تحليل البيانات المتعلقة بالطب المبني على البراهين. التحليل التلوي كأداة للطب المبني على الأدلة

قضايا الصحة والبيئة

البيولوجيا الحيوية، البروفيسور. إي بي بورلاكوفا. وتشكل هذه البيانات أفكارا جديدة حول الفعالية البيولوجية للتعرض المزمن للإشعاع على الإنسان وتشير بوضوح إلى عدم كفاءة استقراء آثار الجرعات العالية من الإشعاعات المؤينة على منطقة الجرعات المنخفضة.

إن تطوير مفاهيم جديدة مهم لتكوين خطط تنمية متوازنة الطاقة النوويةوالسياسة الاجتماعية العادلة تجاه المصفين كارثة تشيرنوبيلوسكان المناطق الملوثة بالنويدات المشعة.

عند تقييم تأثير الإشعاع على صحة الإنسان، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الإشعاع المؤين هو عامل كوني في البيئة. ومن المعروف أن إشعاع الخلفية الطبيعية ضروري لنمو وتطور ووجود الكائنات الحية المختلفة، بما في ذلك الثدييات. ويرتبط فهم الأنماط البيولوجية الإشعاعية بإلقاء نظرة ثاقبة على ظاهرة الحياة، والعلاقة بين الكائنات الحية والفضاء. هناك العديد من الألغاز في تأثيرات الإشعاعات المؤينة، بما في ذلك التأثيرات الإيجابية أو السلبية للأجسام البيولوجية المشععة على الأجسام غير المشععة. من المثير للاهتمام بلا شك الفكرة التي عبر عنها أ. م. كوزين في مذكرته الأخيرة لموظفيه: "الحياة، الجسم الحي، هي نظام استقلابي من الهياكل على المستوى الجزيئي التي تشكل وحدة واحدة بفضل المعلومات التي يتم توصيلها بشكل مستمر عن طريق الإشعاع الحيوي الثانوي الناشئ تحت تأثير الإشعاع الذري ذو الخلفية المشعة الطبيعية ذات الأصل الكوني والأرضي.

القائمة الببليوغرافية

1. كودرياشوف، يو.ب. الفيزياء الحيوية الإشعاعية. إشعاعات أيونية/ يو بي كودرياشوف - م: أد. موسكو الجامعة، 2004. - 580 ص.

2. يارمونينكو، S. P. البيولوجيا الإشعاعية للإنسان والحيوان / S. P. Yarmolenko، A. A. Vainson. - م: أعلى. المدرسة، 2004. - 550 ص.

3. Mothersill، C. تأثيرات الإشعاع بجرعات منخفضة: أمراض الدم التجريبية والنموذج المتغير / C. Mothersill، C. Seymour // أمراض الدم التجريبية. - 2003. - العدد 31. - ص437-445.

4. لي، د. تأثير الإشعاع على الخلايا الحية / د.ي.لي. - م: جوساتوميزدات، 1966. - 288 ص.

5. Timofeev-Resovsky، N. V. تطبيق مبدأ الضربة في علم الأحياء الإشعاعي / N. V. Timofeev-Resovsky، V. I. Ivanov، V. I. Korogodin. - م: اتوميزدات، 1968. - 228 ص.

6. جونشارينكو، E. N. الحماية الكيميائية ضد أضرار الإشعاع / E. N. Goncharenko. - م: إد. موسكو الجامعة، 1985. - 248 ص.

7. التقرير الوطني "20 سنة بعد كارثة تشيرنوبيل: العواقب في جمهورية بيلاروسيا والتغلب عليها" / لجنة مشاكل عواقب الكارثة على محطة تشيرنوبيل للطاقة النوويةتحت إشراف مجلس وزراء جمهورية بيلاروسيا؛ حررت بواسطة V. E. Shevchuk، V. L. Guravsky. - 2006. - 112 ص.

8. فوزيانوف، أ. الانتصاب الصحي لحادث تشيرنوبيل، محرران / أ فوزيانوف، ف. بيبيشكو، د. بايكا. - كييف: "DIA"، 2003. - 508 ص.

9. كوزين، أ. م. الفرضية الهيكلية الأيضية في علم الأحياء الإشعاعي / أ. م. كوزين. - م: نوكا، 1970. - 170 ص.

10. كوزين، أ. م. النظرية البنيوية الأيضية في علم الأحياء الإشعاعي / أ. م. كوزين. - م: نوكا، 1986. - 20 ص.

11. Knyazeva، E. N. أسس التآزر / E. N. Knyazeva، S. P. Kurdimov. - سانت بطرسبورغ: دار أليثيا للنشر، 2002. - 31 ص.

12. ستيبانوفا، S. I. الجوانب الإيقاعية الحيوية لمشكلة التكيف / S. I. ستيبانوفا. - م: ناوكا، 1986. - 244 ق.

13. عدم رتابة الاستجابة الأيضية لخلايا وأنسجة الثدييات لتأثيرات الإشعاع المؤين / I. K. Kolomiytsev [وآخرون] // الفيزياء الحيوية. - 2002. - ت 47، العدد. 6. - ص 1106-1115.

14. Kolomiytseva، I. K. تغييرات غير رتيبة في المعلمات الأيضية للأنسجة والخلايا تحت تأثير الإشعاع المؤين على الحيوانات / I. K. Kolomiytseva، T. R. Markevich، L. N. Potekhina // J. Biol. الفيزياء. - 1999. - العدد 25. - ص325-338.

15. Burlakova، E. B. جوانب جديدة لأنماط عمل التشعيع منخفض الكثافة بجرعات صغيرة / E. B. Burlakova، A. N. Goloshchapov، G. P. Zhizhina، A. A. Konradov // Radiats. مادة الاحياء. علم البيئة الإشعاعي. - 1999. - ت39. - ص26-34.

تم الاستلام في 18/04/2008

استخدام بيانات الطب المبنية على الأدلة في الممارسة السريرية (مراجعة الأدبيات)

A. L. Kalinin1، A. A. Litvin2، N. M. Trizna1

1 ولاية غوميل الجامعة الطبية 2غوميل الإقليمية المستشفى السريري

يتم تقديم لمحة موجزة عن مبادئ الطب المبني على الأدلة والتحليل التلوي. أحد الجوانب المهمة للطب المبني على الأدلة هو تحديد درجة موثوقية المعلومات.

يتيح لنا التجميع الكمي للبيانات من الدراسات السريرية المختلفة باستخدام التحليل التلوي الحصول على نتائج لا يمكن الحصول عليها من الدراسات السريرية الفردية. تتيح لك قراءة ودراسة المراجعات المنهجية والتحليلات الوصفية التنقل بشكل أكثر فعالية في عدد كبير من المقالات المنشورة.

الكلمات المفتاحية: الطب المبني على البراهين، التحليل التلوي.

القضايا الصحية والبيئية

استخدام بيانات الطب المبني على الأدلة في الممارسة السريرية

(عرض الادب)

A. L. Kalinin1، A. A. Litvin2، N. M. Trizna1

1 جامعة غوميل الطبية الحكومية 2 مستشفى غوميل السريري الإقليمي

الغرض من المقال هو مراجعة مبادئ الطب المبني على الأدلة والتحليل التلوي. أحد الجوانب البارزة في الطب المبني على الأدلة هو تحديد درجة موثوقية المعلومات.

يسمح الارتباط الكمي للأبحاث السريرية المختلفة عن طريق التحليل التلوي بالحصول على نتائج لا يمكن الحصول عليها من أبحاث سريرية منفصلة. تسمح قراءة ودراسة المراجعات المنهجية ونتائج التحليل التلوي بالتوجيه بشكل أكثر فعالية في كمية كبيرة من المقالات المنشورة.

الكلمات المفتاحية: الطب المبني على البراهين، التحليل التلوي.

لا يوجد طبيب ممارس واحد يتمتع بالخبرة الكافية للتنقل بحرية في مجموعة كاملة من الحالات السريرية. يمكنك الاعتماد على آراء الخبراء والمبادئ التوجيهية الموثوقة والكتب المرجعية، ولكن هذا لا يمكن الاعتماد عليه دائمًا بسبب ما يسمى بتأثير التأخر: يتم تطبيق الأساليب الطبية الواعدة بعد فترة طويلة من الحصول على أدلة على فعاليتها. من ناحية أخرى، غالبًا ما تصبح المعلومات الموجودة في الكتب المدرسية والأدلة والكتب المرجعية قديمة حتى قبل نشرها، كما أن عمر الشخص الذي يقوم بالعلاج طبيب ذو خبرةيرتبط سلباً بفعالية العلاج.

يعكس نصف عمر الأدب شدة التقدم. بالنسبة للأدبيات الطبية، هذه الفترة هي 3.5 سنوات. 1015% فقط من المعلومات المنشورة اليوم في الصحافة الطبية سيكون لها قيمة علمية في المستقبل. ففي نهاية المطاف، إذا افترضنا أن ما لا يقل عن 1% من المقالات الأربعة ملايين المنشورة سنوياً لها علاقة بالممارسة الطبية للطبيب، فسيتعين عليه أن يقرأ حوالي 100 مقالة كل يوم. ومن المعروف أن 10-20% فقط من جميع التدخلات الطبية المستخدمة حاليًا كانت مبنية على أدلة علمية موثوقة.

السؤال الذي يطرح نفسه: لماذا لا يضع الأطباء الأدلة الجيدة موضع التنفيذ؟ اتضح أن 75٪ من الأطباء لا يفهمون الإحصائيات، و 70٪ لا يعرفون كيفية تقييم المقالات والدراسات المنشورة بشكل نقدي. حاليًا، من أجل الممارسة القائمة على الأدلة، يجب أن يتمتع الطبيب بالمعرفة اللازمة لتقييم موثوقية نتائج التجارب السريرية، وأن يكون لديه إمكانية الوصول الفوري إلى مصادر مختلفة للمعلومات (المجلات الدولية في المقام الأول)، وأن يكون لديه إمكانية الوصول إلى قواعد البيانات الإلكترونية (Medline) ، ويتحدث الإنجليزية.

الغرض من هذه المقالة هو نظرة عامة مختصرة على مبادئ الطب المبني على الأدلة ومكونه - التحليل التلوي، والذي يسمح لك بالتنقل بسرعة أكبر في تدفق المعلومات الطبية.

تم اقتراح مصطلح "الطب المبني على الأدلة" لأول مرة في عام 1990 من قبل مجموعة من العلماء الكنديين من جامعة ماكماستر في تورونتو. وسرعان ما ترسخ هذا المصطلح في الأدبيات العلمية باللغة الإنجليزية، ولكن في ذلك الوقت لم يكن هناك تعريف واضح له. التعريف الأكثر شيوعًا حاليًا هو: "الطب المبني على الأدلة هو قسم من الطب يعتمد على الأدلة، ويشمل البحث والمقارنة والتوليف والنشر على نطاق واسع للأدلة التي تم الحصول عليها لاستخدامها في مصلحة المرضى".

اليوم، الطب المبني على الأدلة (EBM) هو نهج جديد، اتجاه أو تقنية لجمع المعلومات العلمية وتحليلها وتلخيصها وتفسيرها. يتضمن الطب المبني على الأدلة الاستخدام الواعي والتفسيري والمنطقي لأفضل المعرفة الحالية لعلاج كل مريض. الهدف الرئيسي من إدخال مبادئ الطب المبني على الأدلة في ممارسة الرعاية الصحية هو تحسين جودة الرعاية الرعاية الطبيةمن حيث السلامة والفعالية والتكلفة وغيرها من العوامل الهامة.

أحد الجوانب المهمة للطب المبني على الأدلة هو تحديد درجة موثوقية المعلومات: نتائج الدراسات التي يتم استخدامها كأساس عند تجميع المراجعات المنهجية. قام مركز الطب المبني على الأدلة في أكسفورد بتطوير التعريفات التالية لدرجة موثوقية المعلومات المقدمة:

أ. الموثوقية العالية - تعتمد المعلومات على نتائج العديد من التجارب السريرية المستقلة (CTs) ذات النتائج المتوافقة، والتي تم تلخيصها في المراجعات المنهجية.

القضايا الصحية والبيئية

ب. موثوقية متوسطة - تعتمد المعلومات على نتائج عدة تجارب سريرية مستقلة على الأقل ذات أهداف مماثلة.

ج. موثوقية محدودة - تعتمد المعلومات على نتائج مقطعية واحدة.

د. صارم دليل علميغائب (لم يتم إجراء تجارب سريرية) - بيان معين يعتمد على رأي الخبراء.

وفقا للتقديرات الحديثة، فإن موثوقية الأدلة من مصادر مختلفة ليست هي نفسها وتتناقص بالترتيب التالي:

1) تجربة عشوائية محكومة؛

2) التصوير المقطعي غير العشوائي مع التحكم المتزامن؛

3) التصوير المقطعي غير العشوائي مع التحكم التاريخي؛

4) دراسة الأتراب.

5) دراسة الحالات والشواهد.

6) كروس CI.

7) نتائج الملاحظات.

8) وصف الحالات الفردية.

"الركائز" الثلاثة للموثوقية في الطب السريري هي: أخذ عينات عشوائية عمياء من الأشخاص في مجموعات المقارنة (العشوائية العمياء)؛ حجم العينة الكافي؛ التحكم الأعمى (الثلاثي المثالي). يجب التأكيد بشكل خاص على أن مصطلح "الموثوقية الإحصائية" غير الصحيح ولكن المستخدم على نطاق واسع مع أعراضه سيئة السمعة

سعال القدرات الوظيفية واحتياجات الرعاية معلمة قياس القدرات الوظيفية، مثل القدرة على أداء الأنشطة اليومية، وتقييم نوعية الحياة

في دراسات النتائج، غالبًا ما تكون نقاط النهاية ذات الصلة هي الأعراض أو مقاييس القدرة الوظيفية واحتياجات الرعاية، وهو ما يعتبره المريض الذي يتلقى العلاج مهمًا. على سبيل المثال، قد ينتبه المريض المصاب بالعدوى والذي تم إعطاؤه البنسلين إلى حقيقة أنه لا يعاني من هذا المرض. درجة حرارة عاليةوتحسن الحالة العامة من تأثير البنسلين على المستوى الفعلي للإصابة. في هذه الحالة، يُنظر إلى الأعراض وما يشعر به على أنها تقييم مباشر لصحته، وهذه هي النقاط النهائية التي تركز عليها أبحاث النتائج. من المحتمل أيضًا أن يكون المريض مهتمًا بالآثار الجانبية المحتملة المرتبطة بالبنسلين، بالإضافة إلى تكلفة العلاج. وفي حالة الأمراض الأخرى مثل السرطان، فمن المهم النتيجة السريريةذات الصلة بالمريض، سيكون خطر الموت.

إذا كانت الدراسة طويلة الأمد، فيمكن استخدام "" عند دراسة نتائج البحث. تتضمن نقطة النهاية البديلة استخدام مرقم حيوي لقياس النتيجة، حيث يعمل كبديل لنقطة النهاية السريرية التي تقيس تأثير البنسلين عن طريق اختبار انخفاض كمية نوع واحد من البروتين (البروتين التفاعلي C) الموجود دائمًا في الجسم. الدم. كمية هذا البروتين في الدم الشخص السليمقليل جدًا، لكن أثناء الإصابة الحادة يزداد بسرعة. وبالتالي فإن قياس مستوى بروتين سي التفاعلي في الدم هو وسيلة غير مباشرة لتحديد وجود العدوى في الجسم، وبالتالي في هذه الحالةيعمل البروتين بمثابة "مؤشر حيوي" للعدوى. العلامة الحيوية هي مؤشر قابل للقياس لحالة المرض. وترتبط هذه المعلمة أيضًا بخطر ظهور المرض أو تقدمه، أو كيفية تأثير العلاج الموصوف على المرض. يتم أخذ دم المريض كل يوم لتحليله لقياس كمية العلامة الحيوية في الدم.

ويجب التأكيد على أنه من أجل استخدام نقطة نهاية بديلة لأغراض المراقبة والمراقبة، يجب التحقق من صحة العلامة أو التحقق من صحتها مسبقًا. من الضروري إثبات أن التغييرات في العلامات الحيوية ترتبط (متوافقة) مع النتائج السريرية لمرض معين وتأثير العلاج.

مصادر إضافية

• منظمة الصحة العالمية (2008). أين هم المرضى في عملية صنع القرار بشأن رعايتهم؟تم الاسترجاع في 31 آب (أغسطس) 2015 من

هناك عدة تعريفات للطب المبني على البراهين:

• هذه تقنية جديدة لجمع وتحليل وتوليف واستخدام المعلومات الطبية لاتخاذ القرارات السريرية المثلى.
• إنه الاستخدام الواعي والواضح والمحايد لأفضل الأدلة المتاحة لاتخاذ قرارات بشأن رعاية المرضى الأفراد.
• إنه تعزيز المهارات التقليدية للطبيب في التشخيص والعلاج والوقاية وغيرها من المجالات من خلال الصياغة المنهجية للأسئلة والتطبيق التقييمات الرياضيةالاحتمال والمخاطر.

تجدر الإشارة على الفور إلى أن المصطلحات "لا يوجد دليل" أو "غير مثبت" أو "الأدلة غير الكافية المتاحة" ليست هي نفسها مثل "ثبت عدم وجود تأثير" أو "ثبت عدم وجود فائدة". قد تشير عبارة "لم يثبت" إلى عدم كفاية المعرفة بالمشكلة واستصواب تنظيم دراسات أكبر أو استخدام طرق أخرى لجمع المعلومات وإجراء التحليل الإحصائي. وفي الوقت نفسه، يجب ألا ننسى أن الصياغة العكسية "ثبت" قد تشير إلى تلاعب إحصائي لمصلحة شركات التصنيع.

يعتمد الطب المبني على الأدلة على طرق البحث المستخدمة في علم الأوبئة.

ج.م. وأخيرًا، تركز صياغة التعريف الحديث لعلم الأوبئة على الكلمات الفردية في هذا التعريف. وبالتالي، ينبغي فهم "الدراسة" على أنها إجراء الدراسات الرصدية (الرصدية) والتجريبية، واختبار الفرضيات وتحليل النتائج.
"انتشار الأمراض والعوامل..." يعني دراسة حدوث المرض والوفاة وعوامل الخطر وامتثال المريض لتوصيات الطبيب وتنظيم الرعاية الطبية وفعاليتها.
"المجموعة المستهدفة" هي مجموعة تضم عددًا محددًا من الأشخاص وخصائص عمرية وجنسية واجتماعية معينة وخصائص أخرى.

حالياً المفهوم الحديثيُطلق على علم الأوبئة مصطلح "علم الأوبئة السريرية". يأتي هذا المصطلح من اسمين من التخصصات "الأصلية": الطب السريريوعلم الأوبئة.
"سريري" لأنه يسعى جاهداً للإجابة على الأسئلة السريرية والتوصية بالقرارات السريرية بناءً على أفضل الأدلة.
"علم الأوبئة" لأن العديد من أساليبه تم تطويرها من قبل علماء الأوبئة، ويتم النظر في رعاية مريض معين في سياق المجموعة السكانية الأكبر التي ينتمي إليها المريض.

علم الأوبئة السريرية هو علم يتيح إمكانية عمل تنبؤات لكل مريض على حدة بناءً على دراسة المسار السريري للمرض في حالات مماثلة، وذلك باستخدام أساليب علمية صارمة لدراسة مجموعات من المرضى لضمان دقة التنبؤات.

الهدف من علم الأوبئة السريرية هو تطوير وتطبيق أساليب المراقبة السريرية التي تجعل من الممكن التوصل إلى استنتاجات عادلة مع تقييم مضمون لتأثير الأخطاء المنهجية والعشوائية. يعد هذا نهجًا حاسمًا للحصول على المعلومات التي يحتاجها الأطباء لاتخاذ قرارات سليمة.

الطريقة الأساسية في علم الأوبئة هي المقارنة. ويتم ذلك من خلال حسابات رياضية بكميات مثل نسبة الأرجحية، ونسبة المخاطرة لتطور الأحداث قيد الدراسة.

ومع ذلك، قبل إجراء المقارنة، يجب أن نفهم ما سنقارن به (البرتقال بالبرتقال، وليس البرتقال بالسفن البخارية)، أي. صياغة المهمة (المشكلة) التي تسبق بدء أي بحث. في أغلب الأحيان، يتم صياغة المشكلة في شكل سؤال يجب العثور على إجابة عليه.

على سبيل المثال، من الناحية النظرية، نحن (أي طبيب ممارس) يتم تقديم دواء، وفقا للكيميائيين الذين قاموا بتوليفه، يجب أن يعالج الكعب. تؤكد الشركة الدوائية التي وضعت الدواء في الإنتاج أيضًا في التعليمات أن التأثير المعلن يحدث بالفعل.

ما الذي يمكن أن يفعله الممارس عندما يقرر استخدام الدواء؟

نحن نستبعد الإجابة "أن نأخذ كلمة الكيميائيين / الصيادلة على محمل الجد" باعتبارها تافهة ومحفوفة بالعواقب. مهمتنا هي التحقق من التأثير المزعوم للدواء على الكعب بالوسائل المتاحة للطبيب الممارس (للتأكيد أو الدحض، وما إلى ذلك). بالطبع، لن نقوم باختبار الدواء على فئران المختبر والمتطوعين وما إلى ذلك. ومن المفترض أنه قبل "البدء في السلسلة"، يكون شخص ما قد فعل ذلك بالفعل بضمير حي إلى حد ما.

وفقًا للمشكلة، سنبدأ بتكوين مجموعة من البيانات المستخدمة لحلها:

أولا، دعونا نبحث عن المعلومات.

بعد ذلك، سنقوم باستبعاد المقالات غير ذات الصلة من مجموعة البيانات الناتجة (غير ذات صلة - تلك التي لا تتوافق مع اهتماماتنا).

سنقوم بتقييم الجودة المنهجية للدراسات التي تم العثور عليها (ما مدى صحة منهجية جمع المعلومات في الدراسة، هل طرق التحليل الإحصائي المستخدمة كافية، وما إلى ذلك) وترتيب المعلومات في المصفوفة الناتجة وفقًا لدرجة موثوقية أدلة مبنية على الاتفاقيات الحالية للإحصاءات الطبية ومعايير الموثوقية التي اقترحها خبراء الطب المبني على الأدلة.

وفقا للمجلس السويدي لمنهجية التقييم في الرعاية الصحية، فإن قوة الأدلة من مصادر مختلفة تختلف تبعا لنوع الدراسة التي تم إجراؤها. يجب وصف نوع الدراسة التي تم إجراؤها، وفقًا للاتفاقية الدولية لمجموعة فانكوفر لمحرري المجلات الطبية الحيوية (http://www.icmje.org/)، بعناية؛ ويجب أيضًا الإشارة إلى طرق المعالجة الإحصائية لنتائج التجارب السريرية، ويجب الإعلان عن تضارب المصالح، ومساهمة المؤلف في النتيجة العلمية وإمكانية طلب معلومات أولية من المؤلف عن نتائج الدراسة.

لضمان إثبات النتائج التي تم الحصول عليها في البحث، يجب اختيار "مبني على الأدلة"، أي ملائم للمهام، ومنهجية البحث (تصميم البحث وطرق التحليل الإحصائي) (الجدول 1)، والتي سنأخذها بعين الاعتبار عند اختيار المعلومات من مجموعة البيانات.

الجدول 1. اختيار منهجية البحث حسب الغرض من الدراسة
(للحصول على وصف للمصطلحات، راجع مسرد المصطلحات المنهجية)

أهداف البحث	تصميم الدراسة	طرق التحليل الإحصائي
تقدير انتشار المرض	دراسة لمرة واحدة للمجموعة بأكملها (السكان) باستخدام معايير صارمةالتعرف على المرض	تقدير الحصة وحساب المؤشرات النسبية
تقييم المراضة	دراسة الأتراب	تقدير الأسهم، حساب السلاسل الزمنية، المؤشرات النسبية
تقييم عوامل خطر المرض	دراسات الأتراب. دراسات الحالات والشواهد	تحليل الارتباط، تحليل الانحدار، تحليل البقاء، تقييم المخاطر، نسبة الأرجحية
تقييم تأثير العوامل البيئية على الناس، ودراسة علاقات السبب والنتيجة بين السكان	الدراسات السكانية البيئية	الارتباط، تحليل الانحدار، تحليل البقاء على قيد الحياة، تقييم المخاطر (المخاطر المتزايدة، المخاطر النسبية، المخاطر السكانية المتزايدة، المخاطر السكانية المتزايدة)، نسبة الأرجحية
لفت الانتباه إلى المسار غير المعتاد للمرض ونتيجة العلاج	وصف الحالة، سلسلة الحالات	لا
وصف نتائج الممارسة السريرية الحالية	المراقبة ("قبل وبعد")	يعني، الانحراف المعياري، اختبار الطالب المقترن (البيانات الكمية). اختبار ماكنمارا (البيانات النوعية)
اختبار طريقة علاجية جديدة	المرحلة الأولى من التجارب السريرية (قبل وبعد)	المتوسط، الانحراف المعياري، اختبار الطالب المقترن. معيار ماكنمارا
مقارنة بين علاجين في الممارسة السريرية الحالية	المرتقبة التي تسيطر عليها. العشوائية (مفتوحة، أعمى، مزدوجة التعمية). تسيطر عليها بأثر رجعي. مراقبة مستقبلية + استرجاعية (تصميم مختلط)	اختبار الطالب (البيانات الكمية). اختبار χ 2 أو z (الميزات النوعية). اختبار كابلان ميرز (البقاء)
مقارنة بين طرق العلاج الجديدة والتقليدية	التجارب السريرية للمرحلة الثانية إلى الرابعة (المضبوطة أو المحتملة أو العشوائية)	اختبار الطالب ر. اختبار χ2. اختبار كابلان ميرز

ويتميز كل نوع من أنواع البحث بقواعد معينة لجمع المعلومات وتحليلها. إذا تم اتباع هذه القواعد، فيمكن تسمية أي نوع من الأبحاث بالنوعية، بغض النظر عما إذا كانت تؤكد أو تدحض الفرضية المطروحة. يتم عرض الطرق الإحصائية للتحليل المستخدمة للحصول على الأدلة بمزيد من التفصيل في كتب بيتري أ.، سابين ك. "الإحصاء البصري في الطب" (م.، 2003)، وجلانز س. "الإحصائيات الطبية والبيولوجية" (م. ، 1999).

يتم ترتيب درجة "الدليل" على المعلومات على النحو التالي (تنازلي):

التجارب السريرية المعشاة ذات الشواهد .

تجربة سريرية غير عشوائية مع مراقبة متزامنة؛

تجربة سريرية غير عشوائية ذات مراقبة تاريخية؛

دراسة الأتراب.

"تحت السيطرة"؛

تجربة سريرية متقاطعة؛

نتائج المراقبة.

نتائج الدراسات التي يتم إجراؤها باستخدام أساليب مبسطة أو طرق لا تتوافق مع أهداف الدراسة، مع معايير تقييم مختارة بشكل غير صحيح، يمكن أن تؤدي إلى استنتاجات خاطئة.

إن استخدام أساليب التقييم المعقدة يقلل من احتمالية الحصول على نتيجة خاطئة، ولكنه يؤدي إلى زيادة ما يسمى بالتكاليف الإدارية (جمع البيانات، وإنشاء قاعدة البيانات، وطرق التحليل الإحصائي).

على سبيل المثال، في دراسة أجراها إ.ن. وجدت فوفايفا (2003) أنه من بين المرضى الذين كانت لديهم مجموعة إعاقة قبل الجراحة، تم تسجيل استمرار الإعاقة بنسبة 100٪. من بين المرضى الذين لم يكن لديهم مجموعة إعاقة قبل جراحة القلب، في 44٪ من الحالات تم تحديد مجموعة الإعاقة بعد الجراحة. وبناء على هذه النتيجة، من الممكن استخلاص استنتاجات خاطئة مفادها أن جراحة القلب تؤدي إلى تفاقم نوعية حياة المرضى. ومع ذلك، كشف الاستطلاع أن 70.5% من المرضى و79.4% من الأطباء الذين راقبوا هؤلاء المرضى كانوا راضين عن نتائج العلاج. يتم تسجيل مجموعة الإعاقة لأسباب اجتماعية (مزايا الحصول على الأدوية، دفع تكاليف السكن، وما إلى ذلك).

وتتأكد أهمية الحماية الاجتماعية في مسائل القدرة على العمل من خلال نتائج دراسة أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية، والتي لم تكشف عن وجود علاقة واضحة بين الحالة السريرية (المرض الجسدي) للمريض والقدرة على العمل.

من أجل مقارنة مؤشرات التوظيف بعد TLBA وCABG، تم فحص 409 مريضًا (Hlatky M.A., 1998)، منهم 192 شخصًا خضعوا لـ TLBA و217 خضعوا لـ CABG. لقد وجد أن المرضى الذين خضعوا لعملية تحويل مسار الشريان التاجي (TLBA) عادوا إلى العمل أسرع بستة أسابيع من المرضى الذين خضعوا لعملية تحويل مسار الشريان التاجي (CABG). ومع ذلك، على المدى الطويل، تبين أن تأثير عوامل مثل نوع العملية كان ضئيلا. على مدار السنوات الأربع التالية، عاد 157 مريضًا (82%) في مجموعة TLBA و177 مريضًا (82%) في مجموعة تحويل مسار الشريان التاجي إلى العمل. وكانت العوامل التي كان لها التأثير الأقوى على معدل التوظيف طويل الأجل هي عمر المريض عند بداية الدراسة ودرجة تغطية الرعاية الطبية بالتأمين الصحي.

وبالتالي، كان للعوامل الطبية تأثير أقل على نتائج التوظيف على المدى الطويل من العوامل الديموغرافية والاجتماعية. تشير النتائج التي حصل عليها الباحثون الروس والأمريكيون إلى أن بعض ما هو تقليدي وعلى ما يبدو طرق بسيطةمقاييس نتائج العلاج غير مناسبة لتحديد الأولويات واتخاذ القرار.

وبعد ذلك، سنقوم بإجراء مراجعة منهجية - التحليل البعديسنقوم بتقييم مستوى موثوقية النتائج التي تم الحصول عليها أثناء البحث ومقارنتها: هل هناك أي مزايا لطرق التشخيص والعلاج وطرق الدفع مقابل الخدمات والبرامج المستهدفة مقارنة بتلك التي تمت مقارنتها أو المستخدمة سابقًا.

إذا قمنا بتضمين معلومات ذات درجة منخفضة من الموثوقية، فيجب مناقشة هذه النقطة في بحثنا بشكل منفصل.

يقدم مركز الطب المبني على الأدلة في أكسفورد المعايير التاليةموثوقية المعلومات الطبية:

• موثوقية عالية - تعتمد المعلومات على نتائج العديد من التجارب السريرية المستقلة ذات النتائج المتوافقة، والتي تم تلخيصها في المراجعات المنهجية.
• موثوقية معتدلة - تعتمد المعلومات على نتائج العديد من التجارب السريرية المستقلة والمشابهة على الأقل.
• صلاحية محدودة - تعتمد المعلومات على نتائج تجربة سريرية واحدة.
• لا يوجد دليل علمي صارم ( التجارب السريريةلم يتم تنفيذها) – بيان معين يستند إلى رأي الخبراء.

وفي الختام، وبعد تقييم إمكانيات استخدام نتائج البحث في الممارسة العملية، سننشر النتيجة:

هذه بالطبع مزحة، لكن كل نكتة فيها بعض الحقيقة.

عادة، يتم نشر الدراسات التي أسفرت عن نتائج إيجابية، مثل تلك التي تروج لعلاج جديد. إذا لم يتم تأكيد فرضية العمل (المهمة، المشكلة) أو لم يتم العثور على حل إيجابي، فإن الباحث، كقاعدة عامة، لا ينشر بيانات البحث. هذا يمكن أن يكون خطيرا. لذلك، في الثمانينات من القرن العشرين، قامت مجموعة من المؤلفين بدراسة دواء مضاد لاضطراب النظم. وفي مجموعة المرضى الذين تلقوه، تم العثور على معدل وفيات مرتفع. اعتبر المؤلفون هذا بمثابة حادث، ومنذ تطور هذا المضاد لاضطراب النظم الدواءتم إنهاؤه، ولم يتم نشر المواد. في وقت لاحق، تسبب عقار مماثل مضاد لاضطراب النظم، فليكاينيد، في وفاة العديد من 1-2.
________________________

ن إنجل ي ميد. 10 أغسطس 1989؛ 321(6):406-12، تقرير أولي: تأثير الإنكاينيد والفليكاينيد على الوفيات في تجربة عشوائية لقمع عدم انتظام ضربات القلب بعد احتشاء عضلة القلب. المحققون في تجربة قمع عدم انتظام ضربات القلب (CAST).

تم اقتراح الخوارزمية المذكورة أعلاه للبحث عن الأدلة وتقييمها بواسطة D.L. Sackett et al (1997). ويمكن استخدامه في أي دراسة، حتى في تقييم تأثير مراحل القمر على نمو أعمدة التلغراف.

ستساعدك هذه المقالة على إلقاء نظرة أكثر واقعية على نتائج الأبحاث العلمية والطبية، والتي غالبًا ما نستخدمها عند كتابة مقالاتنا، وكذلك التنقل بشكل أفضل في تدفق المعلومات الإعلانية التي تحاول باستمرار تضليلنا من خلال مناشدة "المثبتة علميًا". نتائج.

"هناك ثلاثة أنواع من الأكاذيب: الأكاذيب، والأكاذيب اللعينة، والإحصائيات."
بنيامين دزرائيلي، رئيس الوزراء البريطاني

على صفحات مقالاتنا وخاصة في المنتدى، غالبا ما نلجأ إلى الطب المبني على الأدلة. ما هو الطب المبني على الأدلة؟

الطب المبني على الأدلة - يصف المصطلح نهجًا للممارسة الطبية يتم فيه اتخاذ القرارات المتعلقة باستخدام الوسائل الوقائية والتشخيصية التدابير العلاجيةيتم اعتمادها بناءً على الأدلة التي تم الحصول عليها بشأن فعاليتها وسلامتها، وتتضمن البحث والمقارنة والتوليف والنشر الواسع للأدلة التي تم الحصول عليها لاستخدامها في مصلحة المرضى.

الطب المبني على الأدلة هو مجموعة من الأساليب المنهجية لإجراء البحوث السريرية وتقييم نتائجها وتطبيقها. وبالمعنى الضيق فإن "الطب المبني على البراهين" هو أسلوب (نوع) الممارسة الطبية، عندما يستخدم الطبيب فقط تلك الأساليب في رعاية المريض التي ثبت فائدتها في الدراسات الحميدة.

وببساطة، يمكننا القول أن الطب المبني على الأدلة هو الطب المبني على طرق تم إثبات فعاليتها. الأساس المنهجي للطب المبني على الأدلة هو علم الأوبئة السريرية - وهو العلم الذي يطور أساليب البحث السريري التي تجعل من الممكن التوصل إلى استنتاجات مبنية على أساس علمي، مما يقلل من تأثير الأخطاء المنهجية والعشوائية على نتائج البحوث. وهنا يأتي الأكثر السؤال الرئيسي- ما هو معيار البحث الحميد؟ سنتحدث عن بعض علامات الدراسات الحميدة في هذا المقال.

الأداة الرئيسية لعلم الأوبئة السريرية هي الإحصائيات. الإحصاء، العلم الذي يدرس تقنيات المراقبة المنهجية للظواهر الجماعية الحياة الاجتماعيةللإنسان وتجميع أوصافه العددية والمعالجة العلمية لهذه الأوصاف. بمساعدة الإحصاءات الطبية الحيوية، يتم وصف جميع نتائج أي بحث بيولوجي وطبي وتقديمها للقارئ في شكل أرقام وجداول ورسوم بيانية ورسوم بيانية. وهنا الشيء الرئيسي هو عدم الوقوع تحت سحر الأرقام.

جودة المجموعة الضابطة

إذا كنا نتحدث عن النسب المئوية، والتي غالبا ما تستخدم لوصف النتائج، لأن... إنها إرشادية للغاية، عليك أن تفهم بوضوح ما هي نقطة البداية، أي. والذي يؤخذ على أنه 0%. أي أنه عندما يقولون لك "أعلى بنسبة 20%"، فإنك تسأل على الفور "مقارنة بماذا؟" إذا تمت دراسة دواء (دواء، مستحضرات تجميل)، فأنت بحاجة إلى معرفة أن مجموعات المراقبة التي لم تتناول هذا الدواء على الإطلاق قد اختفت منذ فترة طويلة. ويجب إجراء الدراسة باستخدام الدواء الوهمي. الدواء الوهمي هو مادة خاملة من الناحية الفسيولوجية تستخدم كدواء إيجابي تأثير الشفاءوالذي يرتبط بالتوقع النفسي اللاواعي للمريض. الدواء الوهمي غير قادر على التأثير بشكل مباشر على الظروف التي تتم دراسة الدواء لتغييرها. بالإضافة إلى ذلك، يشير مصطلح "تأثير الدواء الوهمي" إلى ظاهرة التأثيرات غير الدوائية، ليس فقط الدواء، ولكن، على سبيل المثال، الإشعاع (في بعض الأحيان يتم استخدام أجهزة "وامضة" مختلفة، "العلاج بالليزر"، وما إلى ذلك). غالبًا ما يستخدم اللاكتوز كمادة وهمية. تعتمد درجة ظهور تأثير الدواء الوهمي على إمكانية اقتراح الشخص والظروف الخارجية "للعلاج"، على سبيل المثال، على الحجم و لون مشرقالحبوب، درجة الثقة في الطبيب، سلطة العيادة. وبطبيعة الحال، لا يمكن النظر بجدية في الدراسات التي يتم فيها مقارنة الدواء قيد البحث مع سابقه أو منافسين مشابهين.

أدلة الدراسة

من المهم أيضًا معرفة نوع البحث الذي يتم إجراؤه، والذي يمكن اكتشافه من خلال هيكل هذا العمل. كل نوع له وزنه الإثباتي الخاص، والذي يمكن من خلاله وضع تسلسل هرمي لأدلته (مدرجة بترتيب تصاعدي للأدلة):
1) وصف الحالات الفردية؛
2) وصف لسلسلة من الحالات.
3) دراسة الحالات والشواهد بأثر رجعي؛
4) دراسة تحليلية لمرة واحدة.
5) دراسة الأتراب (السكان) المحتملين؛
6) تجربة عشوائية محكومة للتدخلات الطبية (طرق العلاج والوقاية)؛
7) التحليل التلوي - تجميع نتائج العديد من التجارب السريرية العشوائية.

دعونا نعطي وصفا موجزا للأنواع المختلفة من هيكل البحث.

أوصاف الحالات الفردية - الأكثر الطريقة القديمةبحث طبى. وهو يتألف من وصف ملاحظة نادرة، أو حالة "كلاسيكية" (بالمناسبة، الحالات "الكلاسيكية" ليست متكررة أبدًا) أو ظاهرة جديدة. ولا يتم طرح أو اختبار الفرضيات العلمية في مثل هذه الأبحاث. لكن هذه الطريقةالبحث مهم أيضًا في الطب، حيث لا يمكن الاستهانة بوصف الحالات أو الظواهر النادرة.

سلسلة الحالات هي دراسة تتضمن عادةً إحصائيات وصفية لمجموعة من المرضى يتم اختيارهم وفقًا لبعض الخصائص. وتستخدم الدراسات الوصفية، على سبيل المثال، في علم الأوبئة لدراسة تأثير العوامل التي لا يمكن السيطرة عليها على حدوث المرض.

دراسة الحالات والشواهد هي دراسة بأثر رجعي يتم فيها، بناءً على البيانات الأرشيفية أو مسح المشاركين فيها، تشكيل مجموعات من هؤلاء المشاركين (المرضى) المصابين أو غير المصابين بمرض معين، ومن ثم تكرار التعرض لعامل خطر مفترض أو يتم تقييم سبب المرض بأثر رجعي. غالبًا ما تقدم مثل هذه الدراسات فرضيات علمية بدلاً من اختبارها. وميزة هذا النوع من الأبحاث هي بساطته النسبية، وانخفاض تكلفته، وسرعة تنفيذه. ومع ذلك، فإن دراسات الحالات والشواهد تخضع للعديد من الأخطاء المنهجية المحتملة (التحيزات). ويمكن اعتبار أهمها الأخطاء المنهجية المرتبطة باختيار المشاركين في الدراسة والخطأ المنهجي الذي ينشأ أثناء القياس.

الدراسة المقطعية هي دراسة وصفية تتضمن مجموعات من المشاركين تم فحصهم مرة واحدة ويتم إجراؤها لتقييم مدى انتشار نتيجة معينة، ومسار المرض، وفعالية التشخيص. هذه الدراسات بسيطة نسبيا وغير مكلفة. المشكلة الرئيسية هي صعوبة تكوين عينة تعكس بشكل مناسب الوضع النموذجي في مجموعة المرضى المدروسة (عينة تمثيلية).

دراسة مستقبلية (جماعية، طولية) - دراسة يتم فيها ملاحظة مجموعة مختارة من المشاركين لفترة معينة. أولاً، يتم تحديد مجموعة (أو فئتين، على سبيل المثال أولئك المعرضين لعامل خطر وأولئك الذين لم يتعرضوا له)، ومن ثم يتم مراقبتهم (هم) وجمع البيانات. وهذا على النقيض من الدراسة بأثر رجعي، حيث يتم تحديد الأتراب بعد جمع البيانات. يستخدم هذا النوع من الأبحاث لتحديد عوامل الخطر، والعوامل النذير، وأسباب الأمراض، وتحديد مستوى الإصابة بالمرض. تتطلب الدراسات المستقبلية عمالة كثيفة للغاية، حيث يجب إجراؤها على مدى فترة طويلة من الزمن، ويجب أن تكون الأفواج كبيرة جدًا نظرًا لحقيقة أن الأحداث المكتشفة (على سبيل المثال، حدوث حالات جديدة من المرض) نادر.
المشاكل الرئيسية التي تمت مواجهتها عند إجراء دراسة مستقبلية هي:
- تعتمد احتمالية الأحداث التي تتم دراستها على طريقة أخذ العينات (الأفواج، على سبيل المثال، المشاركون الذين تمت ملاحظتهم من مجموعة معرضة للخطر هم أكثر عرضة للإصابة بالمرض من المشاركين من مجموعة سكانية غير منظمة)؛
- عندما ينسحب المشاركون أثناء الدراسة، من الضروري معرفة ما إذا كان ذلك مرتبطًا بالنتيجة أو بالعامل الذي تتم دراسته؛
- مع مرور الوقت، قد تتغير قوة وطبيعة تأثير العامل قيد الدراسة (على سبيل المثال، شدة التدخين كعامل خطر لتطور مرض الشريان التاجي

قلوب)؛
- من الضروري تحقيق نفس حجم الفحص لمجموعات التعرض ومجموعات المراقبة من أجل تقليل إمكانية الكشف المبكر عن الأمراض (وبالتالي تشخيص أفضل) في مجموعة تم فحصها بشكل أكثر دقة.

التجربة العشوائية هي دراسة ديناميكية لأي علاج وقائي أو تشخيصي أو الآثار العلاجية، حيث يتم تشكيل المجموعات عن طريق توزيع كائنات الدراسة بشكل عشوائي على مجموعات (العشوائية). البديل الأكثر شهرة للدراسة العشوائية هو التجربة السريرية. التجربة السريرية هي دراسة مقارنة استباقية لفعالية تدخلين أو أكثر (علاجي، وقائي) أو طريقة تشخيصية، حيث يتم تشكيل مجموعات من الأشخاص باستخدام التوزيع العشوائي، مع مراعاة معايير التضمين والاستبعاد. وفي هذه الحالة، عادة ما تكون هناك فرضية نشأت قبل الدراسة بشأن مدى فعالية الطرق التي يتم اختبارها، والتي يتم اختبارها أثناء الاختبار.

التحليل التلوي هو تحليل كمي للنتائج المجمعة للعديد من التجارب السريرية لنفس التدخل لنفس المرض. يوفر هذا النهج حساسية (قوة) إحصائية أكبر مما كانت عليه في كل دراسة فردية عن طريق زيادة حجم العينة. يُستخدم التحليل التلوي لتلخيص نتائج العديد من التجارب، التي غالبًا ما تتعارض مع بعضها البعض.

الفعالية السريرية

عند قراءة المقالات العلمية والطبية، عليك أن تفهم بنفسك بالضبط ما هي الخصائص التي تم قياسها أثناء عملية البحث - السريرية أو البيولوجية (الكيميائية الحيوية، الفسيولوجية، الوراثية، وما إلى ذلك). دعونا نعطي مثالاً صغيراً عن دراسة استخدام الهالوثان والمورفين في جراحة القلب المفتوح.

الهالوثان دواء يستخدم على نطاق واسع في التخدير العام. إنها قوية وسهلة الاستخدام وموثوقة للغاية. الهالوثان هو غاز يمكن إعطاؤه من خلال جهاز التنفس الصناعي. عند دخول الهالوثان إلى الجسم عبر الرئتين، يعمل بسرعة ولفترة قصيرة، لذلك، من خلال ضبط إمداد الدواء، يمكن التحكم في التخدير بسرعة. ومع ذلك، فإن الهالوثان له عيب كبير - فهو يمنع انقباض عضلة القلب

ويوسع الأوردة مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم. وفي هذا الصدد، اقترح استخدام المورفين الذي لا يخفض ضغط الدم، بدلاً من الهالوثان في التخدير العام. كوناهان وآخرون. مقارنة تخدير الهالوثان والمورفين في المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب المفتوح.

وشملت الدراسة المرضى الذين ليس لديهم موانع لاستخدام الهالوثان أو المورفين. تم اختيار طريقة التخدير (هالوثان أو مورفين) بشكل عشوائي.

وشملت الدراسة 122 مريضا. نصف المرضى استخدموا الهالوثان (المجموعة 1)، والنصف الآخر استخدموا المورفين (المجموعة 2). في المتوسط، كان الحد الأدنى لضغط الدم لدى المرضى الذين يتلقون الهالوثان 6.3 ملم زئبقي. فن. أقل من المرضى الذين يتلقون المورفين. انتشار القيم كبير جدًا، ونطاقات القيم تتداخل بشكل كبير. وكان الانحراف المعياري في مجموعة الهالوثان 12.2 ملم زئبق. فن. في مجموعة المورفين - 14.4 ملم زئبقي. فن. وأظهر التحليل الإحصائي أن الفرق كان ذا دلالة إحصائية، لذلك يمكن استنتاج أن المورفين يخفض ضغط الدم بدرجة أقل من الهالوثان.

كما تتذكرون، كوناهان وآخرون. استندوا إلى افتراض أن المورفين يخفض الدورة الدموية بدرجة أقل من الهالوثان ولذلك فهو مفضل للتخدير العام. وبالفعل، عند استخدام المورفين، كان ضغط الدم ومؤشر القلب أعلى منه عند استخدام الهالوثان، وكانت هذه الاختلافات ذات دلالة إحصائية. ومع ذلك، من السابق لأوانه استخلاص النتائج - بعد كل شيء، لم يتم تحليل الاختلافات في معدل الوفيات التشغيلية بعد، وهذا المؤشر هو الأكثر أهمية من وجهة نظر عملية.

لذلك، من بين أولئك الذين يتلقون الهالوثان (المجموعة 1)، مات 8 مرضى من أصل 61 (13.1٪)، ومن بين أولئك الذين يتلقون المورفين (المجموعة 2) - 10 من 67 (14.9٪). الفرق 1.8% وأظهر التحليل الإحصائي أن الفرق غير ذات دلالة إحصائية. لذلك، على الرغم من أن الهالوثان والمورفين يعملان بشكل مختلف على الدورة الدموية، فلا يوجد سبب للحديث عن اختلاف في الفتك الجراحي. في الواقع، يمكن القول أن التأثيرات السريرية لهذين العقارين لا تختلف.

هذا المثال مفيد للغاية: لقد رأينا مدى أهمية أن نأخذ في الاعتبار نتائج التدفق. الجسم معقد، وتأثير أي دواء متنوع. إذا كان للدواء تأثير إيجابي على نظام القلب والأوعية الدموية، فمن الممكن أن يكون له تأثير سلبي، على سبيل المثال، على الجهاز التنفسي. من الصعب التنبؤ بالتأثير الذي سيسود وكيف سيؤثر ذلك على النتيجة النهائية. ولهذا السبب فإن تأثير الدواء على أي مؤشر، سواء كان ضغط الدم أو مؤشر القلب، لا يمكن اعتباره دليلاً على فعاليته إلا بعد إثبات فعاليته سريرياً. وبعبارة أخرى، ينبغي لنا أن نميز بوضوح بين مؤشرات العملية - جميع أنواع التغيرات في المعايير البيوكيميائية والفسيولوجية وغيرها من العوامل التي نعتقد أنها تلعب دوراً إيجابياً أو سلبياً - ومؤشرات النتائج التي لها أهمية سريرية حقيقية. وبالتالي، فإن التغيرات في ضغط الدم ومؤشر القلب تحت تأثير الهالوثان والمورفين هي مؤشرات عملية لم تؤثر بأي شكل من الأشكال على مؤشر النتيجة - الوفيات التشغيلية. ولو كنا نكتفي بمراقبة مؤشرات العملية لاستنتجنا أن المورفين أفضل من الهالوثان، رغم أنه كما تبين فيما بعد فإن اختيار المخدر لا يؤثر على معدل الوفيات على الإطلاق.

عند قراءة المنشورات الطبية أو الاستماع إلى حجج مؤيد طريقة علاج معينة، يجب عليك أولا أن تفهم المؤشرات التي نتحدث عنها - العملية أو النتيجة. من الأسهل بكثير إثبات تأثير عامل معين على العملية بدلاً من معرفة ما إذا كان يؤثر على النتيجة. عادة ما تكون مؤشرات عملية التسجيل بسيطة ولا تستغرق الكثير من الوقت. على العكس من ذلك، يتطلب اكتشاف النتيجة، كقاعدة عامة، عملاً مضنيًا طويل الأمد وغالبًا ما يرتبط بمشاكل القياس الذاتي، خاصة عندما يتعلق الأمر بنوعية الحياة. ومع ذلك، عند تحديد ما إذا كانت طريقة العلاج المقترحة ضرورية أم لا، عليك التأكد من أن لها تأثيرًا إيجابيًا على مؤشرات النتائج. وصدقني، المريض وعائلته مهتمون في المقام الأول بالنتيجة وليس بالعملية.

مراجع

مجموعة عمل الطب المبني على الأدلة، 1993

فلاسوف في.، سيميرنين إن.، ميروشنكوف بي.في. الطب المبني على البراهين ومبادئ المنهجية.عالم الطب، 2001، رقم 11-12.

ريبروفا أو يو. التحليل الإحصائي للبيانات الطبية. باستخدام حزمة التطبيق STATISTICA.موسكو: "ميديا ​​سفير"، 2002.

غلانز س. الإحصاءات الطبية والبيولوجية.لكل. من الانجليزية - موسكو: "الممارسة"، 1998.

في كثير من الأحيان، تختلف نتائج الدراسات التي تقيم فعالية نفس التدخل العلاجي أو الوقائي أو طريقة التشخيص لنفس المرض. وفي هذا الصدد هناك حاجة إلى تقييم نسبي لنتائج الدراسات المختلفة وتكامل نتائجها من أجل الحصول على نتيجة عامة، ومن أشهر طرق تكامل النظام لنتائج الأفراد وأسرعها تطوراً. بحث علمييشير اليوم إلى منهجية التحليل التلوي.

التحليل التلوي هو تحليل كمي للنتائج المجمعة للدراسات البيئية والوبائية التي تقيم تأثير العامل البيئي نفسه. ويتضمن قياس درجة الاتفاق أو التناقض بين النتائج التي تم الحصول عليها عبر الدراسات.

مقدمة

وفقًا لمفهوم الطب المبني على الأدلة، فإن نتائج الدراسات السريرية التي يتم إجراؤها على أساس مبادئ علم الأوبئة السريرية فقط، مما يسمح بتقليل كل من الأخطاء المنهجية والأخطاء العشوائية (باستخدام التحليل الإحصائي الصحيح للبيانات التي تم الحصول عليها في الدراسة) معترف بها على أنها صحيحة علميا.

وتصف الجمعية الدولية لعلم الأوبئة هذا النوع من الأبحاث بأنه أسلوب “الجمع بين نتائج مختلف الأعمال العلمية، يتكون من مكون نوعي (على سبيل المثال، استخدام معايير محددة مسبقًا للإدراج في التحليل، مثل اكتمال البيانات، وغياب أوجه القصور الواضحة في تنظيم الدراسة، وما إلى ذلك) ومكون كمي (المعالجة الإحصائية للبيانات المتاحة البيانات)" - تقنية التحليل التلوي.

تم إجراء أول تحليل تلوي في العلوم بواسطة كارل بيرسون في عام 1904. ومن خلال الجمع بين الدراسات، قرر التغلب على مشكلة انخفاض قوة الدراسة في العينات الصغيرة. ومن خلال تحليل نتائج هذه الدراسات، وجد أن التحليل التلوي يمكن أن يساعد في الحصول على بيانات بحثية أكثر دقة.

على الرغم من أن التحليل التلوي يستخدم الآن على نطاق واسع في مجال علم الأوبئة والبحوث الطبية. لم تظهر الدراسات التي تستخدم التحليل التلوي حتى عام 1955. في سبعينيات القرن العشرين، تم إدخال أساليب تحليلية أكثر تطورًا في البحث التربوي من خلال أعمال جين في. جلاس، وفرانك إل. شميدت، وجون إي. هنتر.

يخبرنا قاموس أوكسفورد الإنجليزي أن أول استخدام لهذا المصطلح كان في عام 1976 من قبل جلاس. وقد تم تطوير أساس هذه الطريقة من قبل علماء مثل: نامبري س. راجو، ولاري في. هيدجز، وهاريس كوبر، وإنجرام أولكين، وجون إي. هانتر، وجاكوب كوهين، وتوماس سي. تشالمرز، وفرانك إل. شميدت).

التحليل التلوي: نهج كمي للبحث

الغرض من التحليل التلوي هو تحديد وفحص وشرح الاختلافات (بسبب وجود عدم التجانس الإحصائي، أو عدم التجانس) في نتائج الدراسات.

تشمل المزايا التي لا شك فيها للتحليل التلوي إمكانية زيادة القوة الإحصائية للدراسة، وبالتالي دقة تقييم تأثير التدخل الذي تم تحليله. يتيح لنا ذلك تحديد فئات المرضى الذين تنطبق عليهم النتائج التي تم الحصول عليها بشكل أكثر دقة مقارنةً بتحليل كل تجربة سريرية صغيرة على حدة.

يتضمن التحليل التلوي الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح اختبار فرضية علمية، وعرضًا تفصيليًا وواضحًا للطرق الإحصائية المستخدمة في التحليل التلوي، وعرضًا تفصيليًا كافيًا ومناقشة نتائج التحليل، وكذلك الاستنتاجات الناشئة عنه. يقلل هذا النهج من احتمالية حدوث أخطاء عشوائية ومنهجية ويسمح لنا بالحديث عن موضوعية النتائج التي تم الحصول عليها.

طرق إجراء التحليل التلوي

هناك طريقتان رئيسيتان لإجراء التحليل التلوي.

الأول هو إعادة التحليل الإحصائي للدراسات الفردية من خلال جمع البيانات الأولية من الملاحظات المدرجة في الدراسات الأصلية. ومن الواضح أن هذه العملية ليست ممكنة دائما.

النهج الثاني (والرئيسي) هو تلخيص نتائج البحوث المنشورة حول مشكلة واحدة. عادة ما يتم إجراء هذا التحليل التلوي على عدة مراحل، من أهمها:

· وضع معايير لإدراج الدراسات الأصلية في التحليل التلوي

· تقييم التباين (التغاير الإحصائي) لنتائج الدراسات الأصلية

إجراء التحليل التلوي الفعلي (الحصول على تقدير عام لحجم التأثير)

· تحليل حساسية النتائج

تجدر الإشارة إلى أن مرحلة تحديد نطاق الدراسات المتضمنة في التحليل التلوي غالبًا ما تصبح مصدرًا للأخطاء المنهجية في التحليل التلوي. تعتمد جودة التحليل التلوي بشكل كبير على جودة الدراسات والمقالات الأصلية المتضمنة.

تشمل المشاكل الرئيسية عند تضمين الدراسات في التحليل التلوي الاختلافات بين الدراسات من حيث معايير الشمول والاستبعاد، وتصميم الدراسة، ومراقبة الجودة.

هناك أيضا تحيز النشر نتائج إيجابيةالبحث (الدراسات التي تنتج نتائج ذات دلالة إحصائية من المرجح أن يتم نشرها أكثر من تلك التي لا تفعل ذلك).

لأن التحليل التلوي يعتمد في المقام الأول على البيانات المنشورة، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لنقص تمثيل النتائج السلبية في الأدبيات. إن تضمين النتائج غير المنشورة في التحليل التلوي يشكل أيضًا تحديًا كبيرًا، حيث أن جودتها غير معروفة نظرًا لأنها لم تخضع لمراجعة النظراء.

الطرق الأساسية

يتم تحديد اختيار طريقة التحليل حسب نوع البيانات التي يتم تحليلها (ثنائية أو مستمرة) ونوع النموذج (تأثيرات ثابتة، تأثيرات عشوائية).

يتم تحليل البيانات الثنائية عادة عن طريق حساب نسبة الأرجحية (OR)، أو المخاطر النسبية (RR)، أو فرق المخاطر في العينات المتطابقة. جميع المؤشرات المذكورة أعلاه تميز تأثير التدخلات. يعد عرض البيانات الثنائية في شكل OR مناسبًا للاستخدام في التحليل الإحصائي، ولكن من الصعب جدًا تفسير هذا المؤشر سريريًا. عادة ما تكون البيانات المستمرة عبارة عن نطاقات من القيم للخصائص التي تتم دراستها أو اختلافات غير موحدة في المتوسطات المرجحة عبر مجموعات المقارنة إذا تم قياس النتائج بنفس الطريقة عبر الدراسات. إذا تم تقييم النتائج بشكل مختلف (على سبيل المثال، على مقاييس مختلفة)، فسيتم استخدام الفرق المعياري في الوسائل (ما يسمى بحجم التأثير) في المجموعات المقارنة.

إحدى الخطوات الأولى للتحليل التلوي هي تقييم عدم التجانس (التغاير الإحصائي) لنتائج تأثير التدخل عبر الدراسات.

لتقييم عدم التجانس، غالبًا ما تُستخدم اختبارات χ2 مع فرضية العدم ذات التأثير المتساوي في جميع الدراسات وبمستوى دلالة 0.1 لزيادة القوة الإحصائية (الحساسية) للاختبار.

تعتبر مصادر عدم التجانس في نتائج الدراسات المختلفة هي التشتت داخل الدراسات (الناتج عن الانحرافات العشوائية لنتائج الدراسات المختلفة عن قيمة تأثير ثابتة حقيقية واحدة)، وكذلك التشتت بين الدراسات (الناتج عن الاختلافات بين الدراسات المدروسة). عينات في خصائص المرضى والأمراض والتدخلات، مما يؤدي إلى قيم تأثير مختلفة قليلاً - تأثيرات عشوائية).

وإذا افترض أن التباين بين الدراسات يقترب من الصفر، فإنه يخصص لكل دراسة وزن يتناسب عكسيا مع التباين في نتيجة تلك الدراسة.

ويتم تعريف التباين داخل الدراسات بدوره على أنه

أين μ - المتوسط ​​ضمن الدراسات، إذا لم يكن هناك تباين بين الدراسات، فيمكن استخدام نموذج التأثيرات الثابتة (الثابتة). في هذه الحالة، من المفترض أن التدخل قيد الدراسة له نفس الفعالية في جميع الدراسات، وأن الاختلافات الموجودة بين الدراسات ترجع فقط إلى التباين داخل الدراسة. يستخدم هذا النموذج طريقة Mantel-Haenszel.

طريقة رف-هانزل

ويبين الجدول نسب المرضى في نيويورك ولندن الذين تم تشخيص إصابتهم بالفصام.

- المتوسط ​​المرجح لنسب الأرجحية الفردية حسب المجموعة. يعتمد اختبار Mantel-Haenszel chi-square لاختبار أهمية المقياس العام للارتباط على المتوسط ​​المرجح g للاختلافات بين النسب.

يتم إعطاء إحصائية Mantel-Haenszel chi-square بواسطة

مع 1 درجة من الحرية.

لكي يكون للإحصاء توزيع مربع كاي بدرجة حرية واحدة، كل من المجاميع الأربعة للتكرارات المتوقعة

يجب أن يختلف بمقدار 5 على الأقل عن الحد الأدنى والحد الأقصى.

وهذا يعني أنه من أجل استخدام توزيع كاي تربيع بثقة مع درجة واحدة من الحرية للإحصاءات، ليس من الضروري على الإطلاق أن يكون لديك ترددات هامشية كبيرة. ويمكن أن يصل عدد الملاحظات في الجدول إلى اثنتين، كما في حالة الأزواج المترابطة. الشيء الوحيد المطلوب هو عدد كبير بما فيه الكفاية من الجداول بحيث يكون كل مجموع من التكرارات المتوقعة كبيرًا.

طرق أخرى لإجراء التحليل التلوي

يشير نموذج التأثيرات العشوائية إلى أن فعالية التدخل قيد الدراسة قد تختلف عبر الدراسات.

يأخذ هذا النموذج في الاعتبار التباين ليس فقط ضمن دراسة واحدة، ولكن أيضًا بين الدراسات المختلفة. في هذه الحالة، يتم تلخيص التباين داخل الدراسات والتباين بين الدراسات. عادةً ما يكون الغرض من التحليلات التلوية للبيانات المستمرة هو توفير تقديرات النقطة والفاصل الزمني (95% CI) للتأثير المجمع للتدخل.

هناك أيضًا عدد من الأساليب الأخرى لإجراء التحليل التلوي: التحليل التلوي بايزي، والتحليل التلوي التراكمي، والتحليل التلوي متعدد المتغيرات، والتحليل التلوي للبقاء على قيد الحياة.

يسمح التحليل التلوي بايزي للشخص بحساب الاحتمالات السابقة لفعالية التدخل في ضوء الأدلة غير المباشرة. وهذا النهج فعال بشكل خاص عندما يكون عدد الدراسات التي تم تحليلها صغيرا. فهو يوفر تقديرًا أكثر دقة لفعالية التدخل في نموذج التأثيرات العشوائية من خلال حساب التباين بين الدراسة.

التحليل التلوي التراكمي - حالة خاصةالتحليل التلوي بايزي - إجراء خطوة بخطوة لإدراج نتائج الدراسات في التحليل التلوي واحدة تلو الأخرى وفقًا لبعض المبادئ (بالترتيب الزمني، بترتيب تنازلي للجودة المنهجية للدراسة، وما إلى ذلك) . يسمح لك بحساب الاحتمالات السابقة واللاحقة بطريقة تكرارية حيث يتم تضمين الدراسات في التحليل.

يتم استخدام التحليل التلوي للانحدار (الانحدار اللوجستي، وانحدار المربعات الصغرى المرجحة، ونموذج كوكس، وما إلى ذلك) عندما يكون هناك عدم تجانس كبير في نتائج البحث. فهو يتيح لنا حساب تأثير العديد من خصائص الدراسة (على سبيل المثال، حجم العينة، جرعة الدواء، طريقة الإعطاء، خصائص المريض، وما إلى ذلك) على نتائج تجارب التدخل. عادة ما يتم عرض نتائج التحليل التلوي للانحدار كمعامل ميل مع CI.

تجدر الإشارة إلى أنه يمكن إجراء التحليلات التلوية لتلخيص نتائج ليس فقط التجارب ذات الشواهد للتدخلات الطبية، ولكن أيضًا الدراسات الأترابية (على سبيل المثال، دراسات عوامل الخطر). ومع ذلك، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار الاحتمال الكبير لحدوث أخطاء منهجية.

نوع خاص من التحليل التلوي هو تعميم تقديرات محتوى المعلومات لطرق التشخيص التي تم الحصول عليها في دراسات مختلفة. الغرض من هذا التحليل التلوي هو بناء منحنى مميز للعلاقة بين حساسية وخصوصية الاختبارات (منحنى ROC) باستخدام منحنى مرجح. الانحدارالخطي.

الاستدامة. وبعد الحصول على تقدير عام لحجم التأثير يصبح من الضروري تحديد مدى ثباته. ولهذا الغرض، يتم إجراء ما يسمى بتحليل الحساسية.

اعتمادا على الوضع المحدد، يمكن تنفيذه على أساس عدة أساليب مختلفة، على سبيل المثال:

· الشمول والاستبعاد من التحليل التلوي للدراسات التي أجريت على مستوى منهجي منخفض

· التغييرات في معلمات البيانات المختارة من كل دراسة تم تحليلها، على سبيل المثال، إذا أبلغت أي دراسات عن نتائج سريرية في أول أسبوعين. المرض، وفي دراسات أخرى - حول النتائج السريرية في الأسابيع 3-4 الأولى. الأمراض، فمن المسموح مقارنة النتائج السريرية ليس فقط لكل فترة من فترات المراقبة هذه، ولكن أيضًا لفترة مراقبة إجمالية تصل إلى 4 أسابيع.

· استبعاد الدراسات الكبرى من التحليل التلوي. إذا لم يتغير حجم تأثير تدخل معين قيد التحليل بشكل ملحوظ في تحليل الحساسية، فهناك سبب للاعتقاد بأن استنتاجات التحليل التلوي الأولي مبررة بشكل كافٍ.

ولتقييم وجود مثل هذا الخطأ المنهجي في التحليل التلوي نوعيًا، يلجأون عادةً إلى إنشاء مخطط مبعثر على شكل قمع لنتائج الدراسات الفردية في الإحداثيات (حجم التأثير، حجم العينة). عندما يتم تحديد الدراسات بشكل كامل، يجب أن يكون هذا المخطط متماثلا. وفي الوقت نفسه، هناك أيضًا طرق رسمية لتقييم عدم التماثل الموجود.

عادةً ما يتم عرض نتائج التحليل التلوي بيانياً (تقديرات النقطة والفاصل الزمني لأحجام التأثير لكل من الدراسات المشمولة في التحليل التلوي؛ المثال في الشكل 1) وفي شكل جداول مع الإحصائيات المقابلة.

خاتمة

يعد التحليل التلوي حاليًا نظامًا ديناميكيًا متعدد الأبعاد من الأساليب التي تسمح للمرء بدمج البيانات من الدراسات العلمية المختلفة بطريقة مقنعة من الناحية النظرية والمنهجية.

يتطلب التحليل التلوي، مقارنة بالبحث الأولي، موارد قليلة نسبيًا، مما يسمح للأطباء غير المشاركين في البحث بالحصول على معلومات مثبتة سريريًا.

الشرط الرئيسي لاستخدام التحليل التلوي هو توافر المعلومات اللازمة حول المعايير الإحصائية المستخدمة في الدراسات التي تمت مراجعتها. وبدون المنشورات التي تبلغ عن القيم الدقيقة للمعلومات المطلوبة، فإن احتمالات تطبيق التحليل التلوي ستكون محدودة للغاية. ومع زيادة توافر هذه المعلومات، سيستمر التوسع الحقيقي في البحث التحليلي التلوي وتحسين منهجيته.

وبالتالي، فإن التحليل التلوي الذي تم إجراؤه بعناية قد يحدد المجالات التي تتطلب مزيدًا من البحث.

قائمة الأدبيات المستخدمة:

Fletcher R.، Fletcher S.، Wagner E. علم الأوبئة السريرية - M.: MediaSfera، 1998. - 350 ص.

Chalmers TC، Lau J. التحفيز التحليلي التلوي للتغيرات في التجارب السريرية. الأساليب الإحصائية ميد الدقة. 1993 ; 2: 161 -172.

جرينلاند س. الأساليب الكمية في مراجعة الأدبيات الوبائية. القس الوبائي. 1987 ; 9: 1 -30.

ستيفن بي ثاكر، دكتور في الطب، ماجستير. التحليل البعدي. النهج الكمي لتكامل البحوث. جاما. 198؛259(11):1685-1689.

بيبرت جي إف، فيبس إم جي. الدراسات الرصدية. كلين أوبست جينيكول. 1998 ; 41: 235 -244.

بيتيتي د. التحليل التلوي، وتحليل القرار، وتحليل فعالية التكلفة.نيويورك، نيويورك: مطبعة جامعة أكسفورد؛ 1994.

سيبي تا، كورليت WL. تجميع تلوي للعوامل المتعلقة بالتحصيل التعليمي. إنت J التعليم الدقة. 1997 ; 25: 583 -598.

شابيرو س. التحليل التلوي / تحليل شميتا. أنا J Epidemiol. 1994;140:771-778.

شميدت LM، جوتزشه بيسي. العث والرجال: التحيز المرجعي في مقالات المراجعة السردية: مراجعة منهجية. ممارسة J فام. 2005;54(4):334-338.

لو جي، أديس AE. مزيج من الأدلة المباشرة وغير المباشرة في مقارنات العلاج المختلط. ستاتيست ميد 200؛23:3105-24.

Lumley T. التحليل التلوي للشبكة لمقارنات العلاج غير المباشرة. ستاتيست ميد 200؛21:2313-24.

Hedges LK، Olkin I. الطرق الإحصائية للتحليل التلوي. سان دييغو، كاليفورنيا: الصحافة الأكاديمية؛ 1986.

بيري سم. فهم واختبار عدم التجانس عبر جداول 2 × 2: تطبيق على التحليل التلوي. ستاتيست ميد 199؛17:2353-69.

هيغينز JPT، طومسون SG. قياس عدم التجانس في التحليل التلوي. ستات ميد. 2002;21(11):1539–5.

هيغينز جبتي، طومسون سان جرمان، ديكس جي جي، ألتمان دي جي. قياس عدم الاتساق في التحليلات التلوية. بي إم جيه. 2003;327:557–560.

Mantel N، Haenszel W. الجوانب الإحصائية لتحليل البيانات من الدراسات الاستعادية للمرض. معهد السرطان الوطني ي. 195؛22(4):719-748.

كوكران دبليو جي. الجمع بين تقديرات من التجارب المختلفة. القياسات الحيوية. 1954;10(1):101-129.

إيفرون ب. طرق بايز التجريبية للجمع بين الاحتمالات. جاسا 199؛91:538-50.

موريس سي إن. استدلال بايز التجريبي البارامترى: النظرية والتطبيقات. جاسا 198؛ 78: 47-55.

طومسون سان جرمان، هيغنز جي بي. كيف ينبغي إجراء تحليلات الانحدار التلوي وتفسيرها؟ ستات ميد. 2002;21(11):1559–1573.

همهمة ريبرود. 1997 ; 12: 1851 -1863.

فليس جي. الأساليب الإحصائية لدراسة جداول الحصص والنسب، المالية والإحصاء، 1989.

شليسيلمان جي جي. خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم فيما يتعلق باستخدام وسائل منع الحمل المركبة عن طريق الفم. همهمة ريبرود. 1997 ; 12: 1851 -1863.

Hopewell S، McDonald S، Clarke M، Egger M. Gray الأدب في التحليلات التلوية للتجارب العشوائية لتدخلات الرعاية الصحية. مراجعة نظام قاعدة بيانات كوكرين. 2007.

Taldau mete bul dalel darigerliktin aspaby

Turdalieva B.S.، Rakhmatullaeva N.U.، Ten V.B.، Raushanova A.M.،

موساييفا بي إيه، عمروفا دي بي.

أسفندياروف س.ز. أتينداجي كازمو

دواء داللدي Ortalygy

ألماتي، كازاخستان

Tuiyn Bir aura boyinsha Bagalangan zertteu natizheleri ylgi bir emdik، aldyn alu nemese التشخيص adistin tiimdiligi zhii zhetkilikti ozgeshelenedi.

аrtаrli zertteulerdiͣ nаtizhelerinin salystyrmaly Bagasy zhane olardyn zhalpylauysh korytyndynynin nаtizheleri osygan baylanysty payda bolatyn kazhettilik kiriguin maksaty.

En Öigili zhane zheke gylymi zertteulerdin natizhelerin zhuyelik kiriguiin zhyldam damityn adistemelerin birine bugin meta - taldau adistema jatada.

Meta - taldau - bul ecologtin الوبائيات zertteuler birikken natizhelerinin sandyk taldauy - korshagan ortanyin ylgi bir Factorin aserinin Bagasy. Ol kelisushiliktin dərezhesi nemese əartɯrli zertteu algan natizhelerdin ayyrmashylygynyn sandyk Bagasyn eskeredi.

التحليل التلوي كأداة للطب المبني على الأدلة

Turdalieva B.S.، Rakhmatullayeva N.U.، Ten V.B.، Raushanova A.M.،

موساييفا بي إيه، عمروفا دي بي.
KazNMU من S.D.Asfendiyarov، ألماتي، كازاخستان
ملخص: في كثير من الأحيان، تكون نتائج الدراسات التي تقيم فعالية نفس التدخل العلاجي أو الوقائي أو طريقة التشخيص لنفس المرض مختلفة.