Buku referensi obat geotar. Aspek modern terapi antikoagulan pada periode akut stroke iskemik Risiko komplikasi hemoragik selama terapi heparin

Komplikasi terapi antitrombotik pada sindrom koroner akut.

Dokter Kehormatan Federasi Rusia, ahli anestesi-resusitasi ICU Lembaga Kesehatan Anggaran Negara "Apotik Kardiologi Regional Bryansk"

Dasar pengobatan ACS (akut sindrom koroner) tanpa elevasi segmen ST adalah terapi antitrombotik aktif, yang terdiri dari penggunaan agen antiplatelet aspirin dan clopidogrel dalam kombinasi dengan antikoagulan - heparin (berat molekul tidak terfraksi atau rendah) atau penghambat faktor Xa sintetis (fondaparinux). Komponen terpenting terapi antitrombotik dalam pengobatan ACS elevasi segmen ST adalah terapi trombolitik. Komplikasi terapi antitrombotik akan disajikan selanjutnya.

Komplikasi utama trombolisis:

1. Berdarah(termasuk yang paling parah - intrakranial) - berkembang karena terhambatnya proses pembekuan darah dan lisis bekuan darah. Frekuensi perdarahan berat tidak lebih dari 3%. Risiko stroke dengan trombolisis sistemik menyumbang 0,5-1,5% kasus, stroke biasanya berkembang pada hari pertama setelah trombolisis. Pasien berusia di atas 65 tahun, memiliki berat badan kurang dari 70 kg, hipertensi arteri riwayat penyakit, serta penggunaan tPA (tissue plasminogen activator) sebagai trombolitik dapat dianggap sebagai faktor risiko stroke hemoragik. Niscaya masalah penting Untuk mencegah komplikasi hemoragik, terapi antikoagulan dan antiplatelet secara bersamaan tampaknya sudah cukup. Hal ini terutama berlaku untuk penunjukan heparin, karena perpanjangan APTT (waktu tromboplastin parsial teraktivasi) lebih dari 90 detik berkorelasi dengan peningkatan risiko perdarahan otak. Untuk berhenti pendarahan ringan(dari tempat tusukan, dari mulut, hidung) cukup menekan bagian yang berdarah.
Untuk perdarahan yang lebih signifikan (gastrointestinal, intrakranial), infus asam aminokaproat intravena diperlukan - 100 ml larutan 5% diberikan selama 30 menit dan kemudian 1 g/jam sampai perdarahan berhenti, atau asam traneksamat 1-1,5 g 3 -4 sekali sehari secara intravena, selain itu, transfusi juga efektif plasma beku segar. Harus diingat bahwa ketika menggunakan obat antifibrinolitik, risiko reoklusi arteri koroner dan infark ulang meningkat, sehingga obat tersebut harus digunakan hanya pada perdarahan yang mengancam jiwa.

2. Aritmia, terjadi setelah pemulihan sirkulasi koroner (reperfusi) “berpotensi jinak” dan tidak memerlukan perawatan intensif.
Hal ini berlaku untuk ritme nodal atau ventrikel yang lambat (dengan detak jantung kurang dari 120 per menit dan hemodinamik stabil); ekstrasistol supraventrikular dan ventrikel (termasuk alorritmia); blok atrioventrikular derajat I dan II (Mobitz tipe I).
Perawatan darurat diperlukan: - fibrilasi ventrikel (diperlukan defibrilasi dan serangkaian tindakan resusitasi standar); - takikardia ventrikel fusiform dua arah tipe "pirouette" (defibrilasi, pemberian magnesium sulfat bolus intravena diindikasikan); - varietas lainnya takikardia ventrikel(gunakan injeksi lidokain atau lakukan kardioversi); - takikardia supraventrikular persisten (dihentikan dengan pemberian verapamil atau novocainamide secara intravena); - blok atrioventrikular II (tipe Mobitz II) dan derajat III, blokade sinoatrial (atropin diberikan secara intravena dengan dosis hingga 2,5 mg, jika perlu, pacu jantung darurat dilakukan).

3. Reaksi alergi.
Frekuensi pengembangan syok anafilaksis saat menggunakan tPA kurang dari 0,1%. Ruam, gatal, edema periorbital terjadi pada 4,4% kasus, reaksi parah (edema Quincke, syok anafilaksis) - pada 1,7% kasus. Jika dicurigai adanya reaksi anafilaktoid, infus streptokinase harus segera dihentikan dan bolus prednisolon 150 mg diberikan secara intravena. Dalam kasus depresi hemodinamik parah dan tanda-tanda syok anafilaksis, 0,5 - 1 ml larutan adrenalin 1% diberikan secara intravena, melanjutkan pemberian hormon steroid secara intravena. Untuk demam, aspirin atau parasetamol diresepkan.

4. Kambuh sindrom nyeri setelah trombolisis dihilangkan dengan pemberian fraksional intravena analgesik narkotika. Jika perubahan iskemik pada EKG meningkat, pemberian nitrogliserin tetes intravena diindikasikan, atau jika infus telah dilakukan, peningkatan kecepatan pemberiannya.

5. Untuk hipotensi arteri dalam kebanyakan kasus, cukup menghentikan sementara infus trombolitik dan meninggikan kaki pasien; bila perlu, penyesuaian tingkat tekanan darah dilakukan dengan pemberian cairan, vasopresor (dopamin atau norepinefrin intravena sampai tekanan darah sistolik stabil pada 90-100 mm Hg).

Obat trombolitik tidak digunakan untuk ACS tanpa elevasi segmen ST pada EKG. Data dari penelitian besar dan meta-analisis tidak mengungkapkan manfaat trombolisis pada pasien dengan angina tidak stabil dan MI gelombang non-Q; sebaliknya, pemberian obat trombolitik dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan infark miokard.

Komplikasi terapi heparin:

perdarahan, termasuk stroke hemoragik, terutama pada lansia (0,5 hingga 2,8%); pendarahan di tempat suntikan; trombositopenia; reaksi alergi; osteoporosis (jarang, hanya dengan penggunaan jangka panjang).

Jika komplikasi berkembang, perlu untuk memberikan obat penawar heparin - protamine sulfate, yang menetralkan aktivitas anti-IIa heparin tak terfraksi dengan dosis 1 mg obat per 100 unit heparin. Pada saat yang sama, penghentian heparin dan penggunaan protamine sulfate meningkatkan risiko trombosis. Perkembangan komplikasi saat menggunakan heparin sebagian besar disebabkan oleh karakteristik farmakokinetiknya. Heparin dieliminasi dari tubuh melalui dua fase: fase eliminasi cepat, akibat pengikatan obat pada reseptor membran sel darah, endotel dan makrofag, dan fase eliminasi lambat, terutama melalui ginjal. Ketidakpastian aktivitas serapan reseptor, dan oleh karena itu pengikatan heparin ke protein dan laju depolimerisasinya, menentukan “sisi mata uang” kedua - ketidakmungkinan memprediksi efek terapeutik (antitrombotik) dan samping (hemoragik). Oleh karena itu, jika tidak memungkinkan untuk mengontrol APTT, bicarakan dosis yang diperlukan obat, dan oleh karena itu kegunaan dan keamanan terapi heparin tidak dapat didiskusikan. Bahkan jika aPTT ditentukan, dosis heparin hanya dapat dikontrol jika pemberian intravena, karena dengan pemberian subkutan terdapat terlalu banyak variabilitas dalam ketersediaan hayati obat.

Selain itu, perlu dicatat bahwa perdarahan yang disebabkan oleh pemberian heparin tidak hanya dikaitkan dengan efek obat pada sistem pembekuan darah, tetapi juga pada trombosit. Trombositopenia adalah komplikasi yang cukup umum dari pemberian heparin. Obat harus segera dihentikan jika pasien mendeteksi sel darah merah dalam urin, ruam petekie pada kulit, pendarahan yang tidak biasa pada gusi, hidung, usus atau pendarahan lainnya, serta ketika jumlah trombosit dalam hemogram turun setengahnya dibandingkan dengan nilai awal. Setelah 5-7 hari sejak dimulainya terapi heparin, aktivitas aminotransferase (terutama alanin) meningkat tajam pada sejumlah pasien, yang paling sering disalahartikan sebagai tanda hepatitis saat ini. Menggunakan heparin selama lebih dari 10-15 hari meningkatkan risiko kemungkinan pengembangan osteoporosis. Turunan heparin dengan berat molekul rendah lebih jarang menyebabkan trombositopenia. Penghambatan aktivitas trombin yang lebih lama dan bioavailabilitas antikoagulan ini yang lebih tinggi dibandingkan dengan heparin memungkinkannya diresepkan dalam dosis rendah dan lebih mudah untuk mengontrol efek terapeutik.

Kombinasi clopidogrel dengan aspirin, komplikasi.

Berdasarkan data penelitian CURE, kombinasi clopidogrel dengan aspirin direkomendasikan untuk semua pasien ACS tanpa elevasi segmen ST pada EKG, baik pada kasus CBA (coronary ballon angioplasty) maupun tanpa intervensi terencana pada pasien ACS. arteri koroner. Dosis aspirin bila dikombinasikan dengan clopidogrel tidak boleh melebihi 100 mg/hari. Durasi pemberian clopidogrel yang disarankan pada pasien yang telah menjalani ACS adalah hingga 9 bulan jika obat dapat ditoleransi dengan baik dan tidak ada risiko perdarahan. Dalam kasus operasi bypass arteri koroner, clopidogrel dihentikan 5-7 hari sebelum operasi.

Terapi kombinasi disertai dengan peningkatan jumlah komplikasi hemoragik serius: 3,7% berbanding 2,7%, p = 0,001, namun tidak ada perbedaan statistik dalam hal ini. mengancam jiwa Tidak ada perdarahan yang terdeteksi (2,2 dan 1,8%). Ada hubungan antara peningkatan perdarahan dan dosis aspirin bila dikombinasikan dengan clopidogrel. Risiko perdarahan hampir 2 kali lebih tinggi bila mengonsumsi aspirin >200 mg/hari dibandingkan saat mengonsumsinya<100 мг/сут.

Inhibitor reseptor trombosit IIb/IIIa, komplikasi.

Inhibitor reseptor trombosit IIb/IIIa pada dasarnya adalah obat antiplatelet universal yang menghambat tahap akhir agregasi trombosit, yaitu interaksi antara reseptor teraktivasi dan protein perekat (fibrinogen, faktor von Willebrand, fibronektin).

Komplikasi yang paling umum dengan penggunaan inhibitor reseptor trombosit IIb/IIIa adalah perdarahan dan trombositopenia. Trombositopenia jarang terjadi, dan menghentikan infus inhibitor reseptor IIb/IIIa biasanya menghasilkan normalisasi jumlah trombosit. Yang lebih jarang, transfusi trombosit mungkin diperlukan saat menggunakan absiximab. Ada laporan mengenai penurunan risiko komplikasi ketika heparin dengan berat molekul rendah digunakan dalam kombinasi dengan inhibitor reseptor trombosit IIb/IIIa daripada heparin yang tidak terfraksi.

literatur

2. Sakit tenggorokan Kirichenko. tutorial. Moskow, 1998.

3. Kryzhanovsky dan pengobatan infark miokard. Kyiv: Phoenix, 2 halaman.

4. Sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten pada EKG. Rekomendasi kelompok kerja European Society of Cardiology (ESC). Tambahan jurnal “Kardiologi”, 2001, No.4. -28 detik.

5. Panduan federal bagi dokter tentang penggunaan obat (sistem formularium) Edisi III. - M.: "Gema", 20 hal.

6. Yavelov sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST. Heart: majalah untuk praktisi medis. 2002, jilid 1, no.6, hal.269-274.

7. Aspek Yavelov terapi trombolitik untuk infark miokard akut. Farmasi. 2003; No.6: 14-24

Ahli anestesi-resusitasi, ICU

Kepala Dokter Dokter Kehormatan Federasi Rusia

Bentuk sediaan:  larutan untuk pemberian intravena dan subkutan 5000 IU/ml Menggabungkan:

1 ml mengandung:

zat aktif: heparin natrium 5000 IU

Eksipien: benzil alkohol - 9 mg; natrium klorida - 3,4 mg; larutan asam klorida 0,1 M atau larutan natrium hidroksida 0,1 M hingga pH 5,5 hingga 7,5; air untuk injeksi hingga 1 ml.

Keterangan: Transparan tidak berwarna atau tidak berwarna dengan cairan semburat kekuningan. Kelompok farmakoterapi:antikoagulan langsung ATX:  

B.01.A.B.01 Heparin

Farmakodinamik:

Natrium heparin adalah obat biologis. adalah campuran polisakarida heterogen dengan berat molekul 2000 hingga 30.000 Da (terutama 15.000-18.000 Da), ditandai dengan heterogenitas struktur kimia (variabilitas ukuran linier, derajat sulfasi yang berbeda, lokasi fragmen aktif farmakologis yang berbeda dalam rantai polisakarida ).

Tindakan farmakologis - antikoagulan.

Mekanisme kerja heparin terutama didasarkan pada pengikatannya dengan antitrombin III, yang merupakan penghambat alami faktor pembekuan darah yang diaktifkan: IIa (trombin), IXa, Xa, XIa dan XIIa. Heparin berikatan dengan antitrombin III dan menyebabkan perubahan konformasi pada molekulnya. Akibatnya, pengikatan antitrombia III dengan faktor pembekuan darah IIa (trombin), IXa, Xa, XIa dan XIIa dipercepat dan aktivitas enzimatiknya terhambat. Pengikatan heparin ke antitrombin III bersifat elektrostatik dan sangat bergantung pada panjang dan komposisi molekul (pengikatan heparin ke antitrombin III memerlukan rangkaian pentasakarida yang mengandung 3-O-sulfat). Yang paling penting adalah kemampuan heparin dalam kombinasi dengan antitrombin III untuk menghambat faktor koagulasi IIa() dan Xa. Perbandingan aktivitas natrium heparin terhadap faktor Xa dengan aktivitasnya terhadap faktor IIa adalah 0,9-1,1.

Heparin mengurangi kekentalan darah, mengurangi permeabilitas pembuluh darah yang dirangsang oleh bradikinin, histamin dan faktor endogen lainnya, sehingga mencegah perkembangan stasis. Heparin mampu menyerap pada permukaan membran endotel dan sel darah, meningkatkan muatan negatifnya, sehingga mencegah adhesi dan agregasi trombosit. Heparin memperlambat hiperplasia otot polos, mengaktifkan lipoprotein lipase dan, dengan demikian, memiliki efek hipolipidemik dan mencegah perkembangan aterosklerosis.

Heparin mengikat beberapa komponen sistem komplemen, mengurangi aktivitasnya, mencegah kerja sama limfosit dan pembentukan imunoglobulin, mengikat histamin (yaitu, memiliki efek anti alergi). Heparin meningkatkan aliran darah ginjal, meningkatkan resistensi pembuluh darah otak, menurunkan aktivitas hialuronidase serebral, menurunkan aktivitas surfaktan di paru-paru, menekan sintesis aldosteron berlebihan di korteks adrenal, mengikat adrenalin, memodulasi respon ovarium terhadap rangsangan hormonal, dan meningkatkan aktivitas hormon paratiroid. Akibat interaksi dengan enzim, heparin dapat meningkatkan aktivitas tirosin hidroksilase otak, pepsinogen, DNA polimerase dan menurunkan aktivitas myosin ATPase, piruvat kinase, RNA polimerase, pepsin. Signifikansi klinis dari efek heparin ini masih belum jelas dan kurang dipahami.

Pada sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten pada EKG (angina tidak stabil, infark miokard tanpa elevasi segmen ST), kombinasi dengan asam asetilsalisilat mengurangi risiko infark miokard dan menurunkan angka kematian. Dalam kasus infark miokard dengan elevasi segmen ST pada EKG, ini efektif dengan revaskularisasi koroner perkutan primer dalam kombinasi dengan penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa dan dengan terapi trombolitik dengan streptokinase (meningkatkan frekuensi revaskularisasi).

Dalam dosis tinggi efektif melawan emboli paru dan trombosis vena. Dalam dosis kecil, efektif untuk pencegahan tromboemboli vena, termasuk. setelah operasi bedah.

Ketika diberikan secara intravena, pembekuan darah segera melambat. Ketika diberikan secara subkutan, efek heparin terjadi dalam waktu 40-60 menit. Durasi efek antikoagulan natrium heparin setelah pemberian intravena dan subkutan masing-masing adalah 4-5 jam dan 8 jam. Defisiensi antitrombin III dalam plasma darah atau di lokasi trombosis dapat mengurangi efek antitrombotik natrium heparin.

Farmakokinetik:

Setelah pemberian subkutan, waktu untuk mencapai konsentrasi maksimum dalam plasma darah adalah 4-5 jam. Ikatan dengan protein plasma mencapai 95%, volume distribusi sangat kecil -0,06 l/kg (tidak meninggalkan dasar pembuluh darah). karena ikatan yang kuat dengan protein plasma). Tidak menembus plasenta atau ke dalam ASI. Ini ditangkap secara intensif oleh sel endotel dan sel sistem makrofag mononuklear (sel sistem retikuloendotel), terkonsentrasi di hati dan limpa. Dimetabolisme di hati dengan partisipasi N-desulfamidase dan platelet heparinase, yang terlibat dalam metabolisme heparin pada tahap selanjutnya. Partisipasi dalam metabolisme faktor trombosit IV (faktor antiheparin), serta pengikatan heparin ke sistem makrofag menjelaskan inaktivasi biologis yang cepat dan durasi kerja yang singkat. Molekul terdesulfasi diubah menjadi fragmen dengan berat molekul rendah melalui aksi endoglikosidase ginjal. Waktu paruh - 1-6 jam (rata-rata - 1,5 jam); meningkat seiring dengan obesitas, gagal hati dan/atau ginjal; menurun dengan emboli paru, infeksi, dan tumor ganas.

Ini diekskresikan oleh ginjal, terutama dalam bentuk metabolit tidak aktif, dan hanya dengan pemberian dosis tinggi dimungkinkan untuk diekskresikan (hingga 50%) tidak berubah. Tidak diekskresikan melalui hemodialisis.

Indikasi:

Pencegahan dan pengobatan trombosis vena (termasuk trombosis vena superfisial dan dalam pada ekstremitas bawah; trombosis vena ginjal) dan emboli paru.

Pencegahan dan pengobatan komplikasi tromboemboli yang berhubungan dengan fibrilasi atrium.

Pencegahan dan pengobatan emboli arteri perifer (termasuk yang berhubungan dengan kelainan jantung mitral).

Pengobatan koagulopati konsumsi akut dan kronis (termasuk sindrom DIC stadium I).

Sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten pada EKG (angina tidak stabil, infark miokard tanpa elevasi segmen ST pada EKG).

Infark miokard elevasi segmen ST: dengan terapi trombolitik, dengan revaskularisasi koroner perkutan primer (angioplasti balon dengan atau tanpa pemasangan stent) dan dengan risiko tinggi trombosis arteri atau vena serta tromboemboli.

Pencegahan dan pengobatan gangguan mikrotrombosis dan mikrosirkulasi, termasuk. dengan sindrom hemolitik-uremik; glomerulonefritis (termasuk lupus nefritis) dan dengan diuresis paksa.

Pencegahan pembekuan darah pada saat transfusi darah, pada sistem sirkulasi ekstrakorporeal (sirkulasi ekstrakorporeal pada saat operasi jantung, hemosorpsi, sitaferesis) dan pada saat hemodialisis.

Pemrosesan kateter vena perifer.

Kontraindikasi:

Hipersensitivitas terhadap natrium heparin atau produk hewani.

Heparin - trombositopenia yang diinduksi (dengan atau tanpa trombosis) dalam riwayat atau saat ini.

Pendarahan (kecuali manfaat natrium heparin lebih besar daripada potensi risikonya).

Ini tidak boleh diresepkan dengan dosis terapeutik jika tidak mungkin untuk memastikan pemantauan laboratorium rutin terhadap pembekuan darah.

Masa kehamilan dan menyusui.

Bayi baru lahir, terutama yang lahir prematur atau dengan berat badan lahir rendah.

Dengan hati-hati:

Harus digunakan dengan hati-hati pada kondisi patologis yang berhubungan dengan peningkatan risiko perdarahan, seperti:

Penyakit pada sistem kardiovaskular: endokarditis infektif akut dan subakut, hipertensi arteri berat yang tidak terkontrol, diseksi aorta, aneurisma serebral.

Penyakit pada sistem pencernaan: lesi erosif dan ulseratif pada saluran pencernaan (termasuk yang disebabkan oleh stres), varises esofagus dengan sirosis hati dan penyakit lainnya, penggunaan drainase lambung dan usus kecil dalam jangka panjang, kolitis ulserativa, wasir .

Penyakit pada organ hematopoietik darah dan sistem limfatik: leukemia, hemofilia, trombositopenia, diatesis hemoragik.

Penyakit pada sistem saraf pusat: stroke hemoragik, cedera otak traumatis.

Neoplasma ganas.

Defisiensi antitrombin III bawaan dan terapi penggantian dengan obat antitrombin III (untuk mengurangi risiko perdarahan, perlu menggunakan heparin dosis rendah).

Kondisi fisiologis dan patologis lainnya: masa menstruasi, ancaman keguguran, masa nifas dini, penyakit hati parah dengan gangguan fungsi sintetik protein, gagal ginjal kronis, operasi baru pada mata, otak atau sumsum tulang belakang, tusukan tulang belakang (lumbal) baru-baru ini atau anestesi epidural, retinopati diabetik proliferatif, vaskulitis, usia tua (terutama pada wanita).

Penggunaan natrium heparin dimungkinkan jika manfaat terapi yang diharapkan lebih besar daripada potensi risikonya.

Kehamilan dan menyusui:

Studi klinis terkontrol tentang penggunaan natrium heparin pada wanita hamil belum dilakukan. Menurut data yang dipublikasikan, penggunaan heparin selama kehamilan tidak menimbulkan efek buruk pada janin. Penelitian pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa virus ini tidak melewati plasenta. tidak diekskresikan ke dalam ASI.

Penggunaan natrium heparin selama kehamilan atau menyusui hanya mungkin dilakukan jika manfaat terapi yang diharapkan bagi ibu lebih besar daripada potensi risiko pada janin atau anak. Sediaan natrium heparin yang mengandung benzil alkohol tidak boleh digunakan.

Petunjuk penggunaan dan dosis:

Natrium heparin diberikan secara intravena (dalam bentuk infus terus menerus atau bolus berulang) atau secara subkutan. tidak dapat diberikan secara intramuskular karena risiko terjadinya hematoma intramuskular.

Suntikan subkutan sebaiknya dilakukan di dinding anterior perut. Sebagai pengecualian, tempat suntikan lain (paha luar, bahu) dapat digunakan jika jaringan adiposa subkutan cukup berkembang. Tidak disarankan untuk melakukan penyuntikan ulang pada tempat suntikan sebelumnya.

Kontinu intravena infusi	Dosis awal	5000-10000 AKU.aku/v jet
	Infus terus menerus	20.000-40.000 IU/hari (tingkat pemberiannya sekitar 1000 IU/jam)
Bolus intravena perkenalan	Dosis awal:	10000 AKU.
	Dosis pemeliharaan	5000-10000 AKU.setiap 4-6 jam
Subkutan perkenalan	Dosis awal:	333 IU/kg (dengan berat badan kurang dari 75 kg - 20.000AKU,dengan bobot badan 75-90 kg 25.000 unit, dengan bobot badan 90-105 kg - 30.000 unitAKU,dengan berat badan lebih dari 105 kg - 35.000AKU)
	Dosis pemeliharaan	250 IU/kg (15000-25000AKU)setiap 12 jam.

Pemantauan laboratorium terhadap efektivitas dan keamanan terapi natrium heparin

Dosis natrium heparin harus disesuaikan berdasarkan parameter pembekuan darah laboratorium. Saat menggunakan natrium heparin, perlu untuk memantau waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) atau waktu pembekuan darah (BCT). Dosis natrium heparin yang diberikan dianggap memadai jika aPTT 1,5-2,0 kali lebih tinggi dari nilai normal atau jika TIK pasien 2,5-3,0 kali lebih tinggi dari nilai kontrol.

Dengan infus intravena terus menerus natrium heparin, dianjurkan untuk menentukan aPTT awal, kemudian menentukan aPTT setiap 4 jam, dilanjutkan dengan menambah atau mengurangi kecepatan infus natrium heparin sampai target kadar aPTT tercapai (1,5-2 kali lebih tinggi dari normal), kemudian tentukan aPTT setiap 6 jam.

Dengan pemberian bolus intravena natrium heparin, dianjurkan untuk menentukan aPTT awal, kemudian menentukan aPTT sebelum setiap injeksi bolus, diikuti dengan peningkatan atau penurunan dosis natrium heparin yang diberikan.

Ketika diberikan secara subkutan natrium heparin, dianjurkan untuk memantau aPTT 4-6 jam setelah injeksi, diikuti dengan peningkatan atau penurunan dosis natrium heparin yang diberikan.

Saat menggunakan natrium heparin dalam dosis rendah untuk mencegah komplikasi tromboemboli, pemantauan aPTT tidak diperlukan.

Penggunaan natrium heparin dalam situasi klinis khusus

Angioplasti koroner perkutan primer untuk sindrom koroner akut non-elevasi segmen ST dan infark miokard dengan elevasi segmen ST: diberikan secara intravena sebagai bolus dengan dosis 70-100 U/kg (jika penggunaan penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa tidak direncanakan) atau dengan dosis 50-60 U/kg (bila digunakan bersama dengan glikoprotein IIb/ penghambat reseptor IIIa).

Terapi trombolitik untuk infark miokard elevasi segmen ST: diberikan secara intravena sebagai bolus dengan dosis 60 U/kg (dosis maksimum 4000 U), dilanjutkan dengan infus intravena dengan dosis 12 U/kg (tidak lebih dari 1000 U/jam) selama 24-48 jam. Target level APTT adalah 50-70 detik atau 1,5-2,0 kali lebih tinggi dari biasanya; Pemantauan APTT 3,6, 12 dan 24 jam setelah dimulainya terapi.

Pencegahan komplikasi tromboemboli setelah operasi dengan menggunakan natrium heparin dosis rendah: s/c, jauh ke dalam lipatan kulit perut. Dosis awal adalah 5000 IU 2 jam sebelum operasi. Pada periode pasca operasi: 5000 IU setiap 8-12 jam selama 7 hari atau sampai mobilitas pasien pulih sepenuhnya (mana yang lebih dulu). Saat menggunakan natrium heparin dosis rendah untuk mencegah komplikasi tromboemboli, pemantauan aPTT tidak diperlukan.

Penerapan dalam bedah kardiovaskular selama operasi menggunakan sistem sirkulasi ekstrakorporeal: dosis awal natrium heparin tidak kurang dari 150 IU/kg berat badan. Selanjutnya diberikan melalui infus intravena kontinu dengan kecepatan 15-25 tetes/menit, 30.000 IU per 1 liter larutan infus. Dosis total natrium heparin biasanya 300 IU/kg berat badan (jika durasi operasi yang diharapkan kurang dari 60 menit) atau 400 IU/kg berat badan (jika durasi operasi yang diharapkan adalah 60 menit atau lebih).

Gunakan dalam hemodialisis: Dosis awal natrium heparin: 25-30 IU/kg (atau 10.000 IU) bolus intravena, kemudian infus kontinu natrium heparin 20.000 IU/100 mg larutan natrium klorida dengan kecepatan 1500-2000 IU/jam (kecuali dinyatakan lain dalam petunjuk penggunaan sistem untuk hemodialisis).

Penggunaan natrium heparin pada pediatri: Studi terkontrol yang memadai tentang penggunaan natrium heparin pada anak-anak belum dilakukan. Rekomendasi yang disajikan didasarkan pada pengalaman klinis.

Dosis awal: 75-100 unit/kg IV bolus selama 10 menit

Dosis pemeliharaan: anak usia 1-3 bulan - 25-30 Unit/kg/jam (800 Unit/kg/hari), anak usia 4-12 bulan - 25-30 Unit/kg/jam (700 Unit/kg/hari hari ), anak di atas 1 tahun - 18-20 unit/kg/jam (500 unit/kg/hari) secara intravena.

Dosis natrium heparin harus disesuaikan berdasarkan parameter pembekuan darah (target aPTT 60-85 detik).

Efek samping:

Klasifikasi reaksi obat yang merugikan menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) berdasarkan frekuensi: sangat umum (>1/10 resep); sering (>1/100 dan<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 dan<1/100 назначений); редко (>1/10000 dan<1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

Komplikasi hemoragik: Mereka sangat sering berkembang. Yang paling khas adalah perdarahan dari saluran cerna, saluran kemih, dari tempat suntikan natrium heparin, dari luka pasca operasi, serta perdarahan di area yang terkena tekanan. Perdarahan juga dapat terjadi pada organ dalam lainnya, termasuk. ke dalam kelenjar adrenal (dengan perkembangan insufisiensi adrenal akut), ruang retroperitoneal, ovarium. Terjadinya perdarahan yang lebih sering terjadi pada pasien berusia di atas 60 tahun (terutama wanita).

Reaksi alergi: jarang - hiperemia kulit, ruam, gatal dan sensasi terbakar di telapak kaki, nyeri pada ekstremitas, hipertermia, urtikaria, rinitis, konjungtivitis, sesak napas, bronkospasme, angioedema; sangat jarang - syok anafilaksis.

Reaksi di tempat suntikan: sering - iritasi, nyeri, hiperemia jaringan, hematoma ringan dan ulserasi di tempat suntikan, jarang - reaksi seperti histamin (termasuk nekrosis kulit di tempat suntikan), sangat jarang - kalsifikasi jaringan lunak di tempat suntikan (terutama pada pasien dengan penyakit parah gagal ginjal kronis).

Trombositopenia yang diinduksi heparin (HIT): reaksi kekebalan yang parah yang disebabkan oleh pembentukan antibodi dan menyebabkan agregasi trombosit yang tidak dapat diubah. Hal ini dapat berkembang baik selama terapi heparin (jarang) dan dalam beberapa minggu setelah penghentiannya (sangat jarang). Manifestasi klinis: trombosis vena dan arteri (termasuk trombosis vena dalam pada kaki, emboli paru, trombosis vena serebral, stroke, infark miokard, trombosis arteri mesenterika dan ginjal, trombosis arteri ekstremitas dengan perkembangan gangren).

Diagnostik laboratorium: Jumlah trombosit harus ditentukan sebelum meresepkan natrium heparin, pada hari pertama pengobatan, dan kemudian setiap 2-3 hari selama masa pengobatan (terutama dari hari ke 6 hingga 14 terapi). Jika jumlah trombosit menurun di bawah 100*10 9 /l dan/atau dengan perkembangan trombosis berulang, pengobatan harus segera dihentikan. Jika perlu, terapi antitrombotik alternatif harus ditentukan.

Terapi dan pencegahan: Jika terjadi HIT, sebaiknya segera dihentikan. Pasien harus diperingatkan bahwa di masa depan ia tidak boleh diberi resep heparin tidak terfraksi (termasuk selama hemodialisis) dan heparin dengan berat molekul rendah. Jika pasien memerlukan terapi antitrombotik, maka obat lain harus digunakan.

Efek samping lainnya:

Dari sistem saraf pusat dan organ indera: jarang - pusing, sakit kepala.

Dari sistem kardiovaskular: jarang - penurunan tekanan darah.

Dari sistem pencernaan: jarang - kehilangan nafsu makan, mual, muntah, diare, sering - peningkatan kadar transaminase “hati” (AST dan ALT) dalam plasma darah.

Dari organ hematopoietik: sering - trombositopenia sedang (kandungan trombosit 150-100 * 10 9 / l) tidak terkait dengan produksi antibodi dan tidak disertai trombosis (dapat diamati pada 6-30% pasien yang menerima heparin); jarang - eosinofilia reversibel.

Dari sistem muskuloskeletal: jarang - osteoporosis (dengan penggunaan natrium heparin jangka panjang), patah tulang spontan.

Dari sistem endokrin: jarang - hipoaldosteronisme (karena penghambatan sintesis aldosteron).

Dari sisi metabolisme air-elektrolit: jarang - retensi kalium reversibel, asidosis metabolik.

Lainnya: jarang - alopecia sementara, sangat jarang - priapisme.

Indikator laboratorium: seringkali - peningkatan kandungan transaminase "hati" yang reversibel (AST dan ALT); jarang - peningkatan asam lemak bebas setelah penghentian heparin, peningkatan tiroksin plasma, penurunan kolesterol palsu, peningkatan glukosa palsu dan hasil tes bromsulfalein yang salah.

Jika salah satu efek samping yang ditunjukkan dalam petunjuk penggunaan memburuk, atau jika terjadi efek samping lain yang tidak tercantum dalam petunjuk, Anda harus segera memberi tahu dokter Anda.

Overdosis:

Gejala: pendarahan dengan tingkat keparahan yang bervariasi.

Perlakuan: untuk pendarahan ringan akibat overdosis natrium heparin, cukup menghentikan penggunaan obat.

Jika terjadi perdarahan besar, kelebihan natrium heparin dinetralkan dengan protamine sulfate. 1 mg protamine sulfate menetralkan 100 IU natrium heparin. Larutan protamine sulfate 1% diberikan secara intravena dengan sangat lambat. Jangan memberikan lebih dari 50 mg (5 ml) protamine sulfate setiap 10 menit. Mengingat metabolisme heparin yang cepat, dosis protamine yang dibutuhkan menurun seiring waktu. Untuk menghitung dosis natrium protamine yang dibutuhkan, kita dapat mengasumsikan waktu paruh heparin adalah 30 menit. Saat menggunakan natrium protamine, reaksi anafilaksis parah dengan hasil fatal telah diamati, dan oleh karena itu obat harus diberikan hanya di departemen yang dilengkapi untuk memberikan perawatan medis darurat jika terjadi syok anafilaksis. Heparin tidak dihilangkan dengan hemodialisis.

Interaksi:

Interaksi farmasi: Larutan natrium heparin hanya diencerkan dengan larutan garam. Larutan natrium heparin tidak cocok dengan zat berikut: amikasin sulfat, natrium, natrium, danorubisin, doksorubisin hidroklorida, gentamisin sulfat, haloperidol laktat, hidrokortison natrium suksinat, glukosa, emulsi lemak, kanamisin sulfat, natrium methisilin, netilmisin sulfat, opioid, oksitetrasiklin hidroks lorida, polimiksin B sulfat, promazin hidroklorida, prometazin hidroklorida, streptomisin sulfat, sulfafurazol dietanolamin, tetrasiklin hidroklorida, tobramisin sulfat, natrium sefalotin, sefaloridin, vankomisin hidroklorida, vinblastin sulfat, labetalol hidroklorida, nicardipine hidroklorida.

Interaksi farmakokinetik: Natrium heparin menggantikan turunan heparin dan benzodiazepin dari tempat pengikatannya terhadap protein plasma, yang dapat menyebabkan peningkatan efek farmakologis obat ini. dipiridamol

Efek antikoagulan natrium heparin berkurang bila digunakan bersamaan dengan ACTH, antihistamin, asam askorbat, alkaloid ergot, nikotin, nitrogliserin, glikosida jantung, tiroksin, tetrasiklin dan kina.

Natrium heparin dapat mengurangi efek farmakologis ACTH, glukokortikoid, dan insulin.

Instruksi khusus:

Beralih ke terapi warfarin: Untuk memastikan efek antikoagulan yang berkelanjutan, terapi natrium heparin dosis penuh harus dilanjutkan sampai target tingkat INR yang stabil tercapai. Setelah itu, pemberian natrium heparin harus dihentikan.

Beralih ke terapi dabigatran Natrium heparin intravena berkelanjutan harus dihentikan segera setelah dosis pertama dabigatran. Dengan pemberian intravena fraksional, pasien harus meminum dosis pertama dabigatran secara oral 1-2 jam sebelum jadwal pemberian dosis natrium heparin berikutnya.

Sebelum intervensi bedah elektif, untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi dan periode pasca operasi, biasanya dianjurkan untuk menghentikan antikoagulan oral () dan obat antiplatelet (,) 7 hari sebelum operasi. Sebagai terapi antitrombotik, natrium heparin dapat diresepkan dalam dosis terapeutik. Pemberian natrium heparin dihentikan 6 jam sebelum operasi dan dilanjutkan kembali 6 jam setelah operasi.

Pemberian natrium heparin intramuskular harus dihindari (karena kemungkinan terjadinya hematoma).

Penggunaan obat-obatan yang mengandung benzil alkohol sebagai bahan pengawet pada bayi baru lahir (terutama bayi prematur dan bayi berat lahir rendah) dapat menyebabkan efek samping yang serius (depresi sistem saraf pusat, asidosis metabolik, sesak napas) dan kematian. Oleh karena itu, pada bayi baru lahir dan anak di bawah usia 1 tahun sebaiknya digunakan sediaan natrium heparin yang tidak mengandung bahan pengawet.

Resistensi terhadap natrium heparin sering diamati pada demam, trombosis, tromboflebitis, penyakit menular, infark miokard, neoplasma ganas, serta setelah intervensi bedah dan defisiensi antitrombin III. Dalam situasi seperti ini, diperlukan pemantauan laboratorium yang lebih cermat (pemantauan aPTT), termasuk penentuan antitrombin III.

Pada orang yang berusia di atas 60 tahun (terutama wanita), risiko perdarahan meningkat, dan oleh karena itu dosis natrium heparin pada pasien kategori ini harus dikurangi.

Selama terapi dengan natrium heparin, perlu untuk terus memantau gejala klinis yang menunjukkan kemungkinan perdarahan (perdarahan pada selaput lendir, hematuria, dll.).

Saat menggunakan natrium heparin pada pasien dengan hipertensi arteri, tekanan darah harus dipantau secara teratur dan terapi antihipertensi yang memadai harus diberikan.

Dampaknya terhadap kemampuan mengemudikan kendaraan. Menikahi dan bulu.:dalam banyak kasus, hal ini tidak mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap konsentrasi dan kecepatan reaksi psikomotorik. Jika terjadi reaksi merugikan dari sistem saraf pusat (pusing, sakit kepala), pasien disarankan untuk tidak mengemudikan kendaraan dan mekanisme lainnya, serta berhati-hati saat melakukan aktivitas yang memerlukan peningkatan konsentrasi dan kecepatan reaksi psikomotorik. Bentuk pelepasan/dosis:Solusi untuk pemberian intravena dan subkutan 5000 IU/ml. Kemasan:

5 ml dalam botol kaca netral tidak berwarna, ditutup rapat dengan sumbat karet dan dikerutkan dengan tutup aluminium dengan tutup plastik pelindung. Label ditempelkan pada setiap botol atau tulisan diaplikasikan dengan cat yang dapat diperbaiki dengan cepat.

5 botol ditempatkan dalam nampan PVC. 1 atau 2 palet beserta petunjuk penggunaan ditempatkan dalam kemasan karton.

Kondisi penyimpanan:Simpan di tempat terlindung dari cahaya pada suhu tidak melebihi 25 °C. Jangan membekukan! Jauhkan dari jangkauan anak-anak. Sebaiknya sebelum tanggal: 3 tahun. Jangan gunakan setelah tanggal kedaluwarsa. Ketentuan pengeluaran dari apotek: Dengan resep dokter Nomor pendaftaran: LP-002434 Tutup Instruksi 1 Juni 2011

Pendarahan dan pendarahan di berbagai organ merupakan komplikasi umum selama pengobatan dengan antikoagulan. Di departemen terapeutik, perdarahan diamati pada 5-10% kasus, dan di departemen bedah dan ginekologi - lebih jarang (E. Perlik, 1965). Berbagai lokalisasi reaksi hemoragik di pengobatan dengan antikoagulan: perdarahan fatal di daerah perikardial (M.I. Teodori et al., 1953), intramural, perdarahan paru, hematoma intrakranial, perdarahan gastrointestinal (G.A. Raevskaya, 1958), dll. V.P. Romashov (1970 ) dari 400 pasien dengan infark miokard, angina pektoris, hipertensi, stroke serebral trombotik, emboli pembuluh darah paru dan perifer, diobati dengan heparin, pelentan, syncumar, neodicoumarin, fenilin dan fibrinolysin, perdarahan mikro diamati pada 53 orang, dimanifestasikan oleh mikrohematuria, adanya darah tersembunyi di tinja, merah sel darah dan bercak darah di dahak, pendarahan di sklera, mimisan jangka pendek. Komplikasi yang lebih parah ditemukan pada 14 pasien: pendarahan dari paru-paru, ginjal, saluran pencernaan, pendarahan pada kulit dan otot.

Komplikasi ini disebabkan oleh hipokoagulasi dan peningkatan kerapuhan kapiler. Penyakit penyerta yang terdeteksi pada pasien selama periode penggunaan antikoagulan sangatlah penting. Misalnya, dengan hipertensi arteri, resistensi kapiler menurun dan kerapuhannya meningkat. Selain itu, tergantung pada tingkat tekanan darah, konsentrasi faktor pembekuan darah dan, karenanya, toleransi terhadap antikoagulan berubah. Hal ini memerlukan penyesuaian dosis obat yang digunakan secara cermat. Tumor dan tukak pada saluran pencernaan, hernia strangulata dan penyakit lainnya berkontribusi terhadap terjadinya perdarahan intraperitoneal. Menurut E. Perlik (1965), selama proses inflamasi dan alergi kronis, toleransi terhadap heparin endogen menurun tajam, tetapi selama peradangan akut dan tromboemboli berulang, toleransi tidak meningkat. Penyakit hati yang disertai gangguan sintesis faktor koagulasi juga menyebabkan perubahan status koagulasi darah. Bahaya penggunaan antikoagulan dengan latar belakang diatesis hemoragik telah terbukti sepenuhnya.

Komplikasi hemoragik juga dapat terjadi akibat pemberian tambahan obat lain yang memiliki efek sinergis atau antagonis terhadap pembekuan darah dan mengubah permeabilitas dan resistensi kapiler. Efek antikoagulan antikoagulan dapat ditingkatkan dengan aksi salisilat, beberapa antibiotik spektrum luas dan turunan fenotiazin. karena mereka menunjukkan sinergisme sehubungan dengan kumarin dan indanedion.

Namun, penyebab utama komplikasi hemoragik selama pengobatan dengan antikoagulan adalah overdosis dan kurangnya kontrol terhadap status pembekuan darah.

Secara klinis, komplikasi hemoragik sering bermanifestasi sebagai sindrom ginjal - hematuria disertai kolik ginjal akibat penyumbatan ureter oleh bekuan darah. Wanita sering mengalami pendarahan rahim. Dengan adanya proses ulseratif pada saluran cerna, perdarahan pada lokasi yang sesuai dapat terjadi dengan muntah berdarah dan tinja berlama-lama. Perdarahan dan pendarahan subserosa terkadang menyerupai perut akut dan menyebabkan intervensi bedah yang tidak perlu. Oleh karena itu, tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan perdarahan atau perdarahan, komplikasi hemoragik akibat terapi antikoagulan dapat bermanifestasi dalam berbagai sindrom klinis.

Komplikasi farmakoterapi non-alergi sebenarnya disebabkan oleh efek samping obat.

Efek samping sebenarnya dari bahan obat, tidak terkait dengan efek farmakologis (terapi), dapat diamati segera (dari beberapa menit hingga beberapa jam) setelah pemberian obat pertama ke dalam tubuh - manifestasi langsung, dan setelah waktu yang lama ( minggu, bulan, tahun) setelah pemberian obat berulang kali - manifestasi jangka panjang.

Kelompok pertama meliputi keracunan akut, reaksi refleks patologis (henti jantung, henti napas), efek iritasi obat di tempat pemberiannya, dll. Manifestasi jangka panjang dari efek samping obat yang sebenarnya dinyatakan dalam keracunan kronis, teratogenisitas, pertumbuhan tumor, sebagian besar komplikasi terapi hormon, terjadinya tromboemboli selama pengobatan dengan antikoagulan, tukak aspirin (walaupun dalam kasus yang jarang dapat berkembang sebagai komplikasi langsung), lesi pada pasangan saraf kranial VIII dengan antibiotik tertentu, dll.

Gambaran klinis, diagnosis dan pengobatan keracunan obat akut dijelaskan secara rinci dalam manual toksikologi klinis dan manual individu; reaksi merugikan langsung dari banyak obat tercantum dalam buku referensi farmakologi dan anotasi obat, jadi kami tidak membahasnya. Manifestasi jangka panjang dari efek samping sebenarnya dari kelompok obat utama yang digunakan di klinik memerlukan pertimbangan lebih rinci.

Pada topik yang sama

2011-06-01

Kedokteran merupakan suatu bidang kegiatan manusia tersendiri dan sangat penting, yang bertujuan mempelajari berbagai proses dalam tubuh manusia, mengobati dan mencegah berbagai penyakit. Kedokteran mempelajari penyakit lama dan baru, mengembangkan metode pengobatan, obat-obatan dan prosedur baru.

Ia selalu menempati tempat tertinggi dalam kehidupan manusia, sejak zaman dahulu kala. Satu-satunya perbedaan adalah bahwa dokter kuno didasarkan pada pengetahuan pribadi yang kecil atau intuisi mereka sendiri ketika mengobati penyakit, dan dokter modern didasarkan pada pencapaian dan penemuan baru.

Meskipun banyak penemuan telah dibuat selama berabad-abad sejarah kedokteran, metode pengobatan penyakit yang sebelumnya dianggap tidak dapat disembuhkan telah ditemukan, semuanya berkembang - metode pengobatan baru ditemukan, penyakit berkembang dan seterusnya tanpa batas. Tidak peduli berapa banyak obat baru yang ditemukan umat manusia, tidak peduli berapa banyak cara yang mereka temukan untuk mengobati penyakit yang sama, tidak ada yang bisa menjamin bahwa dalam beberapa tahun kita tidak akan melihat penyakit yang sama, tetapi dalam bentuk yang benar-benar berbeda dan baru. Oleh karena itu, umat manusia akan selalu mempunyai sesuatu untuk diperjuangkan dan kegiatan-kegiatan yang dapat semakin ditingkatkan.

Pengobatan membantu orang pulih dari penyakit sehari-hari, membantu pencegahan berbagai infeksi, tetapi obat juga tidak bisa mahakuasa. Masih banyak penyakit yang tidak diketahui, diagnosis yang tidak akurat, dan pendekatan yang salah dalam menyembuhkan penyakit. Pengobatan tidak dapat memberikan perlindungan dan bantuan yang 100% dapat diandalkan kepada manusia. Tapi ini bukan hanya soal penyakit yang kurang diketahui. Belakangan ini banyak bermunculan metode penyembuhan alternatif, istilah koreksi chakra dan pemulihan keseimbangan energi sudah tidak mengejutkan lagi. Kemampuan manusia seperti kewaskitaan juga dapat digunakan untuk diagnosis, memprediksi perkembangan penyakit dan komplikasi tertentu.

Pengobatan vaskulitis hemoragik pada anak-anak merupakan masalah terapeutik yang kompleks. Pengobatan harus komprehensif, aktif, dini, sesuai dengan prinsip umum terapi penyakit ini.
Prinsip dasarnya meliputi: tirah baring, diet hipoalergenik, terapi antibakteri (sesuai indikasi), terapi antikoagulan, penekanan peradangan kompleks imun, terapi infus, terapi disagregasi, enterosorpsi, terapi “alternatif”.

Istirahat di tempat tidur(ketat) diresepkan untuk seluruh periode sindrom hemoragik. Seminggu setelah ruam terakhir, tirah baring menjadi kurang ketat (biasanya berlangsung 3-4 minggu). Jika aktivitas motorik terganggu, mungkin ada ruam berulang - “purpura ortostatik”.

Terapi diet untuk vaskulitis hemoragik harus hipoalergenik. Tidak termasuk: makanan yang digoreng dan diekstraksi, coklat, buah jeruk, muffin, kopi, stroberi, keripik, telur, apel, coklat, makanan kaleng, produk yang mengandung pewarna, perasa, dan produk yang menyebabkan alergi pada pasien.

Tidak diinginkan mengonsumsi produk yang meningkatkan peristaltik. Produk susu fermentasi dan banyak minuman (rebusan blackcurrant, rosehip, jus sayuran) diindikasikan.

Pada bentuk ginjal Diet No. 7 diresepkan, yang bertujuan untuk mengurangi pembengkakan dan... Ini adalah pola makan yang sebagian besar berasal dari tumbuhan, kecuali daging dan garam meja. Jika tidak ada pembengkakan, jumlah cairan tidak dibatasi. Jika terjadi edema, volume cairan yang diberikan tergantung pada jumlah urin yang dikeluarkan pada hari sebelumnya.

Produk yang mengandung asam oksalat, zat esensial dan ekstraktif tidak termasuk. Setelah mencapai remisi, garam bisa ditambahkan ke dalam makanan. Setelah 2 minggu sejak awal remisi, 0,5 g garam per hari diperbolehkan, setelah 1,5-2 minggu sejak awal remisi - 3-4 g garam per hari. Setelah 1 bulan sejak awal remisi, daging rebus dimasukkan ke dalam makanan, setelah 3 bulan, kaldu daging.

Pada bentuk perut, jika ada rasa sakit, diet No. 1a ditentukan. Hal ini bertujuan untuk menghemat saluran pencernaan (mekanik, kimia, termal). Produk yang mengiritasi mukosa gastrointestinal dan merangsang sekresi lambung tidak termasuk: buah-buahan dan sayuran mentah, kaldu daging, roti, lemak tahan api, bumbu, makanan pedas, makanan kering, makanan yang dipanggang. Makanan harus dihaluskan, direbus dalam air atau dikukus. Hidangan dingin dan panas juga tidak termasuk.

Jika tidak ada sakit perut, pasien dipindahkan ke diet No. 1. Makanan diberikan direbus, tetapi tidak dihaluskan. Anda bisa memberikan kerupuk. Buah-buahan dan sayur-sayuran, makanan pedas dan berlemak masih dikecualikan. Ketika remisi tercapai, pasien dipindahkan ke diet hipoalergenik (selama satu tahun).

Terapi etiotropik terdiri dari menghilangkan alergen, melawan infeksi, dan membersihkan fokus infeksi yang ada.
Telah terbukti bahwa infeksi virus dan bakteri menempati posisi utama di antara faktor-faktor yang mendahului perkembangan vaskulitis hemoragik. Seringkali, pengobatan manifestasi infeksi yang terjadi bersamaan mempengaruhi hasil positif dari penyakit ini. Hasilnya, mereka mengobati penyakit kronis pada nasofaring, mengobati penyakit kecacingan, infeksi herpes, disbiosis usus, hepatitis virus, dll.

Sejak di masa kanak-kanak, tempat utama ditempati oleh patologi sistem pernafasan, kita harus menggunakan cara tersebut.
Terapi antibakteri juga diresepkan untuk perkembangan nefritis, perjalanan penyakit seperti gelombang yang persisten, dan adanya fokus infeksi kronis.

Preferensi diberikan pada antibiotik penisilin (penisilin, ampisilin, ampiox), makrolida (klaritromisin, azitromisin, roksitromisin), sefalosporin.
Di hadapan infestasi cacing, pemberian obat cacing dilakukan. Obat cacing juga diindikasikan untuk sindrom kulit yang kambuh terus-menerus.

Terapi patogenetik

Dengan mempertimbangkan patogenesis penyakit, terapi dilakukan di bidang berikut:

• Blokade pembentukan kompleks imun (glukokortikoid, sitostatika);
• Penghapusan kompleks imun (terapi infus, plasmapheresis);
• Koreksi hemostasis (agen antiplatelet, antikoagulan, aktivator fibrinolisis);
• Penekanan peradangan kompleks imun (obat antiinflamasi nonsteroid, glukokortikoid, sitostatika).

Pengobatan vaskulitis hemoragik harus dilakukan secara individual, tergantung pada manifestasi klinis penyakitnya. Namun penggunaan agen antiplatelet atau antikoagulan adalah wajib.

Terapi antikoagulan

Terapi antikoagulan diindikasikan untuk vaskulitis hemoragik sedang hingga berat. Untuk kasus ringan, agen antiplatelet dapat digunakan sebagai monoterapi. Namun tetap saja, dalam banyak kasus, terapi heparin perlu dilakukan. Terapi heparin adalah metode dasar pengobatan vaskulitis hemoragik. Untuk melaksanakannya, digunakan natrium heparin atau heparin dengan berat molekul rendah.

Aktivitas antikoagulan natrium heparin dikaitkan dengan efek (diaktifkan oleh antitrombin III), aktivasi komponen komplemen pertama, efek pada trombin dan aktivasi protrombin Xa.

Heparin memiliki efek antikoagulan, anti alergi, anti inflamasi, lipolitik, fibrinolitik.

Terapi heparin efektif jika aturan tertentu dipatuhi:

• Penting untuk memilih dosis obat yang tepat.
  — untuk bentuk sederhana, heparin diresepkan dengan dosis 100-150 IU/kg per hari;
  — dengan bentuk campuran — 200-400 IU/kg per hari;
  — untuk nefritis — 200-250 IU/kg/hari;
  — dalam bentuk perut, hingga 500 IU/kg/hari.
  Dengan dosis yang tepat, waktu pembekuan darah akan meningkat 2 kali lipat dari nilai awal. Jika tidak ada efek klinis atau laboratorium, dosis heparin ditingkatkan 50-100 unit/kg/hari. Anda juga harus menyadari bahwa kurangnya efek heparin dosis tinggi mungkin disebabkan oleh defisiensi antitrombin III atau tingginya kandungan protein fase akut peradangan. Durasi penggunaan heparin bisa berkisar antara 7 hari hingga 2-3 bulan. Durasinya tergantung pada bentuk dan tingkat keparahan penyakit. Untuk bentuk sedang, biasanya 25-30 hari, untuk bentuk parah 45-60 hari, untuk nefritis - 2-3 bulan;
• Pastikan aksi heparin seragam sepanjang hari.
  Hal ini dapat dicapai dengan pemberian obat secara intravena secara terus menerus, yang secara praktis sulit dilakukan. Selain itu, pemberian heparin intravena setiap 4 jam tidak menyebabkan hipokoagulasi yang diinginkan, karena setelah 2,5-3 jam efek heparin tidak tercatat. Preferensi diberikan pada pemberian natrium heparin subkutan setiap 6 jam ke dinding perut anterior dalam dosis yang sama. Pemberian obat ini menciptakan depot dan efek hipokoagulasi yang lebih seragam dan berkepanjangan (karena kekhasan suplai darah ke area ini);
• Lakukan pemantauan laboratorium terhadap efek hipokoagulan heparin
  Penting untuk memeriksa pembekuan darah sebelum pemberian heparin berikutnya. Jika hipokoagulasi tidak mencukupi, dosis obat ditingkatkan. Ketika waktu pembekuan darah meningkat lebih dari 2 kali lipat dari tingkat awal, dosis heparin dikurangi. Mengurangi frekuensi pemberian (jumlah suntikan) dianggap kesalahan. Pertama-tama perlu mengurangi dosis tunggal obat, dan kemudian frekuensi pemberian ;
• Jika perlu, berikan tambahan antitrombin III.
  Agar heparin dapat bekerja, diperlukan kofaktor plasma antitrombin III (penghambat trombin utama). AT III merupakan potensi utama sistem antikoagulan dan jika habis maka terapi heparin tidak efektif.
  Sumber utama AT III adalah plasma beku segar. Selain AT III, terdapat komponen antitrombotik lain dalam plasma (plasminogen, fibronektin, protein C, agen antiplatelet fisiologis), yang menormalkan proses koagulasi dan aktivitas antiprotease plasma.
  Plasma beku segar diberikan 10-15 ml/kg per hari dalam satu atau dua dosis. Bersamaan dengan itu, heparin diberikan: 500 unit heparin per 50 ml plasma. Kontraindikasi pemberian plasma adalah nefritis Schönlein-Henoch toksik kapiler. Ketika AT III diberikan, efek heparin meningkat, yang harus diperhitungkan untuk perhitungan heparin lebih lanjut.
  Pemberian plasma untuk vaskulitis hemoragik saat ini sedang dipertimbangkan kembali. Hal ini disebabkan plasma juga mengandung zat protein lain yang merupakan sumber rangsangan antigenik dan dapat memperparah proses imunopatologi. Tentu saja lebih baik memberikan obat AT III yang sudah jadi, seperti Cybernine, Antitrombin III manusia. Namun obat ini belum disetujui untuk digunakan pada anak-anak.

Pemberian heparin dihentikan 7 hari setelah munculnya ruam terakhir. Pertama, dosis obat dikurangi 100 unit/kg/hari setiap 2-3 hari, kemudian frekuensi pemberian. Kriteria penghentian heparin adalah peningkatan pembekuan darah sebesar 2,5-3 kali lipat atau adanya perdarahan di tempat suntikan.

Untuk terapi antikoagulan, heparin tak terfraksi dan heparin terfraksinasi (halus, berat molekul rendah) dapat digunakan.

Dalam beberapa tahun terakhir, heparin halus (Fraxiparin, Fragmin, Clivarin, Clexane, Fluxum, Calciparin) mulai lebih sering digunakan.
Pemberian obat ini tidak terlalu menimbulkan trauma (diberikan 1-2 kali sehari). Jadi, fraxiparin diberikan sekali sehari secara subkutan ke dinding perut anterior dengan dosis 150-200 IU/kg (pengobatannya 5-7 hari).

Heparin dengan berat molekul rendah memiliki efek antitrombotik yang lebih nyata dan aktivitas antikoagulan yang lebih sedikit dibandingkan dengan heparin. Mereka memiliki efek antitrombotik yang cepat dan tahan lama karena penghambatan faktor Xa (4 kali lebih jelas dibandingkan heparin). Mereka juga menghambat pembentukan trombin, yang memberikan efek antikoagulan.

Selain itu, heparin yang terbagi halus dicirikan oleh:

• frekuensi perdarahan yang jarang;
• bioavailabilitas yang lebih tinggi bila diberikan secara subkutan;
• lebih sedikit kebutuhan untuk mengontrol pembekuan darah (karena efeknya kecil pada pembekuan darah).

Terapi hormon

Tujuan utama terapi hormonal adalah menghentikan proses kekebalan tubuh.

Glukokortikoid diindikasikan untuk:

• adanya dua atau lebih sindrom;
• ruam kulit seperti gelombang;
• ruam kulit yang meluas dengan komponen trombohemoragik dan nekrosis yang jelas;
• komponen eksudatif yang signifikan dari ruam;
• sindrom perut (parah);
• nefritis dengan sindrom nefrotik atau makrohematuria.

Glukokortikoid memiliki efek antiinflamasi dan imunosupresif. Saat menggunakan glukokortikoid, sirkulasi kompleks imun berkurang secara signifikan dan peningkatan kadar protease menjadi normal.

Dengan pemberian glukokortikoid dini, gejala klinis penyakit ini cepat hilang, durasi terapi berkurang, dan kerusakan ginjal lebih lanjut dapat dicegah.
Prednisolon diresepkan dengan dosis 0,5-1,0 mg/kg per hari selama 3-4 minggu.
Dengan berkembangnya nefritis, dosis prednisolon ditingkatkan menjadi 2 mg/kg per hari selama 1-2 bulan, kemudian dosis dikurangi 2,5 mg setiap 5-7 hari sekali sampai penghentian total.

Namun, kita harus ingat efek hiperkoagulabilitas glukokortikoid, yang menghambat sistem fibrinolisis dan mengaktifkan sistem koagulasi dan trombosit. Oleh karena itu, dianjurkan untuk digunakan bersamaan dengan agen antiplatelet dan antikoagulan. Selain itu, saat menggunakan prednisolon, suplemen kalium harus diresepkan.

Dalam kasus penyakit yang parah, terapi denyut nadi digunakan. Selama terapi nadi, 1000 mg metilprednisolon (250 mg dalam botol) yang diencerkan dalam 200 ml saline diberikan secara bersamaan dengan kecepatan 60 tetes per menit. Untuk sindrom nefrotik, terapi denyut nadi dilakukan 3 hari berturut-turut, atau dua hari sekali. Bila perlu bisa diulang sebulan sekali, maksimal 10-12 kali. Penggunaan terapi nadi memiliki efek samping yang lebih sedikit dan memberikan efek yang lebih baik dibandingkan glukokortikoid oral dalam dosis biasa.

Plasmaforesis

Plasmaforesis digunakan untuk bentuk vaskulitis hemoragik yang refrakter terhadap pengobatan. Efek terapeutik plasmaforesis adalah penghapusan kompleks imun, produk pemecahan, mediator inflamasi, dan faktor agregasi trombosit. Akibatnya, kekebalan seluler tidak terblokir dan sifat-sifat darah dipulihkan.

Indikasi untuk plasmaforesis:

• Kandungan kompleks imun yang tinggi;
• Sindrom perut parah;
• Nefritis dengan sindrom nefrotik;
• Gagal ginjal akut.

Kursus pengobatan adalah 3-8 sesi. Awalnya dilakukan 3 sesi setiap hari, kemudian setiap 3 hari sekali.
Plasmaforesis membantu meningkatkan mikrosirkulasi, meningkatkan aktivitas sel kekebalan, dan meningkatkan sensitivitas terhadap obat. Namun, Anda harus tahu bahwa plasmaforesis hanya menghilangkan kompleks besar yang bersirkulasi dari darah.
Efek terbaik dari plasmaforesis diamati bila dilakukan dalam 3 minggu pertama penyakit.

Terapi disagregasi

Terapi disagregasi meningkatkan mikrosirkulasi dengan menghalangi agregasi trombosit. Hal ini diindikasikan untuk semua bentuk penyakit.
Obat-obatan berikut ini digunakan untuk terapi disagregasi:

• Dipyridamole (lonceng) - 3-8 mg/kg per hari dalam 4 dosis terbagi;
• Pentoxifylline (trental) - 5-10 mg/kg per hari dalam 3 dosis;
• Ticlopidine (ipatone) - 10-15 mg/kg/hari 3 kali sehari

Dalam kasus penyakit yang parah, dua obat dengan mekanisme kerja berbeda digunakan. Anda dapat meresepkan lonceng dengan trental atau dengan indometasin, yang juga memiliki efek disagregasi.

Disagregant harus digunakan dalam jangka panjang:

• Untuk kasus ringan - 2-3 bulan;
• Untuk tingkat keparahan sedang – 4-6 bulan;
• Dalam kasus penyakit berulang yang parah dan nefritis, hingga 12 bulan;
• Dalam perjalanan kronis - dalam kursus selama 3-6 bulan.

Aktivator fibrinolisis.

Pada vaskulitis hemoragik telah teridentifikasi depresi fibrinolisis, oleh karena itu terdapat indikasi pemberian aktivator fibrinolisis. Aktivator non-enzim diresepkan - asam nikotinat dan xanthinol nikotinat. Mereka adalah zat vasoaktif dan mendorong pelepasan aktivator plasminogen vaskular ke dalam aliran darah. Namun perlu diingat bahwa efeknya bersifat jangka pendek (tidak lebih dari 20 menit setelah pemberian intravena). Mereka diresepkan dengan dosis 3-5 mg/kg/hari, dengan mempertimbangkan sensitivitas individu. Untuk tujuan yang sama, Anda bisa menggunakan nikoshpan - 0,1 g 2 kali sehari.

Terapi infus

Terapi infus untuk vaskulitis hemoragik digunakan untuk meningkatkan mikrosirkulasi perifer.

Indikasi terapi infus adalah:

• Ruam hemoragik yang parah;
• Hiperkoagulasi;
• sindrom perut;
• Trombositosis parah;
• Hematokrit di atas 40%.

Untuk terapi infus, digunakan larutan pengganti plasma dengan berat molekul rendah dengan dosis 20 ml/kg/hari. Mereka meningkatkan sifat reologi darah, mencegah agregasi sel darah merah dan trombosit, serta menyerap dan mengeluarkan racun dari tubuh.

Untuk bentuk perut, campuran glukosa-novokain digunakan (glukosa 5% dan novokain 0,25% dengan perbandingan 3:1). Dosis campurannya adalah 10 ml/kg berat badan, tetapi tidak lebih dari 100 ml. Selain efek analgesik, novokain meningkatkan sirkulasi darah perifer dan menghambat kerja kolinesterase, yang meningkat pada vaskulitis hemoragik.

Antispasmodik

Antispasmodik diresepkan untuk bentuk perut. Gunakan noshpa 2% -2 ml, aminofilin 5 mg per kg per hari dalam 200 ml saline. larutan.

Antihistamin

Penunjukan antihistamin secara patogenetik dibenarkan selama manifestasi awal vaskulitis hemoragik, ketika terjadi pelepasan histamin dan zat serupa lainnya. Tavegil, suprastin, terfenadine, cetirizine, dll. digunakan pada hari-hari pertama penyakit, penggunaan parenteralnya dimungkinkan. Perjalanan penggunaan antihistamin tidak lebih dari 7 hari.
Namun ada pandangan lain - bahwa penggunaan antihistamin, serta agen penguat pembuluh darah, tidak dibenarkan, karena memperburuk perubahan hemokoagulasi.

Enterosorpsi

Enterosorben digunakan ketika agen makanan merupakan faktor pemicu penyakit. Mereka mengikat racun dan zat aktif di usus, sehingga mencegahnya memasuki aliran darah. Durasi terapi dengan enterosorben pada kasus akut adalah 2 hingga 4 minggu. Dengan kursus yang bergelombang, hingga 1-3 bulan. Digunakan: karbolena, enterosgel, smecta, litovit, enterodes, nutriclinz, polyphepan. Obat-obatan dalam kelompok ini harus digunakan dengan hati-hati pada bentuk perut, karena peningkatan perdarahan atau peningkatan rasa sakit mungkin terjadi.

Terapi alternatif

Terapi ini digunakan untuk ruam kulit yang bergelombang atau berulang. Ini termasuk penggunaan terapi antiinflamasi, sitostatika, dan penstabil membran.

Obat anti inflamasi digunakan untuk:

• perjalanan purpura hemoragik yang persisten dan bergelombang;
• Dengan leukositosis tinggi, peningkatan NER yang signifikan;
• Dengan hiperfibrinogenemia, peningkatan seromukoid;
• Untuk bentuk artikular, bila glukokortikoid tidak diresepkan;
• Bila ada kontraindikasi penggunaan glukokortikoid.

Obat yang digunakan adalah: ibuprofen (15-20 mg/kg per hari), natrium diklofenak (1-2 mg/kg per hari), indometasin (3-4 mg/kg), dll.
Tindakan obat ini dikaitkan dengan pembatasan perkembangan berbagai fase peradangan. Mereka juga memiliki efek pemilahan, yang memiliki efek menguntungkan pada pengobatan. Mereka digunakan dengan hati-hati pada penyakit ginjal, karena kemungkinan peningkatan hematuria. Durasi pengobatan adalah dari 4 hingga 8 minggu.

Turunan 4-aminoquinoline

Obat-obatan ini diresepkan ketika aktivitas bentuk penyakit yang parah mereda, sementara prednisolon dihentikan atau dosisnya dikurangi. Obat-obatan berikut ini digunakan: Plaquenil, Delagil. Mereka memiliki efek antiinflamasi, imunosupresif, antiplatelet.
Plaquenil diresepkan dengan dosis 4-6 mg/kg sekali pada malam hari, untuk jangka waktu 4-12 bulan. Ini digunakan untuk nefritis nefrotik dan campuran, untuk hematuria berat dengan penurunan dosis prednisolon. Penggunaan Plaquinil untuk nefritis dalam banyak kasus memungkinkan seseorang mencapai remisi.

Perlu dicatat bahwa efek penggunaan turunan 4-aminoquinoline berkembang setelah 6-12 minggu sejak dimulainya terapi. Pastikan untuk memantau tes darah umum (mungkin leukopenia) dan menjalani pemeriksaan oleh dokter mata (mungkin ada pengendapan pigmen pada kornea, penurunan penglihatan).

Sitostatika

Sitostatika harus digunakan dengan hati-hati, karena menekan sumsum tulang, kekebalan dan menyebabkan berbagai komplikasi.

Indikasi penggunaannya adalah:

• Perjalanan penyakit nefritis yang berkembang pesat;
• Ketidakefektifan glukokortikoid;
• Kontraindikasi pengobatan dengan glukokortikoid;
• Kekambuhan nefritis dengan hematuria berat;
• Sindrom kulit parah dengan area nekrosis kulit.

Pada anak-anak mereka menggunakan: siklofosfamid (2-3 mg/kg/hari) dan azathioprine (2 mg/kg). Kursus pengobatan setidaknya 6 bulan. Perawatan dilakukan di bawah kendali tes darah umum. Jika terjadi leukopenia, sitostatika dihentikan.

Stabilisator membran

Stabilisator membran adalah katalis alami untuk sintesis urokinase, sehingga mengurangi proses inflamasi.

Indikasi penggunaannya:

• Ruam kulit yang parah;
• Ruam kulit seperti gelombang;
• Kehadiran batu giok.

Terapi dengan obat ini mengurangi permeabilitas dinding pembuluh darah, memiliki efek imunomodulator, meningkatkan proses trofik, dan meningkatkan efek obat anti inflamasi.

Penggunaan: Essentiale Forte - 2 mg/kg/hari, retinol - 1,5-2 mg/kg, lipostabil, dimefosfon - 50-75 mg/kg. Perjalanan pengobatan minimal 1 bulan. Perawatan dilakukan dalam kursus berulang.

Imunomodulator.

Imunomodulator digunakan untuk purpura kulit bergelombang dan nefritis toksik kapiler.
Berikut ini yang digunakan: dibazol (1-2 mg/kg dalam 2 dosis selama 4-5 minggu), levamisol (2 mg/kg per hari selama 3 hari dengan jeda antara pemberian 5 hari), Imunal (10-20 tetes 3 kali sehari) sehari selama 8 minggu), amandel (15 tetes 3 kali sehari selama 6 minggu). Antioksidan juga digunakan untuk tujuan imunomodulasi.

Sebagai kesimpulan, saya ingin mencatat bahwa prinsip utama terapi obat untuk vaskulitis hemoragik adalah mengurangi jumlah obat hingga jumlah minimum yang diperlukan dan segera menghentikan obat jika terjadi reaksi alergi.

Mikhail Lyubko

Literatur: Pendekatan modern terhadap pengobatan purpura Henoch-Schönlein dan prospeknya. OS Tretyakov. Simferopol.