Z nich vznikají nádoby, které se opět dělí a tvoří oblouky. To vede ke vzniku arteriálních mezenterických oblouků, které mají určité pořadí (první, druhé atd.). Oblouky prvního řádu se nacházejí pouze v počátečních částech jejuna. S přibližováním ileocekálního úhlu se struktura cévních arkád stává složitější a zvyšuje se i jejich počet. Větve horní mezenterické žíly tvoří žíly tenkého střeva. Větve a. mesenterica superior doprovázejí nervy tenkého střeva.
Vlny peristaltiky procházejí kličkami tenkého střeva, které jsou velmi pohyblivé a mění průměr ve stejné části střeva; potravní hmoty také mění objem střevních kliček v různých délkách, což může způsobit poruchy krevního zásobení v jednotlivých smyčkách střeva, což způsobuje v důsledku stlačení kterého -nebo arteriální větve. To vedlo k rozvoji kompenzačního mechanismu kolaterálního oběhu, který udržuje normální zásobení krve v jakékoli části střeva. Tento mechanismus funguje takto: v určité vzdálenosti od začátku je každá tepna tenkého střeva rozdělena na sestupnou a vzestupnou větev. Sestupná větev anastomizuje se vzestupnou větví tepny, která leží níže, a ascendentní větev anastomizuje se sestupnou větví tepny, která leží výše a tvoří arkády (oblouky) prvního řádu. Blíže ke stěně střeva z nich distálně vybíhají nové větve, které se rozvětvují a vzájemně se spojují a zároveň tvoří arkády druhého řádu. Z nich vybíhající větve tvoří arkády třetího řádu atd. Obvykle bývá tři až pět arkád. Jejich průměr se zmenšuje, jak se přibližují ke stěně střeva. Arteriální arkády poslední řady, umístěné jeden až tři centimetry od střevní stěny, tvoří souvislou cévu. Přímé tepny se od ní táhnou k mezenterickému okraji tenkého střeva, které přivádějí krev do určité oblasti tenkého střeva. Pokud dojde k poškození tří až pěti centimetrů takových cév, dojde k narušení přívodu krve do této oblasti. Trhliny a rány mezenteria, které se vyskytují v arkádách, nevedou k narušení krevního zásobení, i když jsou kvůli velkému průměru doprovázeny silným krvácením. Je to dáno tím, že přes přilehlé arkády je dobré kolaterální prokrvení. Při různých operacích na jícnu či žaludku lze díky arkádám izolovat delší kličku tenkého střeva, kterou lze mnohem snadněji přitáhnout k orgánům umístěným v mediastinu nebo v horní části dutiny břišní. Ale s embolií horní mezenterické tepny ani takto výkonné kolaterální sítě nemohou pomoci, což rychle vede ke katastrofickým následkům. Pouze protetika nebo stentování a. mesenterica superior mohou pomoci se zúžením průsvitu tepny v důsledku růstu aterosklerotického plátu.
Krevní zásobení a průtok krve z tlustého střeva
Tlusté střevo, stejně jako ostatní střeva, je každá část lidského tlustého střeva zásobována krví ze sítě tepen.
Tepny vzestupného tračníku a většina příčného tračníku jsou zásobovány arteria mesenterica superior.
Dolní mezenterická tepna zásobuje krví sestupný tračník a levou část příčného tračníku.
Žilní krev proudící z tlustého střeva prochází systémem jaterní brány a poté znovu vstupuje do celkového oběhu.
ARTERIÁLNÍ NAPÁJENÍ TŘEVA
Krev, která zásobuje tlusté střevo, pochází z horní a dolní mezenterické větve aorty, velké centrální tepny břicha. Vzestupný tračník a první dvě třetiny příčného tračníku jsou zásobovány horní mezenterickou tepnou a poslední třetina příčného tračníku zásobuje sestupná tepna. Druhý tračník a sigmoidální tračník jsou zásobovány dolní mezenterickou tepnou.
Schéma tepen tlustého střeva
Stejně jako v jiných částech gastrointestinálního traktu existují mezi větvemi těchto dvou hlavních tepen anastomózy neboli spojení.
Z a. mesenterica superior odcházejí ileokolická, pravá kolika a střední kolika, které se spojují navzájem as levou kolikou a sigmoidálními patrnými větvemi a. mezenterica inferior.
Kolem stěny tlustého střeva se tak vytvoří „arkáda“ tepen, které zásobují všechny jeho části arteriální krví.
Venózní odtok tlustého střeva
Venózní odtokový systém tlustého střeva je zrcadlovým obrazem vzoru tepny. Dolní mezenterická žíla je přítokem slezinné žíly.
Venózní krev z tlustého střeva nakonec vstupuje do portální žíly. V podstatě krev ze vzestupného tračníku a prvních dvou třetin příčného tračníku vstupuje do horní mesenterické žíly a krev ze zbývajících částí tračníku vstupuje do dolní mesenterické žíly.
Z dolní mesenterické žíly krev vstupuje do slezinné žíly, která se pak spojuje s horní mezenterickou žílou a tvoří portální žílu. Portální žíla pak pumpuje veškerou žilní krev přes játra na své cestě zpět do srdce.
LYMFODRENÁŽ
Lymfa odebraná ze stěn tlustého střeva prochází lymfatickými cévami podél tepen směrem k hlavní břišní cévě pro sběr lymfy - chyle cisterně. Existuje mnoho lymfatických uzlin, které filtrují tekutinu před jejím návratem do žilního systému.
Lymfa prochází lymfatickými uzlinami na stěně tlustého střeva, uzlinami přiléhajícími k malým tepnám, zásobujícím tlusté střevo, a poté uzlinami horní a dolní mezenterie.
VLASTNOSTI TŘEVNÍHO STŘEVA
Na rozdíl od tenkého střeva jsou stěny tlustého střeva shromážděny ve váčcích připomínajících tvar harmoniky nebo haustry, které jsou jasně viditelné při přímém vyšetření, ale tento vzor může chybět. Použití u chronického zánětu (kolitida).
HLAVNÍ ZNAKY AKUTNÍ PORUCHY
Mezi praktickými chirurgy stále panují dva mýty týkající se akutních poruch mezenterického oběhu. Za prvé: "Taková nemoc existuje, ale je extrémně vzácná." Za druhé: "Pokud se u pacienta rozvinula mezenterická trombóza, pak není prakticky žádná šance na uzdravení." Oba úhly pohledu mají samozřejmě své opodstatnění, ale ne vždy odpovídají realitě.
Proč tyto představy neodpovídají skutečnému stavu věcí, ačkoli jsou pravdě velmi podobné? Akutní poruchy mezenterické cirkulace byly po mnoho let považovány za extrémně vzácná onemocnění. Rozebereme-li zprávy ze všeobecných chirurgických nemocnic, podíl pacientů s akutními poruchami mezenterického oběhu je pouze 0,10-0,39 %. Zároveň je dobře známo, že tito pacienti jsou hospitalizováni s podezřením na různá další onemocnění nejen na chirurgických a cévních odděleních, ale i na léčebných, infekčních, kardiologických jednotkách intenzivní péče apod. Analýza nemocniční úmrtnosti na základě pitevních dat ukazuje, že procento úmrtí z poruch mezenterického průtoku krve je mnohem vyšší - od 1,0 do 2,5%. Počet úmrtí na střevní infarkt převyšuje počet úmrtí na tak časté onemocnění, jako je akutní apendicitida. K těmto číslům je třeba připočíst příznivé výsledky léčba a případy kompenzace nebo subkompenzace mezenterického průtoku krve, ke kterému dochází spontánně nebo pod vlivem konzervativní terapie, a pak je zřejmé, že tato patologie vůbec nepatří do kategorie kazuistických.
Existence druhého mýtu vychází z prvního a je způsobena především pozdní diagnózou. Často se ztrácí čas na správné kroky pouze proto, že při provádění diferenciální diagnostiky v nejasné klinické situaci chirurg jednoduše nezahrnuje tuto patologii do seznamu analyzovaných příčin vážného stavu pacienta.
Kromě toho je třeba vzít v úvahu ještě jeden důležitý bod. Existuje taková metoda stanovení diagnózy v nejasné situaci, jako je dynamické pozorování, kterou v urgentní chirurgii všichni lékaři neustále a úspěšně používají a jsou zvyklí jí důvěřovat. V případě akutní poruchy mezenterické cirkulace může tato metoda připravit pacienta o poslední šanci na život, protože během 6-8 hodin dochází k nevratným změnám ve střevní stěně. Když lékař konečně přijde na myšlenku Při správné diagnóze již nebude moci pacientovi s rozvinutou totální nekrózou střeva pomoci.
Abychom porozuměli patogenezi akutních poruch mezenterické cirkulace, povaze a rozsahu poškození různých částí gastrointestinálního traktu, je nutné zvážit vlastnosti jeho krevního zásobení.
Arteriální přívod krve do střeva je prováděn dvěma nepárovými větvemi břišní aorty - horní a dolní mezenterickou tepnou. Horní mezenterická tepna (a. mesenterica superior), nepárový, vychází z přední plochy aorty na úrovni XII hrudního nebo I bederního obratle, bezprostředně pod celiakální kmen, jde dolů a dopředu. Ostrý úhel počátku arteria mezenterica superior z ní dělá jakousi „past“ na embolii. Tepna vycházející ze spodního okraje krčku slinivky břišní leží na předním povrchu vzestupné části dvanáctníku a poté vstupuje do mezenteria tenkého střeva a klesá do pravé kyčelní jamky a rozvětvuje se do svých koncových větví. . Arteria mezenterica superior vydává tyto větve: arteria pankreaticko-duodenální inferior, anastomující se stejnojmennou arteria superior, arterie střevní probíhající v mezenteriu ke kličkám jejuna a ilea, arteria ileokolica, pravá a střední kolikových tepen. Má tedy obrovskou „oblast odpovědnosti“, zásobuje krví celé tenké a pravou polovinu tlustého střeva a podílí se na prokrvení dvanáctníku a slinivky břišní. V blízkosti ústí je průměrný průměr tepny asi 9 mm (od 6 do 15 mm), poté se při odklonu větví její průsvit postupně zužuje a po odchodu ileokolické tepny se rozpůlí.
Tepny a žíly tenkého a tlustého střeva; čelní pohled.
(Smyčky tenkého střeva jsou staženy doleva, příčný tračník
tahem nahoru je viscerální peritoneum částečně odstraněno.)
Levá polovina dvojtečka dodává krev dolní mezenterická tepna (a. mesenterica inferior), nepárový, který vybíhá z přední levé plochy aorty 3-5 cm nad její rozdvojení. Tepna se dělí na levé tlusté střevo, sigmoidní tepny a horní konečník. Má silné kolaterální spojení s horní mezenterickou přes anastomózy mezi levou kolikou a střední kolikou (Riolanův oblouk) as vnitřními kyčelními tepnami přes anastomózy mezi horní, střední a dolní rektální tepnou.
Tepny a žíly tlustého střeva; čelní pohled.
(Smyčky tenkého střeva jsou taženy doprava; příčný tračník
unesený nahoru, sigmoid - podřadně; Viscerální peritoneum bylo částečně odstraněno.)
Systém anastomóz mezi a. mesenterica superior a inferior může efektivně fungovat pouze v jednom směru – od povodí a. mesenterica superior do povodí a. mesenterica inferior. Jinými slovy, horní mezenterická tepna je schopna kompenzovat uzávěr dolní a převzít krevní zásobení jejího povodí, ale naopak - ne. Tato vlastnost krevního zásobení tlustého střeva vysvětluje absenci ve většině případů ischemického poškození během okluze ústí dolní mezenterické tepny. Pokud se vyvine nekróza, oblast poškození je obvykle omezena na sigmoidní tlusté střevo. Hovoříme-li tedy o akutním přerušení arteriálního mezenterického krevního zásobení, zpravidla se tím myslí okluze a. mesenterica superior.
Venózní odtok ze střeva probíhá přes horní a dolní mezenterické žíly do portální žíly a přes rektální plexus do systému vena cava inferior. Okluze portální žíly obvykle nevede k narušení střevní životaschopnosti, protože k odtoku dochází portokaválními anastomózami. Odtokové podmínky se výrazně zhorší, pokud jsou zablokovány cesty do horní nebo dolní duté žíly. Příkladem takové situace je stav, který se vyvine u pacientů s chronickou okluzí dolní duté žíly. Za takových podmínek portálový systém slouží jako cesta pro kolaterální odtok žilní krve z dolní poloviny těla. Postupem času to způsobuje dilataci a venózní přeměnu mezenterických žil, což na pozadí trombofilního stavu může vést k jejich trombóze. V nejhorším stavu je tenké střevo, protože nemá kolaterály s ostatními žilní systémy. Při trombóze horní mezenterické žíly je výtok dolní mezenterickou žílou pozorován zřídka, protože počet kolaterálních výtokových cest není tak velký jako v žilním řečišti končetin a žilní mísy v systému portálních žil jsou odděleny. Žilní trombóza stejně destruktivní pro střevo jako akutní arteriální okluze.
Tenké střevo
Tenké střevo je nejdelším úsekem trávicího traktu. Nachází se mezi žaludkem a tlustým střevem. V tenkém střevě je potravní kaše (chyme), zpracovaná se slinami a žaludeční šťávou, vystavena střevní šťávě, žluči a pankreatické šťávě; zde se produkty trávení vstřebávají do krve a lymfatických cév (kapilár). Tenké střevo se nachází v děloze (střední část břicha) směrem dolů od žaludku a příčného tračníku a dosahuje vstupu do pánevní dutiny. Délka tenkého střeva se u živého člověka pohybuje od 2,2 do 4,4 m, u mužů je střevo delší než u žen. U mrtvoly je v důsledku vymizení tonusu svalové membrány délka tenkého střeva 5-6 m. Tenké střevo má tvar trubice, jejíž průměr na začátku je v průměru 47 mm. a na konci - 27 mm. Horní hranice tenkého střeva je pylorus žaludku a spodní hranice je ileocekální chlopeň v místě, kde proudí do slepého střeva.
Tenké střevo má následující části:
Jejunum a ileum, na rozdíl od duodena, mají dobře definované mezenterium a jsou považovány za mezenterickou část tenkého střeva.
- Duodenum je počáteční úsek tenkého střeva, který se nachází na zadní stěně břišní dutiny. Délka dvanáctníku u živého člověka je cm a u mrtvoly je to cm. Střevo začíná od pyloru a poté prochází kolem hlavy slinivky břišní ve tvaru podkovy. Má čtyři části: horní, sestupnou, vodorovnou a vzestupnou.
- Horní část začíná od pyloru žaludku vpravo od 12. hrudního nebo 1. bederního obratle, jde doprava, poněkud dozadu a nahoru a tvoří horní ohyb duodena, přecházející do sestupné části. Délka této části duodena je 4-5 cm.Za horní částí se nachází portální žíla, spol. žlučovod a jeho horní povrch je v kontaktu s kvadrátním lalokem jater.
- Sestupná část začíná od horního ohybu duodena na úrovni 1. bederního obratle a klesá podél pravého okraje páteře směrem dolů, kde se ve výši 3. bederního obratle stáčí prudce doleva, čímž vzniká dolního ohybu duodena. Délka sestupné části je 8-10 cm Pravá ledvina je umístěna za sestupnou částí a společný žlučovod probíhá vlevo a poněkud vzadu. Zepředu je duodenum protínáno kořenem mezenteria příčného meningeálního tračníku a sousedí s játry.
- Horizontální část začíná od dolního ohybu dvanáctníku, jde vodorovně doleva ve výši těla 3. bederního obratle, přechází přes dolní dutou žílu ležící před páteří, poté se stáčí nahoru a pokračuje do vzestupné části .
- Vzestupná část je zakončena prudkým zahnutím dolů, dopředu a doleva u levého okraje těla 2. bederního obratle - jedná se o duodenálně-jejunální křivku neboli místo, kde duodenum vstupuje do jejuna. Ohyb je fixován k bránici pomocí svalu, který zavěšuje duodenum. Za vzestupnou částí je břišní část aorty a na přechodu horizontální části do vzestupné části prochází horní mezenterická tepna a žíla přes duodenum a vstupuje do kořene mezenteria tenkého střeva. Mezi sestupnou částí a hlavou slinivky břišní je rýha, ve které je umístěn konec společného žlučovodu. Spojuje se s vývodem slinivky břišní a ústí do lumen duodena v jeho hlavní papile.
Duodenum nemá mezenterii a je umístěno retroperitoneálně. Pobřišnice vpředu přiléhá ke střevu, kromě těch míst, kde ji kříží kořen příčného meningeálního tračníku a kořen mezenteria tenkého střeva. Počáteční úsek duodena - jeho ampula (bulva) je ze všech stran pokryta pobřišnicí. Na vnitřním povrchu stěny duodena jsou viditelné kruhové záhyby, charakteristické pro celé tenké střevo, stejně jako podélné záhyby, které jsou přítomny v počáteční části střeva, v jeho ampule. Podélný záhyb duodena se navíc nachází na mediální stěně sestupné části. Ve spodní části záhybu je velká duodenální papila, kde společný žlučovod a pankreatický vývod ústí společným otvorem. Nahoru od hlavní papila Nachází se malá duodenální papila, na které je umístěn otvor akcesorního kanálu pankreatu. Duodenální želé ústí do lumen duodena. Jsou umístěny v submukóze střevní stěny.
Cévy a nervy duodena. Horní přední a zadní pankreatoduodenální tepna (tj. gastroduodenální tepna) a dolní pankreatoduodenální tepna (tj. superior mezenterická tepna) se přibližují k duodenu, které spolu anastomují a dávají dvanáctníkové větve ke stěně střeva. Vtékají stejnojmenné žíly portální žíla a jeho přítoky. Lymfatické cévy střeva směřují do pankreatoduodenálních, mezenteriálních (horních) celiakálních a bederních lymfatických uzlin. Inervace duodena se provádí přímými větvemi vagusové nervy a ze žaludečního, renálního a horního mezenterického plexu.
Rentgenová anatomie duodena
Je identifikována počáteční část dvanáctníku, nazývaná „bulva“, která je viditelná ve formě trojúhelníkového stínu, přičemž základna trojúhelníku směřuje k pyloru žaludku a je od něj oddělena zúžením (kontrakce pyloru). svěrač). Vrchol „bulvy“ odpovídá úrovni prvního kruhového záhybu duodenální sliznice. Tvar duodena se individuálně liší. Tvar podkovy, kdy jsou všechny její části dobře definovány, se tedy vyskytuje v 60 % případů. Ve 25% případů má dvanáctník tvar prstence a v 15% případů - tvar smyčky umístěné svisle, připomínající písmeno „U“. Možné jsou i přechodné formy duodena. Mezenteriální část tenkého střeva, do které pokračuje duodenum, se nachází pod příčným tračníkem a jeho mezenterií a tvoří kličky pokryté vpředu velkým omentem. Pouze 1/3 všech kliček je na povrchu a je přístupná pohledu a 2/3 leží hluboko v dutině břišní a k jejich vyšetření je nutné narovnat střevo. Asi 2/5 mezenterické části tenkého střeva patří k jejunu a 3/5 k ileu. Mezi těmito částmi tenkého střeva není jasně definovaná hranice.
Jejunum se nachází bezprostředně za duodenem, jeho kličky leží v levé horní části dutiny břišní.
Ileum, které je pokračováním jejuna, zaujímá pravou dolní část břišní dutiny a vtéká do céka v oblasti pravé jámy kyčelní. Jejunum a ileum jsou ze všech stran pokryty pobřišnicí (leží intraperitoneálně), která tvoří vnější serózní membránu jeho stěny, umístěnou na tenké subserózní bázi. Vzhledem k tomu, že se pobřišnice na jedné straně přibližuje střevu, v jejunu a ileum Rozlišují hladký volný okraj krytý pobřišnicí a protilehlý mezenterický okraj, kde pobřišnice pokrývající střevo přechází do jeho mezenteria. Mezi dvěma vrstvami mezenteria se do střeva přibližují tepny a nervy, vystupují žíly a lymfatické cévy. Zde na střevě je úzký pruh nepokrytý pobřišnicí. Svalová vrstva pod subserózním základem obsahuje vnější podélnou vrstvu a vnitřní kruhovou vrstvu, která je lépe vyvinuta než podélná. V místě, kde ileum vstupuje do slepého střeva, dochází ke ztluštění kruhové svalové vrstvy. Vedle svalové vrstvy je submukózní báze poměrně silná. Skládá se z volné vazivové tkáně, která obsahuje krevní a lymfatické cévy a nervy.
Vnitřní sliznice má růžová barva na úrovni duodena, jejuna a šedorůžové na úrovni ilea, což se vysvětluje rozdílnou intenzitou prokrvení těchto úseků. Sliznice stěny tenkého střeva tvoří kruhovité záhyby celkový z toho dosahuje 650. Délka každého záhybu je 1/2-2/3 obvodu střeva, výška záhybů je asi 8 mm. Záhyby jsou tvořeny sliznicí za účasti submukózy. Výška záhybů se směrem od jejuna k ileu snižuje. Povrch sliznice je sametový díky přítomnosti výrůstků – střevních klků dlouhých 0,2-1,2 mm. Přítomnost četných (4-5 milionů) klků a také záhybů zvyšuje absorpční povrch sliznice tenkého střeva, která je pokryta jednovrstvým prizmatickým epitelem a má dobře vyvinutou síť krve a lymfatické cévy. Základem klků je pojivová tkáň lamina propria sliznice s malým počtem buněk hladké svaloviny. Villus obsahuje centrálně umístěnou lymfatickou kapiláru - lakteální sinus. Každý vilus obsahuje arteriolu, která se dělí na kapiláry a z ní vycházejí venuly. Arterioly, venuly a kapiláry v klcích jsou umístěny kolem centrálního lakteálního sinu, blíže k epitelu. Mezi epiteliálními buňkami pokrývajícími sliznici tenkého střeva se ve velkém množství nacházejí pohárkové buňky, které vylučují hlen (jednobuněčné žlázy). Po celém povrchu sliznice, mezi klky, se otevírají četné střevní žlázky trubkovitého tvaru, vylučující střevní šťávu. Jsou umístěny hluboko ve sliznici. Ve sliznici tenkého střeva jsou lokalizovány četné jednotlivé lymfoidní uzliny, jejichž celkový počet u mladých lidí dosahuje v průměru 5000. Ve sliznici ilea jsou velké nahromadění lymfoidní tkáně - lymfoidní pláty (Peyerovy pláty) - skupinové lymfoidní uzliny, jejichž počet se pohybuje od 20 do 60. Jsou umístěny na straně střeva protilehlé k jeho mezenterickému okraji a vyčnívají nad povrch sliznice. Lymfoidní plaky jsou oválné, jejich délka je 0,2-10 cm, šířka - 0,2-1,0 cm nebo více.
Cévy a nervy jejuna a ilea
Ke střevu se přibližují tepny tenkého střeva (větve a. mesenterica superior). Žilní krev proudí stejnojmennými žilami do portální žíly. Lymfatické cévy proudí do mezenterických (horních) lymfatických uzlin, z terminálního ilea do ileokolických uzlin. Stěna tenkého střeva je inervována větvemi vagusových nervů a horního mesenterického plexu (sympatikus).
Rentgenová anatomie jejuna a ilea
Rentgenové vyšetření umožňuje vidět polohu a reliéf sliznice tenkého střeva. Smyčky jejuna jsou umístěny vlevo a uprostřed břišní dutiny, vertikálně a horizontálně, kličky ilea jsou umístěny v pravé dolní části břicha (některé jeho smyčky klesají do pánve), vertikálně a v šikmém směru. Tenké střevo na rentgenových snímcích je viditelné ve formě úzké stuhy o šířce 1-2 cm a se sníženým tónem stěny - 2,5-4,0 cm. Obrysy střeva jsou nerovnoměrné kvůli kruhovým záhybům vyčnívajícím do střevního lumen, výška z toho na rentgenových snímcích je 2-3 mm v jejunu a 1-2 mm v ileu. Při malém množství rentgenové kontrastní hmoty ve střevním lumen („slabá“ náplň) jsou záhyby jasně viditelné a při „těsné“ výplni (do střevního lumenu bylo zavedeno hodně hmoty) velikost, určuje se poloha, tvar a obrysy střeva.
Konzultace s lékařem je nutná!
Kopírování informací bez instalace přímého odkazu zpět na zdrojovou stránku je zakázáno
Tenké střevo
Tenké střevo
Tenké střevo (intestinum tenue) je orgán, ve kterém pokračuje přeměna živin na rozpustné sloučeniny. Působením enzymů ve střevní šťávě, pankreatické šťávě a žluči se bílkoviny, tuky a sacharidy rozkládají na aminokyseliny, mastné kyseliny a monosacharidy.
Tyto látky, stejně jako soli a voda, se vstřebávají do krve a lymfatických cév a jsou přenášeny do orgánů a tkání. Střevo plní také mechanickou funkci, tlačí chymus kaudálním směrem. V tenkém střevě navíc specializované neuroendokrinní (enteroendokrinní) buňky produkují některé hormony (serotonin, histamin, gastrin, cholecystokinin, sekretin a další).
Tenké střevo je nejdelší částí trávicí trubice (u živého člověka - až 5 m, u mrtvoly). Začíná od pyloru žaludku a končí ileocekálním (ileocekálním) otvorem na přechodu tenkého a tlustého střeva. Tenké střevo se dělí na duodenum, jejunum a ileum. První shortcm; přibližně 2/5 délky zbývající části tenkého střeva je v jejunu a 3/5 v ileu. Šířka lumen střeva se postupně zmenšuje ze 4-6 cm v duodenu na 2,5 cm v ileu.
Stavba stěny tenkého střeva
Stavba stěny tenkého střeva je ve všech úsecích podobná. Skládá se ze sliznice, submukózy, svalové a serózní membrány.
Sliznice
Sliznice má charakteristický reliéf díky makro- a mikroskopickým útvarům, charakteristický pouze pro tenké střevo. Jedná se o kruhové záhyby (více než 600), klky a krypty.
Spirálové nebo kruhové záhyby vyčnívají do průsvitu střeva nejvýše o 1 cm.Délka takových záhybů je od poloviny do dvou třetin, někdy až po celý obvod střevní stěny. Při naplnění střeva se záhyby nevyhlazují. Při pohybu směrem k distální konec střeva se velikost záhybů zmenšuje a vzdálenost mezi nimi se zvětšuje. Záhyby jsou tvořeny sliznicí a submukózou (viz Atl.).
Rýže. 4.15. Střevní klky a krypty tenkého střeva
Rýže. 4.15. Střevní klky a krypty tenkého střeva:
A - rastrovací mikroskopie;
B a C - světelná mikroskopie:
1 - klky v podélném řezu;
3 - pohárkové buňky;
4 - Panethovy buňky
Celý povrch sliznice v záhybech a mezi nimi je pokryt střevními klky (obr. 4.15; viz Atl.). Jejich celkový počet přesahuje 4 mil. Jedná se o miniaturní listovité nebo prstovité výrůstky sliznice, dosahující tloušťky 0,1 mm a výšky od 0,2 mm (ve dvanácterníku) do 1,5 mm (v ileu). Počet klků je také odlišný: od 1 mm 2 v duodenu po 1 mm 2 v ileu.
Každý vilus je tvořen sliznicí; svalová ploténka sliznice a submukózy do ní nepronikají. Povrch klků je pokryt jednovrstvým sloupcovým epitelem. Skládá se z absorpčních buněk (enterocytů) – asi 90 % buněk, mezi nimiž jsou roztroušeny pohárkové buňky vylučující hlen a enteroendokrinní buňky (asi 0,5 % všech buněk). Elektronový mikroskop umožnilo zjistit, že povrch enterocytů je pokryt četnými mikroklky tvořícími kartáčový lem. Přítomnost mikroklků zvyšuje absorpční plochu sliznice tenkého střeva na 500 m2. Povrch mikroklků je pokryt vrstvou glykokalyxu, která obsahuje hydrolytické enzymy štěpící sacharidy, polypeptidy a nukleové kyseliny. Tyto enzymy zajišťují proces parietálního trávení. Rozložené látky jsou transportovány přes membránu do buňky a jsou absorbovány. Po intracelulárních přeměnách se absorbované látky uvolňují do pojivové tkáně a pronikají do krevních a lymfatických cév. Boční povrchy epiteliálních buněk jsou navzájem pevně spojeny pomocí mezibuněčných kontaktů, což zabraňuje látkám vstupovat do lumen střeva do subepiteliální pojivové tkáně. Počet roztroušených jednotlivých pohárkových buněk se postupně zvyšuje od duodena k ileu. Jimi vylučovaný hlen smáčí povrch epitelu a podporuje pohyb částic potravy.
Základ klků tvoří volné vazivo vlastní vrstvy sliznice se sítí elastických vláken, větví se v ní cévy a nervy. Středem klku probíhá lymfatická kapilára, která slepě končí na vrcholu a komunikuje s plexem lymfatických kapilár submukózní vrstvy. Podél klku jsou buňky hladkého svalstva spojené retikulárními vlákny s bazální membránou epitelu a stromatem klku. Při trávení se tyto buňky stahují, klky se zkracují, zahušťují a obsah jejich krevních a lymfatických cév je vytlačován a jde do celkového průtoku krve a lymfy. Když se svalové elementy uvolní, vilus se narovná, nabobtná a absorbuje se přes okrajový epitel živin vstoupit do nádob. Absorpce je nejintenzivnější v duodenu a jejunu.
Mezi klky jsou tubulární invaginace sliznice - krypty, neboli střevní žlázky (obr. 4.15; Atl.). Stěny krypt jsou tvořeny sekreční buňky různé typy.
Na základně každé krypty jsou paketové buňky obsahující velká sekreční granule. Obsahují soubor enzymů a lysozym (baktericidní látka) Mezi těmito buňkami jsou malé, špatně diferencované buňky, díky jejichž dělení se obnovuje epitel krypt a klků. Bylo zjištěno, že obnova střevních epiteliálních buněk u lidí nastává každých 5-6 dní. Nad paketovými buňkami jsou buňky vylučující hlen a enteroendokrinní buňky.
Celkem je v tenkém střevě více než 150 milionů krypt – až 10 tisíc na 1 cm2.
V submukózní vrstvě duodena jsou rozvětvené tubulární duodenální žlázy, které vylučují do střevních krypt hlenovitý sekret, který se podílí na neutralizaci kyseliny chlorovodíkové pocházející ze žaludku. V sekretech těchto žláz se nacházejí i některé enzymy (peptidázy, amyláza). Největší počet žláz je v proximálních částech střeva, pak postupně ubývá a v distální části zcela zanikají.
V lamina propria sliznice je mnoho retikulárních vláken, která tvoří „kostru“ klků. Svalová ploténka se skládá z vnitřní kruhové a vnější podélné vrstvy buněk hladkého svalstva. Z vnitřní vrstvy zasahují jednotlivé buňky do pojivové tkáně klků a do submukózy. Ve střední části klku leží slepě uzavřená lymfatická kapilára, často nazývaná lakteální céva, a síť krevní kapiláry. Nervová vlákna Meissnerova plexu jsou umístěna podobným způsobem.
V celém tenkém střevě tvoří lymfoidní tkáň malé jednotlivé folikuly ve sliznici o velikosti kupole v průměru. Navíc v distálním ileu, na straně protilehlé k úponu mezenteria, jsou skupiny nodulů, které tvoří folikulární pláty (Peyerovy pláty) (obr. 4.16; Atl.).
Rýže. 4.16. Stavba tenkého střeva
Rýže. 4.16. Stavba tenkého střeva:
1 - svalová vrstva;
3 - serózní membrána;
4 - jednotlivé folikuly;
5 - kruhové záhyby;
6 - sliznice;
7 - folikulární plak
Jedná se o ploché desky protáhlé podél střeva, dosahující několika centimetrů na délku a 1 cm na šířku. Folikuly a plaky, stejně jako lymfoidní tkáň obecně, hrají ochrannou roli. U dětí od 3 do 15 let jsou lymfatické uzliny téměř jediné. Ve stáří se jejich počet snižuje. Počet plaků také klesá s věkem ze 100 u dětí na dospělé, u starých lidí se nevyskytují téměř vůbec. V oblasti, kde se plaky nacházejí, obvykle chybí střevní klky.
Submukóza
Nahromadění tukových buněk se často nachází v submukóze. Nachází se zde cévnatka a nervové pleteně a sekreční žlázy leží v duodenu.
Muscularis
Svalová vrstva tenkého střeva je tvořena dvěma vrstvami svalové tkáně: vnitřní, mohutnější, kruhová a vnější - podélná. Mezi těmito vrstvami leží myenterický nervový plexus, který reguluje kontrakce střevní stěny.
Motorickou aktivitu tenkého střeva představují peristaltické, vlnovité pohyby a rytmická segmentace (obr. 4.17).
Rýže. 4.17. Pohyblivost tenkého střeva:
A - pohyb podobný kyvadlu (rytmická segmentace); B - peristaltické pohyby
Vznikají kontrakcí cirkulárních svalů, šíří se střevem ze žaludku do řitního otvoru a vedou k posunu a promíchání tráveniny. Oblasti kontrakce se střídají s oblastmi relaxace. Frekvence kontrakcí klesá směrem od horních střev (12/min) ke spodním (8/min). Tyto pohyby jsou regulovány autonomním nervovým systémem a hormony, z nichž většina se tvoří v samotném mozku. gastrointestinální trakt. Sympatický nervový systém inhibuje motorickou aktivitu tenkého střeva a parasympatikus ji zvyšuje. Střevní pohyby jsou zachovány po destrukci bloudivých a sympatických nervů, ale síla kontrakcí je snížena, což ukazuje, že tyto kontrakce závisí na inervaci; to platí i pro peristaltiku. Segmentace je spojena s hladkou svalovinou střev, která může reagovat na lokální mechanické a chemické podněty. Jednou z takových chemikálií je serotonin, který se vyrábí ve střevech a stimuluje jejich pohyb. Kontrakce tenkého střeva jsou tedy regulovány vnějšími nervovými spoji, vlastní činností hladkého svalstva a lokálními chemickými a mechanickými faktory.
Při absenci příjmu potravy převládají peristaltické pohyby, které podporují postup tráveniny. Jedení je zpomaluje – začínají převládat pohyby spojené s promícháváním střevního obsahu. Doba trvání a intenzita motorické aktivity závisí na složení a obsahu kalorií v jídle a klesá v pořadí: tuky - bílkoviny - sacharidy.
Serosa
Seróza pokrývá tenké střevo ze všech stran, s výjimkou dvanáctníku, který je pokryt pobřišnicí pouze zepředu.
Duodenum
Dvanáctník (duodenum) má tvar podkovy (viz Atl.). Počáteční segment střeva je ze tří stran pokryt pobřišnicí, tzn. lokalizované intraperitoneálně. Zbývající velká část je připojena k zadní břišní stěně a je pokryta pobřišnicí pouze zepředu. Zbývající stěny střeva mají membránu pojivové tkáně (adventitia).
Ve střevě je horní část, začínající od pyloru žaludku a ležící na úrovni prvního bederního obratle, sestupná část, která sestupuje vpravo podél páteře do úrovně třetího bederního obratle a spodní část, přecházející po mírném ohnutí vzhůru, v úrovni druhého bederního obratle, do jejuna. Horní část leží pod játry, před bederní částí bránice, sestupná část přiléhá k pravé ledvině, nachází se za žlučníkem a příčným tračníkem a spodní část leží v blízkosti aorty a dolní duté žíly , před ním přechází kořen mezenteria jejuna.
Hlava slinivky břišní se nachází v ohybu duodena. Vylučovací kanál ten spolu se společným žlučovodem šikmo proniká stěnou sestupné části střeva a otevírá se v elevaci sliznice, která se nazývá hlavní papila. Velmi často malá papila vyčnívá 2 cm nad hlavní papilu, na které ústí akcesorní vývod pankreatu.
Duodenum je spojeno vazy s játry, ledvinami a příčným tračníkem. Hepatoduodenální vaz obsahuje společný žlučovod, portální žílu, jaterní tepnu a lymfatické cévy jater. Zbývající vazy obsahují tepny, které přivádějí krev do žaludku a mezenterií.
Jejunum a ileum
Jejunum a ileum (ileum) střeva (viz Atl.) jsou ze všech stran pokryty serózní membránou (peritoneum) a jsou pohyblivě zavěšeny na zadní stěně břicha na mezenteriu. Tvoří mnoho smyček, které u živého člověka díky peristaltickým kontrakcím neustále mění svůj tvar a polohu a vyplňují většinu pobřišní dutiny.
Mezi jejunem a ileem není žádná anatomická hranice; smyčky prvního leží převážně v levé části břicha a smyčky druhého zabírají jeho střední a pravou část. Před tenkým střevem je větší omentum. V pravé dolní části břicha (v jámě ilické) ústí ileum do počáteční části tlustého střeva. Mesenterium zásobuje střeva cévami a nervy.
Krevní zásobení tenkého střeva probíhá přes mezenterické tepny a jaterní tepnu (duodenum). Tenké střevo je inervováno vegetativními plexy nervový systém břišní dutiny a bloudivého nervu.
Krevní zásobení tenkého střeva
Střevo je nejrozsáhlejší úsek trávicího traktu, který zahrnuje duodenum (duodenum), jejunum, ileum, slepé střevo, tlusté střevo a konečník. Poloha střeva v dutině břišní je znázorněna na Obr. 7.1.
Tenké střevo (intestinum tenue) – nejdelší, nejtenčí a nejpohyblivější úsek střeva, který začíná od pyloru a končí v místě jeho přechodu do tlustého střeva (ileocekální úhel) (obr. 7.2). Na rozhraní tenkého a tlustého střeva vzniká ileocekální chlopeň (Bauhinova chlopeň), která plní komplexní fyziologickou funkci zajištění přirozeného průchodu střevního obsahu a zabránění zpětnému toku obsahu tlustého střeva do tenkého střeva. Délka tenkého střeva se pohybuje od 5 do 7 m, průměr - od 3 do S cm.
Tenké střevo má kromě dvanáctníku dva úseky – jejunum (jejunum), komponentu přibližně 2/5 její délky a iliakální (ileum), liší se pouze morfologickými charakteristikami (není zde žádné anatomické ohraničení).
Tenké střevo má četné smyčky, které neustále mění tvar a polohu v dutině břišní a zaujímají její střední a spodní část. Od epigastrické oblasti je oddělena mezenterií příčného tračníku. Smyčky tenkého střeva jsou fixovány k mezenteriu, tvořenému dvěma vrstvami viscerálního pobřišnice, které obsahuje krev, lymfatické cévy a nervy zajišťující prokrvení a inervaci tenkého střeva. Mesenterium tenkého střeva směřuje shora a zleva dolů a doprava, izoluje pravou a levou část břišní dutiny, díky čemuž dochází k šíření hnisavých zánětlivých procesů hlavně podél pravého boku břicha , zabraňující jejich rozšíření do levé poloviny dutiny břišní. Pobřišnice pokrývá tenké střevo ze všech stran, s výjimkou místa, kde je fixováno mezenterium.
Krevní zásobení tenkého střeva je zajišťováno střevními tepnami, které vycházejí z pravého „půlkruhu“ horní mezenterické tepny. V tloušťce mezenteria tenkého střeva tvoří větve arteriální oblouky 1. a 2. řádu, které zajišťují jeho spolehlivé prokrvení. Z nich vybíhají do střevní stěny rovné krátké tepny (obr. 7.3). Naznačené znaky prokrvení tenkého střeva umožňují při výkonu využít jeho izolované segmenty plastická chirurgie na jícnu, při tvorbě biliodigestivních a jiných typů anastomóz. Žilní krev z tenkého střeva proudí do horní mezenterické žíly a poté do portální žíly, následně vstupuje do jater, kde se detoxikuje.
Stejně jako ostatní orgány dutiny břišní má tenké střevo duální – sympatickou a parasympatikusovou – inervaci.
V tenkém střevě probíhá složitý proces chemického a enzymatického štěpení bílkovin, tuků a sacharidů. Díky obrovské ploše sliznice tenkého střeva (přes 10 m2) se konečné produkty rozkladu složek potravy vstřebávají do oběhového systému a následně jsou využívány jako plast a energetický materiál.
V tenkém střevě dochází k vstřebávání vody a elektrolytů. Patologické stavy způsobující poruchy fyziologické funkce tenké střevo ( zánětlivé procesy střevní píštěle, resekce významných segmentů atd.), jsou jistě provázeny závažnými poruchami metabolismu a rovnováhy vody a elektrolytů a poruchami výživy.
Dvojtečka - tlusté střevo (intestinum crassum)– začíná od ileocekálního úhlu a končí rektem; jeho délka je cm, průměr 5-7 cm, slepé střevo je v něm izolováno (slepé střevo), s největším průměrem (7-8 cm), tlusté střevo, sestávající ze vzestupného tlustého střeva (sloupec stoupá), příčný tračník (tračník transversum), sestupný tračník (dvojtečka sestupně), sigmatu (sygmoidea tlustého střeva) a přímý (konečník) střevo. Na základně kopule slepého střeva je červovitý apendix (slepé střevo). Tlusté střevo má pravý (jaterní) a levý (slezinný) ohyb (flexura coli dextra et sinistra), které hrají důležitou roli při zajišťování průchodu střevního obsahu. Podobný ohyb je v oblasti sigmorektální křižovatky.
Ve vzhledu se tlusté střevo výrazně liší od tenkého střeva:
■ má šířku větší než 5 cm;
■ má šedavý odstín;
Rýže. 7.3. Krevní zásobení tenkého a tlustého střeva:
1 – příčný tračník; 2 – mezenterium tlustého střeva; 3 – duodenojejunální ohyb; 4 – horní mezenterická tepna a žíla; 5 – sestupný tračník; 6 – jejunální tepny a žíly (oa. et w. jejunales); 7–arteriální arkády I. řádu; 8 – arteriální orkády 2. řádu; 9 – tepenné arkády třetího řádu; 10 – kličky tenkého střeva; 11 – mezenterium tenkého střeva; 12 – příloha; 13 – mezenterium slepého střeva; 14 – slepé střevo; 15 – tepny a žíly ilea (oa. et w. ilei); 16 – ileokolická tepna (a. ileocolico); 17 – vzestupné tlusté střevo; 18 – pravá kolika a véna; 19 – a. et v. kolika média
■ fibromuskulární provazce jsou umístěny po celé délce (teniae), které začínají na základně dómu slepého střeva;
■ mezi šňůrami jsou výstupky (haustrae), vyplývající z nerovnoměrný vývoj kruhová svalová vlákna;
■ stěna tlustého střeva obsahuje tukové zásoby (appendices epiploicae).
Tloušťka stěny tlustého střeva je mnohem menší než tloušťka tenkého střeva; skládá se ze sliznice, submukózy, dvojité svalové vrstvy (vnitřní kruhová a vnější podélná) a serózy. V některých místech tvoří kruhové vrstvy svalů fyziologické svěrače tlustého střeva, které zajišťují sekvenční porcovaný pohyb střevního obsahu distálním směrem (obr. 7.4).
Největší klinický význam mají Hirschovy a Cannonovy svěrače, které je vhodné zachovat při operacích na tlustém střevě, zejména Hirschův svěrač - při subtotální kolektomii a pravostranné hemikolektomii, Cannonův svěrač - při levostranné hemikolektomii , která je nesmírně důležitá pro zlepšení funkčních výsledků chirurgické léčby pacientů.
Rýže. 7.4. Schéma umístění svěračů tlustého střeva:
1 – svěrač Varolius (Varolio); 2 – svěrač Busi (Bousi); 3 – Hirschův svěrač; 4 – Dělo – Boehmův svěrač (Cannon – Bern’s); 5 – Horstův svěrač; 6 – Cannonův levý svěrač (Cannon sin); 7 – Payra-Straussův svěrač (Rogue – Shtraus); 8 – svěrač Bally; 9 – svěrač Rossi – Mutie (Rossi – Mutie); 10 – svěrač O’Bern – Pirogov – Mutie (O’Bern – Pirogov – Mutie)
Krevní zásobení tlustého střeva je zajištěno horními a dolními mezenterickými tepnami. (obr. 7.5, A). Horní mezenterická tepna (a. mesenterica superior) vychází z břišní aorty v úrovni prvního bederního obratle. Z ní odbočuje střední tlusté střevo (a. colica media), pravé tlusté střevo (a. colica dextra), jejunální (aa. jejunales) tepny; končí koncovou větví – ileokolickou tepnou (a. ileocolica), ze kterého vychází a. slepého střeva (a. appendicularis). Dolní mezenterická tepna (a. mesenterica inferior, viz obr. 7,5, B) odstupuje z aorty v úrovni III bederního obratle; bezprostředně po jejím odchodu z ní odbočuje levá kolika (a. colica sinistra), z nichž vznikají 1-4 esovité tepny (a. sygmoideoe). Končí horní rektální tepnou (a. rectalis superior), který zajišťuje prokrvení proximálního konečníku. Hranice mezi povodími horních a dolních mezenterických tepen se nachází proximálně k levému ohybu tlustého střeva v oblasti levého slezinného svěrače Cannona. Systémy horních a dolních mezenterických tepen tvoří arteriální oblouk (Riolan), který zajišťuje spolehlivé prokrvení tlustého střeva, což umožňuje jeho využití pro plastickou chirurgii jícnu. Žíly tlustého střeva odtékají do horních a dolních mezenterických žil, které po sloučení se slezinnými a žaludečními žilami tvoří portální žílu. (v. portae), přes kterou se dostává do jater, kde se detoxikuje. Odtok lymfy z tlustého střeva probíhá ve čtyřech skupinách lymfatické uzliny: epikolické, parakolické (na mezenterickém okraji tlustého střeva), intermediární (na počátku tračníku) a centrální (na počátku horní a dolní mezenterické arterie).
Inervace tlustého střeva je prováděna sympatickou (zpomaluje peristaltiku, inhibuje sekreční funkci žláz, způsobuje vazospazmus) a parasympatikem (stimuluje střevní motilitu a sekreci žlázy) částí autonomního nervového systému. Tloušťka střevní stěny obsahuje tři intramurální nervové plexy: subserous, intermuskulární (Auerbach) a submukózní (Meissner), jejichž absence nebo atrofie způsobuje segmentální nebo totální aganglionózu tlustého střeva.
Fyziologická role tlustého střeva je poměrně složitá. Intenzivně absorbuje vodu a zbývající složky natrávených a nestrávených potravin. V těchto chemické procesy důležitá role patří do střevní mikroflóry, která se účastní syntézy
Rýže. 7.5. Krevní zásobení tlustého střeva.
A. Střevní oběhový systém (podle F. Nettera):
1 – velké olejové těsnění (vytažené nahoru); 2 – příčný tračník; 3 – anastomóza mezi střední kolikou a levou kolikou; 4 – levá kolika a žíla; 5 – horní mezenterická tepna; 6 – horní mezenterická žíla; 7 – jejunum; 8 – jejunální tepny a žíly; 9 – ileální tepny a žíly; 10 – ileum; 11 – červovité slepé střevo; 12 – tepna a žíla slepého střeva; 13 – přední cekální tepna a žíla; 14 – zadní cekální tepna a žíla; 15 – vzestupný tračník; 16 – ileokolická tepna a žíla; 17 – pravá tepna a žíla tlustého střeva; 18 – střední tračníková tepna a žíla; 19 – slinivka břišní
B. Schéma prokrvení tlustého střeva (podle F. Nettera):
1 – ileokolická tepna; 2 – pravá tepna tlustého střeva; 3 – střední kolika; 4 – Riolanův oblouk; 5 – horní mezenterická tepna; 6 – arteria mezenterica inferior; 7 – levá tepna tlustého střeva
vitamíny B, K, inhibice rozvoje patogenních kmenů mikroorganismů a hub. V přítomnosti normální mikroflóru ve střevě dochází ke fermentaci sacharidů, tvorbě organických kyselin a syntéze mnoha látek, zejména toxických (indol, skatol aj.), které jsou vylučovány stolicí nebo jsou neutralizovány játry. Snížení množství nebo vymizení normální mikroflóry tlustého střeva, například v důsledku dysbakteriózy způsobené užíváním antibiotik, změnou charakteru litanií atd., předurčuje zvýšení fermentačních procesů v důsledku při kterém dochází k rozvoji a aktivaci anaerobní mikroflóry, která normálně existuje v tlustém střevě. Střevo je největší imunitní orgán osoba; její stěna obsahuje značné množství lymfoidní tkáně, která zajišťuje její ochrannou funkci, jejíž porušení přispívá k proliferaci autoinfekce a může se stát jedním z patogenetických faktorů vzniku chronických zánětlivých a jiných onemocnění.
23084 0
Tlusté střevo je zásobováno horní a dolní mezenterickou tepnou. Zóna rozvodí povodí obou tepen v distálním úseku příčného tračníku je určena hranicí mezi středním a zadním úsekem primárního tračníku. Pro tyto hlavní arteriální kmeny existuje relativně málo možností větvení. Pro lepší vyšetření průběhu cév by měl být příčný tračník zvýšen. Tím se eliminuje přirozené anatomické překrývání cév (obr. 1 A a B).
Normálně se cévy tlustého střeva vzájemně anastomují podél okraje mezenteria. Uvnitř mezenteria jsou periferní i centrální anastomózy (obr. 2). Za normálních podmínek je nejlépe viditelnou větví tenká periferní větev, obvykle nazývaná marginální tepna (tepna Drummonda, který popsal centrální a periferní anastomózy v roce 1913). Centrální anastomózy nabývají vedoucího významu v patologických stavech, kdy se zužuje nebo uzavírá lumen horní nebo dolní mesenterické tepny. Výsledný tlakový gradient mezi oběma vaskulárními zónami vede k rozšíření stávajících centrálních anastomóz, často dosti výrazné. Tyto cévy se nazývaly stočené mezenterické tepny (arkády Riolana, který je popsal v 17. století).
Variace ve struktuře a. mesenterica superior, zejména v místě jejího vzniku, nemají zvláštní dopad na taktiku resekce tlustého střeva. Výjimkou jsou vzácné případy, kdy mají horní a dolní mezenterické tepny společný původ. Znalost větvení mezenterických tepen pomáhá chirurgovi určit polohu hlavních cév při mobilizaci a disekci mezenteria.
Všechny tři typické větve a. mesenterica superior – střední kolika, pravý tračník a ileokolická (obr. 3) – jsou stejně důležité. Střední kolika vychází z přední stěny arteria mesenterica superior, bezprostředně po jejím výstupu z krčku pankreatu. Střední tepna se přibližuje ke stěně střeva mezi vrstvami příčného mezenteria. Přibližně ve 2/3 případů je tato tepna samostatnou cévou a ve třetině případů má společný původ s pravou tepnou tlustého střeva. Pravá kolika má pouze ve čtvrtině případů samostatný původ z a. mesenterica superior a mnohem častěji je větví střední koliky nebo ileokolické tepny.
Ve 13 % případů chybí pravá tepna tlustého střeva úplně. Stejně jako střední kolika je ileokolická tepna ve 2/3 případů samostatnou cévou a ve třetině případů má společný původ s pravou kolikou. Po rozvětvení větví do slepého střeva a jejuna končí ileokolická tepna v podobě a. appendiculare, která jde hluboko do konečného úseku jejuna a zasahuje do mezenteria apendixu.
Z arteria mezenterica inferior odstupuje levá kolika a arterie sigmoidálního tračníku, načež končí v podobě arteria rekta superior (obr. 4). Levá kolika může zásobovat krví oblast, která je obvykle zásobována větví a. mezenterica superior, nebo naopak - její oblast může být zásobována územím druhé arterie. Hlavním zdrojem krevního zásobení konečníku je jeho horní tepna. Vydává dvě větve probíhající podél zadního povrchu střeva a několik větví sestupujících po jeho přední a boční ploše.
Větve a. rekta superior anastomózou s větvemi středních rektálních tepen, které vycházejí z vnitřních ilických tepen (někdy je pouze jedna střední rektální tepna). Nižší rektální tepny, vycházející z pudendálních tepen, mají pro krevní zásobení menší význam. Větve horní mezenterické žíly, které sbírají krev ze vzestupného a příčného tračníku, probíhají vedle větví a. mezenterica superior (obr. 5). Krev z levých částí tlustého střeva přitéká do dolní mezenterické žíly, která přechází na spodinu mezenteria příčného tračníku bez ohledu na stejnojmennou tepnu. Nejčastěji tato žíla odtéká do slezinné žíly pod slinivkou. Někdy může odtékat do horní mezenterické žíly nebo do spojení horních mezenterických a slezinných žil. Průběh lymfatických cév tlustého střeva odpovídá průběhu tepen.
Slepé střevo zásobuje koncová větev ileokolické tepny, která se za koncovou částí tenkého střeva přibližuje k mezenteriu apendixu (obr. 6). Závěrečný úsek tenkého střeva má jako jediný na antimezenterickém okraji tukový přívěsek („kohoutí hřebínek“), který slouží jako vodítko při hledání apendixu. Základ procesu se nachází na soutoku tří teniae. Častěji než polovina případů se slepé střevo nachází za slepým střevem. Pokud má střevo volný úpon, pak úpon jednoduše leží volně za ním, přičemž zůstává v dutině břišní. Pokud je střevo fixováno, proces se nachází za ním, ale retroperitoneálně.
Vítr G.J.
Aplikovaná laparoskopická anatomie: dutina břišní a pánev
Málokdo ví, co jsou střeva v plném rozsahu, ale je to poměrně složitý a důležitý lidský orgán. I sebemenší porucha v jeho provozu nebo narušení jeho krevního zásobení může vést k nebezpečným onemocněním. Střeva navíc absorbují většinu přijaté potravy a poruchy jejich fungování vedou k vyčerpání člověka. V tomto ohledu by měl mít každý člověk alespoň základní znalosti o prokrvení střev, jeho funkcích a nemocech.
Krevní zásobení tlustého střeva
Střeva jsou tlustá a tenká. Každý z nich je reprezentován samostatným krevním zásobovacím systémem. Přívod krve do tlustého střeva začíná horní a dolní mezenterickou tepnou. Zóna povodí povodí obou tepen je určena hranicí mezi středním a zadním úsekem primárního střeva.
Horní mezenterická tepna sestupuje do duodena. Poté se rozdělí na menší větve. Jdou do tenkého střeva a poté do tlustého střeva.
Přívod krve do tlustého střeva se provádí třemi větvemi tepny, z nichž každá zajišťuje krevní oběh ve své vlastní oblasti. Jedna z tepen probíhá podél ilea do ileocikálního úhlu. Druhý je podél vzestupného tračníku a části tračníku. A poslední – třetí – velká tepna zásobuje krví příčný tračník.
Sestupný tračník je zásobován průtokem krve dolní mezenterickou tepnou. Stejným způsobem se krmí sigmata.
Sestupný tračník je hranice, po které se sestupná tepna rozděluje na větve v rozsahu od 2 do 6 sigmoidních tepen. Poté následují střevo, nazývané horní tlusté střevo.
Horní rektální tepna zásobuje konečník.
Krevní zásobení není omezeno pouze na střeva - žíly a tepny zajišťují krevní oběh svalů, stejně jako měkkých tkání pobřišnice a podbřišnice.
Krevní oběh je budován nezávislými anastomózami s portální a dolní dutou žílou. V příčném tlustém střevě, sestupném a vzestupném tlustém střevě je zásobování krví prováděno žilami, které mají stejná jména jako tepny zásobující tyto oblasti.
Tenké střevo
Co je zvláštního na této části varhan? Krevní zásobení distálního střeva, stejně jako jeho další složky, neustále podléhá přetížení a poruchám průtoku krve. Je to dáno tím, že části tenkého střeva jsou neustále v pohybu kvůli průchodu potravy. Mění se průměr střev, což by mělo vést k neustálému zauzlování cévy. Ale to se neděje kvůli arkádovému uspořádání krevních cév.
Vzestupné a sestupné větve tepen, pasáž po pasáži, se vzájemně anastomují. Na konci tenkého střeva může být 4 až 6 takových arkád, zatímco na začátku střeva je pozorován pouze oblouk prvního řádu.
Arkádové prokrvení střev umožňuje pohyb a expanzi střev v libovolném směru. A pro různé patologie je možné izolovat smyčky tenkého střeva, aniž by došlo k narušení celého krevního oběhu.
Funkce střev
Kde je střevo? Nachází se v břišní dutině mezi žaludkem a řitním otvorem. To vede k závěru: jeho hlavní funkcí je odstranění potravinového odpadu z těla. Ale to není jeho jediná role v těle, existuje řada dalších:
- Posílení imunitního systému. Střeva plní tuto funkci dvěma způsoby – nedovolí nebezpečným mikroorganismům proniknout do těla produkcí imunoglobulinu a T-lymfocytů.
- V procesu sekreční funkce produkuje střevo řadu enzymů a hormonů, potřebné pro tělo pro trávení potravy.
- Motorickou funkcí je přesun potravy po celé délce střeva až k řitnímu otvoru.
- Musíte pochopit, že střevo je trávicí orgán, takže jeho hlavní funkcí je absorbovat prospěšné mikroelementy a přenášet je z potravy přímo do lidské krve. Například téměř všechna glukóza vstupuje do krve stěnami tohoto orgánu. Všechny tyto procesy probíhají na molekulární úrovni – střeva vykonávají tak jemnou práci.
Délka střev
Délka lidského střeva se v průběhu života neustále mění. Za prvé je to dáno věkem. V kojeneckém věku celková délka střev přesahuje výšku osoby 8krát a po zastavení tělesného růstu pouze 6krát. Střeva rostou zvláště rychle při přechodu z mléka na pevnou stravu.
Vzhledem k tomu, že svalový tonus tohoto orgánu je u všech lidí odlišný, může se lišit od 3 metrů do 5. Je známo, že všechny svaly člověka se po smrti uvolní a střeva se po smrti prodlouží na 7 metrů.
Průměr nejmenšího střeva je od 2 do 4 cm a nazývá se jejunum. A v nejširším místě tlustého střeva je jeho průměr 14-17 cm.
Průměr orgánu se mění po celé jeho délce a individuálně. A kde má jeden člověk ztluštění střeva, jiný může mít naopak zúžení.
Jak fungují střeva
Lidské střevo je reprezentováno dvěma sekcemi – tenkým (delší) a tlustým (krátkým, ale širokým). Krevní zásobení střeva v jeho různých částech, stejně jako jeho funkce, se velmi liší. Mezi sekcemi střeva je speciální chlopeň, která zabraňuje návratu potravy z tlustého střeva. Potrava se pohybuje vždy jedním směrem – přes dvanáctník dolů do konečníku a dále do řitního otvoru.
Svalová tkáň střevních stěn je strukturou podélných a příčných vláken. Pohybují se bez signálů z centrálního nervového systému, to znamená, že člověk nekontroluje peristaltiku. Impulzy pohybu střevy se přenášejí podél nervových vláken, která široce proplétají celé střevo.
Je známo, kde se střeva nacházejí – v dutině břišní, ale nevisí tam jen tak – střeva jsou speciálními vazy přichycena ke stěnám pobřišnice.
Lidské střevo vylučuje až 3 litry speciální šťávy denně, nasycené různými alkáliemi. Tato funkce mu umožňuje trávit potravu procházející orgánem.
Všechna střeva mají podobnou stavbu - jsou zevnitř pokryta sliznicí, pod ní je submukóza, pak je pokrývá svaly a serózní vrstva.
Tenké střevo je reprezentováno několika sekcemi, které mají své vlastní funkce. Například v duodenu je speciální kanál, kterým do něj vstupuje žluč z jater, která nakonec tráví potravu, která prošla žaludkem.
Jejunum, bezprostředně navazující na duodenum, štěpí peptiny a disacharidy na elementární částice- aminokyseliny a monosacharidy.
Další střevo, ileum, absorbuje žlučové kyseliny a kyanokobalamin.
Tlusté střevo je také složitá struktura. Zahrnuje sestupný a vzestupný tračník, sigmoidální tračník, konečník a slepé střevo, končící apendixem.
Hlavním úkolem tlustého střeva je odstraňovat tekutinu z tráveniny tím, že ji absorbuje stěnami a tvoří výkaly.
Končí tlustě s receptory a análními svěrači umístěnými v něm. Při tlaku na fekální receptory dostane mozek signál, že je konečník plný a dá povel k zahájení defekace. Poté se svěrače uvolní a uvolní výkaly.
Na jaké nemoci jsou střeva náchylná?
Střevo je velmi důležitý orgán pro život v lidském těle. Jako každý orgán je náchylný k různým nemocem, z nichž kterákoli vede nejen k bolestivé pocity v dutině břišní, ale ovlivňuje i celkovou pohodu člověka a stav celého organismu. Například při silném průjmu člověk rychle ztrácí tělesnou hmotnost a sílu. Bez léčby této patologie může pacient jednoduše zemřít vyčerpáním.
Typ onemocnění určuje, kde se bolest vyskytuje. Každý ví, že když je slepé střevo zanícené, bolest se nejčastěji vyskytuje v pravé dolní části břicha.
Mezi hlavní střevní onemocnění patří patologické stavy, jako je ulcerózní nebo infekční kolitida, duodinitida, Crohnova choroba, střevní obstrukce, enterokolitida, enteritida a tuberkulóza.
Existuje řada dalších patologií, ale vyskytují se mnohem méně často - střevní stenóza, duodenální hypertenze, syndrom dráždivého tračníku.
Příznaky střevních onemocnění
Hlavním příznakem vývoje patologií ve střevech je řídká stolice nebo zácpa, nevolnost, celková slabost, krev ve stolici. Ale hlavní je bolest. Může se vyskytovat v jakékoli části břišní dutiny a má různou intenzitu. Může být konstantní nebo trhavý.
Pokud se objeví jeden nebo více z těchto příznaků, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. Pouze odborník může správně diagnostikovat onemocnění a předepsat adekvátní léčbu.
Diagnostika střevních onemocnění
Diagnostika onemocnění střev je velmi obtížná. K tomu musí lékař shromáždit co nejvíce informací o stavu pacienta ao procesech probíhajících v jeho střevech.
Nejprve se shromáždí podrobná anamnéza. Lékař se pacienta ptá na příznaky, které pociťuje. O tom, jakou má pacient stolici, jak často pociťuje nutkání na stolici, a hlavně, jaký typ bolesti člověk má – její sílu, lokalizaci, trvání.
Důležité jsou informace o přítomnosti kručení v žaludku a plynatosti, tedy uvolňování plynů. Lékař věnuje pozornost vzhledu pacienta. Pokud má suchou a tenkou kůži, slabé lámavé vlasy, bledý obličej a celkovou slabost, může to ve spojení s informacemi získanými z anamnézy pomoci diagnostikovat různá onemocnění tenkého střeva.
Pomocí metody palpace odborník určí přesnou lokalizaci bolesti a také určí tvar a velikost tlustého střeva. Pomocí této zdánlivě jednoduché metody je například diagnostikován zánět slepého střeva, protože jiné metody v tomto případě nejsou příliš informativní.
Široké využití má i instrumentální diagnostika. Ostatně, co jsou střeva? Jedná se o orgán uvnitř břišní dutiny, což znamená, že jej lze studovat pomocí ultrazvuku nebo více informativní MRI.
Odborníci, kteří studují střeva
Pokud máte nějaké problémy se žaludkem, měli byste se poradit s lékařem. Ale nejen gastroenterolog je schopen přesně diagnostikovat a předepisovat léčbu. K tomu může potřebovat konzultaci s onkologem a chirurgem. Zvláště pokud léčba zahrnuje chirurgický zákrok.
Závěr
Střeva jsou jemná organizovaný orgán PROTI Lidské tělo. Je zodpovědný za mnoho procesů v těle. Narušení přívodu krve do střev může vést k různým onemocněním, takže při prvních příznacích patologií byste se měli okamžitě poradit s lékařem.
Tlusté střevo je zásobováno krví ze dvou cévních linií: horní mezenterické tepny, a. mesenterica superior a mezenterická tepna inferior, a. mesenterica inferior.
Cékum: a. ileocolica z a. mesenterica superior
Vzestupné tlusté střevo: a. colica dextra od a. mesenterica superior
Příčný tračník: z anastomózy arcus Riolani, tvořený a. colic media od a. mesenterica superior z a. colica sinistra z a. mesenterica inferior
Sestupné dvojtečka: a. colica sinistra z a. mesenterica inferior
Sigmoidální tlusté střevo: aa. sigmoideae z a. mesenterica inferior
Odtok krve se provádí stejnojmennými žilami ve v. portae.
Inervace:
Provádí se inervace tlustého střeva soucitný A parasympatikusčástí autonomního nervového systému a viscerosenzitivních nervových vodičů. Zdrojem autonomní inervace jsou plexus mesenterica superior, plexus mezenterica inferior a plexus intermesenterica spojující předchozí, ke kterým jsou vhodná parasympatická vlákna z truncus vagalis posterior. Z uvedených plexů se nervové větve, rr, přibližují k mezenterickému okraji tlustého střeva. colici, které pronikají do tloušťky stěny, kde tvoří intramurální nervové pleteně. Cékum a pravá polovina tlustého střeva jsou inervovány hlavně z horního mezenterického plexu, levá polovina - z dolního mezenterického plexu. Ze všech úseků je ileocekální úsek nejbohatší na receptorové formace, zejména valva ileocaecalis.
Podél tlustého střeva tvoří nervová vlákna takzvaný plexus colicus:
Aferentní inervace: segmentální inervace - z předních větví dolních hrudních a horních bederních míšních nervů, jakož i podél rr. coli n. Vagi.
Sympatická inervace je zajištěna vlákny plexus coeliacus podél tepen, které zásobují orgán krví.
Parasympatická inervace zajišťuje rr. coli n. vagi, stejně jako nn. Splanchini pelvini z nuclei parasympathici sacrales.
Lymfodrenáž:
Z céka - do nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Ze vzestupného tračníku - do nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Od příčného tračníku - k nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Od sestupného tračníku - do nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;
Od sigmoidálního tračníku - po nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.
Colon ascendens (vzestupné tlusté střevo) Kontakty:
1. m. quadratus lumborum (m. quadratus lumborum),
2. iliokostální sval (mm. iliacostalis)
3.spodní část pravé ledviny
4. často oddělené od přední břišní stěny kličkami tenkého střeva
Spojení příčného tračníku (Colon transversum):
1.shora je v kontaktu s játry, žlučníkem, žaludkem, kaudální částí slinivky a dolním koncem sleziny.
2. Přední část je pokryta po většinu své délky větším omentem.
3. vzadu příčný tračník protíná sestupnou část 12 ks (pars descendens duodeni), hlavu slinivky břišní.
4. přes mezenterium (mezokolon a transversum) připojené k zadní stěně břišní
Spojení sestupného dvojtečky (Colon descendens):
1. Vpředu s kličkami tenkého střeva.
2. vzadu přiléhá k bránici, níže k m. quadratus lumborum (m. quadratus lumborum).
3.s laterálním okrajem levé ledviny.
Spojení sigmoidního tlustého střeva:
1. Přední část sigmoidálního tračníku je pokryta kličkami tenkého střeva.
2. Prázdné sigmoidní tlusté střevo střední velikosti se obvykle nachází z větší části v pánevní dutině a dosahuje její pravé stěny.
Pohyblivost tlustého střeva.
Během inspirace ve frontální rovině sledují ohyby kopuli bránice a pohybují se dolů a poněkud mediálně asi o 3 cm.
V sagitální rovině se ohyby pohybují dopředu a dolů. Celkový pohyb: shora dolů, zepředu dozadu, latero-mediálně.
Příčný tračník směrem dolů ve frontální rovině.
Test pohyblivosti vzestupného a sestupného tračníku.
IPP Pacient leží na zádech s pokrčenýma nohama. Váleček pod hlavu.
IPV. Doktor ze strany testovaného střeva. Uchopíme střevo (1 prst zespodu střeva, 2 - 4 prsty shora). Lékař provede vnitřní rotaci a translaci k pupku, poté zpětný pohyb. Tyto dva pohyby by měly být volné a se stejnou amplitudou. Pokud je tento pohyb omezený, pak to může být způsobeno Toldovou fascií (pokud je omezená vnější translace), pokud je omezená vnitřní translace, pak to může být způsobeno srůsty, chronickým zánětem, nádory.
Obrázek 51. Palpace sestupného tračníku.
Technika pro obnovení pohyblivosti vzestupného a sestupného tračníku.
Provádíme přímé i nepřímé techniky.
Indikace:
1. Zlepšená pohyblivost tlustého střeva
3.Uvolnění Toldovy fascie (metabolické nefropatie, alergie).
4.Adnexitida.
5. Chronická kolitida.
IPP. Jako na zkoušku.
IPV. Rytířská póza.
Při provádění přímé (polopřímé) techniky lékař uchopí jednou rukou střevo a druhou rukou metakarpální klouby na trnových výběžcích L1-2. Provádíme vícesměrné pohyby s rovnými pažemi, nejprve ve směru dobrého pohybu, poté ve směru omezení. Dokud se nebudete cítit uvolněně.
Technika mobilizace dómu slepého střeva.
IPP Pacient leží na zádech s pokrčenýma nohama.
IPV. Lékař stojí na úrovni hrudníku vlevo, čelem k nohám pacienta.
Na začátku pohybu je kůže nejprve posunuta laterálně. Konce prstů se jemně ponoří do tkáně a zaháknou slepé střevo zvenčí. Lehká trakce (uveďte slepé střevo do stavu „předpětí“). Dále se slepé střevo pohybuje dovnitř rytmickým valivým pohybem a vrací se zpět. Techniku dokončete tahem na pacientovo levé rameno.
Obrázek 52. Mobilizace dómu slepého střeva.
Ileocekální chlopeň (Bauginova chlopeň).
Projekce na povrch břicha: Pokud nakreslíte pomyslnou čáru spojující pupek a SIAS a rozdělíte ji na stejné tři části. Projekce ileocekální chlopně je umístěna v bodě odpovídajícím 1/3 SIAS (McBurneyho bod).
Diagnostický test:
IPP: Vleže na zádech.
IPV: Napravo od pacienta, čelem k němu. Palcem nebo 2., 3. prstem pravé ruky se postavte na projekční bod ileocekální chlopně. „Pohmatová tětiva“ na ileocekální chlopni (jemně se ponořte do tkáně, pod prsty nahmatejte „tuberkulózu“ chlopně).
Poslech tkáňové motility.
Poté otočte prsty doprava nebo doleva a porovnejte objem pasivního přesunu tkáně.
Výklad: Normálně se všechny svěrače těla rytmicky otáčejí ve směru hodinových ručiček a zpět. To znamená, že pod prsty můžete cítit rytmické kroucení látky ve směru hodinových ručiček („inspira“) a zpět („expir“). Pokud k takovému pohybu nedochází, může to znamenat následující:
přítomnost celkového spasmu svěrače
fixace svěrače v otevřené poloze - inspira (pohyb ve směru hodinových ručiček)
fixace svěrače v zavřené poloze - výdech (pohyb proti směru hodinových ručiček)
Problému nasvědčuje i omezení objemu posunu tkáně při jejich kroucení prsty.
Oprava:
Relaxace ileocekální chlopně.
Přímé techniky:
Počáteční tah následovaný prudkým uvolněním napětí jako ricoil(v pozici pacienta ležet na zádech).
Umístěte látku pod „předpětí“. Utáhněte ve směru hodinových ručiček (proti bariéře). Vydržte, dokud se neuvolníte. Je-li to nutné, na konci techniky při nádechu proveďte prudký odraz prstů vzhůru do vzduchu, jako ricoil.
Rytmická mobilizace(v pozici pacienta ležet na zádech).
Umístěte látku pod „předpětí“. Rytmicky zvyšujte rotační pohyb ve směru hodinových ručiček, dokud nedosáhnete uvolnění.
Nepřímé techniky:
Indukční technologie(v pozici pacienta ležet na zádech).
Deintususcepce ileocekálního spojení (mobilizace ileocekálního úhlu).
IPP: Vleže na zádech.
IPV: Napravo od pacienta, čelem k němu.
2. a 3. prst levé ruky fixuje slepé střevo v levé ilické oblasti laterálně od projekce ileocekální chlopně. 2. a 3. prst pravé ruky uchopí ileum, mediálně k projekci ileocekální chlopně.
Umístěte látku pod „předpětí“.
Fáze 1: Při nádechu držte tuto pozici.
Fáze 2: Při výdechu fixujte slepé střevo, vytahujte ileum do strany, dokud nedosáhnete nové fáze „předpětí“. Provádějte, dokud se tkáně neuvolní.
Testování a korekce jaterního úhlu.
IPP. Sezení na pohovce.
IPV. Lékař stojí za pacientem. Doktorova levá noha je na gauči. Lékař položí ruce do projekce jaterního úhlu (pravá ruka na vzestupném tračníku, levá na tračníku). Lékař kyfuje pacienta, aby vstoupil hlouběji. Lékař provádí pravou lateroflexi abdukcí levé kyčle a levou rotací (přímá technika). Po 8 sekundách čekáme na uvolnění. Dosahujeme nové fyziologické bariéry. znovu otestovat.
Obrázek 52. Otevření jaterního úhlu tlustého střeva.
Při provádění nepřímé techniky lékař provádí levou lateroflexi a pravou rotaci.
Testování a korekce slezinného úhlu(T7-9).
IPP. Sezení na pohovce.
IPV. Lékař stojí za pacientem. Doktorova pravá noha je na gauči. Lékař položí ruce do projekce jaterního úhlu (pravá ruka na vzestupném tračníku, levá na tračníku). Lékař kyfuje pacienta, aby vstoupil hlouběji. Lékař provádí levou lateroflexi abdukcí levé kyčle a pravou rotaci (přímá technika). Po 8 sekundách čekáme na uvolnění. Dosahujeme nové fyziologické bariéry. znovu otestovat.
Obrázek 53. Otevření slezinného úhlu tlustého střeva.
Při provádění nepřímé techniky lékař provádí pravostrannou lateroflexi a levou rotaci.
Rytmická mobilizace pravé strany příčného tračníku.
IPP:Vleže na zádech, nohy pokrčené.
IPV:
Ruce leží jedna na druhé na pravém žeberním oblouku. Konce prstů jsou na levém vnitřním okraji příčného tračníku.
Na začátku pohybu je kůže nejprve posunuta laterálně a kaudálně. Poté se v okamžiku výdechu a během dechové pauzy prsty jemně ponoří do tkáně a zaháknou pravou stranu příčného tračníku. Lehká trakce (uveďte střevo do stavu „předpětí“). Dále se střevo rytmicky pohybuje směrem k pravému rameni a vrací se zpět.
Rytmická mobilizace levé strany příčného tračníku.
IPP:Vleže na zádech, nohy pokrčené.
IPV: Vlevo od pacienta, u hlavy, čelem k nohám pacienta.
Ruce leží jedna na druhé na levém žeberním oblouku. Konce prstů jsou na levém vnitřním okraji příčného tračníku.
Na začátku pohybu je kůže nejprve posunuta laterálně a kaudálně. Poté se v okamžiku výdechu a během dechové pauzy prsty jemně ponoří do tkáně a zaháknou levou stranu příčného tračníku. Lehká trakce (uveďte střevo do stavu „předpětí“). Dále se střevo rytmicky pohybuje směrem k pravému rameni a vrací se zpět.
Rytmická mobilizace esovitého tračníku.
IPP:Vleže na zádech, nohy pokrčené.
IPV: Napravo od pacienta, čelem k nohám pacienta. Položte ruce jednu na druhou do pravé kyčelní jamky, laterálně od smyčky sigmoidálního tračníku.
Na začátku pohybu je kůže nejprve posunuta kaudálně. Konce prstů jsou jemně ponořeny do tkáně a zaháknou zespodu sigmoidální tlusté střevo. Lehká trakce (uveďte střevo do stavu „předpětí“). Dále se střevo pohybuje kraniálně, směrem k pravému rameni, s rytmickým valivým pohybem a vrací se zpět. Techniku dokončete tahem na pacientovo pravé rameno.
Obrázek 54. Mobilizace sigmoidního tlustého střeva.
Rytmická mobilizace mezenteria sigmoidálního tračníku.
Projekce na povrch břicha: Od pupku dva prsty dolů a dva prsty doprava - projekce začátku kořene mezenteria sigmoidálního tlustého střeva. Mesenterium se vějířovitě rozšiřuje až k sigmoidnímu tlustému střevu.
IPP:Vleže na zádech, nohy pokrčené.
IPV: Vlevo od pacienta, čelem k hlavě.
Položte palec levé ruky na projekční bod začátku kořene mezenteria sigmoidálního tlustého střeva. Umístěte vidličku 2. a 3. prstu pravé ruky na křídla mezenteria. Vytvořte napětí v tkáních. Levá ruka fixuje. Pravá ruka rytmicky posouvat směrem k levému kyčelnímu kloubu, protahovat mezenterium.
Rektum (rovné střevo)).
Konečník, který je posledním úsekem tlustého střeva, slouží k hromadění a odstraňování stolice. Počínaje na úrovni promontoria sestupuje do malé pánve před křížovou kostí, přičemž tvoří dva ohyby v předozadním směru: jeden, horní, konvexně obrácený dozadu, odpovídající konkávnosti křížové kosti - (flexura sacrdlis); druhá, spodní, směřující v oblasti kostrče konvexností dopředu, je perineální (flexura perinedlis).
Ve vztahu k pobřišnici se v konečníku rozlišují tři části: horní, kde je intraperitoneálně pokryta pobřišnicí, s krátkým mezenterem - mezorektem, střední - uložená mezoperitoneálně a dolní - extraperitoneální.
Stěnu rekta tvoří sliznice a svalové membrány a mezi nimi uložená svalová deska sliznice (lamina muscularis sliznice a submucosa, tela subrmicosa).
Prstencový prostor mezi sinusy a řitním otvorem se nazývá hemoroidální zóna (zona Itemorrhoicldlis); v její tloušťce se nachází žilní pletenec (plexus hemorrhoidais) (bolestivé rozšíření této pleteně se nazývá hemoroidy, způsobující silné krvácení, hemoroidy, odkud pochází i název této oblasti).
Svalová vrstva (tunica musculari) se skládá ze dvou vrstev: vnitřní - kruhová a vnější - podélná.
Topografie konečníku.
Za konečníkem se nachází křížová kost a kostrč a před muži přiléhá svým úsekem bez pobřišnice k semenným váčkům a chámovodu a také k nekryté oblasti ležící mezi nimi. Měchýř, a ještě nižší - do prostaty. U žen hraničí konečník vpředu s dělohou a zadní stěnou pochvy po celé své délce, oddělenou od ní vrstvou pojiva - rektovaginálním váčkem (septum rectovaginale).
Prokrvení a lymfatická drenáž konečníku.
Tepny - větve a. mesenterica superior a inferior (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Do střední a dolní části rekta se navíc přibližují větve z vnitřního ilea a horní a dolní konečník (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf). V tomto případě je dolní rektální tepna (a. rectal inf.) větví vlastní vnitřní tepny (a. pudenda interna).
Žíly proudí přes horní mezenterickou žílu (v. mesenterica superior) a dolní mezenterickou žílu (v. mesenterica inferior) do duté žíly (v. portae). Ze střední a dolní části rekta dochází k odtoku žilní krve do v. iliaca interna (v. iliaca interna) (do systému vena cava inferior).
Drenážní lymfatické cévy tlustého střeva ústí do uzlin umístěných podél tepen, které je zásobují (20-50 uzlů).
Inervace.
Pregangliová sympatická vlákna vycházejí z laterálních rohů míšních V-XII hrudních segmentů, jdou do sympatického kmene podél rami communikantes albi a dále jako součást nn. Splanchnici majores (VI-IX) na intermediální uzly podílející se na tvorbě solárních a dolních mezenterických plexů (ganglia celiaka a ganglia Mesentericus sup. et inf.). rektum z plexus mesenterica inferior pl. Mesentericus. inf.).
Eferentní parasympatická inervace pro sigmoideum a rektum (colon sigmoideum a rektum) - viscerální a pánevní nervy (nn. splanchnici pelvini)). Rektum, díky přítomnosti ve své stěně nejen hladkých, ale i příčně pruhovaných svalů (m. sphincter ani externus), je inervován nejen autonomními nervy, ale i nervem zvířete - pudendálním nervem (n. pudendus ( pars analis)). To vysvětluje nízkou citlivost rektální ampule a silnou bolest v konečníku.
Elevace konečníku.
IPP:Vleže na zádech, nohy pokrčené.
IPV: Na stranu pacienta, čelem k nohám pacienta, na úrovni pravého ramene.
1) Položte ruce jednu na druhou v oblasti ohanbí. Prsty směřují kaudálně a mírně doleva ve směru rekta.
Na začátku pohybu je kůže nejprve posunuta kaudálně. Při výdechu se konce prstů jemně zanořují kaudálně hlouběji. Lehká trakce (uveďte střevo do stavu „předpětí“). Dále se střevo rytmicky pohybuje kraniálně, směrem k pravému rameni a vrací se zpět. Techniku dokončete tahem na pacientovo pravé rameno.
2) Otočte ruce k sobě zadními plochami, položte je svisle s prsty dolů v projekci konečníku. „Palpační tětiva“ na konečníku (konce prstů se jemně zanořují hluboko do tkání). Lehká trakce (uveďte střevo do stavu „předpětí“). Při výdechu provádějte tah na střevo a roztáhněte prsty v opačných směrech. Při nádechu udržujte dosaženou polohu. Opakujte 3-4krát, pokaždé se zvýšením amplitudy až po novou motorickou bariéru.
Obrázek 55. Elevace konečníku.
M 
otility.
O
Obrázek 56. Rektální motilita
Diagnostický test:
IPP: Vleže na zádech.
IPV: Napravo od pacienta, pokud je lékař pravák. Tváří v tvář pacientově hlavě.
Lékař položí pravou ruku naplocho na žaludek v projekci sestupného tračníku (dlaň na úrovni úhlu esovitého tračníku). Levá ruka v projekci vzestupného tračníku (dlaň na céku).
„Prohmatání chordy“ na tlustém střevě, poslech tkáně (pociťujte mikropohyb tkáně, který není spojen s dýcháním).
Výklad:
V Obrázek57. Indukce tlustého střeva
Techniky korekce motility:
Indukční technika.
Léčba spočívá v sledování dominantního pohybu a jeho zdůrazňování, dokud není dosaženo uvolnění.
Rýže. 2-34. Dodávka krvestřeva
1 - ileum, 2 - slepé střevo, 3 - slepé střevo, 4 - tepna a žíla slepého střeva, 5 - ileokolické tepny a žíly, 6 - vzestupný tračník, 7 - ileokolická tepna a žíla, 8 - duodenum, 9 - pravá tepna tlustého střeva, 10 - slinivka, 11 - střední kolika 12 - horní mezenterická žíla, 13 - horní mezenterická tepna, 14 - transverzální tračník, 15 - jejunum 16 - jejunální tepny a žíly. (Z: Sinelnikov R. D. Atlas lidské anatomie. - M., 1972.- T. II.)
Část II O-
ki anastomóza s cévami zadní stěny. Pokud podvázání arkádových větví zpravidla nevede k narušení přívodu krve do střevní stěny, může poškození vasa recta vést k nekróze části střeva.
Je třeba také poznamenat, že terminálové oddělení
Ileum je špatně zásobeno krví. To je zvláště výrazné u pravostranné hemikolektomie, doprovázené podvázáním ileokolické tepny (A. iliocolica). Proto se během této operace doporučuje resekce části terminálního ilea. Vlastnosti struktury jejuna a ileastřeva
Charakteristické rysy jejuna a ilea
jejuna se skládají z přítomnosti četných půlkruhových záhybů na sliznici jejuna. Ileum je naopak charakterizováno značným počtem solitárních folikulů a Peyerova plakety. Počet plaků se zvyšuje směrem k ileocekálnímu úhlu.
Vnější charakteristické rysy hubené a
Nejsou žádné ileum.
Hromadění lymfoidní tkáně v submukózni
ta vrstva ilea (Peyerova plaketa
ki) vysvětluje těžká komplikace(perito
hnid) s břišním tyfem, který se vyskytuje
v důsledku nekrózy a perforace stěny pod
ileum v oblasti Peyerova plakety.
V distální části ilea se v 1-2 % případů vyskytuje výběžek stěny ve formě vaku (divertikl Meckel), což je pozůstatek toku krve z pupečníku, který fungoval v raných fázích embryonálního vývoje. V důsledku tvorby srůstů, divertiklu Mekkelya může způsobit střevní neprůchodnost nebo akutní zánět (divertikulitidu), který probíhá stejně jako akutní apendicitida.
CHIRURGICKÝANATOMIETOLSTOYVNITŘNOSTI
Úseky tlustého střeva. Tlusté střevo se skládá z následujících anatomických úseků: slepé střevo (slepé střevo, rýže. 2-35) s červovitým dodatkem (slepé střevo vermiformis), vzestupného tračníku (dvojtečka ascendens), příčný tračník (dvojtečka transversum), sestupný tračník (dvojtečka descendens) a esovitého tlustého střeva (dvojtečka sigmoideae).
Tlusté střevo má své vlastní vlastnosti, které ho odlišují od tenkého střeva.
Dodávka krve(Obrázek 2-36). Tlusté střevo přijímá krev z různých zdrojů: pravá polovina je vyživována horní mezenterickou tepnou (A. mesenterica nadřízený), a vlevo - kvůli dolní mezenterické tepně (A. mesen terica nižší).
Střední tepna tlustého střeva (A. kolika média} se dělí v mezenteriu příčného tračníku na pravé a levá větev„zásobování příčného tračníku a anastomování pravé a levé tepny tlustého střeva (A. kolika dextra et sinistra) podle toho. Anastomóza mezi levou větví střední koliky a levou kolikou spojuje povodí horní a dolní mezenterické tepny a je tzv. Riolanova oblouk (arcus Riolani, BNA). Přívod krve do sestupného tračníku zajišťují větve levé arterie tračníku (A. kolika sinistra) a sigmoidní tepny (aa. sigmoideae). - Levá koliková tepna (A. kolika sinistra) směřuje v retroperitoneálním prostoru v projekci levého mezenterického sinu do sestupného tračníku a dělí se na vzestupnou větev, která zásobuje horní část sestupného tračníku a anastomózu na úrovni slezinné flexury tračníku s levou větví střední tepny tlustého střeva s formací Riolanova oblouk, a sestupná větev, která zásobuje spodní část sestupné
tlustého střeva a anastomózy s první sigmoidní tepnou, která tvoří „marginální tepnu“ podél sestupné oddělení dvojtečka. Pokud na úrovni slezinné flexury nedojde k anastomóze levé koliky se středním tlustým střevem, nastává „kritický bod“. Griffitz."
- Sigmoidální tepny (aa. sigmoideae) dva až čtyři procházejí mezenterií sigmoidálního tračníku a rozvětvují se, vzájemně anastomují a vytvářejí souvislou „marginální tepnu“ podél mezenterického okraje sigmoidálního tračníku (anastomóza mezi poslední sigmoidní a horní rektální tepnou, zpravidla , se nevyskytuje). Terminální větev a. mezenterica inferior (A. mesenterica nižší) - horní rektální tepna (A. rectalis nadřízený) sestupuje podél kořene mezenteria sigmoidea do retrorektálního prostoru a zásobuje spodní část sigmatu a horní část rekta. - Větvení horní rektální a poslední sigmoidální tepny se nazývá „kritický bod“ Zudeka", protože
