Následky kómatu 3. stupně. Kóma - stupně, léčba, prognóza, typy, příčiny, příznaky

Kóma je stav naprosté absence vědomí, kdy člověk na nic nereaguje. V komatózním stavu není žádný podnět (ani vnější ani vnitřní) schopen přivést člověka k rozumu. Tento život ohrožující resuscitační stav, protože kromě ztráty vědomí dochází při kómatu k poruchám funkcí životně důležitých orgánů (dýchání a srdeční činnosti).

V kómatu si člověk nic neuvědomuje svět, ani on sám.

Kóma je vždy komplikací jakékoli nemoci nebo patologického stavu (otrava, úraz). Všechny čárky mají řadu společné rysy bez ohledu na důvod jejich vzniku. Existují však také rozdíly v klinických příznacích pro různé typy kómatu. Léčba kómatu by měla být prováděna na jednotce intenzivní péče. Je zaměřena na udržení životních funkcí těla a prevenci odumírání mozkové tkáně. Z tohoto článku se dozvíte, jaké typy kómat existují, jak jsou charakterizovány a jaké jsou základní principy léčby komatózních stavů.

Co způsobuje kóma?

Kóma je založena na dvou mechanismech:

• bilaterální difuzní poškození mozkové kůry;
• primární nebo sekundární léze mozkového kmene s retikulární formací v něm umístěnou. Retikulární formace udržuje tonus a aktivní stav mozkové kůry. Když je retikulární formace „vypnuta“, vzniká v mozkové kůře hluboká inhibice.

Primární poškození mozkového kmene je možné za podmínek, jako jsou nádorový proces. Sekundární poruchy vznikají v důsledku metabolických změn (otravy, endokrinní onemocnění atd.).

Je možná kombinace obou mechanismů rozvoje kómatu, což je nejčastěji pozorováno.

V důsledku těchto poruch je normální přenos nervových vzruchů mezi mozkovými buňkami nemožný. Zároveň se ztrácí koordinace a koordinovaná činnost všech struktur, přecházejí do autonomního režimu. Mozek ztrácí své manažerské funkce v celém těle.

Klasifikace com

Komatózní stavy se obvykle dělí podle různé znaky. Nejoptimálnější jsou dvě klasifikace: podle příčinného faktoru a podle stupně deprese vědomí (hloubka kómatu).

Při dělení podle příčinného faktoru jsou všechna koma konvenčně klasifikována na koma s primárními neurologickými poruchami (kdy základem pro vznik kómatu byl proces v samotném nervovém systému) a sekundární neurologické poruchy(když k poškození mozku došlo nepřímo během nějakého patologického procesu venku nervový systém). Znalost příčiny kómatu vám umožňuje správně určit strategii léčby pacienta.

Takže v závislosti na příčině, která vedla k rozvoji kómatu, existují takové typy kómat: neurologické (primární) a sekundární geneze.

Neurologická (primární) geneze:

• traumatické (s traumatickým poraněním mozku);
• cerebrovaskulární (pro akutní cévní poruchy krevní oběh v mozku);
• epileptický (výsledek);
• meningoencefalitický (důsledek zánětlivých onemocnění mozku a jeho membrán);
• hypertenzní (v důsledku nádoru v mozku a lebce).

Sekundární geneze:

• endokrinní (diabetická pro diabetes mellitus (existuje několik typů), hypotyreóza a tyreotoxická pro onemocnění štítná žláza, hypokortikoid s akutní selhání nadledvinky, hypofýza s úplným nedostatkem hormonů hypofýzy);
• toxické (při selhání ledvin nebo jater, při otravě jakýmikoli látkami (alkohol, léky, oxid uhelnatý a tak dále), na choleru, na předávkování drogami);
• hypoxický (s těžkým srdečním selháním, obstrukčními plicními chorobami, s anémií);
• kóma při expozici fyzikální faktory(tepelné při přehřátí nebo podchlazení, při úrazu elektrickým proudem);
• kóma s výrazným nedostatkem vody, elektrolytů a potravy (hlad, s nekontrolovatelným zvracením a průjmem).

Podle statistik nejvíce běžná příčina rozvojem kómatu je cévní mozková příhoda, na druhém místě je předávkování léky, na třetím jsou komplikace diabetes mellitus.

Potřeba existence druhé klasifikace je dána tím, že samotný příčinný faktor neodráží závažnost stavu pacienta v kómatu.

V závislosti na závažnosti stavu (hloubka deprese vědomí) je obvyklé rozlišovat následující typy kómatu:

• I stupeň (mírný, subkortikální);
• II stupeň (střední, přední trup, „hyperaktivní“);
• III stupně(hluboký, zadní trup, „ochablý“);
• IV stupeň (mimořádný, terminální).

Ostré rozdělení stupňů kómatu je poměrně obtížné, protože přechod z jedné fáze do druhé může být velmi rychlý. Tato klasifikace je založena na různých klinických příznacích odpovídajících určité fázi.

Známky kómatu

Kóma I. stupně

Nazývá se subkortikální, protože v této fázi je inhibována činnost mozkové kůry a dezinhibovány hlubší části mozku, zvané subkortikální útvary. Je charakterizován následujícími projevy:

• pocit, že pacient je ve snu;
• úplná dezorientace pacienta v místě, čase, osobnosti (není možné pacienta vyburcovat);
• nedostatek odpovědí na položené otázky. Možné neartikulované bučení, vydávání různých zvuků mimo spojení s tím, co se děje venku;
• nepřítomnost normální reakce na bolestivý podnět (to znamená, že reakce je slabá a velmi pomalá, například když jehla píchne pacientovi do paže, pacient ji ihned nevytáhne, ale pouze ji chvíli slabě ohne nebo narovná po aplikaci bolestivého podnětu);
• spontánní aktivní pohyby prakticky chybí. Někdy se sací, žvýkací a polykací pohyby mohou objevit jako projev mozkových reflexů, které jsou normálně mozkovou kůrou potlačeny;
• zvýšený svalový tonus;
• hluboké reflexy (kolenní, Achillovy a další) jsou zvýšeny a povrchové (rohovkové, plantární a další) jsou inhibovány;
• patologické příznaky rukou a nohou jsou možné (Babinsky, Zhukovsky a další);
• reakce zornic na světlo je zachována (konstrikce), lze pozorovat strabismus a spontánní pohyby očních bulbů;
• nedostatek kontroly nad činností pánevních orgánů;
• většinou je zachováno spontánní dýchání;
• na straně srdeční činnosti je pozorováno zvýšení srdeční frekvence (tachykardie).

Kóma II stupně

V této fázi je aktivita subkortikálních formací inhibována. Poruchy se rozšiřují až do předních částí mozkového kmene. Tato fáze se vyznačuje:

• výskyt tonických křečí nebo periodického chvění;
• nedostatek řečová činnost, verbální kontakt je nemožný;
• prudké oslabení reakce na bolest (mírný pohyb končetiny při aplikaci injekce);
• inhibice všech reflexů (povrchových i hlubokých);
• zúžení zornic a jejich slabá reakce na světlo;
• zvýšená tělesná teplota;
• zvýšené pocení;
• prudké výkyvy krevní tlak;
• těžká tachykardie;
• poruchy dýchání (s pauzami, se zastávkami, hlučné, s různou hloubkou inspirace).

Kóma III stupně

Patologické procesy dosahují prodloužené míchy. Zvyšuje se ohrožení života a zhoršuje se prognóza uzdravení. Toto stadium je charakterizováno následujícími klinickými příznaky:

• obranné reakce v reakci na bolestivý podnět jsou zcela ztraceny (pacient v reakci na injekci ani nepohne končetinou);
• neexistují žádné povrchové reflexy (zejména rohovky);
• dochází k prudkému poklesu svalového tonusu a reflexů šlach;
• zorničky jsou rozšířené a nereagují na světlo;
• dýchání se stává mělkým a arytmickým, méně produktivním. Do aktu dýchání se zapojují další svaly (svaly pletence ramenního), které se běžně nepozorují;
• krevní tlak klesá;
• Jsou možné periodické křeče.

Kóma IV stupeň

V této fázi nejsou žádné známky mozkové aktivity. Ukazuje se toto:

• absence všech reflexů;
• maximální možné rozšíření zornic;
• svalová atonie;
• nedostatek spontánní dýchání(pouze umělá ventilace udržuje zásobu těla kyslíkem);
• krevní tlak klesne na nulu bez léků;
• pokles tělesné teploty.

Dosažení IV stupně kómatu má vysoké rizikoúmrtnost blížící se 100 %.

Je třeba poznamenat, že některé příznaky různé fáze Kóma se může lišit v závislosti na příčině kómatu. Kromě toho existují určité typy komatózních stavů doplňkové značky, v některých případech diagnostické.

Klinické příznaky některých typů kómatu

Cerebrovaskulární kóma

Vždy se stane důsledkem globální cévní katastrofy (ischemie nebo ruptury aneuryzmatu), proto se rozvine náhle, bez varování. Obvykle je vědomí ztraceno téměř okamžitě. V tomto případě má pacient zarudlý obličej, chraplavé dýchání, vysoký krevní tlak a napjatý puls. Kromě neurologických příznaků charakteristických pro komatózní stav, fokální neurologické příznaky(například zkreslení obličeje, nafouknutí jedné tváře při dýchání). První fáze kómatu může být doprovázena psychomotorická agitace. Pokud dojde k subarachnoidálnímu krvácení, pak pozitivní meningeální příznaky(ztuhlost šíjových svalů, Kernigovy, Brudzinského příznaky).

Traumatické kóma

Vzhledem k tomu, že se obvykle vyvíjí v důsledku těžkého lebečního poranění mozku, pak lze na hlavě pacienta detekovat poškození kůže. Možné je krvácení z nosu, ucha (někdy únik mozkomíšního moku), modřiny kolem očí (příznak „brýlí“). Poměrně často mají zorničky různou velikost vpravo a vlevo (anizokorie). Stejně jako u cerebrovaskulárního kómatu existují fokální neurologické příznaky.

Epileptické kóma

Většinou jde o následek opakovaných epileptických záchvatů jeden po druhém. S tímto kómatem získává tvář pacienta namodralý odstín (pokud byl útok velmi nedávný), zornice se rozšiřují a nereagují na světlo, mohou být stopy po kousnutí jazyka, pěna na rtech. Když útoky ustanou, zornice stále zůstávají široké, svalový tonus se snižuje a reflexy nejsou vyvolávány. Objevuje se tachykardie a zrychlené dýchání.

Meningoencefalitické kóma

Vyskytuje se na pozadí existujícího zánětlivého onemocnění mozku nebo jeho membrán, takže je zřídka náhlý. Vždy dochází ke zvýšení tělesné teploty, různé míry expresivita. Možná vyrážka na těle. Dochází k výraznému zvýšení obsahu leukocytů a ESR v krvi a zvýšení množství bílkovin a leukocytů v mozkomíšním moku.

Hypertenzní kóma

Vyskytuje se v důsledku výrazného nárůstu intrakraniální tlak v přítomnosti Další vzdělávání v lebeční dutině. Kóma se vyvíjí v důsledku stlačení určitých částí mozku a jeho sevření v cerebelárním zářezu tentorium nebo foramen magnum. Toto kóma je doprovázeno bradykardií (pomalá srdeční frekvence), sníženou frekvencí dýchání a zvracením.

Jaterní kóma

Postupně se vyvíjí na pozadí hepatitidy nebo cirhózy jater. Pacient vyzařuje konkrétní játrový zápach(vůně" syrové maso"). Kůže je žlutá, místy s výraznými krváceními a škrábanci. Jsou zvýšené šlachové reflexy a mohou se objevit křeče. Krevní tlak a srdeční frekvence jsou nízké. Zorničky jsou rozšířené. Játra pacienta jsou zvětšená. Mohou existovat známky portální hypertenze(například „hlava medúzy“ - rozšíření a tortuozita saphenózních žil břicha).

Renální kóma

Rozvíjí se také postupně. Pacient zapáchá močí (amoniak). Kůže je suchá, bledě šedá (jakoby špinavá), se stopami po škrábání. Dochází k otoku v bederní oblasti a dolní končetiny, otoky obličeje. Krevní tlak je nízký, šlachové reflexy vysoké, zornice úzké. Nedobrovolné svalové záškuby v určitých svalových skupinách jsou možné.

Alkoholové kóma

Vyvíjí se postupně při nadměrné konzumaci alkoholu a užívání příliš velkých dávek. Přirozeně je cítit pach alkoholu (je však třeba mít na paměti, že pokud je tento znak přítomen, kóma může být další, například traumatické. Osoba mohla před zraněním jednoduše pít alkohol). Srdeční frekvence se zvyšuje a krevní tlak klesá. Kůže je červená, mokrá potem. Svalový tonus a reflexy jsou nízké. Zorničky jsou úzké.

Kóma v důsledku otravy oxidem uhelnatým

Toto kóma je doprovázeno tachykardií s nízkým krevním tlakem, mělkým dýcháním (je možná paralýza dýchání). Vyznačuje se širokými zornicemi bez reakce na světlo. Velmi specifickým příznakem je barva obličeje a sliznic: třešňově červená (tuto barvu udává karboxyhemoglobin), končetiny mohou být namodralé.

Kóma v důsledku otravy prášky na spaní (barbituráty)

Kóma se vyvíjí postupně a je pokračováním spánku. Časté jsou bradykardie (nízká srdeční frekvence) a nízký krevní tlak. Dýchání se stává mělkým a vzácným. Kůže je bledá. Reflexní činnost nervové soustavy je tak potlačena, že reakce na bolest zcela chybí, šlachové reflexy nejsou vyvolány (nebo jsou prudce oslabeny). Zvýšené slinění.

Kóma v důsledku předávkování drogami

Je charakterizován poklesem krevního tlaku, snížením srdeční frekvence, slabý puls, mělké dýchání. Rty a konečky prstů jsou namodralé, kůže je suchá. Svalový tonus je prudce oslabený. Charakteristické jsou tzv. „špičkové“ zorničky, jsou takové zúžené. Mohou existovat stopy po injekcích (ačkoli to není nutné, protože způsob použití drogy může být například intranazální).

Diabetické kóma

Správnější by bylo říci ne kóma, ale kóma. Protože u diabetes mellitus jich může být několik. Jsou to ketoacidotické (s akumulací produktů metabolismu tuků v krvi a zvýšením hladiny glukózy), hypoglykemické (s poklesem hladiny glukózy a přebytkem inzulínu), hyperosmolární (s těžkou dehydratací) a mléčně acidemické (s nadbytkem kyseliny mléčné v krev). Každá z těchto odrůd má své vlastní Klinické příznaky. Například v ketoacidotickém kómatu pacient zapáchá acetonem, kůže je bledá a suchá, zorničky jsou zúžené. V hypoglykemickém kómatu pacient necítí žádné cizí pachy, kůže je bledá a vlhká, zornice jsou rozšířené. Samozřejmě při určování typu diabetického kómatu hlavní role roli hrají další metody výzkumu (množství glukózy v krvi, v moči, přítomnost acetonu v moči atd.).

Principy léčby kómatu

Kóma je stav, který primárně vyžaduje naléhavá opatření k udržení životních funkcí těla. Tato opatření se provádějí bez ohledu na to, co způsobilo kóma. Jde především o to, aby pacient nezemřel a co nejvíce uchovaly mozkové buňky před poškozením.

Mezi opatření, která zajišťují životně důležité funkce těla, patří:

• podpora dýchání. V případě potřeby se provádí sanitace dýchací trakt obnovit jejich průchodnost (odstraněno cizí těla, narovná se zapadlý jazyk), nainstaluje se vzduchovod, kyslíková maska ​​a provede se umělá ventilace;
• podpora oběhového systému (užívaní léků zvyšujících krevní tlak při hypotenzi a snižování při hypertenzi; léků normalizujících tlukot srdce; normalizace objemu cirkulující krve).

Symptomatická opatření se také používají ke zmírnění stávajících poruch:

• velké dávky vitaminu B1 při podezření na otravu alkoholem;
• v přítomnosti záchvatů;
• antiemetika;
• sedativa na neklid;
• glukóza se podává intravenózně (i když příčina kómatu není známa, protože riziko poškození mozku nízkou hladinou glukózy v krvi je vyšší než vysokou hladinou glukózy v krvi. Injekce glukózy, když je hladina glukózy v krvi vysoká, nezpůsobí velké škody);
• výplach žaludku při podezření na otravu léky nebo nekvalitními potravinami (včetně hub);
• léky na snížení tělesné teploty;
• pokud existují náznaky infekční proces je indikováno použití antibiotik.

Při sebemenším podezření na zranění krční oblasti páteře (nebo pokud ji nelze vyloučit), je nutná stabilizace této oblasti. Pro tento účel se obvykle používá dlaha ve tvaru límce.

Po zjištění příčiny kómatu se léčí základní onemocnění. Poté je předepsána specifická terapie zaměřená proti konkrétnímu onemocnění. Může to být hemodialýza při selhání ledvin, podávání naloxonu při předávkování léky a dokonce chirurgický zákrok(například s mozkovým hematomem). Typ a objem terapeutická opatření záleží na stanovené diagnóze.

Kóma je život ohrožující komplikací řady patologických stavů. Vyžaduje okamžitou pomoc zdravotní péče protože to může být smrtelné. Existuje velké množství typů kómat kvůli velkému počtu patologických stavů, které jimi mohou být komplikovány. Léčba kómatu se provádí na jednotce intenzivní péče a je zaměřena na záchranu života pacienta. Všechna opatření přitom musí zajistit zachování mozkových buněk.

Kóma – těžké patologický stav, který je charakterizován rozvojem deprese centrálního nervového systému s hlubokou ztrátou vědomí a ztrátou reakce na vnější vlivy. V kómatu dochází k narušení fungování dýchacího, kardiovaskulárního a dalších systémů.

Hlavní příčinou rozvoje kómatu je primární a sekundární poškození mozkové struktury. To může být způsobeno buď mechanickým poškozením mozkové substance (trauma, nádor, krvácení), nebo v důsledku různých infekčních onemocnění, otrav a mnoha dalších procesů.

Fáze kómatu

Průběh kómatu, jako mnoho jiných patologické procesy, probíhá v několika fázích. Pojďme se na ně podívat blíže.

Prekoma

Toto je stav před bezvědomím, který může trvat několik minut až 1–2 hodiny. Během tohoto období je pacientovo vědomí zmatené, je omráčený, letargii může vystřídat vzrušení a naopak. Při zachovaných reflexech je narušena koordinace pohybů. Obecný stav odpovídá závažnosti základního onemocnění a jeho komplikací.

Kóma I. stupně

Vyznačuje se inhibovanou reakcí na vnější podněty, kontakt s pacientem je obtížný. Může polykat pouze potravu v tekuté formě a pít vodu a svalový tonus je často zvýšený. Zvyšují se také šlachové reflexy. Reakce zornic na světlo je zachována, někdy lze pozorovat divergentní strabismus.

Kóma II stupně

Tato fáze vývoje kómatu je charakterizována strnulostí a žádným kontaktem s pacientem. Zhoršená je reakce na podněty, chybí reakce zornic na světlo, zorničky jsou často sevřené. Mohou být pozorovány i vzácné chaotické pohyby pacienta, fibrilace svalových skupin, napětí končetin může být nahrazeno jejich relaxací atd. Kromě toho jsou možné poruchy dýchání patologických typů. Někdy může dojít k nedobrovolnému pohybu střev Měchýř a střeva.

Kóma III stupně

V této fázi neexistuje žádné vědomí, stejně jako reakce na vnější podněty. Zorničky jsou stažené a nereagují na světlo. Svalový tonus je snížen a někdy se mohou objevit křeče. Dochází k poklesu krevního tlaku a tělesné teploty, narušuje se dechový rytmus. Pokud se stav pacienta v této fázi kómatu nestabilizuje, existuje vysoké riziko rozvoje terminálního stavu - extrémního kómatu.

Stupeň kómatu IV (přehnaný)

Poznamenáno úplná absence reflexy, svalový tonus. Krevní tlak prudce klesá, stejně jako tělesná teplota. Zornička je rozšířená a nereaguje na světlo. Stav pacienta je udržován pomocí ventilátoru a parenterální výživy.

Transcendentní kóma označuje terminální stavy.

Vyjít z kómatu

Vyskytuje se pod vlivem léčba drogami. Postupně se obnovují funkce centrálního nervového systému a začínají se objevovat reflexy. Během obnovy vědomí se mohou objevit bludy a halucinace doprovázené motorický neklid s nekoordinovanými pohyby. Časté jsou i silné křeče doprovázené poruchou vědomí.

Typy com

Kóma sama o sobě není nezávislá nemoc. Zpravidla se jedná pouze o komplikaci základního onemocnění, podle které se rozlišují následující typy kómatu.

Diabetické kóma

Nejčastěji se rozvíjí u pacientů s diabetem. Obvykle je to způsobeno zvýšená úroveň glukóza v krvi. Tento typ kómatu je charakterizován zápachem acetonu z úst pacienta. Správná diagnóza přispívá k rychlé diagnóze a rychlému závěru z tento stát.

Hypoglykemické kóma

Trpí i pacienti s cukrovkou. Ale na rozdíl od předchozího typu se kóma rozvíjí, když hladina glukózy v krvi klesne pod 2 mmol/l. Kromě hlavních příznaků je prekoma charakterizována silným pocitem hladu, bez ohledu na čas posledního jídla.

Traumatické kóma

Často se vyskytuje po traumatickém poranění mozku s poškozením mozku. Od ostatních druhů se liší přítomností takového příznaku, jako je zvracení v prekoma. Hlavní léčba je zaměřena na zlepšení prokrvení mozku a obnovení jeho funkcí.

Meningeální kóma

Vyvíjí se, když je mozek intoxikován v důsledku meningokokové infekce. Více přesnou diagnózu je založen po lumbální punkce. Ve stádiu prekoma jsou charakteristické silné bolesti hlavy, pacient není schopen zvednout narovnanou nohu, ohýbá ji pouze v kyčelním kloubu. Mimovolně se také ohýbá v kolenním kloubu (Kernigovo znamení). A pokud je hlava pacienta pasivně nakloněna dopředu, jeho kolena se nedobrovolně ohýbají (Brudzinského symptom). Také tento typ kómatu je charakterizován vyrážkou s oblastmi nekrózy na kůži a sliznicích. Může se také objevit stejná vyrážka (krvácení). vnitřní orgány, což následně vede k narušení jejich práce.

Správná diagnóza meningeálního kómatu je možná po lumbální punkci. Mozkomíšní mok je při tomto onemocnění zakalený, má zvýšený obsah bílkovin a zvýšený počet krvinek.

Mozkové kóma

Charakteristické pro onemocnění mozku spojená s tvorbou nádorů. Samotná nemoc se vyvíjí postupně. Začínají neustálé bolesti hlavy doprovázené zvracením. Pacienti mají často stále těžší polykání tekuté potravy, dusí se a mají potíže s pitím (bulbární syndrom).

Pokud během tohoto období nebyla léčba poskytnuta v plném rozsahu, může se vyvinout kóma. Při vyšetřování takových pacientů jsou zaznamenány známky vývoje nádoru (pomocí MRI a počítačové tomografie). Počet leukocytů a bílkovin v mozkomíšním moku je zvýšený, ale je třeba mít na paměti, že při podezření na lokalizaci nádoru v zadní jámě lební, páteřní kohoutek je přísně zakázáno, může vést k smrti.

Je třeba poznamenat, že všechny výše uvedené příznaky jsou také charakteristické pro kóma, která se vyvíjí v důsledku mozkového abscesu. Významným rozdílem zde budou zánětlivá onemocnění, která předcházejí kómatu (tonzilitida, sinusitida, zánět středního ucha atd.) Navíc je tento stav charakterizován zvýšením tělesné teploty a zvýšením hladiny leukocytů v krvi. Pro správná diagnóza pacient by měl být vyšetřen specialistou na infekční onemocnění.

Hladové kóma

Vyvíjí se s dystrofií třetího stupně, které je dosaženo dlouhodobým hladověním. Nejčastěji to postihuje mladé lidi dodržující proteinovou dietu. V těle vzniká nedostatek bílkovin, které v našem těle plní mnoho funkcí a jejich nedostatkem je narušena činnost téměř všech orgánů a utlumeny funkce mozku.

S postupným rozvojem tohoto stavu časté „hladové“ mdloby, obecné těžká slabost, zrychlené dýchání a srdeční frekvence. Během kómatu se často snižuje tělesná teplota pacienta a také krevní tlak. Může dojít ke spontánnímu vyprázdnění močového měchýře a ke křečím.

Při vyšetření v krvi se prudce snižuje počet leukocytů, krevních destiček, bílkovin a cholesterolu. Krevní glukóza je také kriticky snížena.

Epileptické kóma

Může se vyvinout po těžkém záchvatu. Pacienti se vyznačují rozšířenými zorničkami, bledou kůží a potlačením téměř všech reflexů. Na jazyku jsou často stopy po kousnutí a téměř vždy je pozorováno nedobrovolné vyprázdnění močového měchýře a střev.

Krevní tlak se často snižuje a puls se zvyšuje. Když je stav stlačen, puls se stává vláknitým, dýchání se mění z povrchního na hluboké, pak se opět stává mělkým a může se na určitou dobu zastavit, po kterém se znovu obnoví (Cheyne-Stokesovo dýchání). Při dalším zhoršování stavu reflexy mizí, krevní tlak nadále klesá a bez lékařského zásahu může nastat smrt.

Kóma je porucha lidského vědomí, při které dochází k poškození mozku. Pacient v tomto stavu nemůže kontaktovat okolí. Kóma 3. stupně se také nazývá atonická. Příčiny a příznaky se liší. Při nezbytné péči je možné se dostat z kómatu. Diagnostika se provádí pomocí CT a MRI, laboratorní testy krev. Léčba zahrnuje odstranění hlavní důvod patologie.

Člověk má zavřené oči a nereaguje na zvuky a bolest. V tomto stavu může ležet velmi dlouho. Tím se liší od jiných poškození vědomí. Mohou se objevit další příznaky, vše závisí na příčinách atomového kómatu. Často je pacient připojen k zařízení pro podporu života.

Šance na přežití závisí na stupni kómatu. To určuje prognózu zlepšení lidského zdraví. Trvání stavu může trvat několik dní až let. Když se člověk dostane z kómatu, je nutná odborná rehabilitace.

Kóma 3. stupně není uznáno jako samostatné onemocnění, vzniká z komplikací nervového systému při poškození nervových drah. Mozek přijímá signály pomocí retikulární formace. Slouží jako filtr, který slouží k přenosu nervových vzruchů. Když se jeho buňky poškodí, mozek utrpí ztrátu života. V důsledku toho nastává období komatu.

K poškození nervových vláken dochází fyzicky. Například v případě mrtvice, zranění. Chemické příčiny zahrnují přítomnost jiných onemocnění, stejně jako příchozí externí metabolické produkty. Vnitřní faktory jsou malý obsah kyslíku, acetonové složky, čpavek.

Zevní intoxikace nastává při předávkování léky, prášky na spaní, jedy a vlivem toxinů při infekcích. Zvláštním faktorem je zvýšení tlaku, ke kterému dochází při zranění. Léčba je předepsána, když jsou stanoveny příčiny kómatu.

Typy států

Kóma se dělí na 2 skupiny: v závislosti na faktorech výskytu a stupni stavu vědomí. Podle prvního příznaku se nemoc dělí na:

• traumatický;
• epileptický;
• apoplektický;
• meningeální;
• nádor;
• endokrinní;
• toxický.

Toto rozložení nemoci se používá zřídka, protože neodhaluje skutečný stav osoby.

Stav kómatu lze určit pomocí stupnice Glazko, která umožňuje určit závažnost stavu a určit léčebné procedury a prognóza uzdravení. Je třeba vzít v úvahu řeč, pohyby a otevírání očí.

Při resuscitaci jsou fáze kómatu následující:

• kóma 1. stupně: také nazývané stupor;
• koma 2: nazýváno strnulost;
• kóma 3: atonický;
• kóma 4: extrémní kóma.

V těchto stavech může člověk zůstat po dlouhou dobu. Pacienti leží nehybně, což je nutně řízeno lékařem. Musí být schopen provádět různé typy procedur. Prognóza zotavení závisí na stavu těla. V závislosti na typu stavu jsou předepsány různé postupy. Zde je důležité neustálé sledování lékařem.

Příznaky

Hlavním znakem stavu je, že pacient není v kontaktu s okolní realitou a také neexistuje duševní aktivita. Jiné příznaky se mohou výrazně lišit, protože příčiny poškození mozku se liší. Mezi nejčastější příznaky patří:

• pokud se stav objeví v důsledku přehřátí, pak se tělesná teplota zvýší na 43 stupňů, kůže se vysuší a v případě otravy alkoholem je pozorována hypotermie;
• pomalé dýchání se objevuje při hypotyreóze, předávkování prášky na spaní a hluboké dýchání se objevuje při bakteriální intoxikaci;
• může dojít ke snížení nebo zvýšení počtu srdečních tepů;
• v případě otravy v důsledku kysličník uhelnatý kůže získává červený tón a s malým množstvím kyslíku v krvi se konečky prstů zbarvují do modra, bledost kůže charakterizuje masivní ztrátu krve: jde o hluboké kóma;
• povrchové kóma se může projevit jako různé zvuky: To ukazuje pozitivní výhled.

Typ zotavení závisí na příznacích. Známky kómatu ovlivňují proces hojení. Vždy existuje šance na zlepšení, ale to je určeno vlastnostmi těla.

Diagnostika

Kóma třetího stupně nebo jakékoli jiné vyžaduje vyšetření. co to je? Tento postup je nezbytný pro stanovení diagnózy. Umožňuje také určit, jak dlouho může kóma trvat. S jeho pomocí můžete pochopit, jak velkou šanci má člověk na zlepšení svého zdraví. Diagnostika určuje příčiny, stejně jako podobnosti s jinými podobnými stavy. Ostatně málokterý pacient se z tohoto stavu hned zotaví.

Kdo může pomoci určit důvody? Obvykle to pomáhají určit blízcí lidé pacienta. Je důležité, aby lékař zjistil, zda dříve byly nějaké stížnosti nebo ne, stejně jako onemocnění srdce a cév. Užívané léky mohou také ovlivnit komatózní stav o 2 nebo 3 stupně.

Stav může trvat dlouho, zřídka trvá den. To je ovlivněno rychlostí nástupu symptomů a věkem pacienta. Výskyt kómatu třetího nebo druhého stupně je pozorován u mladých lidí v důsledku otravy léky nebo prášky na spaní. U starších lidí je to obvykle spojeno s onemocněním srdce a cév. Díky vyšetření lékař určí příčinu kómatu. Jakákoli fáze je kontrolována na základě krevního tlaku, pulsu, dýchací stav, modřiny, injekce značky.

Lékař analyzuje polohu osoby. Převrácená hlava s vysokým svalovým tonusem ukazuje na dráždivý účinek mozku. Křeče se objevují v důsledku epileptického faktoru.

Když kóma prvního stupně trvá delší dobu, lékaři se někdy rozhodnou ho z tohoto stavu dostat. To je také vyžadováno pro fáze 2, 3, 4. Důležitá je schopnost člověka otevřít oči zvukům. Když jev nastane dobrovolně, nenazývá se kóma. Člověk v tomto stavu dlouho je se zavřenýma očima.

Musí být zjištěna reakce očí na světlo. Tato metoda umožňuje nejen určit předpokládanou lokalizaci onemocnění, ale také najde faktory pro výskyt stavu. Při konzumaci alkoholu a drog jsou pozorovány úzké zorničky, které nereagují na světlo. Pokud jsou široké, znamená to onemocnění středního mozku. Když se zorničky rozšíří a nedojde k žádné reakci na světlo, znamená to zhoršení stavu člověka.

Díky moderní metody diagnostika je jednou z hlavních věcí při vyšetření pacienta se zhoršením vědomí. Často používaný CT vyšetření, s jehož pomocí se ustavují mozkové změny. Na základě diagnózy se volí způsob léčby: klasická nebo chirurgická.

Pokud nelze provést CT nebo MRI, pak radiografie lebky a páteř. Krevní test může identifikovat metabolický faktor. Je důležité, aby lékař určil hladinu glukózy, močoviny a amoniaku. Pokud to není způsobeno poruchou nervového systému, pak se krev kontroluje na hormony. EEG pomůže určit, kdo má stadium 2 nebo jiné stupně. Jakmile je procedura dokončena, bude možné odlišit komatózní stav od jiných onemocnění. Na základě diagnózy můžete pochopit, jak dlouho může člověk zůstat v kómatu.

Vlastnosti léčby

Jak dostat člověka z kómatu? Pacient v tomto stavu může být léčen dvěma způsoby:

• podpora jeho funkcí jako pacienta, aby se zabránilo jeho smrti;
• odstranění příčin, které stav způsobily.

Lékař po vyšetření dává prognózu zotavení. Často ke kómatu dochází po nehodě nebo nehodě, kdy člověk naléhavě potřebuje pomoc. Stav pacienta je podporován v ambulanci. Zahrnuje poskytování zlepšení dýchací systém, krevní oběh.

Dvě fáze léčby pomohou člověku dostat se z kómatu. V jednotka intenzivní péče Pacient může být připojen k podpůrnému zařízení ventilátoru. V případě potřeby se také podávají antikonvulziva, intravenózní infuze glukózy, obnovení teploty, výplach žaludku. Teprve pak člověk v kómatu pocítí úlevu.

Následující postupy se provádějí až po provedení vyšetření a v závislosti na základní příčině se uplatňují následující lékařská opatření. V případě nádoru nebo hematomu se provádí operace. Pokud tohle diabetické kóma, pak musíte sledovat hladinu cukru. Při selhání ledvin se provádí hemodialýza.

Příležitosti ke zlepšení

V komatózním stavu je prognóza určena stupněm onemocnění mozku a také příčinami. Osoba, která byla v kómatu, má šanci na zlepšení svého stavu na základě zranění, věku, zdravotní zásoby. V každém případě lékař poskytuje potřebnou léčbu.

Důsledky kómatu mohou být následující:

• příznivé: když se stav zlepší a nejsou pozorovány žádné nepříznivé účinky;
• pochybné: je možný pozitivní i negativní výsledek;
• nepříznivý: když pacient zemře.

Zotavení z kómatu zahrnuje řadu terapeutických opatření. Obvykle je předepisuje lékař. Postupy se skládají z odběru léky, dělat fyzické cvičení, udržovat správnou výživu. Integrovaný přístup v krátké době výrazně zlepší stav člověka.

Každému stavu je snazší předcházet než léčit. Prevence zahrnuje provedení diagnostiky, použití nezbytných léčebných metod a nápravu stavu. Díky tomu můžete zabránit jeho vzniku.

Kóma je stav ohrožující život člověka a je charakterizován ztrátou vědomí, chybějící nebo oslabenou reakcí na vnější podněty, zhoršenou frekvencí a hloubkou dýchání, zánikem reflexů, změnami pulsu, cévní tonus, porušení regulace teploty.

Vznik kómatu je způsoben hlubokou inhibicí v mozkové kůře, která se šíří do subkortikálních a dolních částí centrálního nervového systému v důsledku poranění hlavy, akutních oběhových poruch v mozku, otrav, zánětů, hepatitidy, diabetes mellitus, urémie.

Cílem léčby kómatu je odstranit příčiny, které tento stav způsobily, a přijmout opatření směřující k odstranění kolapsu, kyslíkové hladovění, obnovení dýchání, acidobazická rovnováha.

Typy a příčiny kómatu

Podle původu se rozlišují následující typy komatózních stavů:

• Neurologické kóma. Jeho příčinou je inhibice centrálního nervového systému v důsledku primárního poškození mozku (apoplektické kóma v důsledku mrtvice, epileptické kóma, traumatické kóma, kóma způsobené mozkovými nádory, kóma v důsledku meningitidy, encefalitida);
• Komu s endokrinními chorobami. Tento typ kómatu je spojen s metabolickými poruchami s nedostatečnou hladinou syntézy hormonů (hypotyreoidní kóma, diabetické, hypokortikoidní), jejich nadměrnou tvorbou nebo předávkováním léky na bázi hormonálních léků (tyreotoxické, hypoglykemické);
• Toxické kóma. Tento typ kómatu je spojen s exogenním (koma v důsledku otravy), endogenním (koma v důsledku jaterního popř. selhání ledvin) intoxikace, toxické infekce, pankreatitida, infekční onemocnění;
• Komu, spojené s poruchami výměny plynů:
• Komu v důsledku ztráty elektrolytů, energetických látek a vody tělem.

Některé typy komatózních stavů nelze zařadit do žádné skupiny (např. kóma způsobené přehřátím organismu) a některé lze zařadit do několika skupin současně (elektrolytové kóma se selháním jater).

Příznaky kómatu

Rychlost rozvoje příznaků kómatu se liší. Kóma se může objevit:

Najednou. Pacient náhle ztratí vědomí a v dalších minutách se objeví všechny známky kómatu: poruchy hloubky a rytmu dýchání, hlučné dýchání, pokles krevního tlaku, poruchy frekvence a rytmu srdečních kontrakcí a funkce srdečního svalu. pánevní orgány;

Rychle. Příznaky se zvyšují v průběhu několika minut až několika hodin;

Postupně (pomalu). V tomto případě se nejprve rozvíjí prekoma s nárůstem příznaků základního onemocnění, na jehož pozadí dochází k postupnému nárůstu neurologických a duševní poruchy. Změna vědomí se může projevit jako letargie, ospalost, letargie nebo naopak psychomotorická agitovanost, halucinace, delirium, delirium, soumrakový stav, které jsou postupně vystřídány strnulostí a komatem.

Existují 4 stupně kómatu:

• Kóma 1. stupně. Symptomy kómatu této závažnosti jsou charakterizovány: stuporem, spánkem, inhibicí reakcí; pacient může provádět jednoduché pohyby; jeho svalový tonus je zvýšen, reakce zornic na světlo je zachována; někdy jsou pozorovány kyvadlové pohyby očních bulv; kožní reflexy pacienta jsou ostře oslabeny;
• Kóma 2. stupně. Charakterizován hlubokým spánkem, stuporem; prudké oslabení reakcí na bolest; jsou pozorovány patologické typy dýchání; spontánní vzácné pohyby jsou chaotické; mohou se objevit mimovolní pohyby střev a močení; zorničky jsou sevřené, jejich reakce na světlo je oslabená; Rohovkové a faryngeální reflexy jsou zachovány, kožní reflexy chybí, je pozorována svalová dystonie, pyramidální reflexy a spastické kontrakce;
• Kóma 3. stupně. Charakterizováno nedostatkem vědomí, rohovkovými reflexy a reakcí na bolest; potlačení faryngálních reflexů; žáci nereagují na světlo; svalový tonus a reflexy šlach chybí; krevní tlak je snížen; je pozorováno nedobrovolné močení a defekace, arytmické dýchání a snížená tělesná teplota;
• Kóma 4. stupně (exorbitantní). Charakterizovaná kompletní areflexií, hypotermií, svalovou atonií, bilaterální mydriázou, hluboké porušení práce medulla oblongata s prudký pokles krevní tlak a zástava spontánního dýchání.

Prognóza kómatu závisí na tom, co jej způsobilo, a na závažnosti poškození mozkového kmene.

Rychlé (během 20-30 minut) obnovení mozkového kmene a míšních reflexů, spontánní dýchání a vědomí pacienta určuje příznivou prognózu kómatu. U kómatu 3. stadia je prognóza pro pacienta obvykle nepříznivá; Prognóza extrémního kómatu je absolutně nepříznivá, neboť jde o hraniční stav s následnou mozkovou smrtí.

Léčba kómatu

Prvotní opatření při léčbě kómatu jsou: zajištění průchodnosti dýchacích cest a úprava kardiovaskulární aktivity a dýchání. Dále se objasní povaha onemocnění, které způsobilo vývoj kómatu, a provede se vhodná léčba. Pokud je kóma způsobeno předávkováním narkotické drogy poté je pacient indikován k podání naloxonu. Pro purulentní meningitidu je předepsána antibakteriální léky, na epilepsii - antikonvulziva. Pokud je diagnóza nejasná, je vhodné podat roztok dextrózy.

Kromě toho symptomatická a patogenetická léčba kóma. Pro toto použití:

• Hyperventilace a osmotická diuretika (pro intrakraniální hypertenzi);
• Antikoagulancia a antiagregancia (pokud akutní ischemie mozek).

Terapie se provádí běžné nemoci které byly komplikovány kómatem: onemocnění ledvin a jater, diabetes mellitus. V případě potřeby je předepsána plazmaferéza, detoxikační terapie a hemosorpce.

Při probuzení z kómatu se centrální nervový systém postupně zotavuje, obvykle v obrácené pořadí: nejprve se obnoví faryngeální a rohovkový reflex, poté pupilární reflexy, závažnost vegetativních poruch klesá. Vědomí je obnoveno, prochází následujícími fázemi: zmatenost a strnulost, delirium a halucinace, motorický neklid.

Když se stav pacienta stabilizuje, je léčeno základní onemocnění, které způsobilo rozvoj kómatu, a jsou aplikována opatření k prevenci možných komplikací.

Kóma je tedy nebezpečný stav indikující přítomnost určitých nemocí, úrazů, poruch krevního oběhu v mozku a nedostatku kyslíku v krvi; o otravách, vliv psychogenních faktorů, které při dosažení určitého stupně mohou vést až ke smrti.

Prognóza vývoje tohoto stavu závisí na příčině, která jej způsobila, na včasnosti a přiměřenosti přijatých terapeutických opatření a na vlastnostech těla pacienta.

Kóma je hraniční stav mezi životem a smrtí. Výsledek inhibice nervových impulsů v mozkové kůře, subkortexu a pod ní. Klinicky se projevuje letargií nebo ztrátou vědomí, sníženou/nedostatečnou reakcí na vnější podněty a vymizením reflexů. Podívejme se, proč se po mrtvici rozvíjí kóma, jaká je její délka, šance na přežití a úplné uzdravení.

Mechanismus rozvoje kómatu

Poškození neuronů je doprovázeno změnami v metabolismu nervové tkáně. Intracelulární tekutina vystupuje do mezibuněčného prostoru. Jak se hromadí, stlačuje kapiláry, což způsobuje výživu nervové buňky se dále zhoršuje, jejich práce je narušena. Komatózní stav se může vyvinout velmi rychle (několik sekund nebo minut) nebo postupně (až několik hodin, méně často dnů). Nejčastěji ke kómatu dochází po masivní nebo mozkové mrtvici způsobené krvácením, méně často ucpáním mozkových tepen.

Vážnost

Existuje 5 stupňů kómatu po mrtvici různé závažnosti:

• Prekoma – střední zmatenost, stupor. Postižený vypadá ospale, reaguje tlumeně na vnější podněty nebo je naopak přehnaně aktivní.
• 1. stupeň – těžká hluchota. Pacient velmi pomalu reaguje na silné vnější podněty včetně bolesti. Dokáže provádět jednoduché úkony (válení se v posteli, pití), reagovat nesmyslným souborem slov/jednotlivých zvuků, svalový tonus je slabý.
• 2. stupeň – ztráta vědomí (stupor), základní reflexy zachovány (reakce zornic na světlo, zavření oka při dotyku rohovky). Při přiblížení se k pacientovi nedochází k žádné reakci, jeho vzácné pohyby jsou chaotické. Bolestivé reflexy jsou potlačeny. Povaha dýchání se mění: stává se přerušovaným, mělkým a nepravidelným. Možné mimovolní močení a pohyby střev. Je pozorováno chvění jednotlivých svalů a kroucení končetin.
• 3. stupeň – ztráta vědomí, absence bolestivé reakce, některé základní reflexy. Nedobrovolné močení, defekace. Svalový tonus je snížen. Puls je špatně hmatný, dýchání je nepravidelné a slabé, tělesná teplota je snížená.
• 4. stupeň (mimořádný) – absence jakýchkoli reflexů. Agonální dýchání, bušení srdce, končí smrtí.

Proč je potřeba umělé kóma?

Umělý stav se nazývá koma, kterého se dosahuje podáváním omamných látek (nejčastěji barbiturátů) nebo ochlazením těla pacienta na teplotu 33 stupňů. Způsobují cerebrální vazokonstrikci, zpomalení průtok krve mozkem, snížení objemu krve. Lékařsky navozené kóma při cévní mozkové příhodě je pro některé pacienty nezbytné k odstranění mozkového edému – nejvíce těžká komplikace způsobuje více než 50 % úmrtí.

Tato technika se používá jen zřídka kvůli velkému množství komplikací a neočekávaným výsledkům.

Doba trvání kómatu

Doba trvání kómatu může být velmi různá: od několika hodin po několik dní nebo týdnů. Někteří pacienti umírají, aniž by nabyli vědomí. Zřídka zůstává pacient v kómatu několik měsíců, rok nebo déle. Ale šance na zotavení po tak dlouhém kómatu jsou extrémně nízké.

Rychlý odchod je pravděpodobnější, když:

• střední oblast nekrózy;
• ischemická povaha mrtvice;
• částečné zachování reflexů;
• mladý věk pacienta.

Prognóza, zotavení po kómatu

Kóma po mrtvici je považováno za nejtěžší typ kómatu (1):

• pouze 3 % pacientů se podaří uzdravit a plně se zotavit;
• 74 % kómat po mrtvici končí smrtí;
• 7 % pacientů se podaří nabýt vědomí, ale ztratí všechny vyšší funkce (schopnost myslet, mluvit, provádět vědomé akce, provádět příkazy);
• 12 % pacientů zůstává hluboce postižených;
• 4 % lidí se uzdraví, přičemž si udrží střední poškození.

Faktory ovlivňující předpověď:

• Lokalizace ohniska nekrózy. Pokud postihne mrtvice medulla Tam, kde se nacházejí centra pro ovládání dýchání a srdečního tepu, nastává smrt velmi rychle.
• Doba trvání kómatu: čím déle trvá, tím menší je naděje na úplné uzdravení, tím vyšší je riziko smrti.
• Hloubka kómatu. V lékařství se k jejímu posouzení používá Glasgowská škála. Během vyšetření lékař testuje schopnost člověka otevřít oči, když je vystaven různým podnětům, řečovým a motorickým reakcím. Za každý atribut je udělen určitý bod (tabulka). Čím nižší skóre, tím méně příznivý výsledek pro pacienta.

Stupeň kómatu (na základě celkového počtu bodů):

• 6-7 – střední;
• 4-5 – hluboký;
• 0-3 – mozková smrt.

Léčba, péče o pacienty

Léčebný režim pro pacienty v komatu se jen málo liší od léčby ostatních pacientů po cévní mozkové příhodě. V případě ischemické cévní mozkové příhody je hlavním úkolem lékaře obnovit průchodnost mozkových cév a zabránit opakované tvorbě trombů. Oba typy mrtvice vyžadují použití diuretik, které snižují otok mozku a intrakraniální tlak.

Pacientům jsou také předepisovány léky na úpravu hladiny krevního tlaku a srdeční funkce. Pokud člověk nemůže dýchat sám, je připojen ke stroji umělá ventilace plíce.

Pacienti v kómatu po cévní mozkové příhodě vyžadují nepřetržitou péči. Aby se předešlo proleženinám, jsou pacienti každé 2-3 hodiny převráceni a pod vyčnívající části těla jsou umístěny podložky a podložky. Každý den se člověk myje, pere, mění plenky nebo sáčky na moč.

Pacienti v komatu jsou krmeni pomocí vyživovací hadičky – plastové hadičky, která se zavádí do žaludku nosem. Strava pacienta se skládá z různých tekutých pokrmů: kašovité polévky, zelenina, kojenecká výživa.

Studie ukázala, že pacienti, kteří dostali nahrávky rodinných příběhů příbuzných, se uzdravili rychleji a lépe. Při procházení nahrávky se v jejich mozku aktivovaly oblasti paměti a řeči (4).

Proto se příbuzným doporučuje mluvit se svými blízkými. Určitě se nejprve představte. Poté pacientovi řekněte, jak probíhal váš den, vzpomeňte si na některé události, které vás spojují. Nezapomeňte mu vyjádřit svou lásku a řekněte mu, že se těšíte na jeho uzdravení.

Vyjít z kómatu

Proces coming outu není jako probuzení. Prvním příznakem je, že pacient otevře oči a nechá je nějakou dobu otevřené. Zatím nereaguje na hlas ani dotek. Pohled pacienta většinou není soustředěný, dívá se kamsi do dálky. Jsou možné chaotické pohyby rukou a nohou.

Jak se člověk zlepšuje, začíná se „probouzet“ z bolesti (například štípnutí nebo dotyku). Pohyby se stávají účelnějšími. Pacient se může například pokusit vytáhnout katétr. Někdy je to bohužel maximální výsledek, kterého lze dosáhnout.

Stabilní zlepšení prý nastane, pokud člověk začne reagovat na volání jménem a stane se schopen plnit jednoduché pokyny (potřást rukou, pohnout nohou). Pokud vše půjde dobře, stav pacienta se bude nadále zlepšovat. Může začít poznávat své okolí, vést konverzaci, plnit požadavky a zajímat se o to, co se děje. Další zotavení závisí na závažnosti poškození mozku v důsledku mrtvice nebo kómatu.

Literatura

1. doktor David Bates. Prognóza lékařského kómatu, 2001
2. David E. Levy a další. Prognóza v netraumatickém kómatu, 1981
3. Marc Lallanilla. Co je to lékařsky indukované kóma? 2013
4. Theresa Louise-Bender Papeová. Placebem řízená zkouška známého sluchového senzorického tréninku pro akutní těžké traumatické poranění mozku: Předběžná zpráva, 2015

Poslední aktualizace: 12. října 2019