Snímek 5

Snímek 6

Hlavní složky celkové anestezie:

1. Vypnutí vědomí. Používají se inhalační anestetika (halotan, isofluran, sevofluran, oxid dusný), ale i neinhalační anestetika (propofol, midazolam, diazepam, thiopental sodný, ketamin). 2. Úleva od bolesti. Používají se narkotická analgetika (fentanyl, sufentanil, remifentanil) a také metody regionální anestezie. 3. Uvolnění svalů. Používají se svalová relaxancia (ditilin, arduan, tracrium). Také rozlišováno speciální komponenty anestezie, například použití přístroje srdce-plíce při operaci srdce, hypotermie a další.

Snímek 7

Snímek 8

Snímek 9

Období (fáze) celkové anestezie.

1. Období podávání (uvedení do anestezie, indukce). 2. Období udržování anestezie (základní anestezie). 3. Období eliminace (probuzení).

Snímek 10

Indukční anestezie.

Anestetika se podávají inhalací přes obličejovou masku (obvykle u dětí nebo s obstrukcí dýchacích cest) pomocí anesteziologického přístroje nebo intravenózně periferním žilním katétrem. Anesteziologický (anestezio-respirační) přístroj je určen k ventilaci plic a také k podávání inhalačních anestetik. Dávka anestetika se určuje podle tělesné hmotnosti, věku a stavu kardiovaskulárního systému. Intravenózní léky se podávají pomalu, s výjimkou pacientů s rizikem regurgitace (neodkladná operace, těhotenství, obezita apod.), kdy jsou anestetika podávána rychle.

Snímek 11

V období udržování anestezie pokračuje intravenózní, inhalační nebo kombinované podávání anestetik. K udržení průchodnosti dýchacích cest se používá endotracheální roura nebo laryngeální maska. Postup zavedení endotracheální trubice do dýchacích cest se nazývá tracheální intubace. K jeho provedení je potřeba mít endotracheální roury různých velikostí a laryngoskop (optický přístroj určený k vizualizaci hrtanu; skládá se z rukojeti a čepele).

Snímek 12

V období zotavování z anestezie je dodávka anestetik pacientovi zastavena, poté dochází k postupné obnově vědomí. Poté, co se pacient probudí (určeno schopností plnit jednoduché příkazy, například otevření úst), zotavení svalový tonus(určeno schopností zvednout hlavu) a návratem dechových reflexů (určeno přítomností reakce na endotracheální rouru, kašlem), je provedena tracheální extubace (odstranění endotracheální rourky). Před extubací je směs plynů nahrazena 100% kyslíkem; v případě potřeby se pomocí sanitačního katétru odsaje hlen z hltanu a tracheálního stromu (cez endotracheální trubici). Po extubaci je bezpodmínečně nutné zajistit, aby pacient byl schopen udržet dostatečné dýchání a v případě potřeby použít trojitý manévr, orofaryngeální dýchací cesty a asistovanou ventilaci. Také po extubaci je pacientovi podán kyslík přes obličejovou masku.

Snímek 13

Snímek 14

Snímek 15

Maskovací metoda

Kapací a hardwarový způsob podávání

Snímek 16

Snímek 17

Neinhalační anestezie

Snímek 18

Používané drogy:

Ketamin baryturáty Propofol Sodná sůl oxybutyrátu Benzodiazepiny

Snímek 19

Kombinované metody celkové anestezie

Snímek 20

Snímek 21

Lokální anestezie

Může být způsobeno chemickými a fyzikálními faktory. NA chemické faktory zahrnuje použití lokálních anestetik. Podle způsobu podání lokálního anestetika se rozlišují: 1. Povrchová (terminální, aplikační), 2. Infiltrační 3. Regionální anestezie. kmen, plexus, intraoseální, intravenózní, intraarteriální, gangliová (zpidurální a subarachnoidální anestezie). NA fyzikální faktory To zahrnuje chlazení oblasti zamýšleného chirurgického zákroku nebo poškození ledem nebo chlorethylem.

Snímek 22

Výhody lokální anestezie: a) bezpečnost; b) jednoduchost techniky (není nutná účast dalších osob nebo složité vybavení); c) levné. Nevýhody: a) nemožnost kontroly tělesných funkcí při rozsáhlých traumatických operacích, zejména na orgánech dutiny hrudní; b) je obtížné provést audit během operací na orgánech břišní dutina, protože nedochází k svalové relaxaci; c) není vždy možné dosáhnout úplné úlevy od bolesti (operace v oblasti zjizvené tkáně atd.); d) u pacientů s nestabilním duševním zdravím je udržování vědomí během operace nežádoucí.

Snímek 23

V klinickém průběhu všech typů lokální anestezie se rozlišují následující stadia: 1) podání anestetika; 2) čekání (účinek anestetické látky na nervové prvky tkání); 3) úplná úleva od bolesti; 4) obnovení citlivosti.

Snímek 24

SUPERFICIÁLNÍ Anestezie Povrchová neboli terminální anestezie je možná pouze při operacích a manipulacích na sliznicích, které jsou lubrikovány nebo proplachovány anestetickým roztokem. Proto se tato metoda využívá především v oftalmologii, otolaryngologii a urologii. Pro anestezii se používají 0,25-3% roztoky dikainu, 5% roztok xikainu, 10% roztok novokainu. Pro povrchovou anestezii kůže se používá metoda zmrazování chlorethylem. V chirurgická klinika povrchová anestezie se nejčastěji používá při bronchologických vyšetřeních (bronchoskopie, bronchografie, bronchospirometrie) a léčebných výkonech (endotracheální infuze léčivé látky), dále ezofagoskopie, gastroskopie a duodenoskopie.

Snímek 25

INFILTRAČNÍ ANESTÉZIE Metoda infiltrační anestezie podle A.V.Višněvského se rozšířila. Je založena na těsné infiltraci tkání vrstva po vrstvě, s přihlédnutím k šíření roztoku novokainu přes fasciální pochvy - „těsná plazivá infiltrace“. Používají se slabé roztoky novokainu - 0,25 a 0,5% roztoky do 1 a více litrů na operaci a většina roztoku vyteče při řezu, což zabraňuje intoxikaci. Infiltrační anestezie podle metody A. V. Višněvského zahrnuje následující fáze: intradermální anestezie podél linie řezu pomocí tenké jehly s tvorbou „citronové kůry“; těsná infiltrace podkožní tkáně; po incizi kůže a podkoží injekce novokainu pod aponeurózu; po disekci aponeurózy svalová infiltrace; po otevření dutiny břišní infiltrace parietálního pobřišnice. S anestezií podle A. V. Višněvského „operace probíhá s neustálou výměnou nože a injekční stříkačky. Spolu s kompletní anestezií poskytuje těsný plazivý infiltrát také hydraulickou preparaci tkáně.

Snímek 26

Regionální anestezie

Výhody metod regionální anestezie 1. Spolehlivá intraoperační anestezie díky farmakologické kontrole bolesti na úrovni páteře nebo periferie. 2. Efektivní autonomní blokáda s minimálním dopadem na homeostázu, endokrinně-metabolickou stabilitu, prevence patologických reflexů z operačního pole. 3. Schopnost používat řízenou sedaci různého stupně, spíše než vypnout vědomí, které je povinné při provádění celkové anestezie. 4. Redukce období zotavení po anestezii, zvýšení komfortu pooperačního období (absence nevolnosti, zvracení, snížená potřeba narkotik, brzké zotavení mentálních funkcí a motorická aktivita). 5. Snížený výskyt pooperačních plicních komplikací, více rychlá obnova funkcí gastrointestinální trakt ve srovnání s tím, co se stane po kombinované celkové anestezii. 6. Snížení rizika hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). 7. Udržování kontaktu s pacientem během operace. 8. Po ortopedických a traumatologických zákrocích provedených v regionální anestezii jsou optimalizovány podmínky pro imobilizaci poškozené končetiny. 9. Ještě významnější se jeví výhoda regionální anestezie v porodnictví: rodící žena je psychicky přítomna při porodu v podmínkách úplné analgezie, nedochází k útlumu plodu, je možný časný kontakt mezi matkou a novorozencem. 10. Regionální anestezie eliminuje riziko vzniku maligní hypertermie, kterou spouštějí relaxancia a inhalační anestetika. 11. Regionální anestezie má ve srovnání s celkovou anestezií nižší potenciál pro navození systémové zánětlivé odpovědi a imunosupresivní účinek. 12. Environmentální proveditelnost použití regionální anestezie – snížení „znečištění“ operačních sálů. 13. Při použití regionální anestezie bylo zaznamenáno statisticky významné zkrácení doby pobytu pacientů na JIP a doby hospitalizace. Obecně je třeba poznamenat, že široké uplatnění Regionální anestezie umožňuje racionálně omezit „všechny indikace“ kombinované endotracheální anestezie a vyhnout se tak nežádoucím důsledkům této metody.

Snímek 27

Základní metody regionální anestezie

Periferní blokády: Kondukční anestezie Anestezie mozkového kmene Anestezie plexu Intrakostní* Oblast Intravenózní * Centrální segmentální blokády: Subarachnoidální (spinální, subdurální) Epidurální ( epidurální) kaudální; bederní; hrudní *nitrokostní a nitrožilní regionální anestezie se prakticky nepoužívají a jsou v současnosti pouze historicky zajímavé.

Snímek 28

Pro regionální anestezii platí zásada: čím proximálnější, tím účinnější, distální, tím bezpečnější (Gileva V.M., 1995).

Snímek 29

Lokální anestetika používaná pro regionální anestezii. Lidokain (lignokain, xylokain) je jakýmsi standardem, se kterým se porovnávají ostatní anestetika. Lidokain má relativně krátkodobý analgetický účinek, střední účinnost a toxicitu. Je široce používán pro periferní bloky a EA. Bupivakain (marcain, anekain, karbostezin) je silné dlouhodobě působící anestetikum. Bupivakain se používá pro všechny typy regionální anestezie – periferní i centrální segmentové bloky. Při provádění SA má marcain, používaný ve formě izo- a hyperbarických roztoků, minimální lokální toxicitu a je v současnosti lékem volby. Ultrakain (articain) je droga s krátkou latentní periodou, jako lidokain, a poměrně dlouhým účinkem, srovnatelným s bupivokainem. Stejně jako bupivokain lze ultrakain použít pro všechny typy regionální anestezie. Ropivakain (naropin) se používá k vedení (blokáda kmenů a plexů) a epidurální anestezii. Kombinace vysoké anestetické aktivity, nízké systémové toxicity a schopnosti způsobit diferenciální blokádu činí z ropivakainu lék volby v porodnické praxi a pro prodlouženou epidurální anestezii v chirurgii.

Snímek 30

Epidurální anestezie.

Výhody: 1.Dlouhé trvání anestezie. Například: jednostupňová injekce 2% r-ralidokainu do epidurálního prostoru poskytuje průměrnou dobu trvání anestezie 90 minut. 2. Možnost pooperační analgezie Pro pooperační analgezii lze epidurálním katétrem podávat opioidy a lokální anestetika 3. Méně závažná hypotenzní reakce Tato výhoda je zřetelnější, pokud byla provedena katetrizace epidurálního prostoru. Nevýhody: 1. Nebezpečí intravaskulární injekce 2. Nebezpečí subarachnoidální injekce. 3.Prodloužení doby mezi indukcí a začátkem operace. 4.Technické potíže. Lumen epidurálního prostoru je přibližně 5 mm a k jeho identifikaci je nutná dobrá manuální zručnost. Tvrdá punkce mozkových blan(vyskytuje se v 1–3 % případů) vede k těžkým postpunkčním bolestem hlavy. Frekvence nedostatečné anestezie je podle různých autorů 3 – 17 %, 5. Toxický účinek anestetika na plod. Používají se poměrně vysoké dávky lokálního anestetika. Jemné fyziologické studie proto vždy odhalí určitý stupeň deprese plodu, což zhoršuje jeho adaptaci. Pro spravedlnost je třeba poznamenat, že při správně podávané anestezii jsou klinické příznaky fetální deprese detekovány jen zřídka.

Snímek 31

Spinální anestezie.

Výhody. 1. Během spinální anestezie jsou projevy systémové toxicity léku extrémně vzácné. 2. Jednodušší implementace. Vzhled mozkomíšního moku je ideální referencí pro identifikaci polohy jehly 3. Dobrá kvalita anestezie. Spinální anestezie ve srovnání s epidurální poskytuje hlubší motorickou a senzorickou blokádu, což usnadňuje práci chirurga 4. Rychlý nástup. Po podání anestetika může intervence začít do 3 až 4 minut 5. Při použití standardních dávek anestetika má spinální anestezie ve srovnání s epidurální menší individuální variabilitu v rozsahu zóny anestezie. 6. Spinální anestezie je mnohem levnější než epidurální a celková anestezie. Nevýhody: 1. Hypotenze. I přes preventivní opatření je registrována ve 20–60 % případů. Eliminuje podáním roztoku efedrinu. Rozšířená spinální anestezie tuto nevýhodu odstraňuje, ale vysoká cena soupravy a složitost instalace katétru činí tuto techniku ​​nedostupnou. Vzhledem k vyšší frekvenci neurologických komplikací (ve srovnání s jednostupňovými) je rozšířené používání prodloužené spinální anestezie v minulé roky byla v řadě vyspělých zemí pozastavena 2. Omezená doba trvání. Jak již bylo zmíněno, délka anestezie po jedné injekci lidokainu je 60 - 70 minut, což je někdy opravdu málo a vyžaduje doplňkové metodyúleva od bolesti. Bupivakain trvá déle než 2 hodiny. Tato doba je pro intervenci poměrně dostačující 3. Postpunkční bolest hlavy. Při použití jehel o malém průměru (od 22 gauge a výše - 0,6 - 0,3 mm) je výskyt postpunkční bolesti hlavy srovnatelný s frekvencí podobné komplikace během epidurální anestezie a je přibližně 1 - 2%.

Snímek 32

Seznam použité literatury

Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M. Anesteziologie a resuscitace. 2009 Moskva. http://studentmedic.ru http://onarkoze.ru

Zobrazit všechny snímky

Celková anestezie, neboli celková anestezie, je jednou z nejsložitější typyúleva od bolesti. Celková anestezie zahrnuje vypnutí vědomí pacienta. Jiné typy anestezie nezahrnují současný hluboký spánek, zatemnění a uvolnění svalů celého těla. Podívejme se blíže na to, co je celková anestezie, jaké jsou její výhody a nevýhody a zda nemá komplikace.

Co je anestezie

• Anestezie během operace je uměle navozený hluboký spánek. Během ní dochází k následujícím jevům:
• Hluboká inhibice centrálního nervového systému;
• Úplná ztráta vědomí a paměti;
• Deaktivace nebo výrazné snížení reflexů;
• Úplná absence citlivosti na bolest.

Anestezie se používá ke zpomalení celkových reakcí těla na operaci.

Anestezie označuje celkovou anestezii. Pokud je nutné umrtvit některou část těla, pak hovoříme o lokální anestezii. Takže hlavní rozdíl mezi celkovou anestezií a lokální anestezie je přesně vypnutí vědomí.

Jaké jsou součásti celkové anestezie?

Složky anestezie jsou opatření, která pomáhají předcházet nebo zmírňovat určité patologické změny. Těchto komponentů je celkem 7:

1. Úplné zatemnění. K tomuto účelu se používají anestetika. Často to může zajistit povrchová inhalační anestezie.
2. Analgezie, tedy vypnutí citlivosti na bolest.
3. Neurovegetativní inhibice. Zde mluvíme o potlačení nadměrných reakcí autonomního nervového systému. U traumatických intervencí se k anestezii používají speciální antipsychotika.
4. Uvolnění svalů. Moderní anestezie je především použití mnoha léků, které pomáhají dosáhnout nejoptimálnějšího stupně svalové relaxace.
5. Udržování potřebné výměny plynu. Pro anesteziologa je důležité zabránit hypoxii a zvýšenému dýchání.
6. Udržování krevního oběhu je nejdůležitější složkou moderní anestezie. Při chirurgickém výkonu totiž ve větší míře trpí objem obíhající krve a v menší míře funkce srdce a cévního tonu.
7. Kontrola metabolismu je sedmou složkou celkové anestezie. Je nejobtížnější na ovládání.

Jak vidíte, složky celkové anestezie jsou velmi důležitými složkami účinné úlevy od bolesti.

Metody úlevy od bolesti

Rozlišují se následující metody anestezie:

• Inhalační anestezie - anestetická látka se podává inhalací přes masku. Dříve se takto prováděla éterová narkóza, nyní se používají jiné omamné plyny;
• Intravenózní - látka se podává intravenózně přes katetr;
• Kombinovaný.

V závislosti na stavu dýchacích cest a schopnosti pacienta normálně dýchat se rozhoduje o otázce způsobu inhalační anestezie. Speciální přístroje se nepoužívají, pokud pacient může dýchat sám nebo operace netrvá déle než půl hodiny. A pokud je dýchání pacienta nedostatečné, použijí se endotracheální trubice. V takových případech se anestetická látka podává také intravenózně. Tato vícesložková anestezie je nejúčinnější.

Anesteziologické metody tedy zahrnují různé způsoby podávání anestetické látky. V moderní chirurgii se používá především vícesložková celková anestezie.

Jaké látky se podávají k anestezii?

Celková anestezie se provádí pomocí speciálních léků. Jejich činy jsou založeny na útlaku nepodmíněné reflexy, vědomí, citlivost a zachování funkcí dýchacího a vazomotorického centra. Anestetika se dělí na inhalační a neinhalační. Posledně jmenované látky se například podávají při kyretáži děložní dutiny.

Inhalační činidla pro anestezii jsou fluorothan, oxid dusný, isofluran, sevoran, desfluran, xenon.

Tyto anesteziologické prostředky mají velké výhody především v tom, že umožňují kontrolovat hloubku anestezie. Ale nevýhodou jejich použití je zejména přítomnost excitačního stadia a toxický účinek na kardiovaskulární systém, v závislosti na léku ve větší či menší míře.

Inhalační léky pro anestezii se zavádějí do těla pomocí anestetické masky a také endotracheální trubice. Pro přesné dávkování léku se používá speciální zařízení. Požadavky na inhalační léky jsou:

• vysoká aktivita;
• velký poměr mezi koncentrací potřebnou pro chirurgickou anestezii a koncentrací způsobující paralýzu vitálních center mozku;
• dostatečná analgetická schopnost;
• žádný toxický účinek na ledviny a játra;
• dlouhá životnost;
• žádné podráždění dýchacích cest.

Každý z prostředků pro inhalační anestezii má své výhody nebo nevýhody. Ale obecně platí, že žádný z široce používaných anestetických léků plně nesplňuje všechny potřebné požadavky. Zejména éterová anestezie má tedy výrazný stupeň excitace. Navíc způsobuje zhoršení prokrvení tkání, nevolnost, zvracení a negativně ovlivňuje srdce. V současné době se nepoužívá.

Moderní celková anestezie se provádí pomocí nejlepších prostředků - Isofluran, Sevofluran, Desfluran. Jsou téměř zcela bez kontraindikací.

Neinhalační látky pro anestezii se používá pro intravenózní podání, méně často - pro intramuskulární a rektální podání. V dnešní době se používají především barbituráty a zástupci jiných farmakologických skupin. Rozdíl v jejich použití je v tom, že neposkytují fázi vzrušení. Nelze však jednoznačně říci, která anestezie je lepší – záleží na každé konkrétní situaci. Takže platí anesteziolog odlišné typy anestezie v závislosti na typu operace, stavu pacienta atd.

Komplikace anestezie

Komplikace celkové anestezie mohou být život ohrožující. Hlavní nebezpečí Jakákoli anestezie znamená udušení (asfyxii). Vždy je spojena s nadbytkem oxidu uhličitého a nedostatečným zásobováním organismu kyslíkem. K asfyxii dochází také tehdy, když je průdušnice ucpána zvratky. Což vede k hypoxii (nedostatku kyslíku). Mezi další komplikace patří:

• Obstrukce dýchacích cest;
• Laryngo- a bronchospasmus;
• Srdeční selhání;
• Provozní šok.

Komplikace způsobuje i neinhalační anestezie. Pokud se tedy například anestezie provádí pomocí ketaminu, pacient v narkóze může po probuzení zažít halucinace a psychózu. Thiopental často způsobuje alergie.

Kontraindikace k celkové anestezii

Při provádění jakékoli operace je vždy nutné vzít v úvahu kontraindikace anestezie. Vezměte prosím na vědomí, že kontraindikace pro anestezii jsou relativní. To znamená, že pokud je u pacienta indikován urgentní chirurgický zákrok, musí být proveden v celkové anestezii. Relativní kontraindikace pro anestezii jsou:

• Hormonálně závislé operace;
• Kardiovaskulární patologie;
• bronchiální astma;
• Stav po astmatu;
• Intoxikace alkoholem.

V každém případě lékař vždy zohledňuje kontraindikace anestezie, aby operace v narkóze měla co nejméně komplikací.

Neinhalační anestezie má také některé kontraindikace. Thiopental je tedy kontraindikován u pacientů s bronchiálním astmatem. Ketaminová anestezie se nepodává pacientům s koronární onemocnění srdeční a duševní poruchy.

Anestezie pro laparoskopii

U laparoskopie je indikována anestezie. Charakteristickým rysem anestezie během laparoskopie je potřeba dostatečné ventilace a dobré svalové relaxace.

Při anestezii při laparoskopii lze použít metody inhalační a bezinhalační anestézie. A anesteziologická technika u laparoskopie je stejná jako u jiných zákroků.

Anestezie pro tento typ intervence se používá pro úspěšnou diagnostiku a léčbu.

Účinná úleva od bolesti během laparoskopie v anestezii se provádí, když:

• Odstranění slepého střeva;
• Odstranění žlučníku;
• Odstranění ovariálních cyst a další operace

Anestezie se vypočítává v závislosti na době laparoskopie. Zvláštností laparoskopie je, že chirurg provede několik vpichů do břišní stěny, kterými se zavede videokamera a různé manipulační nástroje. Doba trvání laparoskopie je od 20 minut do několika hodin. Komplikace po takové operaci jsou extrémně vzácné.

Vlastnosti anestezie v gynekologii

V gynekologii při potratu nebo kyretáži dělohy je nutná celková anestezie. V závislosti na operaci může být vícesložková celková anestezie inhalační nebo intravenózní.

Kyretáž děložní dutiny a potrat se tedy provádí v nitrožilní anestezii. K infiltraci tkání kolem děložního čípku se používá lokální anestezie. Lokální anestetikum dobře blokuje bolestivé pocity v oblasti dělohy.

Některá onemocnění dělohy vyžadují hlubokou anestezii. V takových případech se celková anestezie neliší od té, která se používá u jiných operací. Například myomy těla dělohy, kdy se odstraňuje děloha a přívěsky.

Doba, kterou pacientka stráví v celkové anestezii, závisí na patologii dělohy a pohybuje se od pěti minut do několika hodin. Komplikace anestezie jsou extrémně vzácné.

Komplikace po gynekologických operacích (hysterektomie, kyretáž, potrat, myomektomie), různé typy břišních operací (laparoskopické popř. otevřené operace) se vyvíjejí v závislosti na celkovém stavu těla a jeho reakci na anestezii.

Anestezie tedy není jen hluboký spánek. Tento zvláštní stav organismu způsobené působením léků. Při ní se vědomí úplně vypne, citlivost na bolest zmizí. Anestezie je výsadou anesteziologa, protože pouze on může zajistit normální průběh tohoto složitého procesu při zachování vitality. důležité funkce tělo na správné úrovni.

Moderní chirurgický zákrok nelze si představit bez adekvátní úlevy od bolesti. Bezbolestnost chirurgických operací v současnosti zajišťuje celý obor lékařské vědy zvaný anesteziologie. Tato věda se zabývá nejen metodami tišení bolesti, ale také metodami kontroly tělesných funkcí v kritický stav, což je moderní anestezie. V arzenálu moderního anesteziologa, který přichází na pomoc chirurgovi, je velké množství technik - od relativně jednoduchých (lokální anestezie) až po nejsložitější metody řízení tělesných funkcí (hypotermie, řízená hypotenze, umělá cirkulace) .

Ale nebylo tomu tak vždy. Po několik staletí se jako prostředek proti bolesti nabízely omamující tinktury, pacienti byli omráčeni nebo dokonce uškrceni a nervové kmeny se svazovaly turnikety. Dalším způsobem bylo zkrátit dobu operace (např. N.I. Pirogov odstranil kameny z močového měchýře za méně než 2 minuty). Ale před objevem anestezie nebyly operace břicha pro chirurgy dostupné.

Éra moderní chirurgie začala v roce 1846, kdy chemik C. T. Jackson a zubař W. T. G. Morton objevili anestetické vlastnosti éterových par a provedli první extrakci zubu v celkové anestezii. O něco později chirurg M. Warren provedl první operaci na světě (odstranění nádoru krku) v inhalační anestezii pomocí éteru. V Rusku zavedení anesteziologických technik usnadnily práce F. I. Inozemceva a N. I. Pirogova. Práce posledně jmenovaného (během krymské války provedl asi 10 tisíc anestezií) sehrály mimořádně důležitou roli. Od té doby se technika anestezie mnohonásobně zkomplikovala a zdokonalila a chirurgovi se otevřely neobvykle složité zákroky. Ale stále zůstává otevřená otázka, co je anestezie spánek a jaké jsou mechanismy jeho vzniku.

K vysvětlení fenoménu anestezie bylo předloženo velké množství teorií, z nichž mnohé neobstály ve zkoušce času a jsou čistě historicky zajímavé. Jsou to například:

1) Bernardova koagulační teorie(léky používané k navození anestezie způsobily podle jeho představ koagulaci protoplazmy neuronů a změnu jejich metabolismu);

2) lipoidní teorie(podle jejích představ narkotika rozpouštějí lipidové látky membrán nervové buňky a proniknutím dovnitř způsobí změnu jejich metabolismu);

3) proteinová teorie(léky se vážou na enzymové proteiny nervových buněk a způsobují narušení oxidačních procesů v nich);

4) adsorpční teorie(ve světle této teorie jsou molekuly léčiv adsorbovány na povrchu buněk a způsobují změnu vlastností membrán a následně i fyziologie nervové tkáně);

5) teorie vzácných plynů;

6) neurofyziologická teorie(nejúplněji odpovídá na všechny otázky výzkumníků, vysvětluje vývoj anestezie spánku pod vlivem určitých léků fázovými změnami v činnosti retikulární formace, což vede k inhibici centrálního nervového systému).

Souběžně s tím probíhal výzkum zaměřený na zlepšení metod lokální anestezie. Zakladatelem a hlavním propagátorem této metody tlumení bolesti byl A. V. Višněvskij, jehož zásadní práce v této problematice zůstávají dodnes nepřekonané.

Anestézie- Jedná se o uměle navozený hluboký spánek s vypnutím vědomí, analgezie, potlačení reflexů a uvolnění svalů. Je zřejmé, že moderní anestezie pro chirurgický zákrok nebo anestezie je komplexní vícesložkový postup, který zahrnuje:

1) narkotický spánek (způsobený anestetickými léky). Zahrnuje:

a) vypnutí vědomí – úplná retrográdní amnézie (události, které se pacientovi při anestezii staly, se zaznamenávají do paměti);

b) snížená citlivost (parestézie, hypestezie, anestezie);

c) samotná analgezie;

2) neurovegetativní blokáda. Je nutné stabilizovat reakce autonomního nervového systému na operaci, protože autonomní aktivita není z velké části řízena centrálním nervovým systémem a není regulována narkotiky. Proto se tato složka anestezie provádí pomocí periferních efektorů autonomního nervového systému - anticholinergik, adrenoblokátorů, blokátorů ganglií;

3) uvolnění svalů. Jeho použití je použitelné pouze pro endotracheální anestezii s řízeným dýcháním, ale je nezbytné při operacích na gastrointestinálním traktu a velkých traumatických zákrocích;

4) udržování přiměřeného stavu vitálních funkcí: výměna plynů (dosahuje se přesným výpočtem poměru směsi plynů vdechované pacientem), krevní oběh, normální systémové a orgánové prokrvení. Stav průtoku krve můžete sledovat podle krevního tlaku, ale i (nepřímo) podle množství vyloučené moči za hodinu (hodinový průtok moči). Neměla by být nižší než 50 ml/h. Udržování průtoku krve na adekvátní úrovni je dosaženo ředěním krve - hemodilucí - pomocí konstantní intravenózní infuze fyziologických roztoků pod kontrolou centrálního žilního tlaku (normální hodnota je 60 mm H2O);

5) udržování metabolických procesů na správné úrovni. Je nutné vzít v úvahu, kolik tepla pacient při operaci ztrácí a zajistit adekvátní prohřátí nebo naopak ochlazení pacienta.

Indikace pro chirurgický zákrok v anestezii závisí na závažnosti plánovaného zákroku a stavu pacienta. Čím závažnější je stav pacienta a čím rozsáhlejší intervence, tím více indikací pro anestezii. Drobné zákroky v relativně uspokojivém stavu pacienta jsou prováděny v lokální anestezii.

Klasifikace anestezie po cestě zavedení omamné látky do těla.

1. Inhalace (do dýchacího systému pacienta je dodávána omamná látka ve formě páry a difunduje přes alveoly do krve):

1) maska;

2) edotracheální.

2. Intravenózní.

3. Kombinovaná (zpravidla indukční anestezie s nitrožilním lékem s následnou inhalační anestezií).

První etapa

Analgezie (hypnotická fáze, Rauschova anestezie). Klinicky se toto stadium projevuje postupnou útlumem vědomí pacienta, která však v této fázi zcela nevymizí. Řeč pacienta se postupně stává nesouvislou. Kůže pacienta zčervená. Puls a dýchání se mírně zvýší. Zorničky jsou stejně velké jako před operací a reagují na světlo. Nejdůležitější změna v této fázi se týká citlivosti na bolest, která prakticky mizí. Ostatní typy citlivosti jsou zachovány. V této fázi se většinou neprovádějí chirurgické zákroky, ale lze provést malé povrchové řezy a redukci dislokací.

Druhá fáze

Fáze vzrušení. V této fázi pacient ztrácí vědomí, ale dochází ke zvýšení motorické a autonomní aktivity. Pacient nevyjadřuje své činy. Jeho chování lze přirovnat k chování silně opilého člověka. Tvář pacienta zčervená, všechny svaly se napnou a žíly na krku otékají. Z venku dýchací systém Dochází k prudkému nárůstu dýchání a může dojít ke krátkodobé zástavě dechu v důsledku hyperventilace. Zvyšuje se sekrece slinných a průduškových žláz. Zvyšuje se krevní tlak a tepová frekvence. V důsledku posílení dávivého reflexu může dojít ke zvracení.

Pacienti často pociťují mimovolní močení. Zorničky se v této fázi rozšíří, jejich reakce na světlo je zachována. Délka této fáze při éterové anestezii může dosáhnout 12 minut, přičemž nejvýraznější vzrušení je u pacientů dlouhodobě zneužívajících alkohol a u drogově závislých. Tyto kategorie pacientů vyžadují fixaci. U dětí a žen se tato fáze prakticky neprojevuje. Jak se anestezie prohlubuje, pacient se postupně uklidňuje a začíná další fáze anestezie.

Třetí etapa

Fáze anestezie spánek (chirurgický). V této fázi se provádějí všechny chirurgické zákroky. V závislosti na hloubce anestezie se rozlišuje několik úrovní anestetického spánku. U všech je úplná absence vědomí, ale systémové reakce těla se liší. Vzhledem ke zvláštní důležitosti této fáze anestezie pro chirurgii je vhodné znát všechny její úrovně.

Známky první úroveň, neboli stádium intaktních reflexů.

1. Chybí pouze povrchové reflexy, laryngeální a rohovkový reflex jsou zachovány.

2. Dýchání je klidné.

4. Zorničky jsou poněkud stažené, reakce na světlo je živá.

5. Oční bulvy se plynule pohybují.

6. Kosterní svalstvo jsou v dobrém stavu, proto se při absenci svalových relaxancií operace v břišní dutině na této úrovni neprovádějí.

Druhý stupeň vyznačující se následujícími projevy.

1. Reflexy (laryngo-faryngeální a rohovkové) slábnou a poté zcela mizí.

2. Dýchání je klidné.

3. Puls a krevní tlak na úrovních před anestezií.

4. Zorničky se postupně rozšiřují a souběžně s tím slábne jejich reakce na světlo.

5. Nedochází k pohybu očních bulv, zornice jsou nastaveny centrálně.

6. Začíná relaxace kosterního svalstva.

Třetí úroveň má následující klinické příznaky.

1. Neexistují žádné reflexy.

2. Dýchání se provádí pouze pohyby bránice, proto mělké a rychlé.

3. Krevní tlak klesá, tepová frekvence se zvyšuje.

4. Zorničky se rozšíří a jejich reakce na běžný světelný podnět prakticky chybí.

5. Kosterní svaly (včetně mezižeberních svalů) jsou zcela uvolněné. Důsledkem je časté prověšení čelisti, zatažení jazyka a zástava dechu, proto anesteziolog v tomto období vždy posune čelist dopředu.

6. Přechod pacienta do tohoto stupně anestezie je pro jeho život nebezpečný, proto pokud taková situace nastane, je nutné upravit dávku anestezie.

Čtvrtá úroveň dříve nazývané agonální, protože stav těla na této úrovni je v podstatě kritický. Smrt může nastat kdykoli v důsledku respirační paralýzy nebo zástavy krevního oběhu. Pacient potřebuje komplex resuscitační opatření. Zvyšující se anestezie v této fázi je indikátorem nízké kvalifikace anesteziologa.

1. Chybí všechny reflexy, nedochází k žádné reakci zornice na světlo.

2. Zorničky jsou maximálně rozšířené.

3. Dýchání je mělké, prudce rychlé.

4. Tachykardie, nitkovitý puls, krevní tlak je výrazně snížen, nemusí být detekován.

5. Neexistuje žádný svalový tonus.

Čtvrtá etapa

Vyskytuje se po zastavení dodávky narkotika. Klinické projevy Tato fáze odpovídá obrácenému vývoji těch, které byly během ponoření do anestezie. Ale zpravidla se vyskytují rychleji a nejsou tak výrazné.

Anestezie maskou. Při tomto typu anestezie je do dýchacích cest pacienta dodáváno anestetikum v plynném stavu prostřednictvím speciálně navržené masky. Pacient může dýchat sám, nebo je směs plynů dodávána pod tlakem. Při provádění anestezie inhalační maskou je nutné dbát na stálou průchodnost dýchacích cest. Existuje na to několik technik.

2. Předsunutí dolní čelisti (zabraňuje zatažení jazyka).

3. Zavedení orofaryngeálního nebo nazofaryngeálního průduchu.

Anestezie maskou je pro pacienty poměrně obtížné tolerovat, takže se nepoužívá tak často - pro malé chirurgické zákroky, které nevyžadují svalovou relaxaci.

Výhody endotracheální anestezie. To má zajistit stálou stabilní ventilaci plic a zabránit ucpání dýchacích cest aspirátem. Nevýhodou je vyšší náročnost provedení tohoto výkonu (pokud je k dispozici zkušený anesteziolog, není tento faktor nijak zvlášť důležitý).

Tyto vlastnosti endotracheální anestezie určují rozsah její aplikace.

1. Operace s zvýšené riziko aspirace.

2. Operace s použitím svalových relaxancií, zejména hrudních, při kterých může být často potřeba samostatné ventilace plic, čehož je dosaženo použitím dvouprůsvitových endotracheálních trubic.

3. Operace hlavy a krku.

4. Operace s přetočením těla na bok nebo na žaludek (urologické apod.), při kterých se samostatné dýchání stává velmi obtížným.

5. Dlouhodobé chirurgické zákroky.

V moderní chirurgii je obtížné se obejít bez použití svalových relaxancií.

Tyto léky se používají k anestezii při intubované průdušnici, břišních operacích, zejména při chirurgických zákrocích na plicích (intubace průdušnice dvoulumennou trubicí umožňuje ventilaci pouze jedné plíce). Mají tu vlastnost, že potencují účinek ostatních složek anestezie, proto když společné užívání koncentrace anestetika může být snížena. Kromě anestezie se používají při léčbě tetanu a urgentní léčbě laryngospasmu.

K provedení kombinované anestezie se používá několik léků současně. Jedná se buď o několik léků pro inhalační anestezii, nebo o kombinaci nitrožilní a inhalační anestezie, případně o použití anestetika a myorelaxancia (pro redukci luxací).

V kombinaci s anestezií se používají speciální metody ovlivňování organismu – řízená hypotenze a řízená hypotermie. Pomocí řízené hypotenze se snižuje perfuze tkání, a to i v chirurgické oblasti, což vede k minimalizaci krevních ztrát. Řízená hypotermie nebo snížení teploty buď celého těla nebo jeho části vede ke snížení potřeby tkáně kyslíku, což umožňuje provádět dlouhodobé zásahy s omezením nebo zastavením zásobování krví.

Zvláštní formy úlevy od bolesti jsou neuroleptanalgezie– použití kombinace neuroleptika (droperidol) a anestetika (fentanylu) k úlevě od bolesti – a ataralgezie – použití trankvilizéru a anestetického léku k úlevě od bolesti. Tyto metody lze použít pro drobné zásahy.

Elektroanalgezie– speciální účinek na mozkovou kůru elektrickým proudem, který vede k synchronizaci elektrické aktivity kůry v ? -rytmus, který se tvoří i při narkóze.

Provedení anestezie vyžaduje přítomnost specializovaného anesteziologa. Jedná se o složitý postup a velmi závažný zásah do fungování organismu. Správně provedená anestezie zpravidla není doprovázena komplikacemi, ale přesto se vyskytují i ​​u zkušených anesteziologů.

Množství komplikace anestezie extrémně velký.

1. Laryngitida, tracheobronchitida.

2. Neprůchodnost dýchacích cest - retrakce jazyka, vstup zubů a zubních protéz do dýchacích cest.

3. Atelektáza plic.

4. Zápal plic.

5. Poruchy činnosti kardiovaskulárního systému: kolaps, tachykardie, jiné poruchy srdečního rytmu až fibrilace a zástava oběhu.

6. Traumatické komplikace při intubaci (úrazy hrtanu, hltanu, průdušnice).

7. Porušení motorická aktivita gastrointestinální trakt: nauzea, zvracení, regurgitace, aspirace, střevní paréza.

8. Zadržování moči.

9. Hypotermie.

Úvod

Slovníky definují pojem „přiměřený“ jako „zcela vhodný“. Ve vztahu k anestezii to znamená splnit požadavky, které na ni kladou všichni účastníci chirurgického zákroku: pacient nechce „být přítomen“ vlastní operaci, chirurg potřebuje „klidné“ a vhodně umístěné operační pole, tzv. anesteziolog se snaží vyhnout nežádoucím patologickým reflexům, toxickému účinku anestetik a konečně všichni chtějí normální, nekomplikované operační a pooperační období.

Zajistit „nepřítomnost“ pacienta při vlastní operaci nebo pohodlné a „klidné“ operační pole je nesrovnatelně jednodušší úkol, než ten hlavní, před kterým stojí anesteziolog. V tomto ohledu se zaměřujeme na postavení anesteziologa.

Analýza aktuální stav Tato problematika naznačuje, že problém přiměřenosti anestezie má ještě daleko ke konečnému řešení. Slouží jako téma kongresů beta All-Union kongresu anesteziologů a reanimatologů. Riga, 1983), diskutované na konferencích. Je zřejmé, že důvod trvalé aktuálnosti této problematiky spočívá především v neutuchající touze anesteziologů snížit nebo zcela eliminovat nežádoucí reakce pacienta na operační stres pomocí farmakologických prostředků a speciálních technik, které mají minimální vedlejší a toxické účinky.

Když už mluvíme o tomto problému, je zajímavé zvážit nejdůležitější otázky:

1) co lze nebo by mělo být chápáno pod pojmem „přiměřenost anestezie“;

2) jaké jsou způsoby, jak dosáhnout adekvátní anestezie;

3) zda bychom měli hovořit o adekvátnosti samotné anestezie nebo bychom měli hodnotit celý anesteziologický management jako celek.

Ať se nám to líbí nebo ne, chirurgický zákrok je výrazná forma agrese, na kterou tělo reaguje komplexem komplexních reakcí. Jsou založeny na vysoké úrovni neuroendokrinního napětí, doprovázené výrazným zintenzivněním metabolismu, výraznými změnami hemodynamiky a změnami ve funkci hlavních orgánů a systémů. Je zřejmé, že anestezie by měla snížit závažnost těchto reakcí nebo jim zcela zabránit. Čím plněji toho dosahuje, tím je adekvátnější.

Je velmi důležité, že příčinou těchto reakcí nejsou pouze bolestivé impulsy, ale také mechanické, chemické podráždění, ztráta krve, posuny výměny plynů, které prudce zvyšují neurohormonální a reflexní aktivitu na všech úrovních. Jinými slovy, mluvíme nejen o nociceptivních účincích a podle toho o receptorech, ale také o širokém spektru vlivů, které přesahují nociceptivní systém. K tomu je třeba připočíst často velmi výrazné posuny způsobené farmakodynamickými vlastnostmi léků používaných anesteziologem.

Pokusme se porozumět komplexnímu obrazu reflexních a jiných reakcí pozorovaných během operace, protože právě přítomnost nebo nepřítomnost těchto reakcí jako objektivního kritéria nám umožňuje posoudit přiměřenost anestezie.

Prvním a nejdůležitějším cílem agresivních vlivů je centrální nervový systém. Bohužel jsme v klinické praxi s výjimkou EEG ochuzeni o další objektivní důkazy reakce CNS. Navíc zvýšení funkční aktivity mozku někdy zaznamenané na EEG lze vysvětlit ani ne tak nedostatečností anestezie, ale jedinečným účinkem farmakologického léku, například ketaminu. Studium H-reflexů motorických neuronů míchy může do určité míry pomoci při určování reakce nervového systému.

Neméně důležité jsou poruchy endokrinní systém: zvýšené uvolňování katecholaminů, kortikosteroidů, adrenokortikotropního hormonu (ACLT), aktivace systému kalikrein-kinin a renin-angiotensin, zvýšená produkce antidiuretických a somatotropních hormonů.

Aktivace a napětí regulačních systémů způsobuje více či méně výrazné změny ve funkcích různých orgánů a metabolismu. Na prvním místě, jak v důležitosti, tak v pozornosti, kterou anesteziologové věnují, jsou hemodynamické reakce: kolísání krevního tlaku a srdeční frekvence, zvýšení nebo snížení srdečního výdeje a celkové periferní odpor(OPS) a zejména poruchy mikrocirkulace. Funkce ledvin prochází významnými změnami: snižuje se průtok krve ledvinami, glomerulární filtrace a diuréza. Mezi systémové změny patří zvýšení koagulační aktivity krve a snížení imunitní reaktivity.

Metabolické změny jsou zintenzivnění metabolismu sacharidů (zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená glykolýza), posun na kyselou stranu metabolické vazby CBS (zvýšený obsah kyseliny mléčné a pyrohroznové, negativní hodnoty BE, změny obsahu tkáně hormony (serotonin, histamin) a aktivita inhibitorů proteolytických enzymů, narušení energetického metabolismu na buněčné úrovni.

Toto není úplný seznam stresových reakcí, jejichž výskyt je možný na pozadí nedostatečné anestezie. Připomeňme, že některé z nich mohou být pro své specifické farmakodynamické vlastnosti iniciovány i anestetiky a jinými léky užívanými při anestezii.

Skutečnost, že popsané reakce dokážou charakterizovat stupeň ochrany před chirurgickým stresem, umožnila jejich využití pro srovnávací posouzení adekvátnosti jak regionálních, tak celkové anesteziologické metody. Mezi objektivní kritéria pro to patří změny hemodynamiky, obsah různých látek v krvi (hormony, biologicky aktivní látky, cyklické nukleotidy, enzymy atd.), EEG, ukazatele funkce ledvin, kontraktilita myokardu, kožní potenciál, výsledky automatické analýzy srdečního rytmu pomocí počítače atd. Zaznamenané ukazatele přirozeně zjednodušeně odrážejí složité procesy probíhající v těle pod vlivem provozní zátěže. Použití jednoho nebo komplexu z nich nevylučuje některé přibližné závěry. Nicméně přibližné posouzení přiměřenosti anestezie pomocí těchto kritérií je jistě možné.

Optimismus vyvozeného závěru snižují dvě okolnosti, které si zaslouží diskusi. První se týká praktických schopností anesteziologa při posuzování přiměřenosti jeho anestezie v určitém období. Bohužel většina zmíněných kritérií nám umožňuje posuzovat kvalitu anestezie pouze zpětně a charakterizovat metodu obecně, nikoli konkrétně v v tomto případě. Je vhodné používat takové znaky, které jsou jednoduché a umožňují realisticky posoudit průběh anestezie. Mezi takové indikátory patří barva a vlhkost kůže, tepová frekvence a krevní tlak a hodinová diuréza. Teplá, suchá, normální barva kůže, nepřítomnost tachykardie a hypertenze, diuréza ne nižší než 30-50 ml/h svědčí pro normální průběh anestezie. Naopak studená, vlhká mramorovaná kůže, tachykardie, hypertenze (nebo těžká hypotenze), diuréza pod 30 ml/h svědčí o potížích a vyžadují vhodná opatření. Bohužel všechny tyto ukazatele jsou svou povahou integrální a mohou odrážet dopad různé faktory a nejen o nevýhodách anestezie. Jejich hodnocení je do značné míry subjektivní. Objektivní hardwarové metody přitom vyžadují složité vybavení jak pro záznam ukazatelů, tak pro jejich vyhodnocování.

Za druhé není jasné, jak lze na základě změn hodnoty ukazatele vyvodit závěr o přiměřenosti nebo naopak nepřiměřenosti anestezie. Co například naznačují výkyvy krevního tlaku mezi 10–15 a 20–25 %? Lze považovat zvýšení hladiny katecholaminů o 50 % oproti výchozí hladině za negativní jev? Co je přijatelný posun? Máme obecně usilovat o absolutní neměnnost ukazatele nebo má být cílem eliminace pouze nadměrně výrazných patologických reflexů? Odpovědi na tyto otázky, stejně jako způsoby jejich řešení, jsou nejednoznačné nebo neznámé.

Nejprve si řekněme o problému, kterému je věnována nezaslouženě malá pozornost. Když se rozhoduje o otázce významnosti změn funkcí různých orgánů zjištěných při anestezii a operaci, provede se srovnání s tzv. normálními hodnotami, tzn. indikátory zaznamenané v klidu. Přitom podmínky pro fungování organismu při operaci jsou zcela odlišné a kladou zvýšené nároky na činnost hlavních systémů a orgánů a úroveň metabolismu. Mělo by se vycházet z tzv. zátěžové normy a srovnávat s ní ty ukazatele, které se při operaci zaznamenávají. Stresová norma se přirozeně může výrazně lišit od klidové normy: pro zajištění vyšší úrovně potřeb organismu je nutná odpovídající vyšší úroveň činnosti regulačních i efektorových systémů. Mírná stimulace neuroendokrinního systému, oběhového systému, metabolické změny atd. ve srovnání s klidem. by měla být uznána jako vhodná reakce těla. Jeho výskyt lze považovat za zachování reaktivity a adaptačních schopností organismu. Pouze překročení stresové normy naznačuje aktivaci patologických reflexů, které by měly být blokovány. Stresová norma pro každý ukazatel zatím nebyla stanovena (to by mělo být předmětem dalšího výzkumu), ale můžeme se např. domnívat, že změna hemodynamických parametrů v rozmezí 20-25 % je vcelku přijatelná.

Existuje ještě jeden úhel pohledu, vyjádřený v posledních letech ve známé fascinaci gigantickými dávkami narkotická analgetika, který by měl zcela zablokovat všechny reakce na zranění, což dalo vzniknout označení této metody „bezstresová anestezie“. Sdílíme názor na přínosy a vhodnost použití narkotických analgetik během anestezie a domníváme se, že úplná blokáda všech reakcí na poranění, předpokládaná touto metodou, je stěží ospravedlnitelná, je doprovázena motorickou respirační depresí a vyžaduje použití prodloužené mechanické ventilace . Kromě toho může být také zablokována (a často se to stává) při jakýchkoli komplikacích vhodná kompenzační reakce.

Zachování reaktivity hlavních regulačních systémů a zabránění pouze nadměrným patologickým reflexům je tedy optimálním řešením problému dosažení adekvátnosti anestezie.

Jaké jsou způsoby, jak tohoto cíle dosáhnout? Zamilovanost do té či oné metody či farmakologického prostředku vůbec nenasvědčuje jejich výhodám. Důležitější je princip, který vybaví anesteziologa flexibilní taktikou k dosažení adekvátnosti anestezie. Tímto principem je koncept komponentní anestezie, kterou lze považovat za teoretický základ(jakási filozofie) všech v současnosti používaných typů celkové anestezie.

Nedá se říci, že by pojem komponentní anestezie vznikl v r prázdné místo. Například provedení anestezie jedním anestetikem vycházelo z konceptu hloubky anestezie a již tehdy bylo jasné, že změnou hloubky anestezie lze vyřešit několik problémů (vypnutí vědomí, úleva od bolesti, uvolnění svalů, atd.). Bohužel jeden gól se dostal do konfliktu s druhým. Anesteziolog byl zbaven schopnosti racionálně řídit anestezii k dosažení různých cílů, z nichž každý vyžadoval jinou hloubku anestezie.

S implementací v klinická praxe svalových relaxancií, anesteziolog mohl poprvé ovládat konkrétní funkci. V současné době je dokonalá relaxace a kontrola dýchání pacienta zcela dosažitelná bez ohledu na úroveň anestezie. Anestezie začala být chápána jako proces řízení mnoha funkcí. Šlo to daleko za hranice užívání pouze narkotických drog a změnilo se ve složitý soubor opatření, která právem dostala název „anesteziologický přínos“.

Jaké základní procesy a funkce by měly být během anestezie sledovány? Odpověď na tuto otázku úzce souvisí s cíli anestezie. Během operace je třeba zajistit:

1) duševní (emocionální) klid pacienta;

2) úplná a úplná anestezie;

3) prevence a inhibice nežádoucích patologických reflexů;

4) optimální úroveň výměny, především plynů;

6) pohodlné pracovní podmínky pro chirurga, především díky svalové relaxaci.

Vzhledem ke známým podmínkám lze těchto cílů nejlépe dosáhnout použitím více látek, které působí víceméně cíleně a selektivně (ideální je farmakologický přípravek s přísně cíleným a jediným účinkem) na jednotlivé části reflexního oblouku. Uvedená ustanovení ospravedlňují tzv. polyfarmacii, ke které je anesteziolog nucen uchýlit se, neboť neexistuje a pochopitelně ani nemůže být vytvořen farmakologický prostředek, který by plně a bezpečně uspokojil všechny požadavky na moderní anestezii na různých úrovních. Hovoříme o selektivní anestezii, na rozdíl od širokospektrální, ke které dochází u jednosložkové anestezie.

Toto pochopení úkolu, který před anesteziologem stojí, vedlo k formulaci konceptu selektivní regulace funkcí během anestezie. Podle této koncepce se anestezie skládá z několika složek, z nichž každou hodnotí a kontroluje anesteziolog pomocí specifických technik a farmakologických látek.

Součásti moderní celkové anestezie jsou:

1) inhibice mentálního vnímání (spánek);

2) blokáda bolestivých (aferentních) impulsů (analgezie);

3) inhibice autonomních reakcí (areflexie nebo přesněji hyporeflexie);

4) vypnutí fyzické aktivity (myorelaxace);

5) řízení výměny plynů;

6) kontrola krevního oběhu;

7) řízení metabolismu.

Tyto běžné složky anestezie slouží jako její komponenty pro všechny operace. V některých případech může být ve specializovaných oblastech chirurgie (neurochirurgie, kardiochirurgie) nutné zahrnout další komponenty, které A.3. Manevich (1973) je navrhl označit za specifické.

To nejcennější na prezentovaném konceptu je flexibilita taktiky, kterou poskytuje. Ona vůbec nediktuje. povinná aplikace složité a vícesložkové postupy a neznamená, že by anesteziologové zcela opustili technicky jednodušší metody. Naopak, princip individualizace tlumení bolesti se teprve nyní dočkal skutečného zhmotnění v možnosti použití jednodušších či složitějších technik v závislosti na potřebách operace. U krátkodobých a málo traumatických zákroků více jednoduchými způsoby anestezii, pokud v těchto případech splňují uvedené požadavky. Na druhou stranu předpokladem úspěšnosti složitých, zdlouhavých a traumatických operací je použití kombinovaných anesteziologických metod s využitím řady základních i pomocných prostředků, které se vzájemně doplňují.

Pokusíme-li se z hlediska konceptu složkové anestezie analyzovat některé moderní metody anestezie, můžeme dojít k závěru, že použití analgetika ve velkých dávkách jako jediné narkotické látky, jak je doporučeno v „stres- metoda volné anestezie“, je stejně jednostranným řešením jako pokus o adekvátní anestezii např. jedním inhalačním lékem. Použití analgetik je vhodné k uspokojení pouze jedné složky anestezie - analgezie. Přijatelnou alternativou je epidurální anestezie, která může poskytnout kompletní analgezii.

V souladu s koncepcí složek je každá ze složek anestezie charakterizována číslem klinické příznaky, které nám umožňují posoudit, zda je jeho hloubka dostatečná. Při posuzování těchto příznaků anesteziolog přijímá určitá opatření, aby vytvořil pro pacienta optimální podmínky. Hlavní princip spočívá ve výběru farmakologických látek, které mají selektivní účinek na různé části reflexního oblouku. Zapomenutí na tento princip zbavuje pojem komponentní anestezie jakéhokoli významu. V tomto ohledu je alarmující tendence používat k anestezii naprosto neopodstatněné komplexní kombinace mnoha léků, které se navzájem potencují a způsobují nadměrně hlubokou inhibici, která v některých případech může vést k těžkým komplikacím. Známe například případ použití směsi, která zahrnovala droperidol, propanidid, hydroxybutyrát sodný, seduxen, analgetikum a barbiturát.

Jak ukázaly klinické studie, při racionálním využití doporučení vyplývajících z konceptu komponent může jakýkoli typ kombinované anestezie na bázi inhalačních látek nebo intravenózních léků poskytnout adekvátní podmínky. Když už mluvíme o „přiměřenosti“, je třeba si uvědomit, že tato definice se netýká ani tak samotné anestezie nebo anestetika, ale spíše celkového přínosu anestetika, a proto do značné míry (ne-li plně) odráží zkušenosti a kvalifikaci anesteziologa, jeho dovednost, založená na konceptu komponentní anestezie, používat celou škálu známých farmakologických látek a anestetických technik.

Neuroleptanalgezie může sloužit jako jedna z uznávaných možností celkové anestezie, prováděné na základě implementace komponentního konceptu. Oxid dusný v něm hraje roli hypnotika a částečně analgetika, dodatečně podávaný fentanyl zvyšuje analgezii, droperidol umožňuje dosáhnout hyporeflexie, myorelaxancia vytvářejí svalovou relaxaci, na jejímž pozadí mechanická ventilace udržuje optimální úroveň výměny plynů. Jak vidíte, jsou uvedeny všechny složky anestezie. Pokud v této kombinaci nahradíme oxid dusný některým z nitrožilních anestetik nebo hypnotik v dávce zajišťující spánek (například kapací aplikace barbiturátu, hydroxybutyrátu sodného nebo ketaminu), pak dostaneme přijatelnou alternativu v podobě „ čistá“ intravenózní kombinovaná anestezie.

Na závěr musíme upozornit na některé výhody. Za prvé, rozdělení anestezie na samostatné složky, selektivně regulované anesteziologem, vytváří zásadně nový metodický základ pro vedení anestezie. S určitým taktickým schématem jedná anesteziolog v závislosti na situaci. Přítomnost takového schématu také určuje druhou výhodu tohoto konceptu - usnadnění procesu učení kombinované anestezie ve všech jejích variantách.

Na závěr ještě jeden aspekt, který se může v budoucnu ukázat jako velmi důležitý. V posledních letech vědci hledají způsoby, jak automatizovat anestezii. Při praktickém řešení této problematiky by mělo napomoci zohlednění anestezie jako souboru určitých složek. Ve skutečnosti je pro dosažení adekvátnosti anestezie nutné zajistit její známé složky.

Výsledek lze posoudit v binárním systému typu „ano - ne“, tzn. zda je zajištěna požadovaná hloubka součásti. Informace lze získat na základě registrace hardwaru, sledování pozorování a analýzy souboru znaků, které určují požadovanou úroveň a jsou základem pro programování provozu stroje. Je nutné porovnat program, vybrat nebo určit hodnotu a meze kolísání hlavních významných („pracovních“) vlastností, které slouží jako základ pro provoz počítače. Výzkum v tomto směru je velmi slibný a přispěje k úplné automatizaci anestezie.

Bibliografie

Beloyartsev F.F. Složky celkové anestezie - M Medicine, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. a další.O adekvátnosti anestezie // Anest. a resuscitátor. - 1984 - č. 5 - Ve dnech 8.-11

Gologorsky V.A. Některé součásti moderní kombinované anestezie // Klin. hir. - 1963 - č. 8 - C 50-56.

Gologorsky V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. Metabolické změny jako kritérium pro přiměřenost některých typů kombinované celkové anestezie // Anestezie a resuscitace - 1980 - č. 2-C 13-17

Gologorsky V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. K problému přiměřenosti anestezie // Anest. a resuscitátor. - 1988 - č. 2 - S 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. a další Neurovegetativní inhibice jako součást celkové anestezie // Anestezie a resuscitace - 1983 - č. 2 - P 3-9

Zilber A.P. Klinická fyziologie v anesteziologii a resuscitaci M Medicine, 1984

Manevič A.3. Obecné a specifické složky anestezie // Chirurgie - 1973 - č. 4 - P 19-24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. a další Chirurgický stres a homeostáza // Med. ref. časopis - 1978 - IV - č. 11 - Od 1. - 10

Tsygany A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. a další.Posouzení přiměřenosti celkové anestezie morfinem, promedolem, fentanylem, dipidolorem a pentazocinem u pacientů s mitrálními srdečními vadami z hlediska kontraktility a relaxace myokardu, systémové, plicní a intrakardiální hemodynamiky // Anest and resuscitator - 1986 - No. 2 - P 3-5.

Blunme W R, Mcflroy PDA, Merrett J D et al Kardiovaskulární a biochemické důkazy stresu během velkého chirurgického zákroku spojeného s různými technikami anestezie // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis F R, Humphrey D C Klinické aspekty endokrinních a metabolických změn souvisejících s anestezií a chirurgickým zákrokem // Trauma, stres a imunita v anestezii a chirurgii - Butterworth, Londýn, 1982 - P 189-208

Emocionální a psychologické reakce na anestezii a operaci / Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980

Endokrinologie a anesteziolog/Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Kvantifikace chirurgického stresu pomocí hladiny glukózy v krvi a tkáních a glykolytických metabolických hladin // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgesia and the metabolic responses to surgery // Bezstresová anestezie Analgezie a potlačení stresových reakcí / Ed C Wood - London, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Jiné modulátory stresové reakce na operaci // Regionální anestezie 1884-1984/Ed D In Scott et al - Švédsko, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Účinek fentanylu na kortizol a hyperglykemickou odpověď na břišní chirurgii // Acta anesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Modifikační účinek celkové a regionální anestezie na endokrinní metabolickou odpověď na operaci // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin D M, Coggms S I et al Funkce ledvin a stresová reakce během anestezie halotanem nebo fentanylem // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narkotická "anestezie" v osmdesátých letech // Anesteziologie - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197

Leve S. J. Změny v chemii plazmy spojené se stresem // Trauma, stres a imunita v anestezii a chirurgii - Butterworth, Londýn, 1982 - P 141 - 143

Linn B S, Jensen J Věk a imunitní odpověď na chirurgický stres // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409

Mark J.V., Greenberg L.M. Intraoperační povědomí a hypertenzní krize během vysokodávkové kyslíkové anestezie fentanyl diazepamem // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. a kol. Odpovědi kortizolu a antidiuretického hormonu na stres u kardiochirurgických pacientů // Kanada Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Hladiny katecholamů v plazmě během anestezie a chirurgického stresu // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts C Kardiovaskulární účinky anestezie a chirurgie přehled hemodynamických měření a jejich interpretace // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer B M Dávky anestetik blokující adrenergní (stres) a kardiovaskulární odezvy na řez MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endokrinní odezva na anestezii a operaci // Trauma, stres a imunita v anestezii a chirurgii Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. a kol. Hormonální odezvy na vysokou dávku fentanvl anatální stezie. Studie u pacientů podstupujících srdeční operaci // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Opioidní anestezie fakt nebo omyl? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Opioidy a anestezie bez stresu fakt nebo fikce // Regionální anestezie 1884 1984/bD D B Scott et al - ICM AB, Švédsko 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Trauma, stres a immumtv m anestezie a chirurgie - Butterworth London 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plazma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 2181 - 3181 - Vol.

Wynands J E Townsend G E, Wong P et al Odezva na krevní tlak a koncentrace fentanylu v plazmě během anestezie fentanylem při vysokých a různých vysokých dávkách pro chirurgii koronárních tepen // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al Narkotické požadavky na intravenózní anestezii // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al Srovnání hemodynamických a hormonálních účinků velké jednorázové fentanylové anestezie a anestezie halothan/oxid dusný pro chirurgii koronárních tepen // Anesth Analg 1982 - Vol N6 P 521-526.

Složky v celkové anestezii by měla zahrnovat cílená opatření medicinálního nebo instrumentálního vlivu zaměřená na prevenci nebo oslabení určitých obecných patofyziologických reakcí způsobených chirurgickým traumatem nebo chirurgickým onemocněním. Těchto společných součástí je sedm. Prvním z nich je vypnutí vědomí, kterého se dosahuje pomocí té či oné drogy. Je třeba zdůraznit, že k vypnutí vědomí často stačí použít povrchovou anestezii. Častěji se k tomuto účelu používá nejméně neškodný oxid dusný nebo kombinace oxidu dusného s kyslíkem a 0,5-1 % obj. fluorothanu. Povrchová anestezie, která vypíná vědomí, současně částečně (v závislosti na typu celkového anestetika) ovlivňuje následující dvě složky - analgezii a neurovegetativní inhibici. Moderní anesteziologie nepřiděluje celkovému anestetiku jiné úkoly, protože samotná hluboká anestézie je jedinečnou formou agrese a způsobuje výrazné změny v životně důležitých orgánech a systémech.

Druhá složka - analgezie, jak je uvedeno výše, je částečně dosaženo celkovou anestezií. Je však třeba zdůraznit, že zde lze hovořit pouze o potlačení psycho-emocionální složky bolesti při zachování neurovegetativních a neuroendokrinních reakcí na bolestivé podněty. K odstranění těchto reakcí používá moderní anesteziologie specifická silná analgetika, nejlépe krátkodobě působící. Pokud by operace nebyly provázeny výraznými patofyziologickými poruchami, pak by byla lokální anestezie ideálním prostředkem k odstranění bolesti. Poslední jmenovaný je v současnosti poměrně široce využíván pro malé ambulantní operace. Různé druhy lokální anestezie (dirigent, perndurální anestezie) se používají jako aalgetická složka celkové anestezie v mnoha zdravotnických zařízeních.

Neurovegetativní inhibice- třetí složka moderní anestezie. Jak již z názvu vyplývá, mluvíme zde o předcházení nadměrným reakcím autonomního nervového systému, tedy o jejich inhibici, potlačení, nikoli však blokádě. První dvě složky anestezie do určité míry redukují neurovegetativní reakce a pro chirurgické zákroky malého rozsahu to může stačit. Při traumatických operacích je však nutné používat speciální neuroleptika (droperidol), která vyvoláním neurovegetativní inhibice pomáhají zachovat kompenzační mechanismy organismu a hladší pooperační období.

Čtvrtá složka- svalová relaxace a imobilizace - umožňuje tvořit potřebné podmínky k provedení operace. Při mononarkóze bylo dosaženo potřebné svalové relaxace jejím výrazným prohloubením, což je samo o sobě pro moderní anestezii nepřijatelné. V tomto ohledu se pro dosažení multipleginu začaly používat speciální léky - myorelaxancia, která dočasně uvolňují příčně pruhované svaly a tím umožňují nezvyšovat koncentraci celkového anestetika v krvi hlouběji než povrch. Použití svalových relaxancií však zpravidla vyžaduje přítomnost páté složky - udržení dostatečné výměny plynů pomocí umělá ventilace plic, protože dýchací svaly jsou vystaveny působení svalových relaxancií. Udržování dostatečné výměny plynů je jednou z hlavních součástí moderní anestezie. Ve skutečnosti právě absence této složky na dlouhou dobu brzdila rozvoj hrudní chirurgie, protože v podmínkách chirurgického pneumotoraxu nepřicházela v úvahu adekvátnost výměny plynů. Rychle se rozvíjející hypoxie a hyperkapnie negovaly výsledky bravurně provedených operací. Tenhle, zdálo by se. neřešitelný problém, který přestal existovat s nástupem éry svalových relaxancií a umělé ventilace.

Pro malé operace, které nevyžadují úplnou svalovou relaxaci a významně neovlivňují funkci zevního dýchání, lze místo umělé ventilace použít metodu asistované ventilace. Jak již z názvu vyplývá, tato metoda se používá v době, kdy pacient ještě samostatně dýchá. Při asistované ventilaci anesteziolog synchronně se spontánním vdechováním pacienta vstřikuje do plic další objem směsi plynu a narkotika buď ručně, nebo (pokud má anesteziologický přístroj jednotku pro asistovanou ventilaci s vypínacím systémem) automaticky.

Udržování dostatečného krevního oběhu- šestá v pořadí, ale jedna z prvních nejdůležitějších součástí moderní anestezie. Při operaci dochází k největším změnám cirkulujícího krevního objemu (CBV), v menší míře je ovlivněna pumpovací funkce srdce a cévní tonus. Je třeba zdůraznit, že snížení objemu krve může být spojeno nejen, a někdy ani tak moc, se ztrátou krve z operační rána, jak moc s ukládáním krve v různých orgánech, tkáních a cévních žilních kolektorech. Stupeň ukládání může někdy dosáhnout tak velkých hodnot, že se u pacienta během operace vyvine typický obraz hemoragického šoku bez viditelných známek vnějšího krvácení.

Odtud je zřejmé, že anesteziolog k posouzení BCC by se člověk neměl řídit ani tak měřením externí krevní ztráty, ale speciálními metodami pro stanovení BCC nebo (pokud chybí) klinickými údaji. Dnes jsou si toho dobře vědomi všichni anesteziologové, kteří při jakékoli i středně složité operaci včas doplní deficit krevního objemu, respektive se snaží zabránit výraznému poklesu krevního objemu. Toho se dosáhne předběžným (i před ztrátou krve!) podáním krve a krevních náhrad, popř speciální metody, zaměřené na snížení krvácení do tkání (umělá hypotenze, posturální ischemie). Právě díky tomuto přístupu dochází k provoznímu šoku. což bylo nejčastěji spojeno s prudkým poklesem BCC, tzn. což byl v podstatě hemoragický šok, začíná mizet všude tam, kde je moderní anesteziologická služba.

Důležité pro dostatečné zásobení krví velké množství periferních tkání (hlavně svalů) má stav malých arteriálních a žilní cévy, t.s. cévy zajišťující tzv. adekvátní mikrocirkulaci. Jak bylo uvedeno výše, narušení mikrocirkulace je usnadněno nadměrnými adrenergními reakcemi, které doprovázejí jakoukoli traumatickou operaci. Poskytnutím neurovegetativní a neuroendokrinní inhibice speciálními prostředky uvedenými výše tak anesteziolog předchází poruchám mikrocirkulace a podporuje dostatečné zásobení periferní krví.

Náročnější na správu Srdeční výdej. K regulaci srdečního výdeje má moderní anesteziologie komplex kardiotonických činidel, které zvyšují kontraktilita myokardu. Používají se i metody mechanického a elektrického ovlivnění (kontrapulzace, elektrická stimulace srdce), v některých případech přechod na umělý oběh. Zavedením membránových oxygenátorů do klinické praxe mohli anesteziologové dlouhodobě provádět umělý oběh a tím kontrolovat srdeční výdej nejen při samotné operaci, ale i po dobu 2-3 týdnů.