التحقق من الوفاة وقواعد التعامل مع الجثة. تم تأكيد الوفاة البيولوجية

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.

نشر على http://www. com.allbest. رو/

وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا

EE "وسام ولاية فيتيبسك لجامعة الصداقة الطبية بين الشعوب"

قسم الوقاية من الأمراض الباطنية

خلاصة الموضوع:

"بيان السريرية و الموت البيولوجي»

أُعدت بواسطة:

طالب في السنة الثانية

ساموخفالوفا إي.ن.

مدرس:

أرباتسكايا آي.في.

فيتيبسك 2015

4. التحقق من الوفاة

الأدب

1. إشكاليات تعريف مفهوم "الموت"

على الرغم من أن الأمر قد يبدو متناقضًا، إلا أنه لا يوجد انتقال واضح بين الحياة والموت كما يتصور أحيانًا. ما الذي يمكن أن يكون بمثابة معيار للموت؟

وبذلك تتوقف دقات الحياة الثلاث (عمل القلب والتنفس والدورة الدموية) لفترة طويلةكان يعتبر الموت. لكن تطور الإنعاش منذ النصف الثاني من القرن العشرين أجبرنا على إعادة تقييم هذه الظواهر أخيرًا. اليوم، يمكن للقلب أن يعمل بمساعدة محفز كهربائي، ويمكن للرئتين التنفس من خلال حركات جهاز التنفس الميكانيكي، ويمكن تداول الدم من خلال آلة القلب والرئة. وبالتالي فإن التعريف القديم للموت لم يعد صالحا. واحتفظت باسم "الموت السريري"، أي حالة يمكن عكسها بفضل جهود الأطباء لاستعادة التنفس ونبض القلب والدورة الدموية.

في الترسانة الطب الحديثتوجد الآن العشرات من التقنيات لإخراج الشخص من حالة الموت السريري: تدليك القلب المغلق (من خلال الصدر) والمفتوح، والتحفيز الكهربائي للقلب، وطرق التنفس الاصطناعي (التنفس من الفم إلى الفم، وما إلى ذلك) التهوية الاصطناعية للرئتين باستخدام أجهزة خاصة. في كل يوم، يعيد رجال الإنعاش إلى الحياة آلاف الأشخاص الذين كانت حالتهم تعتبر في السابق بمثابة الموت.

بالإضافة إلى الموت السريري، هناك أيضًا الموت البيولوجي، أي حالة الجسم التي لا رجعة فيها والتي تكون مصحوبة بظواهر جثثية.

يعتبر الشخص ميتًا إذا كان دماغه لا يعمل ولم تصدر خلايا دماغه موجات يكتشفها جهاز تخطيط الدماغ. ولكن قد يحدث أيضًا أنه نتيجة لعمل فريق الإنعاش، أمكن استعادة نشاط القلب واستعادة الدورة الدموية والحفاظ على وظيفة الجهاز التنفسي بمساعدة جهاز تهوية الرئة الاصطناعي، لكن الدماغ مات ، ومات إلى غير رجعة.

فكيف يمكن إذن تقييم حالة الإنسان؟ هل هو حي أم ميت؟

ومن وجهة نظر التعريف القديم للموت، فهو حي لأن قلبه ينبض، ويدور الدم عبر الأوعية، ويستمر. درجة حرارة ثابتةجثث.

ومن وجهة نظر جديدة، التعريف الحديثمن يفسر بداية الموت على أنه موت دماغي - فهذا الشخص ميت.

هذا تعريف جديد للموت - ليس طبيًا تمامًا وليس بيولوجيًا تمامًا. وهو ليس طبيًا تقليديًا، لأنه يتم الحفاظ على بعض الوظائف الحيوية، وتستمر بعض الأعضاء في الحياة. ليست بيولوجية تماما، لأن عملية التمثيل الغذائي في الخلايا لا تتوقف. بل هو من عالم الميتافيزيقا: فموت الإنسان يختلف عن موت سائر الكائنات الحية. إذا كان الشخص موجودا بيولوجيا فقط ويفتقر إلى الوعي، فإنه يعتبر ميتا، لأنه ميت كشخص.

ونتيجة لموت الدماغ، تختفي جميع وظائفه بشكل لا رجعة فيه، بما في ذلك حتى التنفس التلقائي. يتم دعم نشاط القلب الآن فقط عن طريق التهوية الاصطناعية. من الضروري فقط إيقاف تشغيل جهاز التنفس الاصطناعي، وسوف يتوقف القلب، وسوف يحدث الموت البيولوجي.

ولكن هل يحق للطبيب أن يقوم بهذه الخطوة حتى لو علم يقينًا أن الدماغ قد ضاع إلى غير رجعة؟ لن يكون هذا القتل؟ من سيتحمل المسؤولية ويطفئ الجهاز؟

ونتيجة لمناقشة هذه القضية من قبل المجتمع الطبي في عدد من المحافل الدولية، وكذلك من قبل الهيئات التشريعية في العديد من البلدان، فقد اعتبر من الصحيح توضيح مفهوم الموت، وربطه بتلف الدماغ الذي لا رجعة فيه باعتباره ركيزة. شخصية الشخص، وتحديد جوهره الاجتماعي والبيولوجي.

وقد أطلق على تلف الدماغ الذي لا يمكن علاجه اسم الموت الدماغي. تم التعرف على وجود آليتين لتطور الموت البيولوجي البشري: الآلية المعتادة، مع التوقف الأولي لنشاط القلب والتنفس لفترة تستبعد إمكانية تعافي الدماغ، وأخرى جديدة، تتحدد بموت الدماغ.

التعريف الجديد للوفاة، على أنه موت الدماغ حتى مع الحفاظ على نشاط القلب، حظي باعتراف الأطباء في الخارج في السبعينيات. في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية السابق، لم يتمكن الأطباء من الاسترشاد بهذا التعريف إلا منذ عام 1985، عندما تمت الموافقة على "تعليمات التحقق من الوفاة نتيجة للتوقف التام الذي لا رجعة فيه لوظائف الدماغ"، من قبل وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية وتم الاتفاق عليها مع الهيئات التشريعية. البلاد، صدرت.

أثارت إعادة تعريف الموت على أنه موت دماغي عددًا من القضايا الأخلاقية المعقدة. بادئ ذي بدء، اتضح أنه من الصعب تغيير الأفكار حول جوهر الموت، والتي تطورت على مدى آلاف السنين بين الناس البعيدين عن الطب، وخاصة فيما يتعلق بإمكانية أخذ أعضاء من الموتى بقلب ينبض. زرعها لشخص آخر.

لقد أصبح التعريف القانوني المقبول عمومًا للوفاة، والذي يعتمد على توقف التنفس ونبض القلب، قديمًا بسبب المفهوم الجديد للموت الدماغي.

ولهذا السبب، نشأت العديد من القضايا القضائية.

في عام 1971، في بورتلاند بولاية أوريغون، كانت إحدى المحاكم تبت في سبب وفاة رجل أصيب بطلق ناري وكان في غير واعي، مع ظهور علامات الصمت الكهربائي للدماغ على مخطط كهربية الدماغ، الذي خضع للتهوية الاصطناعية. تمت إزالة كليتي المريض لزراعتها. وكان السؤال ما هو سبب الوفاة: قطع الأعضاء أم الإصابة برصاصة؟ وخلصت هيئة المحلفين إلى أن السبب المباشر للوفاة كان جرحًا بطلق ناري، لكن تصرفات الأطباء ما زالت تعتبر جريمة قتل في ظل ظروف مخففة. رسائل حول مماثلة قضايا المحكمة، بالإضافة إلى أشياء أخرى أكثر إرباكًا، تعكس الصعوبات التي يمكن تجنبها إذا اكتسبت حالة الموت الدماغي، باعتبارها مظهرًا من مظاهر موت الإنسان، وضعًا قانونيًا.

فيما يتعلق بهذه الصعوبات، فإن استخدام "تعليمات التحقق من الوفاة نتيجة للتوقف الكامل الذي لا رجعة فيه لوظائف المخ" في بلدنا مسموح به حتى الآن فقط لعدد محدود من المؤسسات الطبية المعدة بشكل كافٍ، وعددها لا يمكن توسيعها إلا تدريجيا. في غضون ذلك، من وجهة نظر القانون، هناك ثلاثة خيارات قانونية لسلوك الطبيب.

أولاً، يمكنه الاستمرار في إجراءات الإنعاش والتهوية الصناعية حتى توقف القلب الطبيعي، والذي يستمر لعدة أيام، وأحياناً لعدة أسابيع.

وهذا ينطوي على هدر لا معنى له للأدوية الباهظة الثمن والوقت، فضلا عن الحفاظ على آمال غير مبررة لأقارب المريض، لكنه يحرر الطبيب من المسؤولية النفسية الثقيلة عند إيقاف تشغيل جهاز التهوية الاصطناعية.

يمكن للطبيب أيضًا إيقاف تشغيل جهاز التنفس الصناعي وإبلاغ الأسرة بوفاة المريض، وهو أمر يبدو مشروعًا من وجهة النظر الأخلاقية والاقتصادية، ولكن يتبين أنه صعب نفسيًا على الطبيب. وأخيرا يمكن للطبيب، بعد تحديده للوفاة، أن ينقل المريض ذو القلب النابض إلى أخصائيي زراعة الأعضاء لاستخدام الأعضاء، وخاصة القلب، لغرض زراعتها لمرضى آخرين. في هذه الحالة، الإنهاء تدابير الإنعاشيؤديها طبيب زراعة الأعضاء. يتم تحديد اختيار أي من هذه الخيارات من خلال نفسية الطبيب ومجموعة الظروف المرتبطة بحالة سريرية معينة.

في السنوات الأخيرة، ظهرت منشورات بشكل متزايد تدين إنعاش المرضى المتوفين دماغياً، ووصفت مثل هذا الإنعاش بالعناد العلاجي الذي لا معنى له. علاوة على ذلك، تتعالى الأصوات المطالبة بإعطاء المريض حق تقرير مصيره.

2. علامات الموت السريري

التحفيز الكهربائي للموت البيولوجي السريري

علامات:

1) غياب النبض في الشريان السباتي أو الفخذي.

2) قلة التنفس.

3) فقدان الوعي.

4) اتساع حدقة العين وعدم تفاعلها مع الضوء؛

5) شحوب وزرقة الجلد.

لذلك، أولا وقبل كل شيء، من الضروري تحديد وجود الدورة الدموية والتنفس لدى المريض أو الضحية.

تحديد علامات الوفاة السريرية:

1. غياب النبض في الشريان السباتي هو العلامة الرئيسية لتوقف الدورة الدموية.

2. يمكن فحص ضيق التنفس عن طريق حركات مرئيةصدرك عند الشهيق والزفير، أو من خلال وضع أذنك على صدرك، اسمع صوت التنفس، واستشعر (حركة الهواء عند الزفير تشعر بها خدك)، وأيضاً من خلال إحضار مرآة أو زجاج أو زجاج ساعة، أيضاً مثل الصوف القطني أو الخيط على شفتيك، وإمساكهما بالملاقط. لكن تحديد هذه الخاصية لا ينبغي أن يضيع الوقت، لأن الأساليب ليست مثالية وغير موثوقة، والأهم من ذلك، أنها تتطلب الكثير من الوقت الثمين لتحديدها.

3. علامات فقدان الوعي هي عدم الاستجابة لما يحدث ومحفزات الصوت والألم.

4. يتم رفع الجفن العلوي للضحية ويتم تحديد حجم حدقة العين بصريًا، ثم ينخفض ​​الجفن ثم يرتفع مرة أخرى على الفور. إذا ظلت حدقة العين واسعة ولم تضيق بعد رفع الجفن مرة أخرى، فيمكن افتراض عدم وجود رد فعل للضوء.

إذا تم تحديد إحدى العلامات الأولى والثانية من العلامات الأربع للوفاة السريرية، فأنت بحاجة إلى البدء فورًا في الإنعاش. نظرًا لأن الإنعاش في الوقت المناسب فقط (في غضون 3-4 دقائق بعد السكتة القلبية) يمكن أن يعيد الضحية إلى الحياة.

لا يتم إجراء الإنعاش فقط في حالة الوفاة البيولوجية (التي لا رجعة فيها)، عندما تحدث تغيرات لا رجعة فيها في أنسجة الدماغ والعديد من الأعضاء.

3. علامات الموت البيولوجي

علامات:

1) تجفيف القرنية.

2) ظاهرة "تلميذ القطة"؛

3) انخفاض في درجة الحرارة.

4) الهيئات بقع الجثث;

5) تيبس الموتى.

تحديد علامات الموت البيولوجي:

1. علامات جفاف القرنية هي فقدان القزحية لونها الأصلي، ويبدو أن العين مغطاة بطبقة بيضاء - "تألق الرنجة"، ويصبح التلميذ غائما.

2. استخدم إبهامك والسبابة للضغط مقلة العينإذا مات الإنسان فإن تلميذه سيتغير شكله ويتحول إلى شق ضيق - "بؤبؤ القطة". وهذا لا يمكن أن يتم في شخص حي. إذا ظهرت هاتان العلامتان، فهذا يعني أن الشخص قد مات منذ ساعة على الأقل.

3. تنخفض درجة حرارة الجسم تدريجياً، بحوالي درجة مئوية واحدة كل ساعة بعد الوفاة. لذلك، بناءً على هذه العلامات، لا يمكن تأكيد الوفاة إلا بعد 2-4 ساعات أو بعد ذلك.

4. ظهور بقع أرجوانية على الأجزاء السفلية من الجثة. إذا كان مستلقيا على ظهره، فسيتم تحديدها على الرأس خلف الأذنين، على الجزء الخلفي من الكتفين والوركين، على الظهر والأرداف.

5. صرامة الموت - انكماش ما بعد الوفاة العضلات الهيكلية"من الأعلى إلى الأسفل" أي: الوجه - الرقبة - الأطراف العلوية - الجذع - الأطراف السفلية.

يحدث التطور الكامل للعلامات خلال 24 ساعة بعد الوفاة.

4. التحقق من الوفاة

يتم التأكيد المباشر للوفاة عند اكتشاف الجثة بناءً على ما سبق العلامات المدرجةأطباء الإسعاف.

في حالة الوفاة في إحدى المؤسسات الطبية، يتم التصديق على الوفاة من قبل مجلس أطباء يتكون من 3 أطباء على الأقل والذين تزيد خبرتهم في العمل عن 5 سنوات. يجب ألا تشمل الاستشارة الأطباء المرتبطين بشكل مباشر بزراعة الأعضاء (أخصائي زراعة الأعضاء). من المستحسن أن تشمل الاستشارة طبيب التخدير وطبيب الأعصاب.

الأدب

1) س.أ. موخينا، آي. تارنوهين "رعاية المرضى العامة"، موسكو، "الطب"، 1989.

2) تي. بي. أوبوخوفيتس، تي. إيه. سكلياروفا، أو. في. تشيرنوف "أساسيات التمريض"، روستوف أون دون، "فينيكس"، 2003.

تم النشر على موقع Allbest.ru

وثائق مماثلة

مفهوم "الموت السريري". العلامات الرئيسية للموت السريري. الإسعافات الأولية في حالة الوفاة السريرية. الإنعاش القلبي. التهوية الاصطناعيةرئتين. علامات الإنعاش الناجح عواقب الموت السريري.

الملخص، تمت إضافته في 01/08/2014


مؤشرات الإنعاش القلبي الرئوي - الطوارئ إجراء طبييهدف إلى استعادة الوظائف الحيوية للجسم وإخراجه من حالة الموت السريري. طرق التنفس الاصطناعي والتدليك القلبي غير المباشر.

تمت إضافة العرض بتاريخ 24/12/2014


حالة من الانخفاض القابل للعكس في النشاط الحيوي للكائن الحي، قبل الموت البيولوجي. مراحل الحالة النهائية. علامات الموت السريري. معايير الإنعاش القلبي الرئوي الفعال. تلف في الدماغ لا رجعة فيه.

تمت إضافة العرض بتاريخ 18/05/2016


مفهوم وأنواع الموت العنيف وغير العنيف. العلامات الرئيسية المميزة للوفاة السريرية والبيولوجية. تغييرات ما بعد الوفاة: تبريد الجثة، وتيبس الموت وتجفيفه، وإعادة توزيع الدم، وعمليات التحلل الذاتي والتعفن.

تمت إضافة العرض بتاريخ 14/04/2014


مفهوم وعلامات وأسباب الوفاة الطبيعية (الفسيولوجية) والعنيفة والسريرية والبيولوجية. دراسة تأثير العوامل الاجتماعية والبيئية والوراثية على تكوين الموتى. التعرف على التغيرات التي تحدث في الجسم بعد الوفاة.

تمت إضافة العرض بتاريخ 18/10/2015


احتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية والانهيار وأزمة ارتفاع ضغط الدم. الألم الناتج عن أمراض القلب. مزمن قصور الأوعية الدموية. أسباب احتشاء عضلة القلب. مفهوم الموت السريري والبيولوجي. المبادئ الأساسية للإنعاش القلبي الرئوي.

تمت إضافة الدورة التدريبية في 20/06/2009


مجموعة من التدابير التي تهدف إلى استعادة الوظائف الحيوية الأساسية للكائن الحي في حالة الموت السريري. علامات السكتة القلبية. طرق إجراء التنفس الاصطناعي. أسباب وعوامل وأنواع الصدمة.

تمت إضافة العرض بتاريخ 17/02/2016


تاريخ تطور الإنعاش القلبي الرئوي. التطور الحديثتدابير الإنعاش الأولي وخوارزميات الإنعاش القلبي الرئوي. تشخيص الوفاة السريرية. سالكية مجرى الهواء. تدليك القلب المغلق.

الملخص، تمت إضافته في 11/04/2016


مفهوم علامات الموت المحتملة والموثوقة. مفهوم ثاناتوجينيسيس. التغيرات الوظيفية المرضية في حالة ما قبل الولادة وديناميكيات العذاب - المرحلة الأخيرة من الموت. خصائص الموت السريري. عمليات ما بعد الوفاة تتطور على الجثة.

تمت إضافة العرض بتاريخ 02/08/2015


مفهوم الموت باعتباره نهاية الحياة. إثبات حقيقة حدوث الموت البيولوجي وعلاماته الرئيسية. تصنيف أنواع الوفاة وخصائصها. الأسباب الرئيسية التي تسبب حالة نهائية. تصنيف أنواع ثاناتوجينيسيس.

يتم التحقق من الوفاة البيولوجية من قبل أطباء أقسام المستشفى (إذا توفي المريض في المستشفى) والعيادات وسيارات الإسعاف الرعاية الطبية(في الحالات التي يموت فيها المريض في المنزل)، وكذلك من قبل خبراء الطب الشرعي (عند فحص الجثة في مكان اكتشافها) بناء على مجموعة من العلامات:

1. اتساع حدقة العين وعدم الاستجابة للضوء.
2. غياب منعكس القرنية.
3. تغيم القرنية
4. توقف التنفس
5. نقص النبض ونبض القلب.
6. استرخاء العضلات.
7. اختفاء ردود الفعل.
8. تعبيرات الوجه النموذجية.
9. ظهور بقع الجثة، تصلب الموتى؛

10. انخفاض في درجة حرارة الجسم.

إذا مات المريض في المستشفى:

Ø حقيقة وفاته و الوقت بالضبطيتم تسجيل حدوثه من قبل الطبيب في التاريخ الطبي.

Ø يتم خلع ملابس الجثة،

Ø استلقي على ظهرك مع ثني ركبتيك،

Ø تدلي الجفون،

Ø ربط الفك،

Ø غطي بورقة واترك الورقة واتركها في القسم لمدة ساعتين (حتى تظهر بقع الجثث).

قواعد التعامل مع الجثة

حاليًا، نظرًا للاستخدام الواسع النطاق لعمليات زرع الأعضاء، تمت مراجعة المواعيد النهائية السابقة للتشريح المحتمل للجثث في المستشفيات: الآن يمكن إجراء عمليات التشريح في أي وقت بعد أن يثبت الأطباء في المؤسسات الطبية حقيقة حدوث أمراض بيولوجية موت.

قبل نقل الجثة من القسم إلى المشرحة، يقوم السادة بتنفيذ سلسلة من الإجراءات التي تمثل المظهر النهائي للاحترام والرعاية تجاه المريض. تختلف تفاصيل الإجراءات من مستشفى إلى آخر، وغالبًا ما تعتمد على الخلفية الثقافية والدينية للمتوفى وعائلته.

يمكن للقسيس تقديم الدعم للعائلة والمرضى الآخرين والموظفين.

في بعض المؤسسات الطبية، بعد إعلان الوفاة، يتم دعوة موظفي المشرحة إلى القسم للتحضير لتوديع المريض.

يحتاج الموظف الذي يقوم بهذا الإجراء لأول مرة أو أحد أقارب المتوفى إلى الدعم.

معدات

قم بإعداد المعدات الخاصة بك مقدما. إذا كان ذلك ممكنا، يجب أن يكون كل شيء

يمكن التخلص منه. اقرأ القواعد مقدما مؤسسة طبية

بخصوص هذا الإجراء.

ويجب ضمان الخصوصية في جميع الأوقات.

من المهم أن يتمكن الأحباء من التعبير عن مشاعرهم في بيئة هادئة وهادئة.

وكقاعدة عامة، يتم تأكيد الوفاة من قبل الطبيب المعالج في القسم، الذي يصدر شهادة طبية بالوفاة.

ويجب إعلان الوفاة في مجلة التمريض وفي التاريخ الطبي.

لتجنب ملامسة سوائل الجسم ولمنع العدوى، قم بارتداء القفازات والمئزر. اقرأ مقدما اللوائح المحليةمكافحة العدوى.

ضعي جسمك على ظهرك، وأزيلي الوسائد. ضع أطرافك في وضع محايد (الذراعين على طول جسمك). قم بإزالة أي ملحقات ميكانيكية، مثل الإطارات. تظهر صرامة الموت بعد 2-4 ساعات من الوفاة.

قم بتغطية جسمك بالكامل بملاءة إذا كان يجب أن تكون بعيدًا.

أغمض عينيك بلطف باستخدام الضغط اللطيف لمدة 30 ثانية. على الجفون المتدلية.

يجب تغطية الجروح المفرزة بحفاضة نظيفة مقاومة للماء وتأمينها بشكل آمن بشريط لاصق عريض لمنع التسرب.

اكتشف من الأقارب ما إذا كان من الضروري إزالته خاتم الزواج. املأ النموذج وتأكد من سلامة مقتنياتك الثمينة. يجب إزالة المجوهرات وفقًا لسياسة المستشفى بحضور ممرضة ثانية. يجب إدراج قائمة الأوسمة في استمارة الإخطار بالوفاة.

استكمال نماذج تعريف المريض وأساور التعريف. نعلق الأساور على معصمك والكاحل.

يجب إكمال إشعار الوفاة وفقًا لسياسات المستشفى، والتي قد تتطلب إرفاق المستند بملابس أو ملاءة المريض.

غطي جسمك بورقة. اتصل بالمسعفين لنقل الجثة إلى المشرحة. يمكن للأقارب مرة أخرى توديع المتوفى في قاعة الجنازة بعد الحصول على إذن من موظفي المشرحة.

قم بإزالة القفازات والمئزر والتخلص منهما وفقًا للوائح المحلية واغسل يديك.

يجب توثيق جميع التلاعبات. يتم عمل سجل من طقوس دينية. يتم أيضًا تسجيل البيانات حول طريقة لف الجسم (ملاءات، كيس) والضمادات المطبقة (على الجروح، على الثقوب)

الرعاية التلطيفية.

وفي عام 1981، اعتمدت الجمعية الطبية العالمية إعلان لشبونة، وهو عبارة عن مجموعة دولية من حقوق المرضى، بما في ذلك حق الإنسان في الموت بكرامة.

ولكن في وقت سابق، في معظم البلدان المتحضرة، تم افتتاح مؤسسات خاصة شاركت في مساعدة الموتى وأقاربهم.

أدرك الأطباء أن الأشخاص الذين هم على وشك الموت لا يحتاجون إلى مساعدة طبية، ولكن الانضباط الطبي المستقل، الذي يتطلب تدريب خاصوالمواقف تجاه المرضى. وقد يصل المرض إلى مرحلة العلاج العلاجيلا حول لها ولا قوة ولا يمكن تقديم سوى الرعاية التلطيفية.

في السابق، ماتوا في المنزل، لكن رعاية مثل هذا المريض أمر صعب للغاية، وليس من الممكن دائما.

وهذا أمر صعب على الجميع - سواء بالنسبة للموتى أنفسهم أو لأقاربهم.

كلاهما يعاني من ألم لا يطاق: شخص من الألم الجسدي، والبعض الآخر يرى عجزه، من الألم الأخلاقي.

الرعاية التلطيفية(تعريف منظمة الصحة العالمية)- هي رعاية نشطة متعددة الأوجه للمرضى الذين لا يمكن علاج مرضهم.

الهدف الأساسي للرعاية التلطيفية هو تخفيف الألم والأعراض الأخرى وحل المشكلات النفسية والاجتماعية والروحية. ومن الضروري أيضًا الدعم بعد الخسارة.

الغرض من الرعاية التلطيفية – خلق نوعية حياة أفضل للمريض وأسرته.

مبادئ الرعاية التلطيفية:

1. يؤكد الحياة ويرى الموت كعملية طبيعية.
2. لا يعجل بالموت ولا يؤخره.
3. يرى المريض والأسرة كوحدة رعاية.
4. يخفف المريض من الألم والأعراض الشديدة الأخرى.
5. يوفر نظام دعم لمساعدة المرضى على العيش بنشاط وإبداع بقدر إمكانات حياتهم.
6. يقدم نظام دعم لمساعدة العائلات على التأقلم أثناء مرض المريض ووفاته.

طيف المرضى الذين يحتاجون إلى الرعاية التلطيفية:

§ المرضى الذين يعانون الأورام الخبيثة

§ المرضى الذين يعانون من فشل القلب والأوعية الدموية لا رجعة فيه

§ مرضى الفشل الكلوي غير القابل للشفاء

§ المرضى الذين يعانون من فشل كبدي لا رجعة فيه

§ المرضى الذين يعانون من تلف شديد في الدماغ لا رجعة فيه

§ مرضى الإيدز

التفاعل بين الأشخاص الذين يقدمون الرعاية التلطيفية

المعالجة الملطفةمن الأفضل إنجازه من خلال مجموعة من الأشخاص الذين يعملون كفريق واحد. يركز الفريق بشكل جماعي على الرفاهية العامة للمريض والأسرة.

ويشمل:

المبادئ الأساسية لأخلاقيات الطب:

ü احترام الحياة

ü قبول حتمية الموت

ü استخدام الموارد بعقلانية

ü افعل الخير

ü تقليل الضرر

عندما يصاب الشخص بمرض عضال، غالبًا ما ينخفض ​​اهتمامه بالأكل والشرب إلى الحد الأدنى. يجب أيضًا أن يُنظر إلى فقدان المريض للاهتمام والموقف الإيجابي على أنه بداية عملية "عدم المقاومة".

وبصرف النظر عن أولئك الذين يموتون فجأة وبشكل غير متوقع، يأتي وقت يكون فيه الموت طبيعيا. وهكذا، يأتي الوقت الذي يجب فيه السماح للمريض بالموت، وذلك بسبب النظام الطبيعي للأشياء.

وهذا يعني أن الطبيب في مثل هذه الظروف يتحمل المسؤولية بترك المريض يموت.

بمعنى آخر، في ظروف معينة، يكون للمريض "الحق في الموت".

إذا كان التعذيب الجسدي والعقلي يعتبر أمرا لا يطاق ويصعب السيطرة عليه، فإن العلاج الأكثر جذرية هو وضع المريض في حالة من النوم، ولكن ليس الانتحار.

لا يمكن تجاهل إمكانية التعافي.

باستثناء الحالات التي تكون فيها الوفاة وشيكة، لا يمكن استبعاد إمكانية تحسن حالة المريض.

العلامات الموثوقة للموت البيولوجي هي بقع الجثث، وتيبس الموتى، وتحلل الجثث.

البقع الجثثية- تلوين غريب للجلد باللون الأزرق البنفسجي أو القرمزي البنفسجي بسبب تدفق الدم وتراكمه في المناطق الأساسية من الجسم. يحدث تكوينها بعد 2-4 ساعات من توقف نشاط القلب. مدة المرحلة الأولية (الأقنوم) تصل إلى 12-14 ساعة: تختفي البقع عند الضغط عليها، ثم تعاود الظهور خلال ثوانٍ قليلة. لا تختفي البقع الجثثية المتكونة عند الضغط عليها.

صرامة الموتى- سماكة وتقصير العضلات الهيكلية، مما يشكل عائقًا أمام الحركات السلبية في المفاصل. يحدث بعد 2-4 ساعات من السكتة القلبية، ويصل إلى الحد الأقصى بعد 24 ساعة، ويختفي بعد 3-4 أيام.

تحلل الجثة- يحدث متأخرا ويتجلى في تحلل وتعفن الأنسجة. يعتمد توقيت التحلل إلى حد كبير على الظروف البيئية.

التحقق من الوفاة البيولوجية

ويتم تحديد حقيقة الوفاة البيولوجية من قبل الطبيب أو المسعف بناء على وجودها علامات موثوقةوقبل ظهورها - حسب مجموعة الأعراض التالية:

غياب نشاط القلب (لا يوجد نبض في الشرايين الكبيرة، لا يمكن سماع أصوات القلب، لا يوجد نشاط كهربائي حيوي للقلب)؛

وقت غياب نشاط القلب هو أكثر من 25 دقيقة (في درجة الحرارة المحيطة العادية)؛

غياب التنفس التلقائي;

الحد الأقصى لتوسع حدقة العين وعدم تفاعلها مع الضوء؛

غياب منعكس القرنية.

وجود ورم ما بعد الوفاة في الأجزاء المائلة من الجسم.

الموت الدماغي

مع بعض الأمراض داخل المخ، وكذلك بعد إجراءات الإنعاش، ينشأ موقف في بعض الأحيان عندما تُفقد وظائف الجهاز العصبي المركزي، وخاصة القشرة الدماغية، تمامًا وبشكل لا رجعة فيه، بينما يتم الحفاظ على نشاط القلب، ويتم الحفاظ على ضغط الدم أو الحفاظ عليه بواسطة قابضات الأوعية ، ويتم التنفس عن طريق التهوية الميكانيكية. تسمى هذه الحالة بالموت الدماغي ("الموت الدماغي"). من الصعب جدًا تشخيص الموت الدماغي. هناك المعايير التالية:

فقدان الوعي الكامل والمستمر.

استمرار النقص في التنفس التلقائي.

اختفاء ردود الفعل على التهيج الخارجي وأي أنواع من ردود الفعل.

ونى جميع العضلات.

اختفاء التنظيم الحراري.

الغياب الكامل والمستمر للنشاط الكهربائي التلقائي والمثير للدماغ (وفقًا لبيانات مخطط كهربية الدماغ).

إن تشخيص موت الدماغ له آثار على زراعة الأعضاء. وبعد تحديدها، يمكن إزالة الأعضاء لزراعتها في المتلقين. في مثل هذه الحالات، عند إجراء التشخيص، من الضروري أيضًا:

تصوير الأوعية الدموية للأوعية الدماغية، مما يدل على غياب تدفق الدم أو مستواه أقل من الحرج؛

استنتاجات المختصين (طبيب أعصاب، إنعاش، خبير الطب الشرعي، بالإضافة إلى ممثل رسمي للمستشفى) تؤكد الوفاة الدماغية.

ووفقا للتشريعات القائمة في معظم البلدان، فإن "الموت الدماغي" يعادل الموت البيولوجي.

الموت البيولوجي- المرحلة الأخيرة، التي تنتهي الحياة - التوقف الذي لا رجعة فيه لجميع عمليات التمثيل الغذائي الحيوي في الخلايا والأنسجة، وانهيار المواد والهياكل البروتينية.

الموت البيولوجي يحدث مباشرة بعد الموت السريري. يتم تحديد الموت البيولوجي من قبل الطبيب بناءً على مجموعة العلامات التالية.

1. قلة الحركات العفوية.

2. توقف التنفس ونبض القلب.

3. أقصى اتساع لحدقة العين، وعدم تفاعلها مع الضوء.

4. انخفاض في درجة حرارة الجسم (إلى مستوى درجة الحرارة المحيطة).

5. ظهور بقع جثثية.

6. ظهور تصلب العضلات .

العلامات الثلاث الأولى هي في الواقع علامات مبكرة للوفاة السريرية. الثلاثة التالية هي في الواقع علامات على الموت البيولوجي، والتي تظهر متأخرة نسبيًا. في هذه الحالة، يمكن أن تظل درجة حرارة الجثة مرتفعة جدًا (عند درجة حرارة عاليةبيئة)؛ في بعض الحالات، قد لا يحدث تيبس الموت. لذلك، في الممارسة العملية، عند توفير تدابير الإنعاش، يتم تحديد بداية الوفاة البيولوجية على أساس الإجماع (أي الاتفاق) الذي تم تحديده حاليًا من قبل القائمين على الإنعاش.

إن أهم دليل عند إعلان الوفاة البيولوجية هو عامل الوقت: 5-6 دقائق من توقف الدورة الدموية بالإضافة إلى 30 دقيقة من إجراءات الإنعاش غير الفعالة.

تتشكل البقع الجثثية على جلد الجثة (اللون الأزرق البنفسجي) نتيجة لتدفق الدم بعد الوفاة إلى الأقسام الأساسية، وتدفق وتمدد الأوعية الجلدية وتشبع الأنسجة المحيطة بالأوعية بالدم.

التيبس العضلي (أو التيبس الموتى) هي عملية تصلب بعد الوفاة للعضلات الهيكلية والعضلات الملساء للأعضاء الداخلية، وتتطور بعد 2-6 ساعات من الوفاة، بدءًا من العضلات الماضغة. تستمر الصرامة لمدة 3-9 أيام. تصلب عضلة القلب يحدث بعد 30 دقيقة من الوفاة.

العلامات النهائية (الحاسمة) للموت البيولوجي هي انخفاض درجة حرارة الجسم إلى درجة الحرارة المحيطة، وظهور بقع الجثث وتصلب العضلات.

حقيقة وفاة المريض، ووقت وتاريخ الوفاة بالضبط، يسجل الطبيب في التاريخ الطبي.

إذا حدثت وفاة مريض في الجناح، يُطلب من المرضى المتبقين المغادرة. إذا كان المرضى يستريحون في الفراش بشكل صارم، فيجب أن يُطلب منهم الابتعاد أو إغلاق أعينهم. تتم إزالة الملابس من الجثة، ووضعها على نقالة مصممة خصيصًا لهذا الغرض على الظهر مع ثني الركبتين، وإغلاق الجفون، وربط الفك السفلي، وتغطيته بملاءة ونقله إلى الغرفة الصحية بالقسم من أجل ساعتين (حتى تظهر بقع الجثث). فقط بعد ذلك ممرضةيكتب اسمه الأخير والأحرف الأولى من اسمه ورقم التاريخ الطبي على فخذ المتوفى. يتم إرسال جميع الفراش من سرير المتوفى للتطهير. خلال النهار، ليس من المعتاد وضع المرضى المقبولين حديثًا على السرير الذي توفي فيه المريض مؤخرًا.

يجب الإبلاغ عن وفاة المريض قسم الطوارئالمستشفيات وأقارب المتوفى وفي حالة غياب الأقارب - إلى مركز الشرطة.

يتم تسليم الأشياء والأشياء الثمينة إلى أقارب المتوفى أو أحبائه مقابل التوقيع.

S. A. سومين، م.ف. رودنكو ، ن.ن. بوغوسلوفسكايا

20.1. أسئلة المصطلحات

الحالة النهائيةيتم تعريفها على أنها حالة حدودية بين الحياة والموت، عندما يحدث، لأسباب مختلفة، مثل هذا الاضطراب الواضح في عمل أنظمة الحياة الأساسية بحيث لا يكون جسد الشخص المصاب أو المريض قادرًا على التعامل مع هذه الاضطرابات و، وبدون تدخل خارجي، تنتهي حتماً بالموت. تتنوع الأسباب التي تؤدي إلى تطور الحالة النهائية ويمكن أن تكون حادة ومفاجئة بطبيعتها (الغرق، الصدمة الكهربائية، وما إلى ذلك) وتدريجية نسبيًا (مرض شديد وطويل الأمد في المرحلة النهائية).

علم الإنعاش -علم الإحياء (إعادة - مرة أخرى، ملحق- إحياء)، دراسة قضايا المسببات المرضية وعلاج الحالات النهائية، وكذلك أمراض ما بعد الإنعاش.

الإنعاش -هذه هي عملية تنشيط الجسم بشكل مباشر أثناء إجراءات الإنعاش الخاصة (Negovsky V.A.، 1975). حاليًا، اعتمدت معظم الدول هذا المصطلح "الإنعاش القلبي الرئوي" (الإنعاش القلبي الرئوي - CPR)،أو "الإنعاش القلبي الرئوي والدماغي"سفر ص.، 1984).

وتتميز أي حالة نهائية، بغض النظر عن السبب الكامن وراءها مستوى حرجاضطرابات الوظائف الأساسية للجسم: التنفس، ونظام القلب والأوعية الدموية، والتمثيل الغذائي، وما إلى ذلك، حتى السكتة القلبية الكاملة. تتميز المراحل التالية في تطورها: حالة ما قبل الولادة، والتوقف المؤقت (لا يتم ملاحظته دائمًا)، والألم والموت السريري. الموت البيولوجي، الذي يتبع الموت السريري، هو حالة لا رجعة فيها عندما يصبح إحياء الكائن الحي ككل غير ممكن.

الحالة السابقة.الوعي مكتئب بشكل حاد أو غائب. الجلد شاحب أو مزرق. ينخفض ​​ضغط الدم تدريجياً إلى الصفر، ولا يوجد نبض في الشرايين الطرفية، لكنه لا يزال محفوظاً في الشرايين السباتية والفخذية. في المراحل الأولية، لوحظ عدم انتظام دقات القلب، يليه الانتقال إلى بطء القلب. يتغير التنفس بسرعة من التسرع إلى البطء. تتعطل ردود الفعل الجذعية وقد تظهر ردود فعل مرضية. تتفاقم شدة الحالة بسرعة عن طريق الزيادة مجاعة الأكسجينوالاضطرابات الأيضية الشديدة. ينبغي التأكيد بشكل خاص على التكوين المركزي للاضطرابات المذكورة أعلاه.

وقفة المحطةلا يحدث دائما. يتجلى سريريا من خلال توقف التنفس وفترات عابرة من الانقباض من 1-2 إلى 10-15 ثانية.

سكرة.تعتبر هذه المرحلة مقدمة للموت وتتميز بآخر مظاهر النشاط الحيوي للجسم. خلال هذه الفترة من الموت، تتوقف الوظيفة التنظيمية للأجزاء العليا من الدماغ والتحكم في العمليات الحيوية ويبدأ تنفيذها على مستوى بدائي تحت سيطرة المراكز البصلية. يمكن أن يسبب هذا تنشيطًا قصير المدى للنشاط الحيوي: ملاحظة زيادة طفيفة في ضغط الدم، وظهور إيقاع الجيوب الأنفية على المدى القصير، وأحيانًا لمحات من الوعي، لكن هذه العمليات لا يمكنها ضمان اكتمال التنفس ووظيفة القلب، كما أن المرحلة التالية تحدث بسرعة كبيرة - مرحلة الموت السريري.

الموت السريري -مرحلة عكسية من الموت، وهي الفترة الانتقالية بين الحياة والموت. في هذه المرحلة يتوقف نشاط القلب والتنفس، وتختفي جميع العلامات الخارجية لنشاط الجسم الحيوي تمامًا، لكن نقص الأكسجة لم يسبب بعد تغيرات لا رجعة فيها في الأعضاء والأنظمة الأكثر حساسية له. هذه الفترة، باستثناء الحالات النادرة والعرضية، لا تستمر في المتوسط ​​أكثر من 3-4 دقائق، بحد أقصى 5-6 دقائق (عند درجة حرارة الجسم المنخفضة أو العادية في البداية).

الموت البيولوجييحدث بعد السريرية ويتميز بحقيقة أنه على خلفية الضرر الإقفاري تحدث تغييرات لا رجعة فيها في الأعضاء والأنظمة. ويتم تشخيصه على أساس وجود علامات الموت السريري، يليها إضافة علامات الموت البيولوجي المبكرة ثم المتأخرة. تشمل العلامات المبكرة للوفاة البيولوجية جفاف القرنية وتعتيمها وعلامة عين القطة (للكشف هذا العرض، تحتاج إلى الضغط على مقلة العين. تعتبر الأعراض إيجابية إذا كان التلميذ مشوهاً وممدوداً في الطول). ل علامات متأخرةيشمل الموت البيولوجي بقعًا قاسية وموتًا صارمًا.

"الموت الدماغي (الاجتماعي)" -ظهر هذا التشخيص في الطب مع تطور الإنعاش. في بعض الأحيان في ممارسة أطباء الإنعاش، توجد حالات يكون من الممكن فيها استعادة النشاط أثناء إجراءات الإنعاش من نظام القلب والأوعية الدموية(CVS) في المرضى الذين كانوا في حالة وفاة سريرية لأكثر من 5-6 دقائق، ولكن في هؤلاء المرضى حدثت بالفعل تغيرات لا رجعة فيها في القشرة الدماغية. لا يمكن دعم وظيفة الجهاز التنفسي في هذه الحالات إلا عن طريق التهوية الميكانيكية. تؤكد جميع طرق البحث الوظيفية والموضوعية الموت الدماغي. في جوهر الأمر، يصبح المريض دواءً "للقلب والرئة". يتطور ما يسمى "الحالة الخضرية المستمرة" (Zilber A.P., 1995, 1998)، حيث قد يكون المريض في القسم عناية مركزةلفترة طويلة (عدة سنوات) ولا توجد إلا على مستوى الوظائف الخضرية.

20.2. الإنعاش القلبي

مؤشرات للإنعاش القلبي الرئوي

المؤشرات الرئيسية للإنعاش القلبي الرئوي هي توقف الدورة الدموية والجهاز التنفسي.

توقف الدورة الدموية

هناك ثلاثة أنواع من توقف الدورة الدموية:توقف الانقباض (سكتة القلب) والرجفان البطيني ونى عضلة القلب (الشكل 20-1). بعد توقف القلب، تتوقف الدورة الدموية ولا تتلقى الأعضاء الحيوية الأكسجين.

أرز. 20-1.أنواع توقف الدورة الدموية

توقف الانقباضتتميز بوقف تقلصات الأذينين والبطينين. يمكن تقسيمها بشكل مشروط إلى مفاجئة وتحدث بعد اضطرابات الإيقاع السابقة. يشير توقف الانقباض المفاجئ على خلفية الصحة الكاملة ودون أي اضطرابات سابقة في الإيقاع إلى توقف مفاجئ للاستثارة الكهربائية للقلب على شكل "دائرة كهربائية قصيرة"، في أغلب الأحيان نتيجة ل نقص التروية الحادالمرتبطة بأمراض القلب التاجية (CHD). يحدث توقف الانقباض، الذي يحدث بعد فترة طويلة (2-3 دقائق) من الرجفان البطيني (VF)، بسبب استنفاد الفوسفات عالي الطاقة (حمض الأدينوسين ثلاثي الفوسفوريك - ATP؛ فوسفات الكرياتين) في عضلة القلب. حدوث الانقباض ممكن على خلفية التطور الحصار الكاملالموصلية بين العقدة الجيبية والأذينين، في غياب تشكيل نبضات في بؤر أخرى من الأتمتة.

يمكن أن تحدث هذه المضاعفات بشكل انعكاسي نتيجة للتهيج الأعصاب المبهمةمع زيادة النغمة في البداية، خاصة على خلفية الأمراض المصحوبة بتطور نقص الأكسجة أو فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم.

يؤهب لحدوث الانقباض المسمى الجهاز العصبيوأمراض الغدد الصماء والإرهاق والتسمم الشديد وما إلى ذلك. لسوء الحظ، في الممارسة الجراحية، هناك في بعض الأحيان حالات الوفاة المفاجئة للمرضى من الانقباض أثناء هذه الإجراءات غير المؤلمة نسبيا.

والتلاعب الذي يتم إجراؤه وفقًا لجميع القواعد، مثل تنظير القصبات، واستخراج الأسنان، وما إلى ذلك.

يمكن أن يحدث توقف الانقباض فجأة عند الأطفال بسبب زيادة الحساسية الفسيولوجية لقلبهم للنبضات المبهمة وفي الأشخاص الأصحاء، وخاصة الأشخاص الذين يعانون من العصب المبهم، أثناء الإجهاد البدني أو العقلي. في مخطط كهربية القلب، تختفي المجمعات البطينية أثناء توقف الانقباض.

الرجفان البطينيتتميز ظهور مفاجئاضطراب في تقلصات عضلة القلب، مما يؤدي بسرعة إلى توقف القلب والدورة الدموية. سبب حدوثه هو ظهور اضطرابات في توصيل الإثارة داخل نظام التوصيل في البطينين أو الأذينين. قد تكون النذر السريرية للرجفان البطيني هي ظهور الرفرفة البطينية أو نوبة عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، وعلى الرغم من الحفاظ على تنسيق انقباضات عضلة القلب في النوع الأخير من الاضطراب، إلا أن التردد العالي للانقباضات يمكن أن يسبب عدم فعالية وظيفة ضخ القلب، يليها الموت السريع.

تشمل عوامل خطر الرجفان البطيني العديد من التأثيرات الخارجية والداخلية غير المواتية على عضلة القلب: نقص الأكسجة، واضطرابات في حالة الماء والكهارل والحمض القاعدي، والتبريد العام للجسم، التسمم الداخلي، وجود أمراض القلب الإقفارية، والتهيج الميكانيكي للقلب أثناء الإجراءات التشخيصية والعلاجية المختلفة، وما إلى ذلك.

هناك 4 مراحل في تطور الرجفان البطيني:

أ - الرفرفة البطينية،تدوم 2 ثانية، تحدث خلالها تقلصات منسقة، ويتم تسجيل موجات إيقاعية عالية السعة بتردد 250-300 في الدقيقة على مخطط كهربية القلب؛

ب – مرحلة التشنج(دقيقة واحدة)، حيث تحدث انقباضات فوضوية غير منسقة للأجزاء الفردية من عضلة القلب مع ظهور موجات عالية السعة على مخطط كهربية القلب بتردد يصل إلى 600 في الدقيقة؛

ب- مرحلة الرجفان البطيني(الموجة الضحلة VF) تستمر حوالي 3 دقائق. تظهر الإثارة العشوائية للمجموعات الفردية من الخلايا العضلية القلبية على مخطط كهربية القلب على شكل موجات فوضوية منخفضة السعة بتردد يزيد عن 1000 في الدقيقة؛

ز – المرحلة الاتونية –الإثارة المخففة للمناطق الفردية من عضلة القلب. في مخطط كهربية القلب، تزداد المدة وتقل سعة الموجات عندما يكون ترددها أقل من 400 في الدقيقة.

وني عضلة القلب("القلب غير الفعال") يتميز بفقدان قوة العضلات. إنها المرحلة الأخيرة من أي نوع من السكتة القلبية. قد يكون سبب حدوثه هو استنفاد القدرات التعويضية للقلب (في المقام الأول ATP، انظر أعلاه) على خلفية حالات خطيرة مثل فقدان الدم بشكل كبير، ونقص الأكسجة لفترات طويلة، وحالات الصدمة لأي مسببات، والتسمم الداخلي، وما إلى ذلك. نذير ونى عضلة القلب هو ظهور علامات التفكك الكهروميكانيكي على مخطط كهربية القلب - مجمعات البطين المعدلة.

توقف التنفس

الاضطرابات الوظيفية التنفس الخارجيتسبب اضطرابات تبادل الغازات في الرئتين، والتي تتجلى سريريًا في ثلاث متلازمات رئيسية: هيبوك-

سيا، فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ونقص ثنائي أكسيد الكربون في الدموقد يؤدي إلى تطور انقطاع النفس (توقف حركات التنفس).

يمكن تقسيم الأسباب الرئيسية لفشل الجهاز التنفسي إلى رئوية وخارجية.

ل أسباب خارج الرئةيشمل:

انتهاك التنظيم المركزي للتنفس: أ) اضطرابات الأوعية الدموية الحادة (الجلطات الدموية في الأوعية الدماغية، السكتات الدماغية، وذمة دماغية)؛ ب) إصابة الدماغ. ج) التسمم بالأدوية التي تؤثر على مركز الجهاز التنفسي (المخدرات، الباربيتورات، وما إلى ذلك)؛ د) العمليات المعدية والالتهابية والورمية التي تؤدي إلى تلف جذع الدماغ. ه) حالات الغيبوبة التي تؤدي إلى نقص الأكسجة في الدماغ.

الأضرار التي لحقت بالإطار العضلي الهيكلي للصدر وغشاء الجنب: أ) الشلل المحيطي والمركزي لعضلات الجهاز التنفسي. ب) استرواح الصدر العفوي. ج) التغيرات التنكسية التصنعية في عضلات الجهاز التنفسي. د) شلل الأطفال والكزاز. ه) الإصابات الحبل الشوكي; و) عواقب التعرض لـ FOS ومرخيات العضلات؛

ضعف نقل الأكسجين مع فقدان كميات كبيرة من الدم، وفشل الدورة الدموية الحاد والتسمم بـ "سموم الدم" (أول أكسيد الكربون، وصانعي الميثيموغلوبين).

الأسباب الرئوية:

اضطرابات الانسداد: أ) انسداد المسالك الهوائية بالأجسام الغريبة والبلغم والقيء والسائل الأمنيوسي. ب) الانسداد الميكانيكي لوصول الهواء بسبب الضغط الخارجي (التعليق والاختناق)؛ ج) تشنج القصبات الهوائية والحنجرة التحسسي. د) عمليات الورم في الجهاز التنفسي. ه) انتهاك فعل البلع، وشلل اللسان مع تراجعه؛ و) الأمراض الالتهابية الوذمية في الشعب الهوائية. ز) زيادة نغمة العضلات الملساء للقصبات الهوائية، وتعطيل الهياكل الداعمة للقصبات الهوائية الصغيرة، وانخفاض نغمة القصبات الهوائية الكبيرة.

الأضرار التي لحقت بهياكل الجهاز التنفسي: أ) التسلل والتدمير وضمور أنسجة الرئة ب) تصلب الرئة.

الحد من أداء الحمة الرئوية: أ) تخلف الرئتين. ب) ضغط وانخماص الرئة. ج) كمية كبيرة من السوائل في التجويف الجنبي. د) الانسداد الرئوي.

عند حدوث توقف التنفس الأولي، يستمر القلب والرئتان في إمداد الدم بالأكسجين لعدة دقائق، ويستمر الأكسجين في التدفق إلى الدماغ والأعضاء الأخرى. يحتفظ هؤلاء المرضى بعلامات الدورة الدموية لبعض الوقت. إذا توقف التنفس أو كان غير كاف، فإن الإنعاش التنفسي هو إجراء لإنقاذ الحياة ويمكن أن يمنع السكتة القلبية.

علامات الموت السريري

علامات الموت السريري تشمل: الغيبوبة، انقطاع النفس، توقف الانقباض.يجب التأكيد بشكل خاص على أن هذا الثالوث من العلامات يثير القلق الفترة المبكرةالموت السريري (عندما تمر عدة دقائق منذ توقف الانقباض)، ولا ينطبق على الحالات التي توجد فيها بالفعل علامات واضحة للوفاة البيولوجية (انظر أعلاه). وكلما كانت الفترة أقصر بين البيان السريري

الوفاة وبدء إجراءات الإنعاش، كلما زادت فرص المريض في الحياة، لذلك يجب إجراء التشخيص والعلاج بالتوازي.

إلى منيتم تشخيصه على أساس فقدان الوعي واتساع حدقة العين وعدم الاستجابة للضوء. لتحديد مستوى ضعف الوعي، يمكنك استخدام مقياس غلاسكو (الجدول 20-1).

الجدول 20-1.تقييم شدة الغيبوبة باستخدام مقياس غلاسكو

يتم تقييم حالة الوعي من خلال تلخيص النقاط من كل مجموعة فرعية. 15 نقطة تتوافق مع حالة الوعي الواضح، 13-14 - ذهول، 9-12 - ذهول، 4-8 - غيبوبة، 3 - موت الدماغ.

انقطاع النفسيتم تسجيله بصريًا من خلال غياب حركات التنفس في الصدر، وليس هناك حاجة لإضاعة الوقت في وضع مرآة أو صوف قطني أو خيط على الفم والأنف، لأن جهاز الإنعاش في كثير من الأحيان لا يعرف المدة الحقيقية للوفاة السريرية للمريض . من المهم جدًا تحديد ما إذا كانت الضحية تعاني من انسداد في الجهاز التنفسي العلوي على الفور أم لا. يتم تشخيص ذلك بسهولة أثناء المحاولة الأولى للتهوية الميكانيكية. إذا تم تنفيذها وفق جميع القواعد (انظر أدناه)، ولكن الهواء لا يدخل إلى الرئتين، فهذا يدل على وجود انسداد.

توقف الانقباضيتم تسجيله من خلال عدم وجود نبض في الشرايين السباتية. ليست هناك حاجة لإضاعة الوقت في تحديد النبض في الشرايين الكعبرية. وينصح بإعطاء الضحية عدة أنفاس صناعية قبل تحديد النبض.

20.3. طرق استعادة صلاحية مجرى الهواء

منذ عام 1960، بدأت العديد من دول العالم في دراسة وتطوير طرق تنشيط الجسم بشكل مكثف. في العقود اللاحقة، تم إنشاء مخططات (خوارزميات) مختلفة لتوفير رعاية الإنعاش للحالات النهائية. وفي عام 2000، عُقد المؤتمر العلمي العالمي الأول حول الإنعاش القلبي الرئوي ورعاية القلب والأوعية الدموية في حالات الطوارئ، حيث تم لأول مرة وضع توصيات دولية موحدة في مجال الإنعاش (المبادئ التوجيهية لعام 2000 للإنعاش القلبي الرئوي ورعاية القلب والأوعية الدموية في حالات الطوارئ).

من الناحية العملية، يمكن تقسيم الإنعاش القلبي الرئوي (CPR) إلى مرحلتين.

1. دعم الحياة الأساسي - تدابير الإنعاش الأساسية (الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي،أو مجمع الإنعاش الأولي)،أيّ يستطيعيتم تنفيذها بواسطة رجال إنقاذ غير محترفين (متطوعين مدربين، ورجال إطفاء، وما إلى ذلك)، بالإضافة إلى يجبيتم تنفيذها من قبل المتخصصين الطبيين.

2. دعم الحياة القلبي الوعائي المتقدم - تدابير الإنعاش المتخصصة (المتخصصةأو الإنعاش القلبي الرئوي المتقدم)،والتي يجب أن يقوم بها أفراد طبيون مدربون ومجهزون بالمعدات والأدوية المناسبة (خدمات الطوارئ الطبية، أطباء وحدات العناية المركزة).

الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي -هذا لضمان سالكية مجرى الهواء (أإيرواي) إجراء التنفس الاصطناعي (ب Reathing) وتدليك القلب غير المباشر (جالدورة الدموية) (التقنيات اي بي سي).في الأساس، الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي هو المرحلة الأولى من الإنعاش، عندما يجد المنقذ نفسه غالبًا وحيدًا مع الضحية ويضطر إلى تنفيذ إجراءات الإنعاش "خاوي الوفاض".

الإنعاش القلبي الرئوي المتخصصيتضمن التنفيذ المتسلسل لنفس التقنيات، ولكن مع استخدام معدات الإنعاش والأدوية، مما يجعله أكثر فعالية بشكل ملحوظ.

يتم تحديد فعالية تدابير الإنعاش إلى حد كبير من خلال التسلسل الواضح لتقنيات ABC؛ الانحراف عنه محفوف بانتقال الموت السريري إلى الموت البيولوجي. إذا كان ذلك ممكنا، ينبغي ملاحظة الوقت قبل بدء الإنعاش.

يعتمد بقاء الضحايا في حالة نهائية على تنفيذ الإجراءات في أقرب وقت ممكن في تسلسل معين - "سلسلة البقاء" (سلسلة من البقاء على قيد الحياة)تتكون من الوحدات التالية:

التعرف المبكر على توقف الدورة الدموية (الجهاز التنفسي) واستدعاء سيارة إسعاف أو فريق إنعاش لإجراء الإنعاش القلبي الرئوي المتخصص؛

التنفيذ المبكر للإنعاش القلبي الرئوي الأساسي؛

إزالة الرجفان الكهربائي المبكر؛

التنفيذ المبكر للإنعاش القلبي الرئوي المتخصص.

في البالغين، الموت المفاجئ من أصل غير مؤلم هو في المقام الأول من أصل قلبي، مع القلب الطرفي الرئيسي

الإيقاع الرئيسي هو الرجفان البطيني (في 80٪ من الحالات). ولهذا السبب، فإن العامل الأكثر أهمية وتحديدًا للبقاء على قيد الحياة لدى البالغين هو الفاصل الزمني الذي ينقضي من لحظة انخفاض ضغط الدم حتى استعادة ضغط الدم الفعال. معدل ضربات القلبوالضغط وفقاً للتوصيات الدولية - حتى يتم إجراء إزالة الرجفان الكهربائي باعتبارها الحلقة الرائدة في "سلسلة البقاء". بالإضافة إلى ذلك، فإن البدء المبكر للإنعاش القلبي الرئوي من قبل الآخرين يزيد من فرص الضحية.

تسلسل تدابير الإنعاش الأساسية

بيان عدم الوعي لدى الضحية.يعد فقدان الوعي المستمر لدى الضحية مظهرًا سريريًا عالميًا إلى حد ما لأمراض حادة من مسببات مختلفة. من الضروري التأكد من أن الضحية قد فقد وعيه بشكل دائم (بمساعدة النداء اللفظي العالي، وهز الضحية برفق من كتفيه). إذا لم يعد الوعي، فمن الضروري، إن أمكن، استدعاء سيارة إسعاف (في العديد من البلدان يتم تنفيذ هذه الخطوة عندما يتم تحديد أن الضحية لا يتنفس).

استعادة وضمان سالكية مجرى الهواء.إذا كان الضحية فاقدًا للوعي، يحتاج المنقذ إلى تقييم سالكية مجرى الهواء لديه وفعالية التنفس. للقيام بذلك، يجب أن يكون الضحية في وضع ضعيف.

موقف الضحية.لتنفيذ إجراءات الإنعاش وزيادة فعاليتها، يجب أن يكون الضحية في وضعية الاستلقاء على سطح صلب ومستو. إذا كان الضحية مستلقيًا ووجهه لأسفل، فيجب قلبه بعناية وحذر على ظهره بحيث يشكل الرأس والكتفين والجذع عند الدوران وحدة واحدة دون التواء (لمنع إصابة إضافية من الإصابات الموجودة المحتملة).

موقف المنقذ.يجب على المنقذ أن يضع نفسه بالنسبة للضحية بطريقة تمكنه من القيام بذلك التنفس الاصطناعيوتدليك القلب غير المباشر (يفضل أن يكون على الجانب الأيمن للضحية).

استعادة سالكية مجرى الهواء.إذا كان المصاب فاقدًا للوعي، تنخفض قوة العضلات، ويمكن أن يتسبب اللسان ولسان المزمار في انسداد الحنجرة. يعد تراجع جذر اللسان هو السبب الأكثر شيوعًا لانسداد مجرى الهواء لدى الضحايا اللاواعيين (الشكل 20-2 أ). عندما يحاول الضحية الشهيق، يمكن أن يسبب اللسان ولسان المزمار انسدادًا، عند إنشاء فراغ، يتم إنشاء نوع من الانسداد الصمامي. وبما أن اللسان متصل تشريحياً بالفك السفلي، فإن حركة الأخير للأمام تكون مصحوبة بإزاحة اللسان من الجدار الخلفيالبلعوم وفتح الشعب الهوائية (الشكل 20-2 ب). إذا لم يكن هناك دليل على إصابة في الرأس أو الرقبة، يتم استخدام تقنية "رمي الرأس إلى الخلف - تمديد الفك السفلي". في هذه الحالة، من الضروري إزالة الأجسام الغريبة المرئية من الفم (جلطات الدم، القيء، أطقم الأسنان). يمكنك إزالة السوائل من فمك بسرعة كبيرة باستخدام السبابةملفوفة في أي قماش (وشاح، منديل). في حالة الاشتباه بوجود أجسام غريبة أعمق، يمكن استخدام الملقط أو مناورة هيمليك (انظر.

القسم 20.4.3. الأجسام الغريبة في الجهاز التنفسي العلوي). إذا كان من المستحيل استعادة سالكية الشعب الهوائية باستخدام جميع الطرق الموصوفة، فمن الممكن إجراء بضع مخروطي (بضع الغشاء الحلقي والدرقي) (تقنية تنفيذها موصوفة في القسم 20.4.3).

التقنية: "رمي الرأس للخلف - بروز الفك السفلي".بيد واحدة تقع في منطقة جبين الضحية، يتم إرجاع رأس الأخير إلى الخلف، وفي نفس الوقت يتم رفع ذقن الضحية (يمتد الفك السفلي)، مما يكمل هذه التقنية. في هذه الحالة، يتم تثبيت الرأس في وضع مائل مع رفع الذقن وإغلاق الأسنان تقريبًا. من الضروري فتح فم الضحية قليلاً لتسهيل تنفسه التلقائي والاستعداد للتنفس من الفم إلى الفم. هذه المناورة (الموصوفة سابقًا باسم "المناورة الثلاثية" بيتر سفر) هي الطريقة المفضلة لإدارة مجرى الهواء لدى المرضى الذين لا يشتبه في إصابتهم في العمود الفقري العنقي.

أرز. 20-2.استعادة سالكية مجرى الهواء (أ، ب)

تقنية "التقدم فقط للفك السفلي".يجب أن يتقن كل من رجال الإنقاذ العاديين والمحترفين هذه التقنية المحدودة، التي يتم إجراؤها دون إعادة الرأس إلى الخلف. تعتبر تقنية تمديد الفك دون إمالة رأس الضحية الإجراء الأولي الأكثر أمانًا في حالة الاشتباه في إصابة العمود الفقري العنقي (الغواصين، السقوط من ارتفاع، تعليق الأشخاص، بعض أنواع إصابات السيارات)، حيث يتم إجراؤها دون تقويم الفك الرقبة (الشكل 20-3). من الضروري تثبيت الرأس بعناية دون تحويله إلى الجانبين أو ثني العمود الفقري العنقي، لأنه في مثل هذه الحالة يوجد تهديد حقيقي بتفاقم تلف الحبل الشوكي.

إذا تم استعادة التنفس للضحية الفاقد للوعي، بعد تأمين مجرى الهواء، وكانت هناك علامات على الدورة الدموية (النبض،

أرز. 20-3.تقنية تمديد الفك دون إرجاع الرأس للخلف

التنفس الطبيعي أو السعال أو الحركة)، ويمكن إعطاؤه ما يسمى "وضعية الإفاقة" (وضعية الاسترداد)أو وضع ثابت على الجانب الأيمن (الشكل 20-4).

أرز. 20-4.موقف مستقر على الجانب الأيمن

وضعية الاسترداد (وضعية مستقرة على الجانب الأيمن).

يتم استخدام وضعية الإفاقة لإبقاء الضحايا فاقدًا للوعي (أثناء انتظار وصول المساعدة الطبية الطارئة)، ولكن لا يزالون يتنفسون وتظهر عليهم علامات الدورة الدموية. بدونالاشتباه بإصابات في الأعضاء الداخلية وتلف في الأطراف. إن وضع الضحية على ظهره يشكل خطر الإصابة بضائقة تنفسية متكررة وخطر الاستنشاق، مثل محتويات المعدة. إن وضع الضحية على بطنه يضعف تنفسه المستقل، لأنه يحد من حركة الحجاب الحاجز ويقلل من امتثال أنسجة الرئة والصدر.

وبالتالي، فإن وضعية التعافي تمثل حلاً وسطًا، حيث تقلل من خطر حدوث المضاعفات المذكورة أعلاه وفي نفس الوقت تسمح بمراقبة الضحية.

تقييم كفاءة التنفس للضحية.يمكن تقييم وجود وفعالية التنفس التلقائي للضحية عن طريق وضع الأذن بالقرب منها

فم وأنف الضحية، مع مراقبة انحراف صدره في نفس الوقت، والاستماع والشعور بحركة هواء الزفير (الشكل 20-5). ينبغي إجراء تقييم التنفس بسرعة لا يزيد عن 10 ثانية!

أرز. 20-5.تقييم كفاءة التنفس للضحية

إذا لم يتوسع الصدر أو ينهار، ولم يتم زفير الهواء، فإن الضحية لا يتنفس.

إذا كان المصاب لا يتنفس أو كان تنفسه غير كاف (النوع الاحتقاني)، أو لم تكن هناك ثقة في فعالية تنفس المصاب، فمن الضروري البدء بالتنفس الاصطناعي.

التنفس الاصطناعي

التنفس "من الفم إلى الفم".يعد هذا النوع من التنفس الاصطناعي طريقة سريعة وفعالة لتوصيل الأكسجين واستبدال تنفس الضحية. يحتوي الهواء الذي يزفره المنقذ على ما يكفي من الأكسجين للحفاظ على الحد الأدنى من احتياجات الضحية (حوالي 16-17٪ من الأكسجين يتم توفيره للضحية، في حين أن التوتر الجزئي للأكسجين 2 في الهواء السنخي يمكن أن يصل إلى 80 ملم زئبق).

مباشرة بعد استعادة مجرى الهواء، يجب على المنقذ إغلاق الممرات الأنفية بإصبعين من اليد لتثبيت رأس الضحية في وضع مائل، وأخذ نفس عميق، ثم تغطية فم الضحية بشفتيه وإجراء عملية بطيئة (المدة على الأقل 2 ثانية)الزفير إلى الضحية (الشكل 20-6). يبلغ الحجم المدي المنخفض الموصى به لمعظم البالغين حوالي 6-7 مل/كجم (500-600 مل) بمعدل 10-12 نفسًا في الدقيقة (دورة واحدة كل 4-5 ثوانٍ) ويضمن أكسجة فعالة للدم. من بدأ الإنعاش القلبي الرئويفمن المستحسن أن يؤدي من من 2 إلى 5 أنفاسعقد.

أرز. 20-6.التنفس الاصطناعي "من الفم إلى الفم"

يجب تجنب الكميات المدية الكبيرة التي تؤدي من ناحية إلى انتفاخ المعدة ومن ناحية أخرى إلى زيادة الضغط داخل الصدر وانخفاض العود الوريدي إلى القلب.

يبقى المعيار الرئيسي هو رحلة الصدر، دون تورم في المنطقة الشرسوفية (دليل على دخول الهواء إلى المعدة). هذا الأخير يمكن أن يسبب مضاعفات خطيرة، مثل قلس وطموح محتويات المعدة، والالتهاب الرئوي. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي الضغط المتزايد في المعدة إلى تدلي الحجاب الحاجز، وتقييد رحلة الرئة، وانخفاض الامتثال الجهاز التنفسي. يدخل الهواء إلى المعدة عندما يتجاوز الضغط في المريء ضغط فتح العضلة العاصرة للمريء. تزداد احتمالية دخول الهواء إلى المعدة أثناء السكتة القلبية عندما تسترخي العضلة العاصرة للمريء. بالإضافة إلى ذلك، هناك عوامل تساهم في دخول الهواء إلى المريء والمعدة: قصر مدة الشهيق، حجم المد الكبير، ارتفاع ضغط الشهيق.

وبالتالي، يمكن تقليل خطر دخول الهواء إلى المعدة أثناء التنفس من الفم إلى الفم عن طريق الاستنشاق ببطء عند الحجم المدي الموصى به، مسترشدًا بالتقييم البصري لرحلة الصدر مع كل نفس.

تعتبر طريقة التنفس من الفم إلى الأنف أقل تفضيلاً، لأنها تتطلب جهداً أكبر وأقل فعالية بسبب المقاومة المتزايدة عند الاستنشاق عبر الممرات الأنفية. ربما طريقة بديلةإذا كان من المستحيل (الإصابة) التنفس من الفم إلى الفم.

تشمل العيوب الكبيرة لطريقة التنفس من الفم إلى الفم خطر إصابة الشخص الذي يقوم بالإنعاش التنفسي بالعدوى (عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، وفيروسات التهاب الكبد B وC، والفيروس المضخم للخلايا، والبكتيريا المسببة للأمراض).

ومع ذلك، فإن فائدة المساعدة في الوقت المناسب في حالة توقف التنفس والدورة الدموية تفوق بكثير خطر الإصابة بالعدوى الثانوية للمنقذ أو المريض؛ وسيكون هذا الخطر أقل إذا تم اتباع تدابير بسيطة للوقاية من العدوى أثناء الإنعاش القلبي الرئوي أو التدريب على أساليبه الأساسية. يمكنك حماية نفسك من العدوى المحتملة عن طريق الاتصال بمساعدة الأجهزة التي تسمح لك بحماية المنقذ من الاتصال المباشر بأنسجة الضحية ومن الهواء الذي يزفره. وتشمل هذه أقنعة الوجه المختلفة البسيطة التي يمكن التخلص منها مع صمام تدفق الهواء أحادي الاتجاه (من النوع غير القابل للعكس) ("مفتاح الحياة"، وما إلى ذلك)، الموصى بها بشكل أساسي لرجال الإنقاذ غير المحترفين، وقناة هواء على شكل حرف S، وقناع أنفي مزود بغطاء سدادة الوجه، وسدادة المريء والقصبة الهوائية وغيرها من المعدات المهنية. على مستوى الأسرةيمكن دائمًا العثور على قناة الهواء في مجموعة الإسعافات الأولية للسيارة.

تتمثل الطرق الإضافية والفعالة لاستعادة سالكية مجرى الهواء والحفاظ عليها في استخدام قناع مجرى الهواء الحنجري وأنبوب القصبة الهوائية والمريء المدمج (combitube) والتنبيب الرغامي. على وجه الخصوص، يسمح تصميم قناع الحنجرة (الشكل 20-7) بتثبيته "عمياء" (الشكل 20-8)، وفصله بشكل موثوق تمامًا الخطوط الجويةمن البلعوم والمريء (الشكل 20-9)، قم بإجراء التنفس الاصطناعي، وكذلك مرحاض الشجرة الرغامية القصبية من خلال تجويفها.

يتضمن التنبيب الرغامي استعادة سالكية مجرى الهواء عن طريق إدخال أنبوب القصبة الهوائية في تجويف القصبة الهوائية. يمكن إجراء هذه التقنية عن طريق الفم أو الأنف تحت تنظير الحنجرة المباشر أو بشكل أعمى. التنبيب الرغامي هو الطريقة الأكثر فعالية للحفاظ على سالكية الجهاز التنفسي العلوي وطريقة موثوقة لمنع الطموح. في أغلب الأحيان، يتم استخدام التنبيب الرغامي الفموي تحت سيطرة تنظير الحنجرة المباشر، ويتم استخدام طرق أخرى إذا لم يكن من الممكن استخدام الطريقة الأولى. عند إجراء تنظير الحنجرة المباشر باليد اليسرى، يقوم المنقذ بإدخال شفرة منظار الحنجرة على طول خط الوسط، مما يدفع اللسان إلى اليسار وإلى الأعلى. تحريك الشفرة المنحنية للأمام، يتم إحضار نهايتها إلى قاعدة لسان المزمار، ثم يتم تحريك منظار الحنجرة للأمام وللأعلى (الشكل 20-10 أ). عند إجراء هذه التلاعبات، يتم فتح المزمار ومدخل القصبة الهوائية. تحت التحكم البصري باليد اليمنى، يقوم المنقذ بإدخال الأنبوب الرغامي في المزمار ويدفعه إلى الأمام حتى يختفي اللهث.

أرز. 20-7.قناع الحنجرة

أرز. 20-8.

أرز. 20-9.تركيب وموضع القناع الحنجري

من الضروري التأكد من أن الأنبوب الرغامي في الموضع الصحيح.

ويتجلى ذلك من خلال: رحلة موحدة للصدر وتسمع أصوات الجهاز التنفسي بالتساوي على كامل سطح الصدر (في الأجزاء العلوية والسفلية من الرئتين، اليمين واليسار). بعد أن يقتنع المنقذ بالموضع الصحيح للأنبوب الرغامي، يتم تثبيت الأخير بشكل آمن لمنع خلعه أثناء إجراءات الإنعاش و/أو نقل الضحية إلى المستشفى.

أرز. 20-10.تركيب ووضع القناع الحنجري (أ، ب)

الأخطاء والمضاعفات النموذجية عند إجراء التنفس الاصطناعي

الخطأ الأكثر شيوعا هو عدم وجود ضيق في "الدائرة" بين المنقذ (الإنعاش) والضحية. الطبيب المبتدئ، الذي يجد نفسه كمنعاش لأول مرة، في بعض الأحيان، عند التنفس من الفم إلى الفم، ينسى أن يقرص أنف الضحية بإحكام. سيتم الإشارة إلى ذلك من خلال عدم وجود رحلات صدرية. الخطأ الثاني الأكثر شيوعًا هو تراجع جذر اللسان لدى الضحية دون حل، مما قد يجعل من المستحيل إجراء المزيد من العلاج، وبدلاً من الرئتين، سيبدأ الهواء في الدخول إلى المعدة، وهو ما سيشار إليه بواسطة ظهور ونمو نتوء في منطقة شرسوفي.

المضاعفات الأكثر شيوعًا عند إجراء التنفس الاصطناعي هي دخول الهواء المتزامن إلى الجهاز التنفسي والمعدة. ويرتبط هذا عادةً بحجم المد والجزر المفرط أو الاستنشاق السريع جدًا (أقل من 1.5-2 ثانية). يمكن أن يؤدي انتفاخ المعدة إلى القلس مع تسرب محتويات المعدة لاحقًا إلى الجهاز التنفسي العلوي. إن محاولة تفريغ المعدة من الهواء باستخدام الضغط اليدوي في المنطقة الشرسوفية مع وضع الضحية في وضعية الاستلقاء تؤدي فقط إلى القلس مع امتلاء المعدة. في حالة حدوث انتفاخ في المعدة، فمن الضروري قلب المريض بسرعة على أحد الجانبين والضغط برفق ولكن بقوة كافية على المنطقة الشرسوفية. يجب أن يتم تنفيذ الإجراء المذكور أعلاه فقط مع وضع المريض في الوضع الجانبي ويكون الشفط جاهزًا.

تقييم الدورة الدموية.منذ المبادئ التوجيهية الأولى للإنعاش في عام 1968، كان "المعيار الذهبي" لتحديد وظيفة القلب هو تحديد النبضات في الشرايين الكبيرة. وفقًا لمعيار الإنعاش القلبي الرئوي، فإن عدم وجود نبض في الشريان السباتي يشير إلى توقف القلب (إنفاق لا يزيد عن 10-15 ثانية!)ويتطلب بدء تدليك القلب (الشكل 20-11).

هناك طريقتان لتدليك القلب: مفتوح ومغلق (غير مباشر، خارجي). نحن لا نعتبر تقنية تدليك القلب المفتوح هنا، لأنها ممكنة فقط مع الصدر المفتوح، على وجه الخصوص، أثناء عمليات القلب والصدر.

أرز. 20-11.معالم لتحديد النبض السباتي

طريقة تدليك الصدر غير المباشر:

يجب أن يكون المصاب في وضع أفقي على ظهره، على قاعدة صلبة ومستوية؛ يجب ألا يكون رأسه أعلى من مستوى الصدر، لأن ذلك سيؤدي إلى تفاقم الدورة الدموية الدماغية أثناء الضغط على الصدر؛ قبل البدء بالضغط على الصدر، من أجل زيادة حجم الدم المركزي، يجب رفع ساقي الضحية؛ فك حزام الخصر لمنع إصابة الكبد، وإزالة الملابس الضيقة؛

يمكن أن يكون المنقذ على جانبي الضحية؛ موضع اليدين على القص - إصبعان مستعرضان من اليد لأعلى من قاعدة عملية الخنجري (الشكل 20-12 أ) ، ثم كلتا اليدين متوازيتان مع بعضهما البعض ، واحدة فوق الأخرى ("مقفلة" ") يقع في الثلث السفلي من القص؛ الأصابع مرفوعة ولا تلمس الصدر.

يبلغ عمق الضغطات على الصدر في المتوسط ​​4-5 سم، بمعدل 100 ضغطة في الدقيقة تقريبًا؛ للحفاظ على الإيقاع المطلوب، يوصى المنقذ بالعد بصوت عالٍ: "واحد واثنين وثلاثة وأربعة..." حتى 10، ثم حتى 15 بدون أداة الربط "و"؛

يتم ضمان تدفق الدم الدماغي والتاجي الفعال، بالإضافة إلى التردد الموصى به، من خلال مدة مرحلة الضغط ومرحلة استرخاء الصدر بنسبة 1:1؛ يجب الالتزام بها الموقف الصحيحالأيدي خلال الدورة الكاملة المكونة من 30 ضغطة، دون رفع أو تغيير وضعيتها أثناء توقف التنفس الاصطناعي؛

النسبة التسلسلية للضغطات إلى الدورات التنفسية هي 30:2 (بغض النظر عن عدد رجال الإنقاذ)؛ وبعد التنبيب الرغامي وتضخم الكفة، تظل النسبة دون تغيير.

للحصول على تدليك غير مباشر أكثر فعالية ولتقليل احتمالية إصابة الصدر، يجب تطبيق الضغط الأول على الصدر بسلاسة، في محاولة لتحديد مرونته. لا تقم بحركات رعدية - فهذه طريقة مؤكدة للتسبب في إصابة الصدر! يجب على المنقذ أن يتخذ وضعية مناسبة بالنسبة للضحية بحيث تكون هناك زاوية قائمة بين ذراعيه، مستقيمة بالكامل عند مفاصل الكوع، وصدر الضحية (الشكل 20-12 ب). عند إجراء التدليك، لا ينبغي استخدام قوة الأيدي، ولكن وزن جذع المنقذ. سيوفر ذلك توفيرًا كبيرًا في الطاقة ويزيد من فعالية التدليك. إذا تم كل شيء بشكل صحيح، في الوقت المناسب مع ضغط الصدر، يجب أن يظهر نبض متزامن في الشرايين السباتية والفخذية.

أرز. 20-12.طريقة تدليك الصدر غير المباشر (أ، ب)

يتم تحديد مراقبة فعالية الضغطات الصدرية والتنفس الاصطناعي (كل 1-3 دقائق لمدة 5 ثواني) بالمعايير التالية:

ظهور نبضة على الشريان السباتي أو الفخذي.

انقباض التلاميذ مع ظهور رد فعل للضوء.

تغير في لون الجلد (يصبح أقل شحوبًا وزرقة)؛

قد يحدث التنفس التلقائي.

لضمان والحفاظ على مستوى أعلى من تدفق الدم التاجي والدماغي لدى الضحية، وفقًا للتعديلات والمقترحات الجديدة لمؤتمر الإجماع الدولي حول الإنعاش القلبي الرئوي لعام 2005، يوصى بزيادة عدد الضغطات على الصدر في كل دورة إلى 30 و الالتزام بنسبة التدليك والتنفس 30:2 بغض النظر عن عدد رجال الإنقاذ.

إذا كان مجرى الهواء محميًا بواسطة أنبوب القصبة الهوائية بكفة منتفخة لضمان ضيق مجرى الهواء (مؤهَل

الإنعاش القلبي الرئوي)، يمكن أن تكون الضغطات على الصدر ثابتة ومستقلة عن دورات التنفس، دون توقف للتنفس الاصطناعي، بمعدل تنفس يتراوح بين 10-12 في الدقيقة عند البالغين، و12-20 عند الأطفال. وفي هذه الحالة، تزداد فعالية الإنعاش القلبي الرئوي.

الأخطاء والمضاعفات النموذجية عند إجراء الضغطات على الصدر

الخطأ الأكثر شيوعًا هو عدم كفاية شدة الضغط على الصدر. وقد يكون سببه إجراء الإنعاش على سطح ناعم، أو ضعف شدة الضغطات على الصدر نفسها. المؤشر الموضوعي هو غياب النبض المتزامن في الشرايين الكبيرة. تعتبر فترات الراحة أثناء تدليك القلب لأكثر من 5-10 ثوانٍ (على سبيل المثال، للتدابير العلاجية أو التشخيصية) غير مرغوب فيها للغاية.

المضاعفات الأكثر شيوعًا أثناء ضغطات الصدر هي كسور الإطار العظمي للصدر. ظهور هذا التعقيدالأكثر شيوعًا عند كبار السن وغير معهود عند مرضى الأطفال. يمكن أن تسبب كسور الأضلاع نفسها أضرارًا ميكانيكية مختلفة للرئتين، لكن هذا، لحسن الحظ، نادر جدًا. في كثير من الأحيان، يكون الضرر الذي لحق بإطار الصدر مصحوبا بانتهاك خصائص الشفط للعودة الوريدية من الدائرة الجهازية إلى الأذين الأيمن، مما يقدم صعوبات إضافية في عملية الإنعاش. لتجنب هذا التعقيد، استخدم التوصيات المذكورة أعلاه. في حالة حدوث إصابة في الصدر، استمر في الإنعاش القلبي الرئوي الكامل.

الأدوية المستخدمة في الإنعاش القلبي الرئوي التخصصي (المتقدم).

تستخدم الأدوية أثناء الإنعاش للأغراض التالية:

التحسينات القلب الناتجونغمة الأوعية الدموية.

تطبيع اضطرابات الإيقاع وعدم الاستقرار الكهربائي للقلب. الأدرينالين.يشير إلى VF، توقف الانقباض، بطء القلب المصحوب بأعراض.

يستخدم التأثير الأدرينالي للأدرينالين بشكل رئيسي أثناء توقف الدورة الدموية لزيادة تدفق الدم في عضلة القلب والدماغ أثناء الإنعاش القلبي الرئوي. بالإضافة إلى ذلك، فهو يزيد من استثارة وانقباض عضلة القلب، ومع ذلك، فإن هذا التأثير الإيجابي على القلب له جانب سلبي - مع جرعة زائدة من الأدرينالين، يزداد عمل القلب وحاجته إلى الأكسجين بشكل حاد، وهو ما يمكن أن يسبب في حد ذاته اعتلال تحت الشغاف نقص التروية وإثارة الرجفان. الجرعة الموصى بها هي 1 مل من محلول 0.1٪ (1 ملغ). تكرار الإعطاء هو كل 3-5 دقائق من الإنعاش القلبي الرئوي، حتى يتم الحصول على التأثير السريري.

لتوصيل الدواء بشكل أسرع إلى مجرى الدم المركزي عند إعطائه (بدون تخفيف مسبق) في الوريد المحيطي (يفضل الأوردة المرفقية)، يجب أن تكون كل جرعة من الأدرينالين مصحوبة بإدخال 20 مل من المحلول الملحي.

النورإبينفرين.ناهض أدرينالي له تأثير مضيق للأوعية أكثر وضوحًا من الأدرينالين وتأثير أقل تحفيزًا على عضلة القلب. يُشار إليه في حالات انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد (بدون نقص حجم الدم) وانخفاض ضغط الدم المحيطي

فازوبريسين.كهرمون طبيعي مضاد لإدرار البول، بجرعات كبيرة، تتجاوز بشكل كبير التأثير المضاد لإدرار البول، يعمل فازوبريسين كمضيق للأوعية المحيطية غير الأدرينالية. اليوم، يعتبر الفاسوبريسين بديلاً محتملاً للإبينفرين في علاج الرجفان البطيني المقاوم لإزالة الرجفان الكهربائي لدى البالغين. وبالإضافة إلى ذلك، فإنه قد يكون فعالا في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب البطيني الانقباضي أو عدم انتظام دقات القلب.

الأتروبين.يشار في علاج الأعراض بطء القلب الجيبي، مع انقباض بالاشتراك مع الأدرينالين. لقد "أكد" الأتروبين فعاليته في علاج حالات عدم انتظام ضربات القلب ذات الأهمية الديناميكية الدموية. كما موصي به المؤتمر الدولي 2000، مع تطور توقف الدورة الدموية من خلال الانقباض أو التفكك الكهروميكانيكي، يقترح إعطاء الأتروبين للبالغين كل 3-5 دقائق، 1 ملغ عن طريق الوريد إلى جرعة إجمالية لا تزيد عن 0.4 ملغم / كغم.

الأميودارون (كوردارون).يعتبر الدواء المفضل لدى المرضى الذين يعانون من VF وVT المقاومين لثلاث صدمات مزيل الرجفان الأولية. الجرعة الأولية هي 300 ملغ، مخففة في 20 مل من الجلوكوز 5٪، وتعطى عن طريق الوريد كبلعة. من الممكن إعطاء جرعة إضافية قدرها 150 مجم (في نفس التخفيف) في حالة تكرار VF/VT، حتى الجرعة اليومية القصوى البالغة 2 جم من الأميودارون.

يدوكائين.إنه أكثر فاعلية في منع أو إيقاف الانقباضات البطينية المتكررة - وهو نذير هائل لحدوث الرجفان البطيني، وكذلك مع الرجفان البطيني المتطور. الجرعة الأولية الموصى بها هي 1-1.5 مجم/كجم (80-120 مجم). للحرارة VF أو عدم انتظام دقات القلب البطينيبعد 3-5 دقائق، يمكنك إدارة نصف الجرعة.

يمكن الآن اعتبار الليدوكائين بديلاً للأميودارون فقط في حالة عدم توفره،لكن لا يجب (!)يتم تقديمه معها. مع الاستخدام المشترك لمضادات عدم انتظام ضربات القلب المذكورة، هناك تهديد حقيقي لكل من تقوية ضعف القلب ومظاهر تأثيرات عدم انتظام ضربات القلب.

كبريتات الماغنيسيوم.يسبب نقص مغنيزيوم الدم الرجفان البطيني المقاوم ويتداخل مع تجديد البوتاسيوم داخل الخلايا. يوصى باستخدام كبريتات المغنيسيوم في علاج الرجفان البطيني المقاوم، خاصة إذا كان هناك شك في نقص مغنيزيوم الدم لدى المرضى الذين يتلقون مدرات البول الثيازيدية والحلقية (غير الموفرة للبوتاسيوم) على المدى الطويل. عند تنفيذ تدابير الإنعاش، يتم إعطاء 1-2 جم من كبريتات المغنيسيوم، المخففة في 100 مل من الجلوكوز 5٪، عن طريق الوريد لمدة 1-2 دقيقة.

بيكربونات الصوديوم.الحماض الأيضي في ظروف توقف الدورة الدموية هو نتيجة حتمية لنقص الأكسجة. التهوية الاصطناعية التي يتم إجراؤها بشكل صحيح لها تأثير أكثر فعالية على التوازن الحمضي القاعدي من استخدام المحاليل المنظمة. الظرف الثاني الذي يحد من استخدام بيكربونات الصوديوم في حالات توقف الدورة الدموية هو عدم وجود تروية كافية للرئتين أثناء الإنعاش القلبي الرئوي، وبالتالي ضعف التخلص من ثاني أكسيد الكربون. في ظل هذه الظروف، سوف تساهم الصودا فقط في زيادة الحماض داخل الخلايا. يشار إلى بيكربونات الصوديوم إما بعد استعادة نشاط القلب، أو بعد 10-15 دقيقة من إجراءات الإنعاش. الجرعة الأولية - 1 ملمول/كجم

(2 مل من محلول صودا 4% لكل 1 كجم)، ثم تعطى نصف الجرعة المحسوبة كل 10 دقائق تحت مراقبة غازات الدم.

كلوريد الكالسيوم.في السابق، كان يعتقد أن هذا الدواء أثناء الإنعاش القلبي الرئوي يزيد من سعة تقلصات القلب وله تأثير محفز على القلب، لكن الأبحاث في السنوات الأخيرة لم تؤكد ذلك. يقتصر استخدام كلوريد الكالسيوم على استثناءات نادرة (نقص كلس الدم الأولي، فرط بوتاسيوم الدم، جرعة زائدة من مضادات الكالسيوم).

طرق الإدارة الأدويةأثناء الإنعاش القلبي الرئوي

لقد تغير الاعتقاد السائد بأن الطريقة المثلى لإدارة الأدوية أثناء الإنعاش القلبي الرئوي هي من خلال المسار داخل القلب في السنوات الأخيرة. تحمل الثقوب داخل القلب دائمًا خطر تلف نظام التوصيل في القلب و الأوعية التاجيةأو تعاطي المخدرات داخل العضل. في مثل هذه الحالة، تعطى الأفضلية لطريق الإدارة عن طريق الوريد. الأدويةعندما تتوقف الدورة الدموية. التسليم الأكثر كفاءة والأسرع المواد الطبيةيوفر الوصول الوريدي المركزي إلى مجرى الدم، إلا أن قسطرة الأوردة المركزية تتطلب وقتًا وخبرة كبيرة من الطبيب؛ بالإضافة إلى ذلك، يرتبط هذا النهج بمضاعفات خطيرة للغاية. عادةً ما يكون الوصول المحيطي أسهل، لكن الدواء يدخل مجرى الدم المركزي ببطء نسبي. لتسريع تدفق الدواء إلى القناة المركزية، يوصى أولاً بقسطرة أحد الأوردة المرفقية، وثانياً، إعطاء الدواء كبلعة دون تخفيف، يليها "دفعه" بـ 20 مل من الدواء. الحل الفسيولوجي.

أظهرت الدراسات الحديثة أن إعطاء الأدوية داخل الرغامى من خلال أنبوب داخل الرغامى له فعالية مماثلة للوصول عن طريق الوريد. علاوة على ذلك، إذا تم إجراء التنبيب الرغامي في وقت مبكر عن الموعد المحدد القسطرة الوريدية، ثم يمكن إعطاء الأدرينالين واليدوكائين والأتروبين داخل الرغامى، مع زيادة الجرعة للبالغين بمقدار 2-2.5 مرة (مقارنة بالجرعة الأولية للإعطاء عن طريق الوريد)، وللأطفال - 10 مرات. بالإضافة إلى ذلك، يتطلب إعطاء الأدوية داخل الرغامى تخفيفها (ما يصل إلى 10 مل من المحلول الملحي في كل جرعة).

إزالة الرجفان الكهربائي

يمكن اعتبار مؤسسي إزالة الرجفان الكهربائي بحق العلماء السويسريين بريفوست وبيتيلي، الذين في أواخر التاسع عشراكتشف قرون عديدة هذا التأثير عند دراسة عدم انتظام ضربات القلب الناجم عن التحفيز الكهربائي.

الهدف الرئيسي من صدمة إزالة الرجفان هو استعادة تزامن انقباضات ألياف القلب التي تعطلت نتيجة عدم انتظام دقات القلب البطيني أو الرجفان. التجريبية و الأبحاث السريريةأظهرت السنوات الأخيرة أن العامل الأكثر أهمية الذي يحدد بقاء المرضى على قيد الحياة بعد الموت المفاجئ هو الوقت المنقضي من لحظة توقف الدورة الدموية إلى إزالة الرجفان الكهربائي.

ممكن مبكريعد إزالة الرجفان ضروريًا لإنقاذ الضحايا بعد توقف الدورة الدموية بسبب الرجفان البطيني (VF)، وهو الإيقاع الأولي الأكثر شيوعًا (80٪)

مع توقف مفاجئ للدورة الدموية. تتناقص احتمالية نجاح إزالة الرجفان بمرور الوقت، حيث يميل الرجفان البطيني إلى الانتقال إلى توقف الانقباض خلال بضع دقائق. يمكن إنقاذ العديد من البالغين الذين يعانون من الرجفان البطيني دون عواقب عصبية إذا تم إجراء إزالة الرجفان خلال أول 6 إلى 10 دقائق بعد السكتة القلبية المفاجئة، خاصة إذا تم إجراء الإنعاش القلبي الرئوي.

إذا لم يسجل فريق الإسعاف في مرحلة ما قبل دخول المستشفى الرجفان منذ البداية، فمن الضروري أولاً إجراء ما يقرب من قم بإجراء الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي لمدة دقيقتين(5 دورات من التدليك: التنفس 30:2) وعندها فقط، إذا كان جهاز إزالة الرجفان متاحًا، قم بإجراء إزالة الرجفان؛

لقد ثبت أن إجراء صدمة واحدة بجهاز مزيل الرجفان متبوعة دون توقف عن طريق إجراء الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي لمدة دقيقتين (حتى يتم تقييم الإيقاع) هو أكثر فعالية من سلسلة إزالة الرجفان المكونة من 3 أضعاف الموصى بها سابقًا؛

قيمة الصدمة الموصى بها لإزالة الرجفان عند البالغين باستخدام جهاز به أحادي الطورشكل النبض - 360 ج. مرحلتين - 150-200 ج. إذا لم يكن هناك أي تأثير بعد الصدمة الأولى، يتم إجراء محاولات إزالة الرجفان اللاحقة (بعد دورات الإنعاش القلبي الرئوي الإلزامية لمدة دقيقتين - التدليك: التنفس) بصدمات ذات حجم مماثل؛

عند إجراء إزالة الرجفان لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 إلى 8 سنوات، يوصى أولاً باستخدام أقطاب كهربائية للأطفال، وثانيًا، تحديد قيمة الصدمة الأولى - 2 جول/كجم، للمحاولات اللاحقة - 4 جول/كجم. لا ينصح بإزالة الرجفان للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة.

تقنية إزالة الرجفان

يجب وضع أقطاب مزيل الرجفان الخارجي على السطح الأمامي للصدر: قطب كهربائي واحد على اليمين في الفضاء الوربي الثاني تحت عظمة الترقوة، والآخر في بروز قمة القلب. لتجنب حروق الجلد وتحسين التوصيل الكهربائي، من الضروري أولاً، تشحيم الأقطاب الكهربائية بهلام موصل خاص (إذا لم يكن متوفرًا، بمحلول ملحي أو ماء)، وثانيًا، الضغط على الأقطاب الكهربائية بإحكام على الصدر ( بقوة حوالي 10 كجم). معلمات إزالة الرجفان الموصى بها للبالغين: المحاولة الأولى - 200 جول، إذا لم تنجح - 300 جول، ثم 360 جول.

يجب على المساعدين تعليق جهود الإنعاش وتجنب لمس المريض أو الأشياء المعدنية التي تتلامس مع المريض.

يجب أن تكون الفترة الزمنية بين المحاولات في حدها الأدنى وهي مطلوبة فقط لتقييم تأثير إزالة الرجفان وضبط الصدمة التالية، إذا لزم الأمر.

في مريض لديه جهاز تنظيم ضربات القلب مزروع، أثناء إزالة الرجفان، يقع أحد الأقطاب الكهربائية على بعد 10 سم على الأقل من جهاز تنظيم ضربات القلب، والآخر في إسقاط قمة القلب.

الأخطاء النموذجية عند إجراء إزالة الرجفان:

إزالة الرجفان الكهربائي في وقت متأخر.

عدم وجود الإنعاش القلبي الرئوي في التحضير لإزالة الرجفان.

ضعف الاتصال بين الأقطاب الكهربائية والأنسجة.

قيمة طاقة التفريغ المحددة بشكل غير صحيح.

إيقاع بريكورديال

يمكن إجراء ضربة سابقة واحدة (يتم توجيه لكمة من مسافة 30 سم في منطقة الثلث السفلي من القص) فقط من قبل المتخصصينفي حالة عدم وجود مزيل الرجفان، إذا تم تحديد VF (يتم تسجيله على الشاشة أو أن الحالة السريرية التي تم تقييمها بواسطة متخصص تتوافق مع الوصف الكلاسيكي لـ VF). وعندما تكون هذه الطريقة فعالة، يظهر نبض في الشريان السباتي. في حالة التوقف المفاجئ للدورة الدموية لمدة تزيد عن 30 ثانية، تكون السكتة الدماغية غير فعالة!

خوارزمية عالمية للعمل في حالة الوفاة المفاجئة لدى البالغين (وفقًا لإرشادات 2000 الخاصة بالإنعاش القلبي الرئوي وECc)

تدابير الإنعاش الأساسية (الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي):

التأكد من أن المصاب فاقد للوعي؛

طلب المساعدة؛

استعادة سالكية مجرى الهواء.

فحص التنفس.

إجراء 2-5 أنفاس للتهوية الميكانيكية (إذا لزم الأمر)؛

التحقق من الدورة الدموية.

ابدأ بالضغط على الصدر (إذا لم تكن هناك علامات على الدورة الدموية).

تطبيق ضربة سابقة (وفقًا للمؤشرات وإذا كان إزالة الرجفان مستحيلاً) أو(انظر أدناه).

قم بتوصيل مزيل الرجفان/الشاشة. تقييم إيقاع القلب.

في حالة VF أو عدم انتظام دقات القلب البطيني عديم النبض:

إجراء 3 محاولات لإزالة الرجفان (إذا لزم الأمر)؛

استئناف الإنعاش القلبي الرئوي لمدة دقيقة واحدة وإعادة تقييم إيقاع القلب؛

حاول إزالة الرجفان مرة أخرى.

إذا لم يكن هناك أي تأثير، ابدأ الإنعاش القلبي الرئوي المتخصص (المتقدم).(التنبيب الرغامي، الوصول الوريدي، الأدوية).

إذا لم يكن هناك أي تأثير، وتحليل و اِسْتَبْعَدأسباب محتملة.

نقص حجم الدم.

نقص الأكسجة.

فرط / نقص بوتاسيوم الدم.

انخفاض حرارة الجسم.

الحماض.

"حبوب منع الحمل" (المخدرات والتسمم).

دكاك القلب.

انسداد شرايين القلب.

الانسداد الرئوي.

التوتر استرواح الصدر.

مميزات الإنعاش القلبي الرئوي عند الأطفال

عند الأطفال، تتنوع أسباب التوقف المفاجئ للتنفس والدورة الدموية بشكل كبير، بما في ذلك متلازمة موت الرضيع المفاجئ، والاختناق، والغرق، والصدمات النفسية، والأجسام الغريبة في الجهاز التنفسي، والصدمة الكهربائية.

الصدمة الكهربائية، والإنتان، وما إلى ذلك. لذلك، على عكس البالغين، من الصعب تحديد العامل الرئيسي ("المعيار الذهبي") الذي يعتمد عليه البقاء على قيد الحياة على تطور حالة نهائية.

تختلف إجراءات الإنعاش للرضع والأطفال عن تلك الخاصة بالبالغين. على الرغم من وجود العديد من أوجه التشابه في منهجية إجراء الإنعاش القلبي الرئوي لدى الأطفال والبالغين، إلا أن دعم الحياة لدى الأطفال، كقاعدة عامة، يبدأ من نقطة بداية مختلفة. كما هو مذكور أعلاه، يعتمد تسلسل الإجراءات عند البالغين على الأعراض، ومعظمها ذات طبيعة قلبية. ونتيجة لذلك، يتم إنشاء حالة سريرية تتطلب عادة إزالة الرجفان في حالات الطوارئ لتحقيق التأثير. في الأطفال، يكون السبب الرئيسي عادة هو الجهاز التنفسي، والذي إذا لم يتم التعرف عليه على الفور، يؤدي بسرعة إلى السكتة القلبية المميتة. السكتة القلبية الأولية عند الأطفال أمر نادر الحدوث.

نظرًا للخصائص التشريحية والفسيولوجية للمرضى الأطفال، تم تحديد عدة حدود عمرية لتحسين تقنية رعاية الإنعاش. هؤلاء هم الأطفال حديثي الولادة، والرضع الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، والأطفال من سنة إلى 8 سنوات، والأطفال والمراهقين الذين تزيد أعمارهم عن 8 سنوات.

السبب الأكثر شيوعًا لانسداد مجرى الهواء عند الأطفال فاقد الوعي هو اللسان. حيل بسيطةإن تمديد الرأس ورفع الذقن أو تحريك الفك السفلي يضمن سالكية مجرى الهواء لدى الطفل. إذا كان سبب حالة الطفل الخطيرة هو الإصابة، فمن المستحسن الحفاظ على سالكية مجرى الهواء فقط عن طريق إزالة الفك السفلي.

إن خصوصية التنفس الاصطناعي لدى الأطفال الصغار (أقل من سنة واحدة) هي أن هذا أمر طبيعي الميزات التشريحية- مسافة صغيرة بين أنف وفم الطفل - يتنفس المنقذ "من الفم إلى الفم ومن أنف" الطفل في نفس الوقت. ومع ذلك، تشير الأبحاث الحديثة إلى أن التنفس من الفم إلى الأنف هو الطريقة المفضلة لإجراء الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي عند الرضع. بالنسبة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 إلى 8 سنوات، يوصى باستخدام طريقة التنفس من الفم إلى الفم.

بطء القلب الشديد أو توقف الانقباض هو الإيقاع الأكثر شيوعًا المرتبط بالسكتة القلبية عند الأطفال والرضع. يبدأ تقييم الدورة الدموية لدى الأطفال تقليديًا بفحص النبض. عند الرضع، يتم تقييم النبض على الشريان العضدي، عند الأطفال - على الشريان السباتي. يتم فحص النبض لمدة لا تزيد عن 10 ثواني، وإذا كان غير محسوس أو يكون تكراره عند الرضع أقل من 60 نبضةفي الدقيقة، عليك أن تبدأ على الفور التدليك الخارجيقلوب.

مميزات تدليك القلب غير المباشر عند الأطفال: بالنسبة لحديثي الولادة، يتم التدليك باستخدام كتائب أظافر الإبهام، بعد تغطية الظهر أولاً بكلتا اليدين، للرضع - بإصبع واحد أو إصبعين، للأطفال من سن 1 إلى 8 سنوات - بيد واحدة. عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، عند إجراء الإنعاش القلبي الرئوي، يوصى بالحفاظ على تكرار الضغطات لأكثر من 100 ضغطة في الدقيقة (ضغطتان لكل ثانية)، للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 إلى 8 سنوات - 100 ضغطة على الأقل في الدقيقة، مع نسبة 5:1 إلى دورات التنفس. بالنسبة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 8 سنوات، يجب اتباع توصيات البالغين.

تم اقتراح الحد الأقصى للعمر التقليدي وهو 8 سنوات للأطفال نظرًا لخصائص طريقة إجراء تدليك القلب غير المباشر. ومع ذلك، يمكن أن يكون لدى الأطفال أوزان مختلفة للجسم، لذلك من المستحيل التحدث بشكل قاطع عن حد عمري معين. يجب على المنقذ تحديد فعالية تدابير الإنعاش بشكل مستقل وتطبيق التقنية الأكثر ملاءمة.

الجرعة الأولية الموصى بها من الإبينفرين هي 0.01 ملغم/كغم أو 0.1 مل/كغم في محلول ملحي، وتُعطى عن طريق الوريد أو داخل العظم. تثبت الدراسات الحديثة فائدة استخدام جرعات عالية من الأدرينالين عند الأطفال في حالة توقف الانقباض النشط. إذا لم تكن هناك استجابة للجرعة الأولية، فمن المستحسن بعد 3-5 دقائق إما تكرار نفس الجرعة أو إعطاء الأدرينالين بجرعة عالية - 0.1 مجم / كجم 0.1 مل / كجم في محلول ملحي.

الأتروبين هو دواء حصار للجهاز السمبتاوي وله تأثير مضاد للتهبل. لعلاج بطء القلب، يتم استخدامه بجرعة 0.02 ملغم / كغم. الأتروبين دواء إلزامي يستخدم أثناء توقف القلب، خاصة إذا حدث من خلال بطء القلب المبهم.

المؤشرات والموانع وتواريخ الإنعاش

إن مؤشر الإنعاش هو وجود حالات ما قبل الاحتقان أو حالات الاحتضار أو الموت السريري لدى المريض.

أجراءات العاملين في المجال الطبيمتى يتم تنظيم تقديم المساعدة الإنعاشية للضحايا في بلدنا بأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 4 مارس 2003؟ 73 "بشأن الموافقة على تعليمات تحديد معايير وإجراءات تحديد لحظة وفاة الشخص وإنهاء إجراءات الإنعاش."

ملحق لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي

من 03/04/03؟ 73.

تعليمات تحديد معايير وإجراءات تحديد لحظة وفاة الشخص وإنهاء إجراءات الإنعاش.

أولا: معلومات عامة.

تحدث وفاة الإنسان نتيجة موت الكائن الحي ككل. وفي عملية الموت يتم التمييز بين مراحل: العذاب، والموت السريري، والموت الدماغي، والموت البيولوجي.

يتميز العذاب بالانقراض التدريجي علامات خارجيةالوظائف الحيوية للجسم (الوعي، الدورة الدموية، التنفس، النشاط الحركي).

في الموت السريري، تكون التغيرات المرضية في جميع الأعضاء والأنظمة قابلة للعكس تمامًا.

يتجلى موت الدماغ من خلال تطور تغييرات لا رجعة فيها في الدماغ، وتغيرات يمكن عكسها جزئيًا أو كليًا في الأعضاء والأنظمة الأخرى.

يتم التعبير عن الموت البيولوجي من خلال تغييرات ما بعد الوفاة في جميع الأعضاء والأنظمة التي تكون ذات طبيعة جثثية دائمة ولا رجعة فيها.

التغييرات بعد الوفاة لها علامات وظيفية ومفيدة وبيولوجية وجثثية.

علامات وظيفية.

قلة الوعي.

قلة التنفس والنبض وضغط الدم.

عدم وجود استجابات منعكسة لجميع أنواع المحفزات.

علامات مفيدة.

تخطيط كهربية الدماغ.

تصوير الأوعية الدموية. العلامات البيولوجية.

الحد الأقصى لتوسع حدقة العين.

شحوب و/أو زرقة و/أو رخامي (بقع) في الجلد.

انخفاض درجة حرارة الجسم. تغييرات الجثة.

العلامات المبكرة.

علامات متأخرة.

ثانيا. تأكيد وفاة الشخص.

يتم الإعلان عن وفاة الشخص عند حدوث الموت الدماغي أو البيولوجي للشخص (موت الشخص بشكل لا رجعة فيه).

يتم إثبات الوفاة البيولوجية بناءً على وجود تغيرات في الجثث ( العلامات المبكرة، علامات متأخرة).

يتم تشخيص "الموت الدماغي" في مؤسسات الرعاية الصحية التي لديها الشروط اللازمةلتأكيد الموت الدماغي.

يتم إثبات وفاة شخص على أساس الموت الدماغي وفقًا لتعليمات التحقق من وفاة شخص على أساس تشخيص الموت الدماغي، المعتمدة بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 ديسمبر ، 2001؟ 460 "بشأن الموافقة على تعليمات التحقق من وفاة شخص بناءً على تشخيص الموت الدماغي" (الأمر المسجل من قبل وزارة العدل في الاتحاد الروسي بتاريخ 17 يناير 2002 رقم 3170).

ثالثا. إنهاء تدابير الإنعاش.

لا يتم إيقاف تدابير الإنعاش إلا إذا تم الاعتراف بأن هذه التدابير غير مجدية تمامًا أو تم إثبات الوفاة البيولوجية، وهي:

عندما يتم الإعلان عن وفاة شخص ما على أساس الموت الدماغي، بما في ذلك على خلفية الاستخدام غير الفعال لمجموعة كاملة من التدابير الرامية إلى الحفاظ على الحياة؛

إذا كانت إجراءات الإنعاش التي تهدف إلى استعادة الوظائف الحيوية خلال 30 دقيقة غير فعالة.

لا يتم تنفيذ أي تدابير الإنعاش.

إذا كانت هناك علامات الموت البيولوجي.

عندما تحدث حالة الوفاة السريرية على خلفية تطور أمراض غير قابلة للشفاء مثبتة بشكل موثوق أو عواقب غير قابلة للشفاء لإصابة حادة تتعارض مع الحياة.

ملحوظة.لا تحدد هذه التعليمات شروط رفض استخدام تدابير الإنعاش أو وقفها عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال دون سن 5 سنوات.

التشخيص بعد الإنعاش القلبي الرئوي.

تتراوح النتائج الإيجابية للإنعاش القلبي الرئوي في المستشفى حاليًا من 22 إلى 57%، ومعدل خروج المرضى الباقين على قيد الحياة هو 5-29%، منهم 50% يغادرون بعجز عصبي. تكون نتيجة الإنعاش القلبي الرئوي قبل دخول المستشفى أقل من حيث الحجم (G. Baltopoulos، 1999). المضاعفات الرئيسية لدى الأشخاص الذين عانوا من الموت السريري هي تطور مرض ما بعد الإنعاش.

في ختام هذا الفصل، من الضروري ملاحظة ما يلي: إن الإنعاش الناجح للشخص المصاب لا يمكن تحقيقه إلا من خلال مجموعة لا غنى عنها من ثلاثة شروط متساوية في الأهمية:

تريد المساعدة؛

تعرف على كيفية القيام بذلك؛

يكون قادرا على.

20.4. الرعاية الطبية الطارئة للمرضى الذين يعانون من اضطرابات التنفس الحادة

20.4.1. تشنج الحنجرة

المسببات.تهيج ميكانيكي أو كيميائي للجهاز التنفسي.

طريقة تطور المرض.تعتمد المتلازمة على تشنج منعكس للعضلات المخططة ،تنظيم عمل المزمار.

عيادة.على خلفية الرفاهية النسبية، تتطور الضحية فجأة في التنفس الصرير، وتظهر بسرعة علامات فشل الجهاز التنفسي الحاد (ARF) من الدرجة الأولى، والتي تتحول في غضون بضع دقائق إلى ARF من الدرجة الثانية والثالثة؛ ويصاحب ذلك فقدان الوعي وتعطيل نظام القلب والأوعية الدموية وتطور الغيبوبة. الموت يحدث من الاختناق.

الرعاية العاجلة.في حالة تشنج الحنجرة الكامل، فإن طريقة العلاج المثبتة من الناحية المرضية هي العلاج العام للمريض، يليه التنبيب الرغامي ونقله إلى التهوية الميكانيكية. حاليًا، بالإضافة إلى مرخيات العضلات، لا توجد أدوية أخرى يمكنها بسرعة (في غضون عدة عشرات من الثواني - دقيقة واحدة) تخفيف تشنجات العضلات المخططة. إن إجراء التهوية المساعدة باستخدام أي جهاز تنفس على خلفية تشنج الحنجرة الكامل غير فعال، ومع ذلك، في حالة تشنج الحنجرة الجزئي، يجب تنفيذه بأي طريقة متاحة.

إذا لم يكن من الممكن نقل المريض على الفور إلى التهوية الميكانيكية باستخدام مرخيات العضلات، تتم الإشارة إلى بضع مخروط الطوارئ (انظر القسم 20.4.3. الأجسام الغريبة في الجهاز التنفسي العلوي). لا يشار إلى ثقب القصبة الهوائية في هذه الحالة بسبب تعقيد ومدة التدخل الجراحي (3-5 دقائق). بعد القضاء على تشنج الحنجرة ونقل المريض إلى التهوية الميكانيكية، يتم تنفيذ العلاج المضاد لنقص التأكسج غير المحدد.

20.4.2. التشنج القصبي

التشنج القصبي هو مرادف للمتغيرات التأقية والتأقانية لحالة الربو.

حالات الربو

حالة الربويتم تعريفها على أنها متلازمة تتميز بنوبة اختناق حادة. اختناقتم تعريفها على أنها متطرفة

شدة ضيق التنفس، المصحوب بإحساس مؤلم بنقص الهواء، والخوف من الموت.

المسببات.يمكن أن تتطور هذه الحالة بشكل حاد مع أمراض الجهاز التنفسي العلوي (الأجسام الغريبة وأورام الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية والهجوم الربو القصبي) وفي أمراض القلب والأوعية الدموية (عيوب القلب، AMI، التهاب التامور).

طريقة تطور المرضبسبب انسداد الشعب الهوائية وضعف انتشار الأكسجين في الدم.

تطور حالات الربو في أمراض القلب والأوعية الدموية ينطوي بشكل رئيسي على تورم الغشاء المخاطي القصبي نتيجة لتراكم السائل الخلالي فيه وضغط القصبات الهوائية الصغيرة عن طريق الأنسجة الوذمة والخلالية.

تشارك الآليات التالية في تطور انسداد الشعب الهوائية: تشنج العضلات الملساء للقصبات الهوائية، والتمييز وفرط التعرق، والتورم الالتهابي في الغشاء المخاطي القصبي، وخلل حركة القصبة الهوائية والشعب الهوائية الكبيرة، والانهيار الزفيري للقصبات الهوائية الصغيرة، والتغيرات المتصلبة في جدار الشعب الهوائية.

اعتمادا على الأسباب التي تسببت في حالة الربو، يتم تمييز الربو القلبي، وحالة الربو على خلفية الربو القصبي، ومتغير مختلط.

هجوم الربو القصبي

هجوم الربو القصبييتميز بتطور ضيق التنفس الزفيري الشديد، مصحوبًا بشعور بنقص الهواء واضطرابات في تكوين الغازات في الدم (نقص الأكسجة، وفي حالة الدورة الطويلة، فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم).

الصورة السريريةتتكون نوبة الربو القصبي من ثلاث فترات: 1) فترة السلائف. 2) فترة الذروة. 3) فترة التطور العكسي. فترة العلامات التحذيرية فردية لكل مريض ويمكن أن تظهر في غضون بضع دقائق إلى عدة أيام في شكل صداع، وحمى القش، والشرى، وصعوبة التنفس، وما إلى ذلك. خلال فترة الذروة يصاب المريض بسعال مع بلغم لزج يصعب إخراجه، ثم يتوقف إفراز البلغم؛ ضيق في التنفس ذو طبيعة زفيرية، يرافقه شعور بنقص الهواء. قد يحدث خفقان وانقطاع في عمل القلب. يكون المريض في وضع مجبر مع حزام كتف ثابت، ويطول الشهيق، ويمكن ملاحظة "أزيز بعيد"، وتشارك العضلات المساعدة في عملية التنفس، ويكون الصدر منتفخًا، ويُسمع صوت صندوقي فوق الرئتين عن طريق قرع، التنفس قاسي، يتم سماع عدد كبير من الصفير الجاف والأزيز، عدم انتظام دقات القلب، ضغط الدم طبيعي أو يميل إلى الزيادة. خلال فترة التطور العكسي، يتحسن إفراز البلغم، ويقل ضيق التنفس، ويقصر الزفير، وتعود الصورة التسمعية في الرئتين إلى طبيعتها، على الرغم من أنه مع تفاقم الربو القصبي، قد يستمر التنفس الصعب والصفير لفترة طويلة.

الرعاية العاجلة

استنشاق الأكسجين من خلال قسطرة الأنف أو القناع - 2-6 لتر / دقيقة. الأدوية الرئيسية لتخفيف نوبة الاختناق هي منبهات الأدرينالية. يجب أن يبدأ العلاج بحقن الأدرينالين تحت الجلد.

الأدرينالين هو منبه للمستقبلات الأدرينالية α 1 - β 1 - و β 2. إنه يسبب استرخاء عضلات القصيبات مع توسعها اللاحق، وهو تأثير إيجابي على خلفية تشنج قصبي، ولكن، في الوقت نفسه، يعمل على مستقبلات β l - الأدرينالية للقلب، ويسبب عدم انتظام دقات القلب، وزيادة النتاج القلبي. وتدهور محتمل في إمدادات الأكسجين إلى عضلة القلب. يتم استخدام جرعات "الاختبار" اعتمادًا على وزن المريض: لوزن أقل من 60 كجم 0.3 مل، لوزن من 60 إلى 80 كجم 0.4 مل، لوزن أكثر من 80 كجم 0.5 مل من محلول 0.1٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين . إذا لم يكن هناك أي تأثير، يمكن تكرار الحقن تحت الجلد بالجرعة الأولية بعد 15-30 دقيقة (C.G. Scoggin، 1986؛ V.D. Malyshev، 1996). لا ينصح بتجاوز هذه الجرعات، لأن التراكم المفرط لمنتجات نصف عمر الأدرينالين يمكن أن يسبب تضيق القصبات الهوائية المتناقض. لا ينصح بإعطاء الإبينفرين للمرضى المسنين. الأشخاص الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب، وارتفاع ضغط الدم، والشلل الرعاش، تضخم الغدة الدرقية السامةبسبب زيادة محتملة في ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب، زيادة الهزة، والإثارة، وأحيانا تفاقم نقص تروية عضلة القلب.

بالإضافة إلى الأدرينالين، يمكن وصف أحد منبهات بيتا. ألوبنت(asthmopent، orciprenaline) - يستخدم على شكل رذاذ مقنن يبدأ باستنشاق واحد، إذا لزم الأمر، يكرر بعد 5 دقائق. يبدأ التأثير خلال 1-2 دقيقة، ويحدث التخفيف التام للهجوم خلال 15-20 دقيقة، ومدة التأثير حوالي 3 ساعات، ومن الممكن استخدام الحقن تحت الجلد أو العضل بمقدار 1 مل من محلول الوبينت 0.05٪ أو بالتنقيط في الوريد. (1 مل من محلول 0.05% من الألوبنتا في 300 مل من الجلوكوز 5% بمعدل 30 قطرة في الدقيقة). Alupent هو منشط أدريناليني β 2 انتقائي جزئيًا، لذا يمكنك استخدام Alupent 3-4 مرات خلال اليوم لتجنب عدم انتظام دقات القلب والانقباضات الخارجية.

السالبوتامول(فينتولين، أسمالين، ألوبرول) - يتم استخدام الهباء الجوي بجرعات، في البداية 1-2 نفسا؛ إذا لم يكن هناك أي تأثير، بعد 5 دقائق، يمكنك أن تأخذ نفسا آخر 1-2. الجرعة اليومية المسموح بها هي 6-10 جرعات استنشاق فردية (منبه الأدرينالي β 2 انتقائي جزئيًا). يبدأ تأثير الدواء في تمدد الشعب الهوائية بعد 1-5 دقائق، ويحدث التأثير الأقصى بعد 30 دقيقة، ومدة التأثير 3 ساعات.

تيربوتالين(بريكانيل) - يستخدم على شكل رذاذ بجرعات: 1-2 نفس أو 0.5 مل من محلول 0.05٪ في العضل حتى 4 مرات في اليوم. يتم ملاحظة تأثير موسع القصبات بعد 1-5 دقائق، والحد الأقصى بعد 45 دقيقة، ومدة التأثير لا تقل عن 5 ساعات، ولا يوجد تغير كبير في معدل ضربات القلب وضغط الدم بعد استنشاق تيربوتالين (منشط أدرينالي انتقائي β 2).

ايبرادول -يطبق على شكل رذاذ بجرعات: 1-2 نفسًا أو 2 مل من محلول 1٪ عن طريق الوريد (منشط انتقائي β 2 - الأدرينالي).

بيروتيك(فينوتيرول) - يستخدم على شكل رذاذ بجرعات: 1-2 نفس. يبدأ تأثير موسع القصبات الهوائية بعد 1-5 دقائق، والحد الأقصى للتأثير بعد 45 دقيقة، ومدة التأثير هي 5-6 ساعات (حتى 7-8 ساعات). يو بي. يعتبر Belousov، 2000 أن Berotec هو الدواء المفضل بسبب مدة تأثيره الكافية (منشط الأدرينالية β 2 الانتقائي جزئيًا).

بيرودوال -يستخدم على شكل رذاذ بجرعات: 1-2 نفس، إذا لزم الأمر، يمكن استنشاق الدواء حتى 3-4 مرات في اليوم (مزيج من منبه الأدرينالي بيتا 2 وبروميد الإبراتروبيوم المضاد للكولين، وهو مشتق الأتروبين). الدواء له تأثير قصبي واضح.

ديتيك -يستخدم لتخفيف نوبة الشعب الهوائية الربو الخفيفوشدة معتدلة (1-2 استنشاق الهباء الجوي) ، إذا لم يكن هناك أي تأثير ، يمكن تكرار الاستنشاق بعد 5 دقائق بنفس الجرعة (الهباء الجوي المدمج المكون من فينوتيرول (بيروتيك) ومثبت الخلايا البدينة - إنتال).

إذا لم يكن هناك تحسن بعد 15-30 دقيقة، كرر إدخال المواد الأدرينالية.

إذا لم يحدث أي تحسن بعد 15-30 دقيقة أخرى، يتم إنشاء التسريب الوريدي للأمينوفيلين بجرعة 0.6 ملغم / كغم لكل ساعة واحدة للمرضى الذين سبق لهم تلقي الثيوفيلين. بجرعة 3-5 مجم/كجم لمدة 20 دقيقة للأشخاص الذين لم يتلقوا الثيوفيلين، ثم انتقل إلى جرعات المداومة (0.6 مجم/كجم لكل ساعة).

يتطلب عدم التحسن خلال 1-2 ساعة بعد بدء إعطاء الأمينوفيلين إعطاء إضافي للأتروبين المستنشق (في المرضى الذين يعانون من سعال معتدل) أو الكورتيكوستيرويدات عن طريق الوريد (100 ملغ من الهيدروكورتيزون أو ما يعادله من دواء آخر).

20.4.3. الأجسام الغريبة في الجهاز التنفسي العلوي

الأجسام الغريبة في الجهاز التنفسي العلويتسبب عيادات ARF بدرجات متفاوتة من الخطورة. منح الحالة المرضيةالأكثر شيوعا في الأطفال والمرضى العقليين.

السبب الأكثر شيوعًا لانسداد مجرى الهواء لدى البالغين الواعين هو دخول جسم غريب أثناء تناول الطعام. قد تسبب قطعة من الطعام انسدادًا جزئيًا أو كليًا. وفي الوقت نفسه، يعد تحديد السبب الحقيقي لضيق التنفس الحاد في الوقت المناسب نقطة أساسية في تحديد نتيجة مثل هذه الحالة القصوى. من الضروري التمييز بين دخول جسم غريب إلى الجهاز التنفسي وبين الإغماء أو السكتة الدماغية أو الأزمة القلبية أو نوبة الربو القصبي. وفي الغرب، تُسمى حالات الاستنشاق في المطاعم، والتي يُنظر إليها عن طريق الخطأ على أنها نوبة قلبية، باسم "متلازمة الشريان التاجي في المقهى".

السبب "الداخلي" الأكثر شيوعًا لانسداد مجرى الهواء العلوي عند الضحايا اللاواعيين هو تراجع جذر اللسان وإغلاق لسان المزمار. يمكن أن تكون الأسباب "الخارجية" للانسداد هي الأجسام الغريبة، أو جلطات الدم الناتجة عن صدمات الرأس والوجه، أو القيء، والتي يصعب تشخيصها في بعض الأحيان، خاصة إذا كان المريض فاقدًا للوعي.

تعتمد شدة الصورة السريرية على حجم الجسم الغريب. الأعراض السريرية التي تنشأ في هذه الحالة ستكون السمات المميزة ADN: تحدث نوبة اختناق مصحوبة السعال الشديد، بحة في الصوت، فقدان الصوت، ألم في الحلق أو الصدر. ضيق التنفس ملهم بطبيعته. يمكن أن يحدث انسداد جزئي مع تبادل الغازات بشكل مرضي أو ضعيف. في الحالة الأولى، يحتفظ الضحية بالقدرة على إجبار السعال، دون وجود علامات واضحة على نقص الأكسجة، في الحالة الثانية، هناك سعال ضعيف وغير فعال، والتنفس الصاخب، وظهور زرقة. مثل هذه العرقلة الجزئية من حيث المساعدة يجب أن تعادل العرقلة الكاملة.

مع الانسداد الكامل، لا يستطيع الشخص التحدث أو التنفس أو السعال. في هذه الحالة، تكون وضعية الضحية بليغة جدًا بالنسبة لمن حوله.

(الشكل 20-13). الفشل في تقديم المساعدة في حالات الطوارئيؤدي إلى انخفاض سريع في نسبة الأوكسجين في الدم، وفقدان الوعي يتبعه توقف الدورة الدموية وينتهي بالوفاة في غضون دقائق قليلة.

الرعاية العاجلة.من بين الطرق المستخدمة اليوم لتقديم المساعدة الإنعاشية عندما يدخل جسم غريب إلى الجهاز التنفسي لمريض واعي، إلى جانب ضربات راحة اليد في الجزء الخلفي من الضحية على مستوى لوحي الكتف (الشكل 20-14 أ)، ضغط الصدر تعتبر مناورة هيمليك الأكثر شعبية (مناورة هيمليك)، والمعروفة أيضًا باسم "ضغط البطن تحت الحجاب الحاجز" أو "ضغط البطن" (الشكل 20-14 ب). جوهر هذه التقنية هو كما يلي: ضغط البطن يرافقه زيادة في الضغط داخل البطن وارتفاع في الحجاب الحاجز، مما يؤدي إلى زيادة الضغط في الجهاز التنفسي وزيادة إطلاق الهواء من الرئتين، مما يخلق نوعا من الاصطناعي السعال، مما يساعد على إزالة الجسم الغريب.

أرز. 20-13.وضعية الضحية مع انسداد كامل في مجرى الهواء

يتم تنفيذ مناورة هيمليك على النحو التالي: يجب أن يكون المنقذ على مقربة من الضحية الجالسة أو الواقفة من الخلف. أمسك الضحية تحت ذراعيه وأغلق يديك بحيث تكون إحدى يديك متجمعة في قبضة في الخط الأوسط بين عملية الخنجري والسرة، وتغطي يد اليد الثانية اليد الأولى (انظر الشكل 20-14). ب). ثم ابدأ في إجراء ضغطات سريعة على البطن (نحو نفسك وإلى أعلى قليلًا) حتى تتم إزالة الجسم الغريب أو حتى تفقد الضحية وعيها.

في حالة ضعف الوعي أو غيابه، من الضروري التحقق من وجود جسم غريب في البلعوم باستخدام السبابة (الشكل 20-15)، وتنفيذ تقنيات لاستعادة سالكية الشعب الهوائية (ثلاثية)

أرز. 20-14.ضربة في الظهر. ضغط البطن. ضربة على الظهر مع ضعف الوعي

(تقنية بيتر ساشار)، حاول التنفس الاصطناعي، وإذا لم تنجح، قم بتطبيق ضربات (حتى 5 ضربات) على الظهر (انظر الشكل 20-14 ج).

إذا لم تكن فعالة، قم بإجراء مناورة هيمليك (5-6 دفعات قصيرة نحو العمود الفقري والرأس) كما هو موضح في الشكل. 20-16 يجب عليك مرة أخرى التحقق من وجود جسم غريب في البلعوم وإجراء التنفس الاصطناعي. إذا تمت إزالة الجسم الغريب، فيجب مواصلة التنفس الاصطناعي حتى يتم استعادة التنفس التلقائي.

حتى لو تم تنفيذ هذه التقنية بشكل صحيح، فإن المضاعفات ممكنة، وغالبًا ما ترتبط بالقلس وطموح محتويات المعدة، وفي كثير من الأحيان مع تلف الأعضاء الداخلية.

أرز. 20-15.مراقبة وجود جسم غريب في البلعوم

أرز. 20-16.البديل من مناورة هيمليك عندما يفقد الضحية وعيه

في حالة فشل مناورة هيمليك، تتم الإشارة إلى قطع مخروطي طارئ، يليه إزالة الجسم الغريب بطريقة التنظير الداخلي أو الجراحة. يتطلب فغر القصبة الهوائية، حتى في أيدي ذوي الخبرة، قدرًا معينًا من الوقت، في حين يمكن إجراء بضع المخروط في غضون بضع عشرات من الثواني.

تقنية بضع مخروطي (بضع الغشاء الحلقي والدرقي)

يتم وضع الضحية على ظهره، ويتم وضع وسادة (10-15 سم) تحت كتفيه، ويتم إمالة رأسه إلى الخلف. عن طريق الجس، يتم تحديد الرباط الحلقي الدرقي، الموجود بين الحافة السفلية للغدة الدرقية والحافة العلوية للغضروف الحلقي (الشكل 20-17). يتم عمل واحدة صغيرة فوق الرباط (حتى 1.5 سم) المقطع العرضيالجلد (الشكل 20-18)، أدخل إصبع السبابة في الشق، وجس الرباط الحلقي والغدة الدرقية وقم بتشريحه باستخدام مشرط يتم إدخاله على طول الظفر. يتم إدخال أي أنبوب مجوف في الفتحة الناتجة في القصبة الهوائية ويتم تثبيته على الجلد. اليوم، في ترسانة الأطباء المشاركين في تقديم الرعاية الطارئة، يوجد جهاز خاص - مخروطي، يتكون من مبزل وقنية بلاستيكية، يتم تمريرها إلى القصبة الهوائية على طول المبزل كدليل بعد ثقب الرباط الحلقي. يؤدي استخدام مخروطي الشكل إلى تسريع الإجراء بأكمله وتبسيطه بشكل كبير.

في حالة عدم إمكانية إجراء قطع مخروطي وانسداد المسالك الهوائية على مستوى الحنجرة، يمكن تحقيق استعادة سالكية مجرى الهواء عن طريق ثقب الرباط الحلقي الدرقي وترك 2-3 إبر بقطر داخلي كبير (2-2.5 مم) في القصبة الهوائية (تشن جي وآخرون .،

1996) (الشكل 20-19).

أرز. 20-17.السمات التشريحية لموقع الرباط الحلقي

أرز. 20-18.مكان شق الرباط الحلقي أثناء بضع مخروطي

أرز. 20-19.موقع ثقب الرباط الحلقي الدرقي

20.4.4. الغرق

الغرق -حالة مرضية حادة تتطور أثناء الغمر العرضي أو المتعمد في السائل، مع التطور اللاحق لعلامات ARF و AHF، والسبب هو دخول السائل إلى الجهاز التنفسي.

هناك ثلاثة أنواع من الغرق في الماء.

صحيح (الرطب).

اختناقي (جاف).

الموت في الماء ( نوع متزامنالغرق).

المسببات. الغرق الحقيقي.يعتمد على دخول الماء إلى الحويصلات الهوائية. اعتمادًا على الماء الذي حدث فيه الغرق (الطازج أو البحري)، سيكون هناك آلية مرضية مختلفة. مياه عذبة، بسبب تشابه التدرج الاسموزي مع الدم، يترك الحويصلات الهوائية بسرعة ويخترق قاع الأوعية الدموية (الشكل 20-20 أ). وهذا يؤدي إلى زيادة في حجم الدم وتخفيف الدم، وذمة رئوية، انحلال كريات الدم الحمراء، وانخفاض في تركيز أيونات الصوديوم والكلور والكالسيوم في البلازما، وكذلك بروتينات البلازما. عند الغرق مياه البحرنتيجة لاختلاف التدرج الاسموزي بين الدم وماء البحر، وهنا توجد غلبة واضحة لتدرج مياه البحر على الدم، ويترك جزء من البلازما سرير الأوعية الدموية(انظر الشكل 20-20 ب). في هذا الصدد، تنخفض كتلة الدم المتداولة (ما يصل إلى 45 مل / كجم)، ويزيد الهيماتوكريت (V. A. Negovsky، 1977).

أرز. 20-20.التسبب في الغرق في المياه العذبة (أ) ومياه البحر (ب).

الغرق الاختناقييحدث دون طموح الماء. أساس هذا المرض هو تشنج الحنجرة المنعكس. لا تسمح فتحة المزمار بمرور الماء، ولكنها أيضًا لا تسمح بمرور الهواء. تحدث الوفاة بسبب الاختناق الميكانيكي.

الغرق الغشائي (الموت في الماء)يحدث نتيجة للتوقف المنعكس لنشاط القلب والتنفس. معظم خيار مشتركيحدث هذا النوع من الغرق عندما يتم غمر الضحية فجأة في الماء البارد.

عيادة.في حالة الغرق الحقيقي، يتم التمييز بين 3 فترات: الموت الأولي، والاحتضاري، والسريري. وتعتمد حالة الوعي على فترة الغرق ونوعه. تتراوح اضطرابات التنفس من الصاخبة إلى المؤلمة. ويلاحظ زرقة وقشعريرة وقشعريرة. عند الغرق في المياه العذبة، تظهر أعراض الوذمة الرئوية وارتفاع ضغط الدم الشرياني والوريدي وعدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب. قد ينتج الجهاز التنفسي العلوي رغوة، أحيانًا ذات صبغة وردية، نتيجة لانحلال خلايا الدم الحمراء. عند الغرق في مياه البحر، يكون انخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب أكثر شيوعًا.

الرعاية العاجلة.وبغض النظر عن الماء الذي حدث فيه الغرق، فإنه في حالة توقف التنفس أو نشاط القلب يحتاج الضحية إلى ذلك

من الممكن تنفيذ مجموعة معقدة من تدابير الإنعاش. قبل إجراء التنفس الاصطناعي، يجب تنظيف الجهاز التنفسي العلوي (URT) من الماء والأجسام الغريبة (رمال النهر، الطحالب، الطمي، إلخ). الطريقة المثلى لتحرير VDP، خاصة عند الأطفال، هي رفع الضحية من ساقيه. إذا كان من المستحيل تنفيذ هذا الدليل، فمن المستحسن وضع الضحية مع بطنه على الركبة المثنية للشخص الذي يقدم رعاية الإنعاش وانتظار تدفق السائل من الجهاز التنفسي العلوي (الشكل 20-21) . يجب ألا يستغرق هذا الإجراء أكثر من 5-10 ثواني، وبعد ذلك من الضروري البدء في الإنعاش (انظر القسم 20.3 الإنعاش القلبي الرئوي).

أرز. 20-21.وضعية الضحية على ركبة مثنية

يكون العلاج في المستشفى متلازميًا بطبيعته ويتكون من المجالات التالية.

تنفيذ مجموعة من إجراءات الإنعاش ونقل المريض إلى التهوية الميكانيكية (حسب المؤشرات).

الصرف الصحي للشجرة الرغامية القصبية، علاج التشنج القصبي، الوذمة الرئوية.

إغاثة OSSN.

تصحيح التوازن الحمضي القاعدي والكهارل.

الوقاية من الالتهاب الرئوي والفشل الكلوي.

20.4.5. الانسداد الرئوي

الانسداد الرئوي(PE) - يتم تعريفه على أنه متلازمة فشل الجهاز التنفسي والقلب الحاد الذي يحدث عندما تدخل جلطة دموية أو صمة إلى نظام الشريان الرئوي.

المسببات

جلطة الأوردة العميقة في الساق- يسبب الانسداد الرئوي لدى 5% من المرضى.

تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف السفليهو سبب الانسداد الرئوي، وفقا ل V.B. ياكوفليفا (1995) في 83.6% من المرضى.

أمراض الجهاز القلبي الوعائي ،مؤهبة للغاية لتطور جلطات الدم والانسدادات في الشريان الرئوي هي:

الروماتيزم، وخاصة في المرحلة النشطة، مع وجود تضيق التاجي والرجفان الأذيني.

التهاب الشغاف؛

مرض ارتفاع ضغط الدم.

أمراض القلب التاجية (عادة احتشاء عضلة القلب عبر الجدارية أو تحت الشغاف) ؛

أشكال حادة من التهاب عضلة القلب غير الروماتيزمي.

اعتلال عضلة القلب.

الأورام الخبيثةغالبا ما يؤدي إلى تطور التهاب الوريد الخثاري المتكرر في الأطراف العلوية والسفلية (متلازمة الأباعد الورمية)، والتي يمكن أن تكون مصدرا للانسداد الرئوي. يحدث هذا غالبًا مع سرطان البنكرياس والرئتين والمعدة.

عملية الصرف الصحي المعممةفي بعض الحالات، يكون الأمر معقدًا بسبب تجلط الدم، والذي عادة ما يكون مظهرًا لمرحلة فرط تخثر الدم من متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية (DIC)، والتي يمكن أن تسبب الانسداد الرئوي (PE).

حالات التخثر -هذا هو ميل الجسم المتزايد إلى تكوين الخثرة داخل الأوعية الدموية، والذي يحدث بسبب انتهاك خلقي أو مكتسب للآليات التنظيمية لنظام الإرقاء.

متلازمة الفوسفوليبيد -مجموعة أعراض تعتمد على تطور تفاعلات المناعة الذاتية وظهور الأجسام المضادة للدهون الفوسفاتية الموجودة على أغشية الصفائح الدموية والخلايا البطانية والأنسجة العصبية، والتي يمكن أن تؤدي إلى تجلط الدم في مواقع مختلفة.

عوامل الخطر(أ.ن. أوكوروكوف، 2000):

الراحة الطويلة في الفراش وفشل القلب (بسبب تباطؤ تدفق الدم وتطور الركود الوريدي) ؛

العلاج المدر للبول على نطاق واسع (إدرار البول المفرط يؤدي إلى الجفاف وزيادة الهيماتوكريت ولزوجة الدم) ؛

كثرة الحمر وبعض أنواع الأورام الدموية الخبيثة (بسبب المحتوى العالي من خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية في الدم، مما يؤدي إلى فرط تراكم هذه الخلايا وتكوين جلطات الدم)؛

الاستخدام طويل الأمد وسائل منع الحمل الهرمونية(تزيد من تخثر الدم)؛

أمراض جهازية النسيج الضامو التهاب الأوعية الدموية الجهازية(في هذه الأمراض هناك زيادة في تخثر الدم وتراكم الصفائح الدموية)؛

السكري؛

ارتفاع شحوم الدم؛

الدوالي (يتم تهيئة الظروف لركود الدم الوريدي وتكوين جلطات الدم) ؛

متلازمة الكلوية؛

القسطرة الساكنة في الوريد المركزي.

السكتة الدماغية وإصابة الحبل الشوكي.

الأورام الخبيثة والعلاج الكيميائي للسرطان.

طريقة تطور المرض.يؤدي الانسداد الميكانيكي للجذع المشترك للشريان الرئوي بواسطة خثرة أو صمة ضخمة إلى حدوث سلسلة من التفاعلات المنعكسة المرضية.

على الفور، يحدث تشنج شرياني معمم في الدورة الدموية الرئوية وانهيار الأوعية الجهازية. سريريا، يتجلى ذلك من خلال انخفاض ضغط الدم وزيادة سريعة ارتفاع ضغط الدم الشريانيدائرة صغيرة (يزيد الضغط الوريدي المركزي).

يصاحب التشنج الشرياني المعمم تشنج قصبي كلي، مما يسبب تطور الـ ARF.

يتطور فشل البطين الأيمن بسرعة، نتيجة عمل البطين الأيمن ضد المقاومة العالية في الدائرة الرئوية.

يتكون ناتج صغير من البطين الأيسر بسبب الانخفاض الكارثي في ​​تدفق الدم إليه من الرئتين. يؤدي انخفاض حجم السكتة الدماغية في البطين الأيسر إلى تطور تشنج شرياني منعكس في نظام الدورة الدموية الدقيقة وتعطيل إمداد الدم إلى القلب نفسه، مما قد يؤدي إلى ظهور اضطرابات إيقاع قاتلة أو تطور AMI. هذه التغيرات المرضية تؤدي بسرعة إلى تشكيل قصور القلب الكلي الحاد.

الدخول الهائل من المواقع الإقفارية إلى مجرى الدم لعدد كبير من المواد النشطة بيولوجيًا: الهستامين والسيروتونين وبعض البروستاجلاندين يزيد من النفاذية أغشية الخلاياويساهم في حدوث الألم البينيّ.

نتيجة للانسداد الكامل للشريان الرئوي، يتطور احتشاء رئوي، مما يؤدي إلى تفاقم ARF.

المتغيرات التشريحية للانسداد الرئوي عن طريق التوطين (V.S. Savelyev et al., 1990)

المستوى القريب من الانسداد الصمي:

الشرايين القطاعية.

الشرايين الفصية والمتوسطة.

الشرايين الرئوية الرئيسية والجذع الرئوي. الجانب المتأثر:

غادر؛

يمين؛

في اتجاهين.

الأشكال السريرية للانسداد الرئوي

بسرعة البرق. الموت يحدث في غضون دقائق قليلة.

حاد (سريع). يمكن أن يحدث الموت في غضون 10-30 دقيقة.

تحت الحاد. يمكن أن تحدث الوفاة في غضون عدة ساعات أو أيام.

مزمن. يتميز بفشل البطين الأيمن التدريجي.

متكرر.

تمحى.

الصورة السريرية

في الصورة السريريةالمقام الأول يشغله ضيق مفاجئ في التنفس، سواء أثناء الراحة أو بعد مجهود بدني بسيط. طبيعة ضيق التنفس "هادئة"، عدد مرات التنفس من 24 إلى 72 في الدقيقة. وقد يكون مصحوبًا بسعال مؤلم وغير منتج. في كثير من الأحيان، تظهر شكاوى السعال بالفعل في مرحلة احتشاء الرئة؛ في هذا الوقت يكون السعال مصحوبًا بألم في الصدر وإفراز بلغم دموي (لوحظ نفث الدم في ما لا يزيد عن 25-30٪ من المرضى). إن الاعتقاد السائد بأن نفث الدم هو علامة متكاملة للمرحلة المبكرة من الانسداد الرئوي ليس صحيحًا دائمًا. يأكل. لاحظ Tareev (1951) نفث الدم بنسبة 10-12٪ في الأيام الثلاثة الأولى، بعد الظهر. واجه Zlochevsky (1978) هذه المتلازمة في 19٪ من المرضى. يجب التأكيد على أن نفث الدم يكون أكثر شيوعًا في الأيام 6-9 من المرض، وليس في الأيام 1-2. يحدث نفث الدم بسبب النزف في الحويصلات الهوائية بسبب التدرج بين الضغط المنخفض في الشرايين الرئوية البعيدة عن الصمة والضغط الطبيعي في الفروع الطرفية للشرايين القصبية.

على الفور تقريبا، يظهر عدم انتظام دقات القلب التعويضي، ويصبح النبض خيطيا، وقد يحدث الرجفان الأذيني في كل مريض رابع. هناك انخفاض سريع في ضغط الدم. تحدث صدمة الدورة الدموية لدى 20-58% من المرضى وعادة ما تكون مرتبطة بانسداد رئوي كبير، والذي يعتبر أحد علامات مشتركةتيلا.

اعتمادًا على موقع الخثرة، قد تكون متلازمة الألم شبيهة بالذبحة الصدرية أو الرئوية الجنبية أو البطنية أو المختلطة. مع انسداد الجذع الرئيسي للشريان الرئوي، يحدث ألم متكرر في الصدر بسبب تهيج الجهاز العصبي المضمن في جدار الشريان الرئوي. في بعض حالات الانصمام الرئوي الضخم، يشبه الألم الحاد المصحوب بالإشعاع على نطاق واسع ألم تمدد الأوعية الدموية الأبهري المسلخ. يمكن أن تختلف مدة الألم من بضع دقائق إلى عدة ساعات. في بعض الأحيان يتم ملاحظة ألم ذبحي، مصحوبًا بعلامات تخطيط القلب لنقص تروية عضلة القلب بسبب انخفاض تدفق الدم التاجي بسبب انخفاض حجم السكتة الدماغية والدقيقة. من المهم أيضًا زيادة ضغط الدم في تجاويف القلب الأيمن، مما يعطل تدفق الدم عبر الأوردة التاجية. يمكن ملاحظة ألم حاد في المراق الأيمن، بالإضافة إلى شلل جزئي في الأمعاء، والفواق، وأعراض تهيج الصفاق المرتبط بتورم الكبد الاحتقاني الحاد مع فشل البطين الأيمن أو تطور احتشاءات هائلة في الرئة اليمنى. عندما يتطور احتشاء رئوي في الأيام اللاحقة، آلام حادةفي الصدر، والتي تتفاقم بسبب التنفس والسعال، وتكون مصحوبة بضجيج الاحتكاك الجنبي.

مع الانسداد الرئوي الضخم أو تحت الضخامة، يتم تشكيل القلب الرئوي الحاد في الدقائق الأولى، ويتميز بالأعراض التالية: تورم الأوردة الوداجية، والنبض المرضي في المنطقة الشرسوفية وفي الفضاء الوربي الثاني على يسار القص؛ امتداد الحدود اليمنىالقلب، لهجة وتشعب النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي، نفخة انقباضية فوق الناتئ الخنجري، زيادة الضغط الوريدي المركزي، تورم مؤلم في الكبد وعلامة Plesh إيجابية (الضغط على الكبد المؤلم يسبب تورم الأوردة الوداجية). يصبح الجلد شاحب اللون (ربما لونًا رماديًا)، ويكون ملمسه رطبًا وباردًا. على خلفية انبعاث صغير،

أعراض تلف الجهاز العصبي المركزي: السلوك غير المناسب، والإثارة النفسية. يمكن أن تظهر الاضطرابات الدماغية المصاحبة للانسداد الرئوي بطريقتين:

الغشيان (مثل الإغماء العميق) مع القيء والتشنجات وبطء القلب.

في حالة غيبوبة.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن ملاحظة التحريض النفسي الحركي، والشلل النصفي، والتهاب الأعصاب، والأعراض السحائية.

من الأعراض الشائعة للانسداد الرئوي ارتفاع درجة حرارة الجسم، والذي يحدث عادةً منذ الساعات الأولى للمرض. يعاني معظم المرضى من حمى منخفضة الدرجة دون قشعريرة، بينما يعاني أقلية من المرضى من درجة حرارة حموية. تتراوح المدة الإجمالية لفترة الحمى من 2 إلى 12 يومًا.

تشخيص الانسداد الرئوي

في حالة الاشتباه في PE، يجب على الطبيب تأكيد وجود الانسداد، وتحديد موقعه، وتقييم حالة ديناميكا الدم في الدوائر الصغيرة والكبيرة، والقضاء على التهديد للحياة، ووصف العلاج المناسب. تصوير الأوعية الرئوية الانتقائية، تصوير الأوعية الحلزونية يمكن أن يساعد في التشخيص. الاشعة المقطعيةمع تباين الأوعية الدموية، ومسح التهوية والتروية للرئتين، والتصوير الشعاعي للصدر، وتخطيط كهربية القلب، وتحديد D-dimer في الدم وتشخيص تجلط الأوردة العميقة. تأكيد البيانات المخبرية المقنعة هذا المرض، ليس حاليا.

تصوير الأوعية الدموية الانتقائيةهي الطريقة الأكثر إفادة في تشخيص الانسداد الرئوي. العلامات الوعائية الرئوية التالية مميزة:

زيادة في قطر الشريان الرئوي.

كامل (مع انسداد الفرع الرئيسي الأيمن أو الأيسر من الشريان الرئوي) أو جزئي (مع انسداد الشرايين القطعية) نقص التباين في الأوعية الرئوية على الجانب المصاب.

الطبيعة "غير الواضحة" أو "المتقطعة" للأوعية المتناقضة مع انسداد متعدد ولكن ليس كاملًا للشرايين الفصية والشرايين القطاعية؛

ملء العيوب في تجويف الأوعية الدموية في وجود جلطات دموية وحيدة الجدار.

تشوه النمط الرئوي في شكل توسع وتعرج للأوعية القطعية والفصوصية مع آفات متعددة للفروع الصغيرة.

الفحص الوعائي في إلزامييجب أن يشمل كلاً من سبر القلب الأيمن والتصوير الحرقفي الرجعي، مما يجعل من الممكن توضيح مصادر الانسداد، والتي غالبًا ما تكون خثرات عائمة في الوريد الحرقفي والوريد الأجوف السفلي.

التصوير المقطعي الحلزوني مع تباين الأوعية الدموية.باستخدام هذه الطريقة، يمكن رؤية جلطات الدم في الشريان الرئوي ويمكن اكتشاف أمراض الرئة الأخرى مثل الأورام وتشوهات الأوعية الدموية وما إلى ذلك.

مسح التهوية والتروية للرئتين.يتميز PE بوجود خلل في التروية مع الحفاظ على التهوية لأجزاء الرئة المصابة.

اعتمادا على شدة عيوب تروية الأنسجة الرئوية، عالية (> 80٪)، متوسطة (20-79٪)، ومنخفضة (< 19%) вероятность наличия ТЭЛА.

بيانات الأشعة السينية.في المراحل المبكرة من الانسداد الرئوي طرق الأشعة السينيةقد لا تكون الدراسات مفيدة بما فيه الكفاية. أكثر العلامات المميزة لـ PE هي: انتفاخ المخروط الرئوي (الذي يتجلى في تسطيح وسط القلب أو بروز القوس الثاني خارج الكفاف الأيسر) وتوسيع ظل القلب إلى اليمين بسبب الأذين الأيمن؛ تضخم ملامح فرع الشريان الرئوي مع تمزق لاحق للسفينة (مع انسداد رئوي ضخم) ؛ توسع حاد في جذر الرئة، مقطوع، تشوه؛ التطهير المحلي للحقل الرئوي في منطقة محدودة (أعراض فيسترمارك) ؛ مكانة عالية لقبة الحجاب الحاجز (بسبب انكماش الرئة المنعكس استجابة للانسداد) على الجانب المصاب. توسع ظل الوريد الأجوف العلوي والأوردة الأزيجوية، يعتبر الوريد الأجوف العلوي متوسعًا عندما تزيد المسافة بين خط النواتئ الشوكية والكفاف الأيمن للمنصف بأكثر من 3 سم. الاحتشاء، يتم الكشف عن تسلل الأنسجة الرئوية (أحيانًا على شكل ظل مثلث)، وغالبًا ما يقع تحت الجنبة. يتم اكتشاف الصورة النموذجية للاحتشاء الرئوي في موعد لا يتجاوز اليوم الثاني وفي 10٪ فقط من المرضى. بالإضافة إلى ذلك، تحتاج إلى معرفة ما يلي: للحصول على صورة عالية الجودة، من الضروري فحص المريض على جهاز أشعة سينية ثابت مع حبس النفس. الأجهزة المحمولة، كقاعدة عامة، تجعل من الصعب الحصول على صورة عالية الجودة. وبناء على ذلك يجب على الطبيب أن يقرر بوضوح السؤال: هل يحتاج المريض في حالة خطيرة إلى فحص بالأشعة السينية.

تخطيط كهربية القلب.هناك علامات غير محددة للحمل الزائد للقلب الأيمن: النمط S I، Q III، T III، والذي يتكون من سن عميق سفي الرصاص القياسي I، موجة عميقة سوانقلاب الأسنان تفي الرصاص الثالث. هناك زيادة في الأسنان رفي الرصاص الثالث وإزاحة المنطقة الانتقالية إلى اليسار (في V 4 -V 6) وتقسيم المجمع QRSفي V 1 -V 2، وكذلك علامات الحصار على فرع الحزمة اليمنى، ومع ذلك، قد تكون هذه الأعراض غائبة.

تحديد D-dimer في الدم.أساس طريقة البحث هذه هو وجود انحلال الفبرين داخلي المنشأ، مصحوبًا بتدمير الفيبرين مع تكوين D-dimers (مستويات D-dimer الطبيعية أقل من 500 ميكروغرام / لتر). تصل حساسية الزيادة في D-dimer في تشخيص PE إلى 99٪، لكن النوعية تصل إلى 53٪، لأن هذا D-dimer يزيد أيضًا في العديد من الأمراض الأخرى: AMI، والنزيف، وبعد العمليات الجراحيةإلخ.

بيانات المختبرغير محدد. يمكن ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء العدلة مع تحول النطاق، قلة اللمفاويات، كثرة الوحيدات النسبية، زيادة ESR. زيادة مستويات هيدروجيناز اللاكتات. فرط بيليروبين الدم المعتدل ممكن. زيادة محتوى المصلية، هابتوغلوبين، الفيبرين. فرط تخثر الدم.

مبادئ العناية المركزة للانسداد الرئوي

بناءً على التسبب في المرض، يجب أن تحتوي مبادئ العناية المركزة على التوجيهات التالية.

الحفاظ على الحياة في الدقائق الأولى.

القضاء على ردود الفعل المنعكسة المرضية.

القضاء على جلطة الدم.

تخفيف الانهيار.

انخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية.

العلاج بالأوكسجين.

دعم الحياةفي الدقائق الأولى يتضمن مجموعة من إجراءات الإنعاش (انظر القسم 20.3 الإنعاش القلبي الرئوي).

القضاء على ردود الفعل المنعكسة المرضيةيتضمن مكافحة الخوف والألم. لهذا الغرض استخدم:

إجراء تخفيف الآلام المسكنات المخدرةأو عن طريق تسكين الألم العصبي (NLA)، الذي يقلل من الخوف والألم، ويقلل من فرط كاتيكولامين الدم، ويحسن الخصائص الريولوجية للدم؛

يستخدم الهيبارين ليس فقط كمضاد للتخثر، ولكن أيضا كدواء مضاد للسيروتونين.

لتخفيف التشنج الشرياني والقصبي ، يتم استخدام أدوية مجموعة الزانثين أو الأتروبين أو البريدنيزولون أو نظائرها.

تخفيف الانهيار.عندما يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. وإذا كانت هناك علامات على انخفاض النتاج القلبي، فيجب البدء في إعطاء البلعة الوريدية للمحاليل الغروية حتى يرتفع ضغط الدم الانقباضي فوق 90 ​​ملم زئبق. الهدف هو زيادة امتلاء القلب عن طريق زيادة حجم الدم، وبالتالي تطبيع النتاج القلبي.

إذا لم يتم تخفيف انخفاض ضغط الدم الشرياني بعد 500 مل من المحلول الغروي في الوريد، فيجب إضافة الدوبوتامين إلى العلاج بالتسريب بمعدل 10 ميكروغرام / كغ / دقيقة. إذا لم يكن هناك ارتفاع في ضغط الدم خلال 5-10 دقائق، فيجب زيادة معدل إعطاء الدوبوتامين إلى 40 ميكروجرام/كجم/دقيقة.

إذا ظل ضغط الدم الانقباضي بعد ذلك أقل من 90 ملم زئبق، فيجب استبدال الدوبوتامين بالدوبامين أو النورإبينفرين. إذا ظل ضغط الدم الانقباضي بعد 30-60 دقيقة أقل من 90 ملم زئبقي. ويتم تشخيص PE بشكل واضح، في حالة عدم وجود موانع، يجب البدء في علاج التخثر (Sprigings D.، Chambers J.، 2006).

القضاء على الجلطةيمكن إجراؤها بشكل متحفظ وعملي، إلا أن الطريقة الأخيرة (الجراحية)، على الرغم من المحاولات المتكررة لاستخدامها، لم تنتشر على نطاق واسع بسبب الصعوبات التقنية الكبيرة و مستوى عالوفيات ما بعد الجراحة.

العلاج المرضي المحافظله اتجاهان.

العلاج التخثر.

وقف المزيد من تكوين الخثرة.

يشار إلى العلاج التخثري (TLT) في وجود PE ضخم أو تحت الكتلة. مطلوب دعم المختبر المناسب. معايير انحلال الخثرة هي الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. بعد العلاج المحاليل الغروية(انظر أعلاه)، وجود علامات سريرية مميزة للانسداد الرئوي، ووجود عوامل خطر للجلطات الدموية وغياب عوامل أخرى مرض محتمل. الطريقة المثلى للعلاج الحالة للخثرة هي إعطاء الأدوية الحالة للخثرة من خلال قسطرة يتم إدخالها في الشريان الرئوي وتحت سيطرة محول إلكتروني بصري متصل مباشرة بالخثرة. من الممكن إعطاء أدوية التخثر في الوريد المركزي أو المحيطي. حاليًا، يعتبر الستربتوكيناز والأالتيبلاز من الأدوية المفضلة لعلاج التخثر.

عند العلاج بالستربتوكيناز، يتم إعطاء 250.000 وحدة مذابة في محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم أو الجلوكوز عن طريق الوريد خلال أول 30 دقيقة. على مدى 12-72 ساعة القادمة، يستمر إعطاء هذا الدواء بمعدل 100000 وحدة في الساعة. لوقف ممكن ردود الفعل التحسسيةمع الجرعة الأولى من الستربتوكيناز، يوصى بإعطاء 60-90 ملغ من بريدنيزولون عن طريق الوريد.

عند العلاج باستخدام ألتيبلاز، يتم إعطاء 10 ملغ عن طريق الوريد خلال أول 1-2 دقيقة، ثم 90 ملغ في الساعتين التاليتين (الجرعة الإجمالية القصوى - 1.5 ملغم / كغم في المرضى الذين يقل وزنهم عن 65 كجم).

يجب إجراء العلاج الحال للتخثر باستخدام الستربتوكيناز أو التيبلاز تحت مراقبة مستمرة لمؤشرات تخثر الدم. يجب تحديد زمن الثرومبين (TT) أو زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) بعد 3-4 ساعات من التوقف عن تناول هذه الأدوية. إذا زاد TT/APTT أقل من مرتين، فيجب استئناف تناول الهيبارين.

العلاج المضاد للتخثر.يتم استخدام مضادات التخثر المباشرة: الهيبارين غير المجزأ (UFH)، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) ومضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين في المقام الأول).

مضادات التخثر المباشرة (DFG).يجب استخدام الهيبارين إذا كان هناك شك معقول في تطور الانسداد الرئوي. استخدامه يمنع تطور استمرار تجلط الدم في الطبقة الشريانية الرئوية، وتحت تأثيره، يتم إصلاح حدود الانسداد الخثاري في الأوردة الرئيسية ويتحسن دوران الأوعية الدقيقة (V.S. Savelyev et al., 2001).

علاجيجب أن يتم إجراء UFH عن طريق التسريب في الوريد المستمر على المدى الطويل. يتم تنظيم معدل الإدارة بواسطة APTT، والذي يتم الحفاظ عليه عند مستوى تحكم 1.5-2.5 H (Sprigings D., Chambers J., 2006).

ضخ الهيبارين الصوديوم غير المجزأ

(نقلا عن نشرة الأدوية والأدوية 1992؛ 30: 77 - 80). جرعة التحميل 5000-10000 وحدة (100 وحدة/كجم) في الوريد خلال 5 دقائق. التسريب 25000 وحدة، مخففة محلول ملحيما يصل إلى 50 مل (500 وحدة / مل). ابدأ الإدارة بمعدل 1400 وحدة/ساعة (2.8 مل/ساعة) باستخدام المضخة. تحديد وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT) عند 6 ساعات.

ضبط الجرعة على النحو التالي:

نسبة APTT (الهدف 1.5-2.5xcontrol) - الإجراء.

7.0 - إيقاف الإدارة لمدة 30-60 دقيقة، ثم خفض معدل الإدارة بمقدار 500 وحدة/ساعة.

5.1-7.0 - أعد فحص APTT بعد 4 ساعات، ثم قلل معدل التسريب بمقدار 500 وحدة/ساعة.

4.1-5.0 - أعد فحص APTT بعد 4 ساعات، ثم قلل معدل التسريب بمقدار 300 وحدة/ساعة.

3.1-4.0 - أعد فحص APTT بعد 10 ساعات، ثم قلل معدل التسريب بمقدار 100 وحدة/ساعة.

2.6-3.0 - أعد فحص APTT بعد 10 ساعات، ثم قلل معدل التسريب بمقدار 50 وحدة/ساعة.

1.5-2.5 - أعد تحديد APTT بعد 10 ساعات ثم لا تغير معدل الإعطاء

1.2-2.4 - أعد تحديد APTT بعد 10 ساعات، ثم قم بزيادة معدل التسريب بمقدار 200 وحدة / ساعة

< 1,2 - Повторно определите АЧТВ через 10 ч, затем увеличьте скорость введения на 400 ЕД/ч и повторно определите АЧТВ через 4 ч

بعد كل تغيير في معدل التسريب، انتظر 10 ساعات قبل تقييم APTT التالي، باستثناء APTT > 5 أو<1,2, когда повторная оценка необходима через 4 ч.

إذا كان معدل التسريب مستقرًا، قم بتقييم APTT يوميًا.

قد يسبب صوديوم الهيبارين نقص الصفيحات المناعي، والذي غالبًا ما يكون معقدًا بسبب تجلط الدم: قم بتقييم عدد الصفائح الدموية يوميًا عند استخدام الهيبارين لأكثر من 5 أيام وتوقف عن تناول الهيبارين فورًا في حالة حدوث نقص الصفيحات.

في غياب إمكانية التسريب المستمر للـ UFH، هناك طرق لإعطاء الهيبارين عن طريق الوريد أو تحت الجلد.

يتم تحديد الجرعة الأولية من UFH العادي على النحو التالي: يتم ضرب وزن جسم المريض بـ 450 وحدة، ثم يتم قسمة العدد الناتج على عدد حقن الدواء. وهكذا، مع إعطاء الهيبارين كسور في الوريد، يكون عدد الحقن 8 (مع تردد 3 ساعات لكل منهما)، مع الإدارة تحت الجلد - 3 (مع تردد 12 ساعة).

لتحقيق أسرع تأثير مضاد للتخثر، من الضروري أولاً إعطاء بلعة مكونة من 5000 وحدة من الهيبارين.

يتم اختيار جرعة الهيبارين بشكل فردي بناءً على التحديد المختبري لوقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT) وزمن الثرومبين (TT). يتم إجراء التحليل مباشرة قبل كل حقنة منتظمة في اليوم الأول من العلاج. عندما يتم تحقيق التأثير العلاجي، يتم إجراء دراسات الإرقاء يوميا. يجب أن تكون قيم هذه المؤشرات أعلى بمقدار 1.5-2 مرة مقارنة بالمعيار (مقتبس من V.S. Savelyev et al.، 2001).

مضادات التخثر المباشرة.الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، مثل نادروبارين كالسيوم (فراكسيبارين)، له تأثير علاجي واضح. بالمقارنة مع UFH، فهي تعطي نسبة أقل من المضاعفات النزفية، ولها تأثير أطول، وسهلة الاستخدام (حقنتين في اليوم). يتم إعطاء LMWH تحت الجلد، ولا يلزم مراقبة APTT.

الهيبارين الصوديوم(UFG) - 450 وحدة دولية/كجم عن طريق الوريد أو تحت الجلد يوميًا.

إنوكسابارين(الكليكسان) (LMWH) - 1 ملغم / كغم تحت الجلد مرتين في اليوم.

دالتيبارين(فراجمين) (LMWH) - 100 وحدة دولية/كجم تحت الجلد مرتين في اليوم.

نادروبارين الكالسيوم(فراكسيبارين) (LMWH) - 85 وحدة دولية تحت الجلد مرتين في اليوم.

من الإضافات الإلزامية للعلاج بالهيبارين، خاصة في الأيام الأولى، استخدام ديكسترانس منخفض الوزن الجزيئي (ريوبوليجلوسين، ريوماكروديكس)، بجرعة 10 مل/كجم يوميًا (استشهد به A.V. Pokrovsky، S.V. Sapelkin،

مضادات التخثر غير المباشرة.أثناء العلاج بالهيبارين، يوصف الوارفارين ويجب تناوله في وقت واحد لمدة 3-4 أيام: خلال هذه الفترة، يجب تناول الوارفارين. ايه بي تي تيونسبة التطبيع الدولية (روبية).

يؤخذ الوارفارين عادة لمدة 3-6 أشهر بعد الحلقة الأولى من القذف المبكر (يجب الحفاظ على INR عند 2.0-3.0). بالنسبة للجلطات الدموية المتكررة، يمكن الإشارة إلى العلاج مدى الحياة.

يمكن التوقف عن تناول الهيبارين بعد 5 أيام إذا وصل INR إلى أكثر من 2.0.

انخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية.في غياب العلامات السريرية للصدمة الناجمة عن الانسداد الرئوي، تعتبر موسعات الأوعية الدموية النتروفية وسيلة فعالة لتقليل الضغط في الشريان الرئوي. مع تطور الالتهاب الرئوي الحاد أو تحت الحاد في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يوصى بوصف النتروجليسرين عن طريق الوريد أو عن طريق الفم في أشكال قصيرة المفعول تحت السيطرة على ضغط الدم.

بالإضافة إلى ذلك، يتم إعطاء أمينوفيلين عن طريق الوريد - 10 مل من محلول 2.4٪ لكل 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يقلل اليوفيلين الضغط في الشريان الرئوي ويسبب تأثير موسع للقصبات. يدار يوفيلين تحت السيطرة على ضغط الدم. عندما يكون مستوى ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق. يجب عليك الامتناع عن إعطاء النترات والأمينوفيلين.

مع تطور احتشاء عضلة القلب، العلاج بالمضادات الحيوية:الجيل الثالث من السيفالوسبورينات بالحقن [سيفوتاكسيم (كلافوران) 4-8 جم/يوم، سيفترياكسون (لونجاسيف) 2-4 جم/يوم] + ماكروليدات بالحقن (سبيراميسين 1.5-3 جم/يوم، إريثرومايسين 1-2 جم/يوم) أو ماكروليدات عن طريق الفم [أزيثروميسين (سوماميد) 500 ملغ / يوم]. العوامل البديلة - الفلوروكينولونات بالحقن [سيبروفلوكساسين (سيبروباي) 0.5-1.0 جم / يوم، بيفلوكساسين (أباكتال) 0.8-1.2 جم / يوم]؛ سيفتازيديم (فورتوم، ميروسيف) 2-6 جم/يوم) + أمينوجليكوزيدات (أميكاسين 10-15 مجم/كجم/يوم، جنتاميسين 240 مجم/يوم).

استنشاق الأكسجين المرطبتتم عن طريق القسطرة الأنفية بمعدل 2-7 لتر/دقيقة.

نطاق الرعاية الطارئة للانسداد الرئوي المشتبه به

تقديم المساعدة في الإنعاش إذا لزم الأمر.

بشكل مستمر، عن طريق الوريد، حقن 10-20 ألف وحدة من الهيبارين، 10 مل من محلول أمينوفيلين 2.4٪، 90-120 ملغ من البريدنيزولون.

إذا لزم الأمر، قم بإعطاء المخدرات والمسكنات والميزاتون والنورإبينفرين.

قم بتسجيل مخطط كهربية القلب (ECG)، وإذا أمكن، إذا كانت حالة المريض تسمح بذلك، قم بإجراء أشعة سينية على الصدر.

بمجرد تأكيد التشخيص، ابدأ العلاج المضاد للتخثر.

نقل ومواصلة العلاج في وحدة العناية المركزة.

الوقاية من الانسداد الرئوييتكون من تشخيص وعلاج التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية في الوقت المناسب، وتوسيع نطاق الراحة في الفراش في فترة ما بعد الجراحة وفي المرضى الذين يعانون من أمراض القلب.

في السنوات الأخيرة، ومن أجل منع الانسداد الرئوي، تم زرع مرشح مظلة في الجزء تحت الكلوي من الوريد الأجوف السفلي. يشار إلى هذه العملية: لتجلط الدم الصمي في الجزء اللفائفي الأجوف عندما يكون من المستحيل إجراء استئصال الصمة. مع الانسداد المتكرر في نظام الشريان الرئوي في المرضى الذين يعانون من مصدر غير معروف للانسداد. مع الانسداد الرئوي الضخم.

20.4.6. الالتهاب الرئوي الطموح

الالتهاب الرئوي الطموح(متلازمة مندلسون) هي متلازمة مرضية تحدث نتيجة استنشاق محتويات المعدة إلى الجهاز التنفسي وتتجلى في ظهور علامات الحمى الروماتيزمية تليها إضافة مكون معدي.

المسببات.في أغلب الأحيان، تحدث هذه المتلازمة في ممارسة التخدير، عندما يتم إعطاء المريض تخديرًا عامًا على خلفية معدة ممتلئة. ومع ذلك، يمكن أن تتطور هذه الحالة المرضية أيضًا مع عدم كفاءة العضلة العاصرة للقلب (عند النساء الحوامل في الأسبوع 20-23)، مع التسمم الكحولي الشديد، وحالات غيبوبة مختلفة مع القيء أو الطموح التلقائي لمحتويات المعدة. غالبًا ما يسبب الالتهاب الرئوي الطموح الإشريكية القولونية، البكتيريا المغزلية، المكورات العقدية العقدية، الزائفة الزنجارية، البكتيريا المعوية، المكورات العنقودية الذهبية.

طريقة تطور المرض.هناك نوعان من السيناريوهات المحتملة لحدوث هذه المتلازمة. في الحالة الأولى، تدخل جزيئات كبيرة إلى حد ما من الطعام غير المهضوم إلى الجهاز التنفسي مع عصير المعدة، وعادة ما يكون رد فعل محايد أو حمضي قليلاً. يحدث الانسداد الميكانيكي للجهاز التنفسي على مستوى القصبات الهوائية الوسطى وتحدث نوبة سريرية من فشل الجهاز التنفسي الحاد، المرحلة الأولى إلى الثالثة. في الخيار الثاني، يتم سحب عصير المعدة الحمضي إلى الجهاز التنفسي، وربما حتى بدون شوائب من الطعام، وهذا يسبب حرقًا كيميائيًا للغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية، يليه التطور السريع للوذمة المخاطية. في نهاية المطاف، يتم تشكيل انسداد الشعب الهوائية، ثم في غضون 1-2 أيام تظهر أعراض الالتهاب الرئوي القصبي والتسمم الشديد. غالبًا ما يكون الالتهاب الرئوي الطموح معقدًا بسبب خراج الرئة. بالإضافة إلى ذلك، يتطور الالتهاب الرئوي في اليوم الثاني. المظاهر السريرية تتوافق مع الالتهابات الرئوية البكتيرية الأخرى، ولكنها تتميز بمتلازمة التسمم الأكثر وضوحا وارتفاع معدل الوفيات.

الصورة السريرية.بغض النظر عن نوع المرضية، يعاني المرضى من ثلاث مراحل من هذه المتلازمة.

نتيجة للتشنج القصبي المنعكس، يحدث فشل تنفسي حاد من الدرجة الأولى إلى الثالثة مع احتمال الوفاة بسبب الاختناق.

إذا لم يمت المريض في المرحلة الأولى، فبعد بضع دقائق، نتيجة للتخفيف التلقائي الجزئي من التشنج القصبي، يلاحظ بعض التحسن السريري.

التسبب في المرحلة الثالثة هو الظهور السريع وزيادة الوذمة والتهاب الشعب الهوائية، مما يسبب زيادة في علامات الحمى الروماتيزمية.

ينبغي للمرء أن يتذكر تكرار حدوث متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين، مما يؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل كبير في هذه الفئة من المرضى.

الرعاية العاجلة

الصرف الصحي العاجل للتجويف الفموي والبلعوم الأنفي، والتنبيب الرغامي، والانتقال إلى التهوية الميكانيكية، والصرف الصحي الطموح للقصبة الهوائية والشعب الهوائية.

إجراء التهوية الميكانيكية باستخدام فرط التنفس (حجم التنفس الدقيق (MVR) - 15-20 لتر) مع استنشاق الأكسجين بنسبة 100٪.

طموح محتويات المعدة. إعطاء 0.5% بيكربونات الصوديوم أو 0.9% كلوريد الصوديوم، 10-15 مل، يليه الشفط حتى يتم تنظيف المسالك الهوائية بشكل كامل.

تنظير القصبات الصحية.

في المرحلة الأولية، من المستحسن وصف الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) (بريدنيزولون 60-90 ملغ في الوريد)، أمينوفيلين 2.4٪ - 15-20 مل للقضاء على متلازمة انسداد الشعب الهوائية وتقليل وذمة الشعب الهوائية.

العلاج بالهيبارين: 5000 وحدة تحت الجلد 4 مرات يومياً.

يجب أن يشمل العلاج المضاد للبكتيريا الجيل الثالث من السيفالوسبورينات [كلافوران - 2 جم كل 6 ساعات في الوريد (الجرعة القصوى 12 جم/يوم)؛ Longacef - 2 جم عن طريق الوريد يوميًا (الجرعة القصوى 4 جم / يوم)؛ فورتوم - 2 جم في الوريد يوميًا (الجرعة القصوى 4 جم في اليوم)] بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات من الجيلين الثالث والرابع (أميكاسين 15 مجم / كجم في الوريد، في العضل، كل 12 ساعة؛ توبراميسين 5 مجم / كجم في الوريد، في العضل، كل 12 ساعة؛ توبراميسين 5 مجم / كجم في الوريد، في العضل، كل 8 ساعات).

الأدوية البديلة: الفلوروكينولونات [سيبروباي - 200-400 ملغم في الوريد كل 12 ساعة؛ تاريفيد - 400 ملغ في الوريد كل 12 ساعة؛ بيفلوكساسين (أبكتال) - 400 ملغ في الوريد كل 12 ساعة] أو كاربابينيمات (ثينام - 1-2 جم في الوريد، في العضل كل 6-8 ساعات).

20.4.7. الاختناق

الاختناق الاختناق(الشنق) هو متلازمة فشل الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية الحادة الناتجة عن الضغط الميكانيكي على الرقبة.

المسببات.الأسباب الأكثر شيوعًا هي محاولات الانتحار أو الحوادث المرتبطة بالضغط الميكانيكي على الرقبة.

المرضية معيتكون من أربعة مكونات رئيسية.

الضغط الميكانيكي للرقبة بواسطة حلقة نتيجة إزاحة اللسان وضغطه على الجدار الخلفي للبلعوم يمنع سالكية الجهاز التنفسي العلوي، مما يؤدي إلى تطور الحمى الروماتيزمية الحادة، والذي يحدث بالتتابع في أربع مراحل تدوم من عدة ثواني إلى عدة دقائق. تتميز المرحلة الأولى بمحاولات التنفس القسري العميق بمشاركة العضلات المساعدة. زرقة الجلد وارتفاع ضغط الدم الشرياني والوريدي وعدم انتظام دقات القلب تظهر وتزداد بسرعة. وفي المرحلة الثانية يفقد المريض وعيه وتظهر تشنجات وتبول لا إرادي. ينخفض ​​\u200b\u200bضغط الدم ويصبح التنفس غير منتظم ويتباطأ. في المرحلة الثالثة، يتوقف التنفس، في الرابع - الموت.

ويصاحب ضغط عروق الرقبة على خلفية المباح الشرياني المحفوظ تدفق سريع للأوعية الدماغية بالدم الوريدي، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة.

تؤدي الإصابة الميكانيكية في الجيب السباتي إلى اضطرابات منعكسة في نظام القلب والأوعية الدموية.

من الممكن حدوث ضرر ميكانيكي في العمود الفقري العنقي والحبل الشوكي.

الصورة السريرية.عند الفحص، يتم لفت الانتباه إلى انتهاك الوظائف الحيوية للجسم. حالة الوعي - من الخلط إلى الغياب التام؛ شحوب الجلد، زراق الأطراف. تتميز بمتلازمة متشنجة مع توتر واضح في عضلات الظهر والأطراف. التبول اللاإرادي والبراز. ويلاحظ أيضًا اتساع حدقة العين، وعدم الاستجابة للضوء، والرأرأة. غالبًا ما يتم ملاحظة نزيف مثقوب صغير على السطح الداخلي للجفون والصلبة. غالبًا ما تكون انتهاكات نظام القلب والأوعية الدموية ممكنة بطريقتين: عدم انتظام دقات القلب حتى 160-180 في الدقيقة وارتفاع ضغط الدم الشرياني حتى 200 ملم زئبق. وانخفاض ضغط الدم الشديد إلى حد ما مع بطء القلب، وهو علامة تشخيصية غير مواتية (الوفيات في هذه المجموعة الفرعية أعلى بثلاث مرات).

الرعاية العاجلة.تعتمد نتائج العلاج طويل الأمد إلى حد كبير على توقيت الرعاية الطبية وصحتها على مستوى ما قبل المستشفى. خيار العلاج المثالي هو استخدام مرخيات العضلات يليها التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية في مكان الحادث. إذا لم تكن هناك فرصة لتنفيذ هذه الفائدة في مرحلة الطوارئ، فإن تخفيف المتلازمة المتشنجة يأتي في المقدمة.

العلاج الأمثل لهذا الغرض هو إعطاء 2-4 مل من الريلانيوم عن طريق الوريد لكل 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. تتيح لك هذه الجرعة إيقاف المتلازمة المتشنجة في 70-80٪ من الحالات. إذا لزم الأمر، يمكن تكرار إدارة الريلانيوم بعد 5-10 دقائق. خلاف ذلك، العلاج قبل دخول المستشفى هو أعراض. يُنصح ببدء العلاج المرضي (إدارة مضادات التشنج ومدرات البول ومحلول الصودا) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، إذا تجاوز وقت إخلاء الضحية 30-40 دقيقة.

ملحوظة.إن استخدام المسكنات التنفسية لهذه الحالة المرضية غير مناسب، لأنها تزيد من حاجة خلايا المخ للأكسجين، مما قد يؤدي إلى تعميق نقص التروية وتسبب أو تفاقم المتلازمة المتشنجة الموجودة.

مستشفى مبادئ العلاج

تخفيف متلازمة المتشنجة.

إجراء التهوية الميكانيكية حسب المؤشرات (وجود المرحلة II-III ARF).

تخفيف الوذمة الدماغية.

تصحيح التوازن الحمضي القاعدي وحالة المنحل بالكهرباء.

الوقاية من المضاعفات الأقنومية.

العلاج بالمضادات الحيوية.

في حالة وجود اعتلال دماغي بنقص التأكسج، يوصى بالعلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO).

علاج الأعراض.