Medicinski priručnik geotar. Savremeni aspekti antikoagulantne terapije u akutnom periodu ishemijskog moždanog udara Rizik od hemoragijskih komplikacija tokom terapije heparinom

Komplikacije antitrombotičke terapije za akutni koronarni sindrom.

Zaslužni doktor Ruske Federacije, anesteziolog-reanimator Intenzivne nege Državna budžetska zdravstvena ustanova "Regionalni kardiološki dispanzer Bryansk"

Osnova liječenja ACS (akutnog koronarni sindrom) bez elevacije ST segmenta je aktivna antitrombotička terapija koja se sastoji od primjene antitrombocitnih agenasa aspirina i klopidogrela u kombinaciji sa antikoagulansom - heparinom (nefrakcionisani ili niske molekularne težine) ili sintetičkim inhibitorom faktora Xa (fondaparinuks). Najvažnija komponenta antitrombotičke terapije u liječenju AKS s elevacijom ST segmenta je trombolitička terapija. U nastavku će biti predstavljene komplikacije antitrombotičke terapije.

Glavne komplikacije trombolize:

1. Krvarenje(uključujući najteže - intrakranijalne) - razvijaju se zbog inhibicije procesa koagulacije krvi i lize krvnih ugrušaka. Incidencija ozbiljnog krvarenja nije veća od 3%. Rizik od moždanog udara sa sistemska trombolizačini 0,5-1,5% slučajeva, obično se moždani udar razvije prvog dana nakon trombolize. Pacijent je stariji od 65 godina, ima tjelesnu težinu manju od 70 kg, arterijska hipertenzija anamneza, kao i upotreba tPA (aktivatora tkivnog plazminogena) kao trombolitičkog sredstva mogu se smatrati faktorima rizika za hemoragični moždani udar. Bez sumnje važno pitanje Da bi se spriječile hemoragijske komplikacije, čini se da je istovremena terapija antikoagulansima i antitrombocitima odgovarajuća. Ovo se posebno odnosi na propisivanje heparina, budući da produženje APTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) više od 90 s korelira s povećanim rizikom od cerebralnih krvarenja. Zaustaviti manje krvarenje(sa mjesta uboda, iz usta, nosa) dovoljno je pritisnuti mjesto krvarenja.
Za značajnije krvarenje (gastrointestinalno, intrakranijalno) neophodna je intravenska infuzija aminokaproične kiseline - daje se 100 ml 5% rastvora tokom 30 minuta, a zatim 1 g/sat do prestanka krvarenja ili traneksamična kiselina 1-1,5 g 3 -4 jednom dnevno intravenozno, osim toga, transfuzija je efikasna svježe smrznuta plazma. Treba imati na umu da se pri korištenju antifibrinolitičkih lijekova povećava rizik od reokluzije i reinfarkta koronarne arterije, pa ih treba koristiti samo za krvarenje opasno po život.

2. aritmije, koji se javljaju nakon obnove koronarne cirkulacije (reperfuzije) su “potencijalno benigni” i ne zahtijevaju intenzivne njege.
Ovo se odnosi na spori nodalni ili ventrikularni ritam (sa otkucajima srca manjim od 120 u minuti i stabilnom hemodinamikom); supraventrikularna i ventrikularna ekstrasistola (uključujući aloritmičku); atrioventrikularni blok I i II (Mobitz tip I) stepena.
Hitno liječenje je potrebno: - ventrikularna fibrilacija (potrebna je defibrilacija i set standardnih mjera reanimacije); - dvosmjerna fuziformna ventrikularna tahikardija tipa „pirueta“ (indicirana je defibrilacija, intravenska bolusna primjena magnezijum sulfata); - druge sorte ventrikularna tahikardija(koristite injekciju lidokaina ili izvršite kardioverziju); - perzistentna supraventrikularna tahikardija (zaustavljena intravenskim mlaznim davanjem verapamila ili novokainamida); - atrioventrikularni blok II (tip Mobitz II) i III stepen, sinoatrijalna blokada (atropin se ubrizgava intravenozno u dozi do 2,5 mg, po potrebi se radi hitni pejsing).

3. Alergijske reakcije.
Učestalost razvoja anafilaktički šok kada se koristi tPA manji od 0,1%. Osip, svrab, periorbitalni edem javljaju se u 4,4% slučajeva, teške reakcije (Quinckeov edem, anafilaktički šok) - u 1,7% slučajeva. Ako se sumnja na anafilaktoidnu reakciju, infuziju streptokinaze treba odmah prekinuti i primijeniti bolus od 150 mg prednizolona intravenozno. U slučaju teške hemodinamske depresije i znakova anafilaktičkog šoka, intravenozno se daje 0,5 - 1 ml 1% otopine adrenalina, uz nastavak intravenske primjene steroidnih hormona. Za povišenu temperaturu prepisuje se aspirin ili paracetamol.

4. Ponavljanje sindrom bola nakon trombolize ublažava se intravenskom frakcijskom primjenom narkotički analgetici. Ako se ishemijske promjene na EKG-u povećaju, indikovana je intravenska primjena nitroglicerina kap po kap, ili ako je infuzija već uspostavljena, povećanje brzine njene primjene.

5. Za arterijsku hipotenziju u većini slučajeva dovoljno je privremeno prekinuti trombolitičku infuziju i podići noge pacijenta; ako je potrebno, nivo krvnog pritiska se prilagođava davanjem tečnosti, vazopresora (dopamin ili norepinefrin intravenozno dok se sistolni krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg).

Trombolitici nisu koristi se za ACS bez elevacije ST segmenta na EKG-u. Podaci iz velikih studija i metaanaliza nisu otkrili koristi od trombolize kod pacijenata s nestabilnom anginom i IM bez Q, naprotiv, primjena trombolitičkih lijekova bila je povezana s povećanim rizikom od smrti i infarkta miokarda.

Komplikacije terapije heparinom:

krvarenja, uključujući hemoragični moždani udar, posebno u starijih osoba (od 0,5 do 2,8%); krvarenja na mjestima injekcije; trombocitopenija; alergijske reakcije; osteoporoza (rijetko, samo uz dugotrajnu primjenu).

Ako se razviju komplikacije, potrebno je primijeniti antidot heparina - protamin sulfat, koji neutralizira anti-IIa aktivnost nefrakcionisanog heparina u dozi od 1 mg lijeka na 100 jedinica heparina. U isto vrijeme, prekid uzimanja heparina i primjena protamin sulfata povećavaju rizik od tromboze. Razvoj komplikacija pri primjeni heparina uvelike je povezan s karakteristikama njegove farmakokinetike. Heparin se eliminira iz organizma u dvije faze: faza brze eliminacije, kao rezultat vezivanja lijeka za membranske receptore krvnih stanica, endotela i makrofaga, i faza spore eliminacije, uglavnom preko bubrega. Nepredvidljivost aktivnosti preuzimanja receptora, a samim tim i vezivanje heparina za proteine ​​i brzina njegove depolimerizacije, određuje drugu „stranu medalje“ - nemogućnost predviđanja terapijskih (antitrombotičkih) i nuspojava (hemoragijskih) efekata. Stoga, ako nije moguće kontrolisati APTT, razgovarajte o tome potrebna doza lijeka, te se stoga ne može raspravljati o korisnosti i sigurnosti terapije heparinom. Čak i ako se utvrdi aPTT, doza heparina se može kontrolisati samo kada intravenozno davanje, budući da kod supkutane primjene postoji prevelika varijabilnost u bioraspoloživosti lijeka.

Osim toga, treba napomenuti da je krvarenje uzrokovano primjenom heparina povezano ne samo s učinkom lijeka na koagulacijski sistem krvi, već i na trombocite. Trombocitopenija je prilično česta komplikacija primjene heparina. Lijek treba odmah prekinuti ako pacijent otkrije crvena krvna zrnca u urinu, petehijalni osip na kože, neuobičajena krvarenja desni, nazalna, crijevna ili druga krvarenja, kao i kada se broj trombocita na hemogramu smanji za polovicu u odnosu na početnu vrijednost. Nakon 5-7 dana od početka terapije heparinom, aktivnost aminotransferaza (posebno alanina) naglo raste kod jednog broja pacijenata, što se najčešće pogrešno tumači kao znak trenutnog hepatitisa. Upotreba heparina duže od 10-15 dana povećava rizik mogući razvoj osteoporoza. Derivati ​​heparina niske molekularne težine mnogo rjeđe uzrokuju trombocitopeniju. Duža inhibicija aktivnosti trombina i veća, u odnosu na heparin, bioraspoloživost ovih antikoagulansa omogućavaju im da se propisuju u niskim dozama i lakše kontroliraju terapijski učinak.

Kombinacija klopidogrela sa aspirinom, komplikacije.

Na osnovu podataka iz studije CURE, kombinacija klopidogrela sa aspirinom preporučuje se svim pacijentima sa ACS bez elevacije ST segmenta na EKG-u, kako u slučaju CBA (koronarne balon angioplastike) tako i bez planirane intervencije na koronarne arterije. Doza aspirina u kombinaciji s klopidogrelom ne smije prelaziti 100 mg/dan. Preporučeno trajanje primjene klopidogrela kod pacijenata koji su bili podvrgnuti ACS je do 9 mjeseci ako se lijek dobro podnose i ne postoji rizik od krvarenja. U slučaju operacije koronarne premosnice, klopidogrel se prekida 5-7 dana prije operacije.

Kombinovanu terapiju pratio je porast broja ozbiljnih hemoragijskih komplikacija: 3,7% naspram 2,7%, p = 0,001, ali nije bilo statističke razlike u opasan po život Krvarenje nije otkriveno (2,2 i 1,8%). Primijećena je veza između povećanja krvarenja i doze aspirina u kombinaciji s klopidogrelom. Rizik od krvarenja bio je skoro 2 puta veći kada se uzima aspirin >200 mg/dan nego kada se uzima<100 мг/сут.

Inhibitori receptora trombocita IIb/IIIa, komplikacije.

Inhibitori IIb/IIIa receptora trombocita su u suštini univerzalni antiagregacijski lijekovi koji blokiraju završnu fazu agregacije trombocita, odnosno interakciju između aktiviranih receptora i adhezivnih proteina (fibrinogen, von Willebrand faktor, fibronektin).

Najčešće komplikacije kod primjene inhibitora trombocitnih receptora IIb/IIIa su krvarenje i trombocitopenija. Trombocitopenija je rijetka, a prekid infuzije inhibitora IIb/IIIa receptora obično dovodi do normalizacije broja trombocita. Rjeđe mogu biti potrebne transfuzije trombocita kada se koristi absiksimab. Postoje izvještaji o smanjenom riziku od komplikacija kada se heparini niske molekularne težine koriste u kombinaciji sa inhibitorima trombocitnih receptora IIb/IIIa umjesto nefrakcioniranih heparina.

Književnost

2. Kirichenko angina. Tutorial. Moskva, 1998.

3. Kryzhanovsky i liječenje infarkta miokarda. Kijev: Feniks, 2 str.

4. Akutni koronarni sindrom bez perzistentne elevacije ST segmenta na EKG-u. Preporuke radne grupe Evropskog kardiološkog društva (ESC). Dodatak časopisu "Kardiologija", 2001, br. 4. -28s.

5. Savezno uputstvo za ljekare o upotrebi lijekova (formularni sistem) Izdanje III. - M.: "ECHO", 20 str.

6. Yavelov akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta. Srce: časopis za ljekare. 2002, vol. 1, br. 269-274.

7. Yavelov aspekti trombolitičke terapije akutnog infarkta miokarda. Pharmateka. 2003; br.6: 14-24

Anesteziolog-reanimator, ICU

Glavni ljekar zaslužni doktor Ruske Federacije

Oblik doziranja:  rastvor za intravensku i supkutanu primenu 5000 IU/ml spoj:

1 ml sadrži:

aktivna supstanca: heparin natrijum 5000 IU

Pomoćne tvari: benzil alkohol - 9 mg; natrijum hlorid - 3,4 mg; 0,1 M rastvor hlorovodonične kiseline ili 0,1 M rastvor natrijum hidroksida do pH od 5,5 do 7,5; voda za injekcije do 1 ml.

Opis: Prozirna, bezbojna ili bezbojna tekućina žućkaste nijanse. Farmakoterapijska grupa:Direktni antikoagulant ATX:  

B.01.A.B.01 Heparin

farmakodinamika:

Heparin natrijum je biološki lek. je heterogena mješavina polisaharida molekulske težine od 2000 do 30 000 Da (uglavnom 15 000-18 000 Da), koju karakteriše heterogenost hemijske strukture (varijabilnost u linearnim veličinama, različiti stupnjevi sulfatacije, različite lokacije farmakološki aktivnih fragmenata poharakalnog lanca u ).

Farmakološko djelovanje - antikoagulans.

Mehanizam djelovanja heparina zasniva se prvenstveno na njegovom vezivanju za antitrombin III, koji je prirodni inhibitor aktiviranih faktora koagulacije krvi: IIa (trombin), IXa, Xa, XIa i XIIa. Heparin se veže za antitrombin III i uzrokuje konformacijske promjene u njegovoj molekuli. Kao rezultat toga, vezivanje antitrombije III za faktore koagulacije krvi IIa (trombin), IXa, Xa, XIa i XIIa je ubrzano i njihova enzimska aktivnost je blokirana. Vezivanje heparina za antitrombin III je elektrostatičke prirode i u velikoj meri zavisi od dužine i sastava molekula (vezivanje heparina za antitrombin III zahteva pentasaharidnu sekvencu koja sadrži 3-O-sulfat). Od najvećeg značaja je sposobnost heparina u kombinaciji sa antitrombinom III da inhibira faktore koagulacije IIa () i Xa. Odnos aktivnosti natrijum heparina prema faktoru Xa prema njegovoj aktivnosti protiv faktora IIa je 0,9-1,1.

Heparin smanjuje viskoznost krvi, smanjuje vaskularnu permeabilnost stimulisanu bradikininom, histaminom i drugim endogenim faktorima, te na taj način sprečava razvoj zastoja. Heparin se može adsorbirati na površini endotelnih membrana i krvnih stanica, povećavajući njihov negativni naboj, što sprječava adheziju i agregaciju trombocita. Heparin usporava hiperplaziju glatkih mišića, aktivira lipoprotein lipazu i na taj način ima hipolipidemijski učinak i sprječava razvoj ateroskleroze.

Heparin vezuje neke komponente sistema komplementa, smanjujući njegovu aktivnost, sprečava saradnju limfocita i stvaranje imunoglobulina, vezuje histamin (tj. ima antialergijski efekat). Heparin povećava bubrežni protok krvi, povećava cerebralni vaskularni otpor, smanjuje aktivnost cerebralne hijaluronidaze, smanjuje aktivnost surfaktanta u plućima, potiskuje prekomjernu sintezu aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde, veže adrenalin, modulira odgovor jajnika na hormonske podražaje i aktivnost paratiroidnog hormona. Kao rezultat interakcije s enzimima, heparin može povećati aktivnost moždane tirozin hidroksilaze, pepsinogena, DNK polimeraze i smanjiti aktivnost miozin ATPaze, piruvat kinaze, RNA polimeraze, pepsina. Klinički značaj ovih efekata heparina ostaje neizvjestan i slabo shvaćen.

Kod akutnog koronarnog sindroma bez perzistentne elevacije ST segmenta na EKG-u (nestabilna angina, infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta), u kombinaciji sa acetilsalicilnom kiselinom smanjuje rizik od infarkta miokarda i smanjuje mortalitet. U slučaju infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta na EKG-u, efikasan je kod primarne perkutane koronarne revaskularizacije u kombinaciji sa inhibitorima glikoprotein IIb/IIIa receptora i trombolitičkom terapijom streptokinazom (povećava učestalost revaskularizacije).

U visokim dozama je efikasan protiv plućne embolije i venske tromboze. U malim dozama efikasan je u prevenciji venske tromboembolije, uklj. nakon hirurških operacija.

Kada se primjenjuje intravenozno, zgrušavanje krvi se gotovo odmah usporava. Kada se primjenjuje subkutano, djelovanje heparina se javlja u roku od 40-60 minuta. Trajanje antikoagulantnog efekta natrijum heparina nakon intravenske i supkutane primjene je 4-5 sati, odnosno 8 sati. Nedostatak antitrombina III u krvnoj plazmi ili na mjestu tromboze može smanjiti antitrombotički učinak natrijum heparina.

Farmakokinetika:

Nakon subkutane primjene, vrijeme za postizanje maksimalne koncentracije u krvnoj plazmi je 4-5 sati Vezivanje sa proteinima plazme je do 95%, volumen distribucije je vrlo mali -0,06 l/kg (ne napušta vaskularni krevet). zbog jakog vezivanja za proteine ​​plazme). Ne prodire u placentu niti u majčino mlijeko. Intenzivno ga hvataju endotelne ćelije i ćelije mononuklearno-makrofagnog sistema (ćelije retikuloendotelnog sistema), koncentrisane u jetri i slezeni. Metabolizira se u jetri uz učešće N-desulfamidaze i trombocitne heparinaze, koja je uključena u metabolizam heparina u kasnijim fazama. Učešće u metabolizmu trombocitnog faktora IV (antiheparin faktor), kao i vezivanje heparina za sistem makrofaga objašnjava brzu biološku inaktivaciju i kratkotrajnost djelovanja. Desulfatirani molekuli se pretvaraju u fragmente male molekularne težine djelovanjem endoglikozidaze bubrega. Poluživot - 1-6 sati (prosjek - 1,5 sati); povećava se kod gojaznosti, zatajenja jetre i/ili bubrega; smanjuje se s plućnom embolijom, infekcijama i malignim tumorima.

Izlučuje se putem bubrega, uglavnom u obliku neaktivnih metabolita, a samo uz primjenu visokih doza moguće je izlučivanje (do 50%) u nepromijenjenom obliku. Ne izlučuje se hemodijalizom.

Indikacije:

Prevencija i liječenje venske tromboze (uključujući trombozu površinskih i dubokih vena donjih ekstremiteta; trombozu bubrežnih vena) i plućne embolije.

Prevencija i liječenje tromboembolijskih komplikacija povezanih s atrijalnom fibrilacijom.

Prevencija i liječenje embolija perifernih arterija (uključujući one povezane s mitralnim srčanim defektima).

Liječenje akutnih i kroničnih konzumnih koagulopatija (uključujući stadijum I DIC sindroma).

Akutni koronarni sindrom bez perzistentne elevacije ST segmenta na EKG-u (nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta na EKG-u).

Infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta: uz trombolitičku terapiju, sa primarnom perkutanom koronarnom revaskularizacijom (balonska angioplastika sa ili bez stentiranja) i sa visokim rizikom od arterijske ili venske tromboze i tromboembolije.

Prevencija i terapija mikrotromboza i poremećaja mikrocirkulacije, uklj. s hemolitičko-uremičnim sindromom; glomerulonefritis (uključujući lupus nefritis) i sa forsiranom diurezom.

Prevencija zgrušavanja krvi tokom transfuzije krvi, u sistemima ekstrakorporalne cirkulacije (ekstrakorporalna cirkulacija tokom operacije srca, hemosorpcija, citafereza) i tokom hemodijalize.

Obrada perifernih venskih katetera.

Kontraindikacije:

Preosjetljivost na natrijum heparin ili životinjske proizvode.

Heparinom - indukovana trombocitopenija (sa ili bez tromboze) u anamnezi ili trenutno.

Krvarenje (osim ako je korist od natrijum heparina veća od potencijalnih rizika).

Ne treba ga propisivati ​​u terapijskoj dozi ako nije moguće osigurati redovno laboratorijsko praćenje zgrušavanja krvi.

Period trudnoće i dojenja.

Novorođenčad, posebno prijevremeno rođena ili s malom porođajnom težinom.

Pažljivo:

Treba se koristiti s oprezom u patološkim stanjima koja su povezana s povećanim rizikom od krvarenja, kao što su:

Bolesti kardiovaskularnog sistema: akutni i subakutni infektivni endokarditis, teška nekontrolisana arterijska hipertenzija, disekcija aorte, cerebralna aneurizma.

Bolesti probavnog sistema: erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta (uključujući stresom izazvane), proširene vene jednjaka sa cirozom jetre i drugim oboljenjima, dugotrajna upotreba drenaže želuca i tankog crijeva, ulcerozni kolitis, hemoroidi .

Bolesti hematopoetskih organa krvi i limfnog sistema: leukemija, hemofilija, trombocitopenija, hemoragijska dijateza.

Bolesti centralnog nervnog sistema: hemoragični moždani udar, traumatska ozljeda mozga.

Maligne neoplazme.

Kongenitalni nedostatak antitrombina III i nadomjesna terapija lijekovima antitrombina III (da bi se smanjio rizik od krvarenja, moraju se koristiti niže doze heparina).

Ostala fiziološka i patološka stanja: period menstruacije, opasnost od pobačaja, rani postporođajni period, teška bolest jetre sa poremećenom funkcijom sinteze proteina, kronična bubrežna insuficijencija, nedavna operacija na očima, mozgu ili kičmenoj moždini, nedavna spinalna (lumbalna) punkcija ili epiduralna anestezija, proliferativna dijabetička retinopatija, vaskulitis, starost (posebno kod žena).

Primjena natrijum heparina moguća je u slučajevima kada očekivana korist terapije nadmašuje potencijalne rizike.

Trudnoća i dojenje:

Kontrolisane kliničke studije o upotrebi natrijum heparina kod trudnica nisu sprovedene. Prema objavljenim podacima, upotreba heparina tokom trudnoće nema štetnih efekata na fetus. Istraživanja na ljudima i životinjama pokazala su da ne prolazi kroz placentu. ne izlučuje se u majčino mlijeko.

Upotreba natrijum heparina tokom trudnoće ili dojenja moguća je samo u slučajevima kada je očekivana korist terapije za majku veća od potencijalnog rizika za fetus ili dete. Ne treba koristiti preparate natrijum heparina koji sadrže benzil alkohol.

Upute za upotrebu i doziranje:

Heparin natrijum se primenjuje intravenozno (kao kontinuirana infuzija ili ponovljeni bolus) ili supkutano. ne može se primijeniti intramuskularno zbog rizika od razvoja intramuskularnih hematoma.

Poželjno je da se potkožne injekcije izvode u prednji trbušni zid. Izuzetno, mogu se koristiti i druga mjesta ubrizgavanja (vanjski dio butine, rame) ako je potkožno masno tkivo dovoljno razvijeno. Ne preporučuje se ponovno ubrizgavanje na prethodna mjesta injekcije.

Kontinuirano intravenozno infuzija	Početna doza	5000-10000 M.E.i/v mlaz
	Kontinuirana infuzija	20000-40000 IU/dan (brzina administracije je oko 1000 IU/sat)
Bolus intravenozno uvod	Početna doza:	10000 M.E.
	Doze održavanja	5000-10000 M.E.svakih 4-6 sati
Subkutana uvod	Početna doza:	333 IU/kg (sa tjelesnom težinom manjom od 75 kg - 20.000JA,sa telesnom masom od 75-90 kg 25.000 jedinica, sa telesnom masom od 90-105 kg - 30.000JA,sa telesnom težinom preko 105 kg - 35.000ja)
	Doze održavanja	250 IU/kg (15000-25000ja)svakih 12 sati.

Laboratorijsko praćenje efikasnosti i sigurnosti terapije natrijum heparinom

Dozu heparin natrijuma treba prilagoditi na osnovu laboratorijskih parametara zgrušavanja krvi. Kada koristite heparin natrij, potrebno je pratiti aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT) ili vrijeme zgrušavanja krvi (BCT). Primijenjena doza heparin natrijuma smatra se adekvatnom ako je aPTT 1,5-2,0 puta veći od normalnih vrijednosti ili ako je ICT pacijenta 2,5-3,0 puta veći od kontrolnih vrijednosti.

Uz kontinuiranu intravensku infuziju natrijum heparin, preporučuje se odrediti početni aPTT, zatim odrediti aPTT svaka 4 sata, nakon čega slijedi povećanje ili smanjenje brzine infuzije natrijum heparina sve dok se ne postigne ciljni nivo aPTT (1,5-2 puta veći od normalnog), zatim odredite aPTT svakih 6 sati.

Uz bolus intravensku primjenu heparin natrijuma, preporučuje se određivanje početnog aPTT-a, zatim određivanje aPTT-a prije svake bolus injekcije, nakon čega slijedi povećanje ili smanjenje primijenjene doze natrijuma heparina.

Kada se primjenjuje subkutano natrijum heparin, preporučuje se praćenje aPTT-a 4-6 sati nakon injekcije uz naknadno povećanje ili smanjenje primijenjene doze natrijum heparina.

Kada se koriste niske doze natrijum heparina za prevenciju tromboembolijskih komplikacija, nije potrebno pratiti aPTT.

Upotreba heparin natrijuma u posebnim kliničkim situacijama

Primarna perkutana koronarna angioplastika za akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta i infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta: primjenjuje se intravenozno kao bolus u dozi od 70-100 U/kg (ako se ne planira primjena inhibitora receptora glikoproteina IIb/IIIa) ili u dozi od 50-60 U/kg (kada se koristi zajedno sa glikoproteinom IIb/ inhibitori IIIa receptora).

Trombolitička terapija infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta: primijenjen intravenozno kao bolus u dozi od 60 U/kg (maksimalna doza 4000 U), nakon čega slijedi intravenska infuzija u dozi od 12 U/kg (ne više od 1000 U/sat) u trajanju od 24-48 sati. Ciljani nivo APTT je 50-70 sekundi ili 1,5-2,0 puta veći od normalnog; APTT praćenje 3,6, 12 i 24 sata nakon početka terapije.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija nakon operacije upotrebom niskih doza natrijum heparina: s/c, duboko u nabor kože abdomena. Početna doza je 5000 IU 2 sata prije operacije. U postoperativnom periodu: 5000 IU svakih 8-12 sati tokom 7 dana ili dok se pacijentova pokretljivost potpuno ne obnovi (što se prije dogodi). Prilikom primjene natrijum heparina u malim dozama za sprječavanje tromboembolijskih komplikacija, nije potrebno pratiti aPTT.

Primena u kardiovaskularnoj hirurgiji pri operacijama sa ekstrakorporalnim sistemima cirkulacije: početna doza natrijum heparina nije manja od 150 IU/kg tjelesne težine. Zatim se primjenjuje kontinuiranom intravenskom infuzijom brzinom od 15-25 kapi/min, 30.000 IU po 1 litru otopine za infuziju. Ukupna doza heparin natrijuma je obično 300 IU/kg tjelesne težine (ako je očekivano trajanje operacije kraće od 60 minuta) ili 400 IU/kg tjelesne težine (ako je očekivano trajanje operacije 60 minuta ili više).

Upotreba u hemodijalizi: Početna doza heparina natrijuma: 25-30 IU/kg (ili 10.000 IU) intravenski bolus, zatim kontinuirana infuzija heparina natrijuma 20.000 IU/100 mg rastvora natrijum hlorida brzinom od 1500-2000 IU/sat (osim ako nije drugačije naznačeno u uputstva za upotrebu sistema za hemodijalizu).

Upotreba heparina natrijuma u pedijatriji: Nisu sprovedene adekvatne kontrolisane studije o upotrebi heparin natrijuma kod dece. Prikazane preporuke su zasnovane na kliničkom iskustvu.

Početna doza: 75-100 jedinica/kg IV bolus tokom 10 minuta

Doza održavanja: djeca od 1-3 mjeseca - 25-30 jedinica/kg/sat (800 jedinica/kg/dan), djeca od 4-12 mjeseci - 25-30 jedinica/kg/sat (700 jedinica/kg/dan dan ), djeca starija od 1 godine - 18-20 jedinica/kg/sat (500 jedinica/kg/dan) intravenozno.

Dozu heparin natrijuma treba prilagoditi na osnovu parametara koagulacije krvi (ciljni aPTT 60-85 sekundi).

Nuspojave:

Klasifikacija neželjenih reakcija Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) prema učestalosti: vrlo česta (>1/10 recepta); često (>1/100 i<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 i<1/100 назначений); редко (>1/10000 i<1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

Hemoragijske komplikacije: Vrlo često se razvijaju. Najtipičnija su krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, urinarnog trakta, sa mesta ubrizgavanja natrijum heparina, iz postoperativnih rana, kao i krvarenja na mestima izloženim pritisku. Hemoragije se mogu razviti i u drugim unutrašnjim organima, uklj. u nadbubrežne žlijezde (s razvojem akutne adrenalne insuficijencije), retroperitonealni prostor, jajnike. Češća pojava krvarenja je uočena kod pacijenata starijih od 60 godina (posebno žena).

Alergijske reakcije: manje često - hiperemija kože, osip, svrab i peckanje u tabanima, bol u ekstremitetima, hipertermija, urtikarija, rinitis, konjuktivitis, otežano disanje, bronhospazam, angioedem; vrlo rijetko - anafilaktički šok.

Reakcije na mjestu ubrizgavanja:često - iritacija, bol, hiperemija tkiva, manji hematom i ulceracija na mestu injekcije, retko - reakcije slične histaminu (uključujući nekrozu kože na mestu injekcije), vrlo retko - kalcifikacija mekog tkiva na mestu injekcije (uglavnom kod pacijenata sa teškim hronično zatajenje bubrega).

Heparinom izazvana trombocitopenija (HIT): teška imunološka reakcija uzrokovana stvaranjem antitijela i koja dovodi do nepovratne agregacije trombocita. Može se razviti i tokom terapije heparinom (retko) i nekoliko nedelja nakon njenog prestanka (vrlo retko). Kliničke manifestacije: venska i arterijska tromboza (uključujući duboku vensku trombozu nogu, plućnu emboliju, trombozu cerebralnih vena, moždani udar, infarkt miokarda, trombozu mezenteričnih i bubrežnih arterija, trombozu arterija ekstremiteta sa razvojem ekstremiteta).

Laboratorijska dijagnostika: Broj trombocita treba odrediti prije propisivanja natrijum heparina, prvog dana liječenja, a zatim svaka 2-3 dana tokom cijelog perioda liječenja (posebno od 6. do 14. dana terapije). Ako se broj trombocita smanji ispod 100*10 9 /l i/ili uz razvoj rekurentne tromboze, treba odmah prekinuti terapiju. Ako je potrebno, treba propisati alternativnu antitrombotičku terapiju.

Terapija i prevencija: Ako dođe do HIT-a, odmah ga treba prekinuti. Pacijenta treba upozoriti da mu ubuduće ne treba propisivati ​​nefrakcionisani heparin (uključujući i hemodijalizu) i heparine niske molekularne težine. Ako pacijentu treba antitrombotička terapija, onda treba koristiti druge lijekove.

Ostali neželjeni događaji:

Iz centralnog nervnog sistema i čulnih organa: Manje često: vrtoglavica, glavobolja.

Iz kardiovaskularnog sistema: rijetko - sniženi krvni tlak.

Iz probavnog sistema: rijetko - gubitak apetita, mučnina, povraćanje, dijareja, često - povećani nivoi "jetrenih" transaminaza (AST i ALT) u krvnoj plazmi.

Iz hematopoetskih organa:često - umjerena trombocitopenija (sadržaj trombocita 150-100 * 10 9 / l) nije povezana s proizvodnjom antitijela i nije praćena trombozom (može se primijetiti kod 6-30% pacijenata koji primaju heparin); rijetko - reverzibilna eozinofilija.

Iz mišićno-koštanog sistema: rijetko - osteoporoza (uz dugotrajnu primjenu natrijum heparina), spontani prijelomi kostiju.

Iz endokrinog sistema: rijetko - hipoaldosteronizam (zbog inhibicije sinteze aldosterona).

Sa strane metabolizma vode i elektrolita: rijetko - reverzibilna retencija kalija, metabolička acidoza.

ostalo: rijetko - prolazna alopecija, vrlo rijetko - prijapizam.

Laboratorijski indikatori:često - reverzibilno povećanje sadržaja "jetrenih" transaminaza (AST i ALT); rijetko - povećanje slobodnih masnih kiselina nakon prestanka uzimanja heparina, povećanje tiroksina u plazmi, lažno smanjenje kolesterola, lažno povećanje glukoze i netačni rezultati bromsulfaleinskog testa.

Ako se bilo koja od nuspojava navedenih u uputstvu za upotrebu pogorša, ili ako se pojave drugi neželjeni događaji koji nisu navedeni u uputstvu, odmah obavijestite svog liječnika.

predoziranje:

Simptomi: krvarenja različite težine.

tretman: za manje krvarenje uzrokovano predoziranjem natrijum heparina, dovoljno je prestati koristiti lijek.

U slučaju velikog krvarenja, višak heparina natrijuma neutralizira se protamin sulfatom. 1 mg protamin sulfata neutralizira 100 IU natrijum heparina. 1% rastvor protamin sulfata se primenjuje intravenozno vrlo sporo. Nemojte davati više od 50 mg (5 ml) protamin sulfata svakih 10 minuta. S obzirom na brz metabolizam heparina, potrebna doza protamina se vremenom smanjuje. Da bismo izračunali potrebnu dozu protamin natrijuma, možemo pretpostaviti da je poluživot heparina 30 minuta. Kada se koristi natrijev protamin, uočene su teške anafilaktičke reakcije sa smrtnim ishodom, pa se lijek treba primjenjivati ​​samo u odjeljenju opremljenom za pružanje hitne medicinske pomoći za anafilaktički šok. Heparin se ne eliminiše hemodijalizom.

interakcija:

Farmaceutska interakcija: Otopina natrijum heparina se razrjeđuje samo fiziološkom otopinom. Heparin natrijum rastvor je nekompatibilan sa sledećim supstancama: amikacin sulfat, natrijum, natrijum, danorubicin, doksorubicin hidrohlorid, gentamicin sulfat, haloperidol laktat, hidrokortizon natrijev sukcinat, glukoza, masne emulzije, kanamicicin sulfat, sociklin sulfat, kanamicin sulfat, meticin x lorid, polimiksin B sulfat, promazin hidrohlorid, promethazin hidrohlorid, streptomicin sulfat, sulfafurazol dietanolamin, tetraciklin hidrohlorid, tobramicin sulfat, cefalotin natrijum, cefaloridin, vankomicin hidrohlorid, vinblastin hidrohlorid sulfat, labetin hidroklorid niklorid.

Farmakokinetičke interakcije: Natrijum heparin istiskuje derivate heparina i benzodiazepina sa mesta njihovog vezivanja za proteine ​​plazme, što može dovesti do povećanja farmakološkog dejstva ovih lekova. dipiridamol

Antikoagulantni učinak natrijum heparina se smanjuje kada se koristi istovremeno sa ACTH, antihistaminicima, askorbinskom kiselinom, alkaloidima ergot, nikotinom, nitroglicerinom, srčanim glikozidima, tiroksinom, tetraciklinom i kininom.

Heparin natrij može smanjiti farmakološke efekte ACTH, glukokortikoida i inzulina.

Specialne instrukcije:

Prelazak na terapiju varfarinom: Da bi se osigurao trajni antikoagulantni efekat, terapiju punom dozom heparina natrijuma treba nastaviti sve dok se ne postigne stabilan ciljni nivo INR. Nakon toga, primjena natrijum heparina se mora prekinuti.

Prelazak na terapiju dabigatranom Kontinuirano intravensko davanje heparina natrijuma treba prekinuti odmah nakon prve doze dabigatrana. Kod frakcijske intravenske primjene, pacijent treba uzeti prvu dozu dabigatrana oralno 1-2 sata prije planirane primjene sljedeće doze natrijum heparina.

Prije elektivnih hirurških intervencija, kako bi se smanjio gubitak krvi tokom operacije i u postoperativnom periodu, obično se preporučuje prekid oralnih antikoagulansa () i antitrombocitnih lijekova (,) 7 dana prije operacije. Kao antitrombotička terapija moguće je prepisati natrijum heparin u terapijskim dozama. Primjena natrijum heparina se prekida 6 sati prije operacije i nastavlja 6 sati nakon operacije.

Treba izbjegavati intramuskularnu primjenu natrijum heparina (zbog moguće pojave hematoma).

Upotreba lijekova koji sadrže benzil alkohol kao konzervans kod novorođenčadi (posebno prijevremeno rođene djece i novorođenčadi s malom porođajnom težinom) može dovesti do ozbiljnih nuspojava (depresija centralnog nervnog sistema, metabolička acidoza, otežano disanje) i smrti. Stoga, kod novorođenčadi i djece mlađe od 1 godine treba koristiti preparate natrijum heparina koji ne sadrže konzervanse.

Rezistencija na natrijum heparin često se opaža kod groznice, tromboze, tromboflebitisa, infektivnih bolesti, infarkta miokarda, malignih neoplazmi, kao i nakon hirurških intervencija i sa nedostatkom antitrombina III. U takvim situacijama je potrebno pažljivije laboratorijsko praćenje (aPTT monitoring), uključujući određivanje antitrombina III.

Kod osoba starijih od 60 godina (posebno žena) povećan je rizik od krvarenja, te je stoga potrebno smanjiti dozu heparina natrijuma u ovoj kategoriji pacijenata.

Tokom terapije heparin natrijumom potrebno je stalno pratiti kliničke simptome koji ukazuju na moguće krvarenje (krvarenje sluzokože, hematurija i dr.).

Kod primjene natrijum heparina kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, potrebno je redovno pratiti krvni pritisak i obezbediti adekvatnu antihipertenzivnu terapiju.

Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima. Wed i krzno.:u većini slučajeva ne utiče značajno na koncentraciju i brzinu psihomotornih reakcija. U slučaju neželjenih reakcija sa strane centralnog nervnog sistema (vrtoglavica, glavobolja), pacijentima se savetuje da se uzdrže od upravljanja vozilima i drugim mehanizmima, kao i da budu oprezni prilikom bavljenja aktivnostima koje zahtevaju povećanu koncentraciju i brzinu psihomotornih reakcija. Oblik/doziranje:Otopina za intravensku i supkutanu primjenu 5000 IU/ml. Paket:

5 ml u neutralnim bezbojnim staklenim bocama, zapečaćenim gumenim čepom i zavijenim aluminijskim čepom sa zaštitnim plastičnim čepom. Na svaku bocu se zakači etiketa ili se nanese natpis brzovezujućom bojom.

5 boca se stavlja u PVC tacnu. 1 ili 2 palete zajedno sa uputstvom za upotrebu stavljaju se u kartonsko pakovanje.

Uslovi skladištenja:Čuvati na mestu zaštićenom od svetlosti na temperaturi ne višoj od 25 °C. Nemojte smrzavati! Čuvati van domašaja djece. Rok trajanja: 3 godine. Ne koristiti nakon isteka roka trajanja. Uslovi izdavanja iz apoteka: Na recept Matični broj: LP-002434 Zatvori Uputstva 1. juna 2011

Krvarenje i krvarenja u različitim organima česta su komplikacija tijekom liječenja antikoagulansima. U terapijskim odjeljenjima krvarenje se opaža u 5-10% slučajeva, au hirurškim i ginekološkim odjelima - znatno rjeđe (E. Perlik, 1965). Različite lokalizacije hemoragijskih reakcija u tretman antikoagulansima: fatalna krvarenja u perikardijalnom području (M. I. Teodori et al., 1953), intramuralna, plućna krvarenja, intrakranijalni hematomi, gastrointestinalna krvarenja (G. A. Raevskaya, 1958) itd. pektoris, hipertenzija, trombotični moždani udar, embolija plućnih i perifernih žila, liječeni heparinom, pelentanom, sinkumarom, neodikumarinom, fenilinom i fibrinolizinom, uočene su mikrohemoragije kod 53 osobe koje se manifestuju mikrohematurijom, prisustvom prikrivene, crvene krvi krvne ćelije i mrlje krvi u sputumu, krvarenja u skleri, kratkotrajna krvarenja iz nosa. Kod 14 pacijenata nađene su teže komplikacije: krvarenje iz pluća, bubrega, gastrointestinalnog trakta, krvarenja u koži i mišićima.

Ove komplikacije su zasnovane na hipokoagulaciji i povećanoj krhkosti kapilara. Od velikog su značaja prateće bolesti koje se kod pacijenata otkriju u periodu uzimanja antikoagulansa. Na primjer, kod arterijske hipertenzije smanjuje se otpor kapilara i povećava se njihova krhkost. Osim toga, ovisno o razini krvnog tlaka, mijenjaju se koncentracije faktora zgrušavanja krvi i, shodno tome, tolerancija na antikoagulanse. To zahtijeva pažljivo prilagođavanje doza upotrijebljenih lijekova. Tumori i čirevi gastrointestinalnog trakta, zadavljene kile i druga oboljenja doprinose nastanku intraperitonealnog krvarenja. Prema E. Perliku (1965), tokom hroničnih upalnih i alergijskih procesa, tolerancija na endogeni heparin naglo opada, ali se tokom akutne upale i rekurentne tromboembolije ne povećava. Bolesti jetre praćene poremećenom sintezom faktora koagulacije također dovode do promjena u koagulacijskom statusu krvi. Opasnost od upotrebe antikoagulansa na pozadini hemoragijske dijateze potpuno je dokazana.

Hemoragijske komplikacije mogu nastati i kao rezultat dodatne primjene drugih lijekova koji imaju sinergistički ili antagonistički učinak na zgrušavanje krvi i mijenjaju propusnost i otpornost kapilara. Antikoagulantni učinak antikoagulansa može se pojačati djelovanjem salicilata, nekih antibiotika širokog spektra i derivata fenotiazina. budući da pokazuju sinergizam u odnosu na kumarine i indandione.

Ipak, glavni uzrok hemoragijskih komplikacija pri liječenju antikoagulansima je njihovo predoziranje i nedovoljna kontrola koagulativnog statusa krvi.

Klinički, hemoragijske komplikacije se često manifestiraju kao bubrežni sindrom - hematurija praćena bubrežnom kolikom zbog začepljenja mokraćovoda krvnim ugrušcima. Žene često imaju krvarenje iz materice. U prisustvu ulceroznog procesa u gastrointestinalnom traktu može doći do krvarenja odgovarajuće lokalizacije sa krvavim povraćanjem i katranastom stolicom. Subserozno krvarenje i krvarenje ponekad simuliraju akutni abdomen i dovode do nepotrebnih hirurških intervencija. Posljedično, ovisno o lokaciji i težini krvarenja ili krvarenja, hemoragijske komplikacije antikoagulantne terapije mogu se manifestirati različitim kliničkim sindromima.

Nealergijske komplikacije farmakoterapije uzrokovane stvarnim nuspojavama lijekova.

Stvarne nuspojave ljekovitih supstanci, koje nisu povezane s njihovim farmakološkim (terapijskim) djelovanjem, mogu se uočiti odmah (od nekoliko minuta do nekoliko sati) nakon prve primjene lijeka u organizam – trenutne manifestacije, a nakon dužeg vremena ( sedmice, mjeseci, godine) nakon ponovljenih primjena lijekova – dugotrajne manifestacije.

U prvu grupu spadaju akutne intoksikacije, patološke refleksne reakcije (srčani zastoj, respiratorni zastoj), nadražujuće djelovanje lijekova na mjestu njihove primjene itd. Dugotrajne manifestacije stvarnih nuspojava lijekova izražavaju se u kroničnoj intoksikaciji, teratogenosti, rast tumora, većina komplikacija hormonske terapije, pojava tromboembolije tokom liječenja antikoagulansima, aspirinski čirevi (iako se u rijetkim slučajevima mogu razviti kao neposredna komplikacija), lezije VIII para kranijalnih nerava određenim antibioticima itd.

Klinička slika, dijagnoza i liječenje akutnog trovanja lijekovima detaljno su opisani u kliničkim toksikološkim priručnicima i pojedinačnim priručnicima, neposredne nuspojave mnogih lijekova navedene su u farmakološkim priručnicima i napomenama o lijekovima, tako da se na njima ne zadržavamo. Dugoročne manifestacije stvarnih nuspojava glavnih grupa lijekova koji se koriste u klinici zaslužuju detaljnije razmatranje.

Na istu temu

2011-06-01

Medicina je posebna i veoma važna oblast ljudske delatnosti, koja je usmerena na proučavanje različitih procesa u ljudskom organizmu, lečenje i prevenciju raznih bolesti. Medicina proučava i stare i nove bolesti, razvija nove metode liječenja, lijekove i procedure.

Oduvijek je zauzimao najviše mjesto u ljudskom životu, od davnina. Jedina razlika je u tome što su se drevni lekari zasnivali ili na malom ličnom znanju ili na sopstvenoj intuiciji kada su lečili bolesti, a savremeni lekari na dostignućima i novim izumima.

Iako su kroz vekovnu istoriju medicine već napravljena mnoga otkrića, pronađene su metode lečenja bolesti koje su se ranije smatrale neizlečivim, sve se razvija – pronalaze se nove metode lečenja, bolesti napreduju i tako u nedogled. Koliko god novih lijekova čovječanstvo otkrilo, koliko god načina da izliječi istu bolest, niko ne može garantirati da za nekoliko godina nećemo vidjeti istu bolest, već u potpuno drugačijem, novom obliku. Stoga će čovječanstvo uvijek imati čemu težiti i aktivnosti koje se mogu sve više unaprijediti.

Medicina pomaže ljudima da se oporave od svakodnevnih bolesti, pomaže u prevenciji raznih infekcija, ali isto tako ne može biti svemoćna. Još uvijek postoji dosta različitih nepoznatih bolesti, netačnih dijagnoza i pogrešnih pristupa liječenju bolesti. Medicina ne može pružiti 100% pouzdanu zaštitu i pomoć ljudima. Ali nije stvar samo u nedovoljno poznatim bolestima. Nedavno su se pojavile mnoge alternativne metode liječenja termini korekcija čakri i obnova energetske ravnoteže; Takva ljudska sposobnost kao što je vidovitost može se koristiti i za dijagnozu, predviđanje tijeka razvoja određenih bolesti i komplikacija.

Liječenje hemoragičnog vaskulitisa kod djece je kompleksan terapijski problem. Liječenje treba biti sveobuhvatno, aktivno, rano, u skladu sa općim principima terapije ove bolesti.
Osnovni principi uključuju: mirovanje u krevetu, hipoalergenu dijetu, antibakterijsku terapiju (prema indikacijama), terapiju antikoagulansima, supresiju upale imunološkog kompleksa, infuzijsku terapiju, disagregantnu terapiju, enterosorpciju, „alternativnu“ terapiju.

Odmor u krevetu(strogi) se propisuje za čitav period hemoragijskog sindroma. Sedmicu nakon posljednjeg osipa, odmor u krevetu postaje manje strog (obično traje 3-4 sedmice). Ako je motorna aktivnost poremećena, može doći do ponovljenih osipa - „ortostatske purpure“.

Dijetalna terapija za hemoragični vaskulitis treba biti hipoalergen. Isključena: pržena i ekstrahirana hrana, čokolada, agrumi, mafini, kafa, jagode, čips, jaja, jabuke, kakao, konzervirana hrana, proizvodi koji sadrže boje, arome i proizvodi koji izazivaju alergije kod pacijenta.

Nepoželjno je konzumirati proizvode koji pojačavaju peristaltiku. Indicirani su fermentirani mliječni proizvodi i pijenje puno tekućine (odvarci od crne ribizle, šipka, sokovi od povrća).

At bubrežni oblik Propisana je dijeta br.7 koja ima za cilj smanjenje otoka i... Ovo je pretežno biljna ishrana sa izuzetkom mesa i kuhinjske soli. Ako nema otoka, količina tečnosti nije ograničena. U slučaju edema, zapremina primenjene tečnosti zavisi od količine urina izlučenog tokom prethodnog dana.

Proizvodi koji sadrže oksalnu kiselinu, esencijalne i ekstraktivne supstance su isključeni. Nakon postizanja remisije, prehrani se može dodati sol. Nakon 2 sedmice od početka remisije, dozvoljeno je 0,5 g soli dnevno, nakon 1,5-2 sedmice od početka remisije - 3-4 g soli dnevno. Nakon 1 mjeseca od početka remisije u prehranu se uključuje kuhano meso, nakon 3 mjeseca mesna juha.

At abdominalni oblik, ako postoji bol, propisuje se dijeta br. 1a. Usmjeren je na poštedu gastrointestinalnog trakta (mehaničkog, hemijskog, termičkog). Isključuju se proizvodi koji iritiraju sluzokožu gastrointestinalnog trakta i stimuliraju želučanu sekreciju: sirovo voće i povrće, mesne juhe, kruh, vatrostalne masti, začini, začinjena hrana, suha hrana, peciva. Hrana treba biti pasirana, kuvana u vodi ili na pari. Hladna i topla jela su također isključena.

U nedostatku bolova u stomaku, bolesnik se prebacuje na dijetu br. 1. Hrana se daje kuvana, ali ne pasirana. Možete dati krekere. Voće i povrće, začinjena i masna hrana i dalje su isključeni. Kada se postigne remisija, pacijent se prebacuje na hipoalergensku prehranu (na godinu dana).

Etiotropna terapija sastoji se od eliminacije alergena, borbe protiv infekcije i saniranja postojećih žarišta infekcije.
Dokazano je da virusne i bakterijske infekcije zauzimaju vodeće mjesto među faktorima koji prethode nastanku hemoragičnog vaskulitisa. Često liječenje popratnih infektivnih manifestacija utječe na pozitivan ishod bolesti. Kao rezultat toga, provodi se liječenje kroničnih bolesti nazofarinksa, liječenje helmintioza, herpes infekcije, crijevne disbioze, virusnog hepatitisa itd.

Budući da u djetinjstvu vodeće mjesto zauzima patologija respiratornog sistema, moramo pribjeći.
Antibakterijska terapija propisana je i za razvoj nefritisa, uporni valoviti tok bolesti i prisutnost kroničnih žarišta infekcije.

Prednost imaju penicilinski antibiotici (penicilin, ampicilin, ampiox), makrolidi (klaritromicin, azitromicin, roksitromicin), cefalosporini.
U prisustvu helmintičke infestacije provodi se dehelmintizacija. Dehelmintizacija je također indicirana za uporno ponavljanje kožnog sindroma.

Patogenetska terapija

Uzimajući u obzir patogenezu bolesti, terapija se provodi u sljedećim područjima:

• Blokada stvaranja imunoloških kompleksa (glukokortikoidi, citostatici);
• Uklanjanje imunoloških kompleksa (infuziona terapija, plazmafereza);
• Korekcija hemostaze (antitrombocitni agensi, antikoagulansi, aktivatori fibrinolize);
• Suzbijanje upale imunološkog kompleksa (nesteroidni protuupalni lijekovi, glukokortikoidi, citostatici).

Liječenje hemoragičnog vaskulitisa treba biti individualizirano, ovisno o kliničkim manifestacijama bolesti. Ali upotreba antitrombocitnih sredstava ili antikoagulansa je obavezna.

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija je indicirana za umjereni do teški hemoragični vaskulitis. Za blage slučajeve, antiagregacijski agensi se mogu koristiti kao monoterapija. Ali ipak, u većini slučajeva potrebno je pribjeći terapiji heparinom. Heparin terapija je osnovna metoda liječenja hemoragičnog vaskulitisa. Za njegovo izvođenje koristi se natrijum heparin ili heparini niske molekularne težine.

Antikoagulantna aktivnost natrijum heparina povezana je sa dejstvom na (aktivira se antitrombinom III), aktivacijom 1. komponente komplementa, dejstvom na trombin i aktivacijom protrombina Xa.

Heparin ima antikoagulantno, antialergijsko, protuupalno, lipolitičko, fibrinolitičko djelovanje.

Terapija heparinom je efikasna ako se poštuju određena pravila:

• Potrebno je odabrati ispravnu dozu lijeka.
  — za jednostavan oblik, heparin se propisuje u dozi od 100-150 IU/kg dnevno;
  — sa mješovitim oblikom — 200-400 IU/kg dnevno;
  — za nefritis — 200-250 IU/kg/dan;
  — u abdominalnom obliku, do 500 IU/kg/dan.
  Uz pravilnu dozu, vrijeme zgrušavanja krvi bi se trebalo povećati za 2 puta od početnog nivoa. U nedostatku kliničkog ili laboratorijskog efekta, doza heparina se povećava za 50-100 jedinica/kg/dan. Također morate biti svjesni da nedostatak efekta visokih doza heparina može biti posljedica nedostatka antitrombina III ili visokog sadržaja proteina akutne faze upale. Trajanje upotrebe heparina može biti od 7 dana do 2-3 mjeseca. Trajanje zavisi od oblika i težine bolesti. Za umjereni oblik, obično 25-30 dana, za teški oblik, 45-60 dana, za nefritis - 2-3 mjeseca;
• Osigurati ravnomjerno djelovanje heparina tokom cijelog dana.
  To se može postići kontinuiranom intravenskom primjenom lijeka, što je praktično teško izvodljivo. Također, intravenska primjena heparina svaka 4 sata ne dovodi do željene hipokoagulacije, jer se nakon 2,5-3 sata ne bilježi učinak heparina. Prednost se daje supkutanoj primjeni natrijum heparina svakih 6 sati u prednji trbušni zid u jednakim dozama. Ova primjena lijeka stvara depo i ujednačeniji i produženi hipokoagulativni učinak (zbog posebnosti opskrbe krvlju ovog područja);
• Sprovesti laboratorijsko praćenje hipokoagulantnog efekta heparina
  Prije sljedeće primjene heparina potrebno je provjeriti zgrušavanje krvi. Ako hipokoagulacija nije dovoljna, doza lijeka se povećava. Ako se vrijeme zgrušavanja krvi poveća za više od 2 puta od početne razine, doza heparina se smanjuje. Greškom se smatra smanjenje učestalosti primjene (broja injekcija). Potrebno je prvo smanjiti pojedinačnu dozu lijeka, a zatim i učestalost primjene ;
• Ako je potrebno, dodatno primijeniti antitrombin III.
  Da bi heparin djelovao, potreban je njegov plazma kofaktor antitrombin III (glavni inhibitor trombina). AT III je glavni potencijal antikoagulansnog sistema i ako je on iscrpljen, terapija heparinom nije efikasna.
  Glavni izvor AT III je svježe smrznuta plazma. Osim AT III, u plazmi se nalaze i druge antitrombotičke komponente (plazminogen, fibronektin, protein C, fiziološki antiagregacijski agensi), koji normaliziraju proces koagulacije i antiproteaznu aktivnost plazme.
  Svježe smrznuta plazma se daje 10-15 ml/kg dnevno u jednoj ili dvije doze. Uz njega se daje i heparin: 500 jedinica heparina na 50 ml plazme. Kontraindikacija za davanje plazme je kapilarno toksični Schönlein-Henoch nefritis. Kada se daje AT III, efekat heparina se povećava, što se mora uzeti u obzir za dalje izračunavanje heparina.
  Primjena plazme za hemoragični vaskulitis se trenutno preispituje. To je zbog činjenice da plazma sadrži i druge proteinske supstance koje su izvor antigenske stimulacije i mogu pogoršati imunopatološki proces. Naravno, bolje je davati gotove lekove AT III, kao što su Cybernine, Antithrombin III human. Ali ovi lijekovi još nisu odobreni za upotrebu kod djece.

Primjena heparina se prekida 7 dana nakon pojave posljednjeg osipa. Najprije se doza lijeka smanjuje za 100 jedinica/kg/dan svaka 2-3 dana, a zatim i učestalost primjene. Kriterijumi za ukidanje heparina su povećanje zgrušavanja krvi za 2,5-3 puta ili prisustvo krvarenja na mjestima ubrizgavanja.

Za antikoagulansnu terapiju mogu se koristiti i nefrakcionisani heparin i frakcionisani (fini, niske molekularne težine) heparin.

Poslednjih godina sve su češća primena fino podeljenih heparina (Fraxiparin, Fragmin, Clivarin, Clexane, Fluxum, Calciparin).
Primjena ovih lijekova je manje traumatična (primjenjuju se 1-2 puta dnevno). Dakle, fraksiparin se primjenjuje jednom dnevno supkutano u prednji trbušni zid u dozi od 150-200 IU/kg (tok liječenja je 5-7 dana).

Heparini niske molekularne težine imaju izraženiji antitrombotički učinak i manje izraženu antikoagulantnu aktivnost u odnosu na heparin. Imaju brzo i dugotrajno antitrombotičko dejstvo zbog inhibicije faktora Xa (4 puta izraženije od heparina). Oni takođe inhibiraju stvaranje trombina, koji obezbeđuje njihov antikoagulantni efekat.

Osim toga, fino podijeljeni heparini karakteriziraju:

• rijetka učestalost krvarenja;
• veća bioraspoloživost pri supkutanoj primjeni;
• manje potrebe za kontrolom zgrušavanja krvi (jer imaju mali učinak na zgrušavanje krvi).

Hormonska terapija

Glavni cilj hormonske terapije je zaustavljanje imunološkog procesa.

Glukokortikoidi su indicirani za:

• prisustvo dva ili više sindroma;
• talasast tok kožnih osipa;
• rašireni kožni osip s izraženom trombohemoragičnom komponentom i nekrozom;
• značajna eksudativna komponenta osipa;
• abdominalni sindrom (teški);
• nefritis sa nefrotskim sindromom ili makrohematurijom.

Glukokortikoidi imaju izraženo protuupalno i imunosupresivno djelovanje. Kod primjene glukokortikoida značajno se smanjuje cirkulacija imunoloških kompleksa i normalizira povišeni nivo proteaza.

Ranom primjenom glukokortikoida brzo se ublažavaju klinički simptomi bolesti, smanjuje se trajanje terapije i sprječava daljnje oštećenje bubrega.
Prednizolon se propisuje u dozi od 0,5-1,0 mg/kg dnevno tokom 3-4 nedelje.
S razvojem nefritisa, doza prednizolona se povećava na 2 mg/kg dnevno tijekom 1-2 mjeseca, a zatim se doza smanjuje za 2,5 mg jednom svakih 5-7 dana do potpunog povlačenja.

Međutim, treba imati na umu hiperkoagulabilni efekat glukokortikoida, koji inhibiraju sistem fibrinolize i aktiviraju koagulacioni sistem i trombocite. Stoga se preporučuje da se koriste u kombinaciji sa antiagregacijskim agensima i antikoagulansima. Takođe, kada se koristi prednizolon, potrebno je prepisati suplemente kalijuma.

U teškim slučajevima bolesti koristi se pulsna terapija. Tokom pulsne terapije, 1000 mg metilprednizolona (250 mg u bočici) razrijeđenog u 200 ml fiziološkog rastvora se istovremeno daje brzinom od 60 kapi u minuti. Kod nefrotskog sindroma pulsna terapija se provodi 3 dana za redom ili svaki drugi dan. Po potrebi se može ponoviti jednom mjesečno, do 10-12 puta. Primjena pulsne terapije ima manje nuspojava i daje bolji učinak od oralnih glukokortikoida u redovnim dozama.

Plazmaforeza

Plazmaforeza se koristi za liječenje refraktornih oblika hemoragičnog vaskulitisa. Terapeutski učinak plazmaforeze je eliminacija imunoloških kompleksa, produkata razgradnje, inflamatornih medijatora i faktora agregacije trombocita. Kao rezultat toga, ćelijski imunitet se deblokira i svojstva krvi se obnavljaju.

Indikacije za plazmaforezu:

• Visok sadržaj imunoloških kompleksa;
• Teški abdominalni sindrom;
• Nefritis s nefrotskim sindromom;
• Akutno zatajenje bubrega.

Tok tretmana je 3-8 sesija. U početku se provode 3 sesije dnevno, zatim jednom svaka 3 dana.
Plazmaforeza pomaže poboljšanju mikrocirkulacije, povećanju aktivnosti imunoloških stanica i povećanju osjetljivosti na lijekove. Međutim, trebate znati da plazmaforeza uklanja samo velike cirkulirajuće komplekse iz krvi.
Najbolji efekat plazmaforeze se primećuje kada se sprovodi u prve 3 nedelje bolesti.

Dezagregantna terapija

Terapija disagregacijom poboljšava mikrocirkulaciju blokiranjem agregacije trombocita. Indikovan je za sve oblike bolesti.
Za dezagregantnu terapiju koriste se sljedeći lijekovi:

• Dipiridamol (zvonce) - 3-8 mg/kg dnevno u 4 podijeljene doze;
• Pentoksifilin (trental) - 5-10 mg/kg dnevno u 3 doze;
• Tiklopidin (ipaton) - 10-15 mg/kg/dan 3 puta dnevno

U teškim slučajevima bolesti koriste se dva lijeka različitog mehanizma djelovanja. Možete prepisati zvončiće sa trentalom ili sa indometacinom, koji takođe ima efekat dezagregacije.

Dezagregante treba koristiti dugoročno:

• Za blage slučajeve - 2-3 mjeseca;
• Za umjerenu težinu – 4-6 mjeseci;
• U slučaju teškog recidivnog toka i nefritisa, do 12 mjeseci;
• U slučaju hroničnog toka - kursevima od 3-6 meseci.

Aktivatori fibrinolize.

Kod hemoragičnog vaskulitisa utvrđena je depresija fibrinolize, stoga postoje indikacije za primjenu aktivatora fibrinolize. Propisuju se neenzimski aktivatori - nikotinska kiselina i ksantinol nikotinat. Vazoaktivne su tvari i potiču oslobađanje vaskularnih aktivatora plazminogena u krvotok. Ali treba imati na umu da je njihov učinak kratkotrajan (ne više od 20 minuta nakon intravenske primjene). Propisuju se u dozi od 3-5 mg/kg/dan, uzimajući u obzir individualnu osjetljivost. U istu svrhu možete koristiti nikoshpan - 0,1 g 2 puta dnevno.

Infuziona terapija

Infuziona terapija za hemoragični vaskulitis koristi se za poboljšanje periferne mikrocirkulacije.

Indikacije za infuzionu terapiju su:

• Teški hemoragični osip;
• Hiperkoagulacija;
• abdominalni sindrom;
• Teška trombocitoza;
• Hematokrit iznad 40%.

Za infuzionu terapiju koriste se rastvori za zamjenu plazme niske molekularne mase u dozi od 20 ml/kg/dan. Poboljšavaju reološka svojstva krvi, sprečavaju agregaciju crvenih krvnih zrnaca i trombocita, apsorbuju i uklanjaju toksine iz organizma.

Za abdominalni oblik koristi se mješavina glukoza-novokain (glukoza 5% i novokain 0,25% u omjeru 3:1). Doza mješavine je 10 ml/kg tjelesne težine, ali ne više od 100 ml. Osim analgetskog djelovanja, novokain poboljšava perifernu cirkulaciju krvi i blokira djelovanje holinesteraze, koje je pojačano kod hemoragičnog vaskulitisa.

Antispazmodici

Za abdominalni oblik se propisuju antispazmodici. Koristite noshpa 2% -2 ml, aminofilin 5 mg po kg dnevno u 200 ml fiziološkog rastvora. rješenje.

Antihistaminici

Propisivanje antihistaminika je patogenetski opravdano tokom početnih manifestacija hemoragičnog vaskulitisa, kada dolazi do oslobađanja histamina i drugih sličnih supstanci. Primjenjuju se tavegil, suprastin, terfenadin, cetirizin i dr. U prvim danima bolesti moguća je njihova parenteralna primjena. Tok primjene antihistaminika nije duži od 7 dana.
Ali postoji još jedno gledište - da upotreba antihistaminika, kao i sredstava za jačanje krvnih žila, nije opravdana, jer oni pogoršavaju promjene hemokoagulacije.

Enterosorpcija

Enterosorbenti se koriste kada su prehrambeni agensi provocirajući faktor bolesti. Oni vežu toksine i aktivne tvari u crijevima, što im sprječava ulazak u krvotok. Trajanje terapije enterosorbentima u akutnim slučajevima je od 2 do 4 sedmice. Sa valovitim tokom, do 1-3 mjeseca. Koristi se: karbolen, enterosgel, smekta, litovit, enterodes, nutriclinz, polifepan. Lijekove ove grupe treba oprezno koristiti u abdominalnom obliku, jer je moguće pojačano krvarenje ili pojačan bol.

Alternativna terapija

Ova terapija se koristi za valovite ili ponavljajuće osip na koži. To uključuje primjenu protuupalne terapije, citostatika i membranskih stabilizatora.

Protuupalni lijekovi se koriste za:

• Perzistentan, talasast tok hemoragijske purpure;
• Sa visokom leukocitozom, značajno povećanje NER-a;
• Uz hiperfibrinogenemiju, povećani seromukoidi;
• Za artikularni oblik, kada glukokortikoidi nisu propisani;
• Kada postoje kontraindikacije za primjenu glukokortikoida.

Lijekovi koji se koriste su: ibuprofen (15-20 mg/kg dnevno), diklofenak natrijum (1-2 mg/kg dnevno), indometacin (3-4 mg/kg) itd.
Djelovanje ovih lijekova povezano je s ograničavanjem razvoja različitih faza upale. Imaju i dezagregirajući učinak, što povoljno djeluje na liječenje. Oprezno se koriste u slučaju bolesti bubrega, zbog mogućnosti pojačane hematurije. Trajanje lečenja je od 4 do 8 nedelja.

Derivati ​​4-aminohinolina

Ovi lijekovi se propisuju kada se aktivnost teških oblika bolesti smiri dok se prednizolon prekine ili njegova doza smanji. Koriste se sljedeći lijekovi: Plaquenil, Delagil. Imaju protuupalno, imunosupresivno, antitrombocitno djelovanje.
Plaquenil se propisuje u dozi od 4-6 mg/kg jednom uveče, tokom 4-12 meseci. Koristi se za nefrotične i mješovite oblike nefritisa, za grubu hematuriju uz smanjenje doze prednizolona. Upotreba Plaquinila za nefritis u većini slučajeva omogućava postizanje remisije.

Treba napomenuti da se učinak primjene derivata 4-aminohinolina razvija nakon 6-12 sedmica od početka terapije. Obavezno pratite opći test krvi (moguća je leukopenija) i podvrgnite se pregledu kod oftalmologa (može doći do taloženja pigmenta na rožnici, smanjenog vida).

Citostatici

Citostatike treba koristiti s oprezom, jer potiskuju koštanu srž, imunitet i izazivaju razne komplikacije.

Indikacije za njihovu upotrebu su:

• Brzo napredujući tok nefritisa;
• Neefikasnost glukokortikoida;
• Kontraindikacije za liječenje glukokortikoidima;
• Relaps nefritisa s velikom hematurijom;
• Teški kožni sindrom s područjima nekroze kože.

Kod djece koriste: ciklofosfamid (2-3 mg/kg/dan) i azatioprin (2 mg/kg). Tok tretmana je najmanje 6 mjeseci. Liječenje se provodi pod kontrolom općeg krvnog testa. U slučaju leukopenije, citostatici se prekidaju.

Stabilizatori membrane

Membranski stabilizatori su prirodni katalizatori za sintezu urokinaze, zbog čega se smanjuje upalni proces.

Indikacije za njihovu upotrebu:

• Teški osip na koži;
• Talasti tok kožnih osipa;
• Prisustvo žada.

Terapija ovim lijekovima smanjuje propusnost vaskularnog zida, djeluje imunomodulatorno, poboljšava trofičke procese i pojačava djelovanje protuupalnih lijekova.

Upotreba: Essentiale Forte - 2 mg/kg/dan, retinol - 1,5-2 mg/kg, lipostabil, dimefosfon - 50-75 mg/kg. Tok tretmana je najmanje 1 mjesec. Liječenje se provodi u ponovljenim kursevima.

Imunomodulatori.

Imunomodulatori se koriste za talasastu purpuru kože i kapilarni toksični nefritis.
Koriste se: dibazol (1-2 mg/kg u 2 doze tokom 4-5 nedelja), levamisol (2 mg/kg dnevno 3 dana sa pauzama između kurseva od 5 dana), Immunal (10-20 kapi 3 puta dnevno tokom 8 nedelja), tonzilgon (15 kapi 3 puta dnevno tokom 6 nedelja). Antioksidansi se također koriste u svrhu imunomodulacije.

Zaključno, želio bih napomenuti da je glavni princip terapije lijekovima za hemoragični vaskulitis smanjenje količine lijekova na potrebni minimum i brzo ukidanje lijeka ako se na njega pojavi alergijska reakcija.

Mikhail Lyubko

Literatura: Moderni pristupi liječenju Henoch-Schönlein purpure i njeni izgledi. O.S. Tretjakov. Simferopol.