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Existen varias opciones quirúrgicas para el cáncer de colon.

Su elección está dictada por la localización del tumor, la prevalencia. proceso tumoral, características curso clínico Y condición general enfermo.

SOY. Ganichkin (1970) dividió todos los métodos principales de operación en 5 grupos:

1. Resecciones simultáneas con restablecimiento primario de la continuidad intestinal mediante anastomosis.

2. Resecciones simultáneas con restablecimiento primario de la continuidad intestinal mediante anastomosis con aplicación simultánea de una fístula de descarga.

3. Resecciones en dos tiempos con derivación externa del contenido intestinal.

4. Resecciones en dos tiempos con derivación interna preliminar del contenido intestinal mediante anastomosis.

5. Operaciones en tres etapas con derivación externa preliminar del contenido intestinal.

Resecciones simultáneas de colon con restauración primaria de la continuidad intestinal.

La resección simultánea del colon con restauración primaria de la continuidad intestinal es el método de elección para el cáncer de colon no complicado y también puede ser aceptable en caso de algunas complicaciones: sangrado, infiltrado inflamatorio. Dependiendo de la ubicación del tumor, se realizan operaciones de diferente alcance.

Para el cáncer de ciego, colon ascendente, se realiza una hemicolectomía derecha (fig. 18.1). Esta cirugía implica extirpar toda la mitad derecha del colon, incluido el tercio proximal del colon transverso.

Arroz. 18.1. Esquema de hemicolectomía derecha.

Las ramas ileocólica, cólica derecha y derecha de los vasos cólicos medios se cruzan. También se debe eliminar la porción distal. íleon De 25 a 30 cm de largo, junto con los intestinos, se extrae en un solo bloque la capa posterior del peritoneo parietal con vasos, ganglios linfáticos y tejido adiposo retroperitoneal. Se realiza una anastomosis terminolateral o laterolateral entre el íleon y el colon transverso.

Para el cáncer del ángulo derecho (hepático) del colon y del tercio proximal (derecho) del colon transverso, se debe realizar una hemicolectomía derecha ampliada (fig. 18.2).

Arroz. 18.2. Esquema de hemicolectomía derecha extendida.

Los límites de resección se expanden hasta el tercio medio del colon transverso. En este caso, se cruzan los vasos del colon medio. Se forma una anastomosis entre el íleon y el colon transverso.

En los casos en que el suministro de sangre a las partes restantes del colon sea insuficiente, puede ser necesaria la extirpación del colon hasta la parte proximal del sigmoide (fig. 18.3). Se realiza una anastomosis entre el íleon y el colon sigmoide.

Arroz. 18.3. Esquema de hemicolectomía derecha extendida a la parte proximal del colon sigmoide.

Para el cáncer del tercio medio del colon transverso es posible realizar dos tipos de cirugía radical. Con una pequeña diseminación local del tumor, sin germinación de la membrana serosa y ausencia de metástasis a los ganglios linfáticos regionales, así como en el estado grave de pacientes de edad avanzada, se permite la resección del colon transverso (fig. 18.4).

Arroz. 18.4. Resección de colon transverso

El volumen de resección debe ser de 5 a 6 cm de largo en secciones de intestino a ambos lados del borde del tumor. En este caso, los vasos del colon medio se cruzan en la base y se extrae el mesenterio de vasos linfáticos. La continuidad intestinal se restablece mediante anastomosis de extremo a extremo o de lado a lado.

Cuando se utiliza este último, es necesario movilizar adicionalmente los ángulos hepático y esplénico del colon. Con una longitud pequeña del colon transverso y su mesenterio corto, son posibles dificultades técnicas al realizar dicha anastomosis y existe un peligro real de fallo de la sutura.

En este sentido, puede surgir la pregunta sobre el uso de una operación de varias etapas o la imposición de una fístula de descarga, así como sobre la ampliación del alcance de la operación, que utiliza la naturaleza de una colectomía subtotal (fig. 18.5).

Arroz. 18.5. colectomía subtotal

La colectomía subtotal es considerada por muchos como la intervención óptima para el cáncer de colon y desde el punto de vista de la radicalidad oncológica. Se sabe que tumores cancerosos el tercio medio del colon transverso puede metastatizar no solo a los ganglios linfáticos a lo largo de los vasos cólicos medios, sino también a los ganglios linfáticos ubicados a lo largo de los vasos cólicos derecho e izquierdo e incluso al grupo cleocecal de ganglios linfáticos.

En una colectomía subtotal, los vasos del colon derecho, medio e izquierdo se cruzan en la base. Se extirpan el íleon distal, el ciego, el colon ascendente, el colon transverso y el colon descendente.

En este caso, la anastomosis se realiza entre el íleon y el colon sigmoide. Otra variante de esta operación es aceptable, en la que se conserva el ciego (fig. 18.6). Las condiciones para su implementación son la presencia del mesenterio del ciego y la ausencia de metástasis a los ganglios linfáticos a lo largo de la a.ileocolica y sus ramas. En este caso, se realiza una anastomosis entre el ciego conservado y el colon sigmoide.

Arroz. 18.6. Colproctectomía subtotal con preservación del ciego.

Algunos consideran que la colectomía subtotal es una intervención adecuada para el cáncer del lado izquierdo (tercio distal del colon transverso, ángulo esplénico (izquierdo) del colon y colon descendente). Sin embargo, la mayoría de los cirujanos realizan una hemicolectomía izquierda en estos casos.

Si el cáncer se localiza en el tercio izquierdo del colon transverso y en la zona del ángulo esplénico, la resección se realiza desde el tercio medio del colon transverso hasta la parte móvil del tercio superior del colon sigmoide ( Fig. 18.7) con la intersección de los vasos cólicos medios y la parte inferior de la arteria mesentérica.

Arroz. 18.7. Hemicolectomía izquierda

El intestino se reseca proximalmente en la zona del riego sanguíneo de la arteria cólica derecha y distalmente en el tercio medio del colon sigmoide (fig. 18.8), esto corresponde a una expansión hemicolectomía izquierda. Se realiza una anastomosis entre la parte proximal movilizada del colon transverso y la parte restante del colon sigmoide.

Arroz. 18.8. Hemicolectomía izquierda extendida

El cáncer de colon descendente en el tercio superior y medio permite la hemicolectomía del lado izquierdo (fig. 18.9) con anastomosis entre el colon transverso y el colon sigmoide.

Arroz. 18.9. Hemicolectomía izquierda

Para el cáncer de la parte inferior del colon descendente y cualquier parte del colon sigmoide, el volumen requerido de cirugía radical es la hemicolectomía del lado izquierdo. La resección se realiza a nivel del borde del tercio medio e izquierdo del colon transverso en sentido proximal y al nivel del sigmorectum en sentido distal.

Se dividen los vasos mesentéricos inferiores. La restauración de la continuidad intestinal se logra mediante la anastomosis del colon transverso con el recto. En este caso, es necesario cortar el ligamento gastrocólico en toda su longitud y movilizar el ángulo hepático.

En casos raros, con cáncer del tercio medio e inferior del colon sigmoide de tamaño pequeño y en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos ubicados en la arteria mesentérica inferior, la resección del colon sigmoide es posible con la intersección del colon sigmoide y arterias rectales superiores, pero con preservación de la rama ascendente de la arteria y vena mesentéricas inferiores.

La continuidad intestinal se restablece mediante anastomosis entre el recto y el descendente. En todos los demás casos, se debe preferir una hemicolectomía completa del lado izquierdo con extirpación obligatoria de los ganglios linfáticos en la raíz de la arteria mesentérica inferior.

Para el cáncer del tercio distal del colon sigmoide, no se debe utilizar la opción de su resección, en la que las arterias rectales sigmoideas se cruzan en el punto de origen de la arteria mesentérica inferior y se conserva la arteria rectal superior, ya que No cumple con los requisitos de los ablásticos.

En estos casos, la resección del colon sigmoide debe realizarse según el método de S.A. Holdina (1977). En este caso, la arteria mesentérica inferior se cruza en el punto donde se origina la arteria cólica izquierda. Se extirpa todo el mesenterio del colon sigmoide con vasos y ganglios linfáticos.

El intestino se reseca en dirección distal a una distancia de al menos 5 cm del borde del tumor y en dirección proximal, al menos a una distancia de 8 a 10 cm del tumor. La anastomosis se forma en la pelvis. En pacientes ancianos y debilitados, si existen dificultades técnicas para realizar la anastomosis, la operación debe completarse mediante el método de Hartmann, cuando el segmento proximal del intestino se lleva a la pared abdominal anterior en forma de colostomía y el El segmento distal se sutura firmemente.

Si el tercio inferior del colon sigmoide está afectado en un área grande con transición al recto, se debe utilizar la resección abdominal-anal del colon sigmoide y del recto con la reducción de la parte restante del colon sigmoide por el esfínter transrectal (Fig. 18.10).

Arroz. 18.10. Volumen Intervención quirúrgica para el cáncer de la parte distal del colon sigmoide

En el cáncer de colon singerónico múltiple primario, la elección del método y el alcance de la cirugía radical es una tarea difícil. Dependiendo de la localización del tumor, varias operaciones. En caso de múltiples tumores sincrónicos en la mitad derecha del colon, se debe realizar una hemicolectomía derecha extendida simultánea. Para la localización de múltiples tumores en el lado izquierdo, la hemicolectomía del lado izquierdo también se realiza en un volumen más expandido que para el cáncer solitario.

El cáncer de colon múltiple primario localizado en las mitades derecha e izquierda, así como el cáncer en el contexto de poliposis total, son indicaciones para la colectomía total con extirpación del recto y reducción del ciego y parte del colon ascendente a través del esfínter anal o, como opción extrema, colectomía total con aplicación de ileostomía.

Si el cáncer de una u otra parte del colon se propaga a órganos y tejidos vecinos en ausencia de metástasis a distancia, entonces está indicada una operación combinada. La extirpación total o parcial de los órganos y tejidos afectados se realiza junto con la resección de una u otra parte del colon. Se puede quitar parte intestino delgado, bazo, resección del hígado, estómago, escisión de la parte anterior pared abdominal etc. La cuestión de la extirpación de los riñones debe abordarse con más atención.

Si el paciente está debilitado o es anciano, se deben evitar las operaciones combinadas. También debe abstenerse de realizar una cirugía si el tumor crece hacia vasos grandes: la vena porta o cava inferior, la aorta, las arterias y venas ilíacas comunes.

Operaciones simultáneas con restauración primaria de la continuidad intestinal con la imposición de una fístula intestinal de descarga.

La diferencia entre estas operaciones del grupo anterior es que simultáneamente con la resección intestinal se aplica una fístula de descarga. Así, después de una hemicolectomía derecha, es posible imponer una fístula en el íleon según Witzel o realizar una ileostomía colgante según el método de S.S. Yudina.

Ha habido propuestas para colocar una fístula a lo largo de la línea anastomótica o en el muñón del íleon anastomótico. Actualmente, estas operaciones han perdido su importancia y prácticamente no se utilizan para el cáncer de la mitad derecha del colon.

Una anastomosis ileotransversa correctamente aplicada rápidamente comienza a realizar una función de evacuación. Además, según Wangensteen, existe un método bien probado de drenaje nasogastrointestinal. El vaciado del colon también se puede mejorar significativamente volviendo a estirar el esfínter anal.

Más a menudo, las fístulas de descarga se utilizan después de resecciones de una etapa para el cáncer de la mitad izquierda del colon. Si existe la más mínima duda sobre la fiabilidad del suministro de sangre y las suturas anastomóticas, se recomienda finalizar la operación con la imposición de una fístula de alivio. Esta fístula se puede colocar en cualquier parte del colon transverso proximal a la anastomosis, así como en el ciego. Actualmente, la mayoría de cirujanos rara vez recurren a la aplicación de estas fístulas. Esto se aplica especialmente a la aplicación de un cecostoma que, según muchos, no es capaz de descargar adecuadamente los intestinos.

Se han propuesto resecciones de colon en dos tiempos con derivación externa del contenido intestinal para la prevención de la peritonitis posoperatoria. Su peligro es especialmente grande si se realiza cirugía para formas complicadas de cáncer de colon. Por primera vez, J. Mikulicz formuló la justificación del principio de operaciones en dos etapas. Posteriormente, se propusieron diversas modificaciones de estas operaciones (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Operación I.I. Grekova (1928) combina los principios de la desviación externa e interna del contenido intestinal. Después de movilizar la sección del intestino afectada por el tumor y suturar el peritoneo y el mesenterio, se realiza una anastomosis lateral entre los segmentos aferente y eferente del intestino. En caso de obstrucción intestinal proximal al tumor, se abre el intestino y se descarga la anastomosis.

En ausencia de obstrucción, la resección de la sección del intestino con el tumor se puede realizar después de 2 a 4 días. Después de cortarlo, se suturan los extremos del intestino y, gradualmente, a medida que la herida cicatriza, se introducen gradualmente en la pared abdominal. Esta operación ahora rara vez se usa para tumores del colon sigmoide, complicados por obstrucción, necrosis o perforación.

Para el cáncer de la mitad derecha del colon, Lahey (1946) propuso su propia modificación de la operación. El colon transverso y parte del íleon se sacan de la herida y se suturan con una sutura de catgut. La línea de sutura se envuelve en epiplón y se sutura a la pared abdominal. Se inserta un tubo de drenaje en el íleon para vaciarlo. Después de 4 a 5 días, se corta una sección del íleon especialmente izquierda. El tabique entre el íleon y el colon se divide mediante una enterotribu. Después de unos meses, la fístula se elimina mediante escisión y sutura de los bordes del intestino.

En 1942, F.W. propuso otra mejora de la operación en dos etapas. Rankin. Primero, se extrae de la cavidad abdominal el segmento de intestino afectado por el tumor y se aplica una pinza a los segmentos paralelos proximal y distal del intestino. Se corta el bucle retirado. La pinza se deja durante varios días. Luego se aplasta el espolón con una abrazadera. La segunda etapa consiste en cerrar la fístula.

Más común que las descritas es la operación de N. Hartmann (1922). Ocupa una posición intermedia entre las intervenciones de una y dos etapas con derivación externa del contenido intestinal. La operación se propone para el tratamiento del cáncer de colon sigmoide y región rectosigmoidea. Su ventaja es que la resección de la zona del intestino afectada por el tumor se realiza de acuerdo con los principios oncológicos descritos anteriormente.

La operación no termina con una anastomosis, sino con una sutura apretada de la sección distal y la extracción de la sección proximal a modo de colostomía. La restauración de la continuidad intestinal puede no realizarse en absoluto o puede realizarse después de un cierto tiempo, cuando la condición del paciente mejora y hay confianza en la ausencia de recaída o metástasis del tumor.

El uso de la operación de Hartmann está justificado en pacientes ancianos debilitados y seniles, con complicaciones como obstrucción intestinal, perforación o inflamación con desarrollo de peritonitis. En este caso, el tumor se extirpa radicalmente, se crean las condiciones para el drenaje externo del contenido intestinal y se mitigan los peligros asociados con la anastomosis.

Una grave desventaja de esta operación es la reducción de la calidad de vida y posibles complicaciones debido a la presencia de una colostomía. Restaurar la continuidad intestinal requiere laparotomía repetida y a menudo se asocia con ciertas dificultades técnicas en la movilización de secciones del intestino para la anastomosis y su aplicación.

Sin embargo, las operaciones reconstructivas en pacientes con colostomías después de operaciones en dos etapas están indicadas y son efectivas en la mayoría de los pacientes. Le permiten restaurar la función intestinal, mejorar la calidad de vida y restaurar la capacidad para trabajar, y proporcionar rehabilitación física y social.

Es aconsejable restablecer la continuidad intestinal cuando la longitud del tramo ensamblado sea superior a 10 cm mediante anastomosis colorrectales intraperitoneales. Si la longitud es inferior a 10 cm y se conserva el esfínter anal, se deben recomendar anastomosis extraperitoneales colorrectales y coloanales con el colon bajando a lo largo de la pared lateral de la pelvis sin movilizar la parte restante del recto.

Actualmente, las resecciones en dos etapas con derivación externa del contenido intestinal en el tratamiento de pacientes con formas no complicadas de cáncer de colon se utilizan raramente. Su viabilidad y eficacia en formas complicadas se evaluarán en la siguiente sección.

Resección del colon en dos tiempos con derivación interna del contenido intestinal.

Las resecciones del colon en dos etapas con desviación interna del contenido intestinal se pueden utilizar para cualquier localización del cáncer complicado por obstrucción intestinal o inflamación paracancrosis. La primera etapa de estas operaciones consiste en realizar una anastomosis interintestinal, evitando la zona afectada por el tumor. La segunda etapa consiste en extirpar el tumor. Esta idea fue implementada por primera vez por H. Hochenegg (1895).

La resección en dos tiempos para el cáncer de la mitad derecha consiste en una anastomosis ileotransversa preliminar con exclusión unilateral o bilateral (fig. 18.11).

Arroz. 18.11. Operaciones en dos etapas para el cáncer de la mitad derecha del colon. Etapa I: aplicación de ileotransversoanastomosis preliminar en varias opciones(a) con cierre unidireccional (b) o bidireccional (c)

Después de eliminar la obstrucción intestinal, se realiza una hemicolectomía derecha en dos o tres semanas (fig. 18.12). Las más comunes son la anastomosis ileotransversa convencional o el cierre unilateral, casi nunca se utiliza el cierre bilateral debido a la complejidad y presencia de una fístula externa.

Arroz. 12.18. Opciones de hemicolectomía derecha

Operaciones en tres etapas con derivación externa preliminar del contenido intestinal.

El tipo más común de estas intervenciones es la operación Zeidler-Schloffer. Cabe aclarar que los autores que dan nombre a la operación propusieron dos opciones diferentes, aunque similares en concepto.

Schloffer (1903) propuso que en caso de cáncer de la mitad izquierda del colon, la primera etapa es realizar una laparotomía, en la que se determina la posibilidad de una operación radical en el futuro y se aplica una fístula externa al sigmoide o colon transverso.

En la segunda etapa se realiza la resección de la zona afectada, restableciendo la continuidad intestinal mediante anastomosis, y en la tercera etapa se elimina la colostomía. G.F. Zeidler (1897) propuso que la primera etapa fuera la imposición de una fístula de descarga en el ciego (cecostoma), la segunda, la resección del colon y la tercera, el cierre de la fístula.

EN Últimamente La mayoría de los cirujanos cuestionan la posibilidad de una buena evacuación intestinal mediante una cecostomía. Además, la desventaja es el carácter multietapa de la operación, pero en algunos pacientes con cáncer de la mitad izquierda del colon, que cursa con complicaciones, esta operación puede resultar útil.

Para el cáncer del ángulo ileocecal complicado por obstrucción intestinal, A.M. Ganichkin propuso una operación original en tres etapas. Su primera etapa es la aplicación de una ileostomía de doble cañón a una distancia de 20-25 cm del ángulo ileocecal. La segunda etapa consiste en una hemicolectomía del lado derecho y la tercera etapa implica la implementación de una anastomosis cleotransversa.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Indicaciones: cáncer en estadio 11B-III, colitis ulcerosa complicada del lado izquierdo, poliposis con malignidad, diverticulitis complicada, etc.

Durante esta operación se extirpa el tercio izquierdo del colon transverso, el ángulo izquierdo, el colon descendente y el colon sigmoide hasta el tercio medio o inferior (Fig. 25), con la imposición de una anastomosis transversosigmoidea (hemicolectomía izquierda incompleta). ), más a menudo se extirpa todo el colon sigmoide hasta el recto ( Fig. 26) mediante anastomosis transversorectal o ileocoloplastia (hemicolectomía completa del lado izquierdo).

Operación: Laparotomía mediana amplia. Después de abrir la cavidad abdominal, se realiza una inspección. Se aclara la naturaleza y distribución del proceso patológico. Se describe el alcance de la operación.

Los asas del intestino delgado se mueven hacia la derecha y se cierran con una toalla húmeda.

Para movilizar la mitad izquierda del colon, el colon sigmoide se retrae hacia la línea media. Con unas tijeras, se diseca la capa exterior del peritoneo en la raíz del mesenterio del colon sigmoide a lo largo del canal lateral izquierdo, extendiendo la incisión bajo control visual hacia abajo hasta el recto y hacia arriba a lo largo del borde exterior del colon descendente hacia la izquierda. doblar (Fig.27, a). Para facilitar la disección del peritoneo y su desprendimiento, primero se inyecta debajo una solución de novocaína al 0,25% en una cantidad de 100-120 ml en toda su longitud.

Arroz. 26. Hemicolectomía completa del lado izquierdo (la arteria mesentérica inferior se ligó con una anastomosis transversorectal (diagrama).

Arroz. 25. Hemicolectomía izquierda incompleta (se ligan las arterias cólica izquierda y sigmoidea) con anastomosis transversosigmoidea (diagrama).

El tejido retroperitoneal junto con el mesenterio se desplaza con un tupper hacia el intestino. En este caso, en la raíz del mesenterio del colon sigmoide en el espacio retroperitoneal, queda expuesto el uréter, que se retrae hacia afuera para no dañarlo durante la manipulación. El colon sigmoide se retrae hacia afuera, mientras que su mesenterio se estira ligeramente, lo que permite disecar libremente la capa interna del peritoneo en la raíz del mesenterio del colon sigmoide, donde quedan expuestas la arteria mesentérica inferior y sus ramas.

Con hemicolectomía incompleta, la parte inferior arteria mesentérica conservado, pero cruzado entre las pinzas y ligado solo una o dos arterias sigmoideas superiores (excepto la inferior) y la arteria cólica izquierda en el lugar de su origen de la arteria mesentérica inferior (Fig. 27, b). Durante la hemicolectomía por cáncer, para prevenir metástasis hematógenas, es aconsejable ligar primero los vasos indicados a lo largo de su longitud antes de movilizar el intestino. Para el mismo propósito, especialmente en caso de cáncer en descomposición, se recomienda vendar el intestino con dos tiras de gasa 3-4 cm por encima y por debajo del tumor. En caso de hemicolectomía incompleta, se conservan la arteria sigmoidea inferior y la arteria rectal superior, que irriga las partes superiores del recto.

Con una hemicolectomía completa (ver Fig. 26), la arteria mesentérica inferior se cruza entre pinzas en el lugar de su origen desde la aorta y se liga con dos ligaduras de seda (b/o). La incisión de la capa interna del mesenterio del colon sigmoide se continúa hacia abajo hasta el recto y hacia arriba, hasta el mesenterio del tercio izquierdo del colon transverso, exponiendo así la vena mesentérica inferior, que también se cruza entre las pinzas y se ata. con seda La siguiente etapa de la operación es la movilización del ángulo izquierdo del colon y del tercer colon transverso izquierdo. Para ello, se cruza entre las pinzas el ligamento diafragmático-cólico y se ata con seda, y luego el ligamento gastrocólico hasta el tercio medio del colon transverso, preservando los vasos de la curvatura mayor del estómago. Al aislar el ángulo izquierdo, se debe tener cuidado de no dañar los vasos del bazo y la cola del páncreas. En este sentido, el colon transverso y el colon descendente se tiran ligeramente hacia abajo y hacia adentro, facilitando así el acceso a los ligamentos diafragmático-cólico y gastrocólico. Se corta el epiplón mayor con tijeras hasta el nivel de resección del tercio izquierdo del colon transverso con ligadura de los vasos con seda 4/0 (para el cáncer de epiplón mayor se extirpa la totalidad del epiplón).

Arroz. 27. Hemicolectomía izquierda. Etapas de la operación.

a - disección del peritoneo del canal lateral izquierdo, cólico diafragmático y parte del ligamento gastrocólico con ligadura de vasos sanguíneos; b - disección del mesenterio del colon sigmoide y parte del mesenterio del colon transverso con intersección y ligadura del colon izquierdo y de las arterias y venas sigmoideas (la línea de puntos indica los límites de la resección):

1 - arteria del colon izquierdo; 2 - arteria sigmoidea

Después de la movilización del colon sigmoide, colon descendente y ángulo izquierdo con el tercio izquierdo del colon transverso, comprobar la suficiencia del suministro de sangre al resto de los segmentos superior e inferior y, dentro de zonas sanas y bien abastecidas, aplicar pinzas intestinales a la izquierda. tercio del colon transverso (más cerca del ángulo izquierdo) y en el segmento movilizado del colon sigmoide o

sección rectosigmoidea (pinzas duras en la parte que se va a extraer, pinzas suaves en los extremos restantes del intestino). Se cruza el intestino entre las pinzas y se extrae toda la mitad izquierda del colon junto con el tejido retroperitoneal. Los extremos restantes del colon transverso y el colon sigmoide (o colon rectosigmoide) se tratan con un 3% solución de alcohol yodo o 0,02% solución acuosa clorhexidina. A continuación, se baja el extremo del colon transverso y se aplica una anastomosis transversosigmoidea (o transvesorrectal) de extremo a extremo con dos filas de suturas de seda interrumpidas según la técnica habitual. Después de la anastomosis, se suturan los bordes del mesenterio y se restablece la integridad del peritoneo del canal lateral izquierdo. Para descargar la anastomosis, una amplia tubo de salida de gas más allá de la línea de anastomosis hacia el colon. Con el mismo fin, en caso de preparación intestinal insuficiente o al finalizar la operación con ileocoloplastia, es recomendable realizar una cecostomía de descarga. Se lleva a la zona de la anastomosis un tubo de drenaje con uno o dos orificios laterales, que se retira a través de una incisión en la región lumbar izquierda y se fija a la piel. La herida de la pared abdominal se sutura en capas.

Al tensar los extremos anastomizados del colon transverso y el recto, para evitar una posible divergencia de la anastomosis, se recomienda cortar en partes entre las pinzas y ligar el ligamento gastrocólico en la curva derecha y, si es necesario, movilizarlo mediante cruzar el ligamento hepatocólico entre las pinzas y ligarlo. Sin embargo, a veces esto no permite bajar el colon transverso para imponer una anastomosis transversorectal directa (con mesenterio corto, cicatrizado o graso, vasos dispersos, fenómenos de pericolitis). En estos casos, para evitar la imposición de un ano antinatural permanente, está indicado el reemplazo. defecto extenso secciones distales colon con un trasplante gonocólico (ileocoloplastia).

sti (por supuesto, con las indicaciones adecuadas). Por ejemplo, esta sutura se puede utilizar después de una hemicolectomía del lado derecho para la obstrucción causada por un tumor en el lado derecho del colon para crear una ileotransserostomía.

Si el tumor se ha diseminado a órganos vecinos, la resección se vuelve imposible. En este caso, además de si hay metástasis generalizadas en el peritoneo (carcipomatosis peritoneal), en el hígado y el paciente corre riesgo de obstrucción intestinal (scarpus scirrhus), se debe esforzarse por evitar la aparición de obstrucción intestinal aplicando anastomosis de derivación: para un tumor del lado derecho del colon, se aplica una ileotransversostomía, y para un tumor del ángulo esplénico o colon descendente- sigmoidostomía transversal.

Si, con un tumor inoperable, no hay amenaza de obstrucción intestinal, entonces se sutura la cavidad abdominal sin ninguna manipulación adicional y solo se extrae tejido del tumor o cualquier tejido compactado. ganglio linfático para análisis histológico. Colostomía de descarga proximal Sólo debe aplicarse en los casos en que no haya otra opción. No es necesario cargar la ya corta vida del paciente con los problemas asociados con una fístula estercoral. Si tenemos miedo a la obstrucción (en el caso del cáncer de colon sigmoide), entonces el colon transverso debe colocarse en un túnel subcutáneo, para que luego, si se produce una obstrucción, sólo se pueda realizar una pequeña incisión en la piel para realizar una colostomía.

Hemicolectomía derecha

Después de abrir e inspeccionar la cavidad abdominal y decidir una intervención u otra, se liga el intestino central y distal al sitio de corte planificado. Habiendo sentido las pulsaciones en el mesenterio de la parte ascendente del intestino. arteria derecha colon, se liga junto con la vena que lo acompaña (y los vasos linfáticos). Esto es seguido por Movilización de la mitad derecha del colon. En lado derecho de la parte ascendente del intestino, desde su curvatura hasta el ciego, se diseca el peritoneo parietal. La parte ascendente del intestino, junto con su mesenterio, se empuja de forma roma en dirección medial. (arroz. 5-263). La preparación debe realizarse en una capa tal que la parte descendente del duodeno y su parte horizontal inferior queden en la pared abdominal posterior, así como la arteria y vena internas derechas del cordón espermático que se extiende más allá del duodeno y el uréter lateral derecho. a ellos.

Luego, en el lado exterior del ángulo hepático entre las ligaduras, se diseca el ligamento hepatocólico. No hay grandes en este grupo.

arroz. 5-263. Hemicolectomía derecha, 1. Movilización del colon y mesenterio de su parte ascendente.

Arroz. 5-264. Hemicolectomía derecha, II. El mesenterio del colon ascendente se divide lo más cerca posible del centro.

Principio de la hemicolectomía derecha- resección oncológica de la mitad derecha del colon con ligadura del pedículo vascular y correspondiente linfadenectomía.

A) Ubicación. Hospital, quirófano.

b) Alternativa:
Acceso laparoscópico.
Hemicolectomía derecha extendida (incluyendo ambos ángulos y parte del colon descendente).
Operación de Hartmann con muñón largo e ileostomía terminal.

V) Indicaciones de hemicolectomía derecha: cáncer de colon derecho, enfermedad diverticular, vólvulo cecal.

GRAMO) Preparación:
examen completo colon en todos los casos planificados, es deseable marcar (tatuar) los tumores pequeños.
Preparación intestinal mecánica (tradicional) o ninguna preparación intestinal (un concepto en evolución).
Instalación de stents ureterales en casos de operaciones repetidas o cambios anatómicos pronunciados (por ejemplo, inflamación).
Marcar el sitio del estoma.
Profilaxis antibiótica.

d) Etapas de la cirugía de hemicolectomía derecha:

1. Posición del paciente: decúbito supino, posición modificada para la disección de cálculos perineales (preferencia del cirujano).
2. Laparotomía: medial, transversal derecha (desde el ombligo), incisión subcostal a la derecha.
3. Instalación de un retractor abdominal y espejos de mano para exposición del colon derecho.
4. Revisión de la cavidad abdominal: resecabilidad local, cambios patológicos secundarios (hígado/vesícula biliar, intestino delgado/grueso, órganos genitales femeninos), otros cambios.

5. Determinación de los límites de la resección:
A. Ciego/colon ascendente: rama derecha de la arteria cólica media.
b. Flexura hepática: hemicolectomía derecha extendida.

6. Movilización de la mitad derecha del colon: comienza desde la unión ileocecal y continúa por el canal lateral hasta el ángulo hepático. Puntos de referencia anatómicos: uréter, duodeno (¡evite lesiones!).
7. Disección de la bolsa omental: los principios oncológicos de resección requieren al menos hemiomentectomía en el lado del tumor; La división del ligamento gastrocólico se lleva a cabo en varias etapas (en caso de una enfermedad benigna, el epiplón se puede conservar separándolo del colon transverso).
8. Identificación del ileocólico bulto vascular: contorneado por tracción sobre el ciego hacia el cuadrante inferior derecho.
9. Ligadura oncológica (ligadura con sutura) de los vasos de la mitad derecha del colon. Antes de cortar tejido, es necesario garantizar la seguridad del uréter.
10. Ligadura paso a paso en dirección a la rama derecha de la arteria cólica media.

11. Cruzar el intestino y formar una anastomosis ileotransversa de lado a lado con una grapadora.
12. Extracción y examen macroscópico del fármaco: verificación. cambios patologicos y límites de resección.
13. Fortalecimiento de la costura de sujeción con costuras interrumpidas separadas.

14. Sutura de la ventana del mesenterio.
15. No está indicado el drenaje (excepto ocasiones especiales). No hay necesidad de (NGZ).
16. Sutura de la herida.

mi) Estructuras anatómicas en riesgo de daño: uréter derecho, duodeno, vena mesentérica superior, arteria del colon medio.

y) Periodo postoperatorio: manejo “acelerado” de los pacientes: toma de líquidos el primer día postoperatorio (en ausencia de náuseas y vómitos) y expansión rápida dietas toleradas.

h) Complicaciones de la hemicolectomía derecha:
Sangrado (asociado a cirugía): tracción de la vena mesentérica superior, ligadura inadecuada del pedículo vascular, arteria cólica media.
Fallo anastomótico (2%): errores técnicos, tensión, riego sanguíneo inadecuado.
Daño al uréter (0,1-0,2%).

Hemicolectomía izquierda– una intervención quirúrgica en la que se realiza la resección de la mitad izquierda del intestino grueso con la formación de una anastomosis o una colostomía. Las indicaciones para la hemicolectomía izquierda incluyen cáncer de colon, pólipos benignos y precancerosos, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, hemorragia colónica, perforación colónica y vólvulo sigmoideo. La hemicolectomía se realiza por vía laparoscópica (mínimamente invasiva) o abierta. La operación se realiza bajo anestesia general La analgesia epidural puede usarse para mejorar el alivio del dolor durante Intervención quirúrgica y en el postoperatorio. Las posibles complicaciones incluyen trombosis venosa profunda, hemorragia, infección, obstrucción intestinal y fuga anastomótica.

Hemicolectomía izquierda– una intervención quirúrgica en la que se realiza la resección de la mitad izquierda del intestino grueso con la formación de una anastomosis o una colostomía. Las indicaciones para la cirugía incluyen cáncer de colon, pólipos benignos y precancerosos, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, hemorragia colónica, perforación colónica y vólvulo sigmoideo. La hemicolectomía se realiza por vía laparoscópica (mínimamente invasiva) o abierta. La operación se realiza bajo anestesia general, la analgesia epidural es posible para mejorar el alivio del dolor durante la cirugía y en el postoperatorio. Las posibles complicaciones incluyen trombosis venosa profunda, hemorragia, infección, obstrucción intestinal y fuga anastomótica.

La hemicolectomía es un procedimiento quirúrgico utilizado en el proceso de tratamiento. varias enfermedades intestino grueso. Aplicable en cirugía abdominal, oncología y proctología. La historia de las resecciones de colon se remonta a 1832, cuando el Dr. Raybord informó de la primera operación exitosa que implicó una anastomosis intestinal. La primera hemicolectomía laparoscópica fue realizada en los Estados Unidos en 1990 por el Dr. Jacobs.

Dependiendo de la parte del colon que se vaya a extirpar, se hace una distinción entre hemicolectomía del lado izquierdo y del lado derecho. Ambas operaciones se realizan de forma abierta o laparoscópica. En una hemicolectomía abierta, se extirpa la mitad del intestino a través de una gran incisión en la pared abdominal. Cuando se utiliza la técnica laparoscópica, la resección del colon se realiza a través de pequeños orificios bajo el control de una cámara de video usando equipo endoscópico. La ventaja del método abierto es que no se necesitan costosos equipos laparoscópicos, Mejores condiciones descripción visual, la capacidad de obtener información táctil sobre el estado de los órganos abdominales, más precios bajos. Las ventajas de la hemicolectomía laparoscópica incluyen tiempos de recuperación más cortos, menos intensiva síndrome de dolor, ausencia de grandes cicatrices, riesgo reducido complicaciones infecciosas y hernias postoperatorias, restauración temprana de las funciones intestinales.

Indicaciones

La hemicolectomía del lado izquierdo se realiza para el cáncer de colon descendente, sigmoide o recto, poliposis y diverticulosis de la mitad izquierda del colon, colitis isquémica y ulcerosa, perforación del colon, sangrado de la mitad izquierda del colon y vólvulo del colon. Colon sigmoide.

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas para la hemicolectomía urgente según signos vitales No. Un ejemplo de tal situación sería la perforación intestinal con peritonitis. En enfermedades oncológicas, la hemicolectomía está contraindicada en pacientes con obstrucción intestinal aguda y presencia de metástasis a distancia. En tales casos, los cirujanos realizan una anastomosis interintestinal de derivación o eliminan el estoma, ya que la intervención quirúrgica radical no mejora la condición del paciente, pero lo expone a alto riesgo desarrollo de complicaciones y provoca retrasos injustificados de la quimioterapia sistémica. Los cirujanos deben sopesar cuidadosamente posible beneficio y los riesgos potenciales de la hemicolectomía en cada paciente.

La resección electiva del colon izquierdo no se realiza en pacientes con enfermedades concomitantes graves. del sistema cardiovascular y trastornos de la coagulación sanguínea. Realizar hemicolectomía de forma rutinaria en presencia de infección aguda, insuficiencia renal o hepática grave, diabetes mellitus descompensada u otros enfermedades sistémicas posible sólo después de la estabilización de la condición del paciente.

Las contraindicaciones para la hemicolectomía laparoscópica incluyen la diseminación del cáncer a órganos adyacentes, tallas grandes tumores, perforación y obstrucción intestinal con distensión severa del colon, presencia de adherencias o cicatrices en la cavidad abdominal de operaciones anteriores, incapacidad para bombear dióxido de carbono debido a descompensación de enfermedades cardiovasculares o pulmonares, shock, aumento presión intracraneal, obesidad severa.

Preparándose para la cirugía

Antes de la operación, se realiza una endoscopia del intestino grueso (colonoscopia o sigmoidoscopia), durante la cual, si está indicado, se realiza una biopsia de tejido del sitio de la enfermedad para confirmar el diagnóstico. Si es imposible de usar técnicas endoscópicas realizar irrigoscopia: examen de contraste de rayos X de los intestinos con bario administrado a través de un enema. Para neoplasias malignas, el plan de examen se complementa con tomografía computarizada y otros métodos de diagnóstico, lo que nos permite aclarar el alcance de la diseminación del tumor. El examen clínico general antes de la hemicolectomía incluye análisis general sangre, análisis general de orina, determinación del grupo sanguíneo, análisis bioquímico sangre, fluorografía, reacción de Wasserman, ECG, consulta con un cardiólogo y, si es necesario, otros especialistas.

Antes de una hemicolectomía planificada, se lleva a cabo una preparación preoperatoria, incluida la corrección del metabolismo y la deficiencia de agua y electrolitos. nutrientes. Se prescribe tratamiento si es necesario. enfermedades concomitantes para alcanzar un estado de remisión o compensación. Además, antes de la hemicolectomía es necesario prevenir complicaciones infecciosas con antibióticos. La limpieza intestinal comienza con antelación. Para ello, el día antes de la cirugía, al paciente se le permite beber solo líquidos claros (agua, caldo, sopa), se prescriben laxantes y se aplican enemas. En algunos casos, el enema se repite por la mañana directamente el día de la cirugía. Antes de la intervención, el paciente necesita darse una ducha higiénica.

Metodología

La hemicolectomía abierta y laparoscópica se realiza bajo anestesia general. A veces, para aliviar el dolor posoperatorio y reducir la dosis de sustancias narcóticas administradas, se realiza anestesia epidural antes de la cirugía. Para medir con precisión la cantidad de orina durante la cirugía y en el postoperatorio temprano, se realiza un cateterismo. Vejiga Sonda de Foley. Para fines de descompresión, se instala una sonda gástrica.

Se realiza una hemicolectomía abierta a través de una única incisión grande en la línea media en la pared abdominal. Después de abrir la cavidad abdominal, se realiza una inspección, con patología oncológica pagar Atención especial sobre el estado del hígado y otros órganos para detectar metástasis. Para reducir el riesgo de una posible propagación de células malignas, la neoplasia se cubre con un paño húmedo y las arterias que la irrigan se ligan y cruzan lo más rápido posible. Entre las pinzas se moviliza el mesenterio de la mitad izquierda del intestino grueso, suturando y ligando los vasos sanguíneos.

El ángulo esplénico del colon se moviliza dividiendo el ligamento frénico-cólico. Después de esto, se aplican pinzas suaves al intestino y se cruzan desde los lados proximal y distal. Sujetando los muñones intestinales con pinzas, se forma una anastomosis transversorrectal del tipo "de extremo a extremo" (anastomosis entre el colon transverso y el recto). Luego se sutura el orificio del mesenterio y se restablece la integridad del peritoneo parietal. En algunos casos (por ejemplo, con obstrucción intestinal o peritonitis), la anastomosis interintestinal no está indicada; los cirujanos crean una colostomía en la pared abdominal y se sutura el muñón intestinal distal. Al final de la operación, se colocan suturas en el tejido de la pared abdominal anterior y se drena la herida.

Técnica laparoscópica

En una hemicolectomía laparoscópica, la operación se realiza a través de varios orificios pequeños. Los cirujanos insertan el primer trocar cerca del ombligo, a través de él se suministra dióxido de carbono y se inserta un videolaparoscopio, con el que se realiza un examen exhaustivo de la cavidad abdominal. El segundo trócar (suprapúbico) se inserta a la derecha de la línea media, el tercero, debajo del hipocondrio derecho a lo largo de la línea medioclavicular, el cuarto, en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. La primera etapa de la hemicolectomía izquierda laparoscópica consiste en la disección del pliegue del peritoneo en la zona del canal lateral izquierdo. Para ello, utilizando una pinza laparoscópica, el Colon sigmoide hasta la línea media y cortar el pliegue con tijeras laparoscópicas. Después de movilizar la mitad izquierda del colon, los vasos mesentéricos se aíslan y se ligan con clips y luego se cruzan con tijeras.

Si proceso patologico se localiza en la parte superior de la mitad izquierda del intestino grueso, el colon se extirpa a través de una incisión en la pared abdominal y la resección y formación de una anastomosis interintestinal se realiza externamente. Después de esto, el colon se devuelve a cavidad abdominal, se sutura la incisión de la pared abdominal anterior y se restaura el neumoperitoneo. Si el proceso patológico se localiza en la parte inferior de la mitad izquierda del colon (el área del sigmoide y el recto), es imposible sacar la parte afectada. En este caso, la resección y anastomosis mediante grapadora laparoscópica se realizan dentro de la cavidad abdominal. Una vez formada la anastomosis, se instalan drenajes, se libera dióxido de carbono de la cavidad abdominal y se suturan los orificios.

Después de hemicolectomía izquierda

Después de la operación, el paciente es trasladado a la sala del departamento especializado o al departamento de anestesiología y cuidados intensivos, donde se monitorea su estado. Se continúa la terapia de infusión, antibióticos y analgésicos y se previene la trombosis venosa profunda. Después de 24 horas, se permite al paciente beber líquidos claros. Si el cuerpo los absorbe y los intestinos comienzan a funcionar, la dieta se amplía lentamente. De lo contrario, se continúa la terapia de infusión y se prescribe nutrición parenteral. La activación de los pacientes comienza al día siguiente de la cirugía.

A veces, en el postoperatorio, los pacientes desarrollan paresia intestinal. Para eliminar la paresia, suficiente. terapia de infusión, adecuado alivio del dolor, corrección del desequilibrio electrolítico y activación temprana. Los pacientes con vómitos e hinchazón pueden experimentar alivio después de la inserción. tubo nasogástrico, aunque esta medida por sí sola no elimina la paresia intestinal. Introducción drogas narcóticas empeora peristaltismo intestinal Por tanto, es mejor utilizar analgesia epidural para aliviar el dolor. A veces, con paresia, se requiere estimulación intestinal con medicamentos, pero debe iniciarse solo si otros métodos no son efectivos y no desde el primer día. periodo postoperatorio. Proserin se usa para estimulación (el uso del medicamento es limitado efectos secundarios), metoclopramida y alvimopán. Después de unos días, se retiran los drenajes de la cavidad abdominal.

Después de la hemicolectomía laparoscópica, las suturas se retiran los días 6 a 7 y, después de la cirugía abierta, los días 9 a 10. Luego el paciente es dado de alta a su domicilio. Después del alta, breve diario senderismo con un aumento gradual de la duración. Está permitido subir y bajar escaleras, en periodo inicial recuperación, el paciente necesita la ayuda de otra persona. Inmediatamente después del alta, puede levantar pesas de hasta 5 kg, después de un mes, el peso de la carga se puede aumentar gradualmente.

La ducha se puede realizar dos días después de la cirugía laparoscópica (si el paciente puede hacerlo). Los lugares de la incisión deben lavarse cuidadosamente, sin usar jabón, y luego secarse bien. Con hemicolectomía abierta procedimientos de higiene debe posponerse hasta que se retiren las suturas. La capacidad de trabajo suele recuperarse en un plazo de 6 a 8 semanas. Si la resección de colon se realizó por neoplasma maligno, después de recibir los resultados del examen histológico, el paciente puede necesitar quimioterapia.

Complicaciones

El desarrollo de complicaciones es posible después de cualquier cirugía, incluida la hemicolectomía. Las complicaciones de esta intervención incluyen Reacciones adversas para anestesia, sangrado en la cavidad abdominal, procesos tóxico-infecciosos, obstrucción intestinal, fuga anastomótica, trombosis venosa profunda y eventos cardiovasculares.

Costo de la hemicolectomía izquierda en Moscú

Uno de los principales factores que influye en el precio de la operación es el tipo de intervención (mediante laparotomía o acceso laparoscópico). Las técnicas laparoscópicas son más caras que las tradicionales debido a la necesidad de utilizar equipos especiales e involucrar a especialistas que hayan recibido la formación adecuada. Además, el precio de la hemicolectomía izquierda en Moscú puede variar según el orden de la operación (planificada o de emergencia), el tipo Institución medica(privado o público), volumen de preparación preoperatoria, duración de la hospitalización, presencia de complicaciones, lista medidas terapéuticas antes y después de la intervención.