Balss trīces noteikšana Nosakot balss trīci, visinformatīvākā ir palpācija. Balss trīce ir vibrācijas sajūta krūtīs, ko uztver ārsta rokas, kas novietotas uz pacienta krūtīm, kad pacients skaļi un zemā balsī izrunā vārdus ar skaņu “r” (piemēram, “trīsdesmit trīs”, “viens, divi, trīs” utt.). d.). Balss saišu vibrācija tiek pārnesta uz krūtīm gaisa dēļ trahejā, bronhos un alveolās. Lai noteiktu balss trīci, ir nepieciešams, lai bronhi būtu atvērti un plaušu audi būtu blakus krūšu siena. Krūškurvja trīce tiek pārbaudīta vienlaikus ar abām rokām virs simetriskiem krūšu kurvja laukumiem, secīgi priekšā un aizmugurē. Nosakot balss trīci no priekšpuses, pacients atrodas stāvus vai sēdus stāvoklī. Ārsts atrodas pacienta priekšā un ir vērsts pret viņu. Eksaminētājs novieto abas rokas ar iztaisnotām un aizvērtām plaukstu virsmām uz simetriskiem priekšējās krūškurvja sienas posmiem gareniski tā, lai pirkstu gali atrastos supraclavicular fossae. Pirkstu galiem jābūt viegli piespiestiem krūtis. Pacientam tiek lūgts skaļi pateikt “trīsdesmit trīs”. Šajā gadījumā ārstam, koncentrējoties uz sajūtām pirkstos, ir jānoķer zem tiem esošā vibrācija (trīce) un jānosaka, vai tā ir vienāda zem abām rokām. Tad ārsts maina roku stāvokli: noliekot labo roku kreisās, bet kreiso - labās, viņš iesaka vēlreiz skaļi pateikt “trīsdesmit trīs”. Viņš vēlreiz novērtē savas sajūtas un salīdzina trīcēšanas raksturu zem abām rokām. Pamatojoties uz šādu dubultu pētījumu, beidzot tiek noteikts, vai balss trīce ir vienāda pār abām virsotnēm, vai arī tā dominē pār vienu no tām.
Tādā pašā veidā balss trīce tiek pārbaudīta priekšpusē subklāvijas zonās, sānu reģionos un aizmugurē - supra-, inter- un subcapular zonās. Šī pētījuma metode ļauj ar palpāciju noteikt skaņas vibrāciju vadīšanu uz krūškurvja virsmu. U vesels cilvēks balss trīce simetriskos krūškurvja apgabalos ir vienāda, patoloģiskos apstākļos tiek atklāta tā asimetrija (palielināta vai vājināta). Paaugstināta balss trīce rodas ar plānām krūtīm, sablīvēšanās sindromu plaušu audi(pneimonija, pneimoskleroze, plaušu tuberkuloze), kompresijas atelektāze, dobumu un abscesu klātbūtnē, ko ieskauj sablīvēti plaušu audi. Balss trīces vājināšanās rodas ar plaušu audu paaugstināta gaisa gaisīguma sindromu (emfizēmu), šķidruma vai gāzes klātbūtni pleiras dobums(hidrotorakss, pneimotorakss, eksudatīvs pleirīts, hemotorakss), masveida saaugumi. Ar palpāciju var noteikt arī pleiras berzes troksni (ar bagātīgām un rupjām fibrīna nogulsnēm), sausu sēkšanu, sēkšanu ar bronhītu un savdabīgu kraukšķīgumu ar zemādas emfizēmu.
Balss trīce ir krūškurvja vibrācijas, kas rodas sarunas laikā un ir taustāmi jūtamas, kas tiek pārnestas uz to no vibrējošām balss saitēm gar gaisa kolonnu trahejā un bronhos. Nosakot balss trīci, pacients skaļi, zemā balsī (bass) atkārto vārdus, kas satur skaņu “r”, piemēram: “trīsdesmit trīs”, “četrdesmit trīs”, “traktors” vai “Ararats”. Šajā laikā ārsts novieto plaukstas plakaniski uz simetriskiem krūškurvja apgabaliem, viegli piespiež pirkstus pret tiem un nosaka krūškurvja sienas vibrācijas trīces smagumu zem katras plaukstas, salīdzinot sajūtas, kas saņemtas abās pusēs. , kā arī ar balss trīci blakus esošajās krūškurvja zonās. Ja simetriskos apgabalos un apšaubāmos gadījumos konstatē nevienlīdzīgu balss trīces smagumu, jāmaina roku stāvoklis: labā roka jānovieto kreisās, bet kreisā roka labās vietā, un pētījums. jāatkārto.
Nosakot balss trīci uz krūškurvja priekšējās virsmas, pacients stāv ar nolaistām rokām, un ārsts stāv viņam priekšā un novieto plaukstas zem atslēgas kauliem tā, lai plaukstu pamatnes atrastos uz krūšu kaula un galiem. pirksti ir vērsti uz āru (37.a att.). Tad ārsts lūdz pacientu pacelt rokas aiz galvas un novieto plaukstas uz krūškurvja sānu virsmām tā, lai pirksti būtu paralēli ribām un mazie pirkstiņi atrastos 5. ribas līmenī (37.b att.) . Tālāk ārsts nostājas aiz pacienta un novieto plaukstas uz plecu jostām tā, lai plaukstu pamatnes atrastos uz lāpstiņu mugurkauliem, bet pirkstu gali atrastos supraclavicular fossae (37.c att.) .
Pēc tam viņš aicina pacientu nedaudz noliekties uz priekšu, nolaižot galvu, un sakrustot rokas uz krūtīm, novietojot plaukstas uz pleciem. Tajā pašā laikā plecu lāpstiņas novirzās, paplašinot starplāpstiņu telpu, ko ārsts palpē, novietojot plaukstas gareniski abās mugurkaula pusēs (37.d att.). Pēc tam viņš novieto plaukstas šķērsvirzienā uz zemlāpstiņām tieši zem lāpstiņu apakšējiem leņķiem tā, lai plaukstu pamatnes būtu pie mugurkaula, bet pirksti ir vērsti uz āru un atrodas gar starpribu atstarpēm (37.d att.). ).
Parasti balss trīce ir mēreni izteikta, parasti vienāda simetriskos krūškurvja apgabalos. Tomēr labā bronha anatomisko īpašību dēļ balss trīce pār labo virsotni var būt nedaudz spēcīgāka nekā pār kreiso. Ar dažiem patoloģiskiem procesiem elpošanas sistēmā balss trīce skartajās vietās var palielināties, vājināties vai pilnībā izzust.
Paaugstināts balss trīce rodas, kad uzlabojas skaņas vadīšana plaušu audos, un to parasti nosaka lokāli pār skarto plaušu zonu. Paaugstinātas balss trīces iemesli var būt liela sablīvēšanās fokuss un plaušu audu samazināts gaisīgums, piemēram, ar lobāru pneimoniju, plaušu infarktu vai nepilnīgu kompresijas atelektāzi. Turklāt balss trīce var tikt pastiprināta virs dobuma veidojuma plaušās (abscess, tuberkulozes dobums), bet tikai tad, ja dobums ir liels, atrodas virspusēji, sazinās ar bronhu un to ieskauj sablīvēti plaušu audi.
Pacientiem ar plaušu emfizēmu novēro vienmērīgi novājinātu, tikko pamanāmu balss trīci visā abās krūškurvja pusēs. Tomēr jāņem vērā, ka balss trīce var būt nedaudz izteikta pār abām plaušām un, ja elpošanas sistēmā nav nekādu patoloģiju, piemēram, pacientiem ar augstu vai klusu balsi, sabiezējušu krūškurvja sieniņu.
Balss trīces vājināšanās vai pat izzušana var būt saistīts arī ar plaušu izstumšanu no krūškurvja sienas, jo īpaši gaisa vai šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā. Pneimotoraksa gadījumā balss trīce pavājinās vai izzūd pa visu gaisa nospiestās plaušu virsmu, bet izsvīduma gadījumā pleiras dobumā, parasti krūškurvja lejasdaļās virs šķidruma uzkrāšanās vietas. . Kad bronha lūmenis ir pilnībā aizvērts, piemēram, tā aizsprostojuma dēļ ar audzēju vai kompresiju no ārpuses ar palielinātiem limfmezgliem, balss trīce pār sabrukušo plaušu daļu, kas atbilst konkrētajam bronham (pilnīga atelektāze). ).
Vispirms nosakiet krūškurvja pretestības pakāpi, pēc tam palpējiet ribas, starpribu un krūšu muskuļi. Pēc tam tiek pārbaudīts balss trīces fenomens. Pacients tiek pārbaudīts stāvus vai sēdus stāvoklī. Krūškurvja pretestību (elastību) nosaka tās izturība pret saspiešanu dažādos virzienos. Pirmkārt, ārsts novieto vienas rokas plaukstu uz krūšu kaula, bet otru plaukstu uz starplāpstiņas, savukārt abām plaukstām jābūt paralēlām viena otrai un vienā līmenī. Ar raustošām kustībām tas saspiež krūtis virzienā no aizmugures uz priekšu (36.a zīm.).
Pēc tam līdzīgā veidā pārmaiņus saspiež abas krūškurvja puses anteroposterior virzienā simetriskos apgabalos. Pēc tam novietojiet plaukstas uz krūškurvja sānu daļu simetriskiem laukumiem un saspiediet to šķērsvirzienā (36.b attēls). Pēc tam, novietojot plaukstas uz simetriskiem apgabaliem krūškurvja labajā un kreisajā pusē, secīgi palpējiet ribas un starpribu atstarpes priekšā, no sāniem un no aizmugures. Tiek noteikta ribu virsmas integritāte un gludums, tiek noteiktas sāpīgas vietas. Ja ir sāpes kādā starpribu telpā, ir jūtama visa starpribu telpa no krūšu kaula līdz mugurkaulam, nosakot sāpju zonas apjomu. Tiek atzīmēts, vai sāpes mainās, elpojot un noliecot ķermeni uz sāniem. Krūšu muskuļi ir jūtami, satverot tos krokā starp īkšķi un rādītājpirkstu.
Parasti, kad tas ir saspiests, krūtis ir elastīga un lokana, īpaši sānu daļās. Taustot ribas, to integritāte nav salauzta, virsma ir gluda. Krūškurvja palpācija ir nesāpīga.
Pieejamība paaugstināta pretestība krūškurvja (stīvums) uz to izdarītā spiediena dēļ tiek novērota ar ievērojamu pleiras izsvīdumu, lieliem plaušu un pleiras audzējiem, plaušu emfizēmu, kā arī ar piekrastes skrimšļu pārkaulošanos vecums. Sāpes ribās ierobežotā zonā var būt saistītas ar to lūzumu vai periosta iekaisumu (periostītu). Kad riba tiek salauzta taustāmu sāpju vietā elpošanas laikā, pārvietošanās dēļ parādās raksturīgs kraukšķis. kaulu fragmenti. Ar periostītu sāpīgās ribas zonā ir jūtama tās sabiezēšana un nelīdzena virsma. III-V ribu periostīts pa kreisi no krūšu kaula (Tietzes sindroms) var atdarināt kardialģiju. Pacientiem, kuri pārcietuši rahītu, vietās, kur ribu kaulainā daļa pāriet skrimšļa daļā, ar palpāciju bieži tiek konstatēti sabiezējumi - “rahīta rozāriji”. Ar kaulu smadzeņu slimībām bieži rodas izkliedētas sāpes visās ribās un krūšu kaulā, palpējot un piesitot tām.
Sāpes, kas rodas, palpējot starpribu telpas, var rasties pleiras, starpribu muskuļu vai nervu bojājumu dēļ. Sausa (fibrīna) pleirīta izraisītas sāpes bieži tiek konstatētas vairāk nekā vienā starpribu telpā, bet ne visā starpribu telpā. Šīs lokālās sāpes pastiprinās ieelpojot un rumpim noliekot uz veselo pusi, bet vājinās, ja tiek ierobežota krūškurvja kustīgums, saspiežot to no abām pusēm ar plaukstām. Dažos gadījumos pacientiem ar sausu pleirītu, palpējot krūškurvi pār skarto zonu, var būt jūtams rupjš pleiras berzes troksnis.
Starpribu telpu bojājuma gadījumā sāpes palpējot tiek konstatētas visā attiecīgajā starpribu telpā, bet ar starpribu neiralģiju – trīs sāpju punkti vietās, kur nervs atrodas virspusēji: pie mugurkaula, uz krūškurvja sānu virsmas un pie krūšu kaula.
Arī starpribu neiralģijai un starpribu muskuļu miozītam raksturīga saikne starp sāpēm un elpošanu, taču tā pastiprinās, noliecoties uz sāpīgo pusi. Sāpju noteikšana, palpējot krūšu muskuļus, norāda uz to bojājumiem (miozītu), kas var būt cēlonis pacienta sūdzībām par sāpēm prekorda rajonā.
Pacientiem ar ievērojamu izsvīdumu pleiras dobumā dažos gadījumos ir iespējams iztaustīt ādas sabiezējumu un pastozitāti virs attiecīgās krūškurvja puses apakšējās daļas (Vintriha zīme). Ja plaušu audi ir bojāti, var attīstīties krūškurvja zemādas emfizēma. Šajā gadījumā vizuāli tiek noteiktas pietūkuma zonas zemādas audi, pēc kura palpācijas rodas krepīts.
Balss trīce ir krūškurvja vibrācijas, kas rodas sarunas laikā un ir taustāmi jūtamas, kas tiek pārnestas uz to no vibrējošām balss saitēm gar gaisa kolonnu trahejā un bronhos.
Nosakot balss trīci, pacients skaļi, zemā balsī (bass) atkārto vārdus, kas satur skaņu “r”, piemēram: “trīsdesmit trīs”, “četrdesmit trīs”, “traktors” vai “Ararats”. Šajā laikā ārsts novieto plaukstas plakaniski uz simetriskiem krūškurvja apgabaliem, viegli piespiež pirkstus pret tiem un nosaka krūškurvja sienas vibrācijas trīces smagumu zem katras plaukstas, salīdzinot sajūtas, kas saņemtas abās pusēs. , kā arī ar balss trīci blakus esošajās krūškurvja zonās. Ja simetriskos apgabalos un apšaubāmos gadījumos konstatē nevienlīdzīgu balss trīces smagumu, jāmaina roku stāvoklis: labā roka jānovieto kreisās, bet kreisā roka labās vietā, un pētījums. jāatkārto.
Nosakot balss trīci uz krūškurvja priekšējās virsmas, pacients stāv ar nolaistām rokām, un ārsts stāv viņam priekšā un novieto plaukstas zem atslēgas kauliem tā, lai plaukstu pamatnes atrastos uz krūšu kaula un galiem. pirksti ir vērsti uz āru (37.a att.).
Tad ārsts lūdz pacientu pacelt rokas aiz galvas un novieto plaukstas uz krūškurvja sānu virsmām tā, lai pirksti būtu paralēli ribām un mazie pirkstiņi atrastos 5. ribas līmenī (37.b att.) .
Pēc tam viņš aicina pacientu nedaudz noliekties uz priekšu, nolaižot galvu, un sakrustot rokas uz krūtīm, novietojot plaukstas uz pleciem. Tajā pašā laikā plecu lāpstiņas novirzās, paplašinot starplāpstiņu telpu, ko ārsts palpē, novietojot plaukstas gareniski abās mugurkaula pusēs (37.d att.). Pēc tam viņš novieto plaukstas šķērsvirzienā uz zemlāpstiņām tieši zem lāpstiņu apakšējiem leņķiem tā, lai plaukstu pamatnes būtu pie mugurkaula, bet pirksti ir vērsti uz āru un atrodas gar starpribu atstarpēm (37.d att.). ).
Parasti balss trīce ir mēreni izteikta, parasti vienāda simetriskos krūškurvja apgabalos. Tomēr labā bronha anatomisko īpašību dēļ balss trīce pār labo virsotni var būt nedaudz spēcīgāka nekā pār kreiso. Ar dažiem patoloģiskiem procesiem elpošanas sistēmā balss trīce skartajās vietās var palielināties, vājināties vai pilnībā izzust.
Balss trīce palielinās, kad uzlabojas skaņas vadīšana plaušu audos, un to parasti nosaka lokāli pār skarto plaušu zonu. Paaugstinātas balss trīces iemesli var būt liela sablīvēšanās fokuss un plaušu audu samazināts gaisīgums, piemēram, ar lobāru pneimoniju, plaušu infarktu vai nepilnīgu kompresijas atelektāzi. Turklāt balss trīce var tikt pastiprināta virs dobuma veidojuma plaušās (abscess, tuberkulozes dobums), bet tikai tad, ja dobums ir liels, atrodas virspusēji, sazinās ar bronhu un to ieskauj sablīvēti plaušu audi.
Pacientiem ar plaušu emfizēmu novēro vienmērīgi novājinātu, tikko pamanāmu balss trīci visā abās krūškurvja pusēs. Tomēr jāņem vērā, ka balss trīce var būt nedaudz izteikta pār abām plaušām un, ja elpošanas sistēmā nav nekādu patoloģiju, piemēram, pacientiem ar augstu vai klusu balsi, sabiezējušu krūškurvja sieniņu.
Balss trīces vājināšanās vai pat izzušana var būt saistīta arī ar plaušu pārvietošanos no krūškurvja sienas, jo īpaši ar gaisa vai šķidruma uzkrāšanos pleiras dobumā. Pneimotoraksa gadījumā balss trīce pavājinās vai izzūd pa visu gaisa nospiestās plaušu virsmu, bet izsvīduma gadījumā pleiras dobumā, parasti krūškurvja lejasdaļās virs šķidruma uzkrāšanās vietas. .
Kad bronha lūmenis ir pilnībā aizvērts, piemēram, tā aizsprostojuma dēļ ar audzēju vai kompresiju no ārpuses ar palielinātiem limfmezgliem, balss trīce pār sabrukušo plaušu daļu, kas atbilst konkrētajam bronham (pilnīga atelektāze). ).
Atšķirībā no pieaugušajiem, bērnu balsis ir vājas un vienmēr ar augstu toni, kā rezultātā viņiem ir grūti noteikt balss trīci. Turklāt tas tiek noteikts bērniem, kuri jau labi izrunā burtu “r”. Bērniem agrīnā vecumā Labāk ir noteikt balss trīci skaļas kliegšanas vai raudāšanas laikā.
Paaugstināts balss trīce To nosaka patoloģiski procesi plaušu audos, ko pavada to sablīvēšanās, kas notiek ar saplūstoša rakstura pneimoniju, kā arī ar dobumu veidošanos plaušās.
Tomēr balss trīces vājināšanās var būt atkarīga no iemesliem, kas nav saistīti ar patoloģiskiem procesiem elpošanas orgānos, kā arī no tādiem faktoriem kā aptaukošanās (biezi zemādas tauki), ādas pietūkums un smags fizisks vājums.
Ar krūškurvja palpāciju dažkārt var noteikt pleiras berzes berzi. Šo parādību ir vieglāk noteikt ar rupjiem fibrīna nogulsnēm pleiras slāņos un iekšā bērnība reti novērota.
Krūškurvja palpācija var atklāt arī zemādas emfizēmas pazīmes raksturīgas kraukšķīgas skaņas veidā.
Izmaiņas plaušu daivu robežās un plaušu malu mobilitāte. Šo rādītāju noteikšanai ir noteikta diagnostikas vērtība plaušu un pleiras slimībām.
Saskaņā ar Ju.F.Dombrovskaju (1957), labās plaušas priekšējā robeža iet pa paduses līniju - IX ribu, pa sprauslas līniju - V ribu; kreisā plauša - gar paduses līniju - IX riba.
Labās un kreisās plaušas aizmugurējās robežas tiek novilktas X-XI krūšu skriemeļu mugurkaula mugurkaula līmenī.
Pēc Ļeņina Valsts medicīnas institūta Maskavas II ordeņa Bērnu slimību propedeitikas nodaļas datiem. N.I. Pirogova, plaušu augšējā robeža ir atkarīga no bērna vecuma. Tātad bērniem, kas jaunāki par 7-8 gadiem, tas nepārsniedz krūšu kaula daļu, tāpēc tas netiek atklāts. Kas attiecas uz apakšējo robežu, tā atrodas šādā līmenī: gar sprauslas līniju labajā pusē - VI riba; pa kreisi - kreisā plauša iet ap sirdi, atkāpjas no krūšu kaula IV ribas līmenī un strauji nolaižas; pa vidusauss līniju labajā pusē - VIII riba, pa lāpstiņas līniju labajā pusē - IX-X riba, pa kreisi - X riba; pa paravertebrālo līniju gan pa labi, gan pa kreisi - XI krūškurvja skriemeļa spinouslīnijas līmenī.
Plaušu bojājumu diagnosticēšanai liela nozīme ir zināšanas par plaušu daivu topogrāfiju. Kā jūs zināt, kreisā plauša sastāv no divām daivām, labā - no trim. Augšējā daiva tiek projicēta uz krūškurvja priekšējo virsmu kreisajā pusē, augšējā un vidējā daiva labajā pusē (parastā robeža starp tām ir IV riba), divas daivas tiek projicētas uz krūškurvja sānu virsmām kreisajā pusē. , un trīs daivas labajā pusē; augšējās un apakšējās daivas abās pusēs tiek projicētas uz aizmugurējo virsmu (robeža starp tām ir līnija, kas savieno trešo krūšu skriemeļu ar ceturtās ribas krustošanās punktu ar aizmugurējo paduses līniju). Diagnostikas nozīme ir Kreniga lauku platuma noteikšanai, t.i., līdz 6 cm platai skaidras perkusijas skaņas joslai, kas stiepjas no pleca līdz kaklam. Kreisajā pusē Kreņigas lauks ir nedaudz platāks nekā labajā pusē (24. att.).
Plaušu robežu izmaiņas galvenokārt attiecas uz plaušu apakšējo daļu un virsotņu augstumu, un līdz ar to arī uz Kroenig lauku platumu.
Plaušu apakšējās robežas nobīdi uz leju nosaka plaušu paplašināšanās vai to nolaišanās. Plaušu prolapss ir diezgan reti. Tas var rasties ar ievērojamu enteroptozi un zemu diafragmu. Plaušu palielināšanās ir biežāka tādu slimību dēļ kā emfizēma, bronhiālā astma(īpaši lēkmes augstumā), hroniska asins stagnācija plaušu cirkulācijā. Attīstoties pēdējam, plaušu audi zaudē savu elastību. Plaušu apakšējās robežas nolaižas uz leju ar frenisko nervu paralīzi.
Viltus vienpusēja plaušu apakšējās robežas nobīde parādās ar pneimotoraksu (nepatiesi, jo perkusiju uztvertā bungādiņa skaņa ir izskaidrojama ar gaisa izplatīšanos pleiras sinusa apakšējā daļā, kas rada plaušu paplašināšanās iespaidu). Taču pašas plaušas pleiras dobumā uzkrātais gaiss spiež uz augšu.
Plaušu apakšējās robežas nobīdi uz augšu var konstatēt, kad apakšējo daivu grumbu un rētu dēļ samazinās pašu plaušu svars (līdzīgi procesi attīstās ar plaušu tuberkulozi, hronisku pneimoniju, destruktīvas stafilokoku pneimonijas rezultātā). Nobīde notiek arī tad, kad šķidrums uzkrājas pleiras dobumā, kā rezultātā plaušas tiek stumtas uz augšu (plaušu apakšējās robežas konfigurācija ir atkarīga no pleiras šķidruma rakstura), kad diafragma paceļas uz augšu sakarā ar palielinātu intra - vēdera spiediens (ascīts, meteorisms, aptaukošanās, audzēji vēdera dobums, hepatomegālija, splenomegālija), plaušu apakšējās daivas sablīvēšanās rezultātā lobāra pneimonija vai saplūstoši bronhopneimoniskie perēkļi (šī procesa rezultātā tiek radīta ilūzija par plaušu malas pacelšanu uz augšu sakarā ar plaušu skaņas trulumu virs infiltratīvajiem perēkļiem).
Plaušu emfizēmas gadījumā bronhiālās astmas lēkmes laikā tiek novērota plaušu virsotņu pārvietošanās uz augšu un Kroeniga lauku paplašināšanās.
Plaušu virsotņu nobīde uz leju un līdz ar to Kreniga lauku sašaurināšanās notiek, kad tuberkulozes procesa rezultātā plaušu audos veidojas rētas ar infiltratīviem procesiem plaušu galotnēs.
Ar plaušu emfizēmu tiek novērotas izmaiņas plaušu priekšējās malās, jo plaušu paplašināšanās šī patoloģiskā procesa laikā palīdz pārklāt sirds zonu ar plaušu audiem. Rezultāts ir sirds blāvuma samazināšanās. Novēro plaušu priekšējo malu pārvietošanos uz āru ar cicatricial izmaiņām plaušās un plaušu pārvietošanos ar palielinātu sirdi kardiomegālijas laikā dažādas izcelsmes. Līdzīgas izmaiņas plaušu priekšējās malās rodas ar audzējiem videnē un ar efūzijas perikardītu. Šīs slimības parasti pavada intratorakālā spiediena palielināšanās, izraisot nelielu plaušu audu sabrukumu.
Plaušu malu mobilitāte dažās slimībās ir ierobežota, ko izmanto arī diagnostikas nolūkos. Tomēr šī klīniskā indikatora noteikšana maziem bērniem ir gandrīz neiespējama.
Galvenie patoloģiskie procesi, kas ierobežo vai pilnībā aptur plaušu malu kustīgumu, ir emfizēma, bronhiālā astma, plaušu tuberkulozes vai hroniskas pneimonijas izraisītas plaušu audu rētas, plaušu tūska, pleiras saaugumi, hidrotorakss, pneimotorakss, pleiras dobuma obliterācija, diafragmas paralīze.
PalpācijaKrūškurvja palpācijas uzdevumi ietver krūškurvja jutīguma, elastības noteikšanu un balss trīces noteikšanu.
Sāpju noteikšana krūtīs veic pacientam sēžot vai stāvot. Biežāk palpācija tiek veikta ar abām rokām, vienlaikus novietojot abu roku pirkstu galus uz simetriskām krūškurvja vietām.
Tādējādi secīgi tiek palpēti supraclavicular apgabali, atslēgas kauli, subclavian zonas, krūšu kauls, ribas un starpribu telpas, tad krūškurvja sānu daļas un pēc tam supra-, inter- un zemlāpstiņas zonas.
Ja nepieciešams, novājinātiem pacientiem sāpes var noteikt ar vienu roku, pārbaudot norādītās krūškurvja vietas labajā un kreisajā pusē. Otra roka tur pacienta rumpi.
Nosakot sāpju zonu, tā tiek palpēta sīkāk, ja nepieciešams, ar abām rokām (lai noteiktu ribu fragmentu kraukšķēšanu, krepītu utt.); Tajā pašā laikā sāpju izmaiņas tiek novērotas ieejas, izejas un ķermeņa saliekšanas augstumā uz slimām un veselām pusēm. Lai atšķirtu sāpes, ko izraisa krūšu muskuļu bojājumi, tiek pārbaudīti krūšu un muguras muskuļi, satverot tos krokā starp īkšķi un rādītājpirkstu.
Krūškurvja elastība nosaka, saspiežot to anteroposterior un sānu virzienā ( Att.2.50a). Vienas rokas plauksta tiek novietota uz krūšu kaula, bet otra plauksta - starplāpstiņu telpā. Spiediens tiek izdarīts galvenokārt ar plaukstu pamatni ar diezgan enerģiskām, atsperīgām kustībām (1-2 reizes).
Pēc tam plaukstas tiek novietotas uz krūškurvja sānu daļu simetriskām zonām paralēli ribu virzienam un tiek veikta saspiešana sānu virzienā ( Att.2.50b).
ATCERIETIES:
Krūškurvja elastība galvenokārt ir atkarīga no piekrastes skrimšļu pārkaulošanās pakāpes, un to nosaka krūškurvja pretestības sajūta, kad tā ir saspiesta. Lielākā daļa izplatīti iemesli Samazināta krūškurvja elastība (paaugstināta stingrība) ir emfizēma, masveida plaušu audu sablīvēšanās un dažas pleiras slimības, īpaši eksudatīvs pleirīts.
Balss trīces noteikšana ir metode zemfrekvences skaņas vibrāciju vadīšanas novērtēšanai, kas rodas, pacientam izrunājot vārdus, kas satur skaņu "r" ("trīsdesmit trīs", "četrdesmit četri" utt.) uz krūškurvja virsmu. Palpācija tiek veikta ar abu roku pirkstu galiem, kas novietoti uz stingri simetriskiem krūškurvja apgabaliem supraclavicular, subclavian zonās, sānu daļās un pēc tam supra-, inter- un subcapular zonās ( 2.51.att).
Lai precizētu iegūtos rezultātus, vēlams atkārtot pētījumu tajās pašās zonās ar mainītu roku stāvokli: kreiso vietā ielieciet labo, bet labās vietā kreiso.
Balss trīces definīcija balstās uz audu spēju vadīt vibrācijas, kas rodas, kad balss saites ir saspringtas. Sataustāmā vibrācijas sajūta uz krūškurvja virsmas ir atkarīga no balss saišu vibrāciju īpašībām (amplitūdas, frekvences utt.) un audu īpašībām, kas izraisa vibrācijas ārsta palpējošām rokām.
Svārstības ir zināmā mērā labi veiktas ārsta rokās, atkarībā no caurlaidības bronhu koks, plaušu parenhīmas blīvums, šķēršļa klātbūtne vibrāciju pārejas laikā no audiem vai zemāks blīvums (vadošo vielu atdalīšanās parādība, kur vibrācijas ir ievērojami vājinātas).
Perkusijas
Plaušu perkusijas - tas ir sitienu sitienu pielietojums krūtīs, izraisot apakšējo orgānu vibrāciju, kuru fizikālās īpašības (skaņas vibrāciju ilgums, to biežums, amplitūda un tembra krāsa) ir atkarīgas no orgāna blīvuma, orgānu elastības. tās struktūras un gaisa saturs tajā.
Plaušu perkusijas vispārīgie noteikumi
Ārsta un pacienta pozīcijai jābūt ērtai pētījumam.
Pesimetra pirksts ir cieši piespiests ādai.
Āmura pirksts ir perpendikulārs plesimetra pirkstam.
Labā roka paralēli kreisajam (plaukstas locītavas atrodas viena virs otras).
Ar īsiem laika intervāliem tiek veikti 2 pēkšņi sitieni.
Roku kustības tiek veiktas tikai plaukstas locītavā.
Ārsta rokām jābūt siltām.
Plaušu salīdzinošā perkusija
Rakstura noteikšanai izmanto salīdzinošās perkusijas patoloģiskas izmaiņas plaušās un pleiras dobumā, un to izmanto, lai diagnosticētu vairākus bronhopulmonārus sindromus.
Salīdzinošajai sitaminstrumentu tehnikai ir vairākas iezīmes.
Salīdzinājums tiek veikts ar perkusiju skaņu raksturu, kas iegūts simetriskos krūškurvja apgabalos.
Viņi veic vidēja stipruma sitienus vai saņem skaļus sitienus. Perkusiju skaņas skaļums var atšķirties atkarībā no zemādas audu biezuma, muskuļu attīstības pakāpes un atrašanās vietas dziļuma patoloģisks process un citi iemesli.
Perkusijas tiek veiktas gar starpribu telpām.
Tālāk perkusijas tiek veiktas labajā, otrajā un trešajā starpribu telpā pa labi un pa kreisi gar midclavicular līniju. Zem trešās starpribu līmeņa pa kreisi ir sirds trulums, tāpēc turpmāka izmeklēšana tiek veikta tikai krūškurvja labās puses apakšējās daļās. Perkusijas tiek veiktas ceturtajā un piektajā starpribu telpā labajā pusē, salīdzinot skaņas savā starpā un, ja nepieciešams, ar sitaminstrumentu skaņām citās starpribu telpās.
Tiek parādīts ārsta un pacienta stāvoklis plaušu sitiena laikā no priekšpuses 2.60. attēls. Pacients stāv vai sēž, rokas ir nolaistas gar ķermeni, muskuļi nav saspringti, elpošana ir vienmērīga un sekla. Ārsts veic perkusijas, parasti stāvot pa labi no pacienta.
Krūškurvja sānu virsmu salīdzinošo sitienu secība ir parādīta 2.61.attēls. Pesimetra pirksts atrodas paralēli ribu gaitai.
Perkusējot paduses zonas, ir ērti novietot pesimetra pirkstu zem skalpa robežas un pēc tam kopā ar ādas kroku virzīt to uz augšu.
Plaušu salīdzinošās perkusijas secība no aizmugures ir parādīta 2.63. attēls. Vispirms tiek perkusētas virslāpstiņas zonas, kurām pirkstu pesimetru novieto nedaudz virs lāpstiņas mugurkaula un paralēli tam, un secīgi tiek pielietoti perkusijas sitieni pa labi un pa kreisi (a). Šajā gadījumā pacients stāv ar rokām uz leju gar ķermeni, muskuļi nav saspringti.
Pēc tam tiek perkusētas starplāpstiņas zonas. Pesimetra pirksts atrodas paralēli mugurkaulam pie lāpstiņu malas, secīgi labajā un kreisajā pusē (b).
Pacienta rokas tiek lūgts sakrustot uz krūtīm, ar plaukstām uz pleciem, kamēr plecu lāpstiņas atšķiras, paplašinot starplāpstiņu telpu.
Tiek parādīts ārsta un pacienta stāvoklis plaušu sitiena laikā no aizmugures 2.64. attēls.
Plaušu topogrāfiskā perkusija
Topogrāfisko perkusiju izmanto, lai noteiktu plaušu augšējo un apakšējo robežu, kā arī plaušu apakšējās malas kustīgumu.
Virsotņu augstuma noteikšana (plaušu augšējā robeža . Pesimetra pirksts ir novietots supraclavicular bedrē pa labi, paralēli atslēgas kaulai. Perkusijas tiek veiktas no atslēgas kaula vidus uz augšu un mediāli virzienā uz mastoidālais process pagaidu kauls, pabīdot plesimetra pirkstu par 0,5-1 cm ( Att.2.66a). Atrodot dzidras plaušu perkusijas skaņas pārejas vietu blāvā un atzīmējot to pirksta pusē, kas vērsta pret plaušu skaņu, izmēra attālumu no atslēgas kaula augšējās malas (tā vidus līmenī) līdz atrasta plaušu robeža. Parasti šis attālums ir 3-4 cm Noteikšanu veic arī kreisajā pusē, salīdzinot iegūtos rezultātus.
Nosakot plaušu virsotnes augstumu, var redzēt ārsta un pacienta stāvokli. 2.66.b attēls.
ATCERIETIES:
Veicot topogrāfiskās perkusijas, jāatceras labi zināmie noteikumi.
Perkusijas tiek veiktas precīzi pa topogrāfiskajām līnijām ( skatīt att.2.7).
Sitiena sitiena spēks ir kluss (vibrāciju izplatība ir 3-4 cm
audu dziļums).
Perkusijas tiek veiktas gar ribām un starpribu telpām.
Perkusiju virziens ir no plaušu līdz blāvai skaņai. Pirkstu plesimetri
Šajā gadījumā perkusijas laikā tie pārvietojas paralēli paredzamajai robežai
Stulbums.
Plaušu robeža ir atzīmēta gar pirksta malu, kas vērsta pret plaušām
Skaņa (vienīgais izņēmums ir elpošanas definīcija
Plaušu apakšējās malas ekskursijas pie maksimālās jaudas).
Nosakot plaušu virsotnes augstumu no aizmugures, pirkstu pesimetru novieto virs lāpstiņas mugurkaula. Perkusijas tiek veiktas uz punktiem, kas atrodas mugurkaula VII līmenī kakla skriemelis 3-4 cm attālumā no tā ( 2.67.a attēls). Atrastais skaidras plaušu skaņas pārejas punkts blāvā ir aprakstīts kā augšējā robeža plaušas aizmugurē. Parasti plaušu virsotnes aizmugurē atrodas VII kakla skriemeļa mugurkaula atzarojuma līmenī.
Tiek parādīts ārsta un pacienta stāvoklis, nosakot plaušu virsotnes stāvēšanas augstumu no aizmugures. 2.67.b attēlsārsts atrodas aiz pacienta, kura rokas ir brīvi nolaistas gar ķermeni, galva ir nedaudz noliekta uz priekšu.
Plkst nosakot Kreniga malu platumu (2.68.a attēls) pesimetra pirkstu novieto gar augšējā mala trapecveida muskulis, tā vidū. Vispirms tiek veikta perkusija mediālā virzienā, kustinot plesimetra pirkstu 0,5-1,0 cm, līdz tas kļūst blāvs, kur iezīmējas robeža. Pēc tam topogrāfiskā perkusija tiek atkārtota no pesimetra pirksta sākuma stāvokļa virzienā pleca locītava uz trulumu, kur arī robeža iezīmēta.
Tiek parādīts ārsta un pacienta stāvoklis, nosakot Kroenig lauku platumu 2.68.b attēls. Pacients sēž vai stāv, ārsts atrodas aiz pacienta.
Kreņigas lauku platums parasti ir 5-8 cm.
Plaušu apakšējo robežu noteikšana veicot pa topogrāfiskajām līnijām labajā un kreisajā pusē, un pa kreisi, gar parasternālās un vidusklavikulārās līnijas, plaušu robežas nav noteiktas šeit esošās sirds truluma dēļ.
Plaušu apakšējās malas noteikšanas paņēmiens gar parasternālās un vidusklavikulārās līnijas labajā pusē ir parādīts 2.69. attēls.Ārsts atrodas pacienta labajā pusē un nedaudz priekšā. Plesimetra pirksts tiek novietots horizontāli un, sākot no trešās ribas līmeņa, tiek sitīts, līdz perkusijas skaņa kļūst blāva. Pacients stāv vai sēž, rokas uz leju gar ķermeni ( Attēls 2.69c).
Tad ārsts lūdz pacientu pacelt rokas aiz galvas un secīgi sit pa priekšējo, vidējo un aizmugurējo paduses līniju ( Attēls 2.70 a, b, c), iezīmējot atrastās robežas.
Atrasto plaušu apakšējo robežu apraksts veikts atbilstošo ribu, starpribu un skriemeļu mugurkaula ataugu līmenī, kam izmantoti tornī aprakstītie anatomiskie orientieri uz krūtīm.
Topogrāfiskās perkusijas pēdējais posms ir plaušu apakšējās malas ekskursa noteikšana . Ja nepieciešams, to nosaka pa visām topogrāfiskajām līnijām, bet biežāk šis pētījums aprobežojas tikai ar aizmugurējo paduses līniju labajā un kreisajā pusē, kur plaušu ekskursija ir vislielākā.
Plaušu apakšējās malas elpošanas novirzes noteikšana pa aizmugurējo paduses līniju sastāv no trim punktiem ( 2.72. attēls):
perkusija klusas elpošanas laikā (robeža ir atzīmēta gar pesimetra pirksta malu, kas vērsta pret plaušu skaņu);
perkusijas, aizturot elpu dziļas iedvesmas augstumā ( plaušu robeža atzīmēta gar pesimetra pirksta malu, kas vērsta pret plaušu skaņu);
perkusijas, aizturot elpu pēc maksimālās izejas (plaušu robeža ir atzīmēta gar pesimetra pirksta malu, kas vērsta pret blāvu skaņu).
Auskultācija
Plaušu auskultācija ir akustisko parādību klausīšanās, kas rodas krūškurvī saistībā ar orgānu normālu vai patoloģisku darbību. Auskultācijas laikā nepieciešams novērtēt galvenās elpošanas skaņas, sekundārās (papildu) elpošanas skaņas un bronhogrāfiju.
Plaušu auskulācijas pamatnoteikumi:
Telpai, kurā tiek veikta auskultācija, jābūt klusai un siltai.
Ja iespējams, pacients ņem vertikālā pozīcija(ja pacienta stāvoklis atļauj, kails līdz viduklim)
Stetoskops ir cieši un hermētiski piespiests pie krūškurvja sienas.
Katrā auskultācijas punktā tiek dzirdami 2-3 elpošanas cikli.
ATCERIETIES:
Zemas frekvences skaņas To labāk veikt, izmantojot stetoskopu bez membrānas, īpaši ar plašu piltuvi, un ar vāju stetoskopa spiedienu uz ādu.
^ Augstas frekvences skaņas Labāk klausīties ar fonendoskopu ar membrānu, kad spēcīgs spiediens to uz ādas vai ar stetoskopu ar šauru piltuvi.
Plaušu auskultācijas secība priekšā, sānu daļā un aizmugurē ir parādīta Attēli 2.74-2.76.
Klausoties, fonendoskops tiek uzstādīts pārmaiņus uz simetriskām krūškurvja zonām labajā un kreisajā pusē gandrīz tādās pašās vietās kā salīdzinošās perkusijas laikā.
Jāatceras, ka, veicot plaušu auskultāciju krūškurvja sānu daļās, pacienta rokas tiek paceltas aiz galvas. Auskultējot no aizmugures, pacienta galva ir nedaudz nolaista un rokas ir sakrustotas uz krūtīm. Fonendoskops jāpārvieto pāri krūtīm, kā parādīts attēlos.
Lai novērtētu galvenās elpošanas skaņas, klausieties norādītajās zonās uz pacienta klusās elpošanas fona caur degunu. Ja ir papildu elpošanas skaņas, izmantojiet īpašas tehnikas lai noskaidrotu skaņu raksturu: lūgt pacientam dziļi elpot caur muti, klausīties elpošanu uz piespiedu ieelpas un izelpas fona, pēc rīkles attīrīšanas, guļus uz sāniem vai muguras, ciešāk nospiežot fonendoskopu, imitēt ieelpošanu un izmantojiet citas diagnostikas metodes.
Konstatētās izmaiņas elpošanā un nevēlamās elpošanas skaņas ir aprakstītas, izmantojot pieņemtos topogrāfiskos orientierus uz krūtīm (supra-, subclavian zonas, paduses zonas, supra-, starp-, zemlāpstiņas zonas, atbilstošo ribu līmenis utt.).
