slepé střevo

První popis červovité slepé střevo cecum patří italskému lékaři a anatomovi Berengno Da Carpi (Berengano Da Carpi) 1521. Ale první obrázek přílohy vytvořil Leonardo Da Vinci ve svých anatomických kresbách z roku 1942.

VERMIFORMOVANÝ PROCES (processis vermiformis; příloha)

Dutý orgán, součást gastrointestinálního traktu

Vychází z dómu slepého střeva v místě, kde se sbíhají tři šlachové pruhy tlustého střeva (Valsalvovy pruhy): tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Toto místo je od soutoku vzdáleno v průměru 1,5-4,0 cm ileum ve slepém. Slepé střevo se nachází intraperitoneálně v břišní dutině a má mezenterii. Délka slepého střeva je v průměru 7-10 cm, průměr 0,5-0,8 cm. V literatuře je popsáno červovité slepé střevo dlouhé více než 23 cm (L, Morel, 1905) a jako kazuistika 40 cm dlouhé, 8 cm široké , s tloušťkou stěny 1,5 cm (M, I. Reznitsky, N. r. Rabinovich, 1968). Struktura červovitého dodatku je rozdělena na: základnu, tělo a vrchol. Seróza slepého střeva je hladká a světle růžová.

Formy apendixu (T, F. Lavrová, 1942): embryonální (jako pokračování céka); ve tvaru stonku (stejná tloušťka v celém rozsahu); kuželovitý (základna procesu je užší než vrchol).

Červovité slepé střevo ústí do lumen slepého střeva otvorem nazývaným otvor slepého střeva (ostiut appendicis). Zde je vlastní chlopeň slepého střeva (valva appendicis), neboli Gerlachova chlopeň (1, Gerlach, 1847), záhyb sliznice. Chlopeň slepého střeva se stává dobře definovanou až v 9. roce života. Ze strany střevního lumenu je ústí apendixu umístěno 24 cm pod ileocekálním otvorem.

Typy původu slepého střeva ze slepého střeva (E Treves, 1895):

slepé střevo, zužující se nálevkovitě, přechází do slepého střeva;

slepé střevo přechází do apendixu, prudce se zužuje a zakřivuje;

slepé střevo vybíhá z dómu slepého střeva, ale jeho základna je posunuta dozadu;

sahá posteriorně a inferiorně od soutoku ilea.

Umístění přílohy v břišní dutina(ve vztahu ke slepému střevu):

Projekce červovitého apendixu na přední břišní stěnu břicha je uvnitř Sherrenova „apendikulárního trojúhelníku“

Strany trojúhelníku jsou spojeny následujícími anatomickými formacemi: pupek, pravý pubický tuberkul a přední horní páteř vpravo ilium. Navíc linie probíhající od pupku k anterosuperiorní páteři pravého kyčelního kloubu (lipea spipoutbilicalis) se nazývá Monroe-Richterova linie (A. Monro, 1797; A.G. Richter, 1797) a linie spojující anterosuperiorní trny obou kyčelních kloubů. kosti, mezikostní linie (lipea blspica /is) nebo Lanzovy linie (O. Lanz, 1902).

­

Existuje mnoho topografických bodů projekce apendixu na přední břišní stěnu břicha:

· McBurneyho bod (Cb, McBurney, 1889) se nachází na hranici střední a laterální třetiny linie spojující pupek a anterosuperiorní páteř pravého kyčelního kloubu.

· Lanzův bod (O, Lanz, 1902) se nachází na hranici střední a pravé třetiny interspinózní linie spojující anterosuperiorní trny obou kyčelních kostí,

· Kummellův bod (H, Kummell, 1890) se nachází 2 cm pod a napravo od pupku,

· Bod rrey (T, C. Gray, 1971) se nachází pod a napravo od pupku o 2,5 cm.

· Bod 30nnenburg (E. Zonnenburg, 1894) se nachází v průsečíku Pnea bispina/is (čára spojující anterosuperiorní trny obou kyčelních kostí) a vnější okraj pravého přímého břišního svalu,

Morrisův bod (R. T. Morris, 1904) se nachází ve vzdálenosti 4 cm od pupku podél linie spojující jamku a přední horní páteř pravého kyčelního kloubu,

Munroův bod (1. S. Munro, 1910) se nachází v průsečíku zevního okraje pravého přímého břišního svalu a čáry spojující pupek a anterosuperiorní páteř pravého kyčelního kloubu.

Lenzmannův bod (R, Lenzmann, 1901) se nachází 5 cm mediálně od anterosuperiorní páteře pravého kyčelního kloubu podél interspinózní linie,

Abrazhanovův bod (A. A. Abrazhanov, 1925) se nachází uprostřed čáry spojující McBurneyho bod s bodem získaným křížením interspinózní linie a bílé linie břicha.

Bod uberritsa (M, M. uberrits, 1927) se nachází bezprostředně pod tříselným vazem ve Scarpovian trojúhelníku. Používá se pro pánevní umístění apendixu.

Puninův bod (B.V. Punin, 1927) se nachází vpravo od vnějšího okraje třetího obratle PLUS. Používá se k určení projekce retroperitoneálního apendixu,

Rotterův bod O. Rotter, 1911) je určen digitálním vyšetřením rekta jako bod maximální bolesti v přední stěně rekta vpravo od střední čáry.

BoykoProninův bod (obr. b,.N"!! 11), Identifikovali jsme bod na hranici distální a střední třetiny kolmice, snížený od pupku k tříselnému vazu,

V literatuře existuje mnoho popisů atypického, kazuistického umístění apendixu: za apendixem (L, P. Semenova, E, A. Zinikhin, 1958); odchod apendixu z jaterní oblasti tlustého střeva (N.S. Khaletskaya, 1955); intramezenterický (KL. Bokhan, 1987) atd. Uvádí se fakta o přítomnosti dvou příloh (D, E, Robertson, 1940; B, E. Im Naishvili, R, R, Anakhasyan, 1968; c, r, Dzhioev , M.r : Revzis, 1980; M, M. Mypzanov, 1981 atd.), Levostranné umístění apendixu je popsáno situs viscerum ipversus (H, Hebblethwaite, 1908; M, A, Kaliner, 1962, atd.), stejně jako s levostranným umístěním céka (N, Damianos, 1902; M. Sokolová, 1910 atd.),

Ve více než 70 % případů je slepé střevo bez srůstů po celé své délce, přibližně ve 30 % je fixováno zipem díky srůstům a srůstům

Histotopografie slepého střeva

1, Serózní vrstva je pokračováním obecné peritoneální vrstvy, pokrývající jak ileum, tak slepé střevo.

2, Subserózní vrstva je volná tkáň obsahující tukové buňky, v ní je uložen subserózní nervový plexus,

3, Vnější svalová vrstva (pevná podélná svalová trubice), na základně procesu, je rozdělena na tři samostatné podélné svalové pruhy, které přecházejí do slepého střeva a některá vlákna této vrstvy přecházejí do svaloviny baurinova chlopeň.Ve vnější svalové vrstvě jsou Lockwoodovy štěrbiny (C,B, Lockwood, 1886) mezilehlé mezery, kterými dochází k neustálé komunikaci lymfoidních akumulací opraHa,

4, Vnitřní svalová vrstva (jednotlivá kruhová svalová vlákna) Nachází se zde intermuskulární nervový plexus Auerbach (L, Auerbach, 1864) nebo Drasch (O, Drasch, 1886).

5. I10 SLIZOVÁ VRSTVA prolínání elastických a svalových vláken. Úzce souvisí s svalová vrstva, Obsahuje submukózní nervový plexus Remak (R, Remak, 1847) nebo Meissner (G, Meissner, 1863).Tato vrstva obsahuje také folikuly, které se poprvé objevují v první [ódě života a atrofují ve stáří. Jejich počet se výrazně liší ve všech věkových skupinách. Funkce fullicles je málo prozkoumána,

6. Sliznice - četné krypty, pokryté jednořadým vysokým prizmatickým epitelem, který je naopak pokryt kutikulou. Vrstva obsahuje žlázový sekreční aparát; Kulchitského buňky (N.K. Kulchitsky, 1882) jsou argentinské látky, které produkují biologicky aktivní látky. L. Ashoff (1908) je nazval „ mateřská znaménka sliznice slepého střeva."

KREVNÍ ZÁSOBOVÁNÍ ČERVOVÉ APELACE

Typy krevního zásobení apendixu (H, A. Kel1y, E. Hurdon, 1905):

1, Jedna nádoba (o. appendiculoris) zásobuje celý proces bez přilehlé části slepého střeva.Tento typ se vyskytuje v 50 % případů,

2, Dodatek je dodáván více než jedním plavidlem. [lávová céva (a. appendicularis) vyživuje pouze distální 4/5 výběžku, proximální 1/5 výběžku je zásobována krví větvemi zadní cékové tepny (a, caecalis posterior). Tento typ je pozorován ve 25% případů.

3, Slepé střevo a přilehlá část céka jsou zásobovány krví ze zadní cekální tepny. Tento typ je identifikován ve 2S % případů.

4, Typ smyčky je extrémně vzácný,

Tato klasifikace má velký praktický význam. U třetího typu krevního zásobení tedy podvázání mezenteria v proximální části způsobuje nekrózu části slepého střeva a selhání sutury kabelky, když se tvoří pahýl procesu. Hlavní tepna, která hraje hlavní roli v prokrvení apendixu, je a, appendicularis, číslo 13. Průměrný průměr je 1 mm Odchází: přímo z kmene OCHoBHoro a, i/eocolica (85 %); z ilické tepny neboli „cévního ostrova Didkovska“ (14 %); z anastomóz nebo jiných větví (1 %). Průchody a. appendicularis je častěji Bcero za ileem ve vzdálenosti do 3 cm od ileocekální oblasti Typy větvení a, appendicularis (B.V, OrHeB, 1925):

1. Maistrál. Vyskytuje se v 55 % případů. Tento typ xapaK je vhodný pro nízko položené a maximálně pohyblivé červovité slepé střevo. Hlavní kmen probíhá podél volného okraje mezenteria apendixu a vydává větve kolmo k procesu. Počet těchto větví je od 4 do 10. Jejich kruhové uspořádání podél procesu naznačuje cerMeHTapHOM povahu krevního zásobení ero ( délka cerMeHTa 8-12 mm).

2. Smyčka. Pozorováno v 15 % případů. Tento typ je charakteristický pro pevný, vysoce umístěný proces.

3, Volný. Vyskytuje se ve 30 % případů. Nedílnou součástí širokého mezenteria slepého střeva. U tohoto typu větvení je zpravidla vždy přídavný zdroj krevního zásobení (větve zadní cekální tepny),

4. Smíšený typ je vzácný.

LYMFATICKÝ SYSTÉM AENDIXU

Intraorální lymfatické cévy jsou umístěny ve všech vrstvách procesu. Mezi hlavní patří submukózní a postorózní vrstvy kapilár, které tvoří 25 lymfatická céva, přecházející do mesenteria ero vedle a, appendicularis. Protékají do hlavní skupiny lymfatických uzlin umístěných ve formě řetězce podél a. ileoco/ica, Odtud proudí do centrální l „RUPPE mezenterických lymfatické uzliny. Je třeba mít na paměti, že regionální lymfatické uzliny pro distální 1/3 procesu jsou umístěny v mezenteriu procesu. A regionální lymfatické uzliny pro proximální 2/3 apendixu jsou umístěny na spodině apendixu a podél céka a vzestupného tračníku. To je nesmírně důležité mít na paměti při určování rozsahu operace, kdy zhoubný nádor apendix s metastázami do regionálních lymfatických uzlin,

INERVACE WORMIC APPRESS

Zdroje sympatické inervace: mesenterický plexus superior, plexus cecum (umístěný nad a mediálně od ileocekálního plexu o 1 cm), plexus mezenterica inferior, aortální plexus Zdrojem parasympatické inervace je pravý kmen Baryca Ileocekální nervy mají dvě formy větvení: hlavní a rozptýlené. Častěji doprovázejí nervy Bcero nervy stejného jména cévy.

fyziologie červovitého slepého střeva

Existuje několik pohledů na povahu přílohy. Červovité slepé střevo je fylogeneticky nová a mladá morfologická, aktivně fungující formace, ale nevykonává životně důležité funkce (A.I. Tarenetsky, 1883; S.M.Rubashov, 1928; M.S.Kondratiev, 1941; B.M.Khromov, 1978; A.A. 1990 atd.).

Červovité slepé střevo je rudiment, postrádající jakékoli užitečné funkce (I. I. Mečnikov, 1904; A. A. Bobrov, 1904; V. P. Vorobyov, 1936; A. r. Brzhozovsky, 1906; V, R, Braitsev, 1946; Kolesov, 1972 atd.).

Funkce přílohy

1. Stahovací funkce apendixu je velmi špatně vyvinutá, bez určitého rytmu a síly kontrakcí. Různé vrstvy apendixového svalstva se však mohou tonicky a periodicky stahovat.

2. Sekreční funkce Skutečnost, že apendix vylučuje sekret sestávající ze šťávy a hlenu, poprvé popsal v roce 1739 J. Lieberkuhn. Celkové množství sekretu uvolněného za den je 35 ml, ero pH je 8,38,9 (alkalické prostředí). Sekret obsahuje biologicky aktivní látky.

3. Lymfocytární funkce Výzkum E. I. Sinelnikova (1948) prokázal, že 1 cm2 sliznice apendixu obsahuje asi 200 lymfatických folikulů. V průměru proces obsahuje 6000 lymfatických folikulů. Za jednu minutu migruje do lumen apendixu 18 000 až 36 000 leukocytů na 1 metr čtvereční. cm povrchu sliznice";lKI. Tato funkce maximum vyvinuté ve věku 11-16 let. V souvislosti s výše uvedeným představil E.I.Sinelnikov v 19. stol. koncept „mandle je červovité slepé střevo“. Ačkoli dokonce H. Sahli (N. SahIi, 1895) věřil, že apendicitida je „apendicitida červovitého apendixu“. Migrace lymfocytů do žilních kapilár byla rovněž zaznamenána, V, I, Kolesov (J 972) se domnívá, že s l“ ódy lymfatických folikulů ALROFATUJÍ a do 60 let jsou extrémně vzácné a stěna apendixu prochází sklerotickými změnami, na svalových a nervových prvcích apendixu se rozvíjejí degenerativní změny. Existuje názor, že za mimořádných okolností, kdy je lymfatická tkáň zničena v jiných orgánech a částech těla, může slepé střevo převzít ochrannou roli a je jakoby rezervním aparátem, který je prozatím v nečinnosti. Stát.

4, Produkce protilátek. Kawanichi (N. Kawanichi, 1987) věří, že lymfoidní tkáň apendixu je jedním z důležitých článků v systému B-lymfocytů, který zajišťuje produkci protilátek. A. V. Rusakov a kol. (1990) poznamenávají, že hlavní funkcí apendixu je schopnost ovládat podle principu zpětná vazbaúplnost enzymatického rozkladu potravinářských produktů posouzením stupně antigenicity chymu. Kromě toho se B, M. Khromov (1979) domnívá, že apendix může být zodpovědný za reakci inkompatibility během transplantace opraHoB.

5. Endokrinní funkce Tuto funkci přisoudil P. I. Dyakonov (1927) sekreci slepého střeva. B.M.Khromov (1978) zdůraznil, že sliznice vylučuje řadu enzymů, které ovlivňují proces trávení a ovlivňují aktivitu dalších opl"aHoB dutiny břišní. Existuje předpoklad, že endokrinní roli hrají Kulchitského buňky.

6, Trávicí funkce. B. DeBusch (W. DeBusch, 1814) věřil, že slepé střevo se podílí na trávení vlákniny; dokonce vytvořil termíny „druhá slinná žláza“ a „druhá slinivka“. O. Funke (O, Funke, 1858) dokázal, že sekret slepého střeva je schopen rozkládat škrob.

7, Udržování normálního mikrobiálního pozadí, K. H. Diby (K. N. Digby, 1923) a H. Kawanichi (N, Kawanichi, 1987) poznamenali, že sekrece apendixu podporuje přechod mikrobiálních toxinů do neutrálního stavu a zpomaluje proliferaci bakterií. v počátečních částech tlustého střeva,

8. Funkce ventilu. A. N. Maksimenkov (1972) se domnívá, že funkce chlopně v ileocekální oblasti se provádí silou slepého střeva.

9. Vliv na střevní motilitu. W. McEven (1904) věřil, že sekrece slepého střeva pomáhá zlepšit peristaltiku a předcházet koprostáze ve slepém střevě. Předpokládá se, že tento sekret produkují buňky Kulchytsko.

KLASIFIKACE PATOLOGIE AENDIXU

Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10)

Třída XI. Nemoci trávicího systému (K00-K93)

	[skrýt]Nemoci slepého střeva (červovité slepé střevo)
		Pikantní apendicitida
			Akutní apendicitida s generalizovanou peritonitidou akutní apendicitida s perforací, peritonitida (rozšířená), ruptura
			Akutní apendicitida s peritoneálním abscesem absces červovitého apendixu
			Akutní zánět slepého střeva, blíže neurčený akutní apendicitida bez perforace, peritoneální absces, peritonitida, ruptura
		Jiné formy apendicitidy chronická a recidivující apendicitida:
		Zánět slepého střeva, blíže neurčený
		Jiná onemocnění slepého střeva
			Hyperplazie slepého střeva
			Apendikulární kameny apendix fekální kámen
			Divertikl slepého střeva
			Apendixová píštěl
			Další specifikovaná onemocnění slepého střeva intususcepce apendixu
			Onemocnění slepého střeva blíže neurčené

Klasifikace patologií apendixu (Pronin, Bojko)

1. Zánět slepého střeva:

a) nespecifický zánět;

b) specifický zánět,

2. Nádory slepého střeva:

a) benigní;

b) maligní;

c) metastázující.

3. Torze slepého střeva

4. Porušení přílohy v červené oblasti

5. Poranění slepého střeva

6, Endometrióza slepého střeva

7, Divertikly slepého střeva

8. Cysty apendixu

9. Pneumatóza slepého střeva

10. Invaze slepého střeva

11. Cizí tělesa přílohy

12, Změny v příloze u nemocí souvisejících opraHoB

Apendicitida

Akutní apendicitida je akutní (obvykle nespecifický) zánět slepého střeva.

Akutní apendicitida je v současné době jedním z nejrozšířenějších onemocnění, tvoří 25–30 % všech chirurgických onemocnění (její frekvence je 1 případ na 150–200 osob). Akutní apendicitida se může vyvinout v jakémkoli věku, ale vrchol výskytu nastává mezi 20. a 40. rokem, častěji se rozvíjí u obyvatel měst. V civilizovaných zemích prodělá během života záchvat akutní apendicitidy 6-12 % lidí, která obvykle způsobí pouze dočasnou invaliditu, ale při pozdní diagnóze je možná invalidita nebo dokonce smrt. Úmrtnost na akutní apendicitidu se za posledních 20 let prakticky nezměnila a je 0,05-0,3 % (0,15-02 % v Běloruské republice). Diagnostické chyby s tímto onemocněním se vyskytují v 12-31% případů. Komplikace akutní apendicitida se vyskytují v průměru u 10 % pacientů, jejich frekvence prudce stoupá u žen a starších osob a nemá tendenci klesat. Mezi akutními chirurgickými onemocněními břišních orgánů tvoří akutní apendicitida 89,1 % a řadí se mezi ně na první místo.

Historie apendektomie

Historie apendicitidy a apendektomie sahá více než dvě století zpět a lze ji rozdělit do dvou hlavních období.

První období: náhodné otevření abscesů apendixu s odstraněním apendixu nebo bez něj. První spolehlivou operaci slepého střeva provedl v roce 1735 v Londýně královský chirurg, zakladatel nemocnice svatého Jiří Claudius Amyand. Operoval 11letého chlapce s tříselnou skrotální kýlou, komplikovanou fekální píštělí. Během operace Amyand objevila v obsahu kýly přehnutý výběžek s perforačním otvorem a v něm trn pokrytý solí. Slepé střevo bylo odstraněno, kýla byla sešita. Celá operace trvala půl hodiny, dítě se zotavilo. Před touto operací bylo provedeno pouze otevření „abscesů“ kyčelní jamky. Pozornost chirurgů se stále častěji dostává k případům zánětlivých procesů v oblasti pravé kyčelní oblasti, které však byly interpretovány jako zánět svalů („psoitida“) nebo poporodní komplikace („absces dělohy“) a byly zpravidla léčeny konzervativně. V této době se v literatuře objevily první zmínky o případech perforované apendicitidy a vzniku abscesů kyčelní jamky, ale role apendixu ve výskytu intraperitoneálních abscesů byla ignorována a onemocnění bylo vysvětleno primárním poškozením slepé střevo (tyflitida) v důsledku poranění cizími tělesy nebo proleženin od fekálních kamenů.

Druhé období: uznání role apendixu při zánětu oblasti pravé kyčelní jamky a identifikace „apendicitidy“ jako nezávislé nosologické formy.

V roce 1839 Britští chirurgové Bright a Addison ve své práci „Elements of Practical Medicine“ podrobně popsali kliniku akutní apendicitidy a poskytli důkazy o existenci tohoto onemocnění a jeho prvenství ve vztahu k zánětu střeva (dříve představa ​nezávislost zánětu apendixu byla předložena ve 20. letech Francouzi Louis Fillerme a Francois Miler, ale teorie nebyla tehdy přijata). Přesto byla léčba akutní apendicitidy, peritonitidy a nitrobřišních abscesů v rukou terapeutů. Léčba spočívala v klidu, dietě, výplachu žaludku, klystýru a podávání opiové tinktury, jejíž antiperistaltický a analgetický účinek umožnil nejen lokalizaci abscesu, ale umožnil pacientovi pokojně zemřít.

S příchodem éry analgetik (Marton 1846) a antiseptik (Lister 1867) však začal nový milník v léčbě apendicitidy. V roce 1886 na sjezdu Americké lékařské asociace Reginal Fitz, americký chirurg a profesor na Harvardské univerzitě, vypracoval zprávu, ve které navrhl termín „apendicitida“, zdůraznil, že hlavní příčinou abscesů v pravé ilické jámě je apendix, jasně popsal klinický obraz onemocnění a vyzval k chirurgickému odstranění procesu. Od tohoto okamžiku se všude začala používat chirurgická léčba apendicitidy, operační technika se zdokonalovala, ale nebyla zcela standardizována. Bylo navrženo značné množství chirurgických přístupů, ale některé z nich neposkytovaly pohodlnou expozici, jiné vedly k svalové denervaci a vzniku ventrální kýly. Jedním z nejúspěšnějších byl šikmý variabilní řez Macka Burneyho (1894), o něco později stejný přístup navrhli ruští chirurgové N. M. Volkovich a P. I. Dyakonov. V roce 1933 byla na Všeruské konferenci o akutním zánětu slepého střeva přijata jednotná taktika léčby akutního zánětu slepého střeva, která znamenala co nejrychlejší umístění pacienta do chirurgické nemocnice a neodkladný chirurgický zákrok kdykoli od začátku onemocnění. choroba.

Postupem času se diagnostické metody a léčebné postupy zdokonalovaly. V roce 1901 Ruský porodník-gynekolog pomocí zrcadel a hlavového reflektoru prohlédl břišní dutinu řezem v zadní klenbě poševní. Téhož roku Kelling provedl endoskopické vyšetření břišní dutiny pomocí cystoskopu. To byl začátek endoskopické chirurgie. V roce 1982 provedl německý gynekolog Kurt Semm první laparoskopickou apendektomii.

Apendektomie

Klasifikace apendektomie:

Klasifikace apendektomie:

1. Apendektomie z laparotomického přístupu:

Typické (antegrádní) - nejprve se podváže a odřízne mezenterium procesu a poté se odřízne samotný proces a ošetří se pahýl;

Atypické (retrográdní) - nejprve se odřízne výběžek a opracuje se jeho pahýl a následně se podváže a odřízne mezenterium výběžku.

2. Laparoskopické apendektomie.

3. Apendektomie z extraperitoneálního přístupu, když je apendix umístěn retroperitoneálně.

Existuje mnoho chirurgických přístupů k vermiformě, budeme zvažovat laparotomickou apendektomii pomocí šikmé variabilní incize podle Volkoviche-Dyakonova (McBurney)

Řez je veden kolmo k linii spojující pupek a spina iliaca superior anterior na hranici střední a vnější třetiny této linie.Třetina řezu je umístěna nahoře a 2/3 dolů. Řez se pohybuje od 4 do 10-15 cm, záleží na tloušťce přední břišní stěna. Po preparaci kůže, podkožního tuku a povrchové fascie se obnaží aponeuróza zevního šikmého břišního svalu a do ní se skalpelem udělá malý otvor podél vláken. Do vzniklého otvoru se vloží nůžky a odlupují se podél vláken, nejprve dolů a pak nahoru. Současně dochází k oddělení svalových vláken zevního šikmého svalu k koutkům kožní rány. Po roztažení okrajů aponeurózy a zevního šikmého břišního svalu se otevře vnitřní šikmý břišní sval. Vypreparuje se jeho perimysium, načež se sval tupě oddělí dvěma uzavřenými pinzetami spolu s příčným břišním svalem. Svaly se protáhnou pomocí Farabeufových háků, příčná fascie se uchopí a nařízne. Parietální peritoneum je obnaženo v preperitoneální tkáni. Pobřišnice se opatrně uchopí do záhybu anatomickou pinzetou, opatrně se izoluje od kanálu rány gázovými ubrousky, zvedne se a ohne přes větev Kupfferových nůžek tak, aby bylo zachyceno pouze pobřišnice (větev by měla být viditelná). Pobřišnice se opatrně nařízne, její okraje se uchopí svorkami, okraje rány se odtáhnou v podélném směru a začne se revize dutiny břišní. Po otevření dutiny břišní obvykle cékum vyčnívá do rány, odlišuje se modrofialovou barvou oproti růžovým kličkám tenké střevo. Pokud k ráně přiléhají kličky tenkého střeva nebo většího omenta, posunují se mediálně. Když je slepé střevo v nízké poloze, je vytaženo nahoru, přičemž se pomocí anatomické pinzety nebo prstů pohybuje vzestupným tračníkem shora dolů podél volného svalového pruhu, po čemž se zviditelní základna slepého střeva. Do rány se tak dostane kopule slepého střeva a červovité slepé střevo. Distální okraj mezenteria slepého střeva se uchopí na jeho vrcholu a slepé střevo se zvedne. V samém základu procesu je jeho mezenterium tupě perforováno svorkou, kterou se následně mezenterium stlačí, na samé základně se překříží a sváže vstřebatelnou nití. Na základnu procesu se aplikuje svorka a ve výsledné drážce se obvazuje. Kolem základny apendixu, 10-15 mm od ní, se umístí seromuskulární steh.

Akutní apendicitida a její komplikace

Cílová: Studium patogeneze, klinický obraz, metody diagnostiky a léčby akutní apendicitidy a jejích komplikací.

Musím vědět

Obecná informace. Anatomie přední stěny břišní, slepého střeva a slepého střeva. Typické a atypické varianty umístění slepého střeva. Frekvence a místo této patologie mezi ostatními chirurgickými onemocněními břišních orgánů.

Klasifikace(klinická a morfologická) akutní apendicitida.

Klinika a diagnostika. Charakteristika bolestivého syndromu, dyspeptické příznaky, sekvence jejich výskytu a dynamika vývoje. Kocher-Wolkovich znamení. Údaje z vyšetření, prohmatání břicha. Známky peritoneálního podráždění. Shchetkin-Blumbergův příznak. Příznaky Rovzinga, Sitkovského, Bartomier-Mikhelsona aj. Význam vaginálních a rektálních vyšetření. Laboratorní a přístrojová diagnostika. Charakteristiky průběhu akutní apendicitidy v závislosti na umístění apendixu (subhepatální, pánevní, retrocekální, retroperitoneální, levostranné), během těhotenství, u dětí a starších pacientů.

Diferenciální diagnostika. Diferenciálně diagnostické příznaky (stížnosti, anamnéza, údaje fyzikálního a přístrojového vyšetření), které pomáhají odlišit akutní apendicitidu od následujících skupin onemocnění:

1. Jiná chirurgická onemocnění břišních orgánů: perforovaný vřed; akutní cholecystitida; akutní pankreatitida; zánět Meckelova divertiklu; terminální ileitida (Crohnova choroba) atd.

2. Akutní urologická onemocnění: ledvinová kolika, pyelonefritida.

3. Akutní onemocnění pánevních orgánů - přerušené mimoděložní těhotenství, zánětlivá onemocnění atp.

4. Jiná onemocnění: enterokolitida; pravostranná pleuropneumonie atd.

Léčba. Chirurgická taktika pro akutní apendicitidu. Anestézie. Provozní přístup. Technika apendektomie. Retrográdní apendektomie. Laparoskopická apendektomie. Indikace k revizi terminální části tenkého střeva a pánevních orgánů. Indikace k drenáži a tamponádě dutiny břišní.

Pooperační management. Prevence a diagnostika pooperačních komplikací.

Komplikace akutní apendicitidy

Apendikulární infiltrát. Vymezení pojmu, mechanismus vzniku, doba vzniku od vzniku akutního záchvatu. Dynamika vývoje příznaků apendicitidy až do vytvoření infiltrátu. Objektivní údaje při vyšetření pacienta. Diferenciální diagnostika apendikálního infiltrátu z nádorů céka. Průběh a možné důsledky infiltrátu apendixu, jejich klinické projevy a diagnostika. Taktiky a metody léčby. Další léčebná taktika, když infiltrát odezní.

Periapendikulární absces. Klinické (celkové a lokální) projevy. Charakter teplotní křivky. Instrumentální a laboratorní diagnostika. Chirurgická taktika. Metodika a rozsah chirurgické intervence. Další péče o pacienta.

Abdominální abscesy. Příčiny, lokalizace, doba výskytu, klinické (celkové a lokální) příznaky. Přístrojová a laboratorní diagnostika. Pánevní(Douglasův prostor) absces. Diagnostická hodnota vaginálních a rektálních vyšetření. Technika pro otevření pánevního abscesu. Subfrenický absces. Diagnostická hodnota rentgenového vyšetření hruď a břišní dutině. Technika pro otevření subfrenického abscesu.

Pyleflebitida. Příčiny výskytu. Klinické příznaky. Preventivní opatření.

Zánět pobřišnice. Klinický obraz. Metody diagnostiky a léčby.

Muset být schopný

1. Cíleně shromáždit anamnézu při podezření na akutní chirurgické onemocnění břišních orgánů s přihlédnutím k hlavním klinickým příznakům akutní apendicitidy, charakteristice průběhu onemocnění, věku a pohlaví pacienta.

2. Provést vyšetření pacienta s předpokládanou diagnózou „akutní apendicitida“ s identifikací zvláštních příznaků charakteristických pro onemocnění (Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson).

3. Proveďte vaginální a rektální vyšetření a zhodnoťte nález.

4. Proveďte předběžnou diagnózu.

5. Vypracujte plán nezbytných přístrojových a laboratorních studií.

6. Proveďte odůvodněnou diferenciální diagnostiku na základě anamnézy, stížností, vyšetření pacienta, provedených instrumentálních a laboratorních metod výzkumu.

8. Formulujte a zdůvodněte konečnou podrobnou klinickou diagnózu.

Definice.

Akutní apendicitida je akutní destruktivní zánět apendixu slepého střeva.

Epidemiologie.

Akutní apendicitida je jedním z nejčastějších onemocnění v urgentní chirurgii. Výskyt akutní apendicitidy je 4-5 případů na 1000 lidí za rok. Akutní apendicitida se nejčastěji vyskytuje mezi 20. a 40. rokem života (graf 1). Ženy onemocní 1,5-2krát častěji.

Diagram 1. Výskyt akutní apendicitidy

v různém věku.

Úmrtnost na akutní apendicitidu se v posledních desetiletích stabilizovala a dosahuje v průměru 0,1–0,3 %. Vzhledem k četnosti výskytu tohoto onemocnění má i tak malá pravděpodobnost úmrtí za následek stovky životů ročně.

ÚVOD

Akutní zánět slepého střeva je jedním z nejvíce častá onemocnění PROTI dětství, vyžadující nouzovou chirurgickou intervenci a ve srovnání s dospělými má řadu rysů, její průběh je závažnější a diagnostika mnohem obtížnější.

Toto je vysvětleno velký počet onemocnění vyskytující se s pseudoabdominálním syndromem, potíže s vyšetřením a identifikací lokální příznaky. To vše vede k tomu, že raná data apendicitida není diagnostikována a operace často odhalí hrubé destruktivní změny až gangréna a perforace apendixu s rozvojem peritonitidy.

V patogenezi purulentně-zánětlivých onemocnění existuje řada moderních, rychle se měnících faktorů životní prostředí. Nejzřetelněji se to projevuje u akutních zánětlivá onemocnění břišních orgánů.

Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy, které způsobují potíže při diagnostice a předčasné implementaci chirurgický zákrok, určuje vysoký výskyt komplikací před operací a během pooperační období.

Pozdní konverze a nedokonalost stávající metody diagnózy, jiné důvody vedou k tomu, že perforace apendixu je pozorována v průměru u 15 procent. Při pozdní diagnóze nebo iracionální léčbě vede destrukce stěny apendixu k šíření zánětlivý proces v dutině břišní a je pozorován rozvoj difuzní peritonitidy nebo nárůst lokálních změn, což má za následek omezenou peritonitidu.

Akutní apendicitida s nepříznivým průběhem tedy může vést k závažným komplikacím, z nichž jednou je zánět pobřišnice. To zase způsobuje řadu vzájemně závislých komplikací. Léčba komplikovaných forem apendicitidy je vždy komplexní, při které je spolu s adekvátní chirurgickou sanitací hnisavého ložiska a korekcí intenzivní péče Důležité má racionální účel antibakteriální terapie. Relevance výše uvedeného tématu nenechává žádné pochybnosti, protože počet pacientů s akutní apendicitidou komplikovanou peritonitidou zůstává vysoký.

Poprvé v 16. století - Pare popsal slepé střevo, otevřené vředy v pravé kyčelní oblasti, 18-19 století - Dupuytren formuloval teorii tyflitidy, peritiplitidy, 19. století - výroky o významu apendixu ve vývoji vředy v pravé ilické oblasti. (1827 - Meslier, 1842 Rokitansky, 1850 - Nemmerg), 1884 - R. Fitz zavádí termín apendicitida.

Předmět studia: akutní apendicitida

Předmět studia: moderní přístupy k diagnostice a léčbě akutní apendicitidy.

Cíle studia: studium klinických znaků onemocnění, složitosti diagnostiky a moderní metody léčba.

Cíle výzkumu:

1. Studujte přírodovědné, lékařské a speciální literaturu na výzkumné téma a definovat základní pojmy.

2. Studovat průběh onemocnění, diagnostické obtíže na přednemocniční a nemocniční úrovni. Prozkoumejte funkce chirurgické zákroky s touto patologií.

Metoda výzkumu: teoretické, analytické

Praktický význam: rozšířit a zobecnit znalosti o diagnostice a terapeutická taktika akutní onemocnění apendixu vyžadující neodkladnou péči.

KAPITOLA 1 TEORETICKÉ PŘÍSTUPY KE STUDIU PROBLÉMU AKUTNÍHO SLEPÉHO ČEMU, OBTÉŽÍ DIAGNOSTIKY.

Zvláštnosti anatomické umístěníčervovité slepé střevo etiologie a patogeneze, klasifikace, diferenciální diagnostika akutní apendicitida.

Znalost vlastností anatomického umístění apendixu je nezbytná vzhledem k tomu, že mohou ovlivnit klinické příznaky průběh onemocnění a diferenciální diagnostika.

Rozlišují se následující: anatomické rysy umístění přílohy

1. mesacekální;

2. retrocekální;

3. před slepým střevem;

4. retroperitoneální;

5. v mezenteriu tlustého střeva;

6. v pánevní dutině;

7. pod játra;

Na základě četnosti umístění apendixu a vlivu na možný klinický obraz se rozlišují tyto možnosti:

1. Nejběžnější je sestupná (kaudální) poloha; je podle většiny autorů pozorována ve 40–50 % všech případů. V dětství tato situace nastává dokonce v 60 % (N. P. Gundobin). V těchto případech se proces obvykle rozšiřuje směrem k malé pánvi, kde může v té či oné míře přijít do kontaktu s jejími orgány. Topografická blízkost apendixu k pánevním orgánům často vede k tomu, že akutní apendicitida simuluje jejich zánět (adnexitida, cystitida atd.).

2. Laterální (laterální) poloha procesu je pozorována v průměru ve 25 % všech případů. Proces je nasměrován ven, tj. „dívá se“ směrem k vazu Pupart.

Tato poloha apendixu podporuje tvorbu ohraničených abscesů apendixu („laterální abscesy“).

3. Vnitřní (mediální) poloha procesu je pozorována v 17-20% všech případů. Slepé střevo směřuje dovnitř ze slepého střeva a je volně umístěno mezi smyčkami tenkého střeva.

To vytváří příznivé podmínky pro šíření zánětlivého procesu do pobřišnice a pro vznik interintestinálních abscesů nebo peritonitidy.

4. Přední (ventrální) poloha výběžku, kdy leží před cékem (na jeho přední ploše), je mnohem méně častá. Toto umístění podporuje výskyt abscesů přední stěny.

5. Zadní (retrocekální, dorzální) postavení výběžku, kdy se nachází na zadní stěně céka, se vyskytuje podle většiny autorů pouze v 9-13 % všech případů, ale má velký klinický význam(retrocekální apendicitida).

Retrocekální poloha apendixu se vyskytuje zvláště často v dětství (A. A. Honda, Ombredan) v takových případech může zánět apendixu simulovat některá onemocnění ledvin ( ledvinová kolika pyelitida, paranefritida atd.). Je nutné rozlišovat následující hlavní typy zadní (retrocekální) lokalizace procesu.

Varianty retrocekálního umístění procesu:

A. Intraperitoneální umístění, kdy proces odstupuje zadní stěna slepé střevo a je volně umístěno mezi ním a parietálním pobřišnicí.

B. Intrastěnová lokalizace, kdy je proces těsně srostlý se zadní stěnou slepého střeva (takzvaná intramurální forma).

B. Extraperitoneální umístění, kdy proces zasahuje z oblasti slepého střeva nepokryté pobřišnicí, a proto je zcela nebo částečně umístěn retroperitoneálně, tj. v retroperitoneální (retrocekální) tkáni. Tato lokalizace apendixu vede většinou k velkým obtížím jak při diagnostice akutní apendicitidy, tak při samotné operaci.

Červovité slepé střevo (appendix vermiformis) je nedílná součást ileocekální úhel, který představuje morfologickou jednotu čtyř částí střeva: slepého střeva, terminálové oddělení ileum, počáteční část vzestupného tračníku, dvojtečka a červovité slepé střevo. Všechny složky ileocekálního úhlu jsou v přísném vzájemném vztahu a plní funkci „vnitřního analyzátoru“, který koordinuje nejdůležitější funkce střeva - přenášení tráveniny z tenkého střeva do tlustého střeva [Maksimenkov, 1972].

Důležitým prvkem ileocekálního úhlu je ileocekální chlopeň (valva ileocaecalis), která má poměrně složitou strukturu. Funkcí ileocekální chlopně je regulovat průchod střevního obsahu do céka v oddělených částech a bránit jeho zpětnému pohybu z céka do tenkého střeva.

Ileocekální úhel se nachází v pravé ilické jámě. Spodní část slepého střeva se promítá ve vzdálenosti 4-5 cm k vrcholu od středu tříselného vazu, a když je střevo plné, jeho dno se nachází přímo nad středem tříselného vazu nebo dokonce klesá do malé pánve. Velká variabilita v topograficko-anatomické poloze céka a apendixu do značné míry vysvětluje různorodost klinického obrazu, který je pozorován u akutní apendicitidy.

Nejčastější a prakticky nejdůležitější odchylky od normální pozici céka jsou následující [Kolesov, 1959]:

• 1. Vysoká nebo jaterní poloha, kdy je slepé střevo s apendixem umístěno vysoko (v úrovni 1. bederního obratle), někdy dosahuje až na spodní povrch jater.
• 2. Nízká nebo pánevní poloha, kdy je slepé střevo s apendixem umístěno níže než obvykle (na úrovni 2-3 křížových obratlů), to znamená, že sestupuje do malé pánve.

Vzácněji se nalézají další možnosti umístění céka: jeho levostranná poloha, umístění podél střední linie břicha, v pupku, v levém hypochondriu, v kýlního vaku atd.

Podle F.I. Walkere, nějaké jsou změny související s věkem v poloze céka s apendixem, které jsou u malých dětí umístěny poměrně vysoko a ve stáří mají tendenci klesat pod obvyklou polohu. V praxi je velmi důležité počítat se změnami postavení slepého střeva s apendixem spojené s těhotenstvím. Počínaje 4-5 měsícem těhotenství se slepé střevo s apendixem začíná postupně posouvat směrem k dolnímu povrchu jater. Po porodu se ileocekální úhel vrací do své předchozí polohy, ale získává větší pohyblivost.

Slepé střevo je v 90–96 % případů pokryto ze všech stran pobřišnicí, to znamená, že se nachází intraperitoneálně, což určuje jeho pohyblivost.

Velký význam mají kapsy pobřišnice v oblasti ileocekálního úhlu: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. V těchto kapsách pobřišnice se mohou tvořit vnitřní břišní kýly, které mohou simulovat apendicitidu.

Vermiformní slepé střevo u dospělých začíná od mediální zadní nebo mediální strany slepého střeva a je slepě končící částí střevní trubice. Vermiformní apendix vybíhá z céka na soutoku tří taenií 2-3 cm pod úroveň soutoku ilea s cékem. Proces má v naprosté většině případů stonkovitý tvar a vyznačuje se stejným průměrem po celé délce. Odtud název - ve tvaru červa. Ale existují také možnosti. Takže podle T.F. Lavrova (1960) červovité slepé střevo se v 17 % případů zužuje směrem k vrcholu a svým tvarem připomíná kužel. U 15 % lidí je pozorována tzv. embryonální forma, kdy proces je přímým pokračováním nálevkovitě zúženého céka.

Rozměry červovitého apendixu se pohybují ve velmi širokém rozmezí od 0,5 do 9 cm, byly však popsány případy velmi krátkých a velmi dlouhých (do 50 cm) [Rostovtsev, 1968; Corning, 1939]. Tloušťka červovitého dodatku je v průměru 0,5-1 cm. Navíc jeho velikost do značné míry závisí na věku člověka. Největší velikosti pozorován ve věku 10 až 30 let. U starších a starý věkčervovitý apendix prochází znatelnými involučními změnami.

Ve vzácných případech obráceného uspořádání břišních orgánů se apendix spolu s cékem nachází v levé ilické oblasti se všemi možnými anatomickými variacemi, se kterými se setkáváme v jeho pravostranné poloze. Je také nutné pamatovat na občasné anomálie, kdy se například proces vzdaluje vnější stěna ze slepého střeva nebo ze vzestupného tračníku. Zajímavý postřeh I.I. Khomich (1970), ve kterém se obloukovitý červovitý apendix otevřel na obou koncích do lumen slepého střeva. Je také možné duplikovat apendix, který je obvykle kombinován s dalšími mnohočetnými malformacemi a deformitami.

Musíme také pamatovat na možnost vrozené absence apendixu, která je extrémně vzácná. P.I. Tichonov cituje literární údaje, že apendix chybí u 5 z 1000 lidí.

Vermiformní slepé střevo je umístěno intraperitoneálně. Má vlastní mezenterium – mesenteriolum, které mu poskytuje cévy a nervy.

Variabilita v umístění céka a samotného slepého střeva je jedním z faktorů způsobujících odlišná lokalizace bolest a různé možnosti klinického obrazu při rozvoji zánětu apendixu i obtíže, které se někdy objevují při jeho odhalování během operace.

Prokrvení ileocekálního úhlu zajišťuje svršek mezenterická tepna- a ileocolica, která se dělí na přední a zadní tepnu slepého střeva. Od a. ileocolica nebo její větve vycházejí z vlastní tepny apendixu a. appendicularis, který má volnou, hlavní nebo smíšenou strukturu. Tepna apendixu prochází tloušťkou mezenteria apendixu, podél jeho volného okraje, až na konec apendixu. Přes malou ráži (od 1 do 3 mm) krvácení z a. appendicularis v pooperačním období může být extrémně intenzivní, obvykle vyžaduje relaparotomii.

Žíly céka a apendixu jsou přítoky ileokolické žíly v. ileocolica, ústící do horního mezenteria (v. mesenterica superior).

Ileocekální úhel je inervován plexem mesenterica superior, který je spojen se solárním plexem a podílí se na inervaci všech trávicích orgánů. Ileocekální úhel se nazývá „uzlová stanice“ v inervaci břišních orgánů. Impulsy odsud přicházející ovlivňují funkci mnoha orgánů. Zvláštnost inervace apendixu a ileocekálního úhlu vysvětluje výskyt epigastrické bolesti při akutní apendicitidě a její šíření po celém břiše.

Lymfatická drenáž z apendixu a z ileocekálního úhlu jako celku se provádí do lymfatických uzlin umístěných podél ileokolické tepny. Celkově se podél této tepny nachází řetězec lymfatických uzlin (10-20), který se táhne k centrální skupině mezenterických lymfatických uzlin. Topografická blízkost mezenterických a ilických lymfatických uzlin vysvětluje podobnost klinického obrazu se zánětem těchto uzlin (akutní mezoadenitidou) a zánětem apendixu.

U 3 % žen mají apendix a pravé úpony dělohy společné lymfatické (a někdy i krevní) cévy a nervy. V takových případech zánětlivé změny snadno přecházejí z jednoho orgánu do druhého a diferenciální diagnostika onemocnění slepého střeva a ženských pohlavních orgánů vnitřní orgány na pravé straně může být velmi obtížné.

Existuje pět hlavních typů umístění slepého střeva ve vztahu ke slepému střevu: sestupné (kaudální); boční (boční); vnitřní (mediální); přední (ventrální); zadní (retrocekální).

Při sestupném, nejčastějším místě, se červovité slepé střevo, směřující k malé pánvi, v té či oné míře dostává do kontaktu se svými orgány. Při laterální poloze leží proces mimo slepé střevo. Jeho vrchol směřuje k Poupartově vazu. Mediální umístění je také běžné. V těchto případech leží na mediální straně céka, která se nachází mezi kličkami tenkého střeva, což vytváří příznivé podmínky pro široké rozšíření zánětlivého procesu v celé břišní dutině a výskyt ligativních abscesů. Přední poloha procesu, kdy leží před slepým střevem, je vzácná. Toto umístění podporuje výskyt abscesů přední stěny. Někteří chirurgové rozlišují vzestupný typ umístění procesu. Zde jsou dvě možné možnosti. Nebo je celý ileocekální úhel umístěn vysoko, pod játry, pak je vhodný termín - subhepatální umístění apendixu. Nebo, co se stává častěji, hrot retrocekálně umístěného červovitého apendixu směřuje k játrům. Pro retrocekální umístění apendixu, které je pozorováno u 2–5 % pacientů, jsou charakteristické dvě varianty jeho umístění ve vztahu k pobřišnici: v některých případech se přívěsek, krytý pobřišnicí, nachází za cékem v iliaca fossa, u jiných se uvolňuje z pobřišnice a leží extraperitoneálně. Toto umístění procesu se nazývá retrocekální retroperitoneální. Tato možnost by měla být považována za nejzáludnější, zejména v případech hnisavé, destruktivní apendicitidy, protože při absenci peritoneálního krytu na apendixu se zánětlivý proces šíří do perinefrické tkáně a způsobuje hlubokou retroperitoneální flegmónu.

Obsah tématu "Topografie tenkého střeva. Topografie tlustého střeva.":

Slepé střevo. Slepé střevo. Místopis přílohy. Poloha přílohy.

slepé střevo, appendix vermiforrnis, je zbytkovým pokračováním slepého střeva. Začíná od mediálně-zadní nebo mediální strany céka, délka apendixu u dospělého je průměrně 9 cm, průměr asi 8 mm.

slepé střevo Nachází se intraperitoneálně a má obvykle dobře ohraničené mezenterium, mezoappendix, ve kterém procházejí cévy a nervy. Díky mezenteriu má periferní část apendixu výraznou pohyblivost.

Poloha základny přílohy také velmi variabilní. Častěji se promítá na přední stěnu břicha v místě mezi pravou a střední třetinou linea bispinalis (Lancův bod), méně často - mezi vnější a střední třetinou linie spojující pupek s pravou přední horní iliakální páteř (bod Maca Barneyho).

Obě tyto projekce však odpovídají poloze základ přílohy v méně než polovině případů.

Možné jsou následující pozici přílohy v břišní dutině:
1) pánevní, nebo sestupné postavení apendixu, - proces směřuje dolů do pánevní dutiny;
2) mediální poloha slepého střeva- proces leží paralelně s ileem;
3) boční postavení slepého střeva- proces se nachází v pravé laterální parakolické rýze (kanálu);
4) přední poloha slepého střeva- proces leží na přední ploše céka;
5) ascendentní nebo subhepatální postavení apendixu, - proces směřuje svým vrcholem nahoru, často do subhepatálního recesu;
6) retrocekální poloha slepého střeva- proces se nachází za slepým střevem.

S tím pozici přílohy jsou možné dvě možnosti: proces leží intraperitoneálně, těsně přiléhající k peritoneu zadní stěny céka; proces probíhá retroperitoneálně nebo retroperitoneálně. V druhém případě je apendix umístěn v retroperitoneální tkáni, často dosahuje bodu, kde femorální nerv opouští intermuskulární mezeru mezi m. psoas major a m. ileacus.
To vysvětluje možné ozařování bolesti do stehna při apendicitida. Často slepé střevo stoupá k dolnímu konci fasciálního pouzdra ledviny.

Způsoby šíření hnisavého procesu (peritonitida) s hnisavou apendicitidou do značné míry závisí na poloze slepého střeva. Zřejmé se zdá šíření hnisavého exsudátu do pánevní dutiny s pánevním postavením apendixu. Na mediální poloha slepého střeva hnis se šíří přes pravý mezenterický sinus, ale zůstává v dolním patře. V horním patře se může hnisavý exsudát šířit, když je proces v laterální poloze podél pravé parakolické rýhy (kanálu) až k bránici. To je usnadněno polohou pacienta vleže, v důsledku čehož se subdiafragmatický prostor jeví hlouběji než jáma ilická a exsudát jednoduše proudí do nižší polohy. Určitou roli v procesu šíření abscesu hraje sací působení bránice a střevní peristaltika.

Retroperitoneální umístění přílohy komplikuje diagnostiku akutní apendicitidy a příčinou může být přechod zánětlivého procesu do tkáně retroperitoneálního prostoru těžké komplikace(parakolitida a retroperitoneální subdiafragmatické abscesy).

Vidět základ přílohy, slepé střevo musí být vytaženo do strany a nahoru. Pak se zviditelní místo, kde se sbíhají všechny tři svalové pruhy slepého střeva. Zde je umístěna základna červovitého dodatku. Při lokalizaci apendixu během apendektomie by měly být pruhy tlustého střeva použity jako trvalé orientační body. V případech retrocekální a retroperitoneální polohy apendixu je parietální vrstva pobřišnice naříznuta na vnější stěně slepého střeva, což umožňuje evertovat střevo a najít přívěsek na jeho zadní stěně.