Spodní stěna Hrudní dutinu představuje svalová přepážka - bránice, která se svou kopulí zvedá vzhůru - vpravo do úrovně chrupavky IV žebra a vlevo do úrovně V žebra. Během dýchání se bránice posune o 2-3 cm.
Bránici tvoří střed šlachy - centrum tendineum a k němu se sbíhající svalové snopce (obr. 115).
Rýže. 115. Bránice.
1 - trigonum sternocostale sinister (Larreyova trhlina); 2 - hrudní kost; 3 - pars sternalis diaphragmatis a trigonum sternocostale dexter (Morgagni gap); 4 - brániční část perikardu; 5 - v. cava inferior; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - jícen; 10 - v. azygos; 11 - hrudní lymfatický kanál; 12 - trigonum lumbocostale (mezera Bochdalek); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympatikus; 15 - hrudní aorta; 16 - střed šlachy bránice. Nohy bránice: I - vnitřní; II - průměr; III - vnější; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos a n. splanchnicus; 20 - truncus sympaticus.
Podle fixačního testu se tyto svaly dělí na části: sternální (pars sternalis), počínaje výběžkem xiphoidním, kostální (pars costalis), počínaje VII-XII žebry, a bederní (pars lumbalis) - od bederní páteř. Pravá a levá polovina bederní části bránice je zformována do nohou: 1) vnitřní (crus mediale), počínaje těly XII hrudního a prvních 3-4 bederních obratlů, 2) střední nebo střední (crus intermedius), vycházející z těla II-III bederního obratle, a 3) vnější (crus laterale), vybíhající nahoru z vnitřního a vnějšího hallerovského oblouku. Vnitřní oblouky (arcus lumbocostalis medialis) jsou protaženy od těla I nebo II bederního obratle k jeho příčnému výběžku. Zevní oblouky (arcus lumbocostalis lateralis) následují od příčného výběžku zmíněného obratle k volnému okraji žebra XII. Zpod prvního oblouku vychází m. psoas major (m. psoas major), zpod druhého - m. quadratus lumborum (m. quadratus lumborum).
Membrána má řadu otvorů. Vnitřní nohy jeho bederní části, připevněné k páteři, tvoří kříž ve tvaru číslice 8, čímž omezují dva otvory. Předním otvorem (hiatus oesophageus) prochází jícen a doprovodné vagusové nervy, zadním otvorem (hiatus aorticus) aorta s okolní nervovou pletení a za ní lymfatický vývod. Mezera mezi vnitřními a středními končetinami obsahuje azygos (pravá) a semi-nepárové (levé) žíly, větší a menší splanchnické nervy (druhé mohou prorazit střední nohu). Mezi střední a vnější nohou je hraniční trup sympatiku nervový systém. Šlachová část bránice má otvor pro vena cava inferior (for. venae cavae inferior). Bránice má stále malé prostory trojúhelníkového tvaru bez svaloviny: 1) mezi hrudní kostí a žeberní částí - trigonum sternocostale Morgagniho (vpravo) a Larreyho (vlevo), což umožňuje a. et v. epigastrica superiores, a 2) mezi bederní a kostální částí - Bochdalkovo trigonum lumbocostale. Otvory v bránici se může vytvořit kýla a infiltrát se může rozšířit.
Bránice je zásobována krví z aa přistupujícího shora z aorty. phrenicae superiores) větve z a. thoracica interna: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica a následující níže z aorty aa. phrenicae inferiores a větve z aa. intercostales. Žilní krev protéká aa. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae do dutých a mezižeberních žil. Hlavní lymfatické cesty odvádějí lymfu do mediastinálních uzlin. Inervace je prováděna bráničními nervy a mezižeberními nervy VII-XII.
Uvnitř dutiny hruď Kolem plic jsou dva pleurální vaky a mezi těmito vaky je mediastinum.
Bránice, bránice, představuje plochý tenký sval, m phrenicus kopulovitého tvaru, nahoře a dole pokryté fascií a serózními membránami. Jeho svalová vlákna začínající po celém obvodu dolního otvoru hrudníku přecházejí do natažení šlach, zabírající střed bránice, centrum tendineum. Na základě lokalizace původu vláken ve svalovém úseku torako-abdominální bariéry se rozlišuje bederní, kostální a sternální část.
Bederní část, pars lumbalis, se skládá ze dvou částí (noh) - vpravo a vlevo, crus dextrum et sinistru m
Obě nohy bránice zanechávají mezi sebou a páteří trojúhelníkovou mezeru, hiatus abrticus, kterou prochází aorta s aortou ležící za ní. ductus thoracicus. Okraj tohoto otvoru je ohraničen šlachovým pruhem, díky kterému kontrakce bránice neovlivňuje lumen aorty. Stoupající nahoru, nohy bránice se vzájemně sbíhají před aortálním otvorem a pak se mírně doleva a nahoru od něj znovu rozbíhají, tvořící otvor, hiatus esophageus, kterým prochází jícen a oba nn jej doprovázející. Vagi.
Hiatus esophageus je ohraničen svalovými snopci, které plní roli svěrače regulujícího pohyb potravy. Mezi svalovými snopci každé z nohou bránice jsou vytvořeny mezery, kterými prochází nn. splanchnici, v. azygos (vlevo v. hemiazygos) a sympatický trup.
Pobřežní část, pars costalis, začíná od chrupavek VII-XII žeber, stoupá směrem ke středu šlachy.
Sternální část, pars sternalis, sahá od zadní plochy výběžku xiphoidního výběžku hrudní kosti do středu šlachy. Mezi pars sternalis a pars costalis v blízkosti hrudní kosti je spárovaná trojúhelníková mezera, trigonum sternocostální, kterým spodní konec proniká A. thoracica interna (a. epigastrica superior).
Další spárovaná mezera velké velikosti, trigonum lumbokostální, je mezi pars costalis a pars lumbalis. Tato mezera, odpovídající komunikaci existující v embryonálním životě mezi dutinou hrudní a dutinou břišní, je shora překryta pleurou a fascia endothoracica a níže - fascia subperitonealis retroperitoneální tkáň a peritoneum. Mohou jím procházet tzv. brániční kýly.
Poněkud vzadu a vpravo od střední čáry ve středu šlachy je čtyřúhelníkový otvor, foramen venae cavae, kterým prochází dolní dutá žíla. Jak bylo uvedeno, bránice má kopulovitý tvar, ale výška kopule je na obou stranách asymetrická: její pravá část, podepřená zespodu objemnými játry, stojí výše než levá.
Funkce. Bránice se při nádechu stahuje, její kopule se zplošťuje a klesá. Díky snížení bránice je dosaženo zvětšení hrudní dutiny ve vertikálním směru, ke kterému dochází při nádechu. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, plexus solaris.)
BĚLORUSKÁ STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA
"Membrána. Uvolnění bránice. Traumatická diafragmatická kýla"
MINSK, 2008
Membrána
Bránice (bránice z řečtiny - přepážka), nebo torako-abdominální bariéra, je kupolovitá svalově-pojivová přepážka, která odděluje hrudní a břišní dutinu. Bránice má dvě části: centrální (šlacha) a okrajovou (svalová - m. phrenicus), skládající se z hrudní kosti, dvou žeberních a bederních částí. Po celém obvodu dolního hrudního otvoru je bránice připevněna k distální části hrudní kosti, dolních šesti žebrům a prvnímu - druhému bedernímu obratli. Nejslabší sternální část bránice je od žeberní části oddělena malým prostorem trojúhelníkového tvaru, bez svalové tkáně a vyplněným vláknem. Tato úzká mezera se nazývá sternocostální prostor nebo Larreyův trojúhelník. Pobřežní část bránice je oddělena od nejvýkonnější bederní oblasti dalším trojúhelníkovým prostorem, který také postrádá svalová vlákna a nazývá se Bogdalekova mezera nebo trojúhelník. Tento prostor je také vyroben z vláken. Tyto dva párové trojúhelníkové štěrbinovité prostory o velikosti asi 2,5-3,2 cm na své základně a asi 1,8-2,7 cm na výšku jsou vytvořeny v důsledku porušení fúze svalových anlage bránice a podle údajů v řezu se vyskytují v přibližně 87 % případů. Oni jsou slabá místa, v jehož oblasti se může objevit diafragmatická kýla. Na straně hrudní dutiny je bránice pokryta intrathorakální fascií, parietální pleurou a perikardiem a níže - intraabdominální fascií a peritoneem.
Bránice má tři přirozené otvory: jícnový, aortální a otvor pro dolní dutou žílu. Jícnový otvor (hiatus) bránice je tvořen převážně její pravou vnitřní nohou, má tvar kanálu, jehož šířka je 1,9-3 cm a délka 3,5-6 cm. vlevo a vpravo, přecházejí z dutiny hrudní do dutiny břišní, vagusové nervy a také lymfatické cévy, zejména hrudní lymfatický kanál (d. thoracicus). Otvor jícnu, stejně jako výše zmíněné štěrbinovité prostory, může být vstupní branou pro vznik kýly (hiátové kýly).
Bránice je inervována dvěma bráničními nervy (nn. phrenici), větvemi šesti dolních mezižeberních nervů a vlákny vycházejícími ze solárního plexu. Hlavními nervy bránice jsou však brániční nebo torakoventrální nervy.
Membrána plní statickou a dynamickou funkci. Slouží jako opora pro přilehlé orgány hrudníku a dutiny břišní a také v nich udržuje tlakový rozdíl. Bránice je hlavním dýchacím svalem, který zajišťuje převážnou část plicní ventilace. Jeho pohyb podporuje návrat žilní krve a cirkulace lymfy v důsledku podtlaku v hrudní dutině a stlačení jater, sleziny a dalších břišních orgánů.
Uvolnění bránice
Relaxace bránice je ochrnutí, prudké ztenčení a její trvalé přemístění do hrudníku spolu s přilehlými břišními orgány (z latinského relatio). V tomto případě zůstává linie upevnění membrány na svém obvyklém místě.
Původem je relaxace bránice: 1) vrozená, spojená s aplazií nebo nedostatečným rozvojem její svalové části, dále s intrauterinním poraněním nebo aplazií bráničního nervu a 2) získaná v důsledku sekundární atrofie jejího svalu, nejčastěji způsobená k poškození bráničního nervu a méně často v důsledku poškození samotné bránice (zánět, poranění). V důsledku poškození bráničního nervu (trauma, operace, nádorové bujení, komprese jizvy, zánět atd.), dystrofické a atrofické změny její svaly, které na rozdíl od toho, co nastalo při vrozeném uvolnění bránice, byly dříve normální. Výsledkem je, že bránice se může skládat pouze z pleurálních a peritoneálních serózních vrstev, tenké vrstvy vazivové tkáně mezi nimi a zbytků atrofovaných svalových vláken.
Spolu s trvalým pohybem bránice vzhůru, tj. relaxací, lze pozorovat nestabilní zvýšení její úrovně, nazývané elevace bránice, bez výrazného morfologické změny v jejím svalu. Elevace bránice je obvykle sekundární a vyskytuje se při zánětu pobřišnice, silné plynatosti, megakolonu, ascitu, splenomegalii, velkých nádorech dutiny břišní, dále při neuritidě, krátkodobé útlaku, reverzibilním poškození bráničného nervu nebo jeho větví, někdy se zánětlivými procesy v samotné bránici (diafragmatitida) . Po odstranění důvodů, které způsobily elevaci bránice, se vrací do normální pozici.
Lze pozorovat jak úplnou, tak omezenou relaxaci levé kopule nebo mnohem méně často pravé kopule bránice, která je spojena s celkovou, resp. částečná porážka její svaly. Úplná bilaterální relaxace je obtížně slučitelná se životem, protože bránice je hlavním svalem, který zajišťuje ventilaci plic, a ztráta její funkce vede k prudkému narušení ventilace plic a jejich kompresnímu kolapsu, stejně jako k hemodynamickému poruchy způsobené posunutím středu šlachy bránice a srdce směrem nahoru.
Při nejčastější levostranné relaxaci bránice je ztenčená a zeslabená kopule spolu se žaludkem, příčným tračníkem, slezinou, ocasem slinivky a dokonce pod ní umístěnou levou ledvinou posunuta vysoko až na úroveň III-II žebra. V tomto případě je žaludek a břišní jícen ohnutý. Uvolněná levá kopule bránice stlačuje levou plíci, tlačí srdce a posouvá mediastinum doprava. Může dojít ke kolapsu a atelektáze dolního laloku levé plíce. V některých případech dochází ke srůstům mezi bránicí a dolním lalokem levé plíce a také mezi bránicí a břišními orgány. Při omezené relaxaci levé kopule bránice dochází k výraznému posunu jejích předních nebo zadních úseků směrem nahoru. Úplná pravostranná relaxace je extrémně vzácná a je spojena s interpozicí žaludku nebo příčného tračníku mezi játra a bránici. Omezená pravostranná relaxace je pozorována častěji než levostranná a spolu s ní dochází k výčnělku přední-vnitřní, centrální nebo zadní-externí části pravé kopule bránice s tvorbou malého vyboulení přilehlého plocha pravý lalok játra.
Klinika a diagnostika
Uvolnění jedné z kopulí bránice nesmí způsobit vážné kardiorespirační poruchy, zejména u osob Mladá, a proto je často přehlížen. Výskyt příznaků je možný v důsledku progresivního posunu bránice a subdiafragmatických orgánů břišní dutiny pod vlivem fyzického stresu, nástupu obezity, chronické obstrukční plicní nemoci a dalších lézí. To vede k dysfunkci kardiorespiračního systému a břišních orgánů. Při levostranné relaxaci bránice jsou příznaky poněkud podobné příznakům pozorovaným u chronické brániční kýly. Výrazný gastrointestinální příznaky(bolest v epigastrické oblasti, levé hypochondrium, pocit tíhy, plnosti a nepohodlí po jídle, dysfagie), stejně jako kardiopulmonální (dušnost, zvláště při fyzická aktivita, bolest v oblasti srdce, extrasystola, tachykardie, palpitace). Možná je celková slabost, únava a ztráta hmotnosti. Při pravostranné omezené relaxaci obvykle nejsou žádné příznaky. V případě úplné pravostranné relaxace je pozorována bolest v pravé polovině hrudníku a pravém hypochondriu. V důsledku možného posunutí báze srdce a stlačení nebo zalomení dolní duté žíly se může objevit bolest v oblasti srdce, bušení srdce, dušnost, otok dolní končetiny a hepatomegalie. Fyzikální vyšetření pacientů s levostrannou relaxací bránice může odhalit střevní zvuky a šplouchání v levé polovině hrudníku.
Při stanovení diagnózy relaxace bránice je hlavní instrumentální metody jsou rentgenové vyšetření a počítačová tomografie hrudníku a břišní dutiny. Při levostranné relaxaci bránice se odhalí celková nebo omezená vysoká poloha kopule bránice, jejíž vrchol, jak již bylo zmíněno, může dosahovat P-III mezižeberní prostor. Na rentgenových snímcích je kopule bránice obloukovitá čára, konvexní nahoru, která se táhne od stínu srdce k boční stěně hrudníku. Pohyby uvolněné bránice mohou být pravidelné, ostře omezené, ale častěji paradoxní, což se projevuje snížením uvolněné kopule při výdechu a jejím zvednutím při nádechu (kolébkové pohyby bránice). Může dojít k částečné okluzi dolního plicního pole v důsledku kompresního kolapsu dolního laloku. Přímo pod bránicí je detekována plynová bublina žaludku a/nebo plynem nafouknutá slezinná flexura tlustého střeva. RTG kontrastní vyšetření odhalí ohnutí a rotaci žaludku, někdy retenci kontrastu nad jícno-žaludeční junkcí. Slezinná flexura tlustého střeva se nachází pod bránicí. Na rozdíl od brániční kýly neexistuje žádný příznak „kýlního otvoru“ - v oblasti žaludku a tlustého střeva není žádná deprese. Při pravostranné relaxaci bránice je určen půlkruhový výčnělek různé velikosti, splývající se stínem jater. K upřesnění diagnózy je někdy nutné použít další výzkumné metody: radionuklidové skenování jater, pneumoperitoneum atd. Diferenciální diagnostika pro levostrannou relaxaci zahrnuje: spontánní pneumotorax, brániční kýlu, ischemickou chorobu srdeční, elevaci bránice. Při pravostranné relaxaci - nádor jater, bránice, plic, pleury, mediastina, parasternální nebo paraezofageální kýla, paraperikardiální cysta.
Komplikace
Nebezpečnými komplikacemi jsou akutní a chronický volvulus žaludku s možnou gangrénou, ulcerace žaludeční sliznice a krvácení, ruptura bránice.
Léčba
S relaxací bránice, která probíhá bez příznaků, chirurgická léčba nezobrazeno. U mladých žen by vzhledem k nadcházejícímu porodu a prudkému zvýšení nitrobřišního tlaku, které může vést k dalšímu posunu bránice a vnitřních orgánů, měla být doporučena chirurgická léčba. Při stanovení indikací k operaci u starších lidí je třeba postupovat opatrně průvodní onemocnění, což zvyšuje riziko operace. V přítomnosti klinické příznaky způsobené relaxací bránice a komplikacemi je indikována chirurgická intervence.
Operace se provádí z thorakotomického přístupu. Provádí se diafragmotomie, důkladné vyšetření orgánů dutiny hrudní na straně operace, dutiny břišní a samotné bránice s případným odběrem bioptického materiálu z ní. Poté jsou břišní orgány staženy z hrudní dutiny do jejich normální polohy. Ze dvou ztenčených chlopní se vytvoří duplikát, v důsledku čehož se kopule bránice sníží na svou normální úroveň. Někdy se ke zpevnění membrány používá syntetický plastový materiál. Po operaci vymizení příznaků, zotavení nebo výrazné zlepšení stavu pacienta.
Diafragmatická kýla
Diafragmatická kýla je prolaps nebo pohyb břišních orgánů do hrudníku (pleurální dutiny nebo mediastina) přes průchozí defekt, natažené oslabení nebo zvětšený přirozený jícnový otvor bránice. Posun nitrohrudních orgánů do dutiny břišní je extrémně vzácný kvůli gradientu podtlaku.
Klasifikace bráničních kýl
1. V závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti kýlního vaku se rozlišují:
a) pravé kýly s kýlním vakem;
b) nepravdivé, nemít žádné.
2. Podle původu rozlišují:
a) vrozené nepravé kýly, které se vyskytují u průchozího defektu bránice v důsledku neuzavření komunikací existujících v embryonálním období mezi dutinou hrudní a břišní;
b) traumatické kýly, které jsou téměř vždy nepravdivé, vyplývající z otevřených popř uzavřené poškození všechny vrstvy membrány;
c) získané skutečné kýly slabých míst bránice, lokalizované v oblasti sternokostálních, lumbokostálních prostorů nebo trojúhelníkových štěrbin, jakož i v oblasti nedostatečně vyvinuté hrudní části bránice;
d) získaná pravá hiátová kýla
membrána.
Klinické projevy brániční kýly závisí na třech hlavních faktorech: 1) povaze břišních orgánů, které prolapsovaly defektem bránice do hrudní dutiny, a míře jejich posunutí, stlačení a zalomení v kýlním otvoru, jakož i velikost druhého; 2) komprese plic a posunutí mediastina břišních orgánů; 3) narušení nebo zastavení funkce samotné bránice.
Všechny příznaky brániční kýly lze tedy rozdělit do dvou skupin: 1) jícnové-gastrointestinální, spojené s dysfunkcí posunutých orgánů; 2) kardiorespirační, v závislosti na kompresi plic a posunutí mediastina a dysfunkci samotné bránice.
Často zůstávají brániční kýly asymptomatické a jsou náhodně detekovány během rentgenového vyšetření.
Traumatická diafragmatická kýla
Příčinou rozvoje traumatické brániční kýly může být jakékoli penetrující torakoabdominální poranění nebo jakékoli těžké uzavřené poranění bránice v důsledku modřiny nebo stlačení hrudníku a břicha, pád z výšky, otřes těla nebo mnohočetné zlomeniny žeber.
Na uzavřené zranění děje se náhlý nárůst dochází k tlaku v břišní a (nebo) dutině hrudní a dochází k protržení bránice, především šlachové části levé kopule bránice a poměrně méně často pravé, zespodu téměř zcela zakryté brániční plochou bránice. jater, která chrání tuto část bránice v případě uzavřeného poranění.
Při rupturách vzniká průchozí defekt bránice lineárního nebo hvězdicového tvaru různých velikostí s možným rozšířením do jejích přirozených otvorů a osrdečníku. Méně často je pozorováno odchlípení bránice v místě jejího uchycení k žebrům a v tomto případě se v anterolaterální oblasti vytvoří defekt ve tvaru půlměsíce. Při uzavřeném poranění hrudníku často dochází ke zlomenině žeber, jejichž špičaté úlomky mohou okamžitě nebo po nějaké době způsobit sekundární rupturu bránice. Při protržení pravé kopule játra zpravidla brání pronikání dalších břišních orgánů přes výsledný defekt jakéhokoli původu. Při otevřených a uzavřených poraněních bránice je často možné poškození parenchymálních a dutých orgánů, cév a dalších struktur, to znamená, že poškození bránice se často kombinuje.
Trvalý dýchací pohyby a téměř nevyhnutelný vstup velkého omenta nebo dutého orgánu do rány bránice brání jejímu hojení.
Břišní vnitřnosti (žaludek, větší omentum, příčný tračník, kličky tenkého střeva a příležitostně játra) mohou v okamžiku poranění okamžitě vstoupit do hrudní dutiny a vytvořit falešnou kýlu, nebo mohou v průběhu progresivně migrovat do pleurální dutiny měsíců nebo dokonce let po zranění. V tomto ohledu se příznaky charakteristické pro diafragmatickou kýlu často objevují pozdě. Na možnost poškození bránice jako příčiny brániční kýly je třeba pamatovat ve všech případech penetrujících ran v dolní části hrudníku, modřin a stlačení hrudníku a břicha.
Rozpoznání poškození bránice v časném období torakoabdominálního poranění je často velmi obtížné kvůli těžkým doprovodným poraněním. Provedení rentgenu hrudníku vertikální poloze Vzhledem k vážnému stavu oběti to není vždy možné. Kromě toho je na rentgenových snímcích hrudníku obtížné určit přítomnost rány na bránici a dokonce i prolaps vnitřních orgánů do pleurální dutiny: mohou být skryty hemotoraxem, častou komplikací ruptury bránice. CT vyšetření nejčastěji umožňuje objasnit diagnózu.
V mnoha akutních případech jsou trhliny bránice rozpoznány, když je provedena nezbytná torakotomie nebo laparotomie. V tomto případě je obnovení integrity bránice samostatným úkolem nebo (častěji) doprovází zásah na jiných poškozených orgánech břicha a hrudníku.
Naposledy velká důležitost Při identifikaci poškození bránice a dalších orgánů dutiny hrudní při polytraumatu se využívá videotorakoskopie, a to jak bezprostředně po přijetí pacienta, tak i později. Videotorakoskopie často umožňuje odstranit defekt bránice a zastavit krvácení z krevních cév hrudní stěna, odstraňte krev a cizí těla z pleurální dutiny.
LITERATURA
1. Petrovský B.V. Operace bránice. - M.: Medicína, 1995.
2. Anzimirov V.L., Bazhenova A.P., Bukharin V.A. et al. Klinická chirurgie: Referenční příručka / Ed. Yu. M. Pantsireva. - M.: Medicína, 2000. - 640 s.: nemoc.
3. Milonov O. B., Sokolov V. I. Chronická pankreatitida. - M.: Medicína, 1976. - 188 s.
4. Filin V.I., Pohotovostní operace. Adresář pro lékaře. - Petrohrad: Petr, 2004.
5. Chirurgická onemocnění / Ed. Kuzina M.I. - M.: Medicína, 1995.
Podobné dokumenty
Akutní, chronická a uškrcená traumatická diafragmatická kýla. Pravé kýly slabých míst: parasternální Larrey-Morgagni, retrosternální a lumbokostální Bogdalek kýla. Hiatální - posunutí břišní části jícnu do hrudní dutiny.
abstrakt, přidáno 17.02.2009
Posouzení syntetické materiály pro plastickou operaci bránice. Vývoj technologie a zdokonalování dýchací techniky pro léčbu novorozenců. Metoda mimotělní membránové oxygenace. Anatomie bránice. Embryogeneze bráničních kýl.
prezentace, přidáno 26.11.2014
Posuvná hiátová kýla - počáteční fáze posuvná hiátová kýla, charakterizovaná pohybem do mediastina břišní části jícnu. Vznik paraezofageálního typu a gastroezofageální refluxní choroba.
abstrakt, přidáno 17.02.2009
Brániční kýla je protruze jícnu a/nebo horní části žaludku přes hiatus bránice. stanovení hlavních příčin a předpokladů pro její vznik, Klinické příznaky a diagnostická kritéria, principy léčby.
zpráva, přidáno 26.04.2010
Studium etiologie, typů, predisponujících faktorů, hlavních symptomů a léčebných metod tříselná kýla- výběžek vnitřních orgánů z dutiny břišní pod kůži skrz tříselného kanálu. Popis a schematické znázornění hlavních prvků kýly.
prezentace, přidáno 06.03.2014
Defekt muskuloaponeurotické integrity břišní stěna. Hlavní prvky kýly. posuvná kýla Měchýř, slepé střevo. Klasifikace břišní kýly. Hlavní typy porušení. Komplikace po násilně redukovaných strangulovaných tříselné kýle.
prezentace, přidáno 19.09.2016
Klasifikace a klinické projevy poranění břicha a břišní stěny, algoritmus jejich diagnostiky. Techniky rentgenové vyšetření uzavřená poranění břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru. Taktika léčby s traumatem břicha.
abstrakt, přidáno 2.12.2013
Kýla jako posunutí části vnitřního orgánu z jednoho nebo druhého anatomická dutina s výstupkem membrány, která ji lemuje. Sterilizace chirurgických nástrojů a další fáze operace. Hluboká, povrchová, inhalační smíšená anestezie.
práce v kurzu, přidáno 04.09.2011
Nárůst trávicích chorob v důsledku urbanizace života. Diferencované použití komplexů fyzikální terapie, masáže, fyzioterapeutické metody léčby v různých fázích chirurgická léčba onemocnění břišních orgánů.
práce v kurzu, přidáno 02/09/2009
Přehled moderních metod rentgenového nedestruktivního výzkumu, umožňujících získávat snímky oblastí lidského těla vrstvu po vrstvě. Princip činnosti spirálního počítačového tomografu. MTR břišních orgánů, kontraindikace.
Membrána- šlachosvalový útvar oddělující dutinu hrudní a břišní (obr. 81). Svalová část bránice začíná po obvodu dolního otvoru hrudníku od hrudní kosti, vnitřního povrchu chrupavek VII-XII žeber a bederních obratlů (sternální, žeberní a bederní úseky bránice).
Svalové snopce jdou nahoru a radiálně a končí ve středu šlachy a tvoří vpravo a vlevo kopulovité výčnělky. Mezi hrudní kostí a pobřežní oblastí je sternokostální prostor (trojúhelník Morgagni, Larrey), vyplněný vláknem. Lumbální a kostální oblast jsou odděleny lumbokostálním prostorem (Bochdalkův trojúhelník). Bederní bránice se skládá ze tří nohou na každé straně: vnější (laterální), střední a vnitřní (mediální). Šlachovité okraje obou vnitřních (mediálních) nohou bránice tvoří oblouk na úrovni prvního bederního obratle vlevo od střední čáry, omezující otvor pro aortu a hrudní lymfatický kanál. Jícnový otvor bránice vzniká ve většině případů díky pravé vnitřní (mediální) noze bránice, levá noha se na jejím vzniku podílí pouze v 10 % případů. Vagus nervy také procházejí jícnovým otvorem bránice. Mezisvalovými štěrbinami bederní bránice procházejí sympatetické kmeny, celiakální nervy, azygos a semi-cikánská žíla. Otvor pro dolní dutou žílu se nachází ve šlachovém středu bránice.
Rýže. 81. Topografická anatomie bránice. Lokalizace vrozených a získaných kýl. 1 - střed šlachy; 2, 3 - sternocostální prostor (Larrey, Morgagniho trojúhelník); 4 - lokalizace vrozených otvorů a získaných defektů bránice; 5, 6 - lumbokostální trojúhelníky; 7 - jícnový otvor bránice; 8 - aorta; 9 - dolní dutá žíla.
Bránice je nahoře pokryta nitrohrudní fascií, pleurou a perikardiem a dole nitrobřišní fascií a peritoneem. K retroperitoneální části bránice přiléhá pankreas, duodenum, obklopený tukovou kapslí ledvin a nadledvinek. Játra přiléhají k pravé kopuli bránice, slezina, fundus žaludku a levý lalok jater přiléhají k levé. Mezi těmito orgány a bránicí jsou odpovídající vazy. Pravá kopule bránice je umístěna výše (čtvrtý mezižeberní prostor) než levá (pátý mezižeberní prostor). Výška bránice závisí na konstituci, věku a přítomnosti různých patologické procesy v hrudních a břišních dutinách.
Krevní zásobení bránice jsou prováděny horní a dolní brániční tepnou, které vycházejí z aorty, muskulo-frenikou a perikardiálně-frenikou, které vycházejí z vnitřní hrudní tepny, jakož i šesti dolními mezižeberními tepnami.
K odtoku žilní krve dochází stejnojmennými žilami, azygními a polocikánskými žilami a také žilami jícnu.
Lymfatické cévy clona tvoří několik sítí: subpleurální, pleurální, intrapleurální, subperitoneální, peritoneální. Prostřednictvím lymfatických cév umístěných podél jícnu, aorty, dolní duté žíly a dalších cév a nervů procházejících bránicí, zánětlivý proces se může šířit z dutiny břišní do dutiny pleurální a naopak. Lymfatické cévy odvádějí lymfu shora přes prelateroretroperikardiální a zadní mediastinální uzliny, zespodu - přes paraaortální a periesofageální uzliny. Bránice je inervována bráničními a mezižeberními nervy.
Existují statické a dynamické funkce membrány. Statistickou funkcí bránice je udržovat rozdíl tlaků v hrudní a břišní dutině a normální vztah mezi jejich orgány. Záleží na tónu bránice. Dynamická funkce bránice je dána vlivem pohybu bránice při dýchání na plíce, srdce a břišní orgány. Pohyby bránice ventilují plíce, usnadňují tok žilní krve do pravé síně, podporují odtok žilní krve z jater, sleziny a břišních orgánů a pohyb plynů do gastrointestinální trakt, akt defekace, cirkulace lymfy.
Chirurgická onemocnění. Kuzin M.I., Shkrob O.S. a kol., 1986
Bránice je kupolovitá bariéra mezi hrudní a břišní dutinou. Šlachová část zaujímá střed bránice, má tvar trojlístku s konvexním okrajem obráceným hrudní kost. Svalová část zaujímá periferii bránice. Jeho svalová vlákna na periferii jsou připojena k hrudní kosti, spodním žebrům a vzadu k periostu těl 1-3 bederních obratlů. Po stranách je připevněn k vnitřním plochám spodních žeber, od šestého žebra - vpředu k dvanáctému žebru - vzadu. Svalová vlákna se ohýbají a sbíhají a vytvářejí centrum šlachy, které funguje jako místo připojení pro vlákna bránice. Střed šlachy nemá žádné připojení ke kostem
Části bránice Bederní část začíná od čtyř horních bederních obratlů se dvěma nohami - pravou a levou, které tvoří kříž ve tvaru číslice 8 a tvoří dva otvory. Mezi svalovými snopci po stranách nohou bránice procházejí azygos, polocikánské žíly a nitrožilní nervy a také sympatický trup. Sternální část začíná od vnitřního povrchu xiphoidního výběžku hrudní kosti, žeberní část začíná od 7-12 žeber.
Povrchy bránice Plíce a srdce přiléhají k hrudnímu povrchu bránice; Do břicha – játra, žaludek, slezina, slinivka, dvanáctník, ledviny a nadledviny.
Bránice má tři hlavní otvory: dutou žílu, jícen a aortu. Otvor dolní duté žíly je rovný. LVIII, jícen - na úrovni LX, a aorta - na úrovni LXII.
Aorta, hrudní kanál a azygos procházejí aortálním otvorem. Jícnovým hiátem prochází jícen, pravý a levý vagusový nerv a dutá žíla je jedinou strukturou procházející kaválním hiátem.
Crura bránice jsou dlouhé kónické vazy, které obsahují převážně svalová vlákna nahoře a vlákna šlach dole. Pravý pedikl je připevněn k boční ploše horních tří bederních obratlů a meziobratlové ploténky, zatímco levá noha je připojena k horním dvěma bederním obratlům. Mediální vlákna těchto dvou crura se proplétají před břišní aortou; vlákna pravého crus obklopují jícen. Obě nohy se zvednou dopředu a dosáhnou zadního okraje středu šlachy. Pochopení anatomie umožňuje pohotovostnímu chirurgovi rychle identifikovat a komprimovat abdominální aortu během epizod hypotenze a krevní ztráty z intraabdominálního krvácení.
Krevní zásobení bránice pochází z cévy provázející brániční nerv (perikardiální brániční tepna) a níže z větví břišní aorty, jako jsou brániční tepny a mnohočetné větve mezižeberních tepen. Bránice je tedy poměrně privilegovaný orgán. Je relativně odolný vůči hypoxémii, jeho kontraktilita a potřeba kyslíku jsou podporovány kompenzačními mechanismy - zvýšeným průtokem krve bránicí a schopností extrahovat krevní kyslík při jeho hladině pod 30 mm Hg. Umění.
Bránice je inervována bráničními nervy. Tyto nervy jsou tvořeny III-IV kořeny cervikálního plexu, s největším podílem na frenické inervaci od čtvrtého kořene. Průběh bráničních nervů začíná uprostřed předního svalu scalene, přes hrudní dutinu, podél zadního mediastina po povrchu osrdečníku. Brániční nervy jsou obvykle rozděleny na větve hluboko v bránici nebo 1 až 2 cm nad její úrovní. Pravá a levá polovina bránice jsou inervovány odpovídajícími bráničními nervy. Každá větev je rozdělena do čtyř hlavních větví: přední (sternální), anterolaterální, posterolaterální a krurální (zadní) větve. Výsledná inervace je nejlépe popsána jako „pouta“, přičemž hlavními složkami jsou anterolaterální a posterolaterální větve, které se rozprostírají obvodově a horizontálně přes kupoli bránice. Proto podráždění kopule bránice pociťuje pacient v supraklavikulární oblasti.
Slabá místa: Lumbokostální trojúhelník (Bohdalek) mezi bederní a žeberní částí bránice Sternokostální trojúhelník (vpravo - Morgariova štěrbina, vlevo - Larreyova štěrbina) - mezi hrudní kostí a žeberní částí bránice. V těchto svalových mezerách se dostávají do kontaktu vrstvy nitrohrudní a intraabdominální fascie. . Tyto oblasti bránice mohou být místem tvorby kýly, a když je fascie zničena hnisavým procesem, je možné, aby se přesunula ze subpleurální tkáně do břišní tkáně a zpět. Mezi slabé místo bránice patří i jícnový otvor.
Literatura „Topografická anatomie a operativní chirurgie» tutorial pro vysokoškolské studenty vzdělávací instituce v oborech „Všeobecné lékařství“, „Pediatrie“. Grodno gr. Státní lékařská univerzita 2010 „Operativní chirurgie a topografická anatomie“ S. I. Elizarovsky, R. N. Kalašnikov. Ed. 2., opraveno a přepracováno. M., "Medicína", 1979, 512 s. , nemocný. „Topografická anatomie a operační chirurgie“ 1 díl. , V. I. Sergienko, E. A, Petrosjan, I. V. Frauchi, editoval Akd, RAMS Yu. M. Lopukhin, univerzitní učebnice, Moskva GEOTAR-MED 2002 Medical website Surgeryzone
