EKG Holtera monitoringa analīze ar elektrokardiostimulatoru. Kā darbojas sirds elektrokardiostimulators?

Lai ārstētu sirds blokus, elektrodus uzstāda labajā ātrijā vai labajā kambarī, vai abos dobumos (3., 4. att.).

3. att. (elektrods labā kambara dobumā).

4. att. (elektrodi labā atriuma un labā kambara dobumā).

Priekškambaru elektrods parasti ir piestiprināts pie interatriālās starpsienas, bet kambara elektrods - pie labā kambara virsotnes. Šī fiksācijas iespēja var nebūt optimāla no sirds kambaru elektriskās ierosmes izplatības un kontrakcijas viedokļa, taču elektrodu mehāniskā stiprināšana (kas ir ārkārtīgi svarīga) ir maksimāli uzticama. Implantējot IPC ar kardiovertera-defibrilatora funkciju, ventrikulārā elektroda lokalizācija būs tāda pati.

Izmantojot resinhronizācijas terapiju, “labo” elektrodu atrašanās vieta ir vienāda; kreisajā kambarī elektrods tiek izvadīts caur koronāro sinusu, kas atrodas labajā ātrijā (kreisā kambara venozās sistēmas mute), pēc tam caur venozo sistēmu elektrods tiek novadīts līdz optimālajam (no sirds stimulācija) vieta kreisā kambara un fiksēta (5. att.).

5. att. (elektrodi abos sirds kambaros un labajā ātrijā).

Kas attiecas uz elektrodu fiksācijas elementiem, tie var būt pasīvi (antenas) un aktīvi (“kā korķviļķis pudelei”); pēdējie ir ieskrūvēti endokardā (6., 7. att.).

6. att.
7. att.

Lai saprastu, kā darbojas IPC, apskatīsim konkrētus piemērus. Attēlā 8 parāda EKG pacientam, kurš cieta no neizskaidrojamas ģībonis. Pēc Holtera monitoringa EKG Tika noskaidrots sinkopes cēlonis - sporādiski sastopami sirds blokādes.

8. att.

Viņai tika implantēts elektrokardiostimulators, pēc kura ģībonis apstājās. 9. attēlā parādīts tā paša pacienta EKG fragments brīdī, kad elektrokardiostimulators tiek aktivizēts “pēc pieprasījuma”.

9. att.

Vēl viens EKG fragments (10. att.) pacientam, kurš pirms elektrokardiostimulatora implantācijas cieta no ģīboņa.

10. att.

Šobrīd viss elektrokardiostimulatori ieprogrammēts “drošības tīkla” režīmā (pēc pieprasījuma, pēc pieprasījuma). Tas ir, elektrokardiostimulators ieslēdzas tikai noteikta ilguma sirds pauzes brīdī, un prioritāte (pašam elektrokardiostimulatoram) ir pašas sirds kontrakcijas, kas ir daudz labvēlīgākas intrakardiālajai hemodinamikai (kas ir labāk: dabiskā impulsa izplatīšanās vai no labā kambara virsotnes?Atbilde ir acīmredzama). Cita lieta, ka cilvēka paša sirds vadīšana var būt tik nomākta (totāla vai starpsumma sirds blokāde), ka gandrīz visu laiku sirds darbs būs pakārtots elektrokardiostimulatoram. Turklāt pilnīga atkarība no elektrokardiostimulatora tiek novērota mērķtiecīgas vadīšanas sistēmas kritiskās daļas ablācijas gadījumā (piemēram, AV mezgla ablācija tahisistoliskās priekškambaru fibrilācijas gadījumā), kas noved pie absolūtas neiespējamības elektriskais impulss.

Sprūda kardioverters-defibrilators notiek rašanās brīdī ventrikulāra tahikardija(kambaru kontrakcija ar nemotivētu augstu frekvenci) vai ventrikulāra fibrilācija (“sirds haoss”, klīniskā nāve). Šīs aritmijas izraisa viena vai vairāku elektrisko viļņu cirkulācija kambarī. Kardiovertera defibrilators aptur izraisīto tahiaritmiju, izmantojot 2 iespējamie veidi: impulsu pakete (katra 8-10), kuras frekvence pārsniedz tahikardijas biežumu (viens no impulsiem iekļūst cirkulējošā elektriskā cilpā un to pārrauj), vaivienreizēja augstsprieguma elektriskās strāvas izlāde (11., 12. att.).

11. att.

12. att.

Resinhronizācijas terapijas indikācija ir obligāta smaga CHF kombinācija ar EKG attēlu ar pilnīgu kreisā kūļa zara blokādi. Jo izteiktāka ir blokāde, jo lielāka ir pozitīvas klīniskas resinhronizācijas terapijas ietekmes iespējamība. 13. attēlā ir attēlots brīdis, kad tiek ieslēgta resinhronizācijas terapija: pirms tās ieslēgšanas tiek fiksēta kreisās kājas blokāde (kompleksa platums ir 150 ms), iekļaušanas brīdī blokāde pazūd (platums). komplekss ir 100 ms), kas atspoguļo topošo sinhronismu labā un kreisā kambara kontrakcijā.

13. att.

Mūsdienu implantācijaelektrokardiostimulatori rada minimālus ierobežojumus pacienta dzīvē. Saglabājot sirds sūknēšanas funkciju, pacients ar elektrokardiostimulatoru var dzīvot normālu dzīvesveidu: māja, jebkuri mājas darbi, darbs, fiziskā audzināšana, ceļojumi, braukšana utt. Tie ierobežojumi, kas pastāvēja agrāk (aizliegums pacientiem lietot dažādas elektroniskās ierīces), radās lietošanas dēļ monopolārs sirds stimulācijas sistēmas. Šajā gadījumā, saskaroties ar augstsprieguma avotiem, attīstījās starpmagnētisko traucējumu parādība, kas izraisīja nepareizu elektrokardiostimulatora darbību. Mono polārais un bipolārais ierīces konfigurācijanosaka potenciālu starpību starp diviem elektrodu poliem; pie mono polārā jutība, elektroda otrais pols ir ķermenis elektrokardiostimulators. Tāpēc ar mono polārajā versijā, pateicoties lielajam starpelektrodu attālumam 30-50 cm, elektrokardiostimulators var uztvert visus signālus, kas ietilpst šajās robežās (skeleta muskuļu kontrakcijas, citu sirds kambaru elektriskā aktivitāte utt.), savukārt bipolārajā versijā konfigurācijas anods un katods atrodas elektroda galā(attālums starp tiem: 1-2 cm) - šajā gadījumā sveša elektriskāsignāli netiek uztverti.

Pašlaik tiek izmantotas bipolārās stimulācijas sistēmas, kas praktiski novērš starpmagnētisko traucējumu izpausmi, un paši IPC darbojas pareizi arī pēc ārējās defibrilācijas. Ierobežojumi paliek tikai profesionālai darbībai, kas saistīta ar pastāvīgu kontaktu ar augstsprieguma avotiem (elektriskās apakšstacijas, elektrības sadales paneļi, elektroinstalācijas darbi, metināšana, domkrats). Vienīgā absolūtā kontrindikācija pacientiem ar elektrokardiostimulatoru ir magnētiskās rezonanses attēlveidošana un tieša magnēta uzlikšana pievienotajai ierīcei. Daži ārvalstu elektrokardiostimulatoru ražotāji ievieš IPC, kas ļauj veikt MRI. Tomēr, kamēr šīs diagnozes drošība nav pierādīta randomizētā pētījumā, MRI veikšana pacientiem ar elektrokardiostimulatoru joprojām būs aizliegta. Pacienta ar elektrokardiostimulatoru normālas dzīves pamatā ir ieplānotas sistēmas pārbaudes, ko veic speciālists, kurš programmē IPC. Šādas pārbaudes varētu būt regulāras (ik pēc 6-12 mēnešiem) Holtera EKG monitorings, ļaujot savlaicīgi identificēt problēmas ar elektrokardiostimulatoru. Tomēr no aritmologa vizītēm joprojām nevar izvairīties, ja vien zināt IPC akumulatora aptuveno kalpošanas laiku un tā plānotās nomaiņas laiku.

Sirds stimulācija tiek veikta režīmā “pēc pieprasījuma”. Pareizi programmējot ierīci, prioritāte tiek dota pašas sirds kontrakcijām.

Mūsdienu sirds stimulācija nav iedomājama bez frekvences pielāgošanas funkcijas ().

ECS uzticamas darbības atslēga ir regulārs (reizi 6-12 mēnešos) tās darbības efektivitātes novērtējums, izmantojot 24 stundu EKG monitorings; tas apstiprinās pareizo stimulācijas režīma izvēli un nekavējoties identificēs.

Katram pacientam ar IPC tiek izsniegta tā sauktā elektrokardiostimulatora pase. To var salīdzināt ar kādas elektroierīces lietošanas instrukciju. Šajā dokumentā ir norādīta visa svarīgākā informācija par ierīces darbības parametriem: no elektrodu lokalizācijas līdz sirds stimulācijas smalkajiem elektrofizioloģiskajiem parametriem. Šķiet, ka pacients rūpējās: viņš uzticējās ārstam, kurš visu izdarīja pareizi. Tā patiesībā domā lielākā daļa pacientu. Tomēr vienmēr ir neliels skaits priekšmetu ar elektrokardiostimulatoriem no kategorijas “Es gribu zināt visu”; vai saista savu slikto veselību ar "nepareizi konfigurētiem stimulācijas parametriem" (kā viņi paši uzskata), kas liek viņiem pavadīt laiku "patiesības meklējumos".

Pēc plānotās elektrokardiostimulatora pārbaudes, ko veic ķirurgs aritmologs, pacientam tiek sniegts īss ziņojums, kurā atspoguļoti pašreizējie elektrokardiostimulatora parametri (kas tika darīts un kas mainīts); patiesībā šo secinājumu ir vienkāršots elektrokardiostimulatora pases ekvivalents. Ja pēdējais tiek pazaudēts, šādi secinājumi ir vienīgais informācijas avots par pašreizējiem elektrokardiostimulatora iestatījumiem. Neatkarīgi no tā, kas pacientam ir pa rokai (pase vai izziņa pēc kārtējās ierīces pārbaudes), izpētot šo dokumentāciju, var redzēt dažādus krievu vai angļu valodu (atkarībā no elektrokardiostimulatora ražotāja valsts). ) specifiski termini vai, vēl ļaunāk, nesaprotams saīsinājums. Kaut kas kā:

Apskatīsim svarīgākos jēdzienus.

Režīms - atspoguļo elektrokardiostimulatora pamatīpašības. Atveidots kā lielo angļu burtu secība; parasti 3-4, piemēram: piemēram, DDDR. Kas zem tiem slēpjas?

Pirmais burts norāda, kura kamera tiek stimulēta (tas ir, kur atrodas stimulējošais elektrods): ātrijā (A - priekškambaris), kambara (V - kambara) vai abās kamerās (D - dubultā).

Otrais burts nozīmē informāciju par to, kura sirds kambara elektrisko aktivitāti pārraida uz elektrokardiostimulatoru (atklāšanas / atpazīšanas / uztveres funkcija). Citiem vārdiem sakot, kuru kameru nosaka stimulators: ātrijs (A - priekškambaris), kambaris (V - kambaris) vai abas kameras (D - dubultā).

Trešais burts apzīmē elektrokardiostimulatora reakcijas veidu uz informāciju, kas saņemta no detektējošā elektroda: I - inhibēts (inhibīcija), T - iedarbināts (stimulācija), D - dubultā (dubultā atbilde), ir iespējamas inhibējošu un stimulējošu reakciju kombinācijas. .

Ceturtais burts, ja tāds ir, norāda uz sirdsdarbības stimulēšanas funkcijas klātbūtni ( R - ātruma modulācija) - elektrokardiostimulatora spēja radīt impulsus nevis ar noteiktu frekvenci, bet gan atbilstoši ķermeņa vajadzībām (paātrināt sirdsdarbību).

Piektais burts, ja tāds ir, norāda uz klātbūtni kardiovertera-defibrilatora funkcijas: P (Pase - anti-tahikardijas stimulācija), S (šoks - defibrilācija, šoks) vai D (P+S).

Ja mēs runājam par pašlaik plaši izplatīto sirds stimulācijas veidu DDDR, tad, analizējot šo saīsinājumu, mēs varam teikt sekojošo: “Abos sirds kambaros ir stimulējošais elektrods (D - duāls, abi) - tas ir, abi ātriji. un tiek stimulēti sirds kambari; tiek atklāta (uztverama) informācija par abu (D - duālo) sirds kambaru elektrisko aktivitāti; atkarībā no informācijas, kas saņemta no noteikšanas elektrodiem, elektrokardiostimulators var aizliegt sev veikt stimulāciju (un turpināt uzraudzīt sirds elektrisko aktivitāti) vai veikt stimulāciju (D - dubultā, abas atbildes); elektrokardiostimulatoram ir frekvences pielāgošanas funkcija (R)".

Lai pilnībā izprastu rakstīto, apskatīsim vēl vienu stimulācijas režīmu, ko plaši izmanto bradikardijas priekškambaru mirdzēšanai - VVI. Analizējot šo saīsinājumu, mēs varam teikt: "Stimulējošais elektrods atrodas kambara (V - kambara); sensora elektrods atrodas kambara (V - kambara); ja stimulators nosaka savu sirds kambaru kontrakciju, tas nerada impulsu (I - inhibēts, aizliegums), tādējādi dodot priekšroku spontānai (dabiskai) sirds kambaru elektriskajai aktivitātei."

Tādējādi elektrokardiostimulators var būt vienkameras (elektrods vienā kamerā, piemēram, VVI) vai divkameru (abās kamerās gar elektrodu, piemēram, DDDR).

Svarīga piezīme: vienā sirds kamerā var būt tikai viens elektrods; Atkarībā no režīma šis elektrods veic vai nu stimulāciju, vai noteikšanu, vai abus.

Bāzes stimulācijas frekvence ( Bāzes likme, zemāka likme, pamata likme) - biežums, ar kādu sirds tiek stimulēta, ja nav tās kontrakciju. Parasti ieprogrammēts uz 55 vai 60 sitieniem minūtē.

Otrkārt, no kopējā ventrikulārās stimulācijas procenta - jo biežāk sirds kambari saraujas no stimulatora, jo lielāks risks saslimt ar elektrokardiostimulatora sindromu. Šim nolūkam tiek izmantoti dažādi algoritmi, kas samazina kopējo uzlikto kontrakciju procentuālo daudzumu vai samazina stimulācijas bāzes frekvenci - viss, lai sirds pēc iespējas biežāk saruktos dabiski, un elektrokardiostimulators tiek iedarbināts tikai retās epizodēs rezerves ( Pieprasījums).

Treškārt, ja stimulators neizmanto algoritmu. Ja tā nav, risks saslimt ar elektrokardiostimulatora sindromu ir ārkārtīgi augsts.

Ceturtkārt, ja ir ieprogrammēts garais (300-350 ms).

Piektkārt, par sirds stimulācijas ilgumu: pat ar absolūti pareizu elektrokardiostimulatora iestatījumu (piemēram, DDDR režīms) neviens nevar garantēt, ka gadu gaitā pacientam neattīstīsies elektrokardiostimulatora sindroms.

Manifestētais elektrokardiostimulatora sindroms patiesībā ir sirds mazspējas simptomu komplekss, ko izraisa ilgstoša sirds stimulācija. Tās izpausmes: vājums, kāju pietūkums, ātra noguruma spēja, reibonis, asinsspiediena labilitāte, elpas trūkums pie minimālas slodzes, tendence uz pazeminātu asinsspiedienu.

Sirds kamerās implantētais elektrokardiostimulatora elektrods ir svešs videi, kurā tas atrodas. Kad elektrods tiek ievietots labajā kambarī, tas neizbēgami nonāk saskarē ar trīskāršā vārsta lapiņām, un šis kontakts saglabājas visu laiku, kamēr elektrods atrodas sirdī. Vārsta bukleta un elektroda saskares vietā rodas aseptisks iekaisums, kas izraisa neatgriezenisku lapiņas deformāciju un trīskāršā vārsta nepietiekamības attīstību. Tomēr elektrodu izraisītas trikuspidālās mazspējas smagums var būt pilnīgi atšķirīgs: no neliela vai vidēji smaga (bieži) līdz smagai (reti). Ir svarīgi saprast, ka sākotnēji nav iespējams paredzēt, cik smaga būs vārstuļa nepietiekamība ar implantētu vadu. Viennozīmīgi var apgalvot tikai vienu: tā būs katram pacientam (vārstuļu regurgitācija). Par laimi, praktiskā pieredze liecina, ka elektrodu izraisīta trikuspidālā regurgitācija reti kļūst smaga un maz ietekmē hemodinamiku. Ja tas tomēr sasniegs smagu stadiju, tam būs raksturīgi sirds mazspējas simptomi (vājums, elpas trūkums, kāju pietūkums). Jebkura svina izraisītas trikuspidālās regurgitācijas pakāpe nav norāde uz svina nomaiņu (reimplantāciju).

Sīkāk Publicēts: 27.10.2018. Elektrokardiostimulatoru (elektrokardiostimulatoru) implantē, kad pulss samazinās tik ļoti, ka vairs nenodrošina stabilu hemodinamiku. Tas var izpausties kā pēkšņa fiziskās slodzes pasliktināšanās, ģībonis vai nāve.

Visbiežāk elektrokardiostimulators tiek uzstādīts sinusa mezgla (SSSU) vai AV mezgla (2.-3. pakāpes AV blokādes) darbības traucējumu gadījumā. Šajā gadījumā, atkarībā no konkrētās patoloģijas un pacienta vecuma, tiek implantēts vienkameras vai divkameru elektrokardiostimulators.

Apskatīsim visizplatītākos stimulēšanas režīmus (noklikšķiniet, lai ātri pārvietotos):

AAI režīms - vienas kameras priekškambaru stimulēšana

Šajā režīmā stimulējamā un atklātā kamera ir labais ātrijs. Parasti šādu stimulāciju izmanto, ja sinusa mezgls nespēj uzturēt pietiekamu sirdsdarbības ātrumu, bet ar neskartu AV vadīšanu. Tie ir dažādi simptomātiski SSSS varianti: sinusa apstāšanās, pauzes, SA blokāde, smaga sinusa bradikardija.

Stimulators, kas darbojas AAI režīmā, uzrauga iekšējo priekškambaru aktivitāti un iedarbojas, ja laiks pēc pēdējās QRS pārsniedz 1 sekundi (vai citu ieprogrammētu intervālu). Stimulācijas režīms AAI var būt vai nu vienas kameras elektrokardiostimulatora darbības sekas ar elektrodu labajā ātrijā, vai arī divu kameru elektrokardiostimulatora darbības sekas DDD vai AAI režīmā.

EKG ar šādu stimulāciju ir redzami tapas, kam tūlīt seko inducēts P vilnis ar QRS kompleksu (atcerieties, tiek saglabāta AV vadītspēja: tas ir priekšnoteikums pareizai AAI režīma darbībai).

AAI uz EKG:

1. piemērs: priekškambaru stimulēšana, AAI režīms

• Elektrokardiostimulatora ritms ir tieši 60 sitieni minūtē.
• Stimulatora smaile ierosina P vilni, kam ir mainīta morfoloģija.
• AV vadīšana un QRS komplekss ir tādi paši kā normālas supraventrikulāras kontrakcijas laikā.

VVI režīms - vienas kameras stimulācija

Šajā režīmā kamera, kas tiek stimulēta un tiek noteikta, ir labais kambara. Visbiežāk stimulators VVI režīmā tiek uzstādīts gados vecākiem pacientiem ar bradisistolisku priekškambaru fibrilācijas formu vai ar SSSS, lai izvairītos no garām pauzēm starp sirdspukstiem.

VVI režīmā tiek pieņemts, ka stimulators tiek iedarbināts, kad laiks pēc pēdējā QRS pārsniedz 1 sekundi. Elektrokardiostimulators nosaka sirds kambaru kontrakcijas un skaita 1000 ms. pēc katras no tām - ja nav neatkarīgas kontrakcijas, tiek nosūtīts impulss un notiek stimulēta kontrakcija.

VVI uz EKG:

• Morfoloģiski stimulētais QRS komplekss ir līdzīgs LBBB novērotajam, taču sānu pievados V5-V6 komplekss arī ir negatīvs.
• Ja elektrodi ir monopolāri, elektrokardiostimulatora smaile ir augsta un skaidri redzama visos vados. Mūsdienu bipolāri elektrodi rada tikai miniatūru smaili vados, kas atrodas tuvu implantācijas punktam aizkuņģa dziedzera virsotnē (V2-V4).
• Atkarībā no sākotnējās problēmas var novērot paša pacienta kontrakcijas (visbiežāk šauras supraventrikulāras QRS). Stimulētām kontrakcijām būs raksturīga morfoloģija un tās notiks tieši pēc 1 sekundes. pēc pēdējās kontrakcijas.
• Ja spontāna aktivitāte ir vāja un mazāka par 60 sitieniem minūtē, EKG parādīs tikai stimulētas kontrakcijas.
• Ja pacientam ir sava darbība, tad t.s. "izteces" kontrakcijas - kad impulss no paša elektrokardiostimulatora un impulss no elektrokardiostimulatora izraisa kontrakciju vienlaicīgi. Morfoloģiski šādas kontrakcijas ir kaut kur starp normālu un stimulētu QRS.
• Ņemiet vērā, ka ierakstīšanas filtri (augstās caurlaidības un tīkla) var pilnībā paslēpt stimulācijas smailes ().

2. piemērs: Vienkameras stimulācija ar monopolāru elektrodu

• Elektrokardiostimulatora ritms ir 65 sitieni minūtē.
• Ņemiet vērā skaidri redzamo smaili uz monopolārā vada, kas ierosina kambaru kontrakciju.

3. piemērs: vienas kameras stimulācija ar bipolāru elektrodu

• Elektrokardiostimulatora ritms ar frekvenci 60 sitieni minūtē (EKG iekārta, kurā tika veikts ieraksts, nepadod lenti pareizi.)
• Stimulatora smaile ir redzama pievados V4-V6 kā neliela svītriņa pirms QRS.
• Uz stimulētā ritma fona ir redzami P viļņi (vislabāk V1), kas neizraisa ventrikulāru reakciju. Šim pacientam pilnīgas AV blokādes dēļ tika implantēts stimulators.

4. piemērs: nav stimulatora tapas ar iespējotiem ierakstīšanas filtriem

• Elektrokardiostimulatora ritms ir 60 sitieni minūtē.
• EKG izskatās ļoti "gludi", jo Visi ierakstīšanas filtri ir iespējoti. Tāpēc bipolārā elektroda tapas nav redzamas - tās tika filtrētas kā “elektriskais troksnis” ( ).
• Par to, ka šis ir stimulēts ritms, liecina tikai biežums tieši 60 sitieni minūtē un kompleksu tipiskā morfoloģija (salīdzināt visus trīs piemērus iepriekš).

VVIR režīms - vienas kameras stimulācija ar adaptīvo frekvenci

Režīms līdzīgs VVI režīmam, bet ar frekvences pielāgošanu. Dažreiz stimulators tiek apzīmēts ar SSIR (S = viens), kas nemaina būtību.

Elektrokardiostimulatoriem, kas atbalsta šo režīmu, ir iebūvēts akselerometrs, kas reaģē uz pacienta kustībām un palielina stimulācijas biežumu ilgstošu kustību laikā. Tas ļauj elektrokardiostimulatoram darboties fizioloģiski un uzlabo pacienta toleranci pret fiziskajām aktivitātēm.

VVIR uz EKG:

Stimulēto kompleksu morfoloģija neatšķiras no VVI.

Kompleksu biežums mainīsies: miera stāvoklī tas samazinās līdz minimālajam slieksnim (parasti 60 sitieni minūtē), pēc slodzes tas var būt augstāks un sasniegt maksimālo slieksni (līdz 180 sitieniem minūtē, bet parasti ne vairāk kā 120). 130 sitieni minūtē). Biežums nemainās uzreiz, bet minūti vai divas pēc aktivitātes režīma maiņas.

5. piemērs: trīs dažādi sirdsdarbības ātrumi pacientam ar elektrokardiostimulatoru VVIR režīmā

• Elektrokardiostimulatora ritms ar trim dažādām frekvencēm: 60 sitieni/min., 68 sitieni/min. un 94 sitieni/min.
• Klasisks mazs bipolāra elektroda smaile.
• Stimulēto kompleksu tipiskā morfoloģija.

DDD režīms

Visizplatītākais režīms ir divkameru stimulācija, kurā viens elektrods ir uzstādīts labajā ātrijā, bet otrs - labajā kambarī.

Turklāt abi elektrodi spēj noteikt neatkarīgas savas kameras kontrakcijas un sūtīt impulsu tikai tad, ja to nav.

Tas ir, ja ātriji saraujas paši (elektrokardiostimulators nosaka P vilni), bet ir traucēta AV vadīšana, tad tiks stimulēti tikai sirds kambari. Ja notiek arī neatkarīgas sirds kambaru kontrakcijas, tad stimulators “gaida” traucējumus un nedarbojas, savukārt EKG tiek fiksēts pacientam normāls ritms.

DDD uz EKG:

Atkarībā no tā, cik labi tiek saglabātas pašas sirds funkcijas, EKG var parādīt gan pilnīgi normālu P-QRS, gan pilnībā stimulētu - ar diviem smailēm.

Stimulējot ātriju, pirmais smaile tiks reģistrēts pirms P viļņa. P vilnim būs nedaudz mainīta morfoloģija.

Pēc dabiskā vai stimulētā P būs PQ intervāls.

Kad notiek sirds kambaru stimulācija, pēc PQ intervāla būs redzams smaile un klasisks paced QRS. Ar normālu AV vadīšanu ir normāla, pašvadīta QRS.

6. piemērs: Divkameru stimulators ar monopolāriem elektrodiem

• Divkameru elektrokardiostimulatora ritms ir aptuveni 75 sitieni minūtē.
• Ņemiet vērā, ka ātriji netiek stimulēti katrā sitienā. Pirmajām divām kontrakcijām ir savs P vilnis, tad smaile pirms QRS. Otrais, trešais un ceturtais sitiens - ar diviem smailēm - priekškambariem un sirds kambariem.
• Smailes ir skaidras un augstas – raksturīgas monopolāriem elektrodiem.

7. piemērs: Divkameru stimulators ar bipolāriem elektrodiem

Nodaļā aplūkotas sirds mazspējas elektrokardioterapijas aktuālās problēmas (sirds resinhronizācijas ierīču uzstādīšana), tai skaitā pacientiem ar augstu pēkšņas kardiālās nāves risku (elektrokardiostimulatoru, kardioverteru-defibrilatoru lietošana). Tiek apskatīta elektrokardioterapijas etioloģija, patoģenēze, klasifikācija, klīniskās izpausmes, klīniskās, instrumentālās un intervences diagnostikas metožu iespējas, indikācijas un kontrindikācijas.

Atslēgvārdi: elektrokardiostimulācija, sinusa mezgla disfunkcija, sirds blokādes, kardiovertera defibrilatori, pēkšņa sirds nāve, sirds apstāšanās, ventrikulāra tahikardija, kambaru fibrilācija, sirds mazspēja, kambaru desinhronizācija, sirds resinhronizācijas ierīces.

pastāvīga stimulēšana

Elektrokardiostimulatoru implantācija

Pastāvīga sirds stimulācija tiek īstenota, implantējot sirds stimulācijas sistēmu, kas sastāv no elektrokardiostimulatora (elektrokardiostimulatora) un elektrodiem. Parasti, operācija ko veic, izmantojot kombinēto anestēziju (vietējo anestēziju un parenterālos sedatīvos līdzekļus). Pirms operācijas, izmantojot programmētāju, tiek novērtēts elektrokardiostimulatora akumulatora stāvoklis. Elektrodu implantēšanai vairumā gadījumu tiek izmantota endokarda tehnika. Fluoroskopiski kontrolējami elektrodi tiek uzstādīti un fiksēti labajā ātrijā un/vai labajā kambarī, un tie tiek pārbaudīti, izmantojot ārēju stimulatoru (tiek novērtētas pretestības, stimulācijas sliekšņi un spontāno bioelektrisko potenciālu amplitūda). Elektrokardiostimulatora ierīces gulta tiek veidota subklāvijas rajonā, subkutāni vai subfasciāli. Lai novērstu infekcijas komplikācijas, antibiotikas tiek parakstītas intravenozi.

Vienotās nomenklatūras kods

Pašlaik starptautiskajā praksē implantējamo elektrokardiostimulatoru un kardiovertera defibrilatoru apzīmēšanai tiek izmantots piecu burtu nomenklatūras kods, ko izstrādāja Ziemeļamerikas stimulācijas un elektrofizioloģijas biedrības (NASPE) un Lielbritānijas stimulēšanas un elektrofizioloģijas grupas (BPEG) darba grupa. ) (sk. 2.1. tabulu) .

Burts koda pirmajā pozīcijā norāda sirds kambaru, uz kuru tiek saņemts stimulējošais impulss. Otrais burts norāda sirds kambaru, no kura elektrokardiostimulators uztver spontānu bioelektrisko signālu. Burts koda trešajā pozīcijā ilustrē režīmu, kādā darbojas stimulēšanas sistēma

2.1. tabula

Vienotā EKS kodu nomenklatūra NBG NASPE/BPEG (1987)

reaģē uz spontānu sirds elektrisko aktivitāti (I - stimulāciju kavē spontāns signāls no sirds, t.i., ja ir spontāna elektriskā aktivitāte, iekārta nedarbojas; T - stimulāciju iedarbina spontāns signāls no sirds, t.i. spontāna ātriju elektriskā aktivitāte izraisa P -sinhronizētu ventrikulāru stimulāciju ar divkameru elektrokardiostimulatoru). Koda ceturtā pozīcija raksturo stimulācijas parametru ārējās (neinvazīvas) programmēšanas iespējas, kā arī frekvences adaptīvās funkcijas esamību elektrokardiostimulatora sistēmā. Burts piektajā pozīcijā norāda uz antitahikardijas stimulēšanas funkcijas klātbūtni elektrokardiostimulatora sistēmā, ieskaitot kardioversiju vai defibrilāciju.

2001. gada oktobrī NASPE un BPEG darba grupas ierosināja atjauninātu piecu burtu nomenklatūras koda versiju antibradikardijas ierīcēm, kas parādītas tabulā. 2.2.

Parasti pirmos trīs koda burtus izmanto, lai apzīmētu sirds stimulācijas veidu un režīmu (piemēram, VVI, AAI, DDD), un burtu R (IV pozīcija) izmanto, lai apzīmētu programmējamus elektrokardiostimulatorus ar sirdsdarbības ātrumu. adaptācijas funkcija

ritms (piemēram, VVIR, AAIR, DDDR).

Frekvences pielāgošana vai modulācija jāsaprot kā ierīces spēja palielināt vai samazināt stimulācijas frekvenci ieprogrammēto vērtību robežās, kad slodzes sensors tiek aktivizēts fiziskās aktivitātes palielināšanas vai pārtraukšanas vai psihoemocionālā stāvokļa maiņas laikā. no pacienta.

Nepārtrauktas paciņas režīmi

VVI - vienas kameras kambara stimulēšana režīmā “pēc pieprasījuma”. Ar šo stimulācijas režīmu saprot kambaru vienas kameras “pieprasījuma” stimulāciju, kas tiek veikta, kad spontāna sirds ritma frekvence samazinās zem fiksētās stimulācijas frekvences iestatītās vērtības un apstājas, ja spontānais sirds ritms pārsniedz noteikto frekvenci. robežas (I - elektrokardiostimulatora inhibējošais kontroles mehānisms). Attēlā 2.1. attēlā parādīts EKG fragments, kas ilustrē elektrisko

2.2. tabula

Atjaunināts vienotais EX kods- NBG nomenklatūra — NASPE/BPEG (2001)

Rīsi. 2.1. EKG fragments, kas ilustrē vienas kameras kambaru stimulāciju pēc pieprasījuma (VVI stimulāciju) ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 ppm.

Piezīme. V-V intervāls - intervāls starp diviem secīgiem sirds kambaru stimulējošiem impulsiem - ventrikulārās stimulācijas intervāls (piemēram, ar bāzes stimulēšanas frekvenci 60 imp/min, V-V intervāls ir 1000 ms); V-R intervāls - intervāls starp stimulējošu impulsu un sekojošu spontānu sirds kambaru kontrakciju (ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/min, V-R intervāls ir mazāks par 1000 ms); R-V intervāls - intervāls starp sirds kambaru spontānu kontrakciju un sekojošo stimulējošu impulsu, ja sirds kambaru spontānu kontrakciju biežums samazinās zem bāzes stimulācijas frekvences (ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/min, R-V intervāls ir 1000 ms)

trokardiostimulācija VVI-60 pulss/min režīmā (pamata stimulācijas frekvence).

Bāzes stimulācijas ātrums(stimulācijas biežuma apakšējā robeža) - frekvence, ar kādu tiek stimulēti sirds kambari vai ātrijos, ja nav spontānu kontrakciju (spontānais ritms). Kā parādīts attēlā. 2.1, kad spontāna sirds kambaru kontrakciju biežums samazinās līdz mazāk nekā 60 sitieniem/min (R-R intervāls vairāk nekā 1000 ms), vienkameru kambara stimulācija sākas ar frekvenci 60 sitieni/min (V-V intervāls 1000 ms). Ja pēc pielietotā pulsa 1000 ms laikā tiek konstatēta spontāna ventrikulāra kontrakcija,

elektrokardiostimulatora darbs ir kavēts (inhibējošs mehānisms elektrokardiostimulatora darba kontrolei), un pacientam ir spontāns sirds ritms (ar sirdsdarbības ātrumu vairāk nekā 60 sitieni/min). Ja pēc spontānas sirds kambaru kontrakcijas 1000 ms laikā nenotiek nākamā spontāna QRS kompleksa noteikšana, sirds kambaru stimulācija tiek atsākta ar frekvenci 60 imp/min. Jāņem vērā, ka V-V un R-V intervāli ir vienādi un pārsniedz V-R intervālu (skat. 2.1. att.).

Stimulācijas pielietošanas un spontānu bioelektrisko signālu noteikšanas punkts atrodas sirds labajā kambarī. Šāda veida elektrokardioterapijas trūkumi ir tādi, ka stimulācijas laikā tiek traucēta adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija, kas izraisa hronotropās nepietiekamības klīniskās pazīmes. Pēc lielākās daļas autoru domām, tas ir galvenais elektrokardiostimulatora sindroma attīstības mehānisms.

AAI - vienkameru priekškambaru stimulēšana režīmā “pēc pieprasījuma” (2.2. att.). Ar šo stimulācijas režīmu saprot priekškambaru vienas kameras “pieprasījuma” stimulāciju, kas tiek veikta, kad spontāna priekškambaru ritma frekvence samazinās zem fiksētās stimulācijas frekvences iestatītās vērtības un apstājas, ja spontānais sirds ritms pārsniedz noteikto frekvenci. robežas (I - elektrokardiostimulatora inhibējošais kontroles mehānisms).

Ar spontānas biežuma samazināšanos priekškambaru ritms(2.2. att.) zem bāzes stimulācijas frekvences (P-P intervāls ir lielāks par ieprogrammēto stimulācijas intervālu (A-A intervāls), ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/min, A-A intervāls ir 1000 ms) tiek veikta vienas kameras priekškambaru stimulācija. ar bāzes frekvenci. Situācijā, kad pēc tam, kad stimulācijas intervāla laikā priekškambariem tiek ievadīts stimulējošais impulss, tiek reģistrēta spontāna priekškambaru kontrakcija, elektrokardiostimulators tiek inhibēts un pacientam ir spontāns sinusa ritms (ar sirdsdarbības ātrumu, kas pārsniedz sākotnējo stimulēšanas ātrumu). Ja pēc spontānas priekškambaru kontrakcijas stimulēšanas intervāla laikā netiek konstatēts turpmāks spontāns P vilnis, priekškambaru stimulēšana tiek atsākta ar fiksētu ātrumu. Jāņem vērā, ka A-A un P-A intervāli ir vienādi un pārsniedz A-P intervālu (2.2. att.).

Rīsi. 2.2. EKG fragments, kas ilustrē vienas kameras priekškambaru stimulāciju pēc pieprasījuma (AAI stimulāciju) ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 ppm.

Piezīme. A-A intervāls - intervāls starp diviem secīgiem priekškambaru stimulēšanas impulsiem - priekškambaru stimulēšanas intervāls (piemēram, ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/min, A-A intervāls ir 1000 ms); A-P intervāls - intervāls starp stimulējošu impulsu un sekojošu spontānu sirds ātriju kontrakciju (pie bāzes stimulācijas frekvences 60 imp/min, A-P intervāls ir mazāks par 1000 ms); P-A intervāls - intervāls starp spontānu sirds priekškambaru kontrakciju un sekojošo stimulējošu impulsu gadījumā, ja priekškambaru spontānu kontrakciju biežums samazinās zem bāzes stimulācijas frekvences (ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/). min, P-A intervāls ir 1000 ms)

Stimulācijas pielietošanas un spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas punkts atrodas sirds labajā ātrijā. Izmantojot šo elektrokardioterapijas veidu, tiek saglabāta adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija, kas ļauj to definēt kā fizioloģisku. AAI elektrokardiostimulatora trūkumi ir sirds ritma frekvences pielāgošanas iespējas trūkums pacientiem ar hronotropu mazspēju, jo nav frekvences modulācijas funkcijas (R koda ceturtajā pozīcijā), kā arī nespēja to izmantot. elektrokardiostimulatora veids pacientiem ar traucētu atrioventrikulāro vadīšanu.

VVIR — vienas kameras sirds kambaru ritma adaptīvā stimulācija. Ar šāda veida stimulāciju tiek veikta vienas kameras frekvences adaptīvā sirds kambaru stimulācija ar inhibējošu mehānismu elektrokardiostimulatora darbības kontrolei. Inhibējošais kontroles mehānisms nozīmē stimulācijas neesamību (pārtraukšanu).

ar adekvātu sirds elektrisko aktivitāti, ko uztver ar ierīci norādītajā sirds kambarā (V - ventrikuls, t.i., kambaru R-inhibējošā stimulācija, kur R ir QRS kompleksa vilnis, nejaukt ar R - frekvences modulācijas funkcija). Stimulācijas pielietošanas un spontānu bioelektrisko signālu noteikšanas punkts atrodas sirds labajā kambarī. Šāda veida elektrokardioterapija, kā arī VVI-EC izraisa adekvātas atrioventrikulārās sinhronizācijas traucējumus.

AAIR — vienas kameras priekškambaru frekvencei adaptīvā stimulācija. Ar šāda veida stimulāciju tiek veikta priekškambaru vienas kameras frekvences adaptīvā stimulācija ar inhibējošu mehānismu elektrokardiostimulatora darbības kontrolei. Inhibējošais kontroles mehānisms nozīmē stimulācijas neesamību (pārtraukšanu) ar adekvātu sirds elektrisko aktivitāti, ko uztver ar ierīci norādītajā sirds kamerā (A - ātrijs, t.i., priekškambaru P-inhibējošā stimulācija, kur P ir vilnis). ilustrē priekškambaru elektrisko aktivizēšanu). Stimulācijas un spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas pielietošanas punkts atrodas sirds labajā ātrijā (nevar lietot pacientiem ar AV vadīšanas traucējumiem). Izmantojot šo elektrokardioterapijas veidu, tiek uzturēta adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija un ir iespējama sirds ritma frekvences adaptācija (modulācija) pacientiem ar hronotropas nepietiekamības pazīmēm.

VDD ir vienas kameras P-sinhronizēta stimulācija, kas stimulē sirds kambarus, vienlaikus saglabājot atbilstošu atrioventrikulāro sinhronizāciju. Ar šāda veida elektrokardiostimulatoriem tiek nodrošināti gan inhibējoši (R-inhibējošā sirds kambaru stimulācija, kur R ir QRS kompleksa vilnis, ko nedrīkst jaukt ar R ir frekvences modulācijas funkcija), gan trigermehānismi elektrokardiostimulatora darbības kontrolei. lietots. Sprūda kontroles mehānisms ietver sirds kambaru stimulācijas ierosināšanu, reaģējot uz adekvātu sirds elektrisko aktivitāti, kas tiek uztverta ātrijos (P izraisīta ventrikulāra stimulācija, kur P ir vilnis, kas ilustrē priekškambaru elektrisko aktivāciju).

Attēlā 2.3. attēlā parādīts EKG fragments, kas ilustrē sirds stimulāciju VDD režīmā ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 impulsi/min. Nepieciešams nosacījums efektīvai stimulācijai VDD režīmā ir spontānas pirmsrunas biežuma pārsniegšana

Rīsi. 2.3. EKG fragments, kas ilustrē vienas kameras priekškambaru sinhronizētu sirds kambaru stimulāciju (VDD stimulāciju). Piezīme. P - spontāna priekškambaru kontrakcija (spontāns P-vilnis); AV - atrioventrikulāra (atrioventrikulāra) kavēšanās; V - stimulējošais impulss, kas tiek pielietots kambariem (sinhronizēts ar spontāno P vilni)

bāzes stimulācijas frekvences apakšējais ritms. Pēc spontāna priekškambaru signāla uztveršanas sākas atrioventrikulārais (AV) aizkaves intervāls. Atrioventrikulārā (AV) kavēšanās ir intervāls, kas sākas ar priekškambaru notikumu (mākslīgi izraisītu vai spontānu) un beidzas ar stimula pielietošanu kambarim, ar nosacījumu, ka šajā laika periodā nav jūtama spontāna kambara kontrakcija. Vairumā gadījumu AV aizkaves vērtība ir iestatīta no 150 līdz 180 ms. Tādējādi, ja AV aizkaves periodā nenotiek spontāna ventrikulāra kontrakcija, tiek veikta P-sinhronizēta kambaru stimulēšana. Adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija tiks uzturēta, līdz spontānais priekškambaru ritms sasniegs frekvenci, kas vienāda ar iestatīto maksimālās sinhronizācijas frekvences vērtību. Maksimālā pulksteņa frekvence(stimulācijas biežuma augšējā robeža) - frekvence, līdz kurai tiek veikta ar spontānu priekškambaru aktivitāti sinhronizēta ventrikulāra stimulācija attiecībā 1:1 un, ja tā tiek pārsniegta, sākas. Venkebaha elektrokardiostimulatora periodika.

Ar VDD stimulāciju elektrokardiostimulatora pielietošanas punkts atrodas sirds labajā kambarī, bet spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas punkti atrodas labajā ātrijā un labajā kambarī.

Būtisks šāda veida elektrokardiostimulatora trūkums ir tas, ka tad, kad spontāna priekškambaru ritma frekvence samazinās zem noteiktajām pamata stimulācijas frekvences vērtībām, tiek traucēta atrioventrikulārā sinhronizācija (VDD režīms pārslēdzas uz VVI režīmu), jo nav iespējams priekškambaru stimulācija. Šis tips Nepārtraukta elektrokardioterapija nav piemērojama pacientiem ar hronotropiskā sinusa mezgla nepietiekamības pazīmēm.

DDD - divkameru stimulēšana. Šis stimulācijas veids ļauj vienmēr uzturēt atbilstošu atrioventrikulāro sinhronizāciju, jo, kad spontāna priekškambaru ritma biežums samazinās zem noteiktajām minimālās (pamata) stimulācijas frekvences vērtībām, tiek veikta secīga gan priekškambaru, gan sirds kambaru stimulācija. ārā. Situācijā, kad spontānais priekškambaru ritms pārsniedz minimālo stimulēšanas frekvenci, tiek veikta vienas kameras P sinhronizētā (t.i., priekškambaru sinhronizētā) ventrikulārā stimulācija (VDD-stimulācija).

Ar DDD-EC gan inhibējošā (P- un R-inhibējošā stimulācija, kur R ir QRS kompleksa vilnis, ko nedrīkst sajaukt ar R ir frekvences modulācijas funkcija, gan P ir vilnis, kas ilustrē ātriju elektrisko aktivāciju. ), un trigera (P izraisīta sirds kambaru stimulācija, kur P ir vilnis, kas ilustrē priekškambaru elektrisko aktivāciju) elektrokardiostimulatora darbības kontroles mehānismi. Ja spontānais priekškambaru frekvence ir zemāka par iestatīto sākotnējo stimulēšanas frekvenci, ātrijos tiek piegādāts stimulācijas impulss. Ja ieprogrammētās AV aizkaves periodā nenotiek spontāna kontrakcija, stimulators iedarbina sirds kambarus (2.4. att.).

Izmantojot DDD-EX, stimulācijas pielietošanas un spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas punkti atrodas divās sirds kamerās (labajā ātrijā un labajā kambara). Šāda veida elektrokardiostimulatora trūkums ir sirds ritma frekvences pielāgošanas iespējas trūkums pacientiem ar hronotropas nepietiekamības pazīmēm.

Atkarībā no spontāna priekškambaru ritma biežuma un atrioventrikulārās vadīšanas stāvokļa ir iespējamas vairākas divkameru DDD stimulācijas iespējas.

Rīsi. 2.4. EKG fragments, kas ilustrē divkameru stimulāciju (DDD) ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 ppm.

Piezīme. A - stimulējošais impulss, kas tiek pielietots ātrijos; AV - atrioventrikulāra (atrioventrikulāra) kavēšanās; V - stimulējošais impulss, kas tiek pielietots sirds kambariem; A-A intervāls - intervāls starp diviem secīgiem priekškambaru stimulējošiem impulsiem - priekškambaru stimulēšanas intervāls (pie bāzes stimulēšanas frekvences 60 imp/min, A-A intervāls ir 1000 ms); V-V intervāls - intervāls starp diviem secīgiem sirds kambaru stimulējošiem impulsiem - kambara stimulēšanas intervāls (pie bāzes stimulācijas frekvences 60 imp/min, V-V intervāls ir 1000 ms); V-A intervāls - intervāls starp ventrikulāro impulsu un sekojošo stimulējošu impulsu priekškambariem (V-A ir vienāds ar V-V (A-A) mīnus AV aizkave))

Ja spontānais priekškambaru ritms ir zems (zem bāzes stimulācijas frekvences) un traucēta atrioventrikulārā vadītspēja, tiks veikta divkameru “secīga” stimulācija ar iestatīto bāzes frekvenci (2.5. att.).

Situācijā, kad spontāna priekškambaru ritma biežums ir zemāks par bāzes stimulācijas frekvenci un nav traucēta AV vadīšana (t.i., spontānas sirds kambaru kontrakcijas notiek noteiktās atrioventrikulāras kavēšanās laikā), priekškambaru stimulēšana tiek veikta ar noteikto bāzes frekvenci (att. 2.6).

Ja tiek saglabāta adekvāta spontāna priekškambaru aktivitāte (priekškambaru ritma biežums pārsniedz priekškambaru bāzes frekvenci),

Rīsi. 2.5. EKG fragments, kas ilustrē divkameru stimulāciju (DDD stimulāciju).

Piezīme. A - stimulējošais impulss, kas tiek pielietots ātrijos; V - stimulējošais impulss, kas tiek pielietots sirds kambariem

Rīsi. 2.6. EKG fragments, kas ilustrē divu kameru stimulāciju ar saglabātu normālu AV vadīšanu (AAI stimulāciju).

Piezīme. A - stimulējošs impulss, kas tiek pielietots ātrijos

mulācija), bet traucētas AV vadīšanas apstākļos (konstatētās AV aizkaves periodā nenotiek spontānas sirds kambaru kontrakcijas), tiks realizēta priekškambaru sinhronizēta kambaru stimulācija VDD režīmā (2.7. att.). Adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija tiks uzturēta, līdz spontānais priekškambaru ritms sasniegs frekvenci, kas vienāda ar iestatīto maksimālās sinhronizācijas frekvences vērtību.

Ja ir epizodes, kurās sirds priekškambaru ātrums pārsniedz sākotnējo stimulācijas frekvenci un nav atrioventrikulārās vadīšanas traucējumu pazīmju, elektrokardiostimulatora darbība tiks pilnībā nomākta.

DDDR — divu kameru frekvences adaptīvā stimulēšana. Šis pastāvīgās sirds stimulācijas veids ir vismodernākais un pilnībā novērš iepriekš aprakstītos elektrokardiostimulatora režīmu trūkumus.

Rīsi. 2.7. EKG fragments, kas ilustrē divu kameru stimulāciju (VDD stimulāciju)

Sirds blokiDefinīcija

Ar sirds blokādi saprot pilnīgus vai daļējus impulsu vadīšanas traucējumus, kas rodas dažādos sirds vadīšanas sistēmas līmeņos funkcionāla vai organiska rakstura izmaiņu dēļ (sk. 2.3. tabulu).

Vispārējā klasifikācija

Pēc lokalizācijas:

1. Sinoatriālās blokādes.

2. Intra- un interatriālas blokādes.

3. Atrioventrikulārā blokāde.

4. Fascicular blokādes. Pēc smaguma pakāpes: Pirmās pakāpes blokāde (nepilnīga). Otrās pakāpes blokāde (nepilnīga). Trešās pakāpes blokāde (pilnīga). Pēc izturības: Pārejošs. Intermitējoša. Pastāvīgi.

Latents.

Sinusa mezgla disfunkcijaDefinīcija

Sinusa mezgla disfunkcija ir neviendabīgs dažādu etioloģiju klīnisks sindroms, kas saistīts ar sinoauricular mezgla apgabalu veidojošo strukturālo komponentu hronotropās funkcijas traucējumiem.

Klasifikācija

Sinusa mezgla disfunkcijas klīniskās formas (M.S. Kushakovsky, 1992):

Slims sinusa sindroms (SSNS) ir organiska rakstura sinusa mezgla disfunkcija.

Sinusa mezgla regulēšanas (vagālās) disfunkcijas.

Zāļu izraisīta (toksiska) sinusa mezgla disfunkcija. SSSU elektrokardiogrāfiskie ekvivalenti:

1. Sinusa bradikardija, kuras ātrums miera stāvoklī ir mazāks par 40 sitieniem/min.

2. Sinusa apstāšanās (sinusa mezgla apstāšanās).

Kritēriji sinusa pauzes minimālā ilguma noteikšanai, ko varētu klasificēt kā sinusa apstāšanās epizodi, nav definēti. Tomēr pauzes, kas ilgākas par 3 s, ar lielu varbūtības pakāpi liecina, ka sinusa mezgls ir apstājies.

3. Sinoatriālā (SA) blokāde pēc smaguma pakāpes tiek iedalīta:

Pirmās pakāpes SA blokāde - ko raksturo impulsu vadīšanas palēninājums no sinoatriālā mezgla uz ātriju, kas neatspoguļojas EKG;

Otrās pakāpes I tipa SA blokāde (ar Samoilova-Venkebaha periodiskumu) - šajā gadījumā tiek novērota pakāpeniska P-P intervālu saīsināšana pirms P viļņa zaudēšanas;

Otrās pakāpes SA blokāde, II tips - EKG tiek atzīmēts viena vai vairāku viļņu zudums R, kas noved pie pauzēm, kas ir divu vai vairāku P-P intervālu daudzkārtņi;

SA trešās pakāpes blokāde - neviens impulss no sinoatriālā mezgla netiek veikts uz ātriju.

4. Lēna sinusa ritma vai lēna evakuācijas ritma maiņa ar tahikardijas paroksizmiem, parasti supraventrikulāras izcelsmes (bradikardijas-tahikardijas sindroms).

Visbiežāk novērotā paroksizmālā supraventrikulārā sirds aritmija pacientiem ar SSS ir priekškambaru fibrilācija (Šorta sindroms). Tomēr ir iespējams arī pārbaudīt priekškambaru plandīšanos, paātrinātu ritmu no AV savienojuma un savstarpēju AV mezgla tahikardiju. Retos gadījumos var rasties arī ventrikulāra tahikardija.

5. Lēna sinusa mezgla funkcijas atjaunošanās (sinusa paužu parādīšanās) pēc elektriskās vai zāļu kardioversijas.

Atrioventrikulārie blokiDefinīcija

Atrioventrikulārā blokāde - impulsu vadīšanas no ātrijos uz sirds kambariem palēnināšanās vai pilnīga pārtraukšana. Klasifikācija Pēc smaguma pakāpes:

1. Pirmās pakāpes AV blokāde - definēta kā patoloģiska P-Q intervāla pagarināšanās (vairāk nekā 210-220 ms).

2. Otrās pakāpes AV blokāde, Mobitz I tips (ar Samoilova-Venkebaha periodiskumu) - to raksturo pakāpenisks P-Q intervāla pagarinājums, līdz rodas vadīšanas blokāde. Maksimālais P-Q intervāla pieaugums tiek novērots starp pirmo un otro kontrakciju Venkebaha ciklā. P-Q intervāls ir visilgākais kontrakcijas ilgums pirms AV vadīšanas bloķēšanas un īsākais ilgums pēc QRS kompleksa krituma. Vairumā gadījumu šāda veida blokāde ir saistīta ar šauru QRS kompleksu.

3. Otrās pakāpes AV blokādes veids Mobitz II - P-Q intervāliem pirms un pēc vadīšanas bloķēšanas ir noteikts ilgums. Šāda veida AV blokādi vairumā gadījumu raksturo plašs QRS komplekss. Otrās pakāpes AV blokādes gadījumā ar 2:1 vadītspēju to nevar klasificēt ne pirmajā, ne otrajā tipā, taču par blokādes veidu var netieši spriest pēc QRS kompleksa platuma.

4. Trešās pakāpes AV blokāde – AV vadīšanas pilnībā nav, EKG ir pilnīgas AV disociācijas pazīmes.

Saskaņā ar vadīšanas traucējumu anatomisko līmeni:

supragisial AV blokāde;

Intragiziālie AV blokādes;

Infragisāls AV bloks.

Fascicular blokiDefinīcija

Fascicular blokāde - Impulsu vadīšanas traucējumi His-Purkinje sistēmā.

Klasifikācija

I. Monofascicular bloki:

1. Labā saišķa zaru bloks.

2. Kreisā saišķa zara anterosuperior zara blokāde.

3. Kreisā kūļa zara posteroinferior zara bloks.

II. Bifascicular bloki:

1. Vienpusējs - kreisā kūļa zara blokāde.

2. Divpusējs:

a) labais kūlis un kreisā kūļa zara priekšējais-augšējais zars.

b) labā kāja un kreisā kūļa zara posteroinferior zars.

III. Trifascicular bloki- AV blokādes kombinācija ar kādu no iepriekšminētajiem bifascicular blokiem.

IV. Perifērās blokādes(Viņa-Purkinje sistēma).

Sirds bloku patofizioloģija

Sinusa mezgla disfunkcijai un AV blokādei ir raksturīgas hronotropas nekompetences klīniskas izpausmes, ko izraisa aizkavēta vai nepastāvoša impulsu vadīšana no sinusa mezgla uz priekškambariem vai no priekškambariem uz sirds kambariem. Klīniskos simptomus izraisa dzīvībai svarīgu orgānu, īpaši smadzeņu un sirds, hipoperfūzija, kas ir zemas sirds izsviedes sindroma rezultāts bradisistoles dēļ (sk. 2.4. tabulu).

Inter- un intraventrikulāru impulsu vadīšanas pārkāpums noved pie labā un kreisā kambara desinhronizācijas, kas veicina sirds mazspējas progresēšanu un palielina paroksizmālu ventrikulāru aritmiju attīstības risku.

2.3. tabula

Sirds blokādes etioloģija

2.4. tabula

Pacientiem ar SSSS var būt klīniski simptomi, ko izraisa tahikardija, bradikardija vai šo sirds aritmiju formu kombinācija. Lai noteiktu indikācijas nepārtrauktai elektrokardioterapijai šajā pacientu kategorijā, ir jānosaka skaidra saikne starp klīniskajiem simptomiem un aritmiju. Šīs attiecības noteikšana var būt sarežģīta sirds aritmiju un vadīšanas traucējumu pārejoša rakstura dēļ.

Atrioventrikulārās vadīšanas traucējumu klīniskās izpausmes ir līdzīgas SSSU izpausmēm. Tipiskākās sūdzības ir vispārējs nespēks, nogurums,

pre- un ģībonis, kā arī pilni Morgagni-Adams-Stokes uzbrukumi (sk. 2.4. tabulu).

Pacientiem ar bi- vai trifascicular blokādi bieži rodas vājums, reibonis, samazināta fiziskās slodzes tolerance un ģībonis. Galvenie sinkopes cēloņi šiem pacientiem var būt pārejoši augstas pakāpes atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi un paroksizmālas ventrikulāras aritmijas.

slima sinusa sindroma gadījumā (ACC/AHA/NASPE, 2002)

I klase:

1. Sinusa mezgla disfunkcija ar dokumentētu simptomātisku sinusa bradikardiju, tostarp biežas pauzes, kas izraisa simptomus. Dažiem pacientiem bradikardija ir jatrogēna un rodas ilgstošas ​​zāļu terapijas un/vai pārdozēšanas rezultātā.

2. Simptomātiska hronotropa nepietiekamība. IIa klase:

1. Sinusa mezgla disfunkcija, kas rodas spontāni vai nepieciešamas zāļu terapijas rezultātā ar sirdsdarbības ātrumu mazāku par 40 minūtē, ja nav dokumentēta skaidra saikne starp simptomiem un bradikardiju.

2. Nezināmas izcelsmes sinkope ar būtisku sinusa mezgla disfunkciju, kas konstatēta vai provocēta elektrofizioloģiskā pētījuma laikā.

IIb klase:

1. Pastāvīga sirdsdarbība pēc pamošanās ir mazāka par 40 minūtē pacientiem ar nelieliem simptomiem.

III klase:

1. Sinusa mezgla disfunkcija asimptomātiskiem pacientiem, tostarp tiem, kuriem ir sinusa bradikardija (sirdsdarbības ātrums mazāks par 40 minūtē), ir ilgstošas ​​zāļu terapijas sekas.

2. Sinusa mezgla disfunkcija pacientiem ar simptomiem, kas līdzīgi bradikardijai, ja ir skaidri dokumentēts to saiknes trūkums ar retu ritmu.

3. Sinusa mezgla disfunkcija ar simptomātisku bradikardiju neadekvātas zāļu terapijas rezultātā.

Mūsuprāt, D.F. izstrādātās indikācijas nepārtrauktai elektrokardioterapijai pacientiem ar slimu sinusa sindromu ir pelnījušas uzmanību. Egorovs et al. (1995).

Klīniskās un elektrofizioloģiskās indikācijas:

1) Morgagni-Adams-Stokes uzbrukumu klātbūtne bradiaritmijas fona vai supraventrikulārās tahikardijas paroksizmu apturēšanas laikā;

2) progresējoša asinsrites mazspēja bradiaritmijas dēļ;

3) SSS medikamentozās terapijas efekta trūkums vai neiespējamība bradiaritmijas klīnisko izpausmju klātbūtnē;

4) spontāna asistolija pēc EKG monitoringa datiem, kas ilgst 2000-3000 ms vai ilgāk;

5) sinusa mezgla apstāšanās vai mazspēja;

6) sinoatriāla blokāde ar asistolijas periodiem, kas pārsniedz 2000 ms;

7) periodiska sirds kambaru kontrakciju skaita samazināšanās līdz mazāk nekā 40 sitieniem/min, īpaši naktī.

Elektrofizioloģiskās indikācijas:

Sinusmezgla funkcijas atjaunošanas laiks (SVFSU) - 3500 ms vai vairāk;

Koriģēts sinusa funkcijas atjaunošanas laiks

mezgls (KVVFSU) - 2300 ms vai vairāk;

Īstās asistolijas laiks pēc priekškambaru stimulācijas ir 3000 ms vai vairāk;

Sinoatriālās vadīšanas laiks (SCAP) ir vairāk nekā 300 ms, ja:

“Sekundārās” pauzes pazīmes EPI laikā;

- “paradoksāla” ​​reakcija uz atropīna ievadīšanu laikā

Sinoatriāla blokādes pazīmes EKG;

Negatīvs tests ar atropīnu (sirdsdarbības ātruma palielināšanās mazāk nekā 30% no sākotnējā, VVFSU samazināšanās par mazāk nekā 30% no sākotnējā).

Jāpiebilst arī, ka pastāvīga stimulēšana ir absolūti indicēta pacientiem ar pastāvīga forma priekškambaru fibrilācija ar retu vadīšanu uz sirds kambariem, simptomātiska bradikardija un sirds mazspējas klīniskās izpausmes. Gluži pretēji, elektrokardiostimulatora implantācija vēl nav veikta

tiek parakstīts, ja nav klīnisku simptomu uz bradiaritmijas fona priekškambaru fibrilācijas gadījumā (ar sirdsdarbības ātrumu mazāku par 40 minūtē), pat ja atsevišķu R-R intervālu ilgums pārsniedz 1500 ms.

pieaugušajiem (ACC/AHa/nASPE, 2002)

I klase:

1. Trešās pakāpes AV blokāde un progresējoša otrās pakāpes AV blokāde jebkurā anatomiskā līmenī, kas saistīts ar kādu no šiem stāvokļiem:

1) simptomātiska bradikardija (ieskaitot sirds mazspēju), iespējams, AV blokādes dēļ;

2) aritmija vai citi medicīniski apstākļi, kuru dēļ ir nepieciešams izrakstīt zāles, kas izraisa simptomātisku bradikardiju;

3) dokumentēti asistolijas periodi, kas vienādi ar 3,0 sekundēm vai ilgāk, kā arī jebkurš evakuācijas ritms, kas mazāks par 40 sitieniem/min pamošanās brīdī, pacientiem bez simptomiem;

4) stāvoklis pēc AV savienojuma katetra radiofrekvences ablācijas (nav pētījumu, kas novērtētu iznākumu bez stimulācijas; šajās situācijās vienmēr tiek plānota stimulācija, izņemot gadījumus, kad ir veikta AV savienojuma modificēšanas procedūra);

5) AV blokāde pēc sirds operācijām, kad nav gaidāma spontāna izzušana;

6) neiromuskulāras slimības kombinācijā ar AV blokādi, piemēram, miotoniskā muskuļu distrofija, Kernsa-Saira sindroms, Erba distrofija (herpes zoster) un peroneālā muskuļu atrofija ar simptomiem vai bez tiem, jo ​​var rasties negaidīta AV vadīšanas pasliktināšanās.

2. Otrās pakāpes AV blokāde neatkarīgi no bojājuma veida un līmeņa, ja to kombinē ar simptomātisku bradikardiju.

IIa klase:

1. Asimptomātiska trešās pakāpes AV blokāde jebkurā anatomiskā līmenī ar vidējo kambara ātrumu pamošanās brīdī 40 sitieni/min vai vairāk, īpaši kardiomegālijas vai kreisā kambara disfunkcijas klātbūtnē.

2. Asimptomātiska otrās pakāpes AV blokāde Mobitz II tipa ar šauru QRS kompleksu (kad ir plašs QRS komplekss otrās pakāpes AV blokādes Mobitz II tipā, ieteikuma klase kļūst par pirmo).

3. Asimptomātiska pirmās pakāpes AV blokāde intra- vai infragisiālā līmenī, kas konstatēta cita iemesla dēļ veikta elektrofizioloģiskā pētījuma laikā.

4. Pirmās vai otrās pakāpes AV blokāde ar simptomiem, kas līdzīgi elektrokardiostimulatora sindromam.

IIb klase:

1. Nozīmīga pirmās pakāpes AV blokāde (P-Q lielāks par 300 ms) pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju un sastrēguma sirds mazspējas simptomiem, kuriem saīsināta AV aizture uzlabo hemodinamiku, iespējams, samazinot kreisā priekškambara piepildījuma spiedienu.

2. Neiromuskulāras slimības, piemēram, miotoniskā muskuļu distrofija, Kērnsa-Saira sindroms, Erba distrofija (jostas roze) un peroneālā muskuļu atrofija ar jebkādas pakāpes AV blokādi, simptomātisku vai ne, jo var rasties negaidīta AV vadīšanas pasliktināšanās.

III klase:

1. Asimptomātiska pirmās pakāpes AV blokāde.

2. Asimptomātiska pirmās pakāpes AV blokāde supragisiālā līmenī (AV mezgla līmenī) vai ja nav datu par blokādes intra- vai infrahisial līmeni.

3. Paredzamā AV blokādes izzušana un/vai maza recidīva iespējamība (piemēram, zāļu toksicitāte, Laima slimība, hipoksija asimptomātiskas miega apnojas dēļ).

hroniskai bifascicular un trifascicular blokādei

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

I klase:

1. Pārejoša trešās pakāpes AV blokāde.

2. Otrās pakāpes AV blokādes veids Mobitz II.

3. Pārmaiņu kūļa zaru bloks.

IIa klase:

1. Sinkope ar nepierādītu saistību ar AV blokādi, ja ir izslēgti citi cēloņi, īpaši kambaru tahikardija.

2. Elektrofizioloģiskā pētījuma laikā nejauši konstatēts ievērojams pagarinājums H-V intervāls(vairāk nekā 100 ms) asimptomātiskiem pacientiem.

3. Elektrofizioloģiskā pētījuma laikā nejauši tika atklāts stimulācijas izraisīts nefizioloģisks infragisāls bloks.

IIb klase:

Neiromuskulāras slimības, piemēram, miotoniskā muskuļu distrofija, Kērnsa-Saira sindroms, Erba distrofija (jostas roze) un peroneālā muskuļu atrofija ar jebkādas pakāpes fascikulāru blokādi, ar simptomiem vai bez tiem, jo ​​var būt negaidīta atrioventrikulārās vadīšanas pasliktināšanās.

III klase:

1. Fascikulāra blokāde bez AV blokādes un klīniskiem simptomiem.

2. Asimptomātiska fascikulāra blokāde kombinācijā ar 1. pakāpes AV blokādi.

Indikācijas pastāvīgai stimulēšanai atrioventrikulārās blokādes laikā akūta miokarda infarkta gadījumā

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Ja miokarda infarkta akūtā periodā rodas simptomātiska bradikardija, ko izraisa traucēta atrioventrikulārā vadītspēja, ko nevar izārstēt ar medikamentiem, ir indicēta pagaidu endokarda stimulēšana. Šo elektrokardioterapijas veidu vēlams lietot 12-14 dienas. Saskaņā ar ACC/AHA vadlīnijām, lai ārstētu pacientus ar akūtu miokarda infarktu, nepieciešamība pēc pagaidu stimulēšanas ir akūts periods Miokarda infarkts vien nenosaka indikācijas pastāvīgai stimulēšanai. Pēc iepriekšminētā laika perioda tiek konstatēta AV vadīšanas traucējumu pakāpe, tā neatgriezeniskums un tiek noteiktas indikācijas nepārtrauktai elektrokardioterapijai.

Indikācijas pastāvīgai sirds stimulēšanai pacientiem, kuri pārcietuši miokarda infarktu, ko sarežģī traucēta atrioventrikulārā vadītspēja, lielā mērā ir saistītas ar pavājinātu intraventrikulāru vadīšanu. Atšķirībā no hroniskas elektrokardioterapijas indikācijām AV vadīšanas traucējumu gadījumā, atlases kritēriji pacientiem ar miokarda infarktu bieži vien nav atkarīgi no simptomātiskas bradikardijas klātbūtnes. Apsverot indikācijas pastāvīgai sirds stimulācijai šai pacientu kategorijai, jāņem vērā atrioventrikulārās vadīšanas traucējumu veids, miokarda infarkta vieta un jānosaka šo elektrisko traucējumu cēloņsakarība ar to.

par iegūtiem atrioventrikulārās vadīšanas traucējumiem

pēc akūta miokarda infarkta (ACC/AHA/NASPE, 2002)

I klase:

1. Pastāvīga otrās pakāpes AV blokāde His-Purkinje sistēmā ar abpusēju kūlīša zaru blokādi vai trešās pakāpes AV blokādi His-Purkinje sistēmā vai zem tās pēc akūta miokarda infarkta.

2. Pārejoša, progresējoša (2. vai 3. pakāpes AV blokāde) infranodāla AV blokāde kombinācijā ar kūļa zaru blokādi. Ja AV blokādes līmenis nav skaidrs, tiek norādīts elektrofizioloģiskais pētījums.

3. Noturīga un simptomātiska otrās vai trešās pakāpes AV blokāde.

IIb klase:

1. Noturīga otrās vai trešās pakāpes AV blokāde atrioventrikulārā savienojuma līmenī.

III klase:

1. Pārejoša AV blokāde, ja nav intraventrikulāru vadīšanas traucējumu.

2. Pārejoša AV blokāde ar izolētu kreisā kūļa zara priekšējā zara blokādi.

3. Parādās kreisā kūļa zara priekšējā zara blokāde, ja nav AV blokādes.

4. Pirmās pakāpes noturīga AV blokāde ar iepriekš esošu kūlīša zaru bloku ar nezināmu ilgumu.

5. Ehokardiogrāfija.

6. Teal t-tests.

8. Transesophageal elektrofizioloģiskais pētījums.

IMPLANTĒJAMIE KARDIOVERTERA DEFIBRILĀTORI PACIENTIEM AR AUGSTU PĒCĒŠAS SIRDS NĀVES RISKU

Kardiovertera-defibrilatoru implantācija

Tehniski implantējamā kardiovertera-defibrilatora (ICD) uzstādīšanas procedūra maz atšķiras no pastāvīgo elektrokardiostimulatoru implantācijas. Pirms operācijas, izmantojot programmētāju, tiek novērtēts ierīces akumulatora stāvoklis un kondensatora funkcija, kā arī tiek atspējotas antibradikardijas stimulācijas un ICD terapijas funkcijas. Pēc elektrodu uzstādīšanas sirds kambaros tie tiek pārbaudīti, izmantojot ārēju stimulatoru. Krūšu rajonā subkutāni vai subfasciāli tiek veidota ICD ierīces gulta, kas ir savienota ar implantētajiem elektrodiem. Izmantojot programmētāju, tiek iestatīti noteikšanas un terapijas parametri. Pēc tam tiek noteikts defibrilācijas slieksnis un ieprogrammētā ICD terapijas algoritma efektivitāte. Lai to izdarītu, pacientam tiek veikta īslaicīga intravenoza anestēzija un, izmantojot programmētāju, tiek ierosināta sirds kambaru fibrilācija (T-šoks (defibrilatora izlāde sinhronizēta ar T-viļņu) vai 50 Hz pārrāvuma stimulēšanas režīmi). Ja ir iestatīti optimāli terapijas parametri, ierīcei jāsniedz trieciens un jāpārtrauc sirds kambaru fibrilācija. Ierīcē iestatītajai ICD izlādes enerģijai ir jābūt 2 reizes lielākai par defibrilācijas slieksni. Neefektīvas terapijas gadījumā

ICD ārkārtas pasākumi tiek veikti, izmantojot ārēju defibrilatoru.

Kardiovertera-defibrilatora terapijas pamati

Mūsdienu ICD ir sistēma, kas sastāv no ierīces, kas ievietota nelielā titāna korpusā, un viena vai vairākiem elektrodiem, kas uzstādīti sirds kambaros. Ierīce satur barošanas avotu (litija-sudraba-vanādija akumulatoru), sprieguma pārveidotāju, rezistorus, kondensatoru, mikroprocesoru, sirdsdarbības analīzes un triecienu atbrīvošanas sistēmas, kā arī aritmisko notikumu elektrogrammu datu bāzi. IN klīniskā prakse kambaru un priekškambaru elektrodi ar pasīvo un aktīvo fiksācijas mehānismiem tiek izmantoti defibrilācijas, antitahikardijas, antibradikardijas stimulācijas un resinhronizācijas terapijai. Mūsdienās tiek izmantotas vienas, divu un trīs kameru (biventrikulāras) sistēmas. Lielākajā daļā sistēmu pati ierīce, kas ir ievietota titāna korpusā, ir daļa no defibrilatora izlādes ķēdes (2.8. att.).

Rīsi. 2.8. Implantējams kardioverters-defibrilators. Piezīme.(1) titāna korpuss, (2) intrakardiāls elektrods. Implantējamā kardiovertera-defibrilatora izlādes ķēde atrodas starp ierīces korpusu un spoli (3), kas atrodas uz elektroda. Izmantojot elektroda distālo galu (4), tiek konstatēti aritmiskie notikumi un tiek veikta antitahija un antibradistimulācija.

2.5. tabula

Antitahikardijas stimulēšanas režīmi

Implantējamo kardioverteru-defibrilatoru funkcijas

1. Antitahikardijas stimulēšana (ATS).

Nomācošās ventrikulārās stimulācijas režīmi ventrikulārās tahikardijas noteikšanas zonā ir parādīti tabulā. 2.5.

2. Kardioversija - zemsprieguma trieciens (augstas enerģijas līdzstrāvas izlāde), kas tiek pielietots ārpus ievainojamās fāzes sirds cikls(20-30 ms pēc R viļņa virsotnes) ventrikulārās tahikardijas (VT) noteikšanas zonā.

3. Defibrilācija - augstsprieguma trieciens (augstas enerģijas tiešās elektriskās strāvas izlāde) augstfrekvences VT un ventrikulārās fibrilācijas (VF) noteikšanas zonā.

4. Antibradikardijas stimulācija - elektrokardiostimulācija bradikardijas noteikšanas zonā.

Aritmiju noteikšana balstās uz R-R intervālu analīzi, ventrikulārā signāla formu, R-R intervālu stabilitāti, priekškambaru un ventrikulārās aktivitātes raksturlielumu attiecību (divkameru sistēmās). Ienākošais signāls tiek filtrēts, kā rezultātā zemas frekvences (sakarā ar T-viļņu) un augstfrekvences komponenti (sakarā ar skeleta muskuļu aktivitāti) tiek likvidēti un netiek atklāti. Katras zonas noteikšanas parametri un terapijas algoritmi tiek iestatīti intraoperatīvi iekārtas testēšanas laikā, izmantojot programmētāju (2.9. att.). Atkarībā no zāļu terapijas klīniskās situācijas šīs vērtības nākotnē var pielāgot.

Rīsi. 2.9. Kardiovertera defibrilatora noteikšanas zonas un iespējamie darbības režīmi

Lai novērstu nevajadzīgas izlādes supraventrikulāru aritmiju un sinusa tahikardijas laikā, funkcijas tiek izmantotas, lai analizētu R-R intervālu stabilitāti (priekškambaru fibrilācijas tahisistoliskā formā), kambara elektroda reģistrētā kambara signāla morfoloģiju, tahiaritmijas sākuma pēkšņumu. (kad notiek VT vai VF, R-R intervāla vērtība pēkšņi samazinās), kā arī divu kameru signālu ierakstīšana ātrijos un sirds kambaros. Ārstēšanas algoritmu izvēlas ārsts, pamatojoties uz pacienta toleranci pret klīnisko tahikardiju. VF vai ātras VT gadījumā terapijas pirmais solis ir defibrilācija ar jaudu 10 J, kas pārsniedz intraoperatīvās defibrilācijas slieksni, kam seko automātiska izlādes jaudas palielināšana līdz maksimālajām vērtībām (30 J), kā arī polaritātes maiņa defibrilācijas ķēdē no ICD korpusa uz intrakardiālo elektrodu un otrādi.

Pēkšņas sirds nāves novēršanaDefinīcijas

Pēkšņa sirds nāve (SCD)- nāve, kas attīstījās nekavējoties vai notika stundas laikā no pacienta klīniskā stāvokļa akūtu izmaiņu brīža.

Sirdsdarbības apstāšanās ir stāvoklis, ko pavada samaņas zudums asistolijas, ventrikulāras tahikardijas vai ventrikulāras fibrilācijas dēļ. Sirds apstāšanās diagnozes priekšnoteikums ir šo epizožu reģistrēšana, izmantojot elektrokardiogrāfisko metodi.

Ilgstoša ventrikulāra tahikardija - Tā ir tahikardija, kas ilgst vairāk nekā 30 sekundes.

Nepārtraukta ventrikulāra tahikardija - Tā ir tahikardija no 3 kompleksiem līdz 30 s, kas pati par sevi tiek pārtraukta.

Riska faktori - tās ir klīniskās pazīmes, kas norāda uz SCD attīstības procentuālo varbūtību konkrētam pacientam kārtējā gadā.

Pēkšņas sirds nāves novēršana -Šis ir pasākumu kopums, ko veic cilvēkiem, kuriem ir bijis sirds apstāšanās (sekundārā profilakse) vai pacientiem ar augstu SCD attīstības risku bez sirdsdarbības apstāšanās anamnēzē (primārā).

Pēkšņas sirds nāves patofizioloģija

Visizplatītākie SCD attīstības elektrofizioloģiskie mehānismi ir ventrikulāra tahikardija un kambaru fibrilācija. Aptuveni 20-30% gadījumu SCD cēloņi ir bradiaritmija un asistolija. Bieži vien ir grūti noteikt primāro SCD mehānismu pacientiem ar dokumentētu bradiaritmiju, jo asistolija var būt ilgstošas ​​VT sekas. No otras puses, sākotnējā bradiaritmija, ko izraisa miokarda išēmija, var provocēt VT vai VF. Zemāk ir pēkšņas sirds nāves etioloģija saskaņā ar J. Ruskin (1998)

Koronārā sirds slimība Dilatācijas kardiomiopātija Kreisā kambara hipertrofija Hipertrofiska kardiomiopātija Iegūti sirds defekti Iedzimti sirds defekti Akūts miokardīts

Aritmogēna labā kambara displāzija

Koronāro artēriju attīstības anomālijas

Sarkoidoze

Amiloidoze

Sirds audzēji

Kreisā kambara divertikula

WPW sindroms

Garā QT sindroms Zāļu proaritmija Kokaīna intoksikācija Smaga elektrolītu līdzsvara traucējumi Idiopātiska kambaru tahikardija

Vairumā gadījumu SCD attīstās pacientiem ar strukturālu miokarda patoloģiju. Pacienti ar iedzimtiem aritmiskiem sindromiem, ja nav morfoloģisku izmaiņu sirdī, veido nelielu procentuālo daļu no SCD struktūras. Uz molekulas -

2.6. tabula

Terapijas efektivitāte ar implantējamiem kardiovertera-defibrilatoriem

Piezīme. HRV - sirdsdarbības mainīgums; IHD - koronārā sirds slimība; MI - miokarda infarkts; VT - ventrikulāra tahikardija; PVC - ventrikulāra ekstrasistolija; CHF - hroniska sirds mazspēja; EF - izsviedes frakcija; HR - sirdsdarbība; endo-EPI - endokarda elektrofizioloģiskais pētījums; FC - funkcionālā klase

Lāra līmenī miokarda elektriskās nestabilitātes cēloņi var būt kālija un kalcija jonu koncentrācijas izmaiņas, neirohormonālas izmaiņas, mutācijas, kas izraisa nātrija kanālu disfunkciju, kas izraisa palielinātu automātiskumu un atkārtotas ievadīšanas veidošanos.

Pacientu atlase kardiovertera-defibrilatoru implantācijai

1984. gadā J.T. Bigger analizēja SCD attīstības varbūtības raksturlielumus katrā klīniskajā gadījumā. Viņš identificēja cilvēku grupas ar augstiem un vidējiem SCD attīstības riska faktoriem. Dati ir parādīti tabulā. 2.7.

2.7. tabula

Pēkšņas sirds nāves riska faktori

Piezīme. AMI - akūts miokarda infarkts; EF - izsviedes frakcija; PVC - bieža ventrikulāra ekstrasistolija; VT - ventrikulāra tahikardija; SCD - pēkšņa sirds nāve.

Svarīgi atzīmēt, ka šie dati tika atspoguļoti AVID pētījumā, kas tika veikts 13 gadus pēc J.T. Lielāks. Tādējādi nozīmīgākie SCD prognozētāji ir: kreisā kambara disfunkcija, sirdsdarbības apstāšanās anamnēzē, miokarda hipertrofija, kā arī vairākas slimības, kuru pamatā ir elektriski nestabila miokarda klātbūtne (sk. 2.6. tabulu).

I klase:

1. Personas, kurām ir bijusi sirdsdarbības apstāšanās VF vai VT dēļ, ko izraisījuši nepārejoši un atgriezeniski cēloņi (AVID pacienti).

2. Pacienti ar spontānu, ilgstošu VT, kas pārbaudīta ar EKG vai Holtera monitorēšanu kombinācijā ar strukturālu sirds patoloģiju.

3. Pacienti ar nezināmas etioloģijas ģīboni un identificētu, hemodinamiski nozīmīgu, ilgstošu VT vai VF izraisītu EPS laikā. Šajā gadījumā pastāvīgais AAT ir neefektīvs, slikti panesams vai arī pats pacients to nevēlas saņemt.

4. Pacienti ar koronāro artēriju slimību, AMI anamnēzē un nenoturīgu VT ar mēreni samazinātu kreisā kambara EF (zem 35%), kā arī inducētu VF vai ilgstošu VT EPI laikā, ko nenomāc Ia klases antiaritmiskie līdzekļi. (MADIT I ​​pacienti).

5. Pacienti ar kreisā kambara EF zem 30% vismaz vienu mēnesi pēc AMI un trīs mēnešus pēc miokarda revaskularizācijas operācijas (MADIT II un SCD-HF pacienti).

6. Pacienti ar spontānu, noturīgu VT, kas verificēts ar EKG vai Holtera monitorēšanu bez strukturālas sirds patoloģijas un kas nav izvadīts ar citām ārstēšanas metodēm.

II klase:

1. Pacienti ar VF anamnēzē, kuriem EPS ir kontrindicēta.

2. Pacienti ar slikti panesamu, hemodinamiski nozīmīgu ilgstošu VT, gaidot sirds transplantāciju.

3. Pacienti ar iedzimtām vai iegūtām slimībām, kuras pavada augsts sirdsdarbības apstāšanās risks VF vai VT dēļ (garais QT sindroms, hipertrofiska kardiomiopātija, Brugada sindroms, aritmogēna labā kambara displāzija).

4. Pacienti ar ģīboni kombinācijā ar kreisā kambara disfunkciju un VT, kas inducēta endo-EPI laikā, izslēdzot citus sinkopes cēloņus.

5. Pacienti ar plaši izplatītu strukturālu sirds patoloģiju un ģīboni, kuriem iepriekšējie pētījumi nav bijuši galīgi cēloņa identificēšanā.

III klase:

1. Pacienti bez strukturālas sirds patoloģijas un nezināmas etioloģijas ģībonis bez atklātas VT EPI laikā un kad nav pilnībā izslēgti citi sinkopes cēloņi.

2. Pacienti ar pastāvīgi recidivējošu VT.

3. Pacienti ar idiopātisku VT, ko var veiksmīgi likvidēt ar radiofrekvences katetra iznīcināšanu (idiopātiska VT no labā un kreisā kambara izplūdes trakta zonas, VT ar impulsa cirkulāciju caur sirds vadīšanas sistēmu (saišķa atzarojuma re- ieeja) utt.

4. Pacienti ar kambaru ritma traucējumiem, kas radušies pārejošu un atgriezenisku iemeslu dēļ (elektrolītu līdzsvara traucējumi, akūta saindēšanās, endokrīnās sistēmas traucējumi, adrenerģisko agonistu lietošana utt.).

5. Pacienti ar smagu garīgi traucējumi, kas var traucēt pacienta uzraudzību agrīnā un vēlīnā pēcoperācijas periodā.

6. Pacienti ar terminālām slimībām, kuru paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par 6 mēnešiem.

7. Pacienti ar koronārā slimība sirdis bez VT, kas inducēta endo-EPI laikā, ar kreisā kambara disfunkciju, kurām plānoti revaskularizācijas pasākumi.

8. Pacienti ar IV funkcionālās klases sirds mazspēju saskaņā ar NYHA, kas ir rezistenti pret medikamentozo terapiju, un pacienti, kuri nevar būt sirds transplantācijas kandidāti.

Programma pacientu instrumentālajai izmeklēšanai

2. Ikdienas EKG monitorings.

3. Pārbaude ar fizisko aktivitāti.

4. Krūškurvja orgānu rentgens.

5. Ehokardiogrāfija.

6. Slīpuma pārbaude.

7. Brahiocefālo artēriju Doplera ultraskaņa.

8. Koronārā angiogrāfija.

9. Endokarda elektrofizioloģiskais pētījums (ja nepieciešams).

REINHRONIZĒJOŠĀS ELEKTROKARDIOTERAPIJAS IZMANTOŠANA PACIENTIEM AR AUGSTU FUNKCIONĀLĀS KLASES HRONISKU SIRDS IZMAKSAS KLASI

Sirds resinhronizācijas ierīču implantācija

Izņemot elektroda uzstādīšanu sirds kreisā kambara stimulēšanai, sirds resinhronizācijas ierīces (CRSD) implantēšanas paņēmiens daudz neatšķiras no ķirurģiskās tehnikas, kurā tiek implantēts divkameru elektrokardiostimulators. Pirmajā CRSU implantācijas posmā tiek uzstādīti priekškambaru un labā kambara endokarda elektrodi (2.10. att., B panelis). Implantējot ventrikulāro elektrodu ar pasīvo fiksācijas mehānismu, pēdējais jāuzstāda apikālajā reģionā, tuvāk starpkambaru starpsienai, lai elektroda gals tiktu izvirzīts tuvu diafragmas ēnai, kas nodrošina vislabāko fiksāciju. Ventrikulāros elektrodus ar aktīvo fiksācijas mehānismu var novietot starpkambaru starpsienas vai sirds labā kambara izplūdes trakta zonā.

Endokarda J-veida priekškambaru vadi ar pasīvu fiksāciju tiek ievietoti labā priekškambaru piedēklī. Implantējot priekškambaru elektrodus ar aktīvo fiksācijas mehānismu, ir iespējams tos novietot gan labā priekškambaru piedēklī, gan interatriālās starpsienas zonā.

Nākamajā operācijas posmā tiek veikta koronārā sinusa kateterizācija un kontrasta palielināšana (2.10. att., panelis A). Visizteiktāko biventrikulārās stimulācijas klīnisko efektu var panākt, novietojot kreisā kambara elektrodu sirds laterālajās, anterolaterālajās vai posterolaterālajās vēnās (2.10. att., B panelis). Elektroda uzstādīšana sirds lielajā vai vidējā vēnā noved pie stimulācijas priekšējās vai

Rīsi. 2.10. Sirds resinhronizācijas ierīču elektrodu implantācija. A panelis: koronārā sinusa kontrasta uzlabošana. B panelis: kreisā kambara pievada implantācija, izmantojot transvenozo piekļuvi caur koronāro sinusu sānu sirds vēnā. B panelis: sirds resinhronizācijas ierīces elektrodu izvietojuma shēma

kreisā kambara apikālie segmenti, kas ir saistīts ar mitrālā regurgitācijas pakāpes palielināšanos un līdz ar to kopā ar negatīvu hemodinamisko efektu. Kreisā kambara elektroda vadīšanai un uzstādīšanai vēnu trauki koronāro sinusu sistēmās tiek izmantots īpašs instrumentu komplekts - koronāro sinusa elektrodu piegādes sistēma.

Ventrikulāra desinhronizācija kā saikne hroniskas sirds mazspējas patoģenēzē

Hroniskas sirds mazspējas sindroma (CHF) pamatā ir diastoliskā un/vai sistoliskā disfunkcija

kreisā kambara. CHF raksturo progresējoša gaita, un to pavada kreisā kambara remodelācijas process, kas izpaužas kā sirds kambaru ģeometrijas izmaiņas to hipertrofijas un/vai dilatācijas veidā. Jauni mehāniski traucējumi sirds kā sūkņa darbībā veicina remodelācijas procesu uzturēšanu un progresēšanu, kā arī to pavada sarežģītas kompensējošas un patofizioloģiskas izmaiņas, tai skaitā sirds cikla fāzes struktūras traucējumi (2.11. att.).

Rīsi. 2.11. Sirds cikla fāzes struktūras traucējumi. Piezīme: A panelis: sirds cikla fāzes struktūras traucējumu shematisks attēlojums kreisā kūļa zaru blokādes laikā. Ievērības cienīgs ir pirmsizlādes perioda palielināšanās un kreisā kambara piepildīšanās laika samazināšanās. B panelis: sirds cikla fāzes struktūras normalizēšana resinhronizācijas terapijas rezultātā. Tiek sinhronizēta labā un kreisā kambara sistole, palielinās kreisā kambara piepildīšanās laiks un samazinās pirmsizdedzes periods.

Intraventrikulāras vadīšanas traucējumi (90% gadījumu kreisā saišķa blokādes (LBBB) veidā) rodas 35% pacientu ar CHF. Turklāt pastāv tieša korelācija starp QRS kompleksa ilgumu un mirstību šajā pacientu grupā ar SSM (2.12. att.).

Rīsi. 2.12. Izdzīvošana pacientiem ar hronisku sirds mazspēju atkarībā no ventrikulārā kompleksa ilguma

Traucēta vadītspēja gar His-Purkinje sistēmas zariem izraisa mehānisku inter- un intraventrikulāru desinhronizāciju. Tas visspilgtāk izpaužas LBBB. Šajā gadījumā notiek kreisā kambara kontralaterālo zonu aktīvās kontrakcijas un pasīvās stiepšanās maiņa: starpkambaru starpsienas agrīna sistoliskā kontrakcija ar kreisā kambara sānu sienas izstiepšanos un sekojoša sānu novēlota sistoliskā kontrakcija. siena ar izteiktu interventrikulārās starpsienas beigu sistolisko pārmērīgu pagarinājumu. Tā rezultātā notiek pasīva interventrikulārās starpsienas pārvietošanās uz labo kambara pusi, ko kļūdaini sauc par "paradoksālu". Esošā kreisā kambara miokarda depolarizācijas secība izraisa kreisā kambara ātrās piepildīšanās fāzes ilguma samazināšanos, kreisā kambara kontrakcijas aizkavēšanos un sistoliskās izstumšanas no tā kopējā ilguma palēnināšanos, samazināšanos. diastoliskās relaksācijas un kreisā kambara piepildīšanās laikā priekšpildes perioda palielināšanās.

vajāšanu (skat. 2.11. att.). Sirds cikla fāžu izmaiņas desinhronizācijas apstākļos izraisa gala sistoliskā un beigu diastoliskā spiediena palielināšanos sirds dobumos, kreisā kambara šķiedru izsviedes frakcijas un saīsināšanas frakcijas samazināšanos, kā arī spiediens plaušu artērijā, atspoguļojot sistoliskās un diastoliskās disfunkcijas progresēšanu pacientiem ar CHF.

Patoloģiskas mitrālā regurgitācijas parādīšanās pacientiem ar CHF ir nelabvēlīga prognostiska zīme. Būtisku ieguldījumu tās veidošanā sniedz kreisā kambara subvalvulāra disfunkcija, papilāru muskuļu grupu kustību koordinācijas traucējumi un šķiedru gredzena pārmērīga izstiepšanās. LBBB klātbūtnē agrīna interventrikulārās starpsienas aktīvā kustība, kas notiek pirms mitrālā vārstuļa bukletu aizvēršanas, arī noved pie robežas starp diastolu un sistolu, kas var palielināt mitrālā regurgitācijas pakāpi.

Kreisā kambara šķērsenisko muskuļu tiltu patoloģiska sistoliskā stiepšanās rada apstākļus atkārtotas ievadīšanas saglabāšanai un palielina dzīvībai bīstamu ventrikulāru aritmiju iespējamību.

Iesniegtie desinhronizācijas mehānismi pacientiem ar CHF samazina sirds saraušanās funkcijas efektivitāti, un tos pavada enerģijas patēriņa pieaugums, kas to pasliktina. funkcionālais stāvoklis neatkarīgi no sirds mazspējas etioloģiskā faktora.

Desinhronizācija sastāv no vairākiem komponentiem: atrioventrikulāra, interventricular un intraventricular.

Pirmais komponents atspoguļo priekškambaru un sirds kambaru sistoles koordinācijas disociāciju. Klīniskajā praksē pārbaudei atrioventrikulārā desinhronizācija transmisijas plūsmas novērtējums ar Doplera metodi tiek izmantots, veicot transtorakālo ehokardiogrāfiju (Echo-CG). Pīķu E (priekškambaru pasīvā diastoliskā piepildīšanās) un A (priekškambaru sistoles) saplūšana ilustrē atrioventrikulāro desinhronizāciju (2.13. att.).

Rādītāji interventrikulāra desinhronizācija ja QRS kompleksa ilgums ir vairāk nekā 120 ms, kreisā kambara sānu sienas kustības aizkavēšanās attiecībā pret starpkambaru starpsienas kustību ir vairāk nekā 140 ms, kas reģistrēta

Rīsi. 2.13. Transmisīvās asins plūsmas noteikšana, izmantojot Doplera metodi pacientam ar implantētu CRSU un iestatīto AV aizkaves vērtību 140 ms.

Piezīme. Attēla kreisajā pusē nav atšķiramas plūsmas E un A, kas raksturo pasīvo diastolisko pildījumu un priekškambaru sistolu. Attēla labajā pusē ir parādīti tā paša pacienta Doplera dati, kad tika mainīta AV aizkave (tā bija iestatīta uz 110 ms). Pastāv neatbilstība starp virsotnēm E (pirmā, zema amplitūda) un A (otrā, liela amplitūda), kas norāda uz diastoliskā piepildījuma optimizāciju

Echo-CG veikšana M režīmā, kumulatīvā asinhronitātes indeksa palielināšanās par vairāk nekā 100 ms audu Doplera skenēšanas laikā, intervālu atšķirība no QRS kompleksa sākuma līdz plūsmas sākumam aortā un plaušu artērija pārsniedz 40 ms (2.14., 2.15. att., sk. ielikumu).

Intraventrikulārā desinhronizācija To var pārbaudīt ar audu Doplera ultraskaņu. Dažādu audu Doplera režīmu izmantošana ļauj atspoguļot aizkavi starp QRS kompleksa rašanos virsmas EKG un audu Doplera signāla parādīšanos, parādot sistolisko vilni atbilstošajos kreisā kambara miokarda segmentos (att. 2.16, skatīt ielikumu).

Intraventrikulārā desinhronizācija ir neatkarīgs sirds un asinsvadu slimību nelabvēlīgas gaitas prognozētājs pacientiem, kuri pārcietuši miokarda infarktu.

Rīsi. 2.14. Interventrikulārās desinhronizācijas pazīmes. Piezīme. M režīma transtorakālā ehokardiogrāfija: tiek pārbaudīta kreisā kambara sānu sienas aizkavēta kontrakcija attiecībā pret starpkambaru starpsienu pacientam ar kreisā kambara zaru blokādi

2.8. tabula

Resinhronizācijas terapijas klīniskā ietekme

Režīma izvēle un sirds stimulācijas resinhronizācijas parametru noteikšana

KRSU pārbaudes procedūra maz atšķiras no parastā elektrokardiostimulatora pārbaudes. Turklāt CRSU pārbaudes laikā tiek noteikti parametri, kas saistīti ar kreisā kambara elektrodu (stimulācijas slieksnis, pretestība). Ierīcēs, kurām nav kreisā kambara stimulēšanas kanāla atsevišķas programmēšanas, ir ieteicams uzraudzīt 12 novadījumu EKG, nosakot stimulācijas slieksni. Ja šī testa laikā uz virsmas EKG tiek novērotas stimulētā ventrikulārā kompleksa morfoloģijas izmaiņas, kamēr ventrikulārā uzņemšana turpinās, tas norāda, ka ir sasniegts stimulācijas slieksnis vienā no ventrikulārajiem kanāliem. Šajā gadījumā sirds kambaru “uztveršana” tiek veikta, jo otrā kambara kanālā ir zemāka stimulācijas sliekšņa vērtība. Balstoties uz 12 EKG vadu analīzi, ir iespējams noteikt, kurš stimulācijas režīms tiek izmantots pacientam (2.9. tabula un 2.17. att., skatīt ielikumu).

2.9. tabula

QRS kompleksa morfoloģija I, III un V novadījumos1 veicot dažāda veida sirds stimulāciju

Pacienti ar sinusa ritmu

Ja pacientam ar implantētu CRSU nav hroniskas priekškambaru fibrilācijas, svarīgs punkts ir optimizēt atrioventrikulāro resinhronizāciju, izmantojot

optimālo AV aizkaves parametru izvēle. Šīs vērtības noteikšanai ir vairākas metodes. Visbiežāk izmantotā formula ir Ritter, kas ļauj aprēķināt optimālo AV aizkaves vērtību, pamatojoties uz transtorakālās ehokardiogrāfijas laikā M režīmā reģistrētās transmisijas plūsmas formas reģistrāciju:

ABopt. - ABdl. + QAdl. - QA.īss

AB for - vērtība ir iestatīta programmētājā un ir 75% no PQ intervāla.

AB īss - vērtība tiek iestatīta programmētājā un ir 25% no PQ intervāla.

QA dl — mēra no ventrikulārā stimulācijas kompleksa (Q) sākuma līdz A maksimuma beigām ieprogrammētā pagarinātā AV aizkavē (AV dl).

QA īss — mēra no ventrikulārā stimulācijas kompleksa (Q) sākuma līdz A maksimuma beigām ieprogrammētas īsas AV aizkaves (AV short) laikā.

Dažos gadījumos AV aizkave tiek ieprogrammēta, pamatojoties uz pārraides plūsmas maksimumu optimālās formas vizuālu reģistrāciju (2.13. att.). Mēs īpaši uzsveram, ka programmējamās AV aizkaves vērtībai jābūt mazākai par intervāla vērtību P.Q. jo tikai šajā gadījumā tiks nodrošināta pastāvīga biventrikulāra stimulācija.

Interventrikulārās resinhronizācijas parametru optimizācija iespējama tikai ierīcēs, kurām ir atsevišķa kreisā un labā kambara kanālu programmēšanas funkcija. Interventrikulārās kavēšanās iestatīšana 5–20 ms diapazonā ar kreisā kambara virzību ir optimāla hemodinamikas ziņā, salīdzinot ar vienlaicīgu labā un kreisā kambara stimulāciju. Šajā gadījumā ir vēlams izvēlēties starpkambaru aizkaves vērtību ehokardiogrāfiskā kontrolē, aprēķinot intervālu starpību no QRS kompleksa sākuma līdz plūsmas sākumam aortā un plaušu artērijā (ne vairāk kā 40 ms) un kreisā kambara sānu sienas kustības aizkavēšanās attiecībā pret starpkambaru starpsienu (ne vairāk kā 40 ms).

Pacienti ar hroniska forma priekškambaru fibrilācija

Šajā pacientu kategorijā AV aizkaves izvēle nav iespējama, jo priekškambaru sistoles kā tādas nav. Tāpēc galvenais ir panākt pastāvīgu biventrikulāru stimulāciju, iestatot elektrokardiostimulatora frekvenci vismaz 70-80 minūtē un kontrolējot sirds kambaru ātrumu. Normosistolija tiek panākta, vai nu ar zālēm nomācot AV vadīšanu, vai arī pārveidojot atrioventrikulāro savienojumu, izmantojot radiofrekvences iznīcināšanu. Interventrikulārās resinhronizācijas optimizēšanas principi neatšķiras no tiem, kas attiecas uz pacientiem ar sinusa ritmu.

Saskaņā ar klīniskajiem pētījumiem ir konstatēts, ka aptuveni 25–30% pacientu ar augstu funkcionālo CHF klasi vairāku iemeslu dēļ sirds resinhronizācijas rezultātā nav pozitīvas ietekmes. Pirmkārt, tas ir tas, ka pirms sistēmas implantācijas nav izteiktu labā un kreisā kambara desinhronizācijas pazīmju. Otrkārt, neatbilstošs elektroda novietojums kreisā kambara stimulācijai. Kreisā kambara sānu sienas elektriskā stimulācija ir efektīvāka, izmantojot elektrodu, kas ievietots sirds sānu vai posterolaterālajās vēnās. Tomēr elektriskā stimulācija no sirds vai lielās sirds vēnas bieži vien pozitīvi neietekmē kreisā kambara sistolisko funkciju. Treškārt, nepareizs sirds resinhronizācijas parametru iestatījums. Klīnisko simptomu uzlabošanās notiek tikai ar pastāvīgu biventrikulāru stimulāciju.

Indikācijas sirds resinhronizācijas ierīču implantēšanai (ECC/ACC/AHA, 2005)

I klase:

1. Sirds mazspēja FC III/IV (NYHA), neskatoties uz optimālu zāļu terapiju.

2. QRS kompleksa ilgums >130 ms.

3. Kreisā kambara izsviedes frakcija<35%.

4. Kreisā kambara beigu diastoliskais izmērs >55 mm.

5. Ventrikulārās desinhronizācijas ehokardiogrāfiskās pazīmes.

Programma pacientu instrumentālajai izmeklēšanai

2. Ikdienas EKG monitorings.

3. Pārbaude ar fizisko aktivitāti.

4. 6 minūšu gājiena tests.

5. Krūškurvja orgānu rentgens.

6. Ehokardiogrāfija.

7. Koronārā angiogrāfija.

Galvenie elektrokardiostimulatoru veidi ir aprakstīti ar trīs burtu kodu: pirmais burts norāda uz kuru sirds kambaru tiek stimulēts (A - A trium - ātrijs, V - V entrikuls - kambaris, D - D ual - gan ātrijs, gan kambaris), otrais burts - kuras kameras darbība tiek uztverta (A, V vai D), trešais burts norāda reakcijas veidu uz uztverto aktivitāti (I - es bloķēšana - bloķēšana, T - T takelāžas - palaišana, D - D ual - abi). Tādējādi VVI režīmā gan stimulējošais, gan sensorais elektrods atrodas kambarī, un, kad notiek spontāna ventrikulāra darbība, tā stimulācija tiek bloķēta. DDD režīmā divi elektrodi (stimulējošie un sensorie) atrodas gan ātrijā, gan sirds kambarī. Atbildes tips D nozīmē, ka, iestājoties spontānai priekškambaru aktivitātei, tās stimulācija tiks bloķēta un pēc ieprogrammēta laika perioda (AV intervāla) kambarī tiks izvadīts stimuls; kad notiek spontāna ventrikulāra darbība, gluži pretēji, ventrikulāra stimulācija tiks bloķēta, un priekškambaru stimulācija sāksies pēc ieprogrammētā VA intervāla. Tipiski vienas kameras elektrokardiostimulatora režīmi ir VVI un AAI. Tipiski divkameru elektrokardiostimulatora režīmi ir DVI un DDD. Ceturtais burts R ( R ate-adaptīvs — adaptīvs) nozīmē, ka elektrokardiostimulators spēj palielināt stimulācijas frekvenci, reaģējot uz izmaiņām motora aktivitāte vai no slodzes atkarīgiem fizioloģiskiem parametriem (piemēram, QT intervāls, temperatūra).

A. EKG interpretācijas vispārīgie principi

Novērtējiet ritma raksturu (savu ritmu ar periodisku stimulatora aktivizēšanu vai uzspiestu).

Nosakiet, kura(-as) kamera(-as) tiek stimulēta.

Nosakiet, kuras kameras(-u) darbību stimulators uztver.

Nosakiet ieprogrammētos elektrokardiostimulatora intervālus (VA, VV, AV intervālus) no priekškambaru (A) un kambaru (V) stimulācijas artefaktiem.

Nosakiet EX režīmu. Jāatceras, ka vienkameras elektrokardiostimulatora EKG pazīmes neizslēdz elektrodu atrašanos divās kamerās: tādējādi stimulētas sirds kambaru kontrakcijas var novērot gan ar vienkameras, gan ar divkameru elektrokardiostimulatoru, kurā kambaru stimulācija seko noteiktā intervālā pēc P viļņa (DDD režīms) .

Novērst uzlikšanas un atklāšanas pārkāpumus:

A. uzspiešanas traucējumi: ir stimulācijas artefakti, kuriem neseko atbilstošās kameras depolarizācijas kompleksi;

b. noteikšanas traucējumi: ir stimulācijas artefakti, kas ir jābloķē, lai normāli noteiktu priekškambaru vai ventrikulāru depolarizāciju.

B. Atsevišķi EX režīmi

AAI. Ja dabiskā ritma frekvence kļūst mazāka par ieprogrammēto elektrokardiostimulatora frekvenci, priekškambaru stimulācija tiek uzsākta ar nemainīgu AA intervālu. Kad notiek spontāna priekškambaru depolarizācija (un tās normāla noteikšana), elektrokardiostimulatora laika skaitītājs tiek atiestatīts. Ja pēc norādītā AA intervāla spontāna priekškambaru depolarizācija neatkārtojas, tiek uzsākta priekškambaru stimulēšana.

VVI. Kad notiek spontāna ventrikulāra depolarizācija (un tās normāla noteikšana), elektrokardiostimulatora laika skaitītājs tiek atiestatīts. Ja pēc iepriekš noteikta VV intervāla spontāna ventrikulāra depolarizācija neatkārtojas, tiek uzsākta sirds kambaru stimulēšana; pretējā gadījumā laika skaitītājs atkal tiek atiestatīts un viss cikls sākas no jauna. Adaptīvajos VVIR elektrokardiostimulatoros ritma frekvence palielinās, palielinoties fiziskās aktivitātes līmenim (līdz noteiktam augšējā robeža Sirdsdarbības ātrums).

DDD. Ja iekšējais ātrums kļūst mazāks par ieprogrammēto elektrokardiostimulatora frekvenci, priekškambaru (A) un ventrikulāra (V) stimulācija tiek uzsākta noteiktos intervālos starp A un V impulsiem (AV intervāls) un starp V impulsu un nākamo A impulsu (VA intervāls). ). Kad notiek spontāna vai inducēta ventrikulāra depolarizācija (un tās normāla noteikšana), elektrokardiostimulatora laika skaitītājs tiek atiestatīts un VA intervāls sāk skaitīt. Ja šajā intervālā notiek spontāna priekškambaru depolarizācija, priekškambaru stimulēšana tiek bloķēta; pretējā gadījumā tiek izdots priekškambaru impulss. Kad notiek spontāna vai inducēta priekškambaru depolarizācija (un tās normāla noteikšana), elektrokardiostimulatora laika skaitītājs tiek atiestatīts un AV intervāls sāk skaitīt. Ja šajā intervālā notiek spontāna ventrikulāra depolarizācija, kambara stimulēšana tiek bloķēta; pretējā gadījumā tiek izdots ventrikulārs impulss.

IN. Elektrokardiostimulatora disfunkcija un aritmijas

Uzlikšanas pārkāpums. Stimulācijas artefaktam neseko depolarizācijas komplekss, lai gan miokards nav ugunsizturīgā stadijā. Cēloņi: stimulējošā elektroda pārvietošanās, sirds perforācija, paaugstināts stimulācijas slieksnis (ar miokarda infarktu, flekainīda lietošanu, hiperkaliēmiju), elektroda bojājumi vai tā izolācijas traucējumi, impulsu ģenerēšanas traucējumi (pēc defibrilācijas vai strāvas avota izsīkuma dēļ). ), kā arī nepareizi iestatīti elektrokardiostimulatora parametri.

Atklāšanas kļūme. Elektrokardiostimulatora laika skaitītājs netiek atiestatīts, kad notiek tā paša vai uzspiestā attiecīgās kameras depolarizācija, kas noved pie nepareiza ritma rašanās (uzliktais ritms tiek uzlikts pats par sevi). Iemesli: zema uztvertā signāla amplitūda (īpaši ar ventrikulāru ekstrasistolu), nepareizi iestatīta elektrokardiostimulatora jutība, kā arī iepriekš minētie iemesli. Bieži vien pietiek ar elektrokardiostimulatora jutības pārprogrammēšanu.

Elektrokardiostimulatora paaugstināta jutība. Paredzētajā brīdī (pēc tam, kad ir pagājis attiecīgais intervāls), stimulācija nenotiek. T viļņi (P viļņi, miopotenciāli) tiek nepareizi interpretēti kā R viļņi, un elektrokardiostimulatora taimeris tiek atiestatīts. Ja T vilnis tiek noteikts nepareizi, VA intervāls sāk skaitīt no tā. Šajā gadījumā ir jāpārprogrammē noteikšanas jutīgums vai ugunsizturīgais periods. Varat arī iestatīt VA intervālu, lai tas sāktu no T viļņa.

Bloķēšana ar miopotenciālu. Miopotenciālus, kas rodas no roku kustībām, var nepareizi interpretēt kā miokarda potenciālu un bloķēt stimulāciju. Šajā gadījumā intervāli starp uzliktajiem kompleksiem kļūst atšķirīgi, un ritms kļūst nepareizs. Visbiežāk šādi traucējumi rodas, lietojot unipolārus elektrokardiostimulatorus.

Apļveida tahikardija. Uzlikts ritms ar maksimālo elektrokardiostimulatora frekvenci. Rodas, ja priekškambaru elektrods uztver retrogrādu priekškambaru ierosmi pēc kambaru stimulācijas, un tas izraisa kambaru stimulāciju. Tas ir raksturīgi divu kameru elektrokardiostimulatoram ar priekškambaru ierosmes noteikšanu. Šādos gadījumos var būt pietiekami palielināt noteikšanas ugunsizturīgo periodu.

Tahikardija, ko izraisa priekškambaru tahikardija. Uzlikts ritms ar maksimālo elektrokardiostimulatora frekvenci. To novēro, ja pacientiem ar divkameru elektrokardiostimulatoru rodas priekškambaru tahikardija (piemēram, priekškambaru fibrilācija). Bieža priekškambaru depolarizācija tiek uztverta ar elektrokardiostimulatoru, un tā izraisa sirds kambaru stimulāciju. Šādos gadījumos tie pārslēdzas uz VVI režīmu un novērš aritmiju.

Atkarībā no elektrokardiostimulatora režīma tas var sasniegt 0,02-0,06 s, un amplitūda var atšķirties no gandrīz nemanāmas līdz domm.

No kriptogrāfa viedokļa, atšifrējot šādas EKG, mums ir jāatbild uz trim jautājumiem:

1. Saprotiet, kur atrodas stimulējošais elektrods ātrijā, kambara vai abos gadījumos, ja elektrokardiostimulators ir divu vai trīs kameru.

2. Vai elektrokardiostimulators piespiež stimulāciju vai darbojas tukšgaitā?

3. Mēģiniet noteikt fona ritmu.

Neiedziļinoties “savvaļā”, iesācējiem mēs varam formulēt šādus noteikumus:

1. Parasti pēc smaile vienmēr seko reakcija no ātrijiem vai sirds kambariem, tāpēc mēs saprotam, ka elektrokardiostimulators uzliek ritmu, tas ir: pēc katras smailes EKG “attēls” vienmēr ir identisks. Nedrīkst būt izolētas tapas, pēc kurām tiek reģistrēta gara izolīna.

2. Atkarībā no tā, kura sirds daļa ir satraukta pēc smaile, var noteikt stimulējošā(-u) elektroda(-u) lokalizāciju. Ja vads tikai stimulē sirds kambarus (vienkameru elektrokardiostimulators), tad jāmeklē, kas ir priekškambaru elektrokardiostimulators, parasti tas ir vai nu sinusa ritms, vai priekškambaru fibrilācija/plandīšanās.

3. Ņemot vērā, ka ECS parasti izraisa ievērojamu kompleksu deformāciju, mēs nevaram teikt neko vairāk, izņemot: ECS darbojas vai ne. Nobeigumā mēs parasti rakstām, piemēram, šādi: “EX ritms ... minūtē” vai “Atria ritms ir sinuss, kambariem ECS ritms ir ... minūtē”. Parasti vairs nav ko piebilst.

Šajā kursā mēs neiedziļināsimies šādu EKG interpretācijas detaļās, es vēlos, lai jūs vienkārši iemācītos atpazīt elektrokardiostimulatora ritmu un nebaidieties no šādiem ierakstiem.

Tālāk mēs apsvērsim vairākus tipiskus elektrokardiostimulatora piemērus ar IVR.

▼ EKG 1 ▼

Šajā ierakstā mēs redzam ECS tapas, pēc kurām parādās mazs vilnis, kas līdzīgs P vilnim, pēc noteiktas kavēšanās, kas ir vienāda visos kompleksos, sirds kambari tiek satraukti.

Līdz ar to varam teikt, ka visticamāk pacientam ir vienkameru elektrokardiostimulators un šajā gadījumā elektrokardiostimulators stimulē tikai priekškambaru ierosmi, pēc kā impulss virzās savā parastajā gaitā – caur AV mezglu uz sirds kambari. Šajā EKG nav QRS deformācijas (jo kambari tiek satraukti parastajā veidā - no augšas uz leju), tāpēc tās interpretācija daudz neatšķiras no jebkuras citas EKG.

▼ EKG 2 ▼

Šeit mēs redzam ECS adhēzijas, pēc kurām uzreiz parādās deformēts ventrikulārais komplekss. Tas ir, šeit ECS stimulē sirds kambarus, savukārt impulss iet no apakšas uz augšu, kas neļauj mums atšifrēt EKG saskaņā ar standarta plānu. Grūti novērtēt ritmu priekškambariem tik īsā laika periodā, tomēr pievērsiet uzmanību pēdējiem diviem kompleksiem – tie radās spontāni, bez elektrokardiostimulatora līdzdalības. Tas ir, tas ir “native” ritms, kura pulss ir kļuvis, kamēr skaidras r vērtības nav redzamas (viens no viļņiem ir līdzīgs, bet tālāk un agrāk, izolīnā starp uzlikto QRS, tas nav izsekojama). Šķiet, ka nav sinusa ritma, pretējā gadījumā stimulators būtu pielāgojies, lai noteiktā attālumā pēc dzimtā R “izdotu” smaili kambariem.

Var pieņemt (bet tas tā var nebūt), ka elektrokardiostimulators tika implantēts tahibradija tipa slima sinusa sindroma dēļ (sinusa bradikardija, kas mijas ar AF tahisistola paroksizmu). Tas ir, kad bija bradikardija, darbojās elektrokardiostimulators, kad pulss pārsniedza slieksni 75 minūtē, elektrokardiostimulators izslēdzās un tad mēs redzējām iedzimto ritmu. Šajā EKG nav iespējams novērtēt vadītspēju, išēmiskas izmaiņas un citus raksturlielumus.

Secinājums izskatās šādi: “Iedrošināšanas ritms 75 minūtē, vienas kameras stimulācija no kambara stāvokļa”

▼ EKG 3 ▼

Šeit mēs redzam divkameru elektrokardiostimulatora darbību, tas ir, elektrokardiostimulators vispirms stimulē priekškambarus caur vienu elektrodu, pēc tam simulē AV mezgla aizkavēšanos un pēc tam nodrošina stimulu sirds kambaru ierosināšanai caur otro elektrodu. Faktiski šeit mēs redzam EKG 1 un EKG 2 kombinētu attēlu.

Mēs nekur neredzam P viļņus, tāpēc tas ir vai nu slima sinusa sindroms, vai bradiforma AF. Turklāt, ja bija nepieciešamība uzstādīt divkameru elektrokardiostimulatoru, tad bija problēmas ar AV vadīšanu, tas ir, bija arī pilnīgs AV bloks. Bet tie ir tikai minējumi.

Secinājums izskatās šādi: "EX pacer ritms 60 minūtē, divu kameru stimulācija"

Pastāstiet mums par EX ar R-initiation. Paldies

Kas tev ir prātā?

Atstājiet savu komentāru

Autortiesības © E-Cardio. Visas tiesības aizsargātas.

Šī vietne nav pilnvērtīga apmācība, tā ir tikai rīks, ar kuru jūs varat mācīties.

Elektrokardiostimulators uz EKG

Elektrokardiostimulatora darbība būtiski maina elektrokardiogrammas (EKG) attēlu. Tajā pašā laikā strādājošs stimulators izmaina EKG kompleksu formu tā, ka pēc tiem vairs nav iespējams neko spriest. Jo īpaši stimulatora darbība var maskēt išēmiskas izmaiņas un miokarda infarktu. No otras puses, tā kā mūsdienu stimulatori darbojas “pēc pieprasījuma”, stimulatora pazīmju neesamība elektrokardiogrammā nenozīmē, ka tas ir bojāts. Lai gan nereti ir gadījumi, kad māsu personāls un dažreiz arī ārsti bez pienācīga iemesla pasaka pacientam “Jūsu stimulators nedarbojas”, kas ļoti kairina pacientu. Turklāt ilgstoša labā kambara stimulācijas klātbūtne maina arī savu EKG kompleksu formu, dažkārt simulējot išēmiskas izmaiņas. Šo parādību sauc par "Chaterje sindromu" (pareizāk, Chatterjee, nosaukts slavenā kardiologa Kanu Chatterjee vārdā).

Rīsi. 77. Mākslīgais pulsa vadītājs, pulss = 75 uz 1 min. P vilnis netiek atklāts; pirms katra ventrikulāra kompleksa tiek ievadīts elektrokardiostimulatora impulss. Ventrikulārie kompleksi visos novadījumos ir deformēti atbilstoši His kreisā kūļa zara blokādes veidam, t.i. uzbudinājums tiek uzlikts caur labā kambara virsotni.

Tādējādi: EKG interpretācija elektrokardiostimulatora klātbūtnē ir sarežģīta un prasa īpaša apmācība; ja ir aizdomas par akūtu sirds patoloģiju (išēmiju, infarktu), to esamība/neesamība jāapstiprina ar citām metodēm (parasti laboratoriski). Stimulatora pareizas/nepareizas darbības kritērijs bieži vien ir nevis regulāra EKG, bet gan pārbaude ar programmētāju un atsevišķos gadījumos ikdienas EKG monitorings.

Tagad īsumā apskatīsim galvenos EKG raksturlielumus pacientiem ar elektrokardiostimulatoriem un secīgi izpētīsim: a) stimulatorus: veidus un interpretācijas kodu;

b) stimulatoru elektrokardioloģija.

1. Elektrokardiostimulatori: veidi un interpretācijas kods. Stimulators sastāv no ģeneratora (enerģijas avota vai akumulatora), elektroniskās shēmas un sistēmas, kas savieno ģeneratoru ar sirdi, un sistēmas, kas piegādā enerģiju (stimulējošais elektrods).

Pašlaik litija baterijas ir visbiežāk izmantotais avots. Elektroniskā shēma apgādā katetru ar enerģiju un maina impulsa ilgumu un intensitāti. Katetru viens gals ir savienots ar ģeneratoru, bet otrs gals ir savienots ar sirdi, izmantojot elektrodu (vienpolāru vai bipolāru), kas transvenozi savienots ar endokardiju.

Endokarda stimulēšana sirds kambaros, retāk priekškambaros, ir visbiežāk izmantotais stimulācijas veids. Endokarda piekļuve, ko bieži izmanto elektriskās stimulācijas sākuma dienās, tagad tiek izmantota tikai izņēmuma gadījumos. Bipolārā stimulācija rada mazus tapas, kuras dažreiz ir grūti atpazīt, savukārt vienpolāri elektrodi rada lielus tapas, kas izkropļo QRS kompleksu un var novirzīt izoelektrisko līniju, dažreiz atgādinot QRS kompleksu bez stimulācijas. Tas var izraisīt nopietnas kļūdas.

Lai izvairītos no kļūdām, pārbaudiet, vai gaidītajam QRS kompleksam seko T vilnis.

Vienkāršākais stimulators ir tāds, kas ģenerē impulsus noteiktā frekvencē un to neietekmē pacienta sirds darbība. Šādi stimulatori nevar uztvert elektrisko aktivitāti (nolasīšanas funkcija), un tos sauc par fiksēta ātruma stimulatoriem vai asinhroniem stimulatoriem (VVO).

Šajā gadījumā, ja notiek spontāna elektriskā aktivitāte, notiek konkurence starp spontānu un stimulējošu elektrisko aktivitāti, kas izraisa diskomfortu nevienmērīgas frekvences un zināmu apdraudējumu dēļ. kambaru fibrilācija, ja stimulatora impulss sakrīt ar pacienta T vilni, lai gan jaunākajos mazjaudas stimulatoros tas diez vai ir iespējams.

Lai izvairītos no šādām sekām, ir izstrādāti nekonkurējoši elektrokardiostimulatori, kas uztver sirds elektrisko aktivitāti, izmantojot elektrodu. Šo spēju atpazīt elektrisko aktivitāti sauc par stimulatora nolasīšanas funkciju. Impulsu ģenerators ir paredzēts, lai kādu laiku nereaģētu pēc signāla vai impulsa nolasīšanas.

Ir divi veidi, kā stimulators var reaģēt uz sirds signālu, kas rodas ārpus ugunsizturīgā perioda:

a) sirds signāls liek stimulatoram mainīt jauna kontroles intervāla iedarbināšanu. Stimulators darbojas tikai tad, ja izlādes maksimums ir garāks par spontāno R-R intervālu (stimulators darbojas inhibējošā veidā) (VVI) (kambaru pieprasījuma stimulēšana);

b) sirds signāls rada tūlītēju impulsa atbrīvošanu, kas pēc tam notiek sirds refraktārajā periodā: ja nav spontānas aktivitātes, tad no šī brīža sākas ieprogrammēts ritma pieaugums. Tiek uzskatīts, ka stimulants darbojas sprūda veidā (VVI). Sprūda impulss neizraisa sirds reakciju, jo tas notiek absolūtā ugunsizturīgā periodā, taču tas izraisa QRS kompleksa nobīdi, kas pazīstama kā pseidokonfluentie kompleksi (komplekss, ko nobīda, bet neaktivizē stimulatora impulss).

Ir stimulatori, kas iedarbina stimulatoru kādu laiku pēc sirds signāla, pirms tiek atbrīvots pulss (aizkavēta palaišana). Stimulators nodrošina priekškambaru un/vai kambaru stimulāciju.

Materiālus sagatavoja un ievietoja vietnes apmeklētāji. Nevienu no materiāliem nevar izmantot praksē bez konsultēšanās ar ārstu.

Materiāli nosūtīšanai tiek pieņemti uz norādīto pasta adresi. Vietnes administrācija patur tiesības mainīt jebkuru no iesniegtajiem un ievietotajiem rakstiem, ieskaitot pilnīgu izņemšanu no projekta.

EKG ar elektrokardiostimulatora aprakstu

Izmantojot divkameru jeb bifokālo (secīgās) stimulācijas (DDD) režīmu, tiek radīti fizioloģiski hemodinamiski apstākļi sirds darbībai, kurā laikā tiek atdalītas priekškambaru un sirds kambaru kontrakcijas. Galvenā indikācija šim stimulēšanas režīmam ir AV blokāde, vienlaikus saglabājot sinusa mezgla funkciju.

DDD tipa elektrokardiostimulatori ir daudzfunkcionālas ierīces ar vairākām iebūvētām programmām. Stimulāciju veic ar diviem elektrodiem, kas tiek ievietoti attiecīgi RA un RV. Tas ļauj noteikt savu ritmu gan priekškambaros, gan kambaros un stimulēt priekškambarus un/vai kambarus “pēc pieprasījuma”.

EKG, kas reģistrēts stimulācijas laikā DDD režīmā, tiek noteiktas šādas izmaiņas. Pirmkārt, pēc priekškambaru noteikšanas parādās priekškambaru elektrokardiostimulatora smaile, kas izraisa priekškambaru depolarizāciju. Tas izpaužas ar netipiska P viļņa parādīšanos EKG. Pēc noteikta, iepriekš ieprogrammēta AV intervāla (apmēram 150 ms) seko elektrokardiostimulatora kambara smaile, kas izraisa ventrikulāro depolarizāciju, kas EKG izpaužas ar a. QRS komplekss, kas atgādina LAP bloku.

Pēc fiksēta 0,16 s perioda elektrokardiostimulatora priekškambaru smaile seko kambaru smaile un QRS komplekss, kas līdzinās LBP blokam. EKG ar divkameru sirds stimulāciju (DDD).

EKG parāda modeļa mainīgumu, jo īpaši iekšējos viļņus, ventrikulāras ekstrasistoles, PVN un DDD režīmus. Jostas ātrums 10 mm.

Ja sinusa mezgla un priekškambaru ierosme notiek savlaicīgi, tad elektrokardiostimulatora priekškambaru aktivitāte tiek nomākta, un EKG tiek reģistrēts savs P vilnis.Ja ierosmes izplatīšanās no ātrijiem uz sirds kambariem tiek aizkavēta un pārsniedz ieprogrammēto AV intervālu, tad elektrokardiostimulators stimulē RV.

EKG pēc P viļņa un PQ intervāla parādās ventrikulārais smaile un pēc tā QRS komplekss, kas pēc konfigurācijas atgādina LBP blokādi. Šo stimulēšanas veidu sauc par PVN. Šis attēls pēc elektrokardiostimulatora implantācijas divkameru stimulēšanai DDD režīmā bieži tiek novērots ikdienas praksē gan miera stāvoklī, gan slodzes laikā.

Ja priekškambaru darbība ir traucēta vai tie nesaraujas normālā frekvencē, bet nav traucēta AV vadīšana un sirds kambaru uzbudināmība, tad EKG parādās elektrokardiostimulatora priekškambaru smaile, kam seko deformēts P vilnis. PQ intervāls un, visbeidzot, normāls nepaplašināts ventrikulārais komplekss. Šis stimulācijas režīms tiek saukts par AAI.

Komplikāciju biežums pēc DDD tipa elektrokardiostimulatora implantācijas, kā jau minēts, ir neliels, tomēr tas pārsniedz komplikāciju biežumu pēc sirds stimulācijas VVI režīmā. Komplikāciju raksturs abos stimulācijas režīmos ir vienāds: priekšlaicīga elektrokardiostimulatora barošanas avota izsīkšana, traucēta sirds dobumu elektriskās aktivitātes noteikšana, elektrodu dislokācija un lūzums, kā arī gultas infekcija.

Apmācības video EKG atšifrēšanai ar elektrokardiostimulatoru (mākslīgais elektrokardiostimulators)

Mēs priecāsimies par jūsu jautājumiem un atsauksmēm:

Materiālus ievietošanai un vēlmes lūdzam sūtīt uz:

Nosūtot materiālu ievietošanai, jūs piekrītat, ka visas tiesības uz to pieder jums

Citējot jebkādu informāciju, ir nepieciešama atpakaļsaite uz MedUniver.com

Visa sniegtā informācija ir obligāta konsultācijai ar ārstējošo ārstu.

Administrācija patur tiesības dzēst jebkuru lietotāja sniegto informāciju

Elektrokardiostimulatoru veidi - Elektrokardiogramma ar mākslīgo elektrokardiostimulatoru

UN STIMULĀCIJAS REŽĪMI

Starptautisko trīs burtu kodu nomenklatūru, ko izstrādājusi Starpbiedrību sirds slimību resursu komisija, izmanto, lai apzīmētu stimulēšanas režīmu un elektrokardiostimulatoru veidus. Kodu sauc par ICHD. Koda pirmais burts norāda uz sirds kambaru, kas tiek stimulēts; koda otrais burts norāda sirds kambaru, no kura tiek uztverts vadības signāls (V - kambara, A - ātrijs, D - duāls, 0 - vadības signāls netiek uztverts no nevienas kameras); koda trešais burts norāda, kā elektrokardiostimulators reaģē uz uztverto signālu (2. tabula).

Izstrādājot sarežģītākas stimulēšanas sistēmas, ieviešot programmēšanu un izmantojot elektrokardiostimulatorus tahikardijas ārstēšanai, trīs burtu kods tika paplašināts līdz piecu burtu kodam; ceturtais burts norāda uz programmēšanas raksturu (P - vienkārša frekvences un/vai izejas parametru programmēšana, M - vairākkārtēja frekvenču parametru programmēšana, izejas parametri, jutība, stimulācijas režīms utt., O - programmējamības trūkums); piektais burts norāda stimulācijas veidu, ietekmējot tahikardiju [B — pārrāvuma stimuli

("impulsu komplekta" pielietošana), N - normāla ātruma konkurence (konkurējošā stimulācija), S - vienreizēji vai divkārši stimulējoši stimuli (viena vai pāra ekstrastimula pielietošana), E - ārēji kontrolēta (stimulatora regulēšana tiek veikta ārēji).

2. tabula. Elektrokardiostimulatoru veidi pēc burtu koda

Paced sirds kambaris

Sirds kamera, no kuras tiek saņemts vadības signāls

Tas, kā elektrokardiostimulators reaģē uz uztverto signālu

Fiksēta ātruma stimulācija, asinhronā stimulācija

Secīga fiksēta ātruma atrioventrikulārā stimulācija

Priekškambaru stimulāciju kavē P vilnis

Ventrikulāro stimulāciju kavē R vilnis

Ventrikulāra stimulācija, R-atkārtota

Ventrikulāra stimulācija sinhronizēta ar P vilni

Ventrikulāra stimulācija sinhronizēta ar P vilni un kavēta ar I vilni

Secīgu atrioventrikulāro stimulāciju kavē R vilnis

Secīgā atrioventrikulāra stimulācija, ko kavē P un R viļņi

Saīsinājumi, apzīmējot sirds kambarus: V - kambara, A - ātrijs, D - kambaris un priekškambaris.

Veids, kā elektrokardiostimulators reaģē uz uztverto signālu: 0 - ierīce neuztver signālu no sirds, I - stimulāciju aizliedz signāls no sirds, T - stimulācija notiek sinhroni ar signālu no sirds (trigera režīms ), D - aizliegto un sprūda režīmu kombinācija.

Tomēr trīs burtu kods joprojām ir visizplatītākais un vispārpieņemtais, tāpēc turpmāk mēs to izmantosim.

Šobrīd ir zināmi šādi elektrokardiostimulatoru veidi un stimulācijas režīmi: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Apskatīsim katras šīs ECS darbības pamatprincipus.

V00 tipa stimulators (asinhronais) stimulē sirds kambarus fiksētā režīmā, t.i., neatkarīgi no pacienta spontānā ritma (17. att.).

a - uzliktie kompleksi (1, 2, 8, 9) mijas ar sinusa kompleksiem (4, 5, b, 7). Stimuli 4, 5, b neizraisīja kambaru depolarizāciju, jo tie iekrita absolūtajā ugunsizturīgajā periodā; b - asinhronā stimulācija priekškambaru mirdzēšanas laikā. Forsētie kompleksi (8, 10) mijas ar spontāniem (2-7, 9, 11, 13-16) un pseidokonfluentiem kompleksiem (1, 12).

Pirmo reizi šo stimulācijas režīmu cilvēkiem 1952. gadā izmantoja R. M. Zolls; mēs varam uzskatīt, ka tieši no šī laika sākās sirds stimulācijas laikmets.

Šāda elektrokardiostimulatora darbībai ir nepieciešams tikai viens elektrods katrā kambarī. Caur šo elektrodu tiek veikta ECS stimulējošā funkcija. Elektrokardiostimulators ģenerē impulsus ar noteiktu fiksētu frekvenci neatkarīgi no spontāna sirds ritma frekvences. Laiku starp stimuliem sauc par starpimpulsu intervālu, arī automātisko intervālu vai stimulācijas intervālu, kas izteikts milisekundēs.

sekundes (ms) un apgriezti stimulācijas frekvence (18. att.). Ja uz šādas stimulācijas fona tiek atjaunota atrioventrikulārā vadītspēja, tad parādās konkurence starp iekšējo un instrumentālo ritmu (19. att., a, b). Tā kā elektrokardiostimulatora impulsi tiek ģenerēti ar nemainīgu intervālu, tie var nonākt jebkurā spontānā ventrikulārā kompleksa depolarizācijas fāzē. Ja impulss izkritīs ārpus spontānā ORS kompleksa refraktārā perioda, tad tas, savukārt, izraisīs arī reakciju, t.i., notiks mākslīgi izraisīta, uzspiesta kontrakcija; Ja pulss iekrīt ugunsizturīgajā periodā, tas paliks dīkstāvē. Konkurence var rasties ne tikai spontāna ritma (sinusa vai priekškambaru fibrilācijas) klātbūtnē, bet arī ekstrasistoles gadījumā, kā arī abu kombinācijā (20. att., a, b) Konkurence starp mākslīgi izraisītu un. spontāni ritmi rada apstākļus ventrikulārām aritmijām, tostarp kambaru fibrilācijai, kad stimulējošais impulss nonāk neaizsargātā sirds cikla periodā. Aritmijas, kas saistītas ar stimulāciju, ir apskatītas nodaļā.

Asinhronos elektrokardiostimulatorus ar relatīvu drošību var lietot pacientiem ar ilgstošu atrioventrikulāru (AV) blokādi, ja vadītspējas atjaunošana caur AV mezglu ir maz ticama. Neskatoties uz to, pat šādā situācijā AV vadīšanas atjaunošana ir iespējama pēc ilga laika. S. S. Sokolovs u.c. (1985) parādīja, ka laika posmā līdz 1,5 gadiem sinusa ritma atjaunošanos novēro 21% pacientu ar noturīgu trešās pakāpes AV blokādi. Mēs novērojām pacientus ar sinusa ritma atjaunošanos 4-8 gadus pēc sākotnējās elektrokardiostimulatora implantācijas.

V00 tipa elektrokardiostimulatorus joprojām plaši izmanto PSRS, bet ārzemēs to izmantošana aprobežojas tikai ar cīņu pret miopotenciāla inhibīciju; Tiek uzskatīts, ka tuvākajā nākotnē šāda veida ECS ražošana tiks pilnībā pārtraukta.

EX VVI ir elektrokardiostimulators, ko inhibē R vilnis (21. att.). Pretējā gadījumā šāda veida ECS sauc par "pieprasījumu" un "gaidīšanas režīmu", kas nozīmē "darbs pēc pieprasījuma" un "rezerves". Tāpat kā V00 elektrokardiostimulatoram, tā darbībai ir nepieciešama viena elektroda implantācija sirds kambarī, taču papildus stimulēšanai tam ir arī detektora loma.

Rīsi. 20. Ritma sacensību iespējas.

a - monitora ieraksts, vads Vj. Bieža ventrikulāra ekstraasistolija ar asinhronu stimulāciju. Ekstrasistoliskais komplekss atrodas starp diviem uzliktajiem; b - ritma sacensības, kas saistītas ar sinusa ritma atjaunošanu un ventrikulāru ekstrasistolu klātbūtni.

Rīsi. 21. Elektrokardiostimulatora darbība VVI režīmā (diagramma). Zvaigznīte aplī norāda uz vadības signāla uztveri un stimulāciju.

EX tipa WI ir divi darbības režīmi: vietējais un fiksētais.

Ja nav savu sirds kontrakciju, elektrokardiostimulators ģenerē impulsus tam iestatītajā frekvencē. Kad spontāna ventrikulāra depolarizācija notiek ārpus stimulatora refraktārā perioda, ierīce to uztver un tiek bloķēta stimulējošā impulsa ģenerēšana (22. att.). Nākamais impulss var rasties tikai pēc noteikta intervāla, kas nosaka stimulācijas biežumu. Citiem vārdiem sakot, ja noteiktā laikā stimulators neuztver spontāno vilni R, tad tiks ģenerēts stimulējošais impulss; ja šī situācija turpināsies ilgu laiku, elektrokardiostimulators sāks pastāvīgi strādāt ar tai raksturīgo bāzes frekvenci. Šo darbības režīmu sauc par native (23. att.). Skaidrojot elektrokardiostimulatora darbības principu, mēs īpaši nesakām, ka "stimulators sāk radīt impulsus, kad dabiskais sirdsdarbības ātrums ir zemāks par stimulācijas frekvenci", lai gan literatūrā šāds skaidrojums ir bieži sastopams.

Rīsi. 23. Elektrokardiostimulatora darbība savā darbības režīmā. Spontāno kompleksu (priekškambaru plandīšanās ar dažādiem vadīšanas koeficientiem) maiņa ar uzliktajiem. Stimulācijas biežums 73 impulsi/min (stimulācijas intervāls 848 ms). Intervāls starp spontānām kontrakcijām ir mazāks par 848 ms.

Tas nav pilnīgi pareizi, jo dabisko kontrakciju biežums var būt mazāks, taču atsevišķas kontrakcijas, kas ietilpst iepriekšminētajā intervālā, uztvers ECS un bloķēs stimulējošā impulsa iedarbināšanu (24. att.).

VVI tipa elektrokardiostimulatoros izšķir šādus intervālus: automātisko, uznirstošo un asinhrono stimulācijas intervālu.

Automātiskais intervāls jeb stimulācijas intervāls: intervāls starp diviem secīgiem uzliktiem kompleksiem.

Uznirstošā stimulēšanas intervāls: intervāls starp spontānu (sinusa vai ekstrasistolisku) sitienu un sekojošo uzspiesto sitienu.

Lielākajā daļā VVI elektrokardiostimulatoru uznirstošais stimulācijas intervāls atbilst automātiskajam intervālam.

Tomēr praksē, analizējot EKG, uznirstošais stimulācijas intervāls var izrādīties nedaudz lielāks par automātisko (25. att.). Tas ir saistīts ar to, ka pēc QRS kompleksa konfigurācijas ir ļoti grūti noteikt brīdi, kad R viļņa amplitūda būs pietiekama, lai sensorais mehānisms uztvertu elektrokardiostimulatoru [E1-Sherif N. et al., 1980]. Tā kā skaitīšana tiek veikta no QRS kompleksa sākuma vai augšdaļas, automātiskā intervāla patiesās vērtības noteikšanā var būt neatbilstība.

Augšējā līkne - EKG II standarta svins; apakšējā līkne - priekškambaru potenciālu transezofageāls ieraksts (t/p). Stimulācijas biežums 70 imp/min (stimulācijas intervāls 850 ms), sinusa ritma biežums 60 uz 1 min (P - P intervāls 1000 ms).

Automātiskais intervāls 920 ms. Lēciena intervāls, mērot no QRS kompleksa sākuma pēc pirmās un trešās ekstrasistoles, ir 960 ms, pēc otrās ekstrasistoles - 920 ms.

Rīsi. 26. Uznirstošā intervāla vērtības maiņa, ieviešot histerēzes vērtību.

a - sākotnējā EKG (histerēzes vērtība nav ievadīta). Automātiskie un uznirstošie intervāli ir vienādi; b - tiek ievadīta histerēzes vērtība 375 ms. Uznirstošo logu intervāls palielinājās līdz 1255 ms (880-t375).

Pēdējos gados šeit un ārzemēs ir ražotas programmējamas ECS, jo īpaši pamatojoties uz histerēzes vērtību. Histerēze, ja to piemēro stimulācijai, nozīmē atšķirību starp frekvenci. kad elektrokardiostimulators sāk radīt impulsus, un šīs stimulācijas biežums. Kā minēts iepriekš, vairumā gadījumu automātiskās un uznirstošās paciņas intervāli ir vienādi. Ja ECS tiek ieviesta histerēze, tas atšķirs uznirstošos un automātiskos intervālus. Citiem vārdiem sakot, pozitīvas histerēzes gadījumā uznirstošās stimulācijas intervāls būs lielāks nekā automātiskais (26. att., a, b). Histerēzes nozīme ir tāda, ka tā ļauj maksimāli uzturēt hemodinamiski labvēlīgāku sinusa ritmu (27. att.). Histerēzes atpazīšana ir ļoti svarīga, lai izvairītos no nepareizas stimulācijas sistēmas problēmas diagnozes. PSRS ražo EKS-500 ierīces, kurām ir histerēzes vērtība. Lai vienkāršotu EKG analīzi tabulā. 3. attēlā parādīta atbilstība starp stimulācijas sākuma biežumu un šīs stimulācijas veikšanas biežumu pie dažādām histerēzes vērtībām.

Asinhronās stimulācijas intervāls: tas ir automātisks intervāls, kas tiek reģistrēts, kad elektrokardiostimulators pāriet fiksētā režīmā magnētisko lauku ietekmē. Ierīce tiek pārslēgta uz fiksētu darbības režīmu, kad elektrokardiostimulatora implantācijas vietā tiek ievests ārējs magnēts.

3. tabula. Stimulācijas biežuma izmaiņas, ieviešot histerēzi

Patiesā stimulācijas biežums pie dažādām histerēzes vērtībām

Šajā gadījumā asinhronās stimulācijas intervāls var kļūt īsāks nekā automātiskais, kas izraisa stimulācijas frekvences palielināšanos. Šīs stimulācijas frekvences izmaiņas, kad tiek pielietots magnēts, sauc par magnētisko testu. Stimulācijas biežums magnētiskā testa laikā ir atkarīgs no elektrokardiostimulatora modeļa. Piemēram, ar EX-222 stimulācijas frekvence īpaši nemainās, un šo atšķirību var noteikt tikai, izmantojot īpašu uzraudzības aprīkojumu. EX-500 un Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) stimulācijas frekvence palielinās līdz 100 impulsiem / min (28. att., a, b). Ar ierīci Spectrax-5985 [Medtronic] frekvence mainās tikai pirmajos trīs kompleksos, palielinoties līdz 100 impulsiem/min, pārējie kompleksi seko ar frekvenci, kas vienāda ar bāzes frekvenci (29. att., a, b).

Rīsi. 28. EKS-500 pāreja uz fiksētu režīmu. Kad tiek pielietots magnēts (bultiņa), ierīce darbojas fiksētā stimulācijas režīmā ar frekvenci 100 impulsi/min.

a - sākotnējais ritms ir sinuss; b - tiek uzspiests sākotnējais ritms.

Magnētiskā testa stimulācijas frekvence ir atkarīga no barošanas avota stāvokļa, un tāpēc šo testu izmanto, lai noteiktu barošanas avota enerģijas stāvokli. Elektrokardiostimulatora darbības laikā stimulācijas biežums, veicot magnētisko pārbaudi, samazinās (31. att.). Ģenerēto impulsu biežuma samazināšanās zem pasē norādītās kritiskās vērtības norāda uz draudošu strāvas avota izsīkumu un pat ar efektīvu stimulāciju prasa elektrokardiostimulatora nomaiņu.

Rīsi. 29. Spectrax-5985 elektrokardiostimulatora pārsūtīšana uz fiksētu režīmu.

a - sākotnējais sinusa ritms. Kad tiek pielietots magnēts, pirmais mākslīgi radītais komplekss parādās 600 ms pēc spontānā kompleksa. Pirmie trīs uzliktie kompleksi seko ar frekvenci 100 imp/min. Turpmākie elektrokardiostimulatora impulsi tiek reģistrēti ar pamata stimulācijas ritma frekvenci 69 imp/min, iekrītot kambaru refraktārajā periodā, tie neizraisa to depolarizāciju. Asinhronās stimulācijas intervāls 600 ms tiek reģistrēts tikai divas reizes, jo atpakaļskaitīšana sākas no sinusa kompleksa; b - sākotnējo ritmu uzliek elektrokardiostimulators. Bāzes stimulācijas frekvence ir 70 impulsi/min. Kad tiek pielietots magnēts, pirmais mākslīgi radītais komplekss parādās pēc 600 ms. Seko nākamie trīs kompleksi ar frekvenci 100 impulsi/min, pēc tam atkal tiek veikta stimulācija ar frekvenci 70 impulsi/min.

Dažos elektrokardiostimulatora veidos, kas darbojas VVI režīmā, kad elektrokardiostimulatora zonai tiek uzlikts vai noņemts magnēts, automātiskais intervāls palielinās elektrokardiostimulatora inhibīcijas dēļ (32. att.). Šis fakts ir izskaidrojams ar izmaiņām elektromehānisko potenciālu starpībā starp intrakardiālo elektrodu un zemējuma plāksni. Katru reizi, kad magnētiski kontrolēta kontaktu ķēde atveras vai aizveras, reaģējot uz magnētu, šī potenciāla atšķirība mainās, un elektrokardiostimulators to uztver un tiek kavēts. Tiek uzskatīts, ka līdzīgi

Bultiņas norāda magnēta uzlikšanas un noņemšanas brīdi. Ritma palielināšanās līdz 100 imp/min tiek reģistrēta tikai divos kompleksos (nevis trijos, kā varētu gaidīt). Sākot no sestā kompleksa, elektrokardiostimulators darbojas R-inhibētā režīmā, par ko liecina stimula neesamība, kad rodas ventrikulāra ekstrasistole.

Bultiņas norāda magnēta uzlikšanas un noņemšanas brīdi. Uzliekot magnētu, stimulācijas frekvence palielinās tikai līdz 89 impulsiem/min (sākotnējā frekvence magnētiskā testa laikā ir 100 impulsi/min). Šis rezultāts norāda uz strāvas avota izsīkumu, bet ne uz nepieciešamību nomainīt elektrokardiostimulatoru, jo reimplantācija tiek norādīta, kad stimulācijas frekvence tiek samazināta līdz 85 impulsiem/min.

Šis attēls parādās tikai tajās ECS, kuru magnētiski vadītā kontaktu ķēde ir pievienota sensora ķēdei; modeļos, kur šīs ķēdes ir izolētas, magnēta uzlikšana vai noņemšana neizraisa pauzes.

Katram VVI tipa elektrokardiostimulatoram ir ugunsizturīgs periods, t.i., laiks, kurā tas neuztver nekādus signālus. Elektrokardiostimulators joprojām ir izturīgs pret intrakardiālu potenciālu ne tikai pēc katra uzliktā, bet arī pēc katra “noķertā” spontāna kompleksa.

Pēc pauzes stimulācija palielinās līdz 90 impulsiem/min, kuras vērtība var mainīties.

a - pauzes ilgums 108 ms; b - pauzes ilgums 156 ms.

Parasti ugunsizturīgais periods dažādos ECS modeļos svārstās no 200 līdz 500 ms. Spontānu ventrikulāru kompleksu, kas rodas intervālā, kas atbilst ugunsizturīgajam periodam, ierīce neatklās, un nākamais uzliktais komplekss parādīsies pēc noteikta automātiska intervāla. Ierīce uztver tikai tos kompleksus, kuros intrakardiālā potenciāla amplitūda ir vismaz 2-2,5 mV. Ja R viļņa amplitūda ir mazāka par norādīto vērtību (tas bieži notiek, kad EKG tiek reģistrēts zemas amplitūdas ventrikulārais komplekss), elektrokardiostimulators šo kompleksu neuztvers un nākamais impulss parādīsies pēc noteiktas automātiskās intervāls.

VVI stimulēšana ir slima sinusa sindroma (SSNS) un AV vadīšanas traucējumu ārstēšanas galvenais līdzeklis.

VVT stimulators ir R-atkārtots elektrokardiostimulators; stimulators sinhronizēts ar vilni (33. att.).

Šim elektrokardiostimulatora tipam, tāpat kā VVI tipa elektrokardiostimulatoram, ir gan sensori, gan stimulējoši mehānismi. Gan sensorās, gan stimulējošās funkcijas tiek veiktas, izmantojot vienu elektrodu, kas implantēts kambarī.

VVT tipa elektrokardiostimulatoram ir tādi paši intervāli kā VVI tipa elektrokardiostimulatoram. Tāpat kā R-inhibētais elektrokardiostimulators, arī R-atkārtots elektrokardiostimulators uztver sirds darbību, bet nebloķē stimulējoša impulsa rašanos, bet, gluži pretēji, stimulējošais impulss parādās, reaģējot uz “uztverto” intrakardiālo kambara potenciālu. Stimuli, kā likums, ietilpst QRS kompleksa sākotnējā daļā, taču tie nevar izraisīt sirds kambaru depolarizāciju, jo kambari šajā laikā atrodas absolūtā ugunsizturības stāvoklī (34. att.). Ja automātiskā intervāla laikā nenotiek spontāna sirds kambaru depolarizācija, tad nākamo kompleksu uzliks elektrokardiostimulators (35. att.). Ja spontānā ritma biežums ir tuvu bāzes frekvencei, tad var rasties konfluentas kontrakcijas (36. att.). Dažkārt stimulējošais impulss var rasties nevis QRS kompleksa sākumā, bet nedaudz vēlāk, ventrikulārā kompleksa šķelšanās gadījumos intraventrikulārās vadīšanas traucējumu dēļ.

Ierīcei ir ugunsizturīgs periods, kura laikā tā neuztver nekādu signālu, tāpēc impulsi netiek ģenerēti, reaģējot uz šajā intervālā reģistrētajiem potenciāliem. Šāda veida elektrokardiostimulatora darbības īpatnība ir tāda, ka impulsa rašanās, reaģējot uz spontānu kompleksu, notiek tikai līdz noteiktai frekvencei, kuras vērtība ir atkarīga no ugunsizturīgā perioda. Piemēram, ar ugunsizturīgo periodu 400 ms šī frekvence atbildīs 150 impulsiem/min.

2., 3., 7. kompleksus uzlika elektrokardiostimulators, jo automātiskā 880 ms intervālā spontānas kontrakcijas nenotika. Atlikušie kompleksi ir spontāni, katra no tiem sākumā tiek reģistrēts stimulējošais impulss.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontāni kompleksi; 5 un 8 - mākslīgi izraisīts; 6 - drenāžas. Attālums starp noteci un iepriekšējo uzlikto ir 860 ms, t.i., tuvu automātiskā intervāla vērtībai, kas vienāda ar 880 ms.

Spontānas ventrikulāras kontrakcijas seko ar biežumu no 83 līdz 120 minūtē. Katra QRS kompleksa sākumā ir redzami elektrokardiostimulatora stimuli.

Iepriekš apspriestais R - atkārtotā elektrokardiostimulatora variants pieder pie pirmās paaudzes ierīcēm. Tajos stimulācijas intervāla vērtību veido elektrokardiostimulatora refraktārā perioda vērtība un intervāls, kurā tika pielietots sinhronizētais impulss,

Rīsi. 37. VVT tipa ECS darbība pirmo un pēdējās paaudzes(shēma). Paskaidrojums tekstā.

tā sauktais sinhronizācijas periods (37. att., a). Nākamais uzliktais ventrikulārais komplekss vienmēr notika ar fiksētu intervālu, kas vienāds ar stimulācijas intervālu. Mūsdienu ārzemju šāda veida ECS stimulācijas intervāls sastāv no trim intervāliem: ugunsizturīgā perioda, inhibīcijas perioda, t.i., perioda, kurā ECS inhibē uztvertais signāls, un sinhronizācijas perioda (37.6. att.). Inhibīcijas periods vienmēr ir īsāks par sinhronizācijas periodu un kopā tie veido tā saukto gatavības intervālu. Nākamais uzliktais komplekss ne vienmēr notiks pēc laika, kas atbilst automātiskā intervāla vērtībai. Ja inhibīcijas periodā tiek uztverts ventrikulārais signāls, elektrokardiostimulators neradīs sinhronu stimulēšanas impulsu; gluži otrādi, tas izlādēsies un sāksies jauns cikls, bet šajā ciklā nebūs inhibīcijas perioda un pēc ugunsizturīgā perioda sāksies sinhronizācijas periods (37. att., c), tāpēc iegūtais starpimpulsu intervāls būs lielāks par stimulācijas intervālu. Piemēram, stimulācijas ātrums ir iestatīts uz 60 ppm. Attiecīgi stimulācijas intervāls ir 1000 ms. Pieņemsim, ka ugunsizturīgais periods ir 332 ms, inhibīcijas periods aizņem 145 ms no visa gatavības intervāla. Tas nozīmē, ka sinhronizācijas periods ir atlikušie 523 ms. Ja inhibīcijas periodā, 143 ms pēc refraktārā perioda, rodas kāds signāls, elektrokardiostimulators to uztvers, kā rezultātā tiks inhibēta sirds kambaru ķēde un cikls sāksies no jauna: ugunsizturīgais periods ir 332 ms un sinhronizācijas periods ir 523 ms. Ja šajā ciklā signāls netiek uztverts, tad tā beigās kambara tiks iedarbināts stimulējošais impulss. Rezultātā izrādās, ka attālums starp diviem nākamajiem stimulējošiem impulsiem ir 1330 ms (37. att., d).

Elektrokardiostimulators

Materiāls no Wikipedia - brīvās enciklopēdijas

Elektriskais elektrokardiostimulators (ECS) vai mākslīgais elektrokardiostimulators (APV) ir medicīnas ierīce, kas izstrādāta, lai ietekmētu sirds ritmu. Elektrokardiostimulatoru galvenais uzdevums ir uzturēt vai uzspiest sirdsdarbības ātrumu pacientam, kura sirds vai nu nepukst pietiekami ātri, vai arī ir elektrofizioloģiska atslēgšanās starp ātrijiem un sirds kambariem (atrioventrikulāra blokāde). Ir arī speciāli (diagnostikas) ārējie elektrokardiostimulatori stresa funkcionālo testu veikšanai.

Elektrokardiostimulatoru radīšanas vēsture

Elektriskās strāvas impulsu spēju izraisīt muskuļu kontrakcijas pirmais pamanīja itālis Alesandro Volta. Vēlāk krievu fiziologi Ju.M.Čagovecs un N.E.Vvedenskis pētīja elektrisko impulsu ietekmi uz sirdi un ierosināja iespēju tos izmantot noteiktu sirds slimību ārstēšanā. 1927. gadā Hyman G. izveidoja pasaulē pirmo ārējo elektrokardiostimulatoru un izmantoja to klīnikā, lai ārstētu pacientu, kurš cieš no reta pulsa un samaņas zuduma. Šī kombinācija ir pazīstama kā Morgagni-Edams-Stokes uzbrukums (MES).

1951. gadā amerikāņu sirds ķirurgi Callaghan un Bigelow izmantoja elektrokardiostimulatoru, lai ārstētu pacientu pēc operācijas, jo viņai attīstījās pilnīga šķērsvirziena sirds blokāde ar retu ritmu un MES uzbrukumiem. Tomēr šai ierīcei bija liels trūkums - tā atradās ārpus pacienta ķermeņa, un impulsi uz sirdi tika pārnesti pa vadiem caur ādu.

1958. gadā zviedru zinātnieki (jo īpaši Rune Elmqvist) izveidoja implantējamu elektrokardiostimulatoru, tas ir, pilnībā zem ādas. (Siemens-Elema). Pirmie stimulanti bija īslaicīgi: to kalpošanas laiks bija no 12 līdz 24 mēnešiem.

Krievijā sirds stimulācijas vēsture aizsākās 1960. gadā, kad akadēmiķis A. N. Bakulevs vērsās pie valsts vadošajiem dizaineriem ar priekšlikumu izstrādāt medicīniskās ierīces. Un tad Precision Engineering Design Bureau (KBTM) - vadošajā aizsardzības nozares uzņēmumā, kuru vadīja A. E. Nudelmans - sākās pirmā implantējamās ECS izstrāde (A. A. Rihters, V. E. Belgovs). 1961. gada decembrī akadēmiķis A. N. Bakuļevs pacientam ar pilnīgu atrioventrikulāru blokādi implantēja pirmo krievu stimulatoru EX-2 (“Mosquito”). EKS-2 strādāja ar ārstiem vairāk nekā 15 gadus, izglāba tūkstošiem pacientu dzīvības un kļuva par vienu no uzticamākajiem un miniatūrākajiem tā laika stimulatoriem pasaulē.

Lietošanas indikācijas

• Sirds aritmijas
• Slims sinusa sindroms

Stimulācijas metodes

Ārējā stimulēšana

Ārējo sirds stimulāciju var izmantot, lai sākotnēji stabilizētu pacientu, taču tas neizslēdz pastāvīgā elektrokardiostimulatora implantāciju. Šī metode ietver divu stimulatora plākšņu novietošanu uz krūškurvja virsmas. Viens no tiem parasti atrodas krūšu kaula augšējā daļā, otrs ir kreisajā aizmugurē, gandrīz pēdējo ribu līmenī. Kad elektriskā izlāde iziet starp divām plāksnēm, tā izraisa visu tās ceļā esošo muskuļu kontrakciju, ieskaitot sirdi un muskuļus. krūšu siena.

Pacientu ar ārēju stimulatoru nedrīkst atstāt bez uzraudzības ilgu laiku. Ja pacients ir pie samaņas, šāda veida stimulācija radīs diskomfortu biežas krūšu sienas muskuļu kontrakcijas dēļ. Turklāt krūškurvja sienas muskuļu stimulēšana nenozīmē sirds muskuļa stimulāciju. Kopumā metode nav pietiekami uzticama, tāpēc to izmanto reti.

Pagaidu endokarda stimulācija (TECS)

Stimulāciju veic caur zondi-elektrodu, kas caur centrālo venozo katetru tiek ievadīts sirds dobumā. Zondes-elektroda uzstādīšana tiek veikta sterilos apstākļos, labākais variantsšim nolūkam ir jāizmanto vienreizējās lietošanas sterili komplekti, ieskaitot pašu zondi-elektrodu un tā piegādes līdzekļus. Distālais gals Elektrodu ievieto labajā ātrijā vai labajā kambarī. Proksimālais gals ir aprīkots ar diviem universāliem spailēm savienošanai ar jebkuru piemērotu ārējo stimulatoru.

Pacienta dzīvības glābšanai bieži tiek izmantota pagaidu stimulēšana, t.sk. kā pirmo soli pirms pastāvīgā elektrokardiostimulatora implantācijas. Noteiktos apstākļos (piemēram, akūta miokarda infarkta gadījumā ar pārejošiem ritma un vadīšanas traucējumiem vai īslaicīgu ritma/vadīšanas traucējumu gadījumā zāļu pārdozēšanas dēļ) pēc pagaidu stimulācijas pacients netiks pārcelts uz pastāvīgu stimulāciju.

Pastāvīga elektrokardiostimulatora implantācija

Pastāvīga elektrokardiostimulatora implantācija ir neliela ķirurģiska iejaukšanās, un to veic kata laboratorijā. Pacientam netiek veikta vispārējā anestēzija, operācijas zonā tiek veikta tikai vietējā anestēzija. Operācija ietver vairākus posmus: griezumu ādā un zemādas audos, vienas vēnas izolāciju (visbiežāk - galvu, viņa ir tāda pati v.cephalica), ievadot caur vēnu vienu vai vairākus elektrodus sirds kambaros rentgena kontrolē, pārbaudot uzstādīto elektrodu parametrus, izmantojot ārēju ierīci (nosakot stimulācijas slieksni, jutību utt.), fiksējot elektrodus vēnu, veidojot zemādas audi gulta elektrokardiostimulatora korpusam, stimulatora savienošana ar elektrodiem, brūces šūšana.

Parasti stimulatora korpuss tiek novietots zem krūškurvja zemādas taukaudiem. Krievijā ir ierasts implantēt stimulatorus kreisajā pusē (labročiem) vai labajā pusē (kreiļiem un vairākos citos gadījumos - piemēram, ja kreisajā pusē ir ādas rētas), lai gan ievietošanas jautājums tiek izlemts katrā gadījumā individuāli. Ārējā čaula stimulants reti izraisa atgrūšanu, jo tas ir izgatavots no titāna vai īpaša sakausējuma, kas ir inerts pret ķermeni.

Transesophageal stimulēšana

Diagnostikas nolūkos dažreiz tiek izmantota arī transesophageal pacing (TEPS) metode, ko citādi sauc par neinvazīvu sirds elektrofizioloģisko pētījumu. Šo paņēmienu izmanto pacientiem ar aizdomām par sinusa mezgla disfunkciju, pacientiem ar pārejošiem atrioventrikulārās vadīšanas traucējumiem, paroksizmāla ritma traucējumiem, aizdomām par palīgceļu (APP) klātbūtni, kā arī dažreiz aizstājot veloergometra vai skrejceļa testu.

Pētījums tiek veikts tukšā dūšā. Pacients guļ uz dīvāna. Caur degunu (retāk caur muti) barības vadā tiek ievietota speciāla divu vai trīs polu elektrodu zonde, šī zonde tiek uzstādīta barības vadā tajā līmenī, kur kreisais ātrijs saskaras ar barības vadu. Šajā pozīcijā stimulāciju veic ar sprieguma impulsiem, parasti no 5 līdz 15 V; kreisā ātrija tuvums barības vadam ļauj uzspiest sirdij ritmu.

Kā elektrokardiostimulators tiek izmantotas īpašas ārējās elektrokardiostimulatora ierīces, piemēram, TEEKSP.

Stimulēšana tiek veikta, izmantojot dažādas metodes dažādiem mērķiem. Principā ir pastiprināta stimulācija (frekvences, kas tuvas dabiskā ritma frekvencēm), bieža (no 140 līdz 300 imp/min), īpaši bieža (no 300 līdz 1000 imp/min), kā arī ieprogrammēta (šajā gadījumā , netiek dota stimulu “nepārtraukta sērija”, un to grupas (“pakas”, “volleys”, angļu terminoloģijā sprādziens) ar dažādām frekvencēm, ieprogrammētas, izmantojot īpašu algoritmu).

Transesophageal stimulācija ir droša diagnostikas metode, jo ietekme uz sirdi ir īslaicīga un apstājas uzreiz, kad stimulators tiek izslēgts. Stimulēšana ar frekvencēm, kas lielāka par 170 impulsiem / min, tiek veikta 1-2 sekundes, kas arī ir diezgan droša.

TEES diagnostikas efektivitāte dažādām slimībām atšķiras. Tāpēc pētījums tiek veikts tikai saskaņā ar stingrām norādēm. Gadījumos, kad TEES nesniedz pilnīgu un/vai izsmeļošu informāciju, pacientam jāveic invazīva sirds EPI, kas ir daudz grūtāka un dārgāka, tiek veikta kath laboratorijā un ietver katetra-elektroda ievadīšanu. sirds dobums.

Ārstēšanai dažreiz tiek izmantota transezofageālās elektriskās stimulācijas metode: paroksizmāla priekškambaru plandīšanās (bet ne priekškambaru mirdzēšanas) vai dažu veidu supraventrikulāru paroksismālu tahikardiju atvieglošana.

Elektrokardiostimulatora pamatfunkcijas

Elektrokardiostimulators ir maza, noslēgta tērauda ierīce. Korpusā ir akumulators un mikroprocesora bloks. Visi mūsdienu stimulatori uztver pašas sirds elektrisko aktivitāti (ritmu), un, ja uz noteiktu laiku iestājas pauze vai citi ritma/vadīšanas traucējumi, ierīce sāk ģenerēt impulsus, lai stimulētu miokardu. Pretējā gadījumā, ja ir atbilstošs dabiskais ritms, elektrokardiostimulators neģenerē impulsus. Šo funkciju iepriekš sauca par “pēc pieprasījuma” vai “pēc pieprasījuma”.

Impulsu enerģiju mēra džoulos, bet praksē implantējamiem elektrokardiostimulatoriem izmanto sprieguma skalu (voltos), bet ārējiem stimulatoriem – sprieguma (voltos) vai strāvas (ampēros) skalu.

Ir implantējami elektrokardiostimulatori ar frekvences pielāgošanas funkciju. Tie ir aprīkoti ar sensoru, kas uztver fiziskā aktivitāte pacients. Visbiežāk sensors ir akselerometrs, paātrinājuma sensors. Taču ir arī sensori, kas nosaka fizisko aktivitāti atbilstoši minūtes ventilācijai vai elektrokardiogrammas parametru izmaiņām (QT intervāls) un daži citi. No sensora saņemtā informācija par cilvēka ķermeņa kustību pēc apstrādes ar stimulatora procesoru kontrolē stimulācijas biežumu, ļaujot to pielāgot pacienta vajadzībām fiziskās aktivitātes laikā.

Daži elektrokardiostimulatoru modeļi var daļēji novērst aritmiju rašanos (priekškambaru mirdzēšana un plandīšanās, paroksizmāla supraventrikulāra tahikardija u.c.), pateicoties īpašiem stimulācijas režīmiem, t.sk. pārmērīga stimulēšana (piespiedu ritma palielināšanās salīdzinājumā ar paša pacienta ritmu) un citi. Bet ir pierādīts, ka šīs funkcijas efektivitāte ir zema, tāpēc ir elektrokardiostimulatora klātbūtne vispārējs gadījums negarantē aritmiju likvidēšanu.

Mūsdienu elektrokardiostimulatori var uzkrāt un uzglabāt datus par sirds darbību. Pēc tam ārsts, izmantojot īpašu datorierīci - programmētāju, var nolasīt šos datus un analizēt sirds ritmu un tā traucējumus. Tas palīdz izrakstīt adekvātu narkotiku ārstēšana un izvēlieties atbilstošus stimulācijas parametrus. Implantēta elektrokardiostimulatora darbība ar programmētāju jāpārbauda vismaz reizi 6 mēnešos, dažreiz biežāk.

Stimulējoša marķēšanas sistēma

Elektrokardiostimulatori ir vienkameras (lai stimulētu tikai sirds kambaru vai tikai priekškambaru), divkameru (lai stimulētu gan ātriju, gan sirds kambarus) un trīskameru (lai stimulētu labo priekškambaru un abus sirds kambarus). Turklāt tiek izmantoti implantējami kardiovertera defibrilatori.

1974. gadā tika izstrādāta trīs burtu kodu sistēma, lai aprakstītu stimulantu funkcijas.Pēc izstrādātāja teiktā, kods tika nosaukts par ICHD (Starpbiedrību komisija sirds slimībām).

Pēc tam jaunu elektrokardiostimulatoru modeļu izveide noveda pie piecu burtu ICHD koda rašanās un tā pārveidošanas par piecu burtu kodu implantējamām sistēmām, kas ietekmē sirds ritmu - elektrokardiostimulatoriem, kardioverteriem un defibrilatoriem saskaņā ar ieteikumiem. Lielbritānijas stimulēšanas un elektrofizioloģijas grupas – BREG) un Ziemeļamerikas stimulēšanas un elektrofizioloģijas biedrības (NASPE). Pēdējais pašlaik izmantotais kods tiek saukts par NASPE/BREG (NBG).

Krievijā tradicionāli tiek izmantots kaut kas līdzīgs kombinētai kodēšanai: stimulācijas režīmiem, kuriem nav frekvences adaptācijas, tiek izmantots trīs burtu ICHD kods, bet režīmiem ar frekvences pielāgošanu - NASPE/BREG (NBG) pirmie 4 burti. tiek izmantoti kodi.

Saskaņā ar NBG kodu:

Apzīmējumi šajā tabulā ir angļu valodas vārdu saīsinājumi A – ātrijs, V – ventricle, D – dual, I – inhibīcija, S – vienreizējs (1. un 2. pozīcijā), T – triggering, R – ātruma adaptīvs.

Piemēram, saskaņā ar šo sistēmu PVN nozīmēs: stimulatoru priekškambaru ritma noteikšanas režīmā un ventrikulāro stimulāciju biokontroles režīmā, bez frekvences pielāgošanas.

Visizplatītākie stimulēšanas režīmi: VVI - vienkameru kambara stimulācija pēc pieprasījuma ( saskaņā ar veco krievu nomenklatūru "R inhibēta ventrikulāra stimulācija"),VVIR – tas pats ar frekvences adaptāciju, AAI – vienkameru priekškambaru stimulācija pēc pieprasījuma ( saskaņā ar veco krievu nomenklatūru "P inhibēta priekškambaru stimulācija"),AAIR – tas pats ar frekvences adaptāciju, DDD – divkameru atrioventrikulārā biokontrolēta stimulācija, DDDR – tas pats ar frekvences adaptāciju. Tiek saukta priekškambaru un kambara secīga stimulācija secīgi.

VOO/DOO – asinhronā kambaru stimulācija/asinhronā secīgā stimulācija (klīniskajā praksē netiek izmantota kā konstante, notiek īpašos stimulatora darbības gadījumos, piemēram, magnētiskā testa laikā vai ārēju elektromagnētisko traucējumu klātbūtnē. Transesophageal stimulēšana visbiežāk tiek veikta AOO režīmā (formāli tas nav pretrunā ar standarta apzīmējumiem, lai gan priekškambaris endokarda stimulācijas laikā ir domāts kā labais, bet ar TEES - kreisais)).

Pilnīgi skaidrs, ka, piemēram, DDD tipa stimulatoru principā var programmēt pārslēgt uz VVI vai PVN režīmu. Tādējādi NBG kods atspoguļo gan konkrētā elektrokardiostimulatora pamatspēju, gan darbības režīms ierīci jebkurā laikā. (Piemēram: IVR tipa DDD, kas darbojas AAI režīmā). Ārvalstu un dažu vietējo ražotāju divkameru stimulatoriem cita starpā ir “režīmu pārslēgšanas” funkcija (pārslēgšanas režīms ir standarta starptautisks nosaukums). Tātad, piemēram, ja pacientam ar implantētu IVR DDD režīmā attīstās priekškambaru fibrilācija, stimulators pārslēdzas uz DDIR režīmu utt. Tas tiek darīts, lai nodrošinātu pacientu drošību.

Vairāki IVR ražotāji paplašina šos stimulantu kodēšanas noteikumus. Piemēram, Sorin Group Symphony tipa IVR izmanto režīmu, kas apzīmēts kā AAIsafeR (kā arī AAIsafeR–R). Medtronic principiāli līdzīgu režīmu saviem IVR Versa un Adapta apzīmē kā AAI<=>DDD utt.

Biventrikulāra stimulācija (BVP, biventrikulāra stimulācija)

Ar dažām sirds slimībām ir iespējama situācija, kad asinhroni saraujas ātrijs, labais un kreisais kambaris. Šāds asinhrons darbs noved pie sirds kā sūkņa veiktspējas samazināšanās un izraisa sirds mazspējas un asinsrites mazspējas attīstību.

Izmantojot šo metodi (BVP), stimulējošie elektrodi tiek novietoti labajā ātrijā un abu sirds kambaru miokardā. Viens elektrods atrodas labajā ātrijā, labajā kambarī elektrods atrodas tā dobumā, un tas tiek piegādāts kreisajam kambara caur venozo sinusu.

Šo stimulācijas veidu sauc arī par sirds resinhronizācijas terapiju (CRT).

Izvēloties parametrus priekškambaru un kreisā un labā kambara secīgai stimulēšanai, dažos gadījumos ir iespējams novērst dissinhroniju un uzlabot sirds sūknēšanas funkciju. Parasti, lai šādām ierīcēm izvēlētos patiesi adekvātus parametrus, ir nepieciešams ne tikai pārprogrammēt un uzraudzīt pacientu, bet arī vienlaikus uzraudzīt ehokardiogrāfiju (ar sirds izsviedes parametru noteikšanu, ieskaitot VTI - tilpuma asins plūsmas ātruma integrāli).

Mūsdienās var izmantot kombinētas ierīces, kas nodrošina PCT, ICD funkcijas un, protams, stimulāciju bradiaritmiju gadījumā. Tomēr šādu ierīču izmaksas joprojām ir ļoti augstas, kas ierobežo to izmantošanu.

Implantējamie kardiovertera defibrilatori (ICD, IKVD)

Pacienta asinsrites apstāšanās var notikt ne tikai tad, kad apstājas sirds elektrokardiostimulators vai rodas vadīšanas traucējumi (blokādes), bet arī tad, kad rodas kambaru fibrilācija vai kambaru tahikardija.

Ja cilvēkam šī iemesla dēļ ir augsts asinsrites apstāšanās risks, tiek implantēts kardioverters-defibrilators. Papildus stimulēšanas funkcijai bradisistoliskā ritma traucējumiem, tai ir arī kambaru fibrilācijas (kā arī sirds kambaru plandīšanās, ventrikulāras tahikardijas) pārtraukšanas funkcija. Šim nolūkam pēc bīstamā stāvokļa atpazīšanas kardioverters-defibrilators rada 12 līdz 35 J triecienu, kas vairumā gadījumu atjauno normāls ritms, vai vismaz aptur dzīvībai bīstamus ritma traucējumus. Ja pirmais trieciens bija neefektīvs, ierīce to var atkārtot līdz 6 reizēm. Turklāt mūsdienu ICD papildus pašai izlādei var izmantot dažādas shēmas biežas un pārsprāgšanas stimulācijas nodrošināšanai, kā arī ieprogrammētu stimulāciju ar dažādiem parametriem. Daudzos gadījumos tas ļauj apturēt dzīvībai bīstamas aritmijas, neizmantojot šoku. Tādējādi papildus klīniskajam efektam tiek panākts lielāks komforts pacientam (nav sāpīgas izlādes) un ierīces akumulatora taupīšana.

Elektrokardiostimulatora briesmas

Elektrokardiostimulators ir augsto tehnoloģiju ierīce, kas ievieš daudzus mūsdienīgus tehniskos un programmatūras risinājumus. Tajā, t.sk. tiek nodrošināta daudzpakāpju apsardzes nodrošināšana.

Parādoties ārējiem traucējumiem elektromagnētisko lauku veidā, stimulators pārslēdzas uz asinhrono darbības režīmu, t.i. pārstāj reaģēt uz šiem traucējumiem.

Attīstoties tahisistoliskā ritma traucējumiem, divkameru stimulators pārslēdz režīmus, lai nodrošinātu sirds kambaru stimulāciju drošā frekvencē.

Kad akumulators ir zems, stimulators atspējo dažas tā iebūvētās funkcijas, lai nodrošinātu dzīvības glābšanas stimulāciju (VVI) kādu laiku, līdz tiek nomainīts akumulators.

Turklāt pacientu drošības nodrošināšanai tiek izmantoti arī citi mehānismi.

Pēdējos gados plašsaziņas līdzekļos plaši apspriesta iespēja apzināti nodarīt kaitējumu pacientam ar elektrokardiostimulatoru, kuram ir iespēja attālināti apmainīties ar programmētāju. Principā tāda iespēja pastāv, kas ir pārliecinoši pierādīts. Tomēr, lūdzu, ņemiet vērā:

• Lielākajai daļai šobrīd lietoto ārvalstu un visu pašmāju elektrokardiostimulatoru programmēšanai nepieciešams ciešs kontakts ar programmētāja galvu, t.i. vispār nav pakļauts attālai ietekmei;
• potenciālā hakera rīcībā jābūt informācijai par apmaiņas kodiem ar elektrokardiostimulatoru, kas ir ražotāja tehnoloģiskais noslēpums. Mēģinājums ietekmēt stimulatoru bez šiem kodiem novedīs pie tā, ka, tāpat kā jebkura cita nedeterministiska iejaukšanās gadījumā, tas pāries asinhronā režīmā un vispār pārstās uztvert ārējo informāciju, un tāpēc tas neradīs kaitējumu;
• pašas stimulatora iedarbības iespējas uz sirdi drošības apsvērumu dēļ ir strukturāli ierobežotas;
• hakeram ir jāzina, ka šim pacientam vispār ir stimulants, jo īpaši konkrēts zīmols, un ka konkrēta ietekme ir kaitīga šim pacientam viņa veselības stāvokļa dēļ.

Tādējādi šāda uzbrukuma bīstamība pacientam šķiet zema. Visticamāk, ka IVR ražotāji veiks turpmākus pasākumus, lai kriptogrāfiski aizsargātu attālās apmaiņas protokolus.

Elektrokardiostimulatora kļūme

Principā, tāpat kā jebkura cita ierīce, elektrokardiostimulators var neizdoties. Tomēr, ņemot vērā mūsdienu mikroprocesoru tehnoloģiju augsto uzticamību un dublētu drošības sistēmu klātbūtni stimulatorā, tas notiek ārkārtīgi reti, atteices varbūtība ir procentu simtdaļas. Vēl mazāka ir iespēja, ka atteikums nodarīs kaitējumu pacientam. Jums jājautā savam ārstam, kā izpaudīsies konkrēta stimulatora neveiksme un ko šajā gadījumā darīt.

Tomēr pati klātbūtne organismā svešķermenis– īpaši elektroniska ierīce – tomēr pieprasa pacientam ievērot noteiktus drošības pasākumus.

Uzvedības noteikumi pacientam ar elektrokardiostimulatoru

Jebkuram pacientam ar elektrokardiostimulatoru jāievēro noteikti ierobežojumi.

• NEATSTĀJIETIES spēcīgiem magnētiskiem un elektromagnētiskiem laukiem, mikroviļņu laukiem, kā arī tiešai iedarbībai uz jebkādiem magnētiem implantācijas vietas tuvumā.
• NEPAKĻAUJIET sevi elektriskās strāvas iedarbībai.
• NEVEICIET magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI).
• AIZLIEGTS izmantot lielāko daļu fizioterapijas metožu (apkure, magnētiskā terapija utt.) un daudzas kosmētiskas iejaukšanās, kas saistītas ar elektrisko ietekmi (konkrēts saraksts jāpārbauda pie kosmetologiem).
• AIZLIEGTS veikt ultraskaņas izmeklēšanu (ultraskaņu) ar staru, kas vērsta uz stimulatora korpusu.
• Ir AIZLIEGTS sist pa krūtīm vietā, kur implantēts stimulators, vai mēģināt izkustināt ierīci zem ādas.
• AIZLIEGTS izmantot monopolāro elektrokoagulāciju, kad ķirurģiskas iejaukšanās(ieskaitot endoskopisko), bipolārās koagulācijas lietošana ir pēc iespējas jāierobežo, un ideālā gadījumā to neizmanto vispār.

Mobilo vai citu mobilo telefonu vēlams nenest tuvāk par 20–30 cm no stimulatora, tas jātur otrā rokā.Audio atskaņotāju arī labāk novietot ne tuvu stimulatoram.Var izmantot dators un līdzīgas ierīces, t.sk. portatīvie.Var veikt jebkurus rentgena izmeklējumus, t.sk. datortomogrāfija (CT).Var strādāt pa māju vai uz vietas, izmantot instrumentus, t.sk. elektroinstrumenti, ja tie ir labā darba kārtībā (lai nerastos elektriskās strāvas trieciena risks) Rotācijas āmuru un elektrisko urbjmašīnu, kā arī zāles pļāvēju izmantošana ir jāierobežo. Pļaušana un malkas skaldīšana ar rokām jāveic piesardzīgi un, ja iespējams, no tās jāizvairās. Var nodarboties ar fizisko audzināšanu un sportu, izvairoties no kontakttraumatiskiem veidiem un izvairoties no iepriekš minētās mehāniskās ietekmes uz stimulatora zonu. Lielas slodzes uz plecu josta. Pirmajos 1-3 mēnešos pēc implantācijas vēlams ierobežot roku kustības implantācijas pusē, izvairoties no pēkšņām pacelšanām virs horizontālās līnijas un pēkšņām nolaupīšanas uz sāniem. Pēc 2 mēnešiem šie ierobežojumi parasti tiek atcelti. Peldēšana ir atļauta.

Kontroles ierīces veikalos un lidostās (“ietvars”) būtībā nevar sabojāt stimulatoru, taču ir vēlams vai nu tām neiet cauri vispār (par to ir jāuzrāda elektrokardiostimulatora īpašnieka karte apsardzei), vai arī saīsināt uzturēšanās laiku. iedarbības laukumu līdz minimumam.

Pacientam ar elektrokardiostimulatoru nekavējoties jāapmeklē ārsts, lai pārbaudītu ierīci, izmantojot programmētāju. Ļoti ieteicams zināt par sevi: implantētās ierīces zīmolu (nosaukumu), implantācijas datumu un iemeslu.

Elektrokardiostimulators uz EKG

Elektrokardiostimulatora darbība būtiski maina elektrokardiogrammas (EKG) attēlu. Tajā pašā laikā strādājošs stimulators izmaina EKG kompleksu formu tā, ka pēc tiem vairs nav iespējams neko spriest. Jo īpaši stimulatora darbība var maskēt išēmiskas izmaiņas un miokarda infarktu. No otras puses, jo Mūsdienu stimulatori darbojas “pēc pieprasījuma”, stimulatora darbības pazīmju neesamība elektrokardiogrammā nenozīmē, ka tā ir bojāta. Lai gan nereti ir gadījumi, kad māsu personāls un dažreiz arī ārsti bez pienācīga iemesla pasaka pacientam “Jūsu stimulators nedarbojas”, kas ļoti kairina pacientu. Turklāt ilgstoša labā kambara stimulācijas klātbūtne maina arī savu EKG kompleksu formu, dažkārt simulējot išēmiskas izmaiņas. Šo parādību sauc par "Chaterje sindromu" (pareizāk, Chatterjee, nosaukts slavenā kardiologa Kanu Chatterjee vārdā).

Tādējādi: EKG interpretācija elektrokardiostimulatora klātbūtnē ir sarežģīta un prasa īpašu apmācību; ja ir aizdomas par akūtu sirds patoloģiju (išēmiju, infarktu), to esamība/neesamība jāapstiprina ar citām metodēm (parasti laboratoriski). Stimulatora pareizas/nepareizas darbības kritērijs bieži vien ir nevis regulāra EKG, bet gan pārbaude ar programmētāju un atsevišķos gadījumos ikdienas EKG monitorings.

EKG slēdziens pacientam ar elektrokardiostimulatoru

Aprakstot EKG pacientam ar implantētu IVR, tiek norādīts:

• elektrokardiostimulatora klātbūtne;
• tā darbības režīms, ja tas ir zināms vai nepārprotams (jāņem vērā, ka divkameru stimulatoriem ir dažādi darbības režīmi, pāreju starp kuriem var veikt nepārtraukti, ieskaitot sitienu pret sitienu, t.i., katrā kontrakcijā);
• savu kompleksu apraksts (ja tādi ir) saskaņā ar parastās EKG standartiem (ar atšifrējumu jānorāda, ka interpretācija tiek veikta, izmantojot savus kompleksus);
• spriedums par IVR darbības traucējumiem (“atklāšanas funkcijas pārkāpums”, “stimulācijas funkcijas pārkāpums”, “elektroniskās shēmas pārkāpums”), ja tam ir pamats.

Aprakstot 24 stundu EKG pacientam ar IVR, tiek norādīts:

• ritmu attiecība (cik ilgi katrs ritms tika ierakstīts, ieskaitot IVR ritmu režīmā.);
• ritma frekvences saskaņā ar parastajiem Holtera monitora aprakstīšanas noteikumiem;
• monitora datu standarta dekodēšana;
• informācija par konstatētajiem IVR darbības pārkāpumiem ("atklāšanas funkcijas pārkāpums", "stimulācijas funkcijas pārkāpums", "elektroniskās shēmas pārkāpums"), ja tam ir pamats, visu veidu konstatētie pārkāpumi, un neliela epizožu skaita gadījumā nobeigumā ir jāilustrē visas epizodes EKG fragmentu izdruka aprakstītajā laika momentā. Ja nav IVR funkcijas disfunkcijas pazīmju, ir pieņemams ierakstīt "nav konstatētas IVR funkcijas disfunkcijas pazīmes".

Jāņem vērā, ka, analizējot mūsdienu IVR darbību, vairākas funkcijas (histerēze, pseido-Venkebaha, režīma pārslēgšana un citas reakcijas uz tahikardiju, MVP utt.) var simulēt nepareizu stimulatora darbību. Turklāt nav veidu atšķirt pareizo no nepareizas darbības, izmantojot EKG. Funkcionālās diagnostikas ārstam, ja viņam nav īpašas apmācības stimulatoru programmēšanai un viņa rīcībā nav visaptverošu datu par šī konkrētā IVR programmētajiem režīmiem konkrētam pacientam, nav tiesību pieņemt galīgos spriedumus par stimulatoru piemērotību. IVR darbība (izņemot acīmredzamus ierīces darbības traucējumus). Šaubu gadījumā pacienti jānosūta uz konsultāciju IVR programmēšanas/pārbaudes vietā.

Skatīt arī

• Kardioloģija
• Sirds vadīšanas sistēma

sajūt kunga saturu

Informācijas logs (uznirstošais) (pilns Sensagent saturs), kas tiek aktivizēts, veicot dubultklikšķi uz jebkura vārda jūsu tīmekļa lapā. Sniedziet kontekstuālu skaidrojumu un tulkojumu no savām vietnēm!

Izmantojot SensagentBox, jūsu vietnes apmeklētāji var piekļūt uzticamai informācijai vairāk nekā 5 miljonos Sensagent.com nodrošināto lapu. Izvēlieties dizainu, kas atbilst jūsu vietnei.

Uzlabojiet savas vietnes saturu

Pievienojiet savai vietnei jaunu saturu no Sensagent by XML.

Pārmeklēt produktus vai papildinājumus

Iegūstiet XML piekļuvi, lai sasniegtu labākos produktus.

Indeksējiet attēlus un definējiet metadatus

Iegūstiet XML piekļuvi, lai labotu savu metadatu nozīmi.

Lūdzu, nosūtiet mums e-pastu, lai aprakstītu savu ideju.

Angļu vārdu spēles ir:

Lettris ir ziņkārīga tetris-klonu spēle, kurā visiem ķieģeļiem ir vienāda kvadrāta forma, bet atšķirīgs saturs. Katrā kvadrātā ir burts. Lai kvadrāti pazustu un ietaupītu vietu citiem laukumiem, no krītošajiem kvadrātiem ir jāsaliek angļu vārdi (pa kreisi, pa labi, uz augšu, uz leju).

Boggle sniedz jums 3 minūtes, lai 16 burtu režģī atrastu pēc iespējas vairāk vārdu (3 burtu vai vairāk). Varat arī izmēģināt 16 burtu režģi. Burtiem jābūt blakus, un garāki vārdi iegūst labākus rezultātus. Noskaidrojiet, vai varat iekļūt Slavas zālē!

Lielāko daļu angļu valodas definīciju nodrošina WordNet.

Angļu tēzaurs galvenokārt ir atvasināts no The Integral Dictionary (TID).

Angļu enciklopēdiju ir licencējusi Wikipedia (GNU).

Mainiet mērķa valodu, lai atrastu tulkojumus.

Padomi: pārlūkojiet semantiskos laukus (skatiet no idejām līdz vārdiem) divās valodās, lai uzzinātu vairāk.

aprēķināts 0,125 sekundēs

Autortiesības © 2012 sensagent Corporation: tiešsaistes enciklopēdija, tēzaurs, vārdnīcu definīcijas un daudz kas cits. Visas tiesības aizsargātas.

Sīkdatnes palīdz mums sniegt pakalpojumus. Izmantojot mūsu pakalpojumus, jūs piekrītat sīkdatņu izmantošanai. Uzzināt vairāk