Jaká je nejpřesnější metoda pro stanovení patologie endometria? Normální a patologické změny v endometriu na ultrazvuku

12884 0

Při hysteroskopii v první polovině proliferační fáze (do 7. dne cyklu) je endometrium bledé, tenké, s drobnými hemoragiemi a jednotlivými bledě růžovými plochami neodhozeného endometria. Ústa vejcovody dobře rozlišitelné.

V druhé polovině proliferační fáze (od 9. dne cyklu) je endometrium bledé Barva růžová, ztluštělé, cévy nejsou výrazné. Později se v určitých oblastech rozlišují zesílené podélné nebo příčné záhyby.

Ve fázi sekrece endometrium nažloutlé barvy, zahuštěný. Jsou identifikovány záhyby, které jsou zvláště dobře vyjádřeny v horní třetině těla dělohy. 2-3 dny před menstruací je endometrium červené s oblastmi tmavě fialového odmítnutí. Otvory vejcovodů mohou být skryty záhyby endometria.

První 2-3 dny během menstruace je děložní dutina naplněna odmítnutými vrstvami endometria: v horní třetině je tmavě fialová, ve spodní a střední třetině je světle růžová.

Během postmenopauzálního období odhaluje hysteroskopie obraz atrofie endometria. V tomto případě je endometrium ztenčené a má bledou barvu.

Během kolposkopie je sliznice děložního čípku hladká, lesklá a růžová.

U žen po menopauze se normálně zjistí ztenčení epitelu, přes který jsou cévy viditelné.

Při laparoskopii je nezměněná děloha pokryta lesklou pobřišnicí, má hladký povrch a charakteristický tvar se symetrií vzhledem k podélné rovině.

Při hysterosalpingografii má stín děložní dutiny tvar trojúhelníku s mírně konkávními stranami a jasnými, rovnými obrysy. Základna trojúhelníku směřuje nahoru a vrchol dolů.

Horní rohy odpovídají otvorům vejcovodů, dolní roh odpovídá vnitřnímu otvoru cervikálního kanálu. Dutina děložní pojme 4 až 6 ml kontrastní tekutiny.

Při ultrasonografii jsou obrysy normální dělohy jasné a rovné, oválné nebo hruškovité. Hustota ozvěn endometria je vyšší než hustota ozvěn myometria, která se nemění v závislosti na fázi menstruační cyklus. Echostruktura nezměněného myometria je jemně rozptýlena díky mnoha bodovým a lineárním echo signálům.

Endometrium je definováno jako echopozitivní útvar, který je lineární (po ukončení menstruačního krvácení), oválný nebo kapkovitý. Bezprostředně po skončení menstruačního cyklu lze vysledovat endometrium ve formě echopozitivního proužku o tloušťce 1-2 mm.

V den 8-10 cyklu (uprostřed fáze proliferace) endometrium poněkud ztlušťuje, v průměru až 8 mm (od 5 do 10 mm). Struktura ozvěny zůstává ve srovnání s předchozím obdobím prakticky nezměněna.

V pozdní proliferační fázi (11-14 dní) se kromě dalšího ztluštění, v průměru až na 11 mm (od 7 do 14 mm), začíná mírně zvyšovat echogenita endometria a přibližuje se k průměru.

Ve fázi časné sekrece (15.-18. den) se rychlost růstu endometria snižuje, dosahuje tloušťky 12 mm. Echogenita endometria se stále zvyšuje od periferie ke středu, v důsledku čehož hypoechogenní centrální fragment nabývá tvaru slzy ( široká část v oblasti fundu dělohy se zužuje směrem k děložnímu čípku). Během této fáze již není hyperechogenní linie ve středu jasně viditelná.

Ve fázi střední sekrece (19.–23. den) dosáhne endometrium své maximální tloušťky – v průměru 14 mm (od 12 do 18 mm). Echogenita endometria se ještě více zvyšuje; hyperechogenní linie ve středu není jasně vizualizována.

Ve dnech 24-27 cyklu (pozdní sekrece) se tloušťka endometria mírně snižuje - v průměru na 12 mm (od 10 do 17 mm). Charakteristickým rysem tohoto období je vysoká echogenita endometria v kombinaci s jeho heterogenní vnitřní echostrukturou, díky které přestává být vidět uzavírací linie.

Během menstruace je v dutině děložní detekován tenký hyperechogenní proužek nebo hyperechogenní echostruktury (krevní sraženiny). Někdy se dutina zdá mírně dilatovaná v důsledku echo-negativního obsahu.

Dutina dělohy v postmenopauze je M-echo ve formě tenké hyperechogenní linie, obvykle 1-2 mm (ne více než 4-5 mm) tlusté.

Při nukleární magnetické tomografii (NMT) v první polovině cyklu je endometrium na středním sagitálním řezu určeno jako tenká čára (do 3 mm), myometrium vypadá jako homogenní struktura s hladkými obrysy.

V druhé polovině cyklu je endometrium vizualizováno jako poměrně homogenní struktura s průměrnou tloušťkou 7 mm, intenzivnější než myometrium.

V postmenopauzálním období tomogramy odhalují zmenšení objemu dělohy se snížením intenzity obrazu myometria, zatímco endometrium zpravidla není vizualizováno.

Cervix je na tomogramech definován jako neintenzivní cylindrická zóna s jasnou hladký obrys, jehož stavba a dutina odpovídají tělu dělohy. Ultrasonografie obvykle nezobrazuje cervikální kanál.

V.N. Serov, I.N. Zvenigorodsky

Dueholm, C. Møller, S. Rydbjerg, E. S. Hansen, G. Ørtoft

P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Frazzi, T.Van den Bosch

Transvaginální ultrazvukové vyšetření Má to velká důležitost v diagnostice karcinomu endometria u žen s postmenopauzálním krvácením. Ženy s tloušťkou endometria ≤ 4 mm měřenou transvaginálním skenováním mají nízké riziko rozvoje karcinomu endometria (1 ze 100 případů), pokud neužívají hormonální substituční léčbu. hormonální terapie, 1 z 1000, pokud užívají terapii). Ženy s postmenopauzálním krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm mají vysoké riziko karcinom endometria (1 ze 4 případů), proto je nutné získat kvalitní nitroděložní seškrab histologický rozbor. Ultrazvuk může poskytnout informace o individuálním riziku zhoubné novotvary u postmenopauzálních žen s krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm.

Naše studie zahrnovala ženy s postmenopauzálním krvácením a tloušťkou endometria ≥ 5 mm, měřeno transvaginální sondou. Studie byla provedena ve Fakultní nemocnici v Aarhusu v Dánsku mezi listopadem 2010 a únorem 2012. Všechny ženy podstoupily transvaginální skenování (TVS) a gelovou infuzní sonografii (GIS), u všech byla naplánována hysteroskopie s resektoskopickou biopsií a další kyretáží k vyhodnocení intrauterinních patologií (tabulka 1).

Stůl 1. Schéma výběru pacientů pro studii.

Transvaginální sken (TVS)

TVS byla provedena na Voluson E8 Expert vybaveném endovaginálním senzorem (6-12 MHz), podle skenovacího protokolu. Dopplerovské parametry byly předem nastaveny, standardizovány (frekvence 6 MHz, Dopplerův výkonový zisk 50, dynamický rozsah 10 dB; perzistence 2, barva mapy 1, filtr 3).

Sken TVS zahrnoval vizuální hodnocení následujících stanovených parametrů Mezinárodní skupina Analýza endometriálního nádoru (IETA): tloušťka endometria, jeho echogenita (hyper-, hypo- a izoechogenní, homo/heterogenní), cystická složka (ano/ne), pokud je přítomna, pak hladké nebo nerovnoměrné hranice, hranice endometria (hladké nebo nerovnoměrné , homo-/heterogenní), uzavírací linie (ano/ne), přerušená (ano/ne)).

Power Dopplerova analýza zahrnovala vizuální hodnocení následujících parametrů: cévy (přítomné (ano / ne), přítomnost dominantní cévy (ano / ne), pokud existuje dominantní céva, pak jednoduché (ano / ne) nebo dvojité (ano) / ne), původ (fokální / multifokální) více cév (ano / ne), pokud jsou větve, tak uspořádané / neuspořádané, kruhový směr cév (ano / ne) Subjektivně jsme hodnotili: velké); cévy (ano/ne), barevný doppler (ano/ne), vaskulární hustota (ano/ne).

Gelová infuzní sonografie (GIS)

GIS byl proveden po TVS. Použili jsme malý flexibilní sterilní katetr vybavený 10ml injekční stříkačkou obsahující Instillagel® (E.Tjellesen A/S, Lynge, Dánsko), která byla zavedena do děložní dutiny. U pacientek s neprůchodným děložním čípkem jsme použili malý Hegarův dilatátor. Gel byl zaveden do děložní dutiny pod ultrazvukovou kontrolou.

Poté byla naskenována děložní dutina v sagitální a transverzální rovině, přičemž byly hodnoceny stejné parametry jako u konvenční TVS. Dále byly hodnoceny: přítomnost útvaru, jeho umístění a procento poškození endometria (tj. ≤ 25 % povrchu je poškozeno) (ano/ne); Struktura povrchu místního poškození (stejnoměrná / nerovná); Struktura celkového povrchu endometria (hladký, polypoidní, nerovný).

Hysteroskopie

U všech pacientů byla provedena ambulantní hysteroskopie pomocí lokálního popř Celková anestezie. U 112 pacientů byla hysteroskopie provedena ihned po ultrazvukovém vyšetření, u ostatních pacientů při další návštěvě do 3 týdnů po ultrazvukovém vyšetření. Během hysteroskopie byly provedeny pokusy odstranit veškerou tkáň z děložní dutiny. Od jedné pacientky bylo odebráno tři až pět vzorků endometria.

Výpočet rizika rozvoje karcinomu endometria pomocí skórovacího systému

(Riziko skóre rakoviny endometria (REC skóre))

Na základě našich analýz jsme vyvinuli systém hodnocení rizika pro karcinom endometria (obr. 1). Bodovací systém zahrnoval index tělesné hmotnosti (≥30 = 1 bod), tloušťku endometria (≥10 mm = 1 bod), (≥15 mm = 1 bod), přítomnost vaskularizace, dominantní cévu (přítomnost = 1 bod), více cév (přítomné = 1 bod), velké cévy (přítomné = 1 bod) a husté cévy (přítomné = 1 bod), nespojitá endomyotriální zóna (přítomná = 1 bod) a nerovný povrch endometria na GIS (přítomný = 1 bod). Přidáním těchto hodnot vznikne skóre rizika rakoviny endometria. Skóre 3 pro TVS nebo 4 pro GIS ukázalo dobré výsledky skenování a správně diagnostikováno vysoká úroveň rozvoj karcinomu endometria asi u 90 % všech pacientek.

Obr. 1. Schematické znázornění stanovení rizika rozvoje karcinomu endometria pomocí skórovacího systému.

Parametry ultrazvukového vyšetření endometria byly stanoveny International Endometrial Tumor Analysis Group (IETA)

Tloušťka endometria se měří v sagitální rovině. Posuvná měřítka by měla být umístěna na rozhraní endometria a myometria kolmo ke středové čáře endometria (obr. 2). Při přítomnosti tekutiny se pak měří tloušťka jednotlivých částí endometria a zaznamená se jejich součet (obr. 2b).

Obr.2. Schematický a ultrazvukový obraz měření endometria normálně (a) a v přítomnosti intrauterinní tekutiny (b).

Echogenita endometria je hodnocena ve srovnání s echogenitou myometria jako hyperechogenní, izoechogenní nebo hypoechogenní.

Homogenita endometria se posuzuje podle jeho struktury. „Homogenní“ endometrium je homogenní a má třívrstvou strukturu (obr. 3). „Heterogenní“ endometrium se popisuje, když existuje heterogenita ve struktuře, asymetrii nebo cystické útvary(Obr.4).

Obr.3. „Homogenní“ endometrium: (a) schematické znázornění třívrstvého endometria, (b) hypoechogenní, (c) hyperechogenní, (d) izoechogenní.

Obr.4. „Heterogenní“ endometrium: cystické útvary s hladkými okraji jsou vizualizovány na homogenním pozadí (a), cystické útvary s nerovnými okraji jsou pozorovány na homogenním pozadí (b), heterogenní pozadí bez cystických oblastí (c), cystické útvary s hladkými okraji jsou přítomny na heterogenním pozadí ( d) a na heterogenním pozadí cystické útvary s nerovnými okraji (e).

Endometrium je považováno za „lineární“, pokud je linie uzávěru endometriálních vrstev stanovena jako rovná, a za „nelineární“, pokud je linie uzávěru vizualizována jako „zubatá“ nebo „přerušená“ nebo zcela chybí (obr. 5).

Obr.5. Linie uzavření endometriálních vrstev: „lineární“ (a), „zubatá“ (b), „přerušená“ (c) a ta, která není vizualizována (d).

Endometriálně-myometriální oblast je popsána jako „hladká“, „roztrhaná“, „přerušovaná“ nebo „neurčitá“ (obr. 6).

Obr.6. Oblast endometria-myometria: „hladká“ (a), „nerovná“ (b), „přerušovaná“ (c) a „neurčitá“ (d).

Nitroděložní tekutina je popisována jako anechogenní, izoechogenní nebo smíšená echogenita (obr. 7).

Obr.7. Nitroděložní tekutina: (a) hypoechogenní, (b) izoechogenní, (c) smíšená echogenita.

Dopplerovské hodnocení

Dopplerovské nastavení by mělo být upraveno tak, aby byla zajištěna maximální citlivost (ultrazvuková frekvence alespoň 5,0 MHz, frekvence opakování pulzů (PRF) 0,3-0,9 kHz, filtr cévní stěny 30-50 Hz, Dopplerovský barevný zisk by měl být snížen na, dokud nezmizí všechny barevné artefakty).

Doppler je hodnocen přítomností průtoku krve: skóre 1 je uděleno, když nedochází k žádnému průtoku barevných signálů do endometria, skóre 2, pokud lze detekovat pouze minimální průtok, skóre 3, pokud je přítomen mírný průtok, a skóre 4, když je patrný významný průtok krve (obrázek 8).

DISKUSE

Vybudovali jsme skórovací systém (REC), který dokáže efektivně rozlišit benigní a zhoubné útvary endometrium. Skórovací systém REC správně identifikoval léze u devíti z 10 postmenopauzálních žen s tloušťkou endometria ≥ 5 mm. Bodovací přístup lze použít ke snížení počtu provedených invazivních výkonů.

Použili jsme termíny a klasifikace definované International Endometrial Tumor Analysis Group (IETA), které lze použít k měření a popisu patologie lokalizované v dutině děložní. Hlavním cílem této práce je vytvořit seznam pojmů a definic využitelných jak v každodenní praxi lékařů, tak ve vědeckém výzkumu.

Podle V.N. Demidov a A.I. Gusa, ultrasonografie endometriální vyšetření by mělo být provedeno v prvních třech dnech po ukončení menstruace normálně, v této době by mělo být endometrium zcela homogenní a hypoechogenní;

Na žlázová hyperplazie(GE) tloušťka endometria je 1-1,5 cm, vzácně dosahuje 2,0 cm. Echogenita hyperplazie je zvýšená, echostruktura je homogenní, často s mnohočetnými malými anechogenními inkluzemi. Někdy je pozorován efekt akustického zesílení distálně od GE (obr. 1-4). Při vizualizaci oblastí zvýšené echogenity na pozadí prakticky nezměněného endometria je možné dojít k závěru, že fokální hyperplazie endometrium (obr.).

Situace s ultrazvuková diagnostika atypická hyperplazie endometria (AHE). Řada autorů uvádí, že neexistují žádná specifická echografická kritéria pro diagnostiku AGE. Tloušťka endometria se u tohoto stavu pohybuje od 1,5-2,0 cm, v některých případech dosahuje 3,0 cm. Echogenita AGE je průměrná, echostruktura je homogenní (obr. 5-6).

Jak správně poznamenal V.N. Demidov a A.I. Gus, i přes výrazné morfologické rozdíly v endometriálních polypech (glandulární, glandulární-fibrózní, fibrózní, adenomatózní), má jejich echografický obraz mnoho společného. Typickým echologickým obrazem endometriálního polypu (PE) je oválný nebo kulatý útvar střední nebo zvýšené echogenity s jasnou hranicí mezi polypem a okolními tkáněmi, obvykle ve formě anechoického lemu (obr. 7-15).

Velikost polypů se může velmi výrazně lišit, od 0,5 cm do 4-6 cm (v případě glandulární fibrózní a adenomatózní PE). V přítomnosti malého PE (<0.5 см) диагностика затруднена, и, как замечают В.Н. Демидов и А.И. Гус, единственным эхопризнаком может явиться деформация срединной линейной гиперэхогенной структуры М-эхо.

Dopplerografie s hyperplastickými procesy endometria. Podle B.I. Zykin, s GE, průtok krve uvnitř sliznice buď nebyl zaznamenán (u 75-80 % pacientů), nebo bylo vizualizováno několik barevných lokusů (obr. 16).

Barevná dopplerografie endometriálních polypů odhalila vyživovací cévu ve formě „barevného mostu“ mezi sub- a endometriální zónou (obr. 17-18).

Indikátory průtoku krve u benigních endometriálních hyperplastických procesů byly charakterizovány nízkou rychlostí a poměrně vysokým odporem (obr. 19-21, tabulka 1). Podobné údaje získali i další autoři.

Tabulka č. 1. Indikátory intraendometriálního průtoku krve při hyperplastických procesech (B.I. Zykin, 2001).

Rakovina endometria

Velké množství studií se věnuje snaze o korelaci rizika karcinomu endometria (EC) s tloušťkou M-echa, zejména v postmenopauze. A. Kurjak et al tedy považují tloušťku endometria > 8 mm v perimenopauze a > 5 mm v postmenopauze za patognomickou pro EC. S. S. Suchocki a kol. nenalezli jediný případ rakoviny nebo hyperplazie s tloušťkou endometria Řada autorů poukazuje Speciální pozornost na velmi nízkou specificitu ztluštění endometria jako kritéria pro endometriózu endometria. Takže podle I. Fistonic et al. u pacientek s postmenopauzálním krvácením byla tloušťka endometria: 6,2 mm s atrofií endometria, 12,4 mm s jednoduchou hyperplazií, 13,4 mm s komplexní hyperplazií, 14,1 mm s karcinomem. Autoři nenalezli signifikantní rozdíly v tloušťce endometria mezi skupinami hyperplazie a karcinomu. V čem průměrný věk pacientů s karcinomem byl významně vyšší (62 let). Bakour a kol. , používající tloušťku endometria 4 mm jako kritérium pro malignitu, byli schopni diagnostikovat karcinom endometria se senzitivitou, specificitou, PCR, PCR 92,9 %, 50,0 %, 24,1 %, 97,6 %. Autoři uzavírají, že u žen s postmenopauzálním krvácením tloušťka endometria<4 мм позволяет с высокой вероятностью исключить вероятность карциномы, однако толщина 4 мм не добавляет значимой информации о наличии или отсутствии малигнизации.

Při diagnostice EC může hrát významnou roli posouzení struktury vnitřního echa M-echa. Podle T. Dubinského a kol. tenké homogenní endometrium je prognostickým znakem benigního nálezu, zatímco zobrazení heterogenní echostruktury vždy vyžaduje histologické vyšetření k upřesnění diagnózy. Kombinované použití tří echografických kritérií (tloušťka 5 mm, nerovnoměrný obrys, heterogenní struktura echa) umožnilo G. Weberovi a kol. diagnostikovat karcinom endometria s citlivostí, specificitou, PCR, PCR 97 %, 65 %, 80 %, 94 %.

Důležitá je možnost echografického posouzení maligní invaze do myometria. Takže podle F. Olaya et al. při diagnostice hluboké invaze karcinomu endometria do myometria (>50 %) byla senzitivita, specificita a přesnost transvaginální echografie 94,1 %, 84,8 %, 88 %. Při rozlišení stupně invaze karcinomu endometria do myometria (bez invaze, invaze vrstev sousedících s endometriem, hluboká invaze) byla senzitivita, specificita a přesnost transvaginální echografie 66,2 %, 83,1 %, 77,2 %. Získané výsledky jsou srovnatelné s účinností MRI bez kontrastu a mírně nižší než účinnost MRI s kontrastem.

Za zmínku stojí zejména práce, jejichž autoři popisují případy karcinomu endometria u postmenopauzálních žen s tenkým nebo dokonce nevizualizovaným endometriem nebo s kombinací echo obrazu atrofie endometria a sérometry (předpokládá se, že echo obraz tekutiny v děložní dutina doprovází 50 % případů karcinomu endometria). Takže S. Li a kol. našli karcinom endometria u 3,9 % pacientek s tloušťkou endometria<5мм. По данным М. Briley и соавт. , при постменопаузальном кровотечении у 20% пациенток с невизуализируемым эндометрием имела место карцинома. Авторы считают, что у пациенток с постменопаузальным кровотечением при визуализации тонкого эндометрия (<6мм) биопсии можно избежать, однако утолщенный, и что важно - невизуализируемый эндометрий являются показанием для биопсии. H. Krissi и соавт. описали рак эндометрия при эхокартине атрофии в сочетании с серометрой, считая, что последняя может служить показанием для биопсии, поскольку компрессия стенок матки при серометре может скрывать патологические изменения эндометрия. В то же время R. Bedner и соавт. полагают, что небольшая серометра в постменопаузе (до 5 см3) вряд ли может ассоциироваться с карциномой эндометрия, описывая случай последней с объемом внутриматочной жидкости 12см3.

Přejdeme-li k podrobnostem o echologických příznacích EC, je nutné připomenout, že tato se dělí na patogenetickou variantu I (PE-I), která se vyskytuje na pozadí hyperplazie endometria, a patogenetickou variantu II, která se vyskytuje na pozadí atrofie endometria (PE-II).

• Velká tloušťka M-echo, více než polovina tloušťky dělohy
• Nerovnosti a rozmazané kontury
• Zvýšená echogenita
• Zvýšená vodivost zvuku
• Heterogenní vnitřní echo struktura
• Vnitřní kapalné inkluze
• Nerovnoměrné ztenčení myometria, svědčící o invazi
• Tekutina v děložní dutině. Echo obraz RE-II je zcela nespecifický, ale tento typ by měl být podezřelý, pokud jsou u ženy s postmenopauzálním krvácením nalezeny následující echo příznaky (obr. 28)
• Nevizualizované endometrium
• Tekutina v děložní dutině.

Obrázek 22 Rakovina endometria

Když tedy shrnu část věnovanou echografické diagnostice EC, nelze než souhlasit s B.I. Zykin, který se domnívá, že pro diagnostiku karcinomu endometria není ukazatel tloušťky rozhodující, a dochází k závěru, že v současné fázi se transvaginální echografie (režim B) vyčerpala jako metoda diagnostiky karcinomu endometria a dosáhla stropu přesnosti 75-85 %.

Dopplerografie pro RE. Jak poznamenal B.I. Zykin s RE-I byl u 100 % pacientek detekován intraendometriální průtok krve ve formě mnohočetných, často chaoticky umístěných barevných lokusů (obr. 24). Dopplerovské indikátory se vyznačovaly vysokou rychlostí a nízkým odporem průtoku krve (obr. 25-27, tabulka 2). Podobné údaje získala většina autorů zabývajících se tímto problémem.

Obrázek 26

Rakovina endometria (I patogenetická varianta) Nízký odpor průtoku krve

Obrázek 27

Rakovina endometria (I patogenetická varianta) Vysoká rychlost průtoku krve

V EC-II nebyly v projekci atrofované sliznice vizualizovány barevné lokusy a rakovina se projevila pouze znatelným zvýšením průtoku krve v subendometriálních zónách myometria (obr. 28). Jediným ultrazvukovým kritériem pro podezření na malignitu endometria tedy nebyla tloušťka endometria, ale abnormální barevné lokusy.

Tabulka 2 Indikátory intraendometriálního průtoku krve u karcinomu endometria (B.I. Zykin, 2001).

Není pochyb o tom, že rozšířené používání transvaginální echografie s vysokým rozlišením a dopplerografie významně zvýší úroveň časné detekce EC a případně sníží frekvenci zbytečných kyretáží u žen s postmenopauzálním krvácením.

1. Demidov V.N., Gus A.I. Ultrazvuková diagnostika hyperplastických a nádorových procesů endometria V knize: Clinical Guide to Ultrasound Diagnostics / Ed. Mitková V.V., Medveděva M.V. T. 3. M.: Vidar, 1997. S. 175-201.
2. Děmidov V.N., Zykin B.I. Ultrazvuková diagnostika v gynekologii // M. Medicine. 1990.
3. Medveděv M.V., Zykin B.I., Khokholin V.L., Struchkova N.Yu. Diferenciální ultrazvuková diagnostika v gynekologii // M. Vidar. 1997
4. Zykin B.I. Standardizace dopplerovského studia v gynekologické onkologii // Disertační práce pro titul doktor lékařských věd. Moskva. 2001. 275.P.
5. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) Atlas transvaginálního barevného Dopplera. Druhé vydání. // Vydavatelská skupina Parthenon. New York. Londýn. 2000. S.161-178.
6. Suchocki S., Luczynski K., Szymczyk A., Jastrzebski A., Mowlik R. Hodnocení tloušťky endometria transvaginální ultrasonografií jako screeningová metoda v časné diagnostice karcinomu endometria // Ginekol-Pol. 1998 květen., 69(5): 279-82.
7. Bakour SH., Dwarakanath LS., Khan KS., Newton JR., Gupta JK. Diagnostická přesnost ultrazvukového skenování při předpovídání hyperplazie endometria a rakoviny při postmenopauzálním krvácení // Obstet Gynecol Scand. 1999 květen., 78(5): 447-51.
8. Fistonic I., Hodek B., Klaric P., Jokanovic L., Grubisic G., Ivicevic Bakulic T. Transvaginální sonografické hodnocení premaligních a maligních změn v endometriu u postmenopauzálního krvácení // J Clin Ultrasound. 1997 říjen, 25(8): 431-5.
9. Dubinsky TJ., Stroehlein K., Abu Ghazzeh Y., Parvey HR., Maklad N Predikce benigního a maligního onemocnění endometria: hysterosonograficko-patologická korelace // Radiologie. 1999 únor, 210(2): 393-7.
10. Weber G., Merz E., Bahlmann F., Rosch B. Hodnocení různých transvaginálních sonografických diagnostických parametrů u žen s postmenopauzálním krvácením // Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 říjen, 12(4): 265-70.
11. Olaya F.J., Dualde D., Garcia E., Vidal P., Labrador T., Martinez F., Gordo G. Transvaginální sonografie u endometriálního karcinomu: předoperační posouzení hloubky myometriální invaze v 50 případech // Eur J Radiol. 1998 únor, 26(3): 274-9.
12. Medveděv V.M., Čekalova M.A., Teregulová L.E. Karcinom endometria // V knize: Dopplerografie v gynekologii. Editoval Zykin B.I., Medveděv M.V. 1. vydání. M. RAVUZDPG, Reálný čas. 2000. s. 145-149.
13. Li S., Gao S. Diagnostická hodnota hodnocení endometria pomocí transvaginální ultrasonografie u pacientek s postmenopauzálním krvácením // Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih. 1997 leden, 32(1): 31-3.
14. Briley M., Lindsell DR. Role transvaginálního ultrazvuku při vyšetřování žen s postmenopauzálním krvácením // Clin Radiol. 1998 Jul., 53(7): 502-5.
15. Krissi H., Bar Hava I., Orvieto R., Levy T., Ben Rafael Z. Karcinom endometria u postmenopauzální ženy s atrofickým endometriem a intrakavitární tekutinou: případová zpráva // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998 duben, 77(2): 245-7.
16. Bedner R., Rzepka Gorska I. Diagnostický význam odběru tekutiny z dutiny děložní při detekci preneoplastických lézí a karcinomu endometria u asymptomatických postmenopauzálních žen // Ginekol Pol. 1998 May., 69(5): 237-40.

Copyright © 2000-2006 "Iskra Medical Corporation", Bulanov M.N.

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této stránky (včetně textu, ilustrací a souborů) nesmí být reprodukována v žádné formě nebo jakýmikoli prostředky bez písemného souhlasu vlastníků autorských práv.

Podle světových statistik je rakovina dělohy na 7. místě mezi zhoubnými onemocněními. Analýza onkologické situace v posledním desetiletí v Rusku ukazuje na trvalý nárůst výskytu karcinomu endometria, který se v roce 2007 umístil na 2. místě mezi všemi zhoubnými nádory u žen. Podíl rakoviny dělohy ve struktuře výskytu maligních novotvarů na 100 000 žen v Rusku v různých regionech se pohybuje od 4,5 do 22,5. Dochází k trvalému nárůstu incidence z 9,8 v roce 1990 na 13,9 v roce 2005, což odpovídá 3. místu z hlediska nárůstu výskytu zhoubných novotvarů. V současné době není nárůst počtu nově diagnostikovaných případů rakoviny dělohy nižší než u nádorů prsu. V zemích třetího světa je riziko vzniku rakoviny endometria obecně nižší, ale úmrtnost zůstává vysoká. V Severní Americe a Evropě je toto onemocnění mnohem častější, je nejčastějším zhoubným nádorem ženského reprodukčního systému a zaujímá 4. místo mezi všemi zhoubnými novotvary po rakovině prsu, plic a tlustého střeva. Výskyt karcinomu endometria prudce narůstá mezi 40. a 54. rokem, přičemž vrchol výskytu nastává mezi 60. a 64. rokem. Výskyt karcinomu endometria a jeho dynamika v různých zemích s přihlédnutím k vlivu migračních procesů a věku naznačují specifické rysy onemocnění a závislost jeho výskytu na komplexu příčin endo- a exogenní povahy.

Z rizikových faktorů pro vznik rakoviny dělohy je třeba upozornit na nízký počet porodů nebo neplodnost, obezitu, pozdní menopauzu a diabetes mellitus, především 2. typu. Ve většině případů je riziko vzniku rakoviny endometria spojeno s různými formami hyperplazie endometria - 81,3%, dysfunkce v důsledku syndromu polycystických ovarií - 25%, polypóza endometria - 5,3-25%, děložní myomy - 1,6-8%. V poslední době výrazně přibývá lokálně pokročilých forem karcinomu endometria, což je spojeno s neúčinnými primárními diagnostickými opatřeními. Problematika objasnění diagnózy karcinomu endometria je předmětem podrobného studia.

V patogenezi onemocnění má přední význam teorie nadměrné estrogenní stimulace endometria v kombinaci s deficitem progesteronu. Předpokládá se, že nadměrná expozice estrogenu může vést k hyperplazii endometria, která může progredovat do atypické varianty a ve 20-25 % případů k přechodu do adenokarcinomu. Současně je do určité prahové hodnoty pozorován existující vztah mezi stupněm proliferace endometria a koncentrací estrogenu v krvi a ani intenzivní proliferace není ve všech případech doprovázena maligní transformací endometria. Objevená korelace mezi obsahem estrogenu a poškozením DNA v normálním a maligním endometriu nás nutí věnovat větší pozornost roli molekulárně genetických a morfologických faktorů při vzniku různých typů rakoviny dělohy. Karcinom endometria se vyznačuje heterogenní povahou, která se projevuje na úrovni jak rizikových faktorů, tak jeho patogenezí, která určuje rysy tvorby rizikových skupin pro toto onemocnění.

V současné době se k identifikaci patologie endometria používá především diagnostická kyretáž dutiny děložní, hysteroskopie a aspirační cytologické vyšetření a také radiační diagnostické metody, mezi nimiž má přední význam ultrazvuk (ultrazvuk). Neexistují však jednotná metodicky podložená echografická kritéria pro invazivní nádorový růst. Zavedení nových ultrazvukových technologií do programů pro integrované vyšetření pacientek, jako je pulzní doppler, ultrazvuková angiografie a trojrozměrná rekonstrukce obrazu, výrazně zvýšilo efektivitu primární diagnostiky a monitorování pacientek s karcinomem endometria v procesu specifické terapie.

Účelem této práce bylo studovat možnosti komplexního ultrazvuku pomocí barevného Dopplera a (a EC) a trojrozměrné rekonstrukce obrazu v primární a objasňující diagnostice karcinomu endometria.

materiály a metody

Vyšetřili jsme 139 pacientek ve věku od 21 do 87 let s podezřením na karcinom endometria v peri- a postmenopauzálním období. U 34 pacientek byly zjištěny hyperplastické procesy endometria, u 105 - maligní procesy endometria. Průměrný věk pacientek s benigní patologií byl 42,6±7,2 let, pacientek s karcinomem endometria - 65,4±7 let. Ve všech případech bylo získáno histologické ověření diagnózy.

Všichni pacienti byli komplexně vyšetřeni ultrazvukem pomocí transabdominálního (3,5 MHz konvexní senzor) a transvaginálního (6,5-7 MHz senzor) přístupu na moderních ultrazvukových přístrojích Logiq S6 (GE, Healthcare) a Accuvix-XQ (Medison) podle určitého programu s využitím nejnovější ultrazvukové techniky, včetně dopplerovského ultrazvuku děložních cév, barevného oběhu a EC s rekonstrukcí trojrozměrného obrazu. Při transabdominálním vyšetření u pacientek s plným močovým měchýřem byl hodnocen stav dělohy a vaječníků, byly stanoveny objemy těla a děložního hrdla a šířka M-echa. Během transvaginálního ultrazvuku (TVUS) byla dopplerovská měření použita k měření průtoku krve a indexu odporu v děložních tepnách a k hodnocení intenzity intratumorálního průtoku krve. Ve všech fázích studie byl zjišťován stav endo- a myometriální struktury, jejich vztah a homogenita. Při zjištění ložiskových změn byla stanovena jejich velikost, rozsah prevalence a vztah k okolním orgánům a strukturám a bylo provedeno srovnávací hodnocení tloušťky děložní stěny v oblasti nádoru a mimo oblast ložiska nádoru. . Pokud to bylo možné, byly přesně stanoveny lineární a objemové parametry nádoru, jasnost jeho obrysů a byl hodnocen stav přilehlé sliznice. Hlavním parametrem pro posouzení endometria zůstává změna jeho tloušťky. Endometriální objem se také používá k nejčasnější diagnostice onemocnění. Jeho hodnoty jsou spolehlivější v diferenciální diagnostice rakoviny a benigních hyperplastických procesů než měření šířky endometria. Kritériem pro maligní endometriální léze jsou hodnoty endometriálního objemu přesahující 13 cm 3 . To zajišťuje 100% senzitivitu a 92% předvídatelnost pozitivního testu v diagnostice karcinomu endometria.

Nejdůležitějšími charakteristikami endometriálního novotvaru byly stupeň a povaha jeho vaskularizace, která byla hodnocena v režimu cine-loop, aby se získalo co nejúplnější a nejvizuálnější zobrazení. Kvalitativní hodnocení krevního zásobení bylo provedeno podle počtu barevných signálů z cév novotvaru: hypovaskulární, středně vaskulární, hypervaskulární. Použili jsme technologii, která převáděla objemová data na sérii po sobě jdoucích sekcí o tloušťce až 0,5 mm. Účelný výběr určitých řezů z 3D objemových dat umožnil vybrat optimální řezy tělem a dutinou děložní a co nejpřesněji odhadnout jejich velikosti a určit vztah zjištěných změn se stavem okolních orgánů a tkání. Technologie Volume CT View umožnila na základě 3D skenování vyhodnotit obrysy a strukturu endometria, charakter jeho prokrvení a využití možnosti histogramu umožnilo přesně určit vaskularizační index.

Zvláštní pozornost byla věnována posouzení hloubky myometriální invaze, možnému přechodu maligního procesu do cervikálního kanálu a stavu regionálních lymfatických uzlin, což bylo klíčové pro určení stadia onemocnění a volbu taktiky léčby.

Výsledky a diskuse

Výsledkem studie byly endometriální hyperplastické procesy u 34 pacientek, které jsme identifikovali do samostatných nozologických forem, které odpovídají doporučením WHO. V tabulce Obrázek 1 ukazuje rozložení pacientek v závislosti na morfogenezi identifikovaných endometriálních hyperplastických procesů.

stůl 1. Rozdělení pacientek podle typu endometriálních hyperplastických procesů.

Hyperplastické procesy endometria se projevovaly poruchami menstruačního cyklu jako menometroragie, anémie I-II stupně. V případě benigní endometriální patologie bylo u 24 (71,4 %) pacientek zjištěno zvýšení tloušťky M-echa v průměru pomocí ultrazvuku šedé škály 14,6 ± 3,2 mm. Při transvaginální echografii byla glandulární cystická hyperplazie definována jako tvorba zvýšené echogenity, homogenní struktury, s vícebodovými hypo- nebo anechoickými inkluzemi do 1,5 mm, někdy s akustickým amplifikačním efektem. Při atypické hyperplazii byla zjištěna heterogenní hyperechogenní pevná struktura v dutině děložní. Polypy byly definovány jako kulaté, oválné nebo podlouhlé, v některých případech na dlouhé stopce, hyperechogenní útvary různých velikostí, deformující dutinu děložní a jasně diferencované na pozadí tekutého obsahu dutiny děložní. Pomocí pulzního dopplerovského módu byly kvantitativně hodnoceny hemodynamické parametry v uterinních tepnách, které byly: MSS - 9,3±2,1 cm/s, index rezistence - 0,56±0,05.

Pomocí této techniky byl zaznamenán barevný intratumorální průtok krve u glandulární cystické hyperplazie ve formě jednotlivých signálů z cév umístěných podél periferie. U fibroglandulárních polypů byl vizualizován středně výrazný venózní a arteriální průtok periferní krve s průměrnými hodnotami periferní vaskulární rezistence. U 2 pacientek s glandulární hyperplazií byla zjištěna výrazná hypervaskularizace endometria. U atypické hyperplazie byl zaznamenán centrální a periferní intratumorální průtok krve střední intenzity. U 5 pacientek s glandulární cystickou hyperplazií a atrofickým endometriem nebyl průtok krve zaznamenán. Charakteristickými znaky benigního novotvaru i při přítomnosti mnohočetných polypózních výrůstků bylo zachování tvaru dutiny děložní, jasné vymezení vnější kontury endometria a rovnoměrné rozložení myometriálních cév (obr. 1 a 2 ).

Rýže. 1. TVUS, režim energetického mapování. Glandulární cystická hyperplazie endometria.

Rýže. 2. TVUS, režim energetického mapování. Endometriální polyp.

Maligní endometriální patologie byla diagnostikována u 105 pacientek. 80 % vyšetřených s touto patologií bylo ve věku od 50 do 69 let, z toho 82 (78 %) mělo maligní transformaci endometria provázenou postmenopauzálním krvácením. Vyšetřením pacientek s podezřením na karcinom endometria bylo zjištěno zvýšení tloušťky M-echa na 18,1±6,7 mm. Ve fázi Ia byla tloušťka M-echa 11,5±3,7 mm, ve fázi Ib - 15,8±8,4 mm, ve fázi Ic - 17±3,4 mm, ve fázi II - 21±4,1 mm, ve fázi III - 27± 2,0 mm, ve fázi IV - více než 30 mm. Stádium rakoviny dělohy bylo stanoveno podle Mezinárodní klasifikace rakoviny (FIGO, 1988). V tabulce 2 bylo provedeno srovnání specifického histotypu karcinomu endometria se stádiem onemocnění.

tabulka 2. Srovnání histotypu a stadia karcinomu endometria.

Histotyp nádoru	Etapa						Celkový
	IA	Ib	Ic	II	III	IV
Adenokarcinom:
vysoce diferencované	12	3	3	4	2	1	25
středně diferencované	22	6	2	6	6	2	44
nízká známka	5	-	-	1	3	1	10
serózně-papilární	3	-	-	1	3	1	8
čistá buňka	-	1	-	-	-	1	2
Glandulární spinocelulární karcinom	1	1	-	2	1	-	5
Sarkom	2	-	1	1	3	2	9
Acanthoma	1	1	-	-	-	-	2
Celkový	46	12	6	15	18	8	105

Jak je vidět z tabulky. 2 bylo u více než 60 % pacientek diagnostikováno stadium I rakoviny dělohy, přičemž 46 pacientek mělo stadium Ia. Pacientky s běžnými formami maligních onemocnění těla dělohy tvořily 23 %. Ve většině případů (89 pacientů, 85 %) byl diagnostikován adenokarcinom různého stupně diferenciace.

V naší studii stupeň diferenciace nádoru koreloval se stádiem onemocnění: u vysoce diferencovaného adenokarcinomu byl proces omezen především na tělo dělohy. Špatně diferencované, serózní papilární a jasnobuněčné adenokarcinomy byly zaznamenány ve stádiu II, III a IV s nádorem rozšířeným mimo orgán. Spinocelulární karcinom stadia I byl diagnostikován u 2 pacientů, stadia II a III - u 3. Kombinace adenokarcinomu a stromálního sarkomu endometria byla detekována u 9 pacientů, z toho u 5 pacientů ve stadiu III a IV. Za hlavní ultrazvukové známky karcinomu endometria během transabdominálních a transvaginálních studií v režimu B-scan lze považovat zvýšení M-echa, které není pro tuto pacientku typické, nerovnoměrnost a heterogenitu endometria, navíc vyšší echogenitu jeho struktura jako celek nebo identifikovaná fokální formace ve srovnání s nezměněným myometriem, přítomnost nerovného vnějšího obrysu pronikajícího do různých hloubek. V případech výrazného lokálního rozšíření tumoru je možná vizualizace hypoechogenního lemu kolem tumoru nebo absence hranice mezi ložiskem tumoru a myometriem. V naší studii jsme hodnotili index invazivního růstu (IGI) – stanovení poměru objemu alterovaného endometria (AVI) k objemu těla dělohy. Získaná data jsou uvedena v tabulce. 3. Výpočet těchto ukazatelů byl možný pouze u karcinomu endometria I. stadia, kdy byla hranice změněného endometria definována zcela jasně (obr. 3).

Tabulka 3. Ultrazvukové parametry dělohy a M-echo u karcinomu endometria v různých stadiích.

Ve stadiu Ia byl objem endometria 4,2±2,2 cm3, IIR - 11,9±4,2, ve stadiu Ib AIE - 8,3±4,6 cm3, IIR - 7,5±5,4 cm3, ve stadiu Ic AIE - 15,4±5,3 cm3, IIR - 4,3 ± 2,9. Jak je uvedeno v tabulce. 3, dochází k jasnému nárůstu objemu endometria a poklesu hodnot IRI se zvyšujícím se stupněm invaze tumoru do myometria. Pro většinu pacientek s karcinomem endometria byla jeho lokalizace charakteristická pro fundus dělohy nebo jeden z tubálních úhlů. Nekróza nádoru s deformací děložní dutiny a přítomnost tekutiny v ní byly stanoveny ve stádiích III a IV procesu.

Na základě literárních údajů jsme identifikovali tři hlavní typy růstu invazivního karcinomu endometria.

1. Vývoj mnohočetných vysoce diferencovaných nádorových ložisek na pozadí hyperplastických procesů celého endometria.
2. Vývoj jednoho vysoce diferencovaného nádorového ložiska, obklopeného hyperplastickou mukózní membránou na krátké ploše.
3. Vývoj jednoho středně nebo špatně diferencovaného nádorového ložiska na pozadí atrofické sliznice.

Exofytická forma nádorového bujení byla zjištěna v 15 % případů. Exofytický růst nádoru je charakterizován nepřítomností deformace děložní dutiny, jasnými hranicemi endo- a myometria nebo detekcí formace v lumen děložní dutiny. V 85 % případů byla zaznamenána endofytická forma růstu s invazí do myometria. Porušení integrity hypoechogenního okraje u karcinomu endometria je specifickým znakem invaze do myometria. Endofytický růst nádoru vede k asymetrii a deformaci děložní dutiny. U hlubokého infiltračního procesu byla 2. možnost zaznamenána ve 30%, 3. možnost - v 70% případů. Ultrazvuk umožnil jednoznačně určit tvar nádorového bujení pouze v počátečních stádiích onemocnění. U karcinomu endometria stadia Ia byla v případě ultrazvuku v B-módu stanovena homogenní hyperechogenní struktura středního M-echa a v 69,5 % byla odhalena heterogenita struktury endometria v důsledku inkluzí kulatého tvaru, s hladké, v některých případech nejasné kontury, zvýšená echogenita, jejíž průměrná velikost byla 6,3±3,8 mm. Hranice endometria ve všech pozorováních ve stádiu I onemocnění byly stanoveny jako jasné a rovné.

Tabulka 4. Hemodynamické parametry u benigní a maligní patologie endometria.

Poznámka. * - R<0,05

V našich pozorováních bylo možné odlišit 1. a 2. typ vývoje nádoru v obvyklém B-módu pouze u 10 pacientů. V ostatních případech vzhledem k významnému lokálnímu šíření nádoru nebyly tyto rozdíly stanoveny. Při hlubokém infiltrativním procesu ve stádiu III a IV onemocnění přesáhla tloušťka M-echa 27,0 mm. Hranice mezi tumorem a myometriem byly ve všech případech nejasné, kontury byly nerovnoměrné a u 61 (58,0 %) pacientek nebyly hranice tumoru vymezeny až po vnější obrys dělohy. Struktura M-echa byla v 30,3 % případů homogenní hyperechogenní, v 20,1 % - homogenní hypoechogenní a v 50 % - heterogenní, převážně hyperechogenní. Různou echogenitu mohla mít i echostruktura nádoru: ve 44,6 % případů byla homogenní hyperechogenní, v 10,4 % - homogenní hypoechogenní, ve 45,0 % - smíšená.

Hodnotili jsme kvantitativní ukazatele hemodynamiky, prováděné pomocí děložních tepen a nádorových cév. V tabulce Tabulka 4 ukazuje srovnávací popis hemodynamických parametrů u benigních a maligních endometriálních patologií.

Jak je patrné z prezentovaných dat, hemodynamika regionálního průtoku krve u karcinomu endometria je doprovázena tendencí ke zvýšení rychlosti průtoku krve v cévách dělohy a statisticky významným poklesem indexu periferní rezistence v cévách tumoru. , který může charakterizovat aktivitu intratumorálního průtoku krve. MSS v děložních tepnách závisela na objemu děložního těla, který mohl souviset s přítomností myomů, a na povaze vaskularizace nádoru. Indikátory intratumorálního průtoku krve a IR nebyly statisticky závislé na histotypu karcinomu endometria.

Rýže. 4. TVUS, režim energetického mapování. Rakovina endometria stadium Ia. Podél přední stěny dělohy je identifikováno ohnisko hypervaskularizace.

Rýže. 5.

Rýže. 6. TVUS, Color Doppler, Longitudinal Scanning. Rakovina endometria stadium Ia. Infiltrativní tvorba hyperechogenní struktury v oblasti fundu těla dělohy se sníženou vaskularizací.

Při analýze povahy a stupně vaskularizace karcinomu endometria, hodnocené pomocí CDC a EC módů, byly stanoveny různé možnosti pro intraendometriální průtok krve. Patologická vaskularizace endometria se vyskytla u 92 (87,6 %) pacientek s karcinomem endometria. V jiných případech, dokonce i za přítomnosti charakteristických ultrazvukových známek maligních lézí, nebyl intratumorální průtok krve vizualizován pomocí použitých technik. U nádoru děložního těla byly identifikovány tři hlavní varianty prokrvení (A, B, C) a byla pozorována určitá závislost barevného oběhu a EC na stadiích a identifikovaných formách nádorového bujení. Intenzita průtoku krve v endometriu a nádorovém uzlu, stanovená v režimech CDC a EC, závisela na typu nádorového růstu a nejzřetelněji mohla být prezentována v režimu cine-loop. Zóny prokrvení nádoru jsou detekovány u karcinomu endometria ve více než 90 % případů (obr. 4-8).

Bylo zjištěno, že možnost A byla charakteristická pro stadium Ia: s infiltrací myometria do hloubky 5 mm, která byla stanovena v 33,8 % případů a byla charakterizována nerovnoměrným zvýšením intraendometriálního průtoku krve v důsledku místního zvýšení počet barevných skvrn s různou intenzitou barvy, při absenci barevných lokusů v subendometriální zóně. Stejná varianta byla charakteristická pro exofytickou formu růstu s intratumorálním typem neovaskularizace.

Rýže. 7. TVUSI, CDC. Rakovina endometria ve stádiu IV. Hypervaskularizace tvorby heterogenní struktury v oblasti levého děložního úhlu. Stanoví se endometriální a intratumorální průtok krve.

Rýže. 8. TVUS, kombinace B-režimu a režimu energetického mapování. Rakovina endometria ve stádiu IV. Ohnisko hypervaskularizace podél zadní stěny dělohy s hypervaskulárním endometriálním průtokem krve.

Možnost B (47,6 %) byla charakterizována celkovým zvýšením intraendometriálního průtoku krve v důsledku velkého počtu chaoticky umístěných barevných lokusů se současným lokálním zvýšením počtu barevných signálů v subendometriální zóně. Ve 27,5 % případů byla stanovena střední vaskularizace tumoru spojená s bohatou vaskularizací myometria. Tato varianta byla identifikována u 78,3 % pacientek se smíšenou formou karcinomu endometria.

Možnost C (19,6 %) byla charakterizována mírným zvýšením intraendometriálního průtoku krve s výrazným celkovým zvýšením počtu barevných signálů v subendometriální zóně. Tato varianta byla charakteristická pro endofytickou růstovou formu (92,5 %) a byla doprovázena intenzivním intra- a peritumorálním průtokem krve.

Přestože nebyla prokázána přímá korelace mezi závažností prokrvení nádoru a stadiem onemocnění, ani stupněm diferenciace, přítomnost detekovatelné zóny neovaskularizace odpovídala vyššímu stádiu procesu. U pacientek s dobře diferencovaným adenokarcinomem byl pozorován hypovaskulární a střední průtok krve v endometriu.

Neovaskularizace patologického procesu nebyla registrována v 12,4 % případů. Důvodem může být odstranění malého nádoru v důsledku předběžné diagnostické kyretáže děložní dutiny a u vysoce diferencovaného adenokarcinomu, který vznikl na pozadí atrofie endometria.

Konstrukce frontálních rovin umožnila přesněji určit stav endometria a stanovit jeho asymetrii. Dezorganizovaný vaskulární obrazec odhalený trojrozměrnou angiografií v objemovém bloku při kombinaci režimů skenování byl důležitým dalším příznakem maligních endometriálních lézí. Nejpřesnějších výsledků při hodnocení stupně invaze karcinomu endometria je dosaženo pomocí trojrozměrné rekonstrukce v režimu ultrazvukové angiografie (obr. 9-11) Důležitým znakem běžných invazivních procesů je přítomnost zón lokální zvýšené vaskularizace myometrium sousedící s oblastmi nádoru.

Rýže. 9. Ultrazvuk prováděný pomocí technologie Multi-slice view. Pomocí řezů vrstva po vrstvě je možné přesně určit strukturu endometria a jeho vaskularizaci.

Možnosti ultrazvukové metody v diagnostice karcinomu endometria mají svá omezení vzhledem k tomu, že hyperplastické procesy a počáteční stadia onemocnění nemají specifické diferenciálně diagnostické znaky. Současné děložní krvácení s tvorbou fibrinu komplikuje identifikaci oblastí ztluštění endometria. Určité obtíže vznikají při stanovení hloubky myometriální invaze v počátečních stádiích karcinomu endometria v mezích do 5 mm, stejně jako v případech souběžné adenomyózy. Ultrazvuk neurčuje přesně objem rakovinných lézí u žen s velkými a mnohočetnými submukózními myomatózními uzlinami, které deformují dutinu děložní.

Rýže. 10. TVUS, režim energetického mapování. Ultrazvuk prováděný pomocí technologie Oblique view. 3D volumetrická data nám umožňují objasnit stav endometria a povahu endometriální a subendometriální vaskularizace.

Rýže. jedenáct. Režim rekonstrukce ve více rovinách. Objem CT zobrazení. 3D data umožňují co nejpřesněji určit objemy.

závěry

Ultrazvukové vyšetření pomocí pulzního Dopplera, barevného Dopplera, energetického mapování a trojrozměrné rekonstrukce obrazu je vysoce informativní metoda pro neinvazivní objasňující diagnostiku endometriální patologie. Získané výsledky svědčí o vysoké účinnosti používaných metod v diferenciální diagnostice benigních a maligních procesů. Ultrazvuková angiografie a trojrozměrná rekonstrukce obrazu pro karcinom endometria pomáhají získat další a velmi důležité informace o charakteristice nádorového procesu, hloubce invaze nádoru do myometria a povaze detekované neovaskularizace umožňuje předpovědět rychlost nádorový růst.

Využití moderních ultrazvukových technologií umožňuje řešit problematiku intranosologické diagnostiky karcinomu endometria na zcela nové kvalitativní i kvantitativní úrovni a také sledovat pacientky v procesu specifické léčby.

Literatura

1. Davydov M.I., Aksel E.M. Statistika maligních novotvarů v Rusku a zemích SNS v roce 2005 // Bulletin ruského onkologického výzkumného centra pojmenovaného po. N.N. Blokhin RAMS. 2007. T. 18.
2. Urmancheeva A.S., Tyulyandin S.A., Moiseenko V.M. Praktická onkogynekologie (Vybrané přednášky) // M.: Nakladatelství. "Tomm Center" 2008. 400 s.
3. Ashrafyan L.A., Kharchenko N.V., Ogryzkova V.L. a další Moderní principy primární a objasňující diagnostiky karcinomu endometria // Praktická onkologie. 2004. T. 5. č. 1.
4. Děmidov V.N., Út A.I. Ultrazvuková diagnostika hyperplastických a nádorových procesů endometria // Ed. Mitková V.V., Medveděva M.V. Klinický průvodce ultrazvukovou diagnostikou, 3 sv. M.: Vidar. 1997. s. 120-131.
5. Kapustina I.N., Sidorova A.N., Sarantsev A.N. Barevné dopplerovské mapování v diagnostice rakoviny endometria // Sonoace international. Ruská verze. Sv. 9, 2001. s. 34-39.
6. Maksimova N.A. Některé aspekty ultrazvukové diagnostiky karcinomu endometria // Ultrazvuková diagnostika v porodnictví, gynekologii a pediatrii. 1999. č. 3. S. 196-201.
7. Stolyarova I.V., Minko B.A., Sirazitdinov B.R. Schopnosti trojrozměrné ultrazvukové angiografie ve specifikované diagnostice karcinomu endometria // 19. mezinárodní kongres o protinádorové léčbě Paříž, 5.-8. února; 2008. S. 255-256.
8. Gazhenová V.E. Ultrazvuková diagnostika v gynekologii // M.: "MEDpress-inform". 2005. 264 s.
9. Titova V.A., Kharchenko N.V., Stolyarova I.V. Automatizovaná radiační terapie ženského reprodukčního systému // M.: Medicína. 2006. 160 s.
10. Gruboeck K., Jurkovic D., Lawton F. a kol. Diagnostická hodnota měření tloušťky a objemu endometria pomocí trojrozměrného ultrazvuku u pacientek s postmenopauzálním krvácením // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. č. 8. S. 272-276.
11. Stolyarova I.V., Minko B.A., Lisyanskaya A.S. a další Možnosti moderních ultrazvukových technik v objasňující diagnostice karcinomu endometria // International Congress Nevsky Radiological Forum "New Horizons" 7.-10. dubna 2007 Petrohrad, str. 364-365.
12. Chekalova M.A., Zuev V.M. Ultrazvuková diagnostika v gynekologické onkologii // M.: Nakladatelství. dům "ruský lékař". 2004. 92 s.
13. Teregulová A.E. Transvaginální echografie pomocí barevného dopplerovského mapování u pacientek s karcinomem endometria // Ultrazvuková diagnostika. 1996. č. 4. s. 21-23.
14. Kurjak A., Shalan H., Sosic A. et al. Karcinom endometria u postmenopauzálních žen: hodnocení pomocí transvaginální barevné dopplerovské ultrasonografie // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 169. S. 1597-1603.