ROZDZIAŁ 11 POwikłania zakaźne ran chirurgicznych bojowych

ROZDZIAŁ 20 WALKA Uraz klatki piersiowej. Rany piersiowo-brzuszne

ROZDZIAŁ 19 USZKODZENIE SZYJI W ZAKRESIE BOJOWYM

ROZDZIAŁ 19 USZKODZENIE SZYJI W ZAKRESIE BOJOWYM

Obrażenia szyi w walce obejmują obrażenia postrzałowe(rany postrzałowe, odłamkowe, MVR, obrażenia postrzałowe), obrażenia inne niż postrzałowe(otwarte i zamknięte urazy mechaniczne, rany inne niż postrzałowe) i ich różne kombinacje.

Przez wiele stuleci częstość występowania ran bojowych szyi nie uległa zmianie i wynosiła jedynie 1-2%. Na tę statystykę duży wpływ miał wysoki wskaźnik śmiertelności rannych w szyję na polu walki, który w profilu patologicznym sięgał 11-13%. Ze względu na udoskonalenie środków ochrona osobista personelu wojskowego (hełmy i kamizelki kuloodporne) oraz ich szybką ewakuację lotniczo-medyczną, odsetek ran szyi w konfliktach zbrojnych w ostatnich latach wynosił 3-4%.

Po raz pierwszy na świecie podsumowano najpełniejsze doświadczenia w leczeniu ran bojowych szyi N.I. Pirogov podczas wojny krymskiej (1853-1856). Podczas drugiej wojny światowej krajowi specjaliści laryngolodzy ( W I. Voyachek, K.L. Chiłow, V.F. Undrits, G.G. Kulikowski) opracowano system i zasady etapowego leczenia rannych w szyję. Jednak w związku z powściągliwym podejściem do wczesnych interwencji chirurgicznych, śmiertelność z powodu ran szyi w zaawansowanych stadiach ewakuacji medycznej przekraczała 54%, a u prawie 80% rannych wystąpiły ciężkie powikłania.

W lokalnych wojnach i konfliktach zbrojnych drugiej połowy XX wieku. Taktyka leczenia i diagnostyki rannych w szyję nabrała charakteru aktywnego, mającego na celu szybkie i całkowite wyeliminowanie wszelkich możliwych uszkodzeń naczyń i narządów (taktyka obowiązkowej rewizji diagnostycznej struktur wewnętrznych). Kiedy tę taktykę zastosowano podczas wojny w Wietnamie, śmiertelność z powodu ran głębokich szyi spadła do 15%. Na obecnym etapie leczenia ran bojowych szyi Świetna cena posiada wczesną opiekę specjalistyczną, podczas której śmiertelność wśród rannych w szyję nie przekracza 2-6% ( Yu.K. Janow, G.I. Burenkow, I.M. Samochwałow, A.A. Zawrażnow).

19.1. TERMINOLOGIA I KLASYFIKACJA URAZÓW SZYI

Według ogólne zasady Klasyfikacje bojowego urazu chirurgicznego są różne pojedyncze, wielokrotne i połączone urazy (rany) szyi. Odosobniony zwany urazem szyi (raną), w którym występuje jedno uszkodzenie. Nazywa się liczne zmiany w okolicy szyjnej wiele kontuzja (rana). Nazywa się równoczesne uszkodzenie szyi i innych anatomicznych obszarów ciała (głowa, klatka piersiowa, brzuch, miednica, kręgosłup piersiowy i lędźwiowy, kończyny). łączny kontuzja (rana). W przypadkach, gdy łączny uraz szyi jest spowodowany jednym RS (najczęściej łączny uraz głowy i szyi, szyi i klatki piersiowej), aby uzyskać jasny obraz przebiegu kanału rany, wskazane jest podkreślenie szyjno-mózgowy(szyjno-twarzowy, szyjno-czaszkowy) i szyjno-piersiowy urazy.

Rany postrzałowe i nie postrzałowe są szyje powierzchowny rozciągający się nie głębiej niż mięsień podskórny (m. platis-ma) oraz głęboko, sięgając głębiej. Głębokie rany, nawet przy braku uszkodzenia naczyń i narządów szyi, mogą mieć ciężki przebieg i zakończyć się rozwojem ciężkich IO.

W okolicy szyjki macicy może dojść do uszkodzenia miękkie tkaniny i struktury wewnętrzne. DO wewnętrzne struktury szyi obejmują naczynia główne i wtórne (tętnice szyjne i ich odgałęzienia, tętnice kręgowe, żyły szyjne wewnętrzne i zewnętrzne, naczynia podobojczykowe i ich odgałęzienia), narządy puste (krtań, tchawica, gardło, przełyk), narządy miąższowe (tarczyca, gruczoły ślinowe), kręgosłup szyjny i rdzeń kręgowy, nerwy obwodowe (nerwy błędne i przeponowe, pień współczulny, korzenie splotu szyjnego i ramiennego), kość gnykowa, piersiowy przewód limfatyczny. Do charakterystyki morfologicznej i nozologicznej urazów struktur wewnętrznych szyi stosuje się klasyfikacje prywatne (rozdziały 15, 18, 19, 23).

W zależności od charakteru kanału rany, urazy szyi dzieli się na ślepy, przelotowy (segmentowy, średnicowy, przezszyjkowy- przechodząc przez płaszczyznę strzałkową szyi ) i styczne (styczne)(ryc. 19.1).

Należy również wziąć pod uwagę lokalizację kanału rany w stosunku do zaproponowanej przez N.I. Pirogow trzy strefy szyi(ryc. 19.2).

Ryż. 19.1. Klasyfikacja ran szyi ze względu na charakter kanału rany:

1 - ślepy powierzchowny; 2 - ślepo głęboko; 3 - styczna; 4 - przez

segmentowy; 5 - poprzez średnicę; 6 - przez szyjkę macicy

Ryż. 19.2. Obszary szyi

Strefa I , często nazywany górnym otworem klatki piersiowej, znajduje się poniżej chrząstki pierścieniowatej do dolnej granicy szyi. Strefa II Znajduje się w środkowej części szyi i rozciąga się od chrząstki pierścieniowatej do linii łączącej kąty żuchwa. Strefa III znajduje się powyżej kątów żuchwy do górnej granicy szyi. Konieczność takiego podziału wynika z następujących przepisów, które mają istotny wpływ na wybór taktyki chirurgicznej: po pierwsze, znacząca różnica między strefową lokalizacją ran a częstotliwością uszkodzeń wewnętrznych struktur szyi; po drugie, zasadnicza różnica w sposobach diagnozowania rozległości uszkodzeń i dostępu operacyjnego do naczyń i narządów szyi w tych obszarach.

Ponad 1/4 wszystkich ran szyi towarzyszy rozwojowi skutki zagrażające życiu (utrzymujące się krwawienie zewnętrzne i z jamy ustnej i gardła, asfiksja, ostra krążenie mózgowe, zator powietrzny, wstępujący obrzęk pnia mózgu), które mogą prowadzić do śmierci w pierwszych minutach po urazie.

Wszystkie podane działy klasyfikacji ran postrzałowych i niekultywowych szyi (tabela 19.1) służą nie tylko prawidłowemu rozpoznaniu, ale także decydują o wyborze racjonalnego leczenia i taktyki diagnostycznej (szczególnie te sekcje, które opisują rany postrzałowe szyi) rodzaj rany, lokalizacja i charakter kanału rany).

Urazy mechaniczne szyi powstają na skutek bezpośredniego uderzenia w okolicę szyi (uderzenie tępym przedmiotem), podczas ostrego przeprostu i rotacji szyi (narażenie na falę uderzeniową, upadek z wysokości, eksplozja pojazdów opancerzonych) lub uduszenia (podczas walka wręcz). W zależności od stanu skóry mogą wystąpić urazy mechaniczne szyi Zamknięte(z rzetelnością skóra) I otwarty(z powstawaniem otwartych ran). Najczęściej mechanicznym urazom szyi towarzyszą uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa i rdzenia kręgowego (75-85%). Rzadziej (10-15%) zdarzają się zamknięte urazy krtani i tchawicy, którym w połowie przypadków towarzyszy rozwój zwichnięć i asfiksji zwężeniowej. Mogą wystąpić stłuczenia głównych tętnic szyi (3-5%) prowadzące do ich zakrzepicy z późniejszym ostrym incydentem naczyniowo-mózgowym, a także urazy trakcyjne nerwy obwodowe(korzenie splotu szyjnego i ramiennego) - 2-3%. W pojedynczych przypadkach przy zamkniętych urazach szyi dochodzi do pęknięć gardła i przełyku.

Tabela 19.1. Klasyfikacja ran postrzałowych i nie postrzałowych szyi

Przykłady rozpoznań ran i urazów szyi:

1. Pociskowa styczna powierzchowna rana tkanek miękkich pierwszej strefy szyi po lewej stronie.

2. Odłamkowa, ślepa, głęboka rana tkanek miękkich II strefy szyi po prawej stronie.

3. Pocisk w ranę segmentową I i II strefy szyi po lewej stronie, z uszkodzeniem generała tętnica szyjna i żyła szyjna wewnętrzna. Ciągłe krwawienie zewnętrzne. Ostra, masywna utrata krwi. Wstrząs traumatyczny drugiego stopnia.

4. Odłamki mnogie rany powierzchowne i głębokie stref II i III szyi z raną penetrującą gardła dolnego. Ciągłe krwawienie z jamy ustnej i gardła. Asfiksja aspiracyjna. Ostra utrata krwi. Wstrząs traumatyczny pierwszego stopnia. ODN II-III stopień.

5. Zamknięty uraz szyi z uszkodzeniem krtani. Zwichnięcie i asfiksja zwężająca. Stopień II ARF.

19.2. KLINICZNE I OGÓLNE ZASADY DIAGNOSTYKI USZKODZEŃ SZYI

Obraz kliniczny ran i urazów mechanicznych szyi zależy od obecności lub braku uszkodzeń struktury wewnętrzne.

Szkoda tylko tkanki miękkie szyi obserwowane w 60-75% przypadków bojowego urazu szyi. Z reguły są to ślepe, powierzchowne i głębokie rany odłamkowe (ryc. 19.3 kolor i ilustracja), styczne i segmentowe rany postrzałowe, powierzchowne rany i siniaki powstałe w wyniku urazów mechanicznych. Uszkodzenia tkanek miękkich charakteryzują się zadowalającym stanem stan ogólny ranny. Zmiany miejscowe objawiają się obrzękiem, napięciem mięśni i bólem w okolicy rany lub w miejscu uderzenia. W niektórych przypadkach obserwuje się łagodne krwawienie zewnętrzne z ran szyi lub wzdłuż kanału rany tworzy się rozluźniony krwiak. Należy pamiętać, że przy powierzchownych ranach postrzałowych (najczęściej stycznych ranach postrzałowych) pod wpływem energii uderzenia bocznego może dojść do uszkodzenia wewnętrznych struktur szyi, które początkowo nie mają żadnego objawy kliniczne i są diagnozowane już na tle rozwoju poważnych powikłań (ostry udar naczyniowo-mózgowy z stłuczeniem i zakrzepicą tętnic szyjnych wspólnych lub wewnętrznych, niedowład czterokończynowy z stłuczeniem i wstępującym obrzękiem odcinków szyjnych rdzenia kręgowego, zamartwica zwężająca z stłuczeniem i obrzękiem przestrzeni podgłośniowej krtani).

Obraz kliniczny uszkodzenie wewnętrznych struktur szyi określić, które naczynia i narządy uległy uszkodzeniu, lub kombinację tych uszkodzeń. Najczęściej (w 70-80% przypadków) struktury wewnętrzne ulegają uszkodzeniu w wyniku uszkodzenia drugiej strefy szyi, szczególnie w przekroju przelotowym (w 60-70% przypadków) i przezszyjkowym (w 90-95% przypadków). przypadkach) przebieg kanału rany. U 1/3 rannych dochodzi do uszkodzenia dwóch lub więcej wewnętrznych struktur szyi.

Za szkody wielkie naczynia szyi charakteryzuje się intensywnym krwawieniem zewnętrznym, raną szyi w projekcji pęczka naczyniowego, napiętym krwiakiem śródmiąższowym i ogólnymi objawami klinicznymi utraty krwi (wstrząs krwotoczny). Urazom naczyniowym w ranach szyjno-piersiowych w 15-18% przypadków towarzyszy powstanie krwiaka śródpiersia lub krwotok całkowity. Podczas osłuchiwania krwiaków w szyi słychać dźwięki naczyniowe, które wskazują na utworzenie zespolenia tętniczo-żylnego lub tętniaka rzekomego. Dość specyficznymi objawami uszkodzenia tętnic szyjnych wspólnych i wewnętrznych są niedowład połowiczy kontralateralny, afazja i zespół Claude'a Bernarda-Hornera. W przypadku uszkodzenia tętnic podobojczykowych dochodzi do braku lub osłabienia tętna w tętnicach promieniowych.

Główne fizyczne objawy urazu narządy puste (krtań, tchawica, gardło i przełyk) to dysfagia, dysfonia, duszność, wyciek powietrza (śliny, wypitego płynu) przez ranę szyi, rozległa lub ograniczona rozedma podskórna okolicy szyi oraz asfiksja. Co druga ranna osoba z takimi obrażeniami doświadcza również krwawienia z jamy ustnej i gardła, krwioplucia lub plucia krwią. W późniejszym terminie (2-3 dnia) urazy penetrujące narządów wewnętrznych szyi objawiają się objawami ciężkiego infekcja rany(zapalenie tkanki łącznej szyi i zapalenie śródpiersia).

W przypadku kontuzji kręgosłup szyjny i rdzeń kręgowy Najczęściej obserwuje się tetraplegię (zespół Browna-Séquarda) i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z rany. Szkoda nerwy szyi można podejrzewać na podstawie częściowych zaburzeń motorycznych i sensorycznych ze strony górne kończyny(splot ramienny), niedowład mięśni twarzy (nerw twarzowy) i strun głosowych (nerw błędny lub nerw wsteczny).

Kontuzje Tarczyca charakteryzuje się intensywnym krwawieniem zewnętrznym lub powstaniem napiętego krwiaka, gruczoły ślinowe (podżuchwowe i przyuszne).- krwawienie

i gromadzenie się śliny w ranie. W przypadku uszkodzenia obserwuje się wyciek limfatyczny z rany lub powstawanie chylothorax (z ranami szyjno-piersiowymi), które pojawiają się w 2-3 dniu.

Diagnostyka kliniczna urazów naczyń krwionośnych i narządów szyi nie jest trudna, jeśli takie występują wiarygodne oznaki uszkodzenia struktur wewnętrznych : utrzymujące się krwawienie zewnętrzne lub z jamy ustnej i gardła, narastający krwiak śródmiąższowy, szmery naczyniowe, wyciek powietrza, śliny lub płynu mózgowo-rdzeniowego z rany, porażenie Browna-Séquarda. Objawy te występują u nie więcej niż 30% rannych i są bezwzględnym wskazaniem do pilnego leczenia operacyjnego. Reszta rannych, nawet przy całkowitym braku klinicznych objawów uszkodzeń struktur wewnętrznych, wymaga kompleksu dodatkowych (radiologiczne i endoskopowe) badania.

Spośród radiologicznych metod diagnostyki najprostszą i najbardziej dostępną jest Rentgen szyi w projekcji czołowej i bocznej. Zdjęcia rentgenowskie mogą ujawnić ciała obce, rozedmę przestrzeni okołotrzewnych, złamania kręgów, kości gnykowej i chrząstek krtani (zwłaszcza zwapnionych). Służy do diagnozowania urazów gardła i przełyku fluoroskopia z kontrastem doustnym (radiografia), jednak ciężki i niezwykle poważny stan większości rannych w szyję nie pozwala na zastosowanie tej metody. Angiografia przez cewnik wprowadzony do łuku aorty metodą Seldingera, jest „złotym standardem” w diagnostyce uszkodzeń czterech głównych tętnic szyi i ich głównych odgałęzień. Jeśli dostępny jest odpowiedni sprzęt, angiografia umożliwia wewnątrznaczyniową kontrolę krwawienia z tętnicy kręgowej i dystalnych gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej, do których trudno jest uzyskać dostęp w przypadku interwencji otwartej. Ma niezaprzeczalne zalety w badaniu naczyń szyi (szybkość, duża rozdzielczość i zawartość informacyjna, a co najważniejsze – minimalna inwazyjność). spiralna CT (SCT) z angiokontrastem. Głównymi objawami uszkodzenia naczyń na tomogramach SC są wynaczynienie kontrastu, zakrzepica oddzielnego odcinka naczynia lub jego ucisk przez krwiak okołonaczyniowy oraz utworzenie przetoki tętniczo-żylnej (ryc. 19.4).

W przypadku urazów narządów wewnętrznych szyi na tomogramach SC można zaobserwować rozwarstwianie się gazu w tkankach okołowierzchołkowych, obrzęk i pogrubienie ich błony śluzowej, deformację i zwężenie słupa powietrza.

Ryż. 19.4. SCT z kontrastem angiokontrastowym u rannego z marginalnym uszkodzeniem tętnicy szyjnej wspólnej i żyły szyjnej wewnętrznej: 1 - przemieszczenie przełyku i krtani przez krwiak śródmiąższowy; 2 - powstawanie krwiaka w przestrzeni przedkręgowej; 3 - przetoka tętniczo-żylna

Bardziej szczegółowymi metodami diagnozowania urazów narządów wewnętrznych szyi są badania endoskopowe. Na bezpośrednia faryngolaryngoskopia(co można wykonać za pomocą laryngoskopu lub zwykłej szpatułki) bezwzględnym objawem rany penetrującej gardła lub krtani jest widoczna rana błona śluzowa, znaki pośrednie- nagromadzenie krwi w gardle dolnym lub narastający obrzęk nadgłośni. Podobne objawy uszkodzenia pustych narządów szyi są wykrywane podczas fibrolarynggotracheo- I fibrofaryngoesofagoskopia.

Wykorzystuje się je również do badania stanu tkanek miękkich, dużych naczyń i rdzenia kręgowego. jądrowy MRI , USG i Dopplerografia. Aby zdiagnozować głębokość i kierunek kanału rany szyi, jedynie na sali operacyjnej (ze względu na ryzyko wznowienia krwawienia) można badanie rany sondą.

Należy zauważyć, że większość powyższych metod diagnostycznych można wykonać tylko na etapie dostarczania produktów rolnych . Ten

Okoliczność ta jest jedną z przyczyn stosowania chirurgii diagnostycznej u osób rannych w szyję – audyty struktur wewnętrznych. Współczesne doświadczenia w zapewnianiu opieki chirurgicznej podczas lokalnych wojen i konfliktów zbrojnych wskazują, że w przypadku wszystkich ran głęboko ślepych, średnicowych i przezszyjkowych II strefy szyi, nawet w przypadku ujemnych wyników badania instrumentalnego, konieczna jest rewizja diagnostyczna. W przypadku rannych pacjentów z ranami zlokalizowanymi w I i/lub III strefie szyi, bez klinicznych objawów uszkodzenia naczyń i narządów, wskazane jest poddanie się diagnostyce RTG i endoskopowej, a operowanie ich dopiero po stwierdzeniu instrumentalnych cech uszkodzenia do struktur wewnętrznych. Racjonalność takiego podejścia w leczeniu ran bojowych szyi wynika z następujących powodów: ze względu na stosunkowo większy zakres anatomiczny i słabą ochronę II strefy szyi, jej rany występują 2-2,5 razy częściej niż urazy do innych stref. Jednocześnie uszkodzenie wewnętrznych struktur szyi z ranami w strefie II obserwuje się 3-3,5 razy częściej niż w strefach I i III; Typowy dostęp chirurgiczny w celu rewizji i interwencji chirurgicznej na naczynia i narządy II strefy szyi jest mało traumatyczny, rzadko towarzyszą mu znaczne trudności techniczne i nie zajmuje dużo czasu. Badanie diagnostyczne struktur wewnętrznych szyi wykonywany jest zgodnie ze wszystkimi zasadami interwencji chirurgicznej: w wyposażonej sali operacyjnej, pod ogólne znieczulenie(znieczulenie intubacyjne dotchawicze), przy udziale pełnoprawnego zespołu chirurgicznego (co najmniej dwulekowego) i anestezjologicznego. Wykonuje się go najczęściej z dostępu wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od strony miejsca rany (ryc. 19.5). W tym przypadku rannego układa się na plecach z poduszką pod łopatkami, a jego głowę odwraca się w kierunku przeciwnym do strony zabiegu chirurgicznego.

Jeśli podczas operacji podejrzewa się uraz po stronie przeciwnej, podobne podejście można wykonać po przeciwnej stronie.

Pomimo dużej liczby negatywnych wyników badań diagnostycznych wewnętrznych struktur szyi (do 57%), ta interwencja chirurgiczna pozwala w prawie wszystkich przypadkach na postawienie dokładnej diagnozy w odpowiednim czasie i uniknięcie poważnych powikłań.

Ryż. 19,5. Dostęp do oględzin diagnostycznych struktur wewnętrznych w II strefie szyi

19.3 OGÓLNE ZASADY LECZENIA USZKODZEŃ SZYI

Udzielając pomocy rannym w szyję, należy rozwiązać następujące główne zadania:

Usunąć zagrażające życiu skutki urazu (traumy)

Szyje; przywrócić integralność anatomiczną uszkodzonych struktur wewnętrznych; zapobiegać możliwym powikłaniom (infekcyjnym i niezakaźnym) oraz stwarzać optymalne warunki gojenia się ran. Zagrażające życiu następstwa rany (uduszenie, trwające krwawienie zewnętrzne lub z jamy ustnej i gardła itp.) obserwuje się u co czwartej osoby rannej w szyję. Ich leczenie opiera się na awaryjnych manipulacjach i operacjach, które są wykonywane bez

przygotowanie przedoperacyjne, często bez znieczulenia i równolegle z działaniami resuscytacyjnymi. Likwidację asfiksji i przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych przeprowadza się najbardziej dostępnymi metodami: intubacją dotchawiczą, typową tracheostomią, tracheostomią atypową (konikotomia, wprowadzenie rurki dotchawiczej przez otwartą ranę krtani lub tchawicy). Zatamowanie krwawienia zewnętrznego początkowo odbywa się metodami doraźnymi (włożenie palca do rany, szczelne tamponowanie rany gazikiem lub cewnikiem Foleya), a następnie wykonuje się typowe dostępy do uszkodzonych naczyń z ostateczną hemostazą przeprowadzaną poprzez ich podwiązanie lub wykonanie operacji rekonstrukcyjnej (szew naczyniowy, plastyka naczyń).

Aby uzyskać dostęp do naczyń II strefy szyi (tętnice szyjne, gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej i podobojczykowej, żyła szyjna wewnętrzna), wykonuje się szerokie nacięcie wzdłuż przyśrodkowego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po stronie urazu (ryc. 19,5). Dostęp do naczyń pierwszej strefy szyi (pień ramienno-głowowy, naczynia podobojczykowe, bliższa część lewej tętnicy szyjnej wspólnej) zapewniają połączone, dość traumatyczne nacięcia z piłowaniem obojczyka, sternotomią lub torakostomią. Dostęp do naczyń położonych blisko podstawy czaszki (w III strefie szyi) uzyskuje się poprzez podzielenie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego przed jego przyczepem do wyrostka sutkowatego i/lub przemieszczenie stawu skroniowo-żuchwowego i przesunięcie żuchwy do przodu.

U pacjentów rannych w szyję bez zagrażających życiu następstw urazu, interwencję chirurgiczną na strukturach wewnętrznych wykonuje się dopiero po przygotowaniu przedoperacyjnym (intubacja dotchawicy i wentylacja mechaniczna, uzupełnienie objętości krwi, wprowadzenie sondy do żołądka itp.). Z reguły dostęp stosuje się wzdłuż wewnętrznego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po stronie urazu, co pozwala na obejrzenie wszystkich głównych naczyń i narządów szyi. W przypadku urazów mieszanych (traum) podstawową zasadą jest hierarchia zabiegów chirurgicznych w zależności od dominującego urazu.

Aby przywrócić integralność uszkodzonych struktur wewnętrznych szyi, stosuje się następujące rodzaje interwencji chirurgicznych.

Wielkie naczynia szyi odtworzone za pomocą bocznego lub okrężnego szwu naczyniowego. W przypadku niepełnych ubytków brzeżnych ściana naczyń Stosuje się łatkę autożylną, w przypadku ubytków całkowicie rozległych stosuje się przeszczep autożylny. Do zapobiegania niedokrwieniu

uszkodzenie mózgu, które może wystąpić w okresie przywracania tętnic szyjnych (szczególnie przy otwartym kole Willisa), stosuje się śródoperacyjne tymczasowe protezy. Odbudowa tętnic szyjnych wspólnych i wewnętrznych jest przeciwwskazana w przypadkach, gdy nie ma przez nie wstecznego przepływu krwi (oznaka zakrzepicy dalszego łożyska tętnicy szyjnej wewnętrznej).

Bez żadnych konsekwencji funkcjonalnych możliwe jest jednostronne lub obustronne podwiązanie tętnic szyjnych zewnętrznych i ich odgałęzień, jednostronne podwiązanie tętnicy kręgowej i żyły szyjnej wewnętrznej. Podwiązaniu tętnic szyjnych wspólnych lub wewnętrznych towarzyszy śmiertelność na poziomie 40–60%, a u połowy rannych, którzy przeżyli, rozwija się trwały deficyt neurologiczny.

W przypadku braku ostrej masywnej utraty krwi, rozległej martwicy pourazowej i objawów zakażenia rany, rana gardło i przełyk należy zszyć szwem dwurzędowym. Wskazane jest pokrycie linii szwu sąsiadującymi tkankami miękkimi (mięśnie, powięź). Interwencje naprawcze koniecznie kończą się instalacją drenów rurowych (najlepiej o podwójnym świetle) i wprowadzeniem sondy do żołądka przez nos lub zatokę gruszkowatą gardła. Pierwotny szew narządów pustych jest przeciwwskazany w przypadku rozwoju flegmy szyi i zapalenia błony środkowej. W takich przypadkach wykonuje się: VChO ran szyi z szerokich nacięć, stosując wielkoobjętościowe blokady przeciwzapalne; obszar kanału rany i tkanki śródpiersia są drenowane szerokimi rurkami o podwójnym świetle; w celu zapewnienia żywienia dojelitowego wykonuje się gastrostomię lub jejunostomię; małe rany narządów pustych (do 1 cm długości) są luźno upakowane turundą maściową, a w przypadku rozległych ran przełyku (ubytek ściany, niepełne i całkowite przecięcie) - usuwa się jego odcinek bliższy w postaci końcówki przełyku, a odcinek dalszy jest szczelnie zszyty.

Małe rany (do 0,5 cm) krtań i tchawica nie można zszyć i leczyć poprzez drenaż uszkodzonego obszaru. Rozległe rany krtaniowo-tchawicze poddawane są ekonomicznemu pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu z odtworzeniem budowy anatomicznej uszkodzonego narządu na stentach w kształcie litery T lub liniowych. Kwestię wykonania tracheostomii, krtani czy tracheopeksji ustala się indywidualnie, w zależności od stopnia uszkodzenia krtani i tchawicy, stanu otaczających tkanek i możliwości szybkiego przywrócenia spontanicznego oddychania. Jeżeli nie ma warunków do wczesnej rekonstrukcji krtani, wykonuje się tracheostomię

poziomie 3-4 pierścieni tchawiczych, a operacja kończy się utworzeniem szczeliny krtani poprzez zszycie brzegów skóry i ścian krtani tamponadą jej jamy według Mikulicza.

Rany Tarczyca zszyte szwami hemostatycznymi. Zmiażdżone obszary wycina się lub wykonuje się hemistrumektomię. Na rany postrzałowe ślinianka podżuchwowa, aby uniknąć powstania przetok ślinowych, lepiej je całkowicie usunąć.

Szkoda piersiowy przewód limfatyczny na szyi leczy się zwykle poprzez bandażowanie rany. Powikłania podczas opatrunku z reguły nie są obserwowane.

Podstawa zapobiegania komplikacjom i tworzenia optymalne warunki Aby wyleczyć rany po bitwach szyi, wymagana jest operacja - FHO. W odniesieniu do urazów szyi PCO posiada szereg cech wynikających z patomorfologii urazu oraz budowy anatomicznej okolicy szyjnej. Po pierwsze, można go wykonać jako samodzielną operację preparacyjną - wycięcie tkanki nieżywotnej (z klinicznym i instrumentalnym wykluczeniem wszelkich możliwych uszkodzeń narządowych i naczyniowych, tj. gdy uszkodzone są jedynie tkanki miękkie szyi). Po drugie, uwzględnij oba interwencja chirurgiczna na uszkodzone naczynia i narządy szyi , Więc audyt diagnostyczny wewnętrzne struktury szyi.

Wykonując PSO ran tkanek miękkich szyi, jego etapy są następujące:

Racjonalne rozwarstwienie otworów kanałów rany w celu gojenia (powstanie cienkiej blizny skórnej);

Usunięcie powierzchniowo położonych i łatwo dostępnych ciał obcych;

Ze względu na obecność ważnych formacje anatomiczne(naczynia, nerwy) na ograniczonym obszarze - ostrożne i ekonomiczne wycięcie nieżywotnej tkanki;

Optymalny drenaż kanału rany.

Dobre ukrwienie okolicy szyjnej, brak cech zakażenia rany oraz możliwość dalszego leczenia w obrębie jednej placówki medycznej pozwalają na dokończenie leczenia pooperacyjnego ran szyi poprzez założenie szwu pierwotnego na skórę. U takich rannych pacjentów drenaż wszystkich powstałych kieszonek wykonuje się drenami rurowymi, najlepiej dwuświatłowymi. Następnie ułamkowy (co najmniej 2 razy dziennie) lub stały (jak napływ)

drenaż odpływowy) przemywanie jamy rany roztworem antyseptycznym przez 2-5 dni. Jeżeli po PSO ran szyi powstają rozległe ubytki tkanek, wówczas otwierające się w nich naczynia i narządy pokrywa się (o ile to możliwe) nienaruszonymi mięśniami, w powstałe zagłębienia i kieszonki wkłada się gaziki nasączone maścią rozpuszczalną w wodzie, a skóra na serwetkach jest połączona rzadkimi szwami. W dalszej kolejności można wykonać: powtórne PSO, założenie pierwotnych szwów opóźnionych lub wtórnych (wczesnych i późnych) m.in. i przeszczep skóry.

Taktyka chirurgiczna w odniesieniu do ciała obce w szyi opiera się na „schemacie czwartorzędowym” V.I. Wojaczek (1946). Wszystkie ciała obce szyi dzielą się na łatwo dostępne i trudno dostępne oraz ze względu na reakcję, jaką wywołują - na te, które powodują zaburzenia i te, które ich nie powodują. W zależności od połączenia topografii i patomorfologii ciał obcych możliwe są cztery podejścia do ich usuwania.

1. Łatwo dostępny i powodując zaburzenia a - usunięcie jest obowiązkowe podczas pierwotnej interwencji chirurgicznej.

2. Łatwo dostępny i nie powodujący zakłóceń - usunięcie jest wskazane w sprzyjających warunkach lub przy utrzymującej się chęci rannego.

3. Trudno dostępny i towarzyszący mu zaburzenia odpowiednich funkcji - usunięcie jest wskazane, jednak z zachowaniem szczególnej ostrożności, przez wykwalifikowanego specjalistę iw specjalistycznym szpitalu.

4. Trudno dostępny i nie powodujący problemów - operacja jest albo przeciwwskazana, albo wykonywana w przypadku zagrożenia poważnymi powikłaniami.

19.4. POMOC NA ETAPACH EWAKUACJI MEDYCZNEJ

Pierwsza pomoc. Asfiksję eliminuje się poprzez oczyszczenie jamy ustnej i gardła serwetką, wprowadzenie przewodu powietrznego (rurkę TD-10) i ułożenie rannego w ustalonej pozycji „na boku” po stronie rany. Krwawienie zewnętrzne zostaje początkowo zatrzymane poprzez ucisk palcem na naczynie znajdujące się w ranie. Następnie jest nakładany bandaż uciskowy z podpórką przez dłoń (rys. 19.6 ilustracja kolorowa). Kiedy ranny

Kręgosłup szyjny unieruchomiony jest bandażem kołnierzowym z dużą ilością waty wokół szyi. Na rany nakłada się aseptyczny bandaż. W celu uśmierzania bólu, z rurki strzykawki wstrzykuje się domięśniowo środek przeciwbólowy (Promedol 2% -1,0).

Zanim Opieka medyczna. Eliminację uduszenia przeprowadza się tymi samymi metodami, co przy udzielaniu pierwszej pomocy. W przypadku rozwoju asfiksji obturacyjnej i zastawkowej ratownik medyczny wykonuje konikotomię lub wprowadza kaniulę tracheostomijną do światła pacjenta przez otwartą ranę krtani lub tchawicy. W razie potrzeby prowadzona jest wentylacja mechaniczna za pomocą ręcznego aparatu oddechowego i wdychanie tlenu. Jeśli krwawienie zewnętrzne utrzymuje się, wykonuje się ciasną tamponadę rany, zakłada się bandaż uciskowy z podparciem przez ramię lub szynę drabinkową (ryc. 19.7 kolorowa ilustracja). Za rannych z objawami ciężkiej utraty krwi, podanie dożylne roztwory zastępujące osocze (400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu lub innych roztworów krystaloidów).

Pierwsza pomoc. W konflikcie zbrojnym Pierwszą pomoc medyczną uważa się za przygotowanie przed ewakuacyjne do ewakuacji lotniczej ciężko rannych w szyję bezpośrednio do 1. rzutu MVG w celu zapewnienia wczesnej specjalistycznej opieki chirurgicznej. W wojnie na dużą skalę Po udzieleniu pierwszej pomocy medycznej wszyscy ranni są ewakuowani do szpitala medycznego (omedo).

W sytuacjach awaryjnych środki pierwszej pomocy ranni z zagrażającymi życiu skutkami urazu szyi (uduszenie, trwające krwawienie zewnętrzne lub z jamy ustnej i gardła). W warunkach szatniowych w trybie pilnym wykonują: w przypadku problemów z oddychaniem - intubację dotchawiczą (w przypadku asfiksji zwężającej), atypową (ryc. 19.8 ilustracja kolorowa) lub typową tracheostomię (w przypadku rozwoju asfiksji obturacyjnej lub zastawkowej) , sanitacja drzewa tchawiczo-oskrzelowego i ustawienie stałej pozycji „z boku” po stronie rany (z asfiksją aspiracyjną); w przypadku krwawienia zewnętrznego z naczyń szyi należy założyć opatrunek uciskowy z podpórką przez ramię lub szynę drabinkową lub ciasną tamponadę rany metodą Beera (z zaszyciem skóry nad tamponem). W przypadku krwawienia z jamy ustnej i gardła, po tracheostomii lub intubacji tchawicy, wykonuje się szczelną tamponadę jamy ustnej i gardła;

W przypadku wszystkich głębokich ran szyi – unieruchomienie szyi w transporcie za pomocą kołnierza Chance lub szyny Bashmanova (patrz rozdział 15), aby zapobiec ponownemu krwawieniu i/lub zaostrzeniu ewentualnych urazów odcinka szyjnego kręgosłupa; w przypadku wstrząsu pourazowego - wlew roztworów zastępujących osocze, stosowanie hormonów glukokortykoidowych i leków przeciwbólowych; w przypadku urazów połączonych z uszkodzeniem innych obszarów ciała - likwidacja odmy otwartej lub prężnej, tamowanie krwawienia zewnętrznego w innym miejscu oraz unieruchomienie transportowe w przypadku złamań kości miednicy lub kończyn. Ranny ze śladami uszkodzenia wewnętrznych struktur szyi, ale bez zagrażających życiu następstw urazu wymagają priorytetowej ewakuacji, aby zapewnić specjalistyczną opiekę chirurgiczną ze wskazań nagłych. W namiocie segregacyjnym udzielana jest pierwsza pomoc takim rannym, która polega na poprawieniu luźnych bandaży, unieruchomieniu szyi, podaniu leków przeciwbólowych, antybiotyków i toksoidu tężcowego. Wraz z rozwojem wstrząsu i utraty krwi, bez opóźniania ewakuacji rannych, ustala się dożylne podawanie roztworów zastępujących osocze.

Reszta została ranna w szyję udzielona zostanie pierwsza pomoc medyczna w celu w sali segregacyjnej z ewakuacją w II-III etapie (poprawienie zabłąkanych bandaży, podanie leków przeciwbólowych, antybiotyków i toksoidu tężcowego).

Wykwalifikowany opieka zdrowotna. W konflikcie zbrojnym po ustalonej ewakuacji lotniczo-medycznej ranni z firm medycznych kierowani są bezpośrednio do 1. szczebla MVG. Przy dostarczaniu rannych w szyję do Omedb (Omedo SpN) występują przygotowanie przedewakuacyjne w zakresie pierwszej pomocy medycznej. Wykwalifikowaną opiekę chirurgiczną zapewnia wyłącznie oznaki życia i objętościowo pierwszy etap zaprogramowanej wieloetapowej taktyki leczenia- „kontrola szkód” (patrz rozdział 10). Asfiksję eliminuje się poprzez intubację dotchawiczą, wykonując typową (ryc. 19.9 kolorowa ilustracja) lub atypową tracheostomię. Czasowe lub trwałe zatrzymanie krwawienia polega na założeniu szwu naczyniowego, podwiązaniu naczynia lub szczelnej tamponadzie uszkodzonego miejsca lub tymczasowej protezie tętnic szyjnych (ryc. 19.10, ilustracja kolorowa). Dalsze zakażenie tkanek miękkich szyi zawartością narządów pustych

Urazy szyi może być zamknięty lub otwarty. Zamknięte urazy szyi powstają na skutek uderzenia jakimkolwiek tępym narzędziem, w wyniku czego dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich, powstania krwiaka, a w przypadku uszkodzenia krtani, tchawicy i przełyku może dojść do uszkodzenia integralności tych narządów.

Uszkodzenie otwarte powstaje w wyniku rany spowodowanej narzędziem tnącym lub kłującym, może dojść do uszkodzenia dużych naczyń szyi, czemu towarzyszy obfite krwawienie. Rany postrzałowe mogą również powodować rozległe zniszczenia narządów szyi. Łatwo jest określić rozmiar obrażeń spowodowanych ranami ciętymi; trudniej jest to zrobić w przypadku ran kłutych, a zwłaszcza ran postrzałowych.

Przy urazach szyi najważniejsze są uszkodzenia naczyń szyi i tarczycy, krtani oraz uszkodzenia tchawicy, gardła, przełyku, kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Wszystkie te urazy można łączyć ze sobą oraz z urazami twarzy, czaszki i klatka piersiowa.

Objawy. Ze względu na obecność żył na szyi, które w przypadku uszkodzenia nie zapadają się, ich uszkodzeniu może towarzyszyć przedostawanie się powietrza do serca przez żyłę (zator powietrzny). W momencie urazu może pojawić się gwiżdżący dźwięk podczas zasysania powietrza do żyły, podczas wydechu rana wypełnia się pieniącą się krwią. Kiedy znaczna ilość powietrza przedostaje się przez zranioną żyłę

Wchodzi ostatni prawe serce, co prowadzi do ciężkiej dysfunkcji serca (bladość, osłabienie tętna, płytki oddech) i szybkiej śmierci pacjenta. Urazy tętnic szyjnych, nadobojczykowych i tarczycy mogą być przyczyną silnego krwawienia lub powstania pulsującego krwiaka i tętniaka. Wtórne krwawienie występuje często, gdy w ranie rozwija się infekcja. Krwawienie może być zewnętrzne, do przestrzeni śródmiąższowych (powodując ucisk narządów, zwłaszcza tchawicy) i do narządów pustych. Jeśli tętnica szyjna jest uszkodzona, krążenie mózgowe może również zostać upośledzone. Objawy uszkodzenia tętnicy szyjnej, oprócz krwawienia, mogą obejmować pulsujący obrzęk szyi, ciągłe dzwonienie i szum w głowie, który ustaje po naciśnięciu środkowego końca naczynia.

W przypadku zranienia gardła i przełyku pojawiają się zaburzenia połykania i ból przy połykaniu, przez ranę wydziela się zakrwawiona ślina, a płyn wchłania się przez usta, pacjent wypluwa pienistą plwocinę. Mogą również wystąpić trudności z mówieniem i oddychaniem.

Urazy krtani i tchawicy charakteryzują się zaburzeniami mowy, bólem przy połykaniu, dławieniem i kaszlem z odkrztuszaniem pienistej krwi, trudnościami w oddychaniu, czasami ulatnianiem się powietrza przez ranę oraz rozedmą podskórną.

Pierwsza pomoc. Niezbędnym środkiem pierwszej pomocy w przypadku zranienia żył szyi, który pomaga również zatamować krwawienie, jest szybkie uciśnięcie palcem, sztuczne oddychanie z ustaniem ciśnienia w momencie wydechu, tamponadą i bandażem uciskowym; unieruchomienie głowy. Pacjenta należy skierować w trybie pilnym chirurgia.

Krwawienie z dużych tętnic szyi zatrzymuje się poprzez ucisk rany i wzdłuż środkowej części szyi od mięśnia piersiowo-obojczykowo-mastowego do guzka wyrostka poprzecznego VI kręgu szyjnego (patrz ryc. 1). Krwawienie z rany po tamponadzie można zatamować, a w przypadku obfitego krwawienia należy zacisnąć skórę szwami nad tamponami, aby je utrzymać.

W przypadku urazów krtani i tchawicy głównym niebezpieczeństwem zagrażającym osobie rannej jest przedostanie się do dróg oddechowych

Krwi jest dużo, dlatego pierwsza pomoc powinna mieć na celu wyeliminowanie zagrożenia uduszeniem. Pacjent powinien znajdować się w pozycji półsiedzącej, ranę pozostawić otwartą do odpływu krwi, czasami można przez ranę wprowadzić rurkę tracheotomijną, w innych przypadkach, gdy istnieje ryzyko uduszenia, konieczna jest tracheotomia.

Najpilniej hospitalizowani są ranni w szyję w celu pierwotnego leczenia operacyjnego ze względu na możliwość uszkodzenia narządów szyi.

Doraźna opieka chirurgiczna, A.N. Wielikoretski, 1964

Z zamknięte uszkodzenie szyi, najważniejsze są te, którym towarzyszy stłuczenie, ucisk lub pęknięcie rdzenia kręgowego na skutek złamań i zwichnięć kręgów szyjnych. Typowy przykład służy jako tzw. złamanie nurka (patrz Kręgosłup). Ucisk tchawicy i jej deformacja w wyniku złamań chrząstki są niebezpieczne, grożąc uduszeniem obturacyjnym (patrz). Poznać zamknięte złamania kość gnykowa, które zwykle same w sobie nie są niebezpieczne, ale mogą znacznie utrudniać połykanie (patrz). Uraz chrząstki tarczowatej, nawet niewielki siniak, może czasami spowodować natychmiastową śmierć, odruchowe zatrzymanie akcji serca.

Otwarte urazy szyi (w czasie pokoju, częściej o charakterze kłutym i ciętym, w czasie wojny - urazy postrzałowe) dzielą się na penetrujące (z naruszeniem integralności narządów szyi - tchawicy, przełyku, kręgosłupa, naczyń głębokich, itp.) i niepenetrujący. Te ostatnie stwarzają zagrożenie głównie w przypadku uszkodzenia żyły szyjnej zewnętrznej (możliwość wystąpienia zatoru powietrznego).

Ciężkość urazów penetrujących zależy od tego, który narząd jest uszkodzony. Rany dużych naczyń (zwłaszcza tętnic szyjnych) grożą śmiertelnym krwawieniem (patrz), powstaniem pękającego krwiaka, który może uciskać tchawicę, nerw błędny; w najlepszym razie powstaje traumatyczny tętniak szyi.

Urazy tchawicy często powodują uduszenie; rany przełyku są niebezpieczne powikłania infekcyjne. Urazy jednego lub drugiego narządu rzadko są izolowane, a ich łączny charakter dodatkowo zwiększa ciężkość penetrujących ran szyi.

Na zamknięta kontuzja głównymi celami leczenia jest walka z asfiksją (w razie potrzeby pilna tracheotomia), dekompresja uciśniętego rdzenia kręgowego i walka z wstrząsem. W przypadku urazów otwartych; wykonać pierwotne leczenie chirurgiczne rany wg Główne zasady(patrz Rany, rany), a w przypadku urazu penetrującego - także przywrócenie integralności uszkodzonego narządu. Ponadto może zaistnieć konieczność wykonania tracheotomii, gastrostomii (w celu tymczasowego odłączenia zajętego przełyku), laminektomii (w celu odbarczenia rdzenia kręgowego, usunięcia ciała obcego z kanału kręgowego).

Rozpoznanie urazów dużych naczyń na szyi przy braku krwawienia zewnętrznego jest trudniejsze niż na kończynach. Zmiany tętna tętnic skroniowych i żuchwowych mogą wystąpić tylko w przypadku uszkodzenia tętnicy szyjnej wspólnej lub zewnętrznej i nie zawsze. Szmery na naczyniach są bardziej stałym objawem, ale są charakterystyczne głównie dla bocznych i ciemieniowych ran tętnicy (S. A. Rusanov); przy całkowitej przerwie może nie być hałasu. Ponadto mogą wystąpić również na nieuszkodzonej linii, z lekkim uciskiem od zewnątrz (na przykład krwiak powstały na skutek uszkodzenia małych naczyń). Dlatego najbardziej przekonującym objawem jest powstanie znacznego pulsującego obrzęku na szyi, zwykle z boku. Przy najmniejszym podejrzeniu uszkodzenia którejkolwiek tętnicy szyjnej, nawet przy braku krwawienia, należy ją natychmiast zbadać wiązka naczyniowa szyi, odsłaniając ją typowym nacięciem wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Takie oddzielne nacięcie nie jest potrzebne tylko wtedy, gdy istniejąca rana znajduje się przed tym samym występem, tak aby można było uzyskać wygodny dostęp przez kanał rany poprzez nacięcie lub wycięcie.Naruszenie tej zasady (dotarcie do naczyń o niekorzystnym dostępie) ma miejsce nie raz miał najpoważniejsze konsekwencje. W przypadku urazów tętnic szyjnych wspólnych lub wewnętrznych metodą z wyboru jest założenie szwu naczyniowego (patrz). Podwiązanie tych naczyń może poważnie zakłócić dopływ krwi do mózgu i należy je stosować tylko w przypadku braku możliwości założenia szwu; obowiązkowe jest podwiązanie obu końców uszkodzonej tętnicy – ​​w szyi krwawienie z niepodwiązanego obwodowego końca naczynia jest prawie nieuniknione. Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej jest mniej niebezpieczne. Jeśli podczas operacji żyły szyjne zostaną uszkodzone, należy ściśle przestrzegać wszelkich środków ostrożności przeciwko zatorowości powietrznej (patrz). W każdym przypadku urazu szyi należy sprawdzić tętno w naczyniach kończyn górnych (możliwe jest uszkodzenie innej tętnicy). Zobacz także Podwiązanie naczyń żylnych.

Urazy szyi Wyróżnia się przypadki zamknięte i otwarte, które stwarzają duże zagrożenie dla życia pacjenta, gdyż mogą być powikłane złamaniami kręgów szyjnych czy uszkodzeniami krtani, tchawicy, gardła i przełyku. Rany postrzałowe szyi są rzadkością w czasie pokoju. Częściej obserwuje się rany cięte i kłute (patrz), które wymagają pilnego leczenia chirurgicznego, rozwarstwienia kanału rany, zatrzymania krwawienia, usunięcia nieżywotnej tkanki, ciał obcych, krwiaków i zgodnie ze wskazaniami (patrz).

Definicja choroby.

Rana nacięta szyi (incisum vulnus cirvicale) - mechaniczne uszkodzenie skóry

ostry przedmiot tnący, charakteryzujący się gładkimi, równymi krawędziami i

ściany.

Klasyfikacja.

W zależności od przyczyny urazu, rany mogą być chirurgiczne lub przypadkowe. Sale operacyjne są klasyfikowane jako aseptyczne, a sale operacyjne są klasyfikowane jako zakażone. Ze względu na jamę anatomiczną rozróżnia się rany penetrujące i niepenetrujące. Rany penetrujące występują w klatce piersiowej, jamach brzusznych, jamach stawowych, kaletkach śluzowych itp. W zależności od głębokości, kierunku i charakteru kanału rany, rany mogą być ślepe, przelotowe lub otaczające. W przypadku ran perforujących zraniony przedmiot penetruje dowolną część ciała przez otwory wejściowe i wyjściowe. Ślepa rana z tylko jednym otworem wejściowym. Rany styczne charakteryzują się powierzchownym uszkodzeniem tkanki z utworzeniem wydłużonej szczeliny w kształcie rowka. Rany obręczowe mają kanał rany otaczający narząd, taki jak staw lub kończyna. Najczęściej są to rany penetrujące, otaczające i styczne (po kuli i odłamkach).

W zależności od etiologii wyróżnia się 10 rodzajów ran: kłute (vulnus punctum), cięte (vulnus incisum), siekane (vulnus caesum), rozdarte (vulnus Laceratum), stłuczone (vulnus contusum), zmiażdżone (vulnus conquassatum), postrzał (vulnus sclopetarium)), otrucie (vulnus venenatum), ugryzienie (vulnus morsum) i połączone. Rana kłuta powstaje w wyniku uszkodzenia tkanki przez ostry i wąski przedmiot (gwoździe, igła, trokar, widły, zaostrzona gałąź drzewa itp.). Charakteryzuje się długim i wąskim kanałem, którego szerokość zależy od wielkości przekroju poprzecznego obiektu raniącego. Charakterystyczną cechą tej rany jest to, że jest ona mało ziejąca, jej krawędzie zwykle stykają się ze sobą. Rany kłute charakteryzują się także niewielkim obszarem uszkodzenia tkanek, co wiąże się z ich rozsunięciem za pomocą przedmiotu przekłuwającego. Z tego powodu zwykle nie krwawią; krwawienie może wystąpić tylko w przypadku bezpośredniego uszkodzenia naczynia krwionośnego wzdłuż kanału rany. Ze względu na brak krwawienia lub jego znikomość, infekcja wniesiona wraz z rannym przedmiotem utrzymuje się w tkankach i nie jest usuwana. Dlatego rany kłute często mogą być powikłane przez ropowicę. Jednak w niektórych przypadkach niezainfekowane rany kłute goją się bez leczenia. Dzieje się tak, gdy wypływa strumień krwi, który przepłukuje zraniony kanał. Następnie kanał pozostaje wypełniony krwią, limfą, leukocytami, komórkami tkanki łącznej i histiocytami. Po wypadaniu fibryna skleja ze sobą oddzielone tkanki, które rosną razem w wyniku proliferacji fibroblastów i komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego. Wraz z tym, w przypadku penetrujących ran kłutych, gromadzi się rozlana krew

odpowiednie jamy anatomiczne (stawy, jama opłucnowa, jama brzuszna itp.) lub w luźnej tkance, tworząc w niej krwiak. Ranę ciętą obserwuje się w przypadku uszkodzenia tkanki przez przedmiot tnący (nóż, skalpel, brzytwa, szkło, kosa itp.). Charakteryzuje się gładkimi, równymi krawędziami i ściankami. Rana zwykle ma znaczną szczelinę i często obfite krwawienie. Ze względu na brak większych zmian anatomicznych i minimalne uszkodzenie otaczających tkanek, gojenie zwykle przebiega bez powikłań. Ranę ciętą zadaje się narzędziem tnącym, stosując siłę w postaci uderzenia. W tym przypadku przedmiotem tnącym jest masywny klin (topór, szabla, dłuto itp.), który z siłą wbija się w tkanki, powodując w nich znaczny obszar uszkodzenia (zmiażdżenia). Dlatego pocięte rany goją się dłużej. Charakteryzują się szerokim rozwarciem, gładkimi krawędziami i silnym, długotrwałym bólem. Jednak krwawienie z nich jest nieznaczne.

Skaleczenie. Jego etiologia związana jest z mechanicznym rozciąganiem tkanek, które następuje pod wpływem ostrych metalowych przedmiotów (gwoździe, drut kolczasty), spiczastych gałęzi drzew, pazurów zwierząt drapieżnych itp. Ze względu na nierówną elastyczność różnych tkanek, pękają one w różnych odległościach. Mięśnie i luźna tkanka łączna są bardziej podatne na rozdarcia, skóra i powięź są bardziej odporne. Ściany i dno rany szarpanej są nierówne, mają wgłębienia, nisze, kieszenie, postrzępione ranne krawędzie, a gdy raniący przedmiot działa w kierunku ukośnym, tworzą się płaty skóry z sąsiadującymi tkankami. Dlatego skaleczenia charakteryzuje się wyraźnym rozwarciem. Zwykle nie obserwuje się znacznego krwawienia. Reakcja bólowa często objawia się w znacznym stopniu i może być długotrwała. W niektórych przypadkach rany szarpane mogą powodować zerwania mięśni, ścięgien i więzadeł, co wiąże się z odpowiednimi zaburzeniami funkcjonalnymi.

Rany stłuczone powstają w wyniku zranienia tępymi przedmiotami przyłożonymi z dużą siłą. Często takie rany powstają na skutek uderzeń kopytem, ​​rogiem, kijem, gdy zwierzę zderzy się z jadącym pojazdem lub upadnie na twarde podłoże. Cechą charakterystyczną ran stłuczonych jest to, że ich brzegi są przesiąknięte krwią i limfą, a niektóre z nich są skierowane na zewnątrz. W miejscu uderzenia znajdują się zmiażdżone, przesiąknięte krwią obszary tkanki, w głębi rany znajdują się kieszonki i wnęki, w których znajdują się skrzepy krwi. Często posiniaczone rany są silnie zanieczyszczone włosami, ziemią i cząstkami odchodów. Skóra jest obrzęknięta na obwodzie z obecnością siniaków i otarć. Zwykle krwawienie z rany jest niewielkie lub nie występuje wcale. Nie ma także reakcji wolicjonalnej i wrażliwości na palpację, co wiąże się z parabiozą receptorów nerwowych i ich niezdolnością do odczuwania podrażnień.

Rana zmiażdżona charakteryzuje się poważniejszym uszkodzeniem mechanicznym, które powstaje w wyniku działania ogromnego nacisku na tkankę, wywieranego z dużą siłą przez raniący przedmiot. Powstają najczęściej w wyniku poruszania się pojazdów (boki samochodów, koła wozów), podczas trzęsień ziemi (na skutek spadających na zwierzęta ciężkich przedmiotów) itp. Charakteryzują się rozległym ubytkiem skóry oraz obecnością pokruszonych, przesiąkniętych krwią tkanka. Brzegi rany są nierówne, opuchnięte i ciemnoczerwone. W głębi rany następuje zmiażdżenie mięśni, fragmenty ścięgien, powięzi, fragmenty zmiażdżonych kości, zakrzepica naczyń, zwykle nie dochodzi do krwawienia. Z powodu zmiażdżenia pni nerwowych następuje miejscowy wstrząs tkankowy, a uszkodzona skóra nie jest wrażliwa. Można zaobserwować zjawiska szoku pourazowego. Obecność dużej objętości zniszczonej tkanki może zapewnić korzystne warunki dla rozwoju infekcji rany. Dlatego rany zmiażdżone należy natychmiast dokładnie oczyścić chirurgicznie, aby zapobiec infekcji chirurgicznej.

Rana postrzałowa to otwarte uszkodzenie tkanki spowodowane kulą lub odłamkiem powstałym w wyniku eksplozji granatów, min, pocisków, bomb lotniczych i innych wojskowych urządzeń wybuchowych. Rany tego typu charakteryzują się zróżnicowanym wyglądem i różną zdolnością do gojenia, jednak ze względu na specyfikę ich występowania oraz w zależności od rodzaju ranionego obiektu (pocisk, odłamek) różnią się zasadniczo od innych typów ran. Zatem rana postrzałowa charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi, ze względu na dużą niszczycielską siłę kul i odłamków łusek: 1) obszar rany kanałowej lub bezpośrednie uszkodzenie skóry i głębszych tkanek w wyniku uderzenia raniący pocisk (pocisk, odłamek) o dużej energii kinetycznej; 2) strefa pourazowej pierwotnej martwicy tkanek; 3) strefa wstrząsu molekularnego (zamieszania) lub wtórnej martwicy. W momencie kontaktu pocisku lub odłamka z tkanką powstaje duże ciśnienie, które przekazywane jest na cząstki otaczającej tkanki i rozchodzi się niczym fala w cieczy na znaczną odległość (działanie hydrodynamiczne). Oprócz wyżej wymienionych zmian klinicznych rana postrzałowa charakteryzuje się zanieczyszczeniem mikrobiologicznym i obecnością w niej ciał obcych. Fragmenty łusek, min, kul, śrutu itp. niosą ze sobą masę drobnoustrojów znajdujących się na powierzchni skóry, które w głębinach tkanek zranionego kanału i stref martwicy pourazowej znajdują dobrą pożywkę dla swojego rozwoju . W tkankach zranionego kanału z reguły znajdują się włosy i inne ciała obce, które są potencjalnym ogniskiem najniebezpieczniejszego zakażenia rany. Dlatego ze względu na obecność dużej ilości zmiażdżonej tkanki w obszarze martwicy pourazowej, ciał obcych i oddzielenia się tkanek pierwotnej infekcji, powstają niekorzystne warunki do gojenia się rany postrzałowej.

W przypadku obrażeń postrzałowych kości rozbijają się na małe fragmenty, które często wbijają się w tkanki miękkie, powodując

dodatkowe obrażenia w kierunku wylotu. W przypadku rany penetrującej można wypchnąć fragmenty kości. Zatruta rana powstaje w wyniku ukąszeń jadowitych węży, użądleń pszczół, szerszeni, os, użądleń skorpionów i innych jadowitych owadów, a także w przypadku dostania się do rany trujących substancji substancje chemiczne. Kiedy rany są zatrute chemikaliami, zwykle nazywa się je mieszanymi lub mieszanymi (vulnus mixstum).

Charakterystyczną cechą ran powstałych w wyniku ukąszeń węży i ​​jadowitych owadów jest bardzo ostry objaw reakcji bólowej przy braku ziewania i krwawienia. Ponadto w organizmie rozwija się toksemia - zatrucie, gdy toksyczne produkty zostaną wchłonięte z rany. Objawy kliniczne zatrucia zależą od specyficznych właściwości trucizn dostających się do rany. Zatem po zatruciu jadem węża reakcja organizmu zwierzęcia zależy od składu zawartych w nim substancji chemicznych. Jad węża zawiera krwotoki i hemolizyny działające na naczynia krwionośne i krew, neurotoksyny wpływające na układ nerwowy oraz hialuronidazę, która jest czynnikiem przepuszczalności, który sprzyja szybkiemu wchłanianiu i dystrybucji toksyn w tkankach. Pod wpływem krwotoków i hemolizyn dochodzi do rozszerzenia naczyń, krwotoku i obrzęku z powodu miejscowego porażenia zakończeń nerwów naczynioruchowych, a z powodu porażenia ośrodka naczyniowego obserwuje się osłabienie czynności serca i spadek ciśnienia krwi. Powstałe neurotoksyny powodują pobudzenie, a następnie ogólne osłabienie, utratę reakcji na bodźce zewnętrzne i paraliż ośrodka oddechowego. Klinicznie stwierdza się go w miejscu ukąszenia

punktowe wstrzyknięcie kroplą krwi, silny ból z szybko postępującym obrzękiem. W niektórych przypadkach w miejscu rany rozwija się martwiczy rozkład tkanki z utworzeniem wrzodu. Ogólna reakcja konia na ukąszenie węża objawia się przyspieszonym oddechem, arytmią serca i powolną reakcją na podrażnienia zewnętrzne. W ruchu występuje sztywność, koń ma trudności ze wstawaniem. W przypadku ciężkiego zatrucia jadem węża śmierć w wyniku zatrzymania oddechu może nastąpić w ciągu 12 godzin lub w ciągu pierwszych 8 dni po ukąszeniu. Jagnięta i owce, które padły w pierwszych minutach po ukąszeniu, są bardzo wrażliwe na jad węża, natomiast bydło i świnie są na niego mniej wrażliwe.

Konie są również bardzo wrażliwe na jad pszczeli. W przypadku wielokrotnych użądleń reakcja konia objawia się gwałtownym wzrostem ogólnej temperatury, arytmią, kołataniem serca, depresją, osłabieniem i utratą odruchów oraz trudnościami w oddychaniu. Mocz staje się brązowawy, a następnie lakierowoczerwony, co wiąże się z rozwojem methemoglobinemii. W przypadku nieudzielenia pomocy medycznej zwierzę może umrzeć w ciągu pierwszych 5 godzin po ukąszeniu.

Rana ugryzienia powstaje w wyniku ukąszeń zębów zwierząt domowych i dzikich (psy, wilki, lisy, szopy, konie). Klinicznie takie rany noszą ślady skaleczeń i siniaków, ale różnią się od nich długotrwałym i

słabe gojenie, co jest związane z obecnością dużego obszaru uszkodzenia tkanek i zakażeniem mikroflorą jamy rogowej zwierzęcia, która spowodowała ukąszenia. Ponadto rany ugryzione są niebezpieczne ze względu na możliwość zakażenia wścieklizną. Charakter i stopień uszkodzenia tkanek zależy od głębokości wniknięcia w nie zębów oraz ruchu szczęki zwierzęcia, jej rodzaju i agresywności. Zatem rany po zębach konia mają znaczną ilość pokruszonej tkanki i odciski zębów siekaczy na skórze; w przypadku ukąszeń psa obserwuje się liczne rany tego samego typu, w których tkanka jest zmiażdżona lub rozdarta; rany zadane przez koty mają postać dwóch nakłuć i głębokich obrażeń od kłów. Rany zadane przez dzikie zwierzęta, zwłaszcza fale, charakteryzują się ogromnymi ubytkami, dużymi otworami z wiszącymi płatami skóry i wystającymi kawałkami rozdartej tkanki. Rany po ukąszeniach charakteryzują się również brakiem lub niewielkim krwawieniem. Ciężkie krwawienie jest możliwe tylko w przypadku pęknięcia dużych naczyń (żyły szyjnej, tętnicy szyjnej). Ranom ukąszonym u małych zwierząt mogą towarzyszyć jednoczesne złamania kości. Rana połączona charakteryzuje się kombinacją dwóch lub trzech typów ran opisanych powyżej. W tym względzie rozróżnia się ranę kłutą zadaną nożem lub sztyletem; kłucie i siniak zadany rogiem bydlęcym, ostrym kijem (kołkiem), odłamkiem kości i innymi przedmiotami; poranione i posiniaczone, powstałe w wyniku zranienia tępym przedmiotem w kształcie haka (gałęzie drzew, metalowe konstrukcje w pomieszczeniu itp.).

W w tym przypadku uszkodzenie było przypadkowe, zainfekowane, niepenetrujące, styczne, skaleczone.

Krótkie dane anatomiczne i topograficzne obszaru lokalizacji

proces patologiczny.

Brzuchowa część szyi rozciąga się w dół od kręgów szyjnych. Granice: przednia - linia łącząca kąciki żuchwy i biegnąca wzdłuż konturu żyły zewnętrznej szczęki; tył to uchwyt mostka, góra to kontur mięśnia ramienno-głowowego, a dół to wolna krawędź szyi. Do brzusznej części szyi zalicza się: krtań i tchawicę, przełyk, tarczycę, otaczające mięśnie i powięź. Względne położenie tych narządów i pokrywających je warstw nie jest takie samo w różnych trzecich części szyi, co należy wziąć pod uwagę podczas wykonywania operacji (ryc. 1). Warstwy i narządy. Skóra jest cienka, ruchliwa, duża bydło wisi na wolnym brzegu szyi w formie fałdy. Pod nim znajduje się tkanka podskórna, w której rozgałęziają się brzuszne gałęzie nerwów skórnych szyjnych, skórne naczynia krwionośne i naczynia międzypowięziowe. Powierzchowna dwulistna powięź szyi jest stosunkowo luźno połączona z warstwą leżącą poniżej, a wzdłuż linii środkowej łączy się z zewnętrzną warstwą powięzi głębokiej. W środkowej i ogonowej trzeciej części szyi konia

Mięsień podskórny szyi, który górna krawędźłączy się z mięśniem ramienno-głowowym, a poniżej zakrywa rowek szyjny.

Pęczek nerwowo-naczyniowy szyi obejmuje tętnicę szyjną wspólną, nerw błędny i współczulny oraz nerw wsteczny. Ten ostatni oddaje gałęzie tchawicy, przełyku i tarczycy i kończy się w krtani.

U bydła pień współczulny, wchodząc do jamy klatki piersiowej, wchodzi do zwoju ogonowego szyjnego lub zwoju gwiaździstego.

Ril 114 Lptn "p*chnmy pyachpeya yamtpalny obszar szyiKDVriHOFODO-

Ryż. 1. Przekrój brzusznej okolicy szyi u bydła na poziomie III kręgu:

1- skóra; 2- powięź powierzchowna; 3- mięsień ramienno-głowowy; 4- mięsień mostkowo-szczękowy; 5 - zewnętrzny mięsień szyjny; 6 - własna powięź mięśnia ramienno-głowowego, mostkowo-szczękowego i żyły szyjnej; 7- mięsień mostkowo-sutkowy; 8 - głęboka powięź szyi i płytki (a - przedkręgowa, b - zatchawicza, c - przedtchawicza); 9 - powięź tchawicza; 10- tchawica; 11- przełyk; 12- żyła szyjna wewnętrzna; 13 - tętnica szyjna; 14 - pień vagosympatyczny; 15 - nerw nawracający; 16 - mostkowo-gnykowy do 17 - mięsień mostkowo-tarczowy; 18 - mięsień długi Colli; 19 - biała linia szyjek.

Etiologia choroby

Etiologia rany to różne wpływy mechaniczne, które raniąc z zewnątrz, naruszają integralność skóry lub błon śluzowych, a także głębszych tkanek i narządów. Dlatego w odróżnieniu od urazów zamkniętych, rany są podatne na działanie różnych drażniących czynników środowiskowych (powtarzające się urazy, zanieczyszczenia, wysoka lub niska temperatura, infekcja itp.). Wynika to z faktu, że uszkodzone tkanki są pozbawione ochrony ze względu na uszkodzoną integralność powłoki zewnętrznej.

Istnieje również koncepcja zwana ranami (Vulneratio), która odnosi się do uszkodzenia tkanki w wyniku mechanicznego działania przedmiotu. Zatem rana jest otwartym uszkodzeniem tkanki powstałym w wyniku urazu.

W tym przypadku zwierzę podczas ładowania na pojazd zostało zaczepione o gwóźdź w drzwiach i doznało rany mięśniowo-skórnej w środkowej jednej trzeciej szyi.

Patogeneza.

Cały proces gojenia się rany składa się z dwóch faz: nawodnienia i odwodnienia. Czyniąc to, oparł się na danych biofizykochemicznych występujących w ranie. Podział ten pozwala na bardziej obiektywne i głębsze zrozumienie podstawowych praw procesu powstawania rany, a co za tym idzie, skuteczniejsze i celowe oddziaływanie na nią za pomocą specjalnych efektów terapeutycznych. Pierwsza faza – nawodnienie – następuje bezpośrednio po urazie i objawia się zespołem zjawisk biochemicznych, immunobiologicznych, biofizyczno-koloidowych, morfofunkcjonalnych i innych współzależnych i powiązanych ze sobą w jednym procesie. Najdobitniej wyrażają się one podczas gojenia ran poprzez intencję wtórną. W wyniku urazu w uszkodzonej tkance dochodzi do kwasicy i odczynu naczyniowego, objawiającego się aktywacją wysięku, co skutkuje obrzękiem koloidów w tkankach martwych, tj. ich nawilżenie. Te ostatnie ulegają hydrolizie pod wpływem mediatorów stanu zapalnego, enzymów proteolitycznych i innych. Równolegle rozwija się reakcja fagocytarna, powstaje bariera biologiczna wyznaczająca strefę martwiczą, która zapobiega występowaniu i uogólnianiu infekcji.

Zmiany biofizyczno-chemiczne w fazie hydratacji są konsekwencją bezpośredniego uszkodzenia naczyń krwionośnych i zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych dla składników białkowych osocza krwi. Przesunięcia te zakłócają przebieg procesów redoks w uszkodzonych tkankach rany, co pogarszają miejscowe zaburzenia krążenia. Zmniejsza to zaopatrzenie tkanki rany

składniki odżywcze, tlen. Ponadto białka przenikające z krwioobiegu blokują dyfuzję tlenu do komórek. W wyniku tych zjawisk stan funkcjonalny zakończeń nerwowych strefy rany zostaje zakłócony wraz ze stopniowym rozwojem w nich zmian dystroficznych, co prowadzi do poważnego podrażnienia ośrodków nerwowych, a następnie osłabienia efektu troficznego na ognisku obwodowym urazu rany. To z kolei powoduje zaburzenie metabolizmu wewnątrzkomórkowego w okolicy rany, beztlenową glikolizę i spadek potencjału redoks. W tkankach rany na skutek glikolitycznego rozkładu węglowodanów, proteolizy białek i enzymatycznej lipolizy tłuszczów powstają i gromadzą się produkty niedotlenione (kwas mlekowy, ciała ketonowe, aminokwasy), co prowadzi do nasycenia środowiska rany z jonami wodoru, tj. rozwój lokalnej kwasicy. Rozwój tych ostatnich w środowisku rany sprzyja obrzękowi koloidów martwej tkanki i aktywacji enzymów proteolitycznych i innych gromadzących się w ranie. Spęcznione koloidy martwych tkanek pod wpływem enzymów przechodzą ze stanu stałego w stan ciekły. Dodatkowo proces ten wzmagają enzymy zranionej mikroflory, co skutkuje przyspieszonym oczyszczeniem rany z martwej tkanki. Ustalono, że słaba (pH 6,9-6,8) i umiarkowana (pH 6,7-6,6) kwasica zwiększa aktywność fagocytarną segmentowanych leukocytów i makrofagów, a wysoki stopień kwasicy, wręcz przeciwnie, zmniejsza ich aktywność.

Rozwój infekcji rany powoduje zwiększoną kwasicę, dodatkową martwicę tkanek, zwiększoną proteolizę i gromadzenie się w ranie produktów rozkładu białek, tłuszczów i węglowodanów, które łatwo wchłaniają się do limfy i ogólnego przepływu krwi, co prowadzi do rozwoju ropnego- gorączka resorpcyjna, a nawet sepsa. Zatem rozwój infekcji rany pogarsza przebieg procesu rany, któremu towarzyszą objawy kliniczne ciężkiej choroby rany.

Pod wpływem powyższych procesów biofizycznych i chemicznych zachodzących w fazie nawodnienia oraz oddziaływania zranionej mikroflory na martwą tkankę, rana stopniowo się od nich uwalnia, po czym zraniony proces przechodzi w drugą fazę – odwodnienie.

Faza odwodnienia charakteryzuje się stopniowym osłabieniem odpowiedzi zapalnej, ustąpieniem obrzęku tkanki rany, obrzękiem koloidów i wyraźną przewagą procesów regeneracyjnych i naprawczych nad martwiczymi. Kliniczną manifestacją tej fazy są dwa wyraźne procesy gojenia się rany – ziarninowanie, naskórkowanie i bliznowacenie.

Procesy regeneracyjno-naprawcze w fazie odwodnienia zachodzą na tle normalizacji trofizmu, ograniczenia reakcji zapalnej i odwodnienia tkanek. W ranie oczyszczonej z martwej tkanki zmniejsza się wysięk ropny, przywraca się krążenie krwi i limfy, znika obrzęk tkanek, co prowadzi do eliminacji zastoju.

Nasycenie tkanek tlenem, beztlenowy rozkład węglowodanów przechodzi na metabolizm oksydacyjny, co prowadzi do wzrostu potencjału redoks, w wyniku czego zmniejsza się kwasica tkankowa i ilość związków sulfhydrylowych, mających na celu redukcję zranionego środowiska . W rezultacie następuje zmniejszenie proteolizy i ilości substancji adenylowych (kwasu adenylowego, adenozyny, zasad purynowych i pirydynowych), normalizacja metabolizmu tkanek, zmniejszenie fagocytozy i proteolizy białek oraz zmniejszenie stężenia molekularnego, co powoduje spadek ciśnienia onkotycznego i osmotycznego. Zatem w drugiej fazie zachodzą zjawiska odwrotne do opisanych w pierwszej.

Równocześnie ze zmniejszeniem kwasicy i enzymatycznym rozpadem komórek w okolicy rany następuje zmniejszenie ilości wolnych jonów potasu i substancji fizjologicznie czynnych (histamina, acetylocholina), ale jednocześnie wzrasta zawartość wapnia w płynie tkankowym , co powoduje zagęszczenie błon komórkowych i naczyń włosowatych. Przyczynia się to do stopniowego ustania wysięku, resorpcji płynu obrzękowego, zmniejszenia nawodnienia na skutek utraty wody i zagęszczenia hydrofilowych koloidów tkankowych. W Płyn tkankowy i wysięku następuje kumulacja stymulatorów regeneracji i kwasów nukleinowych (RNA, DNA), a także innych, które aktywnie biorą udział w syntezie i regeneracji białek. Należy pamiętać, że niedostateczna produkcja kwasów nukleinowych, niewystarczające zaopatrzenie w nie komórek naczyniopochodnych oraz słaba zawartość nukleotydów w ranie są jedną z istotnych przyczyn upośledzenia regeneracji tkanki ziarninowej. Należy również wziąć pod uwagę, że gojenie się ran może ulec pogorszeniu na skutek intensywnego odwodnienia tkanki ziarninowej związanego z przyspieszoną zamianą odczynu kwaśnego środowiska rany na obojętny (pH 7) lub nawet bardziej zasadowy (pH 7,2-7,3) ). Spowalnia to gojenie się ran, powodując nadmierne dojrzewanie tkanki ziarninowej, opóźniając jej powstawanie, późniejsze bliznowacenie i zanik nabłonka. Jednocześnie wzmożona kwasica środowiska rany w tej fazie jest również niekorzystna dla gojenia się rany, gdyż pod jej wpływem zwiększa się uwodnienie ziarnin, co opóźnia wzrost nabłonka. Ponadto ziarniny hydremiczne (obrzękowe) łatwo ulegają uszkodzeniu, w wyniku czego zostaje zakłócona ich funkcja barierowa dla drobnoustrojów chorobotwórczych, co może prowadzić do powikłań procesu rany w wyniku infekcji. Gojenie się ran według pierwotnej intencji.

Gojenie się rany według pierwotnego zamierzenia (Sanatio per primamintentioem) charakteryzuje się stopieniem jej brzegów bez tworzenia widocznej tkanki pośredniej poprzez organizację tkanki łącznej zranionego kanału i brak oznak ropienia. Ten rodzaj gojenia jest możliwy tylko w przypadku spełnienia określonych warunków, które obejmują anatomicznie prawidłowe połączenie brzegów i ścian rany, zachowanie ich żywotności, brak ognisk martwicy i krwiaka oraz krwawienie.

Gojenie się ran intencja wtórna.

Gojenie się ran „wtórnie” (sanatio per primamintentem) obserwuje się w przypadku przypadkowych ran szeroko rozwartych, ran postrzałowych, ran chirurgicznych po otwarciu ropni, flegmonów i innych procesów ropnych, w przypadku obecności martwej tkanki i ciał obcych w ranach , powtarzające się krwawienia i kontaminacje.Cechą charakterystyczną tego typu gojenia jest dwufazowy proces rany (nawodnienie i odwodnienie), rozwój ropienia, wypełnienie rany tkanką ziarninową, następnie bliznowacenie i utworzenie stosunkowo masywnego nabłonka blizna Cecha ta determinuje długi czas gojenia - od 3-4 tygodni do 1,5-2 miesięcy i więcej.Taka różnica w czasie gojenia w wyniku wtórnej intencji jest związana ze stopniem i charakterem uszkodzenia tkanek, lokalizacją topograficzną i cechami morfofunkcjonalnymi uszkodzonych tkanek i narządy podczas urazu.

Gojenie ran pod strupem.

Gojenie się ran pod parchem (sanatio percrutum) jest nieodłączną cechą bydła i świń, u których może zachodzić naturalnie, bez stosowania leczenia. U koni, psów i innych zwierząt w ten sposób goją się jedynie powierzchowne rany, zadrapania i otarcia. Tworzenie się strupa następuje poprzez wypełnienie rany skrzepami krwi i przeważnie włóknistym wysiękiem. Strup zawiera również martwą tkankę. Gojenie ran poprzez napięcie mieszane.

Gojenie ran u bydła może nastąpić w drodze intencji mieszanej (sanatio per mixtum intentem). Rany zamknięte szwami goją się również przy napięciu mieszanym. Dzieje się tak w przypadkach, gdy jedna część rany goi się z pierwotnego zamiaru, a druga z wtórnego zamiaru - w późniejszym terminie z powodu rozwoju ropnego zapalenia.

W tym przypadku uzdrowienie nastąpiło dzięki pierwotnej intencji. Gojenie się rany według pierwotnego zamierzenia charakteryzuje się stopieniem jej brzegów bez tworzenia widocznej tkanki pośredniej poprzez organizację tkanki łącznej zranionego kanału i brak oznak ropienia. Ten rodzaj gojenia jest możliwy tylko w przypadku spełnienia określonych warunków, które obejmują anatomicznie prawidłowe połączenie brzegów i ścian rany, zachowanie ich żywotności, brak ognisk martwicy i krwiaka oraz krwawienie. Zamierzenie pierwotne leczy zwykle czyste rany chirurgiczne, a także świeże, przypadkowe po ich odpowiednim leczeniu chirurgicznym - wycięciu martwej tkanki, zastosowaniu chemiczno-biologicznych środków antyseptycznych, usunięciu ciał obcych oraz zszyciu ścian i brzegów rany szwami. Gojenie rany rozpoczyna się natychmiast po ustaniu krwawienia i zlaniu się jej brzegów. Obraz morfologiczny pierwotnej intencji charakteryzuje się rozwojem umiarkowanego przekrwienia obrzęku tkankowego

Urazy szyi są rzadkie w spokojnych warunkach. Częściej mają charakter rozdrobniony lub przecięty; niezbyt długa. DO otwarte uszkodzenie Na szyi najczęściej znajdują się rany zadane ostrym lub kłującym narzędziem, na przykład rany od bagnetu, rany od noża i rany postrzałowe w czasie pokoju lub wojny. Rany te mogą być powierzchowne, ale mogą dotyczyć wszystkich elementów anatomicznych szyi.

Zatnij rany na szyi

Wśród ran ciętych szyi szczególną grupę stanowią rany zadane w celu samobójczym. Rany często zadawane są brzytwą i zwykle mają ten sam kierunek – od lewej i od góry do prawej i w dół, u osób leworęcznych – od prawej i od góry. Rany te mają różną głębokość, często penetrują pomiędzy krtanią a kością gnykową, zwykle nie wpływając na główne naczynia szyi.

Rany postrzałowe szyi

Podczas diagnozowania ran szyi najbardziej niepokojącym objawem jest krwawienie. Takie połączone obrażenia tłumaczy się faktem, że na szyi znajduje się duża liczba naczyń w małych przestrzeniach w różnych warstwach topograficznych. Szczególnie wiele tętnic i żył koncentruje się w dole nadobojczykowym, gdzie może dojść do uszkodzenia kilku pni krwi. Należy jednak zaznaczyć, że ranni z takimi obrażeniami pozostają na polu walki. Topografia urazu pozwala przypuszczać, które naczynia i narządy szyi mogą ulec uszkodzeniu w tym obszarze.

Aby wyjaśnić diagnozę, oprócz badania, dotykania i określania funkcji narządów szyi, stosuje się testy lustrzane i bezpośrednie. Metody pomocnicze- fluoroskopia i radiografia mogą znacząco wyjaśnić diagnozę.

Pojedyncze rany szyi podczas wojny występowały rzadziej niż połączone rany szyi i klatki piersiowej, szyi i twarzy. W tych ostatnich połączonych zmianach rany gardła stwierdzono u 4,8%, a rany przełyku – u 0,7% wszystkich ran szyi. Tylko w przypadku ran kłutych, ran postrzałowych, czasami izolowanych ran części szyjnej przełyku występują w spokoju i czas wojny. Wraz z przełykiem często ulegają uszkodzeniu tchawica, duże naczynia szyi, pnie nerwowe, tarczyca, kręgosłup z rdzeniem kręgowym.

Urazy krtani i tchawicy

Przy znacznych ranach szyi nie nastręczają one trudności diagnostycznych, gdyż dziury te zazwyczaj są otwarte. W przypadku drobnych ran, w diagnostyce ważne jest ulatniające się powietrze, rozedma tkanki podskórnej i trudności w oddychaniu.

Leczenie. Rany tchawicy należy zszyć w odpowiednich warunkach. W przypadku urazu zaleca się założenie szwów tak, aby obejmowały kość gnykową i przechodziły przez chrząstkę tarczowatą; najlepsze materiał do szycia w tym przypadku jest to nić nylonowa. Jeżeli krtań lub tchawica zostanie całkowicie przecięta, wówczas oba odcinki łączy się szwami lub na całym obwodzie, bądź też środkową część rany pozostawia się otwartą, aby umożliwić wprowadzenie rurki tracheostomijnej. Jeśli rana znajduje się w miejscu niedogodnym dla tracheostomii, tę ostatnią zakłada się w zwykłym miejscu. W celach profilaktycznych należy szerzej stosować tracheostomię, zapewniając pacjentowi swobodne oddychanie.

W przypadku tych ran należy zwrócić szczególną uwagę na zatamowanie krwawienia, gdyż wyciek krwi może doprowadzić do uduszenia. Jeżeli do tchawicy napłynęła duża ilość krwi i pacjent nie może jej odkrztusić, konieczne jest odessanie krwi za pomocą elastycznego cewnika lub rurki. W przypadku trudności w oddychaniu po tracheostomii, krtań poddaje się tamponowaniu nad rurką lub wprowadza się specjalną rurkę tamponową, aby zapobiec dalszemu napływowi krwi do płuc.

Rany nacięte przełyku szyjnego

Rany nacięte odcinka szyjnego przełyku obserwuje się u samobójstw, które jednocześnie uszkadzają inne ważne narządy szyi wraz z przełykiem. W przypadku tego typu ran błona śluzowa przełyku często nie jest uszkodzona i wystaje na zewnątrz przez nacięte warstwy mięśni.

Leczenie. W przypadku połączonych obrażeń podejmuje się pilne działania zagrażający życiu momenty związane z jednoczesnym uszkodzeniem naczyń krwionośnych i tchawicy. A co do przełyku główne niebezpieczeństwo polega na przenikaniu infekcji przez zranioną ścianę. Dlatego po urazie przełyku pacjentowi nie wolno połykać przez 2-3 dni. W tym czasie zaleca się podskórne lub doodbytnicze podanie kroplówki soli fizjologicznej lub 5% roztworu glukozy. Można również stosować lewatywy odżywcze. Pozycja rannego na łóżku powinna być wysoko podniesiona dolne kończyny aby zapobiec możliwości wycieku.

Rana szyi jest poszerzona, wykonuje się tymczasową gęstą tamponadę rany przełyku i leczy się wszystkie sąsiednie dotknięte narządy - naczynia krwionośne bandaż, przywróć drogi oddechowe. Następnie przestrzeń okołoprzełykowa otwiera się szeroko. Szwy zakłada się na przełyk, szczególnie w przypadku świeżych ran ciętych. W przypadku ran silnie zanieczyszczonych w ranie wszywa się otwór w przełyku. Na tkankę okołoprzełykową, podobnie jak w przypadku szyjki macicy, przykłada się miękki tampon. W celu całkowitego odciążenia przełyku i odżywienia pacjenta zaleca się gastrostomię. Przywróć, jeśli to możliwe, mięśnie i powięź szyi.

Urazy kręgosłupa szyjnego

Według specjalistycznego szpitala łączne obrażenia kręgosłupa szyjnego podczas wojny Ukrainy z rosyjskim okupantem wynosiły 3,7%. Według neurochirurgów częstość tego typu urazów wynosiła 1,75% wszystkich urazów kręgosłupa.

W przypadku połączonych urazów kręgosłupa w jego górnej części obserwowano niewielkie urazy styczne do trzonów I i II kręgu, bez wyraźnych zaburzeń neurologicznych. W pierwszych dniach po urazie obserwowano łagodne zespoły oponowo-korzeniowe.

Ciężkim urazom kręgosłupa towarzyszą uszkodzenia błon, korzeni, a czasem i rdzenia kręgowego. W większości przypadków ranni umierali na polu walki lub w najbardziej zaawansowanych stadiach ewakuacji z powodu wstrząsu, niewydolności oddechowej lub krwotoku zagrażającego życiu.

U osób, które przeżyły urazy kombinowane, najczęściej uszkadzane są okolice tylne kręgosłup często z otwarciem kanału kręgowego. Rzadziej zajęte są przednie i boczne odcinki kręgosłupa, tj. trzony kręgów, wyrostki poprzeczne, jeszcze rzadziej wyrostki stawowe. Przy takich urazach kanał kręgowy rzadko ulega otwarciu, a rdzeń kręgowy nie zostaje bezpośrednio uszkodzony, a jedynie stłuczony i wstrząśnięty (patrz Choroby rdzenia kręgowego).

Neurologicznie, z tymi urazami, najbardziej wczesne daty zjawiska korzeniowe można wykryć w postaci łagodnej hipoestezji w obrębie uszkodzonych segmentów.

Diagnoza. Ograniczenie ruchomości szyi i zbadanie przebiegu kanału rany pozwala podejrzewać uszkodzenie kręgosłupa. Czasami wczesna diagnoza pomaga pojawienie się objawu Hornera w związku z uszkodzeniem części szyjnej granicznego pnia współczulnego, a także badanie cyfrowe Tylna ściana gardło (naciek tkanek przedkręgowych).

Przy osiowym obciążeniu kręgosłupa wykrywany jest ból. Wyjaśnia diagnozę Badanie rentgenowskie. W przypadku uszkodzenia dwóch górnych kręgów szyjnych wykonuje się zdjęcie od przodu za pomocą specjalnej rurki przez otwarte usta.

Po urazach kręgosłupa w późnych stadiach postrzałowe zapalenie kości i szpiku występuje w ponad 50% przypadków. Częstotliwość zapalenia kości i szpiku w kręgosłup szyjny Kręgosłup wiąże się z dużą ruchomością tej części kręgosłupa, specyficznym położeniem kanału rany, którego szerokie otwarcie uniemożliwia bliskość pęczka nerwowo-naczyniowego, ważnych narządów szyi. Zakażenie kręgów zapaleniem kości i szpiku często występuje w wyniku komunikacji między kanałem rany a jamą ustną.

Leczenie ran bazujące na doświadczeniach wojennych pozostaje w dużej mierze konserwatywne i sprowadza się do unieruchomienia szyi i głowy zdejmowanym kołnierzem gipsowym, kołnierzem kartonowym lub miękkim kołnierzem Shants, przepisaniem środków antyseptycznych i fizjoterapią – UHF, kwarcem.

Wszystkie te środki mają na celu zapobieganie ropnym powikłaniom. W przypadku wystąpienia zapalenia kości i szpiku po usunięciu sekwestry kołnierza ortopedycznego nie można zdejmować przez okres do 18 miesięcy.

W przypadku chirurgicznego dostępu do kręgów szyjnych metodą 3. I. Geimanovicha najwygodniej jest wykonać nacięcie wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Aby odsłonić dolne kręgi szyjne, wygodniej jest chodzić wzdłuż przedniej krawędzi tego mięśnia, a następnie podkreślić przednią powierzchnię mięśni pochyłych; zbliżając się do kręgów, należy wziąć pod uwagę topografię splot ramienny.

Aby uzyskać dostęp do 3-4 górnych kręgów szyjnych, I. M. Rosenfeld zastosował przezustną preparację tylnej ściany gardła.

K. L. Khilov, uznając sekwestrotomię przezustną za niewystarczającą, opracował dostęp do łuku pierwszego odcinka szyjnego oraz trzonów drugiego i trzeciego kręga szyjnego.

Skutki kombinowanych urazów kręgosłupa szyjnego w Wielkim Wojna Ojczyźniana były zadowalające, natomiast ranni po podobnych porażkach w wojnie 1914 r. rzadko przeżyli.

Połączone urazy kręgosłupa, gardła i przełyku

Rany takie charakteryzują się bardzo dużą śmiertelnością. W przypadku takich urazów może być to zalecane następna metoda: sonda wprowadzana przez nos i przeprowadzana poniżej ubytku przełyku zapewnia karmienie pacjenta, zabezpiecza ranę szyi przed wyciekaniem i służy razem z protezą, wokół której tworzy się zmobilizowany przełyk. Jednocześnie podejmuje się działania mające na celu wyeliminowanie ogniska osteoszpikowego, aby zatrzymać postęp procesu kostnego i dalszy rozwój zakażenia tkanki szyi, drenowane z szerokiego nacięcia bocznego. Tę metodę leczenia należy zalecać w przypadku połączonych zmian kręgosłupa, powikłanych infekcją z rannego przełyku i gardła. Gastrostomia nie jest konieczna, jak podkreślano wcześniej, „ze względu na możliwość przeprowadzenia w przyszłości operacji plastycznych”. Bardziej wskazane jest wprowadzenie sondy, na której powinien uformować się przełyk i która powinna chronić szyję, a zwłaszcza zraniony kręgosłup przed infekcją.

Uszkodzenie nerwów w wyniku urazów szyi

Uszkodzeniom kręgosłupa szyjnego często towarzyszą urazy rdzenia kręgowego i jego korzeni.

Tępe urazy podskórne splotu ramiennego szyi w czasie pokoju są następstwem urazów ulicznych i przemysłowych. Podczas wojny splot ramienny ulega rozciągnięciu podczas transportu, pod wpływem uderzenia tępą bronią, kijami lub spadającymi kłodami. Częściej na szyi dotknięty jest splot ramienny w wyniku jego nadmiernego rozciągnięcia.

Wśród uszkodzeń poszczególnych nerwów szyi najważniejsze są uszkodzenia nerwu błędnego i jego gałęzi nawrotowej, nerwu przegrody piersiowo-brzusznej, nerwu współczulnego, podjęzykowego i dodatkowego.

Stosunkowo często dochodzi do uszkodzenia nerwu błędnego podczas usuwania nowotworów złośliwych szyi, zwłaszcza podczas usuwania węzłów chłonnych dotkniętych nowotworami przerzutowymi. Nerw może dostać się do podwiązania także podczas podwiązywania tętnicy szyjnej, a częściej żyły szyjnej (patrz: Guzy szyi).

Nawracająca gałąź nerwu błędnego jest często zajęta po podwiązaniu dolnej tętnicy tarczowej lub usunięciu wola.

Jeśli uszkodzenie nerwu błędnego w szyi nastąpi poniżej początku nerwu krtaniowego górnego, wówczas uraz będzie reagował na funkcje odpowiedniego nerwu wstecznego. Wiele mięśni krtani, w tym rozszerzacze głośni, ulegną paraliżowi, a odpowiadający im fałd głosowy unieruchomi się (pozycja zwłok). W takim przypadku głos staje się szorstki, ochrypły lub pacjent całkowicie traci głos.

Przepływ. W przypadku jednostronnego przecięcia nerwu błędnego i resekcji zwykle nie obserwuje się tego niebezpieczne zjawiska z płuc, serca, przewodu pokarmowego i całego organizmu.

Kiedy nerw błędny zostanie uchwycony pod podwiązaniem, pojawiają się poważne objawy podrażnienia nerwu błędnego, zatrzymanie oddechu i zaburzenia pracy serca. Zjawiska te są spowodowane zarówno odruchowym pobudzeniem ośrodków zatrzymujących serce i oddychaniem w rdzeniu przedłużonym, jak i pobudzeniem odśrodkowych gałęzi serca. Jeśli podwiązanie nerwu nie zostanie usunięte, może nastąpić śmierć.

W przypadku obustronnego uszkodzenia nerwu błędnego i gałęzi nawracającej śmierć następuje w ciągu 2 dni od porażenia rozszerzaczy głośni i uszkodzenia serca i płuc. Początek zapalenia płuc wiąże się ze spożyciem zakażonej śliny, rozszerzeniem płuc i zwiększeniem częstości występowania ruchy oddechowe; puls gwałtownie wzrasta.

Leczenie. W przypadku zaobserwowania objawów charakterystycznych dla podrażnienia nerwu błędnego należy podjąć próbę usunięcia podwiązania. Jeśli nie jest to możliwe, należy oddzielić i oddzielić nerw błędny od naczyń z nim podwiązanych i oddzielnie przejść przez nerw nad podwiązaniem. To może uratować pacjenta. W rzadkich przypadkach można wykonać resekcję podwiązanego nerwu.

Nerw podjęzykowy ulega uszkodzeniu podczas urazów okolicy podżuchwowej, głównie w przypadku samobójstw. W wyniku uszkodzenia tego nerwu następuje częściowy paraliż języka; wystając, ten ostatni odchyla się na bok. W przypadku obustronnych ran obserwuje się całkowity paraliż języka.

Leczenie powinno polegać na zszyciu nerw podjęzykowy. G. A. Richter skutecznie przywrócił rannemu integralność ostrym nożem. W literaturze opisano 6 przypadków uszkodzenia tego nerwu (3 kłute i 3 postrzałowe); W żadnym z tych przypadków nie zastosowano szwu. W jednym przypadku zaobserwowano podczas zabiegu niecałkowite przecięcie nerwu podjęzykowego rana kłuta z nożem. Nastąpiła samoistna poprawa.

Jednostronne urazy nerwu przeponowego często pozostają niezauważone, ponieważ unerwienie przepony jest częściowo zastąpione przez gałęzie nerwów międzyżebrowych. A. S. Lurie zwraca uwagę, że podczas operacji szyi z powodu uszkodzenia splotu ramiennego 3 razy zdiagnozowano u niego pęknięcie nerwu przeponowego. Zauważa także, że u jednego pacjenta ze względu na unerwienie oboczne (międzyżebrowe dolne) ruchy przepony po stronie urazu nie uległy radiologicznemu zaburzeniu.

Należy zatem powiedzieć, że kiedy zastosowanie lecznicze frenikotomia nie zawsze skutkuje trwałym paraliżem przepony.

W doświadczeniach na zwierzętach obustronne przecięcie nerwów przeponowych w szyi powoduje śmierć w wyniku paraliżu oddechowego. Podrażnienie nerwu przeponowego charakteryzuje się ciągły kaszel z łkaniem z powodu nieregularnych skurczów przepony.

Uszkodzenia nerwu współczulnego częściej obserwuje się przy urazach postrzałowych, zlokalizowanych albo w górnej części szyi, za kątem szczęki, albo w dolnej części, kilka centymetrów powyżej obojczyka.

Najbardziej stałą oznaką uszkodzenia nerwu współczulnego jest zwężenie źrenicy i szpary powiekowej (zespół Hornera), a także szereg zaburzeń troficznych i naczynioruchowych: zaczerwienienie odpowiedniej połowy twarzy, zapalenie spojówek, łzawienie, krótkowzroczność.

Czasami obserwuje się wytrzeszcz - z izolowaną raną nerwu za pomocą broni przekłuwającej nad górnym węzłem.

Kiedy nerw współczulny w szyi jest podrażniony, źrenica rozszerza się, bicie serca przyspiesza i zachodzą te same zjawiska, co w przypadku porażenia nerwu błędnego.

Porażenie nerwu dodatkowego może wystąpić, gdy zostanie on skrzyżowany przed wejściem do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub po wyjściu do bocznego trójkąta szyi. Całkowity paraliż tych mięśni nie występuje z powodu bocznego unerwienia ze splotu szyjnego.

Jeśli nerw dodatkowy jest sparaliżowany, może wystąpić paraliżujący kręcz szyi, a jeśli nerw jest podrażniony, może wystąpić spastyczny kręcz szyi.

Uszkodzenie przewodu piersiowego na skutek urazu szyi

Uszkodzenie przewodu piersiowego w szyi jest stosunkowo rzadkie i występuje w przypadku ran kłutych, nożowych lub postrzałowych. Znacznie częściej do uszkodzenia przewodu piersiowego dochodzi podczas operacji wyłuszczenia gruźliczych węzłów chłonnych, podczas usuwania przerzutów nowotworowych, podczas operacji onkologicznych i operacji tętniaków. Podano natomiast opisy uszkodzeń przewodu piersiowego po prawej stronie.

Rozpoznanie uszkodzenia przewodu piersiowego podczas operacji jest ułatwione, jeśli na 2-4 godziny przed poważną operacją na szyi pacjent otrzyma pokarm zawierający łatwo przyswajalne tłuszcze - mleko, śmietanę, chleb i masło. Jeśli dojdzie do przypadkowego uszkodzenia przewodu piersiowego, jest ono natychmiast zauważalne podczas operacji poprzez uwolnienie białawego, mlecznopodobnego płynu. Czasami uszkodzenie stwierdza się dopiero po kilku dniach od operacji, kiedy zmienia się opatrunek w związku z obecnością wycieku limfy – chłonkotoku. Czasem rano po operacji okazuje się, że bandaż jest mocno nasączony lekkim płynem – nasuwa się podejrzenie rany przewodu piersiowego.

Przepływ. Konsekwencje chłonkotoku nie są bardzo niebezpieczne, zwłaszcza jeśli uszkodzona zostanie jedna z gałęzi przewodów wpływających do żyły. Czasami utrata płynu z uszkodzonego przewodu może być dość znaczna. G. A. Richter donosi o pacjentce, u której po usunięciu nowotworowych węzłów chłonnych w okolicy nadobojczykowej, chłonkotok stwierdzono dopiero podczas pierwszego opatrunku; chłonkotok utrzymywał się przez 2 tygodnie pomimo ciasnej tamponady. W takich przypadkach duże straty limfy prowadzą do wyniszczenia i zagrażają życiu.

Leczenie. Jeżeli podczas zabiegu operacyjnego zostanie wykryta rana przewodu piersiowego, wykonuje się podwiązanie zarówno centralnego, jak i obwodowego końca odcinka szyjnego przewodu. Podwiązanie to jest zadowalająco tolerowane przez pacjentów ze względu na występowanie kilku zbiegów przewodu do żyła podobojczykowa oraz inne połączenia między przewodem piersiowym a siecią żylną.

Z dobrymi wynikami czasami stosuje się szycie przewodu w przypadku ran bocznych. N.I. Makhov za pomocą atraumatycznych igieł zszył przewód nylonowymi nićmi, umieszczając na nich kawałek mięśnia.

W Ostatnio Istnieją doniesienia o skutecznym wszyciu końca przewodu do sąsiedniej żyły.

Chirurdzy opisują wszycie w ten sposób przewodu do żyły kręgowej. Jest łatwo dostępna w trójkącie ograniczonym od strony środkowej nerwem współczulnym, od boku pniem tarczowo-szyjnym i tętnicą tarczową dolną, od dołu tętnicą podobojczykową. Ryzyko zatorowości powietrznej podczas przeszczepu do żyły kręgowej jest znacznie mniejsze niż do żyły podobojczykowej. Żyłę kręgową podwiązuje się jak najbliżej proksymalnie, a asystent uciska ją tuferem odcinek dystalny. Na przedniej powierzchni żyły, w przestrzeni pomiędzy tuferem a podwiązaniem, wykonuje się nacięcie o długości 2-3 mm.

Przewód piersiowy ma dwa najcieńsze szwy naczyniowe pociągnąć do poprzecznego nacięcia na przedniej powierzchni żyły.

Podczas zakładania szwu wykonuje się nacięcie na przewodzie od zewnątrz do wewnątrz, a na żyle - od strony wewnętrznej, nacięciem na jego powierzchni. Wydaje się, że przewód jest lekko wciągnięty przez szwy do żyły. Obszar szwu pokrywa się odcinkiem powięzi przedkręgowej za pomocą 1-2 szwów. W kącik rany wprowadza się mały tampon.

Fizjologiczne zasysanie limfy przez środkowy koniec podwiązanej żyły pozwala uniknąć chłonkotoku w większym stopniu niż uszczelnienie szwu zespalanych naczyń.

Jeśli nie można wykonać jednej z wymienionych operacji odtwórczych, wykonuje się gęstą tamponadę, która również pozwala na zatrzymanie chłonkotoku poprzez przywrócenie głównego przepływu limfy przez jeden z przewodów pobocznych. Jednak możliwość powikłania septyczne w tych przypadkach jest to bardziej znaczące.

Wzmocnione odżywianie jest konieczne u pacjentów z ranami szyi ze względu na utratę znacznej ilości limfy zawierającej dużą ilość składników odżywczych.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg