Atlanto axiální. Atlantoaxiální nestabilita (subluxace) u psů

(Atlanto-axiální nestabilita/C1-C2 nestabilita u hraček plemen psů)

Doktor veterinární vědy Kozlov N.A.

Gorshkov S.S.

Pyatnitsa S.A.

Zkratky: AAN - atlantoaxiální instabilita, AAS - atlantoaxiální kloub, AO ASIF - mezinárodní sdružení lékařských traumatologů a ortopedů, C1 - první krční obratel (atlas), C2 - druhý krční obratel (epistrofie), Malformace - vývojová vada, ZOE – odontoidní výběžek epistrofie (modrý zub 2. krčního obratle), CT – počítačová tomografie MRI – magnetická rezonance, PS – páteř, KPS – trpasličí plemena psů OA – celková anestezie, PMM – polymetylmetakrylát

Úvod

Atlanto-axiální nestabilita- (syn. atlanto-axiální subluxace (subluxace), dislokace (luxace)) - představuje nadměrnou pohyblivost v atlanto-axiálním kloubu, mezi C1 - prvním a C2 - druhým krčním obratlem, což vede ke kompresi mícha v této oblasti a v důsledku se projevuje různým stupněm neurologického deficitu. AAN je jedna z anomálií (malformace) páteř.(R.Bagley, 2006) Tato patologie typické pro trpasličí plemena psů (DeLachunta.2009), ale vyskytuje se i u velkých plemen (R. Bagley, 2006).

Anatomické rysy

Atlantoaxiální kloub zajišťuje rotaci lebky. V tomto případě CI obratle rotuje kolem odontoidního výběžku CII. Mezi CI a CII není meziobratlová ploténka, takže interakce mezi těmito obratli probíhá především díky vazivovému aparátu. U trpasličích plemen psů se vrozená nestabilita spojení prvního a druhého krčního obratle vysvětluje tzv. z následujících důvodů(DeLachunta.2009):

— Nedostatečné rozvinutí vazů, které drží epistrofický zub.

— Absence zubu na druhém krčním obratli spojená s jeho postnatální degenerací, malformací nebo aplazií.

Podle Dr. DeLachunty a řady kolegů podléhá epistrofický zub v prvních měsících života zvířete degeneraci. Tento degenerační proces je podobný mechanismu vývoje takové patologie, jako je aseptická nekróza hlavy stehenní kost(Legg-Calvé-Perthes nemoc), která je typická i pro trpasličí plemena psů (De Lachunta, 2009).

Dokončení procesu osifikace epistrofie zubu nastává ve věku 7-9 měsíců. (DeLachunta.2009).

Absence odontoidního výběžku a/nebo jeho nedostatečné rozvinutí se vyskytuje ve 46 % případů. Ruptura vazivového aparátu - ve 24 % případů (Jeffery N.D., 1996.) Tyto anomálie ve vývoji páteře jsou vrozené, ale poranění této oblasti si mohou vynutit výskyt klinických příznaků onemocnění (Ellison, 1998; Gibson K.L., 1995).

Náchylnost

jorkšírský teriér, čivava, miniaturní pudl, Toy teriér, pomeranský špic, pekingský

Etiologie. Patogeneze

Bylo navrženo rozlišit 2 hlavní formy AAN (H. Denny, 1998):

— Vrozená atlantoaxiální dislokace (primární).

Patologie je typická pro trpasličí plemena psů. Základem je drobné zranění, výskok z rukou, sedačka atp.

— Získaná atlantoaxiální dislokace(přímo traumatické).

Vzniká náhle v důsledku těžkého traumatu, například při dopravní nehodě nebo pádu. Může se vyskytnout u jakéhokoli zvířete bez ohledu na plemeno a věk. Častěji jsou získané atlantoaxiální luxace velmi závažné, což je spojeno s náhlou současnou a masivní kompresí míchy epistrofickým zubem a posunutými obratlovými oblouky.

Zvířata, která utrpěla menší trauma, mají často závažnější stupeň neurologického deficitu než zvířata, která byla vystavena středně těžkému nebo významnému traumatu.

To závisí na tom, jak dlouho může příčné vazivo epistrofického zubu odolávat a odolávat dorzálnímu posunu zubu druhého krčního obratle směrem k páteřnímu kanálu přímo během traumatu (DeLachunta.2009).

Také atlantoaxiální dislokace může být akutní nebo chronická.

Akutní– často vyprovokované zraněním (pád z rukou, skok z pohovky). Chronický- rozvíjet se nepozorovaně, postupně, bez zjevných motivačních důvodů, s minimální mírou neurologického deficitu. Pokud dojde k relapsu, po léčbě AAN s podobným průběhem jsou klinické příznaky výraznější a léčba obtížnější.

Někdy se v důsledku chronické luxace postupně z konstantního tlaku vyvine atrofie dorzálního (horního) oblouku atlasu, která je dobře patrná na rentgenovém snímku v podobě absence dorzální části atlasu.

Klinické příznaky

Klinické příznaky této patologie se mohou lišit od mírné bolestivé reakce v krku až po tetraparézu končetin. Příznaky mohou být také následující:

• Syndrom bolesti v cervikální oblasti. Pes nemůže vyskočit na židli nebo pohovku, hlavu má skloněnou, otáčení hlavy, ohýbání a natahování krku je bolestivé a pes může křičet, pokud je pohyb neobratný. Majitelé si často všimnou pouze bolestí neznámého původu. Pes reaguje na dotyk, tlak na břicho a zvedání. V takových případech, kdy dojde k včasné návštěvě lékaře, který se nespecializuje na neurologická onemocnění, vyvodí tento na základě příběhu majitele nesprávné závěry, stanoví nesprávnou diagnózu a provede léčbu nebo další diagnostiku, která vede ke ztrátě čas a pozdní diagnóza.(Sotnikov V.V. .2010)
• Paréza nebo paralýza. Motorické deficity se mohou projevit jak v pánvi, tak na všech čtyřech končetinách. Často je pozorována tetraparéza končetin. Neurologické poruchy se může lišit. Pro objektivnější posouzení závažnosti a prognózy poranění míchy bylo navrženo mnoho gradací. Nejčastěji se ve veterinární praxi používá systém hodnocení závažnosti poranění míchy podle Griffitse, 1989. Obvykle se při včasné léčbě zaznamenává 1., 2. a 3. stupeň neurologického deficitu. Prognóza správné léčby „čerstvé“ luxace je spíše příznivá.
• Neurologické syndromy, které jsou spojeny s projevem syndromu intrakraniální hypertenze, který se objevuje v důsledku blokády mozkomíšního moku zubem druhého obratle. To se projevuje řadou různých neurologických příznaků. Pes nemůže stát na tlapkách, padá na bok, náhodně tluče tlapkami, prudce stáčí hlavu na stranu a po hlavě se otáčí o 360 stupňů a může se takto kutálet, dokud se nezastaví. Malá plemena psů jsou náchylná k rozvoji hydrocefalu, který je často asymptomatický, a pokud má pes hydrocefalus, může se dramaticky zhoršit zablokováním cest mozkomíšního moku a zvýšením tlaku v komorách mozku. Prudký nárůst tlak v mozku vede k rozvoji syndromu intrakraniální hypertenze.

Nejčastější klinické příznaky patologie:

1) syndrom akutní bolesti- což se projevuje při otáčení nebo zvednutí hlavy ve formě hlasitého „pískání“;

2) ventroflexe- vynucená poloha hlavy a krku ne výše než je úroveň kohoutku;

3) proprioceptivní deficit hrudní končetiny;

4) tetraparéza/tetraplegie.

Mohou se také objevit příznaky poškození mozku, které může být důsledkem zhoršené cirkulace mozkomíšního moku a rozvoje nebo progrese hydrocefalu, který je často přítomen u 95% plemen psů hraček (Braun, 1996), ale bez klinických příznaků. U zvířat může být hydrocefalus také doprovázen syringo(hydro)myelií.

Komprese bazilární tepny odontoidním procesem epistrofie může způsobit příznaky, jako je dezorientace, změny chování a vestibulární deficit.

Diagnostika

Diferenciální diagnóza této patologie zahrnuje (H. Denny):

Nádory PS a míchy

Herniované ploténky

Diskospondylitida

S podobným klinický obraz může nastat:

Zlomeniny páteře

Vyhřezlé ploténky Hansen typ 1

Hypoglykémie je častým patologickým stavem u štěňat jorkšírského teriéra a dalších miniaturních psů.

Vizuální diagnostika zahrnuje data z následujících studií:

• rentgenové vyšetření krční oblasti PS v boční projekci
• Rentgenová kontrastní studie (myelografie). Chcete-li vyloučit jiné patologie - CT vyšetření
• Magnetická rezonance
• Ultrazvuk atlanto-axiálního kloubu

Rentgen umožňuje jasně zobrazit oblast AA kloubu, zejména u trpasličích plemen psů, díky velmi malé tloušťce obratlů (průměrná tloušťka hřbetního oblouku atlasu v období od 1. 3 měsíce je 1-1,2 mm (McCarthy R.J., Lewis D.D., 1995)). Také pomocí rentgenového snímku můžete vyhodnotit zvětšení vzdálenosti mezi obratli C1 a C2.

Doporučuje se fotografovat bez Celková anestezie, od relaxace a stažení syndrom bolesti(pokud existuje) zhorší poškození míchy, které může v důsledku ascendentního edému vést k paralýze dýchacího centra a smrti.

Útlak míchy však nelze na základě rentgenu nijak posoudit. (Sotnikov V.V., 2010.) K tomu je třeba provést CT nebo MRI.

Tyto metody nejsou pro každého a často nejsou vždy dostupné z důvodu platební neschopnosti majitelů zvířat a nedostatku CT a MRI přístrojů na běžných veterinárních klinikách v Ruské federaci.

V tomto případě se jako doplňková metoda pro diagnostiku AAN u trpasličích plemen psů můžete uchýlit k ultrazvuku AA kloubu. Tato metoda je možná a používaná (Sotnikov V.V., Konferenční materiály: Neurologie malých domácích zvířat // Petrohrad, 2010.)

Data z MRI nám umožňují získat více úplné informace o míšním edému, myelomalacii nebo syringohydromyelii (Yagnikov, 2008).

V současné době používáme k chirurgickému řešení problému následující: chirurgické stabilizační techniky(pokud existují indikace k operaci):

• Ventrální stabilizace;
• Stabilizace pomocí – 2 paprsků (2 minišrouby);

Rýže. 1 a 2. Intraoperační foto

• Dorzální stabilizace. Jako možné řešení problému je možné použít jako fixátor hřbetní kravatu (Kishigami).

Kloub mezi prvním (atlas) a druhým (osa) krčním obratlem je nejdůležitější pohyblivou částí páteře, ale má malou vlastní stabilitu ve srovnání s ostatními částmi páteře.

Atlantoaxiální nestabilita u psů je způsobena traumatickou nebo revmatickou destrukcí vazů, které drží odontoidní proces na místě.

U psů trpasličích plemen je AAN vrozená patologie, charakteristický rys která spočívá v nestabilitě atlasu vůči ose. Způsobuje abnormální ohyb mezi dvěma kostmi a v důsledku toho kompresi míchy.

Ve většině případů se vrozená atlantoaxiální nestabilita u psů projevuje před dosažením věku jednoho roku, ale existují i ​​zvířata s touto patologií starší 5 let.

Traumatická subluxace kloubu je možná u zástupců jakéhokoli plemene a nezávisí na věku. Stupeň poškození míchy se liší v závislosti jak na závažnosti komprese, tak na délce trvání stavu.

Příznaky

Příznaky atlantoaxiální nestabilita u psů jsou různé a jejich progrese se může postupně zvyšovat nebo se prudce zhoršovat.

• Bolest krku je nejvíc běžný příznak. Často je to jediný příznak patologie. Závažnost bolesti může být docela závažná.
• Ztráta koordinace.
• Slabost.
• Povislý krk.
• Zhoršená podpěrnost všech končetin až do úplného ochrnutí, které může vést i k ochrnutí bránice, v důsledku čehož zvíře nemůže dýchat.
• Krátké mdloby (vzácné)

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě predispozice plemene, anamnézy, klinických příznaků a výsledků neurologického vyšetření a také výsledků rentgenového vyšetření nebo MRI/CT diagnostiky (v závislosti na vybavení kliniky).

Jaký je rozdíl mezi těmito diagnostickými metodami? Při mírné nestabilitě může být rentgenové vyšetření neúčinné a často jen nepřímo naznačuje tuto patologii. MRI diagnostika umožňuje nejjasněji vizualizovat míchu, stupeň jejího stlačení a otoku. CT diagnostika umožňuje nejpřesnější zobrazení kostních struktur a je účinnější v případech podezření na atlantoaxiální nestabilitu v důsledku traumatické zlomeniny.

Léčba

Konzervativní léčba atlantoaxiální nestability u psů se používá zřídka, ale může být předepsána, pokud jsou symptomy a komprese malé nebo pokud existují lékařské kontraindikace k léčbě chirurgický zákrok. Konzervativní léčba se skládá z:

• Závažné omezení pohyblivosti
• Užívání steroidů a léků proti bolesti

Na konzervativní léčba Vždy existuje riziko přetrvávání příznaků nebo jejich progrese až po náhlou paralýzu a smrt zvířete. Z tohoto důvodu se nejčastěji doporučuje chirurgický zákrok, který zmírní kompresi míchy a stabilizuje kloub. Volba techniky závisí na velikosti zvířete a přítomnosti souvisejících zlomenin.

Předpověď

Prognóza závisí na závažnosti míšního poranění a na výsledcích neurologického deficitu. Zvířata s mírnými příznaky mají příznivou prognózu. Když je přítomna paralýza, prognóza je obecně chráněna, ale pokud je proveden rychlý chirurgický zákrok, je možné významné zotavení. Výrazně větší úspěch při chirurgickém zákroku je pozorován u mladších psů (mladších než 2 roky), psů s více akutní problémy(méně než 10 měsíců symptomů) a psi s méně závažnými neurologickými problémy.

veterinární neurolog "MEDVET"
© 2018 SEC "MEDVET"

Atlantoaxiální nestabilita se typicky vyskytuje u psů malých plemen a začíná klinicky u mladých zvířat, ačkoli se může objevit v jakémkoli věku. Tento stav může být zděděn nebo způsoben zraněním. Při atlantoaxiální nestabilitě dochází k subluxaci nebo posunutí druhého krčního obratle (epistrofie) vzhledem k prvnímu (atlasu), následuje komprese míchy, což vede k závažným neurologickým symptomům: tetraparéze, paralýze a proprioceptivnímu deficitu. Onemocnění může být doprovázeno hydroencefalií a syringohydromyelií. Mezi hlavní příčiny atlantoaxiální nestability patří:

1. Abnormální tvar odontoidního výběžku nebo jeho absence
2. Nedostatečné rozvinutí odontoidních vazů
3. Posttraumatická ruptura atlantoaxiálních vazů
4. Zlomenina odontoidního výběžku v důsledku traumatu (silná flexe krku)

Anatomicky mezi týlní kostí, atlasem a epistrofeem nejsou meziobratlové ploténky a tyto obratle tvoří pružný segment krční páteře, zajišťující dobrou pohyblivost krku. Interakce mezi prvním a druhým krčním obratlem se provádí díky kloubním povrchům, vazům a odontoidnímu procesu epistrofu, který vstupuje do fossa zubu atlasu. Odontoidní výběžek je zase fixován podélnými a alárními vazy a také příčným vazem atlasu. Epistrofický hřeben je připojen k dorzálnímu oblouku atlasu dorzálním atlantoaxiálním vazem.

Rýže. 1 - vazivový aparát atlanto-axiálního kloubu.

Rýže. 2 - vrozená absence odontoidního procesu, predisponující k ruptuře dorzálního atlantoaxiálního vazu a vedoucí k posunutí epistrofie dorzálně a atlasu - ventrálně.
Rýže. 3 - zlomenina odontoidního výběžku a ruptura vazu příčného atlasu, ruptura dorzálního atlanto-axiálního vazu (může nastat nezávisle na sobě).

Normálně je odontoidní výběžek fixován silnými vazy, které spolehlivě artikulují první dva obratle. Tyto vazy mohou být slabé nebo nedostatečně vyvinuté a mohou být poškozeny sebemenším nárazem na krční páteř. Pokud má odontoidní proces abnormální tvar, jsou vazy zpravidla roztrhány a epistrofie je posunuta vzhledem k atlasu. Odontoidní proces může zcela chybět - v tomto případě nejsou obratle nijak fixovány, což také vede k subluxaci atlanto-axiálního kloubu a kompresi míchy. I když atlantoaxiální nestabilita je vrozené onemocnění, inherentní malá plemena, může dojít v důsledku poranění u jakéhokoli zvířete k ruptuře vazů s následným posunutím obratlů.

Klinicky se onemocnění projevuje jako bolest krční páteře, dále částečná nebo úplná ztráta citlivosti, parézy a obrny. Proprioceptivní deficity, vyplývající z nadměrného zvýšení množství mozkomíšního moku v lebeční dutině (hydroencefalie), jsou charakterizovány poruchou motoriky a koordinace pohybu. Vrozená atlantoaxiální nestabilita je často kombinována se syringohydromyelií (tvorba cyst a dutin v centrálním kanálu míšním).

Někteří psi s vrozenou AO nestabilitou mají také portosystémové zkraty: to může být způsobeno dědičností genů, které ovlivňují vývoj těchto dvou onemocnění. Pokud je tedy jeden z nich detekován, je vhodné jej provést diagnostické studie, zaměřené na identifikaci (nebo vyloučení) toho druhého.

Onemocnění je diagnostikováno na základě rentgenového vyšetření. Na rentgenovém snímku zvířete s AO nestabilitou, prudký nárůst prostor mezi epistrofickým hřebenem a dorzálním obloukem atlasu, což ukazuje na rupturu dorzálního atlantoaxiálního vazu. Při zlomenině odontoidního výběžku a jeho abnormálním tvaru je spodní obrys epistrofie posunut dorzálně a nekryje se s dolním obrysem atlasu (dorzální AO ligamentum může být intaktní a oddělení atlasu od epistrofie nemusí být dodrženy).

Rýže. 4 - RTG snímky: normální páteř (A), AO nestabilita (B). Bílé šipky označují zvětšení vzdálenosti mezi epistrofickým hřebenem a dorzálním obloukem atlasu

Snímky jsou pořizovány v laterální projekci, s hlavou ohnutou u krční páteře, což by mělo být provedeno velmi opatrně, protože nadměrná síla směřující na poškozený segment páteře může způsobit poškození míchy. Přímé a axiální pohledy mohou být také užitečné při posuzování tvaru odontoidního výběžku. Myelografie je kontraindikována, protože může způsobit zbytečnou kompresi míchy a způsobit záchvaty.

Počítačová tomografie poskytuje podrobnější diagnostické informace než rentgenové vyšetření. Přítomnost nebo nepřítomnost syringohydromyelie však lze usuzovat pouze z výsledků MRI. Tyto diagnostické metody jsou spojeny s anestetickým rizikem, protože zvíře musí být v době studie v celkové anestezii.

Rýže. 5 - výpočetní tomogramy: A - normální, B - nestabilita AO. Hvězdička označuje abnormální odontoidní proces; posunutí spodního obrysu epistrofy je označeno bílou šipkou.

Léčba je převážně chirurgická, zaměřená na fixaci obratlů drátěnými cerklážemi nebo kostním cementem. Pokud má odontoidní výběžek abnormální tvar, provádí se jeho resekce. Pokud jsou v centrálním míšním kanálu cysty, jsou drénovány.

Je možná i konzervativní léčba, kdy je zvíře umístěno do klece a cervikální oblast je znehybněna obvazem. Je však neúčinný a používá se hlavně jako dočasné opatření pro zvířata, která mají kontraindikace k operaci, například s hlubokou parézou a také v mládí Jednotlivci. Toto ošetření je zaměřeno na stabilizaci zvířete před chirurgický zákrok a umožňuje mladým jedincům dosáhnout relativně bezpečný věk na operaci.

Podle D.P. Bobr a další, je prognóza pro psy s vrozenou AO nestabilitou ve většině případů příznivá, pokud zvíře přežije operaci a dobře snáší pooperační období. Operativní mortalita dosahuje asi 10 % případů a asi 5 % zvířat vyžaduje reoperaci.

Mezi vrozenými anomáliemi páteře je u malých psů nejčastější abnormální tvorba prvních dvou krčních obratlů. U trpasličích plemen, jako je pekinéz, japonský bradáč, toy teriér, čivava, jorkšírský teriér a některá další, to může způsobit nejen rotační, ale i nefyziologické úhlové posunutí druhého krčního obratle vůči prvnímu, tzn. subluxace. V důsledku toho dochází ke kompresi míchy, což vede k velmi vážným následkům.

Mezi vrozenými anomáliemi páteře je u malých psů nejčastější abnormální tvorba prvních dvou krčních obratlů. Anatomicky je první krční obratel, atlas, prstenec s křídly vybíhajícími do stran, nasazený jako osa na vyčnívajícím odontoidním výběžku druhého krčního obratle - epistrophea. Shora je struktura navíc zpevněna vazy, které připevňují speciální hřeben druhého krčního obratle k týlní kosti a atlasu (obr. 1). Toto spojení umožňuje zvířeti provádět rotační pohyby hlavou (například třesení ušima), přičemž mícha procházející těmito obratli není deformována ani stlačována.

U trpasličích plemen, jako je pekinéz, japonský chin, toy teriér, čivava, jorkšírský teriér a některá další, dochází v důsledku nedostatečného rozvoje výběžků a fixačních vazů nejen k rotačnímu, ale i nefyziologickému úhlovému posunu druhého krčního obratle vzhledem k prvnímu je možná, to je subluxace (obr. 2). V důsledku toho dochází ke kompresi míchy, což vede k velmi vážným následkům.

Štěňata narozená s anomálií prvních krčních obratlů nejeví v prvních měsících života žádné známky. Vyvíjejí se normálně, jsou aktivní a mobilní. Obvykle nejdříve za 6 měsíců majitelé zaznamenají snížení pohyblivosti psa. Někdy výskytu prvních příznaků předchází neúspěšný skok, pád nebo zranění hlavy při běhu. K lékaři vás bohužel nutí zpravidla jen zjevné poruchy hybnosti.

Typickým znakem je slabost předních končetin. Zpočátku pes periodicky nemůže správně položit přední tlapky na polštáře a spoléhá na pokrčenou ruku. Pak se nemůže zvednout na předních končetinách nad podlahu a plazí se po břiše. Motorické poruchy zadních končetin se objevují později a nejsou tak výrazné. Při externím vyšetření nejsou zjištěny žádné deformity krku. Ve většině případů nejsou žádné příznaky bolesti.

Popsané znaky jsou jasně viditelné u toy teriérů a čivav, méně výrazné u brady a zpočátku obtížně rozlišitelné u pekinézů kvůli velkému množství srsti a specifické deformaci tlapek tohoto plemene. V souladu s tím by měli být konzultováni psi stejných plemen počáteční fáze nemoci a s dalšími přicházejí, když zvíře nemůže vůbec chodit.

Rýže. 2 Vzhledem k tomu, že posunutí druhého krčního obratle není navenek patrné, jediné možný způsob spolehlivé rozpoznání tohoto onemocnění je rentgenové vyšetření. Dvě fotografie jsou pořízeny v boční projekci. V prvním by měla být hlava zvířete prodloužena po délce páteře, v druhém by měla být hlava ohnutá směrem k rukojeti hrudní kosti. U neklidných zvířat by měla být použita krátkodobá sedace, protože násilná flexe krku pro ně představuje nebezpečí.

U zdravých zvířat nevede flexe krku ke změně relativní polohy atlasu a epistrofy. Proces druhého krčního obratle se nachází nad obloukem atlasu v jakékoli poloze hlavy. V případě subluxace je patrný odklon procesu od oblouku a přítomnost úhlu mezi prvním a druhým krčním obratlem. Speciální Rentgenové techniky pro subluxaci se obvykle epistrofie nevyžaduje a riziko jejich použití je nepřiměřeně vysoké.

Vzhledem k tomu, že posunutí obratlů, vedoucí k dysfunkci míchy, je způsobeno anatomickými důvody, léčba epistrofické subluxace musí být chirurgická. Fixování hlavy a krku zvířete širokým límcem a předepisování různých léků jen dává dočasný efekt a často situaci jen zhorší, protože obnovení pohyblivosti nemocného zvířete vede k další destabilizaci obratlů. Někdy se dá majitelům zvířat dokázat, že problém není v tlapkách a efekt konzervativní léčby bude jen dočasný.

Existuje několik způsobů, jak stabilizovat nadměrně pohyblivé spojení atlasu a epistrofu. Zahraniční literatura popisuje metody zaměřené na získání fixní fúze mezi spodními plochami obratlů. Pravděpodobně tyto metody mají své výhody, ale nedostatek speciálních desek a šroubů, stejně jako vysoké riziko poranění míchy při jejich nesprávném umístění na drobných obratlích malých psů činí tyto metody v praxi nepoužitelnými.

Kromě těchto metod se navrhuje připevnit výběžek druhého krčního obratle k oblouku atlasu drátem nebo nevstřebatelnými šňůrami. Navíc se druhý přístup nepovažuje za dostatečně spolehlivý kvůli možnosti sekundárního posunutí obratlů.

Naše klinika v posledních letech používá fixaci obratlů pomocí mylarových provazců. původní metoda. Pro získání přístupu do problémové oblasti páteře je kůže naříznuta od týlního hřebene až po třetí krční obratel. Svaly podél střední čáry, se zaměřením na dobře definovaný hřeben epistrofie, se částečně ostře, částečně tupě, pohybují od sebe k obratlům. Hřeben druhého krčního obratle je opatrně odstraněn z měkké tkáně v celé jeho délce. Poté se velmi opatrně svaly oddělí od oblouku prvního krčního obratle. V důsledku nedostatečného rozvoje prvního a druhého krčního obratle a jejich posunutí se prostory mezi nimi široce rozevírají, což v tuto chvíli umožňuje poškození míchy.

Širokým roztažením svalů proříznou tvrdé mozkových blan podél předního a zadního okraje oblouku atlasu. Tento okamžik operace je také velmi nebezpečný. Vzhledem k tomu, že použití jedné smyčky kolem oblouku atlasu není, obecně mínění, dostatečně spolehlivé, používáme dvě šňůry, provlečené nezávisle na sobě. Výsledkem je spolehlivější systém, který umožňuje pohyb mezi obratli ve fyziologických mezích, ale brání obnovení tlaku na míchu.

Zavádění závitů by mělo být co nejopatrnější, úhlové posunutí obratlů, které je v tuto chvíli nevyhnutelné, by mělo být minimalizováno. Vzhledem k tomu, že všechny manipulace se provádějí v oblasti, kde se nacházejí vitální centra a dýchání je docela možné, intubace a umělá ventilace plíce po celou dobu zásahu.

Pečlivá předoperační příprava, udržování vitálních funkcí během operace, pečlivá manipulace s ránou, protišoková opatření po probrání z anestezie pomáhají snížit riziko chirurgická léčba subluxace epistrofie je minimální, ale stále zůstává a majitelé psů by na to měli být upozorněni. Protože nakonec rozhodnou o provedení operace, musí být rozhodnutí vyvážené a uvážené. Majitelé zvířat musí pochopit, že jiné východisko není a část odpovědnosti za osud psa leží na nich.

Až na vzácné výjimky jsou výsledky chirurgické léčby dobré nebo vynikající. Tomu napomáhá nejen operační technika, ale i správně provedená pooperační rehabilitace zvířete. Happening plné zotavení motorické schopnosti, recidivy jsme pozorovali pouze při použití tradiční techniky s drátěnou smyčkou. Zevní fixátory krku považujeme za zbytečné.

Včasné rozpoznání této vrozené anomálie, které by mělo být usnadněno neurologickou pohotovostí lékaře provádějícího vstupní vyšetření psů plemen vnímavých k tomuto problému, umožňuje správná léčba a získat rychlé zotavení zraněného zvířete.

Portugeis A. A., veterinární klinika "Exvet", Odessa.

Seznam zkratek: C1–C2 – atlantoaxiální kloub; AAN – atlantoaxiální nestabilita; C1 – atlas (první krční obratel); C2 – epistrofie (druhý krční obratel); NSAID – nesteroidní protizánětlivé léky; GCS – glukokortikosteroidy.

AAN u psů byl poprvé popsán v roce 1967. Tato patologie se vyskytuje především u mladých psů trpasličích plemen (čivava, york, toy teriér, špic), ale může se vyskytnout i u větších plemen a dokonce i u koček 1. Obvyklý věkový interval pro nástup tohoto onemocnění je od 4 měsíců do 2 let. Tato patologie je nejčastěji výsledkem vrozená vada vývoj obratlů C1, C2 a vazů, které je spojují.
V ontogenezi epistrophea je sedm center osifikace, přičemž jeho zub se skládá ze dvou takových center. Kraniální centrum vzniká v atlasu a kaudální centrum v epistrofe. K fúzi osifikačních center dochází ve 4 měsících věku. Hlavními příčinami AAN jsou dysplazie, hypoplazie nebo aplazie epistrofického zubu (32 %), dále nevyvinutí vnitřních vazů C1–C2 (hlavně příčného vazu atlasu) (obr. 1) 2. Trauma může také být příčinou této patologie.

Klinické příznaky

Základní klinické znamení AAN – bolest krku s proměnlivou intenzitou – se vyskytuje v 55–73 % případů (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Bolest může být buď periodická, mírná, projevující se během období jakýchkoli specifických pohybů, nebo vysoká intenzita, doprovázená zjevnou vokalizací, sklopením hlavy a opatrnými a minimálními pohyby těla. Neurologické deficity mohou být také různé závažnosti, od mírné ataxie pohybu, která se může projevit slabostí předních a zadních končetin, až po středně těžkou a ve vzácných případech těžkou tetraparézu. Ve výjimečných případech prekomatózní a kóma(obr. 3). Mohou se objevit asymetrické příznaky poškození míchy (posun epistrofie může nastat nejen dorzoventrálně, ale i laterálně). Vývoj příznaků může být akutní nebo chronicky progresivní. U trpasličích plemen psů s defekty ve vývoji přechodu C1–C2 akutní příznaky onemocnění se může objevit v důsledku drobných zranění (skok z pohovky, náhlé vyskočení z rukou majitele atd.) Většina majitelů mini plemen s touto patologií chodí na kliniku dříve, než je jejich mazlíčkům jeden a půl roku.

Vizuální diagnostika

AAN by měl být podezřelý u všech psích plemen s bolestí, cervikální ztuhlostí a ataxií i po 2 letech věku. Diferenciální diagnózy tito pacienti mohou mít Chiariho malformaci, atlantookcipitální přesah, dorzální kompresi C1–C2 (Deweyho dutina), syringomyelii, arachnoidální cystu, trauma, intervertebrální kýla(nepravděpodobné až 1,5 roku 3)
Jednoduché laterální rentgenové snímky mohou prokázat přítomnost nestability C1–C2 (obrázek 4). Někdy je nutné při rentgenu jemně sklonit hlavu pacienta. Senzitivita radiografické metody je 56 % (Plessas & Volk, 2014). Tento jednoduchý a dostupný výzkum byste neměli zanedbávat, zvláště pokud jste to již udělali vstupní vyšetření vzniká předpoklad o přítomnosti AAN, navíc to pomůže předejít náhodnému zhoršení stavu pacienta v důsledku neopatrné manipulace v budoucnu. Sedace před Rg zobrazením by měla být prováděna s velkou opatrností. V důsledku uvolnění šíjových svalů se může zhoršit komprese míchy, pokud je to však nutné, je lepší použít více přesné metody diagnostika, jako je CT nebo MRI. ČT má vysoká citlivost detekce různých kostních patologií. Tato metoda je také dobrá při identifikaci změn v umístění kostních struktur/implantátů (atlantookcipitální přesah, AAN, malformace a neúplná osifikace obratlů). Citlivost metody je 94 %. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (obrázek 5).
Preferována je metoda MRI, která je zlatým standardem pro studium nervového systému (obr. 6). Může ukázat nejen místo komprese, ale i sekundární změny v nervové tkáni (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Léčba

Cílem léčby AAN je stabilizace obratlů C1–C2. Existuje konzervativní a chirurgická léčba. To druhé je výhodné. Mezi rychlostí a úplností obnovy neurologických funkcí a rychlostí kontaktování kliniky s vývojem AAN 4 byla přímá úměra.

Konzervativní léčba je přijatelná v případech velmi nízký věk pacienta (do 4 měsíců), kdy majitel odmítne operaci, lze tuto možnost léčby zvážit i v případech mírných a intermitentních příznaků bolesti. Konzervativní léčba je zaměřena na striktní omezení pohyblivosti hlavy (přiložení korzetu, který by měl začínat od středu hlavy a končit v ocasní třetině hrudní) po dobu 1,5–2 měsíců“ (obr. 7). Nezbytná jsou také NSAID/steroidy.
Smyslem této metody je, že během 1,5–2 měsíců se v nestabilním kloubu C1–C2 vyvine zjizvená tkáň, která může toto spojení dále podpořit a zabránit kompresi míchy. Ve studii 19 psů (období pozorování - 12 měsíců) tato metoda vykázala 62 % pozitivních výsledků. Psi, kteří nereagovali na terapii, zemřeli nebo byli utraceni. Úmrtnost tedy byla 38 % 5. Možné komplikace při použití této techniky: vřed na rohovce, proleženiny v místech kontaktu korzetu s kůží, mokvavá dermatitida pod korzetem (špatné větrání, zasouvání potravy za korzetem), otitis externa, aspirační pneumonie (spojená s obtížným polykáním v poloze trvalé fixace hlavy a krku, může být přítomna i slabost hrtanu a hltanu). Ve studii Haviga a Cornella byla míra komplikací 44 % (Havig, Cornell et al., 2005). Nevýhodou této techniky je vysoká míra relapsů.
Chirurgická operace indikován pro relaps po konzervativní léčbě a pro středně těžké až těžké příznaky onemocnění.
Existují dva typy fixace C1–C2: dorzální a ventrální metoda.
Dorzální metoda spočívá v dorzálním přístupu k C1–C2 a repozici a fixaci pomocí ortopedického drátu/polypropylenového stehu přes oblouk C1 a hřeben C2 (obr. 8). Poté se aplikuje stejný korzet jako u konzervativní léčby po dobu 1–1,5 měsíce. Metoda byla popsána v roce 1967 Dr. Gearym (Geary, Oliver et al., 1967).

Výhodou této techniky je relativní jednoduchost její implementace, avšak implantáty jsou často mnohem hustší než oblouk atlasové kosti, což má za následek četné relapsy. Také díky specifické poloze pacienta na operačním stole (sternální poloha s bolsterem pod ventrální částí krku a flexí hlavy) vzniká iatrogenní komprese míchy, která může výrazně zhoršit vitální funguje až do své smrti. Tato technika nevylučuje rotační pohyby a smykové síly, které dále působí na přechodu C1–C2 8. Komplikace spojené s migrací/frakturou implantátů nebo kosti při použití dorzální techniky jsou 35–57 % 6, 7. Úspěšnost metody se pohybuje mezi 29–75 %. Úmrtnost může být v průměru 25%. (Beaver, Ellison a kol., 2000).
Ventrální metoda má dvě modifikace. První technikou je instalace transartikulárních implantátů (drátů/šroubů) s nebo bez cementu (lépe je použít cement s antibiotikem). Metodu popsali Dr. Sorjonen a Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Pozitivní výsledky byly zaznamenány v 71 % případů (44–90 %) (Beaver, Ellison et al., 2000) (obr. 9).
Druhou technikou je umístění více implantátů (drátů/šroubů) do C1–C2, včetně transartikulárního uložení a uložení kostního cementu (Schulz, Waldron et al., 1997). Pozitivních výsledků bylo dosaženo v průměru u 87–90 % pacientů (obr. 10). Přitom mortalita byla až 10 % případů (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Povinný prvek kteréhokoli z ventrální techniky je odstranění chrupavky z kloubních povrchů C1–C2 a přenos spongiózní kosti k vytvoření artrodézy na této úrovni. Chrupavka se odstraňuje skalpelem, kyretou nebo frézou. Při použití frézy je třeba dávat pozor, abyste neodstranili příliš mnoho kostí. Spongiózní kost se nejčastěji odebírá z proximálního humeru, protože tuto oblast lze snadno zahrnout do místa chirurgického zákroku. Dentální akryl lze použít jako cement, ale musíte si být jisti, že operace je vysoce sterilní (obr. 11).

Fáze ventrální stabilizace C1–C2 pomocí techniky vícenásobné fixace jsou znázorněny na Obr. 13-17.

Výhody metody: vysoká stabilita a funkční fixace, úplná neutralizace všech sil působících v kloubu C1–C2, žádná dodatečná fixace krční páteře korzetem (kromě pacientů středních a velkých plemen). Pravděpodobnost pozitivního výsledku je 60–92 % 9. Úspěšnost souvisí se zkušenostmi chirurga s prováděním této operace.
Nevýhody metody: operační technika je oproti dorzální mnohem složitější, při nesprávném umístění implantátů je možnost poškození míchy, nejčastější pooperační komplikace jsou obrna hrtanu (poškození n. laryngeus recurrens při přístupu), poruchy polykání (mohou se objevit v důsledku příliš velkého množství cementu), aspirační pneumonie, infekce. Míra pooperačních komplikací může být asi 30 % 9.

Závěr

Metodou volby pro léčbu patologie, jako je AAN, je dnes přední fixace pomocí více implantátů a kostního cementu. S určitou úrovní školení v technickém provedení této operace lze dosáhnout velmi dobrých statistických ukazatelů. Poskytuje velkou bezpečnostní rezervu C1–C2. Díky artrodéze zátěž implantátů vydrží krátký čas(2–4 měsíce). Není potřeba dalších akcí (korzet). Díky určitému polohování pacienta je dosaženo dobré repozice C1–C2, které není vždy možné při použití dorzální metody dosáhnout.

Literatura:

1. Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Hypoplazie odontoidního výběžku a sekundární atlantoaxiální luxace u siamské kočky. Prog Vet Neurol, 2 (3): 209–211, 1991.
2. Watson A. G., de Lahunta A.: Atlantoaxiální subluxace a absence příčného vazu atlasu u psa. J Am Vet Med Assoc, 195 (2): 235–237, 1989.
3. Veterinární chirurgie: malé zvíře / Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
4. Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Rizikové faktory ovlivňující výsledek operace atlantoaxiální subluxace u psů: 46 případů (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216 (7): 1104–1109, 2000.
5. Havig et al.: Hodnocení nechirurgické léčby atlantoaxiální subluxace u psů: 19 případů (1992–2001) v JAVMA, sv. 227, č. 2, 15. července 2005.
6. McCarthy R. J., Lewis D. D., Hosgood G.: Atlantoaxiální subluxace u psů. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
7. Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Chirurgický management atlantoaxiální subluxace u 23 psů. Vet Surg, 20:409,1991.
8. Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Selhání atlantoaxiálního napínacího pásu u dvou psů. J Am Anim Hosp Assos, 25 (6): 707–712, 1989.
9. Lorenz, Michael D. Příručka veterinární neurologie / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. – 5. vyd.