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Dado que la obstrucción intestinal es una complicación. varias enfermedades, no existe ni puede haber una única forma de tratarlo. Al mismo tiempo, los principios de las medidas terapéuticas para esta condición patológica son bastante uniformes. Se pueden formular de la siguiente manera.
Todos los pacientes con sospecha de obstrucción deben ser hospitalizados de urgencia en un hospital quirúrgico. El momento de admisión de estos pacientes a instituciones medicas determinan en gran medida el pronóstico y el resultado de la enfermedad. Cuanto más tarde se hospitaliza a los pacientes con obstrucción intestinal aguda, mayor es la tasa de mortalidad.
Para todo tipo obstrucción intestinal estrangulante, como ocurre con cualquier tipo de obstrucción intestinal complicada con peritonitis, es necesaria una intervención quirúrgica urgente. Debido al grave estado de los pacientes, sólo puede justificarse una preparación preoperatoria intensiva de corta duración (≤1,5-2 horas).
La obstrucción intestinal dinámica se trata de forma conservadora., ya que la propia cirugía provoca la aparición o el empeoramiento de la paresia intestinal.
Dudas sobre el diagnóstico. obstrucción intestinal mecánica en ausencia de síntomas peritoneales, indican la necesidad de un tratamiento conservador. Alivia la obstrucción dinámica, elimina algunos tipos de obstrucción mecánica y sirve como preparación preoperatoria en los casos en que esta condición patológica no se resuelve bajo la influencia de medidas terapéuticas.
Tratamiento conservador no debe servir como excusa para retrasar injustificadamente la intervención quirúrgica, si la necesidad ya ha madurado. La reducción de la mortalidad en la obstrucción intestinal aguda se puede lograr, en primer lugar, mediante tácticas quirúrgicas activas.
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal mecánica implica el tratamiento postoperatorio persistente de los trastornos hidroelectrolíticos, la intoxicación endógena y la paresia del tracto gastrointestinal, que pueden provocar la muerte del paciente incluso después de eliminar el obstáculo al paso del contenido intestinal.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador debe centrarse específicamente en la patogénesis de la obstrucción intestinal. Sus principios son los siguientes.En primer lugar , es necesario asegurar la descompresión de las partes proximales del tracto gastrointestinal mediante la aspiración del contenido a través de una sonda nasogástrica o nasointestinal (instalada durante la cirugía). La colocación de un enema de limpieza y sifón, si son efectivos (“lavado” de heces densas), permite vaciar el intestino grueso situado encima de la obstrucción y, en algunos casos, resolver la obstrucción. En caso de obstrucción colónica tumoral, es aconsejable intubar la sección estrecha del intestino para descargar la sección aductora.
En segundo lugar , corrección necesaria alteraciones del agua y electrolitos y eliminación de la hipovolemia. El volumen de la terapia de infusión, realizada bajo el control de la presión venosa central y la diuresis (es deseable el cateterismo de una de las venas centrales y la vejiga), es de al menos 3-4 litros. Es imperativo reponer la deficiencia de potasio, ya que contribuye al empeoramiento de la paresia intestinal.
Tercero , para eliminar los trastornos hemodinámicos regionales, además de una rehidratación adecuada, se debe utilizar reológicamente agentes activos- reopoliglucina, pentoxifilina, etc.
Por cuartos , es muy conveniente normalizar el equilibrio proteico mediante la transfusión de hidrolizados de proteínas, una mezcla de aminoácidos, albúmina, proteínas y, en casos graves, plasma sanguíneo.
En quinto lugar , es necesario influir en la actividad peristáltica del intestino: con aumento de la peristalsis y calambres en el abdomen, se prescriben antiespasmódicos (atropina, platifilina, drotaverina, etc.). Para la paresia, medicamentos que estimulan la capacidad de evacuación motora del tubo intestinal: administración intravenosa de una solución hipertónica de cloruro de sodio (a razón de 1 ml/kg de peso corporal del paciente), bloqueadores de ganglios, metilsulfato de neostigmina, bromuro de distigmina. , alcoholes polihídricos, por ejemplo, sorbitol, corrientes de Bernard hacia la pared abdominal anterior).
Y finalmente última cosa (en orden, pero no en orden): las medidas que garantizan la desintoxicación y la prevención de complicaciones purulentas-sépticas son vitales. Para ello, además de la transfusión de importantes cantidades de líquido, se utilizan infusiones de compuestos de bajo peso molecular (hemodez, sorbitol, manitol, etc.) y agentes antibacterianos.
El tratamiento conservador, por regla general, alivia la obstrucción dinámica (es posible resolver algunos tipos de obstrucción mecánica: coprostasis, intususcepción, vólvulo Colon sigmoide etc.). Éste es su papel como agente diagnóstico y terapéutico. Si la obstrucción no se resuelve, el tratamiento proporcionado sirve como medida de preparación preoperatoria, tan necesaria para esta condición patológica.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal aguda implica la solución quirúrgica de los siguientes problemas de tratamiento:- eliminar obstáculos al paso del contenido intestinal;
- eliminación (si es posible) de la enfermedad que condujo al desarrollo de este condición patológica;
- resección del intestino si no es viable;
- prevención del aumento de la endotoxemia en periodo postoperatorio;
- evitando la recaída de la obstrucción.
Un ejemplo de tales intervenciones es la resección del colon sigmoide junto con el tumor debido a una obstrucción obstructiva baja, la eliminación de la obstrucción por estrangulamiento debido a la estrangulación de la hernia de la pared abdominal anterior mediante reparación de la hernia seguida de reparación del orificio de la hernia, etc. Sin embargo, una intervención tan radical no siempre es factible debido a la gravedad del estado del paciente y la naturaleza de los cambios intestinales. Así, en caso de obstrucción tumoral del colon, el cirujano a veces se ve obligado a limitarse a aplicar únicamente una colostomía de doble cañón por encima del obstáculo, posponiendo la resección intestinal durante algún tiempo (hasta la segunda etapa), cuando será posible una intervención tan traumática. debido al estado del paciente y de los intestinos. Además, en algunos casos, la anastomosis interintestinal y/o el cierre de la colostomía ya se realizan durante la tercera etapa. Tratamiento quirúrgico.
Durante la operación, el cirujano, además de eliminar la obstrucción, debe evaluar el estado de los intestinos, cuya necrosis se produce tanto con el carácter estrangulador como obstructivo de esta condición patológica. Esta tarea es muy importante, ya que dejar intestino necrótico en la cavidad abdominal condena al paciente a la muerte por peritonitis y sepsis abdominal.
Una vez eliminada la obstrucción mediante cirugía radical o paliativa, el cirujano no puede completar la intervención. Él Debe evacuar el contenido de los intestinos aferentes., ya que la restauración de la peristalsis y la absorción de contenidos tóxicos de la luz intestinal en el postoperatorio provocará un agravamiento de la endotoxemia con las consecuencias más nefastas para el paciente. Se considera que el método de elección para resolver este problema es la intubación del intestino a través de las fosas nasales, la faringe, el esófago y el estómago mediante gastrostomía, cecostomía, apendicostomía (v. fig. 55-2) o a través del ano.
Arroz. 55-2. Descompresión intestinal mediante intubación intestinal retrógrada mediante apendicostomía.
Este procedimiento asegura la eliminación de contenidos tóxicos y la eliminación de las consecuencias de la paresia del tracto gastrointestinal tanto durante la cirugía como en el postoperatorio.
Al completar la cirugía, el cirujano debe considerar si el paciente está en riesgo. recaída de la obstrucción. Si esto es muy probable, se deben tomar medidas para evitar esta posibilidad. Un ejemplo es el vólvulo del colon sigmoide, que ocurre con el dolicosigma. La detorsión (desenrollamiento) del vólvulo elimina la obstrucción, pero no excluye por completo su recurrencia, a veces se desarrolla nuevamente en el postoperatorio inmediato. Por eso, si el estado del paciente (y sus intestinos) lo permite, se realiza la resección primaria del colon sigmoide (una operación radical que excluye la posibilidad de recurrencia de esta afección). Si esto no es posible, el cirujano realiza una intervención paliativa: diseca las adherencias que unen las secciones aferente y eferente del intestino y posibilita el vólvulo, realiza mesosigmoplicatura o sigmopexia (esta última es menos deseable, ya que suturar el intestino dilatado al El peritoneo parietal está plagado de cortes a través de las suturas y, a veces, de estrangulamiento interno. Las acciones específicas del cirujano para prevenir la recurrencia de la obstrucción dependen de su causa y se presentan a continuación.
Los principales puntos de la intervención quirúrgica para la obstrucción intestinal.
- Cuidado anestésico.
- Acceso quirúrgico.
- Inspección de la cavidad abdominal para detectar la causa de la obstrucción mecánica.
- Restauración del paso del contenido intestinal o su desviación al exterior.
- Evaluación de la viabilidad intestinal.
- Resección intestinal según indicaciones.
- Anastomosis interintestinal.
- Drenaje (intubación) del intestino.
- Saneamiento y drenaje de la cavidad abdominal.
- Clausura herida quirúrgica.
La apertura de la cavidad abdominal debe realizarse con mucho cuidado, especialmente durante operaciones abdominales repetidas (que suele ser el caso de la obstrucción intestinal adhesiva). El daño accidental y la apertura de la luz de un colon aductor muy dilatado, a menudo fijado a la pared abdominal anterior, tiene las consecuencias más desfavorables. Debido a la contaminación de la cavidad abdominal y la herida quirúrgica con cepas patógenas de la microflora intestinal, es muy probable que se desarrolle peritonitis purulenta y flemón séptico (a menudo anaeróbico) de la pared abdominal anterior, por lo que es preferible abrir la cavidad abdominal fuera del área. de la cicatriz postoperatoria.
Después de la evacuación del derrame (por su naturaleza se puede juzgar aproximadamente la gravedad del proceso patológico: el exudado seroso es característico del período inicial de obstrucción, el exudado hemorrágico indica trastornos circulatorios en la pared intestinal, el marrón sucio indica necrosis intestinal), se administra novocaína Se realiza el bloqueo de la raíz del mesenterio pequeño y del colon transverso del intestino. Para ello, utilice 250-300 ml de una solución de procaína (novocaína) al 0,25%.
Durante el examen abdominal es necesario identificar la ubicación exacta de la obstrucción intestinal y su causa. Aproximadamente la ubicación de esta zona se juzga por el estado del intestino: por encima del obstáculo, el intestino aferente está hinchado, lleno de contenido gaseoso y líquido, su pared suele estar adelgazada y difiere en color de otras secciones (de púrpura-cianótico a color negro sucio), el intestino eferente está colapsado, sus paredes en ausencia de peritonitis no cambian. Es importante recordar que el obstáculo que provocó el desarrollo de la obstrucción puede estar ubicado en varios lugares a diferentes niveles, por lo que es necesario un examen minucioso de todo el intestino: desde el píloro hasta el recto.
A menudo, la inspección del intestino, especialmente en caso de obstrucción "avanzada", es difícil debido a la inflamación de las asas intestinales que literalmente se caen de la cavidad abdominal. Es inaceptable dejar fuera de la cavidad abdominal asas intestinales demasiado estiradas y llenas de una gran cantidad de contenido líquido debido a que bajo la fuerza de la gravedad pueden estirar significativamente el mesenterio, lo que agrava aún más los trastornos circulatorios en ellas. Durante el examen, los intestinos deben moverse con mucho cuidado, envolviéndolos en una toalla empapada en una solución isotónica caliente de cloruro de sodio.
Se debe tener precaución al intentar forzarlos a regresar a la cavidad abdominal, ya que esto puede provocar la ruptura de la pared intestinal adelgazada. En tales casos, es aconsejable vaciar primero los intestinos aferentes de gases y contenidos líquidos. Es mejor hacerlo de inmediato. Intubación intestinal mediante inserción transnasal de un tubo de Miller-Abbott de doble luz., a medida que avanza, se succiona el contenido intestinal. La intubación nasointestinal permite una adecuada exploración de la cavidad abdominal y asegura la evacuación intestinal en la mesa de operaciones y en el postoperatorio.
Intubación nasointestinal realice lo siguiente. El anestesiólogo inserta una sonda a través del conducto nasal inferior hasta la faringe, el esófago y el estómago. A continuación, el cirujano lo agarra a través de la pared del estómago y, moviéndolo a lo largo de la curvatura menor, lo pasa a través del píloro hasta el duodeno hasta el ligamento de Treitz. A continuación, el asistente levanta y sostiene el colon transverso, y el cirujano, palpando la punta de la sonda, la baja hasta el yeyuno (a veces se cruza el ligamento de Treitz para estos fines). Luego, el cirujano introduce el intestino delgado en la sonda, pasando esta última hasta la obstrucción y, después de retirarla, hasta el ángulo ileocecal (fig. 48-7).
Arroz. 48-7. Intubación nasointestinal (esquema).
Este procedimiento Se realiza con suministro constante de la sonda por parte del anestesiólogo. Es importante asegurarse de que el tubo no se doble ni se enrolle en el estómago o los intestinos. Los orificios proximales de la sonda deben estar en el estómago y no en el esófago, lo que puede provocar una aspiración del contenido intestinal. Por otro lado, si todos los orificios se encuentran en los intestinos, puede producirse un peligroso sobrellenado del estómago. En algunos casos, puede ser necesario introducir una (segunda) sonda adicional en él.
Luego de realizar la intubación nasointestinal y detectar un obstáculo, comienzan a retirarlo.: cruzan las adherencias, revierten el vólvulo o realizan desinvaginación. La eliminación de la obstrucción obstructiva en algunos casos se logra mediante enterotomía, en otros, mediante resección intestinal, anastomosis de derivación o colostomía.
Después de eliminar la causa de la obstrucción, es necesario. evaluar la viabilidad intestinal, que en caso de obstrucción intestinal aguda puede ser una de las tareas más difíciles, cuya correcta solución puede determinar el resultado de la enfermedad. La gravedad de los cambios en el área afectada se determina solo después de eliminar la obstrucción y descompresión del intestino.
Básico signos de viabilidad intestinal- salvado color rosa, peristaltismo y pulsación de las arterias marginales del mesenterio.. En ausencia de estos signos, con excepción de los casos de gangrena evidente, en el mesenterio intestino delgado Se introducen 150-200 ml de una solución de procaína (novocaína) al 0,25% y se cubren con servilletas humedecidas con una solución isotónica caliente de cloruro de sodio. Después de 5 a 10 minutos, se vuelve a examinar el área sospechosa. La desaparición del color azulado de la pared intestinal, la aparición de una pulsación distinta de los vasos marginales del mesenterio y la reanudación de la peristalsis activa nos permiten considerarlo viable.
El intestino no viable debe resecarse dentro de tejido sano.. Teniendo en cuenta que los cambios necróticos ocurren primero en la membrana mucosa, y el tegumento seroso se ve afectado en último lugar y puede cambiar poco con una necrosis extensa de la mucosa intestinal, la resección se lleva a cabo con la eliminación obligatoria de al menos 30-40 cm de las aferentes y 15-20 cm de asas intestinales eferentes (se miden desde surcos de estrangulación, zonas de obstrucción o desde los límites de cambios gangrenosos evidentes). En caso de obstrucción prolongada, puede ser necesaria una resección más extensa, pero el área de la sección del aductor que se va a extirpar es siempre el doble de larga que la sección del abductor. Cualquier duda sobre la viabilidad del intestino en caso de obstrucción debe persuadir al cirujano a emprender una acción activa, es decir, la resección intestinal. Si tales dudas se refieren a una sección grande del intestino, cuya resección el paciente puede no tolerar, puede limitarse a extirpar la parte claramente necrótica del intestino, no realizar una anastomosis y suturar los extremos aductor y eferente de el intestino firmemente. La herida de la pared abdominal anterior se sutura con suturas raras a través de todas las capas. En el postoperatorio se evacua el contenido intestinal a través de una sonda nasointestinal. 24 horas después de la estabilización de la condición del paciente en el contexto cuidados intensivos Se realiza una relaparotomía para volver a examinar el área cuestionable. Después de asegurarse de su viabilidad (si es necesario, se realiza resección intestinal), las partes proximal y extremos distales intestinos.
Papel importante en la lucha contra la endotoxicosis pertenece a eliminación de contenidos tóxicos, que se acumula en la sección de los aductores y en las asas intestinales que han sufrido estrangulamiento. Si no se realizó intubación intestinal previamente (durante la auditoría), se debe realizar en este momento. El vaciado intestinal se puede lograr a través de una sonda nasointestinal o exprimiendo su contenido en el área a resecar. No es deseable hacerlo a través de la abertura de la enterotomía debido al riesgo de infección de la cavidad abdominal, pero a veces es imposible prescindir de dicha manipulación. Luego, a través de una enterotomía, se inserta una sonda gruesa en el centro de la sutura en bolsa de tabaco (en el área del intestino que se va a extraer).
La operación se completa a fondo. lavar y secar la cavidad abdominal. Si hay una cantidad significativa de exudado y lesiones necróticas del intestino (después de su resección), es necesario drenaje a través de contraaberturas la cavidad pélvica y la zona de los cambios más pronunciados (por ejemplo, los canales laterales). Teniendo en cuenta la persistencia de la paresia intestinal en el postoperatorio inmediato y el mayor riesgo de eventración, la herida de la pared abdominal anterior se sutura con especial cuidado, capa por capa.
AI. Kirienko, A.A. Matyushenko
Esta información está destinada a profesionales sanitarios y farmacéuticos. Los pacientes no deben utilizar esta información como consejo o recomendación médica.
Obstrucción intestinal aguda. Clasificación, diagnóstico, tácticas de tratamiento.
Zmushko Mijaíl Nikolaevich
Cirujano de 2.ª categoría, residente de 1.ª TMO, Kalinkovichi, Bielorrusia.
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La obstrucción intestinal aguda (AIO) es un síndrome caracterizado por un paso deficiente del contenido intestinal en dirección desde el estómago al recto. La obstrucción intestinal complica el curso de diversas enfermedades. La obstrucción intestinal aguda (AIO) es una categoría sindrómica que combina el curso complicado de enfermedades de diversas etiologías y procesos patológicos, que forman el sustrato morfológico de OKN.
Factores predisponentes a la obstrucción intestinal aguda:1. Factores congénitos:
Características de la anatomía (alargamiento de secciones del intestino (megacolon, dolicosigma)). Anomalías del desarrollo (rotación intestinal incompleta, aganglionosis (enfermedad de Hirschsprung)).2. Factores adquiridos:
Proceso adhesivo en la cavidad abdominal. Neoplasias de los intestinos y la cavidad abdominal. Cuerpos extraños intestinales. Helmintiasis. Colelitiasis. Hernias de la pared abdominal. Dieta irregular desequilibrada.
Factores productores de obstrucción intestinal aguda.:- Un fuerte aumento de la presión intraabdominal.
Intestino delgado 60-70%
Colón 30-40%
Frecuencia de aparición de OKN por etiología:
En obstrucción aguda del intestino delgado: - adhesivo en un 63%
Estrangulamiento en 28%
Origen obstructivo no tumoral en el 7%
Otros al 2%
En obstrucción colónica aguda: - obstrucción tumoral en 93%
Vólvulo colónico en 4%
Otros al 3%
Clasificación de la obstrucción intestinal aguda:
A. Por naturaleza morfofuncional:1. Obstrucción dinámica: a) espástica; b) paralítico.
2. Obstrucción mecánica: a) estrangulación (vólvulo, nodulación, estrangulación; b) obstructiva (forma intraintestinal, forma extraintestinal); c) mixta (intususcepción, obstrucción adhesiva).
B. Por nivel de obstáculo:1. Obstrucción del intestino delgado: a) Alta. explotar.
2.Obstrucción colónica.
EN curso clínico OKN distingue tres fases (O.S. Kochnev 1984) :
- La fase de “llanto del íleo”. Se produce una alteración aguda del paso intestinal, es decir. etapa de manifestaciones locales: dura de 2 a 12 horas (hasta 14 horas). Durante este período, el síntoma dominante es el dolor y síntomas locales desde el estómago.
- La fase de intoxicación (intermedia, etapa de aparente bienestar), se produce una violación de la hemocirculación intestinal intrapared, dura de 12 a 36 horas. Durante este período, el dolor pierde su carácter tipo calambre, se vuelve constante y menos intenso. El abdomen está hinchado y a menudo asimétrico. La peristalsis intestinal se debilita, los fenómenos sonoros son menos pronunciados y se escucha el "ruido de una gota que cae". Retención completa de heces y gases. Aparecen signos de deshidratación.
- Fase de peritonitis (tardía, etapa terminal) – ocurre 36 horas después del inicio de la enfermedad. Este período se caracteriza por graves trastornos hemodinámicos funcionales. El abdomen está significativamente distendido, no se puede escuchar el peristaltismo. Se desarrolla peritonitis.
Las fases del curso de OKN son condicionales y para cada forma de OKN tienen sus propias diferencias (con estrangulación CI, las fases 1 y 2 comienzan casi simultáneamente).
Clasificación de endotoxicosis aguda en CI:Las sustancias tóxicas endógenas (ETS) ingresan al intersticio y a los medios de transporte desde el foco patológico. La endotoxicosis no es clínicamente evidente en esta etapa.
A través del flujo de sangre y linfa, el HTA se propaga por todo ambientes internos. En esta etapa, es posible detectar un aumento en la concentración de ETS en fluidos biológicos.
Esta etapa se caracteriza por tensión y posterior agotamiento de la función de las barreras histohemáticas, el inicio de una activación excesiva del sistema hemostático, el sistema calicreína-cinina y procesos de peroxidación lipídica.
Esta etapa se convierte en la base para el desarrollo del síndrome de insuficiencia orgánica múltiple (o síndrome de insuficiencia orgánica múltiple).
Esta es la fase terminal de la destrucción de las conexiones entre sistemas y la muerte del organismo.
1. Factores neurogénicos:
A. Mecanismos centrales: Daño cerebral traumático. Accidente cerebrovascular isquémico. Uremia. Cetoacidosis. Íleo histérico. Obstrucción dinámica por trauma mental. Lesiones de la médula espinal.
B. Mecanismos reflejos: Peritonitis. Pancreatitis aguda. Lesiones y operaciones abdominales. Lesiones del tórax, huesos grandes, lesiones combinadas. Pleuritis. Infarto agudo del miocardio miocardio. Tumores, lesiones y heridas del espacio retroperitoneal. Nefrolitiasis y cólico renal. Infestación de gusanos. Comida áspera (íleo paralítico), fitobezoares, cálculos fecales.
2. Factores humorales y metabólicos: Endotoxicosis de diversos orígenes, incluso en enfermedades quirúrgicas agudas. Hipopotasemia, como consecuencia de vómitos incontrolables de diversos orígenes. Hipoproteinemia por enfermedad aguda. enfermedad quirúrgica, pérdidas de heridas, síndrome nefrótico, etc.
3. Intoxicación exógena: Intoxicación por sal metales pesados. Intoxicación alimentaria. Infecciones intestinales(fiebre tifoidea).
4. Trastornos discirculatorios:
A. A nivel de los grandes vasos: Trombosis y embolia de los vasos mesentéricos. Vasculitis de vasos mesentéricos. Hipertensión arterial.
B. A nivel de microcirculación: Agudo enfermedades inflamatoriasórganos abdominales.
Clínica.Cuadrado de síntomas en IC.
· Dolor abdominal. El dolor es paroxístico, de naturaleza tipo calambre. Los pacientes presentan sudor frío, piel pálida (con estrangulamiento). Los pacientes esperan con horror los próximos ataques. El dolor puede disminuir: por ejemplo, hubo un vólvulo y luego el intestino se enderezó, lo que provocó la desaparición del dolor, pero la desaparición del dolor es un signo muy insidioso, ya que con la estrangulación CI se produce la necrosis del intestino, lo que conduce a la muerte de las terminaciones nerviosas, por tanto, el dolor desaparece.
· Vomitar. Se repite, primero con el contenido del estómago, luego con el contenido del 12 p.c. (tenga en cuenta que el vómito con bilis proviene del 12 p.c.), luego aparece el vómito con un olor desagradable. La lengua con IC está seca.
Hinchazón, asimetría abdominal.
· La retención de heces y gases es un síntoma formidable que indica IC.
Se pueden escuchar ruidos intestinales, incluso a distancia, y se ve un aumento de la peristalsis. Puede palpar un asa de intestino inflamada: el síntoma de Val. Es imperativo examinar a los pacientes a través del recto: la ampolla rectal está vacía: síntoma de Grekov o síntoma del hospital de Obukhov.
Fluoroscopia de estudio de los órganos abdominales: este estudio sin contraste es la apariencia de las copas de Kloiber.
Diagnóstico diferencial:
El OKN tiene una serie de signos que también se observan en otras enfermedades, lo que requiere un diagnóstico diferencial entre el OKN y enfermedades que tienen signos clínicos similares.
Apendicitis aguda. Signos comunes son dolor abdominal, retención de heces, vómitos. Pero el dolor con la apendicitis comienza gradualmente y no alcanza la misma intensidad que con la obstrucción. Con la apendicitis, el dolor es localizado, y con la obstrucción, es de naturaleza tipo calambre y más intenso. El aumento de la peristalsis y los fenómenos sonoros que se escuchan en la cavidad abdominal son característicos de la obstrucción intestinal y no de la apendicitis. En la apendicitis aguda no existen signos radiológicos característicos de obstrucción.
Úlcera de estómago perforada y duodeno. Síntomas generales son de aparición repentina, dolor severo en el estómago, retención de heces. Sin embargo, con una úlcera perforada, el paciente adopta una posición forzada y con una obstrucción intestinal, el paciente está inquieto y cambia a menudo de posición. El vómito no es típico de una úlcera perforada, pero a menudo se observa con obstrucción intestinal. Con una úlcera perforada, la pared abdominal está tensa, dolorosa y no participa en el acto de respirar, mientras que con una úlcera intestinal aguda, el abdomen está hinchado, blando y ligeramente doloroso. Con una úlcera perforada, desde el comienzo de la enfermedad no hay peristaltismo y no se escucha el "ruido de chapoteo". Radiológicamente, con úlcera perforada, se determina gas libre en la cavidad abdominal, y con OKN, copas de Kloiber, arcadas y síntoma de pennación.
Colecistitis aguda. El dolor en la colecistitis aguda es constante, se localiza en el hipocondrio derecho y se irradia a la escápula derecha. Con OKN, el dolor es tipo calambre y no localizado. Para colecistitis aguda Es característica la hipertermia, que no ocurre con la obstrucción intestinal. En la colecistitis aguda no hay peristalsis mejorada, fenómenos sonoros ni signos radiológicos de obstrucción.
Pancreatitis aguda. Los signos comunes son la aparición repentina de dolor intenso, estado general grave, vómitos frecuentes, hinchazón y retención de heces. Pero con la pancreatitis, el dolor se localiza en la parte superior del abdomen y es de naturaleza ceñidora y no tipo calambre. Se observa un signo de Mayo-Robson positivo. Los signos de aumento de la peristalsis, característicos de la obstrucción intestinal mecánica, están ausentes en la pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda se caracteriza por diastasuria. Radiológicamente, con pancreatitis, se observa una posición alta de la cúpula izquierda del diafragma, y con obstrucción, copas de Kloiber, arcadas y estrías transversales.
Con el infarto intestinal, como con el infarto agudo, se notan dolor intenso y repentino en el abdomen, vómitos, estado general severo y abdomen blando. Sin embargo, el dolor durante el infarto intestinal es constante, la peristalsis está completamente ausente, la hinchazón abdominal es leve, no hay asimetría del abdomen y el "silencio de muerte" se determina mediante la auscultación. Con la obstrucción intestinal mecánica, prevalece el peristaltismo violento, se escucha una amplia gama de fenómenos sonoros y la hinchazón abdominal es más significativa, a menudo asimétrica. El infarto intestinal se caracteriza por la presencia de enfermedad emblogénica, fibrilación auricular, la leucocitosis elevada (20-30 x10 9 /l) es patognomónica.
El cólico renal y la insuficiencia aguda tienen síntomas similares: dolor abdominal intenso, hinchazón, retención de heces y gases, comportamiento inquieto del paciente. pero el dolor cólico renal se irradian a la región lumbar, genitales, hay fenómenos disúricos con cambios característicos en la orina, signo de Pasternatsky positivo. En una radiografía simple, pueden verse sombras de cálculos en el riñón o el uréter.
Con la neumonía, pueden aparecer dolor abdominal e hinchazón, lo que da motivos para pensar en una obstrucción intestinal. Sin embargo, la neumonía se caracteriza por fiebre alta, respiración rápida, enrojecimiento de las mejillas y el examen físico revela estertores crepitantes, ruido de fricción pleural, respiración bronquial y embotamiento del sonido pulmonar. El examen de rayos X puede detectar un foco neumónico.
En el infarto de miocardio puede haber dolores agudos en la parte superior del abdomen, hinchazón, a veces vómitos, debilidad, disminución de la presión arterial, taquicardia, es decir, signos que recuerdan a estrangulación y obstrucción intestinal. Sin embargo, con el infarto de miocardio no hay asimetría del abdomen, aumento de la peristalsis, síntomas de Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms y no hay signos radiológicos de obstrucción intestinal. Un estudio electrocardiográfico ayuda a aclarar el diagnóstico de infarto de miocardio.
Alcance del examen de obstrucción intestinal aguda:
Obligatorio para cito: análisis general de orina, análisis general sangre, glucosa en sangre, grupo sanguíneo y afiliación Rhesus, por recto (tono reducido del esfínter y ampolla vacía; posibles cálculos fecales (como causa de obstrucción) y moco con sangre durante la intususcepción, obstrucción por un tumor, tracto intestinal mesentérico agudo), ECG , radiografía de los órganos abdominales en posición vertical.
Según indicaciones: proteina total, bilirrubina, urea, creatinina, iones; Ultrasonido, radiografía de los órganos del tórax, paso de bario a través de los intestinos (realizado para excluir IC), sigmoidoscopia, irrigografía, colonoscopia, consulta con un terapeuta.
Algoritmo de diagnóstico para OKN:
A. Realización de una anamnesis.
B. Examen objetivo del paciente:
1. Exploración general: Estado neuropsíquico. Ps y presión arterial (bradicardia, más a menudo estrangulación). Examen de la piel y mucosas. Etc.
2. Examen objetivo del abdomen:
a) Ad oculus: Distensión abdominal, posible asimetría, afectación de la respiración.
b) Inspección de anillos herniarios.
c) Palpación superficial del abdomen: identificación de tensión protectora local o generalizada en los músculos de la pared abdominal anterior.
d) Percusión: revela timpanitis y embotamiento.
e) Auscultación primaria del abdomen: evaluación de la actividad motora no provocada de los intestinos: tono metálico o gorgoteo, en la etapa tardía: el sonido de una gota que cae, peristaltismo debilitado, escucha de los ruidos cardíacos.
f) Palpación profunda: determinar la formación patológica de la cavidad abdominal, palpar órganos internos, determinar el dolor local.
g) Auscultación repetida: evaluar la aparición o intensificación de los ruidos intestinales, identificar el síntoma de Sklyarov (ruido de chapoteo).
h) Identificar la presencia o ausencia de síntomas característicos de OKN (ver más abajo).
B. Investigación instrumental:
Exámenes de rayos X (ver más abajo).
RRS. Colonoscopia (diagnóstica y terapéutica).
Irrigoscopia.
Laparoscopia (diagnóstica y terapéutica).
Diagnóstico informático (CT, MRI, programas).
D. Investigación de laboratorio.
El examen de rayos X es el principal método especial para diagnosticar OKN. En este caso, se revelan los siguientes signos:
- El cuenco de Kloiber es un nivel horizontal de líquido con un claro en forma de cúpula encima, que parece un cuenco al revés. Con obstrucción por estrangulamiento, pueden aparecer dentro de 1 hora, y con obstrucción obstructiva, después de 3 a 5 horas desde el momento de la enfermedad. El número de cuencos varía, a veces se pueden colocar uno encima del otro en forma de escalera escalonada.
- Arcadas intestinales. Ocurren cuando el intestino delgado se distiende con gases, mientras que los niveles horizontales de líquido son visibles en las arcadas inferiores.
- El síntoma de pinnatación (estrías transversales en forma de resorte extendido) ocurre con la obstrucción intestinal alta y se asocia con el estiramiento del yeyuno, que tiene pliegues circulares altos de la mucosa. El examen de contraste del tracto gastrointestinal se utiliza cuando existen dificultades para diagnosticar la obstrucción intestinal. Se dan a beber al paciente 50 ml de suspensión de bario y se realiza un estudio dinámico del paso de bario. Un retraso de hasta 4 a 6 horas o más da motivos para sospechar una violación de la función motora intestinal.
Diagnóstico radiológico de la obstrucción intestinal aguda. Ya 6 horas después del inicio de la enfermedad, aparecen signos radiológicos de obstrucción intestinal. La neumatosis del intestino delgado es síntoma inicial, el gas normalmente se encuentra sólo en el colon. Posteriormente se determinan los niveles de líquido en el intestino ("copas de Kloiber"). Los niveles de líquido localizados sólo en el hipocondrio izquierdo indican una obstrucción alta. Es necesario distinguir entre los niveles del intestino delgado y del intestino grueso. A nivel del intestino delgado, las dimensiones verticales prevalecen sobre las horizontales, son visibles los pliegues semilunares de la membrana mucosa; en el intestino grueso, las dimensiones horizontales del nivel prevalecen sobre las verticales y se determina la haustración. Los estudios de contraste de rayos X con bario administrado por vía oral en caso de obstrucción intestinal no son prácticos, lo que contribuye a la obstrucción completa del segmento estrechado del intestino. La recepción de agentes de contraste solubles en agua para la obstrucción favorece el secuestro de líquidos (todos los agentes de contraste radiológico son osmóticamente activos), su uso sólo es posible si se administran a través de una sonda nasointestinal con aspiración después del estudio.
Un medio eficaz para diagnosticar la obstrucción del colon y, en la mayoría de los casos, su causa es la irrigoscopia. La colonoscopia para la obstrucción del colon no es deseable, ya que conduce a la entrada de aire en el asa aferente del intestino y puede contribuir al desarrollo de su perforación.
Cuencos altos y estrechos en el intestino grueso, bajos y anchos en el intestino delgado; sin cambiar de posición - con OKN dinámico, cambiando - con mecánico.
estudio de contraste Realizado en casos dudosos, en casos subagudos. Retraso paso de bario al ciego durante más de 6 horas en el contexto de medicamentos que estimulan la peristalsis: evidencia de obstrucción (normalmente, el bario ingresa al ciego después de 4 a 6 horas sin estimulación).
Para confirmar la exclusión de obstrucción intestinal.
En casos dudosos, si se sospecha obstrucción intestinal a efectos de diagnóstico diferencial y tratamiento complejo.
Adhesivo OKN en pacientes que han sido sometidos repetidamente a intervenciones quirúrgicas, con alivio de estas últimas.
Cualquier forma de obstrucción del intestino delgado (a excepción de estrangulamiento), cuando, como resultado de medidas conservadoras activas en las primeras etapas del proceso, se puede lograr una mejoría visible. EN en este caso Es necesario confirmar objetivamente la legitimidad de las tácticas conservadoras. La base para detener una serie de Rg-gramas es detectar el flujo de contraste hacia el colon.
Diagnóstico de obstrucción postoperatoria temprana en pacientes sometidos a resección gástrica. La ausencia del esfínter pilórico asegura el flujo libre de contraste hacia el intestino delgado. En este caso, la detección del fenómeno de parada de contraste en el asa de salida sirve como indicación para una relaparotomía temprana.
No debemos olvidar que cuando el medio de contraste no ingresa al intestino grueso o queda retenido en el estómago, y el cirujano, que ha centrado su atención principal en monitorear el progreso de la masa de contraste, crea la ilusión de una actividad diagnóstica activa, justificando a sus propios ojos la inactividad terapéutica. En este sentido, reconociendo en casos dudosos el conocido valor diagnóstico de los estudios de contraste radiológico, es necesario definir claramente las condiciones que permiten su uso. Estas condiciones se pueden formular de la siguiente manera:1. El examen de contraste de rayos X para diagnosticar OKN solo se puede utilizar con total convicción (según los datos y resultados clínicos). radiografía simple cavidad abdominal) en ausencia de una forma de obstrucción por estrangulamiento, lo que representa una amenaza de pérdida rápida de la viabilidad del asa intestinal estrangulada.
2. La monitorización dinámica del progreso de la masa de contraste debe combinarse con la observación clínica, durante la cual los cambios en los datos físicos locales y los cambios en condición general enfermo. En caso de empeoramiento de los signos locales de obstrucción o aparición de signos de endotoxemia, se debe discutir la cuestión de la cirugía de urgencia, independientemente de los datos radiológicos que caractericen el avance del contraste a través del intestino.
3. Si se decide observar dinámicamente al paciente con control sobre el paso de la masa de contraste a través de los intestinos, dicha observación debe combinarse con medidas terapéuticas destinadas a eliminar el componente dinámico de la obstrucción. Estas medidas consisten principalmente en el uso de anticolinérgicos, anticolinesterásicos y bloqueadores ganglionares, así como bloqueos de la conducción (perinéfrico, sacroespinal) o epidural.
Las posibilidades del examen de contraste de rayos X para el diagnóstico de OKN se amplían significativamente cuando se utiliza la técnica. enterografía. El estudio se realiza mediante una sonda bastante rígida que, después de vaciar el estómago, se pasa a través del esfínter pilórico hasta el duodeno. A través de la sonda, si es posible, retire completamente el contenido de las secciones proximales. yeyuno, y luego bajo una presión de 200-250 mm de agua. Arte. Se inyectan 500-2000 ml de una suspensión de bario al 20% preparada en una solución isotónica de cloruro de sodio. La observación dinámica de rayos X se realiza durante 20 a 90 minutos. Si durante el examen se vuelven a acumular líquido y gas en el intestino delgado, el contenido se extrae mediante una sonda y luego se reintroduce la suspensión de contraste.
El método tiene una serie de ventajas. En primer lugar, la descompresión del intestino proximal que permite la técnica no sólo mejora las condiciones de la investigación, sino que también es importante medida terapéutica con insuficiencia intestinal aguda, ya que ayuda a restablecer el suministro de sangre a la pared intestinal. En segundo lugar, la masa de contraste introducida debajo del esfínter pilórico es capaz de moverse mucho más rápido hasta el nivel del obstáculo mecánico (si existe), incluso en condiciones de paresia incipiente. En ausencia de una obstrucción mecánica, el tiempo de paso del bario al intestino grueso es normalmente 40-60 minutos.
Tácticas de tratamiento para la obstrucción intestinal aguda.Actualmente, se han adoptado tácticas activas para el tratamiento de la obstrucción intestinal aguda.
Todos los pacientes diagnosticados con ICA son operados después de la preparación preoperatoria (que no debe durar más de 3 horas), y si se diagnostica IC por estrangulamiento, el paciente es llevado inmediatamente después de un volumen mínimo de examen al quirófano, donde se realiza la preparación preoperatoria. realizado por un anestesiólogo junto con un cirujano (dentro de más de 2 horas desde el momento del ingreso).Emergencia(es decir, realizada dentro de las 2 horas posteriores al momento de la admisión) la operación está indicada para OKN en los siguientes casos:
1. En caso de obstrucción con signos de peritonitis;
2. En caso de obstrucción con signos clínicos intoxicación y deshidratación (es decir, durante la segunda fase del curso de OKN);
3. En los casos en que, según el cuadro clínico, se tenga la impresión de que existe una forma de estrangulamiento de OKN.
Todos los pacientes con sospecha de insuficiencia aguda inmediatamente desde el servicio de urgencias deben comenzar a realizar un conjunto de medidas terapéuticas y diagnósticas dentro de las 3 horas (si se sospecha congestión por estrangulamiento, no más de 2 horas) y si durante este tiempo se confirma la insuficiencia aguda o No excluido, el tratamiento quirúrgico está absolutamente indicado. Y el conjunto de medidas de diagnóstico y tratamiento realizadas constituirá la preparación preoperatoria. A todos los pacientes que han sido excluidos de la insuficiencia aguda se les administra bario para controlar el paso a través de los intestinos. Es mejor operar la enfermedad adhesiva que omitir el adhesivo OKN.Complejo de medidas de diagnóstico y tratamiento y preparación preoperatoria. incluir:
- Impacto en el sistema nervioso autónomo: bloqueo bilateral de novocaína perinéfrico
- Descompresión del tracto gastrointestinal mediante aspiración de contenidos a través de tubo nasogástrico y enema de sifón.
- Corrección de trastornos hídricos y electrolíticos, desintoxicación, terapia antiespasmódica, tratamiento de la insuficiencia enteral.
La restauración de la función intestinal se ve facilitada por la descompresión del tracto gastrointestinal, ya que la hinchazón intestinal provoca una alteración de la circulación capilar, y posteriormente venosa y arterial, en la pared intestinal y un deterioro progresivo de la función intestinal.
Para compensar las alteraciones del agua y los electrolitos, se utiliza una solución Ringer-Locke, que contiene no solo iones de sodio y cloro, sino también todos los cationes necesarios. Para compensar las pérdidas de potasio, se incluyen soluciones de potasio en los medios de infusión junto con soluciones de glucosa con insulina. En presencia de acidosis metabólica, se prescribe una solución de bicarbonato de sodio. En caso de insuficiencia aguda, se desarrolla un déficit en el volumen de sangre circulante principalmente debido a la pérdida de la parte plasmática de la sangre, por lo que es necesario administrar soluciones de albúmina, proteínas, plasma y aminoácidos. Debe recordarse que la administración solo de soluciones cristaloides en caso de obstrucción solo promueve el secuestro de líquidos, es necesario administrar soluciones sustitutivas del plasma, preparaciones de proteínas en combinación con cristaloides. Para mejorar la microcirculación, se prescribe reopoliglucina con complamin y trental. El criterio para un volumen adecuado de medio de infusión administrado es la normalización del volumen sanguíneo circulante, el hematocrito, la presión venosa central y el aumento de la diuresis. La diuresis horaria debe ser de al menos 40 ml/hora.
La eliminación de grandes cantidades de gases y heces, el cese del dolor y la mejora del estado del paciente después de medidas conservadoras indican la resolución (exclusión) de la obstrucción intestinal. Si el tratamiento conservador no produce efecto en 3 horas, el paciente debe ser operado. El uso de fármacos que estimulan la peristalsis en casos dudosos reduce el tiempo de diagnóstico y, si el efecto es positivo, excluyen el OKN.
Protocolos de táctica quirúrgica para la obstrucción intestinal aguda.1. La cirugía por insuficiencia aguda siempre se realiza bajo anestesia por 2 o 3 equipos médicos.
2. En la etapa de laparotomía, revisión, identificación del sustrato patomorfológico de la obstrucción y determinación del plan operativo, se permite la participación en la operación del cirujano más experimentado del equipo de guardia, por regla general, el cirujano responsable de guardia. obligatorio.
3. Para cualquier localización de obstrucción, el acceso es laparotomía media, si es necesario, con escisión de las cicatrices y disección cuidadosa de las adherencias en la entrada a la cavidad abdominal.
4. Las operaciones para OKN implican la solución secuencial de las siguientes tareas:
Establecer la causa y el nivel de obstrucción;
Antes de manipulaciones con los intestinos, es necesario realizar un bloqueo con novocaína del mesenterio (si no hay patología oncológica);
Eliminación del sustrato morfológico de OKN;
Determinar la viabilidad del intestino en la zona de obstrucción y determinar las indicaciones para su resección;
Establecer los límites de la resección del intestino modificado y su implementación;
Determinación de indicaciones para el drenaje del tubo intestinal y elección del método de drenaje;
Saneamiento y drenaje de la cavidad abdominal en presencia de peritonitis.
5. La detección de un área de obstrucción inmediatamente después de la laparotomía no elimina la necesidad de una auditoría sistemática del estado del intestino delgado en toda su longitud, así como del intestino grueso. La revisión está precedida por la infiltración obligatoria de la raíz mesentérica con una solución anestésica local. En caso de desbordamiento severo de las asas intestinales con contenido, antes de la revisión, se realiza la descompresión del intestino mediante una sonda gastroyeyunal.
6. Eliminar la obstrucción es el componente clave y más difícil de la intervención. Se lleva a cabo de la forma menos traumática con una definición clara de indicaciones específicas para el uso de varios métodos: disección de múltiples adherencias; resección de intestino alterado; eliminación de torsiones, intususcepciones, nódulos o resección de estas formaciones sin manipulaciones preliminares sobre el intestino alterado.
7. Al determinar las indicaciones para la resección intestinal, se utilizan signos visuales (color, hinchazón de la pared, hemorragias subserosas, peristaltismo, pulsación y llenado de sangre de los vasos parietales), así como la dinámica de estos signos después de la inyección de un solución tibia de anestésico local en el mesenterio intestinal.
La viabilidad del intestino se valora clínicamente en función de los siguientes síntomas (los principales son la pulsación de las arterias mesentéricas y el estado de peristaltismo):
Color intestinal (la coloración azulada, violeta oscura o negra de la pared intestinal indica cambios isquémicos profundos y, por regla general, irreversibles en el intestino).
El estado de la membrana serosa del intestino (normalmente, el peritoneo que cubre el intestino es delgado y brillante; con la necrosis intestinal, se hincha, se vuelve opaco, sin brillo).
El estado de peristaltismo (el intestino isquémico no se contrae; la palpación y los golpecitos no inician una onda peristáltica).
La pulsación de las arterias mesentéricas, que normalmente es clara, está ausente en la trombosis vascular que se desarrolla durante una estrangulación prolongada.
Si existen dudas sobre la viabilidad del intestino en un área grande, está permitido posponer la decisión de resección mediante relaparotomía programada después de 12 horas o laparoscopia. La indicación para la resección intestinal en el tracto intestinal agudo suele ser la necrosis intestinal.8. Al decidir los límites de la resección, se deben utilizar protocolos desarrollados sobre la base Experiencia clínica: retirarse de los límites visibles de la alteración del suministro de sangre a la pared intestinal hacia la sección aductora de 35 a 40 cm y hacia la sección eferente de 20 a 25 cm, con la excepción de la resección cerca del ligamento de Treitz o del ángulo ileocecal, donde esté permitido limitar estos requisitos con características visuales favorables del intestino en el área de la intersección propuesta. En este caso, se utilizan necesariamente indicadores de control: sangrado de los vasos de la pared al cruzarla y el estado de la membrana mucosa. También es posible utilizar | transiluminación u otros métodos objetivos para evaluar el suministro de sangre.
9. Si está indicado, drene el intestino delgado. Indicaciones ver más abajo.
10. En caso de obstrucción por tumor colorrectal y ausencia de signos de inoperabilidad, se realizan operaciones en una o dos etapas, según la etapa del proceso tumoral y la gravedad de las manifestaciones de obstrucción del colon.
Si la causa de la obstrucción es el cáncer, se pueden tomar varias opciones tácticas.A. Para un tumor de ciego, colon ascendente, ángulo hepático:
· Sin signos de peritonitis, está indicada hemicolonectomía derecha.
· En caso de peritonitis y estado grave del paciente: ileostomía, aseo y drenaje de la cavidad abdominal.
· En tumor inoperable y ausencia de peritonitis - iletotransversostomía
B. Para un tumor del ángulo esplénico y del colon descendente:
· Sin signos de peritonitis se realiza hemicolonectomía izquierda y colostomía.
· En caso de peritonitis y alteraciones hemodinámicas graves, está indicada la transversostomía.
· Si el tumor es inoperable - anastomosis de derivación, con peritonitis - transversostomía.
· Para un tumor del colon sigmoide: resección de la sección del intestino con el tumor con la imposición de una anastomosis primaria o operación de Hartmann, o la imposición de una colostomía de doble cañón. La formación de una colostomía de doble cañón está justificada si es imposible resecar el intestino en el contexto de OOCN descompensada.
11. Eliminación de la obstrucción intestinal por estrangulamiento. En caso de formación de nudo o torsión, eliminar el nudo o torsión; en caso de necrosis - resección intestinal; con peritonitis - estoma intestinal.
12. En caso de invaginación intestinal se realiza desinvaginación y mesosigmoplicatura de Hagen-Thorn, en caso de necrosis - resección, en caso de peritonitis - ilestomía. Si la intususcepción es causada por divertículo de Meckel, resección intestinal junto con el divertículo e invaginación.
13. En caso de obstrucción intestinal adhesiva, está indicado el cruce de adherencias y la eliminación de “pistolas de dos cañones”. Para prevenir la enfermedad adhesiva, la cavidad abdominal se lava con soluciones fibrinolíticas.
14. Todas las operaciones de colon terminan con la devulsión del esfínter anal externo.
15. La presencia de peritonitis difusa requiere saneamiento y drenaje adicionales de la cavidad abdominal de acuerdo con los principios del tratamiento de la peritonitis aguda.
Descompresión del tracto gastrointestinal.
En la lucha contra la intoxicación se concede gran importancia a la eliminación del contenido intestinal tóxico que se acumula en la sección de los aductores y las asas intestinales. Vaciado de las secciones aferentes del intestino. Proporciona descompresión intestinal, eliminación intraoperatoria de sustancias tóxicas de su luz (efecto desintoxicante) y mejora las condiciones de manipulación: resecciones, suturas intestinales, anastomosis. Está indicado en los casos en que el intestino está significativamente distendido con líquido y gas. Es preferible evacuar el contenido del asa aferente antes de abrir su luz. La opción óptima para dicha descompresión es drenaje nasointestinal del intestino delgado según Wangensteen. Una sonda larga que se pasa a través de la nariz hasta el intestino delgado lo drena por completo. Después de retirar el contenido intestinal, se puede dejar el tubo en su lugar para una descompresión prolongada. En ausencia de una sonda larga, el contenido intestinal se puede extraer mediante una sonda insertada en el estómago o el colon, o se puede exprimir en el intestino para su resección.En ocasiones es imposible realizar la descompresión intestinal sin abrir su luz. En estos casos se realiza una enterotomía y se evacua el contenido intestinal mediante succión eléctrica. Durante esta manipulación, es necesario delimitar cuidadosamente la abertura de la enterotomía de la cavidad abdominal para prevenir infecciones.
Los principales objetivos de la descompresión prolongada son:
Eliminación de contenidos tóxicos de la luz intestinal;
Realización de terapia de desintoxicación intraintestinal;
Impacto sobre la mucosa intestinal para restaurar su barrera y consistencia funcional; Nutrición enteral temprana del paciente.
Indicaciones para la intubación del intestino delgado.(IA Eryukhin, vicepresidente Petrov) :- Estado parético del intestino delgado.
- Resección del intestino o sutura de un orificio en su pared en condiciones de paresia o peritonitis difusa.
- Relaparotomía para obstrucción intestinal adhesiva o paralítica temprana.
- Cirugía repetida por obstrucción intestinal adhesiva. (Pakhomova GV 1987)
- Al aplicar anastomosis colónicas primarias en insuficiencia intestinal aguda. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
- Peritonitis difusa en 2 o 3 cucharadas.
- La presencia de un hematoma retroperitoneal extenso o flemón retroperitoneal en combinación con peritonitis.
Reglas generales drenaje del intestino delgado:
El drenaje se realiza con parámetros hemodinámicos estables. Antes de realizarlo, es necesario profundizar la anestesia e inyectar 100-150 ml de novocaína al 0,25% en la raíz del mesenterio del intestino delgado.
Es necesario esforzarse por intubar todo el intestino delgado; Es aconsejable hacer avanzar la sonda ejerciendo presión a lo largo de su eje y no tirando de ella manualmente a través de la luz intestinal; Para reducir la invasividad de la manipulación, no se debe vaciar el intestino delgado de contenidos líquidos y gases hasta el final de la intubación.
Una vez completado el drenaje, el intestino delgado se coloca en la cavidad abdominal en forma de 5-8 bucles horizontales y se cubre con un epiplón mayor en la parte superior; Las asas intestinales no deben fijarse entre sí mediante suturas, ya que la misma colocación del intestino en el tubo de enterostomía en el orden especificado evita su disposición viciosa.
Para prevenir la formación de escaras en la pared intestinal, se drena la cavidad abdominal con un número mínimo de drenajes que, si es posible, no deben entrar en contacto con el intestino intubado.
existe 5 Principales tipos de drenaje del intestino delgado.
- Drenaje transnasal del intestino delgado en todo su recorrido.
Este método a menudo recibe el nombre Wangensteen o T. Miller y W. Abad, aunque hay evidencia de que los pioneros de la intubación transnasal del intestino con la sonda Abbott-Miller (1934) durante la cirugía fueron G.A.Smith(1956) y J.C.Thurner(1958). Este método de descompresión es el más preferible debido a su mínima invasividad. La sonda se inserta en el intestino delgado durante la cirugía y se usa simultáneamente para la descompresión intraoperatoria y prolongada del intestino delgado. Se considera que la desventaja del método es la alteración de la respiración nasal, lo que puede provocar un empeoramiento de la afección en pacientes con enfermedades crónicas pulmones o provocar el desarrollo de neumonía. - Método propuesto JMFerris y GKSmith en 1956 y descrito en detalle en la literatura nacional. Y.M.Dederer(1962), la intubación del intestino delgado a través de una gastrostomía, no tiene este inconveniente y está indicada en pacientes en quienes pasar una sonda por la nariz es imposible por alguna razón o en quienes la alteración de la respiración nasal debido a la sonda aumenta el riesgo de postoperatorio complicaciones pulmonares.
- Drenaje del intestino delgado a través de una enterostomía, por ejemplo, un método ID Zhitnyuk, que se usaba ampliamente en cirugía de emergencia antes de la llegada de las sondas de intubación nasogástrica disponibles comercialmente. Implica un drenaje retrógrado del intestino delgado a través de una ileostomía colgante.
(Existe un método de drenaje anterógrado a través de una yeyunostomía JW Baker(1959), drenaje separado de las partes proximal y distal del intestino delgado mediante una enterostomía suspendida Blanco(1949) y sus numerosas modificaciones). Estos métodos parecen ser los menos preferibles debido a posibles complicaciones desde el lado de la enterostomía, el peligro de formación de una fístula intestinal en el sitio de la enterostomía, etc. - Drenaje retrógrado del intestino delgado a través de una microcecostomía ( G.Sheide, 1965) se puede utilizar si la intubación anterógrada es imposible.
Quizás el único inconveniente del método sea la dificultad para pasar la sonda a través de la válvula de Bauhinius y la alteración de la función de la válvula ileocecal. El cecostoma después de retirar la sonda, por regla general, se cura por sí solo. Una variante del método anterior es la propuesta I.S.Mgaloblishvili(1959) método de drenaje del intestino delgado mediante una apendicostomía. - El drenaje transrectal del intestino delgado se utiliza casi exclusivamente en cirugía pediátrica, aunque se ha descrito el uso exitoso de este método en adultos.
Se han propuesto numerosos métodos combinados de drenaje del intestino delgado, incluidos elementos de técnicas tanto cerradas (no asociadas con la apertura de la luz del estómago o el intestino) como abiertas.
Para fines de descompresión y desintoxicación, la sonda se instala en la luz intestinal durante 3 a 6 días, la indicación para retirar la sonda es la restauración de la peristalsis y la ausencia de secreción estancada de la sonda (si esto sucedió el primer día, entonces la sonda se puede retirar el primer día). Para fines de marco, la sonda se instala durante 6 a 8 días (no más de 14 días).
La presencia de una sonda en la luz intestinal puede provocar una serie de complicaciones. Se trata principalmente de escaras y perforaciones de la pared intestinal, sangrado. Con el drenaje nasointestinal, es posible el desarrollo de complicaciones pulmonares (traqueobronquitis purulenta, neumonía). Es posible la supuración de las heridas en la zona del estoma. En ocasiones, la deformación nodular de la sonda en la luz intestinal imposibilita su extracción y requiere intervención quirúrgica. De los órganos otorrinolaringológicos (hemorragias nasales, necrosis de las alas de la nariz, rinitis, sinusitis, sinusitis, escaras, laringitis, laringostenosis). Para evitar las complicaciones que se desarrollan al retirar la sonda, se propone una sonda soluble a base de proteína sintética, que se disuelve al 4º día después de la cirugía ( D. Jung y col., 1988).
Se logrará la descompresión del colon en caso de obstrucción colónica. colostomía. En algunos casos, es posible el drenaje transrectal del colon con un tubo grande.
Contraindicaciones para el drenaje nasoentérico:
- Enfermedad orgánica del tracto gastrointestinal superior.
- Venas varicosas del esófago.
- Estenosis esofágica.
- Insuficiencia respiratoria Etapa 2-3, patología cardíaca grave.
- Cuando la realización del drenaje nasoentérico es técnicamente imposible o extremadamente traumática debido a dificultades técnicas (adherencias de la cavidad abdominal superior, obstrucción de las fosas nasales y del tracto gastrointestinal superior, etc.).
El tratamiento posoperatorio de OKN incluye las siguientes áreas obligatorias:
Reembolso del volumen sanguíneo, corrección de la composición de electrolitos y proteínas de la sangre;
Tratamiento de la endotoxicosis, incluida la terapia antibacteriana obligatoria;
Restauración de las funciones motoras, secretoras y de absorción del intestino, es decir, tratamiento de la insuficiencia enteral.
Literatura:
- Norenberg-Charkviani A. E. “Obstrucción intestinal aguda”, M., 1969;
- Savelyev V. S. “Guía para la cirugía de emergencia de los órganos abdominales”, M., 1986;
- Skripnichenko D.F. “Cirugía abdominal de emergencia”, Kiev, “Zdorovya”, 1974;
- Hegglin R." Diagnóstico diferencial enfermedades internas", M., 1991.
- Eryukhin, Petrov, Khanevich "Obstrucción intestinal"
- Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. y otros El lugar de la descompresión por intubación en el tratamiento quirúrgico de la obstrucción adhesiva del intestino delgado // Proc. informe IX toda Rusia Congreso de Cirujanos. - Volgogrado, 2000.-P.137.
- Resultados del tratamiento de la obstrucción intestinal aguda // Proc. informe IX toda Rusia Congreso de Cirujanos.-Volgogrado, 2000.-P.211.
- Aliev S.A., Ashrafov A.A. Tácticas quirúrgicas para la obstrucción tumoral obstructiva del colon en pacientes con mayor riesgo quirúrgico/Grekov Journal of Surgery.-1997.-No. 1.-P.46-49.
- Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 17 de abril de 1998 N 125 "Sobre normas (protocolos) para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades del sistema digestivo".
- Guía práctica para estudiantes de cuarto año de la Facultad de Medicina y Facultad medicina deportiva. Profe. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M. Pudyakov "Obstrucción intestinal aguda".
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El tratamiento conservador debe centrarse específicamente en la patogénesis de la obstrucción intestinal. Sus principios son los siguientes.
En primer lugar, la descompresión del tracto gastrointestinal proximal debe garantizarse mediante la aspiración del contenido a través de una sonda nasogástrica o nasointestinal (instalada durante la cirugía). La administración de enemas de limpieza y sifón, si son eficaces (“lavado” de heces densas), permite vaciar el intestino grueso situado por encima del obstáculo y, en algunos casos, resolver la obstrucción. En caso de obstrucción colónica tumoral, es aconsejable intubar la sección estrecha del intestino para descargar la sección aductora.
En segundo lugar, es necesaria la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y la eliminación de la hipovolemia. Las reglas generales de dicha terapia se establecen en el Capítulo 5, aquí solo notamos que el volumen de infusión realizado bajo el control de la presión venosa central y la diuresis (cateterismo de una de las venas centrales y la presencia de un catéter en la vejiga es deseable) debe ser de al menos 3-4 litros. Es imperativo reponer la deficiencia de potasio, ya que contribuye al empeoramiento de la paresia intestinal.
Tercero, para eliminar los trastornos hemodinámicos, además de una rehidratación adecuada, se deben utilizar agentes reológicamente activos: reopoliglucina, pentoxifilina, etc.
Por cuartos, es muy conveniente normalizar el equilibrio proteico mediante la transfusión de hidrolizados de proteínas, una mezcla de aminoácidos, albúmina, proteínas y, en casos graves, plasma sanguíneo.
En quinto lugar, es necesario influir en la actividad peristáltica del intestino: con aumento de la peristalsis y calambres en el abdomen, se prescriben antiespasmódicos (atropina, platilina, drotaverina, etc.); para la paresia, medicamentos que estimulan la capacidad de evacuación motora del intestino. Se prescriben tubos intestinales: administración intravenosa de solución hipertónica de cloruro de sodio, bloqueadores de ganglios, proserina, ubretida, alcoholes polihídricos, por ejemplo sorbitol, corrientes de Bernard en la pared abdominal anterior.
Y finalmente última cosa(en orden, pero no en orden), las medidas que aseguren la desintoxicación y la prevención de complicaciones purulentas-sépticas son vitales. Para ello, además de la transfusión de una cantidad importante de líquido, es necesario utilizar la infusión de compuestos de bajo peso molecular (hemodez, sorbitol, manitol, etc.) y agentes antibacterianos.
La terapia conservadora, por regla general, alivia la obstrucción dinámica (es posible resolver algunos tipos de obstrucción mecánica: coprostasis, intususcepción, vólvulo del colon sigmoide, etc.). Éste es su papel como agente diagnóstico y terapéutico. Si los síntomas de obstrucción no se resuelven, la terapia proporcionada sirve como medida de preparación preoperatoria, tan necesaria para esta condición patológica.
Savelyev V.S.
Enfermedades quirúrgicas
1. síndrome de wahl(síndrome del asa aductor): abdomen en "ondas", expansión del asa aferente, percusión sobre él - timpanitis, aumento de la peristalsis del asa aferente.
2. El síntoma de Mathieu-Sklyarov - Ruido de “salpicaduras” (provocado por el secuestro de líquido en los intestinos).
3. Síntoma de Spasokukotsky- Síntoma de “gota que cae”.
4. Síntoma de Grekov (hospital de Obukhov)- ano abierto, recto dilatado y vacío (causado por el desarrollo de obstrucción colónica a nivel de la mitad izquierda del colon).
5. El signo de oro- El tacto rectal bimanual revela un asa intestinal aferente agrandada (en forma de salchicha).
6. Síntoma Dansa: retracción de la región ilíaca derecha con intususcepción ileocecal (ausencia del ciego en “su lugar”).
7. Signo de Tsege-Manteuffel- al realizar un enema con sifón, solo entran hasta 500 ml de líquido (obstrucción a nivel del colon sigmoide).
8. El signo de Bayer- vientre “oblicuo”.
9. signo de anschutz- hinchazón del ciego con obstrucción del colon.
10. Signo de Bouveret- ciego colapsado con obstrucción del intestino delgado.
11. Síntoma de Gangolf- matidez en las zonas inclinadas del abdomen (derrame).
12. Síntoma de Kivulya- Sonido de percusión metálica sobre el abdomen.
13. Signo de Rousche- palpación de una formación suave y dolorosa durante la intususcepción.
14. Síntoma de Alapi- en caso de intususcepción, no existe protección muscular de la pared abdominal.
15. El síntoma de Ombredan- con secreción rectal tipo intususcepción, hemorrágica o “gelatina de frambuesa”.
16. El signo de Babuk- en caso de intususcepción, aparición de sangre en las aguas de enjuague tras la palpación del abdomen (zona de invaginación) durante un enema primario o repetido.
La importancia del complejo diagnóstico y terapéutico de la obstrucción intestinal.
1. distingue la CI mecánica de la funcional,
2. permite CI funcional,
3. elimina la necesidad de cirugía en el 46-52% de los pacientes,
4. previene el desarrollo de adherencias adicionales,
5. acorta el tiempo de tratamiento para pacientes con IC,
6. reduce el número de complicaciones y mortalidad,
7. proporciona al médico un método potente para tratar la IC.
REGLAS PARA LA EJECUCIÓN DEL PLD.
en ausencia de CI mecánico obvio:
1. inyección subcutánea de 1 ml de solución de sulfato de atropina al 0,1%
2. bloqueo perinéfrico bilateral de novocaína con una solución de novocaína al 0,25%
3. pausa de 30 a 40 minutos + tratamiento de los trastornos asociados,
4. aspiración de contenido gástrico,
5. enema de sifón con evaluación de su efecto por parte del cirujano,
6. determinación de indicaciones de cirugía.
EVALUACIÓN DEL RESULTADO DEL PLD
1. según datos subjetivos,
2. según el efecto de un enema con sifón, según datos objetivos:
Ø el síndrome dispéptico desapareció,
Ø sin hinchazón ni asimetría del abdomen,
Ø sin “ruido de salpicadura”,
Ø se escuchan sonidos peristálticos ordenados,
Ø Se permiten “copas de Kloiber”, después de tomar una suspensión de bario se determina su paso por los intestinos.
RAZONES DE LA FALSA EVALUACIÓN DEL PLD
1. efecto analgésico de la novocaína,
2. evaluación del resultado basada únicamente en datos subjetivos,
3. no se tienen en cuenta los síntomas objetivos y su dinámica,
4. El efecto del enema con sifón se evalúa incorrectamente.
67. Principios modernos de tratamiento de pacientes con obstrucción intestinal, resultados, prevención.
TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Está indicada la cirugía urgente de la obstrucción intestinal:
1. Si hay signos de peritonitis.
2. Sujeto a disponibilidad signos obvios o sospecha de estrangulamiento u obstrucción intestinal mixta.
En otros casos:
1. Se realiza cita de diagnóstico y tratamiento; si la recepción es negativa se realiza una operación urgente, si es positiva se realiza un tratamiento conservador.
2. Se administran por vía oral 250 ml de sulfato de bario líquido.
3. Se realiza terapia de infusión.
4. Se evalúa el paso del bario: cuando pasa (después de 6 horas al colon, después de 24 horas al recto), se elimina el diagnóstico de obstrucción intestinal y se somete al paciente a un examen detallado.
La decisión sobre la cirugía por obstrucción intestinal aguda debe tomarse dentro de las 2 a 4 horas posteriores al ingreso. Cuando se dan indicaciones de tratamiento quirúrgico, los pacientes deben someterse a una breve preparación preoperatoria.
La cirugía de la obstrucción intestinal implica realizar una serie de pasos sucesivos:
1. Realizado bajo anestesia endotraqueal con mioplejía; En la mayoría de los casos, el abordaje quirúrgico es una laparotomía media.
2. Se realiza búsqueda y eliminación del íleo: disección de adherencias, amarre, enterólisis; desinvaginación; desenrollado de la torsión; resección intestinal, etc.
3. Después del bloqueo con novocaína de las zonas reflexogénicas, se realiza la descompresión (intubación) del intestino delgado:
a) nasogastrointestinal
b) según Yu.M. Dederer (a través de una sonda de gastrostomía);
c) según D.I. Zhitnyuk (retrógrado mediante ileostomía);
d) según Shede (retrógrado mediante cecostomía, apendicocecostomía).
La intubación del intestino delgado por obstrucción intestinal es necesaria en:
Descompresión de la pared intestinal para restablecer la microcirculación y el flujo sanguíneo intramural en la misma.
Para eliminar de su luz el quimo intestinal altamente tóxico e intensamente infectado (el intestino en caso de obstrucción intestinal es la principal fuente de intoxicación).
Para la realización de tratamientos intestinales en el postoperatorio (diálisis intestinal, enterosorción, oxigenación, estimulación de la motilidad, restauración de la barrera y función inmune de la mucosa, alimentación enteral precoz, etc.).
Crear un marco (ferulización) del intestino en una posición fisiológica (sin angulación a lo largo de los "radios grandes" de las asas intestinales). La intubación intestinal dura de 3 a 8 días (en promedio, de 4 a 5 días).
4. En algunos casos (resección del intestino en condiciones de peritonitis, resección del colon, condición extremadamente grave del paciente), está indicada la imposición de un estoma intestinal (final, asa o Meidl).
5. Saneamiento y drenaje de la cavidad abdominal según el principio de tratamiento de la peritonitis. Esto se debe a que en presencia de derrame en la cavidad abdominal con íleo, en el 100% de los casos se inoculan microorganismos anaeróbicos.
6. Finalización de la operación (sutura de la cavidad abdominal).
La cirugía para la obstrucción intestinal no debe ser traumática ni brusca. En algunos casos, no se debe realizar una enterólisis altamente traumática y a largo plazo, sino recurrir a la aplicación de anastomosis de derivación. En este caso, el cirujano debe utilizar aquellas técnicas que domine.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Principios generales Este tratamiento debe formularse de forma clara y específica; debe ser: intensivo; flexible (si no hay efecto, se debe realizar un cambio rápido de citas); completo (se deben utilizar todos) métodos posibles tratamiento).
El tratamiento postoperatorio se realiza en la unidad de cuidados intensivos y luego en el departamento quirúrgico. El paciente en cama está en posición semisentada (Fovler), se observa la regla de los “tres catéteres”. El complejo de tratamiento postoperatorio incluye:
1. Alivio del dolor (se utilizan analgésicos no narcóticos, antiespasmódicos, anestesia epidural prolongada).
2. Realización de terapia de infusión (con transfusión de cristaloides, soluciones coloides, proteínas, según indicaciones: sangre, aminoácidos, emulsiones grasas, correctores ácido-base, mezcla polarizadora de potasio).
3. Realización de terapia de desintoxicación (realización de “diuresis forzada”, realización de hemosorción, plasmaféresis, ultrafiltración, oxidación electroquímica indirecta de la sangre, diálisis intestinal de enterosorción, aumento de la actividad del “sistema de deposición de reserva”, etc.) -
4. Realización de terapia antibacteriana (basada en el principio de tratamiento de la peritonitis y la sepsis abdominal):
a) con prescripción de medicamentos: “ amplia gama» con efectos sobre aerobios y anaerobios;
b) administración de antibióticos en una vena, aorta, cavidad abdominal, endolinfática o linfotrópica, en la luz del tracto gastrointestinal;
c) prescripción de dosis farmacológicas máximas;
d) si no hay ningún efecto, cambie rápidamente las asignaciones.
5. Tratamiento del síndrome de insuficiencia enteral. Su complejo incluye: descompresión intestinal; realizar diálisis intestinal ( soluciones salinas, hipoclorito de sodio, antisépticos, soluciones oxigenadas); realizar enterosorción (utilizando dextranos, después de la aparición de peristaltismo - sorbentes de carbono); administración de medicamentos que restablecen la actividad funcional de la mucosa gastrointestinal (antioxidantes, vitaminas A y E); Nutrición enteral temprana.
6. Aliviar la actividad de la respuesta inflamatoria sistémica del cuerpo (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica).
7. Realización de terapia inmunocorrectora. En este caso, al paciente se le administra plasma hiperinmune, inmunoglobulina, inmunomoduladores (tactivina, esplenina, imunofan, polioxidonio, roncoleucina, etc.), irradiación de sangre con láser ultravioleta e intravascular y neuroinmunostimulación con acupuntura.
8. Se están tomando un conjunto de medidas para prevenir complicaciones (principalmente tromboembólicas, del sistema respiratorio, cardiovascular, urinario, de la herida).
9. Se lleva a cabo un tratamiento correctivo de enfermedades concomitantes.
Complicaciones de las úlceras gastroduodenales.
68. Etiología, patogénesis, úlceras gastroduodenales. Mecanismos de patogénesis de las úlceras gastroduodenales.
ENFERMEDAD DE ÚLCERA es una enfermedad que se basa en la formación y el curso prolongado de un defecto ulcerativo en la membrana mucosa con daño a varias capas de la pared del estómago y el duodeno.
Etiología. Causas:
Factores sociales (tabaquismo, dieta poco saludable, abuso de alcohol, malas condiciones y estilo de vida irracional, etc.);
Factores genéticos (los parientes cercanos tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar úlceras pépticas);
Factores psicosomáticos (los tipos de personalidad que experimentan tensión interna constante y tendencia a la depresión tienen más probabilidades de enfermarse);
Papel etiológico Helicobacter pylori– un microbio gramnegativo, ubicado intracelularmente, destruye la membrana mucosa (sin embargo, hay un grupo de pacientes con úlceras crónicas que no tienen este microbio en la membrana mucosa);
Factores fisiológicos– aumento de la secreción gástrica, hiperacidez, disminución de las propiedades protectoras e inflamación de la mucosa, trastornos de la microcirculación local.
Concepto moderno de etiopatogenia de las úlceras - "Escamas del cuello":
Por tanto, una disminución de los factores protectores juega un papel importante en la ulcerogénesis.
Clínica, diagnóstico de complicaciones de las úlceras gastroduodenales, indicaciones de tratamiento quirúrgico: úlceras gastroduodenales perforadas y penetrantes;
RENDIMIENTO (O PERFORACIÓN):
Ésta es la complicación más grave, de rápido desarrollo y absolutamente fatal de la úlcera péptica.
El paciente sólo puede salvarse mediante una cirugía de emergencia.
Cuanto más corto sea el período desde el momento de la perforación hasta la cirugía, mayores serán las posibilidades de supervivencia del paciente.
| Patogenia de la úlcera perforada. 1. entrada del contenido del estómago a la cavidad abdominal libre; 2. El contenido gástrico químicamente agresivo irrita el enorme campo receptor del peritoneo; 3. se produce peritonitis y progresa de manera constante; 4. inicialmente aséptica, luego la peritonitis inevitablemente se vuelve microbiana (purulenta); 5. como resultado, aumenta la intoxicación, que se ve reforzada por una obstrucción intestinal paralítica grave; 6. La intoxicación altera todo tipo de metabolismo y deprime. funciones celulares varios órganos; 7. esto conduce a un aumento de la insuficiencia orgánica múltiple; 8. se convierte en causa directa de muerte. | Períodos o etapas de una úlcera perforada (peritonitis) Etapa I de shock doloroso o irritación (4-6 horas): cambios neurorreflejos, manifestados clínicamente por dolor abdominal intenso; La etapa II de la exudación (6-12 horas) se basa en la inflamación, que se manifiesta clínicamente por un "bienestar imaginario" (alguna reducción del dolor se asocia con la muerte parcial de las terminaciones nerviosas, la cubierta del peritoneo con películas de fibrina, el exudado en el abdomen reduce la fricción de las capas peritoneales); Etapa III de intoxicación - (12 horas - 3 días): la intoxicación aumentará, manifestada clínicamente por una peritonitis purulenta difusa grave; El estadio IV (más de 3 días desde el momento de la perforación) es el período terminal, que se manifiesta clínicamente por insuficiencia orgánica múltiple. |
Clínica
El patrón clásico de perforación se observa en el 90-95% de los casos:
Dolor repentino y severo en forma de “daga” en la región epigástrica,
El dolor se extiende rápidamente por todo el abdomen,
La situación está empeorando drásticamente,
El dolor es intenso y el paciente a veces cae en estado de shock,
Los pacientes se quejan de sed y sequedad de boca.
El paciente se agarra el estómago con las manos, se acuesta y se congela en una posición forzada.
El más mínimo movimiento provoca un aumento del dolor abdominal,
ANAMNESIA
La perforación generalmente ocurre en el contexto de un curso prolongado de úlcera péptica,
La perforación suele ir precedida de una exacerbación a corto plazo de la úlcera péptica,
En algunos pacientes, la perforación de la úlcera ocurre sin antecedentes de úlceras (aproximadamente 12%),
Esto sucede con las úlceras “silenciosas”.
Datos de inspección y examen objetivo:
ü los pacientes se acuestan y tratan de no hacer ningún movimiento,
ü la cara es de color gris cetrino, los rasgos son puntiagudos, la mirada sufrida, cubierta de sudor frío, los labios y la lengua están bastante secos,
ü presion arterial ligeramente reducido y el pulso es lento,
ü el síntoma principal es la tensión en los músculos de la pared abdominal anterior, el estómago tiene "forma de tabla", no participa en la respiración (en personas delgadas, aparecen segmentos de líneas rectas del abdomen y se notan pliegues transversales de piel en el nivel del ombligo - síntoma de Dzbanovsky),
ü palpación del abdomen acompañado de dolor agudo, aumento del dolor en el abdomen, más en la región epigástrica, hipocondrio derecho, luego el dolor se vuelve difuso,
ü fuertemente positivo Síntoma de Shchetkin-Blumberg - primero en la región epigástrica y luego en todo el abdomen.
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