PSISKAIS STATUSS
APZIŅAS STĀVOKLIS: skaidrs, blāvs, amentija, delīrijs, oneiroids, krēsla.
ORIENTĀCIJA: laikā, apkārtnē, savā personībā.
IZSKATS: konstitucionālās pazīmes, stāja, poza, apģērbs, kārtīgums, kopšana, nagu un matu stāvoklis. Sejas izteiksme.
UZMANĪBU: pasīvs, aktīvs. Spēja koncentrēties, stabilitāte, izklaidība, spēku izsīkums, izklaidība, slikts sadalījums, inerce, patoloģiska koncentrēšanās, neatlaidība.
UZVEDĪBA UN GARĪGĀ AKTIVITĀTE: gaita, kustību izteiksmīgums, atbilstība pārdzīvojumiem, žesti, manieres, tiki, raustīšanās, stereotipiskas kustības, leņķiskums vai plastiskums, kustību veiklība, letarģija, hiperaktivitāte, uzbudinājums, kareivība, ehopraksija.
RUNA: (daudzums, kvalitāte, ātrums) ātra, lēna, nogurdinoša, stostoša, emocionāla, vienmuļa, skaļa, čukstoša, neskaidra, murmināšana, ar eholāliju, runas intensitāte, augstums, vieglums, spontanitāte, produktivitāte, maniere, reakcijas laiks, leksikā.
ATTIEKSME PRET SARUNU UN ĀRSTU: draudzīgs, uzmanīgs, ieinteresēts, sirsnīgs, koķets, rotaļīgs, aicinošs, pieklājīgs, zinātkārs, naidīgs, aizsargājošs, atturīgs, piesardzīgs, naidīgs, auksts, negatīvs, pozīgs. Kontakta pakāpe, mēģinājumi izvairīties no sarunas. Aktīva vēlme pēc sarunas vai pasīva pakļaušanās. Intereses klātbūtne vai neesamība. Vēlme uzsvērt vai slēpt sāpīgu stāvokli.
ATBILDES UZ JAUTĀJUMIEM: izsmeļoša, izvairīga, formāla, mānīga, aizkaitināma, rupja, ciniska, izsmejoša, īsa, runīga, vispārināta, ar piemēriem.
EMOCIONĀLĀ SFĒRA: valdošais noskaņojums (krāsa, stabilitāte), garastāvokļa svārstības (reaktīvā, autohtona). Emociju uzbudināmība. Emociju dziļums, intensitāte, ilgums. Spēja regulēt emocijas, atturība. Melanholija, bezcerības sajūta, nemiers, raudulība, kautrība, vērīgums, aizkaitināmība, šausmas, dusmas, ekspansivitāte, eiforija, tukšuma sajūta, vainas apziņa, mazvērtības sajūta, augstprātība, satraukums, disforija, apātija, ambivalence. Emocionālo reakciju atbilstība. Pašnāvības domas.
DOMĀŠANA: domas, spriedumi, secinājumi, jēdzieni, idejas. Tieksme uz vispārinājumiem, analīzi, sintēzi. Spontanitāte un nespontanitāte sarunā. Domāšanas temps, pareizība, konsekvence, skaidrība, fokuss, pārslēgšanās no vienas tēmas uz citu. Spēja izdarīt spriedumus un secinājumus, atbilžu atbilstība. Spriedumi ir skaidri, vienkārši, adekvāti, loģiski, pretrunīgi, vieglprātīgi, pašapmierināti, neskaidri, virspusēji, stulbi, absurdi. Domāšana abstrakti, konkrēti, tēlaini. Tieksme sistematizēt, pamatīgums, argumentācija, pretenciozitāte. Domu saturs.
ATMIŅA: fiksācijas, uzglabāšanas, reprodukcijas disfunkcija. Atmiņa pagātnes dzīves notikumiem, nesenā pagātne, pašreizējo notikumu atcerēšanās un atveidošana. Atmiņas traucējumi (hiperamnēzija, hipomnēzija, amnēzija, paramnēzija).
INTELEKTUĀLĀ SFĒRA: vispārējā zināšanu līmeņa, izglītības un kultūras zināšanu līmeņa, valdošo interešu novērtējums.
KRITIKA: pacienta apziņas pakāpe par savu slimību (neesoša, formāla, nepilnīga, pilnīga). Apziņa par saikni starp sāpīgiem pārdzīvojumiem un sociālās adaptācijas traucējumiem ar pamatslimību. Pacienta viedoklis par izmaiņām kopš slimības sākuma. Pacienta viedoklis par uzņemšanas iemesliem slimnīcā.
Noskaņojums un attieksme pret gaidāmo ārstēšanu. Pacienta vieta gaidāmajā ārstēšanas procesā. Gaidāmais Rezultāts.
PSIHOPATOLOĢISKIE PRODUKTI (uztveres maldi, maldi).
SŪDZĪBAS PAR UZŅEMŠANU.
Psihiskā stāvokļa noteikšana ir vissvarīgākā daļa psihiatriskās diagnostikas procesā, tas ir, pacienta izzināšanas procesā, kas, tāpat kā jebkura zinātniska. izziņas process, nevajadzētu notikt haotiski, bet sistemātiski, pēc shēmas – no parādības uz būtību. Aktīvi mērķtiecīga un noteiktā veidā organizēta dzīva parādības kontemplācija, tas ir, pacienta reālā statusa (sindroma) noteikšana vai kvalifikācija ir pirmais slimības atpazīšanas posms. Nekvalitatīva pacienta psihiskā stāvokļa izpēte un apraksts visbiežāk notiek tāpēc, ka ārsts nav apguvis un neievēro konkrētu pacienta izpētes plānu vai shēmu, tāpēc dara to haotiski.
Tāpēc ka garīga slimība ir personības slimības būtība, tad garīgi slima cilvēka psihiskais stāvoklis sastāvēs no personiskās īpašības Un psihopatoloģiskas izpausmes, kuras nosacīti iedala pozitīvajos un negatīvajos. Pieņemot konvencijas, var teikt, ka garīgi slima cilvēka garīgo stāvokli veido trīs PNL “slāņi”: pozitīvie traucējumi (P), negatīvie traucējumi (N) un personiskās īpašības (P).
Turklāt izpausmes garīgā darbība nosacīti var iedalīt četrās galvenajās PEPS sfērās: 1. Kognitīvā (intelektuāli-mnestiskā) sfēra, kas ietver uztveri, domāšanu, atmiņu un uzmanību (P). 2. Emocionālā sfēra, kurā izšķir augstākas un zemākas emocijas (E). 3. Uzvedības (motoriski gribas) sfēra, kurā izšķir instinktīvo un gribas darbību (P). 4. Apziņas sfēra, kurā izšķir trīs orientācijas veidus: alopsihisko, autopsihisko un somatopsihisko (C).
1. tabula. Psihiskā stāvokļa strukturālā un loģiskā diagramma
|
Garīgā darbība |
Pozitīvi traucējumi (P) |
Negatīvi traucējumi (N) |
Personības īpašības (L) |
|
|
Kognitīvā sfēra (P) |
Uztvere Domāšana Uzmanību |
|||
|
Emocionālā sfēra (E) |
Zemākas emocijas Augstākas emocijas |
|||
|
Uzvedības domēns (P) |
Instinktīvs aktivitāte Apzināta darbība |
|||
|
Apziņas sfēra (C) |
Alopsihiskā orientācija Autopsihiskā orientācija Somatopsihiskā orientācija |
Psihiskā stāvokļa apraksts tiek veikts pēc tam, kad ir izveidots priekšstats par sindromu, kas nosaka stāvokli, tā struktūru un individuālās īpašības. Statusa apraksts ir aprakstošs, izvairoties no psihiatrisku terminu lietošanas, kad vien iespējams, tāpēc cits ārsts, kurš izskata slimības vēsturi, klīniskais apraksts Es varētu, izmantojot sintēzi, piešķirt šim nosacījumam savu klīnisko interpretāciju un kvalifikāciju. Ievērojot garīgā stāvokļa strukturāli loģisko shēmu, nepieciešams aprakstīt četras garīgās darbības sfēras. Aprakstot šīs garīgās darbības sfēras, jūs varat izvēlēties jebkuru secību, taču jums jāievēro princips: pilnībā neaprakstot vienas sfēras patoloģiju, nepāriet uz citas sfēras aprakstu. Izmantojot šo pieeju, nekas netiks palaists garām, jo apraksts ir konsekvents un sistematizēts.
Psihiskā stāvokļa izklāstu ieteicams sākt ar pacienta izskata un uzvedības aprakstu. Jāņem vērā, kā pacients tika nogādāts kabinetā (atnāca viens, pavadīts, labprātīgi, pasīvi devās uz sarunu vai atteicās ienākt kabinetā), pacienta poza sarunas laikā (stāv, klusi sēž, nevērīgi kustās). vai nemierīgi, lec augšā, kur- reizēm tiecas), viņa poza un gaita, sejas izteiksme un acis, mīmika, kustības, manieres, žesti, kārtīgums apģērbā. Attieksme pret sarunu un intereses pakāpe par to (klausās ar koncentrēšanos vai ir izklaidīgs, vai viņš saprot jautājumu saturu un kas traucē pacientam tos pareizi saprast).
Pacienta runas iezīmes: balss nokrāsas (tembra modulācija - vienmuļa, skaļa, skanīga, klusa, aizsmakusi, kliegšana utt.), runas ātrums (ātrs, lēns, ar pauzēm vai bez apstājas), artikulācija (daudzināta, stostīšanās). , lisp) , vārdu krājums (bagāts, nabadzīgs), runas gramatiskā struktūra (negramatiska, lauzta, apmulsusi, neoloģismi), atbilžu mērķtiecība (adekvāta, loģiska, pēc būtības vai ne, konkrēta, pamatīga, spilgta, viendimensionāla, daudzveidīga, pabeigts, saplēsts utt.).
Jāņem vērā pacienta pieejamība vai pieejamības trūkums. Ja ir grūti izveidot kontaktu, atspoguļojiet to, kas to izraisa (aktīvs kontakta atteikums, kontakta neiespējamība psihomotorā nemiera dēļ, mutisms, apdullināšana, stupors, koma utt.). Ja kontakts ir iespējams, tiek aprakstīta pacienta attieksme pret sarunu. Jāuzsver, vai pacients aktīvi vai pasīvi izsaka savas sūdzības, kāda emocionālā un veģetatīvā krāsošanās tās pavada. Jānorāda, ja pacients par savējo nesūdzas garīgais stāvoklis un noliedz jebkādus psihiskus traucējumus. Šajos gadījumos, aktīvi aptaujājot pacientu, tiek aprakstīta viņa sniegtā interpretācija par pašu nokļūšanas slimnīcā faktu.
Tiek aprakstīta holistiskā uzvedība, pacienta darbību atbilstība (neatbilstība) viņa pieredzes vai vides raksturam. Tiek sniegts priekšstats par neparastām reakcijām uz vidi, kontaktiem ar citiem pacientiem, personālu, paziņām un radiniekiem. vispārīgās īpašības personība ar sava stāvokļa novērtējumu, attieksmi pret tuviniekiem, ārstēšanu, tuvākiem un tālākiem nodomiem.
Pēc tam jāapraksta pacienta uzvedība nodaļā: viņa attieksme pret ēšanu, medikamentiem, uzturēšanos slimnīcā, attieksme pret apkārtējiem pacientiem un personālu, tieksme komunicēt vai norobežoties. Psihiskā stāvokļa apraksts beidzas ar pacienta uzmanības, atmiņas, domāšanas, intelekta un kritikas pētījuma rezultātu izklāstu saistībā ar slimību un situāciju kopumā.
Borohovs. ELLĒ.
Hercogas slimnīca, Jeruzaleme, Izraēla
Mūsdienu stacionāro iekārtu pārslodze psihiatriskās nodaļas ir viena no galvenajām problēmām, kas prasa ne tikai papildu finanšu piešķīrumus, bet arī cilvēkresursu pieaugumu.Saspringta budžeta un likmju samazināšanas apstākļos medicīnas personāls, dabiski pieaug katra darbinieka individuālā slodze. Turklāt par papildu stresa faktoru uzskatām māsu un ārstu maiņu biežuma palielināšanos, palielinoties noslogojumam, jo parastais nodaļas noslogojums pārsniedz 100%.
Sarakstā negatīvie faktori izraisīt ne tikai darba ar pacientiem kvalitātes pasliktināšanos, bet arī būtiski ietekmēt fizisko un emocionālais stāvoklis darbiniekiem, kas pēc tam noved pie “izdegšanas” sindroma veidošanās.
Datu standartizācija medicīnā un jo īpaši psihiatrijā ne tikai samazina laiku, kas pavadīts vajadzīgā materiāla meklēšanai, bet arī, aizpildot slimības vēsturi, nepalaiž garām svarīgus faktus un datus, kas būtiski ietekmē dinamiku. dziedināšanas process. Turklāt tas veicina savstarpēju sapratni starp ārstu un māsu personālu, tādējādi padarot ārstēšanas procesu efektīvāku. Tieši medmāsas ir pirmajā vietā pēc saskarsmes ar pacientiem “tīrā laika” ilguma. Māsu personāls ir nepieciešama starpposma saikne starp ārstu un pacientu. Tā kā tās ir ne tikai ārsta profesionālās “acis” un “ausis”, bet arī “rokas” (injekciju procedūras, “nezāļu fiksācija” agresīvi pacienti). Tāpēc pieredzējis ārsts, pirmkārt, jāizskaidro un jāiemāca māsu personālam un jaunajiem kolēģiem prasības, kuras viņš uzskata par nepieciešamām un sekmīgu pacientu ārstēšanu veicinošām.
Šī darba mērķis ir samazināt laika izmaksas, uzlabot savstarpējo sapratni starp dažāda līmeņa ārstniecības personām, tādējādi padarot darbu profesionālāku, kvalitatīvāku un efektīvāku.
Tas viss ļauj ne tikai “visiem vienlaicīgi virzīties vienā virzienā”, bet arī padara darbiniekus par pilnvērtīgu komandu, kuras grupas mērķis ir veiksmīga ārstēšana pacients. Šāda pieeja ne tikai uzlabo emocionālo mikroklimatu kolektīvā, tādējādi mazinot stresu, bet arī padara terapeitisko procesu profesionāli interesantu.
Pacienta psihiatriskais stāvoklis
Apziņas stāvoklis
1. skaidrs
2. apjucis
3. stupors
4. komaIzskats
1. glīts, ģērbies atbilstoši laikapstākļiem
2. nesakoptsPersonīgās higiēnas stāvoklis
1. normāli
2. samazināts
3. palaistsOrientēšanās
1. laiks
2. vieta
3. sevi un citus
4. situācija
5. pilnībā orientētsSadarbība pārbaudes laikā
1. pabeigts
2. daļēja\formāla
3. prombūtnēUzvedība
1. mierīgs
2. naidīgs
3. negatīvs
4. agresīvs uzbudinājums
5. apātisks
6.___________________Garastāvoklis (pacienta pašcieņa)
1. normāls, parasts
2. samazināts
3. audzināts, ļoti labs
4. nomākts, slikts
5. satraucoši
6. saspringts, nervozsPsihomotorā aktivitāte
1. inhibēts
2. ierobežots, stingrs
3. trīce
4. vaskaina elastība
5. draudoši žesti
6. ___________________
7. normāliIetekmē
1. dusmīgs
2. aizdomīgs
3. satraukts
4. nomākts
5. maniformas
6. labila (nestabila)
7. nobijies
8. konusveida
9. dzīvoklis
10. eitimisks (adekvāti)
11.__________________Runa
1. tīrs, korekts
2. stostīšanās
3. lēns
4. ātri
5. šļūkšana
6. pilnīgs mutisms
7. selektīvs mutisms
8. klusumsDomāšanas procesa traucējumi
A. Jā B. Nē
1. paātrināta
2. palēnināta kustība
3. netiešs
4. tangenciāls
5. asociāciju vājums
6. bloks\sperrung
7. neatlaidība
8. darbības vārdu ģenerēšana
9. eholalija
10. lēkāšana no tēmas uz tēmu
11. domu lidojums
12. sadrumstalotas domas
13. verbālā okroshka
14. ____________________Domāšanas satura pārkāpums
A. Jā B. Nē
1. attiecību idejas
2. diženuma maldi
3. bailes
4. apsēstības
5. maldi par vajāšanu
6. greizsirdības delīrijs
7. zems pašvērtējums
8. Pašpārmetuma idejas
9. domas par nāvi
10. domas par pašnāvību
11. domas par slepkavību
12. atriebības domas
13. ___________________Uztveres traucējumi
A. Jā B. Nē
1. ilūzijas
2. vizuālās halucinācijas
3. dzirdes halucinācijas
4. taustes halucinācijas
5. garšas halucinācijas
6. depersonalizācija
7. derealizācija
8. ____________________Vielu ļaunprātīga izmantošana
A. Jā B. Nē
1. alkohols _____________________________________________
2. kaņepes __________________________________________________
3. opiāti ____________________________________________________________
(lietošanas pieredze, deva, biežums, metode, pēdējā deva)
4. amfetamīni _____________________________________________
(lietošanas pieredze, deva, biežums, metode, pēdējā deva)
5. halucinogēni _________________________________________
(lietošanas pieredze, deva, biežums, metode, pēdējā deva)
6. benzodiazepīni _________________________________________
(lietošanas ilgums, deva, biežums, pēdējā deva)
7. barbiturāti _____________________________________________________________
(lietošanas ilgums, deva, biežums, pēdējā deva)
8. kokaīns/kreks _____________________________________________
(lietošanas pieredze, deva, biežums, metode, pēdējā deva)
9. ekstazī ________________________________________________________
(lietošanas ilgums, deva, biežums, pēdējā deva)
10. fenilciklidīns (PCP) ________________________________________
(lietošanas ilgums, deva, biežums, pēdējā deva)
11. inhalanti, toksiskas vielas ____________________________
(lietošanas ilgums, deva, biežums, pēdējā deva)
12. kofeīns ________________________________________________________
(lietošanas pieredze, deva, biežums, metode, pēdējā deva)
13. nikotīns ________________________________________________________
(lietošanas ilgums, deva, biežums, pēdējā deva)
14. _______________________________________________________
(lietošanas ilgums, deva, biežums, pēdējā deva)Traucēta koncentrēšanās un uzmanība
1. nē
2. viegls
3. nozīmīgsAtmiņas traucējumi
A. Jā B. Nē
1. tūlītēja atmiņa
2. īstermiņa atmiņa
3. ilgtermiņaIntelekts
1. Atbilstoši vecumam un iegūtajai izglītībai
2. Neatbilst vecumam un iegūtajai izglītībai
3. Nav iespējams novērtēt pacienta stāvokļa dēļApziņa par slimības klātbūtni
A. Jā B. NēIzpratne par ārstēšanas nepieciešamību
A. Jā B. NēPašnāvnieciskas darbības novērtējums
Pašnāvības mēģinājumi un pagātnes paškaitējums
________________________________________________________________
(daudzums, gads, iemesls)
Pašnāvības izdarīšanas metodes
_________________________________________________________________
Vēlme izdarīt pašnāvību _______
(pacienta vēlmes stipruma vērtējums: no 0 (minimums) līdz 10 (maksimums))Īss pacienta somatoneiroloģiskais stāvoklis
Konstitucionālā struktūra
1. astēnisks
2. normostēnisks
3. hiperstēnisksStrāvas statuss
1. normāli
2. samazināts
3. Kaheksija (izsīkums)
4. liekais svarsPārtikas alerģija
A. Jā B. Nē
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________Alerģija pret zālēm
A. Jā B. Nē
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________Vienlaicīgu slimību klātbūtne
A. Jā B. Nē
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________Pieejamība iedzimtas slimības un attiecību pakāpe
A. Jā B. Nē
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________Ortopēdisko problēmu klātbūtne
A. Jā B. Nē
1. Pārvietojas patstāvīgi ar nūjas/kruķu palīdzību
2. Nepieciešama personāla palīdzība vai atbalsts
3. Nevar pārvietoties pat ar palīdzībuProblēmas ar sfinkteru kontroli
A. Jā B. Nē
1. urīna nesaturēšana
2. nakts enurēze
3. fekāliju nesaturēšanaĀrējie rādītāji
1. spiediens __________________
2. pulss__________
3. temperatūra__________________
4. cukura līmenis asinīs ____________Ādas stāvoklis
1. tīra, dabiska krāsa
2. bāls
3. cianotisks
4. hiperēmija __________________
KurEksogēnu un endogēnu izmaiņu klātbūtne ādā
A. Jā B. Nē
1. rēta/rēta__________________
Kur
2. injekciju pēdas __________________
Kur
3. brūces __________________
Kur
4. zilumi __________________
Kur
5. tetovējumi __________________
Kur
6. pīrsings __________________
KurAcu sklēra
1. regulāra krāsa
2. ikterisks
3. hiperēmisks “injicēts”Skolēni
1. Simetrisks
2. Anisocoria
3. Mioze
4. MīdriāzeAtbilstoši konkrētas nodaļas faktiskajiem darbības apstākļiem psihiatriskā statusa apjoms var tikt mainīts, galvenais, lai tas paliek standartizēts.
Mūsu ieteikumi ir balstīti uz vairāk nekā divdesmit pieciem gadiem klīniskā pieredze strādājot ar pacientiem, kā arī pasniedzot studentiem klīnisko psihiatriju medicīnas koledžas un universitātes, gan teritorijā bijusī PSRS, un Izraēlā.
Detalizēta statusa izpēte praksē neaizņem vairāk kā četrdesmit piecas minūtes, ar noteiktu pieredzi laiks tiek samazināts līdz pusstundai.
Svarīgi atzīmēt, ka statusa standartizēšana pēc uzņemšanas slimnīcā ļauj metodiski izmeklēt pacientu, izvairoties ne tikai no laika tērēšanas, bet arī no kaitinošām izlaidumiem un kļūdām, kas neizbēgami rodas, palielinoties darba apjomam. Turklāt ieteicamais psihiatriskais statuss ļauj ņemt vērā pacienta stāvokli laika gaitā un koncentrēties uz konkrētiem simptomiem un sindromiem.
Nobeigumā vēlos atgādināt, ka psihiatriskais stāvoklis nedaudz atgādina galda spēle"Lego", t.i. attēls, ko mēs saliekam no daudzām detaļām. Turklāt katram fragmentam šajā attēlā ir sava noteikta vieta, pat bez viena vai diviem fragmentiem klīniskā aina neizskatīsies pilns, kas attiecīgi var ietekmēt ārstēšanas procesa ilgumu un efektivitāti.
Mēs visi esam mazliet traki. Vai jums kādreiz ir ienācis prātā šī doma? Dažreiz cilvēkam šķiet, ka viņa garīgais stāvoklis nepārprotami pārsniedz pieļaujamās robežas. Bet, lai nedomātu un neminētu velti, apskatīsim šī stāvokļa būtību un uzzināsim, kas ir garīgā stāvokļa novērtējums.
Psihiskā stāvokļa apraksts
Jāpiebilst, ka pirms, tā teikt, sprieduma pasludināšanas speciālists sarunā ar viņu pēta sava klienta garīgo stāvokli. Pēc tam viņš analizē informāciju, ko viņš saņem kā atbildes. Interesantākais ir tas, ka ar to "sesija" nebeidzas. Psihiatrs novērtē arī cilvēka izskatu, viņa verbālo un neverbālo (tas ir, uzvedību, runu).
Ārsta galvenais mērķis ir noskaidrot noteiktu simptomu parādīšanās raksturu, kas var būt vai nu īslaicīgs, vai progresēt līdz patoloģijas stadijai (diemžēl pēdējā iespēja ir mazāk priecīga nekā pirmā).
Mēs neiedziļināsimies pašā procesā, bet kā piemēru sniegsim dažus ieteikumus:
- Izskats. Lai noteiktu garīgo stāvokli, pievērsiet uzmanību izskats cilvēks, mēģiniet noteikt, kādai sociālajai videi viņš pieder. Izveidojiet priekšstatu par viņa paradumiem un dzīves vērtībām.
- Uzvedība. Šajā jēdzienā jāiekļauj: sejas izteiksme, kustības, sejas izteiksmes, žesti. Pēdējie kritēriji palīdz labāk noteikt bērna garīgo stāvokli. Galu galā viņa neverbālā ķermeņa valoda ir izteiktāka nekā pieauguša cilvēka ķermeņa valoda. Un tas liek domāt, ka, ja kaut kas notiks, viņš nevarēs izvairīties no atbildes uz uzdoto jautājumu.
- Runa. Pievērs uzmanību runas iezīmes par cilvēku: viņa runas temps, vienzilbiskas atbildes, daudzvārdība utt.
Pases daļa.
PILNAIS VĀRDS:
Dzimums Vīrietis
Dzimšanas datums un vecums: 1958. gada 15. septembris (45 gadi).
Adrese: reģistrēts TOKPB
Māsīcas adrese:
ģimenes stāvoklis: nav precējies
Izglītība: vidējā profesionālā (mērnieks)
Darba vieta: nestrādā, II grupa.
Uzņemšanas datums slimnīcā: 10/06/2002
Virziena diagnoze pēc ICD: Paranoidālā šizofrēnija F20.0
Galīgā diagnoze: Paranoīda šizofrēnija, paroksizmāla tipa protams, ar pieaugošu personības defektu. ICD-10 kods F20.024
Uzņemšanas iemesls.
Tomskas reģionālajā klīniskajā slimnīcā pacients tika ievietots 2002. gada 6. oktobrī ar ātro palīdzību. Pacienta brālēns lūdza palīdzību viņa neadekvātās uzvedības dēļ, kas sastāvēja no tā, ka nedēļas laikā pirms uzņemšanas viņš bija agresīvs, daudz dzēra, konfliktējis ar radiniekiem, turējis aizdomās par vēlmi viņu izlikt un atņemt dzīvokli. Pacienta māsa aicināja viņu ciemos, novērsa viņa uzmanību, ieinteresēja bērnu fotogrāfijās un izsauca ātro palīdzību.
Sūdzības:
1) ieslēgts slikts sapnis: labi aizmieg pēc aminazīna lietošanas, bet pastāvīgi pamostas nakts vidū un nevar atkal aizmigt, sākuma laiks šo traucējumu neatceras;
2) ieslēgts galvassāpes, nespēks, nespēks, kas savieno gan ar uzņemšanu zāles, un ar pieaugumu asinsspiediens(maksimālie skaitļi - 210/140 mmHg);
3) aizmirst vārdus un uzvārdus.
4) nevar ilgi skatīties televizoru - “acis nogurst”;
5) ir grūti strādāt "saliekt", jums ir reibonis;
6) “nevar darīt to pašu”;
Pašreizējo traucējumu vēsture.
No tuvinieku vārdiem (telefoniski) izdevās noskaidrot, ka pacienta stāvoklis 1 mēnesi pirms hospitalizācijas mainījās: viņš kļuva aizkaitināms un aktīvi iesaistījās “uzņēmējdarbībā”. Iekārtojās kooperatīvā par sētnieku un iekasēja no iedzīvotājiem 30 rubļus. mēnesī, strādāja par krāvēju veikalā, un vairākkārt veda mājās pārtiku. Viņš naktī negulēja, kad radinieki lūdza viņu apmeklēt ārstu, viņš kļuva aizkaitināts un devās prom no mājām. Ātrā palīdzība zvanījis pacienta brālēns, jo nedēļas laikā pirms uzņemšanas viņš kļuvis nemierīgs, daudz dzēris, sācis konfliktēt ar tuviniekiem, apsūdzot viņus vēlmē viņu izlikt no dzīvokļa. Uzņemot TOKPB, viņš izteica zināmas domas par savu attieksmi, nevarēja izskaidrot hospitalizācijas iemeslu, norādīja, ka piekrīt palikt slimnīcā vairākas dienas, kā arī interesējas par hospitalizācijas ilgumu, jo vēlas turpināt strādāt (naudu viņš nesavāca no visiem). Uzmanība ir ārkārtīgi nestabila, runas spiediens, runa ir paātrināta tempā.
Psihiatriskā vēsture.
1978. gadā, strādājot par ģeodēziskās partijas vadītāju, viņš piedzīvoja izteiktu vainas sajūtu, nonākot pie domas par pašnāvību sakarā ar to, ka viņa alga bija augstāks nekā viņa kolēģiem, savukārt pienākumi bija mazāk apgrūtinoši (viņaprāt). Tomēr tas nenonāca līdz pašnāvības mēģinājumiem - mīlestība un pieķeršanās vecmāmiņai viņu apturēja.
Pacients sevi uzskata par slimu kopš 1984. gada, kad viņš pirmo reizi ieradās psihiatriskā slimnīca. Tas notika Novokuzņeckas pilsētā, kur pacients ieradās “strādāt”. Viņam pietrūka naudas un viņš gribēja pārdot savu melno ādas somu, lai nopirktu biļeti uz mājām, taču neviens to nenopirka tirgū. Ejot pa ielu, viņam bija sajūta, ka viņam seko; viņš “ieraudzīja” trīs vīriešus, kuri “seko viņam un gribēja paņemt viņa somu”. Pacients nobijies aizskrēja uz policijas iecirkni un nospieda pogu, lai izsauktu policistu. Atradušais policijas seržants novērošanu nepamanīja, lika pacientam nomierināties un atgriezās nodaļā. Pēc ceturtā izsaukuma policijai pacients tika nogādāts policijas iecirknī un "sāka viņu sist". Tas bija stimuls afektīvas lēkmes sākumam – pacients sāka kauties un kliegt.
Tika izsaukta psihiatru brigāde, kura nogādāta slimnīcā. Pa ceļam viņš arī cīnījās ar kārtībniekiem. Sešus mēnešus viņš pavadīja psihiatriskajā slimnīcā Novokuzņeckā, pēc tam viņš “patstāvīgi” (pēc pacienta domām) devās uz Tomsku. Stacijā pacientu sagaidīja ātrās palīdzības brigāde, kas viņu nogādāja reģionālā psihiatriskajā slimnīcā, kur viņš palika vēl gadu. No ārstēšanai izmantotajām zālēm pacients atceras tikai hlorpromazīnu.
Pēc pacienta stāstītā, pēc vecmāmiņas nāves 1985. gadā viņš devās uz Irkutskas apgabala Birjusinskas pilsētu, lai tur dzīvotu. mana paša māsa. Tomēr vienā no strīdiem ar māsu kaut kas notika (paciente atteicās precizēt), kas noveda pie māsas spontānā aborta un pacienta ievietošanas psihiatriskajā slimnīcā Birjusinskā, kur viņš uzturējās 1,5 gadus. Ir grūti norādīt, kāda ārstēšana tiek veikta.
Jāatzīmē, ka, pēc pacienta domām, viņš "daudz dzēra, dažreiz tas bija pārāk daudz".
Nākamās hospitalizācijas bija 1993. gadā. Pēc pacienta teiktā, vienā no konfliktiem ar tēvoci dusmu lēkmē viņš viņam teicis: "Vai arī jūs varat sist viņam pa galvu ar cirvi!" Mans onkulis bija ļoti nobijies un tāpēc “atņēma man reģistrāciju”. Pēc tam pacients ļoti nožēloja teiktos vārdus un nožēloja grēkus. Pacients uzskata, ka tieši konflikts ar tēvoci bijis iemesls viņa hospitalizācijai. 2002. gada oktobrī - reāla hospitalizācija.
Somatiskā anamnēze.
Viņš neatceras nekādas bērnības slimības. Atzīmē redzes asuma samazināšanos no 8. klases līdz (–) 2,5 dioptrijām, kas saglabājas līdz mūsdienām. 21 gada vecumā viņš cieta atvērta forma plaušu tuberkuloze, ārstējās tuberkulozes dispanserā, medikamentus neatceras. Pēdējos piecus līdz sešus gadus viņam periodiski paaugstinās asinsspiediens līdz maksimāli 210/140 mm. rt. Art., ko pavada galvassāpes, troksnis ausīs, mušu mirgošana. Viņš uzskata, ka asinsspiediena rādītāji ir 150/80 mm par normālu. rt. Art.
2002. gada novembrī, atrodoties Tomskas reģionālajā klīniskajā slimnīcā, viņš cieta no akūtas labās puses pneimonijas un tika ārstēts ar antibiotikām.
Ģimenes vēsture.
Māte.
Paciente slikti atceras māti, jo viņa lielāko daļu sava laika pavadīja stacionārā reģionālajā psihiatriskajā slimnīcā (pēc pacientes teiktā, viņa cieta no šizofrēnijas). Viņa nomira 1969. gadā, kad pacientam bija 10 gadu, māte nezina nāves cēloni. Māte viņu mīlēja, bet nevarēja būtiski ietekmēt viņa audzināšanu – pacientu audzināja vecmāmiņa no mātes puses.
Tēvs.
Vecāki izšķīrās, kad pacientam bija trīs gadi. Pēc tam mans tēvs aizbrauca uz Abhāziju, kur izveidoja jaunu ģimeni. Ar tēvu pacients ticies tikai vienu reizi 1971. gadā 13 gadu vecumā, pēc tikšanās viņu atstājuši sāpīgi, nepatīkami pārdzīvojumi.
Brāļi un māsas.
Ģimenē ir trīs bērni: vecākā māsa un divi brāļi.
Vecākā māsa ir skolotāja pamatskola, dzīvo un strādā Birjusinskas pilsētā, Irkutskas apgabalā. Garīga slimība necieš. Attiecības starp viņiem bija labas un draudzīgas, pacients stāsta, ka nesen saņēmis pastkarti no māsas un parādījis viņam.
Pacienta vidējais brālis slimo ar šizofrēniju no 12 gadu vecuma, ir II grupas invalīds, pastāvīgi ārstējas psihiatriskajā slimnīcā, un šobrīd pacients par brāli neko nezina. Pirms slimības sākuma manas attiecības ar brāli bija draudzīgas.
Arī pacienta māsīca pašlaik tiek uzņemta TCU saistībā ar šizofrēniju.
Citi radinieki.
Pacientu audzināja viņa vecvecāki un vecākā māsa. Viņš pret viņiem izjūt vismaigākās jūtas un ar nožēlu runā par vectēva un vecmāmiņas nāvi (vectēvs miris 1969. gadā, vecmāmiņa 1985. gadā). Taču profesijas izvēli ietekmēja pacienta onkulis, kurš strādāja par mērnieku un topogrāfu.
Personīgā vēsture.
Pacients ģimenē bijis meklēts bērns, par perinatālo periodu un agro bērnību ziņu nav. Pirms iestāšanās tehnikumā viņš dzīvoja Tomskas apgabala Parabeļskas rajona Čegaras ciemā. Draugu vidū viņš atceras “Kolku”, ar kuru joprojām cenšas uzturēt attiecības. Vēlamas spēles kompānijā, smēķē no 5 gadu vecuma. Skolā aizgāju laicīgi, patika matemātika, fizika, ģeometrija, ķīmija, citos priekšmetos saņēmu “C” un “D”. Pēc skolas es “aizgāju dzert degvīnu” ar draugiem, un nākamajā rītā biju “slims ar paģirām”. Viņš izrādīja vēlmi vadīt uzņēmumu un bija "vadītājs". Cīņu laikā es piedzīvoju fiziskas bailes no sāpēm. Vecmāmiņa mazdēlu īpaši stingri neaudzināja, fiziskus sodus neizmantoja. Paraugs bija pacienta tēvocis, mērnieks-topogrāfs, kurš pēc tam ietekmēja profesijas izvēli. Pēc 10. klases beigšanas (1975) iestājās ģeodēzijas tehnikumā. Es labi mācījos tehnikumā, nākotnes profesija ES mīlēju.
Centos būt komandā, centos atbalstīt cilvēkus labas attiecības tomēr viņam bija grūti kontrolēt savas dusmas. Es centos uzticēties cilvēkiem. "Es uzticos cilvēkam līdz trīs reizēm: kad viņš mani pieviļ, es piedošu, otrreiz viņš mani pieviļ, es piedošu, trešo reizi viņš mani pieviļ, es jau domāju, kāds viņš ir." Pacients bija iegrimis darbā, valdīja labs un optimistisks noskaņojums. Bija grūtības sazināties ar meitenēm, taču paciente nerunā par šo grūtību cēloņiem.
Sāku strādāt 20 gadu vecumā savā specialitātē, darbs patika, bija labas attiecības ar darba kolektīvu, ieņēmu nelielus vadošus amatus. Viņš armijā nedienēja plaušu tuberkulozes dēļ. Pēc pirmās hospitalizācijas psihiatriskajā slimnīcā 1984. gadā viņš daudzkārt mainīja darbu: strādāja par pārdevēju maizes veikalā, par sētnieku un mazgāja ieejas.
Personīgajā dzīvē.
Viņš nebija precējies, sākumā (līdz 26 gadu vecumam) uzskatīja, ka "tas bija par agru", un pēc 1984. gada neprecējās, jo (pēc pacienta domām) "kāda jēga radīt muļķus?" Viņam nebija pastāvīga seksuālā partnera, viņam bija piesardzīga attieksme pret seksa tēmu un viņš atteicās to apspriest.
Attieksme pret reliģiju.
Viņš neizrādīja interesi par reliģiju. Tomēr iekšā Nesen sāka atpazīt “augstāka spēka”, Dieva, klātbūtni. Uzskata sevi par kristieti.
Sociālā dzīve.
Viņš nekādas noziedzīgas darbības nav veicis un nav saukts tiesā. Narkotikas nelietoja. Smēķē kopš 5 gadu vecuma, pēc tam - 1 paciņa dienā, pēdējā laikā - mazāk. Pirms hospitalizācijas viņš aktīvi lietoja alkoholu. Viņš dzīvoja divistabu dzīvoklī kopā ar brāļameitu, viņas vīru un bērnu. Viņam patika spēlēties ar bērnu, pieskatīt viņu un uzturēt labas attiecības ar savu brāļameitu. Viņam bija konflikti ar māsām. Pēdējais stress bija strīds ar māsīcu un onkuli pirms hospitalizācijas par dzīvokli, ko joprojām piedzīvoju. Pacientu slimnīcā neviens neapmeklē, tuvinieki lūdz ārstus nedot viņam iespēju zvanīt uz mājām.
Objektīva vēsture.
Nav iespējams apstiprināt no pacienta saņemto informāciju trūkuma dēļ ambulatorā karte pacients, arhīva slimības vēsture, kontakts ar tuviniekiem.
Somatiskais stāvoklis.
Stāvoklis ir apmierinošs.
Ķermeņa uzbūve ir normostēniska. Augums 162 cm, svars 52 kg.
Āda ir normālas krāsas, vidēji mitra, turgors ir saglabāts.
Redzamās gļotādas ir normālas krāsas, rīkles un mandeles nav hiperēmijas. Mēle ir mitra, ar bālganu pārklājumu aizmugurē. Sklēra ir subicteriska, konjunktīva ir hiperēmija.
Limfmezgli: submandibulāri, dzemdes kakla, paduses limfmezgli 0,5 - 1 cm liela, elastīga, nesāpīga, nav sakausēta ar apkārtējiem audiem.
Krūtis ir normostēniskas formas un simetriskas. Supraclavicular un subclavian fossae ir ievilktas.Starpribu telpas ir normāla platuma. Krūšu kauls ir nemainīgs, vēdera leņķis ir 90.
Muskuļi tiek attīstīti simetriski, in mērena pakāpe, normotonisks, tiek saglabāts ekstremitāšu simetrisko muskuļu grupu spēks un tas pats. Ar aktīvām vai pasīvām kustībām nav sāpju.
Elpošanas sistēmas:
Plaušu apakšējās robežas
Pa labi pa kreisi
Parasternālā līnija V starpribu telpa -
Vidusklavikulārā līnija VI riba -
Priekšējā paduses līnija VII riba VII riba
Vidējā paduses līnija VIII riba VIII riba
Aizmugurējā paduses līnija IX riba IX riba
Lāpstiņas līnija X mala X mala
Paravertebrālā līnija Th11 Th11
Plaušu auskultācija Ar piespiedu izelpu un klusu elpošanu plaušu auskultācijas laikā klino- un ortostatiskā stāvoklī, elpojot augstāk perifērās daļas plaušas cietas vezikulāras. Ir dzirdama sausa “krakšķoša” sēkšana, kas ir vienādi izteikta labajā un kreisajā pusē.
Sirds un asinsvadu sistēma.
Sirds perkusijas
Robežas Relatīvs stulbums Absolūts stulbums
Pa kreisi Gar midclavicular līniju 5. starpribu telpā Iekšēji 1 cm no vidusklavikulārās līnijas 5. starpribu telpā
Augšējā III riba Augšējā mala IV ribas
Labā IV starpribu telpa 1 cm uz āru no krūšu kaula labās malas IV starpribu telpā gar krūšu kaula kreiso malu
Sirds auskultācija: skaņas ir klusinātas, ritmiskas, sānu skaņas netika konstatētas. Otrā toņa uzsvars tiek likts uz aortu.
Arteriālais spiediens: 130/85 mm. rt. Art.
Pulss 79 sitieni/min, apmierinošs pildījums un spriedze, ritmisks.
Gremošanas sistēma.
Palpējot vēders ir mīksts un nesāpīgs. Nav trūces izvirzījumu vai rētu. Priekšējo muskuļu tonuss vēdera siena samazināts.
Aknas gar krasta arkas malu. Aknu mala ir asināta, gluda, virsma gluda, nesāpīga. Izmēri pēc Kurlova 9:8:7,5
Ker, Murphy, Courvoisier, Pekarsky, phrenicus simptomu simptomi ir negatīvi.
Izkārnījumi ir regulāri un nesāpīgi.
Uroģenitālā sistēma.
Pasternatsky simptoms ir negatīvs abās pusēs. Urinēšana ir regulāra un nesāpīga.
Neiroloģiskais stāvoklis.
Galvaskausā vai mugurkaulā traumu nav. Smaržas sajūta tiek saglabāta. Palpebrālās plaisas ir simetriskas, platums ir normas robežās. Kustības acs āboli pilnā, horizontālā mazā šūpošanās nistagmā.
Sejas ādas jutīgums ir normas robežās. Nav sejas asimetrijas, nasolabiālās krokas un mutes kaktiņi ir simetriski.
Mēle viduslīnijā, garša saglabāta. Dzirdes traucējumi netika konstatēti. Gaita ar atvērtām un aizvērtām acīm ir gluda. Romberga pozā pozīcija ir stabila. Pirkstu pārbaude: nav garām. Nav parēzes, paralīzes vai muskuļu atrofijas.
Jutīgā zona: tiek saglabātas sāpes un taustes jutīgums rokās un ķermenī. Locītavu-muskuļu sajūta un spiediena sajūta uz augšējo un apakšējās ekstremitātes saglabāts. Tiek saglabāta stereognoze un divdimensiju telpiskā izjūta.
Refleksa sfēra: refleksi no bicepsa un tricepsa brachii, ceļa un Ahileja muskuļiem ir saglabāti, viendabīgi un nedaudz animēti. Vēdera un plantāra refleksi netika pārbaudīti.
Nosvīdušas plaukstas. Dermogrāfisms ir sarkans, nestabils.
Netika konstatēti izteikti ekstrapiramidāli traucējumi.
Garīgais stāvoklis.
Augums zem vidējā, astēniskas miesas būves, tumša āda, melni mati ar nelielu nosirmošanu, vecumam atbilstošs izskats. Rūpējas par sevi: izskatās glīti, glīti ģērbies, mati ķemmēti, nagi tīri, tīri noskūti. Pacients viegli kontaktējas, ir runīgs un smaidīgs. Apziņa ir skaidra. Orientēts uz vietu, laiku un sevi. Sarunas laikā viņš skatās uz sarunu biedru, izrādot interesi par sarunu, nedaudz žestikulē, viņa kustības ir ātras, nedaudz nervozas. Viņš ir attālināts ar ārstu, draudzīgs saskarsmē, labprāt runā par dažādām tēmām, kas skar savus daudzos radiniekus, par tiem runā pozitīvi, izņemot onkuli, kuru bērnībā ņēma par piemēru un kuru apbrīnoja, bet vēlāk sāka turēt aizdomas par slikta attieksme pret sevi, mēģinājums atņemt viņam dzīves telpu. Viņš par sevi runā selektīvi, gandrīz neatklāj hospitalizācijas psihiatriskajā slimnīcā iemeslus. Dienas laikā viņš lasa, raksta dzeju, uztur labas attiecības ar citiem pacientiem un palīdz personālam darbā ar viņiem.
Uztvere. Šobrīd nav konstatēti uztveres traucējumi.
Garastāvoklis vienmērīgs, sarunas laikā pasmaida un saka, ka jūtas labi.
Runa ir paātrināta, izteikta, pareizi artikulēta, un frāzes ir gramatiski pareizi konstruētas. Spontāni turpina sarunu, ieslīdot svešās tēmās, tās detalizēti attīstot, bet neatbildot uz uzdoto jautājumu.
Domāšanu raksturo pamatīgums (nenozīmīgu detaļu, ar to tieši nesaistītu detaļu masa uz uzdoto jautājumu, atbildes ir garas), izslīdēšana, sekundāro pazīmju aktualizācija. Piemēram, uz jautājumu "Kāpēc jūsu onkulis gribēja jums atņemt reģistrāciju?" - atbild: “Jā, viņš gribēja noņemt manu zīmogu manā pasē. Ziniet, reģistrācijas zīmogs ir taisnstūrveida. Kas ir tavs? Mana pirmā reģistrācija bija ... gadā ... adresē. Asociatīvajam procesam raksturīgs paraloģiskums (piemēram, uzdevums “izslēgt ceturto nepāra” no saraksta “laiva, motocikls, velosipēds, automašīna” izslēdz laivu pēc “riteņu trūkuma” principa). Viņš pareizi saprot sakāmvārdu pārnesto nozīmi un izmanto tos savā runā, kā paredzēts. Saturā balstītas domāšanas traucējumi netiek atklāti. Viņam izdodas koncentrēties, taču ir viegli izklaidīgs un nevar atgriezties pie sarunas tēmas. Īslaicīgā atmiņa ir nedaudz samazināta: neatceros kuratora vārdu, “10 vārdu” tests neatrodas pilnībā, no trešās prezentācijas 7 vārdi, pēc 30 minūtēm. - 6 vārdi.
Intelektuālais līmenis atbilst iegūtajai izglītībai, dzīvesveidam, kas piepildīts ar grāmatu lasīšanu, dzejoļu rakstīšanu par dabu, par māti, radinieku nāvi, par savu dzīvi. Dzejoļi ir skumjā tonī.
Pašvērtējums ir pazemināts, viņš uzskata sevi par nepilnvērtīgu: uz jautājumu, kāpēc nav precējies, viņš atbild: “Kāda jēga ražot muļķus?”; Kritika par viņa slimību ir nepilnīga, viņš ir pārliecināts, ka šobrīd viņam vairs nav nepieciešama ārstēšana, viņš vēlas doties mājās, strādāt, saņemt algu. Viņš sapņo aizbraukt pie sava tēva uz Abhāziju, kuru nav redzējis kopš 1971. gada, lai iedotu medu, priežu riekstus utt. Objektīvi pacientam nav kur atgriezties, jo radinieki viņam atņēma reģistrāciju un pārdeva dzīvokli, kurā viņš dzīvoja.
Garīgā stāvokļa kvalifikācija.
Pacienta garīgajā stāvoklī dominē specifiski domāšanas traucējumi: izslīdēšana, paraloģiskums, sekundāro pazīmju aktualizācija, pamatīgums, uzmanības traucējumi (patoloģiska izklaidība). Sava stāvokļa kritika samazinās. Veido nereālus nākotnes plānus.
Laboratorijas dati un konsultācijas.
Orgānu ultraskaņas izmeklēšana vēdera dobums (18.12.2002).
Secinājums: Izkliedētas izmaiņas aknas un nieres. Hepatoptoze. Aizdomas par kreisās nieres dubultošanos.
Vispārējā asins analīze (15.07.2002.)
Hemoglobīns 141 g/l, leikocīti 3,2x109/l, ESR 38 mm/h.
Cēlonis palielinot ESR– iespējams, šajā laikā diagnosticētās pneimonijas premorbid periods.
Vispārējs urīna tests (07/15/2003)
Urīns ir dzidrs, gaiši dzeltens. Nogulumu mikroskopija: redzes laukā 1-2 leikocīti, atsevišķi eritrocīti, kristalūrija.
Diagnozes pamatojums.
Diagnoze: "paranoīda šizofrēnija, epizodiska gaita ar augošu defektu, nepilnīga remisija", ICD-10 kods F20.024
Balstoties uz:
Slimības vēsture: slimība sākās akūti 26 gadu vecumā ar vajāšanas maldiem, kas noveda pie hospitalizācijas psihiatriskajā slimnīcā un bija nepieciešama pusotru gadu ilga ārstēšana. Delīrija sižets: "trīs jauni vīrieši melnās jakās mani vēro un vēlas atņemt melno somu, kuru gribu pārdot." Pēc tam pacients vairākas reizes tika hospitalizēts psihiatriskajā slimnīcā produktīvu simptomu parādīšanās dēļ (1985, 1993, 2002). Remisijas periodos starp hospitalizāciju trakas idejas to neizteica, halucinācijas nebija, bet šizofrēnijai raksturīgie domāšanas, uzmanības un atmiņas traucējumi saglabājās un progresēja. Hospitalizācijas laikā Tomskas reģionālajā klīniskajā slimnīcā pacients atradās psihomotorā uzbudinājuma stāvoklī, izteica dažas maldīgas domas par attiecībām un paziņoja, ka "radinieki vēlas viņu izlikt no dzīvokļa".
Ģimenes anamnēze: iedzimtība ir noslogota ar šizofrēniju no mātes, brāļa, māsīcas (ārstējas Tomskas reģionālajā klīniskajā slimnīcā).
Pašreizējais garīgais stāvoklis: pacientam ir pastāvīgi domāšanas traucējumi, kas ir obligāti šizofrēnijas simptomi: pamatīgums, paraloģisms, izslīdēšana, sekundāro pazīmju aktualizācija, sava stāvokļa nekritiskums.
Diferenciāldiagnoze.
Starp iespējamo diagnožu klāstu, analizējot šī pacienta garīgo stāvokli, var pieņemt: bipolārus afektīvus traucējumus (F31), psihiskus traucējumus organiska smadzeņu bojājuma dēļ (F06), t.sk. akūti apstākļi– alkoholiskais delīrijs (F10.4) un organiskais delīrijs (F05).
Par akūtiem stāvokļiem – alkoholisko un organisko delīriju – varēja aizdomas pirmajā reizē pēc pacienta hospitalizācijas, kad viņam tika izteiktas fragmentāras maldīgas attieksmes un reformas idejas, un to pavadīja izteiktajām idejām adekvāta darbība, kā arī psihomotorais uzbudinājums. . Tomēr pēc akūtu psihotisku izpausmju atvieglošanas pacientam, kamēr produktīvie simptomi izzuda, saglabājās šizofrēnijai raksturīgie obligātie simptomi: domāšanas traucējumi (paraloģisms, neproduktivitāte, paslīdēšana), atmiņas (fiksācijas amnēzija), uzmanības (patoloģiska izklaidība) un miega traucējumi. traucējumi saglabājās. Nav datu par šī traucējuma alkoholisko ģenēzi - abstinences simptomiem, uz kuru fona parasti notiek delīra apdullums, dati par pacienta masīvu alkoholismu, viļņainu delīrija gaitu un uztveres traucējumiem ( patiesas halucinācijas). Arī datu trūkums par jebkādu organisku patoloģiju - iepriekšēju traumu, intoksikāciju, neiroinfekciju - vietā ar apmierinošu pacienta somatisko stāvokli ļauj izslēgt organisko delīriju hospitalizācijas laikā.
Diferenciāldiagnoze ar organisko garīgi traucējumi, kurā rodas arī domāšanas, uzmanības un atmiņas traucējumi: nav pierādījumu par traumatiskiem, infekcioziem, toksiski bojājumi centrālais nervu sistēma. Pacientam nav psihoorganiskā sindroma, kas veido pamatu smadzeņu organisko bojājumu ilgtermiņa sekām: nav paaugstināta noguruma, nav izteiktu veģetatīvo traucējumu, nav neiroloģisku simptomu. Tas viss kopā ar šizofrēnijai raksturīgo domāšanas un uzmanības traucējumu klātbūtni ļauj izslēgt novērotā traucējuma organisko raksturu.
Atšķiršanai paranoidālā šizofrēnijaŠim pacientam ar mānijas epizodi kā daļu no bipolāriem afektīviem traucējumiem, jāatceras, ka pacientam hospitalizācijas laikā tika diagnosticēta hipomanijas epizode kā daļa no šizofrēnijas (bija trīs hipomanijas kritēriji - palielināta aktivitāte, palielināta runīgums, izklaidība un grūtības koncentrēties). Tomēr attieksmes maldu klātbūtne, domāšanas un uzmanības traucējumi, kas nav raksturīgi mānijas epizodei afektīvu traucējumu gadījumā, rada šaubas par šādu diagnozi. Paraloģisms, slīdēšana un neproduktīva domāšana, kas paliek pēc psihotisko izpausmju atvieglošanas, visticamāk, liecina par labu šizofrēniskam defektam un hipomaniskiem traucējumiem, nevis par labu afektīviem traucējumiem. Arī šizofrēnijas anamnēzes klātbūtne ļauj izslēgt šādu diagnozi.
Ārstēšanas pamatojums.
Antipsihotisko līdzekļu izrakstīšana šizofrēnijas ārstēšanai ir obligāta sastāvdaļa zāļu terapija. Ņemot vērā maldu ideju vēsturi, pacientam tika nozīmēts ilgstošas darbības selektīvs antipsihotisks līdzeklis (haloperidola-dekanoāts). Ņemot vērā tendenci uz psihomotorā uzbudinājums, pacientam tika nozīmēts sedatīvs neiroleptiskais līdzeklis hlorpromazīns. Centrālo M-antiholīnerģisko blokatoru ciklodolu lieto, lai novērstu slimības attīstību un samazinātu tās smagumu. blakus efekti neiroleptiskie līdzekļi, galvenokārt ekstrapiramidāli traucējumi.
Uzraudzības dienasgrāmata.
10. septembris
t˚ 36,7 pulss 82, asinsspiediens 120/80, elpošanas ātrums 19 minūtē Iepazīšanās ar pacientu. Pacienta stāvoklis ir apmierinošs, viņš sūdzas par bezmiegu - trīs reizes pamodies nakts vidū un staigājis pa nodaļu. Nomākts garastāvoklis laikapstākļu dēļ, neproduktīva domāšana, paraloģiska ar biežām izslīdēm, detalizēta. Uzmanības jomā - patoloģiska izklaidība Haloperidola dekanoāts - 100 mg IM (injekcija datēta ar 2003. gada 4. septembri)
Aminazīns – per os
300 mg-300 mg-400 mg
Litija karbonāts per os
0,6 – 0,3 – 0,3 g
Ciklodols 2 mg – 2 mg – 2 mg
11. septembris
t˚ 36,8 pulss 74, asinsspiediens 135/75, elpošanas ātrums 19 minūtē Pacienta stāvoklis apmierinošs, sūdzības par sliktu miegu. Garastāvoklis vienmērīgs, psihiskā stāvokļa izmaiņu nav. Pacients no sirds priecājas par viņam iedoto piezīmju grāmatiņu un ar prieku skaļi lasa sacerētos dzejoļus. 10. septembrī nozīmētās ārstēšanas turpinājums
15. septembris
t˚ 36,6 pulss 72, asinsspiediens 130/80, elpošanas biežums 19 minūtē Pacienta stāvoklis apmierinošs, sūdzību nav. Garastāvoklis vienmērīgs, psihiskā stāvokļa izmaiņu nav. Pacients priecājas jūs satikt un lasa dzeju. Tahifrēnija, runas spiediens, paslīdēšana līdz sadrumstalotai domāšanai. Nevar izņemt ceturto papildu preci no piedāvātajiem komplektiem. 10. septembrī nozīmētās ārstēšanas turpinājums
Ekspertīze.
Darba pārbaude Pacientam tiek atzīts II grupas invalīds, atkārtota pārbaude in šajā gadījumā nav nepieciešama, ņemot vērā novērotā traucējuma ilgumu un smagumu.
Tiesu medicīnas ekspertīze. Hipotētiski, sociāli bīstamu darbību izdarīšanas gadījumā pacients tiks pasludināts par vājprātīgu. Tiesa lems par vienkāršas tiesu psihiatriskās ekspertīzes veikšanu; Ņemot vērā esošo traucējumu smagumu, komisija var ieteikt obligāto stacionāro ārstēšanu TokPub. Gala lēmums tiesa lems par šo jautājumu.
Militārā ekspertīze. Pacients nav pakļauts iesaukšanai Krievijas Federācijas bruņotajos spēkos pamatslimības un vecuma dēļ.
Prognoze.
IN klīniskais aspekts izdevies panākt daļēju remisiju, produktīvo simptomu samazināšanos un afektīvie traucējumi. Pacientam ir faktori, kas korelē ar labu prognozi: akūts sākums, provocējošu momentu klātbūtne slimības sākumā (atlaišana no darba), klātbūtne. afektīvie traucējumi(hipomanijas epizodes) vēls vecums sākās (26 gadi). Tomēr prognoze attiecībā uz sociālā adaptācija nelabvēlīgi: pacientam nav mājokļa, ir traucēti sakari ar tuviniekiem, saglabājas pastāvīgi domāšanas un uzmanības traucējumi, kas traucēs darba aktivitātēm specialitātē. Tajā pašā laikā pacienta darba pamatprasmes ir neskartas, un viņam patīk piedalīties slimnīcas iekšējās darba aktivitātēs.
Ieteikumi.
Pacientam nepieciešama nepārtraukta ilgstoša ārstēšana ar izvēlētām zālēm adekvātās devās, ar kurām pacients ir ārstēts gadu. Pacientam ieteicams uzturēties slimnīcā, jo ir traucēti viņa sociālie sakari un pacientam nav savas dzīvesvietas. Pacientam ir indicēta radoša pašizpausmes terapija saskaņā ar M.E. Vētrains, darba terapija, jo viņš ir ļoti aktīvs, aktīvs, vēlas strādāt. Ieteicams darba aktivitāte– jebkura, izņemot intelektuālo. Ieteikumi ārstam – strādāt ar pacienta tuviniekiem, lai uzlabotu pacienta ģimenes saites.
Lietotas Grāmatas.
1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Garīgi slimo ārstēšana (Ceļvedis ārstiem).-M.: Medicīna, 1981.-496 lpp.
2. Bleihers V.M., Kruks I.V. Vārdnīca psihiatriskie termini. Voroņeža: Izdevniecība NPO "MODEK", 1995.-640 lpp.
3. Vengerovskis A.I. Lekcijas par farmakoloģiju ārstiem un farmaceitiem. – Tomska: STT, 2001.-576 lpp.
4. Gindikins V.Ya., Gurjeva V.A. Personīgā patoloģija. M.: “Triāde-X”, 1999.-266 lpp.
5. Žmurovs V.A. Psihopatoloģija. 1. daļa, 2. daļa. Irkutska: Irkut Publishing House. universitāte, 1994. gads
6. Korkina M.V., Lakosina N.D., Lichko A.E. Psihiatrija. Maskava - “Medicīna”, 1995.- 608 lpp.
7. Lekciju kurss par psihiatriju Medicīnas fakultātes studentiem (docētājs – Ph.D., asociētais profesors S.A. Rožkovs)
8. Seminārs par psihiatriju. (Apmācības rokasgrāmata) / sastādītāji: Elisejevs A.V., Raizmans E.M., Rožkovs S.A., Dremovs S.V., Serikovs A.L. vispārējā redakcijā prof. Semina I.R. Tomska, 2000.- 428 lpp.
9. Psihiatrija\Red. R. Šeiders. Per. no angļu valodas M., “Prakse”, 1998.-485 lpp.
10. Psihiatrija. Uch. ciems studentiem medus. universitāte Ed. V.P. Samokhvalova.- Rostova n\D.: Fēnikss, 2002.-576 lpp.
11. Psihiatrijas ceļvedis\Rediģēja A.V. Sņežņevskis. – T.1. M.: Medicīna, 1983.-480 lpp.
12. Čurkins A.A., Martjušovs A.N. Īsā rokasgrāmata par ICD-10 izmantošanu psihiatrijā un narkoloģijā. Maskava: “Triāde-X”, 1999.-232 lpp.
13. Šizofrēnija: daudznozaru pētījums\, ko rediģējis Sņežņevskis A.V. M.: Medicīna, 1972.-400 lpp.
