Si golpea un objeto o superficie dura, o si se golpea la cabeza, puede sufrir una contusión cerebral. Con un hematoma leve, se produce una lesión de los tejidos blandos, por lo que no hay consecuencias especiales. Durante el impacto se produce una ruptura. vasos sanguineos, lo que provoca la formación de un hematoma.
Cuando se recibe un ligero hematoma, aparece dolor en la zona de la lesión y posteriormente se forma un bulto. Sin embargo, con un golpe fuerte en el área de la cabeza, pueden ocurrir daños graves al cerebro, mientras que es posible que no se observen manifestaciones de un hematoma.
Las contusiones cerebrales se pueden dividir en 3 grados de gravedad:
- Moretón leve;
- Moretón moderado;
- Moretón severo.
Para un tratamiento leve a moderado, es necesario realizar un curso. cuidados intensivos y también tomar medicamentos para las contusiones cerebrales. Y cuando los pacientes sufren lesiones graves, se encuentran en cuidados intensivos bajo la supervisión de especialistas.
Cuando se produce una lesión cerebral, se restablece la respiración y el sistema circulatorio. Para restaurar la función respiratoria, prevenir la asfixia, utilice inhaladores de oxígeno. Si es necesario, conectar a un aparato de respiración artificial.
Acciones necesarias
Cuando sufre una lesión en la cabeza, lo primero que debe hacer es aplicar hielo, lo que se conoce como compresa, en el área lesionada. Aplique hielo durante 15 a 20 minutos y luego repita periódicamente durante el día. El hielo favorece la salida de sangre del lugar del hematoma, lo que ayuda a reducir el hematoma resultante.
También puedes aplicar sal caliente, envuelta en una bolsa o sal recién hervida, en el lugar del hematoma. huevo. Una compresa con aceite vegetal ayuda mucho.
También puedes usarlo para hematomas:
- Bodyagu;
- Ungüento de heparina;
- solución alcohólica Yoda.
Lea atentamente las instrucciones adjuntas antes de su uso.
Medicamentos para el tratamiento
Al tratar las contusiones cerebrales, puede recurrir al uso medicamentos. Cada uno de ellos afecta a zonas específicas. Para fortalecer las paredes de los vasos sanguíneos, así como para prevenir el dolor y la hinchazón, se pueden utilizar ungüentos analgésicos:
- troxevasina;
- gel de dolobeno;
- gel fastum;
- Rescatador y otros.
En el tratamiento de contusiones cerebrales, se utiliza una solución de manganeso, furatsilina, verde brillante, yodo y otros agentes con fines fisioterapéuticos. Además de los tónicos para el tratamiento de hematomas, se utiliza tintura de ginseng y eleuterococo.
Para eliminar el dolor, todos los medicamentos para la contusión cerebral se prescriben teniendo en cuenta la condición del paciente. Dichos medicamentos incluyen:
- Sedalgin;
- Analgin;
- Pentalgin;
- Baralgin.
En el tratamiento de lesiones cerebrales se intenta evitar los medicamentos agresivos, ya que el objetivo principal es restablecer el funcionamiento de la materia gris. Además, los objetivos primordiales son: eliminar el dolor, los síntomas de mareos y otras condiciones desfavorables. Los médicos intentan recetar medicamentos en forma de cápsulas o inyecciones.
Si se producen mareos, se recetan los siguientes medicamentos para las contusiones cerebrales:
- Papaverina;
- Tanakan;
- Belloide;
- Bellaspón.
Para mejorar el sueño se prescriben fenobarbital o Reladorm, también se puede utilizar difenhidramina normal.
Si es necesario, admisión sedantes recurrir a la recepción:
- Valoserdina;
- Corvalol;
- Tintura de valeriana o agripalma.
Cuando se produce una lesión cerebral, el tejido cerebral se daña, por lo que se deben utilizar medicamentos para proporcionar nutrición a las células cerebrales. Se utilizan los siguientes medios:
- Semáx;
- Actovegin;
- Ceraxón;
- Cerebrolisina;
- Mildronato;
- Somazín.
También debes usar simultáneamente medicamentos que mejoren la microcirculación: Cavinton, Sermion, no te olvides de tomar vitaminas E y B. Si se produce una lesión abierta, debes usar antibióticos: Azitromicina o Cefotaxima para prevenir infecciones.
Mientras se toman medicamentos para una contusión cerebral, también es necesario realizar procedimientos para tratar el metabolismo y sistema vascular para prevenir trastornos posteriores a una conmoción cerebral.
También conviene garantizar el descanso de la víctima, y si surgen complicaciones en forma de dolores de cabeza persistentes, sangrado o aparición de nuevos síntomas, conviene buscar ayuda médica.
Serguéi Anatolievich Derevshchikov.
659700. República de Altái, Gorno-Altaisk. Av. Kommunistichesky, 130, Hospital Republicano, Departamento de Anestesiología y Reanimatología.
Telf. 2-58-89, correo electrónico: [correo electrónico protegido]
1. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DEL PACIENTES CON TCE.
1.1. Si las funciones de los órganos vitales están alteradas, el examen debe ir precedido de medidas urgentes: intubación traqueal, ventilación mecánica y administración de vasopresores.
Recoger información según el siguiente esquema: ¿Quién? ¿Dónde? ¿Cuando? ¿Qué pasó? ¿Por qué, después de qué? ¿Qué pasó antes?
1.2. Determine la profundidad del deterioro de la conciencia utilizando la escala de Glasgow.
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Naturaleza de la actividad |
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|
abriendo los ojos |
Independiente |
|
|
a una orden verbal |
||
|
ausente |
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|
reacción motora |
ejecución de una orden verbal |
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localización del dolor |
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|
retirada de extremidad |
||
|
Flexión de una extremidad para el dolor. |
||
|
extensión de una extremidad para el dolor |
||
|
ausente |
||
|
respuesta verbal |
definido |
|
|
confundido |
||
|
inadecuado |
||
|
incomprensible |
||
|
ausente |
Total 3 - 15 puntos.
CONFORMIDAD de características según la escala de Glasgow con métodos tradicionales.
15 - conciencia clara
13 - 14 - aturdimiento.
9 - 12 - soporte.
4 - 8 - coma.
3 - muerte cerebral.
1.4 Los pacientes diagnosticados de TCE deben someterse a monitorización neurológica dinámica y métodos instrumentales exámenes.
al ingreso al departamento.
en 3 horas.
cada dos días y luego todos los días.
1.4 Alcance del examen para el diagnóstico de TCE:
Examen neurológico (neurólogo).
Radiografía de tórax y cráneo en dos proyecciones.
Ecoencefaloscopia.
Tomografía computarizada: si el diagnóstico no está claro.
Punción lumbar si otros métodos no aportan suficiente información.
Examen de laboratorio según el esquema estándar.
Consulta del cirujano.
2. GUÍA DE ANESTÉSICA
USAR:
circuito semiabierto.
modo de hiperventilación moderada.
tiopental sódico, midazolam, fluorotano hasta 1% en volumen, analgésicos narcóticos, benzodiazepinas.
hidroxibutirato de sodio para hemodinámica inestable.
NO UTILICE:
Calipsol, éter, Óxido nitroso, soluciones de glucosa, dextranos (si no hay shock, hipovolemia).
¡ATENCIÓN!
evitar la hipotensión.
Una vez finalizada la intervención, no trasladar al paciente a respiración espontánea hasta que se recupere la conciencia. ¡Traslado a la unidad de cuidados intensivos con respiración controlada!
3. TRATAMIENTO DEL PERIODO AGUDO DEL TCE (1º PERIODO) MEDIDAS GENERALES.
EVENTOS GENERALES. Realizado al máximo poco tiempo. Su ejecución deberá completarse dentro de las 2 horas siguientes al momento de su recepción.
3.1 GARANTIZAR LA PATESTIDAD DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR.
Si hay signos de síndrome de aspiración, alteración de la conciencia como coma, estupor profundo, intubación traqueal inmediata.
Si hay partículas sólidas de alimentos en el líquido aspirado y progresión de la insuficiencia respiratoria aguda, está indicada una broncoscopia terapéutica y diagnóstica de emergencia.
3.2 ESTABILIZACIÓN DE LA HEMODINÁMICA.
Esfuércese por lograr un estado hemodinámico normodinámico o moderadamente hiperdinámico. Si el paciente sufre un shock traumático, la infusión y otras terapias antichoque deben realizarse en su totalidad.
3.3 VENTILACIÓN ARTIFICIAL.
Indicaciones de ventilación mecánica para TBI:
Estado comatoso (3 - 8 puntos en la escala de Glasgow).
Síndrome de hiper e hipo ventilación.
Alteración del ritmo respiratorio.
La necesidad de anestesia terapéutica.
Con signos de hipertensión intracraneal creciente.
Con lesiones torácicas concomitantes.
Para shock traumático 2 - 3 cucharadas.
Con signos de insuficiencia respiratoria descompensada de cualquier origen.
¡ANTE CUALQUIER DUDA SOBRE EL ESTADO DEL PACIENTE, EL PROBLEMA DEBE DECIDIR A FAVOR DE LA VENTILACIÓN!
Si se espera ventilación mecánica a largo plazo, es deseable la intubación nasotraqueal. El tubo endotraqueal se fija adicionalmente con cinta adhesiva.
Si la sincronización del paciente con el ventilador se altera en el período inicial, es aconsejable utilizar relajantes musculares.
¡ATENCIÓN!
Si no es posible realizar ventilación mecánica, negarse a administrar sedantes y narcóticos al paciente.
3.4 TERAPIA BÁSICA EN PACIENTES CON TCE.
Objetivo: esforzarse por mantener los parámetros dentro de los límites especificados hasta que el paciente se recupere de una condición grave.
Coloque al paciente en una posición con la cabecera elevada (30-40 grados).
PaO2 > 70 mmHg. SpO2 > 92%.
PaCO2 35 - 40 mmHg.
Sistema de presión arterial. > 100< 160 мм.рт.ст.
Balance hídrico ±500 ml.
Sodio en sangre 135 - 145 mmol/l.
Osmolaridad 280 - 295 mOsm/l.
Hb > 100 g/l. Hematocrito: 30 - 35 por ciento.
Temperatura corporal< 37,50 С градусов.
Presión de perfusión central > 60 mmHg.
¡Atención!. Brazalete de medición presión arterial No aplicar en la extremidad del lado de la paresia.
3.5 TERAPIA ANTIBACTERIANA.
Comience a más tardar tres horas desde el momento de la admisión.
Lesión cerrada: penicilina 2.0 después de 4 horas IV, IM. o ampicilina 1,0 * 6 r/día i.v., i.m.
Penetrante, TBI abierta, estado después craneotomía, necesidad de ventilación mecánica, síndrome de aspiración.
Penicilina 3.0 a las 4 horas IV, IM + cefalosporinas, preferiblemente de tercera generación (claforán, ceftriaxona).
Considere la viabilidad de la inyección subaracnoidea profiláctica. agentes antibacterianos(kanamicina 1 mg/kg o gentamicina 0,1 mg/kg o dioxidina 0,5 mg/kg).
3.6 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
Se utiliza para TBI de diversa gravedad.
Con taquicardia; 110 latidos por minuto - anaprilina (obzidan) 20 - 40 mg * 1 - 4 veces al día en un tubo u otros bloqueadores.
¡Atención! Si el paciente recibe Nimotop, no le recete bloqueadores.
Si la temperatura corporal supera los 37,50 C, utilice analgésicos no esteroides en dosis normales (por ejemplo, analgin 50% 2,0 - 4,0 IV * 3 - 4 veces / día). Si no es efectivo, se lleva a cabo un enfriamiento físico del paciente (por ejemplo, envolvimiento húmedo y soplado). flujo de aire, revestir las extremidades con bolsas de hielo, etc.) en el contexto de un bloqueo neurovegetativo (seduxen, aminazina).
4.1 TRATAMIENTO EN EL PERIODO AGUDO DEL TCE GRAVE (primer período).
Criterios: 3 - 8 puntos en la escala de Glasgow. Las partes superior e inferior del cerebro y el bulbo raquídeo se ven afectadas.
Clínica: coma, con menos frecuencia estupor, normotermia o hipertermia, disminución o aumento de la presión arterial, frecuencia cardíaca, alteración del ritmo respiratorio. Cambios neurodistróficos órganos internos, piel, asimetría de la presión arterial. La duración aproximada de este periodo es de 7 - 14 días.
4.1.1 Tiopental sódico
2 - 4 mg/kg en bolo intravenoso. Luego 0,5 - 3 mg/kg por hora continuamente mediante dispensador o bolo. Seleccione la dosis de tiopental sódico, centrándose en la clínica: normalización de la temperatura corporal, reducción de la taquicardia, normalización de la presión arterial, alivio de la agitación motora, sincronización del paciente con un ventilador. Mantener anestesia superficial (para que se mantenga la actividad motora moderada voluntaria del paciente, la reacción a estímulos dolorosos y el reflejo de la tos. A partir del día 2, reducir la dosis aproximadamente en un 50%. Al cuarto día, suspender la administración del fármaco y prescribir barbitúricos. Actuacion larga, por ejemplo, benzonal a 0,2 * 1 - 2 rublos / día.
En caso de hemodinámica inestable, se utilizan atarácticos en lugar de tiopental sódico (por ejemplo, Seduxen 10 mg/i.v. 3-5 veces/día). Si hay una lesión combinada, también se utilizan analgésicos narcóticos.
4.1.2 Terapia con magnesio.
Si no hay contraindicaciones (debe eliminarse la hipovolemia, presión arterial sistémica > 100 mm Hg), la administración debe iniciarse desde el momento del ingreso del paciente.
Sulfato de magnesio: se administran por vía intravenosa 20 ml de una solución al 25% (5 g) durante 15 a 20 minutos, luego una infusión intravenosa a razón de 1 a 2 g/hora durante 48 horas. El uso de sulfato de magnesio está contraindicado si el paciente presenta insuficiencia renal.
4.1.3 Glucocorticoides.
¡Atención! - Designar como máximo fechas tempranas. ¡8 horas después de la lesión, la terapia siguiente es menos efectiva!
Al prescribir, considere las contraindicaciones: la presencia de infección purulenta, heridas de bala, úlcera péptica en exacerbación, etc.
El fármaco de elección es el succinato sódico de metilprednisolona. Otros glucocorticoides pueden ser menos eficaces.
Metilprednisolona, 30 mg/kg en bolo durante 10 a 15 minutos. Luego 5 mg/kg/hora mediante dosificador o bolo a lo largo del día. En las próximas 48 horas: 2,5 mg/kg por hora. Otros glucocorticoides, en dosis equivalentes.
Si no hay suficiente cantidad del medicamento, úselo en dosis más pequeñas.
4.1.4 Mesilato de tirilazad
(Fridox) 1,5 mg/kg por goteo intravenoso. cada 6 horas durante 8 días.
Nota: el costo de un tratamiento con este medicamento es de varios miles de dólares. Si no hay un medicamento especificado, entonces Vit."E" 30% - 2,0 IM * 1 r. días durante 8 días.
4.1.5 Terapia de infusión.
Solución física 0,9% i.v.
Uniformemente durante todo el día - 2,0 -2,5 litros (30 - 35 ml/kg/día) 2 días solución salina 0,9% p/p
Uniformemente a lo largo del día: 1,5 -2,0 litros (25 - 30 ml/kg/día)
A partir del final del segundo día o al inicio del tercer día, cambiar a alimentación por sonda con contenido calórico.
1 -1,5 KCAL/día en volumen total hasta 1,5 - 2,5 l/día.
En los días siguientes se va ajustando progresivamente el aporte calórico a las necesidades metabólicas reales del paciente.
4.2 TRATAMIENTO EN EL PERIODO AGUDO DEL TCE DE SEVERIDAD MODERADA (primer período).
Criterios: 9 - 12 puntos en la escala de Glasgow. Los hemisferios cerebrales y el sistema extrapiramidal se ven afectados.
Clínica: estupor, hipocinesia, hipomimia, aumento del tono muscular de las extremidades, estado cataléptico, hipertermia>37<38,5, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов.
4.2.1 Terapia sedante.
¡Atención! La hipovolemia debe estar ausente. No permita que la presión arterial disminuya.< 100мм.рт.ст!
La selección de la dosis y frecuencia de administración de sedantes se realiza individualmente para cada paciente. Esfuércese por normalizar la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, aliviar la agitación psicomotora y el síndrome convulsivo.
Barbitúricos de acción prolongada, por ejemplo benzonal 0,2 * 1 - 2 r/día. Si hay episodios de agitación psicomotora, tomar antipsicóticos. Dosis aproximadas: aminazina 12 - 50 mg * 2 - 3 veces/día. o haloperidol 12 - 25 mg * 2 - 3 r/día. i.v. o i.m.
4.2.2 Mesilato de tirilazad
(Fridox) 1,5 mg/kg por goteo intravenoso. cada 6 horas durante 5 días. Si no hay un medicamento especificado, entonces Vit."E" 30% - 2,0 IM * 1 r. días durante 5 a 8 días. (Contusión cerebral, combinación de contusión cerebral y hematoma, condición postoperatoria por hematomas agudos, fractura de bóveda y base de cráneo en adultos).
4.2.3 Terapia de infusión
Solución física 0,9% i.v. Uniformemente a lo largo del día: 2,0 -2,5 litros (30 - 35 ml/kg/día) el segundo día y los días siguientes.
Ingesta de líquidos y alimentos.
PER OS en un volumen de 1,5 - 2,5 litros con un contenido calórico de 2 - 3 KCAL/día.
4.3 TRATAMIENTO EN EL PERIODO AGUDO DEL TCE GRAVE Y MODERADO EN CONDICIONES
DEPARTAMENTO NO ESPECIALIZADO (sin especialistas, sin equipos de ventilación y monitorización, sin posibilidad de tratamiento intensivo).
La terapia es sintomática. En pacientes con TCE grave, se recomienda la traqueotomía temprana. No prescriba analgésicos narcóticos y use sedantes con mucho cuidado, en dosis mínimas. No se debe sedar profundamente al paciente. A la mayoría de los pacientes del segundo al tercer día se les deben recetar diuréticos osmóticos para reducir la presión intracraneal (ver sección 6.1). En el tratamiento, puede utilizar las recomendaciones dadas en las secciones 3.6 y 4.2.
5.SEGUNDO PERIODO (compensación anticipada)
5.1. "TERAPIA ACTIVADORA"
¡ATENCIÓN! Esta terapia debe utilizarse cuando se restablece la conciencia del paciente o cuando el nivel de conciencia del paciente se estabiliza en el mismo nivel.
Está contraindicado en el período agudo del TCE, con aumento de la presión intracraneal.
En el período de compensación temprana, está indicado en pacientes con síntomas de “pérdida” de funciones neurológicas y está contraindicado en pacientes con síntomas de “irritación”.
Suele prescribirse de 4 a 5 días en caso de TCE moderado, y de 8 a 14 días en pacientes con TCE grave.
Instenon 2,0 * 3r/día.
Cavinton 20 mg* 3 veces al día.
Eufillin 2,4% - 10,0 * 3 rublos/día.
Piracetam 20% - 5,0 * 4r/día
Instenon 4 mg * 3 r/día.
Nimodipina 30 mcg/kg/hora durante 5 días.*
Cerebrolisina 10,0 1 r/día
Cinarizina 0,05 (2t) * 4 r/día
Actovegin, Solcoseryl 10 - 1000 ml 1 r/día. goteo intravenoso (Pero no exceda el volumen diario de terapia de infusión. ¡Es broma!).
Usado con mayor frecuencia administracion intravenosa, pero si el paciente está consciente, también es posible la vía de administración enteral. Como regla general, se prescriben simultáneamente dos medicamentos con diferentes mecanismos de acción dependiendo del estado del paciente (edad, presión arterial, etc.). Si es necesario, cambie los medicamentos después de 7 a 10 días.
*Nota: En ausencia de presión intracraneal alta, aparentemente la nimodipina puede usarse en periodo agudo TCE.
Al prescribirlo, se debe realizar una cuidadosa monitorización hemodinámica.
En caso de estado acinético desarrollado.
(decorticación funcional, mutismo acinético), estado vegetativo, además clorhidrato de selegelina (Yumex) 5 mg * 2 veces al día. Del segundo al tercer día (desde el inicio del tratamiento), la dosis del fármaco se aumenta a 20 mg/día. Si no hay ningún efecto dentro de 4 a 5 días, entonces adicionalmente calypsol (ketalar) 1 mg/kg IM 1 vez al día. Si es necesario, la administración de calipsol se repite una vez cada tres días.
En ausencia de clorhidrato de selegelina (Yumex), se utilizan preparaciones de levodopa (Nakom, Sinemet, etc.): 1,0 - 4,0 por día; sin embargo, la eficacia clínica de los fármacos de este grupo es notablemente menor y la frecuencia de los efectos secundarios es más alto.
En presencia de síntomas de “irritación”
(síndrome convulsivo, crisis vegetativas) utilice predominantemente terapia sedante: benzonal 0,1 - 0,2 * 1 - 2 veces / día, aminazina 12 - 50 mg * 3 veces / día IM (para agitación psicomotora), Relanium 10 mg * 2 - 3 r/ día IM. etc. La dosis del medicamento y su combinación deben seleccionarse individualmente.
Para los trastornos del movimiento, galantamina 5 - 10 mg 2 r/día, i.v., i.m., si no, entonces proserina 0,5 - 1 mg iv, i.m., * 3 r/día. si no, entonces proserina 0,5 - 1 mg IV, IM, * 3 veces al día.
6. AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL. TERAPIA.
Manifestaciones
A. Signos inespecíficos: dolor de cabeza, náuseas, vómitos, aumento de la presión arterial, bradicardia, papiledema, parálisis del VI par craneal, alteraciones visuales transitorias y fluctuaciones en el nivel de conciencia.
B. La hernia es causada por la presión que provoca el desplazamiento del tejido cerebral. Las manifestaciones dependen de la localización del proceso patológico que condujo al aumento de la PIC.
1. La hernia diencefálica se produce con daño a la localización supratentorial medial y consiste en el desplazamiento del diencéfalo a través de la muesca de la tienda del cerebelo. Este proceso provoca: (1) la respiración de Cheyne-Stokes; (2) constricción de las pupilas manteniendo su reacción a la luz; (3) parálisis de la mirada hacia arriba y (4) cambios en el estado mental.
2. La hernia de las partes mediales del lóbulo temporal se produce con daño a la localización supratentorial lateral y consiste en el desplazamiento de las partes mediales del lóbulo temporal a través de la muesca de la tienda del cerebelo. La presión resultante sobre las estructuras del mesencéfalo se manifiesta por: (1) alteración de la conciencia;
(2) una pupila dilatada que no responde a la luz en el lado de la hernia, que se asocia con la compresión del III par craneal;
(3) hemiparesia en el lado opuesto. Los movimientos de los globos oculares no siempre se ven afectados.
3. La hernia de las amígdalas cerebelosas es causada por la presión que empuja la porción inferior del cerebelo a través del agujero magno, lo que produce la compresión del bulbo raquídeo. Causa:
(1) alteraciones de la conciencia y (2) alteraciones del ritmo respiratorio o apnea.
INDICACIONES DE LA TERAPIA ANTIEDEMÉEDICA:
con el desarrollo de síndromes de dislocación.
en la mesa de operaciones a petición del cirujano.
con un aumento de la presión intracraneal de más de 200 mm. rt. Arte.
con deterioro rápido (en varias horas) de los síntomas neurológicos.
6.1 Manitol (manitol) se administra rápidamente (en 15 a 20 minutos) a razón de 1 g/kg de peso corporal. Después de esto, se administra 3 - 4 veces al día a razón de 0,25 - 0,3 mg/kg.
Si el efecto es insuficiente o hay hidrocefalia, se utiliza adicionalmente Lasix 1 mg/kg, si es necesario, 2-3 veces al día. Si la osmolaridad es >320 mOsm/L, no utilice osmodiuréticos.
6.2 Si esta terapia no produce ningún efecto, está indicado el traslado del paciente a ventilación mecánica y la administración de tiopental sódico, como se indica en la sección 4.1. Pero en este caso, la primera (dosis de carga) de tiopental sódico se aumenta a 8 - 10 mg/kg.
6.3 El drenaje del LCR a través de un catéter ventricular está indicado en la hidrocefalia. Pero esto no siempre es factible y aumenta el riesgo de complicaciones purulentas.
6.4 La hipotermia moderada (31 - 330 C), realizada durante varias horas, es bastante eficaz, pero requiere equipo especial y aún no está disponible.
6.5 En los casos más graves: con rápido deterioro de los síntomas neurológicos (horas y minutos) y ausencia de efecto del tratamiento con otros métodos, si es imposible utilizar otros métodos (por ejemplo, presión arterial sistémica baja), cloruro de sodio hipertónico. Se puede utilizar una solución.
Se realiza una infusión rápida (4-5 minutos) de solución de cloruro sódico al 7,5% a razón de 4 ml/kg. Luego se lleva a cabo el tratamiento previsto en el párrafo 6.2 (más a menudo) o 6.1 de esta sección.
7. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA.
Higienización y fibrobroncoscopia diagnóstica. La inspección de la tráquea es obligatoria. árbol bronquial en las primeras horas después de la lesión. La frecuencia de las broncoscopias durante la ventilación mecánica se determina individualmente, se reasignan a medida que avanza el síndrome broncoobstructivo.
2. Date la vuelta en la cama cada dos horas.
3.inodoro cavidad oral cada seis horas.
4. Si hay secreción purulenta del tubo endotraqueal o de la traqueotomía, introduzca antibióticos y antisépticos en él.
5. Una traqueotomía está indicada si, una semana después de la intubación, el paciente no puede toser esputo de forma independiente y voluntaria. La traqueotomía está indicada tempranamente si la duración esperada de la alteración de la conciencia excede las dos semanas.
8. MENINGITIS TRAUMÁTICA,
Ocurre con mayor frecuencia los días 2 y 6 desde el momento de la lesión. Para el diagnóstico están indicadas la punción subaracnoidea y la bacterioscopia del líquido cefalorraquídeo. ¡Inicie el tratamiento inmediatamente después del diagnóstico!
Para meningitis traumática, si no ha recibido tratamiento previamente:
Penicilina 3,0 * 12 r/día i.v. + cefalosporinas tercera generación, por ejemplo, cefotaxima (claforan) 2,0 * 6 r/día o ceftriaxona 2,0 * 2 r/día i.v. + gentamicina 0,2 mg/kg o kanamicina 2 mg/kg por vía subaracnoidea.
Si la terapia indicada no produce ningún efecto dentro de los dos días, considere la posibilidad de usar uno o más de los siguientes medicamentos: meronem o tienam 4 - 6 g / día, dioxidina 1,0 - 1,2 g / día, ciproflosacina 1,2 - 1,8 g/día. Para la microflora cocal resistente a la penicilina: rifampicina 0,9 a 1,2 g / día o vancomicina 3 a 4 g por vía intravenosa. La dosis diaria de todos estos fármacos se administra por vía intravenosa en 3 a 4 inyecciones.
Se administra por vía subaracnoidea amikacina 1 mg/kg o brulamicina 0,2 mg/kg.
Además: Metrogyl 500 mg * 4 veces al día IV - si se sospecha una infección anaeróbica, si hay un absceso cerebral.
¡ATENCIÓN!
no inyecte penicilina por vía subaracnoidea (muy a menudo se desarrolla un síndrome convulsivo grave).
realizar punciones subaracnoideas diariamente (en caso de meningitis grave), o cada dos días (en caso de dinámica positiva estable), hasta que se desinfecte el líquido cefalorraquídeo.
9. CARACTERÍSTICAS DEL MANEJO DEL PACIENTE BAJO ALGUNAS INTERVENCIONES NEUROCURÚRGICAS
después de operaciones asociadas con craneotomía por TCE con conciencia conservada (en pacientes sin signos de contusión cerebral grave, hipertensión cerebral): fractura deprimida, fractura de bóveda, hematomas epi y subdurales en Etapa temprana pequeño volumen, etc.
Extubar al paciente cuando la conciencia esté completamente recuperada, generalmente no antes de 2 horas después del final de la intervención.
EN periodo postoperatorio no utilice analgésicos narcóticos. Si es necesario (lesión combinada), se permite su uso en dosis reducidas, organizando un seguimiento continuo del paciente.
Utilice una solución al 0,9% cloruro de sodio para reponer las pérdidas diarias de líquidos.
El paciente debe estar en cama con la cabecera elevada.
Tratamiento farmacológico, como en el tratamiento del TCE moderado (apartado 4).
Una de las formas de daño más comunes y graves. sistema nervioso es . Las víctimas a menudo quedan discapacitadas temporalmente o de por vida. Por lo tanto, además del tratamiento, la rehabilitación después de una lesión cerebral traumática es muy importante.
EN tratamiento complejo cada método realiza sus propias tareas. Los objetivos del tratamiento son eliminar las consecuencias de la lesión y prevenir complicaciones. Las tareas de restauración incluyen: fortalecimiento condición general, eliminación de la debilidad muscular, adaptación a la actividad física.
Tratamiento de la cabeza después de una lesión cerebral traumática.
Antes de tratar una lesión cerebral traumática, se determina la gravedad de la afección del paciente y el daño tisular. Hay abiertos y daño cerrado calaveras A su vez, las lesiones abiertas pueden ser penetrantes o no penetrantes. A lesiones cerradas incluyen moretones y conmociones cerebrales. En cada caso individual, a los pacientes se les prescribe un tratamiento.
Los pacientes reciben reposo y reposo en cama por hasta tres días. Si no hay complicaciones, el paciente permanece en observación en un hospital ambulatorio por hasta 6 días. Tratamiento farmacológico La cabeza después de una lesión se reduce a recetar analgésicos, sedantes y pastillas para dormir, multivitaminas y antihistamínicos.
Los pacientes reciben una solución de glucosa con ácido ascórbico, cloruro de calcio, difenhidramina. En situaciones estresantes Al paciente se le recetan tranquilizantes. Incluso con grado leve lesiones, se recomienda realizar terapia (Cavinton, Nootropil, Actovegin, Gingko Biloba, Cerebrolysin). Si se sospecha un daño cerebral más grave, está indicada la función espinal. El paciente es tratado en el hospital durante aproximadamente 2 semanas. La rehabilitación también se lleva a cabo en 2 semanas. La capacidad de trabajo del paciente se restablece en un mes.
En caso de contusión cerebral, antes del tratamiento, la localización de las lesiones focales se determina mediante resonancia magnética y tomografía computarizada. A los pacientes se les prescribe lo mismo que para una conmoción cerebral. La terapia incluye descongestionantes y medicamentos que mejoran el flujo sanguíneo.
Si se detectan pequeñas hemorragias focales en un paciente, los objetivos de la terapia incluyen:
- eliminación del edema;
- mejora de la circulación sanguínea;
- aumentar el suministro de energía al cerebro;
- mejora Procesos metabólicos en el tejido cerebral.
A los pacientes se les recetan medicamentos para lesiones cerebrales traumáticas que hacen frente de manera efectiva a las tareas asignadas. Los hematomas graves con destrucción del tejido cerebral se tratan de acuerdo con los mismos principios que los hematomas moderados, pero con la inclusión de cuidados intensivos. En estado grave del paciente, está indicada la ventilación artificial. Si un paciente experimenta compresión del cerebro debido a una lesión, se llevan a cabo las siguientes medidas de tratamiento:
- intervención quirúrgica para aumentar la compresión;
- restauración de la permeabilidad tracto respiratorio(intubación, ventilación con ventilador);
- prevención de la presión intracraneal (Manitol, Lasix);
- analgesia();
- lucha contra la fiebre (amidopirina);
- intenso terapia de infusión(intravenoso hasta 3-4 litros de soluciones);
- prescripción de medicamentos nootrópicos;
- llevando a cabo punciones lumbares con el fin de desinfectar el líquido cefalorraquídeo.
Al tratar una lesión cerebral, si el paciente se encuentra en estado grave, gran importancia tiene la prevención de la neumonía. Para pacientes con ventilación mecánica, está indicado el saneamiento traqueal mediante enzimas proteolíticas (tripsina). Los pacientes permanecen en el hospital hasta que los médicos restauren los trastornos agudos del sistema nervioso. En casos graves, los pacientes reciben discapacidad.
Métodos de recuperación del paciente.
La rehabilitación tras un traumatismo craneoencefálico se divide en períodos. En una fase inicial, que dura hasta 5 días, todo es limitado ejercicio físico. Para pacientes gravemente enfermos, se recomiendan ejercicios con la ayuda de un masajista o rehabilitador. El período posterior dura aproximadamente un mes. El complejo incluye ejercicios de respiración, masajes y movimientos independientes.
¡Consejo! El lugar principal lo ocupan ejercicios independientes para recuperar la resistencia muscular y ejercicios de respiración.
Durante la fase de recuperación, se enseña a los pacientes a ponerse de pie y caminar. Los pacientes aprenden nuevamente a distribuir correctamente el peso corporal en ambas piernas y a mover las piernas. Los especialistas en rehabilitación se centran en la recuperación aparato vestibular. Los pacientes se inclinan y giran la cabeza.
en residual periodo de rehabilitación los pacientes realizan un curso de ejercicios en simuladores. Para recuperar las habilidades cotidianas, están indicadas la terapia ocupacional y los masajes. El objetivo de las medidas de rehabilitación es restablecer el suministro de sangre a los músculos paréticos.
Gracias a tratamiento adecuado y rehabilitación, la recuperación de una lesión en la cabeza es mucho más eficiente y rápida. Pacientes con discapacidad regresan a sus procesos cotidianos o laborales y se recuperan más rápido rasgos de personalidad después de lesiones graves y adaptarse a las nuevas condiciones de vida.
¡Atención!
Un especialista de una clínica israelí puede aconsejarle:
Se observan lesiones leves (según GCS) en el 80% de los pacientes con TCE que llegan al departamento. cuidados de emergencia. Si la pérdida del conocimiento fue breve o no ocurrió, si las funciones vitales son estables, normales en la TC, el estado cognitivo y neurológico es normal, entonces estos pacientes pueden ser dados de alta a casa con recomendaciones a los familiares sobre la necesidad de un control domiciliario del estado de la salud. víctimas durante 24 horas. Se advierte a los familiares sobre la necesidad de devolver al paciente al hospital si: aparecen alteraciones de la conciencia; síntomas neurológicos focales; aumento de dolor de cabeza; vómitos o deterioro de la función cognitiva.
Los pacientes con cambios neurológicos mínimos o nulos, pero con cambios menores en la TC, deben ser hospitalizados y está indicada la observación y repetición de la TC.
Tratamiento de la lesión cerebral traumática de moderada a grave
Las lesiones moderadas ocurren en un promedio del 10% de los pacientes con lesión cerebral traumática que acuden al servicio de urgencias. A menudo no requieren intubación ni ventilación mecánica (en ausencia de otras lesiones) ni monitorización de la presión intracraneal. Sin embargo, debido a la posibilidad de deterioro, estos pacientes deben ser hospitalizados y monitoreados, incluso en ausencia de cambios en la TC.
Las lesiones graves ocurren en el 10% de los pacientes con lesión cerebral traumática que acuden al servicio de urgencias. Están hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. Como los reflejos protectores de las vías respiratorias suelen estar deprimidos y la presión intracraneal elevada, estos pacientes son intubados mientras se toman medidas para reducir la presión intracraneal. Observación dinámica utilizando GCS y determinando la reacción de los alumnos, es necesaria una TC repetida.
Aumento de la presión intracraneal
Los pacientes con lesión cerebral traumática que requieren manejo de las vías respiratorias o ventilación mecánica son intubados por vía oral porque es más probable que la intubación nasal aumente la presión intracraneal. Para minimizar el aumento de la presión intracraneal durante la intubación con este método, se deben utilizar los medicamentos adecuados; por ejemplo, algunos expertos recomiendan lidocaína intravenosa en una dosis de 1,5 mg/kg 1-2 minutos antes de la administración de relajantes musculares. El cloruro de suxametonio se utiliza habitualmente como relajante muscular en una dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa. Buena elección El etomidato se considera para la anestesia de inducción, ya que su efecto sobre la presión arterial es mínimo (la dosis para adultos es de 0,3 mg/kg o 20 mg para un adulto de tamaño medio; para niños, de 0,2 a 0,3 mg/kg). Alternativamente, si no hay hipotensión y es poco probable que haya hipotensión, el propofol está disponible en dosis de 0,2 a 1,5 mg/kg durante la intubación.
La idoneidad de la oxigenación y la ventilación se evalúa mediante la composición de los gases en sangre y la oximetría de pulso (si es posible, también la concentración de CO2 al final de la espiración). El objetivo es mantener una p normal (38-42 mmHg). En el pasado se recomendaba la hiperventilación profiláctica (p 25 a 35 mm Hg). Sin embargo, aunque una p baja reduce la presión intracraneal al estrechar vasos cerebrales, esto a su vez reduce el suministro de sangre intracerebral y puede causar isquemia. En este sentido, la hiperventilación se utiliza sólo en las primeras horas para combatir el aumento de la presión intracraneal, que no se puede corregir con otros métodos, sólo hasta p de 30 a 35 mm Hg. y en poco tiempo.
Para los pacientes con lesión cerebral traumática grave que no siguen órdenes simples, especialmente aquellos con anomalías en la TC, se recomienda la monitorización dinámica y la monitorización de la presión intracraneal y el DIV. El objetivo principal es mantener la presión intracraneal.
Prevenir la agitación, la actividad muscular excesiva (p. ej., delirio) y el dolor también ayudará a prevenir el aumento de la presión intracraneal. Para la sedación de adultos, el propofol se utiliza con mayor frecuencia, debido al rápido desarrollo y rápido cese de su acción (dosis de 0,3 mg/kg por hora continuamente por vía intravenosa, titulada a 3 mg/kg por hora), no es necesario un bolo de carga. Posible efecto secundario- hipotensión arterial. Las benzodiazepinas (p. ej., midazolam, lorazepam) también se utilizan para la sedación. Medicamentos antipsicóticos ralentizar el despertar y debe evitarse si es posible. Para el delirio, el haloperidol se puede utilizar durante varios días. Si el delirio persiste, se pueden utilizar trazodona, gabapentina, ácido valproico o quetiapina, aunque no está claro por qué estos fármacos son mejores que el haloperidol. En ocasiones, pueden ser necesarios relajantes musculares; en tales casos, se debe proporcionar una sedación adecuada, ya que no será posible evaluar clínicamente la excitabilidad en estas condiciones. A menudo se requieren analgésicos opioides para una analgesia adecuada.
Es necesario mantener el volumen sanguíneo circulante y la osmolaridad normales, aunque es aceptable un ligero aumento de esta última (la osmolaridad plasmática objetivo oscila entre 295 y 320 mOsm/kg). Para reducir la presión intracraneal y mantener la osmolaridad plasmática, se prescriben diuréticos osmóticos intravenosos (por ejemplo, manitol). Sin embargo, esta medida debe reservarse para pacientes cuyo estado empeora, así como en el período preoperatorio para víctimas con hematomas. Se administra una solución de manitol al 20% a una dosis de 0,5-1,0 g/kg durante 15-30 minutos, repitiendo la administración a una dosis de 0,25-0,5 g/kg tantas veces como lo requiera la situación clínica (normalmente hasta 6 veces dentro de 8 horas). Esto reduce la presión intracraneal durante varias horas. Manitol debe usarse con gran precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria grave, cardíaca y insuficiencia renal o estancamiento venoso en los pulmones, ya que el manitol puede aumentar muy rápidamente el volumen intravascular. Debido a que los diuréticos osmóticos aumentan la excreción de líquidos en relación con los iones Na+, el uso prolongado de manitol puede provocar depleción de líquidos e hipernatremia. La furosemida en dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa también ayuda a reducir contenido general líquidos en el cuerpo, especialmente si es necesario evitar la hipervolemia temporal asociada con el uso de manitol. Se debe controlar el equilibrio hídrico y electrolítico, principalmente cuando se utilizan diuréticos osmóticos. Como remedio alternativo Se está estudiando solución salina al 3% para controlar la presión intracraneal.
La hiperventilación (es decir, CO2 de 30 a 35 mm Hg) puede ser necesaria durante períodos de tiempo muy cortos cuando el aumento de la presión intracraneal no responde a tratamiento estándar. Método alternativo Para el tratamiento de una lesión cerebral traumática, que se acompaña de una presión intracraneal alta intratable, se conserva la craneotomía descompresiva. Durante esta intervención se retira un colgajo óseo de la calva (que posteriormente se devuelve) y se realiza cirugía plástica de duramadre. meninges, permitiendo que la hinchazón se extienda más allá del cráneo.
Otro tratamiento para la lesión cerebral traumática es el coma con pentobarbital. El coma se induce administrando pentobarbital a una dosis de 10 mg/kg durante 30 minutos, luego 5 mg/kg por hora hasta 3 dosis, luego 1 mg/kg por hora. La dosis se puede ajustar para retardar el estallido de actividad EEG, que debe controlarse continuamente. La hipotensión ocurre con frecuencia y se trata con líquidos o, si es necesario, vasopresores.
No se ha demostrado la eficacia de la hipotermia sistémica terapéutica. Los glucocorticoides son inútiles para controlar la presión intracraneal. En recientes investigación internacional Se encontró un empeoramiento de los resultados con su uso.
Tratamiento del traumatismo craneoencefálico y las convulsiones.
Las convulsiones prolongadas, que pueden empeorar el daño cerebral y aumentar la presión intracraneal, deben prevenirse y detenerse lo antes posible cuando ocurren. Pacientes con lesiones estructurales importantes (p. ej., contusiones o hematomas importantes, lesiones cerebrales, fracturas de cráneo deprimidas) o
Tratamiento del traumatismo craneoencefálico por fractura de cráneo.
Las fracturas cerradas de cráneo sin desplazamiento no requieren tratamiento específico. Para las fracturas deprimidas, a veces está indicada la cirugía para extirpar fragmentos de hueso, ligadura de vasos dañados de la corteza cerebral, restauración de la duramadre, procesamiento del tejido cerebral. En fracturas abiertas está indicado el tratamiento quirúrgico. El uso de profilaxis antibiótica es controvertido debido a la cantidad limitada de datos sobre su eficacia y al problema de la aparición de cepas de microorganismos resistentes a los antibióticos.
Tratamiento quirúrgico del traumatismo craneoencefálico.
En caso de hematomas intracraneales, la sangre derramada se evacua quirúrgicamente. La evacuación rápida del hematoma puede prevenir o eliminar el desplazamiento y la compresión del cerebro. Sin embargo, muchos hematomas no requieren Intervención quirúrgica, incluidos pequeños hematomas intracerebrales. Los pacientes con pequeños hematomas subdurales también suelen ser tratados sin cirugía. Indicaciones para Tratamiento quirúrgico atender:
- desplazamiento del cerebro desde la línea media en más de 5 mm;
- compresión de las cisternas basales;
- progresión de los síntomas neurológicos.
El hematoma subdural crónico puede requerir drenaje quirúrgico, pero su urgencia es significativamente menor que en los casos agudos. Los hematomas grandes o arteriales se tratan quirúrgicamente, pero los hematomas epidurales venosos pequeños se pueden controlar dinámicamente mediante TC.
Los primeros auxilios a una víctima de un traumatismo craneoencefálico consisten en hacerla sentir cómoda. posicion horizontal con la cabeza ligeramente levantada.
Si la persona que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico sigue inconsciente, es preferible la llamada posición de rescate: del lado derecho, con la cabeza echada hacia atrás o vuelta hacia el suelo. mano izquierda y la pierna está doblada en ángulo recto a la altura del codo y articulaciones de rodilla(Primero es necesario excluir las fracturas de las extremidades y la columna).
Esta posición, que garantiza el libre paso del aire a los pulmones y el libre flujo de líquido desde la boca hacia el exterior, previene problemas respiratorios debido a la retracción de la lengua, el flujo de saliva, sangre y vómito hacia el tracto respiratorio.
Todas las víctimas con un traumatismo craneoencefálico, aunque parezca leve desde el principio, deben ser trasladadas a un hospital de urgencia, donde se aclara el diagnóstico.
La base de las tácticas de tratamiento en pacientes con lesión cerebral traumática debe ser, en primer lugar, los datos de un examen objetivo y no el hecho mismo de la lesión cerebral traumática que sufrió el paciente.
El tratamiento sintomático conservador se lleva a cabo cuando el paciente presenta:
Contusión cerebral;
Contusión cerebral leve;
Contusión cerebral de moderada a grave sin signos de compresión cerebral;
Daño axonal difuso a la sustancia cerebral.
En el caso de lesiones menores que cursan con un cuadro de conmoción cerebral, el tratamiento es puramente individual.
El tratamiento farmacológico para la conmoción cerebral no debe ser agresivo.
Su objetivo principal es normalizar el estado funcional del cerebro, aliviar dolores de cabeza, mareos, ansiedad, insomnio y otras molestias.
Tratamiento conservador formas severas Las lesiones cerebrales traumáticas (contusión cerebral grave, daño cerebral axonal difuso) tienen características propias y deben realizarse en hospitales neuroquirúrgicos especializados, en unidades de cuidados intensivos.
Principios del tratamiento conservador de lesiones cerebrales traumáticas leves:
Reposo en cama según el curso de la enfermedad;
Tratamiento sintomático de dolores de cabeza;
Prescripción de tranquilizantes;
Normalización de la presión del líquido cefalorraquídeo;
Bloqueo vagosimpático o bloqueo de la arteria vertebral;
Cita por 5-7 días drogas nootrópicas, vitaminas, fármacos vasculares.
El impacto de un agente traumático es el desencadenante de un complejo de mecanismos patogénicos, que se reducen principalmente a alteraciones en los procesos neurodinámicos, trastornos de la respiración de los tejidos y del metabolismo energético, cambios en la circulación cerebral en combinación con reestructuraciones hemodinámicas y reacciones homeostáticas del sistema inmunológico. y el posterior desarrollo del síndrome autoinmune. La complejidad y diversidad de las TBI resultantes de procesos patológicos, que están estrechamente entrelazados con los procesos de adaptación y compensación de funciones deterioradas, obligan a realizar el tratamiento conservador del TCE de forma diferenciada, teniendo en cuenta la forma clínica de la lesión, la edad y las características individuales de cada víctima.
Para conmoción cerebral(SHM), la patogénesis se basa en trastornos funcionales temporales del sistema nervioso central, en particular de sus centros autónomos, lo que conduce al desarrollo del síndrome astenovegetativo. Esto determina las tácticas de tratamiento destinadas a reducir la disfunción de grupos individuales de neuronas y restaurar su sinergia funcional. En el tratamiento de la conmoción cerebral como el más forma ligera médicos de lesión cerebral traumática instituciones medicas A menudo se subestima la gravedad de sus consecuencias, lo que conduce a un estado astenovegetativo persistente y a una alteración de la dinámica del licor.
El complejo de terapia para pacientes con conmoción cerebral incluye obligatorio. durante 7-10 días en combinación con un tratamiento sedante, que consiste en la prescripción de fármacos que prolongan el sueño fisiológico (andante, etc. ) por la tarde y por la noche. Régimen de dosificación La duración del tratamiento no debe exceder las 2 semanas. El medicamento debe tomarse por vía oral inmediatamente antes de acostarse, 2 horas después de comer o después de que el paciente sienta que no puede conciliar el sueño. Dosis recomendada para adultos- 10 mg. Máximo dosis diaria 10 mg (se debe advertir al paciente sobre los peligros de tomar una dosis repetida en una noche). Para las personas mayores, el medicamento se prescribe en una dosis de 5 mg (debido a una mayor sensibilidad a las pastillas para dormir).
Fármaco hipnótico del tipo pirazol-pirimidina, su estructura química difiere de las benzodiazepinas y otros hipnóticos. Reduce significativamente el tiempo latente para conciliar el sueño, prolonga el tiempo de sueño (en la primera mitad de la noche) y no provoca cambios en la proporción de las diferentes fases del sueño. Cuando se utiliza en dosis de 5 mg y 10 mg durante 2 a 4 semanas, no provoca tolerancia farmacológica. Excepto
Además, tiene un efecto sedante, ansiolítico, anticonvulsivo y relajante muscular central ligeramente expresado. Excita los receptores de benzodiazepinas (ω) de los complejos de receptores GABA tipo A. La interacción con los receptores ω conduce a la apertura de canales ionoformos neuronales para iones de cloro, el desarrollo de hiperpolarización y un aumento de los procesos de inhibición en el sistema nervioso central.
El principal síntoma clínico de una lesión cerebral traumática es el dolor de cabeza. Se utilizan una gran cantidad de medicamentos para aliviar los dolores de cabeza. La prescripción de analgésicos debe realizarse teniendo en cuenta la presión del líquido cefalorraquídeo. Por ejemplo, con un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, la administración de citramona que contiene cafeína no es apropiada.
En el tratamiento de la conmoción cerebral, el uso de ácido glutámico, picamilon (0,5 g por vía oral 3 veces al día), que es un aminoácido que se oxida directamente en el cerebro y participa en la regulación del metabolismo oxidativo. Promueve la liberación de mediadores (adrenalina) y exhibe propiedades despolarizantes pronunciadas. El fármaco ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las conmociones cerebrales. Mexidol. El mecanismo de acción del fármaco está determinado principalmente por sus propiedades antioxidantes, la capacidad de estabilizar las biomembranas celulares, activar las funciones de síntesis de energía de las mitocondrias, modular el funcionamiento de los complejos receptores y el paso de corrientes iónicas, mejorar la unión de sustancias endógenas. , mejorar la transmisión sináptica y la interconexión de las estructuras cerebrales.
Gracias a este mecanismo de acción, el fármaco tiene efectos cerebroprotectores, nootrópicos, antihipóxicos, tranquilizantes, anticonvulsivos, antialcohólicos, antiestrés y vegetotrópicos. Además, tiene la capacidad de mejorar la circulación cerebral e inhibir la agregación plaquetaria. Mexidol aumenta la resistencia del organismo a la acción de diversos factores dañinos extremos, como la hipoxia, la isquemia y diversas intoxicaciones. Mexidol tiene un claro efecto antihipóxico y antiisquémico. Para la conmoción cerebral, se usa en la dosis: 100-250 mg (2-5 ml) IV o IM 2-3 veces al día durante 10-15 días, luego 125-250 mg (1-2 tabletas) 3 veces al día. 2-4 semanas.
Los criterios para ampliar el régimen deben ser la estabilización de las reacciones autonómicas, la desaparición de los dolores de cabeza, los mareos. (Betaver - por vía oral, 8 a 16 mg 3 veces al día. ) normalización del sueño y el apetito.
Teniendo en cuenta que la presión del líquido cefalorraquídeo durante una conmoción cerebral aumenta en un 19-20% de los casos, disminuye en un 25% y es normal en un 55%, al ingresar al hospital el paciente debe someterse a una punción lumbar, lo que permite determinar la nivel de presión intracraneal y elegir la terapia adecuada. En este caso, se requiere la medición manométrica de la presión del líquido cefalorraquídeo y su resultado registrado en la historia clínica.
Para la hipertensión, prescrito por vía oral. lasix (furosemida) 40 mg 1 vez al día o veroshpriron 1 tableta. 1 vez por día.
Con presión arterial baja, es necesaria la administración intravenosa de soluciones isotónicas (solución salina al 0,9%, solución de glucosa al 5%) de 500 a 600 ml una vez al día durante tres o cuatro días. La duración del tratamiento hospitalario para una conmoción cerebral es de 1 a 2 semanas, seguida de observación ambulatoria durante 7 a 10 días.
En caso de una conmoción cerebral, el complejo de medidas de tratamiento debe incluir el llamado terapia con medicamentos reflejos - realización de bloqueos con novocaína (nódulo vagosimpático, plexo simpático de las arterias vertebrales por acceso posterior, etc.). Esto es especialmente importante cuando los pacientes sufren una lesión cerebral craneocervical. La causa de este tipo de lesión cerebral traumática combinada es el mecanismo extensor-flexión en columna cervical al recibir una lesión cerebral traumática. Este mecanismo de lesión es más típico en los accidentes de tráfico.
Contusiones cerebrales leves a moderadas. a diferencia de una conmoción cerebral, se acompañan de daño morfológico a los vasos sanguíneos y (o) a la sustancia del cerebro, que se manifiesta por síntomas neurológicos focales de intensidad variable, hemorragia subaracnoidea e intracerebral, así como fracturas de los huesos del bóveda y (o) la base del cráneo. La hemorragia subaracnoidea, incluso la más leve, provoca un espasmo vascular que, a su vez, contribuye a la hipoxia cerebral con trastornos metabólicos y edema e hinchazón del tejido cerebral. Los síntomas cerebrales generales de una lesión cerebral traumática leve son más intensos y persisten por más tiempo que con una conmoción cerebral, lo que determina el momento de la terapia con medicamentos.
El complejo de terapia para pacientes con contusión cerebral también incluye obligatorio. reposo en cama durante 10-12 días en combinación con un tratamiento sedante, que consiste en la prescripción de fármacos que prolongan el sueño fisiológico (andante, (zaleplón) etc.). La dosis recomendada para adultos es de 10 mg. Personas de edad avanzada – 5 mg. Tómelo por vía oral justo antes de acostarse, preferiblemente en la cama. Duración del tratamiento: no más de 2 semanas.
Al ingresar al hospital, el paciente debe someterse a una ecoencefalosconía antes de los procedimientos de diagnóstico y luego a una punción lumbar para determinar la presión del líquido cefalorraquídeo y la presencia de hemorragia subaracnoidea. Las punciones lumbares deben realizarse cada tres o cuatro días antes de desinfectar el líquido cefalorraquídeo.
Para aliviar el espasmo vascular, que en una lesión cerebral traumática leve causa síntomas focales neurológicos transitorios, se utiliza estugerona (cinarizina)), papaverina, aminofilina en dosis terapéuticas junto con. La rápida eliminación del espasmo vascular y la eliminación de la sangre derramada reducen la exposición de los antígenos cerebrales a las células sanguíneas inmunocompetentes, lo que reduce la influencia del estímulo antigénico y reduce la intensidad de la respuesta inmune. El proceso autoinmune no se desarrolla o es menos intenso. Esto también se ve facilitado por la administración de antihistamínicos y agentes desensibilizantes en dosis terapéuticas durante 1 a 1,5 semanas.
EN Últimamente Para el tratamiento de contusiones cerebrales de diversa gravedad, especialmente aquellas acompañadas de hemorragia subaracnoidea, el medicamento Cerebrolysin se usa ampliamente.
Cerebrolisina Contiene neuropéptidos biológicamente activos de bajo peso molecular que penetran la barrera hematoencefálica y entran directamente en las células nerviosas. El fármaco tiene un efecto multimodal específico de órganos en el cerebro, es decir. Proporciona regulación metabólica, neuroprotección, neuromodulación funcional y actividad neurotrófica.
La cerebrolisina protege a las neuronas de los efectos dañinos de la acidosis láctica, previene la formación de radicales libres, aumenta la supervivencia y previene la muerte neuronal en condiciones de hipoxia e isquemia, y reduce el efecto neurotóxico dañino de los aminoácidos excitadores (glutamato).
En condiciones agudas (accidente cerebrovascular isquémico, lesión cerebral traumática, complicaciones de operaciones neuroquirúrgicas), se recomienda administrar Cerebrolysin en forma de infusión por goteo en una dosis diaria de 10 a 60 ml en 100 a 250 ml de solución salina durante 60 a 90 minutos. La duración del curso es de 10 a 25 días. Según el estudio König y Alabama , 2000 el mayor efecto del tratamiento se logra cuando se usa Cerebrolisina 50 ml IV en 50 ml de NaCl 6 horas después de la lesión. La duración del tratamiento debe ser de hasta 21 días.
La deshidratación por traumatismo craneoencefálico se realiza dependiendo de la magnitud de la presión intracraneal y consiste en utilizar lasix(0,5-0,75 mg/kg) por vía parenteral u oral, glicerina(70-75 ml) por vía oral. El criterio de eficacia es la diuresis de 1,5-2 litros provocada por la toma de este salurético. El glicerol en dosis de 1 a 1,5 g/kg reduce la presión intracraneal entre 50 y 120 mmH2O. Arte. durante un período de 3-3,5 horas. Al alternar el uso de este medicamento con Lasix, se debe lograr un efecto hipotensor uniforme durante todo el día. Al realizar deshidratación, es necesario recordar que en pacientes de edad avanzada, la hipotensión del líquido cefalorraquídeo se observa en el 20-30% de los casos en el período agudo. Este punto enfatiza la importancia de la punción lumbar para determinar las tácticas de tratamiento.
Según la combinación de factores patogénicos, una contusión cerebral moderada no difiere de una contusión cerebral leve; sin embargo, los trastornos focales persistentes, los síntomas cerebrales más pronunciados y los trastornos autonómicos indican una intensidad muy significativa de los trastornos patogénicos, lo que dicta fuertemente la necesidad de una atención cuidadosa. seguimiento del estado del paciente y terapia más activa. Característica distintiva La contusión cerebral moderada es la inestabilidad de la compensación en el período agudo y la posibilidad de empeorar los trastornos si la terapia no se inicia a tiempo o es inadecuada. En caso de contusión cerebral moderada, daño morfológico a la estructura de esta última y hemorragia subaracnoidea masiva conduce a la penetración de enzimas proteolíticas a través de la barrera hematoencefálica, lo que conduce a un empeoramiento de los síntomas neurológicos y del estado de los pacientes. Por tanto, incluso con esta forma de daño, está indicado el uso de inhibidores de proteasa ( kontrikal, gordoks, trasylol), que ayudan a reducir la permeabilidad pared vascular y capilares cerebrales. Actualmente es el más utilizado para este fin. kontrikal 10.000 unidades 3 veces al día por 150 ml de solución de glucosa al 5% por vía intravenosa durante 4 a 6 días. En caso de contusión cerebral moderada, es más recomendable utilizar ácido glutámico en forma de solución al 1%, administrado 400 ml por vía intravenosa una vez al día. Si se conserva la conciencia, en lugar de aminalon, se prescribe nootropil en cápsulas de 0,4 g 3-4 veces al día, y si se altera la conciencia, piracetam (5 ml de una solución al 20% 2 veces al día por vía intravenosa).
La terapia de deshidratación se mejora mediante la administración de 10 ml de una solución de aminofilina al 2,4% en combinación con Lasix (20-40 mg) por vía intravenosa hasta dos veces al día. Tal estimulación de la diuresis crea un gradiente favorable en el sistema: tejido - espacio intersticial - sangre.
Actualmente, los enfoques para prescribir procedimientos fisioterapéuticos en caso de lesión cerebral traumática también han cambiado.
Las dificultades de una búsqueda selectiva y sistemática de los efectos específicos de los factores terapéuticos de los procedimientos fisioterapéuticos llevaron a una exageración de los principios de la universalidad del uso de cualquier factor físico utilizado en fisioterapia para diversas enfermedades, la unidad de los mecanismos de acción terapéutica y preventiva. Acción de factores físicos naturales y artificiales que dominaron en la fisioterapia del siglo XX. Mientras tanto, los médicos son muy conscientes de que los factores físicos en diversas enfermedades tienen una eficacia fisioterapéutica desigual. La naturaleza desigual de las enfermedades sugiere una combinación de diferentes variantes patogénicas (síndromes).
En base a esto, las reacciones del cuerpo al factor físico de un procedimiento fisioterapéutico son específicas de un determinado estado del cuerpo, aunque efectos medicinales a veces se desarrollan sobre la base de reacciones generales (inespecíficas) del cuerpo.
Tal especificidad requiere una selección específica de un factor fisioterapéutico y un método para su aplicación, que constituye la esencia del efecto patogénico de los factores físicos terapéuticos. En estas condiciones, seguir los principios de “universalidad” y la “unidad” imaginaria de los mecanismos de los efectos terapéuticos de la fisioterapia prácticamente priva al médico de la oportunidad de seleccionar de manera óptima los factores físicos terapéuticos. Es difícil trazar la línea entre los efectos específicos y no específicos de muchos factores terapéuticos en fisioterapia. Muchos de ellos tienen varios efectos, expresados en diversos grados, por lo que es mejor centrarse en el efecto terapéutico dominante.
Los métodos de tratamiento físico tienen como objetivo mejorar la hemodinámica cerebral (métodos vasodilatadores, hipocoagulantes), activar el metabolismo del tejido nervioso y sus propiedades funcionales (métodos de estimulación enzimática), corregir las consecuencias de las lesiones (métodos psicoestimulantes), aumentar el tono corporal (métodos tónicos) y reduciendo hipertensión líquido cefalorraquídeo (métodos diuréticos).
Métodos vasodilatadores: galvanización Y electroforesis de drogas vasodilatadores y estimuladores de la circulación cerebral. (actovegin, instenon, hidróxido de potasio, aminofilina, aminazina, etc.)
Métodos estimulantes de enzimas.: electroforesis de drogas estimulantes del metabolismo, baños de aire, transcerebral Terapia UHF, infrarrojos terapia con láser.
Métodos diuréticos: intensidad baja Terapia DMV, baños de cloruro de sodio.
Método de hipocoagulación.LOC.
Método psicoestimulante: baños de oxigeno.
Sedantes: Corrientes de Darsonval, corrientes de Faraday en la cabeza, electrosueño, masaje de la zona del cuello, región cervical.
Cuadro clínico de contusión cerebral grave. Es causado por la participación de formaciones subcorticales y el tronco del encéfalo en el proceso patológico, que se manifiesta por el predominio del síndrome diencefálico y mesencefalobulbar. En este sentido, el alcance de las medidas terapéuticas se está ampliando significativamente y debe estar dirigido principalmente a eliminar los factores patológicos que son cruciales en la cadena de patogénesis. En este caso, la terapia patogénica debe realizarse simultáneamente con la corrección sintomática de la hemodinámica sistémica y la respiración. En el complejo de medidas terapéuticas para la contusión cerebral, la prescripción de Mexidol. Los estudios han demostrado que Mexidol tiene un efecto vasodilatador cerebral, reduce la resistencia vascular cerebral, aumenta significativamente las fluctuaciones del pulso de los vasos cerebrales y promueve cambios hemodinámicos que mejoran el flujo de sangre al cerebro. sistema venoso sin tener un efecto significativo sobre la presión arterial sistémica. En pacientes con TBI que recibieron Mexidol, hubo una regresión significativa de los trastornos de la conciencia cuando se evaluaron mediante GCS. Las funciones de la esfera motora se restauraron mucho más rápido y claramente, en un momento más temprano, y se observó una dinámica positiva en la restauración de las funciones de coordinación, mnésicas y cognitivas. Mexidol tuvo un efecto positivo en pacientes con trastornos vestibulares, reduciendo la incertidumbre al caminar, los mareos no sistémicos y los reflejos del automatismo oral retrocedieron más rápido. Para la contusión cerebral, la dosis terapéutica suele ser la siguiente: 200-500 mg (4-10 ml) por vía intravenosa en un chorro o goteo 1-2 veces al día durante 10-15 días. Los efectos positivos subjetivos y objetivos durante el tratamiento con Mexidol generalmente se observan al final de la semana después del inicio de la terapia.
Si la respiración periférica se ve afectada, se restablecen las vías respiratorias y se intuba la tráquea con un tubo endotraqueal por hasta 3 días. En el futuro, si no es posible respirar adecuadamente, se debe realizar una traqueotomía. La violación de la regulación central de la respiración en la mayoría de los casos requiere una transferencia a ventilación artificial hasta que se restablezca el ritmo normal de los movimientos respiratorios. Teniendo en cuenta el desarrollo del llamado síndrome de "shock pulmonar" en las víctimas de TCE, se debe dar especial importancia a las medidas destinadas a prevenir la neumonía por aspiración, cuyo desarrollo es muy probable en el contexto de este síndrome. Más eficaz en estos casos. masaje de percusión pecho, masaje vibratorio seguido de la aspiración del contenido del árbol traqueobronquial, la inhalación de refrescos para alcalinizar el contenido ácido que ingresa a los pulmones desde el estómago y la orofaringe, así como la inhalación de enzimas proteolíticas y fitoncidas al menos 4 a 6 veces al día. En casos de aspiración masiva con atelectasia está indicada la broncoscopia sanitaria. En instituciones especializadas, en presencia de un anestesiólogo experimentado, es aconsejable un bloqueo epidural alto (al nivel de los segmentos torácicos II-VI de la médula espinal) a largo plazo (5 ml de solución de lidocaína al 2%) 4-6 horas después el ingreso del paciente con TCE dentro de las 24-48 horas (¡no más!). Este método es eficaz para prevenir el síndrome de shock pulmonar, pero su implementación requiere cierta experiencia por parte de médicos y enfermeras. El tratamiento de los trastornos hemodinámicos sistémicos debe realizarse según el principio "de lo simple a lo complejo", ya que los errores iatrogénicos en el tratamiento de las víctimas de una contusión cerebral grave tienen graves consecuencias.
Eliminación de la hipovolemia mediante la administración intravenosa de dextranos de gran peso molecular (400 ml poliglucina), reogluman y hemodez, Como regla general, ayuda a estabilizar la presión arterial. Para el mismo propósito, ha demostrado su eficacia una solución de manitol sobre poliglucina: 30 g de manitol y 400 ml de poliglucina (Uvarov B.S. et al., 1983). La inestabilidad de la presión arterial con un volumen plasmático completo del BCC indica una disminución del tono vascular, con disfunción del centro vasomotor como resultado de cambios hipóxicos reversibles o daño morfológico. Esta afección se alivia administrando 50 mg de una solución de efedrina al 5%, como vasopresor de acción más suave (15 mg por vía intravenosa por 10 ml de solución de glucosa al 5% y 35 mg por vía intramuscular). La ausencia o el efecto a corto plazo de las medidas anteriores puede indicar indirectamente el desarrollo de insuficiencia suprarrenal aguda, y solo entonces surge la necesidad del uso de corticosteroides. Fundamental en este sentido es el uso de una suspensión de hidrocortisona, ya que solo contiene una fracción de mineralocorticoides que determinan el efecto vascular de las hormonas. Una causa más rara de alteraciones de la hemodinámica sistémica es la hipocapnia, que se produce como resultado de la hiperventilación cuando se utiliza esta técnica para aliviar el edema cerebral. En la hipertensión intracraneal grave, el aumento de la presión arterial es de naturaleza compensatoria: tiene como objetivo mantener el flujo sanguíneo cerebral . Por lo tanto, las medidas para reducir la presión arterial deben tomarse con precaución, ya que la hipotensión arterial relativa puede provocar una disminución descompensada del flujo sanguíneo cerebral, incluso hasta su cese. El uso de fármacos antihipertensivos debe ir acompañado de una reducción adecuada de la presión intracraneal, que en una contusión cerebral grave alcanza valores críticos (más de 350 mm H2O). En tales casos, es necesario observar el principio de uniformidad del tratamiento de la deshidratación. En la práctica, esto se realiza de la siguiente manera: por la mañana, durante una punción lumbar, se extraen lentamente (debajo de un mandril) 10-15 ml de líquido durante 10-15 minutos; después de 2-3 horas, se administran 10 ml de una solución de aminofilina al 2,4% con Lasix (20 mg); después de otras 3-4 horas, sigue una infusión de una solución de manitol al 5-10% (30-60 g), después de lo cual, 4-5 horas después, se repite la administración intravenosa de Lasix y aminofilina, y por la noche 50- Se administran por vía oral 70 g de glicerina. Si es necesario, a las 6-7 am, se introducen 20 mg adicionales de Lasix por vía intravenosa. El esquema de deshidratación anterior en la mayoría de los casos proporciona una disminución sostenible de la presión intracraneal, lo que contribuye a una disminución espontánea de la presión arterial a valores normales. La hipertensión arterial alta a un nivel seguro de presión intracraneal puede impedir el restablecimiento de la autorregulación de la circulación cerebral. Por tanto, debe corregirse mediante inyección intramuscular de 0,5-1 ml de una solución de pentamina al 5% o de 4-6 ml de una solución de dibazol al 0,5%. Siempre hay que recordar que es recomendable preceder siempre a la infusión de manitol u otro osmodiurético con la administración de Lasix. Esto evitará la sobrecarga de la circulación pulmonar (edema pulmonar) como resultado de una hipervolemia transitoria y promoverá el flujo venoso sin obstáculos desde la cavidad craneal. La terapia diurética intensiva conduce al rápido desarrollo de una deficiencia de potasio en el cuerpo del paciente, que debe compensarse con una mezcla de glucosa, potasio e insulina de Labori. Esta mezcla consta de 400 ml de una solución de glucosa al 10% con la adición de 10 unidades de insulina y una solución de cloruro de potasio al 5% para que el paciente reciba al menos 3-4 g de potasio al día. En ausencia de insuficiencia renal y diuresis abundante, no hay necesidad de preocuparse por la hiperpotasemia. Los iones de potasio, que penetran en las células cerebrales, compiten con los iones de sodio, lo que reduce la hidrofilicidad de los tejidos. La reducción del efecto espasmogénico del sistema nervioso simpático se logra bloqueando el ganglio estrellado o la zona sinocarótida con una solución de novocaína al 1% hasta 4 veces al día. La reopoliglucina (400 ml) tiene un buen efecto terapéutico en el tratamiento de los trastornos de la microcirculación cerebral, cuya administración se puede repetir dos veces al día. En caso de síndrome diencefálico con tendencia a reacciones hiperérgicas (hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, hipertermia persistente), es necesario un bloqueo neurovegetativo, cuya profundidad y duración dependen de la gravedad de las manifestaciones diencefálicas-catabólicas que se presentan en el 2. -3er día después de una contusión cerebral severa y con una duración de 4-6 días. Para el bloqueo neurovegetativo, son preferibles droperidol (5-10 mg), seduxen (10 mg), difenhidramina (40 mg) y pirroxano (10-20 mg), que se administran simultáneamente por vía intramuscular o (con menos frecuencia) por vía intravenosa. Es aconsejable alternar la administración de esta mezcla lítica con el uso de tiopental sódico (300 mg de una solución al 10% por vía intramuscular hasta 3 veces al día). Sin impedir la propagación de la excitación a lo largo de los axones de las neuronas, reducen la excitabilidad de la corteza cerebral, reducen la necesidad de oxígeno del cerebro y al mismo tiempo aumentan la excreción de CO 2. Al igual que otros barbitúricos, estos fármacos reducen los niveles de lactato y restauran el metabolismo de las bases tampón en el cerebro. Si el bloqueo neurovegetativo farmacológico es insuficiente y persiste la hipertermia, se recurre al enfriamiento físico (secar los tejidos húmedos del paciente con un ventilador, aplicar bolsas de hielo) hasta que la temperatura corporal desciende a un nivel normal o subnormal (36,5-37,5 C). Antes de iniciar el enfriamiento físico, es aconsejable que el paciente administre por vía intravenosa 20 ml de una solución de hidroxibutirato de sodio al 20%, 5 mg de droperidol y 50-100 mg de una solución de nicotinamida al 5%. También está indicado el uso de inhibidores de prostaglandinas (ácido acetilsalicílico, con menos frecuencia indometacina), que ayudan a mejorar la microcirculación en el cerebro y normalizan la termorregulación. En caso de hipertermia de origen infeccioso se deben utilizar antibióticos de amplio espectro, cuya vía de administración (intramuscular, intravenosa, endolumbar, intracarótida) depende del tipo y gravedad de la complicación inflamatoria. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la contusión cerebral grave ocurren en casos de hematomas intracraneales, áreas de aplastamiento del cerebro, neumoencéfalo, fracturas de cráneo deprimidas, hinchazón y dislocación del cerebro causadas por el crecimiento de un foco de contusión no eliminado. Un método eficaz para el tratamiento y prevención de condiciones hipóxicas en contusiones cerebrales graves con áreas de aplastamiento de los hemisferios cerebrales es la oxigenación hiperbárica. Es más eficaz en pacientes con lesiones de las partes diencefálicas y mesencefálicas del tronco encefálico de origen secundario. El régimen óptimo es una presión de 1,5 a 1,8 atm durante 25 a 60 minutos (para lesiones mesencefálicas, 1,1 a 1,5 atm durante 25 a 40 minutos). Las contraindicaciones para la oxigenación hiperbárica en caso de contusión cerebral grave son: hematoma intracraneal no eliminado, obstrucciones del tracto respiratorio superior no resueltas, neumonía bilateral, síndrome epiléptico grave, daño primario del tronco encefálico a nivel bulbar y otras contraindicaciones individuales establecidas por un especialista (Kasumov R.D. et al., 1982). El período de tratamiento hospitalario depende de la intensidad de los procesos de recuperación, la actividad de las medidas de rehabilitación y tiene un promedio de 1,5 a 2 meses.
