Chronická kalkulózní cholecystitida. Akutní cholecystitida

Obtíže v diagnostice vznikají při atypickém průběhu onemocnění, kdy není paralelismus mezi patomorfologickými změnami žlučníku a klinickými projevy, stejně jako s komplikacemi akutní cholecystitida neomezená peritonitida, kdy v důsledku těžké intoxikace a difuzní povahy bolesti břicha není možné určit zdroj peritonitidy.

Diagnostické chyby u akutní cholecystitidy se vyskytují v 12–17 % případů. Mezi chybné diagnózy mohou patřit diagnózy akutních onemocnění břišních orgánů, jako je akutní zánět slepého střeva, perforovaný žaludeční nebo dvanáctníkový vřed, akutní pankreatitida, neprůchodnost střev a další. Někdy je diagnóza akutní cholecystitidy stanovena s pravostrannou pleuropneumonií, paranefritidou, pyelonefritidou. Chyby v diagnostice vedou k nesprávné volbě léčebné metody a opožděnému chirurgickému zákroku.

Nejčastěji na přednemocničním stádiu místo akutní cholecystitidy je diagnostikována akutní apendicitida, střevní obstrukce a akutní pankreatitida. Pozoruhodný je fakt, že při odesílání pacientů do nemocnice dochází častěji k diagnostickým chybám ve vyšší věkové skupině (10,8 %) oproti skupině pacientů do 60 let.

Chyby tohoto druhu provedené v přednemocniční fázi zpravidla nemají žádné zvláštní důsledky, protože každá z výše uvedených diagnóz je absolutní indikací pro urgentní hospitalizaci pacientů v chirurgické nemocnici. Pokud se však taková chybná diagnóza v nemocnici potvrdí, může to být příčinou vážných taktických a technických chyb v kalkulacích (nesprávně zvolený chirurgický přístup, chybné odstranění sekundárně změněného červovité slepé střevo atd.). Proto má diferenciální diagnostika mezi akutní cholecystitidou a klinicky podobnými onemocněními zvláštní praktický význam.

Rozlišení akutní cholecystitidy od akutní apendicitidy je v některých případech poměrně obtížný klinický úkol. Diferenciální diagnostika je obzvláště obtížná, když je žlučník uložen nízko a jeho zánět simuluje akutní apendicitidu, nebo naopak, když je apendix lokalizován vysoce (subhepatální), akutní apendicitida je v mnoha ohledech klinicky podobná akutní cholecystitidě.

Při vyšetření pacientů je třeba vzít v úvahu, že akutní cholecystitida postihuje nejčastěji pacienty ve vyšší věkové skupině. V anamnéze mají pacienti s akutní cholecystitidou často opakované ataky bolesti v pravém hypochondriu s charakteristickým ozářením, v některých případech přímými indikacemi cholelitiázy. Bolest u akutní apendicitidy není tak intenzivní jako u akutní cholecystitidy a nevyzařuje do pravého ramenního pletence, ramene a lopatky. Celkový stav pacientů s akutní cholecystitidou, za jinak stejných okolností, je obvykle závažnější. Zvracení u akutní apendicitidy je jednorázové, u akutní cholecystitidy opakované. Palpační vyšetření břicha nám umožňuje identifikovat lokalizaci bolesti a svalového napětí charakteristické pro každé z těchto onemocnění břišní stěna. Přítomnost zvětšeného a bolestivého žlučníku zcela eliminuje diagnostické pochybnosti.

V klinických projevech akutní cholecystitidy a akutní pankreatitidy je mnoho společného: anamnestické indikace cholelitiázy, akutní nástup onemocnění po chybě v dietě, lokalizace bolesti v horní části břicha, opakované zvracení. Charakteristickými rysy akutní pankreatitidy jsou: obvazová povaha bolesti, ostrá bolest v epigastrické oblasti a mnohem méně výrazná v pravém hypochondriu, nepřítomnost zvětšení žlučníku, diastasurie, závažnost celkového stavu pacienta, která je charakteristická zejména pro pankreatická nekróza.

Vzhledem k tomu, že u akutní cholecystitidy je pozorováno opakované zvracení a často se objevují příznaky střevní parézy s nadýmáním a zadržením stolice, lze předpokládat akutní obstrukční střevní obstrukci. Ten se vyznačuje křečovitým charakterem bolesti s lokalizací netypickou pro akutní cholecystitidu, rezonující peristaltiku, „šplouchání“, pozitivní Valův příznak a další specifické příznaky akutní střevní obstrukce. Rozhodující význam v diferenciální diagnostice má orientační skiaskopie dutiny břišní, která umožňuje identifikovat distenzi střevních kliček (příznak „orgánových rourek“) a hladiny tekutin (Kloiberovy misky).

Klinický obraz perforovaného vředu žaludku a duodena je natolik charakteristický, že jej zřídkakdy musíme odlišit od akutní cholecystitidy. Výjimkou je krytá perforace, zejména pokud je komplikována vznikem subhepatálního abscesu. V takových případech je třeba vzít v úvahu anamnézu vředů, nejakutnější nástup onemocnění s bolestí „dýky“ v epigastriu a nepřítomnost zvracení. Významnou diagnostickou pomoc poskytuje rentgenové vyšetření, které umožňuje identifikovat přítomnost volného plynu v dutině břišní.

Renální kolika, stejně jako zánětlivá onemocnění pravé ledviny a perinefrické tkáně (pyelonefritida, paranefritida atd.) mohou být doprovázeny bolestí v pravém hypochondriu a simulují tak klinický obraz akutní cholecystitidy. V tomto ohledu je třeba při vyšetření pacientů dbát na urologickou anamnézu, pečlivě vyšetřit oblast ledvin a v některých případech je potřeba využít i cílené studium močového systému (rozbor moči, vylučovací urografie, chromocystoskopie, vyšetření moči, vylučovací urografie, chromocystoskopie atd.). atd.).

Instrumentální diagnostika akutní cholecystitidy

Snížení frekvence chybných diagnóz u akutní cholecystitidy je důležitým úkolem praktické chirurgie. Úspěšně ji lze řešit pouze širokým využitím moderních diagnostických metod, jako je ultrazvuk, laparoskopie a retrográdní cholangiopankreatikografie (RPCP).

Echo příznaky akutní cholecystitidy zahrnují ztluštění stěny žlučníku a echo-negativní lem kolem ní (zdvojení stěny) (obr. 9).

Rýže. 9. Ultrazvukový obraz akutní cholecystitidy. Viditelné ztluštění stěny žlučníku (mezi černou a bílou šipkou) a malé množství tekutiny kolem ní (jediná bílá šipka)

Vysoká diagnostická přesnost laparoskopie pro „akutní břicho“ umožňuje široké využití metody pro diferenciálně diagnostické účely. Indikace pro laparoskopii pro akutní cholecystitidu jsou následující:

1. Nejistota diagnózy pro neprůkazný klinický obraz akutní cholecystitidy a nemožnost zjistit příčinu jinými diagnostickými metodami “ akutní břicho».

2. Obtíže při stanovení klinickými metodami závažnosti zánětlivých změn v žlučník a břišní dutiny u pacientů s vysokým stupněm chirurgického rizika.

3. Obtíže při výběru léčebné metody (konzervativní nebo chirurgické) s „rozmazaným“ klinickým obrazem akutní cholecystitidy.

Provádění laparoskopie podle indikací u pacientů s akutní cholecystitidou umožňuje nejen objasnit diagnózu a hloubku pato morfologické změny ve žlučníku a prevalenci zánětu pobřišnice, ale také ke správnému řešení léčebných a taktických problémů. Komplikace během laparoskopie jsou extrémně vzácné.

Když je akutní cholecystitida komplikovaná obstrukční žloutenkou nebo cholangitidou, je důležité mít před operací přesné informace o důvodech jejich rozvoje a úrovni obstrukce žlučových cest. K získání této informace se provádí RPCG kanylací velké duodenální bradavky pod kontrolou duodenoskopu (obr. 10, 11). RPCG by mělo být provedeno v každém případě akutní cholecystitidy, která se vyskytuje s výraznými klinickými příznaky zhoršeného odtoku žluči do střeva. Pokud je úspěšně provedena kontrastní studie, je možné identifikovat kameny ve žlučovodu, určit jejich umístění a úroveň ucpání potrubí a určit rozsah zúžení žlučovodu. Určení povahy patologie v žlučových cestách pomocí endoskopická metoda umožňuje správně vyřešit otázky týkající se načasování operace, objemu chirurgické intervence na extrahepatálních žlučovodech a také možnosti provedení endoskopické papilotomie k odstranění příčin. způsobující obstrukční žloutenku a cholangitidu.

Při analýze cholangiopankreatikogramů je nejobtížnější správně interpretovat stav terminálové oddělení společného žlučovodu kvůli možnosti falešných známek jeho poškození na rentgenových snímcích. Nejčastěji je mylně diagnostikována jizvatá stenóza velké duodenální papily, přičemž RTG obraz stenózy může být způsoben tzv. funkčních důvodů"(otok bradavky, přetrvávající sfinkterospasmus). Podle našich údajů je nesprávná diagnóza organické stenózy velké duodenální papily stanovena ve 13 % případů. Chybná diagnóza stenózy bradavky může vést k nesprávným taktickým akcím.Aby se předešlo zbytečným chirurgickým zákrokům na velké duodenální bradavce, musí být endoskopická diagnóza stenózy ověřena během operace pomocí optimálního souboru intraoperačních studií.

Rýže. 10. RPCG je normální. PP - vývod slinivky břišní; G - žlučník; O - společný jaterní vývod

Rýže. 11. RPCG. Je zobrazen kámen ve společném žlučovodu (označený šipkou).

Pro zkrácení předoperačního období u pacientů s obstrukční žloutenkou a cholangitidou se první den po přijetí pacientů do nemocnice provádí endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie.

Terapeutické taktiky pro akutní cholecystitidu

Hlavní ustanovení o terapeutické taktice pro akutní cholecystitidu byla vyvinuta na VI a doplněna na XV. plénu Rady Všesvazové společnosti chirurgů (Leningrad, 1956 a Kišiněv, 1976). Podle těchto ustanovení by taktika chirurga pro akutní cholecystitidu měla být aktivní a očekávaná. Vyčkávací přístup je považován za chybný, protože touha řešit zánětlivý proces konzervativními opatřeními vede k závažným komplikacím a opožděným operacím.

Principy taktiky aktivního vyčkávání jsou následující.

1. Indikacemi k urgentní operaci, která se provádí v prvních 2-3 hodinách od okamžiku hospitalizace pacienta, jsou gangrenózní a perforovaná cholecystitida, dále cholecystitida komplikovaná difuzní nebo difuzní peritonitidou.

2. Indikacemi k urgentní operaci, která se provádí 24-48 hodin po přijetí pacienta do nemocnice, je neúčinnost konzervativní léčby při přetrvávajících symptomech intoxikace a lokálních peritoneálních jevů, dále případy narůstající celkové intoxikace a tzv. výskyt příznaků podráždění pobřišnice, což svědčí o progresi zánětlivých změn ve žlučníku a dutině břišní.

3. Při absenci příznaků intoxikace a lokálních peritoneálních jevů jsou pacienti léčeni konzervativně. Pokud se v důsledku konzervativních opatření podaří zastavit zánětlivé jevy ve žlučníku, je otázka operace u těchto pacientů řešena individuálně po komplexním klinickém vyšetření, včetně rentgenového vyšetření žlučových cest a gastrointestinální trakt. Chirurgická intervence u této kategorie pacientů se provádí v „chladném“ období (ne dříve než 14 dnů od začátku onemocnění), zpravidla bez propuštění pacientů z nemocnice.

Z uvedených indikací vyplývá, že konzervativní způsob léčby lze použít pouze u katarální formy cholecystitidy a v případech flegmonózní cholecystitidy probíhající bez peritonitidy nebo s mírnými známkami lokální peritonitidy. Ve všech ostatních případech by pacienti s akutní cholecystitidou měli být operováni urgentně nebo urgentně.

Úspěšnost operace akutní cholecystitidy do značné míry závisí na kvalitě předoperační přípravy a správné organizaci samotné operace. V případě urgentní operace potřebují pacienti krátkodobou intenzivní terapii zaměřenou na detoxikaci organismu a úpravu metabolických poruch. Předoperační příprava by neměla trvat déle než 2-3 hodiny.

Urgentní operace pro akutní cholecystitidu má své stinné stránky, které jsou spojeny s nedostatečným vyšetřením pacienta před operací a nemožností, zejména v noci, provést kompletní vyšetření žlučových cest. V důsledku neúplného vyšetření žlučových cest dochází k prohlížení konkrementů a striktur velké duodenální bradavky, což následně vede k relapsu onemocnění. V tomto ohledu je vhodné provádět urgentní výkony akutní cholecystitidy v ranních a denních hodinách, kdy je možné se operace zúčastnit kvalifikovaný chirurg a využít speciální metody pro diagnostiku lézí žlučových cest během operace. Pokud jsou pacienti přijímáni v noci a nevyžadují okamžitý chirurgický zákrok, musí dostávat intenzivní infuzní terapii ve zbývajících hodinách noci.

Konzervativní léčba akutní cholecystitidy

Provádění konzervativní terapie v plném rozsahu a raná data Onemocnění obvykle umožňuje zastavit zánětlivý proces ve žlučníku, a tím eliminovat potřebu naléhavé chirurgické intervence a v případě dlouhého období onemocnění připravit pacienta na operaci.

Konzervativní terapie založená na patogenetických principech zahrnuje soubor terapeutických opatření, která jsou zaměřena na zlepšení odtoku žluči do střev, normalizaci narušených metabolických procesů a obnovení normálního fungování jiných tělesných systémů. Komplex léčebných opatření musí zahrnovat:

půst po dobu 2-3 dnů;

lokální hypotermie - aplikace ledového obkladu do oblasti pravého hypochondria;

výplach žaludku při přetrvávající nevolnosti a zvracení;

předepisování antispasmodik (atropin, platyphyllin, no-spa nebo papaverin) injekčně;

antihistaminika (difenhydramin, pipolfen nebo suprastin);

antibakteriální terapie. Pro antibakteriální terapii by měly být použity léky, které mohou působit proti etiologicky významným mikroorganismům a dobře pronikat do žluči.

Ceftriaxon 1-2 g/den + metronidazol 1,5-2 g/den;

Cefopirazon 2-4 g/den + metronidazol 1,5-2 g/den;

Ampicilin/sulbaktam 6 g/den;

Amoxicilin/klavulanát 3,6-4,8 g/den;

Gentamicin nebo tobramycin 3 mg/kg denně + ampicilin 4 g/den + metronidazol 1,5-2 g/den;

Netilmicin 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/den;

Cefepim 4 g/den + metronidazol 1,5-2 g/den;

Fluorochinolony (ciprofloxacin mg intravenózně) + metronidazol 1,5-2 g/den;

k úpravě narušených metabolických procesů a detoxikaci se intravenózně podávají 1,5-2 litry infuzního média: Ringer-Lockeův roztok nebo laktasol - 500 ml, směs glukóza-novokain - 500 ml (roztok novokainu 0,25% - 250 ml a 5% roztok glukózy - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% roztok glukózy - 300 ml spolu s 2% roztokem chloridu draselného - 200 ml, proteinové přípravky - kasein hydrolyzát, aminopeptid, alvesin a další;

předepsat vitamíny B, C, doplňky vápníku;

S přihlédnutím k indikacím se používají glykosidy, kokarboxyláza, panangin, aminofylin a antihypertenziva.

Předepisování léků proti bolesti (promedol, pantopon, morfin) pro akutní cholecystitidu je považováno za nepřijatelné, protože úleva od bolesti často vyhladí obraz onemocnění a vede k zobrazení okamžiku perforace žlučníku.

Důležitou složkou léčby akutní cholecystitidy je blokáda kulatého vaziva jater 0,25% roztokem novokainu v množství ml. Zmírňuje nejen bolest, ale také zlepšuje odtok infikované žluči ze žlučníku a žlučových cest díky „zvýšení kontraktility močového měchýře a uvolnění spasmu Oddiho svěrače. odvodňovací funkcežlučníku a jeho vyprazdňování hnisavé žluči přispívají k rychlému ústupu zánětlivého procesu.

Chirurgická léčba akutní cholecystitidy

Chirurgické přístupy. Pro přístup do žlučníku a extrahepatálních žlučovodů bylo navrženo mnoho řezů přední břišní stěny, ale nejběžnější jsou řezy Kocher, Fedorov, Cherny a horní střední laparotomie.

Rozsah operace. Při akutní cholecystitidě je určena celkovým stavem pacienta, závažností základního onemocnění a přítomností souběžných změn v extrahepatálních žlučovodech. V závislosti na těchto okolnostech může charakter operace sestávat z cholecystostomie nebo cholecystektomie, která je v případě indikace doplněna o choledochotomii a zevní drenáž žlučových cest nebo vytvoření biliodigestivní anastomózy.

Konečné rozhodnutí o rozsahu chirurgického zákroku je učiněno po důkladné prohlídce extrahepatálních žlučových cest, která se provádí jednoduchými a dostupnými výzkumnými metodami (prohlídka, palpace, sondování přes pahýl cystického vývodu nebo otevření společného žlučovod), včetně intraoperační cholangiografie. Provedením intraoperační cholangiografie lze spolehlivě posoudit stav žlučových cest, jejich umístění, šířku, přítomnost či nepřítomnost konkrementů a striktur. Na základě cholangiografických dat je argumentována intervence na společném žlučovodu a volba metody korekce jeho poškození.

Cholecystektomie. Odstranění žlučníku je hlavní intervencí u akutní cholecystitidy, která vede k úplnému uzdravení pacienta. Tuto operaci poprvé provedl K. Langenbuch v roce 1882. Používají se dvě metody cholecystektomie - „z krku“ a „ze dna“. Metoda odstranění žlučníku „z krku“ má nepochybné výhody (obr. 12).

Diferenciální diagnostika akutní cholecystitidy

Obrázek z lori.ru

Akutní cholecystitidu odlišujeme od akutního zánětu slinivky břišní, ledvinové koliky, perforovaného vředu žaludku a dvanáctníku nebo apendicitidy.

Renální kolika se liší od akutní cholecystitidy tím, že způsobuje akutní bolest v bederní oblasti. Tato bolest vyzařuje do oblasti genitálií a stehen. Současně dochází k porušení močení. Při renální kolikě se teplota nezvyšuje a leukocytóza není zaznamenána. Vyšetření moči ukazuje přítomnost vytvořených krevních složek a solí. Neexistují žádné příznaky peritoneálního podráždění, ale je detekován příznak Pasternatského.

Akutní apendicitida s vysokou lokalizací apendixu může vyvolat akutní cholecystitidu. Rozdíl mezi akutní cholecystitidou a akutní apendicitidou je v tom, že s ní dochází ke zvracení žluči a bolest vyzařuje do oblasti pravé lopatky a ramene. Navíc s apendicitidou není symptom Mussi-Georgievsky detekován. Diagnostika je zjednodušena přítomností informace v anamnéze, že pacient má žlučové kameny. Na rozdíl od akutní cholecystitidy je akutní apendicitida závažnější s rychlým rozvojem peritonitidy.

V některých případech se perforovaný vřed žaludku a dvanáctníku maskuje jako akutní cholecystitida. U akutní cholecystitidy však na rozdíl od vředů anamnéza obvykle obsahuje náznaky žlučových kamenů.

Akutní cholecystitida je charakterizována zvracením obsahujícím žluč a bolestí vyzařující do jiných částí těla. Zpočátku je bolest lokalizována v pravém hypochondriu, postupně se zvyšuje a začíná horečka.

Skryté perforované vředy začínají akutně. V prvních hodinách nemoci se svaly přední břišní stěny velmi napnou. Pacient si stěžuje na lokalizovanou bolest v pravé ilické oblasti v důsledku úniku obsahu žaludku do dutiny. Podobné jevy nejsou pozorovány u akutní cholecystitidy. Navíc u akutní cholecystitidy přetrvává otupělost jater.

Akutní pankreatitida je charakterizována zvyšující se intoxikací, rychlým srdečním tepem a střevními parézami - to je její hlavní rozdíl od akutní cholecystitidy. Bolestivé pocity jsou pozorovány hlavně v levém hypochondriu nebo nad žaludkem a jsou v přírodě obklopující. Bolest v důsledku zánětu slinivky břišní je často doprovázena silným zvracením. Rozlišení mezi akutní pankreatitidou a akutní cholecystitidou je velmi obtížné, proto musí být diagnostika prováděna na hospitalizaci.

Diferenciální diagnostika

Akutní cholecystitida se liší od následujících onemocnění:

1) Akutní zánět slepého střeva. Při akutní apendicitidě není bolest tak intenzivní a hlavně nevyzařuje do ucha pravé rameno, pravá lopatka atd. Také akutní apendicitida je charakterizována migrací bolesti z epigastria do pravé ilické oblasti nebo do celého břicha, u cholecystitidy je bolest přesně lokalizována v pravém hypochondriu; zvracení s apendicitidou je jednorázové. Obvykle palpace odhalí ztluštělou konzistenci žlučníku a lokální napětí ve svalech břišní stěny. Ortnerovy a Murphyho symptomy jsou často pozitivní.

2) Akutní pankreatitida. Toto onemocnění je charakterizováno bolestí kolem pasu a ostrou bolestí v epigastriu. Je zaznamenán pozitivní Mayo-Robsonův znak. Pacientův stav je charakteristicky vážný, zaujímá nucenou polohu. Rozhodující význam pro diagnostiku má hladina diastázy v moči a krevním séru, údaje nad 512 jednotek jsou průkazné. (v moči).

U kamenů v pankreatickém vývodu je bolest obvykle lokalizována v levém hypochondriu.

3) Akutní střevní neprůchodnost. Při akutní střevní obstrukci je bolest křečovitá a nelokalizovaná. Nedochází ke zvýšení teploty. U akutní cholecystitidy chybí zesílená peristaltika, zvukové fenomény („šplouchání“) a radiologické známky obstrukce (Kloiberovy misky, arkády, symptom zpeřenosti).

4) Akutní obstrukce mezenterické tepny. S touto patologií se vyskytuje silná bolest konstantní povahy, ale obvykle s výraznou intenzitou a má méně difúzní povahu než u cholecystitidy (více difúzní). Vyžaduje se anamnéza patologie kardiovaskulárního systému. Břicho je snadno přístupné pro palpaci, bez výrazných příznaků peritoneálního podráždění. Rozhodující je fluoroskopie a angiografie.

5) Perforovaný vřed žaludku a dvanáctníku. Častěji tím trpí muži, zatímco cholecystitida nejčastěji postihuje ženy. Cholecystitida je charakterizována nesnášenlivostí tučných jídel, častou nevolností a malátností, což se nestane s perforovaným vředem žaludku a dvanáctníku; bolest je lokalizována v pravém podžebří a vyzařuje do pravé lopatky atd., u vředu bolest vyzařuje především do zad. Urychluje se sedimentace erytrocytů (při vředu - naopak). Obraz je objasněn přítomností vředů a dehtových stolic v anamnéze. Rentgen odhalí volný plyn v břišní dutině.

6) Renální kolika. Věnujte pozornost urologické anamnéze. Oblast ledvin je pečlivě vyšetřena, Pasternatského symptom je pozitivní, pro objasnění diagnózy se provádí test moči, vylučovací urografie a chromocystografie, protože ledvinová kolika často vyvolává biliární koliku.

Osteomyelitida (zánět kostní dřeně a kostí) Akutní osteomyelitida. Vzniká nejčastěji tak, že stafylokoky vniknou do dutiny kostní dřeně proudem z jiného hnisavého ložiska nebo otevřenými poraněními (odřeniny, škrábance apod.).

Ochranné brýle Ochranné brýle jsou určeny k individuální ochraně očí před škodlivými faktory (prach, pevné částice, postříkání chemicky agresivními kapalinami a roztaveným kovem, korozivní plyny,...

Závěr Sortiment dekorativní kosmetiky produkovaný průmyslem je rozmanitý a zahrnuje následující typy produktů: rtěnky a lesky na rty, oční stíny, řasenky, laky na nehty.

Klinická diagnóza:

Onemocnění žlučových kamenů, chronická kalkulózní cholecystitida.

Zdůvodnění diagnózy:

Diagnóza byla stanovena na základě:

Pacient si stěžuje na nepohodlí a periodickou tupou bolest pletence, objevující se po jídle jakéhokoli druhu jídla v pravém hypochondriu, šířící se do epigastrické oblasti;

Anamnéza onemocnění: výskyt podobné bolesti asi před 1 rokem, v září 2015, po užívání většinou tučná jídla, které neulevily léky proti bolesti. V důsledku lůžkové léčby v Ústřední okresní nemocnici v Ussurijsku pro akutní cholecystitidu byla přijata k plánované chirurgické léčbě;

Údaje z objektivního vyšetření:

1. celkový stav pacienta je uspokojivý, kůže a viditelné sliznice jsou růžové, čisté,

2. periferní lymfatické uzliny nejsou zvětšené,

3. v plicích je slyšet vezikulární dýchání, nejsou žádné pískoty,

4. srdeční ozvy jsou čisté, rytmické, krevní tlak 120/80 mmHg, tep 76 tepů za minutu,

5. jazyk je vlhký, břicho není nafouklé, měkké, nebolestivé ve všech partiích, játra nejsou zvětšená, stolice a diuréza jsou pravidelné (normální);

Instrumentální studie: Ultrazvuk břišních orgánů - přítomnost kamenů do 2-3 cm, zvětšení a difúzní změny v játrech;

Laboratorní výzkum:; zvýšení hladiny bilirubinu v krvi, z velké části způsobené přímým; přítomnost leukocytózy, prudký posun ve vzorci leukocytů doleva a zvýšení ESR.

Vše výše uvedené je ve prospěch diagnózy: cholelitiáza. Chronická kalkulózní cholecystitida.

Diferenciální diagnostika by měla být provedena u těch nosologických jednotek, které mají podobné klinické projevy. Jedná se o duodenální vřed, chronickou pankreatitidu, choledocholitiázu.

S cholelitiázou, chronickou kalkulózní cholecystitidou - bolest v pravém hypochondriu v bodě Kera, je také střední odpor svalů přední břišní stěny, bolestivé příznaky Murphy, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov. Zvýšená bolestivost a zhoršení stavu jsou spojeny s chybami ve stravování a příjmu tučných jídel.

Na peptický vřed DPC-, denní cirkadiánní rytmus bolesti, hlad - bolest, jídlo - bolest ustupuje, hlad - bolest. Při palpaci je bolest v pravém horním kvadrantu břicha. Stav se výrazně zhoršuje v jarním a podzimním období.

Při chronické pankreatitidě je bolest lokalizována v epigastrické oblasti, má tupou povahu a vyzařuje do zad. Bolest zesílí po jídle nebo pití alkoholu. Palpace břicha obvykle odhalí nadýmání, bolest v epigastrické oblasti a v levém hypochondriu. Při postižení hlavy slinivky břišní je zaznamenána lokální palpační bolest v Desjardinsově bodě nebo v Choffardově oblasti. Často je detekován bolestivý bod v levém kostovertebrálním úhlu (Mayo-Robsonův symptom). Někdy je určena zóna kožní hyperestézie odpovídající zóně inervace 8-10 hrudního segmentu vlevo (Kachovo znamení) a určité atrofii podkožní tukové vrstvy v oblasti projekce slinivky břišní na přední břišní stěna (Grothův příznak).

S choledocholitiázou - bolest v horní části břicha, více vpravo, s vyzařováním do zad.

U cholelitiázy, chronické kalkulózní cholecystitidy - sucho, hořkost v ústech, nevolnost, někdy zvracení, poruchy stolice (nejčastěji průjem), je přirozená souvislost s příjmem tučných jídel. Pacienti jsou obvykle dostatečně živeni.

V případě duodenálního vředu jsou příznaky podobné. Zvracení přináší úlevu, stav se zhoršuje hladověním. Pacienti jsou často asteničtí.

Pro chronickou pankreatitidu - charakteristické příznaky, existuje přirozená souvislost s konzumací alkoholu, kořeněných, smažených jídel. Poruchy stolice – průjem, steato-amylokreatorea. Pacienti jsou asteničtí.

U cholelitiázy a choledocholitiázy je dyspeptický syndrom podobný chronické cholecystitidě.

Při cholelitiáze, chronické kalkulózní cholecystitidě - normální hodnoty krve a moči, může být mírná leukocytóza, zvyšuje se ESR. V biochemii krve - transaminázy, jaterní frakce alkalické fosfatázy, amylázy se mírně zvyšují, celkový bilirubin se může zvýšit (v důsledku přímého bilirubinu) - mírně je vyjádřen cholestatický syndrom.

Při duodenálním vředu - nedostatek železa, normální hodnoty moči, při exacerbaci onemocnění možná lehká leukocytóza v CBC, transaminázy v normě, bilirubin v normě. Syndrom cholestázy není typický. Koagulogram bez funkcí.

Při chronické pankreatitidě - anémii, možná mírná leukocytóza, zvýšená amyláza, alkalická fosfatáza, mohou být zvýšené transaminázy, dysproteinémie, v moči - normální, stolice - steatorea, kreace, amilorrhea. Koagulogram bez funkcí.

Při cholelitiáze, choledocholitiáze je možná mírná leukocytóza v UAC, zvyšuje se ESR, v moči je přítomen bilirubin, chybí urobilin a stercobilin bude také chybět ve stolici. Výkaly jako bílá hlína. Biochemie - transaminázy se prudce zvyšují, alkalická fosfatáza je velmi aktivní, bilirubin výrazně stoupá díky přímé frakci. Cholestatický syndrom je výrazný. V koagulogramu změny zahrnují prodloužení doby krvácení, snížení protrombinového indexu (spodní hranice normy) a zvýšení INR.

Instrumentální metody: ultrazvuk, FGDS.

Při cholelitiáze, chronické kalkulózní cholecystitidě je žlučník zvětšený, stěna močového měchýře zhutněná, v lumen hyperechogenní žluč (suspenze) a kameny. Možné jsou difúzní změny v parenchymu jater a pankreatu. Na RTG pozitivních kamenech, s cholecystografií - kameny (výplňové defekty), zvětšení, dystopie žlučníku je možná. Duodenální intubace – zánětlivé změny žluči (část B).

V případě duodenálního vředu se používá FGDS (ulcerózní defekt, jizvivé změny, stenóza), paralelně se provádí i pH-metrie a ureázový test. Během duodenální intubace bude zánětlivá změněná žluč v části A indikovat lokalizaci procesu v duodenu. Pokud není možné provést FGDS - rentgen barya - je detekován příznak výklenku.

U chronické pankreatitidy ultrazvuk ukazuje difuzní změny na žláze, kalcifikace, fibróza, cystické změny, zmenšení žlázy, snížená průchodnost Wirsungova vývodu (zánětlivá změna stěny, možné kalcifikace vývodu).

Při cholelitiáze, choledocholitiáze ultrazvuk ukazuje difuzně změněná játra, dilataci intrahepatálních vývodů, kameny ve společném žlučovodu. Během duodenografie za podmínek umělé řízené hypotenze je odhalena patologie orgánů pankreatoduodenální zóny. RPCG - schopnost vidět vnější a vnitřní jaterní vývody a také vývody slinivky břišní. CRCP - je možné určit jak charakter, tak lokalizaci obstrukce v hepatoduodenální zóně.

Etiologie a patogeneze základního onemocnění.

Kalkulózní cholecystitida je onemocnění způsobené přítomností kamenů ve žlučníku a žlučových cestách. Existují cholesterolové, pigmentové a smíšené kameny (kameny).

Etiologie Rozlišují se tyto hlavní skupiny etiologických faktorů vedoucích ke vzniku kalkulózní cholecystitidy: 1. Zánětlivý proces ve stěně žlučníku bakteriální, virové (virus hepatitidy), toxické nebo alergické etiologie. 2. Cholestáza. 3. Poruchy metabolismu lipidů, elektrolytů nebo pigmentů v těle. 4. Dyskineze žlučníku a žlučových cest, která je často způsobena poruchami neuroendokrinní regulace motility žlučových cest a žlučníku a fyzickou inaktivitou. 5. Nutriční faktor (nevyvážená výživa s převahou hrubých živočišných tuků ve stravě na úkor rostlinných). 6. Vrozené anatomické znaky stavby žlučníku a žlučových cest, anomálie jejich vývoje. 7. Parenchymální onemocnění jater.

Patogeneze Existují dva hlavní koncepty patogeneze kalkulózní cholecystitidy: 1) koncept metabolických poruch; 2) zánětlivý koncept.

Dnes jsou tyto dva koncepty považovány za možné patogenetické možnosti (mechanismy) rozvoje kalkulózní cholecystitidy – hepaticko-metabolická (koncepce metabolické poruchy) a vezikálně-zánětlivá (koncepce zánětu). Podle konceptu metabolických poruch je hlavní mechanismus tvorby žlučových kamenů spojen se snížením poměru cholát-cholesterol (žlučové kyseliny / cholesterol), tzn. s poklesem obsahu žlučových kyselin ve žluči a zvýšením cholesterolu. Snížení cholát-cholesterolového koeficientu může být způsobeno poruchami metabolismu lipidů (celková obezita, hypercholesterolémie), nutričními faktory (nadbytek živočišných tuků v potravě), poškozením jaterního parenchymu toxického a infekčního původu. Snížení poměru cholát-cholesterol vede k narušení koloidních vlastností žluči a k ​​tvorbě cholesterolu nebo smíšených kamenů. Podle zánětlivého konceptu žlučové kameny se tvoří pod vlivem zánětlivého procesu ve žlučníku, což vede k fyzikálně-chemickým změnám ve složení žluči. Změna pH žluči směrem ke kyselé straně, charakteristická pro jakýkoli zánět, vede ke snížení ochranných vlastností koloidů, zejména proteinových frakcí žluči, a přechodu micel bilirubinu ze suspendovaného do krystalického stavu. V tomto případě vzniká primární krystalizační centrum, na které se vrství deskvamované epiteliální buňky, mikroorganismy, hlen a další složky žluči. Podle moderních koncepcí může jeden z těchto mechanismů dominovat v počáteční fázi rozvoje kalkulózní cholecystitidy. V pozdějších fázích onemocnění však fungují oba mechanismy. Tvorba kamenů iniciuje stagnaci žluči, zánětlivý proces, kameny slouží jako centra pro krystalizaci žluči. Tím se začarovaný kruh uzavírá a nemoc postupuje.

Kalkulózní cholecystitida: příznaky, léčba, dieta. Diferenciální diagnostika kalkulózní cholecystitidy

Kalkulózní cholecystitida je onemocnění žlučníku, které se vyznačuje závažnými zánětlivými procesy. Ve srovnání s jinými onemocněními břicha je toto onemocnění velmi časté.

Dnes je touto nemocí postiženo asi 20 % populace a tato čísla rychle narůstají. Je to dáno tím, že mnoho lidí jí potraviny s vysokým obsahem tuku – máslo, sádlo, tučné maso, vejce a také dodržuje sedavý způsob života. Mnoho lidí má navíc poruchu endokrinní systém v důsledku cukrovky nebo obezity. Nejčastěji ženy trpí cholecystitidou - to je způsobeno užíváním perorální antikoncepce a těhotenstvím.

Hlavní důvody

Kalkulózní cholecystitida má hlavní příčinu - toto infekční choroby. Lidské střevo obsahuje mikroorganismy, které pomáhají zlepšit proces trávení, ale někdy mohou představovat značné nebezpečí.

Kalkulózní cholecystitida má poměrně rozsáhlou etiologii. Vývoj onemocnění je také pozorován na pozadí autoimunitních onemocnění a alergických reakcí.

Mnoho lidí trpí chronická cholecystitida v důsledku výhřezu orgánů umístěných v dutině břišní, nebo v důsledku vrozené poruchy stavby žlučníku. Velmi často se toto onemocnění vyvíjí na pozadí pankreatitidy v důsledku selhání produkce sekrece.

Příznaky

Podle klinický průběh Kalkulózní cholecystitida může být chronická a akutní a v prvním případě je remise nahrazena exacerbací. Období exacerbace se poměrně často podobá klinický projev akutní zánět orgánu.

Primární příznaky svědčící pro cholecystitidu jsou:

• Zvracení a nevolnost.
• Pálení žáhy.
• V ústech je cítit hořkost.
• Pocit bolesti v pravém hypochondriu.
• Říhání.

Nejvýraznějším projevem je jaterní kolika, která má následující klinické příznaky chronické kalkulózní cholecystitidy:

• Během palpace břicha je cítit ostrá bolest.
• Závrať.
• Nadýmání (nadýmání).
• Nevolnost doprovázená opakovaným zvracením.
• Vzhled bolesti, který je spojen s provokujícími faktory, jako jsou chyby ve stravě, rychlá chůze, běh, třes při řízení, pití alkoholu.
• Bolest je charakterizována ozářením do oblasti lopatky, ramene a dolní části zad.
• Vzhled ostré, náhlé bolesti v horní části břicha.

Objektivní vyšetření může odhalit určité příznaky svědčící o přítomnosti tohoto onemocnění. Všechny spočívají v tom, že během palpace dochází k ostré bolesti.

Ve stádiu remise je kalkulózní cholecystitida ve většině případů asymptomatická. Remise kvůli chybám ve stravě je nahrazena exacerbací.

Diagnostika

Pokud existuje podezření na toto onemocnění, diagnostické vyhledávání se skládá z dalších výzkumných metod:

• Ultrazvukový.
• Rentgen.
• Biochemický krevní test s určením obecná úroveň protein, jeho frakce, stejně jako cholesterol, triglyceridy.
• Fibrogastroduodenoscopy a další.

Komplikace

V případě opožděné diagnózy nebo pozdní léčby může kalkulózní cholecystitida způsobit následující komplikace:

• Vodnatelnost.
• Hnisavý zánět (empyém).
• Akutní zánětlivý proces v žlučových cestách, akutní cholangitida.
• Perforace žlučové stěny s další vývoj zánět pobřišnice.
• Malabsorpce ve střevě se všemi z toho vyplývajícími důsledky.
• Maligní onkologické procesy.
• Opakovaný zánět slinivky břišní.
• Zúžení (stenóza) Vaterovy papily (velká duodenální papila).
• Obstrukční žloutenka, která vzniká při poruše funkce odtoku žluči (ucpání žlučníku, jeho výtoky nebo velká duodenální bradavka).
• Tvorba kamenů (choledocholitiáza).

Diferenciální diagnostika chronické kalkulózní cholecystitidy

Cholecystitida se odlišuje od ledvinové koliky, zánětu slinivky břišní, apendicitidy, perforovaného vředu duodena a žaludku.

Ve srovnání s akutní cholecystitidou způsobuje renální kolika akutní bolest v bederní oblasti. Bolest vyzařuje do stehna a genitální oblasti. Spolu s tím dochází k porušení močení. Při renální kolikě není leukocytóza zaznamenána a teplota se nezvyšuje. Vyšetření moči ukazuje na přítomnost solí a vytvořených složek krve.

Pokud je apendix umístěn vysoko, akutní apendicitida může vyvolat akutní kalkulózní cholecystitidu (dieta je popsána níže). Rozdíl mezi akutní apendicitidou a cholecystitidou je v tom, že v druhém případě bolest vyzařuje do ramene a pravé lopatky a objevuje se i zvracení se žlučí. Při apendicitidě nejsou žádné příznaky Mussi-Georgievského.

Kromě toho je akutní apendicitida mnohem závažnější a peritonitida se vyvíjí aktivně. Diferenciální diagnostika Chronická kalkulózní cholecystitida je v tomto případě zjednodušena přítomností informace v anamnéze, že pacient má kameny ve žlučníku.

V některých případech se perforovaný vřed dvanáctníku a žaludku maskuje jako akutní cholecystitida. Na rozdíl od vředů u akutní cholecystitidy však anamnéza zpravidla obsahuje náznaky přítomnosti kamenů v orgánu.

Akutní cholecystitida je charakterizována bolestivé pocity, vyzařující do zbytku těla, stejně jako zvracení obsahující žluč. Zpočátku je pocit bolesti lokalizován v hypochondriu vpravo, postupně se zvyšuje a začíná horečka.

Skryté perforované vředy se projevují akutně. V prvních hodinách nemoci jsou svaly přední břišní stěny velmi napjaté. Pacienti si velmi často stěžují na bolest v pravém iliu, protože obsah žaludku uniká do dutiny. Při cholecystitidě je pozorována otupělost jater.

Při akutní pankreatitidě se zvyšuje intoxikace, pozoruje se střevní paréza a rychlý srdeční tep - to je přesně její hlavní rozdíl od cholecystitidy. V případě zánětu slinivky břišní je bolest často doprovázena silným zvracením. Je poměrně obtížné odlišit akutní gangrenózní kalkulózní cholecystitidu od akutní pankreatitidy, takže diagnostika se provádí na hospitalizaci.

Strava

Cholecystitida je poměrně závažné onemocnění. Správná výživa s takovou diagnózou přispívá k rychlému zotavení. V tomto případě by měla být terapeutická výživa zaměřena na snížení kyselosti a sekrece žluči.

Ze stravy jsou vyloučeny uzené a smažené potraviny. Do jídelníčku je nutné zařadit čerstvou zeleninu a ovoce, rostlinný olej, Ovesná kaše.

Co byste neměli jíst, pokud je diagnostikována cholecystitida? Jídelníček musí být sestaven s ohledem na určité požadavky:

• Měli byste se vyhnout smaženým a tučným jídlům.
• Musíte jíst často a porce by měly být malé.
• Omezte spotřebu sladkých a moučných výrobků.
• Vyhněte se teplému a studenému jídlu.
• Dávejte přednost pečeným, vařeným a dušeným pokrmům.
• Minimalizujte silný čaj a kávu.
• Nejezte více než tři vejce týdně a je vhodné vyloučit žloutek.
• Konzumujte více rostlinných a mléčných potravin, protože vláknina zlepšuje motoriku a normalizuje stolici a mléko normalizuje acidobazickou rovnováhu.
• Držte se svého jídelníčku a jezte každý den ve stejnou dobu.

U onemocnění, jako je kalkulózní cholecystitida, by měla být strava po operaci stejná jako u chronické formy onemocnění.

Výživa

Správná výživa tohoto onemocnění může poskytnout dlouhou dobu remise. Z jídelníčku byste měli odstranit potraviny, které přispívají k tvorbě kamenů a zatěžují játra.

Do jídelníčku je nutné zařadit potraviny obsahující vlákninu, mléčné bílkoviny, rostlinný olej a konzumovat velké množství tekutin. Snižte množství potravin s vysokým obsahem tuku a cholesterolu.

Seznam schválených produktů

Abyste předešli možnému záchvatu kalkulózní cholecystitidy, je vhodné seznámit se se seznamem povolených přípravků:

• Mléčné produkty.
• Zeleninové a obilné polévky, zelenina (kromě rebarbory, šťovíku a špenátu), zelenina, cereálie, vařené maso a ryby.
• Sýr, tresčí játra, namočený sleď.
• Pšenice a Žitný chléb včerejší pečení, nedojedené cukroví.
• Slunečnice, oliva a máslo (malé množství).

Kalkulózní cholecystitida: jak léčit?

Klasickou léčbou tohoto onemocnění je úleva od bolesti a hospitalizace. V případě chronické formy lze provést léčbu ambulantní. Klid na lůžku, sulfa léky nebo antibiotika, stejně jako frakční dietní jídlo. Když zánět ustoupí, jsou povoleny fyzioterapeutické procedury.

Léčba (exacerbace kalkulózní cholecystitidy) se provádí takto:

1. Na základě předepsaných testů lékař určí stadium a formu onemocnění.
2. Je stanovena diagnóza.
3. Pokud je zjištěn akutní zánětlivý proces, jsou pacientovi předepsány protizánětlivé léky („No-spa“, „Papaverin hydrochlorid“) a antibiotika, která mají široké spektrum účinku.
4. Po odeznění zánětu a potlačení zdroje infekce se předepisují choleretika, která urychlí vyprazdňování žlučníku a oslabí zánětlivý proces.

Pokud jsou kameny nalezeny v kanálech žlučníku nebo v samotném orgánu a zánětlivý proces je výrazný, je předepsán chirurgický zákrok. Podle umístění kamenů a jejich velikosti se odstraňují buď ložiska, nebo žlučník jako celek. Absolutními indikátory pro tento účel jsou selhání konzervativní léčby nebo diagnóza gangrenózní kalkulózní cholecystitidy.

etnověda

Když akutní proces odezní, je povoleno použití tradiční léčba. K obnově funkce orgánů se používají odvary a nálevy (z kukuřičného hedvábí, slaměnky atd.), které působí antimikrobiálně a svíravě.

• Pro pacienta je užitečné zařadit do stravy minerální vody (Essentuki č. 4 a č. 17, Slavyanskaya, Naftusya, Mirgorodskaya) a choleretické čaje. Z léky na rostlinách je povoleno používat „Allohol“ a „Holagol“.
• U chronické cholecystitidy by se bezdušové sondy měly používat 2-3krát týdně. Nalačno vypijte teplou vodu nebo odvar (1 sklenici). Po 30 minutách musíte vypít Allohol a poté znovu odvar z bylin. Dále si musíte lehnout na levou stranu a na pravou položit vyhřívací podložku. Doporučuje se zůstat v této poloze 1,5-2 hodiny.

Terapie onemocnění, jako je kalkulózní cholecystitida (léčba a dieta by měly být prováděny pouze pod dohledem odborníků), zahrnuje použití tradiční medicíny. V chronické formě taková léčba výrazně zmírňuje stav, a co je nejdůležitější, vede k pozitivním výsledkům.

Obecně lze léčbu tradiční medicínou rozdělit do dvou hlavních oblastí:

1. Prostřednictvím choleretických bylin.
2. Homeopatické léky, které zahrnují ovlivnění kamenů, které mají určité chemické složení s podobným složením. Například, pokud byla v testu moči detekována kyselina fosfátová nebo oxolinová, pak jsou během procesu léčby předepsány stejné kyseliny. U cholecystitidy bez kamenů se používají léky, které aktivují imunitní systém.

Recepty na odvar

1. Oregano bylina (čajová lžička) by měla být spařena vroucí vodou (sklenice) a poté ponechána dvě hodiny. V případě onemocnění žlučových cest je třeba vypít 1/4 šálku 3krát během dne.
2. Listy šalvěje lékařské (2 lžičky) se spaří vroucí vodou (2 šálky), poté se vyluhují a filtrují se po dobu půl hodiny. Při zánětlivých procesech v játrech nebo žlučníku je třeba vypít 1 polévkovou lžíci. lžíce každé dvě hodiny.
3. Veronica potok (čajová lžička) se spaří vroucí vodou (sklenice) a poté se půl hodiny vyluhuje. Musíte pít 3krát denně, 1/4 šálku.
4. Kukuřičné hedvábí (lžíce) se spaří vroucí vodou (sklenice) a poté se 60 minut vyluhuje a přefiltruje. Měli byste vypít 1 polévkovou lžíci každé 3 hodiny. lžíce.
5. Řepík (10 g) se spaří s vodou (3 šálky) a vaří se 10 minut. Měli byste vypít sklenici odvaru před jídlem třikrát denně.
6. Oddenky pšeničné trávy (20 g) se vaří s vroucí vodou (1,5 šálku) a několik hodin se vyluhují a poté se filtrují. Při cholecystitidě užívejte jednu sklenici 3krát denně. Kurz je 1 měsíc.
7. Bylina třezalky (lžíce) se spaří vroucí vodou (sklenice), vaří se 15 minut a poté se přefiltruje. Musíte pít 3krát denně, 1/4 šálku. Tento odvar se vyznačuje choleretickými a protizánětlivými účinky.
8. Chmelové semínko (2 polévkové lžíce) se spaří vroucí vodou (1,5 šálku), zabalí se a louhuje se 3 hodiny. Při cholecystitidě pijte odvar půl hodiny před jídlem, 1/2 šálku 3-4x denně.
9. Důkladně namelte heřmánek, slaměnku, trojlístek, semeno kopru a květy josteru odebrané ve stejném množství. Vše promíchejte a výslednou směs (3 lžičky) zalijte vroucí vodou (2 šálky). Dále se obsah sklenice vyluhuje po dobu 20 minut a zfiltruje. Užívejte 1/2 nebo 1/4 šálku denně po jídle ráno a večer před spaním.
10. Nakrájejte nadrobno 3 díly květů slaměnky písečné, 2 díly plodů fenyklu, nať pelyňku, nať řebříčku nebo list máty a kopr. Výslednou směs (2 lžičky) zalijte vroucí vodou (2 šálky). Nechte 8-12 hodin a sceďte. Pijte 1/3 šálku před jídlem 3-4krát denně.
11. Květy heřmánku (lžíce) se vaří s vroucí vodou (sklenice). Při cholecystitidě používejte teplé na klystýry. Provádějte klystýry 2-3krát během týdne.
12. Ivy budra (čajová lžička) se spaří vroucí vodou (sklenice) a louhuje se asi 60 minut, poté se přefiltruje. Musíte pít 3x denně, 1/3 šálku (před jídlem).
13. Máta peprná (lžíce) se vaří s vroucí vodou (sklenice) a nechá se půl hodiny. Pijte po malých doušcích během dne (alespoň třikrát).

Ve většině případů lidé trpí chronickou cholecystitidou pro dlouhá léta. Jeho průběh a frekvence exacerbací přímo souvisí s touhou člověka překonat tuto nemoc všemi možnými metodami a prostředky. Pokud jste nemocní, snažte se dodržovat zdravý a správný životní styl ( cvičební stres, vyvážená výživa, správný odpočinek a pracovní režim). Nezapomeňte také na léčbu drogami, zatímco během období remise je vhodné navíc používat tradiční medicínu.

Klasifikace:

Katarální

Flegmonní

Gangrenózní

Perforovaný s vývojem

a) perivezikulární absces;

b) encystovaná peritonitida;

c) difuzní peritonitida.

Klinický obraz

Akutní cholecystitida vzniká především u lidí nad 50 let, starší a senilní pacienti tvoří více než 50 % případů. Poměr mužů a žen mezi pacienty je 1:5. Akutní cholecystitida se objevuje náhle s výskytem intenzivní bolesti břicha. Rozvoj akutní zánětlivé jevy ve žlučníku často předchází záchvat biliární koliky. Bolest je konstantní a s progresí onemocnění se zvyšuje. Jsou lokalizovány v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti, vyzařují do pravé supraklavikulární oblasti, ramene nebo lopatky. Někdy bolest vyzařuje do oblasti srdce, což lze považovat za záchvat anginy pectoris (cholecystokardiální syndrom SP. Botkina). Neustálé příznaky akutní cholecystitida – nevolnost a opakované zvracení, které pacientovi nepřináší úlevu. Zvýšení tělesné teploty je zaznamenáno od prvních dnů onemocnění, jeho povaha závisí na hloubce patomorfologických změn ve žlučníku. Destruktivní formy se vyznačují zimnicí. Kůže má normální barvu. Mírné zažloutnutí skléry může být způsobeno přechodem zánětu ze žlučníku do jater a rozvojem lokální hepatitidy. Vzhled světlé žloutenky kůže a skléry naznačuje mechanickou povahu extrahepatální cholestázy. Tepová frekvence se pohybuje od 80 do 120 za minutu a vyšší. Rychlý puls je zlověstným příznakem, svědčícím o závažných zánětlivých změnách ve žlučníku a dutině břišní.

Specifické příznaky nemoci:

Ortner - bolest při poklepávání hranou ruky na pravý žeberní oblouk;

Murphy - mimovolní zadržení dechu při nádechu při palpaci pravého hypochondria;

Kera - bolest ve výšce inspirace při palpaci pravého hypochondria;

Mussi-Georgievsky (příznak phrenicus) - bolest při stlačení prstem mezi nohama pravého sternocleidomastoideus svalu;

Shchetkin-Blumberg - v případě postižení pobřišnice v zánětlivém procesu.

Frekvence záchytu uvedených příznaků není stejná, závisí na charakteru morfologických změn ve žlučníku a přechodu zánětu do pobřišnice. Stav pacienta se může lišit v závislosti na formě onemocnění. Katarální cholecystitida Katarální cholecystitida je nejmírnější formou onemocnění, která se vyznačuje střední stálou bolestí v pravém hypochondriu, nevolností a jednorázovým nebo dvojitým zvracením. Celkový stav pacienta trpí málo. Puls se může zvýšit až na 90 za minutu. Jazyk je vlhký, pokrytý bílým povlakem a při palpaci břicha se objevuje mírná bolest v pravém podžebří. Příznaky onemocnění (Ortnerovy, Murphyho, Kehrovy, Mussi-Georgievského symptomy) jsou slabé nebo chybí, symptom Shchetkin-Blumberga není detekován. Žlučník není hmatatelný, ale oblast jeho projekce je bolestivá. Krevní test odhalí středně těžkou leukocytózu (9-11*10^9/l). Mírný klinický obraz katarální cholecystitidy lze mylně považovat za vyřešený záchvat biliární koliky způsobené cholecystolitiázou. Pro správnou diagnózu byste měli věnovat pozornost známkám zánětu (hypertermie, tachykardie, leukocytóza). Po ústupu zánětlivého procesu, odumření mikrobiální flóry, ale obstrukce cystického vývodu zůstává, vzniká hydrokéla žlučníku. V tomto případě v něm dochází k absorpci základních složek žluči, její obsah se stává bezbarvým a hlenovitým. Při palpaci břicha je možné určit dno zvětšeného, ​​nataženého a nebolestivého žlučníku.

Diferenciální diagnostika. S podobným klinické příznaky může se objevit krytý perforovaný vřed žaludku nebo dvanáctníku, akutní pankreatitida, akutní apendicitida se subhepatální lokalizací apendixu, pravostranná pleuropneumonie, renální kolika a některá další akutní onemocnění břišních orgánů.

Diagnostika. Správná a včasná diagnostika akutní cholecystitidy je nezbytnou podmínkou pro zlepšení výsledků léčby. K objasnění diagnózy a přijetí adekvátní léčebné taktiky je nutné použít optimální soubor laboratorních a instrumentálních studií během prvních 24 hodin od okamžiku hospitalizace pacienta.

Ultrazvuk, prostý rentgen břišních orgánů, intravenózní cholangiografie, ERCP, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie, PCCG, hepatobiliární skenování, punkční cholecystocholangiografie, intraoperační cholangiografie, intraoperační ultrazvuk, fistulografie, fibrocholedochoskopie, CT, MRI a MRI

Povinné studie: klinická analýza krve a moči, stanovení obsahu bilirubinu v krvi, test moči na diastázu, ultrazvuk břišních orgánů, rentgen hrudníku, EKG. Výsledky těchto studií umožňují nejen vyloučit další akutní onemocnění, ale také posoudit závažnost fyzická kondice pacienta, což je velmi důležité pro volbu léčebné metody. Ultrazvuk zaujímá ústřední místo v diagnostice akutní cholecystitidy. Význam ultrazvuku je dán vysoce informativní povahou metody, její neinvazivní povahou, možností opakovaného vyšetření a využití metody k léčebným výkonům. Vyhnout se diagnostické chyby Ultrazvuk by měl být proveden u každého pacienta s podezřením na akutní cholecystitidu bez ohledu na závažnost klinických příznaků onemocnění. Ultrazvukové známky akutní cholecystitidy: zvětšení velikosti žlučníku, ztluštění jeho stěn, nerovné obrysy a přítomnost zavěšených malých hyperstruktur bez akustického stínu v dutině močového měchýře. Detekce tekutiny v subhepatickém prostoru a oblast zvýšené echogenity okolních tkání naznačuje, že zánět se rozšířil za hranice žlučníku a perivezikální zánětlivá infiltrace blízkých orgánů a tkání. Fixovaná echostruktura s akustickým stínem v oblasti hrdla močového měchýře je známkou naraženého kamene a obstrukční formy akutní cholecystitidy. Na základě výsledků ultrazvuku se posuzuje i stav extrahepatálních žlučových cest: průměr společného jaterního vývodu 9 mm a více svědčí pro biliární hypertenzi, která může být způsobena konkrementem nebo zúžením žlučových cest. Opakovaný ultrazvuk se provádí k posouzení účinnosti konzervativní léčby a identifikaci známek progrese zánětlivého procesu ve stěně žlučníku a břišní dutiny.

Akutní cholecystitidu lze diagnostikovat laparoskopií, při které se povaha zánětu žlučníku a prevalence peritonitidy posuzují podle vizuálních znaků. V současné době se laparoskopie provádí pouze tehdy, když je diagnóza nejasná a není možné určit příčinu „akutního břicha“ pomocí neinvazivních výzkumných metod.

Při komplikaci akutní cholecystitidy obstrukční žloutenkou se provádí endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP). Umožňuje zjistit příčinu extrahepatální stázy žluči, lokalizaci uzávěru společného žlučovodu a v případě striktury distálního žlučovodu jeho rozsah. Rentgenové endoskopické vyšetření je nutné provést v každém případě akutní cholecystitidy komplikované extrahepatální cholestázou, pokud závažnost zánětlivého procesu v dutině břišní nevyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Kromě toho je vhodné provést ji v případech, kdy lze diagnostickou fázi studie dokončit provedením terapeutické papilotomie a nazobiliární drenáže k odstranění biliární stáze. Pokud je endoskopickou intervencí odstraněna příčina porušení odtoku žluči do střeva, je následně možné snížit objem operace a omezit ji pouze na cholecystektomii, což má pozitivní vliv na výsledky léčby. Při urgentním výkonu u pacientů s akutní cholecystitidou a konkomitantní obstrukční žloutenkou se příčina této operace zjišťuje při samotné operaci pomocí cholangiografie, na základě jejích výsledků se určuje povaha zásahu na extrahepatálních žlučových cestách.

Léčba.

Konzervativní:

Pacienti s katarální cholecystitidou podléhají konzervativní léčbě, ve většině případů mohou terapeutická opatření zastavit zánětlivý proces. U všech forem destruktivní cholecystitidy (flegmonózní, gangrenózní), komplikované lokální nebo rozšířenou peritonitidou, je indikována urgentní operace provedená do 6 hodin od přijetí do nemocnice. Za indikaci k urgentní operaci, provedené v prvních 24 hodinách od okamžiku hospitalizace pacienta, je považována flegmonózní cholecystitida, nekomplikovaná peritonitidou.

Soubor konzervativních opatření založených na patogenetických principech zahrnuje následující léčebná opatření: lačno (je povoleno alkalické pití), lokální hypotermie (ledový obklad na pravém podžebří), ke snížení bolesti a zmírnění křečí Oddiho svěrače, nenarkotická analgetika a anticholinergní spazmolytika (metamizol sodný) jsou předepsány, metamizol sodný + pitofenon + fenpiverin bromid, drotaverin, mebeverin, platyphyllin). Detoxikace a parenterální výživa je zajištěna infuzní terapií v objemu 2,0-2,5 litrů denně. Kritéria pro adekvátní objem infuzního média podaného rychlostí 30-50 ml na 1 kg tělesné hmotnosti jsou normalizace hematokritu, centrálního žilního tlaku a diurézy. Pokud je akutní cholecystitida komplikována obstrukční žloutenkou nebo cholangitidou, je navíc předepsán hemodez, roztok aminokyselin, čerstvá zmrazená plazma, vitamíny C, B1 a B6. Důležitou složkou konzervativní terapie akutní cholecystitidy jsou antibakteriální léky. široký rozsah akce (cevalosporiny + metronidazol, cefalosporiny + aminoglykosidy) předepsané k prevenci generalizace břišní infekce. U pacientů s nekomplikovanou destruktivní cholecystitidou, kteří podstupují urgentní chirurgický zákrok, se antimikrobiální látky podávají intravenózně v maximální jednotlivé dávce 30–40 minut před začátkem operace. Pro udržení účinné koncentrace léčiva ve tkáních, když operace trvá déle než 2 hodiny, opakujte podání poloviny jednotlivé dávky tohoto antibakteriálního přípravku. V pooperačním období je třeba pokračovat v užívání antibiotik, pokud mají pacienti rizikové faktory pro rozvoj purulentně-septických komplikací. Pacientům s komplikovanými formami destruktivní cholecystitidy se doporučuje užívat antibiotika v předoperačním období a po operaci po dobu 5-7 dnů. V takových případech jsou léky volby pro profylaktické i terapeutické použití cefalosporiny a fluorochinolony v kombinaci s metronidazolem nebo karbapenemy. Použití tetracyklinových léků a gentamicinu by mělo být omezeno, protože mají hepatonefrotoxické vlastnosti.

Pro úlevu od bolesti při operacích akutní cholecystitidy a jejích komplikací se používá vícesložková endotracheální anestezie. Lokální anestezie se používá pouze při provádění cholecystostomie.

Chirurgická léčba. Většinu pacientů lze léčit konzervativně, aby se minimalizovalo riziko komplikací a podstoupit plánovanou operaci.

Operační metody:

Stentování žlučových cest

Nazobiliární drenáž

Revize společného žlučovodu

Choledochoduodenoanostomóza

Laparoskopická cholecystektomie

Otevřená cholecystektomie z minilaparotomického přístupu

Cholecystektomie - radikální operace vedoucí k úplnému uzdravení pacienta. Provádí se otevřená metoda pomocí tradičních přístupů, z minisparotomického přístupu nebo pomocí videolaparoskopických technik. Otevřená cholecystektomie se provádí ze široké laparotomické incize v pravém hypochondriu (podle Kochera, Fedorova), transrektální nebo horní střední incize. Optimální řezy jsou v pravém hypochondriu, poskytující široký přístup do žlučníku, extrahepatálních žlučovodů a duodena. Zároveň způsobují výrazné traumatizace přední stěny břišní, střevní parézy a poruchu zevního dýchání, což komplikuje pooperační rehabilitaci a prodlužuje dobu invalidity. V případě nejasné diagnózy nebo nemožnosti vyloučit pankreatickou nekrózu nebo perforovaný vřed je vhodné použít horní střední incizi. Žlučník je odstraněn z krku nebo z fundu. Metoda cholecystektomie z děložního čípku má výhody: cystická arterie a cystický vývod jsou zpočátku izolovány, jsou zkříženy a podvázány. Oddělení žlučníku od žlučovodu zabraňuje případné migraci kamenů do vývodů a předběžné podvázání tepny zajistí nekrvavé uvolnění žlučníku z jaterního řečiště. Odstranění žlučníku ze dna se uchýlí k přítomnosti hustého zánětlivého infiltrátu v oblasti krku a hepatoduodenálního vazu, protože je obtížné identifikovat důležité anatomické prvky této zóny.

K provedení cholecystektomie z minilaparotomického přístupu se provede transrektální řez o délce 4–5 cm pod žeberním obloukem a 3–4 cm vpravo od střední čáry. Operace se provádí pomocí instrumentálního komplexu miniasistenta. Odstranění žlučníku z minipřístupu při akutní cholecystitidě se provádí v případech, kdy se v subhepatickém prostoru ještě nevytvořil hustý zánětlivý infiltrát, obvykle s dobou trvání onemocnění nejvýše 72 hodin, pokud infiltrát neumožňuje identifikaci anatomické vztahy elementů hepatoduodenálního vazu, je vhodné přejít na širokou laparotomii.

Operace mini-access se liší od tradiční cholecystektomie tím, že je méně traumatická a má nízký výskyt časných a pozdní komplikace a také rychlé obnovení schopnosti pacienta pracovat.

Videolaparoskopická cholecystektomie u akutní cholecystitidy se provádí při trvání onemocnění 48-72 hod. Pokud onemocnění trvá déle, je endoskopická operace často odsouzena k neúspěchu. Navíc je plná hrozby rozvoje závažných intraoperačních komplikací v důsledku zánětu

infiltrovat v subhepatální oblasti.

Použití laparoskopické operace je kontraindikováno u komplikovaných forem akutní cholecystitidy - rozšířená peritonitida, obstrukční žloutenka, obstrukční cholangitida. Pokud při endoskopické operaci nastanou technické potíže a hrozí iatrogenní poškození, přechází se na otevřenou metodu operace. U akutní cholecystitidy se to stává poměrně často (až 20 % případů).

Cholecystostomie je paliativní, nízkotraumatická operace, která umožňuje dosáhnout pozitivního terapeutického efektu a snížit mortalitu. Měla by být považována za standard chirurgické léčby u pacientů s akutní cholecystitidou, u kterých je riziko cholecystektomie nadměrně vysoké v důsledku závažných somatických onemocnění. Patogenetickým zdůvodněním vhodnosti cholecystostomie je odstranění intravezikální hypertenze a odstranění infikované žluči ven, čímž se odstraní poruchy průtoku krve ve stěně žlučníku, čímž se zabrání vzniku a progresi destruktivní změny. Cholecystostomie se provádí perkutánní drenáží žlučníku pod ultrazvukovou kontrolou, laparoskopicky nebo otevřenou laparotomií. Ve všech případech se používá lokální anestezie povinná účast anesteziolog.

Nejšetrnější metodou je punkce a následná drenáž žlučníku, prováděná perkutánně a transhepatálně pod ultrazvukovou kontrolou. Do dutiny žlučníku je instalována drenáž, která umožňuje odvádět hnisavou žluč a aktivně provádět její sanitaci. Vyhněte se použití této metody v případech rozšířené peritonitidy, gangrény žlučníku a v případech, kdy je celá dutina vyplněna kameny.

Laparoskopická cholecystostomie se provádí pod kontrolou videoendoskopie po vizuálním posouzení povahy zánětlivého procesu v dutině břišní a za předpokladu, že dno žlučníku je bez srůstů se sousedními orgány. Z četných modifikací této metody je technika přímé punkce žlučníku trokarovým katétrem s ponecháním balonkového katétru v jeho dutině, který zajišťuje těsnost stomie a vytváří přístup do dutiny žlučníku pro jeho aktivní sanitaci a sanitaci. odstraňování kamenů, se osvědčilo. Navzdory minimálně invazivní povaze a účinnosti laparoskopické cholecystostomie je zřídka používána, což je spojeno s nutností vytvoření pneumoperitonea a možným zhoršením stavu pacienta během výkonu.

Otevřená cholecystostomie se provádí pod lokální anestezie z laparotomického přístupu v pravém hypochondriu. Cholecystostomie vzniká přišitím dna žlučníku k parietálnímu pobřišnici, a pokud nelze přišít žlučník k břišní stěně, vymezuje se tampony. Při otevřené choleistostomii se vytvoří široký kanál pro přístup do dutiny žlučníku a jeho sanitaci, což je důležité pro prevenci relapsu onemocnění. Tento způsob vytváření choleistostomie je však nejvíce traumatizující kvůli řezu břišní stěny. S vnější drenáží žlučníku, úleva od zánětlivého procesu a jeho klinické příznaky dojde za 8-10 dní. Dále terapeutická taktika závisí na závažnosti stavu pacienta a stupni chirurgického a anestetického rizika. Pokud je extrémně vysoká, stává se cholecystostomie hlavní a konečnou léčebnou metodou. Když se celkový stav pacienta zlepší a riziko se sníží chirurgický zákrok cholecystektomie se provádí pomocí minimálně invazivních technologií. Dvoustupňová léčba těchto pacientů s akutní cholecystitidou přispívá k prudkému snížení výskytu úmrtí.

Operace žlučníku a žlučových cest prováděné pro akutní cholecystitidu jsou ukončeny instalací kontrolního drénu do subhepatálního prostoru. Drenáž v dutině břišní je nezbytná pro odtok žluči a krve vytékající z lůžka močového měchýře. V případě intenzivního úniku krve a žluči umožňuje drenáž včas diagnostikovat selhání podvazů pahýlu cystické tepny nebo vývodu. Pokud není výtok přes drenáž, odstraňuje se 3. pooperační den. Tampony se do břišní dutiny zavádějí u akutní cholecystitidy jen zřídka. Tato potřeba vzniká, když je onemocnění komplikováno subhepatálním abscesem nebo neschopností zastavit krvácení z řečiště močového měchýře v játrech. V případě abscesu se tampony stahují 5. den a vyjímají 9. den, hemostatický tampon se odstraňuje 4.-5. den po operaci.

V pooperačním období pokračovat v terapii zaměřené na nápravu metabolických poruch a prevenci infekčních a tromboembolických komplikací. Infuzní terapie v objemu 2,0-2,5 litru tekutiny denně musí být prováděna minimálně 3 dny. Včasné provedení operace a racionální intenzivní péče v pooperačním období zajistí příznivý výsledek chirurgická léčba pacientů s akutní cholecystitidou.

29. Komplikace akutní cholecystitidy (empyém, peritonitida, cholecystopankreatitida) Klinika Diagnóza Dif. Akutní cholecystitida je jednou z nejčastějších běžné důvody difuzní peritonitida. Klinický obraz: typický nástup onemocnění, obvykle 3.-4. den výrazné zvýšení bolesti, svalové napětí celé břišní stěny, difuzní bolestivost a pozitivní příznaky podráždění pobřišnice v celém břiše Klinický obraz pro perforovanou cholecystitidu je poněkud odlišná: v době perforace žlučníku může dojít ke krátkodobému snížení bolesti (imaginární pohoda) s následným zvýšením peritoneálních příznaků a zvýšenou bolestí. Empyém- akutní hnisavý zánět žlučníku Empyém žlučníku je způsoben ucpáním cystického vývodu s rozvojem infekce ve žlučníku při zachování bariérová funkce sliznice. Perforace (15 % případů).Do volné dutiny břišní, akutní průběh, mortalita 30 %. Lokální – vede ke vzniku perivezikálního abscesu, průběh je subakutní.V sousedním orgánu (duodenum, jejunu, tlustého střeva nebo žaludku) je průběh chronický s tvorbou vezikointestinální píštěle. průzkum rentgen vyšetření orgánů dutiny břišní a hrudní odhalí parézu tlustého střeva, omezenou pohyblivost pravé kopule bránice a možná i mírnou akumulaci tekutiny v sinu. Velmi zřídka je detekována hladina tekutiny v dutině abscesu. Ultrazvuk jater a žlučových cest pomáhá v diagnostice.Pod vlivem konzervativní terapie se bolest charakteristická pro akutní cholecystitidu snižuje, ale úplně nezmizí, pocit tíhy v pravém hypochondriu, mírné zvýšení teploty a tam může být mírná leukocytóza v krvi jsou znepokojující. Břicho je měkké, v pravém podžebří nahmatat středně bolestivý žlučník, pohyblivý, s jasnými konturami. Při operaci se při punkci močového měchýře tvoří hnis bez příměsi žluči ve formě jejího edému nebo nekrózy. V minulé roky Přibývá případů akutní pankreatitidy a zvyšuje se počet destruktivních forem. Akutní pankreatitida u pacientů s akutní pankreatitidou se kameny a zánět nacházejí ve žlučovodech a močovém měchýři, což naznačuje cholecystitopankreatitida. Vzniká při narušení odtoku z vývodu slinivky břišní v důsledku jeho ucpání kamenem nebo při stenóze velké duodenální papily.. Zánět slinivky břišní začíná záchvatem bolesti v epigastrické oblasti, často po chybě v dietě. bolest je pásového charakteru, vyzařující do zad, někdy je silná, doprovázená obrazem šoku. Současně s bolestí dochází k neodbytnému zvracení, při nekróze slinivky břišní tachykardie, cyanóza sliznic, pokles krevního tlaku, při vyšetření svalové napětí v epigastrické oblasti, silné bolesti, pozitivní příznaky podráždění pobřišnice Při otoku slinivky břišní jsou všechny příznaky méně výrazné a známky intoxikace nevýznamné. Při vyšetření se zjistí citlivost v epigastrické oblasti a pravém hypochondriu, pozitivní Mayo-Robsonův příznak (citlivost v levém kostovertebrálním úhlu). laboratorní diagnostika Je důležité vyšetřit moč na diastázu, která se při pankreatitidě zvyšuje z 32-64 na 1024-2048 jednotek nebo více. Pankreatická nekróza je charakterizována poklesem amylázy z vysokých hladin na 2-4 jednotky. Hladiny lipázy a trypsinu v krvi jsou zvýšené. Je detekována leukocytóza (až 30 000 v 1 μl), posun vzorce leukocytů doleva, zvláště výrazný s nekrózou žlázy. Diferenciální diagnostika u akutní pankreatitidy je nutné provést s perforovaným vředem, infarktem myokardu, střevní obstrukcí, akutní cholecystitidou. DiagnostikaRentgenový průzkum oblast pravého hypochondria. V 10-70% případů s akutní cholecystitidou jsou detekovány rentgenkontrastní kameny a stín zvětšeného žlučníku. Orální cholecystografie je neúčinná, žlučník obvykle není kontrastován z důvodu ucpání cystického vývodu. Intravenózní cholecystocholangiografie. Infuzní-kapková cholecystocholangiografie přispívá k rychlejší a přesnější diagnostice a usnadňuje volbu taktiky léčby.Ultrazvuk.ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie). Laparoskopie.Laparoskopie umožňuje objasnit diagnózu, posoudit stupeň destrukce žlučníku, závažnost zánětu pobřišnice a provést řadu terapeutických opatření. Laboratorní diagnostika Obecná analýza krve a moči. Celkový protein Bilirubin Transamináza Alkalická fosfatáza Sublimační test Protrombin Stanovení aktivity aminotransferáz. Krevní cukr.

RCHR (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2013

Žlučové kameny s jinou cholecystitidou (K80.1)

Gastroenterologie, chirurgie

obecná informace

Stručný popis

Schváleno zápisem z jednání
Odborná komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán
č. 23 ze dne 12.12.2013

Chronická kalkulózní cholecystitida- Tento zánětlivé onemocnění způsobující poškození stěny žlučníku a motoricko-tonické poruchy žlučového systému, doprovázené přítomností žlučových kamenů v dutině žlučníku. Bytové a komunální služby jsou jedním z projevů cholelitiázy.

Název protokolu- Chronická kalkulózní cholecystitida

Kód protokolu -

Kód(y) ICD-10
K 80.1 Žlučové kameny s jinou cholecystitidou

Zkratky
Cholelitiáza Onemocnění žlučových kamenů
Žlučník
CP Chronická pankreatitida
Pankreas Pankreas
MF Obstrukční žloutenka
ALT Alaninaminotransferáza
AST aspartátaminotransferáza
Ultrazvuk Ultrazvukové vyšetření
ESR Rychlost sedimentace erytrocytů
ERCP Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie
EFGDS Endoskopická fibrogastroduodenoscopy
EKG Elektrokardiogram
CT Počítačová tomografie
MRI Zobrazování magnetickou rezonancí
LCE Laparoskopická cholecystektomie
HKH Chronická kalkulózní cholecystitida
CE cholecystektomie
CDA Choledochoduodenoanastomóza

Datum vytvoření protokolu- 2013

Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, chirurgové

Klasifikace

Klinická klasifikace
Po etapách

Klinická klasifikace

S proudem
- asymptomatický (latentní)
- symptomatická

Fáze podle přítomnosti žlučových kamenů
- žlučový kal (prelitiáza)
- kámen(y) (kámen)*

Počet kamenů
- svobodný
- vícenásobný

Lokalizace
- žlučník
- žlučovody**

Komplikace

Cholecystitida:
- pikantní
- chronický

Akutní cholecystitida:
- empyém žlučníku
- paravezikální absces
- akutní perforace žlučníku nebo cystického vývodu
- žlučníková píštěl
- hydrokéla žlučníku

Cholangitida:
- pikantní
- chronický

Obstrukční žloutenka
- zúžení žlučovodů a Oddiho svěrače
- Mirizziho syndrom
- perforace společného žlučovodu
- píštěl společného žlučovodu
- cholangiogenní abscesy
- střevní neprůchodnost způsobená žlučovými kameny
- biliární pankreatitida

*Název stadia kamenů není součástí diagnózy, uvádí se pouze jeho charakteristika z hlediska počtu a umístění žlučových kamenů.
**Pokud je to možné, uveďte jaké

Diagnostika

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Základní diagnostická opatření
- Obecný rozbor krve
- Obecná analýza moči
- Doba srážení kapilární krve
- Koagulogram
- Bilirubin a jeho frakce
- Definice AST
- Stanovení ALT
- Stanovení močoviny a kreatininu
- Stanovení celkových bílkovin a bílkovinných frakcí
- Stanovení cholesterolu v krvi
- Stanovení krevního cukru
- Mikroreakce
- HIV
- HbsAg, Anti-HCV
- Koprogram
- Stanovení krevní amylázy
- Stanovení alkalické fosfatázy
- Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru
- EKG
- Prostý rentgen hrudních orgánů
- Ultrazvuk hepatoduodenální zóny a břišních orgánů
- EFGDS
- Vyšetření terapeutem

Další diagnostická opatření:
- Duodenální ozvučení
- CT vyšetření
- Magnetická rezonanční cholangiografie
- Hepatobilioscintigrafie
- ERCP
- Bakteriologické, cytologické a biochemické vyšetření duodenálního obsahu

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza:

Pro biliární dyspepsii:
- ztráta chuti k jídlu;
- pocit hořkosti a sucha v ústech;
- nevolnost po ránu nebo po požití určitého druhu jídla, někdy zvracení žluči, které nepřináší úlevu;
- nadýmání, nestabilní stolice se sklonem k zácpě.

Pro středně silný syndrom bolesti břicha
- tupá bolestivá bolest nebo pocit tíhy nebo tlaku v pravém horním kvadrantu břicha konstantní povahy, zesilující se hlubokým nádechem, v poloze na levém boku, klesající v nucené poloze - na pravé straně s nohy přitažené k žaludku.

Záchvat žlučové koliky
- záchvat nastává náhle, na pozadí úplné pohody, obvykle večer nebo v noci. Je charakterizována ostrou křečovitou bolestí, kterou pacienti popisují jako řezání, trhání nebo bodání. Intenzita bolesti se zvýší na maximum během několika minut. Pacient se zmítá v posteli, nemůže najít polohu, která by mu zmírnila utrpení, sténá, křičí s grimasou bolesti na tváři. Může se vyvinout šok z bolesti. Někdy během záchvatu bolestivé pocity mění intenzitu ve vlnách.
- zvýšené pocení, tachykardie, nevolnost, mírné zvracení žluči, které nepřináší úlevu, nadýmání
- bolest v pravém podžebří, nejčastěji v projekci žlučníku nebo epigastrické oblasti, s typickým ozářením podél pravé poloviny těla - zpět a nahoru - pod lopatkou, do klíční kosti a nadklíčkové oblasti, ramene, krku a čelisti . Méně často bolest vyzařuje doleva - za hrudní kostí, do oblasti srdce, simulující (nebo provokující) záchvat anginy pectoris (S.P. Botkinova angina nebo cholecystokardiální syndrom)
Doba trvání záchvatu biliární koliky se pohybuje od 15 minut do 5 hodin.Po skončení záchvatu pacient ještě nějakou dobu setrvává nepříjemný pocit v oblasti jater. Bolest se opakuje v různých intervalech.
Nějaký čas po odeznění bolesti spojené s biliární kolikou se mohou objevit známky obstrukční žloutenky. U nekomplikované cholelitiázy je žloutenka krátkodobá. Pacienti zaznamenávají mírné zežloutnutí skléry a kůže, krátkodobé ztmavnutí moči a změnu barvy výkalů.

Vyšetření:
- silná bolest při pohmatu v epigastriu a pravém podžebří, vyzařující nahoru, do pravého ramene, krku a zad pod pravou lopatkou,
- nadýmání,
- bolest při palpaci v místě žlučníku.
- střední tachykardie (až 100 tepů za minutu).
- ikterické zbarvení kůže a skléry
- typický obraz obstrukční žloutenky: moč ztmavne, zpění, výkaly se zbarví, objeví se přetrvávající svědění kůže, zbavující pacienta spánku, škrábání na kůži.
- při sevření kamene ve Vaterově bradavce je bolest lokalizována v epigastriu s ozářením do zad a obou hypochondrií.
- během záchvatu nebo bezprostředně po něm moč ztmavne (žlučová barviva se uvolňují do krve a moči)
- horečka (až 39-40 °C) s obrovskou zimnicí a pocením
- omezené svalové napětí v pravém hypochondriu a ostrá bolest při palpaci této oblasti.
- pozitivní phrenicus symptom (Mussi-Georgievsky symptom), Ortner a Murphyho symptomy
- palpuje se dno napjatého, ostře bolestivého žlučníku
- s progresí zánětlivého procesu je pozorována lokální peritonitida
- někdy je palpován bolestivý infiltrát v pravém hypochondriu bez lokálních příznaků peritoneálního dráždění
- Shchetkin-Blumbergův příznak s perforací žlučníku nebo s průlomem vytvořeného perivezikálního abscesu.

Laboratorní výzkum
- V obecná analýza krev při akutní cholecystitidě nebo cholangitidě, je detekována neutrofilní leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva, zrychlení ESR.
- Při obecném testu moči na rakovinu prsu se zjišťují žlučové pigmenty.
- U rakoviny prsu dochází ke zvýšení hladiny celkového bilirubinu v důsledku jeho přímé frakce
- V případech jaterního selhání, zvýšených hladin aminotransferáz (AlT a AST), zvýšené aktivity alkalické fosfatázy, hypercholesterolémie, hypoproteinémie a disproteinémie. Koagulogram může ukázat zvýšení protrombinového a trombinového času
- Když je do procesu zapojena slinivka, dochází ke zvýšení hladiny amylázy a glukózy v krvi.

Instrumentální studia
Ultrazvuk je hlavní metodou diagnostiky cholelitiázy.
Orální cholecystografie umožňuje posoudit funkční stav žlučníku, radiolucenci kamenů a stupeň jejich kalcifikace. Tyto informace jsou mimořádně důležité pro výběr pacientů pro litolytickou terapii a mimotělní litotrypsii (ECLT).
Intravenózní cholegrafie umožňuje získat jasný obraz nejen žlučníku, ale i extrahepatálních žlučových cest.
ERCP pomáhá objasnit stav žlučových cest.
Hepatobilioscintigrafie umožňuje podezření na přítomnost konkrementů nebo striktur v nich a posouzení funkčního stavu buněk žlučníku a jater.
Indikace pro konzultace s odborníky:
Konzultace s onkologem při podezření na rakovinu žlučových cest nebo hlavy slinivky břišní.

Diferenciální diagnostika

Akalkulózní cholecystitida	U nekomplikované cholelitiázy nepředchází biliární kolika dyspepsie; biliární kolika náhle odezní, po které pacienti okamžitě pocítí nejen výraznou úlevu, ale obvykle se cítí zdraví. Játra a žlučník jsou bezbolestné při palpaci, obvykle není žádný „teplotní ocas“ a v obsahu duodena nejsou žádné „zánětlivé prvky“. Velký význam má metoda kontrastní cholecystografie a ultrazvuku.
Biliární dyskineze	U dyskineze žlučových cest existuje jasnější souvislost mezi výskytem syndromu bolesti a negativními emocemi a absencí napětí v břišní stěně během biliární koliky; Diagnózu potvrzují negativní výsledky duodenální intubace a především údaje z kontrastní cholecystografie, která neodhalí kameny.
Pravostranná ledvinová kolika	Ozáření bolesti je charakteristické: směrem nahoru - s biliární kolikou; dolů, do nohy, do třísel, do genitálií - s onemocněním ledvin. Důležitá je přítomnost dysurických fenoménů při renální kolikě, hematurii nebo erytrocyturii po bolestivém záchvatu.
Duodenální vřed	Kromě anamnézy nasvědčují výsledky hluboké palpace i peptickému vředu, který často odhalí hustou, ostře bolestivou šňůru – křečovitou pyloroduodenální oblast. Diagnóza je potvrzena rentgenově a endoskopicky.
Pankreatitida	Lokalizace bolesti vlevo v epigastrické oblasti a vlevo od pupku s ozářením do zad, na levou stranu páteře, levou lopatku, levou pol. ramenního pletence charakteristický pro onemocnění slinivky břišní a obvykle není pozorován u onemocnění žlučových kamenů. Důležitá je také zvýšená hladina amylázy v krvi nebo diastáza v moči.
Akutní apendicitida	Pro subhepatální lokalizaci slepého střeva - diagnostická laparoskopie
Rakovina žlučových cest a slinivky břišní	Rychlý rozvoj žloutenky, její souvislost s předchozím bolestivým syndromem, přítomnost biliární koliky v anamnéze svědčí pro cholelitiázu, zatímco relativně pomalý a postupný vývoj žloutenky dává důvod k podezření zhoubný nádor. Rentgen (s kontrastní cholegrafií) odhalí jednotlivé nebo více kamenů. Méně často jsou na prostém rentgenovém snímku viditelné stíny kamenů. Pomůže v diagnostice: ultrazvuk, CT vyšetření, krevní test na nádorové markery

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Cíle léčby:chirurgické odstranění žlučníku, odstranění (nebo rozpuštění) kamenů ze žlučových cest, vytvoření podmínek pro nerušený odtok žluči

Taktika léčby:

Nemedikamentózní léčba

Používá se při nekomplikované cholelitiáze.
1) Udržování vzorců spánku a odpočinku, odstraňování negativních emocí.
2) Dieta č. 5

Léčba drogami

Orální litolytická terapie.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 tobolky) jednou před spaním.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 tobolky) jednou před spaním.
Tyto léky nepůsobí na pigmentové kameny, taková léčba se provádí pouze u pacientů s nekalcifikovanými kameny

Litotrypsie
Kritéria pro výběr pacientů s cholecystolitiázou (se symptomatickými a asymptomatickými formami onemocnění) pro litotrypsi:
1) jednotlivé a málo (2-4) kameny, které zabírají méně než 1/2 objemu žlučníku;
2) zachovaná kontraktilo-evakuační funkce žlučníku.
Kontraindikace litotrypsie:
1) mnohočetná cholecystolitiáza, zabírající více než 1/2 objemu žlučníku;
2) kalcinované kameny;
3) snížená kontraktilo-evakuační funkce žlučníku
4) „invalidní“ žlučník;
5) kameny v žlučovodu a obstrukce žlučových cest;
6) nemožnost provedení enterální litolýzy po rozdrcení kamenů (gastroduodenální vřed, alergie);
7) těhotenství.
Litotrypsie se obvykle kombinuje s použitím litholytické terapie.
Pacientům s akutním záchvatem cholelitiázy (jaterní koliky) jsou předepisována antispasmodika a analgetika, dokud bolest nezmizí.
3) Papaverin (antispasmodikum) 10-20 mg; IM, s/c nebo i/v; interval mezi podáními je minimálně 4 hodiny.
4) No-spa (antispasmodikum) 40-80 mg IV pomalu, maximální denní dávka - 120 mg
5) Platifylin (spasmodikum) 1-2 ml 0,2% roztoku s.c. maximální denní dávka 0,03 g.
6) Atropin (antispasmodikum) 0,25-1 mg 1-2krát denně im, SC nebo IV; maximální denní dávka 3 mg.
7) Baralgin (analgetikum + spasmolytikum) se podává intramuskulárně nebo intravenózně (velmi pomalu!), po 5 ml (v případě potřeby se injekce opakují po 6-8 hodinách). Denní dávka 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50% nebo 25% roztoku IM nebo IV 2-3krát denně; ne více než 2 g denně.

Pro zvýšení terapeutického účinku lze spazmolytika kombinovat s analgetiky. Pokud v nemocničním prostředí nedojde k žádnému účinku, uchýlí se k blokádě novokainu.

V přítomnosti zánětlivých procesů v žlučových cestách se používá antibakteriální terapie. V tomto případě byste měli použít léky, které mohou působit proti etiologicky významným mikroorganismům a dobře pronikají do žluči.

Léky dle výběru:
1) Ceftriaxon (cefalosporin) IM nebo IV 1-2 g/den (maximálně denně do 4 g) + metronidazol (derivát 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g/den.
2) Cefoperazon (cefalosporin) IM nebo IV 2-4 g/den (maximálně za den do 8 g) + metronidazol (derivát 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g/den.
3) Ampicilin/sulbaktam (kombinovaný penicilin) ​​IM nebo IV 6 g/den, maximální denní dávka 12 g/den.
4) Amoxicilin/klavulanát (kombinovaný penicilin) ​​IM nebo IV 3,6-4,8 g/den; maximální denní dávka 6 g.
Alternativní režim:
1) Gentamicin nebo tobramycin 3 mg/kg/den + ampicilium 4 g/den + metronidazol 1,5-2 g/den
2) Netilmicin 4-6 mg/kg denně + metronidazol 1,5-2 g/den
3) Cefepim 4 g/den + metronidazol 1,5-2 g/den
4) Fluorochinolony (ciprofloxacin 400-800 mg intravenózně) + Metronidazol 1,5-2 g/den

Enzymové přípravky
Pro souběžnou chronickou pankreatitidu předepsáno enzymové přípravky(festál, kreon, panzinorm, mezim).
1) Creon perorálně, během jídla nebo po jídle. Průměrná dávka pro dospělé je 150 tisíc jednotek/den; s úplnou insuficiencí exokrinní funkce pankreatu - 400 tisíc jednotek/den. Při dlouhodobém užívání se současně předepisují doplňky železa.
2) panzinorm perorálně, 1 tableta s jídlem 3x denně.
3) Festal perorálně, 1 tableta (enterosolventní tableta) 3x denně během jídla nebo bezprostředně po jídle.
4) mezim uvnitř, během jídla nebo po jídle. Průměrná dávka pro dospělé je 150 tisíc jednotek/den; s úplnou insuficiencí exokrinní funkce pankreatu - 400 tisíc jednotek/den.

Hepatotropní terapie
1) Hepadif perorálně pro dospělé se předepisuje 2 kapsle 2-3krát denně, bez ohledu na jídlo, pro děti ve věku 7-14 let - 1-2 kapsle 2-3krát denně. Průběh léčby je nejméně 2 měsíce. V závislosti na závažnosti onemocnění se průběh léčby opakuje 2-3krát ročně. Parenterálně se lék podává intravenózně. Denní dávka pro dospělého je 1 lahvička. Před podáním by měl být obsah lahvičky rozpuštěn ve 400-500 ml 5% roztoku dextrózy (glukózy). Při nesnášenlivosti glukózy můžete obsah lahvičky naředit ve 20 ml vody na injekci a podávat IV pomalu proudem.
2) Heptral perorálně, IM, IV. Pro intenzivní terapii se v prvních 2-3 týdnech léčby předepisuje 400-800 mg/den intravenózně (velmi pomalu) nebo intramuskulárně; Prášek se rozpouští pouze ve speciálním dodávaném rozpouštědle (roztok L-lysinu). Pro udržovací terapii - 800-1600 mg/den perorálně mezi jídly.

Jiné typy léčby - ne

Chirurgická intervence

Druhy chirurgických zákroků:
1) Laparoskopická cholecystektomie
2) Cholecystektomie z minilaparotomického přístupu
3) Tradiční cholecystektomie
4) Tradiční cholecystektomie s intraoperační drenáží společného žlučovodu dle Pikovského (u indurativní pankreatitidy); v přítomnosti cholangitidy - podle Višnevského nebo Keru.
5) EPST as samostatné druhy operací nebo v kombinaci s cholecystektomií a choledochotomií.
6) Obvazy.

V případě akutní kalkulózní cholecystitidy se po přípravě pacienta provádí cholecystektomie naléhavě a opožděně: v prvních 2-3 dnech od začátku onemocnění laparoskopickou metodou, v případě technických potíží - otevřenou metodou . U příznaků peritonitidy, napjatého zvětšeného žlučníku a přítomnosti peripsychického infiltrátu je indikována urgentní operace. U chronické kalkulózní cholecystitidy začíná operace laparoskopií. Pokud je hepatoduodenální zóna intaktní, operace pokračuje laparoskopicky.

Indikace pro cholecystektomii pomocí laparoskopické techniky:
- chronická kalkulózní cholecystitida;
- Polypy a cholesteróza žlučníku;
- Akutní kalkulózní cholecystitida (v prvních 2-3 dnech od začátku onemocnění);
- Chronická akalkulózní cholecystitida;
- Asymptomatická cholecystolitiáza (velké a malé kameny).

Pokud je společný žlučovod zvětšený a jsou v něm konkrementy, provádí se laparotomie, klasická cholecystektomie a choledochotomie s extrakcí konkrementu, v některých případech CDA. Indikace pro aplikaci CDA: choledocholitiáza nebo přítomnost tmelovitých hmot a písku ve žlučových cestách; jizevnaté zúžení distální části společného žlučovodu na několik centimetrů v kombinaci se stenózou Vaterovy papily; rozšíření jaterních a extrahepatálních žlučovodů se zesílením jejich stěn; obstrukce terminální části společného žlučovodu v důsledku chronické indurativní pankreatitidy. Kontraindikace aplikace CDA: duodenostáza; jizevnatá ulcerativní deformace duodena; nedilatovaný, tenkostěnný nebo skleroticky změněný společný žlučovod; obstrukce společného žlučovodu nad zamýšlenou lokalizací anastomózy.
V pooperačním období se provádí antibakteriální, infuzní, hepatotropní a symptomatická terapie.

Prevence

Pro prevenci pooperační komplikace je nutné zajistit:
- úplné vyšetření pacientů, identifikace průvodní patologie a její korekce v předoperačním období.
- hepatotropní terapie v před- a pooperačním období
- adekvátní antibakteriální terapie během a po operaci
- včasná hospitalizace pacientů s komplikovanou cholelitiázou
- včasná chirurgická intervence u komplikované cholelitiázy
- důkladná sanitace dutiny břišní
- dekomprese žlučových cest u karcinomu prsu by měla být provedena včas a podle naléhavých indikací

Prevence cholelitiázy. Primární – vliv na rizikové faktory rozvoje cholelitiázy:
- postupné snižování tělesné hmotnosti;
- neužívejte fibráty a gestageny;
- vyhnout se estrogenové terapii;
- vyhnout se dlouhému půstu;
- omezit ve stravě potraviny bohaté na cholesterol (vnitřnosti, žloutky, kaviár atd.), zvýšit množství vlákniny;

Prevence relapsů cholelitiázy (sekundární prevence):
- v léčbě pokračujte po rozpuštění kamenů další 3 měsíce.
- vliv na rizikové faktory rozvoje cholelitiázy

Informace

Prameny a literatura

1. Zápisy z jednání Odborné komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2013

Informace

Seznam vývojářů protokolů
Rakhmatullin Yusupzhan Yakubovich kandidát lékařských věd, docent Kliniky všeobecné chirurgie KazNMU pojmenovaný po. S.D.Asfendiyarová

Konflikt zájmů
Zpracovatel protokolu nemá žádné finanční ani jiné zájmy, které by mohly ovlivnit uzavření, a nesouvisí s prodejem, výrobou nebo distribucí léků, zařízení apod. uvedených v protokolu.

Recenzenti:
Ospanov O.B. - doktor lékařských věd, prezident Kazašské asociace endoskopických chirurgů.

Podmínky pro nahlédnutí do protokolu: po 5 letech od data zveřejnění

Přiložené soubory

Pozornost!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Průvodce terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Určitě se ozvěte lékařské ústavy jestliže máte nějaké onemocnění nebo příznaky, které vás obtěžují.
• Výběr léků a jejich dávkování je nutné konzultovat s odborníkem. Předepsat může pouze lékař správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav pacientova těla.
• Webové stránky MedElement a mobilní aplikace "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Nemoci: Therapist's Directory" jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být použity k neoprávněné změně lékařských příkazů.
• Redaktoři MedElement nejsou zodpovědní za jakékoli zranění osob nebo škody na majetku vyplývající z používání těchto stránek.

1) Akutní zánět slepého střeva. U akutní apendicitidy není bolest tak intenzivní a hlavně nevyzařuje do pravého ramene, pravé lopatky atd. Pro akutní apendicitidu je také charakteristická migrace bolesti z epigastria do pravé kyčelní oblasti nebo do celého kyčelního kloubu. břicho, při cholecystitidě je bolest přesně lokalizována v pravém hypochondriu; zvracení s apendicitidou je jednorázové. Obvykle palpace odhalí ztluštělou konzistenci žlučníku a lokální napětí ve svalech břišní stěny. Ortnerovy a Murphyho symptomy jsou často pozitivní.

2) Akutní pankreatitida. Toto onemocnění je charakterizováno bolestí kolem pasu a ostrou bolestí v epigastriu. Je zaznamenán pozitivní Mayo-Robsonův znak. Pacientův stav je charakteristicky vážný, zaujímá nucenou polohu. Rozhodující význam pro diagnostiku má hladina diastázy v moči a krevním séru, údaje nad 512 jednotek jsou průkazné. (v moči).

U kamenů v pankreatickém vývodu je bolest obvykle lokalizována v levém hypochondriu.

3) Akutní střevní neprůchodnost. Při akutní střevní obstrukci je bolest křečovitá a nelokalizovaná. Nedochází ke zvýšení teploty. U akutní cholecystitidy chybí zesílená peristaltika, zvukové fenomény („šplouchání“) a radiologické známky obstrukce (Kloiberovy misky, arkády, symptom zpeřenosti).

4) Akutní obstrukce mezenterických tepen. S touto patologií se vyskytuje silná bolest konstantní povahy, ale obvykle s výraznou intenzitou a má méně difúzní povahu než u cholecystitidy (více difúzní). Vyžaduje se anamnéza patologie kardiovaskulárního systému. Břicho je snadno přístupné pro palpaci, bez výrazných příznaků peritoneálního podráždění. Rozhodující je fluoroskopie a angiografie.

5) Perforovaný vřed žaludku a dvanáctníku. Častěji tím trpí muži, zatímco cholecystitida nejčastěji postihuje ženy. Cholecystitida je charakterizována nesnášenlivostí tučných jídel, častou nevolností a malátností, což se nestane s perforovaným vředem žaludku a dvanáctníku; bolest je lokalizována v pravém podžebří a vyzařuje do pravé lopatky atd., u vředu bolest vyzařuje především do zad. Urychluje se sedimentace erytrocytů (při vředu - naopak). Obraz je objasněn přítomností vředů a dehtových stolic v anamnéze. Rentgen odhalí volný plyn v břišní dutině.

6) Renální kolika. Věnujte pozornost urologické anamnéze. Oblast ledvin je pečlivě vyšetřena, Pasternatského symptom je pozitivní, pro objasnění diagnózy se provádí test moči, vylučovací urografie a chromocystografie, protože ledvinová kolika často vyvolává biliární koliku.

Onemocnění žlučových kamenů, chronická kalkulózní cholecystitida.

Zdůvodnění diagnózy:

Diagnóza byla stanovena na základě:

Pacient si stěžuje na nepohodlí a periodickou tupou bolest pletence, objevující se po jídle jakéhokoli druhu jídla v pravém hypochondriu, šířící se do epigastrické oblasti;

Anamnéza onemocnění: objevení se podobné bolesti asi před 1 rokem, v září 2015, po konzumaci převážně tučných jídel, které neulevily léky proti bolesti. V důsledku lůžkové léčby v Ústřední okresní nemocnici v Ussurijsku pro akutní cholecystitidu byla přijata k plánované chirurgické léčbě;

Údaje z objektivního vyšetření:

1. celkový stav pacienta je uspokojivý, kůže a viditelné sliznice jsou růžové, čisté,

2. periferní lymfatické uzliny nejsou zvětšené,

3. v plicích je slyšet vezikulární dýchání, nejsou žádné pískoty,

4. srdeční ozvy jsou čisté, rytmické, krevní tlak 120/80 mmHg, tep 76 tepů za minutu,

5. jazyk je vlhký, břicho není nafouklé, měkké, nebolestivé ve všech partiích, játra nejsou zvětšená, stolice a diuréza jsou pravidelné (normální);

Instrumentální studie: Ultrazvuk břišních orgánů - přítomnost kamenů do 2-3 cm, zvětšení a difúzní změny v játrech;

Laboratorní výzkum:; zvýšení hladiny bilirubinu v krvi, z velké části způsobené přímým; přítomnost leukocytózy, prudký posun ve vzorci leukocytů doleva a zvýšení ESR.

Vše výše uvedené je ve prospěch diagnózy: cholelitiáza. Chronická kalkulózní cholecystitida.

Diferenciální diagnostika.

Diferenciální diagnostika by měla být provedena u těch nosologických jednotek, které mají podobné klinické projevy. Jedná se o duodenální vřed, chronickou pankreatitidu, choledocholitiázu.

Syndrom bolesti:

S cholelitiázou, chronickou kalkulózní cholecystitidou - bolest v pravém hypochondriu v bodě Kera, je také střední odpor svalů přední břišní stěny, bolestivé příznaky Murphy, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov. Zvýšená bolestivost a zhoršení stavu jsou spojeny s chybami ve stravování a příjmu tučných jídel.

Při dvanácterníkových vředech denní rytmus bolesti, hlad - bolest, jídlo - bolest ustupuje, hlad - bolest. Při palpaci je bolest v pravém horním kvadrantu břicha. Stav se výrazně zhoršuje v jarním a podzimním období.

Při chronické pankreatitidě je bolest lokalizována v epigastrické oblasti, má tupou povahu a vyzařuje do zad. Bolest zesílí po jídle nebo pití alkoholu. Palpace břicha obvykle odhalí nadýmání, bolest v epigastrické oblasti a v levém hypochondriu. Při postižení hlavy slinivky břišní je zaznamenána lokální palpační bolest v Desjardinsově bodě nebo v Choffardově oblasti. Často je detekován bolestivý bod v levém kostovertebrálním úhlu (Mayo-Robsonův symptom). Někdy je určena zóna kožní hyperestézie odpovídající zóně inervace 8-10 hrudního segmentu vlevo (Kachovo znamení) a určité atrofii podkožní tukové vrstvy v oblasti projekce slinivky břišní na přední břišní stěna (Grothův příznak).

S choledocholitiázou - bolest v horní části břicha, více vpravo, s vyzařováním do zad.

Dyspeptický syndrom:

U cholelitiázy, chronické kalkulózní cholecystitidy - sucho, hořkost v ústech, nevolnost, někdy zvracení, poruchy stolice (nejčastěji průjem), je přirozená souvislost s příjmem tučných jídel. Pacienti jsou obvykle dostatečně živeni.

V případě duodenálního vředu jsou příznaky podobné. Zvracení přináší úlevu, stav se zhoršuje hladověním. Pacienti jsou často asteničtí.

U chronické pankreatitidy jsou charakteristické příznaky, existuje přirozená souvislost s konzumací alkoholu, kořeněných, smažených jídel. Poruchy stolice – průjem, steato-amylokreatorea. Pacienti jsou asteničtí.

U cholelitiázy a choledocholitiázy je dyspeptický syndrom podobný chronické cholecystitidě.

Laboratorní údaje:

Při cholelitiáze, chronické kalkulózní cholecystitidě - normální hodnoty krve a moči, může být mírná leukocytóza, zvyšuje se ESR. V biochemii krve - transaminázy, jaterní frakce alkalické fosfatázy, amylázy se mírně zvyšují, celkový bilirubin se může zvýšit (v důsledku přímého bilirubinu) - mírně je vyjádřen cholestatický syndrom.

Při duodenálním vředu - nedostatek železa, normální hodnoty moči, při exacerbaci onemocnění možná lehká leukocytóza v CBC, transaminázy v normě, bilirubin v normě. Syndrom cholestázy není typický. Koagulogram bez funkcí.

Při chronické pankreatitidě - anémii, možná mírná leukocytóza, zvýšená amyláza, alkalická fosfatáza, mohou být zvýšené transaminázy, dysproteinémie, v moči - normální, stolice - steatorea, kreace, amilorrhea. Koagulogram bez funkcí.

Při cholelitiáze, choledocholitiáze je možná mírná leukocytóza v UAC, zvyšuje se ESR, v moči je přítomen bilirubin, chybí urobilin a stercobilin bude také chybět ve stolici. Výkaly jako bílá hlína. Biochemie - transaminázy se prudce zvyšují, alkalická fosfatáza je velmi aktivní, bilirubin výrazně stoupá díky přímé frakci. Cholestatický syndrom je výrazný. V koagulogramu změny zahrnují prodloužení doby krvácení, snížení protrombinového indexu (spodní hranice normy) a zvýšení INR.

Instrumentální metody: ultrazvuk, FGDS.

Při cholelitiáze, chronické kalkulózní cholecystitidě je žlučník zvětšený, stěna močového měchýře zhutněná, v lumen hyperechogenní žluč (suspenze) a kameny. Možné jsou difúzní změny v parenchymu jater a pankreatu. Na RTG pozitivních kamenech, s cholecystografií - kameny (výplňové defekty), zvětšení, dystopie žlučníku je možná. Duodenální intubace – zánětlivé změny žluči (část B).

V případě duodenálního vředu se používá FGDS (ulcerózní defekt, jizvivé změny, stenóza), paralelně se provádí i pH-metrie a ureázový test. Během duodenální intubace bude zánětlivá změněná žluč v části A indikovat lokalizaci procesu v duodenu. Pokud není možné provést FGDS - rentgen barya - je detekován příznak výklenku.

U chronické pankreatitidy ultrazvuk ukazuje difuzní změny na žláze, kalcifikace, fibróza, cystické změny, zmenšení žlázy, snížená průchodnost Wirsungova vývodu (zánětlivá změna stěny, možné kalcifikace vývodu).

Při cholelitiáze, choledocholitiáze ultrazvuk ukazuje difuzně změněná játra, dilataci intrahepatálních vývodů, kameny ve společném žlučovodu. Během duodenografie za podmínek umělé řízené hypotenze je odhalena patologie orgánů pankreatoduodenální zóny. RPCG - schopnost vidět vnější a vnitřní jaterní vývody a také vývody slinivky břišní. CRCP - je možné určit jak charakter, tak lokalizaci obstrukce v hepatoduodenální zóně.

Etiologie a patogeneze základního onemocnění.

Kalkulózní cholecystitida- onemocnění způsobené přítomností kamenů ve žlučníku a žlučových cestách. Existují cholesterolové, pigmentové a smíšené kameny (kameny).

Etiologie Rozlišují se tyto hlavní skupiny etiologických faktorů vedoucích ke vzniku kalkulózní cholecystitidy: 1. Zánětlivý proces ve stěně žlučníku bakteriální, virové (virus hepatitidy), toxické nebo alergické etiologie. 2. Cholestáza. 3. Poruchy metabolismu lipidů, elektrolytů nebo pigmentů v těle. 4. Dyskineze žlučníku a žlučových cest, která je často způsobena poruchami neuroendokrinní regulace motility žlučových cest a žlučníku a fyzickou inaktivitou. 5. Nutriční faktor (nevyvážená výživa s převahou hrubých živočišných tuků ve stravě na úkor rostlinných). 6. Vrozené anatomické znaky stavby žlučníku a žlučových cest, anomálie jejich vývoje. 7. Parenchymální onemocnění jater.

Patogeneze Existují dva hlavní koncepty patogeneze kalkulózní cholecystitidy: 1) koncept metabolických poruch; 2) zánětlivý koncept.

Dnes jsou tyto dva koncepty považovány za možné patogenetické možnosti (mechanismy) rozvoje kalkulózní cholecystitidy – hepaticko-metabolická (koncepce metabolické poruchy) a vezikálně-zánětlivá (koncepce zánětu). Podle konceptu metabolických poruch je hlavní mechanismus tvorby žlučových kamenů spojen se snížením poměru cholát-cholesterol (žlučové kyseliny / cholesterol), tzn. s poklesem obsahu žlučových kyselin ve žluči a zvýšením cholesterolu. Snížení cholát-cholesterolového koeficientu může být způsobeno poruchami metabolismu lipidů (celková obezita, hypercholesterolémie), nutričními faktory (nadbytek živočišných tuků v potravě), poškozením jaterního parenchymu toxického a infekčního původu. Snížení poměru cholát-cholesterol vede k narušení koloidních vlastností žluči a k ​​tvorbě cholesterolu nebo smíšených kamenů. Podle zánětlivého konceptu se žlučové kameny tvoří pod vlivem zánětlivého procesu ve žlučníku, což vede k fyzikálně-chemickým změnám ve složení žluči. Změna pH žluči směrem ke kyselé straně, charakteristická pro jakýkoli zánět, vede ke snížení ochranných vlastností koloidů, zejména proteinových frakcí žluči, a přechodu micel bilirubinu ze suspendovaného do krystalického stavu. V tomto případě vzniká primární krystalizační centrum, na které se vrství deskvamované epiteliální buňky, mikroorganismy, hlen a další složky žluči. Podle moderních koncepcí může jeden z těchto mechanismů dominovat v počáteční fázi rozvoje kalkulózní cholecystitidy. V pozdějších fázích onemocnění však fungují oba mechanismy. Tvorba kamenů iniciuje stagnaci žluči, zánětlivý proces, kameny slouží jako centra pro krystalizaci žluči. Tím se začarovaný kruh uzavírá a nemoc postupuje.