Ev Gigiyena Piloroplastikanın ağırlaşmaları. Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei görə piloroplastikanın mərhələləri və texnikası

Gigiyena

Piloroplastikanın ağırlaşmaları. Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei görə piloroplastikanın mərhələləri və texnikası

Drenaj əməliyyatlarının bir neçə növü var. Cərrah onlardan birini seçir.

Heinike-Mikulich görə piloroplastika.

Diqqətli izolyasiyadan sonra cərrahi sahə Pilorun ön yarımdairəsinin kənarları boyunca salfetlərlə, ülseratif infiltratdan uzaqda, cərrah 2 qalmaq tikişini (ipək No 2) yerləşdirir. Əməliyyat tibb bacısı cərraha cımbız və qayçı verir, onun köməyi ilə infiltrat olan xoranı çıxarır. Bu zaman köməkçi onikibarmaq bağırsağın və mədə möhtəviyyatını elektrik sorma ilə çıxarır. Şiddətli qanayan damarlar sıxaclarla tutulur və 2 nömrəli katqut sapları ilə bağlanır.

Birinci köməkçi, tətbiq olunan qalma tikişlərindən istifadə edərək kəsikləri uzataraq, onu uzununa eninə çevirir. Bu vaxta qədər əməliyyat tibb bacısı nazik yuvarlaq iynəyə yüklənmiş uzun katqut sapı (No 2) hazırlayır və cərrah bütün təbəqələrə davamlı katqut tikişi tətbiq edir. İkinci sıra 3 nömrəli ipəkdən hazırlanmış seroz-brakial kəsikli tikişlərdir.

Finneyə görə piloroplastika.

Koçerə görə onikibarmaq bağırsağı səfərbər etmək üçün əməliyyat tibb bacısı cərrahı uzun cımbız və qayçı, köməkçiyə isə bağırsağın medial istiqamətdə geri çəkilməsi üçün qaraciyər spekulumu və salfetlər verir. Cərrah, onikibarmaq bağırsağın xarici kənarı boyunca peritonu kəsmək üçün uzun qayçı istifadə edir. Kəsilən seromuskulyar tikişlərdən (ipək No 3) istifadə edərək, cərrah mədənin daha böyük əyriliyini və onikibarmaq bağırsağın daxili kənarını birləşdirir. Bağlanan ipək sapların tutucu kimi istifadə edilən ən kənarları istisna olmaqla, ucları kəsilir. Cərrah geniş bir sahədə qövsvari kəsikdən istifadə edərək onikibarmaq bağırsağın, pilorun və mədənin ön divarını kəsmək üçün skalpeldən istifadə edir və qövsün içərisində seromuskulyar tikişlər xətti buraxır. Davamlı tikiş tətbiq etmək üçün əməliyyat tibb bacısı bağırsaq iynəsinə yüklənmiş 2 saylı uzun katqut sapını qidalandırır. Cərrah əvvəlcə anastomozun arxa dodağına davamlı tikiş qoyur, sonra isə ön dodağa keçir. Geniş qastroduodenoanastomozun əmələ gəlməsi anastomozun ön dodağına seromuskulyar düyünlü ipək tikişlərin (ipək No3) vurulması ilə tamamlanır.

QastroduodenoanastomozDzhabulei görə.

Finney piloroplastikasında olduğu kimi, cərrah səfərbər olur onikibarmaq bağırsaq Koçerə görə və bu bağırsaq ilə mədə arasında bir sıra seroz-əzələ tikişləri qoyur (ipək No 3). Həddindən artıq tikişlər tutacaqlar kimi istifadə olunur. Cərrah, Finney piloroplastikasında olduğu kimi bu kəsikləri birləşdirmədən onikibarmaq bağırsağın və mədənin ön divarını ayrı-ayrılıqda skalpellə kəsir. Sonra 2 saylı katqutun uzun sapı ilə anastomozun hər iki tərəfinə davamlı tikiş qoyulur, sonra isə ön divara kəsilmiş ipək tikişlər (3 nömrəli ipək) qoyulur.

Zhabula görə qastroduodenoanastomoz

Zhabulaya görə qastroduodenoanastomozun mahiyyəti Kocherə görə onikibarmaq bağırsağın səfərbər edilməsi, ardınca 2,5 sm-dən çox diametrli qastroduodenal anastomozun maneənin yerini yan keçərək yan-yana qoyulmasıdır. Anastomoz pilorik sfinkterə mümkün qədər yaxın yerləşdirilməlidir (əsas duodenal papillanın üstündə). Mədə və onikibarmaq bağırsaq arasında yanal anastomoz, stenoz üçün vaqotomiya ilə birlikdə drenaj əməliyyatı olaraq, bəzi hallarda piloroplastikadan üstündür.

Texnika. Məhdud bir sahədə mədənin daha böyük əyrilikdə olan distal hissəsi yapışmalardan azad edilir ki, onikibarmaq bağırsağın ön səthinə gətirilə bilsin. Bundan sonra daha böyük əyrilikdə mədənin distal hissəsinin ön səthi və onikibarmaq bağırsağın daxili kənarı heç bir gərginlik olmadan bir araya gətirilə bilər.

Üst tikiş pilorun dərhal altına, aşağısı isə 7-8 sm məsafədə qoyulur.Mədə və onikibarmaq bağırsağın ön divarı piloru keçmədən iki kəsiklə kəsilir. Onikibarmaq bağırsağın burulmasının qarşısını almaq üçün onun mədəyə seroz-əzələ tikişləri ilə fiksasiya xətti və kəsik xətti bağırsağın şaquli oxuna ciddi şəkildə paralel olmalıdır. Sonra arxa və ön daxili hemostatik tikişlər davamlı katqut sapı ilə vurulur. Bundan sonra, kəsilmiş seromuskulyar tikişlərin ön xarici sırasını tətbiq etməyə başlayırlar.

Heineke-Mikulich-Radetzky görə piloroplastika

Metodun mahiyyəti pilorun hər iki tərəfində mədənin antrumunun və onikibarmaq bağırsağın ilkin hissəsinin uzununa bir parçalanmasıdır. Pilorun kifayət qədər lümenini yaratmaq üçün 3-4 sm uzunluğunda mədə və onikibarmaq bağırsağın divarlarının uzunlamasına bir parçalanması, sonra yaranan yaranın çarpaz tikişi aparılmalıdır.

Əvvəlcə mədənin ön divarı böyük və kiçik əyrilik arasındakı məsafənin ortasında qayçı ilə açılır. Tərkibləri emiş yolu ilə çıxarılır. Xoralı infiltrat iki yarı-oval və ya almaz şəkilli kəsiklərdən istifadə edərək sağlam toxuma daxilində kəsilir. Sonra mədə və onikibarmaq bağırsağın ön divarının uzununa kəsikləri eninə kəsişə çevrilir və kobud toxuma tutulmadan bütün təbəqələr vasitəsilə bir sıra davamlı tikişlə tikilir, bu tamamilə etibarlıdır, kobud toxuma inversiyasını aradan qaldırır, yumşaq çapıq verir. və mədədən çıxışın cicatricial daralmasına qarşı zəmanət verir.

Bununla birlikdə, toxuma kobud vidalanmadan seromuskulyar kəsilmiş tikişlər tətbiq edildikdə, iki cərgəli tikişdən də istifadə etmək mümkündür.

Heineke-Mikulich Radetzkiyə görə xorada qanayan damarın tikilməsi ilə piloroplastika

boyunca yerləşən onikibarmaq bağırsaq xorasından bol qanaxma üçün cərrahiyyə arxa divar, qanaxma damarını tikməklə başlayın. Vaqotomiya müdaxilənin ikinci mərhələsi olaraq həyata keçirilir.

Texnika. Qarın boşluğunun orqanlarına yenidən baxıldıqdan və qanaxmanın mənbəyi müəyyən edildikdən sonra, pilorun ön yarımdairəsinin kənarları boyunca onikibarmaq bağırsağa dayanma tikişləri qoyulur, sonra geniş piloroduodenotomiya aparılır. Təmin etmək üçün əmələ gələn çuxur eninə istiqamətdə geniş şəkildə uzanır yaxşı giriş qanaxma yarasına.

Xoranın kövrək kənarlarını kəsməmək üçün pirsinq ligature tutmalıdır sağlam sahələr selikli qişa xoralı defektdən 0,5-1 sm məsafədə və xoranın dibinin altından keçir. Toxumanın çox dərindən tikilməsi halında ümumi öd axarının zədələnmə ehtimalını nəzərə alaraq diqqətli olmaq lazımdır.

Bundan sonra pilorotomiya kəsiyini bağlamağa davam edirlər. Dayanma tikişlərindən istifadə edərək, mədə və onikibarmaq bağırsağın kəsilməsi eninə çevrilir və yuxarıda təsvir edilən üsula uyğun olaraq yara tikilir. Bu əməliyyat zamanı pilorotomiya kəsiyinin bağlanması bir sıra tikişlə də edilə bilər.

Finney piloroplastikası

Finneyə görə filoroplastika təsvir edilən üsuldan mədədən daha geniş bir çıxış meydana gəlməsi ilə fərqlənir. Bu tip piloroplastika, çıxış hissəsinin cicatricial ülseratif stenozu üçün, həmçinin Heineke-Mikulich Radetzky'yə görə piloroplastika mədənin adekvat drenajını təmin edə bilməyəndə duodenal xoraların birləşmiş ağırlaşmaları üçün istifadə olunur.

Texnika. Onikibarmaq bağırsaq Kocherə görə səfərbər edilir, parçalanır antrum mədə və onikibarmaq bağırsağın ilkin hissəsi 4-6 sm uzunluğunda davamlı kəsiklə. Kəsilən seromuskulyar tikişlər pilorik mədənin daha böyük əyriliyini onikibarmaq bağırsağın daxili kənarı ilə birləşdirir. Üst qastroduodenal anastomoz prinsipinə uyğun olaraq kəsik üzərinə tikişlər yan-yana qoyulur. Üst tikiş dərhal pilorda, aşağısı pilordan 7-8 sm məsafədə yerləşir.

Mədə və onikibarmaq bağırsağın ön divarı davamlı qövslü kəsiklə parçalanır. Bundan sonra etibarlı hemostazı təmin etmək üçün anastomozun arxa dodağına üst-üstə düşən katqut sapı ilə davamlı tikiş qoyulur.

Anastomozun ön dodağı kəsiyin aşağı küncündən yuxarı pilora doğru Schmiden vintli tikişi ilə tikilir. Bundan sonra, kəsilmiş seromuskulyar tikişlərin ön xarici sırasını tətbiq etməyə başlayırlar.

Duodenal və mədə xoralarının müalicəsində vaqotomiya əksər hallarda mədədə drenaj əməliyyatları ilə birləşdirilir. İyirmidən çox drenaj əməliyyatı təklif edilmişdir ki, bunlar iki əsaslı şəkildə fərqli qrupa bölünə bilər - pilor əzələsinin kəsişməsi ilə və kəsişmədən.

Drenaj əməliyyatlarının birinci qrupuna Heineke-Mikulich və onun modifikasiyalarına görə piloroplastika, Finneyə görə piloroplastika və onun modifikasiyası, həmçinin piloroduodenal bölgəyə bəzi plastik müdaxilələr daxildir.

Pilorik sfinkteri keçmədən qrupa daxil edilməlidir müxtəlif növlər mədə-bağırsaq anastomozları (Dzhabulei görə mədə-duodenoanastomoz, qastrojeyunostomiya) və duodenoplastika. Bəzi qeyd-şərtlərlə pilorik və duodenal dilatasiya drenaj müdaxilələrinin eyni kateqoriyasına daxil edilə bilər.

Nəhayət, drenaj əməliyyatları olmasa da, tez-tez vaqotomiya ilə birləşdirilən antromektomiyalara və daha geniş qastrektomiyalara xüsusi diqqət yetirilməlidir.

Biz bütün mövcud drenaj əməliyyatlarının texnikasını ətraflı təsvir etməyəcəyik, lakin geniş cərrahi praktikada ən çox yayılmış olanlara diqqət yetirəcəyik.

Heineke - Mikulicz və onun modifikasiyalarına görə piloroplastika

Heineke-Mikulich piloroplastika texnikası bu əməliyyatın mövcud olduğu müddətdə bəzi dəyişikliklərə məruz qalmış və hazırda onun istifadəsində ən çox təcrübəyə malik olan müəlliflər tərəfindən hazırlanmış qaydalara uyğun olaraq həyata keçirilir. Bu qaydalar odur ki, piloroduodenal kanalın kəsilməsi 5-6 sm uzunluğunda, pilorik sfinkterin hər iki tərəfində sonuncunun kəsişdiyi yerlə, mədə və onikibarmaq bağırsağın yarasının kənarları ilə 2,5-3 sm uzanaraq aparılır. orqanın bütün təbəqələrindən keçən sintetik saplardan hazırlanmış bir sıra nodal tikişlərdən istifadə etməklə eninə istiqamətdə tikilir (şək. 8). Piloroplastika sahəsi ilə qaraciyərin aşağı səthi arasında qastroduodenal kanalın kobud deformasiyasına və mədə tərkibinin evakuasiyasının pozulmasına səbəb ola biləcək yapışmaların qarşısını almaq üçün bəzi müəlliflər tikiş xəttini pediküldə omentum ipi ilə örtməyi, tikməyi məsləhət görürlər.

düyü. 8. Heineke - Mikulicz üzrə piloroplastikanın sxemi.

a - mədə və onikibarmaq bağırsağın divarının bölməsi; b - bir sıra tikişdən istifadə edərək gastroduodenal kanalın formalaşması; c - piloroplastika başa çatdıqdan sonra görünüş.

mədə və onikibarmaq bağırsağın divarına tikiş xəttinin hər iki tərəfində [Kurygin A. A., 1976; SmallW„CahadiM., 1970]. İki cərgəli tikiş əlverişsizdir ki, ikinci sıra tikişləri tətbiq edərkən mədə və onikibarmaq bağırsağın divarının invajinasiyası və onların lümeninin daralması tez-tez baş verir. Lakin onikibarmaq bağırsağın selikli qişası çox hərəkətlidirsə, əvvəlcə mədə və onikibarmaq bağırsağın selikli qişasının və selikli qişasının nazik sorulan saplardan istifadə edərək tikilməsinə, sonra isə ikinci sıra tikişlərin seroz və əzələ qatlarının tikilməsinə icazə verilir. bu orqanlar. Bu vəziyyətdə, iki cərgəli tikiş konfiqurasiyada bir sıra tikişə bənzəyir və birinci sıranın udula bilən ipləri sonradan piloroplastika sahəsində sözdə ligatur xoraların meydana gəlməsinə səbəb ola bilməz.

Kifayət qədər uzun bir kəsik və bir sıra tikiş, xoranın sağalması və tikiş xəttinin nahiyəsində çapıqlanma kimi qaçılmaz olaraq bu və ya digər dərəcədə baş verən qastroduodenal kanalın kəskin daralmasının qarşısını almağa imkan verir. Təcrübə göstərir ki, əməliyyatdan sonrakı uzunmüddətli dövrdə qastroduodenal kanalın lümeninin eni ən azı 2 sm daxilində qaldıqda piloroplastika adekvatdır [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; BlochS., WolfB., 1965]. Bu şəkildə tikiş xəttinin qütbləri boyunca vahid qastroduodenal kanal əmələ gətirdikdən sonra bu nahiyənin rentgenoqrafiyasında aydın görünən və bəzən bu məsələdə təcrübəsiz radioloqlar tərəfindən xoralı yuva ilə səhv salınan psevdodivertikullar əmələ gəlir (şək. 9).

Heineke-Mikulicz piloroplastikasının bir neçə modifikasiyası var. Bununla da müəlliflər müxtəlif məqsədlər güdürlər. Bəziləri, pilorik sfinkterin obturator funksiyasını aradan qaldıraraq, normal lümenini və piloroduodenal kanalın konfiqurasiyasını saxlamağa çalışırlar. Belə ki, Frede-Weber metoduna (1969) əsasən piloroduodenal kanalın seroz və əzələli təbəqələri pilor əzələsinin tam kəsişməsi ilə selikli qişaya uzununa kəsilir. Gələcəkdə heç bir tikiş atılmır, yəni əməliyyat yeni doğulmuşlarda pilor stenozu üçün edildiyi kimi aparılır. Eyni şey, Weber-Braitsev (1968) görə piloroplastika zamanı həyata keçirilir, lakin əvvəlki əməliyyatdan fərqli olaraq, seromuskulyar təbəqə eninə istiqamətdə tikilir.

Dever-Bourden-Şalimov texnikası (1965) əvvəlki iki modifikasiya ilə eyni məqsədi güdür: pilorik sfinkter boyunca seromuskulyar təbəqənin kəsilməsi, sonuncunun 2 sm kəsilməsi və yaranan toxuma qüsurunun eyni dairəvi istiqamətdə tikilməsi (Şəkil 2). 10). Pair (1925) eyni şeyi edir, lakin pilor əzələsinin ön yarımdairəsinin kəsilməsindən sonra mədənin seromuskulyar təbəqəsindəki qüsur tikilir. uzununa istiqamət.

Zolankaya (1966) görə piloroplastikada nazik bağırsağın döngəsinin divarı piloroduodenal zonanın bütün təbəqələrinin pilorik sfinkterin kəsişməsi ilə kəsilməsinə tikilir, onun seroz örtüyü selikli qişanın davamına çevrilir. pilorik kanaldan və mədə-duodenal məzmunla təmasdadır. Quist (1969) eyni şeyi edir, lakin pnoloroduodenal kanalın divarındakı qüsura sapda bir omentum ipi tikir. Bu müəlliflər hesab edirlər ki, duodenal-mədə reflü bu tip piloroplastikadan sonra daha az baş verir.

Pilorik əzələnin obturator funksiyasının pozulmasına və piloroduodenal kanalın konfiqurasiyasının qorunmasına nail olunur.

düyü. 10. Dever-Bourdin-Şalimov üzrə piloroplastika sxemi (İ. S. Bely və R. Ş. Vaxqanqişviliyə görə, 1984).

a - mədə divarının əzələ qatına qədər hissəsi; b - pilor əzələsinin qismən kəsilməsi; c - əməliyyatın başa çatması

Onlar həmçinin Vohell (1958) üzrə V-şəkilli kəsiklə və ya İzbenkoya görə (1974) üçbucaqlı kəsiklə, onikibarmaq bağırsağın ön divarında yerləşdiyi halda xoranın kəsilməsi ilə və pilorik bağırsaqların kəsişməsində müalicə olunurlar. sfinkter. Bu zaman piramidanın kəskin küncü onikibarmaq bağırsağa baxır və yaranan qüsur mədə divarının bu kəskin bucağa doğru hərəkət etməsi üçün tikilir (şək. 11).

Heineke-Mikuliçə görə piloroplastikanın bir sıra modifikasiyası, almaz formalı (Cudda, 1915) və ya kvadrat şəklində (Starr-a görə) xora ilə birlikdə pilorik sfinkterin bir hissəsinin kəsilməsini və ya kəsilməsini əhatə edir. Judd, 1927; Aust, 1963; Borisov, 1973 görə) kəsiklər ilə, sonra eninə istiqamətdə yaraların tikilməsi ilə (Şəkil 12).

Bəzi müəlliflər, müxtəlif texniki fəndlərdən istifadə edərək, mədənin mümkün qədər tez boşalmasını təmin etmək üçün piloroduodenal kanalın əhəmiyyətli dərəcədə genişlənməsinə nail olurlar. Beləliklə, Burri-Hill-ə (1969) görə piloroplastika ilə mədə və onikibarmaq bağırsağın divarının uzunlamasına kəsikləri Heineke-Mikulicz-ə görə piloroplastika ilə eyni şəkildə edilir, lakin pilor əzələsinin ön hissəsi çıxarılır. onun boyunca əlavə bir kəsik, bundan sonra yara eninə istiqamətdə tikilir.

düyü. 11. Vohell üzrə piloroplastikanın mərhələləri (a-c) (İ. S. Bely və R. Ş. Vaxtanqişviliyə görə, 1984).

Qeyd etmək lazımdır ki, nə pilor əzələsinin sadə kəsişməsi ilə, nə də onun ön yarımdairəsinin qismən kəsilməsi ilə onun obturator funksiyası tamamilə aradan qaldırılmır. Pilorik sfinkter təcrid olunmuş əzələ halqası deyil; mədə və onikibarmaq bağırsağın divarı ilə sıx bağlıdır [Saks F.F. et al., 1987] və buna görə də onun qalan hissəsi büzülməyə və yerinə yetirməyə qadirdir.

düyü. 12. Cudd-Horsley üzrə piloroplastika sxemi (I. S. Bely və R. Ş. Vaxtanqişviliyə görə, 1984). a - xoranın almaz formalı kəsilməsi; b - pnloroplastika.

az və ya çox dərəcədə obturator funksiyası. Bu fenomen fibrogastroskopiya, mədənin floroskopiyası ilə görünə bilər; X-ray kimoqrafik müayinə zamanı xüsusilə aydın nəzərə çarpır.

Yuxarıdakı məlumatlardan göründüyü kimi, Heineke-Mikulich piloroplastikasının bir çox modifikasiyası heç bir fundamental xüsusiyyətlərə malik deyil və bizim dərin inamımıza görə, bir çox texniki fəndlər çox vaxt lazımsız olur və əməliyyatı çətinləşdirir.

Geniş yayılmış cərrahiyyə praktikasında Finninin əməliyyatı piloroplastika adlanır, lakin bəzi müəlliflər səbəbsiz olaraq bunu qastroduodenostomiya adlandırırlar (Kraft R., Fry W., 1963). Biz bundan sonra birinci, ən çox yayılmış termindən istifadə edəcəyik.

Finneyə görə piloroplastika apararkən (şəkil 13) onikibarmaq bağırsağın divarı sintetik saplardan mədə çıxışının daha böyük əyriliyinə 5-6 sm kəsilmiş boz-seroz tikişlərlə tikilir.Mədə lümeni və onikibarmaq bağırsaq pilor sfinkterindən mümkün qədər boz-seroz tikişlər xəttinə yaxın keçərək at nalı şəkilli kəsiklə açılır və sonra anastomozun arxa dodağı ikinci sıra kəsikli tikişlə əmələ gəlir. Ön dodaq sintetik saplardan hazırlanmış tez-tez bir sıra kəsilmiş tikişlərdən istifadə edərək formalaşır. Qastroduodenal kanalın eni 5-6 sm-dir.İ.S.Bely və R.Ş.Vaxtanqişvili (1982) fərz etmişlər ki, soğanağın ön divarında onikibarmaq bağırsağı varsa.

düyü. 13. Finneyə görə piloroplastikanın sxemi.

a - mədə çıxışının daha böyük əyriliyinə onikibarmaq bağırsağın tikilməsi; b - iki cərgəli tikişdən istifadə edərək anastomozun arxa dodağının formalaşması; c - bir sıra tikişlə anastomozun ön dodağının formalaşması.

onikibarmaq bağırsağın deşilmiş və ya qanaxma xorası, ikincisi, demək olar ki, birinciyə paralel uzanan və ucları ilə birləşən eyni at nalı şəklində kəsiklə kəsilir. Əməliyyatın qalan mərhələləri Finney piloroplastikasından fərqlənmir.

Kiçik dəyişikliklər, lakin bəzi hallarda cərrahi müdaxiləni asanlaşdıran Finney əməliyyatına Yu. M. Pantsyrev və A. A. Grinberg (1979), A. A. Şalimov (1981) tərəfindən edilmişdir.

Yoğun bağırsağın altında yerləşən duodenal xoralar üçün duodenal məmə və açıq stenozla çətinləşən, Heineke-Mikuliçə görə piloroplastika faydasızdır və Finneyə görə piloroplastika qeyri-mümkün ola bilər. Drenaj əməliyyatı kimi adi qastroyejunostomiyadan istifadə etmək məqsədəuyğun deyil, çünki xora sağaldıqca və onikibarmaq bağırsağın sikatrisli daralması irəlilədikcə, öd axarının birləşməsindən aşağıda tam tıxanıqlıq yarana bilər. Bu şərtlərdə onikibarmaq bağırsaq yalnız mədə vasitəsilə retrograd olaraq boşalda bilər. Bu halda, biz L. Tretbar (1971) əməliyyat təkmilləşdirilmiş - pilorojejunostomy - və gastro-duodenojejunostomy (1972) çağırıb. Əməliyyatın mahiyyəti ondan ibarətdir ki, ilkin döngə arasında anastomoz aparılır jejunum, eninə kolonun mezenteriyasında, mədənin pilorik hissəsində, ampuldə və onikibarmaq bağırsağın şaquli hissəsində bir pəncərə vasitəsilə həyata keçirilir. Bu vəziyyətdə pilorik sfinkter kəsilir və onikibarmaq bağırsağın kəsilməsi onun daralmasından aşağıya doğru uzanır. Beləliklə, bu əməliyyat

düyü. 14. Aşağı duodenal xora üçün drenaj əməliyyatının sxemi.

a - nöqtəli xətt mədə və onikibarmaq bağırsağın divarının kəsik xəttini göstərir;

b - qastroduodenojejunostomiyanın diaqramı.

piloroplastika və mədə-bağırsaq anastomozunun xüsusiyyətlərini birləşdirir (şək. 14).

Pilorik sfinkterin kəsişmədiyi drenaj əməliyyatları arasında ən çox görülənləri Dzhabulei və qastrojeyunostomozlara görə qastroduodenoanastomozlardır.

Geniş yayılmış cərrahiyyə praktikasında Finninin əməliyyatı piloroplastika adlanır, lakin bəzi müəlliflər səbəbsiz olaraq onu qastroduodenostomiya adlandırırlar (Kraft R., Fry W., 1963]. Biz bundan sonra birinci, ən çox yayılmış termindən istifadə edəcəyik.

düyü. 13. Finneyə görə piloroplastikanın sxemi.

Kiçik dəyişikliklər, lakin bəzi hallarda cərrahi müdaxiləni asanlaşdıran Finney əməliyyatına Yu. M. Pantsyrev və A. A. Grinberg (1979), A. A. Şalimov (1981) tərəfindən edilmişdir.

Böyük duodenal papillanın altında yerləşən və açıq stenozla çətinləşən onikibarmaq bağırsaq xoraları üçün Heineke-Mikulichə görə piloroplastika faydasızdır və Finneyə görə piloroplastika mümkün olmaya bilər. Drenaj əməliyyatı kimi adi qastroyejunostomiyadan istifadə etmək məqsədəuyğun deyil, çünki xora sağaldıqca və onikibarmaq bağırsağın sikatrisli daralması irəlilədikcə, öd axarının birləşməsindən aşağıda tam tıxanıqlıq yarana bilər. Bu şərtlərdə onikibarmaq bağırsaq yalnız mədə vasitəsilə retrograd olaraq boşalda bilər.

Bu halda, biz L. Tretbar (1971) əməliyyat təkmilləşdirilmiş - pilorojejunostomy - və gastro-duodenojejunostomy (1972) çağırıb. Əməliyyatın mahiyyəti ondan ibarətdir ki, eninə yoğun bağırsağın mezenteriyasında, mədənin pilorik hissəsi, soğanaq və onikibarmaq bağırsağın şaquli hissəsindəki pəncərədən keçən jejunumun ilkin döngəsi arasında anastomoz aparılır. Bu vəziyyətdə pilorik sfinkter kəsilir və onikibarmaq bağırsağın kəsilməsi onun daralmasından aşağıya doğru uzanır. Beləliklə, bu əməliyyat

düyü. 14. Aşağı duodenal xora üçün drenaj əməliyyatının sxemi.

a - nöqtəli xətt mədə və onikibarmaq bağırsağın divarının kəsik xəttini göstərir;

b - qastroduodenojejunostomiyanın diaqramı.

piloroplastika və mədə-bağırsaq anastomozunun xüsusiyyətlərini birləşdirir (şək. 14).

Pilorik sfinkterin kəsişmədiyi drenaj əməliyyatları arasında ən çox görülənləri Dzhabulei və qastrojeyunostomozlara görə qastroduodenoanastomozlardır.

Piloroplastika pilor sfinkterinin spazmını aradan qaldırmaq, mədə ilə qida borusunun plastik cərrahiyyəsi zamanı sinə boşluğuna köçürüldükdə mədədə stazı aradan qaldırmaq, drenaj əməliyyatı kimi vaqotomiya zamanı istifadə olunur.
From müxtəlif yollarla piloroplastika, aşağıdakılardan istifadə etmək daha məqsədəuyğundur: selikli qişanın pilor çapığına da daxil olduğu hallarda Mikulicz metodu; Weber - əsas əməliyyat kimi; Fred-Ramstedt - yeni doğulmuşlarda; Deaver - Bourdain - Shalimov - mədə ilə qida borusunun plastik cərrahiyyəsi və drenaj əməliyyatı üçün.
Veberə görə piloroplastika.

stupa sağ, pararektal və ya median. Pilor yaraya çıxarılır və mədənin oxu boyunca ön divar boyunca 5-7 sm məsafədə selikli qişaya qədər parçalanır (şəkil 362). Seromuskulyar tikişlər yaranın yanlarına pilorda yerləşdirilir. Selikli qişa sərbəst buraxılır ki, yaxşı şişsin. Seromuskulyar düyünlü tikişlər mədənin oxuna eninə şəkildə tətbiq olunur (şək. 363).
Heineke - Mikulicz görə piloroplastika. Veberin texnikasında olduğu kimi giriş. Qapıçı yaranın içinə gətirilir. Onun bütün daralmış hissəsi vasitəsilə, selikli qişa kəsilmədən, mədənin oxu boyunca 5-7 sm (şəkil 364) kəsik edilir. Yara eninə davamlı katqut vintli xəz tikişi (şək. 365) və ya Lambert tikişləri ilə sıxlığı gücləndirən Konnel tikişi (şək. 366) ilə tikilir.
Fred-Ramstedtə görə piloroplastika. Əsasən uşaqlarda istifadə olunur erkən yaş. Giriş sağ pararektal və ya mediandır. Piloru olan mədə cərrahi yaraya çıxarılır. Serous-biz parçalayın

1. Qastrotomiya. Mədədəki çuxurun tikilməsi. Birinci sıra dikişlər.
2. Qastrotomiya. Mədədəki çuxurun tikilməsi. İkinci sıra dikişlər.

mərmilər.

1. Heineke - Mikulicz görə piloroplastika. Selikli qişanın açılması ilə pilorun parçalanması.

1. Heineke Miku 366 üzrə piloroplastika. Heineke - Miku-

lich. Çuxurun çarpaz şəkildə tikilməsi. İkinci sıra dikişlər.
nom istiqaməti. Birinci sıra dikişlər.

mədə oxu boyunca onikibarmaq bağırsağa pilor boyunca selikli qişaya boyun təbəqəsi (Şəkil 367).

Preslərdən istifadə edərək, təsadüfən qalan əzələ paketləri selikli qişadan çıxarılır. Qanaxmanı dayandırın və pilorik kəsikdə sızma olub olmadığını diqqətlə yoxlayın. Bu, mədə əməliyyatını tamamlayır (şək. 368). Onikibarmaq bağırsağın zədələnməsi zamanı yara nazik neylon sap, atravmatik iynə və ya nazik katqut ilə tikilir və sonra Veber texnikasına keçir. Mədə suya batırılır qarın boşluğu və cərrahi yara tikilir.
Deaver - Bourdain - Şalimova görə piloroplastika. Bu əməliyyat mədə ilə qida borusunun plastisiyasının mərhələsi və vaqotomiya üçün drenaj əməliyyatı kimi istifadə olunur.
Pilor yaraya gətirilir və onun ön səthinə bir-birindən 3 sm məsafədə iki seromuskulyar dayaq tikişi qoyulur. Pilorik sfinkter boyunca, əzələ qatına tutucular arasında bir kəsik aparılır (şəkil 369). Əzələ sfinkteri qismən küt, qismən kəskin və 1,5-2 sm uzunluqda kəsilir (Şəkil 370). Əzələ sfinkter qüsurunun yerindən yuxarı olan selikli qişa yaxşı qabarır (onu zədələməməyə çalışın!). Parçalanmış seromuskulyar divar əzələ sfinkter qüsurunun sahəsi üzərində düyünlü ipək tikişlərlə tikilir (şək. 371). Bu piloroplastika ilə mədənin uzunluğunun qısalması olmur.
Bir sıra cərrahlar mədənin ən alçaq sahələrini drenaj edə və davamlılığı təmin edə bilən drenaj üsulları kimi Finney piloroplastika və ya qastroduodenostomiyadan istifadə edirlər. mədə-bağırsaq traktının.
Finneyə (1902) görə piloroplastika aşağıdakı kimi aparılır. Böyük əyrilik boyunca mədə və onikibarmaq bağırsaq bir-birinə 4-6 sm tikilir ki, pilor yuxarı hissədə yerləşsin (şək. 372). Sonra mədənin daha böyük əyriliyindən pilorus vasitəsilə onikibarmaq bağırsağın enən hissəsinə keçən kəsiklə hər iki orqanın lümeni açılır (şək. 373). Bundan sonra müraciət edirlər

1. Freyd-Ramstedtə görə piloroplastika.

1. Freyd-Ramstedtə görə piloroplastika. Selikli qişanın sərbəst buraxılması.

1. Finneyə görə piloroplastika. Ön dodaqda tikiş.
2. Finneyə görə piloroplastika. İkinci sıra dikişlər.

1. Piloroplastikanın variantları.

1 - Heineke - Mikuliçə görə; 2 - Finneyə görə; 3 - Jada görə - Horsley; 4 - Veberə görə - Braitsev, 5 - Ştrausa görə; 6 - Ödəyənə görə; 7- Deaver-Burdainə görə; 8 - Vaynberqə görə; 9 - Moşelə görə; 10 - Ost görə; 11 - Jad-Tanaka görə; 12 - A. A. Şalimova görə.

arxa dodaqda “üst-üstə düşən” davamlı katqut tikişi (şək. 374) və anastomozun ön dodağında vidalı xəz tikişi və ya Connel tikişi (şək.

5). Boz-seroz U formalı tikişlər vurulur (şəkil 376).
Piloroplastika üçün müxtəlif variantlar Şek. 377 və 378.
Zhabulaya görə qastroduodenostomiya. Qastroduodenoanastomoz əməliyyatı pilor və yuxarı onikibarmaq bağırsağın xoşxassəli daralması, o cümlədən həlqəvari mədəaltı vəzi və pilor stenozu ilə birlikdə vaqotomiya üçün istifadə olunur.
Qarın boşluğunu açmaq üçün orta xətt boyunca kəsik istifadə olunur. Qaraciyər yuxarıya doğru çəkilərək hepatoduodenal bağı və onikibarmaq bağırsağın sağ yan divarını açır. Bağırsağın sağ kənarı boyunca hepatoduodenal bağdan aşağı, peritonun ön qatı parçalanır (şək. 379). Onikibarmaq bağırsaq Kocherə görə açıq şəkildə səfərbər edilir, arxa tərəfdəki damarlardan (aşağı vena kava) ayrılır və mədənin prepilorik hissəsinin ön divarına gətirilir. Zəif mədə hərəkətliliyi ilə, bəzən mədənin antrumunun daha böyük əyriliyini səfərbər etmək və onikibarmaq bağırsağa gətirmək mümkündür. Birinci sıra boz-seroz tikişlər 4-5 sm uzunluğunda mobilləşdirilmiş onikibarmaq bağırsağın divarlarına və mədənin prepilorik hissəsinə vurulur (şək. 380). Boz-seroz tikişlərdən 0,5 sm məsafədə bağırsaq və mədənin lümenləri açılır və anastomozun arxa dodağı davamlı katqut tikişi ilə tikilir. Anastomozun ön dodağına da davamlı katqut tikişi vurulur (şək. 381),

380. Zhabulaya görə qastroduodenostomiya. Yarılma - 381. Zhabulaya görə qastroduodenostomiya. Mədə və onikibarmaq bağırsağın lümeninin bağlanması - Ön dodaqda tikiş.
Nuh bağırsaqları.

1. Zhabula (sxem) görə qastroduodenostomiya.
2. Brun (sxem) üzrə qastroduodenostomiya.

sualtı furrier və ya Connel üsulundan istifadə etmək daha yaxşıdır, sonra ikinci sıra boz-seroz düyünlü ipək tikişləri tətbiq edin.
Qastroduodenostomiyanın bir variantı olaraq, Zhabulaya (Şəkil 382) görə istifadə edilən, ən çox yayılmış qastroduodenostomiya üsuluna əlavə olaraq, Brun mədə-bağırsaq traktını pilorda keçməyi, onikibarmaq bağırsağın başlanğıcı ilə əlaqəli kənarı tikməyi və tikməyi təklif etdi. mədə kötük onikibarmaq bağırsağın yan daxil (Şəkil. 383).

Piloroplastika pilor kanalını rekonstruksiya edərək genişləndirməyə yönəlmiş cərrahi müdaxilədir. Bu əməliyyat həzm kanalının məzmununun mədədən onikibarmaq bağırsağa keçməsini asanlaşdırmaq üçün həyata keçirilir və bir qayda olaraq, vagotomiya və ya ayrıldıqdan sonra inkişaf edən vagus sinirləri tərəfindən mədənin innervasiyasının pozulması üçün təyin edilir. vagus sinirləri proksimal mədə və yemək borusunun rezeksiyası və bu orqanların bütövlüyünün bərpası zamanı.

Prinsipcə, piloroplastika mədə-bağırsaq traktının bütövlüyünə təsir göstərmir. Antral fazın qismən aradan qaldırılmasına kömək edir mədə ifrazı və bəzən qastrojejunostomiyadan sonra müşahidə oluna bilən marjinal xoraların yaranma ehtimalını azaldır.

Texniki nöqteyi-nəzərdən bu cür cərrahi müdaxilələr olduqca sadədir, buna görə də praktiki olaraq heç bir ciddi fəsadlarla əlaqələndirilmir və aparır. aşağı səviyyə cərrahi xəstələnmə və ölüm.

Hal-hazırda, piloroplastikanın kifayət qədər çox sayda üsulları və onların müxtəlif modifikasiyaları mövcuddur. Onların arasında əsas olanlar Heineke-Mikulich və Finney üsullarıdır; daha az hallarda həkimlər Frede-Ramstedt və Dzhabulei əməliyyatlarına müraciət edirlər. Hər kəs üçün əsas tələb cərrahi müdaxilələr bu cür - pyloroduodenal kanalın 4-5 sm eninin təmin edilməsi. Bu ölçülər, zamanla anastomozun ağzının tədricən daralması ilə müəyyən edilir. təbii proses yara izi.

Heineke-Mikuliçə görə piloroplastika, selikli qişanı açmadan mədə və onikibarmaq bağırsağın divarlarının uzununa disseksiyasını və selikli qişanı açmadan (klassik versiyada) seroz membranın tikilməsini əhatə edir.

Finneyə görə piloroplastika edərkən, əvvəlki texnikanı tətbiq edərkən olduğu kimi, uzunlamasına bir kəsik edilir, lakin bu, əhəmiyyətli dərəcədə daha böyük bir ölçüyə malikdir və vəziyyət bunu tələb edərsə, xoranın və ya bir hissəsinin kəsilməsi ilə müşayiət edilə bilər. pilorik sfinkter. Mədə və onikibarmaq bağırsağın lümeni həmişə burada açılır, bu orqanların məzmununu diqqətlə evakuasiya edir. V-şəkilli mədə-duodenal anastomoz meydana gətirərək, köməkçi iplik tutucu və ya birinci tikişdən istifadə edərək əyilmə xəttini çəkir. cərrahi yara həm arxa, həm də ön sıra tikişləri tətbiq edərkən pilor bölgəsində. Diqqətlə kəsilmiş ucların bir-birinə yaxınlaşması birləşdirilən toxumaların kənarlarının düzgün uyğunlaşmasını təmin edir.

Frede-Ramstedt metodu həmçinin selikli qişanı kəsmədən pilorun seromuskulyar təbəqəsini əhatə edən uzununa toxuma disseksiyasını əhatə edir. Dzhabulei üsulu ilə onikibarmaq bağırsaq uzununa, mədənin antrum hissəsi isə eninə istiqamətdə parçalanır və piloru toxunulmaz qalır.

Qeyd etmək lazımdır ki, haqqında müasir mərhələ Cərrahlar yalnız piloroplastikaya ənənəvi, açıq yanaşma deyil, həm də müdaxilənin invazivliyini əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilən və xəstələrin reabilitasiya müddətini qısalda bilən laparoskopik üsuldan istifadə edirlər.