Slovník odborných pojmů. Slovník odborných pojmů Komplexní stroj - imunita

II. Strojová technologie je stejně stará jako život obecně se volně pohybuje v prostoru. Jen rostlina, jak ji vidíme v přírodě, je prostě aréna technických procesů. Zvíře, pokud se pohybuje, má také techniku ​​pohybu, s

Id (It) - Stroj

AUTO

STROJ Nedávno jsem mluvil s vynikajícím vědcem a vynálezcem. Vysvětloval mi, jak zacházet s novým domácím strojem. Řekl jsem: „Všechno je v pořádku, ale o stroj je třeba se starat. Mohli byste to zautomatizovat natolik, že hospodyňka nemusí

Auto

Stroj Příprava dílůStroj lze rozdělit na tři části: válec, cívka a převodový mechanismus. Cívka se skládá ze dvou částí - pevné, připájené k válci, a pohyblivé desky, která ovládá přívod páry. Stacionární část cívky je vyříznuta z

Auto

Auto Auto – slovo „M“. všichni rozumí, ale přesná definice pojem označovaný tímto slovem vznikl až v průběhu dnešního století díky úsilí řady vědců, kteří pracovali na klasifikaci pojmů praktické mechaniky. Přijato v

Auto

hiátová kýla ( HH) je charakterizován průnikem části žaludku do hrudní dutiny přes jícnový otvor bránice. Četnost tohoto typu kýly se zvyšuje s věkem: mezi pacienty ve věku 50–60 let je detekována přibližně u 60 % vyšetřených. Čtyři z pěti pacientů jsou starší 40 let. Kýla tvoří 90 % všech bráničních kýl. Frekvence u dívek a chlapců je stejná, nicméně u žen je častější (těhotenství a porod, predispozice k obezitě, delší délka života) než u mužů.

Klasifikace kýly:

1. Traumatické i netraumatické.
2. Nepravda (ne kýlního vaku, například traumatické) a pravdivé.
3. Vrozené i získané.
4. Kýla samotné bránice:
   - hiátová kýla;
   - kýla přední bránice;
   - relaxace bránice (není defekt, ale část bránice vyčnívá v důsledku insuficience bráničního svalu).

Etiologie

Zvýraznit vrozené kýly jícnové otevření bránice (u dětí) a získané (u dospělých). Hlavní faktory získaných kýl: slabost pojivové tkáně a zvýšený intraabdominální tlak.

Významné jsou anomálie muskulotendinózního aparátu fixace kardie vrozeného a získaného věku (involutivní kýly). Rozšíření bráničního prstence s možností vložení 1-3 prstů do něj vysvětluje možnost volnosti pohybu (Halter). Často v kombinaci s kýlou jiné lokalizace, křečové žíly, ploché nohy, divertikly, visceroptóza.

Výrazné změny nitrobřišního tlaku (nadýmání a zácpa, přejídání, ascites, fyzická práce) jsou provokujícím faktorem!

Patogeneze

Existují posuvné (axiální) a paraezofageální (paraezofageální) kýly. Klouzavé kýly se rozvíjejí se zvýšeným nitrobřišním tlakem, podélnými kontrakcemi jícnu a slabým uchycením esofagogastrické junkce k bránici. V důsledku toho je fundus žaludku a toto spojení posunuto nahoru.

Podstatou hiátové kýly je sekvenční prolaps břišního jícnu, kardie a horní části žaludku. Analogicky k intususcepci. Je třeba ji odlišit od paraezofageální kýly, při které dochází k prolapsu horní části žaludku bez posunu kardie a jícnu.

Při posuvné kýle leží anatomické spojení žaludku a jícnu nad bránicí a ztrácí se úhel mezi jícnem a fundem žaludku. U paraezofageálních kýl zůstává esofagogastrická junkce v normální pozici a nad bránicí se obklopuje fundus žaludku a větší zakřivení.

Může existovat kombinace axiální a paraezofageální. Někteří odborníci se domnívají, že tento stav je pokročilý vývoj paraezofageální kýly s výraznou tahem kardie, což vede k výskytu další posuvné kýly.

Kýly rostou pomalu v průběhu let, ale postupují stabilně podle zákonů kýly. Sekundárně zapojený nervus vagus což vede k funkční poruchy. Důsledkem kýly je refluxní ezofagitida. Refluxní ezofagitida (peptická ezofagitida) vzniká v důsledku refluxu obsahu žaludku do jícnu v důsledku dysfunkce dolního jícnového svěrače.

Patologický proces u hiátové kýly probíhá následovně: komprese a ohnutí břišních orgánů v kýlním ústí → komprese plíce a ohnutí mediastina → dysfunkce bránice.

Příznaky

Existují dva velké skupiny příznaky: gastrointestinální a kardiorespirační. Klinika závisí na různých kombinacích typu vyhřezlých orgánů, stupni jejich naplnění, ale i velikosti a umístění kýlního ústí.

Klinické projevy pro malé posuvné kýly obvykle chybí. Ale u velkých kýl mohou být příznaky způsobeny především refluxní ezofagitidou. Gastroezofageální reflux je zjištěn u mnoha pacientů, ale ne u každého se rozvine ezofagitida. Výsledek závisí na poměru slizniční rezistence a agresivity žaludeční šťávy.

Nejčastěji si pacienti stěžují na bolesti různé intenzity spojené s jídlem, ale mohou být i nezávislé. Bolest je retrosternální a může být lokalizována v oblasti xiphoidního procesu. Reflexní angina pectoris s hiátovou hernií je spojena s příjmem potravy nebo exacerbací refluxní ezofagitidy. Hiátové kýly jsou často doprovázeny pálením žáhy, říháním a při těžké refluxní ezofagitidě - dysfagií a krvácením.

Paraesofageální kýly se tvoří při normální fixaci jícnové junkce a žaludeční klenba je posunuta do zadního mediastina přes bránici v blízkosti esofagogastrické junkce. Na rozdíl od posuvných kýl lze paraezofageální kýly škrtit a škrtit. Paraezofageální kýly většinou nemají charakteristické příznaky. Pouze u některých pacientů se rozvine dysfagie, bolest v epigastrické oblasti a za hrudní kostí a říhání po jídle.

Hiátové kýly jsou obvykle snadno identifikovatelné podle rentgenové vyšetření. Nad bránicí se tvoří posuvné kýly, mají oválný tvar a často jsou v nich patrné záhyby žaludeční sliznice procházející jícnovým otvorem bránice. Detekce kardie pod bránicí je patognomickým znakem posuvných kýl. NA nepřímé znaky Tyto kýly zahrnují expanzi dolní třetiny jícnu, rozšířený tupý úhel His s vysokým soutokem jícnu do žaludku a snížením plynové bubliny žaludku.

Důsledkem kýly je refluxní ezofagitida, často maskovaná jako příznaky onemocnění, jako jsou žaludeční a dvanáctníkové vředy, cholecystitida, pankreatitida, duodenitida, kolitida, ischemická choroba(tzv. " maškaráda v horní části břicha"(C.Harrington)). Je však třeba připomenout, že refluxní ezofagitida je často kombinována s jinými onemocněními trávicího traktu. V tomto případě jsou příznaky refluxní ezofagitidy zahrnuty v obecné klinický obraz, jako část. 10–20 % pacientů je však asymptomatických.

Komplikace

Zaškrcené kýly se vyskytují vzácně a jsou obvykle paraezofageální. Komplikace refluxní ezofagitidy:

• eroze a vředy jícnu, krvácení z nich,
• striktury jícnu,
• zánět hrtanu,
• plicní aspirace,
• nahrazení vrstevnatého dlaždicového epitelu jícnu jednovrstvým cylindrickým epitelem (Berrethův jícen),
• prekancerózy s rizikem rozvoje adenokarcinomu.

Diagnostika

Základem diagnózy je rentgenové vyšetření. Paraezofageální kýly se zjišťují především rentgenovým vyšetřením. S jednoduchou fluoroskopií hruď na pozadí stínu srdce v zadním mediastinu je odhaleno zaoblené projasnění. Při odběru barya se objasňuje umístění kardie ve vztahu k bránici a studuje se vztah části žaludku prolapsující do kýly s jícnem. Klíčové je kontrastní multiplanární vyšetření vleže se zvýšeným nitrobřišním tlakem (bez fanatismu). Přímé znamení: reflux suspenze barya ze žaludku do jícnu. Kromě toho: zploštění nebo absence úhlu His, „ztluštění“ žaludeční klenby, změny plynové bubliny žaludku, posunutí jícnu během dýchání o více než 3 cm.

Endoskopické metody výzkumu (ezofagoskopie a gastroskopie) nemají v diagnostice hiátové kýly žádný význam, endoskopie však poskytuje další informace. Pro diagnostiku je důležité vidět kýlní dutinu začínající za zející kardií posunutou v orálním směru. Důležitá je kombinace následujících znaků:

• zmenšování vzdálenosti od řezáků ke kardii (39-41 cm u mužů a 38-39 u žen);
• přítomnost kýlní dutiny;
• zející kardie;
• gastroezofageální reflux s obsahem žaludku;
• distální ezofagitida.

Při sebemenším podezření na rakovinu, s krvácením, peptickou strukturou jícnu a vředy, které se léčí diferenciální diagnostika, je indikována ezofagoskopie s biopsií a jícnová manometrie. Pokud máte klinický obraz refluxní ezofagitidy, měli byste začít uvažovat o hiátové kýle.

Vrozeně krátký jícen s „hrudním“ žaludkem má příznaky podobné příznakům hiátové kýly. Anamnestické údaje naznačující přítomnost podobného stavu od počátku dětství, umožnit člověku podezření na vrozenou chorobu.

Léčba

Asymptomatické hiátové kýly nevyžadují žádnou léčbu. Pokud jsou posuvné kýly doprovázeny refluxní ezofagitidou, měla by být léčena. Výkonnostní kritérium konzervativní léčba jsou pozitivní změny endoskopického obrazu sliznice jícnu.

U paraezofageálních kýl by vzhledem k riziku uškrcení měla být provedena chirurgická léčba. Indikace k operaci:

1. Komplikovaná refluxní ezofagitida (zjevné a skryté krvácení a anémie, ulcerace, striktury), regurgitace.
2. Obří kýly s anemickým, hemoragickým a kompresním syndromem.
3. Paraezofageální typy kýl kvůli riziku uškrcení.
4. Doprovodná onemocnění horní patro břišní dutina, vyžadující chirurgická léčba.

Cílem chirurgické léčby je obnovení obturátorového mechanismu kardie, eliminace peptického faktoru. Byly navrženy desítky typů operací. Kolektivní zkušenost ukázala, že břišní přístup je šetrnější. Navíc jsou pacienty lidé ve druhé polovině života. V současnosti je nejčastější metodou R. Nissen (1955), prováděná z abdominálního přístupu v kombinaci s vagotomií pro vysokou kyselost žaludku. Laparoskopická verze Nissenovy techniky je stále rozšířenější.

Gastroezofageální refluxní choroba vzniká v důsledku nedostatečnosti uzávěrové funkce kardie, projevující se známkami patologického gastroezofageálního refluxu (kyselého nebo zásaditého) s následným rozvojem peptické refluxní ezofagitidy různé závažnosti, extraezofageálními projevy způsobenými přímým účinkem refluxanty na orgány (laryngitida, faryngitida, bronchopneumonie) a ty, které vznikají reflexně při vstupu refluxovaného žaludečního obsahu do jícnu (reflexní angina).

Mezi populací je široká prevalence gastroezofageální refluxní choroby a refluxní ezofagitidy. GERD se vyskytuje u 5,8–10,7 % pacientů podstupujících endoskopické vyšetření a je na druhém místě ve frekvenci peptický vřed, zjištěno ve 14,7 %. Skutečná prevalence onemocnění je málo prozkoumána, což je dáno širokou variabilitou klinických projevů – od občasného pálení žáhy až po jasné známky komplikované refluxní ezofagitidy a pouze čtvrtina pacientů se o tom radí s lékaři.

5.1. Faktory určující uzavírací funkci kardie

Důvody ovlivňující vývoj GERD jsou různé, včetně: otupení úhlu His, snížení mukózního-svalového záhybu v oblasti jícno-žaludečního spojení - Gubarevova chlopeň, zvětšení vzdálenosti mezi crura bránice, zkrácení délky břišního jícnu, snížení tonu dolní zóny jícnu vysoký tlak, pokles tlakového gradientu jícnu a žaludku, vymizení protažení samostahovací svalové smyčky v oblasti kardie.

Úhel His, tvořený fundem žaludku a levým žebrem břišního jícnu, je normálně 30-40 stupňů. Autoři se domnívali, že u klouzavé hiátové kýly dochází k dystopii srdeční části žaludku do hrudní dutiny, což podporuje narovnání His úhlu a někdy i jeho úplné vymizení. To vede ke snížení role plynové bubliny ve ventilovém mechanismu kardie a vzniku patologického gastroezofageálního refluxu.

Rozvoj refluxní ezofagitidy v důsledku otupení His úhlu, ke kterému došlo po gastrektomii nebo selektivní proximální vagotomii pro vředovou chorobu, byl pozorován v 50,5 % V. P. Petrovem et al. . Obnova ostrého úhlu His pro profylaktické účely u pacientů, kteří podstoupili resekci žaludku podle Hofmeistera-Finsterera, umožnila A.I. Gorbashko et al. snížit výskyt refluxní ezofagitidy ze 48 % na 10 %.

V.A. Kuznetsov na mrtvolách prokázal ventilovou činnost slizničně-svalového záhybu v oblasti jícno-žaludečního spojení (Gubarevova chlopeň).

A.S.Balalykin a kol. ; A. G. Khitaryan a kol. ; Pzicolo R. věřil, že ostrý úhel His přispívá k vytvoření plynové bubliny dostatečné velikosti v žaludku, která tlačí Gubarevův záhyb k pravé stěně jícnu a tím zabraňuje gastroezofageálnímu refluxu. V tomto ohledu při operacích patologického gastroezofageálního refluxu a vždy po selektivní proximální vagotomii u pacientů s peptickým vředem obnovili ostrý Hisův úhel, což u většiny pacientů umožnilo vyhnout se gastroezofageálnímu refluxu.

Přitom pokusy na psech A.G.Zemlyanaye a spol. ukázaly, že ezofagofundoplikace se stupněm krytí jícnu 180 stupňů, ve skutečnosti vytvoření ostrého úhlu His, neposkytuje u GERD plný antirefluxní účinek. K.V.Lapkin a kol. Na základě výsledků svého výzkumu a německých vědců U. Kunatha a W. Spalteholze zjistili, že otupení úhlu His nevede k GERD.

Naše radiologické a intraoperační stanovení His úhlu u 271 pacientů s GERD, kteří měli různá chronická onemocnění břišních orgánů, ukázalo, že když byla GERD kombinována s hiátovou hernií, každý druhý měl tupý nebo pravý úhel His a u pacientů s GERD v kombinaci s CGD a cholelitiázou - úhel His byl akutní. Nezjistili jsme žádný vztah mezi velikostí hiátové kýly a hodnotou His úhlu. Při porovnání hodnoty His úhlu se závažností refluxní ezofagitidy potvrzené endoskopickým vyšetřením byla zaznamenána statisticky nespolehlivá tendence k častějšímu záchytu těžkých morfologických změn v jícnu u pacientů s tupým a pravým úhlem His.

Protože plynová bublina žaludku má rozhodující význam při vytváření His úhlu, domníváme se, že velikost His úhlu závisí na jeho objemu. U pacientů s GERD vede časté vyprazdňování plynového měchýře (říhání vzduchu) k otupení úhlu His. S největší pravděpodobností to není hodnota His úhlu, která určuje uzavírací funkci kardie, ale nedostatečnost kardiální funkce přispívá k jejímu otupení. Vzhledem k tomu, že GERD téměř vždy doprovází pacienty s hiátovou hernií a klinický obraz NDFC je u nich nejvýraznější, je u této skupiny pacientů častěji pozorováno otupení His úhlu.

Podle V.Kh.Vasilenka a kol. ; A.I. Gorbashko a kol., A.V. Kalinin; A. G. Khitaryan a kol. ; Mittal R.K. a kol. uzavírací činnost nohou bránice je patrná zejména při hlubokém nádechu, kdy se v důsledku její kontrakce jícen zužuje a je tažen doprava a nahoru, což vede k jeho ohnutí a uzavření v oblasti jícnový otvor bránice (hiátová smyčka). Měření velikosti jícnového otvoru bránice, které provedli A. I. Gorbashko et al. ukázal, že normálně v příčném směru se pohybuje od 1,9 cm do 3 cm, v podélném směru - od 3,5 cm do 6 cm, a když je vložen do jícnu tlustého žaludeční sonda Ne. 36 by měl ukazováček procházet mezi okrajem vnitřní nohy bránice a stěnou jícnu. Autoři se domnívali, že se zvětšováním vzdálenosti mezi nohama bránice, která se často vyskytuje u hiátové kýly, dochází k narušení obturátorového mechanismu kardie, což je příčinou její insuficience.

Mezitím podle E.M. Masyukova, V.G. Thun, široká sagitální diafragmotomie dle A. G. Savinykha u pacientů a průnik crura bránice v experimentu U. Kunatha, nevedou k insuficienci uzávěrové funkce kardie. Kromě toho operace řezání bráničních nohou, navrhovaná některými chirurgy pro léčbu achalázie kardie, zpravidla neovlivnila funkci kardie a byla neúčinná.

Peroperačně jsme měřili vzdálenost mezi nohama bránice u 397 osob. s GERD, z toho 216 pacientů mělo otevřeno a 181 lidí. v uzavřených verzích operací. U více než poloviny pacientů (253 osob, 63,7+2,4 %) byla vzdálenost mezi nohama bránice nezměněna a odpovídala 3,5-4 cm.Pokud došlo ke zvětšení jícnového otvoru bránice, obvykle nepřesahovala 4-7 cm, více než 7 cm Vzdálenost mezi bráničními končetinami byla zaznamenána pouze u 7 pacientů (1,8 %). Dilatace jícnového otvoru bránice byla typičtější pro pacienty s hiátovou hernií, což může sloužit jako intraoperační diagnostický znak tohoto onemocnění. Nebyl pozorován vztah mezi závažností refluxní ezofagitidy a vzdáleností mezi nohama bránice.

D.X. Baron, F.G. Moody považovali zkrácení délky břišního jícnu za hlavní příčinu NDFC. Distální část jícnu, umístěná v přetlakové sféře břišní dutiny, tvoří izolační trubici a funguje jako ventil v reakci na zvýšený nitrobřišní tlak. Stupeň konzistence kardie poskytovaný intraabdominálním segmentem jícnu přímo závisí na jeho délce.

N. Y. Laurie, O. S. Radbil; A. L. Grebenev, A. A. Sheptulin; A.V. Vukolov, V.A. Kubyshkin věřili, že dolní jícnová zóna vysokého tlaku je hlavním faktorem zajišťujícím konzistenci kardie. Jiní se domnívají, že samotný tonus LESVD není schopen spolehlivě zabránit toku žaludečního obsahu do jícnu, a proto v mechanismu uzávěru srdce jak chlopenní (Hisův úhel, Gubarevova chlopeň, břišní jícen), tak přetlakové funkce (NSVDS) se rozlišují. V. G. Sakhautdinov, O. V. Galimov, A. G. Khitaryan a kol. Kromě těchto dvou funkcí byla přidána brániční složka.

Na základě četných studií A. F. Chernousova et al. prokázali, že hlavním ukazatelem funkčního stavu kardie je gradient esofageálně-žaludečního tlaku, který běžně odpovídá 14,6 mmHg.

Mezitím K. V. Lapkin a kol. poukázal na nejednotnost obecně uznávaných představ o fungování jícnové junkce, založených na oddělení dutin žaludku a jícnu (srdeční svěrač, plynová bublina žaludku, úhel His, kontrakce crura bránice) . Podporovali teorii U. Kunatha, že uzavření kardie je zajištěno fyziologickým napětím jícnu. Díky šroubovité struktuře jícnových svalů se v oblasti kardie vytvoří samostahovací smyčka, která při zmenšování délky jícnu, jako je tomu u hiátové kýly, vede k uvolnění uzavírací zóny a otevření vstupu do žaludku (gaping). Podle našeho názoru, slabost Tato teorie je taková, že nevysvětluje vývoj GERD u jiných onemocnění břišních orgánů při absenci hiátové kýly.

V literatuře bylo publikováno poměrně hodně pozorování, že GERD často doprovází mnoho běžných chronických onemocnění břišních orgánů. Důvody pro rozvoj GERD u některých onemocnění jsou však málo pochopeny a zůstávají nedostatečně objasněny.

V. M. Buyanov a kol. Yu.M. Pantsyrev a kol. , P.Ya. Grigoriev a kol. věřil, že dysfunkce jícnové-žaludeční junkce je z velké části způsobena zvýšením intragastrického tlaku způsobeného zvýšenou pohyblivostí žaludku a porušením jeho evakuační funkce, která je u pacientů s vředem přímo závislá na závažnosti deformace pyloru a bulbu duodena. . D. I. Tamulevichute a kol. popsali vývoj NDFC s hypermotilitou a zhoršenou evakuací žaludku v důsledku pylorospasmu u pacientů s gastroduodenálními vředy, cholecystitidou, hepatitidou, duodenitidou atd. Spolu s tím V. K. Ilinich et al. Na základě výsledků šetření u 1738 pacientů jsme dospěli k závěru, že duodeno-žaludeční reflux a porucha antrum-pyloroduodenální motility nejsou při vzniku gastroezofageálního refluxu významné. K.Ruchauer a kol. prokázali, že tlak nitrožaludečního tlaku se snižuje během peristaltiky jícnu a zvyšuje se se zvýšením intragastrického tlaku. Hiátová kýla podle autorů není příčinou ezofagitidy.

V literatuře existují protichůdné názory na vznik refluxní ezofagitidy v závislosti na kyselosti refluxantu. V.P. Salupere a kol. tomu věřil častá kombinace refluxní ezofagitida s duodenálním vředem je způsobena vysokou kyselostí žaludeční šťávy u těchto pacientů. Autoři pozorovali, že reflux agresivního žaludečního obsahu do jícnu byl častější se zvýšenou spíše než sníženou kyselostí žaludeční šťávy. V. V. Utkin, G. A. Ambalov, E. D. Palmer, Z. Szymanski pochybovali o významné roli kyseliny chlorovodíkové v genezi refluxní ezofagitidy. E.B. Vygodner a kol. prokázali, že refluxní ezofagitida se může objevit jak se zvýšenou, tak normální nebo sníženou sekreční a kyselinotvornou funkcí žaludku.

Naše analýza výsledků studie funkce sekrece kyseliny žaludku u 252 pacientů s GERD neprokázala korelační závislost závažnosti refluxní ezofagitidy na objemu žaludeční sekrece a aciditě žaludeční šťávy. Ukazatele kyselosti žaludeční šťávy u pacientů s GERD tedy nejsou pro vznik refluxní ezofagitidy rozhodující, důležitější je přítomnost gastrointestinálního traktu, jeho intenzita, výška a délka retence refluxantu v jícnu.

Kombinaci GERD a chronické cholecystitidy vysvětlili J. Foster, K. Kuntson jako komplex vrozených a získaných defektů svěrače kardie a Oddiho svěrače. A. V. Kalinin poznamenal, že v případě cholelitiázy je refluxní ezofagitida často způsobena refluxem duodenálního obsahu do jícnu. Spolu s tím T. Larmi a kol. v experimentu na psech zjistil, že rychlé zavedení žluči do žaludku zvyšuje tonus NSAID.

Prezentovaná literární data naznačují, že uzavírací funkci kardie zajišťuje mnoho faktorů, ale význam každého z nich není dostatečně objasněn. Důvody pro rozvoj GERD u chronických onemocnění břišních orgánů nebyly zveřejněny.