Las dificultades en el diagnóstico surgen con un curso atípico de la enfermedad, cuando no existe paralelismo entre los cambios patomorfológicos en la vesícula biliar y las manifestaciones clínicas, así como con las complicaciones. colecistitis aguda Peritonitis no confinada, cuando debido a una intoxicación grave y al carácter difuso del dolor abdominal es imposible determinar el origen de la peritonitis.
Los errores de diagnóstico en la colecistitis aguda ocurren en el 12-17% de los casos. Los diagnósticos erróneos pueden incluir diagnósticos de enfermedades agudas de los órganos abdominales, como apendicitis aguda, úlcera gástrica o duodenal perforada, pancreatitis aguda, obstrucción intestinal y otras. A veces, el diagnóstico de colecistitis aguda se realiza con pleuroneumonía, paranefritis y pielonefritis del lado derecho. Los errores en el diagnóstico conducen a una elección incorrecta del método de tratamiento y a un retraso en la intervención quirúrgica.
Más a menudo en etapa prehospitalaria en lugar de colecistitis aguda, se diagnostica apendicitis aguda, obstrucción intestinal y pancreatitis aguda. Cabe destacar que cuando los pacientes son remitidos a un hospital, los errores de diagnóstico ocurren con mayor frecuencia en el grupo de mayor edad (10,8%) en comparación con el grupo de pacientes menores de 60 años.
Los errores de este tipo cometidos en la etapa prehospitalaria, por regla general, no implican consecuencias especiales, ya que cada uno de los diagnósticos enumerados anteriormente es una indicación absoluta para la hospitalización de emergencia de pacientes en un hospital quirúrgico. Sin embargo, si un diagnóstico tan erróneo se confirma en el hospital, esto puede ser la causa de errores de cálculo tácticos y técnicos graves (acceso quirúrgico elegido incorrectamente, extracción errónea de un dispositivo modificado secundariamente). apéndice vermiforme y etc.). Por eso el diagnóstico diferencial entre la colecistitis aguda y enfermedades clínicamente similares tiene una importancia práctica particular.
Distinguir la colecistitis aguda de la apendicitis aguda en algunos casos es una tarea clínica bastante difícil. El diagnóstico diferencial es especialmente difícil cuando la vesícula biliar está ubicada baja y su inflamación simula una apendicitis aguda o, por el contrario, cuando el apéndice está ubicado alto (subhepático), la apendicitis aguda es clínicamente similar en muchos aspectos a la colecistitis aguda.
Al examinar a los pacientes, se debe tener en cuenta que la colecistitis aguda afecta con mayor frecuencia a pacientes del grupo de mayor edad. En la anamnesis, los pacientes con colecistitis aguda a menudo presentan ataques repetidos de dolor en el hipocondrio derecho con irradiación característica y, en algunos casos, indicaciones directas de colelitiasis. El dolor en la apendicitis aguda no es tan intenso como en la colecistitis aguda y no se irradia a la cintura escapular, el hombro y la escápula derechos. El estado general de los pacientes con colecistitis aguda, en igualdad de condiciones, suele ser más grave. El vómito en la apendicitis aguda es único, en la colecistitis aguda se repite. El examen de palpación del abdomen nos permite identificar la localización del dolor y la tensión muscular característicos de cada una de estas enfermedades. pared abdominal. La presencia de una vesícula biliar agrandada y dolorosa elimina por completo las dudas diagnósticas.
En las manifestaciones clínicas de la colecistitis aguda y la pancreatitis aguda, hay mucho en común: indicaciones anamnésicas de colelitiasis, aparición aguda de la enfermedad después de un error en la dieta, localización del dolor en la parte superior del abdomen, vómitos repetidos. Las características distintivas de la pancreatitis aguda son: la naturaleza ceñidora del dolor, dolor agudo en la región epigástrica y mucho menos pronunciado en el hipocondrio derecho, ausencia de agrandamiento de la vesícula biliar, diastasuria, gravedad del estado general del paciente, que es especialmente característico de necrosis pancreática.
Dado que en la colecistitis aguda se observan vómitos repetidos y, a menudo, hay síntomas de paresia intestinal con hinchazón y retención de heces, se puede sospechar una obstrucción intestinal obstructiva aguda. Este último se caracteriza por el carácter tipo calambre del dolor con una localización poco característica de la colecistitis aguda, peristaltismo resonante, "ruido de chapoteo", signo de Val positivo y otros signos específicos de obstrucción intestinal aguda. De importancia decisiva en el diagnóstico diferencial es la fluoroscopia de examen de la cavidad abdominal, que permite identificar la distensión de las asas intestinales (síntoma de "tubos de órganos") y los niveles de líquido (copas de Kloiber).
El cuadro clínico de una úlcera perforada de estómago y duodeno es tan característico que rara vez es necesario diferenciarlo de la colecistitis aguda. La excepción es la perforación cubierta, especialmente si se complica con la formación de un absceso subhepático. En tales casos, se deben tener en cuenta los antecedentes de úlceras, el inicio más agudo de la enfermedad con dolor en forma de “daga” en el epigastrio y la ausencia de vómitos. El examen de rayos X proporciona una ayuda diagnóstica importante, que permite identificar la presencia de gas libre en la cavidad abdominal.
El cólico renal, así como las enfermedades inflamatorias del riñón derecho y del tejido perirrenal (pielonefritis, paranefritis, etc.) pueden ir acompañados de dolor en el hipocondrio derecho y, por tanto, simular el cuadro clínico de la colecistitis aguda. En este sentido, al examinar a los pacientes, es necesario prestar atención a la historia urológica, examinar cuidadosamente el área del riñón y, en algunos casos, es necesario utilizar un estudio específico del sistema urinario (análisis de orina, urografía excretora, cromocistoscopia, etc.).
Diagnóstico instrumental de colecistitis aguda.
Reducir la frecuencia de diagnósticos erróneos en la colecistitis aguda es una tarea importante en la cirugía práctica. Sólo puede resolverse con éxito mediante el uso generalizado de métodos de diagnóstico modernos como la ecografía, la laparoscopia y la colangiopancreatografía retrógrada (CPRP).
Los signos ecográficos de la colecistitis aguda incluyen engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y un borde econegativo a su alrededor (duplicación de la pared) (Fig. 9).
Arroz. 9. Imagen ecográfica de colecistitis aguda. Engrosamiento visible de la pared de la vesícula biliar (entre la flecha blanca y negra) y una pequeña cantidad de líquido a su alrededor (una sola flecha blanca)
La alta precisión diagnóstica de la laparoscopia para el "abdomen agudo" permite que el método se utilice ampliamente con fines de diagnóstico diferencial. Las indicaciones de laparoscopia para la colecistitis aguda son las siguientes:
1. Incertidumbre del diagnóstico debido al cuadro clínico no concluyente de la colecistitis aguda y la imposibilidad de establecer la causa mediante otros métodos de diagnóstico " abdomen agudo».
2. Dificultades para determinar mediante métodos clínicos la gravedad de los cambios inflamatorios en vesícula biliar y cavidad abdominal en pacientes con alto grado de riesgo quirúrgico.
3. Dificultades para elegir un método de tratamiento (conservador o quirúrgico) con un cuadro clínico "borroso" de colecistitis aguda.
La realización de laparoscopia según indicaciones en pacientes con colecistitis aguda permite no solo aclarar el diagnóstico y la profundidad de la patología. cambios morfológicos en la vesícula biliar y la prevalencia de peritonitis, sino también para resolver correctamente cuestiones terapéuticas y tácticas. Las complicaciones durante la laparoscopia son extremadamente raras.
Cuando la colecistitis aguda se complica con ictericia obstructiva o colangitis, es importante antes de la cirugía tener información precisa sobre las causas de su desarrollo y el nivel de obstrucción de los conductos biliares. Para obtener esta información, la RPCG se realiza canulando el pezón duodenal grande bajo el control de un duodenoscopio (Fig. 10, 11). La RPCG debe realizarse en todos los casos de colecistitis aguda, que se presenta con signos clínicos pronunciados de alteración del flujo de bilis hacia el intestino. Si un estudio de contraste se realiza con éxito, es posible identificar cálculos en el conducto biliar, determinar su ubicación y el nivel de obstrucción del conducto y determinar el grado de estrechamiento del conducto biliar. Determinar la naturaleza de la patología en los conductos biliares utilizando. método endoscópico le permite resolver correctamente dudas sobre el momento de la operación, el volumen de intervención quirúrgica en los conductos biliares extrahepáticos, así como la posibilidad de realizar una papilotomía endoscópica para eliminar las causas. causando ictericia obstructiva y colangitis.
Al analizar colangiopancreatogramas, lo más difícil es interpretar correctamente la afección. departamento terminal conducto biliar común debido a la posibilidad de que aparezcan signos falsos de su daño en las radiografías. Muy a menudo, la estenosis cicatricial de la papila duodenal grande se diagnostica erróneamente, mientras que la imagen radiológica de la estenosis puede deberse a razones funcionales"(hinchazón del pezón, esfinteroespasmo persistente). Según nuestros datos, en el 13% de los casos se realiza un diagnóstico incorrecto de estenosis orgánica de la papila duodenal mayor. Un diagnóstico erróneo de estenosis del pezón puede conducir a acciones tácticas incorrectas. Para evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias en el pezón duodenal grande, el diagnóstico endoscópico de estenosis debe verificarse durante la cirugía utilizando un conjunto óptimo de estudios intraoperatorios.
Arroz. 10. El RPCG es normal. PP - conducto pancreático; G - vesícula biliar; O - conducto hepático común
Arroz. 11. RPGG. Se visualiza un cálculo en el colédoco (marcado con una flecha).
Para acortar el período preoperatorio en pacientes con ictericia obstructiva y colangitis, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se realiza el primer día después del ingreso de los pacientes al hospital.
Tácticas terapéuticas para la colecistitis aguda.
Las principales disposiciones sobre tácticas terapéuticas para la colecistitis aguda se desarrollaron en la VI y se complementaron en las XV plenarias de la Junta de la Sociedad de Cirujanos de toda la Unión (Leningrado, 1956 y Chisinau, 1976). Según estas disposiciones, la táctica del cirujano en la colecistitis aguda debe ser activa y expectante. El enfoque de esperar y observar se considera defectuoso, porque el deseo de resolver el proceso inflamatorio con medidas conservadoras conduce a complicaciones graves y retrasos en las operaciones.
Los principios de las tácticas de tratamiento expectante activo son los siguientes.
1. Las indicaciones para la cirugía de emergencia, que se realiza en las primeras 2-3 horas desde el momento de la hospitalización del paciente, son la colecistitis gangrenosa y perforada, así como la colecistitis complicada con peritonitis difusa o difusa.
2. Las indicaciones de la cirugía urgente, que se realiza entre 24 y 48 horas después del ingreso del paciente en el hospital, son la falta de efecto del tratamiento conservador mientras persistan los síntomas de intoxicación y los fenómenos peritoneales locales, así como los casos de intoxicación general creciente y la aparición de síntomas de irritación peritoneal, lo que indica la progresión de cambios inflamatorios en la vesícula biliar y la cavidad abdominal.
3. En ausencia de síntomas de intoxicación y fenómenos peritoneales locales, los pacientes reciben un tratamiento conservador. Si, como resultado de medidas conservadoras, es posible detener los fenómenos inflamatorios en la vesícula biliar, la cuestión de la cirugía en estos pacientes se decide individualmente después de un examen clínico completo, que incluye un examen radiológico de los conductos biliares y tracto gastrointestinal. La intervención quirúrgica en esta categoría de pacientes se realiza durante el período "frío" (no antes de 14 días desde el inicio de la enfermedad), por regla general, sin alta del hospital.
De las indicaciones enumeradas se deduce que el método de tratamiento conservador se puede utilizar sólo en la forma catarral de colecistitis y en casos de colecistitis flemonosa que se presenta sin peritonitis o con signos leves de peritonitis local. En todos los demás casos, los pacientes con colecistitis aguda deben ser operados de forma urgente o urgente.
El éxito de la cirugía para la colecistitis aguda depende en gran medida de la calidad de la preparación preoperatoria y de la correcta organización de la operación en sí. En caso de cirugía de emergencia, los pacientes necesitan una terapia intensiva a corto plazo destinada a desintoxicar el organismo y corregir los trastornos metabólicos. La preparación preoperatoria no debería llevar más de 2-3 horas.
La cirugía de emergencia realizada para la colecistitis aguda tiene sus lados oscuros, que están asociados con un examen insuficiente del paciente antes de la cirugía y la incapacidad, especialmente por la noche, de realizar un examen completo de los conductos biliares. Como resultado de un examen incompleto de los conductos biliares, se observan cálculos y estenosis del pezón duodenal grande, lo que posteriormente conduce a una recaída de la enfermedad. En este sentido, es aconsejable realizar operaciones de emergencia para la colecistitis aguda por la mañana y durante el día, cuando es posible que un cirujano calificado participe en la operación y utilice métodos especiales para diagnosticar lesiones de los conductos biliares durante la operación. Cuando los pacientes ingresan por la noche y no requieren cirugía inmediata, necesitan recibir terapia de infusión intensiva durante las horas restantes de la noche.
Tratamiento conservador de la colecistitis aguda.
llevando a cabo terapia conservadora en su totalidad y fechas tempranas La enfermedad generalmente permite detener el proceso inflamatorio en la vesícula biliar y así eliminar la necesidad de una intervención quirúrgica urgente y, en caso de una duración prolongada de la enfermedad, preparar al paciente para la cirugía.
La terapia conservadora, basada en principios patogénicos, incluye un conjunto de medidas terapéuticas destinadas a mejorar la salida de bilis hacia los intestinos, normalizar los procesos metabólicos alterados y restaurar el funcionamiento normal de otros sistemas del cuerpo. El complejo de medidas de tratamiento debe incluir:
ayuno durante 2-3 días;
hipotermia local: aplicación de una bolsa de hielo en el área del hipocondrio derecho;
lavado gástrico mientras persistan las náuseas y los vómitos;
prescripción de antiespasmódicos (atropina, platilina, no-spa o papaverina) mediante inyección;
terapia con antihistamínicos (difenhidramina, pipolfen o suprastina);
terapia antibacteriana. Para la terapia con antibióticos, se deben utilizar medicamentos que puedan actuar contra microorganismos etiológicamente importantes y penetrar bien en la bilis.
Ceftriaxona 1-2 g/día + metronidazol 1,5-2 g/día;
Cefopirazona 2-4 g/día + metronidazol 1,5-2 g/día;
Ampicilina/sulbactam 6 g/día;
Amoxicilina/clavulanato 3,6-4,8 g/día;
Gentamicina o tobramicina 3 mg/kg por día + ampicilina 4 g/día + metronidazol 1,5-2 g/día;
Netilmicina 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/día;
Cefepima 4 g/día + metronidazol 1,5-2 g/día;
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina mg por vía intravenosa) + metronidazol 1,5-2 g/día;
para corregir los procesos metabólicos alterados y la desintoxicación, se administran por vía intravenosa de 1,5 a 2 litros de medio de infusión: solución de Ringer-Locke o lactasol - 500 ml, mezcla de glucosa y novocaína - 500 ml (solución de novocaína al 0,25% - 250 ml y solución de glucosa al 5%). 250 ml), hemodez - 250 ml, solución de glucosa al 5% - 300 ml junto con una solución de cloruro de potasio al 2% - 200 ml, preparaciones de proteínas - hidrolizado de caseína, aminopéptido, alvesina y otros;
prescribir vitaminas B, C, suplementos de calcio;
Teniendo en cuenta las indicaciones se utilizan glucósidos, cocarboxilasa, panangina, aminofilina y fármacos antihipertensivos.
La prescripción de analgésicos (promedol, pantopon, morfina) para la colecistitis aguda se considera inaceptable, ya que el alivio del dolor a menudo suaviza el cuadro de la enfermedad y conduce a visualizar el momento de la perforación de la vesícula biliar.
Un componente importante del tratamiento de la colecistitis aguda es el bloqueo del ligamento redondo del hígado con una solución de novocaína al 0,25% en una cantidad de ml. No sólo alivia el dolor, sino que también mejora la salida de la bilis infectada desde la vesícula biliar y los conductos biliares debido a "aumentar la contractilidad de la vejiga y aliviar el espasmo del esfínter de Oddi". función de drenaje la vesícula biliar y su vaciado de bilis purulenta contribuyen a la rápida disminución del proceso inflamatorio.
Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda.
Abordajes quirúrgicos. Para acceder a la vesícula biliar y a los conductos biliares extrahepáticos se han propuesto muchas incisiones de la pared abdominal anterior, pero las más comunes son las incisiones de Kocher, Fedorov, Cherny y la laparotomía de la línea media superior.
Alcance de la cirugía. En la colecistitis aguda, está determinada por el estado general del paciente, la gravedad de la enfermedad subyacente y la presencia de cambios concomitantes en los conductos biliares extrahepáticos. Dependiendo de estas circunstancias, la naturaleza de la operación puede consistir en una colecistostomía o colecistectomía, que, si está indicada, se complementa con una coledocotomía y drenaje externo de las vías biliares o la creación de una anastomosis biliodigestiva.
La decisión final sobre el alcance de la intervención quirúrgica se toma después de un examen exhaustivo de los conductos biliares extrahepáticos, que se lleva a cabo utilizando métodos de investigación simples y accesibles (inspección, palpación, sondaje a través del muñón del conducto cístico o apertura del conducto común). conducto biliar), incluida la colangiografía intraoperatoria. La colangiografía intraoperatoria permite juzgar de forma fiable el estado de los conductos biliares, su ubicación, ancho, presencia o ausencia de cálculos y estenosis. A partir de datos colangiográficos se argumenta la intervención en el colédoco y la elección de un método para corregir su daño.
Colecistectomía. La extirpación de la vesícula biliar es la principal intervención en la colecistitis aguda y conduce a la recuperación completa del paciente. Esta operación la realizó por primera vez K. Langenbuch en 1882. Hay dos métodos de colecistectomía: "desde el cuello" y "desde abajo". El método de extirpar la vesícula biliar “del cuello” tiene indudables ventajas (Fig. 12).
Diagnóstico diferencial de colecistitis aguda.
Imagen de lori.ru
La colecistitis aguda se distingue de la inflamación aguda del páncreas, el cólico renal, la úlcera perforada del estómago y el duodeno o la apendicitis.
El cólico renal se diferencia de la colecistitis aguda en que causa dolor agudo en la región lumbar. Este dolor se irradia a la zona genital y a los muslos. Al mismo tiempo, hay una violación de la micción. Con el cólico renal, la temperatura no aumenta y no se registra leucocitosis. Un análisis de orina muestra la presencia de sales y componentes sanguíneos formados. No hay síntomas de irritación peritoneal, pero se detecta el síntoma de Pasternatsky.
La apendicitis aguda con una ubicación elevada del apéndice puede provocar colecistitis aguda. La diferencia entre la colecistitis aguda y la apendicitis aguda es que con ella hay vómitos de bilis y el dolor se irradia hacia el omóplato derecho y la zona del hombro. Además, con la apendicitis, no se detecta el síntoma de Mussi-Georgievsky. El diagnóstico se simplifica por la presencia de información en el historial médico de que el paciente tiene cálculos biliares. A diferencia de la colecistitis aguda, la apendicitis aguda es más grave y se desarrolla rápidamente una peritonitis.
En algunos casos, una úlcera perforada del estómago y el duodeno se disfraza de colecistitis aguda. Sin embargo, en la colecistitis aguda, a diferencia de las úlceras, el historial médico suele contener indicios de cálculos biliares.
La colecistitis aguda se caracteriza por vómitos que contienen bilis y dolor que se irradia a otras partes del cuerpo. Inicialmente, el dolor se localiza en el hipocondrio derecho, aumenta gradualmente y comienza la fiebre.
Las úlceras perforadas ocultas comienzan de forma aguda. En las primeras horas de la enfermedad, los músculos de la pared abdominal anterior se ponen muy tensos. El paciente se queja de dolor localizado en la región ilíaca derecha debido a que el contenido del estómago se filtra hacia la cavidad. No se observan fenómenos similares en la colecistitis aguda. Además, en la colecistitis aguda persiste el embotamiento del hígado.
La pancreatitis aguda se caracteriza por un aumento de la intoxicación, taquicardia y paresia intestinal; esta es su principal diferencia con la colecistitis aguda. Sensaciones dolorosas Se observan principalmente en el hipocondrio izquierdo o encima del estómago y son de naturaleza envolvente. El dolor debido a la inflamación del páncreas suele ir acompañado de vómitos intensos. La distinción entre pancreatitis aguda y colecistitis aguda es muy difícil, por lo que el diagnóstico debe realizarse en un entorno hospitalario.
Diagnóstico diferencial
La colecistitis aguda se diferencia de las siguientes enfermedades:
1) Apendicitis aguda. En la apendicitis aguda, el dolor no es tan intenso y, lo más importante, no se irradia al hombro derecho, escápula derecha, etc. Además, la apendicitis aguda se caracteriza por la migración del dolor desde el epigastrio a la región ilíaca derecha o por todo el abdomen, en la colecistitis el dolor se localiza precisamente en el hipocondrio derecho; El vómito con apendicitis es único. Normalmente, la palpación revela una consistencia espesa de la vesícula biliar y tensión local en los músculos de la pared abdominal. Los síntomas de Ortner y Murphy suelen ser positivos.
2) Pancreatitis aguda. Esta enfermedad se caracteriza por dolor anillado y dolor agudo en el epigastrio. Se observa un signo de Mayo-Robson positivo. El estado del paciente es característicamente grave; adopta una posición forzada. El nivel de diastasa en orina y suero sanguíneo tiene una importancia decisiva en el diagnóstico; las cifras superiores a 512 unidades son concluyentes. (en orina).
En el caso de cálculos en el conducto pancreático, el dolor suele localizarse en el hipocondrio izquierdo.
3) Obstrucción intestinal aguda. En la obstrucción intestinal aguda, el dolor es tipo calambre y no localizado. No hay aumento de temperatura. En la colecistitis aguda no existe peristalsis mejorada, fenómenos sonoros (“ruido de chapoteo”) y signos radiológicos de obstrucción (copas de Kloiber, arcadas, síntoma de pinnatación).
4) Obstrucción aguda arterias mesentéricas. Con esta patología, se produce un dolor intenso de naturaleza constante, pero generalmente con una intensificación distinta, y es de naturaleza menos difusa que con la colecistitis (más difusa). Se requiere una historia de patología del sistema cardiovascular. El abdomen es fácilmente accesible para la palpación, sin síntomas pronunciados de irritación peritoneal. La fluoroscopia y la angiografía son decisivas.
5) Úlcera perforada de estómago y duodeno. Los hombres tienen más probabilidades de sufrir esto, mientras que la colecistitis afecta con mayor frecuencia a las mujeres. La colecistitis se caracteriza por intolerancia a los alimentos grasos, náuseas frecuentes y malestar, lo que no ocurre con una úlcera perforada de estómago y duodeno; el dolor se localiza en el hipocondrio derecho y se irradia a la escápula derecha, etc., en caso de úlcera el dolor se irradia principalmente a la espalda. La sedimentación de eritrocitos se acelera (en caso de úlcera, viceversa). El cuadro se aclara por la presencia de antecedentes de úlceras y heces alquitranadas. La radiografía revela gas libre en la cavidad abdominal.
6) Cólico renal. Preste atención a la historia urológica. Se examina cuidadosamente el área del riñón, el síntoma de Pasternatsky es positivo, se realiza un análisis de orina, una urografía excretora y una cromocistografía para aclarar el diagnóstico, ya que el cólico renal a menudo provoca cólico biliar.
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Diagnostico clinico:
Enfermedad de cálculos biliares, colecistitis crónica litiásica.
Justificación del diagnóstico:
El diagnóstico se realizó en base a:
El paciente refiere molestias y dolores sordos periódicos de tipo faja, que aparecen después de ingerir cualquier tipo de alimento, en el hipocondrio derecho, extendiéndose a la región epigástrica;
Historia de la enfermedad: aparición de un dolor similar hace aproximadamente 1 año, en septiembre de 2015, después de tomar principalmente alimentos grasos, que no se aliviaron con analgésicos. Como resultado del tratamiento hospitalario en el Hospital del Distrito Central de Ussuriysk por colecistitis aguda, ingresó para recibir tratamiento quirúrgico planificado;
Datos objetivos del examen:
1. el estado general del paciente es satisfactorio, la piel y las mucosas visibles están rosadas, limpias,
2. Los ganglios linfáticos periféricos no están agrandados.
3.Se escucha respiración vesicular en los pulmones, no hay sibilancias,
4. Los ruidos cardíacos son claros, rítmicos, presión arterial 120/80 mmHg, pulso 76 latidos por minuto,
5. la lengua está húmeda, el abdomen no está hinchado, blando, indoloro en todas partes, el hígado no está agrandado, las heces y la diuresis son regulares (normales);
Estudios instrumentales: ecografía de los órganos abdominales: presencia de cálculos de hasta 2-3 cm, agrandamiento y cambios difusos en el hígado;
Investigación de laboratorio:; aumento del nivel de bilirrubina en la sangre, en gran parte debido a la directa; la presencia de leucocitosis, un cambio brusco en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda y un aumento de la VSG.
Todo lo anterior favorece el diagnóstico: colelitiasis. Colecistitis crónica litiásica.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con aquellas entidades nosológicas que presenten manifestaciones clínicas similares. Estos son úlcera duodenal, pancreatitis crónica, coledocolitiasis.
Con colelitiasis, colecistitis crónica calculosa: dolor en el hipocondrio derecho en el punto Kera, también hay una resistencia moderada de los músculos de la pared abdominal anterior, síntomas dolorosos de Murphy, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov. El aumento del dolor y el deterioro de la afección se asocian con errores en la dieta y la ingesta de alimentos grasos.
En úlcera péptica DPC-, ritmo circadiano diario de dolor, hambre - dolor, comer - el dolor cede, hambre - dolor. A la palpación hay dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. La condición empeora significativamente en los períodos de primavera y otoño.
En la pancreatitis crónica, el dolor se localiza en la región epigástrica, es sordo y se irradia hacia la espalda. El dolor se intensifica después de comer o beber alcohol. La palpación del abdomen suele revelar distensión abdominal, dolor en la región epigástrica y en el hipocondrio izquierdo. Cuando se ve afectada la cabeza del páncreas, se nota dolor local a la palpación en el punto de Desjardins o en la zona de Choffard. A menudo se detecta un punto doloroso en el ángulo costovertebral izquierdo (síntoma de Mayo-Robson). En ocasiones se determina una zona de hiperestesia cutánea correspondiente a la zona de inervación del segmento torácico 8-10 de la izquierda (signo de Kach) y cierta atrofia de la capa de grasa subcutánea en la zona de proyección del páncreas sobre la pared abdominal anterior (signo de Groth).
Con coledocolitiasis: dolor en la parte superior del abdomen, más a la derecha, con radiación hacia la espalda.
Con colelitiasis, colecistitis crónica calculosa: sequedad, amargura en la boca, náuseas, a veces vómitos, trastornos de las heces (generalmente diarrea), existe una conexión natural con la ingesta de alimentos grasos. Los pacientes suelen estar adecuadamente nutridos.
En caso de úlcera duodenal, los síntomas son similares. El vómito alivia, la condición empeora con el ayuno. Los pacientes suelen ser asténicos.
Para pancreatitis crónica - síntomas característicos, existe una relación natural con el consumo de alcohol, picantes, fritos. Trastornos de las heces: diarrea, esteatoamilocreatorrea. Los pacientes son asténicos.
Con colelitiasis y coledocolitiasis, el síndrome dispéptico es similar a la colecistitis crónica.
En caso de colelitiasis, colecistitis crónica calculosa: valores normales en sangre y orina, puede haber una ligera leucocitosis y la VSG aumenta. En la bioquímica de la sangre: las transaminasas, la fracción hepática de fosfatasa alcalina y la amilasa aumentan ligeramente, la bilirrubina total puede aumentar (debido a la bilirrubina directa), el síndrome colestásico se expresa ligeramente.
En caso de úlcera duodenal: deficiencia de hierro, valores normales de orina, con exacerbación de la enfermedad, es posible una ligera leucocitosis en el hemograma, las transaminasas están dentro de los límites normales y la bilirrubina es normal. El síndrome de colestasis no es típico. Coagulograma sin rasgos.
En pancreatitis crónica: anemia, es posible una ligera leucocitosis, amilasa, fosfatasa alcalina aumentada, transaminasas pueden aumentar, disproteinemia, en orina - normal, heces - esteatorrea, creadorrea, amilorrea. Coagulograma sin rasgos.
Con colelitiasis, coledocolitiasis, es posible una ligera leucocitosis en la UAC, la VSG aumenta, la bilirrubina está presente en la orina, la urobilina estará ausente y la estercobilina también estará ausente en las heces. Heces como arcilla blanca. Bioquímica: las transaminasas aumentan bruscamente, la fosfatasa alcalina es muy activa, la bilirrubina aumenta significativamente debido a la fracción directa. El síndrome colestásico es pronunciado. En el coagulograma, los cambios incluyen un aumento en el tiempo de sangrado, una disminución en el índice de protrombina (límite inferior de lo normal) y un aumento en el INR.
Métodos instrumentales: ultrasonido, FGDS.
En caso de colelitiasis, colecistitis crónica calculosa, la vesícula biliar se agranda, la pared de la vejiga se compacta y en la luz hay bilis hiperecoica (suspensión) y cálculos. Son posibles cambios difusos en el parénquima del hígado y el páncreas. En la radiografía de cálculos positivos, con colecistografía: cálculos (defectos de llenado), es posible agrandamiento y distopía de la vesícula biliar. Intubación duodenal: cambios inflamatorios en la bilis (parte B).
En el caso de la úlcera duodenal se utiliza FGDS (defecto ulcerativo, cambios cicatriciales, estenosis) y en paralelo también se realizan la pHmetría y la prueba de ureasa. Durante la intubación duodenal, la bilis alterada inflamatoria en la porción A indicará la localización del proceso en el duodeno. Si es imposible realizar FGDS (radiografía de bario), se detecta un síntoma de nicho.
En la pancreatitis crónica, la ecografía muestra cambios difusos en la glándula, calcificación, fibrosis, cambios quísticos, reducción del tamaño de la glándula, disminución de la permeabilidad del conducto de Wirsung (cambio inflamatorio en la pared, posibles calcificaciones en el conducto).
Con colelitiasis, coledocolitiasis, la ecografía muestra alteración hepática difusa, dilatación de los conductos intrahepáticos y cálculos en el colédoco. Durante la duodenografía en condiciones de hipotensión artificial controlada, se revela la patología de los órganos de la zona pancreaticoduodenal. RPCG: la capacidad de ver los conductos hepáticos externos e internos, así como los conductos pancreáticos. CRCP: es posible determinar tanto la naturaleza como la localización de la obstrucción en la zona hepatoduodenal.
Etiología y patogénesis de la enfermedad subyacente.
La colecistitis calculosa es una enfermedad causada por la presencia de cálculos en la vesícula biliar y los conductos biliares. Hay colesterol, pigmentos y piedras mixtas (cálculos).
Etiología Se distinguen los siguientes grupos principales de factores etiológicos que conducen al desarrollo de colecistitis calculosa: 1. Proceso inflamatorio en la pared de la vesícula biliar de etiología bacteriana, viral (virus de la hepatitis), tóxica o alérgica. 2. Colestasis. 3. Trastornos del metabolismo de lípidos, electrolitos o pigmentos en el organismo. 4. Discinesia de la vesícula biliar y de las vías biliares, que a menudo es causada por alteraciones en la regulación neuroendocrina de la motilidad de las vías biliares y de la vesícula biliar y por la inactividad física. 5. Factor nutricional (nutrición desequilibrada con predominio de grasas animales gruesas en la dieta en detrimento de las grasas vegetales). 6. Características anatómicas congénitas de la estructura de la vesícula biliar y del tracto biliar, anomalías de su desarrollo. 7. Enfermedades parenquimatosas del hígado.
Patogénesis Hay dos conceptos principales de la patogénesis de la colecistitis calculosa: 1) el concepto de trastornos metabólicos; 2) concepto inflamatorio.
Hoy en día, estos dos conceptos se consideran posibles opciones patogénicas (mecanismos) para el desarrollo de la colecistitis calculosa: hepática-metabólica (concepto de trastorno metabólico) y vesical-inflamatoria (concepto inflamatorio). Según el concepto de trastornos metabólicos, el principal mecanismo de formación de cálculos biliares está asociado con una disminución de la relación colato-colesterol (ácidos biliares / colesterol), es decir con una disminución del contenido de ácidos biliares en la bilis y un aumento del colesterol. Una disminución del coeficiente colato-colesterol puede deberse a trastornos del metabolismo de los lípidos (obesidad general, hipercolesterolemia), factores nutricionales (exceso de grasas animales en los alimentos) y daños al parénquima hepático de origen tóxico e infeccioso. Una disminución en la proporción de colato-colesterol conduce a una violación de las propiedades coloidales de la bilis y a la formación de colesterol o cálculos mixtos. Según el concepto inflamatorio, cálculos biliares se forman bajo la influencia del proceso inflamatorio en la vesícula biliar, lo que conduce a cambios fisicoquímicos en la composición de la bilis. Un cambio en el pH de la bilis hacia el lado ácido, característico de cualquier inflamación, conduce a una disminución de las propiedades protectoras de los coloides, en particular las fracciones proteicas de la bilis, y a la transición de las micelas de bilirrubina del estado suspendido al cristalino. En este caso, se forma un centro de cristalización primario, sobre el cual se superponen células epiteliales descamadas, microorganismos, moco y otros componentes de la bilis. Según los conceptos modernos, uno de estos mecanismos puede dominar en la etapa inicial del desarrollo de la colecistitis calculosa. Sin embargo, en las últimas etapas de la enfermedad, ambos mecanismos funcionan. La formación de cálculos inicia el estancamiento de la bilis, un proceso inflamatorio, los cálculos sirven como centros de cristalización de la bilis. Así, el círculo vicioso se cierra y la enfermedad avanza.
Colecistitis calculosa: signos, tratamiento, dieta. Diagnóstico diferencial de colecistitis calculosa.
La colecistitis calculosa es una enfermedad de la vesícula biliar que se caracteriza por procesos inflamatorios graves. En comparación con otras enfermedades abdominales, esta enfermedad es muy común.
Hoy en día, alrededor del 20% de la población se ve afectada por esta enfermedad y estas cifras están aumentando rápidamente. Esto se debe al hecho de que muchas personas comen alimentos ricos en grasas: mantequilla, manteca de cerdo, carnes grasas, huevos y también llevan un estilo de vida sedentario. Además, muchas personas padecen un trastorno sistema endocrino como resultado de la diabetes o la obesidad. La mayoría de las veces, las mujeres sufren de colecistitis, esto se debe al uso de anticonceptivos orales y al embarazo.
Razones principales
La colecistitis calculosa tiene una causa principal: esta enfermedades infecciosas. El intestino humano contiene microorganismos que ayudan a mejorar el proceso de digestión, pero en ocasiones pueden suponer un peligro considerable.
La colecistitis calculosa tiene una etiología bastante extensa. El desarrollo de la enfermedad también se observa en el contexto de enfermedades autoinmunes y reacciones alérgicas.
Mucha gente esta sufriendo colecistitis crónica debido a prolapso de órganos ubicados en la cavidad abdominal, o como resultado de un trastorno congénito de la estructura de la vesícula biliar. Muy a menudo, esta enfermedad se desarrolla en el contexto de pancreatitis, como resultado de una falla en la producción de secreciones.
Síntomas
Por curso clínico La colecistitis calculosa puede ser crónica y aguda y, en el primer caso, la remisión da paso a una exacerbación. El período de exacerbación a menudo se parece manifestación clínica Inflamación aguda del órgano.
Los principales síntomas que sugieren colecistitis son:
- Vómitos y náuseas.
- Acidez.
- Hay un amargor en la boca.
- Sensación de dolor en el hipocondrio derecho.
- Eructos.
La manifestación más llamativa es el cólico hepático, que presenta los siguientes signos clínicos de colecistitis crónica litiásica:
- Durante la palpación del abdomen, se siente un dolor agudo.
- Mareo.
- Hinchazón (flatulencia).
- Náuseas acompañadas de vómitos repetidos.
- La aparición de dolor, que se asocia con factores provocadores, como errores en la dieta, caminar rápido, correr, temblar al conducir, beber alcohol.
- El dolor se caracteriza por la irradiación a la zona de la escápula, los hombros y la zona lumbar.
- La aparición de un dolor agudo y repentino en la parte superior del abdomen.
Un examen objetivo puede revelar ciertos síntomas que indican la presencia de de esta enfermedad. Todos ellos consisten en que durante la palpación se produce un dolor agudo.
En la etapa de remisión, la colecistitis calculosa en la mayoría de los casos es asintomática. La remisión debida a errores en la dieta se reemplaza por una exacerbación.
Diagnóstico
Si se sospecha esta enfermedad, la búsqueda de diagnóstico consta de métodos de investigación adicionales:
- Ultrasónico.
- Radiografía.
- Análisis de sangre bioquímico con determinación. nivel general proteínas, sus fracciones, así como colesterol, triglicéridos.
- Fibrogastroduodenoscopia y otros.
Complicaciones
En caso de diagnóstico tardío o tratamiento tardío, la colecistitis calculosa puede provocar las siguientes complicaciones:
- Hidropesía.
- Inflamación purulenta (empiema).
- Proceso inflamatorio agudo en el tracto biliar, colangitis aguda.
- Perforación de la pared biliar con mayor desarrollo peritonitis.
- Malabsorción en el intestino con todas las consecuencias consiguientes.
- Procesos oncológicos malignos.
- Inflamación repetida del páncreas.
- Estrechamiento (estenosis) de la papila de Vater (papila duodenal mayor).
- Ictericia obstructiva, que se desarrolla cuando se altera la función de salida de bilis (bloqueo de la vesícula biliar, sus salidas o el pezón duodenal grande).
- Formación de cálculos (coledocolitiasis).
Diagnóstico diferencial de la colecistitis crónica litiásica.
La colecistitis se distingue del cólico renal, la inflamación del páncreas, la apendicitis y la úlcera perforada del duodeno y el estómago.
En comparación con la colecistitis aguda, el cólico renal provoca un dolor agudo en la región lumbar. El dolor se irradia al muslo y la zona genital. Junto con esto, hay una violación de la micción. Con el cólico renal, no se registra leucocitosis y la temperatura no aumenta. Un análisis de orina indica la presencia de sales y componentes sanguíneos formados.
Si el apéndice está ubicado alto, la apendicitis aguda puede provocar colecistitis calculosa aguda (la dieta se describe a continuación). La diferencia entre apendicitis aguda y colecistitis es que en este último caso el dolor se irradia al hombro y al omóplato derecho, y también hay vómitos con bilis. Con la apendicitis, no hay síntomas de Mussi-Georgievsky.
Además, la apendicitis aguda es mucho más grave y la peritonitis se desarrolla activamente. Diagnóstico diferencial La colecistitis crónica calculosa en este caso se simplifica por la presencia en el historial médico de información de que el paciente tiene cálculos en la vesícula biliar.
En algunos casos, una úlcera perforada del duodeno y del estómago se disfraza de colecistitis aguda. Sin embargo, a diferencia de las úlceras en la colecistitis aguda, el historial médico, por regla general, contiene indicios de la presencia de cálculos en el órgano.
La colecistitis aguda se caracteriza por sensaciones dolorosas, irradiando al resto del cuerpo, así como vómitos que contienen bilis. Inicialmente, la sensación de dolor se localiza en el hipocondrio derecho, aumenta gradualmente y comienza la fiebre.
Las úlceras perforadas ocultas se manifiestan de forma aguda. En las primeras horas de la enfermedad, los músculos de la pared abdominal anterior están muy tensos. Muy a menudo, los pacientes se quejan de dolor en el ilion derecho, debido a que el contenido del estómago se filtra hacia la cavidad. Con la colecistitis, se observa embotamiento del hígado.
En la pancreatitis aguda, aumenta la intoxicación, se observa paresia intestinal y taquicardia; esta es precisamente su principal diferencia con la colecistitis. En el caso de inflamación del páncreas, el dolor suele ir acompañado de vómitos intensos. Es bastante difícil distinguir la colecistitis calculosa gangrenosa aguda de la pancreatitis aguda, por lo que el diagnóstico se realiza en un entorno hospitalario.
Dieta
La colecistitis es una enfermedad bastante grave. Una nutrición adecuada con tal diagnóstico contribuye a una rápida recuperación. En este caso, la nutrición terapéutica debe tener como objetivo reducir la acidez y la secreción de bilis.
Los alimentos ahumados y fritos están excluidos de la dieta. Es necesario incluir verduras y frutas frescas en el menú, aceite vegetal, papilla.
¿Qué no se debe comer si se diagnostica colecistitis calculosa? El menú debe elaborarse teniendo en cuenta ciertos requisitos:
- Debes evitar los alimentos fritos y grasos.
- Es necesario comer con frecuencia y las porciones deben ser pequeñas.
- Reducir el consumo de productos dulces y harinosos.
- Evite los alimentos fríos y calientes.
- Dar preferencia a los alimentos horneados, hervidos y guisados.
- Minimiza el té y el café fuertes.
- No coma más de tres huevos por semana y es aconsejable excluir la yema.
- Consuma más alimentos vegetales y lácteos, ya que la fibra mejora la motricidad y normaliza las heces, y la leche normaliza el equilibrio ácido-base.
- Siga su dieta y coma a la misma hora todos los días.
Con una enfermedad como la colecistitis calculosa, la dieta después de la cirugía debe ser la misma que con la forma crónica de la enfermedad.
Nutrición
Una nutrición adecuada para esta enfermedad puede proporcionar un largo período de remisión. Debes eliminar de tu dieta los alimentos que contribuyen a la formación de cálculos y sobrecargan el hígado.
Es necesario incluir en el menú alimentos que contengan fibra, proteínas lácteas, aceite vegetal y consumir grandes cantidades de líquido. Reducir la cantidad de alimentos ricos en grasas y colesterol.
Lista de productos aprobados
Para prevenir un posible ataque de colecistitis calculosa, es recomendable familiarizarse con la lista de productos permitidos:
- Productos lacteos.
- Sopas de verduras y cereales, verduras (excepto ruibarbo, acedera y espinacas), verduras, cereales, carnes y pescados hervidos.
- Queso, hígado de bacalao, arenque remojado.
- trigo y pan de centeno galletas horneadas de ayer, sin comer.
- Girasol, aceituna y mantequilla (pequeña cantidad).
Colecistitis calculosa: ¿cómo tratarla?
El tratamiento clásico de esta enfermedad es el alivio del dolor y la hospitalización. En el caso de una forma crónica, se puede realizar un tratamiento. paciente externo. Reposo en cama, sulfonamidas o antibióticos, así como fraccionados. comida dietética. Cuando la inflamación cede, se permiten procedimientos fisioterapéuticos.
El tratamiento (exacerbación de la colecistitis calculosa) se lleva a cabo de la siguiente manera:
- Según las pruebas prescritas, el médico determina el estadio y la forma de la enfermedad.
- Se hace un diagnóstico.
- Si se detecta un proceso inflamatorio agudo, al paciente se le recetan medicamentos antiinflamatorios ("No-spa", "clorhidrato de papaverina") y antibióticos que tienen un amplio espectro de acción.
- Una vez aliviada la inflamación y suprimida la fuente de infección, se prescriben fármacos coleréticos para acelerar el vaciado de la vesícula biliar y debilitar el proceso inflamatorio.
Si se encuentran cálculos en los conductos de la vesícula biliar o en el propio órgano y el proceso inflamatorio es pronunciado, se prescribe cirugía. Dependiendo de la ubicación de los cálculos y de su tamaño, se eliminan los depósitos o la vesícula biliar en su conjunto. El fracaso del tratamiento conservador o el diagnóstico de colecistitis gangrenosa calculosa son indicadores absolutos para este propósito.
etnociencia
Cuando el proceso agudo cede, se permite utilizar tratamiento tradicional. Para restablecer la función de los órganos se utilizan decocciones e infusiones (de seda de maíz, siempreviva, etc.), que tienen efecto antimicrobiano y astringente.
- Es útil para el paciente incluir en la dieta aguas minerales (Essentuki No. 4 y No. 17, Slavyanskaya, Naftusya, Mirgorodskaya) y tés coleréticos. De medicamentos a base de plantas, se permite el uso de "Allohol" y "Holagol".
- Para la colecistitis crónica, las sondas sin cámara deben usarse 2 o 3 veces por semana. Beber agua tibia o decocción (1 vaso) en ayunas. Después de 30 minutos, debes beber Allohol y luego nuevamente una decocción de hierbas. A continuación, debe acostarse sobre su lado izquierdo y colocar una almohadilla térmica a su derecha. Se recomienda permanecer en esta posición durante 1,5-2 horas.
La terapia para una enfermedad como la colecistitis calculosa (el tratamiento y la dieta deben realizarse únicamente bajo la supervisión de especialistas) implica el uso de la medicina tradicional. En la forma crónica, dicho tratamiento alivia significativamente la afección y, lo más importante, produce resultados positivos.
En general, el tratamiento con medicina tradicional se puede dividir en dos áreas principales:
- A través de hierbas coleréticas.
- Medicamentos homeopáticos que implican influir en los cálculos que tienen una determinada composición química con una composición similar. Por ejemplo, si se detecta fosfato o ácido oxolínico en un análisis de orina, se prescriben los mismos ácidos durante el proceso de tratamiento. Para la colecistitis sin cálculos, se utilizan medicamentos que activan el sistema inmunológico.
Recetas de decocción
- La hierba de orégano (una cucharadita) se debe preparar con agua hirviendo (un vaso) y luego dejar reposar durante dos horas. En caso de enfermedad del tracto biliar, es necesario beber 1/4 de taza 3 veces a lo largo del día.
- Las hojas de salvia medicinal (2 cucharaditas) se elaboran con agua hirviendo (2 tazas), luego se infunden y se filtran durante media hora. Para procesos inflamatorios en el hígado o la vesícula biliar, es necesario beber 1 cucharada. cuchara cada dos horas.
- Veronica Brook (una cucharadita) se elabora con agua hirviendo (un vaso) y luego se infunde durante media hora. Es necesario beber 3 veces al día, 1/4 de taza.
- Las fibras de maíz (una cucharada) se elaboran con agua hirviendo (un vaso), luego se infunden durante 60 minutos y se filtran. Debes beber 1 cucharada cada 3 horas. cuchara.
- La hierba agrimonia (10 g) se prepara con agua (3 tazas) y se hierve durante 10 minutos. Debe beber un vaso de decocción antes de las comidas tres veces al día.
- Los rizomas de pasto de trigo (20 g) se elaboran con agua hirviendo (1,5 tazas), se infunden durante varias horas y luego se filtran. Para la colecistitis, tomar un vaso 3 veces al día. El curso es de 1 mes.
- La hierba de San Juan (una cucharada) se elabora con agua hirviendo (un vaso), se hierve durante 15 minutos y luego se filtra. Es necesario beber 3 veces al día, 1/4 de taza. Esta decocción se caracteriza por efectos coleréticos y antiinflamatorios.
- Se elabora una semilla de lúpulo (2 cucharadas) con agua hirviendo (1,5 tazas), se envuelve y se infunde durante 3 horas. Para la colecistitis, beba la decocción media hora antes de las comidas, 1/2 taza 3-4 veces al día.
- Muela bien la manzanilla, la siempreviva, el trébol, las semillas de eneldo y las flores de joster en cantidades iguales. Mezclar todo y verter la mezcla resultante (3 cucharaditas) con agua hirviendo (2 tazas). A continuación, se infunde el contenido del vaso durante 20 minutos y se filtra. Tomar 1/2 o 1/4 taza al día después de las comidas, por la mañana y por la noche antes de acostarse.
- Pique finamente 3 partes de flores arenosas de siempreviva, 2 partes de frutos de hinojo, ajenjo, milenrama u hojas de menta y eneldo. Vierta la mezcla resultante (2 cucharaditas) con agua hirviendo (2 tazas). Dejar actuar de 8 a 12 horas y colar. Beba 1/3 de taza antes de las comidas 3-4 veces al día.
- Las flores de manzanilla (una cucharada) se elaboran con agua hirviendo (un vaso). Para la colecistitis, use tibia para enemas. Haga enemas 2-3 veces durante la semana.
- Ivy budra (una cucharadita) se elabora con agua hirviendo (un vaso) y se infunde durante unos 60 minutos y luego se filtra. Debe beber 3 veces al día, 1/3 de taza (antes de las comidas).
- La menta (una cucharada) se elabora con agua hirviendo (un vaso) y se deja durante media hora. Beber en pequeños sorbos a lo largo del día (al menos tres veces).
En la mayoría de los casos, las personas sufren de colecistitis crónica por durante largos años. Su curso y frecuencia de exacerbaciones están directamente relacionados con el deseo de una persona de superar esta enfermedad por todos los métodos y medios posibles. Si está enfermo, trate de llevar un estilo de vida saludable y adecuado ( ejercicio de estrés, nutrición equilibrada, régimen adecuado de descanso y trabajo). Además, no se olvide del tratamiento farmacológico, mientras que durante los períodos de remisión es recomendable utilizar adicionalmente la medicina tradicional.
Clasificación:
catarral
Flemonoso
Gangrenoso
Perforado con desarrollo.
a) absceso perivesicular;
b) peritonitis enquistada;
c) peritonitis difusa.
Cuadro clinico
La colecistitis aguda se desarrolla principalmente en personas mayores de 50 años, los pacientes ancianos y seniles representan más del 50% de los casos. La proporción de hombres a mujeres entre los pacientes es de 1:5. La colecistitis aguda se presenta de forma repentina con la aparición de un intenso dolor abdominal. Desarrollo de agudos fenómenos inflamatorios en la vesícula biliar suele ir precedido de un ataque de cólico biliar. El dolor es constante y aumenta en intensidad a medida que avanza la enfermedad. Se localizan en el hipocondrio derecho y la región epigástrica, irradiando a la región supraclavicular derecha, hombro o escápula. A veces, el dolor se irradia a la zona del corazón, lo que puede considerarse como un ataque de angina (síndrome colecistocardíaco de SP. Botkin). Síntomas constantes colecistitis aguda: náuseas y vómitos repetidos, que no alivian al paciente. Se observa un aumento de la temperatura corporal desde los primeros días de la enfermedad, su naturaleza depende de la profundidad de los cambios patomorfológicos en la vesícula biliar. Las formas destructivas se caracterizan por escalofríos. La piel es de color normal. El color amarillento moderado de la esclerótica puede deberse a la transición de la inflamación de la vesícula biliar al hígado y al desarrollo de hepatitis local. La aparición de ictericia brillante en la piel y la esclerótica indica la naturaleza mecánica de la colestasis extrahepática. La frecuencia del pulso oscila entre 80 y 120 por minuto y más. Un pulso rápido es un síntoma siniestro que indica cambios inflamatorios graves en la vesícula biliar y la cavidad abdominal.
Síntomas específicos enfermedades:
Ortner: dolor al golpear el arco costal derecho con el borde de la mano;
Murphy: retención involuntaria de la respiración al inhalar durante la palpación del hipocondrio derecho;
Kera: dolor en el momento de la inspiración durante la palpación del hipocondrio derecho;
Mussi-Georgievsky (síntoma frénico): dolor al presionar con un dedo entre las piernas del músculo esternocleidomastoideo derecho;
Shchetkin-Blumberg: en caso de participación del peritoneo en el proceso inflamatorio.
La frecuencia de detección de los síntomas enumerados no es la misma, depende de la naturaleza de los cambios morfológicos en la vesícula biliar y de la transición de la inflamación al peritoneo. La condición del paciente puede ser diferente, según la forma de la enfermedad. Colecistitis catarral La colecistitis catarral es la forma más leve de la enfermedad, caracterizada por dolor constante moderado en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos simples o dobles. El estado general del paciente sufre poco. El pulso puede aumentar a 90 por minuto. La lengua está húmeda, cubierta con una capa blanca y, a la palpación del abdomen, se produce un dolor leve en el hipocondrio derecho. Los signos de la enfermedad (síntomas de Ortner, Murphy, Kehr, Mussi-Georgievsky) son débiles o están ausentes, no se detecta el síntoma de Shchetkin-Blumberg. La vesícula biliar no es palpable, pero la zona de su proyección es dolorosa. Un análisis de sangre revela leucocitosis moderada (9-11*10^9/l). El cuadro clínico leve de la colecistitis catarral puede considerarse erróneamente como un ataque resuelto de cólico biliar causado por colecistolitiasis. Para un diagnóstico correcto, se debe prestar atención a los signos de inflamación (hipertermia, taquicardia, leucocitosis). Cuando el proceso inflamatorio cede, si la flora microbiana muere, pero persiste la obstrucción del conducto cístico, se desarrolla hidrocele de la vesícula biliar. En este caso, la absorción de los componentes de la bilis se produce en él, su contenido se vuelve incoloro y de naturaleza mucosa. Al palpar el abdomen, es posible determinar la parte inferior de la vesícula biliar agrandada, estirada e indolora.
Diagnóstico diferencial. Con similares síntomas clínicos Puede ocurrir una úlcera perforada cubierta del estómago o duodeno, pancreatitis aguda, apendicitis aguda con una ubicación subhepática del apéndice, pleuroneumonía del lado derecho, cólico renal y algunas otras enfermedades agudas de los órganos abdominales.
Diagnóstico. El diagnóstico correcto y oportuno de la colecistitis aguda es una condición necesaria para mejorar los resultados del tratamiento. Para aclarar el diagnóstico y adoptar tácticas de tratamiento adecuadas, es necesario utilizar el conjunto óptimo de estudios instrumentales y de laboratorio dentro de las primeras 24 horas desde el momento de la hospitalización del paciente.
Ultrasonido, radiografía simple de órganos abdominales, colangiografía intravenosa, CPRE, colangiopancreaticografía retrógrada endoscópica, PCCG, exploración hepatobiliar, colecistocolangiografía por punción, colangiografía intraoperatoria, ecografía intraoperatoria, fistulografía, fibrocoledocoscopia, TC, resonancia magnética y CPRM, laparoscopia.
Estudios obligatorios: análisis clínico de sangre y orina, determinación del contenido de bilirrubina en sangre, análisis de orina para diástasis, ecografía de los órganos abdominales, radiografía de tórax, ECG. Los resultados de estos estudios permiten no sólo excluir otras enfermedades agudas, sino también evaluar la gravedad. condición física paciente, lo cual es muy importante para elegir un método de tratamiento. La ecografía ocupa un lugar central en el diagnóstico de colecistitis aguda. La importancia de la ecografía está determinada por el carácter altamente informativo del método, su naturaleza no invasiva, la posibilidad de exámenes repetidos y el uso del método para procedimientos médicos. Para evitar errores de diagnostico Se debe realizar una ecografía a todo paciente con sospecha de colecistitis aguda, independientemente de la gravedad de los síntomas clínicos de la enfermedad. Signos ecográficos de colecistitis aguda: aumento del tamaño de la vesícula biliar, engrosamiento de sus paredes, contornos irregulares y presencia de pequeñas hiperestructuras suspendidas sin sombra acústica en la cavidad de la vejiga. La detección de líquido en el espacio subhepático y un área de mayor ecogenicidad de los tejidos circundantes indica que la inflamación se ha extendido más allá de los límites de la vesícula biliar y la infiltración inflamatoria perivesical de los órganos y tejidos cercanos. Una ecoestructura fija con una sombra acústica en el área del cuello de la vejiga es un signo de un cálculo impactado y una forma obstructiva de colecistitis aguda. Según los resultados de la ecografía, también se juzga el estado de los conductos biliares extrahepáticos: un diámetro del conducto hepático común de 9 mm o más indica hipertensión biliar, que puede ser causada por un cálculo o una estenosis de los conductos biliares. Se realizan ecografías repetidas para evaluar la eficacia del tratamiento conservador e identificar signos de progresión del proceso inflamatorio en la pared de la vesícula biliar y la cavidad abdominal.
La colecistitis aguda se puede diagnosticar mediante laparoscopia, durante la cual los signos visuales juzgan la naturaleza de la inflamación de la vesícula biliar y la prevalencia de la peritonitis. Actualmente, la laparoscopia se realiza sólo cuando el diagnóstico no está claro y es imposible determinar la causa del "abdomen agudo" mediante métodos de investigación no invasivos.
Cuando la colecistitis aguda se complica con ictericia obstructiva, se realiza una colangiopancreaticografía retrógrada endoscópica (CPRE). Permite establecer la causa de la estasis biliar extrahepática, la localización de la oclusión del colédoco y, en presencia de estenosis del colédoco distal, su extensión. Se debe realizar un examen endoscópico con rayos X en todos los casos de colecistitis aguda complicada con colestasis extrahepática, si la gravedad del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal no requiere una intervención quirúrgica urgente. Además, es recomendable realizarlo en los casos en que la etapa diagnóstica del estudio pueda completarse mediante la realización de papilotomía terapéutica y drenaje nasobiliar para eliminar la estasis biliar. Si la causa de la alteración del flujo de bilis hacia el intestino se elimina mediante intervención endoscópica, posteriormente es posible reducir el volumen de la operación, limitándola únicamente a la colecistectomía, lo que tiene un efecto positivo en los resultados del tratamiento. Cuando se realiza una operación urgente en pacientes con colecistitis aguda e ictericia obstructiva concomitante, la causa de esta última se determina durante la operación mediante colangiografía, en función de sus resultados se determina la naturaleza de la intervención en los conductos biliares extrahepáticos.
Tratamiento.
Conservador:
Los pacientes con colecistitis catarral están sujetos a un tratamiento conservador; en la mayoría de los casos, las medidas terapéuticas pueden detener el proceso inflamatorio. La cirugía de emergencia, realizada dentro de las próximas 6 horas desde el momento del ingreso al hospital, está indicada para todas las formas de colecistitis destructiva (flemonosa, gangrenosa), complicada con peritonitis local o generalizada. La indicación de cirugía urgente, realizada en las primeras 24 horas desde el momento de la hospitalización del paciente, se considera colecistitis flemonosa, no complicada con peritonitis.
Un conjunto de medidas conservadoras basadas en principios patogénicos incluye las siguientes medidas terapéuticas: ayuno (se permite beber alcalino), hipotermia local (bolsa de hielo en el hipocondrio derecho), para reducir el dolor y aliviar el espasmo del esfínter de Oddi, analgésicos no narcóticos y se prescriben fármacos anticolinérgicos antiespasmódicos (metamizol sódico, metamizol sódico + pitofenona + bromuro de fenpiverina, drotaverina, mebeverina, platifilina). La desintoxicación y la nutrición parenteral se proporcionan mediante terapia de infusión en un volumen de 2,0 a 2,5 litros por día. Los criterios para un volumen adecuado de medio de perfusión administrado a razón de 30-50 ml por 1 kg de peso corporal son la normalización del hematocrito, la presión venosa central y la diuresis. Cuando la colecistitis aguda se complica con ictericia obstructiva o colangitis, también se prescribe hemodez, una solución de aminoácidos, plasma fresco congelado, vitaminas C, B1 y B6. Un componente importante del tratamiento conservador de la colecistitis aguda son los fármacos antibacterianos. amplia gama acciones (cevalosporinas + metronidazol, cefalosporinas + aminoglucósidos) prescritas para prevenir la generalización de la infección abdominal. Para los pacientes con colecistitis destructiva no complicada que se someten a una cirugía de emergencia, los agentes antimicrobianos se administran por vía intravenosa en una dosis única máxima de 30 a 40 minutos antes del inicio de la cirugía. Para mantener la concentración eficaz del fármaco en los tejidos, cuando la operación dure más de 2 horas, repetir la administración de media dosis única de este agente antibacteriano. En el postoperatorio, se debe continuar el uso de antibióticos si los pacientes tienen factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones purulentas-sépticas. Se recomienda a los pacientes con formas complicadas de colecistitis destructiva que utilicen antibióticos en el período preoperatorio y después de la cirugía durante 5 a 7 días. En tales casos, los fármacos de elección tanto para uso profiláctico como terapéutico son las cefalosporinas y fluoroquinolonas en combinación con metronidazol o carbapenémicos. Debe limitarse el uso de tetraciclinas y gentamicina, ya que tienen propiedades hepatonefrotóxicas.
Para aliviar el dolor durante las operaciones de colecistitis aguda y sus complicaciones, se utiliza anestesia endotraqueal multicomponente. La anestesia local se usa solo cuando se realiza colecistostomía.
Tratamiento quirúrgico. La mayoría de los pacientes pueden recibir un tratamiento conservador para minimizar el riesgo de complicaciones y someterse a una cirugía según lo planeado.
Métodos de operación:
stent biliar
Drenaje nasobiliar
Revisión del conducto biliar común.
Coledocoduodenoanostomosis
Colecistectomía laparoscópica
Colecistectomía abierta desde acceso de minilaparotomía
Colecistectomía - cirugia radical llevando a la recuperación completa del paciente. se lleva a cabo método abierto mediante abordajes tradicionales, desde el acceso por miniesparotomía o mediante técnicas videolaparoscópicas. La colecistectomía abierta se realiza a partir de una incisión de laparotomía amplia en el hipocondrio derecho (según Kocher, Fedorov), una incisión transrectal o en la línea media superior. Las incisiones óptimas se encuentran en el hipocondrio derecho, lo que proporciona un amplio acceso a la vesícula biliar, los conductos biliares extrahepáticos y el duodeno. Al mismo tiempo, provocan importantes traumatismos en la pared abdominal anterior, paresia intestinal y alteración de la respiración externa, lo que complica la rehabilitación postoperatoria y prolonga el período de discapacidad. Es aconsejable utilizar una incisión en la línea media superior en casos de diagnóstico poco claro o imposibilidad de excluir necrosis pancreática o úlcera perforada. La vesícula biliar se extrae del cuello o del fondo de ojo. El método de colecistectomía del cuello uterino tiene ventajas: inicialmente se aíslan la arteria cística y el conducto cístico, se cruzan y se ligan. La separación de la vesícula biliar del conducto biliar previene la posible migración de cálculos a los conductos, y la ligadura preliminar de la arteria asegura la liberación sin sangre de la vesícula biliar del lecho hepático. Se recurre a la extirpación de la vesícula biliar desde abajo en presencia de un denso infiltrado inflamatorio en la zona de su cuello y ligamento hepatoduodenal, ya que dificulta la identificación de elementos anatómicos importantes de esta zona.
Para realizar la colecistectomía mediante un abordaje de minilaparotomía, se realiza una incisión transrectal de 4-5 cm de largo por debajo del arco costal y 3-4 cm a la derecha de la línea media. La operación se lleva a cabo utilizando el complejo instrumental mini-asistente. La extirpación de la vesícula biliar desde un miniacceso en la colecistitis aguda se realiza en los casos en que aún no se ha formado un denso infiltrado inflamatorio en el espacio subhepático, generalmente con una duración de la enfermedad de no más de 72 horas, si el infiltrado no permite identificar el relaciones anatómicas de los elementos del ligamento hepatoduodenal, es aconsejable cambiar a una laparotomía amplia.
La operación de miniacceso se diferencia de la colecistectomía tradicional en que es menos traumática y tiene una baja incidencia de lesiones tempranas y complicaciones tardías, así como una rápida restauración de la capacidad de trabajo del paciente.
La colecistectomía videolaparoscópica para la colecistitis aguda se realiza cuando la enfermedad dura entre 48 y 72 horas, pero si la enfermedad dura más, la cirugía endoscópica suele estar condenada al fracaso. Además, conlleva la amenaza de desarrollar complicaciones intraoperatorias graves debido a procesos inflamatorios.
Infiltrado en la región subhepática.
El uso de cirugía laparoscópica está contraindicado en formas complicadas de colecistitis aguda: peritonitis generalizada, ictericia obstructiva, colangitis obstructiva. Si durante la cirugía endoscópica surgen dificultades técnicas y existe la amenaza de daño iatrogénico, se cambia al método quirúrgico abierto. En la colecistitis aguda, esto ocurre con bastante frecuencia (hasta el 20% de los casos).
La colecistostomía es una operación paliativa y poco traumática que permite lograr un efecto terapéutico positivo y reducir la mortalidad. Debe considerarse el estándar de tratamiento quirúrgico para pacientes con colecistitis aguda, en quienes el riesgo de colecistectomía es excesivamente alto debido a enfermedades somáticas graves. La justificación patogénica de la conveniencia de la colecistostomía es la eliminación de la hipertensión intravesical y la eliminación de la bilis infectada al exterior, lo que elimina las alteraciones del flujo sanguíneo en la pared de la vesícula biliar, evitando así la aparición y progresión de la colecistostomía. cambios destructivos. La colecistostomía se realiza mediante drenaje percutáneo de la vesícula biliar bajo guía ecográfica, por vía laparoscópica o mediante laparotomía abierta. En todos los casos se utiliza anestesia local para participación obligatoria anestesiólogo.
El método más suave es la punción y posterior drenaje de la vesícula biliar, realizado por vía percutánea y transhepática bajo control ecográfico. Se instala un drenaje en la cavidad de la vesícula biliar, que permite drenar la bilis purulenta y llevar a cabo activamente su saneamiento. Evite el uso de este método en casos de peritonitis generalizada, gangrena de la vesícula biliar y en los casos en que toda la cavidad esté llena de cálculos.
La colecistostomía laparoscópica se realiza bajo el control de una videoendoscopia después de una evaluación visual de la naturaleza del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal y siempre que la parte inferior de la vesícula biliar esté libre de adherencias con los órganos vecinos. De las numerosas modificaciones de este método, destaca la técnica de punción directa de la vesícula biliar con un catéter de trocar, dejando en su cavidad un catéter de balón, que asegura la estanqueidad del estoma y crea acceso a la cavidad de la vesícula biliar para su saneamiento activo y eliminación de cálculos, ha demostrado su eficacia. A pesar de la naturaleza mínimamente invasiva y la eficacia de la colecistostomía laparoscópica, rara vez se utiliza, lo que se asocia con la necesidad de crear neumoperitoneo y el posible deterioro de la condición del paciente durante el procedimiento.
La colecistostomía abierta se realiza bajo anestesia local desde el acceso de laparotomía en el hipocondrio derecho. Una colecistostomía se forma suturando la parte inferior de la vesícula biliar al peritoneo parietal, y si es imposible suturar la vesícula biliar a la pared abdominal, se delimita con tampones. Con una coleistostomía abierta, se forma un canal ancho para acceder a la cavidad de la vesícula biliar y su saneamiento, lo cual es importante para prevenir la recaída de la enfermedad. Sin embargo, este método de creación de coleistostomía es el más traumático debido a la incisión de la pared abdominal. Con drenaje externo de la vesícula biliar, alivio del proceso inflamatorio y su signos clínicos ocurre entre 8 y 10 días. Más tácticas terapéuticas Depende de la gravedad del estado del paciente y del grado de riesgo quirúrgico y anestésico. Si es extremadamente alto, la colecistostomía se convierte en el método de tratamiento principal y final. Cuando el estado general del paciente mejora y el riesgo disminuye Intervención quirúrgica la colecistectomía se realiza utilizando tecnologías mínimamente invasivas. El tratamiento en dos etapas de estos pacientes con colecistitis aguda contribuye a una fuerte reducción de la incidencia de muerte.
Las operaciones en la vesícula biliar y los conductos biliares realizadas con colecistitis aguda se completan instalando un drenaje de control en el espacio subhepático. El drenaje en la cavidad abdominal es necesario para la salida de la bilis y la sangre que se escapa del lecho de la vejiga. En caso de pérdida intensa de sangre y bilis, el drenaje permite diagnosticar oportunamente el fallo de las ligaduras del muñón de la arteria o conducto cístico. Si no hay secreción a través del drenaje, se retira al 3er día postoperatorio. Rara vez se insertan tampones en la cavidad abdominal para la colecistitis aguda. Esta necesidad surge cuando la enfermedad se complica con un absceso subhepático o la incapacidad de detener el sangrado del lecho de la vejiga en el hígado. En caso de absceso, los tampones se aprietan el quinto día y se retiran el noveno, el tampón hemostático se retira el día 4-5 después de la cirugía.
En el postoperatorio continuar la terapia dirigida a corregir los trastornos metabólicos y prevenir complicaciones infecciosas y tromboembólicas. La terapia de infusión en un volumen de 2,0 a 2,5 litros de líquido por día debe realizarse durante al menos 3 días. La ejecución oportuna de la operación y los cuidados intensivos racionales en el postoperatorio garantizan resultado favorable Tratamiento quirúrgico de pacientes con colecistitis aguda.
29. Complicaciones de la colecistitis aguda (empiema, peritonitis, colecistopancreatitis) Clin.Diagnosis.Diff. La colecistitis aguda es una de las más razones comunes peritonitis difusa. Cuadro clínico: inicio típico de la enfermedad, generalmente en el día 3-4 hay un aumento significativo del dolor, tensión muscular de toda la pared abdominal, dolor difuso y síntomas positivos de irritación peritoneal en todo el abdomen. El cuadro clínico de la colecistitis perforada es algo diferente: en el momento de la perforación de la vesícula biliar puede haber una reducción breve del dolor (bienestar imaginario) seguida de un aumento de los síntomas peritoneales y un aumento del dolor. empiema- Inflamación purulenta aguda de la vesícula biliar. El empiema de la vesícula biliar es causado por la obstrucción del conducto cístico con el desarrollo de una infección en la vesícula biliar mientras se mantiene. función de barrera membrana mucosa. Perforación (15% de los casos), en la cavidad abdominal libre, curso agudo, mortalidad 30%. Local: conduce al desarrollo de un absceso perivesical, el curso es subagudo, en un órgano adyacente (duodeno, yeyuno, colon o estómago) el curso es crónico con la formación de una fístula vesicointestinal. encuesta de rayos x El examen de los órganos de las cavidades abdominal y torácica revela paresia del colon, movilidad limitada de la cúpula derecha del diafragma y posiblemente una ligera acumulación de líquido en el seno. Muy raramente se detecta el nivel de líquido en la cavidad del absceso. La ecografía del hígado y las vías biliares ayuda en el diagnóstico. Bajo la influencia de la terapia conservadora, el dolor característico de la colecistitis aguda disminuye, pero no desaparece por completo, una sensación de pesadez en el hipocondrio derecho, un ligero aumento de la temperatura y hay Puede haber una ligera leucocitosis en la sangre que sea molesta. El abdomen es blando, se palpa una vesícula biliar moderadamente dolorosa en el hipocondrio derecho, móvil, de contornos claros. Durante la cirugía, la punción de la vejiga produce pus sin ninguna mezcla de bilis en forma de edema o necrosis. EN últimos años Hay un aumento de casos de pancreatitis aguda y un aumento del número de formas destructivas. Pancreatitis aguda en pacientes con pancreatitis aguda, se encuentran cálculos e inflamación en los conductos biliares y la vejiga, lo que sugiere colecistopancreatitis. Ocurre cuando el flujo de salida del conducto pancreático se interrumpe debido a su bloqueo con un cálculo o con estenosis de la papila duodenal mayor.. La inflamación del páncreas comienza con un ataque de dolor en la región epigástrica, a menudo después de un error en la dieta. El dolor es de carácter cinturante, se irradia hacia la espalda, en ocasiones es intenso, y se acompaña de un cuadro de shock. Simultáneamente con el dolor se producen vómitos indomables. Con necrosis pancreática se observa taquicardia, cianosis de las membranas mucosas y descenso de la presión arterial. En el examen se observa tensión muscular en la región epigástrica, dolor intenso y síntomas positivos de irritación peritoneal. observado Con hinchazón del páncreas, todos los síntomas son menos pronunciados y los signos de intoxicación insignificantes. Durante el examen se detecta dolor a la palpación en la región epigástrica y el hipocondrio derecho, signo positivo de Mayo-Robson (dolor a la palpación en el ángulo costovertebral izquierdo). diagnóstico de laboratorio Es importante examinar la orina para detectar diastasa, que con pancreatitis aumenta de 32-64 a 1024-2048 unidades o más. La necrosis pancreática se caracteriza por una caída de la amilasa desde niveles altos a 2-4 unidades. Los niveles de lipasa y tripsina en sangre aumentan. Se detecta leucocitosis (hasta 30.000 en 1 μl), un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, especialmente pronunciado con necrosis de la glándula. Diagnóstico diferencial en pancreatitis aguda es necesario realizar con úlcera perforada, infarto de miocardio, obstrucción intestinal, colecistitis aguda. DiagnósticoRadiografía de encuesta región del hipocondrio derecho. En el 10-70% de los casos de colecistitis aguda, se detectan cálculos radiopacos y la sombra de una vesícula biliar agrandada. La colecistografía oral es ineficaz; la vesícula biliar generalmente no se contrasta debido a la obstrucción del conducto cístico. Colecistocolangiografía intravenosa. La colecistocolangiografía por goteo en infusión contribuye a un diagnóstico más rápido y preciso y facilita la elección de tácticas de tratamiento: Ultrasonido, CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Laparoscopia La laparoscopia le permite aclarar el diagnóstico, evaluar el grado de destrucción de la vesícula biliar, la gravedad de la peritonitis y llevar a cabo una serie de medidas terapéuticas. Diagnóstico de laboratorio Análisis generales de sangre y orina. Proteína total Bilirrubina Transaminasas Fosfatasa alcalina Test de sublimación Protrombina Determinación de la actividad aminotransferasa. Glucemia.
RCHR (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2013
Cálculos biliares con otras colecistitis (K80.1)
Gastroenterología, Cirugía
información general
Breve descripción
Aprobado por el acta de la reunión.
Comisión de Expertos en Desarrollo Sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
No. 23 del 12/12/2013
Colecistitis crónica litiásica- Este enfermedad inflamatoria provocando daño a la pared de la vesícula biliar y trastornos tónicos motores del sistema biliar, acompañados de la presencia de cálculos biliares en la cavidad de la vesícula biliar. La vivienda y los servicios comunales son una de las manifestaciones de la colelitiasis.
Nombre del protocolo- Colecistitis crónica litiásica
Código de protocolo -
Código(s) ICD-10
K 80.1 Cálculos biliares con otras colecistitis
Abreviaturas
Colelitiasis Enfermedad de cálculos biliares
Vesícula biliar
PC Pancreatitis crónica
Páncreas Páncreas
MF Ictericia obstructiva
ALT Alanina amina transferasa
AST Aspartato aminotransferasa
Ultrasonido Examen de ultrasonido
ESR Velocidad de sedimentación globular
CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
EFGDS Fibrogastroduodenoscopia endoscópica
Electrocardiograma ECG
tomografía computarizada
Imágenes por resonancia magnética
Colecistectomía laparoscópica LCE
HKH Colecistitis crónica litiásica
Colecistectomía CE
CDA Coledocoduodenoanastomosis
Fecha de desarrollo del protocolo- 2013
Usuarios de protocolo: médicos generales, cirujanos
Clasificación
Clasificación clínica
Por etapas
Clasificación clínica
Con el flujo
- asintomático (latente)
- sintomático
Estadio según la presencia de cálculos biliares.
- lodo biliar (prelitiasis)
- piedra(s) (piedra)*
numero de piedras
- soltero
- múltiple
Localización
- vesícula biliar
- conductos biliares**
Complicaciones
Colecistitis:
- picante
- crónico
Colecistitis aguda:
- empiema de la vesícula biliar
- absceso paravesical
- perforación aguda de la vesícula biliar o del conducto cístico
- fístula de la vesícula biliar
- hidrocele de la vesícula biliar
Colangitis:
- picante
- crónico
Ictericia obstructiva
- estenosis de los conductos biliares y del esfínter de Oddi
- Síndrome de Mirizzi
- perforación del conducto biliar común
- fístula del conducto biliar común
- abscesos colangiogénicos
- obstrucción intestinal causada por cálculos biliares
- pancreatitis biliar
*El nombre del estadio de los cálculos no está incluido en el diagnóstico, solo se indican sus características en cuanto al número y ubicación de los cálculos biliares.
**Si es posible, indique cuál
Diagnóstico
Lista de medidas de diagnóstico básicas y adicionales.
Básico medidas diagnósticas
- Análisis de sangre generales.
- Análisis general de orina
- Tiempo de coagulación de la sangre capilar.
- Coagulograma
- Bilirrubina y sus fracciones.
- Definición de AST
- Determinación de ALT
- Determinación de urea y creatinina.
- Determinación de proteínas totales y fracciones proteicas.
- Determinación del colesterol en sangre.
- Determinación del azúcar en sangre.
- Microrreacción
- VIH
- HbsAg, Anti-VHC
- Coprograma
- Determinación de amilasa en sangre.
- Determinación de fosfatasa alcalina
- Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh.
-ECG
- Radiografía simple de los órganos del tórax.
- Ecografía de la zona hepatoduodenal y órganos abdominales.
-EFGDS
- Examen por un terapeuta.
Medidas de diagnóstico adicionales:
- sondeo duodenal
- tomografía computarizada
- Colangiografía por resonancia magnética
- Hepatobilioscintigrafía
- CPRE
- Examen bacteriológico, citológico y bioquímico del contenido duodenal.
Criterios de diagnóstico
Quejas y anamnesis:
Para la dispepsia biliar:
- pérdida de apetito;
- sensación de amargura y sequedad en la boca;
- náuseas por la mañana o después de ingerir cierto tipo de alimentos, a veces vómitos de bilis, que no alivian;
- hinchazón, heces inestables con tendencia al estreñimiento.
Para el síndrome de dolor abdominal moderadamente severo
- un dolor sordo o una sensación de pesadez o presión en el cuadrante superior derecho del abdomen de naturaleza constante, que se intensifica con la respiración profunda, en una posición en el lado izquierdo, y disminuye en una posición forzada, en el lado derecho con las piernas pegadas al estómago.
Ataque de cólico biliar
- el ataque ocurre repentinamente, en un contexto de completo bienestar, generalmente por la tarde o por la noche. Se caracteriza por un dolor espasmódico agudo, que los pacientes describen como cortante, desgarrante o punzante. La intensidad del dolor aumenta al máximo en unos pocos minutos. El paciente da vueltas en la cama, no encuentra una posición que alivie su sufrimiento, gime, grita con una mueca de dolor en el rostro. Puede desarrollarse un shock doloroso. A veces, durante un ataque, las sensaciones dolorosas cambian de intensidad en oleadas.
- aumento de la sudoración, taquicardia, náuseas, vómitos leves de bilis que no alivian, hinchazón
- dolor en el hipocondrio derecho, con mayor frecuencia en la proyección de la vesícula biliar o en la región epigástrica, con irradiación típica a lo largo de la mitad derecha del cuerpo (hacia atrás y arriba), debajo de la escápula, hacia la clavícula y la región supraclavicular, el hombro, el cuello y la mandíbula. . Con menos frecuencia, el dolor se irradia hacia la izquierda, detrás del esternón, hacia la región del corazón, simulando (o provocando) un ataque de angina (angina de S.P. Botkin o síndrome colecistocardíaco).
La duración de un ataque de cólico biliar varía de 15 minutos a 5 horas. Una vez finalizado el ataque, el paciente permanece durante algún tiempo. sensación desagradable en la zona del hígado. El dolor reaparece en varios intervalos.
Algún tiempo después de que desaparezca el dolor asociado con el cólico biliar, pueden aparecer signos de ictericia obstructiva. En la colelitiasis no complicada, la ictericia es de corta duración. Los pacientes notan un ligero color amarillento de la esclerótica y la piel, un oscurecimiento breve de la orina y una decoloración de las heces.
Examen físico:
- dolor intenso a la palpación en el epigastrio y el hipocondrio derecho, que se irradia hacia arriba, hacia el hombro derecho, el cuello y la espalda debajo del omóplato derecho,
- hinchazón,
- dolor a la palpación en la zona de la vesícula biliar.
- taquicardia moderada (hasta 100 latidos por minuto).
- decoloración ictérica de la piel y la esclerótica
- un cuadro típico de ictericia obstructiva: la orina se vuelve oscura, espumosa, las heces se decoloran, aparece picazón persistente en la piel, que priva al paciente del sueño y se rasca la piel.
- Cuando se pellizca un cálculo en el pezón de Vater, el dolor se localiza en el epigastrio con irradiación hacia la espalda y ambos hipocondrios.
- durante un ataque o inmediatamente después, la orina se oscurece (los pigmentos biliares se liberan en la sangre y la orina)
- fiebre (hasta 39-40 ° C) con tremendos escalofríos y sudoración
- tensión muscular limitada en el hipocondrio derecho y dolor agudo al palpar esta zona.
- síntoma frénico positivo (síntoma de Mussi-Georgievsky), síntomas de Ortner y Murphy
- se palpa la parte inferior de una vesícula biliar tensa y muy dolorosa
- con la progresión del proceso inflamatorio, se observa peritonitis local
- a veces se palpa un infiltrado doloroso en el hipocondrio derecho sin síntomas locales de irritación peritoneal
- Síntoma de Shchetkin-Blumberg con perforación de la vesícula biliar o con la ruptura de un absceso perivesical formado.
Investigación de laboratorio
- EN análisis general sangre en colecistitis aguda o colangitis, se detecta leucocitosis neutrofílica con un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, aceleración de la VSG.
- En una prueba general de orina para detectar cáncer de mama se detectan pigmentos biliares.
- En el cáncer de mama se produce un aumento del nivel de bilirrubina total debido a su fracción directa.
- En casos de insuficiencia hepática, aumento de los niveles de aminotransferasas (AlT y AST), aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina, hipercolesterolemia, hipoproteinemia y disproteinemia. El coagulograma puede mostrar un aumento de la protrombina y del tiempo de trombina.
- Cuando el páncreas interviene en el proceso, se produce un aumento de los niveles de amilasa y glucosa en sangre.
Estudios instrumentales
La ecografía es el principal método para diagnosticar la colelitiasis.
La colecistografía oral permite juzgar el estado funcional de la vesícula biliar, la radiolucidez de los cálculos y el grado de calcificación. Esta información es extremadamente importante para seleccionar pacientes para terapia litolítica y litotricia extracorpórea (ECLT).
La colografía intravenosa permite obtener una imagen clara no solo de la vesícula biliar, sino también de los conductos biliares extrahepáticos.
La CPRE ayuda a aclarar el estado de los conductos biliares.
La hepatobilioscintigrafía permite sospechar la presencia de cálculos o estenosis en los mismos y evaluar el estado funcional de la vesícula biliar y las células del hígado.
Indicaciones de consulta con especialistas:
Consulta con un oncólogo si se sospecha cáncer de vías biliares o de cabeza de páncreas.
Diagnóstico diferencial
| Colecistitis alitiásica | En la colelitiasis no complicada, el cólico biliar no va precedido de dispepsia; El cólico biliar desaparece repentinamente, después de lo cual los pacientes inmediatamente experimentan no solo un alivio significativo, sino que generalmente se sienten saludables. El hígado y la vesícula biliar son indoloros a la palpación, por lo general no hay "cola de temperatura" y no hay "elementos de inflamación" en el contenido duodenal. De gran importancia es el método de colecistografía de contraste y ecografía. |
| discinesia biliar | Con la discinesia biliar, existe una conexión más clara entre la aparición del síndrome de dolor y las emociones negativas, y la ausencia de tensión en la pared abdominal durante el cólico biliar; El diagnóstico se confirma con los resultados negativos de la intubación duodenal y principalmente con los datos de la colecistografía contrastada, que no revela cálculos. |
| Cólico renal del lado derecho | La irradiación del dolor es característica: hacia arriba - con cólico biliar; hacia abajo, hacia la pierna, hacia la ingle, hacia los genitales, con enfermedad renal. Es importante la presencia de fenómenos disúricos en el cólico nefrítico, la hematuria o la eritrocituria tras un ataque doloroso. |
| Úlcera duodenal | Además del historial médico, los resultados de la palpación profunda también indican una úlcera péptica, que a menudo revela un cordón denso y muy doloroso: un área piloroduodenal espasmódica. El diagnóstico se confirma radiográfica y endoscópicamente. |
| Pancreatitis | Localización del dolor a la izquierda en la región epigástrica y a la izquierda del ombligo con irradiación a la espalda, al lado izquierdo de la columna, escápula izquierda, mitad izquierda. cintura escapular Es característico de las enfermedades del páncreas y generalmente no se observa en la enfermedad de cálculos biliares. También es importante un aumento del nivel de amilasa en sangre o diastasa en la orina. |
| Apendicitis aguda | Para la localización subhepática del apéndice: laparoscopia diagnóstica |
| Cáncer de vías biliares y páncreas | El rápido desarrollo de la ictericia, su conexión con un síndrome de dolor previo, la presencia de cólico biliar en la anamnesis indican colelitiasis, mientras que el desarrollo relativamente lento y gradual de la ictericia da motivos para sospechar. tumor maligno. La radiografía (con colografía de contraste) revela cálculos únicos o múltiples. Con menos frecuencia, las sombras de las piedras son visibles en una radiografía simple. Ayudará en el diagnóstico: ecografía, tomografía computarizada, análisis de sangre para marcadores tumorales. |
Tratamiento en el extranjero
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Tratamiento
Objetivos del tratamiento:extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, eliminación (o disolución) de cálculos de los conductos biliares, creación de condiciones para la salida libre de bilis
Tácticas de tratamiento:
Tratamiento no farmacológico
Utilizado para colelitiasis no complicada.
1) Mantener patrones de sueño y descanso, eliminando emociones negativas.
2) Dieta nº 5
Tratamiento farmacológico
Terapia litolítica oral.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 cápsulas) una vez antes de acostarse.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 cápsulas) una vez antes de acostarse.
Estos medicamentos no actúan sobre los cálculos pigmentarios; dicho tratamiento se lleva a cabo solo en pacientes con cálculos no calcificados.
litotricia
Criterios para seleccionar pacientes con colecistolitiasis (con formas sintomáticas y asintomáticas de la enfermedad) para litotricia:
1) cálculos únicos y pocos (2-4), que ocupan menos de la mitad del volumen de la vesícula biliar;
2) función de evacuación contráctil conservada de la vesícula biliar.
Contraindicaciones de la litotricia:
1) colecistolitiasis múltiple, que ocupa más de la mitad del volumen de la vesícula biliar;
2) piedras calcinadas;
3) disminución de la función de evacuación contráctil de la vesícula biliar
4) vesícula biliar “discapacitada”;
5) cálculos en las vías biliares y obstrucción biliar;
6) imposibilidad de realizar litólisis enteral después de triturar cálculos (úlcera gastroduodenal, alergia);
7) embarazo.
La litotricia suele combinarse con el uso de terapia litolítica.
A los pacientes con un ataque agudo de colelitiasis (cólico hepático) se les recetan fármacos antiespasmódicos y analgésicos hasta que desaparece el dolor.
3) Papaverina (antiespasmódica) 10-20 mg; IM, s/c o i/v; el intervalo entre administraciones es de al menos 4 horas.
4) No-spa (antiespasmódico) 40-80 mg IV lentamente, dosis máxima diaria - 120 mg
5) Platifilina (antiespasmódica) 1-2 ml de solución al 0,2% s.c. dosis máxima diaria 0,03 g.
6) Atropina (antiespasmódica) 0,25-1 mg 1-2 veces al día IM, SC o IV; dosis máxima diaria 3 mg.
7) Baralgin (analgésico + antiespasmódico) se administra por vía intramuscular o intravenosa (¡muy lentamente!), 5 ml cada una (si es necesario, las inyecciones se repiten después de 6-8 horas). Dosis diaria 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml de solución al 50% o 25% IM o IV 2-3 veces al día; no más de 2 g por día.
Para mejorar el efecto terapéutico, los antiespasmódicos se pueden combinar con analgésicos. Si no se produce ningún efecto en el hospital, se recurre al bloqueo con novocaína.
En presencia de procesos inflamatorios en el tracto biliar, se utiliza terapia con antibióticos. En este caso, se deben utilizar medicamentos que puedan actuar contra microorganismos etiológicamente importantes y penetrar bien en la bilis.
Medicamentos de elección:
1) Ceftriaxona (cefalosporina) IM o IV 1-2 g/día (máximo por día hasta 4 g) + metronidazol (derivado de 5-nitroimidazol) 1,5-2 g/día.
2) Cefoperazona (cefalosporina) IM o IV 2-4 g/día (máximo por día hasta 8 g) + metronidazol (derivado de 5-nitroimidazol) 1,5-2 g/día.
3) Ampicilina/sulbactam (penicilina combinada) IM o IV 6 g/día, dosis máxima diaria 12 g/día.
4) Amoxicilina/clavulanato (penicilina combinada) IM o IV 3,6-4,8 g/día; dosis máxima diaria 6 g.
Modo alternativo:
1) Gentamicina o tobramicina 3 mg/kg al día + ampillium 4 g/día + metronidazol 1,5-2 g/día
2) Netilmicina 4-6 mg/kg por día + metronidazol 1,5-2 g/día
3) Cefepima 4 g/día + metronidazol 1,5-2 g/día
4) Fluoroquinolonas (ciprofloxacino 400-800 mg por vía intravenosa) + metronidazol 1,5-2 g/día
Preparaciones enzimáticas
Para pancreatitis crónica concomitante, prescrito. preparaciones enzimáticas(festal, creon, panzinorm, mezim).
1) Creon por vía oral, durante o después de las comidas. La dosis promedio para adultos es de 150 mil unidades/día; con insuficiencia total de la función pancreática exocrina: 400 mil unidades/día. Con el uso prolongado, los suplementos de hierro se prescriben simultáneamente.
2) panzinorm por vía oral, 1 comprimido con las comidas 3 veces al día.
3) Festal por vía oral, 1 comprimido (tableta con cubierta entérica) 3 veces al día durante o inmediatamente después de las comidas.
4) mezim dentro, durante o después de las comidas. La dosis promedio para adultos es de 150 mil unidades/día; con insuficiencia total de la función pancreática exocrina: 400 mil unidades/día.
Terapia hepatotrópica
1) Hepadif por vía oral para adultos se prescribe 2 cápsulas 2-3 veces al día, independientemente de las comidas, para niños de 7 a 14 años: 1-2 cápsulas 2-3 veces al día. El curso del tratamiento es de al menos 2 meses. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el tratamiento se repite 2-3 veces al año. Por vía parenteral, el fármaco se administra por vía intravenosa. La dosis diaria para un adulto es de 1 frasco. Antes de la administración, el contenido del frasco debe disolverse en 400-500 ml de una solución de dextrosa (glucosa) al 5%. Si es intolerante a la glucosa, puede diluir el contenido del frasco en 20 ml de agua para inyección y administrarlo por vía intravenosa lentamente en un chorro.
2) Heptral por vía oral, IM, IV. Para terapia intensiva, en las primeras 2-3 semanas de tratamiento, se prescriben 400-800 mg/día por vía intravenosa (muy lenta) o intramuscular; El polvo se disuelve únicamente en el disolvente especial suministrado (solución de L-lisina). Para terapia de mantenimiento - 800-1600 mg/día por vía oral entre comidas.
Otros tipos de tratamiento - no
Intervención quirúrgica
Tipos de intervenciones quirúrgicas:
1) colecistectomía laparoscópica
2) Colecistectomía desde acceso de minilaparotomía
3) Colecistectomía tradicional
4) Colecistectomía tradicional con drenaje intraoperatorio del colédoco según Pikovsky (para pancreatitis indurativa); en presencia de colangitis, según Vishnevsky o Keru.
5) EPST como especies separadas operaciones o en combinación con colecistectomía y coledocotomía.
6) Apósitos.
En caso de colecistitis calculosa aguda, después de preparar al paciente, la colecistectomía se realiza de forma urgente y retrasada: en los primeros 2-3 días desde el inicio de la enfermedad mediante el método laparoscópico, en caso de dificultades técnicas, mediante el método abierto. . La cirugía de emergencia está indicada para síntomas de peritonitis, vesícula biliar tensa y agrandada y presencia de infiltrado peripsical. En la colecistitis crónica calculosa, la operación comienza con la laparoscopia. Si la zona hepatoduodenal está intacta, la operación continúa por vía laparoscópica.
Indicaciones de colecistectomía mediante técnica laparoscópica:
- Colecistitis crónica calculosa;
- Pólipos y colesterosis de la vesícula biliar;
- colecistitis calculosa aguda (en los primeros 2-3 días desde el inicio de la enfermedad);
- Colecistitis crónica alitiásica;
- Colecistolitiasis asintomática (piedras grandes y pequeñas).
Si el colédoco está agrandado y hay cálculos en él, se realiza una laparotomía, colecistectomía clásica y coledocotomía con extracción de cálculos, en algunos casos CDA. Indicaciones para la aplicación de CDA: coledocolitiasis o presencia de masas parecidas a masillas y arena en las vías biliares; estrechamiento cicatricial de la parte distal del colédoco durante varios centímetros, combinado con estenosis de la papila de Vater; dilatación de los conductos biliares hepáticos y extrahepáticos con engrosamiento de sus paredes; Obstrucción de la parte terminal del colédoco debido a pancreatitis crónica indurativa. Contraindicaciones para la aplicación de CDA: duodenostasis; deformación ulcerosa cicatricial del duodeno; conducto biliar común no dilatado, de paredes delgadas o con cambios escleróticos; obstrucción del conducto biliar común por encima de la ubicación prevista de la anastomosis.
En el postoperatorio se realiza terapia antibacteriana, de infusión, hepatotrópica y sintomática.
Prevención
Para la prevención complicaciones postoperatorias es necesario proporcionar:
- examen completo de los pacientes, identificación patología concomitante y su corrección en el preoperatorio.
- terapia hepatotrópica en el período pre y postoperatorio
- terapia antibacteriana adecuada durante y después de la cirugía
- hospitalización oportuna de pacientes con colelitiasis complicada
- intervención quirúrgica oportuna para la colelitiasis complicada
- saneamiento completo de la cavidad abdominal
- la descompresión de las vías biliares en el cáncer de mama debe ser temprana y realizarse según indicaciones urgentes
Prevención de la colelitiasis. Primario: impacto sobre los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis:
- disminución gradual del peso corporal;
- no utilice fibratos ni progestágenos;
- evitar la terapia con estrógenos;
- evitar largos períodos de ayuno;
- limitar los alimentos ricos en colesterol en la dieta (despojos, yemas de huevo, caviar, etc.), aumentar la cantidad de fibra dietética;
Prevención de recaídas de colelitiasis (prevención secundaria):
- continuar el tratamiento después de que los cálculos se disuelvan durante otros 3 meses.
- impacto en los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis
Información
Fuentes y literatura
- Actas de las reuniones de la Comisión de Expertos sobre Desarrollo Sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, 2013
Información
Lista de desarrolladores de protocolos
Rakhmatullin Yusupzhan Yakubovich Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado del Departamento de Cirugía General de KazNMU que lleva su nombre. S.D.Asfendiyarova
Conflicto de intereses
El desarrollador del protocolo no tiene intereses financieros ni de otro tipo que puedan influir en la conclusión y no está relacionado con la venta, producción o distribución de medicamentos, equipos, etc., especificados en el protocolo.
Revisores:
Ospanov O.B. - Doctor en Ciencias Médicas, Presidente de la Asociación de Cirujanos Endoscópicos de Kazajstán.
Condiciones para la revisión del protocolo: después de 5 años desde la fecha de publicación
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1) Apendicitis aguda. En la apendicitis aguda, el dolor no es tan intenso y, lo más importante, no se irradia al hombro derecho, a la escápula derecha, etc. Además, la apendicitis aguda se caracteriza por la migración del dolor desde el epigastrio a la región ilíaca derecha o a lo largo de todo el abdomen; con colecistitis, el dolor se localiza precisamente en el hipocondrio derecho ; El vómito con apendicitis es único. Normalmente, la palpación revela una consistencia espesa de la vesícula biliar y tensión local en los músculos de la pared abdominal. Los síntomas de Ortner y Murphy suelen ser positivos.
2) Pancreatitis aguda. Esta enfermedad se caracteriza por dolor anillado y dolor agudo en el epigastrio. Se observa un signo de Mayo-Robson positivo. El estado del paciente es característicamente grave; adopta una posición forzada. El nivel de diastasa en orina y suero sanguíneo tiene una importancia decisiva en el diagnóstico; las cifras superiores a 512 unidades son concluyentes. (en orina).
En el caso de cálculos en el conducto pancreático, el dolor suele localizarse en el hipocondrio izquierdo.
3) Obstrucción intestinal aguda. En la obstrucción intestinal aguda, el dolor es tipo calambre y no localizado. No hay aumento de temperatura. En la colecistitis aguda no existe peristalsis mejorada, fenómenos sonoros (“ruido de chapoteo”) y signos radiológicos de obstrucción (copas de Kloiber, arcadas, síntoma de pinnatación).
4) Obstrucción aguda de las arterias mesentéricas. Con esta patología, se produce un dolor intenso de naturaleza constante, pero generalmente con una intensificación distinta, y es de naturaleza menos difusa que con la colecistitis (más difusa). Se requiere una historia de patología del sistema cardiovascular. El abdomen es fácilmente accesible para la palpación, sin síntomas pronunciados de irritación peritoneal. La fluoroscopia y la angiografía son decisivas.
5) Úlcera perforada de estómago y duodeno. Los hombres tienen más probabilidades de sufrir esto, mientras que la colecistitis afecta con mayor frecuencia a las mujeres. La colecistitis se caracteriza por intolerancia a los alimentos grasos, náuseas frecuentes y malestar, lo que no ocurre con una úlcera perforada de estómago y duodeno; el dolor se localiza en el hipocondrio derecho y se irradia a la escápula derecha, etc., en caso de úlcera el dolor se irradia principalmente a la espalda. La sedimentación de eritrocitos se acelera (en caso de úlcera, viceversa). El cuadro se aclara por la presencia de antecedentes de úlceras y heces alquitranadas. La radiografía revela gas libre en la cavidad abdominal.
6) Cólico renal. Preste atención a la historia urológica. Se examina cuidadosamente el área del riñón, el síntoma de Pasternatsky es positivo, se realiza un análisis de orina, una urografía excretora y una cromocistografía para aclarar el diagnóstico, ya que el cólico renal a menudo provoca cólico biliar.
Enfermedad de cálculos biliares, colecistitis crónica litiásica.
Justificación del diagnóstico:
El diagnóstico se realizó en base a:
El paciente refiere molestias y dolores sordos periódicos de tipo faja, que aparecen después de ingerir cualquier tipo de alimento, en el hipocondrio derecho, extendiéndose a la región epigástrica;
Antecedentes de la enfermedad: aparición de un dolor similar hace aproximadamente 1 año, en septiembre de 2015, después de ingerir principalmente alimentos grasos, que no fueron aliviados con analgésicos. Como resultado del tratamiento hospitalario en el Hospital del Distrito Central de Ussuriysk por colecistitis aguda, ingresó para recibir tratamiento quirúrgico planificado;
Datos objetivos del examen:
1. el estado general del paciente es satisfactorio, la piel y las mucosas visibles están rosadas, limpias,
2. Los ganglios linfáticos periféricos no están agrandados.
3.Se escucha respiración vesicular en los pulmones, no hay sibilancias,
4. Los ruidos cardíacos son claros, rítmicos, presión arterial 120/80 mmHg, pulso 76 latidos por minuto,
5. la lengua está húmeda, el abdomen no está hinchado, blando, indoloro en todas partes, el hígado no está agrandado, las heces y la diuresis son regulares (normales);
Estudios instrumentales: ecografía de los órganos abdominales: presencia de cálculos de hasta 2-3 cm, agrandamiento y cambios difusos en el hígado;
Investigación de laboratorio:; aumento del nivel de bilirrubina en la sangre, en gran parte debido a la directa; la presencia de leucocitosis, un cambio brusco en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda y un aumento de la VSG.
Todo lo anterior favorece el diagnóstico: colelitiasis. Colecistitis crónica litiásica.
Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con aquellas entidades nosológicas que presenten manifestaciones clínicas similares. Estos son úlcera duodenal, pancreatitis crónica, coledocolitiasis.
Síndrome de dolor:
Con colelitiasis, colecistitis crónica calculosa: dolor en el hipocondrio derecho en el punto Kera, también hay una resistencia moderada de los músculos de la pared abdominal anterior, síntomas dolorosos de Murphy, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov. El aumento del dolor y el deterioro de la afección se asocian con errores en la dieta y la ingesta de alimentos grasos.
Con las úlceras duodenales, el ritmo diario de dolor, hambre - dolor, comer - dolor disminuye, hambre - dolor. A la palpación hay dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. La condición empeora significativamente en los períodos de primavera y otoño.
En la pancreatitis crónica, el dolor se localiza en la región epigástrica, es sordo y se irradia hacia la espalda. El dolor se intensifica después de comer o beber alcohol. La palpación del abdomen suele revelar distensión abdominal, dolor en la región epigástrica y en el hipocondrio izquierdo. Cuando se ve afectada la cabeza del páncreas, se nota dolor local a la palpación en el punto de Desjardins o en la zona de Choffard. A menudo se detecta un punto doloroso en el ángulo costovertebral izquierdo (síntoma de Mayo-Robson). En ocasiones se determina una zona de hiperestesia cutánea correspondiente a la zona de inervación del segmento torácico 8-10 de la izquierda (signo de Kach) y cierta atrofia de la capa de grasa subcutánea en la zona de proyección del páncreas sobre la pared abdominal anterior (signo de Groth).
Con coledocolitiasis: dolor en la parte superior del abdomen, más a la derecha, con radiación hacia la espalda.
Síndrome dispéptico:
Con colelitiasis, colecistitis crónica calculosa: sequedad, amargura en la boca, náuseas, a veces vómitos, trastornos de las heces (generalmente diarrea), existe una conexión natural con la ingesta de alimentos grasos. Los pacientes suelen estar adecuadamente nutridos.
En caso de úlcera duodenal, los síntomas son similares. El vómito alivia, la condición empeora con el ayuno. Los pacientes suelen ser asténicos.
En la pancreatitis crónica hay síntomas característicos, existe una relación natural con el consumo de alcohol, comidas picantes y fritas. Trastornos de las heces: diarrea, esteatoamilocreatorrea. Los pacientes son asténicos.
Con colelitiasis y coledocolitiasis, el síndrome dispéptico es similar a la colecistitis crónica.
Datos de laboratorio:
En caso de colelitiasis, colecistitis crónica calculosa: valores normales en sangre y orina, puede haber una ligera leucocitosis y la VSG aumenta. En la bioquímica de la sangre: las transaminasas, la fracción hepática de fosfatasa alcalina y la amilasa aumentan ligeramente, la bilirrubina total puede aumentar (debido a la bilirrubina directa), el síndrome colestásico se expresa ligeramente.
En caso de úlcera duodenal: deficiencia de hierro, valores normales de orina, con exacerbación de la enfermedad, es posible una ligera leucocitosis en el hemograma, las transaminasas están dentro de los límites normales y la bilirrubina es normal. El síndrome de colestasis no es típico. Coagulograma sin rasgos.
En pancreatitis crónica: anemia, es posible una ligera leucocitosis, amilasa, fosfatasa alcalina aumentada, transaminasas pueden aumentar, disproteinemia, en orina - normal, heces - esteatorrea, creadorrea, amilorrea. Coagulograma sin rasgos.
Con colelitiasis, coledocolitiasis, es posible una ligera leucocitosis en la UAC, la VSG aumenta, la bilirrubina está presente en la orina, la urobilina estará ausente y la estercobilina también estará ausente en las heces. Heces como arcilla blanca. Bioquímica: las transaminasas aumentan bruscamente, la fosfatasa alcalina es muy activa, la bilirrubina aumenta significativamente debido a la fracción directa. El síndrome colestásico es pronunciado. En el coagulograma, los cambios incluyen un aumento en el tiempo de sangrado, una disminución en el índice de protrombina (límite inferior de lo normal) y un aumento en el INR.
Métodos instrumentales: ultrasonido, FGDS.
En caso de colelitiasis, colecistitis crónica calculosa, la vesícula biliar se agranda, la pared de la vejiga se compacta y en la luz hay bilis hiperecoica (suspensión) y cálculos. Son posibles cambios difusos en el parénquima del hígado y el páncreas. En la radiografía de cálculos positivos, con colecistografía: cálculos (defectos de llenado), es posible agrandamiento y distopía de la vesícula biliar. Intubación duodenal: cambios inflamatorios en la bilis (parte B).
En el caso de la úlcera duodenal se utiliza FGDS (defecto ulcerativo, cambios cicatriciales, estenosis) y en paralelo también se realizan la pHmetría y la prueba de ureasa. Durante la intubación duodenal, la bilis alterada inflamatoria en la porción A indicará la localización del proceso en el duodeno. Si es imposible realizar FGDS (radiografía de bario), se detecta un síntoma de nicho.
En la pancreatitis crónica, la ecografía muestra cambios difusos en la glándula, calcificación, fibrosis, cambios quísticos, reducción del tamaño de la glándula, disminución de la permeabilidad del conducto de Wirsung (cambio inflamatorio en la pared, posibles calcificaciones en el conducto).
Con colelitiasis, coledocolitiasis, la ecografía muestra alteración hepática difusa, dilatación de los conductos intrahepáticos y cálculos en el colédoco. Durante la duodenografía en condiciones de hipotensión artificial controlada, se revela la patología de los órganos de la zona pancreaticoduodenal. RPCG: la capacidad de ver los conductos hepáticos externos e internos, así como los conductos pancreáticos. CRCP: es posible determinar tanto la naturaleza como la localización de la obstrucción en la zona hepatoduodenal.
Etiología y patogénesis de la enfermedad subyacente.
Colecistitis calculosa- una enfermedad causada por la presencia de cálculos en la vesícula biliar y los conductos biliares. Hay colesterol, pigmentos y piedras mixtas (cálculos).
Etiología Se distinguen los siguientes grupos principales de factores etiológicos que conducen al desarrollo de colecistitis calculosa: 1. Proceso inflamatorio en la pared de la vesícula biliar de etiología bacteriana, viral (virus de la hepatitis), tóxica o alérgica. 2. Colestasis. 3. Trastornos del metabolismo de lípidos, electrolitos o pigmentos en el organismo. 4. Discinesia de la vesícula biliar y de las vías biliares, que a menudo es causada por alteraciones en la regulación neuroendocrina de la motilidad de las vías biliares y de la vesícula biliar y por la inactividad física. 5. Factor nutricional (nutrición desequilibrada con predominio de grasas animales gruesas en la dieta en detrimento de las grasas vegetales). 6. Características anatómicas congénitas de la estructura de la vesícula biliar y del tracto biliar, anomalías de su desarrollo. 7. Enfermedades parenquimatosas del hígado.
Patogénesis Hay dos conceptos principales de la patogénesis de la colecistitis calculosa: 1) el concepto de trastornos metabólicos; 2) concepto inflamatorio.
Hoy en día, estos dos conceptos se consideran posibles opciones patogénicas (mecanismos) para el desarrollo de la colecistitis calculosa: hepática-metabólica (concepto de trastorno metabólico) y vesical-inflamatoria (concepto inflamatorio). Según el concepto de trastornos metabólicos, el principal mecanismo de formación de cálculos biliares está asociado con una disminución de la relación colato-colesterol (ácidos biliares / colesterol), es decir con una disminución del contenido de ácidos biliares en la bilis y un aumento del colesterol. Una disminución del coeficiente colato-colesterol puede deberse a trastornos del metabolismo de los lípidos (obesidad general, hipercolesterolemia), factores nutricionales (exceso de grasas animales en los alimentos) y daños al parénquima hepático de origen tóxico e infeccioso. Una disminución en la proporción de colato-colesterol conduce a una violación de las propiedades coloidales de la bilis y a la formación de colesterol o cálculos mixtos. Según el concepto inflamatorio, los cálculos biliares se forman bajo la influencia del proceso inflamatorio en la vesícula biliar, lo que provoca cambios fisicoquímicos en la composición de la bilis. Un cambio en el pH de la bilis hacia el lado ácido, característico de cualquier inflamación, conduce a una disminución de las propiedades protectoras de los coloides, en particular las fracciones proteicas de la bilis, y a la transición de las micelas de bilirrubina del estado suspendido al cristalino. En este caso, se forma un centro de cristalización primario, sobre el cual se superponen células epiteliales descamadas, microorganismos, moco y otros componentes de la bilis. Según los conceptos modernos, uno de estos mecanismos puede dominar en la etapa inicial del desarrollo de la colecistitis calculosa. Sin embargo, en las últimas etapas de la enfermedad, ambos mecanismos funcionan. La formación de cálculos inicia el estancamiento de la bilis, un proceso inflamatorio, los cálculos sirven como centros de cristalización de la bilis. Así, el círculo vicioso se cierra y la enfermedad avanza.
