Independientemente de la sustancia tóxica, el tratamiento de todas las intoxicaciones agudas se realiza según los siguientes principios:
1. Evaluación de funciones vitales y corrección de trastornos identificados.
2. Detener la entrada de veneno al organismo.
3. Eliminación del veneno no absorbido.
4. Uso de antídotos.
5. Eliminación del veneno absorbido.
6. Terapia sintomática.
1. La condición se evalúa mediante el algoritmo ABCDE.
"A" - restauración de la permeabilidad tracto respiratorio.
“B” – ventilación efectiva. Si es necesario, proporcionar ventilación auxiliar o, en su caso, ventilación artificial (ALV) a través de un tubo endotraqueal.
“C” – evaluación de la circulación sanguínea. Evaluar el color de la piel, presion arterial(PA), frecuencia cardíaca (FC), saturación (SpO 2), datos de electrocardiografía (ECG), diuresis. Se realiza cateterismo venoso y colocación de catéter urinario y, si es necesario, se realiza la corrección adecuada de la medicación.
“D” – evaluación del nivel de conciencia. La depresión de la conciencia es la complicación más común del envenenamiento. En caso de depresión de la conciencia, es necesario realizar una intubación traqueal, ya que esto a menudo se combina con depresión respiratoria. Además, la supresión de los reflejos de tos y náuseas puede provocar el desarrollo de aspiración.
La presencia de agitación intensa y convulsiones también requiere tratamiento farmacológico.
En presencia de alteraciones de la conciencia, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con lesiones del sistema nervioso central, hipoglucemia, hipoxemia, hipotermia e infecciones del sistema nervioso central, incluso si el diagnóstico es obvio.
“E” – reevaluación del estado del paciente y de la adecuación de las acciones realizadas. Se lleva a cabo de forma sistemática después de cada manipulación.
2. Evitar que el veneno entre en el cuerpo. realizado en la etapa de primeros auxilios. Necesario:
Sacar a la víctima del ambiente que provocó el envenenamiento;
Cuando el veneno entra piel(gasolina, FOS) lave la piel con agua corriente y jabón. (En caso de intoxicación por FOS, puede tratar la piel con una solución de amoníaco al 2-3% o una solución de bicarbonato de sodio al 5%); luego 70% alcohol etílico y nuevamente con agua corriente y jabón). Se debe evitar frotar la piel.
Si el veneno entra en contacto con la membrana mucosa de los ojos, se recomienda enjuagarlos con una solución isotónica de cloruro de sodio.
3. Eliminación del veneno no absorbido. La principal forma de eliminar el veneno del tracto gastrointestinal es el lavado gástrico. Sin embargo, en caso de intoxicación por setas, bayas o fármacos en forma de comprimidos grandes, inicialmente (antes del lavado gástrico) es recomendable inducir el vómito (si no lo hubiera) presionando la raíz de la lengua para eliminar grandes fragmentos. . Contraindicaciones para la inducción refleja del vómito: intoxicación con sustancias que dañan la membrana mucosa, convulsiones y convulsiones, alteraciones de la conciencia y coma.
Lavado gástrico es un componente obligatorio atención médica, lave el estómago independientemente del período de exposición al veneno. No existen contraindicaciones absolutas para este método. En caso de intoxicación por determinados venenos, el procedimiento de lavado tiene algunas limitaciones. Entonces, en caso de intoxicación con venenos cauterizantes, el enjuague solo es posible en la primera hora, porque En el futuro, este procedimiento puede provocar una perforación del tracto gastrointestinal. En caso de intoxicación por barbitúricos, el lavado gástrico se realiza en las primeras 2-3 horas, luego el tono del músculo liso disminuye, el esfínter cardíaco puede abrirse y regurgitarse, por lo que en el futuro solo se succiona el contenido gástrico.
En pacientes inconscientes, el lavado gástrico se realiza después de la intubación traqueal, porque la aspiración es posible. El enjuague se realiza a través de una sonda, que se inserta por vía oral, lo que permite el uso de una sonda más gruesa. La profundidad de la posición está determinada por la distancia desde el borde de los dientes hasta la apófisis xifoides. Utilice agua fría para enjuagar agua del grifo, un volumen único de líquido en adultos no es > 600 ml, en niños menores de 1 año – 10 ml/kg, después de 1 año – 10 ml/kg + 50 ml para cada año posterior. El contenido del estómago se drena y se envía para pruebas toxicológicas. El volumen total de líquido no es< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
Después del lavado gástrico, es necesario ingresar al estómago con orbentes: carbón activado – 0,5-1,0/kg en forma de polvo. La administración repetida de carbón activado se realiza con el objetivo de interrumpir la circulación enterohepática.
Junto con el carbón, se suelen recomendar laxantes– vaselina 0,5-1 ml/kg, se puede utilizar una solución de magnesio al 10-20% en una dosis de 250 mg/kg. Su necesidad se debe a que el sorbente se une a la toxina sólo durante 2-2,5 horas , y luego se vuelve a dividir, por lo que es necesario eliminar este complejo lo más rápido posible. Contraindicaciones para el uso de laxantes: intoxicación por suplementos de hierro, alcohol, falta de peristaltismo, cirugía intestinal reciente.
Para eliminar el veneno no absorbido de los intestinos, es posible realizar lavado intestinal, enemas de alto sifón.
4. Terapia antídoto específica (farmacológica).
La neutralización radical del veneno y la eliminación de las consecuencias de su acción en muchos casos se pueden lograr con la ayuda de antídotos. Un antídoto es un fármaco que puede eliminar o debilitar el efecto específico de un xenobiótico debido a su inmovilización (por ejemplo, agentes quelantes), reduciendo la penetración del veneno a los receptores efectores reduciendo su concentración (por ejemplo, adsorbentes) o contrarrestando en el nivel del receptor (por ejemplo, antagonistas farmacológicos). No existe un antídoto universal (excepción: Carbón activado- sorbente inespecífico).
Existen antídotos específicos para un pequeño número de sustancias tóxicas. el uso de antídotos está lejos de ser seguro; algunos de ellos causan graves Reacciones adversas Por tanto, el riesgo de prescribir antídotos debería ser comparable al efecto de su uso.
Al prescribir un antídoto, uno debe guiarse por el principio básico: se usa solo si hay signos clínicos de intoxicación por la sustancia para la cual está destinado el antídoto.
Clasificación de antídotos.:
1) Antídotos químicos (toxicotrópicos) afectan el estado fisicoquímico de la sustancia en el tracto gastrointestinal (carbón activado) y el ambiente humoral del cuerpo (unitiol).
2) Antídoto bioquímico (toxicocinético) s proporcionar un cambio beneficioso en el metabolismo de las sustancias tóxicas en el organismo o en la dirección de las reacciones bioquímicas en las que participan, sin afectar el estado fisicoquímico de la sustancia tóxica en sí (reactivadores de colinesterasa en caso de intoxicación por FOS, azul de metileno en caso de intoxicación con formadores de metahemoglobina, etanol en caso de intoxicación por metanol).
3) Antídotos farmacológicos (sintomáticos) tener un efecto terapéutico debido al antagonismo farmacológico con el efecto de la toxina en los mismos sistemas funcionales del cuerpo (atropina para el envenenamiento con compuestos organofosforados (OPC), proserina para el envenenamiento con atropina).
4) Inmunoterapia antitóxica se ha vuelto más común para el tratamiento del envenenamiento por venenos animales debido a picaduras de serpientes e insectos en forma de suero antitóxico (anti-serpiente - “anti-gurza”, “anti-cobra”, suero polivalente anti-serpiente; anti-karakurt ; suero inmune contra preparaciones digitálicas (antídoto digitálico)).
La terapia con antídotos sigue siendo eficaz sólo en la fase toxicogénica temprana de la intoxicación aguda, cuya duración varía y depende de las características toxicocinéticas de la sustancia tóxica. La terapia con antídotos juega un papel importante en la prevención de estados irreversibles en intoxicaciones agudas, pero no tiene ningún efecto terapéutico durante su desarrollo, especialmente en la fase somatogénica de estas enfermedades. La terapia con antídotos es muy específica y, por lo tanto, sólo puede utilizarse si existe un diagnóstico clínico y de laboratorio fiable de este tipo de intoxicación aguda.
5. Eliminar el veneno absorbido Se lleva a cabo potenciando la desintoxicación natural y artificial del cuerpo, así como el uso de antídotos de desintoxicación.
Estimula la desintoxicación natural. Se logra estimulando la excreción, la biotransformación y la actividad del sistema inmunológico.
Conferencia número 34.
Principios básicos del tratamiento de la intoxicación aguda. medicamentos.
Las medidas terapéuticas destinadas a detener los efectos de sustancias tóxicas y eliminarlas del organismo en la fase toxicogénica de la intoxicación aguda se dividen en los siguientes grupos: métodos de mejora procesos naturales Limpieza, métodos de desintoxicación artificial y métodos de desintoxicación con antídotos.
Métodos básicos para desintoxicar el organismo.
1. Métodos para potenciar la desintoxicación natural del organismo:
Lavado gástrico;
Purgación;
Diuresis forzada;
Hiperventilación terapéutica.
2. Métodos de desintoxicación artificial del cuerpo.
· intracorpóreo:
Diálisis peritoneal;
Diálisis Intestinal;
Sorción gastrointestinal.
· extracorpóreo:
Hemodiálisis;
Hemosorción;
Plasmasorción;
Linforrea y linfosorción;
Reemplazo de sangre;
Plasmaféresis.
3. Métodos de desintoxicación con antídotos:
· antídotos químicos:
Acción de contacto;
Acción parenteral;
· bioquímico:
Antagonistas farmacológicos.
Métodos para potenciar la desintoxicación natural del organismo.
Limpieza del tracto gastrointestinal. La aparición de vómitos en algunos tipos de intoxicación aguda puede considerarse como una reacción protectora del organismo destinada a eliminar una sustancia tóxica. Este proceso de desintoxicación natural del cuerpo puede mejorarse artificialmente mediante el uso de eméticos, así como mediante un lavado gástrico a través de una sonda. Ninguno de estos métodos ha encontrado serias objeciones en casos de intoxicación oral desde la antigüedad. Sin embargo, existen situaciones que presentan limitaciones conocidas en los métodos de limpieza gástrica de emergencia.
En caso de intoxicación con líquidos cauterizantes, los vómitos espontáneos o inducidos artificialmente no son deseables, ya que el paso repetido de ácido o álcali a través del esófago puede aumentar el grado de quemadura. Existe otro peligro, que es la mayor probabilidad de aspiración del líquido cauterizante y el desarrollo de quemaduras graves en el tracto respiratorio. En estado de coma, la posibilidad de aspiración del contenido gástrico durante el vómito también aumenta significativamente.
Estas complicaciones pueden evitarse mediante lavado gástrico. En estados comatosos, se debe realizar un lavado gástrico después de la intubación traqueal, lo que evita por completo la aspiración del vómito. Se ha exagerado mucho el peligro de introducir una sonda de lavado gástrico en caso de intoxicación por líquidos cauterizantes.
En algunos casos, se abandona el lavado gástrico si ha pasado mucho tiempo desde que se tomó el veneno. Sin embargo, si no se lavó el estómago, en la autopsia, incluso después largo tiempo Después del envenenamiento (2-3 días), se encuentra una cantidad significativa de veneno en los intestinos. En caso de intoxicación grave con narcóticos, cuando los pacientes están inconscientes durante varios días, se recomienda enjuagar el estómago cada 4 a 6 horas. La necesidad de este procedimiento se explica por la entrada repetida de la sustancia tóxica en el estómago desde el intestinos como resultado de peristaltismo inverso y paresia del píloro.
El valor del método es muy grande, especialmente en el tratamiento de la intoxicación oral aguda con compuestos altamente tóxicos como los hidrocarburos clorados (CHC). En caso de intoxicación grave con estos medicamentos, prácticamente no existen contraindicaciones para el lavado gástrico de emergencia mediante el método de la sonda, y debe repetirse cada 3-4 horas hasta que el estómago esté completamente limpio de venenos. Esto último se puede establecer mediante análisis químicos de laboratorio secuenciales del líquido de lavado. En caso de intoxicación con hipnóticos, si la intubación traqueal en la etapa prehospitalaria es imposible por cualquier motivo, se debe posponer el lavado gástrico hasta el hospital, donde se pueden realizar ambas medidas.
Después del lavado gástrico, se recomienda administrar por vía oral diversos adsorbentes o laxantes para acelerar el paso de la sustancia tóxica a través del tracto gastrointestinal. No hay objeciones fundamentales al uso de sorbentes, generalmente se usa carbón activado (50-80 g) junto con agua (100-150 ml) en forma de suspensión líquida. No se deben utilizar otros medicamentos junto con el carbón vegetal, ya que se absorberán y se inactivarán entre sí. El uso de laxantes suele ser cuestionable porque no actúan con la suficiente rapidez para impedir la absorción de gran parte del veneno. Además, en caso de intoxicación por estupefacientes debido a una disminución significativa de la motilidad intestinal, no se administran laxantes. resultado deseado. Es más favorable utilizar aceite de vaselina (100-150 ml) como laxante, que no se absorbe en el intestino y se une activamente a sustancias tóxicas liposolubles, como el dicloroetano.
Por tanto, el uso de laxantes no tiene ningún valor independiente como método de desintoxicación acelerada del organismo.
Más manera confiable limpiar los intestinos de sustancias tóxicas: lavarlos mediante sonda directa e introducir soluciones especiales (lavado intestinal). Este procedimiento se puede utilizar como paso inicial para una posterior diálisis intestinal. Con este método de desintoxicación, la mucosa intestinal desempeña el papel de una membrana dializadora natural. Se han propuesto muchos métodos de diálisis a través del tracto digestivo, incluida la diálisis gástrica (lavado gástrico continuo a través de un tubo de doble luz), diálisis a través del recto, etc.
Método de diuresis forzada . En 1948, el médico danés Olsson propuso un método para tratar la intoxicación aguda con hipnóticos mediante la administración intravenosa de grandes cantidades de soluciones isotónicas simultáneamente con diuréticos de mercurio. Hubo un aumento de la diuresis a 5 litros por día y una disminución de la duración del coma. El método se ha generalizado en la práctica clínica desde finales de los años 50. La alcalinización de la sangre también aumenta la liberación de barbitúricos del cuerpo. Un ligero cambio del pH de la sangre arterial hacia el lado alcalino aumenta el contenido de barbitúricos en plasma y reduce ligeramente su concentración en los tejidos. Estos fenómenos son causados por la ionización de las moléculas de barbitúricos, lo que provoca una disminución de su permeabilidad a través de las membranas celulares según la ley de la “difusión no iónica”. En la práctica clínica, la alcalinización de la orina se crea mediante la administración intravenosa de bicarbonato de sodio, lactato de sodio o trisamina.
El efecto terapéutico de la carga de agua y la alcalinización de la orina en intoxicaciones graves se reduce significativamente debido a una diuresis insuficiente debido al aumento de la secreción de hormona antidiurética, hipovolemia e hipotensión. Se requiere la administración adicional de diuréticos, más activos y seguros que el mercurio, para reducir la reabsorción, es decir, promover un paso más rápido del filtrado a través de la nefrona y, por tanto, aumentar la diuresis y la eliminación de sustancias tóxicas del organismo. Estos objetivos se logran mejor con diuréticos osmóticos.
La eficacia del efecto diurético del fármaco furosemida (Lasix), que pertenece al grupo de los saluréticos y se utiliza en dosis de 100 a 150 mg, es comparable al efecto de los diuréticos osmóticos, aunque con su administración repetida se vuelve más significativo. son posibles pérdidas de electrolitos, especialmente potasio.
El método de diuresis forzada es una forma bastante universal de acelerar la eliminación de diversas sustancias tóxicas excretadas del cuerpo a través de la orina. Sin embargo, la eficacia de la terapia con diuréticos se reduce debido a la fuerte conexión de muchas sustancias químicas con las proteínas y los lípidos sanguíneos.
Cualquier método de diuresis forzada implica tres etapas principales:
Carga de agua preliminar,
Administración rápida de un diurético,
Infusión restitutiva de soluciones electrolíticas.
La peculiaridad del método es que cuando se utiliza la misma dosis de diuréticos, se logra una mayor tasa de diuresis (hasta 20-30 ml/min) debido a una administración más intensiva de líquido durante el período de mayor concentración de diuréticos en el sangre.
La alta velocidad y el gran volumen de diuresis forzada, que alcanza entre 10 y 20 litros de orina por día, plantean el peligro potencial de una rápida "eliminación" de los electrolitos plasmáticos del cuerpo.
Cabe señalar que el control estricto del líquido inyectado y excretado, la determinación del hematocrito y la presión venosa central permiten controlar fácilmente el equilibrio hídrico del cuerpo durante el tratamiento, a pesar de la alta tasa de diuresis. Las complicaciones del método de diuresis forzada (sobrehidratación, hipopotasemia, hipocloremia) se asocian únicamente con una violación de la técnica de su uso. Con uso prolongado (más de 2 días), para evitar la tromboflebitis de un vaso puncionado o cateterizado, se recomienda utilizar vena subclavia.
El método de diuresis forzada está contraindicado en casos de intoxicación complicada por insuficiencia cardiovascular aguda (colapso persistente, trastornos circulatorios de grado II-III), así como en casos de insuficiencia renal (oliguria, azotemia, aumento de creatinina en sangre), que es asociado con un bajo volumen de filtración. En pacientes mayores de 50 años, la eficacia del método de diuresis forzada se reduce notablemente por el mismo motivo.
Los métodos para mejorar los procesos naturales de desintoxicación del cuerpo incluyen la hiperventilación terapéutica, que puede ser causada por la inhalación de carbógeno o conectando al paciente a un aparato de respiración artificial. El método se considera eficaz en caso de intoxicación aguda por sustancias tóxicas que se eliminan en gran medida del organismo a través de los pulmones.
EN entornos clínicos La eficacia de este método de desintoxicación ha sido probada en intoxicaciones agudas con disulfuro de carbono (hasta un 70% del cual se libera a través de los pulmones), hidrocarburos clorados, monóxido de carbono. Sin embargo, su uso está significativamente limitado por el hecho de que la hiperventilación prolongada es imposible debido al desarrollo de alteraciones en la composición de los gases de la sangre (hipocapnia) y en el equilibrio ácido-base (alcalosis respiratoria).
Métodos de desintoxicación artificial del organismo.
Entre los métodos de desintoxicación artificial del organismo se pueden distinguir tres fenómenos fundamentales en los que se basan: diálisis, sorción y reposición.
Diálisis (del griego diálisis - descomposición, separación) - eliminación de sustancias de bajo peso molecular de soluciones de sustancias coloidales y de alto peso molecular, basada en la propiedad de las membranas semipermeables de dejar pasar sustancias de bajo peso molecular e iones correspondientes en tamaño a sus poros (hasta 50 nm) y retienen partículas coloidales y macromoléculas. El líquido a dializar debe separarse del disolvente puro (solución de diálisis) mediante una membrana adecuada, a través de la cual pequeñas moléculas e iones se difunden en el disolvente según las leyes de la difusión general y, si se cambia con suficiente frecuencia, se eliminan casi por completo. eliminado del líquido dializado.
Como membranas semipermeables se utilizan membranas naturales (membranas serosas) y membranas sintéticas artificiales (celofán, cupprofano, etc.). La capacidad de diversas sustancias para penetrar a través de los poros de estas membranas se denomina dializabilidad.
Sorción (del latín sorbeo - absorber) - absorción de moléculas de gases, vapores o soluciones por la superficie sólido o líquido. El cuerpo en cuya superficie se produce la sorción se llama adsorbente (sorbente), las sustancias adsorbidas se denominan adsorbente (adsorbato).
Básicamente, se observa adsorción física, en la que las moléculas de la sustancia adsorbida conservan su estructura. Durante la adsorción química, se forma un nuevo compuesto químico superficial. La adsorción se produce bajo la influencia de varias fuerzas: van der Waals, hidrógeno, iónica, quelato. El tipo de enlace formado y su energía determinan la constante de disociación de todo el complejo.
El principal proceso de adsorción en el plasma sanguíneo lo llevan a cabo fuerzas de van der Waals, que carecen de especificidad. Por lo tanto, las proteínas que tienen la mayor superficie total del área total de interfase tienen las mayores propiedades de sorción: 8200 μm 2 en 1 μm 3 de sangre.
Existen sorbentes biológicos, vegetales y artificiales. El monopolio casi exclusivo en los procesos de sorción biológica pertenece a la albúmina.
Sustitución - el proceso de sustitución de un fluido biológico que contiene sustancias tóxicas por otro fluido biológico similar o por un entorno artificial con el fin de eliminar sustancias tóxicas del organismo.
La más extendida es la sangría, conocida desde tiempos inmemoriales como un medio para reducir la concentración de sustancias tóxicas en el organismo, seguida de la reposición del volumen perdido con sangre de un donante (cirugía de sustitución sanguínea). EN últimos años Ha habido un mayor interés en eliminar la linfa del cuerpo con el fin de desintoxicarla (linforrea), seguido de la introducción de soluciones de electrolitos y proteínas para compensar sus inevitables pérdidas.
Entre los muchos métodos de limpieza extrarrenal del cuerpo. diálisis peritoneal considerado el más simple y accesible. En 1924, Gunter demostró la posibilidad de eliminar sustancias tóxicas de la sangre mediante el lavado de la cavidad abdominal. Pronto el método se aplicó en la clínica. Sin embargo, el peligro de desarrollar peritonitis, señalado por muchos investigadores, ha impedido durante mucho tiempo el uso generalizado de este método para desintoxicar el cuerpo.
Hay dos tipos de diálisis peritoneal: continua e intermitente. Los mecanismos de intercambio por difusión en ambos métodos son los mismos, solo difieren en la técnica de ejecución. La diálisis continua se realiza a través de dos catéteres insertados en la cavidad abdominal. El líquido se inyecta a través de un catéter y se extrae a través de otro. El método intermitente consiste en llenar periódicamente la cavidad abdominal con una solución especial de aproximadamente 2 litros, que se retira después de la exposición. El método de diálisis se basa en el hecho de que el peritoneo tiene una superficie bastante grande (unos 20.000 cm 2), que es una membrana semipermeable.
El mayor aclaramiento de sustancias tóxicas se obtiene en soluciones de dializado hipertónico (350-850 mOsm/l) debido a la ultrafiltración que crean con la dirección del flujo del líquido (5-15 ml/min) hacia la cavidad peritoneal (“trampa osmótica”). ). Según datos histológicos, indicado. soluciones hipertónicas no provoque hidropía del peritoneo y no interrumpa los procesos de microcirculación que tienen lugar en él.
En caso de intoxicación por barbitúricos y otras sustancias tóxicas que tienen propiedades ácidas, la solución óptima es una solución de dializado hipertónico (350-850 mOsm/l) con un pH alcalino (7,5-8,4).
Para eliminar del organismo la clorpromazina y otras sustancias tóxicas que tienen propiedades de base débil, es mejor utilizar soluciones de dializado con presión osmótica aumentada (350-750 mOsm/l) a un pH ligeramente ácido (7,1-7,25), que También crea el efecto de "trampas iónicas".
Cuando se añade albúmina a la solución de diálisis, el aclaramiento de barbitúricos y clorpromazina aumenta en proporción a los coeficientes de unión de estas sustancias a las proteínas sanguíneas. Esto ocurre debido a la formación de grandes complejos proteicos moleculares. El efecto de tal "trampa molecular" se crea cuando se introducen en la cavidad abdominal soluciones oleosas que unen venenos liposolubles (diálisis de lípidos).
En la práctica clínica, la diálisis peritoneal se realiza como medida de desintoxicación de emergencia para cualquier tipo de intoxicación aguda "exógena", si se obtiene una confirmación de laboratorio confiable de la presencia de una concentración tóxica de una sustancia química en el cuerpo.
Hemodiálisis , realizada en la fase toxicogénica temprana de la intoxicación aguda con el objetivo de eliminar del organismo las sustancias tóxicas que causaron la intoxicación, se denomina “hemodiálisis temprana”. Su eficacia se debe, en primer lugar, a la capacidad de una sustancia tóxica de pasar libremente de la sangre a través de los poros de la membrana de celofán del dializador al líquido de diálisis.
Actualmente, la hemodiálisis temprana se usa ampliamente en intoxicaciones graves con barbitúricos, compuestos metales pesados, dicloroetano, alcohol metílico, etilenglicol, FOS, quinina y varias otras sustancias tóxicas. En este caso, se observa una disminución significativa en la concentración de sustancias tóxicas en la sangre, superior a la de la terapia conservadora, y una mejora en el estado clínico de los pacientes. Esto previene el desarrollo de muchas complicaciones graves, que son las más causa común muertes.
Se pueden utilizar dializadores de un solo uso, que requieren un tiempo mínimo de preparación para el trabajo (prácticamente durante el tiempo de costura de la derivación arteriovenosa, estos dispositivos siempre están listos para funcionar).
El dispositivo se conecta en pacientes con intoxicación aguda mediante el método arteriovenoso mediante una derivación arteriovenosa precosida en el tercio inferior de uno de los antebrazos.
Una contraindicación para la hemodiálisis temprana utilizando estos dispositivos de "riñón artificial" es una caída persistente de la presión arterial por debajo de 80-90 mmHg. Arte.
En la práctica clínica, la operación de hemodiálisis temprana se usa más ampliamente para la intoxicación por barbitúricos: en 1 hora de hemodiálisis, se libera del cuerpo la misma cantidad de barbitúricos que se excreta de forma independiente en la orina en 25 a 30 horas.
En los años 70 se desarrolló otro método prometedor de desintoxicación artificial extracorpórea: adsorción sustancias sanguíneas extrañas sobre la superficie de la fase sólida. Este método es como un análogo artificial y una adición al proceso de adsorción de sustancias tóxicas, que ocurre en las macromoléculas del cuerpo. Las resinas de intercambio iónico (intercambiadores de iones) y los carbones activados han encontrado un uso práctico.
La superficie de los adsorbentes es muy grande, alcanzando por regla general 1.000 cm 2 /g. El grado de sorción está determinado por dos factores: la polarizabilidad de la molécula y sus características geométricas.
El método de hemosorción para el tratamiento del envenenamiento fue utilizado en la clínica por los médicos griegos Yatsidisidr en 1965. Demostraron que las columnas llenas de carbón activo absorbían una cantidad significativa de barbitúricos durante la perfusión sanguínea, lo que permitía sacar a los pacientes del estado de coma. . Como efecto desfavorable de la hemosorción se observó disminución del número de plaquetas, aumento del sangrado, escalofríos con hipertermia y disminución de la presión arterial en los primeros minutos desde el inicio de la operación.
También se han realizado en nuestro país una serie de estudios experimentales para estudiar las propiedades de sorción, selección y síntesis selectiva de grados nacionales de carbones activados. Los carbones granulares de las marcas SKT-6a e IGI con un recubrimiento especial con proteínas de la sangre del propio paciente, que se realiza inmediatamente antes de la operación, así como el sorbente sintético SKN, satisfacen los requisitos más óptimos.
La operación de hemosorción se realiza mediante un desintoxicante de varios diseños, que es un dispositivo móvil portátil con una bomba de sangre y un conjunto de columnas con una capacidad de 50 a 300 cm 3 (Fig. 16). El dispositivo está conectado al torrente sanguíneo del paciente a través de una derivación arteriovenosa. La efectividad de la operación se evalúa mediante la dinámica del estado clínico del paciente y los datos de los estudios toxicológicos de laboratorio.
El método de hemosorción de desintoxicación tiene una serie de ventajas en comparación con los métodos de diálisis peritoneal y hemo. Esto se debe principalmente a la simplicidad técnica de implementación y la alta velocidad de desintoxicación. Además, una ventaja importante del método es su inespecificidad, es decir, la posibilidad uso efectivo en caso de intoxicación por fármacos poco o prácticamente no dializables en la máquina de “riñón artificial” (barbitúricos de acción corta, fenotiazinas, benzodiazepinas, etc.).
Por intoxicaciones agudas desde los años 40, por iniciativa del prof. O. S. Glozman (Alma-Ata) comenzó a ser ampliamente utilizado. Cirugía de reemplazo de sangre (BRO). Fue el primer método de desintoxicación artificial activa en la práctica clínica generalizada. Se ha establecido que para sustituir completamente la sangre del receptor por sangre del donante se necesitan entre 10 y 15 litros, es decir, una cantidad que es 2-3 veces el volumen de sangre circulante, ya que parte de la sangre transfundida se elimina constantemente del organismo. durante la sangría simultánea. Teniendo en cuenta las dificultades para obtener la gran cantidad de sangre necesaria para la cirugía y el peligro de un conflicto inmunológico, en la práctica clínica OZK se utiliza en volúmenes mucho más pequeños (1500-2500 ml). Cuando una sustancia tóxica se distribuye en el sector extracelular del cuerpo (14 l), la OZK, realizada en tal volumen, no puede eliminar más del 10-15% del veneno, y cuando se distribuye por todo el sector del agua. (42 l) - no más del 5-7%.
Para OBC, se utiliza sangre de un solo grupo, donante Rh compatible o sangre cadavérica (fibrinólisis) de varios períodos de almacenamiento dentro de los límites establecidos por las instrucciones. En la clínica, OZK se utilizó en pacientes con intoxicación grave por sustancias tóxicas de más de 30 tipos. La operación se realiza simultáneamente mediante el método de chorro continuo utilizando vías veno-venosas o venoarteriales mediante cateterismo vascular.
Las complicaciones de la OCH incluyen hipotensión temporal, reacciones postransfusionales y anemia moderada en el período postoperatorio. Las complicaciones durante la cirugía están determinadas en gran medida por la condición clínica de los pacientes en el momento de la cirugía. En ausencia de alteraciones hemodinámicas iniciales pronunciadas y de una operación técnicamente realizada correctamente, el nivel de presión arterial permanece estable. Los errores técnicos (desproporciones en el volumen de sangre inyectada y extraída) provocan fluctuaciones temporales en la presión arterial dentro del rango de 15 a 20 mmHg. Arte. y puede corregirse fácilmente restableciendo el equilibrio alterado. Se observan trastornos hemodinámicos graves durante el paro cardíaco agudo en pacientes con shock exotóxico.
Las reacciones posttransfusionales (escalofríos, urticaria, hipertermia) se observan con mayor frecuencia durante la transfusión de sangre almacenada durante mucho tiempo (más de 10 días), lo que corresponde a un período de alta reactogenicidad de la sangre conservada. La causa de la anemia es probablemente el síndrome de sangre homóloga de naturaleza inmunobiológica, que se asocia con transfusiones de sangre de diferentes donantes.
Es aconsejable identificar las indicaciones absolutas de la cirugía OZK, cuando se evalúa como tratamiento patogénico y tiene ventajas sobre otros métodos, y lecturas relativas, que puede venir dictado por condiciones específicas si es imposible utilizar métodos de desintoxicación más eficaces (hemodiálisis, diálisis peritoneal).
Una indicación absoluta de OZK es la intoxicación por sustancias que tienen un efecto tóxico directo en la sangre, provocando metahemoglobinemia grave, aumento de la hemólisis masiva (anilina, nitrobenceno, nitritos, hidrógeno arsénico) y cambios en la actividad enzimática de la sangre (BER). Las ventajas significativas de OZK son la relativa simplicidad del método, que no requiere equipo especial, y la posibilidad de su uso en cualquier entorno hospitalario. Las contraindicaciones para el uso de OZK son trastornos hemodinámicos graves (colapso, edema pulmonar), así como defectos cardíacos complicados y tromboflebitis de las venas profundas de las extremidades.
Uno de los nuevos métodos de desintoxicación artificial del cuerpo, introducido recientemente en la práctica clínica, es la posibilidad de eliminar grandes cantidades de linfa del cuerpo con la posterior compensación de la pérdida de líquido extracelular: la desintoxicación. linforrea . La linfa se extrae mediante cateterismo del conducto linfático torácico en el cuello (drenaje linfático). La compensación de la pérdida de linfa, que en algunos casos alcanza los 3-5 litros por día, se realiza mediante la administración intravenosa de una cantidad adecuada de soluciones sustitutivas del plasma. Los resultados de utilizar este método en caso de intoxicación con somníferos no tienen ventajas sobre otros métodos de desintoxicación acelerada del organismo (diuresis forzada, hemodiálisis, etc.), ya que en una cantidad relativamente pequeña de linfa recibida por día (1000 -2700 ml) no más del 5-7 % de la cantidad total de sustancias tóxicas disueltas en total volumen de líquido en el cuerpo (42 l), que corresponde aproximadamente a la tasa de desintoxicación natural del cuerpo en esta patología. Generalmente no es posible lograr un flujo linfático más intenso debido a la inestabilidad de los parámetros hemodinámicos. nivel bajo presión venosa central y síntomas de insuficiencia cardiovascular. Existe la posibilidad de reintroducir linfa, purificada de sustancias tóxicas, en el organismo mediante diálisis con una máquina de “riñón artificial” o mediante el método de linfosorción. Esto puede resultar útil para compensar una posible pérdida de proteínas, lípidos y electrolitos.
Por tanto, la eficacia clínica del método de desintoxicación con linforrea se limita al pequeño volumen de linfa extraído del cuerpo. El método aún no tiene importancia clínica independiente para la desintoxicación de emergencia en caso de intoxicación exógena aguda, pero puede usarse en combinación con otros métodos, especialmente si es posible proporcionar "linfodiálisis" o "linfosorción". Más prometedor es el uso de este método para la endotoxicosis que acompaña a la insuficiencia hepático-renal aguda.
Los más eficaces para eliminar la mayoría de las sustancias tóxicas son los métodos quirúrgicos de desintoxicación artificial (operaciones de hemodiálisis y diálisis peritoneal, hemosorción de desintoxicación con carbón activo). El principal obstáculo para solicitud exitosa uno de estos métodos es el desarrollo de shock exotóxico, lo que plantea una serie de condiciones adicionales al método de desintoxicación. Estas condiciones requieren una consideración integral de las capacidades de cada uno. metodo quirurgico en términos de la cantidad de aclaramiento obtenido y el efecto (positivo o negativo) sobre los parámetros hemodinámicos.
Los métodos de purificación de sangre extracorpórea se caracterizan por la disminución más notable de la presión arterial al inicio de la operación debido a un aumento en el volumen total del torrente sanguíneo y una redistribución intensiva de la sangre, que se produce según el tipo de "centralización" de la sangre. circulación con el movimiento de la sangre hacia el círculo pequeño.
Antídoto desintoxicante.
Ya a principios de los siglos XVIII y XIX, el desarrollo de la química y la biología permitió ofrecer una serie de preparados químicos con fines medicinales, cuyo efecto antídoto estaba asociado con la neutralización de sustancias tóxicas de la serie inorgánica (ácidos). , álcalis, óxidos, etc.) mediante una reacción de neutralización química y convirtiéndolos en sales insolubles y sustancias orgánicas (alcaloides, toxinas proteicas, etc.), mediante el proceso de adsorción sobre carbón vegetal.
La eficacia terapéutica de estos métodos estaba estrictamente limitada por la posibilidad de influir en la sustancia tóxica situada en tracto gastrointestinal. Sólo hace relativamente poco tiempo, hace 20 o 30 años, fue posible utilizar nuevos antídotos bioquímicos que pueden actuar sobre sustancias tóxicas presentes en el ambiente interno del cuerpo: en la sangre, en los órganos parenquimatosos, etc.
Un estudio detallado de los procesos de toxicocinética de sustancias químicas en el cuerpo, las formas de sus transformaciones bioquímicas y la implementación de efectos tóxicos nos permite ahora evaluar de manera más realista las posibilidades de la terapia con antídotos y determinar su importancia en diferentes períodos. enfermedades agudas etiología química.
1. La terapia con antídotos sigue siendo eficaz sólo en la fase toxicogénica temprana de la intoxicación aguda, cuya duración varía y depende de las características cinéticas tóxicas de una sustancia tóxica determinada. La duración más larga de esta fase y, por lo tanto, la duración de la terapia con antídoto se observa en caso de intoxicación con compuestos de metales pesados (8-12 días), la más corta, cuando el cuerpo está expuesto a compuestos altamente tóxicos y de rápida metabolización (cianuros, hidrocarburos clorados, etc.).
2. La terapia con antídotos es muy específica y, por tanto, sólo puede utilizarse si existe un diagnóstico clínico y de laboratorio fiable de este tipo de intoxicación aguda. De lo contrario, si el antídoto se administra por error en alta dosis Puede producirse su efecto tóxico en el organismo.
3. La eficacia de la terapia con antídotos se reduce significativamente en la etapa terminal de la intoxicación aguda con el desarrollo de trastornos graves del sistema circulatorio y del intercambio de gases, lo que requiere la implementación simultánea de las medidas de reanimación necesarias.
4. La terapia con antídotos desempeña un papel importante en la prevención de estados irreversibles en las intoxicaciones agudas, pero no tiene ningún efecto terapéutico durante su desarrollo, especialmente en la fase somatogénica de las enfermedades.
Entre los numerosos medicamentos propuestos en distintas épocas y por distintos autores como antídotos específicos (antídotos) de la intoxicación aguda por diversas sustancias tóxicas, se pueden distinguir 4 grupos principales.
1. Drogas,Influir en el estado fisicoquímico de una sustancia tóxica en el tracto gastrointestinal (antídotos químicos de acción de contacto). Numerosos antídotos químicos prácticamente han perdido su importancia debido a un cambio brusco en la "nomenclatura" de las sustancias químicas que causan intoxicaciones y a la importante competencia de los métodos de evacuación acelerada de los venenos del estómago mediante lavado mediante tubo gástrico. El lavado gástrico es la forma más sencilla, siempre accesible y fiable de reducir la reabsorción de sustancias tóxicas por vía oral. Conserva su importancia el uso interno de carbón activado como sorbente inespecífico, 1 g del cual absorbe hasta 800 mg de morfina, 700 mg de barbital, 300-350 mg de otros barbitúricos y alcohol. En general, este método de tratamiento de intoxicaciones se clasifica actualmente dentro de un grupo de métodos de desintoxicación artificial denominados “sorción gastrointestinal”.
2. Fármacos que tienen un efecto físico y químico específico sobre sustancias tóxicas en el medio humoral del organismo (antídotos químicos de acción parenteral). Estos medicamentos incluyen compuestos de tiol (unitiol, mecaptida), que se usan para tratar la intoxicación aguda con compuestos de metales pesados y arsénico, y agentes quelantes (sales de EDTA, tetacina), que se usan para formar compuestos no tóxicos (quelatos) en el cuerpo con sales de ciertos metales (plomo, cobalto, cadmio, etc.).
3. Fármacos que proporcionan cambios beneficiosos en el metabolismo de sustancias tóxicas en el organismo o en la dirección de las reacciones bioquímicas en las que participan. Estos medicamentos no afectan el estado fisicoquímico de la sustancia tóxica en sí. Este grupo más extenso se denomina "antídotos bioquímicos", entre los cuales el mayor uso clínico lo encuentran actualmente los reactivadores de colinesterasa (oximas) - para intoxicaciones con FOS, azul de metileno - para intoxicaciones con formadores de metahemoglobina, alcohol etílico - para intoxicaciones con alcohol metílico y etilenglicol, nalorfina - para envenenar preparaciones de opio, antioxidantes - para envenenamiento por tetracloruro de carbono.
4. Fármacos que tienen un efecto terapéutico por antagonismo farmacológico con la acción de sustancias tóxicas sobre los mismos sistemas funcionales del organismo (antídotos farmacológicos). En toxicología clínica, el antagonismo farmacológico más utilizado es entre atropina y acetilcolina en caso de intoxicación por FOS, entre proserina y paquicarpina, cloruro de potasio y glucósidos cardíacos. Esto le permite detener muchos síntomas peligrosos de intoxicación con estos medicamentos, pero rara vez conduce a la eliminación de todos. cuadro clinico intoxicación, ya que este antagonismo suele ser incompleto. Además, los fármacos antagonistas farmacológicos, debido a su acción competitiva, deben usarse en dosis suficientemente grandes para exceder la concentración de la sustancia tóxica en el cuerpo.
Los antídotos bioquímicos y farmacológicos no cambian el estado fisicoquímico de la sustancia tóxica y no entran en contacto con ella. Sin embargo, la naturaleza específica de su efecto terapéutico patogénico los acerca al grupo de los antídotos químicos, lo que permite utilizarlos en un complejo llamado "terapia con antídotos específicos".
Solicitud métodos de desintoxicación para enfermedades crónicas el envenenamiento tiene lo suyo características, que dependen de las condiciones específicas para la formación de enfermedades crónicas en una determinada patología.
En primer lugar, dado que en la intoxicación crónica suele haber depósito de sustancias tóxicas, es decir, su fuerte conexión con las estructuras orgánicas o inorgánicas de células y tejidos, eliminarlas del cuerpo es extremadamente difícil. Al mismo tiempo, los métodos más comunes de limpieza acelerada del cuerpo, como la hemodiálisis y la hemosorción, resultan ineficaces.
En segundo lugar, el lugar principal en el tratamiento de las intoxicaciones crónicas lo ocupa el uso de fármacos que actúan sobre los xenobióticos que ingresan al organismo y los productos de su metabolismo, es decir, una especie de quimioterapia, cuyo principal objetivo es un agente tóxico. su influencia. Como parte de esta terapia, se deben distinguir dos grupos principales: agentes desintoxicantes antídotos específicos y medicamentos para terapia inespecífica, patogénica y sintomática.
El primer grupo incluye compuestos complejantes: sales de ácidos aminoalquilpolicarboxílicos (tetacina y pentacina), eficaces contra el envenenamiento por plomo, manganeso, níquel, cadmio y sales de ácidos aminoalquilpolifosfónicos (fosficina y pentafoscina), que aceleran la eliminación de berilio, uranio y plomo. . Además, los ditioles (unitiol, succímero, penicilamina) exhiben sus propiedades protectoras contra el envenenamiento crónico con mercurio, arsénico, plomo y cadmio.
La acción de todos los compuestos complejantes tiene mucho en común, relacionada con su capacidad selectiva para quelar (capturar) y eliminar muchos metales y metaloides tóxicos unidos en la orina. Para ello, se utilizan durante un tiempo prolongado (1-2 meses) en ciclos repetidos, lo que conduce a una disminución del contenido de estas sustancias en el organismo y, como resultado, de los síntomas de intoxicación.
El segundo grupo incluye numerosos medicamentos que se utilizan ampliamente como terapia de desintoxicación general para diversas enfermedades. Sí, cursos de tratamiento. ácido ascórbico reducir los efectos tóxicos de ciertos metales: plomo, cromo, vanadio; Vitaminas B con glucosa: hidrocarburos clorados, etc. En caso de intoxicación por manganeso con síndrome de parkinsonismo, la L-dopa se usa con éxito, como resultado de lo cual aumenta la formación de norepinefrina en los pacientes, mejora el tono muscular, la marcha y el habla.
Una característica del uso clínico de estos medicamentos es la necesidad de su uso prolongado en ciclos repetidos.
La intoxicación aguda con sustancias químicas, incluidas las drogas, es bastante común. Los envenenamientos pueden ser accidentales, deliberados (suicidas) y relacionados con las características de la profesión. Las intoxicaciones agudas más comunes son el alcohol etílico, los hipnóticos, los psicofármacos, los analgésicos opioides y no opioides, los insecticidas organofosforados y otros compuestos. Se han creado centros y departamentos de toxicología especiales para el tratamiento de intoxicaciones por sustancias químicas. La tarea principal en el tratamiento de la intoxicación aguda es eliminar del cuerpo la sustancia que causó la intoxicación. En caso de estado grave de los pacientes, esto debe ir precedido de medidas terapéuticas y de reanimación generales destinadas a garantizar el funcionamiento de los órganos vitales. sistemas importantes- respiración y circulación sanguínea. RETRASO EN LA ABSORCIÓN DE UNA SUSTANCIA TÓXICA EN LA SANGRE Muy a menudo, la intoxicación aguda es causada por la ingestión de sustancias. Por tanto, uno de los métodos importantes de desintoxicación es la limpieza del estómago. Para ello, induzca el vómito o lave el estómago. El vómito se produce mecánicamente (por irritación de la pared posterior de la faringe), al tomar soluciones concentradas de cloruro de sodio o sulfato de sodio o al administrar el emético apomorfina. En caso de intoxicación con sustancias que dañan las membranas mucosas (ácidos y álcalis), no se debe inducir el vómito, ya que se producirá daño adicional a la membrana mucosa del esófago. Además, es posible la aspiración de sustancias y quemaduras del tracto respiratorio. El lavado gástrico mediante sonda es más eficaz y seguro. Primero, se extrae el contenido del estómago y luego se lava el estómago con agua tibia, una solución isotónica de cloruro de sodio, una solución de permanganato de potasio, a la que, si es necesario, se le agrega carbón activado y otros antídotos. Para retrasar la absorción de sustancias del intestino, se administran adsorbentes (carbón activado) y laxantes (laxantes de sal, vaselina). Además, se realiza un lavado intestinal. Si la sustancia que causa la intoxicación se aplica sobre la piel o las mucosas, es necesario enjuagarlas bien (preferiblemente con agua corriente). Si sustancias tóxicas ingresan a los pulmones, debe dejar de inhalarlas (sacar a la víctima de la atmósfera envenenada o ponerle una máscara antigás). Cuando una sustancia tóxica se administra por vía subcutánea, su absorción en el lugar de la inyección se puede retardar inyectando una solución de epinefrina alrededor del lugar de la inyección, así como enfriando el área (se coloca una bolsa de hielo en la superficie de la piel). Si es posible, se aplica un torniquete, que impide la salida de sangre y crea un estancamiento venoso en la zona donde se administra la sustancia. Todas estas medidas reducen el efecto tóxico sistémico de la sustancia. ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS DEL CUERPO
Si la sustancia se absorbe y tiene un efecto de resorción, los principales esfuerzos deben dirigirse a eliminarla del cuerpo lo más rápido posible. Para ello se utiliza diuresis forzada, diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemosorción, reposición sanguínea, etc.
ELIMINAR EL EFECTO DE UNA SUSTANCIA TÓXICA ABSORBIDA
Si se establece qué sustancia causó el envenenamiento, se recurre a la desintoxicación del cuerpo con la ayuda de antídotos.
Los antídotos son fármacos utilizados para el tratamiento específico de las intoxicaciones por sustancias químicas. Estos incluyen sustancias que inactivan venenos mediante interacción química o física o mediante antagonismo farmacológico (a nivel de sistemas fisiológicos, receptores, etc.)
TERAPIA SINTOMÁTICA DEL ENVENENAMIENTO AGUDO
Papel importante La terapia sintomática juega un papel en el tratamiento de la intoxicación aguda. Cobra especialmente importancia en caso de intoxicación con sustancias que no cuentan con antídotos específicos.
En primer lugar, es necesario apoyar las funciones vitales: la circulación sanguínea y la respiración. Para ello se utilizan cardiotónicos, sustancias que regulan la presión arterial, agentes que mejoran la microcirculación en los tejidos periféricos, se suele utilizar oxigenoterapia, en ocasiones estimulantes respiratorios, etc.
Fármacos que reducen la sensibilidad de los nervios aferentes, clasificación. Anestésicos locales, clasificación, mecanismo de acción. Características comparativas Medicamentos individuales, efectos principales e indicaciones de uso, efectos indeseables.
Los agentes que reducen la sensibilidad de las terminaciones de las fibras aferentes incluyen anestésicos locales, y los agentes que previenen la acción de sustancias irritantes sobre ellas incluyen astringentes y adsorbentes. Los anestésicos locales son sustancias que pueden bloquear temporal y reversiblemente los receptores sensoriales. En primer lugar, se bloquean los receptores del dolor y luego los de temperatura y los táctiles. Además, los anestésicos locales alteran la conducción de la excitación a lo largo de las fibras nerviosas. En primer lugar, se altera la conducción a lo largo de las fibras nerviosas sensoriales; sin embargo, en concentraciones más altas, los anestésicos locales también pueden bloquear las fibras motoras. Mecanismo de acción anestésicos locales causado por el bloqueo de los canales de Na+ en las membranas de las terminaciones y fibras nerviosas. Debido al bloqueo de los canales de Na+, se alteran los procesos de despolarización de la membrana de las terminaciones y fibras nerviosas, la aparición y propagación de potenciales de acción. Los anestésicos locales son bases débiles. La parte no ionizada (no protonada) de las moléculas de la sustancia penetra en las fibras nerviosas, donde se forma una forma ionizada del anestésico, que actúa sobre la parte citoplasmática (intracelular) de los canales de Na+. En un ambiente ácido, los anestésicos locales están significativamente ionizados y no penetran las fibras nerviosas. Por lo tanto, en un ambiente ácido, en particular, con inflamación de los tejidos, el efecto de los anestésicos locales se debilita. Con el efecto de resorción de los anestésicos locales, puede producirse su efecto sobre el sistema nervioso central. En este caso, los anestésicos locales pueden provocar ansiedad, temblores, convulsiones (supresión de las neuronas inhibidoras) y, en dosis más altas, tienen un efecto depresor sobre los centros respiratorio y vasomotor. Los anestésicos locales inhiben la contractilidad del miocardio, dilatan los vasos sanguíneos (efecto directo asociado con el bloqueo de los canales de Na+, así como un efecto inhibidor sobre inervación simpática), presión sanguínea baja. La excepción es la cocaína, que fortalece y aumenta la frecuencia cardíaca, contrae los vasos sanguíneos y aumenta la presión arterial. La propiedad más valiosa de los anestésicos locales es su capacidad para bloquear los receptores del dolor y las fibras nerviosas sensoriales. En este sentido, se utilizan para anestesia local ( anestesia local), en particular durante las operaciones quirúrgicas.
Los anestésicos locales se clasifican en ésteres (ANESTESINA, DICAÍNA, NOVOCAÍNA) y amidas sustituidas (LIDOCAÍNA, TRIMECAÍNA, BUPIVACAÍNA).
La tetracaína (dicaína) es un anestésico activo y tóxico. Debido a su alta toxicidad, la tetracaína se utiliza principalmente para anestesia superficial: anestesia de las mucosas del ojo (0,3%), nariz y nasofaringe (1-2%). La dosis única más alta de tetracaína para la anestesia del tracto respiratorio superior es de 3 ml de una solución al 3%. En caso de sobredosis, incluso con aplicación local La tetracaína puede absorberse a través de las membranas mucosas y tener un efecto tóxico de resorción. En este caso, se desarrolla la excitación del sistema nervioso central, que en casos graves es reemplazada por su parálisis; la muerte se produce por parálisis del centro respiratorio. Para reducir la absorción de tetracaína, se agrega adrenalina a sus soluciones.
La benzocaína (anestesina), a diferencia de otros anestésicos locales, es ligeramente soluble en agua; Soluble en alcohol y aceites grasos. En este sentido, la benzocaína se utiliza exclusivamente para anestesia de superficie en ungüentos, pastas, polvos (por ejemplo, con Enfermedades de la piel, acompañado picazón severa), en supositorios rectales (para lesiones del recto), así como por vía oral en polvos para el dolor de estómago y los vómitos.
La procaína (novocaína) es un anestésico activo cuyo efecto dura entre 30 y 45 minutos. El fármaco es muy soluble en agua y puede esterilizarse mediante métodos convencionales. Con ciertas precauciones (agregar una solución de adrenalina, observar la dosis), la toxicidad de la procaína es baja. Las soluciones de procaína se utilizan para infiltración (0,25-0,5%), conducción y anestesia epidural (1-2%). Para evitar la absorción de procaína, se añade a sus soluciones una solución de adrenalina al 0,1%. A veces se utiliza la procaína para anestesia espinal y en altas concentraciones (5-10%) - para anestesia superficial. La bupivacaína es uno de los anestésicos locales más activos y de acción prolongada. Para anestesia por infiltración, se utiliza una solución al 0,25%, para anestesia de conducción: soluciones al 0,25-0,35%, para anestesia epidural: soluciones al 0,5-0,75% y para anestesia subaracnoidea: una solución al 0,5%. El efecto de resorción de la bupivacaína puede manifestarse por síntomas como dolor de cabeza, mareos, visión borrosa, náuseas, vómitos, arritmias ventriculares y bloqueo auriculoventricular.
Lidocaína (xicaína, xilocaína). Para anestesia superficial, se utilizan soluciones al 2-4%, para anestesia por infiltración - soluciones al 0,25-0,5%, para anestesia de conducción y epidural - soluciones al 1-2%. La toxicidad de la lidocaína es ligeramente mayor que la de la procaína, especialmente cuando se usa en concentraciones elevadas (1-2%). Las soluciones de lidocaína son compatibles con la adrenalina (1 gota de solución de adrenalina al 0,1% por 10 ml de solución de lidocaína, pero no más de 5 gotas por toda la cantidad de solución anestésica). La lidocaína también se utiliza como agente antiarrítmico.
Fármacos que reducen la sensibilidad de los nervios aferentes, clasificación. Astringentes, agentes envolventes y adsorbentes, principales fármacos e indicaciones de uso, efectos indeseables.
Astringentes cuando se aplican sobre las membranas mucosas inflamadas, provocan compactación (coagulación) de las proteínas mucosas. La película proteica resultante protege las células de la membrana mucosa y las terminaciones nerviosas sensibles de la acción de diversos irritantes. Esto reduce el dolor, la hinchazón y la hiperemia de la membrana mucosa. Por tanto, los astringentes actúan como agentes antiinflamatorios locales. Orgánico: tanino, tanalbin, corteza de roble, arándanos, hojas de salvia, hierba de San Juan. Inorgánico: acetato de plomo, nitrato de bismuto básico, alumbre, óxido de zinc, sulfato de zinc, nitrato de plata, xeroformo. MD: coagulación de proteínas de las mucosas superficiales con formación de una película. E: estrechamiento local de los vasos sanguíneos, disminución de la permeabilidad, disminución de la exudación, inhibición de enzimas. Adsorbente- talco, carbón activado, arcilla blanca. MD: adsorber sustancias en su superficie E: proteger las terminaciones de los sentidos. Nervios, previenen la absorción de venenos. P: inflamación del tracto gastrointestinal, flatulencia, diarrea. PE: estreñimiento, somnolencia. Irritante- emplastos de mostaza, aceite de trementina purificado, mentol, solución de amoníaco. MD: irrita las terminaciones nerviosas sensibles de la piel y las mucosas. E: suprimir el dolor, mejorar el trofismo órganos internos. P: neuralgia, mialgia, artralgia, desmayos, intoxicación. PE: enrojecimiento de la piel, hinchazón.
31. Fármacos que afectan la inervación eferente, clasificación..
Lo más frecuente en la estructura general de las intoxicaciones son las intoxicaciones con líquidos cauterizantes, seguidas de las intoxicaciones por medicamentos. Se trata, en primer lugar, de intoxicaciones con somníferos, tranquilizantes, FOS, alcohol y monóxido de carbono. A pesar de la diferencia factores etiológicos, las medidas de asistencia en las etapas de prestación médica son fundamentalmente similares. Estos principios son los siguientes: 1) COMBATIR EL VENENO NO ABSORBIDO DEL TRACTO GITTERINAL. En la mayoría de los casos, esto es necesario en caso de intoxicación oral. Muy a menudo, la intoxicación aguda es causada por la ingestión. Una medida obligatoria y de emergencia a este respecto es el lavado gástrico a través de una sonda incluso 10 a 12 horas después de la intoxicación. Si el paciente está consciente se realiza un lavado gástrico con abundante agua y posterior inducción del vómito. El vómito se produce mecánicamente. En estado inconsciente, el estómago del paciente se lava a través de un tubo. Es necesario dirigir los esfuerzos a la adsorción del veneno en el estómago, para lo cual se utiliza carbón activado (1 cucharada por vía oral, o 20-30 tabletas a la vez, antes y después del lavado gástrico). El estómago se lava varias veces después de 3-4 horas hasta que la sustancia se elimina por completo.
El vómito está contraindicado en los siguientes casos: - en estados comatosos; - en caso de intoxicación por líquidos corrosivos;
En caso de intoxicación por queroseno, gasolina (posibilidad de neumonía por bicarbonato con necrosis del tejido pulmonar, etc.).
Si la víctima es un niño pequeño, es mejor utilizar soluciones salinas en pequeños volúmenes (100-150 ml). Lo mejor es eliminar el veneno de los intestinos con laxantes salinos. Por lo tanto, después del lavado, se pueden introducir en el estómago 100-150 ml de una solución al 30% de sulfato de sodio, o mejor aún, sulfato de magnesio. Los laxantes salinos son los más potentes y actúan rápidamente en todo el intestino. Su acción obedece a las leyes de la ósmosis, por lo que detienen la acción del veneno en un corto periodo de tiempo.
Es bueno dar astringentes (soluciones de taninos, té, cereza de pájaro), así como agentes envolventes (leche, claras de huevo, aceite vegetal). Si el veneno entra en contacto con la piel, es necesario enjuagar bien la piel, preferiblemente con agua corriente. Si la toxina ingresa a los pulmones, se debe detener la inhalación sacando a la víctima de la atmósfera envenenada.
Cuando Tox se administra por vía subcutánea, su absorción en el lugar de la inyección se puede ralentizar inyectando una solución de adrenalina alrededor del lugar de la inyección, así como enfriando el área (hielo en la piel en el lugar de la inyección).
2) El segundo principio de asistencia en intoxicaciones agudas es la INFLUENCIA SOBRE EL VENENO ABSORBIDO, ELIMINÁNDOLO DEL ORG-MA. Para eliminar rápidamente las toxinas del cuerpo, en primer lugar se utiliza la diuresis forzada. La esencia de este método es combinar una mayor carga de agua con la introducción de diuréticos potentes y activos. Realizamos la inundación del cuerpo bebiendo abundante líquido al paciente o introduciendo diversas soluciones intravenosas (soluciones sustitutivas de la sangre, glucosa, etc.). Los diuréticos más utilizados son FUROSEMIDA (Lasix) o MANITOL. Utilizando el método de diuresis forzada, parece que "lavamos" los tejidos del paciente, liberándolos de toxinas. Este método sólo consigue eliminar únicamente sustancias libres que no están asociadas a proteínas y lípidos sanguíneos. Es necesario tener en cuenta el equilibrio de electrolitos, que cuando se utiliza este método puede verse alterado debido a la eliminación de una cantidad significativa de iones del cuerpo. En la insuficiencia cardíaca aguda, grave nar-i f-i riñones y el riesgo de desarrollar edema cerebral o pulmonar, la diuresis forzada está contraindicada.
Además de la diuresis forzada, se utilizan la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, cuando la sangre (hemodiálisis o riñón artificial) pasa a través de una membrana semipermeable, liberándose de toxinas, o la cavidad peritoneal se "lava" con una solución de electrolitos.
MÉTODOS DE DETOXIFICACIÓN EXTRACORPORAL. Un método de desintoxicación exitoso que se ha generalizado es el método de HEMOSORCIÓN (linfosorción). EN en este caso Las sustancias tóxicas en la sangre se absorben en sorbentes especiales (carbón granulado recubierto con proteínas sanguíneas, alospleno). Este método permite desintoxicar con éxito el organismo en caso de intoxicación con neurolépticos, tranquilizantes, FOS, etc. El método de hemosorción elimina sustancias que son difíciles de eliminar mediante hemodiálisis y diálisis peritoneal.
El REEMPLAZO DE LA SANGRE se utiliza cuando la sangría se combina con una transfusión de sangre de un donante.
3) El tercer principio de la lucha contra la intoxicación aguda es ELIMINAR EL VENENO ABSORBIDO introduciendo ANTAGONISTAS y ANTÍDOTOS. Los antagonistas se utilizan ampliamente en las intoxicaciones agudas. Por ejemplo, atropina para el envenenamiento con fármacos anticolinesterásicos, FOS; nalorfina: en caso de intoxicación por morfina, etc. Por lo general, los antagonistas farmacológicos interactúan competitivamente con los mismos receptores que las sustancias que causaron la intoxicación. En este sentido, parece muy interesante la creación de ANTICUERPOS ESPECÍFICOS (monoclonales) contra sustancias que causan con especial frecuencia intoxicaciones agudas (anticuerpos monoclonales contra glucósidos cardíacos).
Para el tratamiento específico de pacientes con intoxicaciones químicas, la TERAPIA ANTIDOT es eficaz. Los ANTÍDOTOS son medios utilizados para unir específicamente el veneno, neutralizarlo e inactivarlo mediante interacción química o física. Así, en caso de intoxicación por metales pesados, se utilizan compuestos que forman complejos no tóxicos con ellos (por ejemplo, unithiol para intoxicaciones por arsénico, D-penicilamina, desferal para intoxicaciones con preparados de hierro, etc.).
4) El cuarto principio es realizar TERAPIA SINTOMÁTICA. La terapia sintomática es especialmente importante en caso de intoxicación con sustancias que no tienen antídotos especiales.
La terapia sintomática apoya las funciones vitales: CIRCULACIÓN SANGUÍNEA y RESPIRACIÓN. Utilizan glucósidos cardíacos, vasotónicos, agentes que mejoran la microcirculación, oxigenoterapia y estimulantes respiratorios. Las convulsiones se eliminan con inyecciones de sibazon. Para el edema cerebral, se realiza una terapia de deshidratación (furosemida, manitol). Se utilizan analgésicos y se corrige el nivel ácido-base en sangre. Si la respiración se detiene, el paciente es trasladado a ventilación artificial con una serie de medidas de reanimación.
1. Detener el flujo de veneno al cuerpo del paciente.
2. Eliminación acelerada del veneno del cuerpo, uso de terapia con antídotos, métodos de terapia de desintoxicación.
3. Terapia sintomática dirigida a corregir vitales. funciones importantes cuerpo.
El tratamiento es de naturaleza etiotrópica.
Métodos de terapia de desintoxicación (según E.A. Luzhnikov)
I. Métodos para estimular los procesos naturales de limpieza del organismo. A. Estimulación de la excreción.
Limpieza del tracto gastrointestinal:
eméticos (apomorfina, ipecacuana),
lavado gástrico (simple, sonda),
lavado intestinal (lavado con sonda 500 ml/kg - 30 l, enema),
laxantes (sal, aceite, hierbas), estimulación farmacológica de la motilidad intestinal (KCI + pituitrina, adipato de serotonina).
Diuresis forzada:
carga hidroelectrolítica (oral, parenteral), diuresis osmótica (urea, manitol, sorbitol), diuresis salurética (Lasix).
Hiperventilación terapéutica de los pulmones.
B. Estimulación de la biotransformación
Regulación de la función enzimática de los hepatocitos:
inducción enzimática (zixorina, fenobarbital),
inhibición enzimática (cloranfenicol, cimetidina).
Hiper o hipotermia terapéutica (pirógena).
Oxigenación hiperbárica.
B. Estimulación de la actividad del sistema inmunológico de la sangre, Fisiohemoterapia Ultravioleta.
Corrección farmacológica (tactivina, mielópida).
II. Antídoto (farmacológico) de desintoxicación. Antídotos químicos (toxicotrópicos): acción de contacto,
acción parenteral.
Antídotos bioquímicos (toxicocinéticos). Antagonistas farmacológicos (sintomáticos). Inmunoterapia antitóxica.
III. Métodos de desintoxicación física y química artificial. Aférético:
medicamentos de reemplazo plasmático (hemodesis),
hemaféresis (reemplazo de sangre),
plasmaféresis,
Linfféresis, perfusión del sistema linfático.
Diálisis y filtración.
Métodos extracorpóreos:
hemo- (plasma-, linfo-) diálisis,
ultrafiltración,
hemofiltración,
filtración hemodo.
Métodos intracorpóreos:
diálisis peritoneal,
diálisis intestinal.
Sortivo.
Métodos extracorpóreos:
hemo- (plasma-, linfo-)sorción,
sorción de aplicaciones,
biosorción (bazo), células hepáticas alogénicas.
Métodos intracorpóreos: enterosorción. Fisio y quimiohemoterapia: irradiación ultravioleta de la sangre, irradiación láser de la sangre,
tratamiento de sangre magnético,
Oxidación electroquímica de la sangre (hipoclorito de sodio), hemoterapia con ozono.
En caso de intoxicación oral, medidas obligatorias y de emergencia.
La solución es lavar el estómago a través de una sonda, independientemente del tiempo transcurrido desde el momento de la intoxicación. Los pacientes con deterioro de la conciencia o comportamiento inadecuado deben estar sujetos de forma segura; En pacientes con reflejos faríngeos alterados y en estado de coma, primero se realiza la intubación traqueal.
En caso de intoxicación con líquidos cauterizantes, es obligatorio el lavado gástrico a través de una sonda en las primeras horas después de la ingestión del veneno. La presencia de sangre en las aguas de enjuague no es una contraindicación para este procedimiento. En estos casos, la sonda se lubrica generosamente con vaselina antes de su inserción y se inyecta por vía subcutánea 1 ml de una solución al 1% de promedol u omnopon.
La neutralización del ácido en el estómago con una solución alcalina es ineficaz y el uso de bicarbonato de sodio para este fin empeora significativamente la condición del paciente debido a la expansión significativa del estómago por el dióxido de carbono resultante. En caso de intoxicación con veneno cauterizante, no se administran laxantes, se administra aceite vegetal por vía oral 4-5 veces al día.
En caso de intoxicación con cristales de KMnO 4, el lavado gástrico se realiza según el mismo esquema. Para limpiar las membranas mucosas de los labios, la cavidad bucal y la lengua, utilice una solución de ácido ascórbico al 1%.
En caso de intoxicación con gasolina, queroseno y otros productos derivados del petróleo, antes de enjuagar, es necesario inyectar 100-150 ml de aceite de vaselina en el estómago y luego enjuagar según el esquema habitual.
En formas severas envenenamiento en pacientes que están inconscientes (envenenamiento con insecticidas organofosforados, somníferos, etc.), el lavado gástrico se realiza repetidamente, 2-3 veces en el primer día después del envenenamiento, ya que debido a una fuerte desaceleración de la reabsorción en estado comatoso en En el tracto gastrointestinal se puede depositar y reabsorber una cantidad significativa de una sustancia tóxica.
Una vez completado el lavado, puede administrarlo en el estómago como laxante. sulfato de magnesio o en caso de intoxicación por sustancias liposolubles, 100 ml de vaselina. También es necesario limpiar los intestinos mediante enemas con sifón. En caso de intoxicación con venenos cauterizantes, estas medidas están contraindicadas.
Están contraindicadas la administración de eméticos y la inducción del vómito por irritación de la pared faríngea posterior en pacientes en estado de estupor e inconsciente, así como en casos de intoxicación con venenos cauterizantes. Para adsorber sustancias tóxicas en el tracto gastrointestinal por vía oral antes y después del lavado gástrico, se utiliza carbón activado con agua en forma de suspensión (enterosorción).
Para mordeduras de serpientes, inyección subcutánea o intramuscular de dosis tóxicas de medicamentos, el frío se usa tópicamente durante 6 a 8 horas. Introducir una solución de adrenalina al 0,1% en el lugar de la inyección y circular. bloqueo de novocaína por encima del punto de entrada de toxinas.
En caso de intoxicación a través de la piel, se debe quitar al paciente la ropa y lavar bien la piel con agua tibia y jabón.
En caso de intoxicación a través de la conjuntiva, los ojos se lavan con un ligero chorro de agua tibia utilizando una jeringa de 20 gramos. Luego se inyecta en el saco conjuntival una solución de novocaína al 1% o una solución de dicaína al 0,5% con clorhidrato de adrenalina (1:1000).
En caso de intoxicación por inhalación, primero se debe sacar a la víctima de la atmósfera afectada, acostarla, asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, liberarla de la ropa restrictiva e inhalar oxígeno. El tratamiento depende de la sustancia que provocó la intoxicación. El personal que trabaje en la zona afectada deberá tener medios individuales proteccion.
Cuando sustancias tóxicas ingresan al recto, se lava con un enema de limpieza.
Para eliminar sustancias tóxicas del torrente sanguíneo se utiliza con mayor frecuencia el método de diuresis forzada, que consiste en realizar una carga de agua seguida de la administración de diuréticos osmóticos o saluréticos. El método está indicado para la mayoría de las intoxicaciones por venenos solubles en agua, cuando se eliminan principalmente por los riñones.
La primera etapa de la diuresis forzada es la hemodilución (dilución de la sangre), diseñada para reducir la concentración de una sustancia tóxica, y la alcalinización, en cuyas condiciones aumenta la velocidad de transición de las sustancias tóxicas de los tejidos a la sangre. Para ello se realiza una punción y cateterismo de la vena según Seldinger. Se utilizan hemodiluyentes de acción corta (solución isotónica de cloruro de sodio al 0,9%; solución de Ringer, así como otras soluciones de electrolitos o mezclas de electrolitos, soluciones de glucosa al 5,10%). La segunda etapa es la administración de diuréticos para estimular la diuresis. Clásicamente se utilizan como diuréticos los diuréticos osmóticos como la urea y el manitol. Sin embargo, Lasix se ha convertido ahora en el fármaco líder. Se administra en una dosis de 40 mg después de la administración de 150 a 200 ml de soluciones para perfusión. Cuando se utiliza Lasix se observan pérdidas importantes de electrolitos, por lo que el tratamiento debe realizarse bajo un estricto control del equilibrio hídrico y electrolítico. Al realizar la diuresis forzada, es necesario un control constante del volumen de soluciones inyectadas y de orina excretada. Al seleccionar soluciones de infusión.
Las creaciones deben RECORDAR eso. que para algunos venenos (en particular para los compuestos organofosforados) la alcalinización es indeseable, porque en un ambiente alcalino el proceso de "síntesis letal" ocurre con mayor intensidad, es decir, la formación de productos más tóxicos que la sustancia original.
El método de diuresis forzada está contraindicado en casos de intoxicación complicada por insuficiencia cardiovascular aguda y crónica (colapso persistente), así como en casos de insuficiencia renal.
La hemodiálisis mediante una máquina de riñón artificial es método efectivo tratamiento de intoxicaciones agudas con sustancias dializables (barbitúricos, salicilatos, alcohol metílico, etc.), especialmente en período temprano intoxicación con el fin de eliminar aceleradamente sustancias tóxicas del cuerpo.
La hemodiálisis por intoxicación con sales de metales pesados y arsénico debe realizarse en combinación con una terapia específica (administración intravenosa de una solución de unithiol al 5% en el momento de la diálisis), que permite prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda.
La hemodiálisis (hemofiltración, hemodiafiltración) se usa ampliamente en el tratamiento de enfermedades agudas. insuficiencia renal causada por venenos nefrotóxicos.
Una contraindicación para el uso de hemodiálisis es la insuficiencia cardiovascular (colapso, shock tóxico).
La diálisis peritoneal se utiliza para acelerar la eliminación del organismo de sustancias tóxicas que tienen la capacidad de depositarse en los tejidos grasos o unirse firmemente a las proteínas plasmáticas.
La cirugía de diálisis peritoneal es posible en cualquier hospital quirúrgico. La diálisis peritoneal se realiza de forma intermitente después de coser una fístula especial en la pared abdominal. El líquido de diálisis se inyecta en la cavidad abdominal a través de la fístula mediante un catéter de polietileno. La cantidad de líquido necesaria para un único enjuague de la cavidad abdominal depende de la edad del niño.
La peculiaridad de este método radica en la posibilidad de su uso incluso en casos de insuficiencia cardiovascular aguda, lo que lo distingue favorablemente de otros métodos de eliminación acelerada de sustancias tóxicas del cuerpo.
La desintoxicación por hemosorción mediante perfusión de la sangre del paciente a través de una columna especial con un sorbente es el método más eficaz para eliminar una serie de sustancias tóxicas del cuerpo. El método se utiliza en un hospital especializado.
La operación de sustitución de la sangre del receptor por sangre del donante está indicada en caso de intoxicación aguda por determinadas sustancias químicas que provocan daño tóxico sangre - formación de metahemoglobina (anilina), declive a largo plazo actividad de la colinesterasa (insecticidas organofosforados), hemólisis masiva (arsénoso de hidrógeno), así como en intoxicaciones graves con fármacos (amitriptilina, belloide, ferrocirona) y venenos vegetales (seta capilar), etc.
Para el reemplazo de sangre, se utiliza sangre de donante seleccionada individualmente y compatible con Rh de un solo grupo. Se observa un efecto positivo después de reemplazar el 25% del BCC. El reemplazo óptimo es 100% bcc.
En promedio, BCC = 70-75 ml/kg de peso corporal.
Para extraer sangre de la víctima, se realiza punción y cateterismo de la vena yugular o subclavia. Se extrae una determinada porción de sangre (no más del 3% del BCC a la vez) y a cambio se introduce la misma cantidad de sangre de donante. La tasa de reemplazo no supera el 25 - 30% del bcc por hora. La heparina se administra por vía intravenosa. Cuando se utiliza sangre de donante que contiene citrato de sodio, se inyectan por vía intravenosa 10 ml de solución de bicarbonato de sodio y 1 ml de solución de gluconato de calcio al 10% por cada 100 ml de sangre transfundida. Después de la operación, es necesario controlar el equilibrio de electrolitos en la sangre y, al día siguiente, un estudio. análisis generales análisis de orina y sangre general.
La operación está contraindicada en caso de insuficiencia cardiovascular.
La plasmaféresis de desintoxicación está diseñada para eliminar sustancias tóxicas del plasma sanguíneo e implica extraer el plasma sanguíneo del paciente y reemplazarlo con soluciones adecuadas (albúmina, poliamina, hemodez, soluciones de electrolitos, etc.) o devolverlo al cuerpo después de la limpieza. varios métodos(filtración, sorción). Las ventajas de la plasmaféresis incluyen la ausencia de efectos nocivos sobre la hemodinámica.
