Sağlık ve çevre sorunları
biyobiyoloji, Prof. E. B. Burlakova. Bu veriler, radyasyona kronik maruz kalmanın insanlar üzerindeki biyolojik etkinliği hakkında yeni fikirler oluşturmakta ve yüksek dozda iyonlaştırıcı radyasyonun etkilerini düşük dozlu bölgeye tahmin etmedeki yetersizliği açıkça göstermektedir.
Dengeli kalkınma planlarının oluşması için yeni kavramların geliştirilmesi önemlidir nükleer enerji ve tasfiyecilere yönelik adil sosyal politika Çernobil felaketi ve radyonüklitlerle kirlenmiş alanların sakinleri.
Radyasyonun insan sağlığı üzerindeki etkisini değerlendirirken iyonlaştırıcı radyasyonun çevredeki kozmojenik bir faktör olduğu akılda tutulmalıdır. Memeliler de dahil olmak üzere çeşitli canlıların büyümesi, gelişmesi ve varlığı için doğal arka plan radyasyonunun gerekli olduğu iyi bilinmektedir. Radyobiyolojik kalıpları anlamak, yaşam olgusunun, canlılarla uzay arasındaki bağlantının anlaşılmasıyla ilişkilidir. İyonlaştırıcı radyasyonun etkileri konusunda, ışınlanmış biyolojik nesnelerin ışınlanmamış olanlar üzerindeki olumlu veya olumsuz etkileri de dahil olmak üzere birçok gizem vardır. Hiç şüphesiz ilgi çekici olan, A. M. Kuzin'in çalışanlarına yazdığı son notta ifade ettiği fikirdir: “Yaşam, canlı bir vücut, ikincil biyojenik radyasyon tarafından sürekli olarak iletilen bilgiler sayesinde tek bir bütün oluşturan, moleküler düzeyde yapıların metabolize edici bir sistemidir. atomik radyasyonun etkisi altında kozmik ve karasal kökenli doğal radyoaktif arka plan.
BİBLİYOGRAFİK LİSTE
1. Kudryashov, Yu.B. Radyasyon biyofiziği. İyonlaştırıcı radyasyon/ Yu.B. Kudryashov.- M.: ed. Moskova Üniversite, 2004. - 580 s.
2. Yarmonenko, S.P. İnsanların ve hayvanların radyobiyolojisi / S.P. Yarmolenko, A.A. Vainson. - M.: Daha yüksek. okul, 2004. - 550 s.
3. Mothersill, C. Düşük doz radyasyon etkileri: Deneysel hematoloji ve değişen paradigma / C. Mothersill, C. Seymour // Deneysel Hematoloji. - 2003. - No. 31. - S. 437-445.
4. Lee, D.E. Radyasyonun canlı hücreler üzerindeki etkisi / D. E. Lee. - M .: Gosatomizdat, 1966. - 288 s.
5. Timofeev-Resovsky, N.V. Radyobiyolojide isabet ilkesinin uygulanması / N.V. Timofeev-Resovsky, V.I. Ivanov, V.I. Korogodin. - M.: Atomizdat, 1968. - 228 s.
6. Goncharenko, E. N. Radyasyon hasarına karşı kimyasal koruma / E. N. Goncharenko. - M.: ed. Moskova Üniversite, 1985. - 248 s.
7. Ulusal rapor “Çernobil felaketinden 20 yıl sonra: Belarus Cumhuriyeti'ndeki sonuçlar ve bunların üstesinden gelinmesi” / Felaketin Sonuçlarına İlişkin Sorunlar Komitesi Çernobil nükleer santrali Belarus Cumhuriyeti Bakanlar Kurulu bünyesinde; tarafından düzenlendi V. E. Shevchuk, V. L. Guravsky. - 2006. - 112 s.
8. Vozianov, A. Çernobil kazasının sağlık ereksiyonları, Eds/A Vozianov, V. Bebeshko, D. Bayka. - Kiev.: “DIA”, 2003. - 508 s.
9. Kuzin, A.M. Radyobiyolojide yapısal-metabolik hipotez / A.M. Kuzin. - M .: Nauka, 1970. - 170 s.
10. Kuzin, A.M. Radyobiyolojide yapısal-metabolik teori / A.M. Kuzin. - M .: Nauka, 1986. - 20 s.
11. Knyazeva, E. N. Sinerjetiğin temelleri / E. N. Knyazeva, S. P. Kurdimov. - St. Petersburg: Aletheia Yayınevi, 2002. - 31 s.
12. Stepanova, S. I. Adaptasyon sorununun biyoritmik yönleri / S. I. Stepanova. - M.: Nauka, 1986. - 244 sn.
13. Memeli hücrelerinin ve dokularının iyonlaştırıcı radyasyonun etkilerine karşı metabolik tepkisinin monoton olmaması / I. K. Kolomiytsev [ve diğerleri] // Biyofizik. - 2002. - T.47, Sayı. 6. - s. 1106-1115.
14. Kolomiytseva, I. K. Hayvanlarda iyonlaştırıcı radyasyonun etkisi altındaki doku ve hücrelerin metabolik parametrelerinde monoton olmayan değişiklikler / I. K. Kolomiytseva, T. R. Markevich, L. N. Potekhina // J. Biol. Fizik. - 1999. - No. 25. - S. 325-338.
15. Burlakova, E. B. Küçük dozlarda düşük yoğunluklu ışınlamanın etki modellerinin yeni yönleri / E. B. Burlakova, A. N. Goloshchapov, G. P. Zhizhina, A. A. Konradov // Radiats. Biyoloji. Radyoekoloji. - 1999. - T. 39. - S. 26-34.
Alınma tarihi: 18.04.2008
KLİNİK UYGULAMADA KANITA DAYALI TIP VERİLERİNİN KULLANIMI (literatür taraması)
A.L. Kalinin1, A.A. Litvin2, N.M. Trizna1
1Gomel Eyaleti Medikal üniversite 2Gomel bölgesel klinik Hastane
Kanıta dayalı tıp ve meta-analizin ilkelerine kısa bir genel bakış sunulmaktadır. Kanıta dayalı tıbbın önemli bir yönü bilginin güvenilirlik derecesinin belirlenmesidir.
Meta-analiz kullanarak farklı klinik çalışmalardan elde edilen verileri niceliksel olarak bir araya getirmek, bireysel klinik çalışmalardan elde edilemeyecek sonuçları elde etmemizi sağlar. Sistematik incelemeleri ve meta analizleri okumak ve incelemek, yayınlanan çok sayıda makale arasında daha etkili bir şekilde gezinmenizi sağlar.
Anahtar kelimeler: kanıta dayalı tıp, meta-analiz.
Sağlık ve çevre sorunları
KLİNİK UYGULAMADA KANITA DAYALI TIP VERİLERİNİN KULLANIMI
(literatür incelemesi)
A.L. Kalinin1, A.A. Litvin2, N.M. Trizna1
1Gomel Devlet Tıp Üniversitesi 2Gomel Bölge Klinik Hastanesi
Makalenin amacı kanıta dayalı tıp ilkelerinin ve meta-analizin gözden geçirilmesidir. Kanıta dayalı tıbbın öne çıkan bir yönü, bilginin güvenilirlik derecesinin tanımlanmasıdır.
Verilen çeşitli klinik araştırmaların meta-analiz yoluyla niceliksel olarak ilişkilendirilmesi, ayrı klinik araştırmalardan alınamayan sonuçların alınmasına olanak sağlar. Meta-analizin sistematik derlemelerinin ve sonuçlarının okunması ve çalışılması, yayınlanmış makalelerin önemli bir kısmında daha etkin bir şekilde yönlendirilmeyi sağlar.
Anahtar kelimeler: kanıta dayalı tıp, meta-analiz.
Tek bir doktor, tüm klinik durumları özgürce yönlendirebilecek yeterli deneyime sahip değildir. Uzman görüşlerine, yetkili kılavuzlara ve referans kitaplarına güvenebilirsiniz, ancak bu, sözde gecikme etkisi nedeniyle her zaman güvenilir değildir: umut verici tıbbi yöntemler, etkinliklerinin kanıtları elde edildikten çok sonra uygulamaya koyulur. Öte yandan ders kitapları, kılavuzlar ve referans kitaplardaki bilgiler çoğu kez daha yayınlanmadan güncelliğini yitirmekte ve tedaviyi yürüten kişinin yaşı da artmaktadır. deneyimli doktor tedavi etkinliği ile olumsuz ilişkilidir.
Edebiyatın yarı ömrü ilerlemenin yoğunluğunu yansıtır. Tıp literatüründe bu süre 3,5 yıldır. Bugün tıp basınında yayınlanan bilgilerin yalnızca %1015'i gelecekte bilimsel değere sahip olacaktır. Sonuçta, yılda yayınlanan 4 milyon makalenin en az %1'inin bir doktorun tıbbi uygulamalarıyla ilgili olduğunu varsayarsak, her gün yaklaşık 100 makale okumak zorunda kalacağız. Şu anda kullanılan tüm tıbbi müdahalelerin yalnızca %10-20'sinin güvenilir bilimsel kanıtlara dayandığı bilinmektedir.
Şu soru ortaya çıkıyor: Doktorlar neden iyi kanıtları uygulamaya koymuyor? Doktorların %75'inin istatistikleri anlamadığı, %70'inin yayınlanan makale ve çalışmaları eleştirel olarak nasıl değerlendireceğini bilmediği ortaya çıktı. Şu anda, kanıta dayalı uygulama yapabilmek için bir doktorun klinik araştırma sonuçlarının güvenilirliğini değerlendirmek için gerekli bilgiye sahip olması, çeşitli bilgi kaynaklarına (öncelikle uluslararası dergiler) hızlı erişime sahip olması, elektronik veri tabanlarına (Medline) erişimi olması gerekir. ve İngilizce konuş.
Bu makalenin amacı, kanıta dayalı tıp ilkelerine ve tıbbi bilgi akışında daha hızlı gezinmenizi sağlayan onun bileşeni olan meta-analizin kısa bir özetidir.
"Kanıta Dayalı Tıp" terimi ilk olarak 1990 yılında Toronto'daki McMaster Üniversitesi'nden bir grup Kanadalı bilim adamı tarafından önerildi. Terim İngilizce bilimsel literatürde hızla kök saldı, ancak o zamanlar bunun net bir tanımı yoktu. Şu anda en yaygın tanım şu şekildedir: “Kanıta dayalı tıp, hastaların yararına kullanılmak üzere elde edilen kanıtların araştırılmasını, karşılaştırılmasını, sentezlenmesini ve geniş çapta yayılmasını içeren, kanıta dayalı bir tıp bölümüdür.”
Günümüzde kanıta dayalı tıp (EBM) yeni yaklaşım bilimsel bilgilerin toplanması, analiz edilmesi, özetlenmesi ve yorumlanması için bir yön veya teknoloji. Kanıta dayalı tıp, her hastayı tedavi etmek için mevcut en iyi bilginin bilinçli, açıklayıcı ve sağduyulu kullanımını içerir. Kanıta dayalı tıp ilkelerinin sağlık hizmetleri uygulamalarına dahil edilmesinin temel amacı, bakımın kalitesini optimize etmektir. Tıbbi bakım güvenlik, etkililik, maliyet ve diğer önemli faktörler açısından.
Kanıta dayalı tıbbın önemli bir yönü, bilgilerin güvenilirlik derecesinin belirlenmesidir: sistematik incelemelerin derlenmesinde temel olarak kullanılan çalışmaların sonuçları. Oxford'daki Kanıta Dayalı Tıp Merkezi, sunulan bilgilerin güvenilirlik derecesine ilişkin aşağıdaki tanımları geliştirmiştir:
A. Yüksek güvenilirlik - bilgiler, sistematik incelemelerde özetlenen, uyumlu sonuçlara sahip birçok bağımsız klinik çalışmanın (CT) sonuçlarına dayanmaktadır.
Sağlık ve çevre sorunları
B. Orta düzeyde güvenilirlik - bilgiler, benzer amaçlara sahip en az birkaç bağımsız klinik araştırmanın sonuçlarına dayanmaktadır.
C. Sınırlı güvenilirlik - bilgiler bir BT'nin sonuçlarına dayanmaktadır.
D. Katı bilimsel kanıt yok (hiçbir klinik çalışma yapılmamıştır) - belirli bir ifade uzman görüşüne dayanmaktadır.
Modern tahminlere göre, farklı kaynaklardan elde edilen kanıtların güvenilirliği aynı değildir ve aşağıdaki sırayla azalır:
1) randomize kontrollü çalışma;
2) eş zamanlı kontrollü, randomize olmayan BT;
3) tarihsel kontrollü, randomize olmayan BT;
4) grup çalışması;
5) vaka kontrol çalışması;
6) çapraz CI;
7) gözlem sonuçları;
8) bireysel vakaların tanımı.
Klinik tıpta güvenilirliğin üç "direği" şunlardır: deneklerin karşılaştırma gruplarına rastgele kör olarak örneklenmesi (kör rastgeleleştirme); yeterli örneklem büyüklüğü; kör kontrol (ideal olarak üçlü). Yanlış ama yaygın olarak kullanılan "istatistiksel güvenilirlik" teriminin kötü şöhretli belirtileriyle özellikle vurgulanması gerekir.
Sonuç çalışmalarında, ilgili son noktalar genellikle, tedavi gören hastanın önemli olduğunu düşündüğü işlevsel yetenek ve bakım gereksinimlerinin semptomları veya ölçümleridir. Örneğin enfeksiyon geçiren ve penisilin verilen bir hasta penisilin olmamasına daha fazla dikkat edebilir. Yüksek sıcaklık ve penisilinin gerçek enfeksiyon seviyesi üzerindeki etkisinden daha iyi genel durum. Bu durumda semptomlar ve nasıl hissettiği, sağlığının doğrudan bir değerlendirmesi olarak görülüyor ve bunlar sonuç araştırmasının odaklandığı son noktalar. Hasta muhtemelen penisilinin olası yan etkilerinin yanı sıra tedavi maliyetiyle de ilgilenecektir. Kanser gibi diğer hastalıklarda da önemlidir klinik sonuç Hastayı ilgilendiren ölüm riski olacaktır.
Çalışma uzun süreli ise araştırma sonuçları incelenirken “ ” kullanılabilir. Taşıyıcı son nokta, bir sonucu ölçmek için bir biyobelirtecin kullanılmasını içerir ve penisilinin etkisini ölçen klinik son noktanın yerine, vücutta her zaman mevcut olan bir tür proteinin (C-reaktif protein) miktarındaki azalmayı test ederek hareket eder. kan. Bu proteinin kandaki miktarı sağlıklı kişiçok az, ancak akut enfeksiyon sırasında hızla artar. Bu nedenle kandaki C-reaktif protein düzeyinin ölçülmesi, vücutta enfeksiyonun varlığını belirlemenin dolaylı bir yoludur, dolayısıyla bu durumda protein, enfeksiyonun bir "biyolojik belirteci" olarak hizmet eder. Biyobelirteç hastalık durumunun ölçülebilir bir göstergesidir. Bu parametre aynı zamanda hastalığın başlama veya ilerleme riskiyle veya reçete edilen tedavinin hastalığı nasıl etkileyeceğiyle de ilişkilidir. Kandaki biyobelirteç miktarını ölçmek için her gün hastanın kanı analiz için alınır.
İzleme ve sürveyans amacıyla bir yedek son noktanın kullanılması için işaretleyicinin önceden doğrulanması veya doğrulanması gerektiği vurgulanmalıdır. Bir biyobelirteçteki değişikliklerin, belirli bir hastalıktaki klinik sonuç ve tedavinin etkisiyle ilişkili (tutarlı) olduğunu göstermek gerekir.
Ek kaynaklar- Dünya Sağlık Örgütü (2008). Hastalar kendi bakımlarıyla ilgili karar alma süreçlerinin neresinde? 31 Ağustos 2015'te şu adresten alındı:
Kanıta dayalı tıbbın çeşitli tanımları vardır:
- Bu, optimal klinik kararları vermek için tıbbi bilgilerin toplanması, analiz edilmesi, sentezlenmesi ve kullanılmasına yönelik yeni bir teknolojidir.
- Bireysel hastaların bakımı hakkında karar vermek için mevcut en iyi kanıtların bilinçli, açık ve tarafsız kullanılmasıdır.
- Soruların sistematik formülasyonu ve uygulama yoluyla klinisyenin tanı, tedavi, önleme ve diğer alanlardaki geleneksel becerilerinin güçlendirilmesidir. matematiksel değerlendirmeler olasılık ve risk.
"Kanıt yok", "kanıtlanmamış" veya "yetersiz kanıt" terimlerinin "etkisi olmadığı kanıtlanmış" veya "faydası olmadığı kanıtlanmış" ifadeleriyle aynı anlama gelmediğini hemen belirtmek gerekir. "Kanıtlanmadı" ifadesi, soruna ilişkin yetersiz bilgi birikimini ve daha büyük çalışmalar düzenlemenin veya diğer bilgi toplama ve istatistiksel analiz yürütme yöntemlerini kullanmanın tavsiye edilebilirliğini gösterebilir. Aynı zamanda, "kanıtlanmış" ifadesinin tersinin, imalat şirketlerinin çıkarlarına yönelik istatistiksel manipülasyona işaret edebileceğini de unutmamalıyız.
Kanıta dayalı tıp, epidemiyolojide kullanılan araştırma yöntemlerine dayanmaktadır.
J.M. Son olarak, epidemiyolojinin modern tanımını formüle ederek, bu tanımdaki tek tek kelimelere odaklanıyoruz. Dolayısıyla “çalışma”, gözlemsel (gözlemsel) ve deneysel çalışmaların yapılması, hipotezlerin test edilmesi ve sonuçların analiz edilmesi olarak anlaşılmalıdır.
“Hastalıkların yayılması ve faktörler…” hastalık görülme sıklığı, ölüm, risk faktörleri, hastanın doktor tavsiyelerine uyumu, tıbbi bakımın organizasyonu ve etkinliğinin incelenmesini ifade eder.
“Hedef grup”, belirli sayıda kişiden oluşan ve belirli yaş, cinsiyet, sosyal ve diğer özelliklere sahip bir gruptur.
Şu anda modern konsept Epidemiyoloji "klinik epidemiyoloji" terimi ile tanımlanır. Bu terim iki “ana” disiplinin adından gelir: klinik ilaç ve epidemiyoloji.
"Klinik" çünkü klinik soruları yanıtlamaya ve en iyi kanıtlara dayanarak klinik kararlar önermeye çalışır.
"Epidemiyoloji", çünkü yöntemlerinin çoğu epidemiyologlar tarafından geliştirildi ve belirli bir hastanın bakımı, hastanın ait olduğu daha geniş bir popülasyon bağlamında değerlendiriliyor.
Klinik epidemiyoloji, tahminlerin doğruluğunu sağlamak amacıyla hasta gruplarını incelemek için sıkı bilimsel yöntemler kullanarak, benzer vakalarda hastalığın klinik seyrinin incelenmesine dayanarak her bir hasta için tahminlerde bulunmayı mümkün kılan bir bilimdir.
Klinik epidemiyolojinin amacı, sistematik ve rastgele hataların etkisinin garantili bir değerlendirmesiyle adil sonuçlara varmayı mümkün kılan klinik gözlem yöntemlerinin geliştirilmesi ve uygulanmasıdır. Bu, hekimlerin sağlıklı kararlar alabilmesi için ihtiyaç duyduğu bilgilerin elde edilmesi açısından kritik bir yaklaşımdır.
Epidemiyolojide temel yöntem karşılaştırmadır. İncelenen olayların gelişimi için olasılık oranı, risk oranı gibi niceliklerin matematiksel hesaplamaları ile gerçekleştirilir.
Bununla birlikte, bir karşılaştırma yapmadan önce neyle karşılaştıracağımızı anlamalıyız (portakalları portakallara, portakalları buharlı gemilere değil), yani. Herhangi bir araştırmanın başlangıcından önce görevi (problemi) formüle edin. Çoğu zaman sorun, cevabının bulunması gereken bir soru biçiminde formüle edilir.
Örneğin, varsayımsal olarak bize (yani pratisyen bir hekime), onu sentezleyen kimyagerlere göre topuğu tedavi etmesi gereken bir ilaç sunuluyor. İlacı üretime sokan farmakoloji şirketi, talimatlarda beyan edilen etkinin gerçekten gerçekleştiğini de garanti eder.
Bir uygulayıcı bir ilacı kullanıp kullanmayacağına karar verirken ne yapabilir?
"Kimyagerlerin/farmakologların sözüne güvenin" cevabını önemsiz ve sonuçlarla dolu olduğu için hariç tutuyoruz. Görevimiz, ilacın topuk üzerinde iddia edilen etkisini, pratisyen hekimin kullanabileceği araçlarla (doğrulamak veya çürütmek vb.) doğrulamaktır. Elbette ilacı laboratuvar fareleri, gönüllüler vb. üzerinde test etmeyeceğiz. "Seriye başlamadan" önce birisinin bunu az çok bilinçli bir şekilde yaptığı varsayılıyor.
Soruna uygun olarak, onu çözmek için kullanılan bir veri dizisi oluşturmaya başlayacağız:
İsveç Sağlık Hizmetlerinde Değerlendirme Metodolojisi Konseyi'ne göre, farklı kaynaklardan elde edilen kanıtların gücü, yürütülen çalışmanın türüne bağlı olarak değişmektedir. Vancouver Biyomedikal Dergi Editörleri Grubu'nun (http://www.icmje.org/) uluslararası anlaşmasına göre gerçekleştirilen çalışmanın türü dikkatlice tanımlanmalıdır; Klinik araştırma sonuçlarının istatistiksel olarak işlenmesine yönelik yöntemler de belirtilmeli, çıkar çatışmaları beyan edilmeli, yazarın bilimsel sonuca katkısı ve çalışmanın sonuçlarına ilişkin yazardan birincil bilgi talep etme olanağı sağlanmalıdır.
Araştırmada elde edilen sonuçların kanıtını sağlamak için, dikkate alacağımız “kanıta dayalı”, yani görevlere uygun bir araştırma metodolojisi (araştırma tasarımı ve istatistiksel analiz yöntemleri) (Tablo 1) seçilmelidir. veri dizisinden bilgi seçerken.
Tablo 1. Araştırmanın amacına göre araştırma metodolojisinin seçimi
(terimlerin açıklaması için Metodolojik Terimler Sözlüğü'ne bakın)
| Araştırma hedefleri | Çalışma tasarımı | İstatistiksel analiz yöntemleri |
| Hastalık yaygınlığının tahmini | Tüm grup (nüfus) üzerinde tek seferlik bir çalışma katı kriterler hastalık tanıma | Pay tahmini, göreceli göstergelerin hesaplanması |
| Morbidite değerlendirmesi | Kohort çalışması | Hisse tahmini, zaman serilerinin hesaplanması, göreceli göstergeler |
| Hastalık risk faktörlerinin değerlendirilmesi | Kohort çalışmaları. Vaka kontrol çalışmaları | Korelasyon analizi, regresyon analizi, hayatta kalma analizi, risk değerlendirmesi, olasılık oranı |
| Çevresel faktörlerin insanlar üzerindeki etkisini değerlendirmek, popülasyondaki neden-sonuç ilişkilerini incelemek | Ekolojik popülasyon çalışmaları | Korelasyon, regresyon analizi, hayatta kalma analizi, risk değerlendirmesi (artan risk, göreceli risk, artan nüfus riski, artan nüfus riski), olasılık oranı |
| Hastalığın olağandışı seyrine ve tedavi sonucuna dikkat çekilmesi | Vaka açıklaması, vaka serisi | HAYIR |
| Mevcut klinik uygulama bulgularının açıklaması | Gözlemsel (“öncesi ve sonrası”) | Ortalama, standart sapma, eşleştirilmiş Öğrenci t testi (niceliksel veriler). McNimara testi (nitel veriler) |
| Yeni bir tedavi yönteminin test edilmesi | Faz I klinik deneme (öncesi ve sonrası) | Ortalama, standart sapma, eşleştirilmiş Öğrenci t testi. McNimara kriteri |
| Mevcut klinik uygulamada iki tedavinin karşılaştırılması | Kontrollü prospektif. Rastgele (açık, kör, çift kör). Kontrollü retrospektif. Kontrollü ileriye dönük + geriye dönük (karma tasarım) | Öğrenci t testi (nicel veriler). χ 2 veya z testi (nitel özellikler). Kaplan-Meers testi (hayatta kalma) |
| Yeni ve geleneksel tedavi yönteminin karşılaştırılması | Faz II-IV klinik çalışmalar (kontrollü, prospektif veya randomize) | Öğrenci t testi. χ2 testi. Kaplan-Meers testi |
Her araştırma türü, bilgi toplama ve analiz etme konusunda belirli kurallarla karakterize edilir. Bu kurallara uyulduğu takdirde, ileri sürülen hipotezi doğrulayıp onaylamadığına bakılmaksızın her türlü araştırma nitel olarak adlandırılabilir. Kanıt elde etmek için kullanılan istatistiksel analiz yöntemleri Petri A., Sabin K. “Tıpta Görsel İstatistikler” (M., 2003), Glanz S. “Medikal ve Biyolojik İstatistikler” (M. , 1999).
Bilginin “kanıt” derecesi şu şekilde sıralanır (azalan):
Basitleştirilmiş yöntemler veya çalışmanın amacına uymayan yöntemler, yanlış seçilmiş değerlendirme kriterleri kullanılarak yapılan çalışmaların sonuçları yanlış sonuçlara yol açabilir.
Karmaşık değerlendirme yöntemlerinin kullanılması hatalı sonuç olasılığını azaltır ancak idari maliyetlerin (veri toplama, veri tabanı oluşturma, istatistiksel analiz yöntemleri) artmasına neden olur.
Örneğin, E.N. Fufaeva (2003), ameliyattan önce bir sakatlık grubuna sahip olan hastalar arasında sakatlığın kalıcılığının %100 oranında kaydedildiğini bulmuştur. Kalp cerrahisi öncesinde sakatlık grubu bulunmayan hastaların %44'ünde ameliyat sonrası sakatlık grubu belirlendi. Bu sonuca dayanarak kalp cerrahisinin hastaların yaşam kalitesini bozduğu yönünde yanlış çıkarımlara varmak mümkündür. Ancak araştırmada hastaların yüzde 70,5'inin ve bu hastaları gözlemleyen doktorların yüzde 79,4'ünün tedavi sonuçlarından memnun olduğu ortaya çıktı. Bir engelli grubunun kaydedilmesi sosyal nedenlerden kaynaklanmaktadır (ilaç alma yardımları, barınma masrafları vb.).
Çalışma yeteneği konularında sosyal korumanın önemi, ABD'de yapılan ve hastanın klinik durumu (fiziksel hastalık) ile çalışma yeteneği arasında açık bir ilişki olmadığını ortaya koyan bir çalışmanın sonuçlarıyla doğrulanmaktadır.
TLBA ve CABG sonrası istihdam göstergelerini karşılaştırmak amacıyla 192 kişiye TLBA ve 217 kişiye CABG uygulanan 409 hasta incelendi (Hlatky M.A., 1998). TLBA uygulanan hastaların, CABG uygulanan hastalara göre altı hafta daha hızlı işlerine döndükleri tespit edildi. Ancak uzun vadede operasyon türü gibi faktörlerin etkisinin önemsiz olduğu ortaya çıktı. Sonraki dört yıl içinde TLBA grubunda 157 hasta (%82) ve CABG grubunda 177 hasta (%82) işine geri döndü. Uzun süreli çalışma oranı üzerinde en güçlü etkiye sahip olan faktörler, hastanın çalışmanın başlangıcındaki yaşı ve tıbbi bakımın sağlık sigortası tarafından kapsanma derecesidir.
Dolayısıyla tıbbi faktörlerin uzun vadeli istihdam sonuçları üzerinde demografik ve sosyal faktörlere göre daha az etkisi vardı. Rus ve Amerikalı araştırmacıların elde ettiği sonuçlar, bazı geleneksel ve görünüşte basit yöntemler Tedavi sonuç ölçütleri önceliklendirme ve karar verme açısından uygun değildir.
Güvenilirliği düşük olan bilgileri dahil edersek, araştırmamızda bu noktanın ayrıca tartışılması gerekir.
Oxford'daki Kanıta Dayalı Tıp Merkezi şunları sunuyor: aşağıdaki kriterler Tıbbi bilgilerin güvenilirliği:
- Yüksek güvenilirlik - bilgiler, sistematik incelemelerde özetlenen, uyumlu sonuçlara sahip çeşitli bağımsız klinik araştırmaların sonuçlarına dayanmaktadır.
- Orta düzeyde güvenilirlik - bilgiler, en az birkaç bağımsız, benzer klinik araştırmanın sonuçlarına dayanmaktadır.
- Sınırlı geçerlilik - bilgiler tek bir klinik araştırmanın sonuçlarına dayanmaktadır.
- Kesin bir bilimsel kanıt yoktur ( klinik denemeler gerçekleştirilmedi) – belirli bir ifade uzman görüşüne dayanmaktadır.
Bu elbette bir şakadır, ancak her şakanın bir gerçeği vardır.
Tipik olarak, yeni bir tedaviyi destekleyenler gibi olumlu sonuçlar veren çalışmalar yayınlanır. Çalışma hipotezi (görev, problem) doğrulanmazsa veya olumlu bir çözüm bulamazsa, araştırmacı kural olarak araştırma verilerini yayınlamaz. Bu tehlikeli olabilir. Böylece, yirminci yüzyılın 80'lerinde bir grup yazar antiaritmik bir ilaç üzerinde çalıştı. Bunu alan hasta grubunda yüksek ölüm oranı bulundu. Yazarlar bunu bir kaza olarak değerlendirdiler ve bu antiaritmik ilacın geliştirilmesinden bu yana ilaç sonlandırıldı, materyaller yayınlanmadı. Daha sonra benzer bir antiaritmik ilaç olan flecainide, 1-2 kişinin ölümüne neden oldu.
________________________
Kanıtların aranması ve değerlendirilmesine yönelik yukarıdaki algoritma, D.L. Sackett ve arkadaşları (1997) tarafından önerilmiştir. Ay evrelerinin telgraf direklerinin büyümesi üzerindeki etkisinin değerlendirilmesinde bile herhangi bir çalışmada kullanılabilir.
Bu makale, makalelerimizi yazarken sıklıkla kullandığımız bilimsel ve tıbbi araştırmaların sonuçlarına daha gerçekçi bir şekilde bakmanıza ve aynı zamanda “bilimsel olarak kanıtlanmış” şeylere başvurarak bizi sürekli yanıltmaya çalışan reklam bilgileri akışında daha iyi gezinmenize yardımcı olacaktır. sonuçlar.
"Üç tür yalan vardır: yalanlar, kahrolası yalanlar ve istatistikler."
Benjamin Disraeli, İngiltere Başbakanı
Makalelerimizin sayfalarında ve özellikle forumda sıklıkla kanıta dayalı tıbba başvuruyoruz. Kanıta dayalı tıp nedir?
Kanıta dayalı tıp - terim, önleyici, tanısal ve tıbbi tedavilerin kullanımına ilişkin kararların verildiği tıbbi uygulamaya yönelik bir yaklaşımı tanımlar. terapötik önlemler etkililiği ve güvenliğine ilişkin elde edilen kanıtlara dayanarak benimsenir ve hastaların yararına kullanılmak üzere elde edilen kanıtların araştırılmasını, karşılaştırılmasını, sentezlenmesini ve geniş çapta dağıtılmasını içerir.
Kanıta dayalı tıp, klinik araştırmaların yürütülmesi, sonuçlarının değerlendirilmesi ve uygulanmasına yönelik bir dizi metodolojik yaklaşımdır. Dar anlamda “kanıta dayalı tıp” bir yöntemdir (tip) tıbbi uygulama Doktorun, hastanın bakımında yalnızca faydası iyi huylu araştırmalarla kanıtlanmış olan yöntemleri kullanması.
Basitçe ifade etmek gerekirse kanıta dayalı tıp, etkinliği kanıtlanmış yöntemlere dayalı tıptır diyebiliriz. Kanıta dayalı tıbbın metodolojik temeli klinik epidemiyolojidir; bilimsel temelli sonuçlar çıkarmayı mümkün kılan, sistematik ve rastgele hataların araştırma sonuçları üzerindeki etkisini en aza indiren klinik araştırma yöntemleri geliştiren bir bilimdir. Ve işte en fazlası geliyor ana soru- İyi huylu araştırmanın kriteri nedir? Bu yazımızda iyi huylu çalışmaların bazı işaretlerinden bahsedeceğiz.
Klinik epidemiyolojinin ana aracı istatistiktir. İstatistik, kütle olaylarının sistematik gözlemlenmesine yönelik teknikleri inceleyen bilim sosyal hayat insanın sayısal tanımlarının derlenmesi ve bu tanımlamaların bilimsel olarak işlenmesi. Herhangi bir biyolojik ve tıbbi araştırmanın tüm sonuçları, biyomedikal istatistiklerin yardımıyla sayılar, tablolar, grafikler ve histogramlar şeklinde okuyucuya açıklanır ve sunulur. Ve burada asıl mesele sayıların büyüsüne kapılmamak.
Kontrol grubunun kalitesiSonuçları tanımlamak için sıklıkla kullanılan yüzdelerden bahsediyorsak, çünkü... bunlar çok yol göstericidir, başlangıç noktasının ne olduğunu açıkça anlamanız gerekir, yani. %0 olarak alınır. Yani size “%20 daha yüksek” dediklerinde hemen “neye kıyasla?” diye soruyorsunuz. Bir ilaç (ilaç, kozmetik) üzerinde çalışılıyorsa, bu ilacı hiç almayan kontrol gruplarının çoktan kaybolduğunu bilmeniz gerekir. Araştırma plasebo kullanılarak yürütülmelidir. Plasebo, ilaç olarak kullanılan fizyolojik olarak inert bir maddedir, pozitif iyileştirici etki hastanın bilinçdışı psikolojik beklentisiyle ilişkilidir. Bir plasebo, ilacın değişmesi için çalışıldığı koşullar üzerinde doğrudan etki gösteremez. Ek olarak, "plasebo etkisi" terimi, yalnızca ilacı değil, örneğin radyasyonu (bazen çeşitli "yanıp sönen" cihazlar, "lazer tedavisi" vb. Kullanılır) ilaç dışı etkiler olgusunu da ifade eder. Laktoz sıklıkla plasebo maddesi olarak kullanılır. Plasebo etkisinin ortaya çıkma derecesi, kişinin önerilebilirliğine ve “tedavinin” dış koşullarına, örneğin büyüklüğüne ve parlak renk haplar, doktora olan güvenin derecesi, kliniğin otoritesi. Ve tabi ki araştırılan ilacın selefi ya da benzer rakipleriyle karşılaştırıldığı çalışmalar ciddi olarak değerlendirilemez.
Çalışmanın kanıtıBu çalışmanın yapısından anlaşılabileceği gibi ne tür bir araştırma yapıldığının ortaya çıkarılması da önemlidir. Her türün kendi delil ağırlığı vardır ve buna göre delillerin bir hiyerarşisi oluşturulabilir (artan delil sırasına göre listelenmiştir):
1) bireysel vakaların tanımı;
2) bir dizi vakanın açıklaması;
3) geriye dönük vaka kontrol çalışması;
4) analitik tek seferlik çalışma;
5) ileriye dönük kohort (nüfus) çalışması;
6) tıbbi müdahalelerin randomize kontrollü denemesi (tedavi yöntemleri, önleme);
7) meta-analiz - çeşitli randomize klinik çalışmaların sonuçlarının bir sentezi.
Çeşitli araştırma yapısı türlerinin kısa bir tanımını verelim.
Bireysel vakaların açıklamaları - en çok eski yol tıbbi araştırma. Nadir bir gözlemin, “klasik” bir vakanın (bu arada “klasik” vakalar hiçbir zaman sık görülmez) veya yeni bir olgunun tanımlanmasından oluşur. Bu tür araştırmalarda bilimsel hipotezler ileri sürülmez veya test edilmez. Fakat Bu method Nadir vakaların veya olayların tanımlanması göz ardı edilemeyeceğinden araştırma tıpta da önemlidir.
Vaka serisi, genellikle bazı özelliklere göre seçilmiş bir hasta grubunun tanımlayıcı istatistiklerini içeren bir çalışmadır. Tanımlayıcı çalışmalar, örneğin epidemiyolojide, kontrol edilemeyen faktörlerin bir hastalığın ortaya çıkışı üzerindeki etkisini incelemek için kullanılır.
Vaka kontrol çalışması, arşiv verilerine veya katılımcıların anketine dayanarak, belirli bir hastalığı olan ve olmayan bu katılımcıların (hastaların) gruplarının oluşturulduğu ve ardından varsayılan bir risk faktörüne maruz kalma sıklığının oluşturulduğu retrospektif bir çalışmadır. hastalığın nedeni veya nedeni geriye dönük olarak değerlendirilir. Bu tür çalışmalar genellikle bilimsel hipotezleri test etmek yerine geliştirir. Bu tür araştırmanın avantajı göreceli basitliği, düşük maliyeti ve uygulama hızıdır. Ancak vaka kontrol çalışmaları birçok olası sistematik hataya (önyargıya) tabidir. Bunlardan en önemlisi, çalışmaya katılanların seçimiyle ilgili sistematik hatalar ve ölçüm sırasında ortaya çıkan sistematik hatalar olarak düşünülebilir.
Kesitsel bir çalışma, bir kez incelenen katılımcı gruplarını içeren tanımlayıcı bir çalışmadır ve belirli bir sonucun yaygınlığını, hastalığın seyrini ve tanının etkinliğini değerlendirmek için yapılır. Bu tür çalışmalar nispeten basit ve ucuzdur. Asıl sorun, çalışılan hasta popülasyonundaki (temsili örnek) tipik durumu yeterince yansıtan bir örnek oluşturmanın zorluğudur.
Prospektif (kohort, boylamsal) çalışma: Seçilen bir katılımcı grubunun belirli bir süre gözlemlendiği bir çalışma. Öncelikle bir kohort (veya iki kohort, örneğin bir risk faktörüne maruz kalanlar ve maruz kalmayanlar) belirlenir ve daha sonra bu kohort (onlar) gözlemlenir ve veriler toplanır. Bu, kohortların veri toplandıktan sonra belirlendiği retrospektif bir çalışmanın tersidir. Bu tür araştırmalar risk faktörlerini, prognostik faktörleri, hastalıkların nedenlerini belirlemek ve morbidite düzeyini belirlemek için kullanılır. Prospektif çalışmalar oldukça emek yoğun olup, uzun bir süre boyunca yapılması gerektiği için, tespit edilen olayların (örneğin hastalığın yeni vakalarının ortaya çıkması) oldukça büyük olması nedeniyle kohortların oldukça büyük olması gerekmektedir. nadir.
Prospektif bir çalışma yürütürken karşılaşılan temel sorunlar şunlardır:
- incelenen olayların olasılığı örnekleme yöntemine bağlıdır (kohortlar; örneğin, bir risk grubundan gözlemlenen katılımcıların hastalanma olasılığı, organize olmayan bir nüfustan katılımcılara göre daha yüksektir);
- katılımcılar çalışma sırasında okulu bıraktığında, bunun sonuçla veya çalışılan faktörle ilgili olup olmadığının bulunması gerekir;
- zamanla, incelenen faktörün etkisinin gücü ve niteliği değişebilir (örneğin, koroner hastalığın gelişimi için bir risk faktörü olarak sigara içmenin yoğunluğu)
- Daha ayrıntılı olarak incelenen bir grupta hastalıkların daha erken tespit edilmesi (ve dolayısıyla daha iyi prognoz) olasılığını en aza indirmek için, maruz kalan ve kontrol gruplarında aynı hacimde inceleme yapılması gereklidir.
Rastgele bir çalışma, herhangi bir önleyici, tanısal veya terapötik etkiler, çalışma nesnelerinin gruplara rastgele dağıtılmasıyla grupların oluşturulduğu (rastgeleleştirme). Randomize çalışmanın en iyi bilinen çeşidi klinik bir çalışmadır. Klinik araştırma, iki veya daha fazla müdahalenin (terapötik, önleyici) veya bir teşhis yönteminin etkinliğinin, dahil etme ve hariç tutma kriterleri dikkate alınarak, randomizasyon kullanılarak oluşturulduğu prospektif karşılaştırmalı bir çalışmadır. Bu durumda, genellikle test sırasında test edilen, test edilen yöntemlerin etkinliğine ilişkin çalışmadan önce ortaya çıkan bir hipotez vardır.
Meta-analiz, aynı hastalık için aynı müdahaleyi içeren çeşitli klinik çalışmaların birleştirilmiş sonuçlarının niceliksel bir analizidir. Bu yaklaşım, örneklem boyutunu artırarak her bir çalışmaya göre daha fazla istatistiksel hassasiyet (güç) sağlar. Meta-analiz, çoğu zaman birbiriyle çelişen birçok araştırmanın sonuçlarını özetlemek için kullanılır.
Klinik etkililikBilimsel ve tıbbi makaleleri okurken, araştırma sürecinde tam olarak hangi özelliklerin ölçüldüğünü kendiniz anlamanız gerekir - klinik veya biyolojik (biyokimyasal, fizyolojik, genetik vb.). Halotan ve morfinin açık kalp cerrahisinde kullanımına ilişkin bir çalışma hakkında küçük bir örnek verelim.
Halotan genel anestezide yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Güçlü, kullanımı kolay ve çok güvenilirdir. Halotan, solunum cihazı yoluyla uygulanabilen bir gazdır. Akciğerlerden vücuda giren halotan hızlı ve kısa bir süre için etki eder, bu nedenle ilacın tedariki ayarlanarak anestezi hızlı bir şekilde kontrol edilebilir. Bununla birlikte halotanın önemli bir dezavantajı vardır; miyokardiyal kontraktiliteyi engeller
ve damarları genişleterek kan basıncında (KB) düşüşe neden olur. Bu bağlamda genel anestezide halotan yerine kan basıncını düşürmeyen morfin kullanılması önerildi. Conahan ve ark. açık kalp ameliyatı geçiren hastalarda halotan ve morfin anestezisini karşılaştırdı.Çalışmaya halotan veya morfine kontrendikasyonu olmayan hastalar dahil edildi. Anestezi yöntemi (halotan veya morfin) rastgele seçildi.
Çalışmaya 122 hasta dahil edildi. Hastaların yarısı halotan (grup 1), yarısı da morfin (grup 2) kullanıyordu. Ortalama olarak halotan alan hastalarda minimum kan basıncı 6,3 mm Hg idi. Sanat. morfin alan hastalara göre daha düşüktür. Değerlerin yayılımı oldukça geniştir ve değer aralıkları büyük oranda örtüşmektedir. Halotan grubunda standart sapma 12,2 mmHg idi. Sanat. morfin grubunda - 14,4 mmHg. Sanat. İstatistiksel analiz, farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu gösterdi, dolayısıyla morfinin kan basıncını halotandan daha az düşürdüğü sonucuna varılabilir.
Hatırlayacağınız gibi Conahan ve ark. Morfinin kan dolaşımını halotandan daha az baskıladığı ve bu nedenle genel anestezi için tercih edildiği varsayımına dayanıyordu. Aslında morfin kullanıldığında kan basıncı ve kalp indeksi halotan kullanımına göre daha yüksekti ve bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı. Bununla birlikte, sonuç çıkarmak için henüz çok erken - sonuçta operasyonel mortalitedeki farklılıklar henüz analiz edilmedi ve bu gösterge pratik açıdan en önemli göstergedir.
Yani halotan alanlardan (grup 1) 61 hastadan 8'i (%13,1) öldü ve morfin alanlardan (grup 2) 67 hastadan 10'u (%14,9) öldü. Aradaki fark %1,8. İstatistiksel analiz, farkın istatistiksel olarak anlamsız olduğunu gösterdi. Bu nedenle halotan ve morfin kan dolaşımında farklı etki gösterse de cerrahi öldürücülük açısından bir farklılıktan bahsetmek için bir neden yoktur. Aslında bu iki ilacın klinik etkilerinin de farklı olmadığı söylenebilir.
Bu örnek çok öğreticidir: Akışın sonucunu dikkate almanın ne kadar önemli olduğunu gördük. Vücut karmaşıktır, herhangi bir ilacın etkisi çeşitlidir. İlacın kardiyovasküler sistem üzerinde olumlu bir etkisi varsa, örneğin solunum sistemi üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olması mümkündür. Hangi etkinin hakim olacağını ve bunun nihai sonucu nasıl etkileyeceğini tahmin etmek zordur. Bu nedenle, bir ilacın, ister kan basıncı ister kalp indeksi olsun, herhangi bir gösterge üzerindeki etkisi, klinik etkinliği kanıtlanana kadar ilacın etkinliğinin kanıtı olarak kabul edilemez. Başka bir deyişle, süreç göstergeleri (biyokimyasal, fizyolojik ve diğer parametrelerde olumlu ya da olumsuz rol oynadığına inandığımız her türlü değişiklik) ile gerçek klinik öneme sahip sonuç göstergeleri arasında net bir ayrım yapmalıyız. Bu nedenle, halotan ve morfinin etkisi altında kan basıncı ve kalp indeksindeki değişiklikler, sonuç göstergesini - operasyonel mortaliteyi hiçbir şekilde etkilemeyen süreç göstergeleridir. Süreç göstergelerini gözlemlemekle yetinseydik, morfinin halotandan daha iyi olduğu sonucuna varırdık, ancak ortaya çıktığı üzere anestezi seçiminin mortaliteyi hiçbir şekilde etkilemediği ortaya çıktı.
Tıbbi yayınları okurken veya belirli bir tedavi yöntemini destekleyen birinin argümanlarını dinlerken, öncelikle hangi göstergelerden bahsettiğimizi anlamalısınız - süreç veya sonuç. Belirli bir faktörün süreç üzerindeki etkisini göstermek, sonucu etkileyip etkilemediğini bulmaktan çok daha kolaydır. İşlem göstergelerinin kaydedilmesi genellikle basittir ve fazla zaman almaz. Aksine, sonucu bulmak, kural olarak, uzun vadeli özenli bir çalışma gerektirir ve özellikle yaşam kalitesi söz konusu olduğunda sıklıkla subjektif ölçüm sorunlarıyla ilişkilendirilir. Ancak önerilen tedavi yönteminin gerekli olup olmadığına karar verirken sonuç göstergeleri üzerinde olumlu bir etkisi olduğundan emin olmanız gerekir. İnanın hasta ve ailesi öncelikle süreçle değil sonuçla ilgilenir.
ReferanslarÇoğu zaman, aynı hastalık için aynı terapötik veya önleyici müdahalenin veya teşhis yönteminin etkinliğini değerlendiren çalışmaların sonuçları farklılık göstermektedir. Bu bağlamda, genel bir sonuca varmak için farklı çalışmaların sonuçlarının göreceli olarak değerlendirilmesine ve sonuçlarının entegrasyonuna ihtiyaç vardır.Bireysel sonuçların sistem entegrasyonu için en popüler ve hızla gelişen yöntemlerden biri bilimsel araştırma bugün meta-analiz metodolojisini ifade ediyor.
Meta-analiz, aynı çevresel faktörün etkisini değerlendiren ekolojik ve epidemiyolojik çalışmaların birleşik sonuçlarının niceliksel bir analizidir. Çalışmalar arasında elde edilen sonuçlar arasındaki uyum veya tutarsızlık derecesinin ölçülmesini içerir.
giriiş
Kanıta dayalı tıp kavramına uygun olarak, yalnızca klinik epidemiyoloji ilkeleri temelinde yürütülen, hem sistematik hataları hem de rastgele hataları en aza indirmeye izin veren klinik çalışmaların sonuçları (elde edilen verilerin doğru istatistiksel analizi kullanılarak) çalışma), bilimsel olarak geçerli olarak kabul edilmektedir.
Uluslararası Epidemiyoloji Derneği bu tür araştırmaları "çeşitli araştırmaların sonuçlarını birleştirme" tekniği olarak nitelendiriyor. bilimsel çalışmalar niteliksel bir bileşenden (örneğin, verilerin eksiksizliği, çalışmanın organizasyonunda bariz eksikliklerin bulunmaması vb. gibi analize dahil edilmek için önceden belirlenmiş kriterlerin kullanılması) ve niceliksel bir bileşenden (mevcut verilerin istatistiksel olarak işlenmesi) oluşan veriler)” - meta-analiz tekniği.
Bilimdeki ilk meta-analiz 1904 yılında Karl Pearson tarafından yapılmıştır. Çalışmaları bir araya getirerek, küçük örneklemlerde çalışma gücünün azalması sorununun üstesinden gelmeye karar verdi. Bu çalışmaların sonuçlarını analiz ederek meta-analizin daha doğru araştırma verileri elde edilmesine yardımcı olabileceğini buldu.
Meta-analizin artık epidemiyoloji ve tıbbi araştırma alanında yaygın olarak kullanılmasına rağmen. Meta-analiz kullanan çalışmalar 1955'e kadar ortaya çıkmamıştı. 1970'lerde Gene V. Glass, Frank L. Schmidt ve John E. Hunter'ın çalışmaları ile eğitim araştırmalarına daha karmaşık analitik yöntemler dahil edildi.
Oxford İngilizce Sözlüğü, terimin ilk kullanımının 1976 yılında Glass tarafından yapıldığını söylüyor. Bu yöntemin temeli, Nambury S. Raju, Larry V. Hedges, Harris Cooper, Ingram Olkin, John E. Hunter, Jacob Cohen, Thomas C. Chalmers ve Frank L. Schmidt gibi bilim adamları tarafından geliştirilmiştir.
Meta-analiz: araştırmaya niceliksel bir yaklaşım
Meta-analizin amacı, çalışmaların sonuçlarındaki farklılıkları (istatistiksel heterojenliğin veya heterojenliğin varlığından dolayı) belirlemek, incelemek ve açıklamaktır.
Meta-analizin şüphesiz avantajları arasında, çalışmanın istatistiksel gücünün artırılması olasılığı ve bunun sonucunda, analiz edilen müdahalenin etkisinin değerlendirilmesinin doğruluğu yer almaktadır. Bu, elde edilen sonuçların uygulanabileceği hasta kategorilerini, her küçük klinik denemeyi analiz ederken olduğundan daha doğru bir şekilde belirlememize olanak tanır.
Doğru şekilde gerçekleştirilen bir meta-analiz, bilimsel bir hipotezin test edilmesini, meta-analizde kullanılan istatistiksel yöntemlerin ayrıntılı ve net bir şekilde sunulmasını, analiz sonuçlarının ve bundan kaynaklanan sonuçların yeterince ayrıntılı bir şekilde sunulmasını ve tartışılmasını içerir. Bu yaklaşım rastgele ve sistematik hata olasılığını azaltır ve elde edilen sonuçların objektifliği hakkında konuşmamızı sağlar.
Meta-analiz gerçekleştirmeye yönelik yaklaşımlar
Meta-analizin gerçekleştirilmesinde iki ana yaklaşım vardır.
Birincisi, orijinal çalışmalarda yer alan gözlemlerden birincil verileri toplayarak bireysel çalışmaları istatistiksel olarak yeniden analiz etmektir. Açıkçası bu operasyon her zaman mümkün olmuyor.
İkinci (ve ana) yaklaşım ise yayınlanmış araştırma sonuçlarını tek bir problem üzerinde özetlemektir. Böyle bir meta-analiz genellikle birkaç aşamada gerçekleştirilir; bunların en önemlileri şunlardır:
· Orijinal çalışmaların meta-analize dahil edilmesi için kriterlerin geliştirilmesi
· orijinal çalışmaların sonuçlarının heterojenliğinin (istatistiksel heterojenlik) değerlendirilmesi
Gerçek meta-analizin yürütülmesi (etki büyüklüğüne ilişkin genelleştirilmiş bir tahminin elde edilmesi)
· Bulguların duyarlılık analizi
Bir meta-analizde yer alan çalışmaların kapsamını belirleme aşamasının sıklıkla meta-analizde sistematik hataların kaynağı haline geldiği unutulmamalıdır. Bir meta-analizin kalitesi önemli ölçüde dahil edilen orijinal çalışmaların ve makalelerin kalitesine bağlıdır.
Çalışmaları bir meta-analize dahil ederken karşılaşılan temel sorunlar; dahil etme ve hariç tutma kriterleri, çalışma tasarımı ve kalite kontrol açısından çalışmalar arasındaki farklılıklardır.
Yayın yanlılığı da var pozitif sonuçlar araştırma (istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar üreten çalışmaların yayınlanma olasılığı, üretmeyenlere göre daha yüksektir).
Meta-analiz öncelikle yayınlanmış verilere dayandığından, olumsuz sonuçların literatürde yeterince temsil edilmemesine özellikle dikkat edilmelidir. Yayınlanmamış sonuçların bir meta-analize dahil edilmesi de önemli bir zorluk teşkil etmektedir; çünkü bunların kalitesi, hakem denetiminden geçmediği için bilinmemektedir.
Temel yöntemlerAnaliz yönteminin seçimi, analiz edilen verinin türüne (ikili veya sürekli) ve modelin türüne (sabit etkiler, rastgele etkiler) göre belirlenir.
İkili veriler genellikle olasılık oranı (OR), bağıl risk (RR) veya eşleşen örneklerdeki risk farkı hesaplanarak analiz edilir. Yukarıdaki göstergelerin tümü müdahalelerin etkisini karakterize etmektedir. İkili verilerin OR biçiminde sunulması istatistiksel analizde kullanıma uygundur ancak bu göstergenin klinik olarak yorumlanması oldukça zordur. Sürekli veriler genellikle incelenen özelliklere ilişkin değer aralıkları veya sonuçların çalışmalar arasında aynı şekilde ölçülmesi durumunda karşılaştırma grupları arasındaki ağırlıklı ortalamalardaki standartlaştırılmamış farklılıklardır. Sonuçlar farklı şekilde değerlendirilmişse (örneğin, farklı ölçeklerde), karşılaştırılan gruplardaki ortalamalardaki standartlaştırılmış fark (etki büyüklüğü olarak adlandırılan) kullanılır.
Bir meta-analizin ilk adımlarından biri, çalışmalar arasındaki müdahale etkisinin sonuçlarının heterojenliğini (istatistiksel heterojenliğini) değerlendirmektir.
Heterojenliği değerlendirmek için χ2 testleri sıklıkla tüm çalışmalarda eşit etkinin sıfır hipoteziyle ve testin istatistiksel gücünü (duyarlılığını) artırmak için 0,1 anlamlılık düzeyiyle kullanılır.
Farklı çalışmaların sonuçlarındaki heterojenliğin kaynaklarının, çalışmalar içindeki dağılım (farklı çalışmaların sonuçlarının tek bir gerçek sabit etki değerinden rastgele sapmalarından kaynaklanan) ve çalışmalar arasındaki dağılım (çalışılan çalışmalar arasındaki farklardan kaynaklanan) olduğu düşünülmektedir. Örneklerin hasta özellikleri, hastalıkları, müdahaleleri, biraz farklı etki değerlerine (rastgele etkiler) yol açar.
Çalışmalar arasındaki varyansın sıfıra yakın olduğu varsayılırsa her çalışmaya, o çalışmanın sonucunun varyansıyla ters orantılı bir ağırlık atanır.
Çalışmalar içindeki varyans ise şu şekilde tanımlanır:
Nerede μ - Çalışmalar içindeki ortalama Çalışmalar arasında sıfır varyans varsa, sabit (sabit) etkiler modeli kullanılabilir. Bu durumda, üzerinde çalışılan müdahalenin tüm çalışmalarda aynı etkililiğe sahip olduğu ve çalışmalar arasında bulunan farklılıkların yalnızca çalışma içi varyanstan kaynaklandığı varsayılmaktadır. Bu model Mantel-Haenszel yöntemini kullanır.
Mantel-Haenszel yöntemi
Tablo New York ve Londra'da şizofreni tanısı konulan hastaların oranlarını göstermektedir.
— gruba göre bireysel olasılık oranlarının ağırlıklı ortalaması. Genel ilişki ölçüsünün önemini test etmeye yönelik Mantel-Haenszel ki-kare testi, oranlar arasındaki farkların ağırlıklı ortalama g'sine dayanmaktadır.
Mantel-Haenszel ki-kare istatistiği şu şekilde verilir:
1 serbestlik derecesine sahip.
Bir istatistiğin 1 serbestlik derecesine sahip bir ki-kare dağılımına sahip olması için, beklenen frekansların dört toplamının her biri
hem minimum hem de maksimumdan en az 5 farklı olmalıdır.
Bu, istatistikler için 1 serbestlik derecesine sahip ki-kare dağılımını güvenle kullanmak için, büyük marjinal frekanslara sahip olmanın hiç de gerekli olmadığı anlamına gelir. Tablodaki gözlem sayısı ilişkili çiftlerde olduğu gibi iki bile olabilir. İhtiyaç duyulan tek şey, beklenen frekansların her toplamının büyük olmasını sağlayacak kadar çok sayıda tablodur.
Meta-analiz gerçekleştirmeye yönelik diğer yaklaşımlar
Rastgele etkiler modeli, incelenen müdahalenin etkililiğinin çalışmalar arasında değişebileceğini öne sürmektedir.
Bu model yalnızca bir çalışma içindeki değil aynı zamanda farklı çalışmalar arasındaki farklılıkları da dikkate alır. Bu durumda çalışmalar içindeki varyans ile çalışmalar arasındaki varyans toplanır. Sürekli verilerin meta-analizinin amacı genellikle bir müdahalenin toplu etkisine ilişkin nokta ve aralık (%95 GA) tahminleri sağlamaktır.
Meta-analizi gerçekleştirmeye yönelik bir dizi başka yaklaşım da vardır: Bayes meta-analizi, kümülatif meta-analiz, çok değişkenli meta-analiz, hayatta kalma meta-analizi.
Bayesian meta-analizi, dolaylı kanıtlar göz önüne alındığında bir müdahalenin etkinliğinin önceki olasılıklarının hesaplanmasına olanak tanır. Bu yaklaşım özellikle analiz edilen araştırmaların sayısı az olduğunda etkilidir. Çalışmalar arası varyansı hesaba katarak rastgele etkiler modelindeki bir müdahalenin etkinliğine ilişkin daha kesin bir tahmin sağlar.
Kümülatif meta-analiz - özel durum Bayesian meta-analizi - çalışmaların sonuçlarını bir meta-analize belirli ilkelere uygun olarak (kronolojik sırayla, çalışmanın metodolojik kalitesinin azalan sırasına göre vb.) teker teker dahil etmek için adım adım bir prosedür. . Analize çalışmalar dahil edildiğinden önceki ve sonraki olasılıkları yinelemeli bir şekilde hesaplamanıza olanak tanır.
Regresyon meta-analizi (lojistik regresyon, ağırlıklı en küçük kareler regresyonu, Cox modeli vb.) araştırma sonuçlarında anlamlı heterojenlik olduğunda kullanılır. Çeşitli çalışma özelliklerinin (örneklem büyüklüğü, ilaç dozu, uygulama yolu, hasta özellikleri vb.) müdahale denemelerinin sonuçları üzerindeki etkisini açıklamamıza olanak tanır. Bir regresyon meta-analizinin sonuçları genellikle CI'lı bir eğim katsayısı olarak sunulur.
Yalnızca tıbbi müdahalelere ilişkin kontrollü çalışmaların değil, aynı zamanda kohort çalışmalarının (örn. risk faktörü çalışmaları) sonuçlarını özetlemek için meta-analizlerin yapılabileceği unutulmamalıdır. Ancak sistematik hata olasılığının yüksek olduğu dikkate alınmalıdır.
Özel bir meta-analiz türü, farklı çalışmalarda elde edilen teşhis yöntemlerinin bilgi içeriğine ilişkin tahminlerin genelleştirilmesidir. Böyle bir meta-analizin amacı, ağırlıklı bir ortalama kullanarak testlerin duyarlılığı ve özgüllüğü (ROC eğrisi) arasındaki ilişkinin karakteristik bir eğrisini oluşturmaktır. doğrusal regresyon.
Sürdürülebilirlik. Etki büyüklüğüne ilişkin genelleştirilmiş bir tahmin elde edildikten sonra, etki büyüklüğünün kararlılığının belirlenmesi gerekli hale gelir. Bu amaçla duyarlılık analizi adı verilen bir analiz gerçekleştirilir.
Özel duruma bağlı olarak, birkaç temel alınarak gerçekleştirilebilir. çeşitli metodlar, Örneğin:
· Düşük metodolojik düzeyde gerçekleştirilen çalışmaların meta-analizine dahil edilmesi ve hariç tutulması
· Analiz edilen her çalışmadan seçilen veri parametrelerindeki değişiklikler; örneğin herhangi bir çalışmanın ilk 2 haftadaki klinik sonuçları rapor etmesi. hastalık ve diğer çalışmalarda - ilk 3-4 haftadaki klinik sonuçlar hakkında. Bu durumda klinik sonuçların yalnızca bu gözlem dönemlerinin her biri için değil, aynı zamanda 4 haftaya kadar olan toplam gözlem süresi için de karşılaştırılmasına izin verilir.
· En büyük çalışmaların meta-analizden hariç tutulması. Analiz altındaki belirli bir müdahalenin etki büyüklüğü duyarlılık analizinde önemli ölçüde değişmiyorsa, birincil meta-analizin sonuçlarının yeterince doğrulandığına inanmak için neden vardır.
Bir meta-analizde böyle bir sistematik hatanın varlığını niteliksel olarak değerlendirmek için, genellikle bireysel çalışmaların sonuçlarının koordinatlarda (etki büyüklüğü, örneklem büyüklüğü) huni şeklinde bir dağılım grafiği oluşturmaya başvururlar. Çalışmalar tam olarak tanımlandığında bu diyagram simetrik olmalıdır. Aynı zamanda mevcut asimetriyi değerlendirmeye yönelik resmi yöntemler de mevcuttur.
Bir meta-analizin sonuçları genellikle grafiksel olarak (meta-analizde yer alan her bir çalışmanın etki büyüklüğünün nokta ve aralık tahminleri; örnek Şekil 1'de) ve ilgili istatistiklerin yer aldığı tablolar şeklinde sunulur.
Çözüm
Şu anda meta-analiz, çeşitli bilimsel çalışmalardan elde edilen verileri teorik ve metodolojik olarak ikna edici bir şekilde birleştirmeye olanak tanıyan dinamik, çok boyutlu bir yöntemler sistemidir.
Meta-analiz, birincil araştırmalarla karşılaştırıldığında nispeten daha az kaynak gerektirir ve bu da araştırmaya dahil olmayan klinisyenlerin klinik olarak kanıtlanmış bilgiler elde etmesine olanak tanır.
Meta-analizin kullanılmasının temel koşulu, incelenen çalışmalarda kullanılan istatistiksel kriterler hakkında gerekli bilgilerin bulunmasıdır. Gerekli bilgilerin kesin değerlerini bildiren yayınlar olmadan, meta-analizin uygulanma şansı çok sınırlı olacaktır. Bu tür bilgilerin kullanılabilirliği arttıkça, meta-analitik araştırmada gerçek bir genişleme ve metodolojisinde iyileşme olmaya devam edecektir.
Dolayısıyla dikkatli bir şekilde yapılan bir meta-analiz, daha fazla araştırma gerektiren alanları belirleyebilir.
Kullanılan literatürün listesi:
Taldau mete bul dalel darigerliktin aspaby
Turdalieva B.S., Rakhmatullaeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,
Musaeva B.A., Omarova D.B.
Asfendiyarov S.Zh. Atındağı KAZMU
Daleldi tıp ortalijisi
Almatı, Kazakistan
Tuiyn Bir aura boyinsha bagalangan zertteu natizheleri ylgi bir emdik, aldyn alu nemese Diagnosticalyk adistin tiimdiligi zhii zhetkilikti ozgeshelendi.
Ԙrtүrli zertteulerdiң nԙtizhelerinin salystyrmaly bagasy zhane olardyn zhalpylauysh korytyndynynin netizheleri osygan baylanysty ücretli bolatyn kazhettilik kiriguin maksaty.
En ԙigili zhane zheke gylymi zertteulerdin natizhelerin zhuyelik kiriguiin zhyldam damityn adistemelerinin birine bugin meta - taldau adistema jatada.
Meta - taldau - bul ekologtin epidemiyoloji zertteuler birikken natizhelerinin sandyk taldauy - korshagan ortanyin ylgi bir faktörin aserinin bagasy. Ol kelisushiliktin derezhesi nemese ԙartүrli zertteu algan natizhelerdin ayyrmashylygynyn sandyk bagasyn eskeredi.
Kanıta dayalı tıp için bir araç olarak bir meta-analiz
Turdalieva B.S., Rakhmatullayeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,
Musaeva B.A., Omarova D.B.
S.D.Asfendiyarov KazNMU, Almatı, Kazakistan
Özet Çoğu zaman aynı hastalık için aynı terapötik veya önleyici müdahalenin veya tanı yönteminin etkinliğini değerlendiren çalışmaların sonuçları farklıdır.
