Snímek 1
Chirurgická klinika č. 2 KhNMU
Snímek 2
Definice a prevalence
Akutní apendicitida – zánět červovité slepé střevo slepé střevo, jeden z nejčastějších chirurgických onemocnění. Výskyt akutní apendicitidy je 4-5 osob na 1000 obyvatel. Akutní zánět slepého střeva se nejčastěji vyskytuje mezi 20. a 40. rokem života, ženy jsou postiženy 2x častěji než muži. Mortalita je 0,1-0,3%, pooperační komplikace - 5-9%.
Snímek 3
V roce 1886 Reginald Fitz poprvé popsal a pojmenoval OA jako „zánět slepého střeva“.
Snímek 4
Anatomie
Vermiformní příloha je přímým pokračováním slepého střeva. Nachází se na soutoku tří podélných stuh (stínů). Jeho délka se pohybuje ve velmi širokých mezích. V průměru je to 7-10 cm, ale může se lišit od 0,5 do 30 cm nebo více. Ve většině případů má slepé střevo mezenterium - zdvojení pobřišnice. Perivaskulárně podél tepny apendixu do ní pronikají nervy - deriváty plexus mesenterica superior.
Snímek 5
Fyziologie
Většina výzkumníků to považuje za druh mandlí gastrointestinální trakt, protože obsahuje velké množství lymfoidní tkáně ve sliznici. Lymfoidní tkáň je nejvíce vyvinuta v dětství, zejména ve věku 12-16 let. Počínaje 30. rokem se počet folikulů výrazně snižuje a do 60. roku života zcela mizí.
Snímek 6
Možnosti umístění
Nejčastěji je červovitý apendix umístěn uvnitř pobřišnice a jeho vrchol směřuje dolů. Nicméně existují různé možnosti jeho umístění jak ve vztahu ke slepému střevu, tak v závislosti na umístění samotného střeva.
Snímek 7
Možnosti umístění dodatku *
Rozlišují se (podle Allena):
v pravé ilické jámě
mediální retrocekální
Snímek 8
Rozlišují se (podle Allena):
pod terminálním ileem
postranní
Snímek 9
Snímek 10
ETIOLOGIE A PATOGENEZE *
Příčiny akutní apendicitidy nebyly dosud plně prozkoumány. Bylo navrženo mnoho teorií k vysvětlení mechanismů rozvoje zánětu v apendixu. Hlavní teorie: Infekční; neurovaskulární; Přispívající faktory: Obturace (kámen, červi atd.) Gastrointestinální onemocnění
Snímek 11
ETIOLOGIE A PATOGENEZE
Snímek 12
Neurovaskulární teorie: Zastánci neurovaskulární teorie se domnívají, že nejdříve dojde k reflexní poruše regionálního prokrvení apendixu (vazospasmus, ischemie), následně k trombóze zásobních cév, vedoucí k trofickým poruchám ve stěně apendixu, nahoru k nekróze. Někteří badatelé přikládají Důležité alergický faktor. Tuto teorii podporuje značné množství hlenu a Charcot-Leydenových krystalů v lumen slepého střeva.
Snímek 13
Moderní pohledy: Proces začíná funkční poruchy ze strany ileocekálního úhlu (bauginospasmus), céka a červovitého apendixu. Poruchy trávení vedou ke vzniku spastických jevů (zvýšené hnilobné procesy ve střevech, atonie apod.), v jejichž důsledku dochází ke špatnému vyprazdňování tlustého střeva a apendixu. Ty, které se nacházejí v apendixu, mohou vyvolat křeč. cizí těla, fekální kameny, červi. Spazmus hladkého svalstva apendixu vede také k regionálnímu vaskulárnímu spasmu a lokálnímu narušení trofismu sliznice (primární Aschoffův afekt).
Snímek 14
Moderní nápady: Zhoršená evakuace, stagnace střevního obsahu přispívají ke zvýšení virulence střevní mikroflóry, která za přítomnosti primárního afektu snadno proniká stěnou apendixu a způsobuje typickou zánětlivý proces. Zpočátku dochází k saturaci leukocytů pouze ve sliznici a submukózní vrstvě a poté ve všech vrstvách apendixu. Infiltrace je také doprovázena restrukturalizací lymfoidní tkáně (hyperplazie). Vznik zón ischemie a nekrózy přispívá k tvorbě patologických enzymů (cytokináza, kalikrein aj.) s vysokou proteolytickou aktivitou, což vede k další destrukci stěny apendixu, až k jeho perforaci a rozvoji hnisavé peritonitidy .
Snímek 15
Klasifikace (V.I. Kolesov, 1972) *
Rozlišují se následující formy akutní apendicitidy: 1) mírná (apendikulární kolika); 2) jednoduchý (povrchní); 3) destruktivní: a) flegmonózní, b) gangrenózní, c) perforativní; 4) komplikované: a) infiltrát apendixu (dobře ohraničený, progresivní), b) absces apendixu, c) hnisavá peritonitida, d) další komplikace akutní apendicitidy (sepse, pyleflebitidy aj.).
Snímek 16
Patologie
Akutní jednoduchá apendicitida Akutní flegmonózní Akutní gangrenózní Perfor
Snímek 17
Snímek 18
Snímek 19
Snímek 20
Snímek 21
Akutní apendicitida je charakterizována určitým komplexem symptomů, který závisí na řadě důvodů: doba uplynulá od okamžiku onemocnění, umístění apendixu, povaha patologie morfologické změny jak v samotném procesu, tak v dutině břišní, věk pacienta, přítomnost průvodní patologie A fyziologický stav tělo.
Snímek 22
KLINIKA *
Nemoc začíná náhle, uprostřed naprosté pohody, bez prodromálního období. Většina přetrvávající symptom- bolest břicha, která je obvykle konstantní. Lokalizace bolesti na počátku onemocnění je variabilní. Nejčastěji se objevuje okamžitě v pravé ilické oblasti, ale může se vyskytovat v epigastriu (Kocherovo znamení) nebo v periumbilikální oblasti (Kümmelovo znamení) a teprve po několika hodinách se přesune do pravé ilické oblasti. V některých případech se klinický obraz akutní apendicitidy vyvíjí velmi rychle a bolest není lokalizovaná, ale vyskytuje se okamžitě v celém břiše.
Snímek 23
Další důležitý příznak- zvracet. Je pozorován přibližně u 40 % pacientů a je přítomen u počáteční fáze nemoci jsou reflexní povahy. Zvracení je často jednorázové. Nevolnost se obvykle objevuje po bolesti a je vlnovitá. Někdy dochází k zadržování stolice a ztrátě chuti k jídlu, ale může se vyskytnout jednorázový průjem, který se stává častějším s retrocekální nebo pánevní lokalizací zánětlivého procesu a může sloužit jako patognomický symptom atypické formy nemocí. Poruchy močení jsou vzácné a mohou být spojeny s neobvyklou lokalizací procesu (v sousedství ledvin, močovodu, měchýř). Teplotní reakce závisí na formě onemocnění a přítomnosti komplikací (od mírných, febrilních, zřídka hektických)
Snímek 24
Hlavní příznaky: Razdolského příznak - povrchovou palpací lze identifikovat zónu hyperestezie v pravé ilické oblasti Rovsingův příznak - vyšetřující lékař tlačí levou rukou na břišní stěnu v levé ilické oblasti dle lokalizace sestupné oddělení dvojtečka; Bez odstranění levé ruky, pravá krátce zatlačí na přední břišní stěnu na překrývající se části tlustého střeva. Na pozitivní symptom pacient pociťuje bolest v pravé ilické oblasti.
Snímek 25
Hlavní příznaky: Voskresenského příznak - lékař sedící napravo od pacienta zatahuje levou rukou za košili a pravou rukou po ní klouže konečky prstů z epigastrické oblasti směrem k pravé kyčelní oblasti. Na konci skluzu pacient cítí ostrá bolest(příznak je považován za pozitivní). Sitkovského symptom - Pacient je uložen na levém boku. Pro akutní apendicitidu je charakteristické zesílení nebo výskyt bolesti v pravé ilické oblasti.
Snímek 26
Snímek 27
Hlavní příznaky: Dumbadzeho symptom - výskyt bolesti při vyšetření pobřišnice špičkou prstu přes pupek. Symptom Yaure-Rozanov se používá k diagnostice apendicitidy s retrocekální lokalizací slepého střeva: při stisknutí prstu v oblasti bederního trojúhelníku Petit se objeví bolest.
Snímek 28
Snímek 29
Snímek 30
Snímek 31
Hlavní příznaky: Rektální (u mužů) nebo vaginální (u žen) vyšetření je důležité pro rozpoznání akutní apendicitidy. Měly by být prováděny u všech pacientů a jsou zaměřeny na zjištění citlivosti pánevního pobřišnice (Douglasův pláč) a stavu ostatních pánevních orgánů, zejména u žen. Shchetkin-Blumbergův příznak je způsoben pomalým zatlačením prstů na břišní stěnu a rychlým stažením ruky. V okamžiku odstranění ruky se objeví akutní lokalizovaná bolest v důsledku podráždění zanícené pobřišnice.
Snímek 32
Vlastnosti klinického kurzu *
Snímek 33
Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy u dětí *
Akutní apendicitida u dětí se vyskytuje v každém věku a její průběh je způsoben sníženou odolností pobřišnice vůči infekci, malou velikostí omenta a také zvýšenou reaktivitou. dětské tělo. V tomto ohledu je akutní apendicitida u dětí závažná, onemocnění se vyvíjí rychleji než u dospělých, s velkým procentem destruktivních a perforovaných forem.
Snímek 34
rychlý nástup onemocnění; teplo 38-40 °C; křečovité bolesti břicha; opakované zvracení, průjem; Tepová frekvence často neodpovídá teplotě; rychlý vývoj destruktivní změny v červovitém slepém střevě; závažné příznaky opojení; častý vývoj difuzní peritonitidy.
Snímek 35
Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy u starších a starý věk *
vymazaný průběh nemoci v důsledku nereagování těla a průvodní onemocnění; teplota je často normální, u malého počtu pacientů je pozorován její vzestup na 38o C a výše, bolesti břicha jsou mírně vyjádřeny; ochranné svalové napětí chybí nebo je slabě vyjádřeno; rychlý rozvoj destruktivních změn v apendixu (v důsledku cévní sklerózy), mírné zvýšení počtu krevních leukocytů, střední posun leukocytový vzorec doleva i v destruktivních formách.
Snímek 36
Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy u těhotných žen *
V první polovině těhotenství se projevy akutní apendicitidy neliší od jejích obvyklých projevů
Snímek 37
V druhé polovině těhotenství se mění lokalizace bolesti a citlivosti (posun céka a apendixu zvětšenou dělohou). Onemocnění často začíná náhle se vzhledem akutní bolest v žaludku, trvalé povahy, nevolnost a zvracení. Kvůli změnám v umístění apendixu lze bolest břicha detekovat nejen v pravé ilické oblasti, ale také v pravém bočním boku břicha, pravém hypochondriu a dokonce i v epigastrické oblasti. Svalové napětí nelze vždy zjistit, zejména v poslední třetině těhotenství, kvůli výraznému přetažení přední části břišní stěna. Z bolestivých technik mají největší diagnostickou hodnotu symptomy Shchetkin-Blumberg, Voskresensky a Rozdolsky. Leukocytóza u akutní apendicitidy u těhotných žen je ve většině případů 810912109 / l, často s posunem doleva.
Snímek 38
DIAGNOSTIKA *
Pečlivé shromažďování a podrobné popisování pacientových stížností a anamnézy. Identifikace příznaků charakteristických pro akutní apendicitidu (palpace, poklep břicha). Rektální a vaginální vyšetření. Laboratorní výzkum. Vyloučení onemocnění simulujících akutní patologii v dutině břišní
Snímek 39
Laboratorní výzkum *
Minimální laboratorní testy pro stanovení diagnózy akutní apendicitidy zahrnují: obecná analýza krev, moč, stanovení poměru neutrofilů a leukocytů (n/l), leukocytový index intoxikace Kalf-Kalif.
Snímek 40
Laboratorní výzkum
Leukocytóza je charakteristická pro všechny formy akutní apendicitidy a nemá patognomický význam, protože je pozorována i u jiných zánětlivých onemocnění. Mělo by být vnímáno a vykládáno pouze ve spojení s klinické projevy nemocí. Významnější diagnostická hodnota má posouzení vzorce leukocytů (přítomnost posunu neutrofilů - výskyt juvenilních forem, zvýšení koeficientu n / l o více než 4 naznačuje destruktivní proces). S rozvojem destruktivního procesu může docházet k (někdy velmi výraznému) poklesu počtu leukocytů oproti normě s převahou pásových neutrofilů a jiných mladých forem, což svědčí o výrazném pracovním stresu. hematopoetický systém. Tento jev se nazývá „konzumní leukocytóza“.
Snímek 41
Snímek 42
RTG OBP Ultrazvuk CT Laparoskopie Tyto metody se používají v pochybných případech, včetně pro diferenciální diagnostika a vyloučení jiných onemocnění simulujících akutní apendicitidu
Snímek 43
Rentgenové vyšetření dutiny břišní umožňuje v některých případech diagnostikovat OA a vyloučit jiná akutní chirurgická onemocnění.
Snímek 44
Snímek 45
Snímek 46
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Je třeba odlišit akutní apendicitidu od akutních onemocnění břišní orgány a retroperitoneální prostor. To se projevuje výraznou variabilitou umístění apendixu v peritoneální dutině, často absencí typické klinický obraz nemocí.
Snímek 47
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA *
Akutní pankreatitida Akutní cholecystitida Perforovaný vřed žaludku nebo dvanáctníku Akutní střevní neprůchodnost Narušený mimoděložní těhotenství Zkroucená cysta nebo ruptura vaječníku Akutní adnexitida Crohnova choroba Perforace Meckelova divertiklu nebo Meckelova divertikulitida. Pravoruký ledvinová kolika Otrava jídlem Akutní mezenterická lymfadenitida Akutní pleuropneumonie Infarkt myokardu (abdominální forma)
Snímek 48
CHIRURGICKÁ OPERACE
Všichni pacienti se stanovenou diagnózou akutní apendicitidy, bez ohledu na dobu, která uplynula od začátku onemocnění, podléhají chirurgická léčba. Zásada časná operace musí být neotřesitelné. Výrazné zpoždění operace i při relativně mírném průběhu onemocnění vytváří riziko těžkých až smrtelných komplikací.
Snímek 49
Chirurgická léčba není indikováno u dvou kategorií pacientů: s dobře ohraničeným, vytvořeným infiltrátem apendixu, který nemá tendenci k tvorbě abscesů; s mírnou apendicitidou, nazývanou „apendikulární kolika“. V tomto případě, pokud existuje normální teplota těla, normální obsah leukocytů v krvi, je indikováno pozorování pacienta po dobu 4-6 hodin s nezbytnými výzkumnými metodami (laboratorní, rentgenové, instrumentální atd.).
Snímek 50
Přístupy: Šikmý variabilní řez v pravé ilické oblasti (podle McBurneyho, podle Volkoviche-Dyakonova) Paramediální podle Lennandera Laparoskopická Středně střední laparotomie
být nad vyznačenou čarou a 2/3 pod ní (obr. 5. 1).
Snímek 51
Snímek 53
Snímek 54
Snímek 55
Snímek 56
Snímek 57
Snímek 58
Snímek 59
Snímek 60
Snímek 61
POZNÁMKY – Translumenální endoskopická chirurgie s přirozeným otvorem
Endoskopická transluminální chirurgie přes přirozené otvory
Transgastrická Transvaginální Transrektální Transvezikální Kombinovaná
Snímek 62
Snímek 63
KOMPLIKACE AKUTNÍ APENDICITIDY
Apendikální infiltrát: s involucí infiltrátu po 4-6 týdnech. a s tvorbou abscesů Rozšířená hnisavá peritonitida Nitrobřišní abscesy (pánevní, interintestinální, subfrenní) Pyleflebitida (septická tromboflebitida portální žíla a jeho přítoky) Jaterní abscesy Sepse
Snímek 64
Apendikální infiltrát
Apendikulární infiltrát se obvykle vytvoří do 3-5 dnů od začátku onemocnění. Jedná se o konglomerát sestávající ze zánětem změněných střevních kliček, omenta, ohraničujícího zanícené apendix a kolem něj nahromaděný exsudát z volné břišní dutiny. Klinický příznak infiltrace - detekce při palpaci bolestivého zánětlivého nádoru v pravé ilické oblasti. Obecný stav Do této doby se pacient zlepšuje, tělesná teplota klesá a bolest se snižuje. Pacient poznamená Tupá bolest v pravé ilické oblasti, zhoršené chůzí. Nejsou žádné známky peritoneálního podráždění. Apendikulární infiltrát může odeznít nebo abscesovat.
Snímek 65
V prvním případě se teplota normalizuje, velikost infiltrátu se zmenšuje, bolest v pravé ilické oblasti zmizí a krevní obraz se po výkonu normalizuje. konzervativní léčba, včetně klidu na lůžku, antibiotické terapie a fyzioterapeutických procedur. Všem pacientům, kteří mají konzervativní terapie se ukázalo jako účinné, apendektomie se doporučuje po 1,5-2 měsících. po propuštění z nemocnice.
Snímek 66
Absces tvorba appendikulárního infiltrátu
Při druhé možnosti dochází k abscesové tvorbě apendikálního infiltrátu. Absces apendixu se otevírá v endotracheální anestezii pomocí svalových relaxancií obvyklým chirurgickým řezem Volkovich-Dyakonovem nebo extraperitoneálním přístupem blíže k hřebenu kyčelní kosti, aby se zabránilo pronikání hnisu do volného prostoru. břišní dutina. Po odstranění hnisu se provádí pečlivá kontrola ileocekální oblasti a pokud je zjištěn gangrenózní proces, je odstraněn. Abscesní dutina je drenážována. U abscesujícího apendikálního infiltrátu je tedy indikováno otevření abscesu, ale při tvorbě hustého infiltrátu jsou všechny manipulace kromě tamponády kontraindikovány.
Snímek 67
Snímek 68
Generalizovaná purulentní peritonitida
Pokud je po otevření dutiny břišní objevena difuzní hnisavá peritonitida, je operace lokálním přístupem v pravé ilické oblasti zastavena a provedena střední laparotomie. V další taktika chirurgický zákrok se neliší od principů léčby rozšířené peritonitidy.
Snímek 69
POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Komplikace z operační rána(infiltrace, hnisání, ligaturní píštěle). Komplikace z břišních orgánů: purulentně-septické (rozsáhlá peritonitida, intraabdominální abscesy), dále nitrobřišní krvácení, akutní střevní obstrukce, střevní píštěle. Komplikace z jiných orgánů a systémů.
Snímek 70
Komplikace z břišních orgánů
Do této skupiny komplikací patří pooperační peritonitida, tvorba perikulturních infiltrátů, abscesy (interloop, pánevní a subfrenní abscesy), krvácení do dutiny břišní, akutní střevní neprůchodnost a střevní píštěle.
Snímek 71
Pooperační zánět pobřišnice je poměrně vzácný, ale nebezpečné komplikace. Příčinou peritonitidy je selhání stehů jejího pahýlu, dále perforace nekrotických oblastí céka nebo hnisání hematomů. Léčba je relaparotomie a léčba zánětu pobřišnice dle všech pravidel pro tuto komplikaci.
Snímek 72
Infiltráty a abscesy dutiny břišní. Může být spojeno s chybami během provádění chirurgický zákrok přes propíchnutí stěny slepého střeva při aplikaci kabelového stehu. Infiltráty v pravé ilické oblasti se mohou vyskytovat i jako důsledek jiných důvodů, často nezávislých na chirurgovi, ale s největší pravděpodobností kvůli charakteristice patologie (perifokální zánět, ponechání oblastí zanícené serózní membrány apendixu při apendektomii, separace při hrubé izolaci jeho apexu, prolapsu stolice do konkrementů břišní dutiny apod.) U těchto pacientů je provedena relaparotomie a otevření abscesu a jeho drenáž.
Snímek 73
K intraabdominálnímu krvácení obvykle dochází, když ligatura sklouzne z mezenteria apendixu nebo když jsou cévy při operaci neúplně podvázány. Akutní střevní obstrukce po operaci akutní apendicitidy je vzácná. Příčina akutní střevní obstrukce, vyvíjející se po operaci, je adhezivní proces nebo tvorba zánětlivého infiltrátu.
Snímek 74
Střevní píštěle vznikají po operaci akutní apendicitidy, nejčastěji v důsledku zánětlivé destrukce céka a tenké střevo, vzniklé při přechodu destruktivního procesu z apendixu na přilehlou střevní stěnu, nebo zánětlivé a hnisavé komplikace, zejména zánět pobřišnice, abscesy, flegmóna. Často se střevní píštěle vyvíjejí na pozadí eventrace vyplývající z dehiscence stehu. Svou roli hrají také technické chyby při apendektomii povolené při aplikaci kabelového stehu.
Snímek 75
Komplikace z jiných orgánů a systémů
Jedná se především o pooperační zápaly plic a trombózy, u kterých je indikována vhodná konzervativní léčba. Komplikace z kardiovaskulárního systému se může objevit u starších a senilních pacientů, pokud mají souběžná onemocnění.Hlavní je prevence těchto komplikací ve všech fázích léčby pacientů
Definice a prevalence Akutní apendicitida je zánět apendixu céka, jedno z nejčastějších chirurgických onemocnění. Výskyt akutní apendicitidy je 4-5 osob na 1000 obyvatel. Akutní zánět slepého střeva se nejčastěji vyskytuje mezi 20. a 40. rokem života, ženy jsou postiženy 2x častěji než muži. Mortalita je 0,1-0,3%, pooperační komplikace - 5-9%.
Anatomie Červovité slepé střevo je přímým pokračováním slepého střeva. Nachází se na soutoku tří podélných stuh (stínů). Jeho délka se pohybuje ve velmi širokých mezích. V průměru je to 7-10 cm, ale může se lišit od 0,5 do 30 cm nebo více. Ve většině případů má slepé střevo mezenterium - zdvojení pobřišnice. Perivaskulárně podél tepny apendixu do ní pronikají nervy - deriváty plexus mesenterica superior.
Fyziologie Většina vědců ji považuje za druh mandlí gastrointestinálního traktu, protože obsahuje velké množství lymfoidní tkáně ve sliznici. Lymfoidní tkáň je nejvíce vyvinuta v dětství, zejména ve 12-16 letech. Počínaje 30. rokem se počet folikulů výrazně snižuje a do 60. roku života zcela mizí.
Možnosti umístění Nejčastěji se slepé střevo nachází uvnitř pobřišnice a jeho vrchol směřuje dolů. Existují však různé možnosti jeho umístění jak ve vztahu ke slepému střevu, tak v závislosti na umístění samotného střeva.
ETIOLOGIE A PATOGENEZE * Příčiny akutní apendicitidy nebyly dosud plně prozkoumány. Bylo navrženo mnoho teorií k vysvětlení mechanismů rozvoje zánětu v apendixu. Hlavní teorie: Infekční; Neurovaskulární; Přispívající faktory: Obturace (kámen, červi atd.) Gastrointestinální onemocnění
ETIOLOGIE A PATOGENEZE Neurovaskulární teorie: Zastánci neurovaskulární teorie se domnívají, že nejprve dojde k reflexní poruše regionálního průtoku krve v apendixu (vazospasmus, ischemie) a poté k trombóze krmných cév, která vede k trofickým poruchám ve stěně apendixu. slepého střeva, až do nekrózy. Někteří vědci přikládají význam alergickému faktoru. Tuto teorii podporuje značné množství hlenu a Charcot-Leydenových krystalů v lumen slepého střeva.
ETIOLOGIE A PATOGENEZE Moderní představy: Proces začíná funkčními poruchami ileocekálního úhlu (bauginospasmus), céka a červovitého apendixu. Poruchy trávení vedou ke vzniku spastických jevů (zvýšené hnilobné procesy ve střevech, atonie apod.), v jejichž důsledku dochází ke špatnému vyprazdňování tlustého střeva a apendixu. Cizí tělesa ve slepém střevě, fekální kameny a červi mohou vyvolat křeče. Spazmus hladkého svalstva apendixu vede také k regionálnímu vaskulárnímu spasmu a lokálnímu narušení trofismu sliznice (primární Aschoffův afekt).
ETIOLOGIE A PATOGENEZE Moderní představy: Zhoršená evakuace, stagnace střevního obsahu přispívají ke zvýšení virulence střevní mikroflóry, která za přítomnosti primárního afektu snadno proniká stěnou apendixu a vyvolává v něm typický zánětlivý proces. Zpočátku dochází k saturaci leukocytů pouze ve sliznici a submukózní vrstvě a poté ve všech vrstvách apendixu. Infiltrace je také doprovázena restrukturalizací lymfoidní tkáně (hyperplazie). Vznik zón ischemie a nekrózy přispívá k tvorbě patologických enzymů (cytokináza, kalikrein aj.) s vysokou proteolytickou aktivitou, což vede k další destrukci stěny apendixu, až k jeho perforaci a rozvoji hnisavé peritonitidy .
Klasifikace (V.I. Kolesov, 1972) * Rozlišují se tyto formy akutní apendicitidy: 1) mírná (apendixová kolika); 2) jednoduchý (povrchní); 3) destruktivní: a) flegmonózní, b) gangrenózní, c) perforativní; 4) komplikované: a) infiltrát apendixu (dobře ohraničený, progresivní), b) absces apendixu, c) hnisavá peritonitida, d) další komplikace akutní apendicitidy (sepse, pyleflebitidy aj.).
KLINIKA Akutní apendicitida je charakterizována určitým komplexem příznaků, který závisí na řadě příčin: doba uplynulá od okamžiku onemocnění, lokalizace apendixu, povaha patomorfologických změn jak v samotném apendixu, tak v dutině břišní. , věk pacienta, přítomnost doprovodné patologie a fyziologický stav těla.
KLINIKA * Onemocnění začíná náhle, uprostřed naprosté pohody, bez prodromálního období. Nejkonzistentnějším příznakem je bolest břicha, která je obvykle trvalá. Lokalizace bolesti na počátku onemocnění je variabilní. Nejčastěji se objevuje okamžitě v pravé ilické oblasti, ale může se vyskytovat v epigastriu (Kocherovo znamení) nebo v periumbilikální oblasti (Kümmelovo znamení) a teprve po několika hodinách se přesune do pravé ilické oblasti. V některých případech se klinický obraz akutní apendicitidy vyvíjí velmi rychle a bolest není lokalizovaná, ale vyskytuje se okamžitě v celém břiše.
KLINIKA Dalším důležitým příznakem je zvracení. Je pozorována přibližně u 40 % pacientů a v počátečních stádiích onemocnění má reflexní povahu. Zvracení je často jednorázové. Nevolnost se obvykle objevuje po bolesti a je vlnovitá. Někdy dochází k zadržování stolice a ztrátě chuti k jídlu, ale může se vyskytnout jednorázový průjem, který je častější s retrocekální nebo pánevní lokalizací zánětlivého procesu a může sloužit jako patognomický příznak atypických forem onemocnění. Poruchy močení jsou vzácné a mohou být spojeny s neobvyklou lokalizací procesu (v sousedství ledvin, močovodu, močového měchýře). Teplotní reakce závisí na formě onemocnění a přítomnosti komplikací (od mírných, febrilních, zřídka hektických)
KLINIKA * Hlavní příznaky: Razdolského symptom - povrchovou palpací lze identifikovat oblast hyperestezie v pravé ilické oblasti Rovsingův symptom - vyšetřující lékař tlačí levou rukou na břišní stěnu v levé ilické oblasti dle umístění sestupného tračníku; Bez odstranění levé ruky, pravá krátce zatlačí na přední břišní stěnu na překrývající se části tlustého střeva. Při pozitivním příznaku pacient pociťuje bolest v pravé ilické oblasti.
KLINIKA * Hlavní příznaky: Voskresenského symptom - lékař stojící vpravo od pacienta si levou rukou zatáhne za košili a pravou rukou po ní klouže konečky prstů z epigastrické oblasti směrem k pravé kyčelní oblasti. Na konci sklíčka pacient pociťuje ostrou bolest (příznak je považován za pozitivní). Sitkovského symptom - Pacient je uložen na levém boku. Pro akutní apendicitidu je charakteristické zesílení nebo výskyt bolesti v pravé ilické oblasti.
KLINIKA * Hlavní příznaky: Barthomier-Mikhelsonův příznak - zvýšená bolestivost při palpaci pravé ilické oblasti u pacienta na levém boku. Krymovovým příznakem je bolest při vyšetření pobřišnice konečkem prstu přes zevní otvor pravého tříselného prstence.
KLINIKA * Hlavní příznaky: Dumbadzeho symptom - projev bolesti při vyšetření pobřišnice špičkou prstu přes pupek. Symptom Yaure-Rozanov se používá k diagnostice apendicitidy s retrocekální lokalizací slepého střeva: při stisknutí prstu v oblasti bederního trojúhelníku Petit se objeví bolest.
KLINIKA * Hlavní příznaky: Rektální (u mužů) nebo vaginální (u žen) vyšetření je důležité pro rozpoznání akutní apendicitidy. Měly by být prováděny u všech pacientů a jsou zaměřeny na zjištění citlivosti pánevního pobřišnice (Douglasův pláč) a stavu ostatních pánevních orgánů, zejména u žen. Shchetkin-Blumbergův příznak je způsoben pomalým zatlačením prstů na břišní stěnu a rychlým stažením ruky. V okamžiku odstranění ruky se objeví akutní lokalizovaná bolest v důsledku podráždění zanícené pobřišnice.
Charakteristiky průběhu akutní apendicitidy u dětí * Akutní apendicitida u dětí se vyskytuje v každém věku a její průběh je způsoben sníženou odolností pobřišnice vůči infekci, malou velikostí omenta a také zvýšenou reaktivitou pobřišnice. dětské tělo. V tomto ohledu je akutní apendicitida u dětí závažná, onemocnění se vyvíjí rychleji než u dospělých, s velkým procentem destruktivních a perforovaných forem.
Rysy průběhu akutní apendicitidy u dětí * rychlý nástup onemocnění; vysoká teplota 38-40° C; křečovité bolesti břicha; opakované zvracení, průjem; Tepová frekvence často neodpovídá teplotě; rychlý rozvoj destruktivních změn v příloze; závažné příznaky intoxikace; častý vývoj difuzní peritonitidy.
Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy u starších a senilních lidí * vymazaný průběh onemocnění v důsledku nereagování těla a doprovodných onemocnění; teplota je často normální, u malého počtu pacientů je pozorován její vzestup na 38o C a výše, bolesti břicha jsou mírně vyjádřeny; ochranné svalové napětí chybí nebo je slabě vyjádřeno; rychlý rozvoj destruktivních změn v apendixu (v důsledku cévní sklerózy), mírné zvýšení počtu krevních leukocytů, mírný posun leukocytárního vzorce doleva i u destruktivních forem.
Charakteristiky průběhu akutní apendicitidy u těhotných žen * V druhé polovině těhotenství se mění lokalizace bolesti a citlivosti (posun céka a apendixu zvětšenou dělohou). Onemocnění často začíná náhle s výskytem akutní, přetrvávající bolesti břicha, nevolnosti a zvracení. Kvůli změnám v umístění apendixu lze bolest břicha detekovat nejen v pravé ilické oblasti, ale také v pravém bočním boku břicha, pravém hypochondriu a dokonce i v epigastrické oblasti. Svalové napětí nelze vždy zjistit, zejména v poslední třetině těhotenství, z důvodu silného přetažení přední břišní stěny. Z bolestivých technik mají největší diagnostickou hodnotu symptomy Shchetkin-Blumberg, Voskresensky a Rozdolsky. Leukocytóza u akutní apendicitidy u těhotných žen je ve většině případů 810912109 / l, často s posunem doleva.
DIAGNOSTIKA * Pečlivý sběr a podrobný popis pacientových stížností a anamnézy. Identifikace příznaků charakteristických pro akutní apendicitidu (palpace, poklep břicha). Rektální a vaginální vyšetření. Laboratorní výzkum. Vyloučení onemocnění simulujících akutní patologii v dutině břišní
Laboratorní testy * Mezi minimální laboratorní testy pro stanovení diagnózy akutní apendicitidy patří: obecný krevní test, test moči, stanovení poměru neutrofilů a leukocytů (n/l), Kalf-Kalifa index intoxikace leukocyty.
Laboratorní studie Leukocytóza je charakteristická pro všechny formy akutní apendicitidy a nemá patognomický význam, protože je pozorována i u jiných zánětlivých onemocnění. Mělo by být zvažováno a interpretováno pouze ve spojení s klinickými projevy onemocnění. Posouzení vzorce leukocytů má významnější diagnostickou hodnotu (přítomnost posunu neutrofilů - výskyt juvenilních forem, zvýšení poměru n/l o více než 4 ukazuje na destruktivní proces). S rozvojem destruktivního procesu může docházet k (někdy velmi výraznému) poklesu počtu leukocytů oproti normě s převahou pásových neutrofilů a jiných mladých forem, což svědčí o výrazné zátěži hematopoetického systému. Tento jev se nazývá „konzumní leukocytóza“.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Akutní apendicitidu je nutné odlišit od akutních onemocnění dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru. Prozrazuje to výrazná variabilita umístění apendixu v dutině pobřišniční, často absence typického klinického obrazu onemocnění.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA * Akutní pankreatitida Akutní cholecystitida Perforovaný žaludeční nebo duodenální vřed Akutní střevní neprůchodnost Narušené mimoděložní těhotenství Zkroucená cysta nebo ruptura vaječníku Akutní adnexitida Crohnova choroba Perforace Meckelova divertiklu nebo Meckelova divertikla. Pravostranná ledvinová kolika Toxická infekce jídlem Akutní mezenterická lymfadenitida Akutní pleuropneumonie Infarkt myokardu (abdominální forma)
CHIRURGICKÁ LÉČBA Všichni pacienti se stanovenou diagnózou akutní apendicitidy, bez ohledu na dobu, která uplynula od začátku onemocnění, podléhají chirurgické léčbě. Princip včasné operace musí být neotřesitelný. Výrazné zpoždění operace i při relativně mírném průběhu onemocnění vytváří riziko těžkých až smrtelných komplikací.
CHIRURGICKÁ LÉČBA Chirurgická léčba není indikována u dvou kategorií pacientů: s dobře ohraničeným, vytvořeným infiltrátem apendixu, který nemá tendenci k abscesu; s mírnou apendicitidou, nazývanou „apendikulární kolika“. V tomto případě, pokud je normální tělesná teplota a normální hladina leukocytů v krvi, je indikováno pozorování pacienta po dobu 4-6 hodin s nezbytnými výzkumnými metodami (laboratorní, rentgenové, instrumentální atd.).
KOMPLIKACE AKUTNÍ APENDICITIDY Apendikulární infiltrát: s involucí infiltrátu po 4-6 týdnech. a s tvorbou abscesů Rozšířená hnisavá peritonitida Nitrobřišní abscesy (pánevní, interintestinální, subfrenické) Pylephlebitida (septická tromboflebitida portální žíly a jejích přítoků) Abscesy jater Sepse
Apendikulární infiltrát Apendikulární infiltrát se obvykle vytvoří do 3-5 dnů od začátku onemocnění. Jedná se o konglomerát sestávající ze zánětem změněných střevních kliček, omenta, ohraničujícího zanícené apendix a kolem něj nahromaděný exsudát z volné břišní dutiny. Klinickým příznakem infiltrace je palpační nález bolestivého zánětlivého tumoru v pravé ilické oblasti. Do této doby se celkový stav pacienta zlepšuje, tělesná teplota klesá a bolest se snižuje. Pacient zaznamená tupou bolest v pravé ilické oblasti, která se při chůzi zesiluje. Nejsou žádné známky peritoneálního podráždění. Apendikulární infiltrát může odeznít nebo abscesovat.
Apendikální infiltrát V prvním případě se teplota normalizuje, velikost infiltrátu se zmenšuje, bolest v pravé ilické oblasti mizí, krevní obraz se normalizuje po konzervativní léčbě včetně klidu na lůžku, antibiotické terapie a fyzioterapeutických procedur. Všem pacientům, u kterých byla konzervativní terapie účinná, se doporučuje po 1,5–2 měsících podstoupit apendektomii. po propuštění z nemocnice.
Abscesní tvorba appendikulárního infiltrátu Při druhé možnosti dochází k abscesové tvorbě appendikulárního infiltrátu. Absces slepého střeva se otevírá v endotracheální anestezii pomocí svalových relaxancií obvyklým chirurgickým řezem Volkovich-Dyakonovem nebo extraperitoneálním přístupem blíže k hřebenu kyčelní kosti, aby se zabránilo pronikání hnisu do volné břišní dutiny. Po odstranění hnisu se provádí pečlivá kontrola ileocekální oblasti a pokud je zjištěn gangrenózní proces, je odstraněn. Abscesní dutina je drenážována. U abscesujícího apendikálního infiltrátu je tedy indikováno otevření abscesu, ale při tvorbě hustého infiltrátu jsou všechny manipulace kromě tamponády kontraindikovány.
Generalizovaná purulentní peritonitida Pokud je po otevření dutiny břišní objevena difuzní purulentní peritonitida, je operace lokálním přístupem v pravé ilické oblasti zastavena a provedena střední laparotomie. Následně se taktika chirurgické intervence neliší od zásad léčby rozšířené peritonitidy.
POOPERAČNÍ KOMPLIKACE Komplikace z operační rány (infiltrace, hnisání, ligaturní píštěle). Komplikace z břišních orgánů: purulentně-septické (rozsáhlá peritonitida, intraabdominální abscesy), dále intraabdominální krvácení, akutní střevní obstrukce, střevní píštěle. Komplikace z jiných orgánů a systémů.
Komplikace z břišních orgánů Do této skupiny komplikací patří pooperační zánět pobřišnice, tvorba perikulturních infiltrátů, abscesy (interloop, pánevní a subfrenní abscesy), krvácení do dutiny břišní, akutní střevní neprůchodnost, střevní píštěle.
Komplikace z břišních orgánů Pooperační peritonitida je poměrně vzácná, ale nebezpečná komplikace. Příčinou peritonitidy je selhání stehů jejího pahýlu, dále perforace nekrotických oblastí céka nebo hnisání hematomů. Léčba je relaparotomie a léčba zánětu pobřišnice dle všech pravidel pro tuto komplikaci.
Komplikace z břišních orgánů Infiltráty a abscesy dutiny břišní. Může být spojeno s chybami, ke kterým došlo během chirurgického zákroku, prostřednictvím propíchnutí stěny slepého střeva při aplikaci kabelového stehu. Infiltráty v pravé ilické oblasti se mohou vyskytovat i jako důsledek jiných důvodů, často nezávislých na chirurgovi, ale s největší pravděpodobností kvůli charakteristice patologie (perifokální zánět, ponechání oblastí zanícené serózní membrány apendixu při apendektomii, separace při hrubé izolaci jeho apexu, prolapsu stolice do konkrementů břišní dutiny apod.) U těchto pacientů je provedena relaparotomie a otevření abscesu a jeho drenáž.
Komplikace z břišních orgánů K nitrobřišnímu krvácení obvykle dochází při vyklouznutí ligatury z mezenteria apendixu nebo neúplném podvázání cév během operace. Akutní střevní obstrukce po operaci akutní apendicitidy je vzácná. Příčinou akutní střevní obstrukce vznikající po operaci je adhezivní proces nebo tvorba zánětlivého infiltrátu.
Komplikace z břišních orgánů Střevní píštěle vznikají po operaci pro akutní apendicitidu, nejčastěji v důsledku zánětlivé destrukce céka a tenkého střeva, která vznikla při přechodu destruktivního procesu z apendixu na přilehlou střevní stěnu, nebo zánětlivých a hnisavých komplikací zejména peritonitida, abscesy, flegmóna. Často se střevní píštěle vyvíjejí na pozadí eventrace vyplývající z dehiscence stehu. Svou roli hrají také technické chyby při apendektomii povolené při aplikaci kabelového stehu.
Komplikace z jiných orgánů a systémů Jedná se především o pooperační zápaly plic a trombózy, u kterých je indikována vhodná konzervativní léčba. Komplikace z kardiovaskulárního systému se mohou objevit u starších a senilních pacientů, pokud mají souběžná onemocnění.Hlavní je předcházet těmto komplikacím ve všech fázích léčby pacientů
Práci lze použít pro lekce a zprávy k předmětu "Obecná témata"
Mnoho prezentací a zpráv na společná témata vám pomůže najít zajímavý materiál, získat nové znalosti a odpovědět na různé otázky
"Genetická onemocnění" - Hemofilie je dědičné onemocnění charakterizované porušením mechanismu srážení krve. Rusko nebylo výjimkou. Historický odkaz. Dědičná onemocnění způsobené přítomností defektu v genetickém materiálu. Pravděpodobnost dědičnosti. Mnoho z potomků královny Viktorie touto nemocí trpělo.
"Dědičná onemocnění" - Nejběžnější epileptické záchvaty vyskytují v dětství. kretinismus. Dědičná onemocnění. Typy dědičnosti. Sexuální funkce nezlomený. Werding-Hoffmanova choroba (dědičná spinální amyotrofie). Možné jsou pouze opoždění růstu a vývoje. Existují také skupiny chromozomů způsobené změnami pohlavních a nepohlavních chromozomů.
"Nemoci trávicího traktu" - Relapsy obvykle odezní během 4-16 týdnů. bez ohledu na léčbu. "Rukojeť kufru." Pseudopolyp. Polypy tlustého střeva. Ischemická nemoc střeva. Nemoci řitní otvor- u 70-80 % subjektů. Perorální antikoncepce. Nejvýznamnější kolitida: Příznaky Crohnovy choroby - segmentace, štěrbinovité vředy až seróza s píštělemi a srůsty.
"Downův syndrom" - Charakterové rysy. Formy Downova syndromu. Objevitelé. Děti s Downovým syndromem jsou učenlivé. V ostatních případech je syndrom způsoben sporadickou nebo dědičnou translokací chromozomu 21. Na tento moment aminocentéza je považována za nejpřesnější vyšetření. Tento typ syndromu se objevuje v 1-2 % případů. Těhotná žena může podstoupit testy k odhalení abnormalit plodu.
„Orgánové choroby“ - 7. 1. 3. 8. Hřib obecný. Dysenterická améba. Tasemnice. 10. Ve střevech se množí mikrobi a vylučují jedy, které otravují tělo. 17. 9. Nepijte surovou vodu. Známky otravy. Gastrointestinální onemocnění. Volal patogenní mikroby. Samoléčba je nepřijatelná! Je nutné si umýt ruce, nádobí, zeleninu, ovoce.
"Nemoci dýchacích cest" - kuřácké plíce! V Ruská Federace Byla vytvořena síť speciálních protituberkulózních ambulancí, nemocnic a sanatorií. Bronchitida (akutní; chronická): onemocnění dýchacího systému s poškozením stěny průdušek. Angina. L o r e n g i t. Stavba plic: Tonsilitida (akutní; chronická). Rakovina plic: Onemocnění dýchacích cest.
Celkem je 18 prezentací
Snímek 2
Definice a prevalence
Akutní apendicitida je zánět apendixu céka, jedno z nejčastějších chirurgických onemocnění. Výskyt akutní apendicitidy je 4-5 osob na 1000 obyvatel. Akutní zánět slepého střeva se nejčastěji vyskytuje mezi 20. a 40. rokem života, ženy jsou postiženy 2x častěji než muži. Mortalita je 0,1-0,3%, pooperační komplikace - 5-9%.
Snímek 3
Příběh
V roce 1886 Reginald Fitz poprvé popsal a pojmenoval OA jako „zánět slepého střeva“.
Snímek 4
Anatomie
Vermiformní příloha je přímým pokračováním slepého střeva. Nachází se na soutoku tří podélných stuh (stínů). Jeho délka se pohybuje ve velmi širokých mezích. V průměru je to 7-10 cm, ale může se lišit od 0,5 do 30 cm nebo více. Ve většině případů má slepé střevo mezenterium - zdvojení pobřišnice. Perivaskulárně podél tepny apendixu do ní pronikají nervy - deriváty plexus mesenterica superior.
Snímek 5
Fyziologie
Většina vědců to považuje za druh mandlí gastrointestinálního traktu, protože obsahuje velké množství lymfoidní tkáně ve sliznici. Lymfoidní tkáň je nejvíce vyvinuta v dětství, zejména ve 12-16 letech. Počínaje 30. rokem se počet folikulů výrazně snižuje a do 60. roku života zcela mizí.
Snímek 6
Možnosti umístění
Nejčastěji je červovitý apendix umístěn uvnitř pobřišnice a jeho vrchol směřuje dolů. Existují však různé možnosti jeho umístění jak ve vztahu ke slepému střevu, tak v závislosti na umístění samotného střeva.
Snímek 7
Možnosti umístění dodatku *
Rozlišují se (podle Allena): pánevní v pravé ilické jámě mediální retrocekální
Snímek 8
Rozlišují se (podle Allena): pod terminálním segmentem ilea, laterální
Snímek 9
Kromě toho rozlišují: Subhepatální (nejčastěji u těhotných žen ve třetím trimestru, ale vyskytuje se i u jiných kategorií pacientů) Levostranné (situs visceruminversus)
Snímek 10
ETIOLOGIE A PATOGENEZE *
Příčiny akutní apendicitidy nebyly dosud plně prozkoumány. Bylo navrženo mnoho teorií k vysvětlení mechanismů rozvoje zánětu v apendixu. Hlavní teorie: Infekční; Neurovaskulární; Přispívající faktory: Obturace (kámen, červi atd.) Gastrointestinální onemocnění
Snímek 12
Neurovaskulární teorie: Zastánci neurovaskulární teorie se domnívají, že nejdříve dojde k reflexní poruše regionálního prokrvení apendixu (vazospasmus, ischemie), následně k trombóze zásobních cév, vedoucí k trofickým poruchám ve stěně apendixu, nahoru k nekróze. Někteří vědci přikládají význam alergickému faktoru. Tuto teorii podporuje značné množství hlenu a Charcot-Leydenových krystalů v lumen slepého střeva.
Snímek 13
Moderní představy: Proces začíná funkčními poruchami ileocekálního úhlu (bauginospasmus), céka a červovitého apendixu. Poruchy trávení vedou ke vzniku spastických jevů (zvýšené hnilobné procesy ve střevech, atonie apod.), v jejichž důsledku dochází ke špatnému vyprazdňování tlustého střeva a apendixu. Cizí tělesa ve slepém střevě, fekální kameny a červi mohou vyvolat křeče. Spazmus hladkého svalstva apendixu vede také k regionálnímu vaskulárnímu spasmu a lokálnímu narušení trofismu sliznice (primární Aschoffův afekt).
Snímek 14
Moderní představy: Zhoršená evakuace, stagnace střevního obsahu přispívají ke zvýšení virulence střevní mikroflóry, která za přítomnosti primárního afektu snadno proniká stěnou apendixu a vyvolává v něm typický zánětlivý proces. Zpočátku dochází k saturaci leukocytů pouze ve sliznici a submukózní vrstvě a poté ve všech vrstvách apendixu. Infiltrace je také doprovázena restrukturalizací lymfoidní tkáně (hyperplazie). Vznik zón ischemie a nekrózy přispívá k tvorbě patologických enzymů (cytokináza, kalikrein aj.) s vysokou proteolytickou aktivitou, což vede k další destrukci stěny apendixu, až k jeho perforaci a rozvoji hnisavé peritonitidy .
Snímek 15
Klasifikace (V.I. Kolesov, 1972) *
Rozlišují se následující formy akutní apendicitidy: 1) mírná (apendikulární kolika); 2) jednoduchý (povrchní); 3) destruktivní: a) flegmonózní, b) gangrenózní, c) perforativní; 4) komplikované: a) infiltrát apendixu (dobře ohraničený, progresivní), b) absces apendixu, c) hnisavá peritonitida, d) další komplikace akutní apendicitidy (sepse, pyleflebitidy aj.).
Snímek 16
Patologie
Akutní jednoduchá apendicitida Akutní flegmonózní Akutní gangrenózní Perfor
Snímek 17
Akutní jednoduchá apendicitida
Snímek 18
Akutní flegmonózní apendicitida
Snímek 19
Akutní gangrenózní
Snímek 20
Perforovaný
Snímek 21
KLINIKA
Akutní apendicitida je charakterizována určitým komplexem příznaků, který závisí na řadě důvodů: doba uplynulá od okamžiku onemocnění, lokalizace apendixu, povaha patomorfologických změn jak v samotném apendixu, tak v dutině břišní, věk pacienta, přítomnost doprovodné patologie a fyziologický stav těla.
Snímek 22
KLINIKA *
Nemoc začíná náhle, uprostřed naprosté pohody, bez prodromálního období. Nejkonzistentnějším příznakem je bolest břicha, která je obvykle trvalá. Lokalizace bolesti na počátku onemocnění je variabilní. Nejčastěji se objevuje okamžitě v pravé ilické oblasti, ale může se vyskytovat v epigastriu (Kocherovo znamení) nebo v periumbilikální oblasti (Kümmelovo znamení) a teprve po několika hodinách se přesune do pravé ilické oblasti. V některých případech se klinický obraz akutní apendicitidy vyvíjí velmi rychle a bolest není lokalizovaná, ale vyskytuje se okamžitě v celém břiše.
Snímek 23
KLINIKA
Dalším důležitým příznakem je zvracení. Je pozorována přibližně u 40 % pacientů a v počátečních stádiích onemocnění má reflexní povahu. Zvracení je často jednorázové. Nevolnost se obvykle objevuje po bolesti a je vlnovitá. Někdy dochází k zadržování stolice a ztrátě chuti k jídlu, ale může se vyskytnout jednorázový průjem, který je častější s retrocekální nebo pánevní lokalizací zánětlivého procesu a může sloužit jako patognomický příznak atypických forem onemocnění. Poruchy močení jsou vzácné a mohou být spojeny s neobvyklou lokalizací procesu (v sousedství ledvin, močovodu, močového měchýře). Teplotní reakce závisí na formě onemocnění a přítomnosti komplikací (od mírných, febrilních, zřídka hektických)
Snímek 24
KLINIKA *
Hlavní příznaky: Razdolského příznak - povrchovou palpací lze identifikovat zónu hyperestezie v pravé ilické oblasti Rovsingův příznak - vyšetřující lékař tlačí levou rukou na břišní stěnu v levé ilické oblasti podle lokalizace sestupné dvojtečka; Bez odstranění levé ruky, pravá krátce zatlačí na přední břišní stěnu na překrývající se části tlustého střeva. Při pozitivním příznaku pacient pociťuje bolest v pravé ilické oblasti.
Snímek 25
Hlavní příznaky: Voskresenského příznak - lékař sedící napravo od pacienta zatahuje levou rukou za košili a pravou rukou po ní klouže konečky prstů z epigastrické oblasti směrem k pravé kyčelní oblasti. Na konci sklíčka pacient pociťuje ostrou bolest (příznak je považován za pozitivní). Sitkovského symptom - Pacient je uložen na levém boku. Pro akutní apendicitidu je charakteristické zesílení nebo výskyt bolesti v pravé ilické oblasti.
Snímek 26
Hlavní příznaky: Barthomier-Mikhelsonův příznak - zvýšená bolestivost při palpaci pravé ilické oblasti s pacientem uloženým na levém boku. Krymovovým příznakem je bolest při vyšetření pobřišnice konečkem prstu přes zevní otvor pravého tříselného prstence.
Snímek 27
Hlavní příznaky: Dumbadzeho symptom - výskyt bolesti při vyšetření pobřišnice špičkou prstu přes pupek. Symptom Yaure-Rozanov se používá k diagnostice apendicitidy s retrocekální lokalizací slepého střeva: při stisknutí prstu v oblasti bederního trojúhelníku Petit se objeví bolest.
Snímek 28
KLINIKA
Hlavní příznaky: Copeův příznak - když se apendix nachází v blízkosti obturatorního internus svalu, objeví se bolest v ileocekální oblasti při prodloužení pravého stehna kyčelní kloub
Snímek 29
Copeovo znamení
Snímek 30
Psoas - příznak
Snímek 31
KLINIKA *
Hlavní příznaky: Rektální (u mužů) nebo vaginální (u žen) vyšetření je důležité pro rozpoznání akutní apendicitidy. Měly by být prováděny u všech pacientů a jsou zaměřeny na zjištění citlivosti pánevního pobřišnice (Douglasův pláč) a stavu ostatních pánevních orgánů, zejména u žen. Shchetkin-Blumbergův příznak je způsoben pomalým zatlačením prstů na břišní stěnu a rychlým stažením ruky. V okamžiku odstranění ruky se objeví akutní lokalizovaná bolest v důsledku podráždění zanícené pobřišnice.
Snímek 32
Vlastnosti klinického kurzu *
Snímek 33
Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy u dětí*
Akutní apendicitida u dětí se vyskytuje v každém věku a její průběh je způsoben sníženou odolností pobřišnice vůči infekci, malou velikostí omenta a také zvýšenou reaktivitou dětského organismu. V tomto ohledu je akutní apendicitida u dětí závažná, onemocnění se vyvíjí rychleji než u dospělých, s velkým procentem destruktivních a perforovaných forem.
Snímek 34
rychlý nástup onemocnění; vysoká teplota 38-40° C; křečovité bolesti břicha; opakované zvracení, průjem; Tepová frekvence často neodpovídá teplotě; rychlý rozvoj destruktivních změn v příloze; závažné příznaky intoxikace; častý vývoj difuzní peritonitidy.
Snímek 35
Charakteristiky průběhu akutní apendicitidy u starších a senilních lidí*
vymazaný průběh onemocnění v důsledku nereagování těla a doprovodných onemocnění; teplota je často normální, u malého počtu pacientů je pozorován její vzestup na 38o C a výše, bolesti břicha jsou mírně vyjádřeny; ochranné svalové napětí chybí nebo je slabě vyjádřeno; rychlý rozvoj destruktivních změn v apendixu (v důsledku cévní sklerózy), mírné zvýšení počtu krevních leukocytů, mírný posun leukocytárního vzorce doleva i u destruktivních forem.
Snímek 36
Charakteristiky průběhu akutní apendicitidy u těhotných žen*
V první polovině těhotenství se projevy akutní apendicitidy neliší od jejích obvyklých projevů
Snímek 37
V druhé polovině těhotenství se mění lokalizace bolesti a citlivosti (posun céka a apendixu zvětšenou dělohou). Onemocnění často začíná náhle s výskytem akutní, přetrvávající bolesti břicha, nevolnosti a zvracení. Kvůli změnám v umístění apendixu lze bolest břicha detekovat nejen v pravé ilické oblasti, ale také v pravém bočním boku břicha, pravém hypochondriu a dokonce i v epigastrické oblasti. Svalové napětí nelze vždy zjistit, zejména v poslední třetině těhotenství, z důvodu silného přetažení přední břišní stěny. Z bolestivých technik mají největší diagnostickou hodnotu symptomy Shchetkin-Blumberg, Voskresensky a Rozdolsky. Leukocytóza u akutní apendicitidy u těhotných žen je ve většině případů 810912109 / l, často s posunem doleva.
Snímek 38
DIAGNOSTIKA *
Pečlivé shromažďování a podrobné popisování pacientových stížností a anamnézy. Identifikace příznaků charakteristických pro akutní apendicitidu (palpace, poklep břicha). Rektální a vaginální vyšetření. Laboratorní výzkum. Vyloučení onemocnění simulujících akutní patologii v dutině břišní
Snímek 39
Laboratorní výzkum *
Minimální laboratorní testy pro stanovení diagnózy akutní apendicitidy zahrnují: obecný krevní test, test moči, stanovení poměru neutrofilů a leukocytů (n/l), Kalf-Kalifa index intoxikace leukocyty.
Snímek 40
Laboratorní výzkum
Leukocytóza je charakteristická pro všechny formy akutní apendicitidy a nemá patognomický význam, protože je pozorována i u jiných zánětlivých onemocnění. Mělo by být zvažováno a interpretováno pouze ve spojení s klinickými projevy onemocnění. Posouzení vzorce leukocytů má významnější diagnostickou hodnotu (přítomnost posunu neutrofilů - výskyt juvenilních forem, zvýšení poměru n/l o více než 4 ukazuje na destruktivní proces). S rozvojem destruktivního procesu může docházet k (někdy velmi výraznému) poklesu počtu leukocytů oproti normě s převahou pásových neutrofilů a jiných mladých forem, což svědčí o výrazné zátěži hematopoetického systému. Tento jev se nazývá „konzumní leukocytóza“.
Snímek 41
Rektální vyšetření
Snímek 42
Instrumentální studia
RTG ABP Ultrazvuková CT Laparoskopie Tyto metody se používají v pochybných případech, včetně diferenciální diagnostiky a vyloučení jiných onemocnění simulujících akutní apendicitidu
Snímek 43
Instrumentální diagnostika
Rentgenové vyšetření dutiny břišní umožňuje v některých případech diagnostikovat OA a vyloučit jiná akutní chirurgická onemocnění.
Snímek 44
Ultrazvuk
Snímek 45
ČT
Snímek 46
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Akutní apendicitidu je nutné odlišit od akutních onemocnění dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru. Prozrazuje to výrazná variabilita umístění apendixu v dutině pobřišniční, často absence typického klinického obrazu onemocnění.
Snímek 47
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA*
Akutní pankreatitida Akutní cholecystitida Perforovaný žaludeční nebo dvanáctníkový vřed Akutní střevní neprůchodnost Narušené mimoděložní těhotenství Zkroucená cysta nebo ruptura vaječníku Akutní adnexitida Crohnova nemoc Perforace Meckelova divertiklu nebo Meckelova divertikulitida. Pravostranná ledvinová kolika Toxická infekce jídlem Akutní mezenterická lymfadenitida Akutní pleuropneumonie Infarkt myokardu (abdominální forma)
Snímek 48
CHIRURGICKÁ OPERACE
Chirurgické léčbě podléhají všichni pacienti se stanovenou diagnózou akutní apendicitidy bez ohledu na dobu, která uplynula od propuknutí onemocnění. Princip včasné operace musí být neotřesitelný. Výrazné zpoždění operace i při relativně mírném průběhu onemocnění vytváří riziko těžkých až smrtelných komplikací.
Snímek 49
Chirurgická léčba není indikována u dvou kategorií pacientů: s dobře ohraničeným, vytvořeným infiltrátem apendixu, který nemá tendenci k abscesu; s mírnou apendicitidou, nazývanou „apendikulární kolika“. V tomto případě, pokud je normální tělesná teplota a normální hladina leukocytů v krvi, je indikováno pozorování pacienta po dobu 4-6 hodin s nezbytnými výzkumnými metodami (laboratorní, rentgenové, instrumentální atd.).
Snímek 50
Přístupy: Šikmý variabilní řez v pravé ilické oblasti (podle McBurneyho, podle Volkoviche-Dyakonova) Paramediální podle Lennandera Laparoskopická Středně střední laparotomie se nachází nad naznačenou linií a ze 2/3 pod ní (obr. 5. 1). být nad vyznačenou čarou a 2/3 pod ní (obr. 5. 1). být nad vyznačenou čarou a 2/3 pod ní (obr. 5. 1).
Snímek 51
Metody intervence: Typická apendektomie. Retrográdní apendektomie
Snímek 52
Snímek 53
Technika retrográdní apendektomie
Snímek 54
Snímek 55
Snímek 56
Snímek 57
Laparoskopická apendektomie
Snímek 58
Snímek 59
Snímek 60
Snímek 61
POZNÁMKY – Translumenální endoskopická chirurgie s přirozeným otvorem Endoskopická transluminální chirurgie přes přirozené otvory Transgastrická transvaginální transrektální transvezikální kombinovaná
Snímek 62
Chirurgický systém da Vinci
Snímek 63
KOMPLIKACE AKUTNÍ APENDICITIDY
Apendikální infiltrát: s involucí infiltrátu po 4-6 týdnech. a s tvorbou abscesů Rozšířená hnisavá peritonitida Nitrobřišní abscesy (pánevní, interintestinální, subfrenické) Pylephlebitida (septická tromboflebitida portální žíly a jejích přítoků) Abscesy jater Sepse
Snímek 64
Apendikální infiltrát
Apendikulární infiltrát se obvykle vytvoří do 3-5 dnů od začátku onemocnění. Jedná se o konglomerát sestávající ze zánětem změněných střevních kliček, omenta, ohraničujícího zanícené apendix a kolem něj nahromaděný exsudát z volné břišní dutiny. Klinickým příznakem infiltrace je palpační nález bolestivého zánětlivého tumoru v pravé ilické oblasti. Do této doby se celkový stav pacienta zlepšuje, tělesná teplota klesá a bolest se snižuje. Pacient zaznamená tupou bolest v pravé ilické oblasti, která se při chůzi zesiluje. Nejsou žádné známky peritoneálního podráždění. Apendikulární infiltrát může odeznít nebo abscesovat.
Snímek 65
V prvním případě se teplota normalizuje, velikost infiltrátu se zmenšuje, bolest v pravé ilické oblasti mizí, krevní obraz se normalizuje po konzervativní léčbě včetně klidu na lůžku, antibiotické terapie a fyzioterapeutických procedur. Všem pacientům, u kterých byla konzervativní terapie účinná, se doporučuje po 1,5–2 měsících podstoupit apendektomii. po propuštění z nemocnice.
Snímek 66
Absces tvorba appendikulárního infiltrátu
Při druhé možnosti dochází k abscesové tvorbě apendikálního infiltrátu. Absces slepého střeva se otevírá v endotracheální anestezii pomocí svalových relaxancií obvyklým chirurgickým řezem Volkovich-Dyakonovem nebo extraperitoneálním přístupem blíže k hřebenu kyčelní kosti, aby se zabránilo pronikání hnisu do volné břišní dutiny. Po odstranění hnisu se provádí pečlivá kontrola ileocekální oblasti a pokud je zjištěn gangrenózní proces, je odstraněn. Abscesní dutina je drenážována. U abscesujícího apendikálního infiltrátu je tedy indikováno otevření abscesu, ale při tvorbě hustého infiltrátu jsou všechny manipulace kromě tamponády kontraindikovány.
Snímek 67
Absces apendixu
Snímek 68
Generalizovaná purulentní peritonitida
Pokud je po otevření dutiny břišní objevena difuzní hnisavá peritonitida, je operace lokálním přístupem v pravé ilické oblasti zastavena a provedena střední laparotomie. Následně se taktika chirurgické intervence neliší od zásad léčby rozšířené peritonitidy.
Snímek 69
POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Komplikace z operační rány (infiltrace, hnisání, ligaturní píštěle). Komplikace z břišních orgánů: purulentně-septické (rozsáhlá peritonitida, intraabdominální abscesy), dále intraabdominální krvácení, akutní střevní obstrukce, střevní píštěle. Komplikace z jiných orgánů a systémů.
Snímek 70
Komplikace z břišních orgánů
Do této skupiny komplikací patří pooperační peritonitida, tvorba perikulturních infiltrátů, abscesy (interloop, pánevní a subfrenní abscesy), krvácení do dutiny břišní, akutní střevní neprůchodnost a střevní píštěle.
Snímek 71
Pooperační peritonitida je poměrně vzácná, ale nebezpečná komplikace. Příčinou peritonitidy je selhání stehů jejího pahýlu, dále perforace nekrotických oblastí céka nebo hnisání hematomů. Léčba je relaparotomie a léčba zánětu pobřišnice dle všech pravidel pro tuto komplikaci.
Snímek 72
Infiltráty a abscesy břišní dutiny Mohou být spojeny s chybami během chirurgického zákroku propíchnutím stěny céka při aplikaci kabelového stehu. Infiltráty v pravé ilické oblasti se mohou vyskytovat i jako důsledek jiných důvodů, často nezávislých na chirurgovi, ale s největší pravděpodobností kvůli charakteristice patologie (perifokální zánět, ponechání oblastí zanícené serózní membrány apendixu při apendektomii, separace při hrubé izolaci jeho apexu, prolapsu stolice do konkrementů břišní dutiny apod.) U těchto pacientů je provedena relaparotomie a otevření abscesu a jeho drenáž.
Snímek 73
K intraabdominálnímu krvácení obvykle dochází, když ligatura sklouzne z mezenteria apendixu nebo když jsou cévy při operaci neúplně podvázány. Akutní střevní obstrukce po operaci akutní apendicitidy je vzácná. Příčinou akutní střevní obstrukce vznikající po operaci je adhezivní proces nebo tvorba zánětlivého infiltrátu.
Snímek 74
Střevní píštěle vznikají po operaci pro akutní apendicitidu, nejčastěji v důsledku zánětlivé destrukce céka a tenkého střeva, která vznikla při přechodu destruktivního procesu z apendixu na přilehlou střevní stěnu, nebo zánětlivých a hnisavých komplikací, zejména zánětu pobřišnice, abscesy, flegmóna. Často se střevní píštěle vyvíjejí na pozadí eventrace vyplývající z dehiscence stehu. Svou roli hrají také technické chyby při apendektomii povolené při aplikaci kabelového stehu.
Snímek 75
Komplikace z jiných orgánů a systémů
Jedná se především o pooperační zápaly plic a trombózy, u kterých je indikována vhodná konzervativní léčba. Komplikace z kardiovaskulárního systému se mohou objevit u starších a senilních pacientů, pokud mají souběžná onemocnění.Hlavní je předcházet těmto komplikacím ve všech fázích léčby pacientů
Přednáška docenta Ph.D.
Nikolaeva N.E.
Akutní apendicitida
(apendicitis acuta)
červovité slepé střevo (appendix vermiformis)
vychází z posteromediální stěny céka v konvergenci tří pruhů podélných svalů. Jeho délka je proměnná, častěji však 6-12 cm, průměr 6-8 mm. Obvykle se nachází v přední a střední části céka. Lokalizace jeho lokalizace však může být různá – v pánvi, v blízkosti jater a žlučníku, za cékem (retrocekální) a retroperitoneálně (retroperitoneální). S pohyblivým slepým střevem i v levé polovině břicha. V obrácené poloze vnitřní orgány Cékum a apendix se nacházejí v levé ilické jámě. Je velmi vzácné mít dvě přílohy.
Apendix má serózní, svalovou submukózu a sliznice. Vermiformní slepé střevo má vlastní mezenterium, které obsahuje tukovou tkáň, cévy a nervy. A. Appendicularis odstupuje z A. ileokolika a to z A. Mesenterika superior.K odtoku krve dochází podél V. ileokolika, vtékající do vena mezenterica superior, která se podílí na tvorbě portální žíly. Lymfatická drenáž se provádí intraorgánově lymfatické cévy, tvořící hustou síť ve sliznici, submukóze, svalových a serózních vrstvách.
Inervace pochází z horního mezenteriálního a celiakálního plexu ( sympatická inervace), stejně jako vlákna bloudivý nerv(parasympatická inervace).
Akutní zánět slepého střeva je jedním z nejvíce
běžná akutní chirurgická onemocnění v naší populaci. Z každých 200-250 lidí onemocní jeden akutní apendicitidou.
Pooperační mortalita v Sovětském svazu byl 0,2-0,4 %, v Bělorusku -0,1 %.Obvykle umírajíod výskytu komplikací vyvíjejících se před nebo po operaci - zánět pobřišnice, intraabdominální abscesy, krvácení, obstrukce.
Etiologie a patogeneze.
Skutečný důvod nebyl dosud zcela objasněn. Mezi Evropany se akutní apendicitida vyskytuje poměrně často, zatímco u Afričanů, Indů, Japonců a Vietnamců se vyskytuje velmi zřídka. Možná to má něco společného s tím, jak jíte. V těchto zemích se obyvatelstvo živí převážně rostlinnou stravou, zatímco v evropských zemích jím maso. Potraviny bohaté na živočišné bílkoviny mají tendenci způsobovat hnilobné procesy ve střevech, které přispívají k atonii.
Někteří autoři (M.I. Kuzin, 1995) spojují její výskyt s porušením nervové regulace
vermiformní slepé střevo, což vede k poruše krevního oběhu a rozvoji trofických změn.
Příčiny dysregulace jsou rozděleny do tří skupin:Senzibilizace těla.
(potravinová alergie, helminthické zamoření)
Reflexní dráha
(b - žádný žaludek, střeva, žlučník)
Přímé podráždění nervových zakončení
(cizí tělesa v apendixu, fekální kameny, koprolity, kinks).
Porušení nervová regulace appendixa vede ke spasmu jeho svalů a cév. V důsledku špatné cirkulace v apendixu dochází k otoku jeho stěny. Oteklá sliznice uzavírá ústí slepého střeva. V jejím lumen se hromadí obsah, který natahuje stěny a tím zvyšuje narušení trofismu a sliznice ztrácí odolnost vůči mikroflóře, která proniká stěnou a způsobuje zánět.
Jednou z příčin zánětu apendixu může být přítomnost koprolitů v apendixu, které způsobují obstrukci apendixu a vedou k výraznému zvýšení tlaku v něm a tím narušují krevní oběh ve stěně apendixu.
Podle klinický průběh zánět slepého střeva se dělí na
akutní a chronické.
Podle stupně morfologických změn v procesu se rozlišují následující formy.
