Sirds skaņas ir dažādu skaņu parādību summa, kas rodas sirds cikla laikā. Parasti dzirdami divi toņi, bet 20% veseliem indivīdiem dzirdams 3. un 4. tonis. Ar patoloģiju mainās toņu īpašības.

Pirmā skaņa (sistoliskā) tiek dzirdama sistoles sākumā.

Ir 5 pirmā toņa parādīšanās mehānismi:

1. Vārsta sastāvdaļa rodas skaņas parādības dēļ, kas rodas aizverot mitrālais vārsts sistoles sākumā.
2. Trīskāršā vārsta bukletu svārstības un aizvēršanās.
3. Kambaru sieniņu svārstības izometriskās kontrakcijas fāzē sistoles sākumā, kad sirds iespiež asinis traukos. Šī ir 1. tonusa muskuļu sastāvdaļa.
4. Aortas sieniņu vibrācijas un plaušu artērija izspiešanas perioda sākumā (asinsvadu komponents).
5. Priekškambaru sienu svārstības priekškambaru sistoles beigās (priekškambaru komponents).

Pirmais tonis parasti ir dzirdams visos auskultācijas punktos. Viņa vērtējuma vieta ir virsotne un Botkina punkts. Vērtēšanas metode ir salīdzināšana ar 2. toni.

1. toni raksturo tas, ka

a) notiek pēc ilgas pauzes, pirms īsas;

b) sirds virsotnē tas ir lielāks par 2. toni, garāks un zemāks par 2. toni;

c) sakrīt ar virsotnes sitienu.

Pēc nelielas pauzes sāk atskanēt mazāk skanīgs 2. tonis. 2. skaņa veidojas divu vārstu (aortas un plaušu artērijas) slēgšanas rezultātā sistoles beigās.

Ir mehāniskā sistole un elektriskā sistole, kas nesakrīt ar mehānisko. 3. tonis var būt 20% veselu cilvēku, bet biežāk slimiem indivīdiem.

Fizioloģiskā 3. skaņa veidojas sirds kambaru sieniņu vibrāciju rezultātā to straujās piepildīšanās ar asinīm laikā diastoles sākumā. Parasti novēro bērniem un pusaudžiem asinsrites hiperkinētiskā tipa dēļ. 3. skaņa tiek ierakstīta diastoles sākumā, ne agrāk kā 0,12 sekundes pēc 2. skaņas.

Patoloģiskais 3. tonis veido trīsdaļīgu ritmu. Tas rodas tonusu zaudējušo kambaru muskuļu straujas atslābināšanas rezultātā ar strauju asins plūsmu tajos. Tas ir “sirds sauciens pēc palīdzības” jeb galopa ritms.

4. tonis var būt fizioloģisks, rodas pirms 1. tonusa diastola fāzē (presistoliskais tonis). Tās ir priekškambaru sienu vibrācijas diastoles beigās.

Parasti tas notiek tikai bērniem. Pieaugušajiem tas vienmēr ir patoloģisks, ko izraisa hipertrofēta kreisā ātrija kontrakcija ar kambaru muskuļu tonusa zudumu. Tas ir presistoliskais galopa ritms.

Auskultācijas laikā ir dzirdami arī klikšķi. Klikšķis ir zemas intensitātes augsta toņa skaņa, kas dzirdama sistoles laikā. Klikšķus raksturo augsts tonis, īsāks ilgums un mobilitāte (nepastāvība). Labāk tos klausīties ar fonendoskopu ar membrānu.

Lekcija Nr.10.

Sirds auskultācija. Sirds skaņas ir normālas un patoloģiskas.

Sirds darbības radīto skaņas parādību klausīšanās (auskultācija) parasti tiek veikta, izmantojot stetofonendoskopu. Šai metodei ir liela priekšrocība salīdzinājumā ar tiešu klausīšanos, jo tā ļauj skaidri lokalizēt dažādas skaņas un, pateicoties tam, noteikt veidojuma atrašanās vietu.

Pacienta klausīšanās jāveic siltā telpā un ar siltu instrumentu. Strādājot aukstā telpā vai ar aukstu instrumentu, pacientam rodas muskuļu trīce. Šajā gadījumā rodas daudz sānu skaņu, kas ievērojami sarežģī auskultatīvā attēla novērtēšanu. Pacients tiek uzklausīts, mierīgi elpojot. Tomēr daudzās situācijās, kad ārsts konstatē vājas skaņas parādības, viņš lūdz pacientam aizturēt elpu maksimālās izelpas fāzē. Tajā pašā laikā samazinās gaisu saturošo plaušu tilpums ap sirdi, pazūd plaušās radušies elpošanas trokšņi, un pukstošās sirds skaņas attēls ir vieglāk uztverams.

Kādā ķermeņa stāvoklī pacients jāuzklausa? Tas viss ir atkarīgs no auskultācijas attēla un pacienta stāvokļa. Parasti auskultāciju veic pacienta ķermeņa vertikālā stāvoklī (stāvot, sēdot) vai guļot uz muguras. Tomēr daudzas skaņas parādības, piemēram, perikarda berzes troksnis, ir labāk dzirdamas, kad pacients ir noliekts uz priekšu vai atrodas kreisajā pusē, kad sirds ciešāk pieguļ priekšpusei. krūšu siena. Ja nepieciešams, auskultāciju veic ar dziļu elpu ar sasprindzinājumu (Valsalvas manevrs). Daudzos gadījumos sirds auskultācija tiek atkārtota pēc fiziska stresa. Lai to izdarītu, pacientam tiek lūgts apsēsties vai apgulties, veikt 10–15 pietupienus utt.

Līdztekus skaņu parādību klausīšanai, kas rodas sirds darba laikā, tagad plaši tiek izmantota fonokardiogrāfijas tehnika. Fonokardiogrāfija ir grafisks ieraksts uz papīra lentes ar skaņas parādībām, kas rodas sirds darbības laikā, ko uztver ar jutīgu mikrofonu. Skaņas parādības tiek attēlotas dažādu amplitūdu un frekvenču vibrāciju veidā. Vienlaikus ar skaņas parādību ierakstīšanu vienā tiek ierakstīta elektrokardiogramma standarta svins, parasti otrajā. Tas ir nepieciešams, lai noteiktu, kurā sirdsdarbības fāzē notiek ierakstītā skaņa. Pašlaik fonokardiogrāfija ietver skaņu ierakstīšanu 3 līdz 5 dažādos skaņas frekvenču diapazonos. Tas ļauj dokumentēt ne tikai pašu konkrētas skaņas klātbūtnes faktu, bet arī tās frekvenci, formu, amplitūdu (skaļumu). Ņemot vērā tehnikas neapšaubāmo diagnostisko vērtību, jāņem vērā, ka ar ausu uztvertais skaņas attēls dažkārt izrādās informatīvāks nekā grafiski fiksētais. Dažās situācijās fonokardiogrāfijas laikā skaņas enerģija tiek sadalīta pa 3 līdz 5 ierakstītiem kanāliem un tiek šifrēta kā fons, savukārt skaidru, diagnostiski nozīmīgu skaņas attēlu nosaka auss. Tāpēc fonokardiogrāfija neapšaubāmi jāuzskata par vērtīgu, bet papildus pētījumu metodi.

Klausoties sirdi, izšķir toņus un trokšņus. Saskaņā ar zinātnisko terminoloģiju, tās skaņas parādības, kuras parasti sauc par toņiem, nav pelnījušas šo nosaukumu, jo tos, tāpat kā sirds trokšņus, rada neregulāras, periodiskas skaņas vibrācijas (intervāli starp katra toņa vibrācijām nav vienādi). Šajā ziņā pat daudzi sirds trokšņi (tā sauktie muzikālie trokšņi) ir daudz tuvāki īstiem toņiem.

Parasti fizioloģiski virs sirds ir dzirdami 2 toņi. No tiem 1. laika ziņā atbilst kambaru sistoles sākumam - slēgto vārstu periodam. To sauc par sistolisko toni. Otrais laika ziņā atbilst pašam sirds diastola sākumam un tiek saukts par diastolisko.

Pirmā toņa izcelsme komplekss. 1 sirds skaņas veidošanās sākas pašā sirds sistoles sākumā. Kā zināms, tas sākas ar ātriju sistolu, kas nospiež atlikušās asinis sirds kambaros. Šis komponents ir 1 tonis, priekškambaru, kluss, zemas amplitūdas fonokardiogrammā, īslaicīgs. Ja mūsu auss varētu atsevišķi uztvert skaņas ļoti tuvu viena otrai, mēs klausītos atsevišķu vāju priekškambaru toni un spēcīgāku toni, kas veidojas sirds kambaru sistoles fāzē. Bet fizioloģiskos apstākļos 1. tonusa priekškambaru komponentu uztveram kopā ar ventrikulāro. Patoloģiskos apstākļos, kad ātriju un sirds kambaru sistoli laikā atdala vairāk nekā parasti, 1. skaņas priekškambaru un ventrikulāro komponentu klausāmies atsevišķi.

Sirds asinhronās kontrakcijas fāzē sirds kambaru ierosmes process, kurā spiediens joprojām ir tuvu “0”, kambaru kontrakcijas process aptver visas miokarda šķiedras un spiediens tajās sāk strauji pieaugt. Šajā laikā ilgstoša kambaru vai 1. tonusa muskuļu sastāvdaļa. Sirds kambari šajā sirds sistoles brīdī ir 2 pilnībā slēgti maisiņi, kuru sienas saspringa ap tajos esošajām asinīm un, pateicoties tam, sāka vibrēt. Visas sienu daļas vibrē, un tās visas piešķir toni. No tā ir skaidrs, ka pilnīga sirds kambaru slēgšana no visām pusēm ir galvenais nosacījums pirmās skaņas veidošanai.

Galvenā 1. toņa skaļuma sastāvdaļa rodas brīdī, kad notiek divu un trīskāršā sirds vārstuļu slēgšana. Šie vārsti ir aizvērti, bet pusmēness vārsti vēl nav atvērti. Tās sienu daļas tonis, kas visvairāk spēj svārstīties, proti, plāno elastīgo lokšņu vārstu tonis, vārsts 1. komponenta tonis būs dominējošs skaļumā. Ar ievērojamu bukletu vārstu nepietiekamību attiecīgā kambara skaņa pilnībā izzudīs ausī.

Pirmā skaņa tiek izvadīta ne tikai no sirds kambariem un brošūras vārstiem, bet arī rodas pēkšņas aortas un plaušu artērijas sienu spriedzes un vibrācijas dēļ, kad tajos nonāk to kambaru asinis. Šo 1. toņa komponentu sauc asinsvadu. Tā kā tas notiek jau sirds kambaru iztukšošanas sākuma fāzē, pirmais tonis aptver arī periodu, kad sākas asiņu izvadīšana no sirds kambariem.

Tātad, 1 sirds skaņa sastāv no 4 komponentiem - priekškambaru, muskuļu, vārstuļu un asinsvadu.

Asins izvadīšanas periods no sirds kambariem sastāv no divām fāzēm - ātras un lēnas asins izvadīšanas. Lēnās izsviedes fāzes beigās ventrikulārais miokards sāk atslābināties un sākas diastola. Asinsspiediens sirds kambaros samazinās, un asinis no aortas un plaušu artērijas plūst atpakaļ sirds kambaros. Viņa aizver pusmēness vārstus un parādās otrā jeb diastoliskā sirds skaņa. Pirmo signālu no otrā signāla atdala īsa pauze, kuras vidējais ilgums ir aptuveni 0,2 sekundes. Otrajam tonim ir divas sastāvdaļas vai divas sastāvdaļas. Galvenais apjoms ir vārsts sastāvdaļa, ko veido pusmēness vārstu bukletu vibrācijas. Pēc pusmēness vārstu nospiešanas asinis ieplūst sistēmiskās un plaušu cirkulācijas artērijās. Spiediens aortā un plaušu stumbrā pakāpeniski samazinās. Visus spiediena kritumus un asins kustību aortā un plaušu artērijā pavada to sienu vibrācijas, veidojot otru, mazāk skaļu 2 toņu komponentu - asinsvadu komponents.

Tiek saukts laiks no ventrikulārās relaksācijas sākuma līdz pusmēness vārstuļu slēgšanai protodiastoliskais periods vienāds ar 0,04 sekundēm. Asinsspiediens sirds kambaros šajā laikā samazinās līdz nullei. Šajā laikā bukletu vārsti joprojām ir aizvērti, kambaros palikušo asiņu daudzums un miokarda šķiedru garums vēl nav mainījies. Šo periodu sauc izometriskās relaksācijas periods vienāds ar 0,08 sekundēm. Tā beigām sirds kambaru dobumi sāk paplašināties, spiediens tajos kļūst negatīvs, zemāks nekā ātrijos. Atveras bukletu vārsti, un asinis no ātrijiem sāk plūst sirds kambaros. Sākas kambaru piepildīšanas ar asinīm periods, kas ilgst 0,25 sekundes. Šis periods ir sadalīts 2 fāzēs: ātra (0,08 sekundes) un lēna (0,17 sekundes) kambaru piepildīšana ar asinīm.

Sākoties straujai asins plūsmai kambaros, sakarā ar ienākošo asiņu ietekmi uz to sienām, trešā sirds skaņa. Tas ir blāvs, vislabāk dzirdams virs sirds virsotnes, kad pacients atrodas kreisajā sānu pozīcijā, un seko diastoles sākumā aptuveni 0,18 sekundes pēc 2. skaņas.

Ventrikulu lēnas piepildīšanās ar asinīm fāzes beigās tā sauktajā presistoliskajā periodā, kas ilgst 0,1 sekundi, sākas priekškambaru sistole. Sirds sieniņu vibrācijas, ko izraisa priekškambaru sistole un papildu ieplūde asiņu kambaros, kas tiek izspiesti no ātrijiem, izraisa izskatu. ceturtā sirds skaņa. Parasti zemas amplitūdas un zemas frekvences 4. tonis nekad nav dzirdams, bet to var noteikt FCG personām ar bradikardiju. Ar patoloģiju tas kļūst augsts, ar augstu amplitūdu un ar tahikardiju veido galopa ritmu.

Normālas sirds auskultācijas laikā skaidri dzirdamas tikai 1. un 2. sirds skaņas. 3. un 4. signāls parasti nav dzirdams. Tas ir saistīts ar to, ka veselā sirdī asinis, kas diastoles sākumā nonāk sirds kambaros, neizraisa pietiekami skaļas skaņas parādības, un 4. tonis faktiski ir 1. toņa sākotnējā sastāvdaļa un tiek uztverts neatdalāmi no 1. tonis. 3. tonusa parādīšanos var saistīt gan ar patoloģiskām izmaiņām sirds muskulī, gan bez pašas sirds patoloģijas. Fizioloģiskais 3. tonis biežāk dzirdams bērniem un pusaudžiem. Cilvēkiem, kas vecāki par 30 gadiem, 3. tonis parasti nav dzirdams, jo samazinās viņu sirds elastība. Tas parādās gadījumos, kad samazinās sirds muskuļa tonuss, piemēram, ar miokardītu, un asinis, kas nonāk sirds kambaros, izraisa tonusu un elastību zaudējušā kambara miokarda vibrāciju. Taču gadījumos, kad sirds muskuli nav skāris iekaisums, bet tā tonuss vienkārši pazeminās, piemēram, fiziski ļoti trenētam cilvēkam - augsta sportiskā līmeņa slēpotājam vai futbolistam, kurš atrodas pilnīgas fiziskās atpūtas stāvoklī. , kā arī jauniešiem, pacientiem ar veģetatīvā tonusa traucējumiem asiņu iekļūšana atslābinātajos sirds kambaros var izraisīt izskatu. fizioloģisks 3 toņi. Fizioloģisko 3. toni vislabāk dzird tieši ar ausi, neizmantojot fonendoskopu.

4. sirds skaņas parādīšanās ir skaidri saistīta ar patoloģiskām izmaiņām miokardā - ar miokardītu, vadīšanas traucējumiem miokardā.

Vietas, kur klausīties sirds skaņas. Neskatoties uz to, ka sirds skaņas rodas ierobežotā telpā, to spēka dēļ tās ir dzirdamas pa visu sirds virsmu un pat aiz tās robežām. Tomēr katram no toņiem ir vietas uz krūškurvja sienas, kur tie ir labāk dzirdami, un skaņas, kas rodas citās vietās sirds rajonā, traucē vismazāk.

Varētu pieņemt, ka vietas, kur vislabāk klausīties sirds skaņas, atbilst to izcelsmes punktiem. Tomēr šis pieņēmums attiecas tikai uz plaušu artērijas tonusu. Patiesībā sirds vārstuļu vislabākās klausīšanās punkti nesakrīt ar to projekcijas punktiem uz krūškurvja sienu. Papildus skaņu rašanās vietas tuvumam liela nozīme ir arī skaņu sadalījumam pa asinsriti un ciešam kontaktam ar tās sirds daļas krūškurvja sieniņu, kurā veidojas skaņas. Tā kā sirdī ir 4 vārstuļu atveres, ir arī 4 vietas, kur klausīties sirds skaņas un vārstuļa aparātā radušos trokšņus.

Mitrālais vārsts tiek projicēts uz 3. kreisā krasta skrimšļa piestiprināšanas zonu pie krūšu kaula, bet relatīvi biezais plaušu audu slānis, kam raksturīga slikta skaņas vadītspēja, un pusmēness vārstuļu tuvums padara klausīšanos nelabvēlīgu. mitrālais vārsts, kas veido 1. toni, šajā vietā. Pirmā sirds skaņa vislabāk dzirdama sirds virsotnē. Tas ir izskaidrojams ar to, ka sirds virsotnes zonā mēs ievietojam fonendoskopu uz šīs daļas krūtis, aiz kuras atrodas sirds virsotne, ko veido kreisā kambara. Kreisā kambara sistoliskais spriedze ir lielāka nekā labā kambara spriedze. Mitrālā vārstuļa hordas ir piestiprinātas arī apgabalā, kas atrodas tuvu sirds virsotnei. Tāpēc 1 tonis ir labāk dzirdams apgabalā, kas atrodas blakus kreisā kambara virsotnes krūtīm.

Ar labā kambara paplašināšanos un kreisā kambara pārvietošanos uz aizmuguri, 1 skaņa sāk labāk klausīties pāri sirds labā kambara. Trīskāršais vārsts, kas rada pirmo skaņu, atrodas aiz krūšu kaula uz līnijas, kas savieno piestiprināšanas vietu ar 3. piekrastes skrimšļa krūšu kauli kreisajā pusē un 5. skrimšļa labajā pusē. Tomēr tas ir labāk dzirdams nedaudz zem atrioventrikulārā trīskāršā vārsta projekcijas vietas uz krūškurvja sienu, krūšu kaula korpusa apakšējā galā, jo šajā vietā labais kambara atrodas tieši blakus krūškurvja sienai. Ja pacienta krūšu kaula lejasdaļa ir nedaudz nospiesta, fonendoskopu šajā vietā nav iespējams stingri novietot uz krūtīm. Šajā gadījumā fonendoskops ir jāpārvieto nedaudz pa labi tajā pašā līmenī, līdz tas cieši pieguļ krūtīm.

Otrā sirds skaņa vislabāk dzirdama sirds pamatnē. Tā kā otrā skaņa pārsvarā ir vārstuļu, tai ir 2 vislabākās auskultācijas punkti - plaušu artēriju vārstuļu auskultācijas punktā un aortas vārstuļu auskulācijas punktā.

Plaušu artērijas vārstuļa skaņas parādības, kas veido 2. sirds skaņu, vislabāk ir dzirdamas virs tās krūškurvja sienas vietas, kas atrodas vistuvāk plaušu artērijas mutei, proti, otrajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula. Šeit plaušu artērijas sākotnējā daļa ir atdalīta no krūškurvja sienas tikai ar plānu plaušu malu.

Aortas vārsti atrodas dziļāk par tiem, atrodas nedaudz uz iekšu un zem plaušu artēriju vārstiem, un tos sedz arī krūšu kauls. Tonis, kas rodas, aizverot aortas vārstus, tiek pārnests pa asins kolonnu un aortas sienām. 2. starpribu telpā aorta ir vistuvāk krūškurvja sieniņai. Lai novērtētu 2. tonusa aortas komponentu, fonendoskops jāievieto otrajā starpribu telpā pa labi no krūšu kaula.

Veicot sirds auskultāciju, tiek ievērota noteikta klausīšanās secība. Sirds auskulācijai ir 2 noteikumi (pasūtījumi) - “astoņu” noteikums un “apļa” noteikums.

"Astoņu noteikums" ietver sirds vārstuļu klausīšanos dilstošā secībā pēc to bojājumu biežuma reimatisko bojājumu gadījumā. Sirds vārstuļus klausās, izmantojot “astoņu likumu” šādā secībā:

1 punkts – sirds virsotne (mitrālā vārstuļa un kreisās atrioventrikulārās atveres klausīšanās punkts),

2. punkts – 2. starpribu telpa krūšu kaula labajā malā (aortas vārstuļa un aortas mutes klausīšanās punkts),

3. punkts – 2. starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā (plaušu vārstuļa un tā mutes klausīšanās punkts),

4.punkts – xiphoid procesa pamats (trīskustiskā vārstuļa un labās atrioventrikulārās atveres klausīšanās punkts).

5. Botkin-Erb punkts -3. starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā (papildu punkts aortas vārstuļa klausīšanai, kas atbilst tā projekcijai).

Auskulējot saskaņā ar “apļa” noteikumu, vispirms klausieties “iekšējos” sirds vārstuļus (mitrālo un trīskāršojošo), pēc tam “ārējos” sirds vārstuļus (aortas un plaušu artēriju), pēc tam klausieties 5. Botkin-Erb punktu. . Sirds vārstuļus klausās saskaņā ar “apļa” noteikumu šādā secībā:

1 punkts – sirds virsotne,

2. punkts - xiphoid procesa pamats,

3. punkts – 2. starpribu atstarpe krūšu kaula labajā malā,

4. punkts – 2. starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā,

5. Botkin-Erb punkts – 3. starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā.

Klausoties sirds skaņas, nosaka ritma pareizību, pamata toņu skaitu, to tembru, skaņas integritāti, 1 un 2 toņu skaļuma attiecību. Nosakot papildu toņus, tiek atzīmētas to auskultācijas pazīmes: saistība ar sirds cikla fāzēm, skaļumu un tembru. Lai noteiktu sirds melodiju, jums tā garīgi jāatveido, izmantojot zilbju fonāciju.

Atšķirība starp 1 un 2 sirds skaņām. 1. tonis ir garāks un nedaudz zemāks par 2. toni. Vietās, kur tiek auskulti bukletu vārsti, tas parasti ir stiprāks par 2 tonnām. Otrais tonis, gluži pretēji, ir nedaudz īsāks, augstāks un spēcīgāks nekā 1. tonis vietās, kur tiek dzirdami pusmēness vārsti. Sirds pamatnē sirds skaņas vislabāk tiek izteiktas zilbēs Bu" = tu" p,

un uz sirds kambariem Boo" = stulbs.

Jāpiebilst, ka dažiem pilnīgi veseliem cilvēkiem 2. tonis ir spēcīgāks par 1. un bukletu vārstuļu auskultācijas vietās. Dažkārt ar strauju un, īpaši, neregulāru, aritmisku sirds darbību, pirmo skaņu var būt grūti atšķirt no otrās.

Sirds skaņu stipruma izmaiņas.

Sirds skaņas var mainīties stiprumā, raksturā, sadalīties, var parādīties papildu toņi un veidoties savdabīgi sirds ritmi. Sirds skaņu izmaiņas var būt atkarīgas no šādiem galvenajiem faktoriem: 1. Izmaiņas sirds kambaru saraušanās funkcijās, 2. Izmaiņas. fizikālās īpašības vārstuļi, 3. Asinsspiediena līmeņa izmaiņas aortā un plaušu artērijā, 4. No atsevišķu komponentu nevienlaicīgas rašanās, 5. No ārējiem faktoriem - skaņu vadošās vides - plaušu un plaušu īpašību izmaiņām. krūškurvja siena, sirdij blakus esošo orgānu stāvoklis.

Samazinātas sirds skaņas. Sirds skaņu spēks ir novājināts, pirmkārt, veseliem cilvēkiem ar biezu krūškurvja sieniņu, ar spēcīgu muskuļu attīstību un īpaši ar pārmērīgu zemādas taukaudu attīstību, pacientiem ar tūsku, zemādas emfizēmu sirds rajonā. Plaušu emfizēmas attīstība ir vēl svarīgāka, lai vājinātu sirds skaņu skaļumu, jo emfizēmas plaušu audiem ir zema skaņas vadītspēja. Ar smagu plaušu emfizēmu sirds skaņas kļūst tik tikko dzirdamas. Pacientiem ar hidrotoraksu, pneimotoraksu, hidroperikardu notiek tas pats straujš kritums sirds skaņu skaļums.

Sirds skaņu pavājināšanās var būt saistīta ne tikai ar ārējiem cēloņiem, bet arī ar sirds patoloģiju. Sirds skaņas vājinās, samazinoties sirds kambaru kontrakciju ātrumam un spēkam miokarda vājuma dēļ. To var novērot smagu infekcijas slimību gadījumā, kas rodas ar augstu miokarda intoksikāciju, miokardītu, pacientiem ar hipertrofiju un sirds kambaru paplašināšanos. Tā kā jebkuras sirds skaņas skaļākā sastāvdaļa ir vārstuļu komponents, tad, ja tiek traucēta viena vai otra sirds vārstuļa slēgšanās, vārstuļa darbības laikā radusies skaņa krasi vājinās, līdz pilnībā izzūd. Pacientiem ar mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa nepietiekamību 1 tonis strauji vājina. Pacientiem ar aortas vai plaušu artērijas vārstuļu nepietiekamību tiek novērota 2. tonusa pavājināšanās. 2. sirds skaņas pavājināšanās tiek novērota pacientiem ar asinsspiediena pazemināšanos sistēmiskajā vai plaušu cirkulācijā, kad pusmēness vārsti aizveras vājāk nekā parasti.

Visu sirds skaņu stiprināšana novērota ar: 1) plānu krūškurvja sieniņu, 2) kad sirds atrodas blakus krūškurvja sienai ar lielāku laukumu nekā parasti, piemēram, ar plaušu saraušanos, 3) ar anēmiju, kad asins samazināšanās dēļ viskozitāte, sirds skaņas kļūst plīvojošas, asas, 4) tajos gadījumos, kad palielinās miokarda kontrakcijas ātrums un spēks, piemēram, fiziskas slodzes laikā, pacientiem ar tirotoksikozi un neiropsihiskas uzbudinājuma laikā. Ja kambari ir nepietiekami piepildīti ar asinīm, piemēram, ar mitrālās atveres sašaurināšanos (stenozi), trīskāršā vārstuļa atvēršanos vai ārkārtas sirds kontrakciju (ar ekstrasistolu), vāji piepildītu sirds kambaru kontrakcijas. sirds ar asinīm notiek ātrāk nekā parasti. Tāpēc šādiem pacientiem ir arī straujš 1. tonusa pieaugums.

Iegūstiet 2 toņus, vai, kā mēdz teikt, 2 toņu akcents virs aortas un plaušu artērijas, ir izplatīts un tam ir nozīmīga diagnostiska vērtība. Bērniem un cilvēkiem, kas jaunāki par 20 gadiem, otrā skaņa pār plaušu artēriju parasti ir skaļāka nekā pār aortu. Gados vecākiem cilvēkiem 2. tonis virs aortas kļūst skaļāks nekā virs plaušu artērijas. Ar asinsspiediena paaugstināšanos tiek atzīmēta 2. tonusa nostiprināšanās virs aortas, tā akcents. Kad aortas vārstuļa bukleti sacietē un it īpaši, ja pati aorta ir skleroziska, 2. tonis sasniedz ievērojamu spēku un iegūst metālisku nokrāsu. Līdzīgi 2. tonusa uzsvars parādīsies uz plaušu artēriju pacientiem ar jebkuras izcelsmes plaušu hipertensiju - ar sirds defektiem, ar akūtu vai hronisku plaušu patoloģiju, sākot no lobāras pneimonijas līdz plaušu emfizēmai.

Sadalīti toņi. Sadalītie toņi ir parādība, kad viena no divām sirds skaņām tiek sadalīta divās daļās, kuras mūsu auss viegli uztver kā atsevišķas skaņas. Ja šī sprauga ir ļoti maza un auss to neuztver kā atsevišķas skaņas, tad tās runā par toņu šķelšanos. Ir iespējamas visas pārejas starp toņa šķelšanos un tā sadalīšanu, tāpēc starp tām nav skaidras atšķirības.

Sadaliet 2 toņus. Pusmēness vārstuļu vienlaicīga aizvēršana ir dažāda ilguma kreisā un labā kambara sistoles rezultāts. Jo ātrāk beidzas sistolija, jo mazāk asins kambara jāpārnes uz aortu vai plaušu artēriju, jo vieglāk tās piepildīt un zemāks tajos asinsspiediens.

Virs sirds pamatnes veselam cilvēkam ieelpas beigās un izelpas sākumā var rasties bifurkācija par 2 toņiem kā fizioloģiska parādība. Kā patoloģiska parādība bieži tiek novērota bifurkācija ar mitrālā vārstuļa defektiem un īpaši bieži ar mitrālā atveres stenozi. Šī 2. toņa bifurkācija vislabāk ir dzirdama 3. starpribu telpā pa kreisi pie krūšu kaula. Ar mitrālā vārstuļa stenozi diastola fāzē kreisais kambaris ir slikti piepildīts ar asinīm, un aortā tiek izvadīts mazāk asiņu nekā parasti. Līdz ar to sirds kreisā kambara sistole laika gaitā samazinās, salīdzinot ar parasto vērtību. Tajā pašā laikā šiem pacientiem ir augsta plaušu hipertensija, kas nozīmē, ka labā kambara sistole ilgst ilgāk nekā parasti. Šo hemodinamikas izmaiņu rezultātā notiek vienlaicīga aortas un plaušu stumbra vārstuļu slēgšana, ko dzird kā 2 toņu bifurkāciju. Tādējādi 2 toņu bifurkāciju aortā un plaušu artērijā izraisa šādi apstākļi: 1) spiediena paaugstināšanās vienā no asinsvadiem un normāls spiediens otrā, 2) zems spiediens vienā no asinsvadiem un normāls asinsvadā. otrs, 3) augsts spiediens vienā asinsvadā un zems otrā, 4) paaugstināts asins piepildījums vienā no kambariem, 5) samazināts viena kambara piepildījums ar asinīm, 6) palielināta viena kambara piepildīšanās un samazināta pildīšanās. otra sirds kambara.

Sadalīts 1 tonis. Tas ir dzirdams, kad normālam tonim vienmēr seko vājš neparasts tonis. Šī parādība var rasties 10% veselu cilvēku auskultācijas laikā guļus stāvoklī. Kā patoloģiska parādība 1. tonusa šķelšanās notiek ar aortas sklerozi un ar paaugstinātu asinsspiedienu sistēmiskajā cirkulācijā.

Mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis. Pacientiem ar mitrālo stenozi ar pareizu sirds ritmu (bez priekškambaru fibrilācija) ir palielināts sirds skaņu skaits, kas atgādina 2. toņa bifurkāciju, jo trešais papildu tonis ātri seko 2. normālajai sirds skaņai. Šī parādība vislabāk ir dzirdama sirds virsotnē. Veseliem cilvēkiem sirds kambaru ātras piepildīšanas ar asinīm fāzē mitrālā vārstuļa lapiņas ar asinīm klusi tiek nospiestas uz sāniem. Pacientiem ar mitrālā vārstuļa stenozi diastola fāzes sākumā, kad sirds kambari sāk strauji piepildīties ar asinīm, mitrālā vārstuļa saīsinātās un sklerozes lapiņas veido piltuvveida diafragmu. Tie nevar brīvi atvērties un virzīties uz kambara sienām, tie strauji sasprindzinās zem asins spiediena un rada mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņu. Šajā gadījumā veidojas savdabīgs trīsdaļīgs sirds ritms, ko sauc paipalu ritms.Šī trīsdaļīgā ritma pirmā sastāvdaļa ir pirmais tonis. Tam parastajā laika intervālā seko otrs tonis. Gandrīz uzreiz pēc otrā toņa pēc neliela pārtraukuma seko dzemdes vārstuļa atvēršanās skaņa. Rodas ritms, ko var pārraidīt ar skaņām Ta-tara, kas veco klīnicistu tēlainā izteicienā atgādina paipalu saucienu “Ir pienācis laiks iet gulēt”. Paipalu ritms ir dzirdams ar normo- vai bradikardiju. Tikai tad, ja nav tahikardijas, pēc auss var atšķirt intervālu atšķirību starp iegūtā trīsdaļīgā ritma pirmo - otro un otro - trešo komponentu.

Galopa ritms. Pirmā toņa šķelšanās reizēm ir ļoti asa. No galvenā toņa atdalītā daļa tiek no tās atdalīta ar kādu skaidri uztveramu intervālu un tiek dzirdama kā atsevišķs neatkarīgs tonis. Šo parādību vairs nesauc par šķelto toni, bet gan par galopa ritmu, kas atgādina auļojoša zirga pakavu klabināšanu. Šis savdabīgais trīsdaļīgais ritms parādās uz tahikardijas fona. Intervāli starp pirmo - otro un otro - trešo toni tiek uztverti kā vienādi, intervāls starp trešo un nākamo nākamās triādes pirmo skaņu tiek uztverts kā nedaudz lielāks. Jauno ritmu var pārraidīt ar skaņām, piemēram ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Galopa ritmu vislabāk noteikt virs sirds virsotnes un 3. līdz 4. starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula. To var labāk dzirdēt tieši ar ausi nekā ar fonendoskopu. Galopa ritms pastiprinās pēc nelielas fiziskas piepūles, pacientam pārejot no vertikāla stāvokļa uz horizontālu, kā arī ieelpas beigās - izelpas sākumā lēni un dziļi elpojošā cilvēkā.

Papildu trešais tonis galopa ritma laikā parasti izklausās blāvi un īsi. To var novietot attiecībā pret pamata toņiem šādi.

Ilgas pauzes laikā tuvāk pirmajam signālam var dzirdēt papildu signālu. To veido pirmās skaņas priekškambaru un ventrikulāro komponentu atdalīšana. To sauc par presistolisko galopa ritmu.

Garas sirds pauzes vidū dzirdams papildu tonis, t.i. diastoles vidū. Tas ir saistīts ar 3. sirds skaņas parādīšanos un tiek saukts par diastolisko galopa ritmu. Fonokardiogrāfija ļāva atšķirt protodiastolisko (diastoles sākumā) un mezodiastolisko (diastoles vidū) galopa ritmu. Protodiastolisko galopa ritmu izraisa nopietns sirds kambaru miokarda bojājums, kas visbiežāk ir iepriekš hipertrofēta kreisā kambara mazspēja. Papildu tonusa parādīšanos diastolā izraisa strauja kreisā kambara ļenganā muskuļa iztaisnošana, kad tas ir piepildīts ar asinīm. Šis galopa ritma variants var rasties ar normo- un pat bradikardiju.

Uzreiz pēc pirmā signāla var dzirdēt papildu signālu. To izraisa dažāda vienlaicīga sirds kreisā un labā kambara uzbudinājums un kontrakcija vadīšanas traucējumu dēļ gar Viņa kūļa zariem vai gar to zariem. To sauc par sistolisko galopa ritmu.

Ja ar augstu tahikardiju ir 3 un 4 sirds skaņas, tad īss intervāls starp tām var novest pie tā, ka fonokardiogrammā reģistrētais četru locekļu sirds ritms tiek uztverts ar auss kā trīs locekļu ritmu un summētu mezodiastolisko ritmu. rodas galopa ritms (3 un 4 skaņu summēšana).

Salvatore Mangione, M.D.

Es saritināju ceturtdaļu papīra loksnes sava veida cilindrā un vienu galu pieliku pie sirds apvidus, bet otru pie auss, un biju ļoti pārsteigts un priecīgs, atklājot, ka tādējādi varu klausīties sirds darbības pazīmes ir daudz skaidrāk un skaidrāk nekā ar auss tiešu uzlikšanu vēlamajā zonā. Kopš tā brīža es skaidri iedomājos, ka šis apstāklis ​​varētu kalpot, lai radītu līdzekļus, kas ļautu mums noskaidrot ne tikai sirds skaņu, bet arī visu skaņu būtību, ko rada citu intratorakālo orgānu kustības.

Renē Lēns: Traktāts par krūškurvja slimībām.

Filadelfija, Džeimss Vebsters, 1823. gads.

Galopa ritmam ir diastolisks raksturs, un tas rodas sākotnējā asā kambara sienas spriedzes rezultātā asins plūsmas rezultātā dobumā. Gallops ir izteiktāks, ja siena nav izstiepjama un stiepjamības pārkāpums var būt atkarīgs vai nu no sirds sienas sklerozes sabiezēšanas (hipertrofijas), vai no pazemināta muskuļu tonusa.

P. Potins: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Piezīme par parasto sirds skaņu dubultošanu) Bull. Atm. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.

PĀRSKATS PAR TRADICIONĀLĀM ATTĒSTĪBU

Apmācībai sirds auskultācijā kā propedeitikas pamatā ir viena no galvenajām vietām ārsta apmācībā. Faktiski pareiza auskultācijas datu interpretācija joprojām var nodrošināt daudzu svarīgu sirds slimību atpazīšanu; Tas jo īpaši attiecas uz sirds skaņu un piederumu skaņu interpretāciju, jomu, kas ir fascinējusi ārstus kopš stetoskopa izgudrošanas. Ikdienas medicīnas vārdnīcā ir ienākuši daudzi termini, piemēram, galops, tonis, klikšķis. Mūsu mācību tekstā mēs esam pieminējuši gandrīz visas šīs parādības ar dažiem izņēmumiem. Tās auskultācijas parādības, par kurām mēs nerunājam, netika iekļautas plānā nevis tāpēc, ka tām ir maz informācijas, bet gan tāpēc, ka tās ir dzirdamas tikai ļoti retu slimību gadījumos.

NORMĀLA SIRDS SKAŅA

Pirmā sirds skaņa

1. Kur vislabāk dzirdama pirmā sirds skaņa?

Virsotnē (mitrālā sastāvdaļa) un virs epigastrija vai xiphoid procesa pamatnē (tricuspid komponents). Šajās vietās I tonis (klausīts ar fonendoskopu) dzirdams skaļāk par II toni.

2. Kā rodas pirmais tonis?

Pirmais tonis veidojas divu galveno procesu dēļ:

1. Noslēgšana atrioventrikulārie vārsti.
2. Atvēršana pusmēness vārsti, kas sastāv no diviem atsevišķiem toņiem:
   1. tonis, ko izraisa pusmēness vārstu atvēršanās un
   2. tonis, ko rada asiņu izstumšana lielos traukos.

Uz piezīmes. Atrioventrikulāro vārstuļu (gan mitrālo, gan trikuspidālo) aizvēršanās ir diezgan skaļa, savukārt pusmēness vārstuļu atvēršana parasti ir klusa.

3. Kādas pirmā toņa īpašības ir klīniski nozīmīgas un tādēļ ir jāatpazīst?

Lielākā daļa galvenā īpašība ir intensitāte (un līdz ar to arī tās variācijas). Otra svarīgākā īpašība ir sadalīšana (un tās variācijas).

4. Kāda nozīme ir lielākam skaļumam otrā toņa augšdaļā, salīdzinot ar pirmā toņa skaļumu?

Šis atklājums norāda uz divām iespējām:

1. II tonis faktiski ir skaļāks par I toni (parasti plaušu vai sistēmiskā hipertensija) vai
2. Otrais signāls ir normāls, bet pirmais tonis skan klusāk.

5. Kādi hemodinamiskie faktori ir atbildīgi par pirmā toņa skaļumu?

Ja krūškurvja forma un krūškurvja sienas biezums paliek nemainīgs, pirmā toņa skaļumu ietekmē trīs galvenie faktori. Visi trīs ir saistīti ar pirmā toņa mitrālo un trikuspidālo komponentu.

1. Atrioventrikulārā (AV) vārstuļa bukletu biezums.Jo biezākas durvis, jo skaļāka skaņa. Princips ir intuitīvi skaidrs: ja, piemēram, sitīsiet divas biezas grāmatas cietajos vākos vienu pret otru, jūs iegūsit skaļāku skaņu nekā tad, kad sitīsit divas plānas grāmatas mīkstajos vākos. Tomēr, ja atrioventrikulāro vārstuļu lapiņas kļūst pārāk biezas un stingras, tonusa apjoms, gluži pretēji, samazinās. Piemēram, sabiezinātas un sablīvētas mitrālā vārstuļa lapiņas slimības sākumā rada skaļu skaņu, bet, lapiņām kļūstot stingrām un neaktīvām, pirmā toņa skaņa vājinās, līdz pilnībā izzūd.
2. Attālums starp mitrālā vārstuļa bukletiem ventrikulārās sistoles sākumā.Jo tuvāk durvis ir viena otrai, jo klusāks ir tonis; Jo vairāk ir atvērti slēģi, jo skaļāks ir tonis. Šo mehānismu ietekmē vēl divi faktori:
   • PR intervāla ilgums.Īss P-R intervāls izraisa sirds kambaru kontrakciju, kamēr vārstu bukleti joprojām ir plaši atvērti. Sakarā ar to, ka vārsts aizvērtos, atlokiem ir jāiziet garāks attālums, tie rada skaļāku I toni. Pretēja situācija rodas ar pirmās pakāpes atrioventrikulāro blokādi, kad garš P-R intervāls ļauj lapiņām tuvoties viena otrai pirms sirds kambaru sistoles sākuma. Šī iemesla dēļ pacientiem ar reimatisko drudzi un pirmās pakāpes atrioventrikulāro blokādi bieži tiek konstatēta klusināta pirmā skaņa. Durvis nobrauc mazāku attālumu pirms aizciršanās. Tas savukārt rada klusāku 1. toni. Pakāpeniski palielinoties P-R intervālam, kas tiek novērots ar Venkebaha fenomenu, pirmais tonis pakāpeniski vājinās (skatīt zemāk).
   • Atrioventrikulārā spiediena gradients.Augsta spiediena gradients starp ātriju un sirds kambari (piemēram, pacientiem ar mitrālā stenozi) tur atrioventrikulārā vārstuļa bukletus plaši atvērtus, līdz spiediens kambarī paaugstinās pietiekami augsts, lai tās aizvērtu. Tā kā durvīm ir jābrauc liels attālums, šajā gadījumā tiek ģenerēts skaļš I tonis. Tādējādi, jo ilgāk kreisā kambara jāsaraujas pirms mitrālā vārstuļa aizvēršanas, jo skaļāka būs pirmā skaņa. Šis mehānisms visbiežāk darbojas mitrālā stenozes gadījumā, kurā tas daļēji nosaka pirmā toņa skaļuma līmeni (kopā ar atrioventrikulārā vārstuļa bukletu sabiezēšanu)
3. Spiediena pieauguma ātrums kreisajā kambarī.Jo straujāks kāpums, jo skaļāks ir pirmais tonis. Tādējādi skaļš tonis ir raksturīgs hiperkinētiskajam sindromam (grūtniecēm, pacientiem ar tirotoksikozi, drudzi, arteriovenozām fistulām, atvērtām ductus arteriosus, aortas mazspēja). Gluži pretēji, klusa (klusināta) pirmā skaņa bieži tiek dzirdama sastrēguma sirds mazspējas gadījumā, kad novājināts miokards var nodrošināt tikai lēnu intraventrikulārā spiediena pieaugumu.

6. Kādi faktori ietekmē intraventrikulārā spiediena pieauguma ātrumu?

Kontraktilitāte un visi mainīgie, kas to nosaka, ir visvairāk svarīgi faktori, kas ietekmē spiediena pieauguma ātrumu sirds kambaros. Tādējādi kontraktilitātes palielināšanās (gan eksogēnās, gan endogēnās inotropās vielas) palielina pirmās skaņas mitrālā komponenta intensitāti. Gluži pretēji, kontraktilitātes samazināšanās, piemēram, sastrēguma sirds mazspējas gadījumā, samazina mitrālā komponenta intensitāti. Es tonēju.

7. Kas patoloģiskie procesi izraisīt pirmā toņa intensitātes izmaiņas?

Sirds blokādes. Mainīga pirmā skaņa ir raksturīga (1) otrās pakāpes atrioventrikulārai blokādei (I tipa Mobitz, saukta arī par Venkebaha fenomenu) un (2) atrioventrikulārajai blokādei. III pakāpe(pilnīga blokāde).

Venkebaha fenomenssaistīta ar progresējošu pirmā toņa pavājināšanos, kamēr otrā toņa intensitāte paliek nemainīga. Šī parādība attīstās, pakāpeniski pagarinot P-R intervālu līdz pirmajam izkrišanai sirdsdarbība. Šāda progresīva pirmā toņa vājināšanās ir tik raksturīga šai situācijai, ka Venkebahs spēja aprakstīt savu fenomenu ilgi pirms EKG izgudrošanas.

Trešās pakāpes atrioventrikulārās blokādes gadījumā ātriji un kambari saraujas neatkarīgi viens no otra. Tādējādi, kad ventrikulāra kontrakcija konstatē, ka vārsti ir plaši atvērti, tiek dzirdama skaļa pirmā skaņa. Gluži pretēji, kad vārsti ir daļēji aizvērti, pirmais tonis tiek apslāpēts. Šī mainīgā pirmā toņa intensitāte (kombinācijā ar bradikardiju, ko raksturo junkcionālais vai ventrikulārais evakuācijas ritms) ir tik nesakārtota un haotiska, ka pilnīgas atrioventrikulārās blokādes diagnozi var veikt, pamatojoties tikai uz auskulāciju.

Uz piezīmes. Otrās pakāpes atrioventrikulārā blokāde ir saistīta ar progresējošu pirmā tonusa pavājināšanos, savukārt ar trešās pakāpes atrioventrikulāro blokādi mainās intensitāte I toņi ir pilnīgi nesakārtoti un haotiski.

I skaļuma tonis

PALIELINĀTA	MAINĪGAIS	SAMAZINĀTS
Īss P-R intervāls (< 160 мс)	Priekškambaru fibrilācija	P-R intervāla pagarināšana (> 200 ms)
Paaugstināta kontraktilitāte (hiperkinētisks stāvoklis)	Atrioventrikulārā blokāde (Venkebaha fenomens vai trešās pakāpes blokāde)	Samazināta kontraktilitāte (kreisā kambara disfunkcija) Kreisā saišķa zaru bloks
Mitrālā (vai trikuspidālā) vārstuļa bukletu sabiezēšana	Ventrikulāra tahikardija (attīstās atrioventrikulārās disociācijas rezultātā)	Viena vai abu atrioventrikulāro vārstuļu bukletu pārkaļķošanās. Priekšlaicīga mitrālā vārstuļa slēgšana (akūta aortas regurgitācija)
Paaugstināts atrioventrikulārā spiediena gradients (atrioventrikulārās atveres stenoze)	Mainīgs impulss	Mitrālā (vai trikuspidālā) regurgitācija

8. Kas ir Mobics un Venkebahs?

Karels F. Venkebahs(1864-1940) - holandiešu ārsts. Viņš pasniedza Vīnes Universitātē no 1914. līdz 1929. gadam. Pieticīgs vīrietis ar aizraušanos ar tēlotājmākslu un Anglijas laukiem. Venkebaha vārds ir saistīts ne tikai ar viņa aprakstīto slaveno parādību. Viņš bija viens no pirmajiem, kurš atklāja hinīna labvēlīgo ietekmi uz priekškambaru mirdzēšanu. Valdemārs Mobics ir vācu kardiologs. Dzimis deviņpadsmitā gadsimta beigās. Viņa vārds ir saistīts ar dažādām aritmijām un otrās pakāpes atrioventrikulāro blokādi, ko viņš aprakstīja 20. gadsimta sākumā.

9. Kāds ir pirmā toņa skaļums priekškambaru fibrilācijas gadījumā?

Pirmās skaņas skaļums ir mainīgs, jo ventrikulārais ritms ir neregulārs, un to kontrakcija var sākties ar plaši atvērtiem, daļēji aizvērtiem vai starpstāvokļiem atrioventrikulāriem vārstiem.

10. Kā fibrilāciju var atšķirt pēc pirmā toņa mainīgā skaļuma?

ātrijs no pilnīgas atrioventrikulāras blokādes?

Ar priekškambaru fibrilāciju ritms ir neregulārs un haotisks, savukārt ar trešās pakāpes atrioventrikulāro blokādi ritms ir regulārs (bradikardija). Elektrokardiostimulators atrodas vai nu atrioventrikulārajā mezglā, vai sirds kambaru vadīšanas sistēmā.

11. Aprakstiet pirmo skaņu mitrālā stenozes gadījumā.

Parasti mitrālā stenozes gadījumā pirmā skaņa ir skaļa šādu iemeslu dēļ.

1. Augsta spiediena gradients starp ātriju un kambari,kas ir mitrālā vārstuļa stenozes rezultāts, kambaru kontrakcijas sākumā savas lapiņas tur lielā attālumā vienu no otras.
2. Atrioventrikulārā vārstuļa bukleti ir sabiezināti,kas padara tos blīvākus un rada skaļāku skaņu, kad tie aizveras kopā un pēc tam vibrē sistoles sākumā. IN vēlīnās stadijas slimības, odTomēr vārstu bukleti kļūst stingras un neaktīvas. Šajā situācijā pirmais tonis kļūst apslāpēts un laika gaitā pazūd.

12. Kādu citu slimību gadījumā var dzirdēt skaļu pirmo skaņu?

Papildus mitrālā stenozei un hiperkinētiskajam sindromam skaļa pirmā skaņa parasti tiek konstatēta ar:

1. ventrikulāra hipertrofija;
2. sistoliskā mitrālā vārstuļa prolapss ar regurgitāciju;
3. īss intervāls Р-R(piemēram, ar Volfa-Parkinsona-Vaita un Ganonga-Levina sindromiem);
4. kreisā ātrija miksoma.

13. Kādās slimībās var dzirdēt novājinātu pirmo skaņu?

Papildus atrioventrikulārā vārstuļa pārkaļķošanai ar mitrālā stenozi var dzirdēt novājinātu pirmo skaņu ar: (1) P-R intervāla pagarināšanos;(2) patoloģiska kreisā kambara kontraktilitāte (kā pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju, smagu mitrālā vai aortas vārstuļa regurgitāciju vai miokarda infarktu) vai (3) kreisā kambara zaru blokāde, ja kreisā kambara kontrakcija tiek aizkavēta un M 1 seko T 1 (M 1 - mitrālais komponents, T 1 - pirmā toņa trīskāršais komponents).

14. Kurš no atrioventrikulāriem vārstiem aizveras pirmais?

Mitrālais vārsts, kam seko trīskāršais vārsts. Tā kā mitrālā vārstuļa bukletu aizvēršana rada skaļāku skaņu, pirmais komponentsI toņa veidošanā dominē I tonis (apzīmēts ar M 1).

15. Kurš pusmēness vārsts atveras pirmais?

Vispirms plaušu artērijas pusmēness vārsts, tad aortas vārsts. Aortā izplūstošo asiņu skaņa ir skaļāka nekā plaušu artērijā izvadītās asinis, taču tā joprojām nav pietiekami skaļa, lai to dzirdētu veselīga cilvēka sirds auskultācijas laikā.

16. Norādiet dažādu vārstu atvēršanas un aizvēršanas secību pirmā signāla laikā.

1. Mitrālā vārstuļa slēgšana (M1).
2. Trīskāršā vārsta (T1) aizvēršana.
3. Plaušu vārstuļa atvēršana.
4. Atvērt ti, aortas vārsts.

Pirmie divi notikumi sniedz patiesu ieguldījumu pirmā toņa veidošanā. Pēdējie divi var kļūt svarīgi (un dzirdami) patoloģiskos apstākļos, piemēram, pacientiem ar izgrūšanas klikšķiem (toņiem).

17. Kāda nozīme ir nelielai pirmā toņa šķelšanās?

Šī šķelšanās parasti atspoguļo pirmā toņa mitrālā (M 1) un trīskāršā (T 1) komponentu atdalīšanu. Šādi skaņas simptomi nav patoloģiski un vislabāk dzirdami pie krūšu kaula kreisās malas un epigastrālā reģiona robežas (kur trīskāršā komponente ir skaļāka, kas ļauj vieglāk atšķirt no mitrālā komponenta).

18. Vai ir iespējams klausīties pirmā toņa trīskāršo komponentu (T 1 ) sirds virsotnē?

Nē. Tas ir dzirdams tikai krūšu kaula apakšējā kreisajā malā. Tomēr Ti var dzirdēt virsotnē pacientiem ar (1) trīskāršā vārstuļa lapiņu sabiezēšanu (in agrīnās stadijas trikuspidālā stenoze) vai (2) palielināta labā kambara spiediena slodze, kā plaušu hipertensija vai priekškambaru starpsienas defekts.

19. Kāda nozīme ir pirmās skaņas šķelšanai pie sirds pamatnes?

Tas nenorāda līdz dzirdamai M 1 un T 1 atdalīšanai un agrīnam plaušu vai aortas izsviedes tonim (skatīt tālāk).

20. Kāda nozīme ir pirmā toņa bifurkācijai?

Parasti šī zīme norāda uz trikuspidālā vārsta aizkavētu slēgšanu, kas visbiežāk ir saistīta ar labās kūļa zaru blokādi. Viņa kūļa zara bloķēšana var izraisīt arī otrā toņa šķelšanos (skat. zemāk).

21. Kādi citi procesi var izraisīt pirmā toņa šķietamo šķelšanos?

Acīmredzamu pirmās skaņas šķelšanos (vai bifurkāciju) var normāli dzirdēt, ja tieši pirms pirmās skaņas ir ceturtā skaņa vai kad tai ātri seko agrīns sistoliskās izgrūšanas klikšķis. Šī iespēja, kas ir ļoti svarīga diferenciāldiagnozei, vienmēr jāpatur prātā.

22. Kā var atšķirt pirmā toņa patieso šķelšanos no šķietamās šķelšanās?

Patiesa pirmā toņa šķelšanās parasti ir dzirdama krūšu kaula apakšējā daļā pie tā kreisās robežas. Savukārt IV skaņa, kas nāk no kreisā ātrija, ir dzirdama tikai virsotnē, savukārt agrīnais sistoliskās izsviedes klikšķis parasti ir skaļāks sirds pamatnē. Lai atšķirtu IV toni no agrīna sistoliskā klikšķa, jāatceras, ka IV skaņa ir zemas frekvences, klusa, ir pirms patiesā I toņa un ir dzirdama virsotnē. Agrīnais sistoliskais klikšķis, gluži pretēji, ir augstas frekvences, skaļš un seko pēc patiesais pirmais tonis un tiek dzirdams sirds pamatnē.

Visbeidzot, zemas frekvences IV tonis vislabāk ir dzirdams ar stetoskopu (viegli piespiežot krūškurvja sienu); turpretim augstfrekvences agrīnu sistolisko klikšķi vislabāk dzird, izmantojot fonendoskopa membrānu vai stingri piespiežot stetoskopu pret ādu (šis spiediens pārvērš stetoskopu fonendoskopa membrānā).

Otrā sirds skaņa

23. Kur vislabāk dzirdama otrā skaņa?

Sirds pamatnē, precīzāk, otrajā vai trešajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula (plaušu komponents) un otrajā vai trešajā starpribu telpā labajā pusē no krūšu kaula (aortas sastāvdaļa). Tā kā II tonim ir vidējas vai augstas frekvences skaņas īpašības, tas ir labāk dzirdams caur fonendoskopa membrānu.

24. Kā rodas otrais tonis?

Otrais tonis rodas galvenokārt aortas (Az) un plaušu artērijas (P 2) vārstuļu slēgšanas rezultātā (precīzāk, no pēkšņas asins plūsmas palēnināšanās, kad pusmēness vārsti aizveras).

25. Kurš no diviem pusmēness vārstiem aizveras pirmais?

Aortas vārsts. Spiediens sistēmiskajā cirkulācijā parasti ir augstāks nekā plaušu cirkulācijā.

26. Cik svarīgs diagnozei ir otrais tonis?

Ļoti svarīgs. Tiek uzskatīts, ka rūpīgs otrā tonusa klīniskais novērtējums ir līdzvērtīgs elektrokardiogrāfiskai izmeklēšanai un radiogrāfijai kā ikdienas sirds slimību noteikšanas metodei. Lidem ( Leatham ) otro toni sauca par "galveno signālu sirds auskulācijā".

27. Kādas otrā toņa īpašības ir vissvarīgākās no klīniskā viedokļa un kurām tāpēc jāpievērš vislielākā uzmanība?

Toņa skaļums un tā šķelšanās. Sadalīšana (un tās varianti) ir visinformatīvākā. Vērtējot I toni, tieši otrādi, svarīgākais ir toņa skaļums.

28. Kas ir skaļāk - aorta (A 2) vai plaušu (P 2 ) II toņa sastāvdaļas?

Un 2 vienmēr ir skaļāks, klausoties visā sirds reģionā. P 2 ir pietiekams skaļums, lai klausītos tikai vienā zonā - dažus centimetrus pa kreisi augšējā robeža krūšu kauls. Šo vietu saucplaušu artērijas klausīšanās zona(otrā vai trešā starpribu telpa tieši pa kreisi no krūšu kaula). Tādējādi, ja P2 ir dzirdams kaut kur citur (piemēram, virsotnē vai otrajā starpribu telpā pa labi no krūšu kaula), tad tas, visticamāk, būs skaļāks nekā parasti.

Uz piezīmes. Tā kā plaušu artērijas klausīšanās zona ir vienīgā vieta, kur tiek dzirdama otrās skaņas plaušu sastāvdaļa, otrās skaņas šķelšanos vislabāk var dzirdēt šajā zonā.

29. Kā jūs varat atšķirt divas II toņa sastāvdaļas?

Lai to izdarītu, atcerieties, ka virsotnē ir dzirdams tikai A2. Patiešām, ja nav plaušu hipertensijas, P2 ir pārāk vājš, lai to pārnestu uz virsotni. Tādējādi, lai atšķirtu A 2 no P 2, ir nepieciešams pakāpeniski pārvietot fonendoskopa galvu no sirds pamatnes uz virsotni un vienlaikus pievērst uzmanību tam, kurš komponents kļūst vājāks. Ja šī ir pirmā sastāvdaļa, tad plaušu komponents P 2 ir pirms A 2 . Ja, gluži pretēji, otrais komponents pazūd, tad aortas komponents A 2 ir pirms P 2 . Šis paņēmiens var būt noderīgs, lai atšķirtu labā kūļa zaru bloku (kurā A2 ir pirms P2) no kreisā kūļa zaru bloka (kurā P2 ir pirms A2).

30. Kāda nozīme ir otrā toņa šķelšanai virsotnē?

Otrā toņa šķelšanos virsotnē nevar dzirdēt, ja pacientam nav pulmonālās hipertensijas (parasti P2 dzird tikai plaušu artērijas rajonā). Tādējādi otrās skaņas šķelšanās virsotnē liecina par plaušu hipertensiju, kamēr nav pierādīts pretējais.

31. Kādas slimības izraisa skaļš P 2 vai A 2?

Spiediena palielināšanās plaušu vai sistēmiskajā cirkulācijā izraisa attiecīgi P 2 vai A 2 tilpuma palielināšanos. Paaugstināts spiediens rodas ar: (1) plaušu hipertensiju; (2) sistēmiska hipertensija un (3) aortas koarktācija. Augstas sirdsdarbības apstākļi, kas bieži rada skaļu pirmo signālu, var radīt arī skaļu otro signālu. Hiperdinamiskā stāvokļa piemēri ir: (1) priekškambaru starpsienas defekti; (2) kambaru starpsienas defekti; (3) tirotoksikoze; (4) aortas nepietiekamība.

32. Kas ir bungu (bungas) tonis II?

Šis ir skaļš un zvanošs II tonis, bagāts ar virstoņiem. "Tympanum" grieķu valodā nozīmē bungas. Termins uzsver toņa īpašo raksturu, kas iegūst bungu (bungas vai metālisku) nokrāsu. Tympanic II skaņa parasti norāda uz aortas saknes paplašināšanos. Pacientiem ar aortas mazspējas troksni II bungādiņa tonis liecina par Marfana sindromu, sifilisu vai augošās aortas sadalošo aneirismu (Hārvija zīme).

33. Kādos apstākļos P 2 kļūst skaļāks par A 2?

Plaušu hipertensijas gadījumā (kurā P 2 tiešām skaļāk par A 2) un ar aortas mutes stenozi, kad aortas vārstuļu kustīgums ir ierobežots (A 2 kļūst klusāks par R 2 ).

34. Kādas vēl auskultācijas parādības dzirdamas virs teritorijassirds ar plaušu hipertensiju?

Papildus skaļai un taustāmai P2 skaņai pār plaušu artērijas reģionu, plaušu hipertensija var būt saistīta ar labās puses IV skaņu, plaušu izsviedes skaņu un trīskāršās regurgitācijas troksni.

35. Kādi patoloģiski apstākļi izraisa A 2 vai P 2 pavājināšanos?

Zems sirds izsviedes tilpums vai zems plaušu vai plaušu sistoliskais spiediens. Vājināšanās A 2 vai P 2 var novērot apstākļos ar samazinātu aortas vārstuļa vai plaušu vārstuļa mobilitāti šo vārstuļu kalcifikācijas vai sklerozes dēļ. Piemēram, ar aortas vai plaušu artērijas stenozi, A2 vai P pavājināšanos vai izzušanu 2 norāda uz smagu stenozi un ierobežotu pusmēness vārstuļu bukletu mobilitāti.

36. Par ko liecina skaļāka skaņa II toņa augšdaļā par I toni?

Par plaušu vai sistēmisku hipertensiju. Citos gadījumos II tonis virsotnē vienmēr ir vājāks par I toni.

Uz piezīmes. Parasti P2 augšā nav dzirdēts. Tādējādi, ja vien netiek pierādīts pretējais, tad klausoties otrā toņa fizioloģisko šķelšanos virsotnē (ko rada tagad dzirdams R 2 ) ir aizdomas par plaušu hipertensiju.

37. Ko nozīmē otrās skaņas pavājināšanās pie sirds pamatnes, salīdzinot ar pirmo skaņu?

Tas ir atkarīgs no tā, kura sirds pamatnes daļa ir auskultēta un kura no otrās skaņas sastāvdaļām ir novājināta. Ja otrais tonis ir vājāks par pirmo aortas toni, A2 ir novājināts, parasti aortas vārstuļa pārkaļķošanās dēļ, piemēram, pacientiem ar aortas stenozi. Ja, gluži pretēji, otrais tonis ir vājāks par pirmo toni plaušu artērijas rajonā, tad P ir novājināts 2 kas notiek ar plaušu stenozi.

38. Kāda ir otrā toņa fizioloģiskā šķelšanās?

Otrā toņa fizioloģisko šķelšanos sauc par pagarinājumu, kas dzirdams iedvesmas laikā normāls intervāls starp aortas vārstuļa slēgšanu un plaušu vārstuļa slēgšanu (sk. 11.1. att.). Tas ir biežāk sastopamsnotiek nebrīvedivu iedvesmas laikā notiekošo parādību dēļ.

1. Palielināta venozā attece labajā kambarī (paaugstināta negatīvā intratorakālā spiediena dēļ) aizkavē plaušu vārstuļa slēgšanu.
2. Samazināta venozā attece kreisajā kambarī (sakarā ar asiņu uzkrāšanos plaušās) paātrina aortas vārstuļa slēgšanu.

Uz piezīmes. Intervāls starp A 2 un P 2 ieelpojot tas palielinās tik daudz, ka to var viegli noteikt ar ausi. Lielākajai daļai cilvēku divu atsevišķu toņu uztveres slieksnis ir vismaz 30-40 ms. Izelpojot, notiek pretējais: lai gan aortas vārstuļa aizvēršana joprojām notiek pirms plaušu vārstuļa aizvēršanas, intervāls starp abiem komponentiem tiek samazināts tik daudz, ka tas vairs nav uztverams ar ausu.

Rīsi. 11.1. Otrā toņa šķelšanās

39. Cik izplatīta ir otrā toņa fizioloģiska šķelšanās?

Pārbaudot 196 veselus cilvēkus guļus stāvoklī, otrās skaņas šķelšanās iedvesmas laikā bija dzirdama tikai 52,1%. Fizioloģiskā šķelšanās ir daudz biežāka jauniešiem (60% vecumā no 21 līdz 30 gadiem un 34,6% vecumā no 50 gadiem). Patiešām, pēc 50 gadiem otrais tonis tiek uztverts kā nesadalīts gan ieelpojot, gan izelpojot absolūtā vairākumā subjektu (61,6% pret 36,7% vispārējā populācijā visos vecumos).

Uz piezīmes. Gados vecākiem pacientiem nesadalīts II tonis neliecina par A2 aizkavēšanos un tādējādi nav aortas stenozes vai kreisā saišķa blokādes pazīme.

40. Kā pacienta pozīcija ietekmē otrā toņa šķelšanos?

Ļoti liels. Guļus stāvoklī palielinās venozā attece, pagarinās labā kambara sistole un līdz ar to palielinās otrās skaņas fizioloģiskā šķelšanās. Gluži pretēji, sēdus vai stāvus stāvoklī venozā attece samazinās, labā kambara sistole saīsinās un fizioloģiskā šķelšanās samazinās. Šī atšķirība ir īpaši svarīga, lai analizētu izelpas šķelšanos. Patiešām, Ādolfa un Faulera veiktajā pētījumā otrā toņa izelpas šķelšanās tika konstatēta 22 veseliem cilvēkiem guļus stāvoklī (11% no pārbaudītajiem). Tomēr, pārejot uz vertikālu stāvokli, 21 no 22 izelpas šķelšanās pazuda. Tāpēc pirms izelpas šķeltnes diagnozes noteikšanasII tonis (kas ir svarīga zīme izraisoša patoloģija), jums jāpārliecinās, ka izelpas šķelšanās ir ne tikai guļus stāvoklī, bet arī ķermeņa vertikālā stāvoklī (sēdus vai stāvus).

Uz piezīmes. Iepriekš minētā sekas ir tādas, ka, ja pacientam sēdus vai stāvus ir izelpas šķelšanās otrais tonis, ir aizdomas par patoloģiju, līdz tiek pierādīts pretējais.

Rīsi. 11.2. Klausoties otrās skaņas izelpas šķelšanos. Otrā toņa izelpas šķelšanās, kas dzirdama guļus stāvoklī, parasti ir patoloģiska. Dažreiz otrās skaņas izelpas šķelšanās pazūd, kad pacients apsēžas, un otrā skaņa kļūst nesadalīta izelpojot. Tā ir normāla reakcija. Katrā gadījumā, kad izelpas laikā tiek sadalīts otrais tonis, pacients rūpīgi jāpārbauda sēdus un stāvus. (Pārpublicēts ar atļauju no: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. Kāda nozīme ir otrā toņa izelpas šķelšanai?

Ja otrā toņa izelpas šķelšanās turpinās ķermeņa vertikālā stāvoklī, tad tas var liecināt par vienu no trim patoloģiskiem stāvokļiem: (1) otrā toņa šķelšanās; (2) fiksēta otrā toņa šķelšanās vai (3) paradoksāla otrā toņa šķelšanās. Otrā toņa šķelšanās, kas jauniešiem var būt normāla, vienmēr norāda uz patoloģiju cilvēkiem, kas vecāki par piecdesmit, savukārt fiksēta un paradoksāla šķelšanās neatkarīgi no vecuma vienmēr norāda uz sirds un asinsvadu patoloģiju.

42. Kas tas ir? diagnostiskā vērtība otrā toņa bifurkācija?

Otrā toņa fizioloģiska šķelšanās (tādā nozīmē, ka tonis paliek sadalīts visās elpošanas cikla fāzēs, lai gan šī sadalīšanās pastiprinās iedvesmas laikā) notiek ar (1) aizkavētu plaušu vārstuļa aizvēršanos (aizkavēta P 2), (2) priekšlaicīga aortas vārstuļa vārsta slēgšana (priekšlaicīga A 2) vai (3) abu kombinācija.

43. Kādās slimībās rodas otrā tonusa bifurkācija plaušu vārstuļa aizkavētas slēgšanas dēļ?

Klasiskais iemesls ir pilnīgs labā saišķa bloks (RBBB). RBBB izraisa gan labā kambara depolarizācijas aizkavēšanos, gan plaušu vārstuļa aizvēršanās aizkavēšanos; rezultātā otrā toņa fizioloģiskā šķelšanās palielinās tiktāl, ka tas kļūst dzirdams ne tikai ieelpojot, bet arī izelpojot. Plaušu artērijas elastīgo īpašību samazināšanās (kā, piemēram, idiopātiskas plaušu artērijas dilatācijas gadījumā) vai lielāka pretestība asiņu izmešanai no labā kambara var arī aizkavēt plaušu vārstuļa slēgšanu. Lielāku rezistenci var novērot: (1) primārā pulmonālā hipertensija; (2) cor pulmonale ar labā kambara mazspēju; (3) priekškambaru starpsienas defekts; (4) masīva plaušu embolija. Plaušu embolijas gadījumā dzirdamai otrās skaņas sadalīšanai (ar skaļu plaušu komponentu) ir diagnostiska un prognostiska vērtība, kas parasti norāda uz akūtas cor pulmonale attīstību.

44. Kādos apstākļos otrās skaņas šķelšanos izraisa priekšlaicīga aortas vārstuļa slēgšana?

Visizplatītākie stāvokļi ir tie, ko izraisa strauja asiņu izvadīšana no kreisā kambara (piemēram, kambaru starpsienas defekts vai smaga mitrālā nepietiekamība). Priekšlaicīga slēgšana var rasties arī pacientiem ar smagu sastrēguma sirds mazspēju, parasti samazināta kreisā kambara insulta apjoma dēļ. Un visbeidzot, ar sirds tamponādi var parādīties bifurkēts II tonis. Šādos apstākļos sirds burtiski nonāk ūdens maisā. Ar šo patoloģiju pieejamā telpa abu kambaru paplašināšanai ir ierobežota un fiksēta. Tā kā stingrais labais kambara iedvesmas laikā piepildās salīdzinoši vairāk, starpsienu starpsiena izspiežas pa kreisi kreisā kambara dobumā. Rezultātā kreisā kambara tilpuma samazināšanās iedvesmas laikā kļūst patiesi dramatiska. Kreisā kambara sitiena tilpuma samazināšanās šādos apstākļos noved pie aortas vārstuļa priekšlaicīgas slēgšanas un otrās skaņas bifurkācijas iedvesmas laikā. Izelpas laikā notiek pretējais.

45. Kāda ir otrā toņa fiksētā šķelšanās diagnostiskā vērtība?

Ar fiksētu otrā toņa šķelšanos (kam pēc definīcijas ir jābūt gan pacienta vertikālā, gan horizontālā stāvoklī), tas paliek dzirdams un pastāvīgi sadalās visā elpošanas ciklā. Lai gan šī parādība var rasties pacientiem ar smagu sirds mazspēju, fiksēta otrās skaņas šķelšanās visbiežāk notiek pacientiem ar starpsienas defektu (parasti interatriālu, lai gan dažreiz interventricular, īpaši kombinācijā ar plaušu hipertensiju). Starpsienas defekti un no tā izrietošā šunta līdzsvara izmaiņas labā un kreisā kambara insulta tilpumā, kas saistītas ar elpošanu. Tādējādi fiksēta otrā toņa šķelšanās ir starpsienas defektu sekas.

Retākos gadījumos fiksēta otrā toņa šķelšanās tiek dzirdama pacientiem ar lielāku pretestību asins izvadīšanai no labā kambara, piemēram, ar primāru plaušu hipertensiju, plaušu stenozi vai masīvu plaušu emboliju. Šādi pacienti nevar tikt galā ar venozās atteces palielināšanos iedvesmas laikā. Labā kambara sitiena tilpums tajos nepalielinās, tāpēc otrās skaņas bifurkācija paliek fiksēta visās elpošanas cikla fāzēs.

Rīsi. 11.3. Paaugstināta asins plūsma labajā ātrijā iedvesmas laikā(vertikālas cietas bultiņas) izraisa asins plūsmas samazināšanos caur priekškambaru starpsienas defektu (ASD) un tādējādi palielina asins plūsmu caur mitrālo vārstu. LV - kreisā kambara. RV - labais kambara. (Pārpublicēts ar atļauju no: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​Kādi ir otrā toņa fiksētās šķelšanās diferenciāldiagnozes kritēriji?

Diferenciāldiagnoze izmanto vēlu sistolisko klikšķi (kas ir pirms otrās skaņas) un agrīnu diastolisko papildu skaņu (kas seko otrajai skaņai). Biežākās agrīnās diastoles papildu skaņas parādības ir trešā skaņa un atvēršanas klikšķis ar mitrālo (vai trikuspidālo) stenozi (skatīt zemāk, kā atšķirt atvēršanas klikšķi no otrā vai trešā toņa bifurkācijas). Diferenciāldiagnozē jāiekļauj arī divas citas, kaut arī retāk sastopamas agrīnas diastoles skaņas parādības: (1) pleiroperikarda tonis un (2) priekškambaru miksomas izraisīts atvēršanās tonis (audzēja izšļakstīšanās, skatīt zemāk).

47. Kāda nozīme ir otrā toņa paradoksālajai šķelšanai?

Tiek uzskatīts, ka, kamēr nav pierādīts pretējais, paradoksāla otrā toņa šķelšanās liecina par patoloģiju. Paradoksāla (vai perversa) šķelšanāsOtrais tonis rodas tikai izelpojot, un ieelpojot otrais tonis paliek nesadalīts. Šī paradoksālā uzvedība (pretēji fizioloģiskajai sadalīšanai) rodas otrās skaņas aortas komponenta aizkavēšanās dēļ. Šīs kavēšanās dēļ A 2 nav pirms P 2 , bet seko tam, tas ir, plaušu vārsts aizveras agrāk nekā aortas vārsts. Tomēr elpošanas ietekme uz abu vārstu darbību paliek nemainīga. Piemēram, iedvesmas laikā palielinās venozā attece labajā kambarī (paaugstināta negatīvā intratorakālā spiediena dēļ), un venozā attece kreisajā kambarī samazinās (sakarā ar asiņu uzkrāšanos plaušās). Šī parādība aizkavē plaušu vārstuļa slēgšanu un paātrina aortas vārstuļa slēgšanu. Sakarā ar perverso attiecību starp abu vārstu aizvēršanu, abas sastāvdaļas ir tik tuvu viena otrai, ka ieelpošanas laikā tās tiek uztvertas kā viens nesadalīts tonis. Pretēja parādība notiek izelpojot, kas izskaidro otrā toņa izelpas (paradoksālo) šķelšanos.

48. Kādas slimības izraisa paradoksālu otrā toņa šķelšanos?

Slimības, kas izraisa aizkavētu aortas vārstuļa slēgšanu. Visizplatītākā parādība ir kreisā kambara depolarizācijas aizkavēšanās, piemēram, pilnīgas kreisā kambara zaru blokādes (LBBB) gadījumā. Perversa otrā toņa šķelšanās var rasties 84% ​​pacientu ar PLBBB. Vēl divi mehānismi var aizkavēt aortas vārstuļa slēgšanu, izraisot otrās skaņas paradoksālu šķelšanos:

1. paaugstināta rezistence pret asiņu izsviešanu no kreisā kambara (piemēram, sistēmiskas hipertensijas, aortas stenozes un aortas koarktācijas gadījumā) vai
2. kreisā kambara funkcijas nepietiekamība, kas rodas ar akūtu išēmiju (sirdslēkmi un/vai stenokardiju) un dažādām kardiomiopātijām.

Retos gadījumos paradoksālu otrās skaņas šķelšanos var izraisīt priekšlaicīga plaušu vārstuļa aizvēršanās, kas parasti ir saistīta ar samazinātu labā kambara piepildījumu, piemēram, ar trikuspidālā regurgitāciju vai labā priekškambaru miksomu.

49. Vai paradoksāla otrās skaņas šķelšanās ir miokarda išēmijas pazīme?

Jā. Lai gan paradoksāla otrā toņa šķelšanās ir reti sastopama, to konstatē stabilā koronārās sirds slimības gaitā, bet biežāk to nosaka akūtas koronārās asinsrites dekompensācijas laikā, piemēram, pēc. fiziskā aktivitāte vai stenokardijas lēkmes laikā. 15% gadījumu pacientiem ir dzirdama paradoksāla otrā toņa šķelšanās pirmajās trīs dienās pēc akūta sirdslēkme miokarda. Visbeidzot, paradoksāla otrā toņa šķelšanās ir dzirdama gados vecākiem pacientiem ar arteriālo hipertensiju un vienlaikus. koronārā slimība sirdis ar sirds mazspējas pazīmēm.

50. Kāda nozīme ir izolētai otrā toņa šķelšanai?

Termins “izolēta otrā toņa šķelšanās” attiecas uz vienu otru toni vai tik nelielu tā divu komponentu sadalīšanos, ka auss to nenosaka. Atsevišķs II tonis var rasties kāda no tālāk norādītajiem iemesliem.

1. Novecošana. Otrā toņa šķelšanās ar vecumu tiek dzirdama arvien sliktāk un vecumā pilnībā izzūd. Cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem, otrā toņa šķelšanās nav dzirdama pusē gadījumu.
2. Perversa vai paradoksāla šķelšanās.Sadalīšanās notiek nevis ieelpojot, bet izelpojot (skatīt iepriekš).
3. Plaušu hipertensija.Tāpēc ka paaugstināta pretestība Labā kambara iztukšošanas dēļ tas nespēj tikt galā ar pastiprinātu venozo atteci iedvesmas laikā. Rezultātā nav labā kambara sistoles iedvesmas pagarinājuma, un iedvesmas laikā nenotiek otrās skaņas šķelšanās.
4. Emfizēma. Paaugstināts gaisīgums un pārmērīga vēdera uzpūšanāsplaušas vājina P 2 ieelpojot, veicot A 2 vienīgā dzirdamā sastāvdaļa. Tā kā šī parādība izelpojot ir mazāk izteikta, pacienti bieži tiek uzskatīti par paradoksālu otrā toņa šķelšanos, lai gan patiesībā viņiem ir pseidoparadoksāla šķelšanās, kas kļūst acīmredzama tikai izelpojot.
5. Pusmēness vārstuļu slimības.Pusmēness vārstu stingrība un samazināta mobilitāte noved pie A 2 vai P 2 izzušanas, kas pārvērš II skaņu par nedalītu.

PAPILDU TONI

51. Kas ir papildu sirds skaņas?

Toņi, kas rodas papildus parastajiem (tas ir, I un II tonis). Tās var rasties gan sistolē, gan diastolā. Pamatojoties uz to atrašanās vietu sirds cikla laikā, papildskaņas tiek klasificētas kā sistoliskās (ko parasti sauc par agrīniem, vidējiem vai vēliem sistoliskajiem klikšķiem) un diastoliskajām (ko sauc par izlēcieniem vai klikšķiem).

Uz piezīmes. Visas papildu sirds skaņas jāuzskata par patoloģiskām, kamēr nav pierādīts pretējais.

Papildu toņi

	SISTOLISKS		DIASTOLISKS
Parādīšanās laiks	Vārds	Parādīšanās laiks	Vārds
Agrīna sistole	Izsviedes tonis (uz aortas vai plaušu artērijas) Mākslīgais aortas vārstuļa tonis	Protodiastols	Atvēršanas klikšķis (mitrālais vai trikuspidālais) Early III tonis Perikarda tonis Audzēja klikšķis
Vidējā un beigu sistole	Noklikšķiniet (mitrālā vai trīskāršā)	Mezodiastole Vēlīna diastole	III tonis Summēšanas tonis (III + IV) IV tonis Mākslīgais elektrokardiostimulatora tonis

52. Vai III un IV tonis ir jāuzskata par papildu?

III un IV topi drīzāk ir jāuzskata par normālām sirds skaņām, nevis kā papildu. Tomēr tie bieži norāda uz patoloģiju (IV tonis gandrīz vienmēr, III vairumā gadījumu). Tādējādi pēc savas klīniskās nozīmes tie ir vairāk līdzīgi aksesuāru toņiem, un tāpēc tie ir aplūkoti šajā sadaļā.

Sirds skaņas ir skaņas viļņi, ko rada sirds muskulis un sirds vārstuļi. Tos noklausās, izmantojot fonendoskopu. Lai iegūtu precīzāku, detalizētāku informāciju, klausīšanās tiek veikta noteiktās krūškurvja priekšējās daļas zonās (auskultācijas punktos), kur atrodas vistuvāk sirds vārstuļi.

Ir 2 toņi: I tonis - sistoliskais. Tas ir blāvāks, zems, ilgstošāks. Un otrs tonis - diastoliskais - ir augstāks un īslaicīgs. Toņus var stiprināt vai vājināt, vai nu abus uzreiz, vai tikai vienu. Ja tie ir nedaudz novājināti, viņi runā par izslēgtiem toņiem. Ja vājināšanās ir izteikta, tos sauc par nedzirdīgiem.

Šī parādība var būt normas variants, vai arī tā var būt noteiktu patoloģiju, jo īpaši miokarda bojājumu, pazīme.

Kāpēc joprojām parādās apslāpētas sirds skaņas, cēloņi, kā šis stāvoklis tiek ārstēts? Kādās slimībās šis traucējums tiek atklāts? Kad tā nav patoloģija? Parunāsim par to:

Sirds skaņas ir normālas

Sirds skaņu klausīšanās ir viena no vissvarīgākajām metodēm klīniskais pētījums sirds darbība. Parasti toņi vienmēr ir ritmiski, tas ir, tie tiek dzirdami pēc vienāda laika perioda. Jo īpaši, ja sirdsdarbība ir 60 sitieni minūtē, intervāls starp pirmo un otro signālu ir 0,3 sekundes, bet pēc otrā pirms nākamā (pirmā) - 0,6 sekundes.

Katrs tonis ir skaidri dzirdams, tie ir skaidri un skaļi. Pirmais ir zems, garš, skaidrs un notiek pēc salīdzinoši ilgas pauzes.

Otrais augstais, īsais, notiek pēc īsa klusuma. Nu, trešais un ceturtais notiek pēc otrā, sākoties cikla diastoliskajai fāzei.

Toņu izmaiņas

Sirds skaņu izmaiņām, ja tās atšķiras no normas, ir divi galvenie iemesli: fizioloģiski un patoloģiski. Apskatīsim tos īsi:

Fizioloģiska. Saistīts ar pacienta individuālajām īpašībām un funkcionālo stāvokli. Jo īpaši, ja uz krūškurvja priekšējās sienas, pie perikarda ir pārmērīgs zemādas tauku slānis, kas tiek novērots cilvēkiem ar aptaukošanos, tiek samazināta skaņas vadītspēja un dzirdamas klusinātas sirds skaņas.

Patoloģisks. Šie cēloņi vienmēr ir saistīti ar sirds struktūru, kā arī blakus esošo trauku bojājumiem. Piemēram, ja ir sašaurināta atrioventrikulārā atvere, ja tās vārsti ir sablīvēti, pirmo toni pavada klikšķis. Sablīvēto vārstu sabrukšana vienmēr ir skaļāka nekā elastīgiem, nemainīgiem.

Šī parādība tiek novērota, piemēram, sirdslēkmes laikā, pavada tādu stāvokli kā akūta sirds mazspēja: ģībonis, kolapss vai šoks.

Klusas, trulas sirds skaņas - cēloņi

Klusos, blāvos toņus sauc arī par novājinātiem. Tie parasti norāda uz vāju sirds muskuļa darbību. Tā, piemēram, ar vārstuļa nepietiekamību vai aortas sašaurināšanos, tiek dzirdami nevis toņi, bet gan trokšņi.

Vāji, klusi, blāvi toņi visās auskulācijas zonās var liecināt par izkliedētu miokarda bojājumu, kad samazinās tā kontrakciju spēja. Tas jo īpaši tiek novērots, ja rodas plašs miokarda infarkts, ir sirds aterosklerozes kardioskleroze, ar miokardītu, kā arī ar efūzijas perikardītu.

Klausoties klusinātu, blāvu toni noteiktos auskultācijas punktos, var iegūt diezgan precīzu aprakstu par izmaiņām, kas notiek sirds rajonā, piemēram:

Sirds virsotnē dzirdamā pirmā toņa slāpēšana (vājināšanās) liecina par miokardītu, sirds muskuļa sklerozi, kā arī par daļēju atrioventrikulāro sirds vārstuļu destrukciju vai nepietiekamību.

Otrā toņa slāpēšana, kas tiek dzirdama ar labā puse 2. starpribu telpa, rodas aortas vārstuļa nepietiekamības vai tās mutes stenozes dēļ.

Otrā toņa klusēšana, kas dzirdama 2. starpribu kreisajā pusē, var liecināt par plaušu vārstuļa nepietiekamību vai tā mutes stenozi (sašaurinājumu).

Ja ir dzirdama abu toņu klusēšana, varam pieņemt dažādu iemeslu dēļ, gan patoloģiski, gan fizioloģiski.

Slāpēšana var parādīties gan sirds slimību, gan citu skaņas vadītspēju ietekmējošu iemeslu dēļ.

Arī toņu skaņas patoloģiska pasliktināšanās var rasties cēloņu dēļ ārpus sirds. Šajā konkrētajā gadījumā cēlonis var būt emfizēma, hidrotorakss un pneimotorakss, kā arī kreisās puses eksudatīvs pleirīts vai efūzijas perikardīts (smags), kad sirds membrānas dobums ir piepildīts ar šķidrumu.

Citi iemesli, kas pasliktina skaņas vadītspēju, ir: aptaukošanās, apjomīgi muskuļi (piemēram, sportistiem), intoksikācija, paaugstināts piena dziedzeri vai smags krūšu pietūkums.

Ja tiek izslēgti visi iepriekš minētie iemesli, abu toņu klusēšana var liecināt par nopietnu sirds muskuļa bojājumu. Šo parādību parasti novēro akūtā infekciozā miokardīta, miokarda infarkta, kā arī aterosklerozes kardiosklerozes gadījumā vai tad, kad attīstās sirds kreisā kambara aneirisma u.c.

Citas slimības, ko pavada novājinātas sirds skaņas:

Kā jau noskaidrojām, dažās slimībās tiek konstatētas mazāk skanīgas, klusinātas vai blāvas sirds skaņas, īpaši miokardīta gadījumā, kad rodas sirds muskuļa iekaisums.

Vājinātu toņu patoloģiskiem cēloņiem parasti ir papildu simptomi, piemēram, ritma traucējumi, vadīšanas traucējumi un dažreiz paaugstināta temperatūra uc Dažkārt novājināti toņi pavada sirds defektus. Bet šajā gadījumā ne visi toņi ir izslēgti, bet tikai daži.

Klusi, blāvi toņi parasti pavada tādas patoloģijas kā:

Sirds paplašināšanās (tās dobumu paplašināšanās). Tā ir miokarda slimību komplikācija. Novēro arī nefrīta vai alveolārās emfizēmas gadījumā.

Endokardīts. Iekaisuma process sirds iekšējā odere, ko sauc par endokardiju. Tas nenotiek atsevišķi, bet parasti tiek kombinēts ar miokardītu vai perikardītu.

Miokarda infarkts. Tā ir akūta sirds muskuļa audu nekroze, ko izraisa koronārās asinsrites nepietiekamība (absolūtā vai relatīvā). Vairumā gadījumu patoloģijas cēlonis ir sarežģīta sirds koronāro artēriju ateroskleroze.

Difterija. Infekcija. Sakarā ar noteiktu toksīnu iedarbību patogēna iekļūšanas vietā, bieži uz gļotādām, rodas šķiedru iekaisums. To pavada šķiedru plēvju veidošanās.

Kā tiek koriģētas apslāpētas sirds skaņas, kāda ārstēšana tām ir efektīva?

Kā jau teicām iepriekš, ne visos gadījumos sirds skaņu rakstura un smaguma izmaiņas norāda uz sirds un asinsvadu patoloģiju attīstību. Difteriju, tirotoksikozi, kā arī drudzi un daudzām citām slimībām var pavadīt klusināti toņi. Turklāt to vājināšanās var būt atkarīga no fizioloģiskiem iemesliem.

Tāpēc jums vajadzētu iziet cauri visam medicīniskā pārbaude noteikt esošās patoloģijas raksturu un noteikt pareizo, precīza diagnoze. Turpmākie ārstēšanas pasākumi tiek veikti, ņemot vērā diagnosticēto patoloģiju. Persona tiek ārstēta no noteiktas slimības.

IN pēdējie gadi Fonokardiogrāfija ir zaudējusi savu nozīmi kā sirds pētīšanas metode. To aizstāja un ievērojami papildināja EchoCG. Taču, lai apmācītu studentus un virkni ārstu, novērtēt sirdsdarbības laikā dzirdamās skaņas, ir nepieciešams

• zināšanas par sirds darbības fāzes analīzi,
• izprast toņu un trokšņu izcelsmi un
• izpratne par PCG un polikardiogrāfiju.

Diemžēl ārsti bieži paļaujas uz ehokardiogrāfijas speciālista slēdzienu, noliekot atbildību par diagnozi viņam.

1. SIRDS SKAŅA

Sirds darba laikā rodas skaņas, ko sauc par toņiem. Atšķirībā no mūzikas toņiem šīs skaņas sastāv no vibrāciju summas dažādas frekvences un amplitūdas, t.i. no fiziskā viedokļa tie ir troksnis. Vienīgā atšķirība starp sirds skaņām un trokšņiem, kas var rasties arī sirdsdarbības laikā, ir skaņas īsums.

Sirds cikla laikā var rasties divas līdz četras sirds skaņas. Pirmā skaņa ir sistoliska, otrā, trešā un ceturtā ir diastoliska. Pirmais un otrais tonis vienmēr ir tur. Trešo var dzirdēt veseliem cilvēkiem un dažādos patoloģiskos apstākļos. Dzirdams ceturtais tonis, ar retiem izņēmumiem, ir patoloģisks. Toņi veidojas sirds struktūru, aortas sākotnējo segmentu un plaušu stumbra vibrāciju dēļ. Fonokardiogrāfija ļāva identificēt atsevišķas sastāvdaļas pirmajā un otrajā sirds skaņā. Ne visi no tiem ir dzirdami tieši pie auss vai caur stetoskopu (fonendoskopu). Pirmā toņa dzirdamās sastāvdaļas veidojas pēc atrioventrikulāro vārstuļu slēgšanas, bet otrā - pēc aortas un plaušu stumbra pusmēness vārstuļu slēgšanas.

Kardiohēmiskās sistēmas. Toņi veidojas ne tikai vārstu atloku vibrāciju dēļ, kā tika uzskatīts agrāk. Lai apzīmētu konstrukciju kompleksus, kuru vibrācijas izraisa toņu parādīšanos, R. Rašmers ierosināja terminu kardiohēmiskās sistēmas (1.,2. att.).

Pirmais tonis rodas īslaicīgas, bet diezgan spēcīgas sirds kambaru kardiohēmiskās sistēmas (miokarda un atrioventrikulāro vārstuļu) vibrācijas dēļ. Otrais tonis veidojas divu kardiohēmisku sistēmu vibrāciju dēļ, kas sastāv no 1) aortas vārstuļa un aortas saknes un 2) plaušu vārstuļa ar tā sākotnējo segmentu. Kardiohēmiskā sistēma, kuras svārstības veido trešo un ceturto sirds skaņu, sastāv no ātrijiem un kambariem ar atvērtiem atrioventrikulāriem vārstiem. Visas kardiohēmiskās sistēmas ietver arī asinis, kas atrodas šajās struktūrās.

1.1. Toņu izcelsme.

Pirmais tonis rodas pašā ventrikulārās sistoles sākumā. Tas sastāv no četrām sastāvdaļām (1. att.).

Pirmā sastāvdaļa veido ļoti vājas svārstības, ko izraisa asinhrona sirds kambaru muskuļu kontrakcija pirms atrioventrikulāro vārstuļu slēgšanas. Šajā brīdī asinis virzās uz priekškambariem, liekot vārstuļiem cieši noslēgties, tos nedaudz izstiepjot un noliecoties uz priekškambariem.

Otrā sastāvdaļa. Pēc atrioventrikulāro vārstuļu slēgšanas veidojas slēgta kardiohēmiskā sistēma, kas sastāv no kambara miokarda un atrioventrikulāriem vārstiem. Sakarā ar vārstuļu bukletu elastību, nedaudz izvirzoties uz priekškambariem, notiek atsitiens pret sirds kambariem, kas izraisa vārstuļu lapiņu, miokarda un asiņu vibrācijas slēgtā sistēmā. Šīs vibrācijas ir diezgan intensīvas, kas padara pirmā toņa otro komponentu skaidri dzirdamu.

Rīsi. 1. Sirds skaņu veidošanās mehānisms pēc R. Rašmera. es, II, III- sirds skaņas. 1-4 – pirmā toņa sastāvdaļas. Šis skaitlis ir ievietots Iekšķīgo slimību propedeitikas mācību grāmatās ar sagrozītiem skaidrojumiem.

Trešā sastāvdaļa. Pēc mitrālā vārstuļa slēgšanas ventrikulārā muskuļa izometriskais sasprindzinājums strauji palielina intraventrikulāro spiedienu, kas sāk pārsniegt spiedienu aortā. Asinis, kas plūst uz aortu, atver vārstu, bet sastopas ar ievērojamu asins kolonnas inerciālo pretestību aortā un izstiepj tās proksimālo daļu. Tas izraisa atsitiena efektu un atkārtotas kardiohēmiskās sistēmas (kreisā kambara, mitrālā vārstuļa, aortas saknes, asiņu) svārstības. Trešajam komponentam ir līdzīgas īpašības kā otrajam. Intervāls starp otro un trešo komponentu ir mazs, un tie bieži vien saplūst vienā svārstību sērijā.

Pirmā tonusa muskuļu un vārstuļu komponentu izolēšana ir nepraktiska, jo pirmā toņa dzirdamo otro un trešo komponentu veido gan sirds muskuļa, gan atrioventrikulāro vārstuļu vienlaicīgas vibrācijas.

Ceturtā sastāvdaļa ko izraisa aortas sienas vibrācijas asins izsviedes sākumā no kreisā kambara. Tās ir ļoti vājas, nedzirdamas vibrācijas.

Tādējādi pirmais tonis sastāv no četrām secīgām sastāvdaļām. Ir dzirdama tikai otrā un trešā, kas parasti saplūst vienā skaņā.

Kā stāsta A. Luizada, tikai 0,1 no pirmā toņa jaudas nodrošina vārstuļa aparāta vibrācijas, 0,9 – miokards un asinis. Labā kambara loma normālas pirmās skaņas veidošanā ir maza, jo tā miokarda masa un jauda ir salīdzinoši maza. Tomēr labā kambara pirmā skaņa pastāv, un to var dzirdēt noteiktos apstākļos.

Otrais tonis.

Otrā toņa sākotnējo komponentu attēlo vairākas zemfrekvences vibrācijas, ko izraisa asinsrites kavēšana sistoles beigās un tās reversā plūsma aortā un plaušu stumbrā pašā ventrikulārās diastoles sākumā pirms asinsrites slēgšanas. pusmēness vārsti. Šim nedzirdamajam komponentam nav klīniskas nozīmes, un tas netiks tālāk minēts. Otrā tonusa galvenās sastāvdaļas ir aortas (II A) un plaušu (II P).

Otrā tonusa aortas sastāvdaļa. Kad kreisais ventriklis sāk atslābt, tā spiediens strauji pazeminās. Asinis, kas atrodas aortas saknē, steidzas uz kambara pusi. Šo kustību pārtrauc pusmēness vārsta ātra aizvēršana. Kustīgo asiņu inerce izstiepj vārstus un sākotnējo aortas segmentu, un atsitiena spēks rada spēcīgu vārsta, aortas sākotnējās daļas sienu un tajā esošo asiņu vibrāciju.

Otrā toņa plaušu sastāvdaļa. Tas veidojas plaušu stumbrā līdzīgi kā aortā. Komponenti II A un II P saplūst vienā skaņā vai tiek dzirdami atsevišķi - otrā toņa šķelšanās (skat. 6. att.).

Trešais tonis.

Kambaru relaksācija izraisa spiediena kritumu tajos. Kad tas kļūst zemāks par intraatriālo vārstu, atveras atrioventrikulārie vārsti un asinis ieplūst sirds kambaros. Sāktā asins plūsma kambaros pēkšņi apstājas - ātrās piepildīšanās fāze pāriet lēnā kambara piepildīšanās fāzē, kas sakrīt ar atgriešanos kreisā kambara spiediena līknes bazālajā līnijā. Krasas izmaiņas asins plūsmas ātrumā ar atslābinātām kambara sienām rada vairākas vājas zemas frekvences svārstības - trešo toni. Kardiohēmiskā sistēma (atriumi, kambari - to sienas un asinis dobumos) nevar dot spēcīgas svārstības, jo šajā brīdī gan ātriji, gan sirds kambari ir atslābināti, tāpēc, lai klausītos trešā kreisā kambara skaņu, ir jāievēro vairāki nosacījumi. ir svarīgi (sk. 1.5.).

Ceturtais tonis (2. att.).

Kambaru diastola beigās ātrijs saraujas, sākot jaunu sirds darbības ciklu. Kambaru sienas tiek maksimāli izstieptas, tajās nonākot asinīm, kas tiek pavadītas neliels pieaugums intraventrikulārais spiediens. Izstiepto sirds kambaru atsitiena efekts izraisa nelielas kardiohēmiskās sistēmas svārstības (atriumi un kambari ar asinīm tajos). Zemā svārstību intensitāte ir saistīta ar to, ka saspringtie ātriji ir mazjaudas, un spēcīgie sirds kambari ir atslābināti. Ceturtais tonis parādās 0,09-0,12 s no viļņa sākuma R uz EKG. Veseliem cilvēkiem tas gandrīz nekad nav dzirdams un parasti nav redzams FCG.

Rīsi. 2. Kreisajā pusē – ceturtās sirds skaņas veidošanās mehānisms; labajā pusē – rets labas IV toņa reģistrācijas gadījums veselam cilvēkam (I.A.Kassirsky un G.I.Kassirsky novērojums);

Tādējādi sirds darba laikā iespējama četru toņu veidošanās.

Diviem no tiem ir skaļi, viegli dzirdami komponenti. Attēlā 4 un 5 parāda, kurām sirdsdarbības fāzēm atbilst sirds skaņas un to sastāvdaļas.

1.2. Mehānisms mitrālā vārstuļa slēgšana.

Mitrālā vārstuļa bukletu tuvināšanās sākas priekškambaru sistoles laikā sakarā ar spiediena kritumu starp tām, ko izraisa strauja asins plūsma. Pēkšņa priekškambaru sistoles pārtraukšana ar nepārtrauktu asins plūsmu izraisa vēl lielāku spiediena kritumu starp lapiņām, kas izraisa gandrīz pilnīgu vārsta slēgšanu, ko veicina arī virpuļu veidošanās kambarī, nospiežot lapiņas no ārpuses. (3. att.). Tādējādi līdz kambaru sistoles sākumam mitrālā atvere ir gandrīz pilnībā aizvērta, tāpēc asinhrona sirds kambaru kontrakcija neizraisa regurgitāciju, bet ātri “noblīvē” atrioventrikulāro atveri, radot apstākļus spēcīgām kardiohēmiskās sistēmas svārstībām (otrā un pirmās skaņas trešās sastāvdaļas).

Rīsi. 3. Mitrālā vārstuļa slēgšanas mehānisms pēc R. Rašmera (raksts tekstā).

1.3. Sirds darbības fāzes (4., 5. att.).

Sirds cikls ir sadalīts sistolā un diastolā atkarībā no sirds kambaru kontrakcijas un relaksācijas. Šajā gadījumā priekškambaru sistole notiek pašā sirds kambaru diastola (presistoles) beigās.

Ventrikulārā sistole sastāv no četrām fāzēm. Sistoles sākumā atrioventrikulārie vārsti ir atvērti, un aortas un plaušu stumbra pusmēness vārsti ir aizvērti. Kambaru izometriskās kontrakcijas fāze sākas, kad visi četri vārsti ir aizvērti, bet tās beigās pusmēness vārsti atveras, lai gan joprojām nenotiek asins plūsma aortā un plaušu stumbrā (pirmās skaņas 3. komponents, sk. att. . 1). Asins izvadīšana notiek divās fāzēs - ātri un lēni.

Rīsi. 4. Sirds darbības fāzes. 1 – Q-I tonis= asinhronās kontrakcijas fāze, 2 – izometriskās kontrakcijas fāze, 3 – izsviedes fāze, 4 – protodiastoliskais intervāls, 5 – izometriskā relaksācijas fāze, 6 – ātrās piepildīšanās fāze, 7 – lēnas piepildīšanās fāze, 8 – protodiastola, 9 – mezodiastola. 10 – presistolija, OMK – mitrālā vārstuļa atvēršana.

Ventrikulārā diastola ir sadalīta trīs daļās:

• protodiastola, kas beidzas ar atrioventrikulāro vārstuļu atvēršanu (parasti klusu);
• mezodiastole - no atrioventrikulāro vārstuļu atvēršanas līdz priekškambaru sistolei un
• presistolija - no priekškambaru kontrakcijas sākuma līdz Q vai R viļņam (ja Q viļņa nav) EKG.

Klīniskajā literatūrā gan sistole, gan diastola turpina sadalīties aptuveni vienādās daļās, neņemot vērā fizioloģiskās fāzes, kam ir grūti piekrist. Ja sistolai tas nav pretrunā un ir ērti, lai norādītu, kur atrodas patoloģiskā skaņa (agrīna sistole, mezosistole, vēlīna sistole), tad diastolai tas ir nepieņemami, jo rada apjukumu: mitrālās stenozes trešais tonis un mezodiastoliskais troksnis ir nepareizi konstatēts protodiastolā, nevis mezodiastolā. Līdz ar to nepareizi nosaukumi: protodiastoliskais galops (I, II, patoloģiskais III tonis) mezodiastolic vietā (sk. 1.5), mitrālās stenozes protodiastoliskais troksnis mezodiastolic vietā.

Rīsi. 5. Sirds darbības fāzes, sirds skaņas. Fāžu ilgums tiek norādīts pie sirdsdarbības ātruma ≥75/min. Melni apļi parāda aizvērtus vārstus, gaiši apļi - atvērtus. Bultiņas norāda vārstu atvēršanu vai aizvēršanos fāzes laikā (horizontālās bultiņas) vai fāzes maiņas laikā (vertikālās bultiņas). Labajā pusē romiešu cipari apzīmē toņus, arābu cipari norāda pirmā toņa sastāvdaļas; IIA un IIP ir attiecīgi II tonusa aortas un plaušu komponenti.

1.4. Normālu sirds skaņu raksturojums.

Pirmā un otrā sirds skaņa parasti pat patoloģiskos apstākļos ir dzirdama visā priekškambaru reģionā, bet tās tiek novērtētas veidošanās vietā. Toņu galvenie parametri ir skaļums (intensitāte), ilgums un augstums (frekvences reakcija). Noteikti jāatzīmē arī toņu šķelšanās esamība vai neesamība un tās īpašās iezīmes (piemēram, aplaudēšana, zvanīšana, metālisks uc) Šīs pazīmes sauc par toņu raksturu. Ārsts parasti salīdzina pirmo un otro skaņu katrā auskultācijas punktā, bet viņam ir, un tas ir grūtāks uzdevums, jāsalīdzina auskultētais tonis ar tā atbilstošo raksturlielumu konkrētajā punktā veselam cilvēkam ar tādu pašu vecumu un ķermeņa svaru. un ķermeņa uzbūvi kā pacientam.

Toņu skaļums un augstums. Toņu absolūtais skaļums ir atkarīgs no daudziem iemesliem, tostarp tiem, kas nav saistīti ar pašu sirdi. Tas ietver cilvēka fizisko un emocionālo stāvokli, ķermeņa uzbūvi, krūšu muskuļu un zemādas tauku attīstības pakāpi, ķermeņa temperatūru utt. Tāpēc, novērtējot toņa skaļumu, jāņem vērā daudzi punkti. Piemēram, apslāpēti toņi aptaukošanās cilvēkam ir pilnīgi dabiska parādība, tāpat kā paaugstināti toņi drudža laikā.

Jāņem vērā tas, ka cilvēka auss nevienlīdzīgi uztver tādas pašas intensitātes, bet dažāda augstuma skaņas. Ir kaut kas, ko sauc par "subjektīvo skaļumu". Auss ir ievērojami mazāk jutīga pret ļoti zemām un ļoti augstām skaņām. Vislabāk tiek uztvertas skaņas ar frekvenci 1000-2000 hercu diapazonā. Sirds skaņas ir ļoti sarežģītas skaņas, ko veido daudzas dažādas frekvences un intensitātes vibrācijas. Pirmajā tonī dominē zemfrekvences komponenti, otrajā dominē augstfrekvences komponenti. Turklāt, kad spēcīgs spiediens Ar stetoskopu tas tiek izstiepts uz ādas un, kļūstot par membrānu, slāpē zemfrekvences komponentus un uzlabo augstfrekvences komponentus. Tas pats notiek, izmantojot instrumentu ar membrānu. Tāpēc otrais tonis bieži tiek uztverts kā skaļāks, nekā tas patiesībā ir. Ja veselam cilvēkam uz FCG, ierakstot no sirds virsotnes, pirmais tonis vienmēr ir ar lielāku amplitūdu nekā otrais, tad klausoties var rasties iespaids, ka to skaļums ir vienāds. Un tomēr biežāk pirmā skaņa virsotnē ir skaļāka un zemāka nekā otrā, un uz aortas un plaušu stumbra otrā skaņa ir skaļāka un augstāka nekā pirmā.

Toņu ilgums.Šo parametru nevar novērtēt pēc auss. Lai gan pirmais PCG signāls parasti ir garāks par otro, to skaņas komponenti var būt vienādi.

Normālu sirds skaņu sadalīšana. Divi skaļi pirmā toņa komponenti parasti saplūst vienā skaņā, bet intervāls starp tiem var sasniegt ievērojamu vērtību (30-40 ms), ko auss uztver jau kā divas tuvas skaņas, t.i., kā pirmās šķelšanos. tonis. Tas nav atkarīgs no elpošanas un ir pastāvīgi dzirdams tieši pie auss vai caur stetoskopu ar maza diametra piltuvi (vēl labāk caur stingru stetoskopu), ja tas nav cieši piespiests pacienta ķermenim. Šķelšanās ir dzirdama tikai sirds virsotnē.

Laika intervāls starp mitrālā un trikuspidālā vārstuļa aizvēršanos parasti ir mazs, parasti 10-15 milisekundes, t.i., abu sirds kambaru kardiohēmiskās sistēmas svārstās gandrīz vienlaicīgi, tāpēc veseliem cilvēkiem nav pamata pirmās skaņas šķelšanās dēļ. neliela labā kambara pirmās skaņas nobīde no kreisā kambara, jo īpaši tāpēc, ka labā kambara tonusa jauda ir niecīga salīdzinājumā ar kreisā kambara tonusu.

Otrā toņa šķelšanās plaušu artērijas rajonā tiek dzirdama diezgan bieži. Intervāls starp aortas un plaušu komponentiem palielinās iedvesmas laikā, tāpēc šķelšanās ir labi dzirdama iedvesmas augstumā vai pašā izelpas sākumā divus līdz trīs sirds ciklus. Dažkārt ir iespējams izsekot visai skaņas dinamikai: nesadalīts otrais tonis, neliels šķelšanās ieelpas laikā, kad intervāls II A -II P ir tikko manāms; pakāpeniska intervāla palielināšanās līdz iedvesmas augstumam un atkal komponentu II A un II P konverģence un nepārtraukts tonis no izelpas otrās trešdaļas vai vidus (skat. 6. att.).

Otrā toņa šķelšanās iedvesmas laikā ir saistīta ar to, ka sakarā ar

negatīvs intratorakālais spiediens, plānsienu labais kambaris ir vairāk piepildīts ar asinīm, tā sistole beidzas vēlāk, un tāpēc kambara diastoles sākumā plaušu vārsts aizveras ievērojami vēlāk nekā aortas vārsts. Šķelšanās nav dzirdama ar ļoti biežu un seklu elpošanu, jo šajā gadījumā hemodinamiskās izmaiņas, kas izraisa šķelšanos, nenotiek.

Šī parādība ir īpaši labi dzirdama jauniešiem ar plānu krūškurvja sieniņu klusas dziļas elpošanas laikā. Klausoties plaušu stumbru veseliem cilvēkiem, otrā toņa šķelšanās biežums ir aptuveni 100% bērniem, 60% pacientiem, kas jaunāki par 30 gadiem, un 35% cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem.

1.5. Toņu izmaiņas.

Toņu skaļuma maiņa.

Auskulējot sirdi, var novērot abu toņu palielināšanos vai samazināšanos, kas var būt saistīts gan ar skaņu vadīšanas īpašībām no sirds līdz auskultācijas punktam uz krūškurvja sienas, gan ar faktiskām skaļuma izmaiņām. toņi.

Skaņu vadīšanas traucējumi un līdz ar to arī toņu pavājināšanās tiek novērota, ja krūškurvja siena ir bieza (liela muskuļu masa vai biezs tauku slānis, tūska) vai sirds tiek nospiesta no priekšējās krūškurvja sienas (eksudatīvs perikardīts, pleirīts). , emfizēma). Toņu pastiprināšanās, gluži pretēji, notiek ar plānu krūškurvja sieniņu, turklāt ar drudzi, pēc fiziskas slodzes, ar uztraukumu, tirotoksikozi, ja nav sirds mazspējas.

Abu toņu vājināšanās, kas saistīta ar patoloģiju sirds, novērota ar samazināšanos kontraktilitāte miokardu, neatkarīgi no cēloņa.

Viena no toņu skaļuma izmaiņas parasti ir saistītas ar sirds un asinsvadu patoloģiju. Pirmā tonusa pavājināšanās tiek novērota, ja mitrālā un aortas vārstuļu smailes nav cieši noslēgtas (slēgtu vārstuļu perioda nav gan mitrālās, gan aortas nepietiekamības gadījumā), kad ir palēnināta kreisā kambara kontrakcija (miokarda hipertrofija, miokardīts, sirds mazspēja, miokarda infarkts, pilnīga His kreisā kūļa zara blokāde, hipotireoze), kā arī ar bradikardiju un p-Q pagarināšanos.

Ir zināms, ka pirmās skaņas skaļums ir atkarīgs no mitrālā vārstuļa bukletu novirzes pakāpes ventrikulārās sistoles sākumā. Ar lielu novirzi tiek novērota lielāka vārstu novirze slēgto vārstu periodā uz priekškambariem, tiek novērota lielāka atsitiena pret sirds kambariem un spēcīgāka kardiohēmiskās sistēmas svārstība. Tāpēc I tonis kļūst vājāks, kad p-Q palielinās, un nostiprinās, kad p-Q saīsinās.

Pirmā tonusa nostiprināšanās galvenokārt ir saistīta ar intraventrikulārā spiediena pieauguma ātruma palielināšanos, kas tiek novērota ar tā piepildījuma samazināšanos diastoles laikā (mitrālā stenoze, ekstrasistolija).

Galvenie otrās skaņas pavājināšanās aortā iemesli ir: pusmēness vārstuļa slēgšanas hermētiskuma pārkāpums (aortas vārstuļa nepietiekamība), ar asinsspiediena pazemināšanos, kā arī ar asinsspiediena samazināšanos. vārsti (vārstuļu nepietiekamība). aortas stenoze).

AkcentsIItoņi. To novērtē, salīdzinot otrā toņa skaļumu otrajā starpribu telpā pie krūšu kaula malas, attiecīgi, labajā vai kreisajā pusē. Uzsvars tiek atzīmēts vietās, kur otrais tonis ir skaļāks, un tas var būt uz aortas vai plaušu stumbra. II toņa akcents var būt fizioloģisks vai patoloģisks.

Fizioloģiskais uzsvars ir saistīts ar vecumu. Tas ir dzirdams uz plaušu stumbra bērniem un pusaudžiem. Parasti to izskaidro ar plaušu stumbra tuvāko atrašanās vietu auskultācijas vietai. Uzsvars uz aortu parādās 25-30 gadu vecumā un ar vecumu nedaudz pastiprinās, jo aortas siena pakāpeniski sabiezē.

Mēs varam runāt par patoloģisku akcentu divās situācijās:

1. ja akcents neatbilst pareizajam auskulācijas punktam atbilstoši vecumam (piemēram, jauna vīrieša skaļa II skaņa aortā) vai
2. kad otrā toņa skaļums kādā punktā ir lielāks, lai gan atbilst vecumam, bet tas ir pārāk augsts, salīdzinot ar otrā toņa skaļumu veselam tāda paša vecuma un miesas būves cilvēkam, vai arī otrajam tonim ir īpaša raksturs (zvana, metālisks).

Otrā tonusa patoloģiskā uzsvara iemesls aortai ir asinsspiediena paaugstināšanās un (vai) vārstuļu bukletu un aortas sienas sablīvēšanās. Otrā toņa uzsvars uz plaušu stumbra parasti tiek novērots ar plaušu arteriālā hipertensija(mitrālā stenoze, cor pulmonale, kreisā kambara mazspēja, Aerzas slimība).

Patoloģiska sirds skaņu šķelšanās.

Izteikta pirmās sirds skaņas šķelšanās ir dzirdama labā kūļa zaru blokādes laikā, kad uzbudinājums tiek veikts ievērojami agrāk uz kreiso kambara nekā uz labo pusi, tāpēc labā kambara pirmā skaņa ir jūtami aiz kreisā kambara. Šajā gadījumā pirmā toņa šķelšanās ir labāk dzirdama labā kambara hipertrofijas gadījumos, arī pacientiem ar kardiomiopātiju. Šis skaņas modelis atgādina galopa sistolisko ritmu (skatīt zemāk).

Ar II toņa patoloģisku šķelšanos intervāls II A - II P ³ 0,04 s, dažreiz sasniedz 0,1 s. Sadalīšana var būt parasta tipa, t.i. pieaugums pēc iedvesmas, fiksēts (neatkarīgs no elpošanas) un paradoksāls, kad II A parādās pēc II P. Paradoksālu šķelšanos var diagnosticēt tikai ar polikardiogrammas palīdzību, tai skaitā EKG, PCG un miegainības sfigmogrammu, kuras griezums sakrīt ar II A.

Trīsdaļīgi (trīs sitienu) ritmi.

Ritmus, kuros papildus I un II galvenajam tonim tiek dzirdami papildu toņi (III vai IV, mitrālā vārstuļa atvēruma tonis u.c.), sauc par trīstermiņa jeb trīssitienu.

Jauniem veseliem cilvēkiem bieži dzirdams trīsbalsīgs ritms ar normālu trešo toni, īpaši pēc fiziskas slodzes pozā kreisajā pusē. Trešajam tonim ir normāla īpašība (kluss un zems - blāvi), un tam nevajadzētu radīt aizdomas par patoloģiju. Bieži trešā skaņa ir dzirdama pacientiem ar veselu sirdi, kuriem ir anēmija.

Galopa ritmi. Patoloģisks trešais tonis tiek novērots, ja ir traucēta kreisā kambara miokarda kontraktilitāte (sirds mazspēja, miokarda infarkts, miokardīts); ar tilpuma palielināšanos un priekškambaru hipertrofiju (mitrālā defekti); ar jebkādu sirds kambaru diastoliskā tonusa palielināšanos vai to diastolisko stingrību (smaga hipertrofija vai cicatricial izmaiņas miokardā, kā arī ar peptisku čūlu slimību).

Trīsdaļīgo ritmu ar novājinātu 1. toni un patoloģisku 3. toni sauc par protodiastolisko galopa ritmu, jo ar tahikardiju tas atgādina auļojoša zirga nagu klabināšanu. Taču jāņem vērā, ka trešais tonis ir mezodiastolā, t.i. runa ir par mezodiastolisko galopa ritmu (skat. 4.5. att.).

Presistolisko galopa ritmu izraisa IV toņa parādīšanās, kad secīgi tiek dzirdami IV, I un II toņi. To novēro pacientiem ar ievērojamu ventrikulārā miokarda kontraktilitātes samazināšanos (sirds mazspēja, miokardīts, miokarda infarkts) vai ar smagu hipertrofiju (aortas stenozi, hipertoniskā slimība, kardiomiopātija, 7. att.).

7. att. Skaļš IV tonis pacientam ar hipertrofisku kardiomiopātiju. FCG augšējā līkne zemas frekvences kanālā (vidējā līkne) IV un I toņu svārstības praktiski saplūst, vidējās frekvencēs tās ir skaidri nodalītas. Auskultācijas laikā tika dzirdams presistoliskais galopa ritms, un IV tonis tika noteikts ar palpāciju.

Summējošs galops tiek novērots III un IV toņu klātbūtnē, kas saplūst vienā papildu tonī.

Sistoliskais galops ir dzirdams, kad pēc pirmās skaņas parādās papildu tonis. To var izraisīt a) asins straumes ietekme uz aortas sieniņu pašā izsviedes perioda sākumā (aortas stenoze, sk. 16. att.; hipertensija, ateroskleroze) - tas ir agrīns sistoliskais klikšķis vai b) prolapss. mitrālā vārstuļa buklets nonāk ātrija dobumā (vēlīns sistoliskais klikšķis, tas parādās izstumšanas fāzes vidū vai beigās).

Paipalu ritms. Ar mitrālā stenozi bieži tiek dzirdams mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis, kas atgādina klikšķi. Tas bieži notiek 0,7-0,11 s no otrās skaņas sākuma (jo agrāk, jo lielāks spiediens kreisajā ātrijā). Presistoliskais troksnis, I plakanā skaņa, II tonis un papildu mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņa - tas viss atgādina paipalu dziedāšanu: "ssssssssssssssssssssssssssssssssssss."

Perikarda tonis adhezīvā perikardīta gadījumā tas ir izskaidrojams ar pēkšņu sirds kambaru piepildīšanās pārtraukšanu perikarda adhēzijas dēļ, bruņas, kas ierobežo turpmāku apjoma palielināšanos. Tas ir ļoti līdzīgs mitrālā vārstuļa atvēršanas klikšķim vai trešajai skaņai. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz simptomu kopumu, gan klīnisku, gan iegūto, izmantojot instrumentālās metodes.

Sirds skaņām veltītās pirmās daļas “Sirds auskultācija” noslēgumā jāatzīmē:

Mēs klausāmies un novērtējam īsas skaņas – skaņas, kas rodas no sirds, nevis no vārstuļiem. Toņu novērtēšanai pietiek ar trim auskultācijas punktiem.

Diastolu iedala protodiastolā, mezodiastolā un presistolā, ņemot vērā

sirds fizioloģiskajiem mehānismiem, nevis sadalot to 3 vienādās daļās.