negatywne nastawienie nastawienie, złość, zmęczenie podczas rozmowy. Pacjenci z letargiem i negatywizmem nie powinni wytykać i komentować w głośnej, kategorycznej, rozkazującej formie – zwykle nie tylko nie poprawia to kontaktu, ale może go całkowicie zniszczyć. Najlepszy kontakt osiąga się, jeśli komunikujesz się z nimi cicho, spokojnie, w formie prośby. W rozmowach z pacjentami z urojeniami, skłonnymi do udawania, nie zaleca się zadawania pytań bezpośrednio „od razu” na temat bolesnych doświadczeń, które dotyczą pacjenta, ale są przez niego ukrywane. Pacjenci ze stosunkowo nienaruszonym intelektem i rdzeniem osobowości często z wyczuciem postrzegają stosunek lekarza do ich doświadczeń urojeniowych i dlatego wolą o nich nie rozmawiać. Podczas rozmowy na tematy neutralne, abstrakcyjne zmniejsza się czujność i samokontrola podmiotu, mogą pojawić się indywidualne doświadczenia i osobliwości sądów związane z ukrytym kompleksem urojeniowym lub innym kompleksem psychopatologicznym. Należy pamiętać, że ukrywając przed lekarzem wytwory urojeń, pacjent może zgłosić to średniemu i młodszemu personelowi medycznemu, pacjentom, bliskim i innym osobom. Produkty urojeniowe z ich dokładnością, szczegółowością, sądami paralogicznymi, symbolicznymi i innymi zaburzeniami myślenia mogą znaleźć odzwierciedlenie w pisanych produktach i rysunkach pacjenta. Wskazane jest identyfikowanie pomysłów urojeniowych nie metodą ciągłego (bez próby) badania metodą prób i błędów, ale po otrzymaniu wstępnych informacji o prawdopodobnych, podejrzanych, możliwych wątkach urojeniowych, skupiając uwagę przede wszystkim na nich w rozmowie. Próbując rozpoznać urojenia u udającego pacjenta w rozmowie na rzekomo „tematy urojeniowe”, w przypadku gdy pacjent nie reaguje na nie werbalnie, należy obserwować przejawy ekspresyjne (niewerbalne) (mimika, pantomimy, barwa głosu, blask oczy i inne). Czasami udający się pacjenci dają szczególnie intensywną reakcję odmowy właśnie w momencie włączenia „urojeniowego tematu” do rozmowy. Takich pacjentów z urojeniami charakteryzuje nierównomierność i selektywność kontaktu: znacznie lepiej opowiadają o zdarzeniach niezwiązanych z majaczeniem, a gdy rozmowa schodzi na wydarzenia związane z przeżyciami urojeniowymi, stają się skryte, wymijające i formalne. Po stwierdzeniu braku krytyczności pacjenta wobec sądów urojeniowych nie należy odwodzić go od ich błędności. To nie tylko strata czasu, ale także realne niebezpieczeństwo pogorszenia kontaktu z pacjentem. Rozmowę należy prowadzić w taki sposób, aby pacjent miał pewność, że lekarz uznaje prawdziwość jego wyjaśnień, komunikatów, obaw i obaw. Dopuszczalne jest jedynie dokładne sprawdzenie możliwości skorygowania konstruktów urojeniowych i ich trwałości w celu diagnostyki różnicowej z urojeniami, wyobrażeniami przewartościowanymi i urojeniowymi. W takim przypadku lekarz musi skierować krawędź swoich argumentów na logicznie słabe ogniwa błędnych ocen, zmuszając pacjenta do ponownego ich uzasadnienia. Podczas rozmów z pacjentami nie zaleca się odwracania uwagi od rozmów z innymi osobami, rozmów przez telefon, robienia notatek czy trzymania historii choroby na stole, ponieważ może to zwiększyć czujność i strach u pacjentów niespokojnych i niektórych z urojeniami. W niektórych przypadkach umiejętny reżim relacji psychoterapeutycznej (Constorum I.S.) może znacząco poprawić kontakt z pacjentem z urojeniami.

1.3. Uskarżanie się

Skargi pacjenta często odzwierciedlają subiektywną ocenę zmienionego stanu zdrowia, witalności, lęku przed utratą zdrowia, zdolności do pracy, samopoczucia, a nawet życia. Z reguły wyrażają napięcie emocjonalne, którego eliminacja jest pierwszym i niezbędnym zadaniem lekarza. Subiektywne skargi są oznaką choroby, objawami, w których się znajdujemy proces patologiczny, czasem jeszcze niedostępne dla metod badań klinicznych i paraklinicznych. Stosunkowo często objawy choroby i cechy osobistej reakcji pacjenta na nią pojawiają się w subiektywnych skargach nie mniej niż w objawach obiektywnych. Niedocenianie znaczenia subiektywnych skarg jest nieuzasadnione, a ponadto oznacza ignorowanie specyfiki danej osoby z jej artykułowaną mową, zdolnością do refleksji, introspekcją i kontaktem międzyludzkim. Uwzględnienie charakteru skarg pacjenta, sposobu ich przedstawienia i opisu może pomóc w wyborze heurystycznego kierunku rozmowy przy pozyskiwaniu informacji anamnestycznych i badaniu stanu psychicznego pacjenta.

Rozmowa z pacjentem rozpoczyna się zwykle od rozpoznania dolegliwości. Jest to swojska relacja pomiędzy lekarzem a pacjentem, dlatego rozpoznawanie skarg pomaga nawiązać między nimi naturalny kontakt. Należy pamiętać, że słowna prezentacja skarg jest często uboższa od istniejących wrażeń i za skargami, na przykład bezsennością, bólami głowy, zawrotami głowy, można ukryć cały kompleks różne zaburzenia. Dlatego pacjenci często nazywają zawroty głowy uczuciem niestabilności, zawrotów głowy, ciemnienia oczu, ogólnego osłabienia, nudności, łagodnego zatrucia, podwójnego widzenia. Jednak nawet wtedy, gdy pacjent właściwie używa terminów takich jak ból głowy, zawroty głowy, osłabienie i inne, należy dążyć do ich szczegółowego uszczegółowienia, umożliwiając maksymalne wykorzystanie cech klinicznych każdego objawu w diagnostyce miejscowej i nozologicznej. Na przykład, wyjaśniając skargi dotyczące bólu głowy, należy poznać charakter bólu (ostry, tępy, uciskający, bolesny itp.), Lokalizacja (rozproszona, lokalna), trwałość, czas trwania, warunki występowania, metody eliminacji lub łagodzenia, połączenie z innymi objawami. Może to pomóc w rozwiązaniu problemu o jego charakterze mięśniowym, naczyniowym, nadciśnieniowym, psychogennym, mieszanym lub innym.

Wskazane jest takie ułożenie rozmowy, aby pacjenci samodzielnie i swobodnie wyrażali swoje skargi, a dopiero wtedy dopuszczalne jest ich dokładne wyjaśnienie i ustalenie obecności bolesnych objawów pominiętych przez pacjenta. Pozwoli to uniknąć lub zmniejszyć ryzyko sugestii ze strony lekarza. Z drugiej strony o tym też trzeba pamiętać opis słowny Niektóre objawy i zespoły (np. senestopatia, zaburzenia psychosensoryczne) są trudne, dlatego lekarz musi uważnie (uwzględniając ewentualne sugestie) i umiejętnie pomóc pacjentowi w ich odpowiednim rozpoznaniu.

Wydaje się, że rozsądniej i celniej jest przejść od identyfikowania skarg pacjentów do historii choroby, a nie do historii życia, jak to zwykle bywa w kartach historii choroby. Zadawanie pytań o życie pacjenta po skargach i historii choroby sprawi, że będzie on bardziej skupiony i produktywny, pozwoli mu zwrócić uwagę na wiele niezbędnych szczegółów i faktów, ponieważ zadawanie przez lekarza pytań o życie pacjenta będzie uwzględniało pierwotną hipotezę diagnostyczną. Ważne jest jednak, aby hipoteza była tymczasowa, jedna z możliwych, a nie stronnicza, ostateczna, niewzruszona. Pozwoli to uniknąć niebezpieczeństwa zasugerowania pacjentowi faktów i objawów i nakłonienia go do postawionej hipotezy diagnostycznej. W wielu przypadkach przydaje się gra na kilku hipotezach, a myślenie lekarza musi być na tyle elastyczne, aby pod presją narastania faktów sprzecznych z pierwotną hipotezą diagnostyczną mógł ją porzucić i przejść na inną, skuteczniejszą hipotezę. wyjaśnia całość uzyskanych faktów klinicznych. Hipoteza diagnostyczna nie powinna krępować lekarza, powinna być narzędziem pracy, pomagać w pozyskiwaniu faktów, ułatwiać ich uporządkowanie i zrozumienie oraz stanowić krok w kierunku ostatecznej, uzasadnionej diagnozy klinicznej. Hipotezy diagnostyczne nie powinny być rękawiczkami, które można łatwo wyrzucić, tak jak nie powinny być szmatami, których z jakiegoś powodu się trzymają, mimo że są bezużyteczne.

1.4. Anamneza

Wielokrotnie podejmowano próby oceny praktycznego znaczenia każdej z metod diagnostycznych. Zatem wywiad według Lauda (1952) w 70% przypadków, a według R. Hegglina (1965) w 50% przypadków pozwala na uzasadnione przypuszczenie co do rozpoznania. Według Bauera (1950) w 55% przypadków pytania diagnostyczne można poprawnie rozstrzygnąć na podstawie badania i wywiadu, a metody te przyczyniają się również do prawidłowego dalszego kierunku poszukiwań diagnostycznych.

Uzyskanie rzetelnych informacji anamnestycznych od pacjenta i jego otoczenia nie jest zabiegiem jednorazowym i krótkotrwałym. Często jest to długi, pracochłonny proces identyfikacji, doprecyzowania i uzupełnienia niezbędnych informacji, wielokrotny powrót do nich w celu stworzenia, przesiania, dopracowania i uzasadnienia hipotez diagnostycznych. Nawiązując pełen zaufania kontakt z pacjentem i jego otoczeniem, eliminowane są przeszkody związane z istniejącymi uprzedzeniami, lękami, lękami, nieufnością do psychiatrów, korygowane są nieodpowiednie wyobrażenia o chorobach psychicznych, fatalna w nich rola dziedziczności, a często dopiero potem bardziej szczegółowe i wiarygodne informacje amnestyczne dostarczają bliscy pacjenta i inne osoby z jego otoczenia.

W niektórych przypadkach okazuje się, że wskazane jest użycie specjalne ruchy ożywić w pamięci najważniejsze powiązania skojarzeniowe, ponieważ nie mają one chaotycznej formy, ale mają pewien porządek (na przykład użycie skojarzeń emocjonalnych, których siła zwykle nie zależy od powtórzenia, ale od indywidualnego znaczenia).

Na początku rozmowy pacjent powinien mieć możliwość swobodnego przedstawienia informacji wywiadowczych, unikając jednocześnie sugestii i pytań naprowadzających. Niebezpieczeństwo tego ostatniego znacznie wzrasta w obecności luk w pamięci, z pewnymi indywidualnymi cechami pacjenta (dzieciństwo, zjawiska infantylizmu psychofizycznego, osobowość histeryczna, zwiększona sugestywność). Pytania zadawane w trakcie badania powinny jedynie aktywizować i stymulować pacjenta do otwartego, szczerego przedstawienia historii choroby, historii rodziny i historii życia. Przykładowe pytanie tego typu: „Jakie wspomnienia z dzieciństwa pamiętasz o swoim ojcu? Matki? O przebytych chorobach? Możliwe są inne opcje pytań, w szczególności pytania alternatywne (oferujące wybór). Przykład: „Czy byłeś pierwszym czy ostatnim uczniem w szkole?” Aby sprawdzić przypuszczenia lekarza na temat obecności konkretnego zaburzenia, możliwe są aktywne pytania sugestywne, w których odpowiedź „tak” lub „nie” jest już z góry ustalona. Na przykład: „Czy wchodząc na wydział, słyszałeś głosy męskie lub żeńskie?” Stosowane są aktywnie paradoksalne pytania sugestywne (pozorne zaprzeczanie faktowi, którego istnienie zakłada pacjent). Na przykład: „Czy kiedykolwiek miałeś konflikt z rodzicami? Brat? Żona? W przypadku korzystania z dwóch ostatnich opcji pozytywne odpowiedzi należy szczegółowo szczegółowo opisać i ponownie sprawdzić.

Należy także w miarę możliwości zachować kolejność badania, zaczynając od bezpłatnej ankiety. Szczególnie duże znaczenie ma pierwsza rozmowa, która często ma niepowtarzalny, niepowtarzalny charakter. Druga i kolejne rozmowy zwykle przebiegają inaczej, ale warunki ich produktywności są określone już w pierwszej rozmowie.

Na początku rozmowy psychiatra przyjmuje postawę nieco pasywną – uważnie słucha. Ta część rozmowy może mieć charakter orientacyjny, wstępny i może pomóc w nawiązaniu kontaktu z pacjentem. W drugiej połowie rozmowy lekarz wykorzystuje wszystkie opcje pytań, aby uzupełnić luki, braki w informacjach i wyjaśnić niejasności. Uzyskując informacje anamnestyczne od bliskich na temat obecnej choroby, życie pacjenta musi opierać się przede wszystkim na ich mimowolnym zapamiętywaniu. Wcześniej uważano, że nie zawsze jest ona kompletna i dokładna, jednak nie jest to do końca prawdą. Zapamiętywanie mimowolne może być dokładniejsze i bardziej wiarygodne niż dobrowolne, jednak w odróżnieniu od tego drugiego wymaga aktywnej pracy lekarza z respondentem. Ważne jest, aby unikać pytań wiodących i sugestywnych. Jednakże konieczne i dopuszczalne jest stosowanie pytań wyjaśniających, uzupełniających, uszczegóławiających, przypominających i kontrolnych. Należy dążyć do uzyskania potwierdzenia twierdzeń pacjenta i bliskich konkretnymi faktami i przykładami. Następnie, obserwując bliskich pacjenta podczas wizyt, zwolnień lekarskich czy w okresie remisji, lekarz może uwzględnić świadome (dobrowolne) pamiętanie o bliskich, nadając im określony schemat obserwacji. Uzyskanie informacji anamnestycznych w klinice psychiatrycznej ma swoją specyfikę. U znacznej liczby pacjentów po przyjęciu do szpitala i podczas pobytu w nim nie jest w ogóle możliwe uzyskanie informacji anamnestycznych ze względu na specyfikę ich stanu psychicznego (zespoły otępienia, splątania i zwężenia świadomości, katatoniczne i apatyczne odrętwienie i osłupienie, Różne rodzaje pobudzenie, ciężkie zespoły depresyjne). U innych pacjentów informacje anamnestyczne można uzyskać w formie niedokładnej lub zniekształconej (pacjenci z chorobą Korsakowa, chorobą psychoorganiczną, zespołem otępiennym, upośledzeniem umysłowym, pacjenci chorzy psychicznie gerontologicznie, dzieci). W takich przypadkach rola obiektywnego wywiadu wzrasta niepomiernie, co czasami trzeba ograniczać.

Uzyskując informacje anamnestyczne w rozmowie z pacjentem lub jego bliskimi, stopień szczegółowości niektórych fragmentów wywiadu zależy od zamierzonej diagnozy (od wstępnej hipotezy diagnostycznej). Dlatego u pacjentów z niektórymi postaciami nerwic i psychopatii konieczne jest szczegółowe badanie cech wychowania w rodzinie, rozwoju seksualnego; u osób z chorobami endogennymi ważne jest zwrócenie szczególnej uwagi na historię genealogiczną osób z upośledzeniem umysłowym; padaczka, choroby organiczne Należy dokładnie zbadać historię wczesnego dzieciństwa (w tym prenatalną i prenatalną). Każda forma nozologiczna ma swoje własne priorytety dla sekcji badania anamnestycznego.

Specyficzna waga i wartość subiektywnych i obiektywnych informacji anamnestycznych w porównaniu z danymi z badań psychicznych, neurologicznych i innych dotyczących różnych chorób znacznie się różnią. Wartość obiektywnego wywiadu jest szczególnie duża u pacjentów z alkoholizmem, uzależnieniem od narkotyków i substancji psychoaktywnych, psychopatią, u pacjentów z padaczką z rzadkimi napadami i bez zmian osobowości. Obiektywny wywiad dostarcza nieosiągalnych w inny sposób danych na temat struktury osobowości, jej adaptacja społeczna, ponieważ podczas rozmowy z lekarzem i w szpitalu pacjenci często ukrywają i zatajają wiele cech osobistych i cech swojego zachowania, aby pokazać się z jak najlepszej strony. Wskazane jest uzyskanie obiektywnej historii od wielu osób (krewnych, przyjaciół, znajomych, pracowników i innych). Charakteryzują pacjenta z różnych stron, z różnych punktów widzenia, w różnym wieku, w różne sytuacje, okoliczności. Stwarza to możliwość weryfikacji informacji anamnestycznych.

1.4.1. Historia obecnej choroby.

Zidentyfikowano i opisano możliwe czynniki chorobotwórcze, które poprzedzały wystąpienie choroby lub jej nawrót: ostre i przewlekłe choroby zakaźne i somatyczne, zatrucia, patologie w czasie porodu, zaburzenia odżywiania, konflikty zewnętrzne i wewnętrzne w życiu codziennym, rodzinnym, zawodowym, utrata bliskich, strach, zmiana pracy, miejsce zamieszkania i inne. Należy pamiętać, że czynniki losowe, które poprzedzały wystąpienie psychozy lub jej nawrót, często mylone są z przyczynami choroby. A to prowadzi do zaprzestania poszukiwań prawdziwych czynników przyczynowych. Na przykład pomija się powstawanie radykałów przedneurotycznych od pierwszych lat życia dziecka, znaczenie takich nieświadomych czynników, jak przebieg intrapsychicznych konfliktów osobistych i możliwość ukrytego okresu intrapersonalnego przetwarzania traumatycznej sytuacji ( od kilku dni do wielu lat) jest niedoszacowana.

Bardzo ważne jest określenie czasu wystąpienia choroby. Pomagają w tym następujące pytania: „Do kiedy czułeś się całkowicie zdrowy? Kiedy pojawiły się pierwsze oznaki choroby? Konieczne jest wyjaśnienie, jakie znaki ma na myśli pacjent. Następnie powinna nastąpić wnikliwa identyfikacja i szczegółowy opis pierwszych objawów choroby, kolejności rozwoju i zmiany objawów oraz wyjaśnienie stosunku pacjenta do objawów.

W przypadku ponownej hospitalizacji należy krótko przedstawić historię medyczną (używając archiwalne historie choroba i karta ambulatoryjna poradni psychiatrycznej) obraz kliniczny choroby przy wszystkich przyjęciach, dynamika choroby, charakter wyraźnych przerw i remisji, powstawanie wady, dane z badań paraklinicznych (EEG, CT i inne) , liczba nawrotów, leczenie szpitalne i ambulatoryjne. Wskazane jest zwrócenie uwagi na cały arsenał wcześniej używanych środków terapia biologiczna i innych jego rodzajów, na dawkach leków, na wynikach leczenia, działaniach niepożądanych i powikłaniach, na ich charakterze, dotkliwości, czasie trwania i wyniku. Badając remisje i wyraźne odstępy czasu, należy odzwierciedlić w historii choroby ich jakość, głębokość i cechy kliniczne, trudności w adaptacji do pracy i rodziny, poznanie ich przyczyn, a także charakterystyki zmian charakterologicznych zakłócających adaptację rodziny i pracy. Interesujący jest stan domu pacjenta, zwłaszcza u pacjentów z psychozami starczymi, naczyniowymi, postępującym paraliżem i innymi chorobami postępującymi.

Konieczne jest poznanie przyczyn przyjęcia do szpitala, osobliwości zachowania pacjenta w drodze, na izbie przyjęć i zwrócenie szczególnej uwagi na tendencje samobójcze.

W przypadku, gdy uzyskanie szczegółowego wywiadu przy przyjęciu pacjenta do szpitala nie jest możliwe ze względu na zaburzenia psychiczne (depresja, amnestia, mutyzm i inne), wywiad należy zebrać podczas badania w szpitalu. Pomimo tego, jak ważne jest staranne zebranie informacji anamnestycznych, należy dążyć do tego, aby rozmowa z pacjentem nie była zbyt długa, a nagranie zawierało maksimum niezbędnych informacji przy jak największej zwięzłości prezentacji. Na przykład, jeśli u pacjenta w starszym wieku rozwinie się demencja, nie ma potrzeby uzyskiwania szczegółowych informacji na temat wczesnego dzieciństwa, rozwoju umiejętności motorycznych, mowy, cech karmienia i tym podobnych.

1.4.2. Historia rodzinna(wykorzystano dane z badań subiektywnych i obiektywnych).

Zwykle rozpoczyna się od badań genealogicznych, które polegają na wyjaśnieniu następujących kwestii. Obecność wśród bliskich pacjenta (w linii prostej – pradziadek, dziadek, ojciec; prababcia, babcia, matka; rodzeństwo, dzieci, wnuki; w linii bocznej – wujkowie, babcie, wujkowie, ciotki, kuzyni, siostrzenice, siostrzeńcy; w linii matczynej lub ojcowskiej) przypadki deformacji, leworęczności, opóźnień i wad w rozwoju intelektualnym, rozwoju mowy, upośledzenia umysłowego, wybitnych zdolności do wszystkiego, epilepsji, psychoz, samobójstw, chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego, migreny , narkolepsję, cukrzycę, kiłę, alkoholizm, dipsomanie, narkomanię i nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz inne choroby nerwowe lub ciężkie choroby somatyczne. Ujawnia się obecność i stopień pokrewieństwa między rodzicami; wiek rodziców w chwili urodzenia pacjenta; w przypadku bliźniactwa - kwalifikacja monozygotyczności lub dizygotyczności, badanie chorób drugiego bliźniaka. Ważne, żeby dostać Detale o cechach osobowych ojca, matki, innych bliskich krewnych, o statusie społecznym, ekonomicznym, zawodowym i edukacyjnym ojca i matki.

Wskazane jest sporządzenie rodowodów rodzinnych w celu oceny charakteru i rodzaju dziedziczenia: autosomalnego dominującego, autosomalnego recesywnego, związanego z płcią, wieloczynnikowego i innych. Tworząc rodowody rodzinne i ich interpretację, należy wziąć pod uwagę możliwość różnego stopnia nasilenia (ekspresja genu patologicznego) i manifestacji (przenikanie genu patologicznego) dziedzicznych objawów choroby, różnorodności (klinicznej i typu) dziedziczności) tej samej choroby u krewnych, a także możliwość fenokopii chorób psychicznych, możliwość rozwoju endogennych chorób psychicznych w wieku dorosłym i późnym wieku (choroba Alzheimera, choroba Picka, pląsawica Huntingtona, padaczka i inne). Zwykle dziedziczony różnym stopniu wyraźna predyspozycja do chorób psychicznych, a choroba psychiczna objawia się pod wpływem niektórych czynniki zewnętrzne(uraz psychiczny, infekcja, alkoholizm i inne) głównie w pewnym wieku (zwykle w krytycznych okresach wiekowych: dojrzewanie, dojrzewanie, inwolucja). Chorobę można wyraźnie wykryć tylko u jednego członka rodziny (z niepełną penetracją), przekazać ją z pokolenia na pokolenie lub objawiać się tylko u osób określonej płci. Przy sporządzaniu rodowodów ważne jest uzyskanie danych anamnestycznych dotyczących niezwykle dużej liczby osób spokrewnionych z pacjentem. Pożądane jest uzyskanie wyników badań paraklinicznych bliskich pacjenta (badania biochemiczne, cytogenetyczne, EEG i inne). W niektórych przypadkach konieczne jest zbadanie niektórych krewnych w celu zidentyfikowania zespołu wielu anomalii (wad rozwojowych).

Tabela 1.1

Konwencjonalne genealogiczne oznaczenia cech

Do rodowodu należy sporządzić legendę (wyjaśnienie skrótów i wnioski dotyczące rodzaju i charakteru dziedziczenia patologii).

Przykład rodowodu:

Legenda: Babcia ze strony matki probanda cierpiała na ataki padaczki, ciotka ze strony matki probanda cierpiała na epilepsję, a matka probanda cierpiała na migreny. Dane z badań klinicznych i genealogicznych wskazują na dominujący wzór dziedziczenia padaczki u probanda.

Wyjaśniono następujące ważne dane diagnostyczne dotyczące rodziców pacjenta i cech jego okresu porodowego. W jakim wieku matka rozpoczęła miesiączkę i charakter jej przebiegu. Obecność patologii somatycznych (choroby nerek, cukrzyca, wady wrodzone i inne choroby serca, nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, choroby endokrynologiczne, toksoplazmoza), nadużywanie alkoholu, zażywanie narkotyków, palenie tytoniu, zatrucie chemiczne, stosowanie leków hormonalnych i psychotropowych, antybiotyków i innych leki, narażenie na promieniowanie (w tym narażenie na promieniowanie rentgenowskie), wibracje, wpływ ciężkiej pracy fizycznej i tak dalej. Matka ma obciążony wywiad położniczy (niepłodność, wąska miednica, powtarzające się poronienia, porody mnogie, martwe porody, wcześniactwo, śmierć noworodków). Cechy poczęcia pacjentki i przebiegu ciąży matki: poczęcie w stanie nietrzeźwym, niepożądaność poczęcia, stresujące warunki ciąży, choroba zakaźna w pierwszej trzeciej ciąży (toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia itp.), ciężka toksykoza pierwszej i drugiej połowy ciąży, patologia łożyska i wielowodzie, niezgodność Rh, wcześniactwo (poniżej 37 tygodni) lub poporodowość (powyżej 42 tydzień) płodu. Charakter porodu: długotrwały, szybki, z użyciem kleszczy, opatrunkiem Werbowa, poród przedwcześnie urodzonych bliźniąt, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, wypadanie pępowiny, przedwczesne odklejenie łożyska, cięcie cesarskie i inne interwencje chirurgiczne. Patologia dziecka podczas porodu: uduszenie, krwotok mózgowy, hiperbilirubinemia, potrzeba resuscytacji. Należy zwrócić uwagę na następujące cechy okresu noworodkowego: odchylenie od normy masy ciała przy urodzeniu, kolor skóry, obecność żółtaczki, zaburzenia ssania, zmniejszone napięcie mięśniowe, „drganie”, objawy konwulsyjne, choroby (zwłaszcza zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu), obecność urazu, wrodzone wady rozwojowe. Pośrednim wskaźnikiem uszkodzenia układu nerwowego u noworodka może być opóźnione przywiązanie dziecka do piersi (w 3-5 dobie), wypis ze szpitala położniczego później niż po 9 dniach (nie z powodu choroby matki). Określa się także wiek i stan zdrowia ojca w momencie poczęcia: nadużywanie alkoholu, obecność narażenia na promieniowanie i promieniowanie rentgenowskie, choroby somatyczne i nerwowe. Podczas badania paraklinicznego matki, płodu i noworodka (zgodnie z dokumentacją medyczną) należy zwrócić uwagę na zalecenia dotyczące nieprawidłowości patologicznych.

1.4.3. Anamneza życia(biografia pacjenta).

Badanie informacji anamnestycznych jest jednocześnie badaniem profilu osobowego danej osoby przed chorobą, gdyż struktura osobowości znajduje odzwierciedlenie w cechach biografii, ścieżki zawodowej i aktywności, w charakterystyce relacji w grupach mikrospołecznych ( rodzina, szkoła, produkcja, służba wojskowa), w charakterystyce nabywania i przejawów złych nawyków, a także w cechach adaptacji do stresujących i traumatycznych okoliczności. Należy mieć na uwadze, że nieistotne, pozornie wtórne fakty z wywiadu mogą okazać się istotne w holistycznej, syntetycznej ocenie pacjenta. Mogą być niezbędne do zrozumienia etiologii i patogenezy choroby u konkretnego pacjenta (ocena roli przebytych chorób, wpływu niektórych szkodliwych skutków na wystąpienie danej choroby – „reakcje śladowe”, zdaniem Frumkina Ya. P. i Livshits S. M., 1966; „zasada drugiego uderzenia”, według A. A. Speransky’ego, 1915). Dotyczy to zwłaszcza występowania psychoz reaktywnych, padaczki, psychoz późnotraumatycznych, psychoz na skutek przebytego wcześniej zapalenia mózgu, niektórych postaci psychozy alkoholowe.

Ważnym czynnikiem etiologicznym rozwoju wielu chorób psychicznych mogą być kompleksy psychotraumatyczne, depresyjne powstałe w dzieciństwie na skutek następujące czynniki: nagłe oddzielenie dziecka od matki wraz z przeniesieniem do przedszkola, hospitalizacja bez matki, ostre przeżycia lęku (w tym przed śmiercią), utraty bliskich (opieka, śmierć) i ukochanych zwierząt, blokada aktywności ruchowej , sytuacje konfliktowe między rodzicami, brak miłości i uwagi ze strony rodziców, obecność ojczyma, macochy, wady psychofizyczne, dyskryminacja ze strony rówieśników, trudności w przystosowaniu się do szkoły publicznej, w zespole, cechy samoafirmacji nastolatków itp. Potrzebne są informacje o cechach osobowości rodziców, ich wykształceniu, zawodzie, zainteresowaniach. Należy ocenić charakter rodziny, w której wychowywał się pacjent: rodzina harmonijna, nieharmonijna, destrukcyjna, dezintegrująca, zdezintegrowana, sztywna, pseudosolidarna (wg Eidemillera E.G., 1976). Wskazano na specyfikę wychowania w rodzinie: według typu „odrzucenia” (dziecko niepożądane ze względu na płeć, niepożądane dla jednego z rodziców, urodzenie w niesprzyjającym czasie), wychowanie autorytarne, okrutne, hipersocjalne i egocentryczne. Należy wziąć pod uwagę cechy charakterystyczne powstawania rodników przedneurotycznych: „agresję i ambicję”, „pedanterię”, „egocentryczność”, „syntonię lękową”, „niemowlętość i niestabilność psychomotoryczną”, „zgodność i zależność”, „lękowa podejrzliwość” i „izolacja”, „kontrast” z tendencjami do auto- i heteroagresywności, do „nadopiekuńczości” (wg Garbuzeva V.I., Zakharov A.I., Isaev D.N., 1977).

Należy zwrócić uwagę na cechy rozwoju dziecka w pierwszych latach życia: odchylenie od normy w tempie kształtowania się statyki i zdolności motorycznych (siedzenie, stanie, chodzenie). Przy późnym rozwoju mowy i jej wadach konieczne jest wyjaśnienie, czy krewni mieli takie objawy, aby poznać dynamikę tych zaburzeń (przebieg postępujący lub regresywny, nasilenie w okresie dojrzewania). Należy również wziąć pod uwagę cechy płaczu, rozwój odruchu orientacyjnego, uwagę, stosunek do matki i innych bliskich. Należy zwrócić uwagę na cechy zainteresowania zabawkami, ich wybór, dynamikę aktywność zabawowa, obecność nadmiernej, bezcelowej aktywności lub jej niedostatek, spadek, odchylenia w rozwoju umiejętności samoopieki. Uwzględniane są również następujące wskaźniki: zgodność rozwoju umysłowego dziecka z 4 etapami - motoryczny (do 1 roku), sensomotoryczny (od 1 roku do 3 lat), afektywny (4-12 lat), ideacyjny (13-14 lat) lata); charakterystyka snu: głębokość, czas trwania, niepokój, lunatykowanie, mówienie przez sen, lęki nocne; obecność chorób dziecięcych i ich powikłania, szczepienia i reakcje na nie. Wychowując dziecko poza rodziną (żłobek, przedszkole, z bliskimi), należy dowiedzieć się, w jakim wieku zostało oddzielone od matki i jak długo przebywał poza rodziną, jakie są cechy jego zachowania w grupie dziecięcej.

Ważne jest, aby zwracać uwagę na dewiacyjne reakcje behawioralne dzieci: odmowę, sprzeciw, naśladownictwo, kompensację, nadkompensację i inne. Pod uwagę brane są: wiek w chwili przyjęcia do szkoły; zainteresowanie szkołą, wyniki w nauce, ulubione przedmioty, powtarzanie roku, liczba ukończonych zajęć; cechy relacji z rówieśnikami, zachowanie w szkole; przejawy przyspieszenia lub opóźnienia, w tym infantylizm. Należy zwrócić uwagę na dewiacyjne reakcje behawioralne młodzieży: emancypację, grupowanie się z rówieśnikami, reakcje hobbystyczne i reakcje spowodowane pojawiającym się pociągiem seksualnym (Lichko A. E., 1973); formy zaburzeń zachowania: dewiacyjne i przestępcze, ucieczki z domu (emancypacyjne, bezkarne, demonstracyjne, dromomańskie), włóczęgostwo, wczesny alkoholizm, odchylenia od zachowań seksualnych (masturbacja, pieszczoty, wczesne życie seksualne, rozwiązłość nastolatków, przejściowy homoseksualizm i inne), zachowania samobójcze (demonstracyjne, uczuciowe, prawdziwe). Identyfikacja cech rozwoju dziecka jest szczególnie ważna w przypadku diagnozowania nerwic, infantylizmu psychicznego, minimalnej dysfunkcji mózgu, zaburzeń psychosomatycznych, rozwoju patocharakterologicznego, akcentów osobowości i psychopatii.

Interesujące są następujące fakty z biografii pacjenta: nauka po szkole; cechy służby wojskowej; przyczyny zwolnienia ze służby wojskowej; styl życia (zainteresowania, hobby, zajęcia); aktywność zawodowa: zgodność stanowiska z wykształceniem i zawodem, awans, częstotliwość i przyczyny zmiany pracy, postawa zespołu, administracja, środowisko pracy przed chorobą; cechy warunków życia; przebyte choroby, infekcje, zatrucia, urazy psychiczne i fizyczne; kiedy zacząłeś palić, intensywność palenia; spożycie alkoholu (szczegółowo): kiedy zacząłeś pić, ile i często piłeś, piłeś sam lub w towarzystwie, czy wystąpił zespół kaca itp.; używanie narkotyków.

Konieczność uwzględnienia czynnika alergicznego w leczeniu niektórych chorób psychicznych determinuje znaczenie historii leku: nietolerancja leków psychotropowych, przeciwdrgawkowych, antybiotyków i innych leków, reakcje alergiczne na pokarmy. W takim przypadku należy wskazać postacie reakcji: pokrzywka, obrzęk Quinckego, naczynioruchowy nieżyt nosa, inne reakcje. Wskazane jest uzyskanie informacji anamnestycznych na te tematy oraz w odniesieniu do najbliższych krewnych.

1.4.4. Historia seksu.

Uwzględnia się cechy wychowania seksualnego w rodzinie, a także cechy dojrzewania pacjenta: wiek pojawienia się wtórnych cech płciowych, u mężczyzn - początek mokrych snów, snów i fantazji erotycznych; u kobiet - wiek wystąpienia pierwszej miesiączki, ustalenie cyklu miesiączkowego, regularność, czas trwania miesiączki, samopoczucie w okresie przedmiesiączkowym i podczas menstruacji. Odnotowuje się cechy libido, potencji, początek i częstotliwość aktów onanistycznych, skłonności homoseksualne, masochistyczne, sadystyczne i inne perwersyjne.

Wyjaśniono cechy życia seksualnego (regularność, nieregularność itp.), liczbę ciąż, charakter ich przebiegu, obecność aborcji medycznych i kryminalnych, porody martwe, poronienia; wiek i czas trwania menopauzy, jej wpływ na ogólny stan zdrowia, subiektywne doświadczenia w tym okresie.

Kiedy znaleziono patologiczne nieprawidłowości w jednym z powyższych punktów konieczne jest szczegółowe wyjaśnienie charakteru patologii. W niektórych przypadkach wskazana jest konsultacja z ginekologiem, andrologiem, seksuologiem, endokrynologiem i innymi specjalistami. Wywiad seksualny jest szczególnie ważny w diagnostyce niektórych psychopatii, patologicznego rozwoju osobowości, nerwic, akcentów osobowości, endokrynopatii i psychoz endogennych. Wywiad seksualny w przypadku stwierdzenia oznak parafilii powinien zawierać informacje o cechach płciowych i odchyleniach u krewnych pacjenta.

Interesujące są także następujące fakty dotyczące historii seksualnej: wiek pacjenta w momencie zawarcia małżeństwa; charakterystyka uczuć matczynych i ojcowskich; czy były rozwody, jakie były ich przyczyny; relacje w rodzinie, kto jest liderem w rodzinie. Należy sobie wyobrazić typ rodziny („diagnoza rodziny” według Howells J., 1968): rodzina harmonijna, rodzina nieharmonijna (właściwie rodzina nieharmonijna, rodzina destrukcyjna, rodzina rozpadająca się, rodzina rozbita, sztywna, pseudo- rodzina solidarna według Eidemillera E.G., 1976). Jeśli pacjent jest samotny, wyjaśnia się przyczyna samotności i stosunek do niej. Ustala się, czy są dzieci, jaki jest z nimi kontakt, reakcja na dorastanie i opuszczenie domu, stosunek do wnuków.

Należy dowiedzieć się, czy u pacjenta występowały zaburzenia adaptacji społecznej, czy doświadczył strat bliskich i jaka była jego reakcja na te zdarzenia.

Wskazane jest uzyskanie charakterystyki pacjentów z miejsca nauki, pracy, która odzwierciedlałaby: stosunek do nauki i obowiązków służbowych, awans zawodowy, cechy charakterystyczne, relacje z zespołem, złe nawyki, cechy behawioralne.

Informacje anamnestyczne należy gromadzić w takiej objętości i tak starannie, aby możliwe było określenie cech osobowości i charakteru przed wystąpieniem choroby psychicznej oraz zmian osobowości i charakteru w okresie choroby, aż do czasu badania.

W niektórych przypadkach rozpoznanie początku choroby nastręcza znacznych trudności ze względu na łagodny charakter manifestowanych objawów, początek choroby w postaci „maskowanych” zespołów depresyjnych, nerwicowych i innych, a także trudności w rozróżnieniu manifestacja choroby na podstawie przedchorobowych cech osobowości, szczególnie w okresach kryzysów związanych z wiekiem.

1.4.5. Zapomniana historia i utracona historia(Reinberg GA, 1951).

Zapomniana historia odnosi się do wydarzeń, incydentów, szkodliwych czynników, które miały miejsce w przeszłości, całkowicie zapomnianych przez pacjenta i jego bliskich, ale których identyfikacja jest możliwa dzięki wytrwałym wysiłkom lekarza. Na przykład, jeśli istnieje objawy kliniczne, charakterystycznych dla następstw urazowego uszkodzenia mózgu i braku przesłanek w wywiadzie takiego uszkodzenia, konieczne jest ponowne szczegółowe i celowe ponowne przeanalizowanie cech ontogenezy, w tym okresu wewnątrzmacicznego, prenatalnego, okołoporodowego i poporodowego. Ważne jest w tym przypadku zachowanie szczególnej „sterylnej” techniki przesłuchania, aby nie wywołać u pacjenta i jego bliskich sugestywnie uwarunkowanych „wspomnień”. Utracona anamneza to zdarzenia, fakty, narażenie na czynniki chorobotwórcze minione życie pacjent, o którym sam nie wie, ale lekarz może go zidentyfikować z wystarczającymi umiejętnościami i wytrwałością od krewnych, znajomych, z dokumentacji medycznej i innej, a także informacji, które lekarz traci na zawsze. Utracone informacje mogą znacznie utrudnić sprawę praca diagnostyczna. Zapomniane i utracone wywiady mają szczególne znaczenie w diagnostyce zaburzeń psychicznych w długotrwałym okresie po przebytych urazach mózgu lub zapaleniu mózgu. Zapomniana i zagubiona anamneza obejmuje nie tylko zewnętrzne szeregi i akta czynniki etiologiczne, zdarzeń, szkodliwości, ale także często pomijane w przesłuchaniach dane o dziedziczności, o zatartych, ukrytych, nietypowych postaciach patologii u krewnych, zwłaszcza w kolejnych pokoleniach i u dzieci pacjenta. Zapomniany i zagubiony wywiad rzadko udaje się wykryć w trakcie ciągłego, schematycznego, nieukierunkowanego badania; zwykle zostaje on ujawniony dopiero wtedy, gdy lekarz ma jasną hipotezę diagnostyczną, sformułowaną podczas badania pacjenta, przy dobrym kontakcie z pacjentem i jego otoczeniem.

Przeprowadzenie wywiadu nie jest prostym, stenograficznym, bezmyślnym zapisaniem informacji i faktów z późniejszą ich oceną diagnostyczną, ale intensywnym, dynamicznym, stale twórczym proces myślenia. Jej treścią jest powstawanie, zmaganie się i odsiewanie hipotez diagnostycznych, w których zarówno racjonalne (świadome, logiczne), jak i intuicyjne (nieświadome) formy aktywności umysłowej lekarza uczestniczą w swojej nierozerwalnej jedności. Nie należy lekceważyć intuicyjnego aspektu procesu diagnostycznego i należy stale pamiętać, że opiera się on na wcześniejszych doświadczeniach i musi podlegać późniejszemu maksymalnemu dopracowaniu logicznemu i niezwykle trafnej werbalizacji w specjalistycznej terminologii psychiatrycznej. Przeglądając jednak hipotezy, nie należy zapominać o tzw. „ekonomii hipotez”, wybierając te najprostsze, które wyjaśniają największą liczbę odkrytych faktów (prawo Ockhama).

1,5. Cechy struktury osobowości

Cechy osobowe (emocje, aktywność, rozwój intelektualny i inne) identyfikowane są w okresie dojrzewania, dorastania, młodości, dojrzałości, inwolucji i starości. Osobowość to jednostka ludzka wraz ze wszystkimi przyrodzonymi jej cechami biologicznymi i społecznymi jako podmiot stosunków społecznych i świadomego działania. Struktura osobowości obejmuje dziedzicznie określone somatotypy, które korelują z pewnymi cechami psychicznymi. W psychiatrii najczęściej stosuje się klasyfikację budowy ciała E. Kretschmera (1915), w której wyróżnia się somatotypy asteniczne, pykniczne i atletyczne.

Dla typ asteniczny charakterystyka: wąska klatka piersiowa z ostrym kątem w nadbrzuszu, słabym rozwojem składników układu mięśniowo-szkieletowego i tłuszczowego, wyraźnymi dołami nad- i podobojczykowymi, długimi, cienkimi kończynami z wąskimi dłońmi i stopami, wąską twarzą ze spadzistym podbródkiem, długą cienką szyją z wystającą chrząstką tarczowatą i siódmą kręg szyjny, cienka blada skóra, szorstkie włosy („typ Don Kichota”). Ten typ somatokonstytucji koreluje ze schizotymią: brak towarzyskości, tajemniczość, powściągliwość emocjonalna, introwersja, tęsknota za samotnością, formalne podejście do oceny wydarzeń, skłonność do myślenie abstrakcyjne. Do tego dochodzi powściągliwość w manierach i ruchach, cichy głos, strach przed powodowaniem hałasu, tajemnica uczuć, panowanie nad emocjami, tendencja do intymności i samotności w trudnych chwilach, trudności w nawiązywaniu kontaktów społecznych (Kretschmer E., 1930; Sheldona V., 1949).

Typ piknikowy charakteryzuje się: stosunkowo dużymi wymiarami przednio-tylnymi ciała, beczkowatą klatką piersiową z rozwartym kątem nadbrzusza, krótką masywną szyją, krótkimi kończynami, silnym rozwojem tkanki tłuszczowej (otyłość), miękkim włosem ze skłonnością do łysienia („typ Sancho-Panza”). Typ piknikowy koreluje z cyklotymią: dobry charakter, łagodność, praktyczne nastawienie, umiłowanie wygody, pragnienie pochwał, ekstrawersja, towarzyskość, tęsknota za ludźmi. Typowe są także takie oznaki, jak rozluźnienie postawy i ruchów, socjalizacja potrzeb żywieniowych, przyjemność z trawienia, życzliwość wobec innych, pragnienie miłości, skłonność do szarmanckiego traktowania, tolerancja dla wad innych, brak kręgosłupa, pogodne zadowolenie, potrzeba komunikować się z ludźmi w trudnych czasach ( Kretschmer E., 1915; Sheldon W., 1949).

Typ atletyczny charakteryzuje się: dobrym rozwojem tkanki kostnej i mięśniowej z umiarkowanym rozwojem składnika tłuszczowego, cylindryczną klatką piersiową z prawym kątem nadbrzusza, szeroką obręczy barkowej, stosunkowo wąska miednica, duże dystalne kończyny, mocna szyja, twarz z wyraźnymi łukami brwiowymi, ciemna skóra, gęste kręcone włosy („typ Herkulesa”). Typ atletyczny koreluje z takimi cechami osobowości, jak pewność postawy i ruchów, potrzeba ruchów i działań oraz czerpanie z nich przyjemności, zdecydowane maniery, podejmowanie ryzyka, energia, chęć przywództwa, wytrwałość, bezduszność emocjonalna, agresywność, zamiłowanie do przygód, itp. trudny moment, potrzeba działania, działania (Sheldon V., 1949).

Nawet E. Kretschmer (1915) ujawnił przewagę osób o budowie astenicznej wśród chorych na schizofrenię, a wśród pacjentów z patologią afektywną częściej występują osoby o budowie pyknicznej. Istnieją przesłanki, że osoby o somatotypie atletycznym często chorują na padaczkę (Kretschmer E., 1948). Wśród pacjentów cierpiących na paranoję stosunkowo powszechny jest także atletyczny typ budowy ciała.

Biologicznym podłożem osobowości jest także taki dziedzicznie zdeterminowany czynnik, jak temperament czy rodzaj wyższej aktywności nerwowej (zjawiska w pewnym stopniu się pokrywają). Rodzaj wyższej aktywności nerwowej to wrodzona charakterystyka podstawowych procesów nerwowych (ich siła, równowaga i ruchliwość - typ biologiczny określający strukturę temperamentów, a także stosunek poziomu i stopnia rozwoju pierwszego i drugiego systemy sygnalizacji – zwłaszcza typu ludzkiego, społecznego). Rodzaj wyższej aktywności nerwowej jest uwarunkowaną genetycznie strukturą osobowości. Na podstawie tych ram, pod absolutnie niezbędnym wpływem środowiska społecznego i, w mniejszym stopniu, środowiska biologicznego, kształtuje się unikalne zjawisko psychofizjologiczne - osobowość. Psychodiagnostyka osobowości jest możliwa na podstawie historii rodzinnej i osobistej (biografia), a także orientacyjnego badania rodzaju wyższej aktywności nerwowej za pomocą kwestionariusza osobowości opracowanego przez B. Ya. Pervomaisky (1964), którego skrócona wersja przedstawiono poniżej.

Tabela 1.2

Skrócona wersja kwestionariusza osobowości służąca określeniu rodzaju wyższej aktywności nerwowej.

1. Siła procesu pobudzającego:

1) wydajność;

2) wytrzymałość;

3) odwaga;

4) ustalenie;

5) niezależność;

6) inicjatywa;

7) pewność siebie;

8) hazard.

2. Siła hamowania:

1) narażenie;

2) cierpliwość;

3) samokontrola;

4) tajemnica;

5) unieruchomienie;

6) nieufność;

7) tolerancja;

8) umiejętność odmowy tego, czego chcesz.

3. Mobilność procesu pobudzającego:

1) jak szybko zasypiasz po podekscytowaniu?

2) jak szybko się uspokajasz?

3) jak łatwo jest Ci przerwać pracę, nie kończąc jej?

4) jak łatwo jest przerwać Ci rozmowę?

4. Bezwładność procesu pobudzającego:

2) w jakim stopniu za wszelką cenę osiągasz to, czego chcesz?

3) jak wolno zasypiasz po podekscytowaniu?

4) jak powoli się uspokajasz?

5. Mobilność procesu hamowania:

1) ocena szybkości reakcji motorycznych i mowy;

2) jak szybko wpadasz w złość?

3) jak szybko się budzisz?

4) stopień skłonności do przemieszczania się, wycieczek i podróżowania.

6. Bezwładność procesu hamowania:

1) jak typowa jest dla Ciebie powolność?

2) stopień skłonności do przestrzegania zasad i zakazów po ich zniesieniu;

3) jak wolno się budzisz?

4) stopień ekspresji poczucia oczekiwania po oczekiwanym osiągnięciu?

7. Stan I system sygnalizacji:

1) stopień praktyczności w życiu codziennym;

2) wyrazistość mimiki i mowy;

3) zamiłowanie do działalności artystycznej;

4) jak żywo możesz sobie coś wyobrazić?

5) Jak bardzo ludzie uważają Cię za spontanicznego?

8. Stan II sygnalizacji:

1) jak bardzo jesteś rozważny?

2) stopień skłonności do dokładnego przemyślenia swoich działań,

relacje z innymi ludźmi;

3) jak bardzo lubisz rozmowy i wykłady na tematy abstrakcyjne?

4) stopień skłonności do pracy umysłowej;

5) jak bardzo jesteś samokrytyczny?

9. Instrukcja badania i przetwarzania jego wyników:

Osoba ocenia swoje cechy osobiste w pięciopunktowej skali.

Następnie wyliczana jest średnia arytmetyczna (M) w każdej z ośmiu kolumn: M1, M2, M3 itd.

1. Typ wytrzymałości VND: jeśli (M1+M2): 2 > 3,5 - typ mocny (Sn); jeśli (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Bilans typu VNI: jeśli różnica między M1 i M2 wynosi 0,2 lub mniej - typ zrównoważony (Vr), 0,3 lub więcej - typ niezrównoważony (Hp) z powodu procesu nerwowego, który okazał się większy: Hp(B > T) lub Нр(Т>В).

3. Ruchliwość procesu pobudzenia: jeśli M4 > M3 - proces pobudzenia jest inercyjny (Vi), jeśli M3 > M4 lub M3 = M4 - proces pobudzenia jest ruchomy (Vp).

4. Ruchliwość procesu hamowania: jeżeli M6 > M5 – proces hamowania jest inercyjny (Ti), jeżeli M5 > M6 lub M5 = M6 – proces hamowania jest ruchomy (Bp).

5. Specjalnie ludzki typ DNB: jeśli różnica między M7 a M8 wynosi 0,2 lub mniej – typ przeciętny (1=2), 0,3 i więcej przy M7 > M8 – typ artystyczny (1>2), przy M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Formuła typu VND: przykład - 1>2 СНр(В>Т) ВпТп.

Wskazane jest wyjaśnienie cech osobistych pacjenta krewnym i innym bliskim osobom. Jednocześnie jest to pożądane Charakterystyka pacjenta zilustrowano konkretnymi przykładami. Należy zwrócić uwagę na cechy osobowości utrudniające adaptację w środowisku społecznym i biologicznym.

Wartość diagnostyczna wyjaśnienia struktury osobowości jest trudna do przecenienia, ponieważ patologia psychiatryczna jest patologią osobowości (Korsakov S. S., 1901; Kraepelin E., 1912 i inni). Psychozy endogenne same w sobie są chorobami osobowości. W strukturze osobowości przedchorobowej z nimi początkowo, jakby w formie wstępnie uformowanej, znajdują się „podstawy” typowych objawów psychopatologicznych, w których objawia się predyspozycja do tej psychozy (jako patos - Snezhnevsky A.V., 1969). W psychozach egzogennych w dużej mierze decyduje struktura osobowości postać kliniczna psychoza.

1.6. Badanie stanu psychicznego

Tak zwane świadectwo subiektywne jest tak samo obiektywne jak każde inne dla tych, którzy potrafią je zrozumieć i rozszyfrować.

(AA Ukhtomsky)

Niezależnie od doświadczenia psychiatry, jego badanie stanu psychicznego pacjenta nie może mieć charakteru chaotycznego i niesystematycznego. Wskazane jest, aby każdy lekarz opracował konkretny schemat badania głównych sfer mentalnych. Można polecić następującą, w pełni uzasadnioną sekwencję badań sfer mentalnych: orientacja, percepcja, pamięć, myślenie i intelekt, uczucia, wola, uwaga, samoświadomość. Jednocześnie badanie i opis stanu psychicznego, jego dokumentacja odbywa się zwykle w stosunkowo swobodnej formie narracyjnej. Pewną wadą tej formy jest jej znaczna zależność od indywidualnych cech samego lekarza. Czasami komplikuje to ilościową i jakościową ocenę objawów, komunikację (wzajemne zrozumienie) między lekarzami i naukowe przetwarzanie historii chorób.

Kwalifikowane badanie jest możliwe tylko wtedy, gdy istnieje wystarczająca wiedza na temat fenomenologicznej struktury głównych objawów i zespołów psychopatologicznych. Pozwala to lekarzowi wypracować ujednolicony, a zarazem indywidualny sposób komunikacji z pacjentem, zależny od rejestracji otrzymywanych informacji i jednostki nozologicznej. Konieczne jest również wzięcie pod uwagę wieku pacjenta (dzieciństwo, okres dojrzewania, dorastanie, młody, dojrzały, starszy, starczy), jego cech sensomotorycznych, emocjonalnych, mowy i ideacji.

W wywiadzie medycznym konieczne jest wyraźne oddzielenie informacji otrzymanych od pacjenta od informacji otrzymanych na jego temat od innych osób. Warunkiem produktywnej rozmowy z pacjentem są nie tylko kompetencje zawodowe, erudycja, doświadczenie i bogata wiedza psychiatryczna, ale także sposób komunikowania się z pacjentem adekwatny do jego stanu psychicznego i charakteru. z rozmowy z nim. Ważne jest, aby móc „wczuć się” w przeżycia pacjenta, okazując przy tym szczere zainteresowanie i empatię (jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów z nerwicami, chorobami psychosomatycznymi, psychopatią i psychozami reaktywnymi). Lekarz staje przed zadaniem rozpoznania zdrowych struktur osobowości, aby je wykorzystać, odwołać się do nich i je wzmocnić. Jest to ważne dla skutecznego leczenia, a zwłaszcza psychoterapii.

Podczas rozmowy z pacjentem i obserwacji go należy zrozumieć i zapamiętać (a często od razu odnotować) to, co powiedział i w jaki sposób powiedział, uchwycić niewerbalne (ekspresyjne) elementy przekazu, określić charakter i dotkliwość Objawy, zespoły psychopatologiczne i nerwicowe oraz ich dynamika. Przesłuchanie pacjenta podczas badania jego stanu psychicznego powinno być delikatne, „aseptyczne” (nie mieć charakteru traumatycznego). Pytania istotne (istotne klinicznie) należy ukrywać (naprzemiennie, przeplatać) pomiędzy pytaniami standardowymi i obojętnymi.

Aby zwiększyć wiarygodność zidentyfikowanych objawów choroby, zaleca się ich podwójne i potrójne sprawdzenie - przy użyciu tych samych i różnych metod (Obraztsov V.P., 1915; Pervomaisky B.Ya., 1963; Vasilenko V.Kh., 1985) . Istota tej zasady w psychiatrii polega na tym, że lekarz wraz z najdrobniejszymi szczegółami objawu powraca dwa lub trzy razy, aby go zidentyfikować i potwierdzić, stosując różne formuły pytań. Należy dążyć do potwierdzenia objawów klinicznych poprzez obiektywną obserwację, obiektywną informację anamnestyczną (uzyskaną ze słów innych osób). W takim przypadku należy wziąć pod uwagę charakter zgodności stanu psychicznego pacjenta z danymi z wywiadu, a także zniekształcający wpływ przyjmowanych przez niego leków psychotropowych na objawy.

Obraz kliniczny choroby może zostać znacząco zniekształcony przez błędną ocenę tzw. psychologicznych analogów zaburzeń psychicznych. Wiele zjawisk psychopatologicznych odpowiada zjawiskom psychicznym obserwowanym u osób zdrowych. Jednocześnie bolesne objawy - objawy psychopatologiczne - wydają się wyrastać ze zjawisk psychologicznych, nie zawsze uzyskując natychmiastową i wyraźnie zauważalną różnicę jakościową. Poniżej znajdują się niektóre z najczęstszych psychologicznych analogów zaburzeń psychicznych.

Tabela 1.3

Korelacja zjawisk psychopatologicznych i ich psychologicznych odpowiedników

Badanie stanu psychicznego utrudnia niewystarczająca wiedza na temat różnic różnicowych w zewnętrznie (fenomenologicznie) podobnych objawach choroby i zespołów (depresja i apatia, iluzja i halucynacje, łagodne osłupienie i nieuleczalna amencja i inne). Jeszcze większe niebezpieczeństwo stwarza tzw. psychologizacja zjawisk psychopatologicznych, w której istnieje tendencja do „wyjaśniania”, „rozumienia” objawów psychopatologicznych z pozycji codziennych i psychologicznych. Na przykład wyjaśnianie faktu cudzołóstwa podczas urojeń zazdrości, wyjaśnianie objawu nienawiści w rodzinie cechami okresu dojrzewania i tak dalej. Aby uniknąć takich błędów, należy po pierwsze pamiętać o ich możliwości, a po drugie dokładnie przestudiować historię medyczną. Ważne w tym względzie jest badanie objawów i zespołów z ewolucyjnego punktu widzenia, w dynamika wieku(co zwiększa wagę studiowania psychologii i podstaw rodzącej się obecnie syntetycznej nauki o człowieku - „Humanologii”).

W badaniu psychopatologicznym konieczne jest szczegółowe opisanie nie tylko zaburzeń patologicznych, ale także „zdrowych części” osobowości. Należy mieć na uwadze, że ciągłe, synchroniczne rejestrowanie otrzymywanych informacji i wyników obserwacji pacjenta może naruszać swobodę i naturalność przekazów pacjenta. Dlatego podczas rozmowy wskazane jest nagrywanie tylko indywidualnych, charakterystycznych zwrotów, sformułowań i krótkich wyrażeń pacjenta, ponieważ nagrywanie „z pamięci” z reguły prowadzi do niedokładności, utraty cennych informacji, wygładzenia, czesania, zubożenia, despiritalizacja dokumentacji. W niektórych przypadkach (na przykład w celu nagrania zamieszania w mowie, rozumowania, dokładności myślenia) optymalne jest nagranie na taśmie (dyktafonie).

Niezwykle istotne jest dążenie do specyficznego opisu objawów i zespołów, oddanie obiektywnych przejawów objawów klinicznych, trafne zarejestrowanie stwierdzeń (neologizmów, poślizgów, rozumowania i in.), a nie ograniczanie się do abstrakcyjnej kwalifikacji objawów i objawów. syndromy – „przyklejanie etykiet psychiatrycznych”. Dokładny opis stanu psychicznego często pozwala na podstawie danych anamnestycznych zrekonstruować mniej lub bardziej złożony, czasem długotrwały, powolny lub subtelny przebieg choroby.

Obserwacja w klinice psychiatrycznej musi być specjalnie zorganizowana, przemyślana i ukierunkowana. Musi w sposób dorozumiany zawierać elementy myślenia teoretycznego i musi mieć na celu odnalezienie znaczenia tego, co jest obserwowane. Obserwacja nie jest pozbawiona subiektywizmu, gdyż obserwowane fakty można rozpatrywać w duchu oczekiwań obserwatora i zależą od jego świadomych i nieświadomych postaw. Wymaga to odrzucenia pochopnych, przedwczesnych wniosków i uogólnień oraz kontroli innymi metodami w celu zwiększenia obiektywności obserwacji.

Prawidłowo przeprowadzona rozmowa lekarza z pacjentem podczas rozpoznawania dolegliwości, zbierania danych anamnestycznych oraz podczas badania psychopatologicznego ma działanie psychoterapeutyczne (np. oczyszczające), pomaga pozbyć się lub złagodzić szereg lęków, obaw pacjenta, napięcie wewnętrzne, daje prawdziwą orientację i nadzieję na wyzdrowienie. To samo dotyczy rozmów z bliskimi pacjenta.

Uwagi:

Cechy ekspresyjnych przejawów psychiki (mimika, gesty, wyraz oczu, postawa, modulacja głosu itp.) w różnych chorobach psychicznych oraz ich zróżnicowana wartość diagnostyczna przedstawiono w części „Wyraz twarzy, pantomima i ich patologia”.

Z punktu widzenia kontaktu psychologicznego badanie wstępne jest jak pierwsza randka... Pierwsza randka to spotkanie lekarza z pacjentem, a pacjent z lekarzem. To nie przypadek, że wstępne badanie porównałam do pierwszej randki. Oczekiwania związane z pierwszą randką są zawsze bardzo duże... Jednak to właśnie od pierwszej znajomości często zależy dalsza komunikacja lekarza z pacjentem, kiedy uda się nawiązać długotrwały, pełen zaufania kontakt, a pacjent znajdzie JEJ WŁASNY DOKTOR. Specjalista i osoba, której ufasz i której się nie boisz. Ginekolog, którego wizyty nie odkładasz na później, a wręcz przeciwnie, do niej dzwonisz z byle powodu i bez powodu. Lekarz, któremu nie wstydzisz się zadać głupiego pytania i zawsze masz pewność, że otrzymasz cierpliwe i spokojne wyjaśnienie. Z medycznego punktu widzenia podstawowe badanie lekarskie jest najbardziej obszerne i długotrwałe (jeśli zostanie prawidłowo przeprowadzone) i trwa od 30 minut do godziny. Badanie rozpoczyna się od momentu wejścia kobiety do gabinetu, sposobu w jaki siada i co mówi. Kobieta zawsze się denerwuje, gdy przychodzi do ginekologa... Kobieta jest szczególnie zdenerwowana, gdy przychodzi do nowego lekarza, nowego ginekologa... Wszystko, co nieznane, zwykle budzi strach, więc pewien niepokój przed pierwszą wizytą u ginekologa jest niezbędny całkiem naturalne, zwłaszcza biorąc pod uwagę intymny charakter tego procesu, a zwłaszcza jeśli ginekologiem jest mężczyzna. Jednak wiele doświadczonych kobiet specjalnie wybiera mężczyznę na ginekologa, uważając go za bardziej uważnego i profesjonalnego specjalistę. Kobieta niemal zawsze odczuwa niepewność, niezręczność, a nawet strach, a dla niej jest to stres, bo mówimy o bardzo delikatnej kwestii, dotyczącej narządów intymnych i aspektów życia. Niektóre kobiety ze względu na nieśmiałość wstydzą się nawet mówić o swoich problemach, a wtedy muszą zdradzić lekarzowi „wszystkie swoje tajemnice” i poddać się badaniom w najbardziej ukrytych miejscach ciała. Pamiętaj jednak, że nie jesteś nikomu nic winien i nie masz obowiązku usprawiedliwiać się przed kimkolwiek z powodu okoliczności swojego życia, czy specjalnych zainteresowań seksualnych, ale będziesz musiał rozmawiać o wielu sprawach (nawet tych bardzo intymnych) - dokładność informacje pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy... Ale zawstydzenie można przezwyciężyć, rozumiejąc, że nie trzeba się od razu rozbierać… Pacjent i ja mamy czas na pierwszą ocenę siebie nawzajem... Trudniej jest lekarzowi, on zawsze widzi pacjentkę po raz pierwszy, nic o niej nie wiedząc... Pacjent ma większe możliwości zrozumienia, jaki jest lekarz. Wypytuje znajomych i przyjaciół, czyta przemyślenia i odpowiedzi lekarza na jego osobistej stronie internetowej w Internecie i już podczas pierwszej rozmowy może ocenić osobowość lekarza! Pacjentka może odmówić poddania się badaniu temu lekarzowi i wybrać innego, jeśli w trakcie rozmowy lekarz wyda jej się nieprzyjemny... To Twoje prawo i nie będę Cię potępiać za takie zachowanie... Nasza znajomość zaczyna się więc od rozmowy . 1. ROZMOWA (BADANIE REKLAMACJI I HISTORII ŻYCIA). Najpierw z tobą porozmawiam, wysłucham twoich skarg. Jednocześnie zawsze jestem zainteresowany dokładnie Twoje skargi, Twoja wizja i odczucie choroby (a nie opinie i diagnozy lekarzy). Dlatego przygotowując się do pierwszej wizyty, spróbuj przeanalizować – co Cię niepokoi? Ty i tylko Ty. Spróbuj zapamiętać gdzie (z jakimi objawami, po jakim zdarzeniu ZACZĄŁY SIĘ Twoje problemy)! Staraj się formułować swoje skargi z wyprzedzeniem. Bardzo ważne jest, aby pamiętać, kiedy się pojawiły i jak przebiegają Twoje okresy kiedy było ostatnia miesiączka. Pamiętać moment rozpoczęcia aktywności seksualnej, liczba partnerów seksualnych, charakterystyka aktywności seksualnej i metody zapobiegania niechcianej ciąży. Trzeba to jasno określić wszystkie Twoje ciąże kończące się porodem, aborcją lub poronieniem. I proszę nie zaczynać wizyty u lekarza od „wyrzucenia” na stół wszystkich zgromadzonych badań i wniosków. Zadam Ci pytania, które mogą wydawać się nieistotne, czasem nawet oburzające, ale te nieistotne drobnostki (lub intymne szczegóły, a to wcale nie są „drobiazgi”) często pomagają w postawieniu diagnozy, ponieważ wiele chorób wiąże się z warunkami życie , praca, aktywność seksualna, stres itp. Na wizycie u ginekologa nie ma tematów wstydliwych! Wszystko, co mi powiesz, pozostanie w murach tego biura, zachowam wszystkie twoje tajemnice. Dlatego należy szczerze odpowiedzieć na wszystkie pytania, ponieważ kluczem do sukcesu jest wzajemna współpraca. I bardzo często problemy wielu kobiet (na przykład długotrwały, niemotywowany, dokuczliwy ból w podbrzuszu, drażliwość) wiążą się z problemami w życiu seksualnym... Po rozmowie, przestudiowaniu skarg i poznaniu swojej historii rozpoczyna się badanie lekarskie . Aby Cię zbadać, lekarz będzie musiał Cię rozebrać. Moja rada jest taka: nie przychodź do ginekologa w ubraniach, których nie da się zdjąć w częściach (np. kombinezonie). W przeciwnym razie może się zdarzyć, że przez jakiś czas będziesz musiała chodzić zupełnie nago (mi to nie przeszkadza, ale Tobie?) 2. BADANIE LEKARSKIE. Inspekcja rozpoczyna się od badania Twój typ ciała, charakter złogów tłuszczu, rozmieszczenie i ilość włosów na ciele, stan i cechy wyglądu skóry, badanie Tarczyca i duże węzły chłonne, oględziny i badanie palpacyjne (wyczucie) Twoje gruczoły sutkowe. Stanowią część żeńskiego układu rozrodczego. Typ budowy ciała, skóra i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, stan i wzrost włosów, tarczyca i gruczoły sutkowe mogą wiele powiedzieć lekarzowi o pacjentce (zmiany hormonalne, choroby przewlekłe). 3. BADANIE GINEKOLOGICZNE PRZEZ LEKARZA. Na tym i kolejnych etapach będziesz musiała się rozebrać i usiąść na specjalnym fotelu ginekologicznym. Jego konstrukcja może być inna, ale istota jest ostatecznie taka sama: kobieta siedzi w nim w pozycji półleżącej lub leżącej, z miednicą bliżej przedniej krawędzi i szeroko rozstawionymi nogami, uniesionymi i zgiętymi w kolanach, kostkach z nich stoją na specjalnych stojakach. Po przyjęciu wymaganej pozycji staraj się jak najbardziej zrelaksować - dzięki temu będzie wygodniej i łatwiej zarówno Tobie, jak i lekarzowi. Zaopiekowałam się Tobą i kupiłam wygodny, piękny i dość drogi aparat ginekologiczny (wyprodukowany w Polsce, a Polki kochają i szanują kobiety). BADANIE ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH. Badanie na fotelu ginekologicznym rozpoczyna się od dokładnego zbadania stanu zewnętrznych narządów płciowych (krocza, łechtaczki, warg sromowych mniejszych i większych). Czasami badam tkankę w powiększeniu (przez kolposkop). BADANIE DOPOCHWOWE. Następnie przeprowadzam badanie z wykorzystaniem lusterek ginekologicznych, dzięki którym możemy zbadać ścianki pochwy i szyjki macicy, kolor, ilość i charakter wydzieliny. Wymiary lusterek są niewielkie, a instrument swobodnie mieści się w pochwie. Jeśli pacjentka jest jeszcze dziewicą, nie wykonuje się badania lustrzanego. Jedyną przeszkodą i przyczyną bólu podczas badania może być strach, który powoduje napięcie mięśni krocza. Jeśli podejdziesz do badania spokojnie i rozluźnisz mięśnie krocza, to badanie nie sprawi Ci żadnych kłopotów... Podczas badania w lusterkach pobierany jest materiał do badań laboratoryjnych - rozmaz na florę i rozmaz na obecność komórek patologicznych (onkocytologia). 4. KOLPOSKOPIA Z FOTOGRAFIĄ CYFROWĄ I DOKUMENTACJĄ OBRAZÓW. Podczas badania wstępnego (i koniecznie raz w roku) u wszystkich moich pacjentów wykonuję kolposkopię - badanie szyjki macicy w dużym powiększeniu, z możliwością fotografowania zmienionych obszarów. Metodą tą można określić nadżerki szyjki macicy, leukoplakię, brodawczakowatość i inne zmiany zapalne lub onkologiczne. W razie potrzeby pod kontrolą kolposkopii przyjmuję biopsja(mały kawałek tkanki za pomocą specjalnych pęset) zmienionego obszaru i przesyłamy materiał do badania histologicznego (tkanka jest w specjalny sposób barwiona i oglądana pod mikroskopem o dużym powiększeniu) i zostaje postawiona trafna diagnoza. 5. BADANIE ULTRADŹWIĘKOWE Z CZUJNIKIEM POCHWOWYM. Podczas badania przezpochwowego do pochwy wprowadza się czujnik. Metoda ta jest jedną z wiodących i najbardziej niezawodnych metod badawczych w ginekologii. Czujnik ma niemal bezpośredni kontakt z badanym narządem, dzięki czemu nie ma konieczności napełniania pęcherza, badania nie utrudnia otyłość, zrosty czy obecność blizn na przedniej ścianie brzucha. Dokładność i jakość badania sondą dopochwową jest 10-krotnie większa niż w przypadku konwencjonalnego USG, które bada narządy miednicy przez ścianę brzucha, boleśnie wypełniając pęcherz kobiety. 6. BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWY. Po zbadaniu wziernika i USG narządów miednicy wykonuję oburęczne badanie pochwy. Jednocześnie palce prawa ręka w sterylnej rękawiczce wprowadza się je do pochwy, a lewą ręką dotyka się wewnętrznych narządów płciowych (macicy, jajników, pęcherza moczowego) przez ścianę brzucha. Jeżeli pacjent dostatecznie rozluźnia mięśnie krocza i ściany brzucha, zabieg jest bezbolesny. BADANIE ODCZYNNE. Kobiety po 30. roku życia, a jeśli są wskazania, nawet wcześniej, poddawane są badaniu palcowemu przez odbytnicę (badanie przez odbyt - odbyt), co pozwala na dokładniejszą ocenę stanu narządów płciowych i terminowe rozpoznanie patologii odbytnicy (hemoroidy, szczeliny, nowotwory). Dziewice konieczne jest również badanie na krześle (w obecności matki lub pielęgniarki) sprawdzenie stanu zewnętrznych narządów płciowych i błony dziewiczej, znajdujących się przy wejściu do pochwy. Narządy wewnętrzne bada się poprzez badanie cyfrowe przez odbyt, co pozwala lekarzowi ocenić wielkość i stan macicy oraz przydatków. Podczas badania dziewczyna zachowuje dziewictwo. Do badania ultrasonograficznego dziewicy konieczne jest WYPEŁNIENIE PĘcherza, ponieważ nie jest możliwe wykonanie USG pochwy u dziewczyny, która nie jest aktywna seksualnie. Ciało kobiety jest złożone i kompletne zależne od hormonów- podlega wahaniom poziomu hormonów, dlatego często jest to konieczne dodatkowe metody badania, część z nich wykonujemy sami w naszym ośrodku, część kierujemy w innych placówkach medycznych. Tylko z Twoją pomocą kompetentny ginekolog pomoże Ci zachować zdrowie i urodę, opóźnić starość i poprawić jakość życia! I dokładnie przeanalizuj, jaką listę usług oferują ci za 50 - 70 hrywien w innych centra medyczne lub badania „na brudnym parapecie” „przez połączenia”. Nie oszczędzaj na tym, co najcenniejsze - na zdrowiu narządów intymnych... Jeśli pójdziesz do zwykłej poradni przedporodowej, będziesz musiała rozbierać się cztery razy i za każdym razem biuro płaci za różne usługi różnych specjalistów i w rezultacie nikt nie jest odpowiedzialny za Ciebie jako całość (za Twoje ciało)!

Kandydat nauk medycznych, położnik-ginekolog najwyższej kategorii
lekarz ginekolog-endokrynolog i diagnosta USG
SEMENYUTA Aleksander Nikołajewicz