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Departamento de Cirugía No. 2 KhNMU
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Definición y prevalencia
Apendicitis aguda - inflamación apéndice vermiforme ciego, uno de los más comunes enfermedades quirúrgicas. La incidencia de apendicitis aguda es de 4 a 5 personas por cada 1000 habitantes. La apendicitis aguda ocurre con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años; las mujeres se ven afectadas 2 veces más que los hombres. La mortalidad es del 0,1 al 0,3%, las complicaciones posoperatorias, del 5 al 9%.
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En 1886, Reginald Fitz describió y denominó por primera vez la OA como "inflamación del apéndice".
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Anatomía
El apéndice vermiforme es una continuación directa del ciego. Se ubica en la confluencia de tres cintas longitudinales (sombras). Su longitud varía dentro de límites muy amplios. En promedio mide entre 7 y 10 cm, pero puede variar de 0,5 a 30 cm o más. En la mayoría de los casos, el apéndice tiene un mesenterio, una duplicación del peritoneo. Perivascularmente a lo largo de la arteria del apéndice, los nervios, derivados del plexo mesentérico superior, penetran en él.
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Fisiología
La mayoría de los investigadores lo consideran una especie de amígdala. tracto gastrointestinal, ya que contiene una gran cantidad de tejido linfoide en la mucosa. El tejido linfoide está más desarrollado en infancia, especialmente entre los 12 y los 16 años. A partir de los 30 años, el número de folículos disminuye significativamente y a los 60 años desaparecen por completo.
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Opciones de ubicación
Muy a menudo, el apéndice vermiforme se encuentra dentro del peritoneo y su vértice se dirige hacia abajo. Sin embargo, hay varias opciones su ubicación tanto en relación con el ciego como dependiendo de la ubicación del propio intestino.
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Opciones de ubicación del apéndice *
Se distinguen (según Allen):
en la fosa ilíaca derecha
retrocecal medial
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Se distinguen (según Allen):
debajo del íleon terminal
lateral
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA *
Las causas de la apendicitis aguda no se han estudiado completamente hasta la fecha. Se han propuesto muchas teorías para explicar los mecanismos de desarrollo de la inflamación en el apéndice. Principales teorías: Infecciosa; Neurovasculares; Factores contribuyentes: Obturación (cálculos, lombrices, etc.) Enfermedades gastrointestinales.
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
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Teoría neurovascular: Los defensores de la teoría neurovascular creen que primero se producirá una alteración refleja del flujo sanguíneo regional en el apéndice (vasoespasmo, isquemia) y luego una trombosis de los vasos sanguíneos, lo que conducirá a trastornos tróficos en la pared del apéndice, hasta a la necrosis. Algunos investigadores adjuntan importante factor alérgico. Esta teoría está respaldada por una cantidad significativa de moco y cristales de Charcot-Leyden en la luz del apéndice.
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Vistas modernas: el proceso comienza con trastornos funcionales desde el lado del ángulo ileocecal (bauginospasmo), el ciego y el apéndice vermiforme. Los trastornos digestivos conducen a la aparición de fenómenos espásticos (aumento de los procesos de putrefacción en los intestinos, atonía, etc.), como resultado de lo cual el intestino grueso y el apéndice no se vacían bien. Los situados en el apéndice pueden provocar un espasmo. cuerpos extraños, cálculos fecales, lombrices. El espasmo de los músculos lisos del apéndice también conduce a un espasmo vascular regional y una alteración local del trofismo de la membrana mucosa (efecto primario de Aschoff).
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Ideas modernas: la evacuación alterada y el estancamiento del contenido intestinal contribuyen a un aumento de la virulencia de la microflora intestinal que, en presencia de un afecto primario, penetra fácilmente en la pared del apéndice y provoca una típica proceso inflamatorio. Inicialmente, la saturación de leucocitos ocurre solo en la membrana mucosa y la capa submucosa, y luego en todas las capas del apéndice. La infiltración también va acompañada de una reestructuración del tejido linfoide (hiperplasia). La aparición de zonas de isquemia y necrosis contribuye a la formación de enzimas patológicas (citoquinasa, calicreína, etc.) con alta actividad proteolítica, lo que conduce a una mayor destrucción de la pared del apéndice, hasta su perforación y el desarrollo de peritonitis purulenta. .
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Clasificación (V.I. Kolesov, 1972) *
Se distinguen las siguientes formas de apendicitis aguda: 1) leve (cólico apendicular); 2) simple (superficial); 3) destructivo: a) flemonoso, b) gangrenoso, c) perforante; 4) complicado: a) infiltrado apendicular (bien delimitado, progresivo), b) absceso apendicular, c) peritonitis purulenta, d) otras complicaciones de la apendicitis aguda (sepsis, pileflebitis, etc.).
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Patología
Apendicitis aguda simple Aguda flemonosa Aguda gangrenosa Perforada
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La apendicitis aguda se caracteriza por un cierto complejo de síntomas, que depende de varias razones: el tiempo transcurrido desde el momento de la enfermedad, la ubicación del apéndice, la naturaleza del pato cambios morfológicos tanto en el proceso en sí como en la cavidad abdominal, la edad del paciente, la presencia patología concomitante Y estado fisiológico cuerpo.
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CLÍNICA *
La enfermedad comienza repentinamente, en medio de un completo bienestar, sin período prodrómico. Mayoría síntoma persistente- dolor abdominal, que suele ser permanente. La localización del dolor al inicio de la enfermedad es variable. La mayoría de las veces aparece inmediatamente en la región ilíaca derecha, pero puede ocurrir en el epigastrio (signo de Kocher) o en la región periumbilical (signo de Kümmel) y sólo después de unas horas pasa a la región ilíaca derecha. En algunos casos, el cuadro clínico de apendicitis aguda se desarrolla muy rápidamente y el dolor no está localizado, sino que aparece inmediatamente en todo el abdomen.
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Otro síntoma importante- vomitar. Se observa en aproximadamente el 40% de los pacientes y está presente en fases iniciales Las enfermedades son de naturaleza refleja. El vómito suele ocurrir una sola vez. Las náuseas suelen aparecer después del dolor y tienen forma de ondas. A veces hay retención de heces y pérdida de apetito, pero puede haber diarrea única, que se vuelve más frecuente con la localización retrocecal o pélvica del proceso inflamado y puede servir como síntoma patognomónico. formas atípicas enfermedades. Los trastornos urinarios son raros y pueden estar asociados con una ubicación inusual del proceso (adyacente al riñón, uréter, vejiga). La reacción de temperatura depende de la forma de la enfermedad y de la presencia de complicaciones (desde subfebril, febril, rara vez agitada).
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Síntomas principales: Síntoma de Razdolsky: con palpación superficial es posible identificar una zona de hiperestesia en la región ilíaca derecha. Síntoma de Rovsing: el médico examinador presiona con la mano izquierda la pared abdominal en la región ilíaca izquierda según la ubicación. departamento descendente colon; Sin quitar la mano izquierda, la derecha realiza un breve empujón en la pared abdominal anterior en la parte suprayacente del colon. En síntoma positivo el paciente siente dolor en la región ilíaca derecha.
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Síntomas principales: Síntoma de Voskresensky: el médico, ubicado a la derecha del paciente, se pone la camisa con la mano izquierda y con la mano derecha desliza las yemas de los dedos desde la región epigástrica hacia la región ilíaca derecha. Al final del deslizamiento el paciente siente Dolor agudo(el síntoma se considera positivo). Síntoma de Sitkovsky: el paciente se coloca sobre su lado izquierdo. La intensificación o aparición de dolor en la región ilíaca derecha es característica de la apendicitis aguda.
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Síntomas principales: Síntoma de Dumbadze: aparición de dolor al examinar el peritoneo con la yema del dedo a través del ombligo. El síntoma de Yaure-Rozanov se utiliza para diagnosticar la apendicitis con localización retrocecal del apéndice: al presionar con un dedo en la zona del triángulo lumbar de Petit, aparece dolor.
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Síntomas principales: el examen rectal (en hombres) o vaginal (en mujeres) es importante para reconocer la apendicitis aguda. Deben realizarse en todos los pacientes y tienen como objetivo determinar la sensibilidad del peritoneo pélvico (llanto de Douglas) y el estado de otros órganos pélvicos, especialmente en mujeres. El síntoma de Shchetkin-Blumberg se produce al presionar lentamente con los dedos la pared abdominal y retirar rápidamente la mano. En el momento de retirar la mano aparece un dolor agudo localizado debido a la irritación del peritoneo inflamado.
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Características del curso clínico *
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Características del curso de la apendicitis aguda en niños *
La apendicitis aguda en niños ocurre a cualquier edad y su curso se debe a la menor resistencia del peritoneo a las infecciones, el pequeño tamaño del epiplón y una mayor reactividad. cuerpo del niño. En este sentido, la apendicitis aguda en los niños es grave, la enfermedad se desarrolla más rápido que en los adultos, con un gran porcentaje de formas destructivas y perforadas.
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aparición rápida de la enfermedad; calor 38-40°C; dolor abdominal tipo calambres; vómitos repetidos, diarrea; La frecuencia del pulso a menudo no se corresponde con la temperatura; desarrollo rápido cambios destructivos en el apéndice vermiforme; síntomas severos intoxicación; desarrollo frecuente de peritonitis difusa.
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Características del curso de la apendicitis aguda en ancianos y vejez *
curso borrado de la enfermedad debido a la falta de respuesta del cuerpo y enfermedades concomitantes; la temperatura suele ser normal, en un pequeño número de pacientes se observa un aumento de hasta 38o C y el dolor abdominal es ligeramente pronunciado; la tensión muscular protectora está ausente o está débilmente expresada; rápido desarrollo de cambios destructivos en el apéndice (debido a la esclerosis vascular), ligero aumento en el número de leucocitos en sangre, cambio moderado fórmula de leucocitos hacia la izquierda incluso en formas destructivas.
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Características del curso de la apendicitis aguda en mujeres embarazadas *
En la primera mitad del embarazo, las manifestaciones de apendicitis aguda no difieren de sus manifestaciones habituales.
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En la segunda mitad del embarazo, la localización del dolor y la sensibilidad cambia (desplazamiento del ciego y el apéndice por un útero agrandado). La enfermedad a menudo comienza repentinamente con la aparición. dolor agudo en el estómago, de carácter persistente, náuseas y vómitos. Debido a los cambios en la ubicación del apéndice, el dolor abdominal se puede detectar no solo en la región ilíaca derecha, sino también en el flanco lateral derecho del abdomen, el hipocondrio derecho e incluso en la región epigástrica. Tension muscular no siempre se puede detectar, especialmente en el último tercio del embarazo, debido al pronunciado estiramiento excesivo de la parte anterior pared abdominal. De las técnicas dolorosas, los síntomas de Shchetkin-Blumberg, Voskresensky y Rozdolsky son los de mayor valor diagnóstico. La leucocitosis en la apendicitis aguda en mujeres embarazadas es en la mayoría de los casos 810912109 / l, a menudo con un desplazamiento hacia la izquierda.
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DIAGNÓSTICO *
Recopilación y detalle cuidadosos de las quejas y el historial médico del paciente. Identificación de síntomas característicos de la apendicitis aguda (palpación, percusión del abdomen). Exploraciones rectales y vaginales. Investigación de laboratorio. Exclusión de enfermedades que simulan patología aguda en la cavidad abdominal.
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Investigación de laboratorio *
Las pruebas de laboratorio mínimas para establecer un diagnóstico de apendicitis aguda incluyen: análisis general sangre, orina, determinación de la proporción neutrófilos-leucocitos (n/l), índice de intoxicación por leucocitos de Kalf-Kalif.
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Investigación de laboratorio
La leucocitosis es característica de todas las formas de apendicitis aguda y no tiene significado patognomónico, ya que también se observa en otras enfermedades inflamatorias. Sólo debe verse e interpretarse junto con manifestaciones clínicas enfermedades. Más significativo valor diagnóstico tiene una evaluación de la fórmula de leucocitos (la presencia de un desplazamiento de neutrófilos - la aparición de formas juveniles, un aumento en el coeficiente n/l de más de 4 indica un proceso destructivo). Con el desarrollo del proceso destructivo, puede haber una disminución (a veces muy significativa) en el número de leucocitos en comparación con la norma, con predominio de neutrófilos en banda y otras formas jóvenes. Esto indica un estrés laboral pronunciado. sistema hematopoyético. Este fenómeno se llama "leucocitosis de consumo".
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Rayos X OBP Ultrasonido CT Laparoscopia Estos métodos se utilizan en casos dudosos, incluso para diagnóstico diferencial y exclusión de otras enfermedades que simulan apendicitis aguda
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El examen radiológico de la cavidad abdominal permite, en algunos casos, diagnosticar la OA y excluir otras enfermedades quirúrgicas agudas.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La apendicitis aguda debe diferenciarse de enfermedades agudasórganos abdominales y espacio retroperitoneal. Esto se revela por la variabilidad significativa en la ubicación del apéndice en la cavidad peritoneal, a menudo por la ausencia de una típica cuadro clinico enfermedades.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL *
Pancreatitis aguda Colecistitis agudaÚlcera perforada de estómago o duodeno Obstrucción intestinal aguda Trastorno embarazo ectópico Quiste torcido o rotura ovárica Anexitis aguda Enfermedad de Crohn Perforación del divertículo de Meckel o diverticulitis de Meckel. Diestro cólico renal Intoxicación alimentaria Linfadenitis mesentérica aguda Pleuroneumonía aguda Infarto de miocardio (forma abdominal)
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CIRUGÍA
Todos los pacientes con diagnóstico establecido de apendicitis aguda, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad, están sujetos a Tratamiento quirúrgico. Principio cirugía temprana debe ser inquebrantable. Un retraso significativo en la cirugía, incluso con un curso relativamente leve de la enfermedad, crea el riesgo de complicaciones graves e incluso fatales.
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Tratamiento quirúrgico no indicado para dos categorías de pacientes: con un infiltrado apendicular bien delimitado y formado que no tiene tendencia a la formación de abscesos; con apendicitis leve, llamada “cólico apendicular”. En este caso, si hay temperatura normal cuerpos, contenido normal leucocitos en la sangre, está indicada la observación del paciente durante 4-6 horas con los métodos de investigación necesarios (laboratorio, radiografía, instrumental, etc.).
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Accesos: Incisión oblicua variable en región ilíaca derecha (según McBurney, según Volkovich-Dyakonov) Paramediana según Lennander Laparoscópica Laparotomía media media
estar por encima de la línea indicada y 2/3 por debajo de ella (Fig. 5.1).
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NOTAS – Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural
Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales.
Transgástrico Transvaginal Transrectal Transvesical Combinado
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COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA
Infiltrado apendicular: con involución del infiltrado a las 4-6 semanas. y con formación de abscesos Peritonitis purulenta generalizada Abscesos intraabdominales (pélvicos, interintestinales, subfrénicos) Pileflebitis (tromboflebitis séptica) Vena porta y sus afluentes) Abscesos hepáticos Sepsis
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Infiltrado apendicular
El infiltrado apendicular suele formarse entre 3 y 5 días después del inicio de la enfermedad. Se trata de un conglomerado formado por asas intestinales alteradas inflamatoriamente, un epiplón que delimita el apéndice inflamado y el exudado acumulado a su alrededor procedente de la cavidad abdominal libre. Signo clínico infiltrado: detección a la palpación de un tumor inflamatorio doloroso en la región ilíaca derecha. Estado general En ese momento, el paciente mejora, la temperatura corporal disminuye y el dolor disminuye. El paciente nota dolor sordo en la región ilíaca derecha, agravada al caminar. No hay signos de irritación peritoneal. El infiltrado apendicular puede resolverse o formarse un absceso.
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En el primer caso, la temperatura se normaliza, el tamaño del infiltrado disminuye, el dolor en la región ilíaca derecha desaparece y los recuentos sanguíneos se normalizan después del procedimiento. tratamiento conservador, incluido reposo en cama, terapia con antibióticos y procedimientos fisioterapéuticos. A todos los pacientes que tienen terapia conservadora resultó ser eficaz, se recomienda la apendicectomía después de 1,5 a 2 meses. después del alta del hospital.
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Formación de abscesos de infiltrado apendicular.
En la segunda opción, se produce la formación de abscesos del infiltrado apendicular. El absceso apendicular se abre bajo anestesia endotraqueal utilizando relajantes musculares a través de la incisión quirúrgica habitual de Volkovich-Dyakonov o un acceso extraperitoneal más cercano a la cresta ilíaca para evitar que el pus entre libre. cavidad abdominal. Después de eliminar el pus, se realiza una cuidadosa inspección de la zona ileocecal y, si se detecta un proceso gangrenoso, se elimina. Se drena la cavidad del absceso. Por lo tanto, con un infiltrado apendicular absceso, está indicado abrir el absceso, pero con un infiltrado denso formado, todas las manipulaciones, excepto el taponamiento, están contraindicadas.
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Peritonitis purulenta generalizada
Si al abrir la cavidad abdominal se descubre una peritonitis purulenta difusa, se detiene la operación a través del acceso local en la región ilíaca derecha y se realiza una laparotomía mediana. EN tácticas adicionales Intervención quirúrgica no difiere de los principios del tratamiento de la peritonitis generalizada.
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Complicaciones de herida quirúrgica(infiltración, supuración, fístulas de ligadura). Complicaciones de los órganos abdominales: purulento-séptico (peritonitis generalizada, abscesos intraabdominales), así como hemorragia intraabdominal, obstrucción intestinal aguda, fístulas intestinales. Complicaciones de otros órganos y sistemas.
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Complicaciones de los órganos abdominales.
Este grupo de complicaciones incluye peritonitis posoperatoria, formación de infiltrados periculturales, abscesos (abscesos entre asas, pélvicos y subfrénicos), sangrado en la cavidad abdominal, obstrucción intestinal aguda y fístulas intestinales.
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La peritonitis posoperatoria es relativamente rara, pero complicaciones peligrosas. La causa de la peritonitis es el fallo de las suturas de su muñón, así como la perforación de zonas necróticas del ciego o supuración de hematomas. El tratamiento es la relaparotomía y el tratamiento de la peritonitis de acuerdo con todas las reglas para esta complicación.
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Infiltrados y abscesos de la cavidad abdominal. Puede estar asociado con errores cometidos durante la ejecución. Intervención quirúrgica, a través de punciones de la pared del ciego al aplicar una sutura en bolsa de tabaco. Los infiltrados en la región ilíaca derecha también pueden ocurrir por otras razones, a menudo independientes del cirujano, pero muy probablemente debido a las características de la patología (inflamación perifocal, dejar áreas inflamadas de la membrana serosa del apéndice durante la apendicectomía, separación durante el aislamiento aproximado de su vértice, prolapso de heces en la cavidad abdominal, cálculos, etc.) Estos pacientes se someten a relaparotomía y apertura del absceso y su drenaje.
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El sangrado intraabdominal generalmente ocurre cuando la ligadura se desliza del mesenterio del apéndice o cuando los vasos no se ligan completamente durante la cirugía. La obstrucción intestinal aguda después de una cirugía de apendicitis aguda es rara. Causa de aguda obstrucción intestinal, que se desarrolla después de la cirugía, es un proceso adhesivo o la formación de un infiltrado inflamatorio.
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Las fístulas intestinales ocurren después de la cirugía de apendicitis aguda, con mayor frecuencia debido a la destrucción inflamatoria del ciego y intestino delgado, desarrollado durante la transición del proceso destructivo del apéndice a la pared intestinal adyacente, o complicaciones inflamatorias y purulentas, en particular peritonitis, abscesos, flemón. A menudo, las fístulas intestinales se desarrollan en el contexto de una eventración resultante de la dehiscencia de la sutura. Los errores técnicos durante la apendicectomía que se cometen al aplicar una sutura en bolsa de tabaco también influyen.
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Complicaciones de otros órganos y sistemas.
Se trata principalmente de neumonía y trombosis posoperatorias, para las que está indicado un tratamiento conservador adecuado. Complicaciones de del sistema cardiovascular Puede ocurrir en pacientes ancianos y seniles si tienen enfermedades concomitantes. Lo principal es la prevención de estas complicaciones en todas las etapas del tratamiento de los pacientes.
Definición y prevalencia La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice del ciego, una de las enfermedades quirúrgicas más comunes. La incidencia de apendicitis aguda es de 4 a 5 personas por cada 1000 habitantes. La apendicitis aguda ocurre con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años; las mujeres se ven afectadas 2 veces más que los hombres. La mortalidad es del 0,1 al 0,3%, las complicaciones posoperatorias, del 5 al 9%.
Anatomía El apéndice vermiforme es una continuación directa del ciego. Se ubica en la confluencia de tres cintas longitudinales (sombras). Su longitud varía dentro de límites muy amplios. En promedio mide entre 7 y 10 cm, pero puede variar entre 0,5 y 30 cm o más. En la mayoría de los casos, el apéndice tiene un mesenterio, una duplicación del peritoneo. Perivascularmente a lo largo de la arteria del apéndice, los nervios, derivados del plexo mesentérico superior, penetran en él.
Fisiología La mayoría de los investigadores lo consideran una especie de amígdala del tracto gastrointestinal, ya que contiene una gran cantidad de tejido linfoide en la membrana mucosa. El tejido linfoide se desarrolla más en la infancia, especialmente entre los 12 y los 16 años. A partir de los 30 años, el número de folículos disminuye significativamente y a los 60 años desaparecen por completo.
Opciones de ubicación Muy a menudo, el apéndice se encuentra dentro del peritoneo y su vértice se dirige hacia abajo. Sin embargo, existen varias opciones para su ubicación tanto en relación al ciego como en función de la ubicación del propio intestino.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA * Las causas de la apendicitis aguda no han sido completamente estudiadas hasta la fecha. Se han propuesto muchas teorías para explicar los mecanismos de desarrollo de la inflamación en el apéndice. Principales teorías: Infecciosa; Neurovasculares; Factores contribuyentes: Obturación (cálculos, lombrices, etc.) Enfermedades gastrointestinales.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Teoría neurovascular: Los partidarios de la teoría neurovascular creen que primero habrá una alteración refleja del flujo sanguíneo regional en el apéndice (vasoespasmo, isquemia) y luego una trombosis de los vasos nutritivos, lo que conducirá a trastornos tróficos en la pared del apéndice, hasta necrosis. Algunos investigadores dan importancia al factor alérgico. Esta teoría está respaldada por una cantidad significativa de moco y cristales de Charcot-Leyden en la luz del apéndice.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Ideas modernas: El proceso comienza con alteraciones funcionales del ángulo ileocecal (bauginospasmo), del ciego y del apéndice vermiforme. Los trastornos digestivos conducen a la aparición de fenómenos espásticos (aumento de los procesos de putrefacción en los intestinos, atonía, etc.), como resultado de lo cual el intestino grueso y el apéndice no se vacían bien. Los cuerpos extraños en el apéndice, los cálculos fecales y las lombrices pueden provocar espasmos. El espasmo de los músculos lisos del apéndice también conduce a un espasmo vascular regional y una alteración local del trofismo de la membrana mucosa (efecto primario de Aschoff).
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Ideas modernas: la evacuación alterada, el estancamiento del contenido intestinal contribuyen a un aumento de la virulencia de la microflora intestinal que, en presencia de un afecto primario, penetra fácilmente en la pared del apéndice y provoca en él un proceso inflamatorio típico. Inicialmente, la saturación de leucocitos ocurre solo en la membrana mucosa y la capa submucosa, y luego en todas las capas del apéndice. La infiltración también va acompañada de una reestructuración del tejido linfoide (hiperplasia). La aparición de zonas de isquemia y necrosis contribuye a la formación de enzimas patológicas (citoquinasa, calicreína, etc.) con alta actividad proteolítica, lo que conduce a una mayor destrucción de la pared del apéndice, hasta su perforación y el desarrollo de peritonitis purulenta. .
Clasificación (V.I. Kolesov, 1972) * Se distinguen las siguientes formas de apendicitis aguda: 1) leve (cólico apendicular); 2) simple (superficial); 3) destructivo: a) flemonoso, b) gangrenoso, c) perforante; 4) complicado: a) infiltrado apendicular (bien delimitado, progresivo), b) absceso apendicular, c) peritonitis purulenta, d) otras complicaciones de la apendicitis aguda (sepsis, pileflebitis, etc.).
CLÍNICA La apendicitis aguda se caracteriza por un cierto complejo de síntomas, que depende de varias razones: el tiempo transcurrido desde el momento de la enfermedad, la ubicación del apéndice, la naturaleza de los cambios patomorfológicos tanto en el propio apéndice como en la cavidad abdominal. , la edad del paciente, la presencia de patología concomitante y el estado fisiológico del cuerpo.
CLÍNICA * La enfermedad comienza repentinamente, en pleno bienestar, sin período prodrómico. El síntoma más constante es el dolor abdominal, que suele ser permanente. La localización del dolor al inicio de la enfermedad es variable. La mayoría de las veces aparece inmediatamente en la región ilíaca derecha, pero puede ocurrir en el epigastrio (signo de Kocher) o en la región periumbilical (signo de Kümmel) y sólo después de unas horas pasa a la región ilíaca derecha. En algunos casos, el cuadro clínico de apendicitis aguda se desarrolla muy rápidamente y el dolor no está localizado, sino que aparece inmediatamente en todo el abdomen.
CLÍNICA Otro síntoma importante son los vómitos. Se observa en aproximadamente el 40% de los pacientes y es de naturaleza refleja en las etapas iniciales de la enfermedad. El vómito suele ocurrir una sola vez. Las náuseas suelen aparecer después del dolor y tienen forma de ondas. A veces hay retención de heces y pérdida de apetito, pero puede haber diarrea única, que se vuelve más frecuente con la localización retrocecal o pélvica del proceso inflamatorio y puede servir como síntoma patognomónico de formas atípicas de la enfermedad. Los trastornos urinarios son raros y pueden estar asociados con la ubicación inusual del proceso (adyacente al riñón, uréter, vejiga). La reacción a la temperatura depende de la forma de la enfermedad y de la presencia de complicaciones (desde leves, febriles, rara vez agitadas).
CLÍNICA * Síntomas principales: Síntoma de Razdolsky - con palpación superficial es posible identificar un área de hiperestesia en la región ilíaca derecha Síntoma de Rovsing - el médico examinador con la mano izquierda presiona la pared abdominal en la región ilíaca izquierda según el ubicación del colon descendente; Sin retirar la mano izquierda, la derecha realiza un breve empujón en la pared abdominal anterior en la parte suprayacente del colon. Con un síntoma positivo, el paciente siente dolor en la región ilíaca derecha.
CLÍNICA * Síntomas principales: Síntoma de Voskresensky: el médico, de pie a la derecha del paciente, se pone la camisa con la mano izquierda y con la mano derecha desliza las yemas de los dedos desde la región epigástrica hacia la región ilíaca derecha. Al final del deslizamiento, el paciente siente un dolor agudo (el síntoma se considera positivo). Síntoma de Sitkovsky: el paciente se coloca sobre su lado izquierdo. La intensificación o aparición de dolor en la región ilíaca derecha es característica de la apendicitis aguda.
CLÍNICA * Síntomas principales: Síntoma de Barthomier-Mikhelson: aumento del dolor a la palpación de la región ilíaca derecha con el paciente colocado sobre el lado izquierdo. El síntoma de Krymov es el dolor al examinar el peritoneo con la punta del dedo a través de la abertura externa del anillo inguinal derecho.
CLÍNICA * Síntomas principales: Síntoma de Dumbadze: aparición de dolor al examinar el peritoneo con la yema del dedo a través del ombligo. El síntoma de Yaure-Rozanov se utiliza para diagnosticar la apendicitis con localización retrocecal del apéndice: al presionar con un dedo en la zona del triángulo lumbar de Petit, aparece dolor.
CLÍNICA * Síntomas principales: El examen rectal (en hombres) o vaginal (en mujeres) es importante para reconocer la apendicitis aguda. Deben realizarse en todos los pacientes y tienen como objetivo determinar la sensibilidad del peritoneo pélvico (llanto de Douglas) y el estado de otros órganos pélvicos, especialmente en mujeres. El síntoma de Shchetkin-Blumberg se produce al presionar lentamente con los dedos la pared abdominal y retirar rápidamente la mano. En el momento de retirar la mano aparece un dolor agudo localizado debido a la irritación del peritoneo inflamado.
Características del curso de la apendicitis aguda en niños * La apendicitis aguda en niños ocurre a cualquier edad y sus características de curso se deben a la resistencia reducida del peritoneo a la infección, el pequeño tamaño del epiplón y la mayor reactividad del cuerpo del niño. En este sentido, la apendicitis aguda en los niños es grave, la enfermedad se desarrolla más rápido que en los adultos, con un gran porcentaje de formas destructivas y perforantes.
Características del curso de la apendicitis aguda en niños * aparición rápida de la enfermedad; temperatura alta 38-40° C; dolor abdominal tipo calambres; vómitos repetidos, diarrea; La frecuencia del pulso a menudo no se corresponde con la temperatura; rápido desarrollo de cambios destructivos en el apéndice; síntomas graves de intoxicación; desarrollo frecuente de peritonitis difusa.
Características del curso de la apendicitis aguda en personas mayores y seniles * curso borrado de la enfermedad debido a la falta de respuesta del cuerpo y enfermedades concomitantes; la temperatura suele ser normal, en un pequeño número de pacientes se observa un aumento de hasta 38o C y el dolor abdominal es ligeramente pronunciado; la tensión muscular protectora está ausente o está débilmente expresada; rápido desarrollo de cambios destructivos en el apéndice (debido a la esclerosis vascular), un ligero aumento en el número de leucocitos en sangre, un cambio moderado en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda incluso en formas destructivas.
Características del curso de la apendicitis aguda en mujeres embarazadas * En la segunda mitad del embarazo, la localización del dolor y la sensibilidad cambian (desplazamiento del ciego y el apéndice por un útero agrandado). La enfermedad suele comenzar repentinamente con la aparición de dolor abdominal agudo y persistente, náuseas y vómitos. Debido a los cambios en la ubicación del apéndice, el dolor abdominal se puede detectar no solo en la región ilíaca derecha, sino también en el flanco lateral derecho del abdomen, el hipocondrio derecho e incluso en la región epigástrica. La tensión muscular no siempre se puede detectar, especialmente en el último tercio del embarazo, debido al estiramiento excesivo de la pared abdominal anterior. De las técnicas dolorosas, los síntomas de Shchetkin-Blumberg, Voskresensky y Rozdolsky son los de mayor valor diagnóstico. La leucocitosis en la apendicitis aguda en mujeres embarazadas es en la mayoría de los casos 810912109 / l, a menudo con un desplazamiento hacia la izquierda.
DIAGNÓSTICO * Recopilación y detalle cuidadoso de las quejas y el historial médico del paciente. Identificación de síntomas característicos de la apendicitis aguda (palpación, percusión del abdomen). Exploraciones rectales y vaginales. Investigación de laboratorio. Exclusión de enfermedades que simulan patología aguda en la cavidad abdominal.
Pruebas de laboratorio * Las pruebas de laboratorio mínimas para establecer un diagnóstico de apendicitis aguda incluyen: análisis de sangre general, análisis de orina, determinación de la relación neutrófilos-leucocitos (n/l), índice de intoxicación por leucocitos de Kalf-Kalifa.
Estudios de laboratorio La leucocitosis es característica de todas las formas de apendicitis aguda y no tiene importancia patognomónica, ya que también se observa en otras enfermedades inflamatorias. Debe considerarse e interpretarse únicamente junto con las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La evaluación de la fórmula leucocitaria tiene un valor diagnóstico más significativo (la presencia de un desplazamiento de neutrófilos, la aparición de formas juveniles, un aumento en la proporción n/l de más de 4 indica un proceso destructivo). Con el desarrollo del proceso destructivo, puede haber una disminución (a veces muy significativa) en el número de leucocitos en comparación con la norma, con predominio de neutrófilos en banda y otras formas jóvenes. Esto indica una tensión pronunciada en el sistema hematopoyético. Este fenómeno se llama "leucocitosis de consumo".
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La apendicitis aguda debe diferenciarse de las enfermedades agudas de la cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal. Esto se debe a la importante variabilidad en la ubicación del apéndice en la cavidad peritoneal y, a menudo, a la ausencia de un cuadro clínico típico de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL * Pancreatitis aguda Colecistitis aguda Úlcera gástrica o duodenal perforada Obstrucción intestinal aguda Embarazo ectópico perturbado Quiste torcido o rotura ovárica Anexitis aguda Enfermedad de Crohn Perforación del divertículo de Meckel o diverticulitis de Meckel. Cólico renal derecho Infección por toxicidad alimentaria Linfadenitis mesentérica aguda Pleuroneumonía aguda Infarto de miocardio (forma abdominal)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Todos los pacientes con diagnóstico establecido de apendicitis aguda, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad, están sujetos a tratamiento quirúrgico. El principio de la cirugía temprana debe ser inquebrantable. Un retraso significativo en la cirugía, incluso con un curso relativamente leve de la enfermedad, crea el riesgo de complicaciones graves e incluso fatales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico no está indicado para dos categorías de pacientes: con un infiltrado apendicular bien delimitado y formado que no tiene tendencia a formar abscesos; con apendicitis leve, llamada “cólico apendicular”. En este caso, si hay una temperatura corporal normal y un nivel normal de leucocitos en la sangre, está indicada la observación del paciente durante 4 a 6 horas con los métodos de investigación necesarios (laboratorio, rayos X, instrumental, etc.).
COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA Infiltrado apendicular: con involución del infiltrado a las 4-6 semanas. y con formación de abscesos Peritonitis purulenta generalizada Abscesos intraabdominales (pélvicos, interintestinales, subfrénicos) Pileflebitis (tromboflebitis séptica de la vena porta y sus afluentes) Abscesos hepáticos Sepsis
Infiltrado apendicular El infiltrado apendicular suele formarse entre 3 y 5 días después del inicio de la enfermedad. Se trata de un conglomerado formado por asas intestinales alteradas inflamatoriamente, un epiplón que delimita el apéndice inflamado y el exudado acumulado a su alrededor procedente de la cavidad abdominal libre. El signo clínico de la infiltración es la detección a la palpación de un tumor inflamatorio doloroso en la región ilíaca derecha. En este momento, el estado general del paciente mejora, la temperatura corporal disminuye y el dolor disminuye. El paciente nota un dolor sordo en la región ilíaca derecha, que se intensifica al caminar. No hay signos de irritación peritoneal. El infiltrado apendicular puede resolverse o formarse un absceso.
Infiltrado apendicular En el primer caso, la temperatura se normaliza, el tamaño del infiltrado disminuye, el dolor en la región ilíaca derecha desaparece, los recuentos sanguíneos se normalizan después de un tratamiento conservador, que incluye reposo en cama, terapia con antibióticos y procedimientos fisioterapéuticos. A todos los pacientes en los que la terapia conservadora fue eficaz se les recomienda someterse a una apendicectomía después de 1,5 a 2 meses. después del alta del hospital.
Formación de abscesos del infiltrado apendicular. En la segunda opción, se produce la formación de abscesos del infiltrado apendicular. El absceso apendicular se abre bajo anestesia endotraqueal utilizando relajantes musculares a través de la incisión quirúrgica habitual de Volkovich-Dyakonov o un acceso extraperitoneal más cercano a la cresta ilíaca para evitar que el pus entre en la cavidad abdominal libre. Después de eliminar el pus, se realiza una inspección cuidadosa de la zona ileocecal y, si se detecta un proceso gangrenoso, se elimina. Se drena la cavidad del absceso. Por lo tanto, con un infiltrado apendicular absceso, está indicado abrir el absceso, pero con un infiltrado denso formado, todas las manipulaciones, excepto el taponamiento, están contraindicadas.
Peritonitis purulenta generalizada Si al abrir la cavidad abdominal se descubre una peritonitis purulenta difusa, se detiene la operación a través del acceso local en la región ilíaca derecha y se realiza una laparotomía mediana. Posteriormente, las tácticas de la intervención quirúrgica no difieren de los principios del tratamiento de la peritonitis generalizada.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Complicaciones de la herida quirúrgica (infiltración, supuración, fístulas de ligadura). Complicaciones de los órganos abdominales: purulento-séptico (peritonitis generalizada, abscesos intraabdominales), así como hemorragia intraabdominal, obstrucción intestinal aguda, fístulas intestinales. Complicaciones de otros órganos y sistemas.
Complicaciones de los órganos abdominales. Este grupo de complicaciones incluye peritonitis posoperatoria, formación de infiltrados periculturales, abscesos (abscesos entre asas, pélvicos y subfrénicos), sangrado en la cavidad abdominal, obstrucción intestinal aguda, fístulas intestinales.
Complicaciones de los órganos abdominales La peritonitis posoperatoria es una complicación relativamente rara pero peligrosa. La causa de la peritonitis es el fallo de las suturas de su muñón, así como la perforación de zonas necróticas del ciego o supuración de hematomas. El tratamiento es la relaparotomía y el tratamiento de la peritonitis de acuerdo con todas las reglas para esta complicación.
Complicaciones de los órganos abdominales Infiltrados y abscesos de la cavidad abdominal. Puede estar asociado a errores cometidos durante la intervención quirúrgica, a través de punciones de la pared del ciego al aplicar una sutura en bolsa de tabaco. Los infiltrados en la región ilíaca derecha también pueden ocurrir por otras razones, a menudo independientes del cirujano, pero muy probablemente debido a las características de la patología (inflamación perifocal, dejar áreas inflamadas de la membrana serosa del apéndice durante la apendicectomía, separación durante el aislamiento aproximado de su vértice, prolapso de heces en la cavidad abdominal, cálculos, etc.) Estos pacientes se someten a relaparotomía y apertura del absceso y su drenaje.
Complicaciones de los órganos abdominales El sangrado intraabdominal generalmente ocurre cuando la ligadura se desliza del mesenterio del apéndice o la ligadura incompleta de los vasos durante la cirugía. La obstrucción intestinal aguda después de una cirugía de apendicitis aguda es rara. La causa de la obstrucción intestinal aguda que se desarrolla después de la cirugía es un proceso adhesivo o la formación de un infiltrado inflamatorio.
Complicaciones de los órganos abdominales Las fístulas intestinales ocurren después de la cirugía de apendicitis aguda, con mayor frecuencia debido a la destrucción inflamatoria del ciego y el intestino delgado, que se desarrolló durante la transición del proceso destructivo del apéndice a la pared intestinal adyacente, o complicaciones inflamatorias y purulentas. , en particular peritonitis , abscesos, flemón. A menudo, las fístulas intestinales se desarrollan en el contexto de una eventración resultante de la dehiscencia de la sutura. Los errores técnicos que se cometen durante la apendicectomía al aplicar una sutura en bolsa de tabaco también influyen.
Complicaciones de otros órganos y sistemas. Se trata principalmente de neumonía y trombosis posoperatorias, para las que está indicado un tratamiento conservador adecuado. Las complicaciones del sistema cardiovascular pueden ocurrir en pacientes ancianos y seniles si tienen enfermedades concomitantes. Lo principal es prevenir estas complicaciones en todas las etapas del tratamiento de los pacientes.
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“Enfermedades hereditarias” - Las más comunes ataques de epilepcia ocurren en la niñez. Cretinismo. Enfermedades hereditarias. Tipos de herencia. función sexual no está roto. Enfermedad de Werding-Hoffman (amiotrofia espinal hereditaria). Sólo son posibles retrasos en el crecimiento y el desarrollo. También existen grupos de cromosomas causados por cambios en los cromosomas sexuales y no sexuales.
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“Enfermedades de los órganos” - 7. 1. 3. 8. Boleto común. Ameba disentérica. Tenia. 10. Los microbios se multiplican en los intestinos y secretan venenos que envenenan el cuerpo. 17. 9. No bebas agua cruda. Signos de envenenamiento. Enfermedades gastrointestinales. Llamado microbios patógenos. ¡La automedicación es inaceptable! Es necesario lavarse las manos, platos, verduras, frutas.
"Enfermedades respiratorias" - ¡Los pulmones del fumador! EN Federación Rusa Se ha creado una red de dispensarios, hospitales y sanatorios especiales contra la tuberculosis. Bronquitis (aguda; crónica): enfermedades del sistema respiratorio con daño a la pared bronquial. Angina de pecho. L o r e n g i t. Estructura de los pulmones: Amigdalitis (aguda; crónica). Cáncer de pulmón: Enfermedades respiratorias.
Son 18 presentaciones en total.
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Definición y prevalencia
La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice del ciego, una de las enfermedades quirúrgicas más comunes. La incidencia de apendicitis aguda es de 4 a 5 personas por cada 1000 habitantes. La apendicitis aguda ocurre con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años; las mujeres se ven afectadas 2 veces más que los hombres. La mortalidad es del 0,1 al 0,3%, las complicaciones posoperatorias, del 5 al 9%.
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Historia
En 1886, Reginald Fitz describió y denominó por primera vez la OA como "inflamación del apéndice".
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Anatomía
El apéndice vermiforme es una continuación directa del ciego. Se ubica en la confluencia de tres cintas longitudinales (sombras). Su longitud varía dentro de límites muy amplios. En promedio mide entre 7 y 10 cm, pero puede variar de 0,5 a 30 cm o más. En la mayoría de los casos, el apéndice tiene un mesenterio, una duplicación del peritoneo. Perivascularmente a lo largo de la arteria del apéndice, los nervios, derivados del plexo mesentérico superior, penetran en él.
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Fisiología
La mayoría de los investigadores lo consideran una especie de amígdala del tracto gastrointestinal, ya que contiene una gran cantidad de tejido linfoide en la membrana mucosa. El tejido linfoide se desarrolla más en la infancia, especialmente entre los 12 y los 16 años. A partir de los 30 años, el número de folículos disminuye significativamente y a los 60 años desaparecen por completo.
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Opciones de ubicación
Muy a menudo, el apéndice vermiforme se encuentra dentro del peritoneo y su vértice se dirige hacia abajo. Sin embargo, existen diversas opciones para su ubicación tanto en relación al ciego como en función de la ubicación del propio intestino.
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Opciones de ubicación del apéndice *
Se distinguen (según Allen): pélvico en la fosa ilíaca derecha retrocecal medial
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Se distinguen (según Allen): debajo del segmento terminal del íleon, lateral
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Además, distinguen: subhepático (con mayor frecuencia en mujeres embarazadas en el tercer trimestre, pero también ocurre en otras categorías de pacientes) del lado izquierdo (situs visceruminversus)
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA *
Las causas de la apendicitis aguda no se han estudiado completamente hasta la fecha. Se han propuesto muchas teorías para explicar los mecanismos de desarrollo de la inflamación en el apéndice. Principales teorías: Infecciosa; Neurovasculares; Factores contribuyentes: Obturación (cálculos, lombrices, etc.) Enfermedades gastrointestinales.
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Teoría neurovascular: Los defensores de la teoría neurovascular creen que primero se producirá una alteración refleja del flujo sanguíneo regional en el apéndice (vasoespasmo, isquemia) y luego una trombosis de los vasos sanguíneos, lo que conducirá a trastornos tróficos en la pared del apéndice, hasta a la necrosis. Algunos investigadores dan importancia al factor alérgico. Esta teoría está respaldada por una cantidad significativa de moco y cristales de Charcot-Leyden en la luz del apéndice.
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Ideas modernas: El proceso comienza con trastornos funcionales del ángulo ileocecal (bauginospasmo), el ciego y el apéndice vermiforme. Los trastornos digestivos conducen a la aparición de fenómenos espásticos (aumento de los procesos de putrefacción en los intestinos, atonía, etc.), como resultado de lo cual el intestino grueso y el apéndice no se vacían bien. Los cuerpos extraños en el apéndice, los cálculos fecales y las lombrices pueden provocar espasmos. El espasmo de los músculos lisos del apéndice también conduce a un espasmo vascular regional y una alteración local del trofismo de la membrana mucosa (efecto primario de Aschoff).
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Ideas modernas: la evacuación alterada y el estancamiento del contenido intestinal contribuyen a un aumento de la virulencia de la microflora intestinal que, en presencia de un afecto primario, penetra fácilmente en la pared del apéndice y provoca en él un proceso inflamatorio típico. Inicialmente, la saturación de leucocitos ocurre solo en la membrana mucosa y la capa submucosa, y luego en todas las capas del apéndice. La infiltración también va acompañada de una reestructuración del tejido linfoide (hiperplasia). La aparición de zonas de isquemia y necrosis contribuye a la formación de enzimas patológicas (citoquinasa, calicreína, etc.) con alta actividad proteolítica, lo que conduce a una mayor destrucción de la pared del apéndice, hasta su perforación y el desarrollo de peritonitis purulenta. .
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Clasificación (V.I. Kolesov, 1972) *
Se distinguen las siguientes formas de apendicitis aguda: 1) leve (cólico apendicular); 2) simple (superficial); 3) destructivo: a) flemonoso, b) gangrenoso, c) perforante; 4) complicado: a) infiltrado apendicular (bien delimitado, progresivo), b) absceso apendicular, c) peritonitis purulenta, d) otras complicaciones de la apendicitis aguda (sepsis, pileflebitis, etc.).
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Patología
Apendicitis aguda simple Aguda flemonosa Aguda gangrenosa Perforada
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Apendicitis simple aguda
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Apendicitis flemonosa aguda
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Gangrenoso agudo
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Perforado
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CLÍNICA
La apendicitis aguda se caracteriza por un cierto complejo de síntomas, que depende de varias razones: el tiempo transcurrido desde el momento de la enfermedad, la localización del apéndice, la naturaleza de los cambios patomorfológicos tanto en el propio apéndice como en la cavidad abdominal. la edad del paciente, la presencia de patología concomitante y el estado fisiológico del cuerpo.
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CLÍNICA *
La enfermedad comienza repentinamente, en medio de un completo bienestar, sin período prodrómico. El síntoma más constante es el dolor abdominal, que suele ser permanente. La localización del dolor al inicio de la enfermedad es variable. La mayoría de las veces aparece inmediatamente en la región ilíaca derecha, pero puede ocurrir en el epigastrio (signo de Kocher) o en la región periumbilical (signo de Kümmel) y sólo después de unas horas pasa a la región ilíaca derecha. En algunos casos, el cuadro clínico de apendicitis aguda se desarrolla muy rápidamente y el dolor no está localizado, sino que aparece inmediatamente en todo el abdomen.
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CLÍNICA
Otro síntoma importante son los vómitos. Se observa en aproximadamente el 40% de los pacientes y es de naturaleza refleja en las etapas iniciales de la enfermedad. El vómito suele ocurrir una sola vez. Las náuseas suelen aparecer después del dolor y tienen forma de ondas. A veces hay retención de heces y pérdida de apetito, pero puede haber diarrea única, que se vuelve más frecuente con la localización retrocecal o pélvica del proceso inflamatorio y puede servir como síntoma patognomónico de formas atípicas de la enfermedad. Los trastornos urinarios son raros y pueden estar asociados con la ubicación inusual del proceso (adyacente al riñón, uréter, vejiga). La reacción a la temperatura depende de la forma de la enfermedad y de la presencia de complicaciones (desde leves, febriles, rara vez agitadas).
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CLÍNICA *
Síntomas principales: Síntoma de Razdolsky: con palpación superficial es posible identificar una zona de hiperestesia en la región ilíaca derecha. Síntoma de Rovsing: el médico examinador con la mano izquierda presiona la pared abdominal en la región ilíaca izquierda según la ubicación de la línea descendente. colon; Sin retirar la mano izquierda, la derecha realiza un breve empujón en la pared abdominal anterior en la parte suprayacente del colon. Con un síntoma positivo, el paciente siente dolor en la región ilíaca derecha.
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Síntomas principales: Síntoma de Voskresensky: el médico, ubicado a la derecha del paciente, se pone la camisa con la mano izquierda y con la mano derecha desliza las yemas de los dedos desde la región epigástrica hacia la región ilíaca derecha. Al final del deslizamiento, el paciente siente un dolor agudo (el síntoma se considera positivo). Síntoma de Sitkovsky: el paciente se coloca sobre su lado izquierdo. La intensificación o aparición de dolor en la región ilíaca derecha es característica de la apendicitis aguda.
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Síntomas principales: Síntoma de Barthomier-Mikhelson: aumento del dolor a la palpación de la región ilíaca derecha con el paciente colocado sobre el lado izquierdo. El síntoma de Krymov es el dolor al examinar el peritoneo con la punta del dedo a través de la abertura externa del anillo inguinal derecho.
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Síntomas principales: Síntoma de Dumbadze: aparición de dolor al examinar el peritoneo con la yema del dedo a través del ombligo. El síntoma de Yaure-Rozanov se utiliza para diagnosticar la apendicitis con localización retrocecal del apéndice: al presionar con un dedo en la zona del triángulo lumbar de Petit, aparece dolor.
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CLÍNICA
Síntomas principales: síntoma de Cope: cuando el apéndice se encuentra cerca del músculo obturador interno, aparición de dolor en la región ileocecal al extender el muslo derecho articulación de cadera
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signo de cope
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Psoas - síntoma
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CLÍNICA *
Síntomas principales: el examen rectal (en hombres) o vaginal (en mujeres) es importante para reconocer la apendicitis aguda. Deben realizarse en todos los pacientes y tienen como objetivo determinar la sensibilidad del peritoneo pélvico (llanto de Douglas) y el estado de otros órganos pélvicos, especialmente en mujeres. El síntoma de Shchetkin-Blumberg se produce al presionar lentamente con los dedos la pared abdominal y retirar rápidamente la mano. En el momento de retirar la mano aparece un dolor agudo localizado debido a la irritación del peritoneo inflamado.
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Características del curso clínico *
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Características del curso de la apendicitis aguda en niños*
La apendicitis aguda en niños ocurre a cualquier edad y su curso se debe a la menor resistencia del peritoneo a las infecciones, el pequeño tamaño del epiplón y la mayor reactividad del cuerpo del niño. En este sentido, la apendicitis aguda en los niños es grave, la enfermedad se desarrolla más rápido que en los adultos, con un gran porcentaje de formas destructivas y perforantes.
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aparición rápida de la enfermedad; temperatura alta 38-40° C; dolor abdominal tipo calambres; vómitos repetidos, diarrea; La frecuencia del pulso a menudo no se corresponde con la temperatura; rápido desarrollo de cambios destructivos en el apéndice; síntomas graves de intoxicación; desarrollo frecuente de peritonitis difusa.
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Características del curso de la apendicitis aguda en personas mayores y seniles*
curso borrado de la enfermedad debido a la falta de respuesta del cuerpo y enfermedades concomitantes; la temperatura suele ser normal, en un pequeño número de pacientes se observa un aumento de hasta 38o C y el dolor abdominal es ligeramente pronunciado; la tensión muscular protectora está ausente o está débilmente expresada; rápido desarrollo de cambios destructivos en el apéndice (debido a la esclerosis vascular), un ligero aumento en el número de leucocitos en sangre, un cambio moderado en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda incluso en formas destructivas.
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Características del curso de la apendicitis aguda en mujeres embarazadas*
En la primera mitad del embarazo, las manifestaciones de apendicitis aguda no difieren de sus manifestaciones habituales.
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En la segunda mitad del embarazo, la localización del dolor y la sensibilidad cambia (desplazamiento del ciego y el apéndice por un útero agrandado). La enfermedad suele comenzar repentinamente con la aparición de dolor abdominal agudo y persistente, náuseas y vómitos. Debido a los cambios en la ubicación del apéndice, el dolor abdominal se puede detectar no solo en la región ilíaca derecha, sino también en el flanco lateral derecho del abdomen, el hipocondrio derecho e incluso en la región epigástrica. La tensión muscular no siempre se puede detectar, especialmente en el último tercio del embarazo, debido al estiramiento excesivo de la pared abdominal anterior. De las técnicas dolorosas, los síntomas de Shchetkin-Blumberg, Voskresensky y Rozdolsky son los de mayor valor diagnóstico. La leucocitosis en la apendicitis aguda en mujeres embarazadas es en la mayoría de los casos 810912109 / l, a menudo con un desplazamiento hacia la izquierda.
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DIAGNÓSTICO *
Recopilación y detalle cuidadosos de las quejas y el historial médico del paciente. Identificación de síntomas característicos de la apendicitis aguda (palpación, percusión del abdomen). Exploraciones rectales y vaginales. Investigación de laboratorio. Exclusión de enfermedades que simulan patología aguda en la cavidad abdominal.
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Investigación de laboratorio *
Las pruebas de laboratorio mínimas para establecer el diagnóstico de apendicitis aguda incluyen: análisis de sangre general, análisis de orina, determinación de la relación neutrófilos-leucocitos (n/l), índice de intoxicación por leucocitos de Kalf-Kalifa.
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Investigación de laboratorio
La leucocitosis es característica de todas las formas de apendicitis aguda y no tiene significado patognomónico, ya que también se observa en otras enfermedades inflamatorias. Debe considerarse e interpretarse únicamente junto con las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La evaluación de la fórmula leucocitaria tiene un valor diagnóstico más significativo (la presencia de un desplazamiento de neutrófilos, la aparición de formas juveniles, un aumento en la proporción n/l de más de 4 indica un proceso destructivo). Con el desarrollo del proceso destructivo, puede haber una disminución (a veces muy significativa) en el número de leucocitos en comparación con la norma, con predominio de neutrófilos en banda y otras formas jóvenes. Esto indica una tensión pronunciada en el sistema hematopoyético. Este fenómeno se llama "leucocitosis de consumo".
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Examen rectal
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Estudios instrumentales
Radiografía ABP Ultrasonido CT Laparoscopia Estos métodos se utilizan en casos dudosos, incluso para el diagnóstico diferencial y la exclusión de otras enfermedades que simulan una apendicitis aguda.
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Diagnóstico instrumental
El examen radiológico de la cavidad abdominal permite, en algunos casos, diagnosticar la OA y excluir otras enfermedades quirúrgicas agudas.
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Ultrasonido
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Connecticut
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La apendicitis aguda debe diferenciarse de las enfermedades agudas de la cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal. Esto se debe a la importante variabilidad en la ubicación del apéndice en la cavidad peritoneal y, a menudo, a la ausencia de un cuadro clínico típico de la enfermedad.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL*
Pancreatitis aguda Colecistitis aguda Úlcera gástrica o duodenal perforada Obstrucción intestinal aguda Embarazo ectópico interrumpido Quiste retorcido o rotura ovárica Anexitis aguda Enfermedad de Crohn Perforación del divertículo de Meckel o diverticulitis de Meckel. Cólico renal derecho Infección por toxicidad alimentaria Linfadenitis mesentérica aguda Pleuroneumonía aguda Infarto de miocardio (forma abdominal)
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CIRUGÍA
Todos los pacientes con un diagnóstico establecido de apendicitis aguda, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad, están sujetos a tratamiento quirúrgico. El principio de la cirugía temprana debe ser inquebrantable. Un retraso significativo en la cirugía, incluso con un curso relativamente leve de la enfermedad, crea el riesgo de complicaciones graves e incluso fatales.
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El tratamiento quirúrgico no está indicado para dos categorías de pacientes: con un infiltrado apendicular bien delimitado y formado que no tiene tendencia a formar abscesos; con apendicitis leve, llamada “cólico apendicular”. En este caso, si hay una temperatura corporal normal y un nivel normal de leucocitos en la sangre, está indicada la observación del paciente durante 4 a 6 horas con los métodos de investigación necesarios (laboratorio, rayos X, instrumental, etc.).
Diapositiva 50
Accesos: Incisión oblicua variable en la región ilíaca derecha (según McBurney, según Volkovich-Dyakonov) Paramediana según Lennander Laparoscópica Laparotomía media media se ubica por encima de la línea indicada y 2/3 por debajo de ella (Fig. 5.1). estar por encima de la línea indicada y 2/3 por debajo de ella (Fig. 5.1). estar por encima de la línea indicada y 2/3 por debajo de ella (Fig. 5.1).
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Métodos de intervención: Apendicectomía típica. apendicectomía retrógrada
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Técnica de apendicectomía retrógrada
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Apendicectomía laparoscópica
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NOTAS – Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales Cirugía transluminal endoscópica a través de orificios naturales Transgástrica Transvaginal Transrectal Transvesical Combinada
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Sistema Quirúrgico da Vinci
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COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA
Infiltrado apendicular: con involución del infiltrado a las 4-6 semanas. y con formación de abscesos Peritonitis purulenta generalizada Abscesos intraabdominales (pélvicos, interintestinales, subfrénicos) Pileflebitis (tromboflebitis séptica de la vena porta y sus afluentes) Abscesos hepáticos Sepsis
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Infiltrado apendicular
El infiltrado apendicular suele formarse entre 3 y 5 días después del inicio de la enfermedad. Se trata de un conglomerado formado por asas intestinales alteradas inflamatoriamente, un epiplón que delimita el apéndice inflamado y el exudado acumulado a su alrededor procedente de la cavidad abdominal libre. El signo clínico de la infiltración es la detección a la palpación de un tumor inflamatorio doloroso en la región ilíaca derecha. En este momento, el estado general del paciente mejora, la temperatura corporal disminuye y el dolor disminuye. El paciente nota un dolor sordo en la región ilíaca derecha, que se intensifica al caminar. No hay signos de irritación peritoneal. El infiltrado apendicular puede resolverse o formarse un absceso.
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En el primer caso, la temperatura se normaliza, el tamaño del infiltrado disminuye, el dolor en la región ilíaca derecha desaparece, los recuentos sanguíneos se normalizan después de un tratamiento conservador, que incluye reposo en cama, terapia con antibióticos y procedimientos fisioterapéuticos. A todos los pacientes en los que la terapia conservadora fue eficaz se les recomienda someterse a una apendicectomía después de 1,5 a 2 meses. después del alta del hospital.
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Formación de abscesos de infiltrado apendicular.
En la segunda opción, se produce la formación de abscesos del infiltrado apendicular. El absceso apendicular se abre bajo anestesia endotraqueal utilizando relajantes musculares a través de la incisión quirúrgica habitual de Volkovich-Dyakonov o un acceso extraperitoneal más cercano a la cresta ilíaca para evitar que el pus entre en la cavidad abdominal libre. Después de eliminar el pus, se realiza una inspección cuidadosa de la zona ileocecal y, si se detecta un proceso gangrenoso, se elimina. Se drena la cavidad del absceso. Por lo tanto, con un infiltrado apendicular absceso, está indicado abrir el absceso, pero con un infiltrado denso formado, todas las manipulaciones, excepto el taponamiento, están contraindicadas.
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Absceso apendicular
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Peritonitis purulenta generalizada
Si al abrir la cavidad abdominal se descubre una peritonitis purulenta difusa, se detiene la operación a través del acceso local en la región ilíaca derecha y se realiza una laparotomía mediana. Posteriormente, las tácticas de la intervención quirúrgica no difieren de los principios del tratamiento de la peritonitis generalizada.
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Complicaciones de la herida quirúrgica (infiltración, supuración, fístulas de ligadura). Complicaciones de los órganos abdominales: purulento-séptico (peritonitis generalizada, abscesos intraabdominales), así como hemorragia intraabdominal, obstrucción intestinal aguda, fístulas intestinales. Complicaciones de otros órganos y sistemas.
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Complicaciones de los órganos abdominales.
Este grupo de complicaciones incluye peritonitis posoperatoria, formación de infiltrados periculturales, abscesos (abscesos entre asas, pélvicos y subfrénicos), sangrado en la cavidad abdominal, obstrucción intestinal aguda y fístulas intestinales.
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La peritonitis posoperatoria es una complicación relativamente rara pero peligrosa. La causa de la peritonitis es el fallo de las suturas de su muñón, así como la perforación de zonas necróticas del ciego o supuración de hematomas. El tratamiento es la relaparotomía y el tratamiento de la peritonitis de acuerdo con todas las reglas para esta complicación.
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Infiltrados y abscesos de la cavidad abdominal. Pueden estar asociados a errores cometidos durante la intervención quirúrgica, a través de punciones de la pared del ciego al aplicar una sutura en bolsa de tabaco. Los infiltrados en la región ilíaca derecha también pueden ocurrir por otras razones, a menudo independientes del cirujano, pero muy probablemente debido a las características de la patología (inflamación perifocal, dejar áreas inflamadas de la membrana serosa del apéndice durante la apendicectomía, separación durante el aislamiento aproximado de su vértice, prolapso de heces en la cavidad abdominal, cálculos, etc.) Estos pacientes se someten a relaparotomía y apertura del absceso y su drenaje.
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El sangrado intraabdominal generalmente ocurre cuando la ligadura se desliza del mesenterio del apéndice o cuando los vasos no se ligan completamente durante la cirugía. La obstrucción intestinal aguda después de una cirugía de apendicitis aguda es rara. La causa de la obstrucción intestinal aguda que se desarrolla después de la cirugía es un proceso adhesivo o la formación de un infiltrado inflamatorio.
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Las fístulas intestinales ocurren después de la cirugía de apendicitis aguda, con mayor frecuencia debido a la destrucción inflamatoria del ciego y el intestino delgado, que se desarrolló durante la transición del proceso destructivo del apéndice a la pared intestinal adyacente, o complicaciones inflamatorias y purulentas, en particular peritonitis. abscesos y flemones. A menudo, las fístulas intestinales se desarrollan en el contexto de una eventración resultante de la dehiscencia de la sutura. Los errores técnicos que se cometen durante la apendicectomía al aplicar una sutura en bolsa de tabaco también influyen.
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Complicaciones de otros órganos y sistemas.
Se trata principalmente de neumonía y trombosis posoperatorias, para las que está indicado un tratamiento conservador adecuado. Las complicaciones del sistema cardiovascular pueden ocurrir en pacientes ancianos y seniles si tienen enfermedades concomitantes. Lo principal es prevenir estas complicaciones en todas las etapas del tratamiento de los pacientes.
Conferencia del Profesor Asociado Ph.D.
Nikolaev N.E.
Apendicitis aguda
(apendicitis aguda)
apéndice vermiforme (apéndice vermiforme)
Se origina en la pared posteromedial del ciego en la convergencia de tres cintas de músculos longitudinales. Su longitud es variable, pero más a menudo de 6 a 12 cm y de 6 a 8 mm de diámetro. Suele estar situado anterior y medial al ciego. Sin embargo, el lugar de su localización puede variar: en la pelvis, cerca del hígado y la vesícula biliar, detrás del ciego (retrocecal) y retroperitonealmente (retroperitoneal). Con ciego móvil, incluso en la mitad izquierda del abdomen. En posición inversa órganos internos El ciego y el apéndice se encuentran en la fosa ilíaca izquierda. Es muy raro tener dos apéndices.
El apéndice tiene submucosa serosa, muscular y membranas mucosas. El apéndice vermiforme tiene su propio mesenterio, que contiene tejido adiposo, vasos sanguíneos y nervios. A. appendicularis parte de A. ileokolika y éste de A. Mesenterika superior. La salida de sangre se produce a lo largo de V. ileokolika y desemboca en la vena mesentérica superior, que participa en la formación de la vena porta. El drenaje linfático se realiza a través de intraórgano. vasos linfáticos, formando una densa red en la mucosa, submucosa, capas musculares y serosas.
La inervación proviene del plexo mesentérico superior y celíaco ( inervación simpática), así como fibras nervio vago(nervación parasimpática).
La apendicitis aguda es una de las más
Enfermedades quirúrgicas agudas comunes entre nuestra población. De cada 200 a 250 personas, una padece apendicitis aguda.
Mortalidad postoperatoria en la Unión Soviética fue 0,2-0,4%, en Bielorrusia -0,1%. Suelen morir.por la aparición de complicaciones que se desarrollan antes o después de la cirugía: peritonitis, abscesos intraabdominales, sangrado, obstrucción.
Etiología y patogénesis.
La verdadera razón aún no ha sido completamente aclarada. Entre los europeos, la apendicitis aguda ocurre con bastante frecuencia, mientras que entre los africanos, indios, japoneses y vietnamitas ocurre muy raramente. Esto puede tener algo que ver con tu forma de comer.. En estos países, la población come principalmente alimentos vegetales, mientras que en los países europeos come carne. Los alimentos ricos en proteínas animales tienden a provocar procesos de putrefacción en los intestinos, que contribuyen a la atonía.
Algunos autores (M.I. Kuzin, 1995) asocian su aparición con una violación de la regulación nerviosa.
apéndice vermiforme, que conduce a una circulación sanguínea alterada y al desarrollo de cambios tróficos.
Las causas de la desregulación se dividen en tres grupos:Sensibilización del cuerpo.
(alergia alimentaria, infestación por helmintos)
Camino reflejo
(b - sin estómago, intestinos, vesícula biliar)
Irritación directa de las terminaciones nerviosas.
(cuerpos extraños en el apéndice, cálculos fecales, coprolitos, torceduras).
Violación regulación nerviosa el apéndice provoca espasmos de sus músculos y vasos sanguíneos. Como resultado de una mala circulación en el apéndice, se produce hinchazón de su pared. La membrana mucosa inflamada cierra la boca del apéndice. El contenido se acumula en su luz, lo que estira las paredes y, por lo tanto, aumenta la alteración del trofismo, y la membrana mucosa pierde resistencia a la microflora, que penetra en la pared y causa inflamación.
Una de las razones de la inflamación del apéndice puede ser la presencia de coprolitos en el apéndice, que causan la obstrucción del apéndice y conducen a un aumento significativo de la presión en él y, por lo tanto, alteran la circulación sanguínea en la pared del apéndice.
Por curso clínico la apendicitis se divide en
agudo y crónico.
Según el grado de cambios morfológicos en el proceso, se distinguen las siguientes formas.
