Anestesia espinal para cesárea, contraindicaciones, fármacos. ¿Qué es la anestesia espinal, por qué es peligrosa, pros y contras de la anestesia espinal?

La anestesia espinal es un método común para aliviar el dolor, en el que los tejidos y órganos ubicados debajo de la zona lumbar pierden sensibilidad. Este tipo de bloqueo fue inventado y puesto en práctica por primera vez por August Beer en 1897. Se trató de una intervención quirúrgica en la pierna cerca de la rodilla, que terminó con éxito. Además, el paciente no sintió dolor durante la anestesia, lo que fue importante para continuar el estudio del descubrimiento.

Después de algunas modificaciones anestesia espinal se introdujo oficialmente en la práctica habitual del anestesiólogo-resucitador en todo el mundo.

Entonces, descubramos qué es este método y cómo funciona.

La anestesia espinal es un método de anestesia en el que se inyecta un anestésico local en el espacio espinal (espacio subaracnoideo) para bloquear los impulsos nerviosos y aliviar el dolor en la parte inferior del torso y las extremidades inferiores durante la cirugía. El resultado de la anestesia (entumecimiento) ocurre inmediatamente después de que se introduce el anestésico en el espacio. Cuando una operación se realiza bajo anestesia espinal, el paciente suele estar consciente, en ocasiones, si la operación sale bien. por mucho tiempo Luego, para comodidad del paciente, el anestesiólogo realiza la llamada sedación.

Kit de anestesia y técnica de procedimiento.

Antes de la intervención, el paciente que se prepara para la operación firma la documentación necesaria, en la que declara su consentimiento para el procedimiento y explica la técnica de la anestesia espinal. El médico examina al paciente, descubre los detalles de las enfermedades concomitantes que le interesan, el curso de la enfermedad subyacente y se familiariza con el historial médico del paciente. .

Botiquín médico para anestesia:

• aguja espinal y guía (introductor);
• jeringa para anestesia espinal;
• analgésico;
• guantes desechables, algodones, vendas, pinzas, alcohol etílico (70%), bandejas.

Aguja espinal y vaina

Técnica

Al realizar la anestesia espinal, el paciente puede estar en varias posiciones: acostado de lado o sentado. En primer lugar dependerá de la situación clínica y luego de la preferencia del anestesiólogo.

Durante la anestesia espinal, se coloca al paciente de lado de tal manera que las rodillas queden lo más ajustadas posible al estómago y la barbilla al pecho. Se coloca un pequeño cojín debajo de los costados de las mujeres; esto se debe a la anatomía de la columna y la pelvis de las mujeres. Esta es una opción clásica.

En posición sentada, el paciente se sienta en el borde de la mesa, con los pies apoyados en un taburete. Se le pide que cruce los brazos sobre el pecho, o simplemente los coloque sobre las caderas, o que abrace una almohada o un cojín, con la barbilla cerca del pecho y la espalda arqueada. A menudo se puede escuchar la siguiente frase de un anestesiólogo: "¡Arquea la espalda como un gato!" No confundir con la palabra "doblar".

El área donde se realizará la punción espinal se trata cuidadosamente con un antiséptico para la piel. Luego se limpia el área con una gasa seca y esterilizada.

En la versión clásica, es necesario realizar anestesia local de la piel. Se fabrica el llamado "botón". Se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local por vía subcutánea, después de lo cual se perfora el espacio espinal y se administra anestesia.

Entonces, después de "perforar" la piel, la aguja avanza entre las apófisis espinosas a través del ligamento hasta que se siente una pérdida de resistencia o "fallo". El LCR (líquido cefalorraquídeo) comenzará a salir de la aguja espinal. A continuación, se coloca una jeringa y se inyecta el anestésico en el espacio. En el momento de la administración del medicamento aparece una sensación de calor en las piernas, hormigueo, luego aparece una sensación como si “las piernas hubieran cumplido condena”. Después de administrar el medicamento, se retiran la jeringa y la aguja y se pega una gasa en el lugar de la punción. El desarrollo completo de la anestesia ocurre después de 5 a 8 minutos desde la administración del medicamento, a veces es necesario esperar hasta 40 minutos, debido a las características del cuerpo, esto sucede muy raramente. La sensibilidad al dolor está completamente apagada, las sensaciones táctiles (sensación del tacto) pueden permanecer.

Fuga de líquido cefalorraquídeo de la aguja espinal.

Colocar una jeringa

Ventajas y desventajas de la anestesia espinal.

La anestesia espinal, como cualquier anestesia, tiene sus ventajas y desventajas.

Ventajas de la anestesia espinal:

• inicio rápido de la anestesia;
• Según la técnica, no suele llevar mucho tiempo.
• efecto tóxico mínimo en el cuerpo;
• No hay dolor en el área de la operación por algún tiempo.

Desventajas de la anestesia espinal:

• limitación de tiempo (3-4 horas)
• relativa incontrolabilidad: habiendo recibido cualquier efecto indeseable, el efecto del anestésico no se puede detener.

Indicaciones de anestesia espinal.

La indicación es realizar cirugía en los órganos abdominales debajo del diafragma y extremidades inferiores.

• varias reparaciones de hernias;
• cesárea (expulsión quirúrgica del feto);
• operaciones en los vasos de las extremidades inferiores
• prótesis de articulaciones de las extremidades inferiores, diversas operaciones traumatológicas, amputación de extremidades;
• intervención obstétrica y ginecológica (cesárea, histeroscopia, cesárea menor, amputación uterina, cirugía de prolapso uterino, etc.);
• intervenciones urológicas (cirugías de riñones, vejiga, próstata, varicocele, etc.);
• Coloproctología (hemorroidectomía, extirpación de pólipos del canal anal, paraproctitis, escisión del tracto coccígeo epitelial, etc.)

Contraindicaciones de la anestesia peridural (epidural).

Así, las contraindicaciones pueden ser absolutas (al paciente no se le permite someterse a anestesia en el 100% de los casos) o relativas (a criterio del médico).

Contraindicaciones absolutas:

• negativa del paciente;
• enfermedades de la piel de la espalda con abscesos pustosos pronunciados y formaciones en el lugar de la punción (inyección);
• reacción alérgica al anestésico local;
• deformación severa columna espinal(por ejemplo, la enfermedad de Bechterov);
• función de coagulación sanguínea alterada (coagulopatía);
• hipovolemia clínicamente significativa (deshidratación, pérdida de sangre);
• alteraciones de la conducción cardíaca (bloqueo AV, síndrome del seno enfermo);

Contraindicaciones relativas:

• anomalías del desarrollo y deformación leve de la columna;
• enfermedades psiquiátricas;
• bajo nivel de inteligencia en el paciente;
• tratamiento con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes: anticoagulantes (clopidogrel y sus derivados, warfarina, etc.);
• cirugías de columna previas;
• presencia de un tatuaje en el lugar de la punción (inyección);

Complicaciones después de la anestesia:

• Frecuente (dolores de cabeza post-punción, dolor de espalda)
• Raros (bloqueo espinal total - alta propagación del anestésico con signos clínicos de paro respiratorio y cardíaco, trastornos neurológicos transitorios - dolor en la parte baja de la espalda con radiación a las caderas o las nalgas, neuropatía - daño a la raíz durante la punción, hematoma espinal o epidural)

Factores que aumentan la frecuencia del dolor de cabeza pospunción:

• Las mujeres jóvenes tienen una mayor incidencia.
• Cuando se utiliza una aguja con un diámetro grande, por ejemplo, más de 25G
• El embarazo
• Aumenta con el número de intentos de punción.

Factores que no influyen en la frecuencia del dolor de cabeza pospunción

• Anestesia espinal extendida
• Plazo de activación del paciente (reposo en cama 24 horas)

Lo principal que debe recordarse es que estas complicaciones pueden manifestarse, por regla general, inmediatamente después del final de la anestesia espinal o después de 1 a 2 días. Todo lo que apareció “un mes después de la anestesia espinal” no se debe a ella. En cualquier caso, es necesario consultar a un médico.

La anestesia espinal es un método de anestesia neuroaxial central, que consiste en inyectar un anestésico local en el espacio subaracnoideo.

Historia del método

La anestesia espinal en la forma en que se utiliza ahora fue realizada por primera vez por A. Beer el 16 de agosto de 1897 durante una resección de la articulación del tobillo debido a una lesión tuberculosa. A. Beer y su alumno A. Hildebrandt experimentaron personalmente los efectos de un nuevo método de anestesia. Más Nuevo método El alivio del dolor atrajo la atención de los cirujanos y muchos comenzaron a utilizarlo ampliamente en su práctica. Cabe mencionar aquí a T. Tuffier, Ya.B. Zeldovich, S.S. Yudina. En la práctica obstétrica, O. Kreis utilizó por primera vez la anestesia espinal para aliviar el dolor durante el parto en 1900.

Anatomía

El canal espinal va desde el agujero magno hasta la fisura sacra, pero el espacio subaracnoideo suele terminar al nivel de la segunda vértebra sacra.

La columna vertebral consta de 7 vértebras cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares con el sacro y el cóccix adyacentes. Tiene varias curvas clínicamente significativas. Las curvas más grandes anteriormente (lordosis) se encuentran en los niveles C5 y L4-5, posteriormente, en los niveles Th5 y S5. Estas características anatómicas, junto con la baricidad de los anestésicos locales, juegan un papel importante en la distribución segmentaria del nivel del bloqueo espinal. Los cuerpos vertebrales adyacentes entre sí están separados por discos intervertebrales. El ligamento longitudinal anterior (1) recorre la superficie anterior de los cuerpos vertebrales desde el cráneo hasta el sacro, que está rígidamente fijado a los discos intervertebrales y a los bordes de los cuerpos vertebrales. El ligamento longitudinal posterior (4) conecta las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales y forma la pared anterior del canal espinal. . Las placas vertebrales están conectadas por el ligamento amarillo (3) y las apófisis espinosas posteriores por los ligamentos interespinosos (2). El ligamento supraespinoso (1) corre a lo largo de la superficie exterior de las apófisis espinosas C7 - S1. Los pedículos de las vértebras no están conectados por ligamentos, lo que da como resultado la formación de agujeros intervertebrales por donde salen los nervios espinales.

El canal espinal tiene tres membranas de tejido conectivo que protegen la médula espinal: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Estas membranas participan en la formación de tres espacios: epidural, subdural y subaracnoideo. La médula espinal y las raíces están cubiertas directamente por una piamadre bien vascularizada; el espacio subaracnoideo está limitado por dos membranas adyacentes: la aracnoides y la duramadre.

En la imagen:

1.Médula espinal

2. Piamadre

3. Tabique subaracnoideo

4. Membrana aracnoidea

5. Espacio subdural

6. Duramadre

7.espacio epidural

8. Vértebra

9. Ligamento amarillo

10.Trabéculas

11. Espacio subaracnoideo.

La última figura demuestra claramente la posición relativa del espacio epidural, subaracnoideo y médula espinal.

Indicaciones:

1. Operaciones por debajo del nivel del ombligo

2. Operaciones ginecológicas y urológicas

3. cesárea

4. Cirugías en las extremidades inferiores

5. Operaciones en el perineo.

Contraindicaciones:

a) absoluto

1. Rechazo del paciente

2. Coagulopatía

3. Hipovolemia clínicamente significativa

4. Signos pronunciados de vagotonía.

5. Bloqueo AV, síndrome del seno enfermo

6. Infecciones de la piel en el lugar de la punción, sepsis, meningitis.

7. Exacerbación de la infección por herpes

8. Hipertensión intracraneal

9. Reacciones alérgicas a los anestésicos locales del grupo amida.

b) relativo

1. La urgencia de la situación y la falta de tiempo para preparar al paciente y realizar la manipulación.

2. Labilidad psicoemocional o bajo nivel de inteligencia del paciente.

3. Estenosis aórtica, insuficiencia cardíaca crónica grave.

4. verdadera oportunidad ampliando el volumen y aumentando el tiempo de intervención

5. Neuropatía periférica

6. Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central.

7. Enfermedad mental

8. Tratamiento con aspirina u otros antiagregantes plaquetarios

9. Deformidad espinal significativa

10. Lesiones previas de columna.

Equipos y materiales

El principal equipo para la anestesia espinal está representado por agujas. varios tipos y tamaños. Describamos brevemente los diferentes tipos y tamaños de agujas. Los principales tipos de agujas se muestran a continuación en la figura.

El primer tipo es la aguja Quincke, el estándar para la anestesia espinal. La aguja está bien afilada, lo que a veces crea dificultades en la identificación táctil de las estructuras por las que pasa; al mismo tiempo, pinchar con este tipo de agujas es técnicamente más sencillo que pinchar con agujas afiladas como un lápiz. La forma del orificio en la duramadre cuando se utilizan agujas de Quincke se asemeja a una lata abierta y es completamente independiente de la posición del corte de la aguja con respecto al eje de la columna.

Es un hecho conocido que con una orientación longitudinal (con respecto al eje de la columna) del corte de la aguja, se observa una cantidad significativamente menor de dolor pospunción. Este hecho se explica desde hace mucho tiempo por la expansión de las fibras de la duramadre. Sin embargo, investigaciones recientes nos permiten afirmar con seguridad que este fenómeno se basa en un mecanismo completamente diferente. Además, al utilizar agujas Quincke, debe recordarse que las finas agujas de este tipo tienden a desviarse de su curso recto cuando se mueven a través de tejido denso (ligamentos), actuando como las ruedas delanteras de un automóvil. Agujas de Sprott y Whitacre. Se combinan en un grupo porque son agujas tipo lápiz y no existe una diferencia fundamental entre ellas. El objetivo principal de esta forma del extremo de estas agujas es reducir la frecuencia del dolor pospunción, ya que se cree que estas agujas dañan menos la duramadre, separándola. Sin embargo, los datos de los estudios de microscopía electrónica ponen en duda este hecho, ya que las microfotografías muestran claramente que el agujero en la duramadre después del uso de tales agujas tiene bordes rasgados y no colapsa.

Es posible que el edema inflamatorio que se forma en los bordes de dicha abertura desempeñe un papel en la reducción de la frecuencia del dolor por punción, pero no se puede descartar la formación de un tapón de fibrina. En cualquier caso, esta cuestión requiere una mayor aclaración. Los tamaños de las agujas espinales se designan según la clasificación internacional (diámetro exterior, G). Está bastante claro que del tamaño depende no sólo la facilidad técnica de realizar una punción, sino también la frecuencia de los dolores de cabeza posteriores a la punción. Cuanto más pequeño es el calibre de la aguja, con menos frecuencia se produce PPB y cuando se utilizan agujas ultrafinas (29-32 G), su frecuencia tiende a cero. En cuanto a la frecuencia de aparición del síndrome pospunción cuando se utilizan agujas de varios tipos y tamaños, a continuación se detallan los datos promedio de varios autores. Así, la frecuencia de PPB cuando se utilizan agujas Quincke de tamaño 22 G fue del 36%, tamaño 25 G. - 3-25%, y talla 27 G - 1, 5-5,6%. La frecuencia de PPB después del uso de agujas afiladas parece ser de 0,6-4, 0-14,5 y 0%, respectivamente.

Drogas

Para realizar la anestesia espinal, se utilizan anestésicos locales y una serie de medicamentos como aditivos a los anestésicos locales y se denominan adyuvantes.

anestésicos locales. En teoría, casi todos los anestésicos locales pueden usarse para la SA, pero el uso de fármacos éster parece tener sólo interés histórico. Cabe recordar que los medicamentos destinados a la administración intratecal deben tener etiquetas adecuadas en el envase o en las instrucciones, que protejan legalmente al médico. Para comprender la mecánica de la propagación del anestésico en el espacio subaracnoideo, es necesario comprender el significado de los siguientes términos.

Densidad(gravedad específica) es la principal característica física de una solución. Esta es la masa (en gramos) de un mililitro de solución a una temperatura determinada. La densidad relativa es la relación entre la densidad de una solución y la densidad del agua a una temperatura determinada.

Baricidad- la relación entre la densidad del anestésico y la densidad del líquido cefalorraquídeo a una temperatura determinada. Este indicador es extremadamente importante, ya que permite juzgar cómo se comportará el anestésico cuando se introduzca en el espacio subaracnoideo. Desde el punto de vista de la baricidad, se distinguen las soluciones de anestésicos hipo, iso e hiperbárico.

Las soluciones hipobáricas son fármacos que, cuando se introducen en el espacio subaracnoideo, "flotan" hacia arriba en relación con el lugar de la inyección, provocando anestesia en niveles más altos. Estos medicamentos incluyen, por ejemplo, 0,5%. solución de lidocaína o solución de bupivacaína al 0,25%. Actualmente, la anestesia espinal con soluciones hipobáricas tiene un uso extremadamente limitado (hemorroidectomía en posición “jackknife”).

Las soluciones isobáricas, cuando se introducen en el espacio subaracnoideo, se esparcen uniformemente en todas direcciones, provocando anestesia en los segmentos expuestos al fármaco. Estos incluyen una solución isobárica al 0,5% de bupivacaína (Marcaine-spinal), una solución de lidocaína al 2%. Cabe recordar que la isobaricidad de una solución depende de su temperatura, y en el caso de un ligero aumento de la densidad del líquido cefalorraquídeo, las soluciones isobáricas a temperatura corporal pueden comportarse como ligeramente hipobáricas, lo que es responsable del desarrollo impredecible de el bloque en algunos casos cuando se utilizan.

Las soluciones hiperbáricas se "hunden" cuando se mezclan con líquido cefalorraquídeo, cayendo por debajo del lugar de punción y provocando anestesia de los segmentos correspondientes. Las soluciones más populares para SA en todo el mundo. Con el paciente en decúbito supino, las soluciones hiperbáricas fluyen desde arriba lordosis lumbar en ambas direcciones, deteniéndose a la altura de T4 y S5, con el paciente colocado de lado, inducen la anestesia del lado correspondiente (no olvide que cuando la cabeza está inclinada, en este caso el anestésico se propaga libremente en dirección craneal !), y al realizar una punción en posición sentada y dejarlo sentado durante un tiempo, se desarrolla el clásico bloqueo en “silla de montar”, muy utilizado para operaciones perineales. Los anestésicos hiperbáricos incluyen una solución hiperbárica al 0,5% de bupivacaína (con alto contenido de marcaína) y una solución de lidocaína al 5%. Las soluciones hiperbáricas se pueden preparar mezclando soluciones anestésicas con soluciones de dextrosa.

En la CEI, los fármacos más utilizados para la SA son la lidocaína y la bupivacaína. vamos a dar breve descripción cada uno de estos medicamentos en el aspecto de la anestesia espinal.

Lidocaína."Estándar de oro" entre los anestésicos locales duración promedio comportamiento. Medicamento del grupo amida. Para SA se utiliza en forma de solución isobárica al 2% y en forma de solución hiperbárica al 5% sobre dextrosa. La principal desventaja de la lidocaína es la duración de acción corta e impredecible (de 45 a 90 minutos), que, sin embargo, se soluciona fácilmente mediante el uso de adyuvantes. El segundo punto oscuro en la reputación de la lidocaína fueron los informes sobre su neurotoxicidad, que, sin embargo, como se descubrió más tarde, se aplica sólo a soluciones concentradas (5%). El fármaco tiene un inicio de acción rápido; como regla general, la anestesia operativa con administración intratecal se desarrolla en 5 minutos. La lidocaína también se diferencia de la bupivacaína en un componente motor del bloqueo más pronunciado y en un coste significativamente menor y una amplia disponibilidad en la CEI.

Bupivacaína. El fármaco más común para SA en el mundo. Tiene una larga duración de acción (90-240 minutos). También pertenece al grupo de los anestésicos locales amídicos. Se utilizan soluciones isobáricas e hiperbáricas al 0,5%, en EE. UU., solo hiperbáricas. La bupivacaína no parece tener ninguna cardiotoxicidad conocida. de gran importancia al realizar anestesia espinal debido a pequeñas dosis del fármaco.

Adyuvantes. El tema del uso de aditivos (coadyuvantes) durante la anestesia espinal es bastante doloroso para la anestesiología doméstica. Es doloroso porque para el uso legal de adyuvantes (cuyo uso en todo el mundo civilizado se ha convertido desde hace tiempo en una práctica cotidiana normal) existe un serio obstáculo burocrático en forma de falta de permiso para la administración intratecal de cualquier medicamento que no sea local. anestésicos y adrenalina. Sin embargo, para los anestesiólogos de países con una medicina altamente desarrollada, la anestesia espinal sin el uso de adyuvantes ya no es popular y el número de estudios sobre este tema se calcula en cientos. Los adyuvantes más utilizados durante la AS son los opioides (morfina, fentanilo), clonidina y epinefrina.

Morfina. Un fármaco cuyo uso como aditivo a los anestésicos locales administrados por vía intraespinal se ha convertido desde hace mucho tiempo en un clásico del género. El clorhidrato de morfina es un fármaco con propiedades hidrófilas pronunciadas, lo que explica su lento inicio de acción y la duración del efecto analgésico. La analgesia posoperatoria inducida por morfina no tiene límites segmentarios, ya que el fármaco se distribuye uniformemente por todo el espacio subaracnoideo. El uso de morfina como adyuvante en la SA tiene, en general, un objetivo: proporcionar un alivio del dolor posoperatorio duradero y de alta calidad, cuya duración (así como los efectos secundarios) oscila entre 6 y 24 horas. Los efectos secundarios resultantes de la administración intratecal de morfina incluyen náuseas, vómitos, bradicardia, picazón en la piel, sedación excesiva y depresión respiratoria tardía en el postoperatorio. La morfina también se caracteriza por retención urinaria y reactivación de la infección por herpes. De todo lo anterior se deduce que la morfina debe administrarse por vía intratecal en dosis mínimamente suficientes, y el paciente después de su uso debe ser monitoreado adecuadamente durante 24 días después de la administración del medicamento. La dosis promedio de morfina recomendada para administración intratecal es de 0,1 a 0,3 mg, aunque el rango de dosis en diversas publicaciones es muy amplio. Exceder la dosis especificada no aumenta el efecto analgésico, pero aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar depresión respiratoria tardía y otros efectos secundarios.

Fentanilo. El fentanilo está claramente reconocido como el adyuvante más popular del mundo. A diferencia de la morfina, el fármaco tiene una lipofilicidad pronunciada, lo que le permite tener un efecto rápido y relativamente duradero, ya que se absorbe rápidamente en la sangre desde el lugar de la inyección. La duración del efecto del fentanilo cuando se administra por vía subaracnoidea es de 2 a 3 horas; La analgesia posoperatoria residual dura hasta 4 horas, lo que permite al paciente adaptarse al síndrome de dolor que se presenta una vez resuelto el bloqueo. El fentanilo prolonga y profundiza significativamente la anestesia y proporciona un efecto sedante distintivo. Los efectos secundarios incluyen depresión respiratoria central que ocurre cuando se excede la dosis y, a veces, una disminución de la frecuencia cardíaca. Otro efectos secundarios opiáceos (náuseas, vómitos, retención urinaria y picazón en la piel) son extremadamente raros cuando se usa fentanilo. En cuanto a las dosis, numerosos estudios han demostrado que el máximo efecto analgésico posible con la administración subaracnoidea lo proporcionaba una dosis de 6,25 mcg. El aumento de la dosis no afectó ni la profundidad ni la duración de la anestesia, pero sí aumentó muchas veces la incidencia de complicaciones. Así, en el trabajo práctico no se recomienda ir más allá de 10-15 mcg, pero utilizamos fentanilo en una dosis de 15 mcg (aproximadamente 1/3 del 0,005% de la solución).

Clonidina. El fármaco es un estimulador de los receptores adrenérgicos presinápticos y de los receptores de imidazolina en el sistema nervioso central. La diferencia fundamental entre la clonidina y los opiáceos es que inhibe el flujo de todos los impulsos nociceptivos (y no sólo del dolor). En general, en cuanto a su mecanismo de acción, la clonidina tiene algunas similitudes con la cocaína, el primer MA utilizado para la SA. La clonidina también es un fármaco lipófilo, por lo que se absorbe rápidamente en el lugar de la inyección. El uso de clonidina tiene sentido cuando se utilizan anestésicos locales de acción media (lidocaína) para profundizar y prolongar su efecto. Además, la clonidina tiene un efecto sedante y no deprime en absoluto la respiración. De los efectos secundarios de la clonidina, el primero es la bradicardia, que puede durar varias horas después de la administración del fármaco, pero que rara vez tiene importancia clínica. Otros efectos secundarios incluyen la capacidad de la clonidina para causar hipotensión y sequedad de boca. El rango de dosis de clonidina para administración intratecal descrito en la literatura mundial es bastante amplio y oscila entre 15 y 200 mcg. En el trabajo práctico, no se recomienda superar los 50 mcg.

Adrenalina. En teoría, la adición de epinefrina tiene como objetivo reducir la absorción del anestésico local en la circulación sistémica y, por tanto, mejorar y prolongar la anestesia. Sin embargo, si recordamos el suministro de sangre al espacio subaracnoideo, queda claro que es extremadamente dudoso que la adrenalina ejerza su efecto de manera similar. Es posible que la base de la acción de la epinefrina sea su propia capacidad para mejorar la anestesia al mejorar la unión de las moléculas de MA a los canales de sodio. Sin embargo, a pesar de ello, no se pueden ignorar los importantes aspectos negativos de su uso intratecal. La propia absorción de adrenalina puede provocar cambios transitorios en el sistema cardiovascular de los pacientes. Agregar epinefrina a una solución anestésica local puede reducir levemente la hipotensión durante la anestesia espinal, pero no la previene. Además, a veces hay informes de casos de caída repentina y paradójica de la presión arterial cuando se utiliza epinefrina en métodos de anestesia neuroaxial, que puede estar asociada con la absorción de pequeñas dosis del fármaco. El argumento más serio contra el uso de adrenalina como adyuvante pueden ser los casos de isquemia del cono espinal descritos en la literatura, a veces causados ​​por vasoespasmo local en el lugar de administración del fármaco. Por lo tanto, en nuestra opinión, debe excluirse el uso de adrenalina como aditivo a la MA durante la SA.

Distribución de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo. Factores que afectan la propagación del anestésico local.

Como se señaló anteriormente, la distribución de LA en el espacio subaracnoideo está influenciada principalmente por la baricidad del fármaco MA. Así, la densidad del líquido cefalorraquídeo oscila entre 1,004 y 1,009 con un valor medio de 1,007. Una solución con una densidad inferior a 1,003 es hipobárica para la mayoría de los pacientes. Una solución con una densidad de 1,010 o más se considera hiperbárica para todos los pacientes. Una solución con una densidad de 1,007 es isobárica, pero puede ser hipobárica para un paciente e hiperbárica para otro, por lo que es difícil predecir si una solución determinada será isobárica para un paciente determinado.

Posición del paciente. Independientemente de la solución anestésica elegida (hipo, iso o hiperbárica), la posición del paciente después de la inyección es un factor que determina la zona de anestesia. Si se selecciona una solución hiperbárica y se requiere un alto nivel de bloqueo, el anestesiólogo baja el extremo de la cabecera de la mesa debajo del extremo de los pies para que la solución pesada fluya hacia abajo. Por otro lado, si la solución es hipobárica y se requiere un bloqueo alto, entonces el anestesiólogo coloca al paciente en una posición con la cabecera elevada, porque Se cree que la solución hipobárica flota en el líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, no hay una diferencia significativa en qué solución eligió usar el anestesiólogo, porque conoce de antemano el nivel requerido del bloque, la densidad de la solución, el lugar de inyección y la posición en la que se debe colocar al paciente para alcanzar el nivel deseado. Actualmente, las soluciones hipobáricas están casi en desuso y en algunos países, por ejemplo, en los EE. UU., su uso está prohibido por ley, ya que conlleva una prevalencia inaceptablemente alta del bloqueo.

Velocidad de introducción de la solución. La velocidad de inserción a través de una aguja normal también afecta el nivel de bloqueo, porque Los flujos turbulentos promueven una distribución más amplia de la solución. Una inyección lenta que no causa turbulencias significativas da como resultado un nivel más bajo de bloqueo espinal. Para verificar esto, tome una jeringa de 5 ml con una aguja de calibre 22 (22 G), llénela con agua, sumerja la punta de la aguja bajo el agua y suelte rápidamente el agua de la jeringa. Observe cómo los flujos de vórtice generados por el chorro hacen que el líquido gire. Repita el experimento, pero esta vez suelte lentamente el agua de la jeringa; el grado de turbulencia disminuirá significativamente. En la práctica, si ha realizado una punción espinal a un nivel bajo, inyectar rápidamente la solución, creando corrientes parásitas, ayudará a alejar el anestésico del lugar de la inyección. Hay otra forma de aumentar la turbulencia del flujo y enviar el anestésico a un nivel más alto: para ello, después de administrar el anestésico, se debe aspirar aproximadamente 1 ml de líquido cefalorraquídeo y volver a inyectarlo rápidamente (es decir, burbujeando). En la práctica, la dirección de la aguja al inyectar una solución de anestésico local no es particularmente importante, pero el ángulo entre la aguja y la columna del espacio subaracnoideo puede determinar la dirección del flujo del anestésico local. Si la aguja se dirige cranealmente, el flujo de solución se extenderá en la misma dirección. Por tanto, hay que tener en cuenta que la dispersión inicial de la solución será más rápida por encima del lugar de la inyección. En algunas agujas para anestesia espinal, el bisel de la aguja está colocado de tal manera que es posible influir en la dirección del flujo de la solución. Por ejemplo, la aguja Witacre tiene una punta ciega y un agujero en el costado de la punta. La punta de la aguja Tuohy termina ciegamente y el extremo de la aguja está curvado para que el agujero quede en el medio de este ángulo. Ambas agujas determinan el ángulo en el que saldrá la solución. En el primer caso, el ángulo será de 90°, y en el segundo, de 45°. Al utilizar este tipo de agujas, se debe tener en cuenta esta circunstancia.

Presión intraabdominal. Para pacientes obesos, mujeres embarazadas, pacientes con un gran volumen de líquido ascítico que estira el abdomen, se requiere un volumen de anestésico menor de lo habitual. Todas estas condiciones limitan el flujo de sangre a través de la vena cava inferior. Para superar este bloqueo, parte de la sangre de la vena cava inferior fluye a través de las venas vertebrales. Se cree que las venas vertebrales congestionadas sobresalen en el espacio del canal espinal y reducen el volumen de líquido cefalorraquídeo. El volumen habitual de solución anestésica en tales condiciones provocará un bloqueo mayor, por lo que la dosis del fármaco y el volumen de la solución se reducen a la mitad o un tercio de lo habitual. En realidad, el peso del paciente no tiene ningún efecto sobre la distribución de las soluciones anestésicas locales. Este proceso será exactamente el mismo tanto para un paciente que pesa 60 kilogramos como para un paciente que pesa 90 kilogramos, siempre que todos los demás factores sean iguales. Los argumentos teóricos de que la acumulación de grasa en el espacio epidural en la obesidad general puede reducir el volumen del espacio subaracnoideo no han encontrado confirmación práctica.

La altura del paciente. La diferencia en la altura de los pacientes tiene una importancia clínica importante durante la anestesia espinal. La introducción de una solución de anestésico local en el espacio subaracnoideo en pacientes pequeños se acompaña de una mayor extensión craneal del anestésico y, en consecuencia, de un bloqueo mayor que cuando se administra la misma dosis del fármaco y al mismo nivel. pacientes altos. La distribución de dosis idénticas de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo de una persona alta y baja se produce de la misma manera: a la misma distancia y a la misma velocidad. Sin embargo, en una persona pequeña, debido a la longitud más corta de la columna vertebral, el límite superior de la zona de distribución del anestésico corresponderá al nivel de ubicación de los segmentos superiores de la médula espinal. Además, las diferencias en la distribución del anestésico local pueden deberse a diferencias en el volumen de líquido cefalorraquídeo entre personas bajas y altas. Mayores volúmenes del espacio subaracnoideo y, por tanto, mayores volúmenes de líquido cefalorraquídeo en personas altas, provocarán una mayor dilución de la solución anestésica local. Todo esto puede explicar el desarrollo de un menor nivel de bloqueo en pacientes con talla alta.

Edad del paciente. El volumen del espacio epidural y subaracnoideo disminuye con la edad, por lo que cuando se administra la misma dosis a los ancianos, el anestésico se propaga más cranealmente que a los jóvenes.

Dosis y volumen de anestésico local. La dosis de anestésico local también es factor importante, afectando significativamente la calidad de la anestesia espinal. La elección de la dosis depende de las propiedades del anestésico, la naturaleza y la duración de la operación. Además, la elección de la dosis puede verse influenciada por los factores enumerados anteriormente: embarazo, obesidad y la posición del paciente en la mesa de operaciones. Un aumento de la dosis va acompañado de un aumento del nivel segmentario de anestesia. Sin embargo, el volumen y la concentración del anestésico local también desempeñan un papel importante.

Nivel de punción y factores anatómicos. Al elegir la ubicación y el nivel de la próxima punción lumbar, debe recordarse que la convexidad máxima de la lordosis lumbar se produce en las vértebras lumbares L3-L5. Por lo tanto, a un nivel de punción bajo (L3-L4), la migración de la solución hiperbárica del anestésico local hacia el región sacra, seguido del desarrollo de un bloque bajo. Aunque en la mayoría de los casos este nivel de punción permite conseguir buena calidad anestesia para cirugía, como cesárea. Y, sin embargo, se considera que el nivel de punción más racional es el espacio interespinoso L2-L3. En esta situación, la convexidad de la lordosis lumbar, por el contrario, impedirá la difusión caudal del anestésico. Las curvaturas patológicas de la columna (escoliosis y cifoescoliosis) también pueden tener un impacto significativo en la anestesia espinal. En primer lugar, complica técnicamente la punción debido a la rotación y los desplazamientos angulares de los cuerpos vertebrales y las apófisis espinosas. Por lo tanto, muy a menudo la punción sólo es posible desde el acceso paramediano. En segundo lugar, la cifosis y la cifoescoliosis graves se combinan con una disminución del volumen de líquido cefalorraquídeo, lo que en ocasiones conduce a un bloqueo mayor de lo esperado. Los factores anatómicos que influyen en la anestesia espinal incluyen operaciones previas en la columna y la médula espinal. En estos casos, también es mejor utilizar un abordaje paramediano o realizar una punción de un espacio intervertebral craneal a la sutura postoperatoria. Los cambios en la configuración del espacio subaracnoideo debido a tales factores anatómicos aumentan la probabilidad bloqueo incompleto, o discrepancias entre el nivel real de bloqueo y el esperado. La distribución subaracnoidea de los anestésicos se muestra muy claramente en la videoconferencia “Glass Back”; recomendamos encarecidamente que todos vean esta película.

Bloqueo diferenciado para anestesia espinal.

Un bloqueo diferenciado (diferencial, selectivo) durante la anestesia espinal es un fenómeno de bloqueo selectivo de las fibras nerviosas según su grosor y la concentración del anestésico local. Cuanto más gruesa sea la fibra nerviosa, mayor debe ser la concentración umbral del anestésico y más lento se produce el bloqueo. Este fenómeno fue descubierto en 1929 por D. Erlanger y G. Gasser. Como se sabe, las fibras nerviosas que forman las raíces espinales son heterogéneas y están representadas por fibras A-alfa, A-beta, A-gamma, A-sigma, B y C.

Como se sabe, las fibras A-alfa son las de mayor diámetro, están completamente mielinizadas y sirven como conductoras de impulsos motores para músculos esqueléticos e impulsos propioceptivos a la médula espinal. Este tipo de fibra sólo se bloquea mediante altas concentraciones de anestésicos. Las fibras A-beta y gamma son fibras totalmente mielinizadas, de tipo aferente, responsables de la sensibilidad propio y táctil no dolorosa. Las fibras A-sigma están débilmente mielinizadas y conducen impulsos de dolor desde mecano y termorreceptores; Es gracias a su bloqueo que se proporciona el componente analgésico de la anestesia.

Las fibras B son las menos mielinizadas. Son los encargados de conducir los impulsos motores del sistema nervioso simpático. Como es bien sabido, estas fibras se originan en los segmentos T1 - L2. El bloqueo de estas fibras provoca todos los efectos hemodinámicos del SA que se describen a continuación.

Y finalmente, las fibras C no contienen ninguna vaina de mielina y son de color gris. Estos son conductores sensibles del sistema nervioso simpático. Forman parte de todas las raíces dorsales de la médula espinal.

El anestesiólogo tiene la oportunidad de observar un bloqueo diferenciado cada vez que realiza SA o EA (excepto, por supuesto, en los casos de bloqueo espinal total). Este fenómeno se produce en los casos en los que parte de las fibras nerviosas situadas en la zona de acción del anestésico quedan desbloqueadas debido a que la concentración del fármaco es insuficiente para este tipo de fibras. Entonces, después de introducir una solución de MA en el espacio subaracnoideo, la concentración máxima del fármaco se crea directamente al nivel de la inyección; en esta zona se bloquean todas las fibras nerviosas y se produce una anestesia completa y una relajación de las extremidades inferiores. Posteriormente, el anestésico local se propaga de acuerdo con las leyes de su distribución en el espacio subaracnoideo, lo que conduce a un aumento gradual del límite superior de la anestesia y la relajación muscular, pero al mismo tiempo el anestésico se diluye gradualmente con líquido cefalorraquídeo, su la concentración disminuye y se vuelve insuficiente para bloquear las fibras nerviosas gruesas. Por lo tanto, en este nivel se encuentran segmentos con músculos activos, pero con el dolor, la temperatura y otras sensibilidades desactivados y la inervación eferente simpática de los vasos sanguíneos está bloqueada. Una mayor difusión del anestésico en el espacio subaracnoideo se acompaña de una disminución progresiva de su concentración y una mayor diferenciación del bloqueo. Las últimas fibras que siguen viéndose afectadas por concentraciones mínimas de anestésico local son las fibras C, que, como ya se indicó, son fibras de sensibilidad simpática. Posteriormente, cuando el anestésico local se absorbe en el torrente sanguíneo sistémico, su concentración en el líquido cefalorraquídeo desciende y se restablecen las funciones en el líquido cefalorraquídeo. orden inverso(De arriba hacia abajo). Una regla simplificada bastante común en la literatura es que generalmente se acepta que el nivel superior del bloqueo sensorial somático se determina dos segmentos por encima del nivel superior del bloqueo motor, y el nivel superior del bloqueo simpático está dos segmentos por encima. El bloqueo sensorial. Por supuesto, en la práctica no siempre se observa esta imagen ideal. También debe recordarse que el mapa de dermatomas no es en absoluto idéntico al mapa de miotomas, y el esquema de inervación esplanquial no se parece en nada a estos mapas. Las imágenes siguientes lo demuestran claramente.

Efectos fisiológicos de la anestesia espinal.

Siempre hay que recordar que la anestesia espinal, como cualquier otro método de anestesia, no es estrictamente local, sino que afecta, en un grado u otro, a todos los órganos y sistemas del paciente. En esta sección nos centraremos en discutir los efectos clínicos que inevitablemente surgen al realizar un bloqueo neuroaxial.

El sistema cardiovascular. La interrupción de los impulsos simpáticos provoca cambios hemodinámicos de diversa gravedad. La simpatectomía conduce a dos fenómenos característicos: hipotensión y bradicardia. Es bastante difícil trazar una línea clara entre dónde termina el efecto fisiológico de la anestesia espinal y dónde comienza la patología. Las manifestaciones hemodinámicas típicas de la anestesia espinal incluyen disminuciones moderadas de la presión arterial y la frecuencia cardíaca y, como consecuencia, de SV y CO. Las razones de los efectos hemodinámicos de la SA son el bloqueo simpático, una disminución de la resistencia vascular periférica y un cambio en el equilibrio del sistema nervioso autónomo hacia el componente parasimpático. De importancia secundaria es la activación de los mecanorreceptores del ventrículo izquierdo en el contexto de una disminución de su volumen (reflejo de Bezold-Jarisch) y un aumento de la actividad de los barorreceptores. En promedio, la bradicardia clínicamente significativa durante la SA ocurre en el 10-13% de los casos y la hipotensión arterial en el 30%. Se han descrito casos de paro cardíaco durante la AS con una frecuencia de 0,004-1 por 10.000 AS realizadas.

Factores de riesgo para el desarrollo de hipotensión arterial en SA:

El bloque de sensores está por encima del nivel T5;

Presión arterial sistólica inicial inferior a 120 mm Hg. Arte.;

Punción espinal por encima del nivel de L3-L4;

Síndrome de compresión aortocava;

Hipovolemia y hemoconcentración (Ht superior al 35%).

Factores de riesgo para el desarrollo de bradicardia en SA:

Frecuencia cardíaca inicial inferior a 60/min;

Tomando betabloqueantes;

Alargamiento intervalo PR en ECG;

El bloque de sensores está por encima del nivel T5.

Sistema respiratorio. Efecto de la anestesia espinal normal sobre la función. respiración externa en pacientes sanos la mayoría de las veces conlleva manifestaciones clínicas mínimas. Se produce una ligera disminución de la capacidad vital debido a una disminución del volumen de reserva espiratoria, que es provocada por la parálisis de los músculos de la pared abdominal anterior. El deterioro de las funciones de los músculos intercostales depende de la altura del bloque, mientras que la función del diafragma en SA casi nunca se ve afectada. Una disminución de la CRF y del volumen espiratorio forzado depende directamente de la altura del bloqueo y de la disminución de la función de los músculos abdominales e intercostales; Los bloqueos excesivamente altos pueden provocar naturalmente una disminución de la ventilación y la aparición de signos de insuficiencia respiratoria. Las paradas respiratorias que se observan durante bloqueos muy altos suelen ser causadas por isquemia del centro respiratorio debido a hipotensión arterial, que es catastrófica en tales situaciones. A pesar de que una disminución en la actividad de los músculos intercostales y abdominales prácticamente no tiene ningún efecto sobre la condición de pacientes relativamente sanos, se observa un cuadro diferente en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, ya que se ven obligados a utilizar constantemente músculos auxiliares para exhalación activa. En tales pacientes, es muy posible que se produzcan alteraciones de la ventilación, esto debe recordarse.

Tracto gastrointestinal. A diferencia de la anestesia general, los bloqueos neuroaxiales se caracterizan no solo por la preservación, sino también por un aumento de la motilidad gastrointestinal debido a la activación del sistema nervioso parasimpático. La incidencia de náuseas y vómitos en SA es del 5 al 15%, en obstetricia, hasta el 60%. Generalmente se acepta que la anestesia neuroaxial ayuda a reducir la incidencia de paresia intestinal posoperatoria al bloquear los impulsos nociceptivos y simpáticos, además de reducir la necesidad de analgésicos narcóticos.

Sistema urinario. Teóricamente, se puede suponer una disminución del flujo sanguíneo renal al realizar SA, pero esta suposición no se confirma en la práctica. La enorme reserva fisiológica de los riñones les permite mantener sus funciones incluso con cambios graves en la homeostasis. Los aspectos clínicos importantes relacionados con la función urinaria durante la SA incluyen la retención urinaria debido a la dificultad para vaciar la vejiga. La parálisis de los músculos de la vejiga es la causa de este fenómeno desagradable, y cabe señalar que ocurre con concentraciones relativamente bajas de anestésico local. El tratamiento de esta complicación consiste en un cateterismo oportuno de la vejiga.

Termorregulación. En la práctica clínica diaria, no se suele utilizar la monitorización de la temperatura corporal durante la SA. Esto lleva al hecho de que la hipotermia, cuya incidencia durante la SA es del 60 al 90%, sigue sin ser reconocida. Debe recordarse que las alteraciones en la homeostasis de la temperatura ocurren con la misma frecuencia durante la anestesia general y regional. Se sabe que los factores de riesgo para el desarrollo de hipotermia intraoperatoria son edad avanzada pacientes, baja temperatura en el quirófano, estado trofológico reducido. Los mecanismos que contribuyen a una disminución de la temperatura corporal en SA incluyen el bloqueo simpático y la vasodilatación, la disminución de la tolerancia a la hipotermia, el aumento de la pérdida de calor por radiación, la inhibición de los centros termorreguladores espinales y la infusión de soluciones frías. Aunque la monitorización de la temperatura corporal durante la anestesia neuroaxial aún no se ha incorporado a la práctica clínica habitual, cabe mencionar que medir la temperatura central es muy deseable en pacientes de edad avanzada y en casos de bloqueos espinales altos. Por supuesto, si se detecta hipotermia, se debe calentar al paciente mediante cualquiera de los métodos existentes (infusión de soluciones calentadas, uso de un colchón calefactor o aire caliente).

Sistema inmunitario. Es bien sabido que la anestesia general actúa como un potente inmunosupresor debido a la inhibición directa de la función de los linfocitos por los anestésicos generales, así como debido a la respuesta al estrés. A diferencia de la anestesia general, la anestesia neuroaxial ayuda a preservar la inmunidad celular y humoral; además, la presencia de bajas concentraciones de anestésicos del grupo amida en la sangre confiere cierto efecto antiinflamatorio; Hay muchas razones para creer que los métodos neuroaxiales para aliviar el dolor ayudan a reducir la incidencia de complicaciones sépticas purulentas en el período postoperatorio.

Conciencia. A pesar de la creencia generalizada entre los no especialistas de que la anestesia general y la espinal difieren en la presencia o ausencia de conciencia, esto está lejos de ser el caso. La anestesia espinal, a diferencia de la anestesia general, tiene un efecto directo que conduce a la depresión de la conciencia. Numerosos estudios confirman el hecho de que el nivel de conciencia durante la anestesia espinal es similar al de la administración de sedantes. Los posibles mecanismos de depresión de la conciencia en SA incluyen la propagación ascendente de anestésicos locales y una disminución de la actividad de la formación reticular debido a la interrupción de los impulsos aferentes. Está claro que la profundidad de la sedación para SA depende de la altura del bloqueo. El efecto sedante en SA se desarrolla en dos fases. El primer pico de acción se observa cuando se alcanza el bloqueo espinal máximo (20-30 minutos después de la administración del anestésico) y el segundo, aproximadamente una hora después de la inyección. El mecanismo del segundo pico aún no está claro.

Administración práctica de la anestesia espinal.

Preparación para la anestesia espinal. La preparación para SA incluye una conversación con el paciente, obtener el consentimiento informado para SA, explicarle el procedimiento de punción y establecer contacto normal con él. La preparación específica incluye la prevención de complicaciones por aspiración (en obstetricia y cirugía de emergencia) y reacciones hemodinámicas, así como la administración de premedicación, si es necesario. Este último suele implicar la administración oral de un fármaco del grupo de los tranquilizantes la noche anterior. La premedicación puede mejorarse volviendo a administrar un tranquilizante IM una hora antes de la cirugía. El uso de atropina como premedicación no previene las reacciones vagales en la SA.

La prevención de la aspiración (en obstetricia) es de rutina. Por la mañana, antes de una operación planificada, está prohibida la ingesta de alimentos y líquidos. Una hora antes de una cesárea planificada o inmediatamente después de tomar una decisión sobre una cirugía de emergencia, se administran por vía intravenosa 2 ml de una solución de metoclopramida al 0,5% y 20 mg de quamatel.

La prevención de los trastornos hemodinámicos implica principalmente la instalación de un catéter de diámetro adecuado (16-18 G) en una vena periférica. Se infunden por vía intravenosa 400-600 ml de una solución de cristaloides (solución de cloruro de sodio al 0,9%, solución de Ringer), la llamada preinfusión. La cuestión de su necesidad aún está abierta; sin embargo, todavía no hay motivos para abandonar por completo la preinfusión. Las soluciones coloidales para preinfusión se utilizan sólo cuando hay signos claros de hipovolemia. Es muy recomendable vendar las piernas de las pacientes sometidas a cesárea con vendas elásticas desde la punta de los dedos de los pies hasta la mitad de los muslos. Actualmente no se recomienda la administración profiláctica de vasopresores antes de la AC.

El kit SA debe incluir los siguientes elementos:

Aguja espinal con o sin vaina

Jeringa para medicamento(s) para administración intratecal

Jeringa con aguja para anestesia del lugar de punción.

Una pinza y varias bolas de gasa para limpiar el lugar de punción.

Guantes estériles.

Posición del paciente en la mesa. Para realizar el bloqueo subaracnoideo se utilizan tres posiciones principales del paciente: acostado de lado, sentado y posicionado en posición “jackknife”.

La posición acostada de lado es una de las más utilizadas. La columna debe estar arqueada tanto como sea posible: las rodillas y las caderas deben acercarse lo más posible al estómago y la barbilla debe presionarse contra el pecho. La cabeza debe estar alineada con la columna. Tus caderas y hombros deben estar perpendiculares a la superficie de la mesa. La espalda del paciente se coloca en el borde de la mesa de operaciones. Esta disposición permite el uso de sedación en pacientes antes de la anestesia sin temor a problemas ortostáticos. Debe recordarse que en esta posición puede haber un flujo lento de líquido cefalorraquídeo desde la aguja debido a las relaciones hidrostáticas en el espacio subaracnoideo.

La posición sentada se considera la más cómoda para realizar una punción espinal. Se coloca al paciente en el borde de la mesa, con las piernas apoyadas sobre un soporte (silla). El cuello debe estar lo más doblado posible para que la barbilla toque el pecho. Los brazos del paciente se cruzan sobre el estómago. El asistente debe apoyar al paciente para evitar que se desmaye.

La posición de "navaja" se utiliza actualmente sólo en operaciones proctológicas que utilizan soluciones anestésicas hipobáricas para anestesia espinal. Debido a que en esta posición la región sacrococcígea es el punto más alto de la columna vertebral, los anestésicos hipobáricos se propagan en esta dirección, es decir, se desarrolla un bloqueo subaracnoideo sacro. Entre las características de esta posición, cabe mencionar que confirmar la posición correcta de la aguja en este caso puede resultar muy difícil debido a la baja presión hidrostática del líquido cefalorraquídeo en esta posición; una aspiración cuidadosa con una jeringa puede ayudar.

Técnica de punción espinal.

La elección del espacio interespinoso para la punción no tiene un impacto significativo en la distribución del anestésico, si la punción, por supuesto, se realiza en la región lumbar. El uso de otras partes de la columna vertebral para SA actualmente tiene sólo interés histórico. Sin embargo, por razones de seguridad, a la hora de elegir el lugar de punción se debe tener en cuenta el hecho de que la médula espinal termina al nivel de la primera o segunda vértebra lumbar. Pero en aproximadamente el 5% de la población general se producen variantes: la médula espinal puede terminar al nivel de la duodécima vértebra torácica o la tercera lumbar. También se han descrito en la literatura casos raros en los que la médula espinal termina a la altura del sacro. El segundo punto a tener en cuenta a la hora de elegir el lugar de punción es el hecho de que la mayor convexidad de la lordosis lumbar se produce en L3-L4. En base a esto, conviene recordar que teóricamente es posible que la solución anestésica fluya hacia la región sacra al realizar una SA por debajo de este nivel, aunque, como se ha dicho repetidamente anteriormente, la altura del lugar de punción no tiene un impacto significativo. efecto sobre el nivel del bloque. En este sentido, conviene recordar el consejo de Robert McIntosh: “No importa el nivel de pinchazo, lo principal es que esté por debajo de L2. Si las distancias entre las apófisis espinosas no son las mismas, se puede aconsejar al anestesista que elija el espacio más amplio para la punción”.

El lugar de punción debe tratarse con sumo cuidado. Es completamente inaceptable utilizar antisépticos que contengan fenol para el tratamiento; Cuando se utilizan antisépticos que contienen yodo y cloro, así como tensioactivos, sus residuos deben eliminarse en seco de la superficie de la piel con una bola seca y esterilizada.

Puntos de referencia anatómicos para la punción. Estos incluyen, en primer lugar, la línea de Tuffier, una línea recta que conecta los puntos superiores de las crestas ilíacas y pasa al nivel de la cuarta vértebra lumbar. La distancia desde la piel hasta el espacio subaracnoideo es puramente individual y puede oscilar entre 2,5 y 8 cm, en promedio 4-5 cm. El diámetro del espacio subaracnoideo en la región lumbar es de aproximadamente 1,5 cm.

Para llegar al espacio subaracnoideo, la punción se puede realizar mediante un abordaje mediano o paramediano.

Punción por acceso mediana:

Seleccione el intervalo de punción

Utilice su mano libre para asegurar la piel en el lugar de la punción.

Ejecutar anestesia local piel del sitio de punción. Para ello, es recomendable utilizar el anestésico local restante, diluyéndolo con solución salina.

El punto de punción se encuentra estrictamente en el medio de la distancia entre las apófisis espinosas; es necesario asegurarse de que la aguja no se desvíe de la línea de la columna

Cuando se utiliza una aguja Quincke, su corte debe orientarse a lo largo de la línea de la columna, lo que conduce a una reducción significativa en la incidencia del síndrome pospunción.

Se pasa la aguja hasta que se siente una pérdida de resistencia, lo que indica que la aguja ha atravesado el ligamento amarillo, y luego otros 0,5-1 cm, lo que conduce a su paso a través de la duramadre, cuya punción puede ir acompañada de un característico "hacer clic"

Retire el mandril y espere a que aparezca la aguja de líquido cefalorraquídeo en el pabellón, recordando que cuando se utilizan agujas finas, especialmente con afilador de lápices, esto puede tardar aproximadamente un minuto.

Si no hay líquido cefalorraquídeo es posible avanzarlo otros 0,5 cm, intentar girar la aguja alrededor de su eje y tirar de la aguja hacia usted (si ha avanzado demasiado)

Si la aguja descansa sobre el hueso a poca profundidad, esto indica que ha entrado en el arco de la vértebra inferior. En este caso, la aguja se retira hasta el tejido subcutáneo y se redirige más cranealmente. Si la aguja descansa a gran profundidad, esto indica que ha entrado en el cuerpo vertebral. En este caso, la aguja se retira con cuidado hasta que aparece líquido cefalorraquídeo. Hay otra manera. Si la aguja descansa sobre el hueso, se anota la profundidad de su inserción y luego se redirige más cefálicamente. Si sucede lo mismo, entonces se compara la profundidad de su penetración con la anterior. Si es más grande, hay contacto de la aguja con el borde superior de la apófisis espinosa, y es necesario redirigirla aún más cranealmente. Si la profundidad del obstáculo es menor que la anterior, entonces la aguja ha alcanzado el borde inferior de la apófisis espinosa y su dirección cambia a una más caudal. Si la aguja descansa a la misma profundidad, entonces se desvía de la línea media. y golpea la placa lateral del cuerpo vertebral. En este caso, la aguja se dirige estrictamente en el plano sagital.

Punción por acceso paramediano:

Menos utilizado

Con este acceso se reduce significativamente la incidencia del síndrome pospunción, lo que permite el uso de agujas de mayor calibre (20-22 G), además, el orificio requerido para el paso de la aguja es más ancho y la punción es más sencilla. técnicamente más simple

No se requiere flexión de la columna, lo que puede ser importante en obstetricia y en personas mayores.

La anestesia local de la piel se realiza como en el caso del abordaje mediano.

En rigor, existe un abordaje lateral, en el que la aguja se inserta con una ligera desviación medial, retrocediendo medio dedo desde la línea media y dirigida con la desviación craneal habitual; y abordaje paramediano (lateral oblicuo), en el que la aguja se inserta al nivel de la apófisis espinosa en el borde inferior del espacio intervertebral y se dirige en un ángulo de 45° con respecto a la línea media, así como de 45° en la línea media. dirección craneal

El bisel de la aguja durante la punción debe mirar hacia la piel.

Si la aguja descansa sobre la estructura ósea a gran profundidad, entonces debe redirigirse más cranealmente.

Administración de anestésico:

El anestésico se puede inyectar solo después de la aparición de líquido cefalorraquídeo en el pabellón de la aguja; en ningún caso se debe inyectar el anestésico si el paciente se queja de parestesia continua; en este caso, la aguja se retira un poco hacia atrás y se repite el intento de punción. - al inyectar el anestésico, y especialmente al conectar y desconectar la jeringa, siempre se debe fijar firmemente la aguja con la mano apoyada en la espalda del paciente - al administrar un anestésico, la escala de la jeringa siempre debe estar orientada hacia el médico - la velocidad de inyección del anestésico es 0,2 ml/s - 1 ml cada 5 s; no fuerce demasiado la introducción de la solución; después de introducir el anestésico, debe asegurarse de que el extremo de la aguja esté en el espacio subaracnoideo, lo que se logra desconectando la jeringa y controlando el flujo de líquido cefalorraquídeo hacia el pabellón de la aguja. después de verificar la posición de la aguja, se inserta un mandril y se retira la aguja, y el sitio de punción se trata con una bola de alcohol y se sella con una bola estrecha y cinta adhesiva.

Abordaje lumbosacro (acceso de Taylor)

En caso de intentos fallidos de penetrar en el espacio subaracnoideo mediante el abordaje clásico debido a calcificaciones o cambios en las cicatrices, puede ser útil el llamado acceso de Taylor, que se accede a través de la abertura lumbosacra, que es la más ancha y por esta razón aún puede ser transitable. Para lograr este abordaje, se identifica la espina ilíaca posterosuperior y se aleja 1 cm inferior y 1 cm medial de ella. Después de anestesiar la piel, la aguja se dirige a través de este punto en un ángulo de 45° en dirección craneal y 45° medial y se pasa al espacio entre la quinta vértebra lumbar y el sacro. La aguja debe tener una longitud suficiente, 10-12 cm, ya que el recorrido con este acceso es más largo. Las sensaciones táctiles que se producen cuando la aguja atraviesa los ligamentos en este caso son idénticas a las del abordaje medio.

Curso de anestesia quirúrgica.

Después de una punción espinal, se coloca al paciente con cuidado en la posición requerida para la cirugía. En obstetricia, la mesa con la paciente está ligeramente inclinada hacia la izquierda, lo que previene la compresión aortocava. Es necesario evitar giros bruscos del paciente, especialmente alrededor de su propio eje, ya que pueden provocar una mayor extensión del bloqueo. También se debe tener cuidado para evitar que el paciente se enfríe.

La monitorización requerida durante la SA incluye monitorización continua del paciente, medición de la presión arterial no invasiva, cálculo de la frecuencia cardíaca y oximetría de pulso. Es muy deseable el uso de monitorización cardíaca y, durante operaciones de larga duración, monitorización de la temperatura corporal. Todos los pacientes reciben inhalación de oxígeno a través de una mascarilla o un catéter nasal.

El primer signo de un bloqueo en desarrollo es la aparición de una sensación de calor en las extremidades inferiores cuando se administra el anestésico o inmediatamente después de la punción, que se asocia con vasodilatación. La evaluación del nivel del bloqueo se realiza en promedio 5 minutos después de la punción e incluye una evaluación del nivel del bloqueo sensorial y el grado del bloqueo motor. El bloqueo sensorial se evalúa determinando la sensibilidad al dolor (prueba del alfiler) o a la temperatura (tocar la piel con una pelota humedecida con alcohol o éter); es preferible este último. Según el patrón de inervación de la piel (ver arriba), el nivel de bloqueo sensorial se determina y registra en el protocolo de anestesia. Para determinar rápidamente el nivel del bloqueo sensorial, basta con recordar algunas referencias anatómicas:

T12-L1- borde superior pubis y pliegues inguinales;

T10 - ombligo;

T6 - apófisis xifoides;

T4 - pezones;

C7 - dedo medio de la mano.

El bloqueo motor se evalúa mediante la escala F.R. Bromaje:

0 - capacidad para mover las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo;

1 - capacidad de moverse únicamente en las articulaciones de la rodilla y el tobillo;

2 - capacidad de moverse únicamente en la articulación del tobillo;

3 - incapacidad para moverse en las tres articulaciones.

La libre orientación del médico para evaluar la calidad, el nivel y la profundidad del bloqueo logrado es la base para tomar medidas de tratamiento oportunas y adecuadas en caso de que surjan complicaciones.

Debe recordarse que la tasa de desarrollo de la anestesia quirúrgica no es la misma para diferentes medicamentos; por ejemplo, cuando se usa lidocaína, el bloqueo se desarrolla en 3 a 7 minutos, mientras que cuando se usa bupivacaína su desarrollo puede tardar entre 10 y 15 minutos. .

La terapia de infusión para anestesia espinal es de naturaleza individual. Como regla general, la velocidad de infusión se establece inicialmente en alta (para prevenir un episodio de hipotensión asociada con el desarrollo del bloqueo) y luego se reduce a moderada. Como regla general, se utilizan cristaloides, cuyo volumen total (incluida la preinfusión) suele ser de 1000 a 1500 ml.

La terapia sedante para la anestesia espinal se utiliza según las indicaciones (pacientes con labilidad emocional severa, mutilación, operaciones prolongadas, etc.). Generalmente se utilizan benzodiazepinas o propofol, pero se deben reducir sus dosis.

Problemas y dificultades

Un médico que ha incluido en su arsenal técnicas de tratamiento del dolor neuroaxial, especialmente SA, está condenado de vez en cuando a encontrarse con diversos fenómenos que no pueden llamarse complicaciones, pero que pueden arruinar el estado de ánimo tanto del médico como del paciente. Una parte de estos fenómenos está asociada con los efectos fisiológicos directos de los bloqueos neuroaxiales, mientras que la otra surge como resultado de problemas técnicos encontrados durante la punción. No sería del todo correcto clasificar estos fenómenos como complicaciones, ya que las complicaciones de la SA son cosas más graves. Entonces, veamos los problemas típicos de SA.

Sin anestesia. Como es sabido, la anestesia espinal es un fenómeno de “todo o nada”, es decir, si la droga correcta en la dosis correcta en el espacio anatómico correcto, entonces se desarrollará la anestesia en cualquier caso. En base a esto, pueden existir dos motivos reales de la falta de anestesia: - El fármaco no se introdujo en el espacio subaracnoideo, normalmente como consecuencia del desplazamiento de la aguja o de una identificación incorrecta de esta última. - El fármaco, una vez introducido en el espacio subaracnoideo, desciende desde la lordosis lumbar hasta la región sacra. En este caso, la anestesia cubre sólo las extremidades inferiores, lo que puede ser un problema si la intervención quirúrgica se planificó para más tiempo. nivel alto. La ausencia de anestesia se manifiesta por la conservación de los movimientos activos en las extremidades inferiores 5-7 minutos después de la administración del fármaco y la presencia de sensibilidad al dolor en el área quirúrgica. El mejor curso de acción en este caso es cambiar a anestesia general.

Anestesia insuficiente. La anestesia puede ser insuficiente en profundidad, extensión o duración. Las razones de una anestesia insuficiente pueden estar relacionadas con la calidad del fármaco en sí, el desplazamiento de la aguja durante la inyección de este último, el drenaje de parte del anestésico desde la parte superior de la lordosis lumbar, variaciones individuales en la densidad del líquido cefalorraquídeo. , etc. En cualquier caso, surge una situación en la que la CA no puede proporcionar anestesia quirúrgica de forma independiente. La solución al problema debe ser individual para cada caso, y va desde la inhalación de óxido nitroso con oxígeno a través de la mascarilla del aparato de anestesia hasta el cambio a anestesia general completa.

Náuseas y vómitos. Ocurre con relativa frecuencia en Sudáfrica. Puede ser causado por el efecto directo del anestésico y/o adyuvante sobre el centro del vómito o por alteración de la perfusión cerebral debido a una caída. salida cardíaca con el desarrollo de hipotensión y bradicardia. El tratamiento en el primer caso puede incluir la administración de antieméticos; en el segundo caso, eliminando la causa inmediata.

Complicaciones de la anestesia espinal.

En este apartado consideraremos aquellos fenómenos que, según la definición de I.A. Shurygin, autor de uno de los mejores libros sobre anestesia espinal en ruso, son desviaciones funcionales, cambios orgánicos o daños mecánicos que surgen en relación con un conjunto de beneficios anestesiológicos y que pueden causar daños transitorios o persistentes a la salud del paciente o causar la muerte.

Siempre hay que recordar que la anestesia espinal es un estado especial del cuerpo, que tiene sus propios patrones y lógica, que es fundamentalmente diferente del estado de anestesia general. Es en relación con este estado que se puede atribuir plenamente un concepto como norma de método. Por ejemplo, una disminución de la frecuencia cardíaca a 50 latidos por minuto en otra situación suele servir como señal para una acción inmediata, pero en el caso de la anestesia espinal, si el estado del paciente es satisfactorio, dicho indicador no debería provocar ninguna acción activa por parte de el doctor. Una situación similar se observa con la hipotensión arterial. El criterio para una intervención activa debe ser el bienestar del paciente y la presencia amenaza real su vida y su salud. Uno de los eslóganes en anestesiología, “cuidar al paciente, no al monitor”, se aplica plenamente a la anestesia espinal.

Como regla general, la causa de la mayoría de las complicaciones de la SA es el bloqueo simpático, cuyo grado y prevalencia es completamente imposible de predecir. Además, las complicaciones de la SA pueden ser causadas por un bloqueo espinal alto (principalmente motor), pero tales complicaciones son bastante raras. Para facilitar la consideración, dividiremos todas las complicaciones de la SA en trastornos circulatorios, trastornos respiratorios y complicaciones neurológicas, reconociendo el hecho de que la complicación en desarrollo afecta en un grado u otro a todos los órganos y sistemas del paciente.

Trastornos circulatorios- el grupo más común de complicaciones de SA. Todos los trastornos circulatorios tienen una única causa fisiopatológica: el bloqueo simpático y la bradicardia e hipotensión resultantes, y, en esencia, una disminución del CO y de la COI. Las alteraciones hemodinámicas en la SA pueden desarrollarse gradualmente o pueden ser de naturaleza arrolladora, pero todas ellas, por regla general, se pueden corregir bastante bien si se inician a tiempo. Hay tres complicaciones hemodinámicas de la SA: hipotensión, bradicardia y paro cardíaco.

La hipotensión arterial es la complicación más común de la SA, pero existen varios matices. Primero, ¿qué se debe considerar hipotensión arterial? La gran cantidad de criterios para esta afección que se encuentran en la literatura médica moderna solo sugiere que no hay consenso sobre qué cifras de presión arterial deben considerarse una complicación y se debe comenzar con la corrección. Nos parece que es mucho más importante utilizar el bienestar del paciente como criterio que confiar exclusivamente en indicadores objetivos. Por lo general, una disminución de la presión arterial sistólica a 90-80 mm Hg. Arte. es completamente tolerado por los jóvenes, relativamente gente sana, lo que no se puede decir de los pacientes ancianos con lesiones ateroscleróticas de los vasos cerebrales. Si la hipotensión causa trastornos circulatorios graves, los síntomas son bastante evidentes: el paciente comienza a quejarse de debilidad, mareos y náuseas (!). A medida que empeora la hipotensión, comienzan a progresar los signos de isquemia cerebral: sensación de aturdimiento, oscurecimiento de los ojos, vómitos y depresión del conocimiento. La corrección de la hipotensión arterial se lleva a cabo mediante métodos generalmente aceptados: eliminación de la hipovolemia (si ocurre) y el uso de vasopresores. Por supuesto, no debe esperar a que aparezcan signos de isquemia cerebral, sino comenzar a corregir la hipotensión antes, especialmente si hay una rápida disminución de la presión arterial, una combinación de hipotensión con bradicardia, pulso alterno, náuseas y quejas de deterioro de la salud. bienestar. La corrección de la hipotensión arterial consta de las siguientes acciones:

Aumentar el suministro de O2 a 6-7 l/min;

Aumentar la velocidad de infusión (las transfusiones de coloides generalmente se requieren con poca frecuencia);

Levantando el pie de la mesa;

El uso de vasopresores (efedrina en todo el mundo es ahora ligeramente inferior en este sentido a la mezatona, que antes de su uso se diluye a razón de 1 ml de solución de mezatona al 1% por 20 ml de solución al 0,9%). cloruro de sodio e inyectado lentamente en incrementos de 1 a 4 ml, la bradicardia debida a la administración de mezatona se alivia fácilmente con atropina).

La bradicardia es la segunda complicación más común de la SA. Actualmente, se cree que la bradicardia en SA debe considerarse una disminución de la frecuencia cardíaca inferior a 50 latidos/min. Las causas de la bradicardia son bien conocidas: bloqueo de la inervación simpática eferente del corazón y los reflejos cardíacos. El uso profiláctico de atropina como premedicación es inútil. En general, se acepta la corrección de la bradicardia: puede ser necesaria la administración de atropina y efedrina y, a veces, el uso de adrenalina. Cabe recordar que ante una caída progresiva de la frecuencia cardíaca, se debe administrar atropina antes de lo previsto. El uso subaracnoideo de opiáceos o clonidina profundiza y aumenta la frecuencia de la bradicardia.

El paro cardíaco es una complicación rara de la SA. Puede desarrollarse en cualquier etapa de la anestesia. No está relacionado con la altura del bloque; puede desarrollarse incluso con un bloque de silla. Más a menudo asociado con un cambio repentino en la posición del cuerpo. Como regla general, si se detecta asistolia inmediatamente y se inicia la conducción inmediatamente medidas de reanimación, entonces la actividad cardíaca se restablece muy rápidamente.

Una complicación hemodinámica tan específica de la SA como el síncope vasovagal merece una mención especial. Según su mecanismo, se trata de un episodio de desmayo que se desarrolla en el contexto labilidad emocional paciente; pero se desarrolló bajo condiciones de bloqueo simpático casi total, lo que lo hace catastrófico. El cuadro clínico del síncope vasovagal durante la SA se desarrolla en 1-2 minutos. Aparecen debilidad severa y mareos, seguidos casi instantáneamente de bostezos, náuseas, arcadas y palidez. piel. Objetivamente, se observa una disminución rápidamente progresiva de la presión arterial y una bradicardia grave. Posteriormente, las pupilas se dilatan y se produce la pérdida del conocimiento. La asistencia debe brindarse de inmediato e incluir ventilación manual con oxígeno al 100%, elevación de las extremidades inferiores, administración de atropina junto con vasopresores o epinefrina. Tras la recuperación hemodinámica, la operación se continúa bajo sedación o anestesia superficial.

Trastornos respiratorios incluyen ventilación DN (opresión del centro respiratorio o debilidad de los músculos respiratorios) y separación de la ventilación y el flujo sanguíneo en los pulmones debido a la hipotensión, lo que conduce a una disminución de la presión en la circulación pulmonar. Como regla general, los trastornos respiratorios en la EA responden bien a la corrección.

La depresión del centro respiratorio suele ocurrir debido a:

Isquemia aguda del centro respiratorio;

Depresión por drogas DC;

Depresión de DC durante la anestesia espinal con sedación;

Hipoventilación por bloqueo espinal alto.

En el primer caso, la causa de la inhibición de DC son los trastornos hemodinámicos. En este caso, se observa un cuadro clínico de insuficiencia respiratoria en el contexto de hipotensión arterial profunda y signos generales de disminución del flujo sanguíneo cerebral (letargo, pérdida del conocimiento, hiporreflexia). El tratamiento de las complicaciones incluye proporcionar oxigenación (desde la administración de oxígeno hasta la intubación traqueal y la transferencia del paciente a ventilación mecánica) y medidas para normalizar la hemodinámica.

La depresión inducida por fármacos DC ocurre cuando los fármacos se utilizan como adyuvantes analgésicos narcóticos. Ocurre con bastante frecuencia, pero la hipoventilación clínicamente significativa ocurre, por regla general, cuando se exceden las dosis seguras de los medicamentos. Con este tipo de hipoventilación, los pacientes no sienten molestias ni falta de aire, tienen somnolencia, se desarrolla hiperemia de la piel del rostro y la respiración se reduce significativamente. Es posible que la monitorización no revele inmediatamente una disminución de la saturación si el paciente respira una mezcla con un alto porcentaje de oxígeno; esto debe tenerse en cuenta. La depresión grave inducida por fármacos en DC puede requerir asistencia respiratoria total. La depresión del centro respiratorio, que ocurre durante la sedación durante SA, generalmente ocurre durante administracion intravenosa tranquilizantes o propofol. El riesgo de complicaciones es proporcional a la dosis del fármaco. El diagnóstico y tratamiento de esta complicación no difiere de los de la depresión respiratoria causada por analgésicos narcóticos.

La hipoventilación con bloqueo espinal alto se desarrolla cuando se bloquean las raíces que inervan el diafragma (C3-C5). Esto suele ir precedido de quejas del paciente de entumecimiento de las manos y debilidad. Entonces la reacción del paciente es pronunciada. carácter emocional- Aparecen quejas de falta de aire y dificultad para respirar, luego se desarrolla un verdadero pánico. La ayuda debe proporcionarse de forma rápida y clara. Se calma al paciente y se continúa la inhalación de oxígeno. Estabilizar la hemodinámica si es necesario. Con el mayor desarrollo de las clínicas de insuficiencia respiratoria, se realiza una cuidadosa ventilación auxiliar con oxígeno a través de la máscara de la máquina de anestesia al ritmo de los movimientos respiratorios del paciente. La cuestión de la necesidad de intubación traqueal y cambio a ventilación automática se decide individualmente.

Complicaciones tardías y tardías de la anestesia espinal.

Este grupo de complicaciones incluye trastornos neurológicos, incluidas lesiones traumáticas de las raíces o la médula espinal con una aguja, complicaciones infecciosas, trastornos neurotóxicos, trastornos isquémicos y síndrome pospunción.

Lesiones traumáticas Generalmente ocurre cuando la médula espinal o las raíces son dañadas por una aguja. Los signos de esto son muy característicos: dolor punzante repentino durante la punción y aparición de parestesia al inyectar el fármaco. Cuando aparecen estos síntomas, se retira la aguja entre 0,5 y 1 cm y se repite la punción.

Además del daño con agujas a las raíces o los nervios, la categoría de complicaciones traumáticas también incluye una complicación tan rara de la SA como el hematoma epidural. El riesgo de sufrir tal complicación se estima en 7 por 1 millón de anestésicos. Generalmente, esta complicación Se desarrolla durante el tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios. En nuestro sitio web se publican recomendaciones para realizar técnicas de manejo del dolor regional en pacientes que toman medicamentos que afectan la hemostasia. El cuadro clínico de los hematomas epidurales incluye quejas de los pacientes sobre dolor de espalda insoportable, seguido de diversos trastornos motores y sensoriales y disfunción de los órganos pélvicos. El anestesiólogo siempre debe tener cuidado con los casos de bloqueo prolongado. En este aspecto, la analgesia epidural prolongada con anestésicos locales requiere una monitorización regular de los reflejos tendinosos. Un hematoma epidural desarrollado requiere una intervención quirúrgica inmediata. Una complicación aún más rara (2 casos por 1 millón de anestesia) de la SA es el hematoma intracraneal subdural, cuyo principal síntoma clínico son las quejas del paciente de dolor de cabeza prolongado y persistente, que a menudo se confunde con dolor de cabeza pospunción. El factor desencadenante del desarrollo de un hematoma es la fuga de líquido cefalorraquídeo, lo que provoca una disminución de la PIC y un desplazamiento del cerebro en dirección caudal con tensión en las venas de la duramadre y su posterior rotura. El principal punto de diagnóstico diferencial es el hecho de que en el hematoma intracraneal subdural el dolor de cabeza no está asociado con la posición del cuerpo, a diferencia del síndrome pospunción. Las tácticas para tales complicaciones son bien conocidas.

Complicaciones infecciosas Los SA son bastante raros. Estos incluyen absceso epidural y meningitis bacteriana. El cuadro clínico de estas complicaciones es bien conocido, al igual que tácticas terapéuticas. Mención aparte merece la meningitis aséptica asociada a la entrada de detergentes o yodo en el espacio subaracnoideo.

Trastornos neurotóxicos asociado con efectos tóxicos sobre las fibras nerviosas de los anestésicos locales, adyuvantes o sus conservantes. En general, los principales problemas de neurotoxicidad de los anestésicos locales están asociados al uso de lidocaína, especialmente en concentraciones superiores al 5%. La bupivacaína daña las fibras nerviosas diez veces menos a menudo. Clínicamente, los trastornos neurotóxicos pueden manifestarse como debilidad, entumecimiento, perestesia, dolor radicular en las extremidades inferiores, síndrome de cauda equina y retención urinaria. Como regla general, todos estos síntomas desaparecen en una semana y solo en algunos casos pueden durar hasta 6 meses.

Trastornos isquémicos asociado con el uso de adrenalina como adyuvante, que comentamos anteriormente. Creemos que el uso de epinefrina como suplemento con MA para SA no tiene ningún sentido práctico, conlleva riesgo de complicaciones isquémicas y hemodinámicas y, por tanto, debe excluirse.

Síndrome pospunción eclipsó al SA desde los primeros días de su existencia como método, ya que los primeros que tuvieron que experimentarlo fueron A. Beer y A. Hildebrandt. S.S. Yudin escribió: “De todos los aspectos oscuros de la anestesia espinal, este es el más doloroso y desagradable. Todavía no podemos eliminar de forma fiable la aparición de dolores de cabeza”. La causa del síndrome pospunción está claramente establecida: fuga de líquido cefalorraquídeo a través de un defecto en la duramadre, lo que provoca tensión. meninges al mover al paciente a una posición vertical debido a una dislocación cerebral y, como resultado, causa dolor de cabeza, náuseas, vómitos y mareos. Sin embargo, muchos hechos en este ámbito aún no han recibido una explicación satisfactoria. Anteriormente mencionamos algunas medidas para prevenir el SPP, las sistematizaremos.

1) Uso de agujas finas para la punción (lo óptimo es 25-27 G, en algunos casos - 22 G).

2) Orientación del corte de la aguja Quincke a lo largo del lomo.

3) Utilizando agujas afiladas como lápices (agujas Whitacre y Sprotte).

4) Esfuércese por completar el pinchazo en el primer intento.

5) Evitar la doble punción de la duramadre. En particular, me gustaría señalar que el cumplimiento del reposo en cama, que a menudo se recomienda después de SA, con el fin de prevenir el SPP, no tiene ningún valor, ya que el SPP puede desarrollarse después de unos días de estar acostado en la cama. Esta recomendación anula una de las ventajas de SA: la posibilidad de una activación temprana del paciente.

Los síntomas del PPS son muy evidentes. El síntoma principal es el dolor de cabeza, que a veces se irradia al cuello o a la cintura escapular. En algunos casos, hay síntomas asociados con la tensión de los nervios craneales: náuseas, vómitos, mareos, diplopía. El plazo para el desarrollo de PPS puede ser muy diferente: desde menos de un día hasta 5-7 días. La principal importancia diagnóstica diferencial es la relación entre el dolor y posición vertical cuerpos.

El tratamiento para el SPP debe iniciarse inmediatamente. Esta es responsabilidad del anestesiólogo, sin duda. El primer paso es establecer la presencia de SPP como tal y explicar al paciente lo que está pasando. Hay dos estrategias de tratamiento para el SPP.

Tácticas pasivas: limitar el sufrimiento del paciente hasta que se cierre el defecto dural (en promedio, de 3 a 10 días):

Reposo en cama;

Terapia de infusión en un volumen de 1 a 1,5 litros al día;

Beber mucho líquido;

Prescripción de AINE;

Propósito de la cafeína;

Terapia sintomática y sedante.

Las tácticas activas implican eliminar el defecto de la duramadre llenando el espacio epidural con sangre autóloga. La efectividad del método es cercana al 100%. En países con una medicina altamente desarrollada, el parche sanguíneo epidural es el principal método para tratar el SPP. La esencia es inyectar de 10 a 20 ml de sangre autóloga en el espacio epidural al nivel de la punción anterior o en el inferior de los espacios utilizados, y Deben pasar al menos 24 horas desde el momento de la anestesia espinal.

No se requiere ninguna preparación especial del paciente;

El paciente se coloca de lado; perforar la vena periférica;

Se realiza una punción del espacio epidural con una aguja de Tuohy, y se intenta utilizar una mínima cantidad de solución salina para identificarlo.

Se extraen 20 ml de sangre autóloga con una jeringa seca y la sangre se inyecta en el espacio epidural; en la mayoría de los casos, 15 ml son suficientes;

Se observa al paciente durante 30 a 40 minutos y luego se lo envía a la sala;

Si el efecto de relleno es insuficiente (lo cual es relativamente raro), se repite el procedimiento.

Postoperatorio inmediato

Después de la operación, realizada bajo anestesia espinal, el paciente puede ser trasladado a la sala de postoperatorio general. Indicaciones para el seguimiento del paciente en el departamento (sala). cuidados intensivos servir: - hemodinámica inestable que requiere infusión y/o vasopresores; - alteraciones de la ventilación de cualquier gravedad. EN más paciente se puede transferir a un departamento especializado después de la estabilización de la afección, si no hay trastornos ortostáticos, la hemodinámica es estable, no hay disfunción de los órganos pélvicos ni síndrome pospunción. Si se desarrolla alguna complicación neurológica, es necesario consultar a un neurólogo lo antes posible.

La anestesia juega un papel muy importante en la medicina moderna. De hecho, gracias a él, los médicos tienen la oportunidad de realizar operaciones y una serie de exámenes especiales que van acompañados de dolor.

La anestesia moderna implica técnicas de alivio del dolor bastante complejas. Por eso, para estos fines existe un determinado médico, que se llama anestesiólogo.

El mayor porcentaje de alivio del dolor se produce bajo anestesia general, es decir, anestesia. Sin embargo, también es posible realizar anestesia local. Este tipo de pérdida de sensibilidad implica la anestesia de sólo determinadas zonas del cuerpo humano.

Sin embargo, si hay ciertas situaciones e indicaciones individuales, a menudo se realiza otro tipo de anestesia, cuyo nombre es “anestesia espinal”.

Esta técnica analgésica representa una pérdida regional de sensación en el paciente. En este caso, se produce un "apagado" temporal completo de cualquier sensación en la zona del cuerpo situada debajo del ombligo. Este tipo La anestesia es un excelente sustituto de la anestesia general. Proceso de entrada del paciente anestesia espinal Se realiza inyectando un determinado fármaco en la espalda, que desactiva los nervios responsables del dolor.

Ventajas este método alivio del dolor son:

• pérdida mínima de sangre durante la operación;
• el riesgo de coágulos sanguíneos posoperatorios y tromboembolismo pulmonar se reduce significativamente;
• reducir los efectos negativos sobre los pulmones y el corazón;
• sin náuseas ni debilidad;
• ausencia sensaciones dolorosas en el postoperatorio;
• la posibilidad de contacto directo con el médico durante la cirugía;
• la oportunidad de comer bien después de la cirugía.

Tecnología de anestesia

Para garantizar que sea totalmente indoloro, la anestesia se administra en la cavidad de la columna vertebral, ubicada entre las membranas del cerebro y la médula espinal. Esta área está llena de líquido cefalorraquídeo: líquido cefalorraquídeo. Gracias a la entrada del anestésico en este espacio se consigue un “apagado” completo de la parte inferior del cuerpo. Este resultado se logra bloqueando los impulsos nerviosos que emanan de las raíces nerviosas de la columna hacia el cerebro. Por lo tanto, una persona no siente nada durante la acción del fármaco.

La administración de anestesia espinal requiere habilidades técnicas especializadas ya que el proceso no es fácil. Además, la anestesia espinal se realiza con instrumentos médicos que reducen el riesgo de complicaciones después de la anestesia.

Estas herramientas incluyen:

• hisopos de algodón desinfectantes con alcohol para procedimientos antisépticos;
• dos jeringas, una de las cuales contiene un anestésico local para una punción espinal menos sensible. Y la segunda jeringa se llena directamente con un analgésico para anestesia espinal;
• una aguja especial para realizar una punción espinal. Por cierto, es mucho más fino que el que se utiliza para la anestesia epidural.

Preparando al paciente

Para que un anestesiólogo pueda administrar eficazmente la anestesia espinal, el paciente debe seguir una serie de recomendaciones:

• al realizar cirugia electiva el paciente debe limitarse a comer y beber líquidos;
• En primer lugar se debe informar al especialista sobre las reacciones alérgicas del paciente a los medicamentos, si las hubiera;
• realizar análisis de sangre de laboratorio (grupo y factor Rh, análisis general, coagulograma).

El proceso de anestesia espinal.

Después de completar todas las instrucciones del médico anteriores, puede proceder directamente a la inyección de anestésico. Para ello, el paciente debe proporcionar al médico buen acceso hasta la columna, colocándose acostado de lado, o sentado, con la espalda lo más doblada posible.

A esto le sigue el tratamiento del área de inyección de anestesia con medicamentos antisépticos y una inyección de anestésico local con la primera jeringa. Luego, el anestesiólogo administra el anestésico, basándose en las reglas de la técnica de administración de esta anestesia, específicamente en el espacio subaracnoideo.

El anestesiólogo calcula de antemano la dosis requerida del medicamento. Se determina en base al análisis. características individuales cuerpo humano: altura, peso, edad.

Vale la pena señalar que el lugar de punción generalmente se encuentra entre las vértebras II y III de la columna lumbar, pero también es aceptable administrar un anestésico hasta la vértebra V. La elección del lugar para la anestesia espinal depende de la estructura individual de la columna, la presencia de lesiones previas o intervenciones quirúrgicas.

Sentir

Después de la administración directa del medicamento, una persona comienza gradualmente a sentir pesadez en las piernas o una ligera sensación de hormigueo. Esto indica que el medicamento administrado está comenzando a actuar. Al cabo de unos minutos la sensibilidad desaparece por completo. Antes de la cirugía, el médico debe realizar pruebas para detectar pérdida de sensibilidad. Si de repente una persona siente una sensación desagradable, más parecida a una descarga eléctrica, debe informarlo inmediatamente a un médico.

En algunas situaciones, es posible que se requiera anestesia espinal más prolongada. En este caso, en lugar de la punción anterior, se coloca un instrumento especial, un catéter, para la administración adicional del medicamento.

Anestésicos para anestesia.

Para la anestesia espinal se utilizan agentes con diversas propiedades. Cada uno de estos medicamentos produce un efecto diferente en términos de duración de la exposición. Pacientes con enfermedades alérgicas No hay necesidad de preocuparse: hay muchas opciones para los medicamentos administrados, y el médico definitivamente reemplazará un medicamento que no sea adecuado para el cuerpo individual por uno que tenga un efecto similar. Éstos son algunos de los medicamentos que se utilizan para la anestesia espinal: Narolin, Novocaine, Mezaton, Fraxiparine, Lidocaine, Bupivacaine y muchos otros.

Para su información, la siguiente tabla muestra los ingredientes activos utilizados en los medicamentos de anestesia espinal, sus dosis y la duración de acción de cada uno de ellos. Gracias a esta tabla, el paciente puede determinar si es alérgico a un fármaco en particular y si la dosis es la adecuada para él.

Medicamento	Concentración de soluciones, (%)	Dosis máxima, (mg)	Duración de la acción (minutos)
clorhidrato de procaína	0,25 o 0,5	500	40-60
lidocaína	2-5 (solución hiperbárica)	15-100	60-90
clorhidrato de tetracaína	0,5 (solución hipobárica, isobárica o hiperbárica)	5-20	de 180 (solución hiperbárica) a 270 (solución hipobárica)
clorhidrato de bupivacaína	0,5 (solución isobárica o hiperbárica	10-20	90-150
Artikain	5 (solución hiperbárica)	100-150	hasta 120

Ventajas del método

1. La rápida aparición del efecto de pérdida de sensibilidad y bloqueo de los impulsos nerviosos.
2. Utilizado con éxito cuando seccion de cesárea o para aliviar los dolores del parto. Gracias al efecto seguro sobre el cuerpo del paciente, la madre en trabajo de parto no tiene que preocuparse por la salud del bebé.
3. Una dosis mucho menor del fármaco ingresa al cuerpo del paciente en comparación con otros tipos de anestesia.
4. Al utilizar una aguja fina al inyectar el medicamento, se minimiza el riesgo de daño interno.
5. Esta técnica de anestesia implica que los músculos estén lo más relajados posible, lo que ayuda enormemente al cirujano durante la operación.
6. La intoxicación del cuerpo es mínima cuando se administra el medicamento, ya que el porcentaje del anestésico que ingresa a la sangre es en casos aislados.
7. El efecto analgésico no afecta al sistema respiratorio por lo que los problemas asociados con los pulmones quedan automáticamente excluidos, como ocurre con la anestesia general;
8. El paciente permanece consciente, lo que ayuda a eliminar inmediatamente las complicaciones, ya que se mantiene contacto directo entre los médicos y el paciente durante todo el proceso quirúrgico.
9. Riesgo mínimo de complicaciones tras la punción debido a la sencillez de la técnica de inyección del anestésico.

Consecuencias negativas de la anestesia espinal.

Para que el paciente decida someterse a anestesia espinal, debe familiarizarse de antemano con la información sobre las desventajas de este método de alivio del dolor.

1. Durante el proceso de administración de medicamentos, la presión arterial del paciente puede bajar bruscamente. Por lo tanto, a los pacientes hipotensos se les administran de antemano medicamentos que aumentan la presión arterial, por supuesto, si es necesario. Para los pacientes hipertensos, esta consecuencia sólo puede tener un efecto positivo.
2. El tiempo de pérdida de sensibilidad está directamente relacionado con la dosis del fármaco. Si la sensibilidad regresa antes del tiempo requerido y no hay tiempo suficiente para completar la operación, se coloca inmediatamente al paciente bajo anestesia general. El método de anestesia espinal no implica el mantenimiento constante del anestésico en el cuerpo; la mayoría de las veces se administra una vez; Sin embargo, no se preocupe, ya que la medicina moderna utiliza medicamentos que duran hasta seis horas, lo que en la mayoría de los casos permite al cirujano realizar todas las manipulaciones a tiempo.
3. Los dolores de cabeza son un acompañante frecuente del paciente tras recuperarse de la anestesia.

Indicaciones para el uso de la técnica de anestesia espinal.

1. Cirugía de piernas o perineo.
2. Reducir el riesgo de trombosis en personas mayores durante la cirugía de pierna.
3. Debido a la imposibilidad de administrar anestesia general para enfermedades pulmonares, tanto en fase aguda como crónica.
4. La necesidad de reducir el tono. Tejido muscular intestinos durante operaciones en el tracto gastrointestinal.
5. La necesidad de relajar las paredes. vasos sanguineos en personas con problemas cardíacos, a excepción de pacientes hipertensos y pacientes con problemas en las válvulas cardíacas.

Indicaciones de anestesia general.

En algunos casos, a los pacientes solo se les prescribe anestesia general. Estas situaciones incluyen operaciones quirúrgicas a gran escala cuando el médico no puede completarlas en un corto período de tiempo. En los casos de tratamiento dental, se prescribe anestesia general cuando el paciente necesita extraer una gran cantidad de dientes o colocar muchos implantes.

¡Importante! Además de esto, esta anestesia se prescribe a personas con alergias a los anestésicos locales, pacientes con reflejo nauseoso durante la terapia dental, así como a aquellos pacientes que se someterán a una cirugía en los órganos por encima del ombligo.

Contraindicaciones para el uso de anestesia espinal.

Las contraindicaciones completas para la anestesia espinal son:

• negativa directa de la persona a someterse al procedimiento;
• problemas con la coagulación sanguínea: para excluir la pérdida volumétrica de sangre;
• infección o inflamación en el lugar de la futura inyección de anestesia;
• condiciones críticas del paciente en forma de shock, pérdida importante de sangre, sepsis, disfunción pulmonar y cardíaca;
• alergia a todo tipo de anestésicos utilizados para la punción;
• meningitis y otras enfermedades infecciosas de los nervios;
• hipertensión;
• herpes;
• arritmia.

Las contraindicaciones relativas, cuando el beneficio supera significativamente el daño causado al paciente por la anestesia espinal, incluyen:

• cambios en la estructura de la columna, tanto congénitos como adquiridos debido a una lesión;
• al paciente se le dio un pronóstico previo de gran pérdida de sangre durante la cirugía;
• fiebre asociada con enfermedades infecciosas;
• esclerosis múltiple, epilepsia y otras enfermedades del sistema nervioso;
• trastornos mentales (cuando existe la posibilidad de que el paciente no pueda permanecer quieto durante la cirugía);
• uso de aspirina poco antes de la anestesia espinal debido al mayor riesgo de pérdida de sangre debido a las propiedades de este medicamento;
• la probabilidad de un mayor tiempo de intervención quirúrgica;
• infancia.

Preguntas frecuentes de los pacientes antes de aceptar la anestesia espinal

¿Cómo me sentiré después de que me administren la anestesia?

Respuesta. Un par de minutos después de la inyección de anestesia espinal, se puede sentir pesadez en las extremidades inferiores, ligero entumecimiento y calor. Después de 15 minutos, las piernas estarán completamente inmóviles.

¿Cuál será mi¿Cómo se siente durante la cirugía?

Respuesta. Durante una operación prolongada, puede producirse una sensación de malestar debido a la postura estática prolongada del cuerpo. Sin embargo, no se sentirá ningún dolor. Además, las molestias durante la cirugía pueden deberse a toques fuertes, estiramiento de las piernas durante las manipulaciones del médico o ruido ambiental. A petición del paciente, el anestesiólogo puede ponerlo en estado de sueño ligero para mayor comodidad. Al mismo tiempo, el especialista controla sus indicadores físicos: pulso, presión arterial, respiración y conciencia.

¿Cuál será mi¿Cómo te sientes después de la cirugía?

Respuesta. Durante varias horas (generalmente seis), sentirá un ligero entumecimiento en las piernas y puede producirse un dolor leve en el lugar de la inyección. Pronto se restablecerá la movilidad de las extremidades inferiores. La principal recomendación después de la cirugía es permanecer en cama durante 24 horas.

Posibles efectos secundarios de la anestesia espinal.

En primer lugar, cabe señalar que la cantidad de efectos secundarios con este tipo de anestesia es mucho menor que después de la anestesia general. Por tanto, el riesgo de complicaciones se reduce al mínimo y es extremadamente raro.

Las posibles complicaciones están asociadas a patologías presentes en el cuerpo del paciente, así como a la edad y malos hábitos.

No debemos olvidar que todas las manipulaciones en anestesiología, hasta la instalación de una vía intravenosa convencional, conllevan un cierto riesgo. Sin embargo, al seguir estrictamente todas las prescripciones del médico, una persona en la mayoría de los casos logra evitar consecuencias negativas.

Las posibles complicaciones después de la anestesia incluyen:

• dolor de cabeza. Esta consecuencia negativa aparece con mayor frecuencia debido al hecho de que después de la anestesia una persona comienza a moverse activamente. Las estadísticas muestran el 1% del número total de complicaciones. Semejante síndrome de dolor desaparece por sí solo en un par de días. Sin embargo, durante este período no estaría de más medir la presión arterial y actuar en base a las lecturas del tonómetro. La regla principal en este caso es el cumplimiento del reposo en cama en el postoperatorio;
• disminución de la presión arterial. El factor negativo causado por la administración de un anestésico. Como regla general, no dura mucho. Para normalizar la presión, especial. soluciones intravenosas y recomendar beber más líquidos. Esta condición ocurre en el 1% de los pacientes;
• dolor en el área de punción de la anestesia. El malestar desaparece en 24 horas y no requiere tratamiento adicional. Si el paciente no puede tolerar el dolor, puede tomar una tableta de paracetamol o diclofenaco;
• retraso en el proceso de micción. Un hecho común que no requiere tratamiento y generalmente se resuelve al segundo día después de la cirugía;
• complicaciones neurológicas. Un fenómeno extremadamente raro caracterizado por la pérdida de sensación, debilidad muscular y hormigueo en la parte inferior del cuerpo que dura hasta dos días. Si este problema persiste durante más de tres días, debes consultar a un médico.

Previniendo complicaciones

Para eliminar el riesgo de desarrollar consecuencias negativas, es necesario seguir estrictamente las recomendaciones del anestesiólogo.

1. 6-8 horas antes de la cirugía, no coma ni beba ningún líquido.
2. No fume productos de tabaco 6 horas antes de la cirugía.
3. No use maquillaje ni se pula las uñas antes de la cirugía.
4. Quítese las lentes de contacto de los ojos y quítelas de cavidad oral todas las dentaduras postizas removibles, si las hubiera. Es necesario informar previamente al anestesiólogo sobre la presencia de prótesis oculares en caso de llevarlas.
5. Quítese los anillos de los dedos, los aretes de las orejas, las cadenas del cuello y otras joyas. Para los creyentes, está permitido dejar la cruz en el cuerpo, pero no en una cadena, sino en una trenza.

Lo principal es que el paciente informa al anestesiólogo sobre todas sus enfermedades, lesiones previas e intervenciones quirúrgicas, y también habla sobre la presencia de posibles alergias a medicamentos o intolerancia a algún fármaco. El especialista también necesita saber si el paciente está tomando medicamentos. Recopilar esta información es la clave para una anestesia espinal exitosa. Esto también ayudará a prevenir los efectos secundarios negativos después de la anestesia.

Antes de la operación, el paciente debe descansar bien y dormir lo suficiente. Sería una buena idea pasar un rato al aire libre y calmarse. Estos sencillos pasos le ayudarán a sintonizarse psicológicamente con una onda positiva, lo que facilitará enormemente el proceso de intervención quirúrgica y también ayudará al cuerpo a recuperarse más rápidamente una vez finalizada.

resumámoslo

La anestesia espinal es un método extremadamente seguro para aliviar el dolor. Si el paciente tiene que elegir entre anestesia espinal y general, entonces vale la pena dar preferencia a la primera; en primer lugar, no requiere una preparación larga y, en segundo lugar, el período de recuperación después de dicha anestesia es corto y, además, bastante cómodo. . No hay por qué tener miedo de este tipo de anestesia: después de unas horas, la sensibilidad se restablece por completo y el paciente puede olvidarse de cualquier malestar.

Video - Experiencia personal: anestesia espinal: ¿duele o no?

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Uno de los tipos de anestesia más utilizados para operaciones en la parte inferior del cuerpo del paciente es la anestesia espinal. Se llama así al tipo de anestesia que permite una intervención quirúrgica por debajo del nivel del ombligo a una persona que se encuentra consciente en ese momento. Esta anestesia requiere que el anestesiólogo tenga experiencia y competencia. La técnica es un procedimiento en el que se inyecta una sustancia anestésica en el canal espinal mediante una aguja especial.

La anestesia espinal es una técnica que ayuda a influir en las raíces nerviosas de la médula espinal. Bloquea completamente la transmisión de los impulsos nerviosos, por lo que el paciente no siente ningún dolor durante el tratamiento quirúrgico. La anestesia se proporciona inyectando un anestésico en la columna (en el espacio subaracnoideo), lo que le da al paciente una sensación de comodidad durante la cirugía. Gracias a la anestesia, el paciente sale del estado de pánico y miedo.

El anestesiólogo administra alivio del dolor.

Las indicaciones para el uso de anestesia son amplias, pero sólo se puede realizar después de una cuidadosa preparación del paciente y con su consentimiento. El método de introducir una sustancia medicinal en la columna requiere recopilar un historial médico detallado antes de iniciar la operación. Sólo una preparación competente para el procedimiento hará que la anestesia sea segura y confiable, eliminando la probabilidad de complicaciones tanto durante como después del mismo.

La técnica de anestesia espinal se diferencia de otros procedimientos similares en que utiliza agujas ultrafinas de unos 130 mm de largo y menos de 1 mm de diámetro. Además, la anestesia espinal se administra justo debajo del nivel de la médula espinal del paciente. El medicamento, que bloquea las raíces nerviosas, se toma en una pequeña dosis y se envía directamente al punto del canal espinal donde se concentra el líquido cefalorraquídeo.

La anestesia espinal, como cualquier otra anestesia, tiene indicaciones de uso y contraindicaciones. Un anestesiólogo debe llegar a una conclusión sobre si se debe prescribir este tipo de anestesia a un paciente. El impacto en la columna se puede llevar a cabo solo después de recopilar información completa sobre el estado de salud del paciente (físico y mental). También es obligatoria una preparación adecuada para esta operación, cuya responsabilidad recae sobre los hombros del paciente.

Es importante entender que no sólo los médicos, sino también los pacientes contribuyen al éxito del tratamiento. Si existen indicaciones de anestesia espinal, el paciente debe prepararse para el procedimiento teniendo en cuenta los requisitos y consejos del anestesiólogo.

Posición de la aguja para anestesia espinal.

La tarea principal de este tipo de anestesia es la introducción de una solución anestésica especial en el líquido cefalorraquídeo (LCR). El médico decide en cada caso individualmente cuántas dosis del medicamento deben administrarse. La técnica de la operación implica el siguiente avance paso a paso de la aguja:

• a través de la piel y tejido subcutáneo;
• a través de varios ligamentos intervertebrales;
• a través de la zona epidural;
• a través de la duramadre.

El objetivo final de la aguja es el espacio subaracnoideo (líquido cefalorraquídeo), que rodea la médula espinal. Es por la zona espinal por donde pasan los grandes nervios encargados de transmitir el impulso del dolor. Un anestésico inyectado en este espacio proporciona anestesia bloqueando las señales nerviosas. Esta técnica insensibiliza sólo una determinada región del cuerpo del paciente, que está activa durante la operación, pero que es insensible a ella y no daña al paciente.

Etapas de implementación

Para realizar la cirugía con anestesia, el anestesiólogo utiliza una aguja especial, una jeringa y un anestésico local. La técnica del procedimiento requiere que el paciente asuma la posición corporal correcta. La mejor opción es una posición sentada. Para que el paciente no sienta dolor durante y después de la operación, debe seguir estrictamente las recomendaciones del médico antes y después de la anestesia.

Posicionamiento correcto del paciente durante la anestesia espinal:

• Es recomendable sentarse, pero también puedes tumbarte de lado;
• las selecciones deben acercarse al cofre;
• tu espalda debe estar fuertemente doblada;
• Los brazos doblados a la altura de los codos deben descansar sobre las rodillas.

Posición del paciente durante la anestesia espinal.

Tenga en cuenta que mientras se administra la anestesia en la columna, el paciente debe permanecer absolutamente quieto. Esta es la única manera de evitar posibles complicaciones durante y después de la cirugía.

La anestesia espinal se realiza de la siguiente manera:

• entre las vértebras lumbares se determina El mejor lugar para inyección;
• el procedimiento garantiza la esterilidad (se tratan las manos del médico y la superficie de la piel del paciente);
• el lugar de la inyección se cubre con películas esterilizadas;
• El anestésico se introduce en 2 jeringas;
• la primera jeringa se utiliza para adormecer el área por donde se administrará la anestesia;
• la segunda jeringa asegura que la solución ingrese al canal espinal.

Durante la anestesia, el asistente del anestesiólogo (enfermero) ayuda a mantener al paciente en la posición correcta. Esta anestesia se realiza de forma lenta y cuidadosa. Si se cumplen las condiciones necesarias y la técnica de anestesia prescrita, los pacientes no sienten dolor. Una vez completada esta operación, se aplica un vendaje en la columna en el lugar de la inyección. Después de este procedimiento, el paciente se coloca inmediatamente en la mesa de operaciones en una posición que sea conveniente para los cirujanos.

Indicaciones

Gracias a la anestesia espinal, es posible realizar operaciones en la zona perineal, en los órganos pélvicos o en las extremidades inferiores. En algunos casos, dicha anestesia tiene ciertas ventajas, indicaciones que deben tenerse en cuenta por el bienestar del paciente. La anestesia en el líquido cefalorraquídeo a través de la columna se puede administrar a personas de diferentes edades.

Principales indicaciones:

• durante la reparación de la hernia, operaciones ginecologicas y en urología;
• durante operaciones en las piernas y el perineo;
• supresión de reacciones de estrés del cuerpo;
• en obstetricia.

Asistencia anestésica durante el parto.

Si la mujer embarazada está relativamente sana y su feto está sano, la indicación de anestesia es obvia. Gracias a esta anestesia, el parto no es doloroso y la propia mujer participa en el proceso del parto y escucha el primer llanto de su hijo. Por eso, hoy en día muchas mujeres embarazadas, si no hay contraindicaciones, insisten en utilizar anestesia espinal durante el parto (cesárea).

Las indicaciones adicionales para el uso de anestesia espinal son enfermedades de los pulmones, el estómago y los intestinos. En este caso, el anestesiólogo tiene en cuenta los utilizados en el tratamiento, por ejemplo, úlcera péptica preparaciones duodenales (Omez, etc.). Entonces, teniendo en cuenta la interacción del medicamento Omez con el anestésico, el médico determina la dosis óptima de la solución anestésica, anticipando cuánto durará la anestesia y cómo se recuperará el paciente.

Contraindicaciones

Las indicaciones para la anestesia espinal son operaciones quirúrgicas en la parte inferior del cuerpo. Sin embargo, en algunos casos existen contraindicaciones para el uso de anestesia en la columna. En cada caso, esta cuestión la deciden conjuntamente el anestesiólogo y el paciente, o sus representantes. La mayoría de los médicos insisten en utilizar anestesia espinal si se puede evitar la anestesia general.

Existen 2 tipos de contraindicaciones para este tipo de anestesia:

• contraindicaciones relativas;
• contraindicaciones absolutas.

Las contraindicaciones relativas se pueden definir de la siguiente manera:

• labilidad emocional y psicológica del paciente;
• la presencia de patologías mentales y neurológicas;
• oligofrenia (bajo nivel de inteligencia);
• algunas enfermedades del corazón;
• anomalías de la columna;
• duración desconocida de la cirugía;
• muerte del feto o presencia de defectos de desarrollo en el feto (en obstetricia);
• riesgo de sangrado.

Contraindicaciones absolutas:

• desacuerdo categórico del paciente;
• falta de condiciones y equipos obligatorios;
• hipertensión (aumento persistente o episódico de la presión arterial);
• lesiones cutáneas infecciosas en el área de punción;
• coagulopatía y otros trastornos del sistema de coagulación sanguínea;
• amputación de extremidades;
• el uso de ciertos medicamentos antes de la cirugía (un ejemplo es la incompatibilidad de medicamentos).

Beneficios de la anestesia espinal

¿Por qué está ganando popularidad la anestesia espinal?

La anestesia es una pérdida de sensación inducida artificialmente. Una persona en tal estado de entumecimiento no siente dolor ni miedo. Su cuerpo cuenta con una posición fija y cómoda para los cirujanos, lo que aumenta las posibilidades de un resultado positivo de la operación. Los pacientes que han sido sometidos a anestesia testifican que no sintieron dolor durante el procedimiento.

Si existen indicaciones para dicha anestesia, no es necesario realizar anestesia general. La técnica para realizar esta anestesia es sencilla y está al alcance de todo anestesiólogo en ejercicio. Un médico experimentado sabe cómo administrar la anestesia, cuánto anestésico administrar y cuánto durará el alivio del dolor. Sin embargo, no siempre es posible predecir exactamente cómo se recuperará un paciente de la anestesia, ya que cada uno se recupera según un escenario individual.

La espinal, también conocida como anestesia espinal, es un método de anestesia local que se utiliza para intervenciones quirúrgicas en los segmentos inferiores del cuerpo (miembros inferiores, vejiga, sistemas genitourinario y reproductivo). En la vida cotidiana, este método se conoce como "anestesia de columna", que refleja con bastante precisión su esencia.. El procedimiento se realiza inyectando un anestésico en el espacio subaracnoideo.

Por lo tanto, en algunas fuentes, el alivio del dolor de espalda se denomina subaracnoideo o lumbar. Entonces, ¿qué es la anestesia espinal? ¿Cuáles son sus pros y sus contras? ¿Qué indicaciones existen para su uso?

tipos de anestesia

La anestesia espinal es solo un tipo de anestesia local. Todos ellos se basan en el bloqueo local de la conducción nerviosa y no van acompañados de pérdida del conocimiento del paciente.

Existen los siguientes tipos de sensibilidad al dolor incapacitante a nivel local:

1. Aplicación: el medicamento se administra por vía transdérmica (lubricación, pulverización, uso de una tirita adhesiva con un anestésico). Se utiliza para la anestesia dental del lugar de la inyección, en oftalmología y también antes de la broncoscopia y la gastroscopia.
2. Infiltración: los tejidos se impregnan con anestésico capa por capa (infiltrado progresivo según Vishnevsky). Se utiliza para anestesia tisular durante operaciones menores (a excepción de operaciones purulentas y oncológicas).
3. Conductivo: el anestésico se inyecta muy cerca del tronco nervioso.

La anestesia de conducción local también incluye anestesia cerebroespinal (espinal). El método permite bloquear las raíces anterior y posterior de la médula espinal, lo que provoca pérdida del dolor, sensibilidad térmica y táctil y provoca relajación muscular. Al realizar anestesia, la punción lumbar se realiza 15-20 minutos antes del inicio de la intervención.

¿En qué se diferencia la anestesia espinal de la epidural?

La anestesia espinal puede ser de dos tipos: epidural y subaracnoidea. En el primer caso producto medicinal se introduce en el espacio epidural, ubicado por encima de la duramadre de la médula espinal. El principio de funcionamiento de este tipo de anestesia es el mismo que el de la variedad espinal, sin embargo, el anestésico penetra en la médula espinal a través de la perfusión.

El método se utiliza activamente para intervenciones a largo plazo, cuando es necesaria la administración continua y prolongada de un anestésico. Para ello, se inserta un catéter de silicona en la columna.

Con la anestesia espinal (subaracnoidea), el anestesiólogo inserta una aguja directamente debajo de la membrana subaracnoidea, donde se encuentra la médula espinal. El medicamento se inyecta en el líquido cefalorraquídeo, se mezcla con él y lava las áreas necesarias del sistema nervioso central. De esta forma se consigue un efecto analgésico. El tipo de anestesia lumbar permite un bloqueo rápido y fuerte de la sensibilidad, pero su implementación se asocia con un alto riesgo de complicaciones.

Preparaciones para la anestesia espinal.

Los medicamentos para la anestesia espinal no se diferencian de los que se usan para otros tipos de anestesia local.

Los anestésicos más populares incluyen:

1. Lidocaína: se utiliza una solución al 5% que inhibe la sensibilidad al dolor durante 1 a 1,5 horas. El volumen del fármaco para un paciente que pesa 70 kg y mide entre 165 y 175 cm es de 1,2 ml. La dosis se aumenta si el peso corporal del paciente difiere del nominal en más de 10 kg y la altura en 15 cm. El medicamento ralentiza las contracciones del corazón, por lo que no se puede utilizar para aliviar el dolor en personas que padecen bradicardia.
2. La tetracaína es un medicamento al 0,5% para la anestesia espinal. Provoca pérdida de sensación por hasta 3 horas. La dosis del fármaco para un paciente con los parámetros especificados en el párrafo anterior es de 2,4 ml.
3. La omnicaína es uno de los anestésicos más potentes, pero también el más tóxico, para la anestesia espinal. Se utiliza una solución al 0,5%, cuya duración es de hasta 4 horas, administrada en una dosis de 3 ml.

Para mejorar y prolongar el efecto, los medicamentos para la anestesia espinal se mezclan con adrenalina (0,2 ml de una solución al 0,1%) o mesaton (0,2 ml de una solución al 1%). Esto permite aumentar el tiempo de anestesia a la mitad, eliminando a menudo la necesidad de inyecciones repetidas. Se deben agregar vasoconstrictores inmediatamente antes de la administración.

Nota: hay que tener en cuenta que la adición de vasoconstrictores aumenta el tiempo de desarrollo del efecto anestésico. Al anestesiar con dicha mezcla, se debe duplicar el período desde el momento de la administración del medicamento hasta el inicio de la operación. Cuando se usa omnicaína (bupivacaína), no existe tal necesidad.

Técnica de anestesia espinal.

La preparación para la anestesia espinal se lleva a cabo inmediatamente antes del inicio del procedimiento. El médico selecciona una aguja para administrar el producto, posiciona o posiciona correctamente al paciente y prepara las soluciones necesarias. La técnica clásica de anestesia espinal utiliza agujas espinales con un diámetro de 22-25 G. Las agujas más gruesas son elásticas y se insertan fácilmente en el área requerida. Al mismo tiempo, dañan una gran cantidad de fibras de las meninges, lo que posteriormente provoca dolores de cabeza. Las agujas finas requieren el uso de una guía pero reducen el riesgo de dolores de cabeza posoperatorios.

Las agujas espinales modernas tienen una punta de afilado que se asemeja a la punta de un lápiz. Gracias a esto, no cortan, sino que separan las fibras de las meninges. Los dolores de cabeza posteriores a esto son extremadamente raros. El número de estos casos tiende a cero. Hay un directo

Puede haber una relación entre qué y cómo se administra la anestesia espinal y con qué frecuencia se desarrollan complicaciones de este tipo de anestesia.

Durante el procedimiento, el paciente se sienta o se acuesta en posición inclinada. La posición supina se utiliza para proporcionar un acceso bajo en clínicas ginecológicas y urológicas, así como para aliviar el dolor en pacientes obesas. La posición sentada es estándar y evita la distribución vertical del medicamento a lo largo de la médula espinal.

La punción se realiza a nivel de las vértebras L 3 -L 4 L 2 -L 3. El lugar de la inyección se trata con alcohol, yodo y nuevamente con alcohol, después de lo cual se seca completamente con toallitas esterilizadas. Se realiza anestesia de infiltración local, después de lo cual se inserta una aguja de punción. El paso al espacio subdural se realiza a través del ligamento interespinoso. La evidencia de un golpe es una sensación de fracaso y aspiración de líquido cefalorraquídeo en la jeringa. Antes de la administración final del medicamento, se administra una dosis de prueba, después de lo cual se controla cuidadosamente el estado del paciente durante 2-3 minutos. En indicadores normales saturación, frecuencia cardíaca, presión arterial y frecuencia respiratoria, se administra el volumen restante del fármaco.

Nota: el sitio de punción está determinado por la cresta. ilion, que corresponde a la vértebra L 4. Para ello, el asistente de anestesiólogo coloca la palma de la mano con el borde en el borde del ilion perpendicular a la columna.

Ventajas y desventajas de la anestesia de la médula espinal.

Como cualquier otro método de tratamiento invasivo, la anestesia espinal durante la cirugía tiene sus ventajas y desventajas.

Las ventajas incluyen:

• facilidad de implementación en comparación con la introducción de anestesia general;
• bajo riesgo de complicaciones de la anestesia espinal después de la cirugía;
• la posibilidad de que el paciente permanezca consciente;
• facilidad para controlar la condición del paciente;
• alta velocidad aparición del efecto analgésico.

Las desventajas de la anestesia lumbar son bastante pocas. La lista incluye limitaciones de tiempo (el tiempo de operación depende de cuánto tiempo desaparece la anestesia espinal), la incontrolabilidad del efecto (el efecto del anestésico no se puede revertir) y la imposibilidad de utilizar la técnica para la anestesia de las partes superiores de la cuerpo. Esto último se debe al hecho de que la anestesia espinal local en mujeres se utiliza principalmente en ginecología y obstetricia. Para los hombres, la anestesia espinal es el principal método de alivio del dolor durante las operaciones urológicas.

Indicaciones de anestesia espinal.

Las indicaciones para el uso de anestesia espinal son todas las intervenciones quirúrgicas en las que el cirujano trabaja por debajo de la línea de la vértebra L 2. Como regla general, este método de alivio del dolor se utiliza para cirugías mayores ginecológicas, urológicas y traumatológicas. La administración subaracnoidea de un anestésico durante el parto se justifica sólo en caso de un umbral de dolor extremadamente bajo de la mujer en trabajo de parto, así como durante la transición a una cesárea.

Durante la expulsión quirúrgica del feto, la anestesia inyectada en la columna se usa solo hasta que se extrae al recién nacido. Antes del saneamiento de la cavidad uterina y la sutura, se desconecta la conciencia de la mujer mediante el uso de anestésicos intravenosos (tiopental sódico, propofol). La ventilación de los pulmones se realiza mediante un método no invasivo (a través de una mascarilla).

Contraindicaciones

Las contraindicaciones de la anestesia espinal pueden ser absolutas o relativas. Su variedad absoluta excluye por completo la posibilidad de aliviar el dolor utilizando el método en cuestión. En presencia de contraindicaciones relativas, el método intravertebral de alivio del dolor es posible si los beneficios para el paciente superan los riesgos.

Absoluto

Se evita la anestesia subaracnoidea si hay contraindicaciones absolutas, ya que los anestésicos pueden provocar graves complicaciones postoperatorias. Las contraindicaciones para el tipo de anestesia espinal, que excluyen por completo la posibilidad de su implementación, incluyen en la lista:

• falta de consentimiento del paciente;
• procesos infecciosos en el área de la inyección anestésica prevista en la espalda;
• septicemia;
• coagulopatías;
• alto presión intracraneal;
• reacciones alérgicas Historia de los anestésicos.

Si existen contraindicaciones absolutas, la operación se realiza bajo anestesia general o, si es posible, bajo anestesia de infiltración local.

Relativo

La anestesia espinal está relativamente contraindicada en:

• disponibilidad infección en la piel cerca del lugar de la inyección;
• hipovolemia;
• dolor de espalda;
• disminución de la coagulación sanguínea;
• enfermedades del sistema nervioso central;
• desordenes mentales en el paciente (sin supresión previa de la conciencia por fármacos).

Si el paciente tiene contraindicaciones relativas, la anestesia espinal se puede realizar sólo si es imposible utilizar otros métodos para desactivar la sensibilidad.

Complicaciones y efectos secundarios.

Los efectos secundarios y las complicaciones después de la anestesia espinal pueden desarrollarse inmediatamente después de la administración del anestésico y algún tiempo después del final de la operación.

Desde el punto de vista de las complicaciones inmediatas, la anestesia espinal es peligrosa:

• riesgo de desarrollar disnea o apnea: se produce una complicación cuando el anestésico se administra demasiado alto, lo que conduce al bloqueo de las áreas responsables del funcionamiento de los músculos respiratorios. El problema se soluciona con la ayuda de ventilación artificial hasta que se restablezca la respiración espontánea (duración de la anestesia).
• Parestesia: ocurre como resultado de la irritación de las terminaciones nerviosas durante la inserción de la aguja. Pasan solos intervención medica no requerido.
• Náuseas o vómitos: el problema aparece como resultado de la hipotensión, que ocurre cuando se irrita. nervio vago. La condición del paciente se puede normalizar con la ayuda de medicamentos que aumentan la presión arterial.

Generalmente, no existen otros riesgos de la anestesia regional. Una vez que el efecto del anestésico desaparece, el paciente puede experimentar tales efectos secundarios anestesia, como:

• Dolor de cabeza;
• Retención urinaria;
• Meningitis;
• Aracnoiditis;
• Procesos infecciosos;
• Desórdenes neurológicos;
• Dolor de espalda.

La mayoría de las complicaciones se resuelven mediante tratamiento conservador. A los pacientes con dolores de cabeza se les prescribe reposo en cama, se les administra una infusión de soluciones salinas y se les administra cafeína. Estas personas sólo pueden levantarse cuando los efectos de la anestesia espinal han desaparecido por completo. Los procesos inflamatorios requieren terapia antibacteriana y antiinflamatoria, los procesos neurológicos requieren consulta con un neurólogo y la detección más rápida posible de las causas de su desarrollo (lesión directa con aguja, hematoma).

Anestesia lumbar – gran manera Alivio del dolor, considerado uno de los más seguros. Las complicaciones después de la anestesia espinal son raras y pueden tratarse con éxito en la mayoría de los casos.