Maaaring itanim na pacemaker
Pacemaker (ANG EX), o artipisyal na pacemaker (IPV)– isang medikal na aparato na idinisenyo upang maimpluwensyahan ang ritmo ng puso. Ang pangunahing gawain ng mga pacemaker ay upang mapanatili o magpataw ng isang rate ng puso sa isang pasyente na ang puso ay hindi sapat na mabilis na tumibok o may electrophysiological disconnection sa pagitan ng atria at ventricles (atrioventricular block). Mayroon ding mga espesyal (diagnostic) na panlabas na pacemaker para sa pagsasagawa ng mga stress functional na pagsubok.
Kasaysayan ng paglikha ng mga pacemaker
Ang kakayahan ng mga pulso ng kuryente na magdulot ng mga contraction ng kalamnan ay unang napansin ng Italyano na si Alessandro Volta. Nang maglaon, pinag-aralan ng mga physiologist ng Russia na sina Yu. M. Chagovets at N. E. Vvedensky ang mga epekto ng mga electrical impulses sa puso at iminungkahi ang posibilidad na gamitin ang mga ito upang gamutin ang ilang mga sakit sa puso. Noong taon, nilikha ni Hyman G. ang unang panlabas na pacemaker sa mundo at ginamit ito sa klinika upang gamutin ang isang pasyenteng dumaranas ng pambihirang pulso at pagkawala ng malay. Ang kumbinasyong ito ay kilala bilang Morgagni-Edams-Stokes attack (MES).
Noong taon, gumamit ng pacemaker ang mga American cardiac surgeon na sina Callaghan at Bigelow para gamutin ang pasyente pagkatapos ng operasyon, habang nakabuo siya ng kumpletong transverse heart block na may bihirang ritmo at pag-atake ng MES. Gayunpaman, ang aparatong ito ay may malaking disbentaha - ito ay matatagpuan sa labas ng katawan ng pasyente, at ang mga impulses sa puso ay dinadala sa pamamagitan ng mga wire sa pamamagitan ng balat.
Sa taong ito, ang mga siyentipiko ng Suweko (sa partikular na Rune Elmqvist) ay lumikha ng isang implantable, iyon ay, ganap na nasa ilalim ng balat, pacemaker. (Siemens-Elema). Ang mga unang stimulant ay maikli ang buhay: ang kanilang buhay ng serbisyo ay mula 12 hanggang 24 na buwan.
Sa Russia, ang kasaysayan ng cardiac stimulation ay nagsimula noong taon nang lumapit ang Academician A. N. Bakulev sa mga nangungunang taga-disenyo ng bansa na may isang panukala na bumuo ng mga medikal na aparato. At pagkatapos ay sa Precision Engineering Design Bureau (KBTM) - isang nangungunang negosyo sa industriya ng pagtatanggol, na pinamumunuan ni A. E. Nudelman - nagsimula ang unang pag-unlad ng implantable ECS (A. A. Richter, V. E. Belgov). Noong Disyembre 1961, ang unang Russian stimulator, EX-2 (“Mosquito”), ay itinanim ng Academician A. N. Bakulev sa isang pasyente na may kumpletong atrioventricular block. Ang EKS-2 ay nasa serbisyo sa mga doktor nang higit sa 15 taon, nailigtas ang buhay ng libu-libong mga pasyente at itinatag ang sarili bilang isa sa mga pinaka-maaasahan at pinaliit na stimulator ng panahong iyon sa mundo.
Mga pahiwatig para sa paggamit
- Sick sinus syndrome
Mga diskarte sa pagpapasigla
Panlabas na pacing
Maaaring gamitin ang panlabas na cardiac pacing upang patatagin ang pasyente, ngunit hindi nito ibinubukod ang pagtatanim ng isang permanenteng pacemaker. Ang pamamaraan ay nagsasangkot ng paglalagay ng dalawang stimulator plate sa ibabaw ng dibdib. Ang isa sa kanila ay karaniwang matatagpuan sa itaas na bahagi ng sternum, ang pangalawa ay nasa kaliwang likod, halos sa antas ng huling tadyang. Kapag dumaan ang isang electrical discharge sa pagitan ng dalawang plato, nagiging sanhi ito ng pag-urong ng lahat ng mga kalamnan na matatagpuan sa landas nito, kabilang ang puso at mga kalamnan. pader ng dibdib.
Ang isang pasyente na may panlabas na stimulator ay hindi dapat iwanang walang nag-aalaga sa loob ng mahabang panahon. Kung ang pasyente ay may kamalayan, ang ganitong uri ng pagpapasigla ay magdudulot ng kakulangan sa ginhawa dahil sa madalas na pag-urong ng mga kalamnan sa dingding ng dibdib. Bilang karagdagan, ang pagpapasigla ng mga kalamnan ng pader ng dibdib ay hindi nangangahulugan ng pagpapasigla ng kalamnan ng puso. Sa pangkalahatan, ang pamamaraan ay hindi sapat na maaasahan, kaya bihira itong ginagamit.
Pansamantalang endocardial stimulation (TECS)
Ang pagpapasigla ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang probe-electrode na inilagay sa gitna venous catheter sa lukab ng puso. Ang operasyon ng pag-install ng probe-electrode ay isinasagawa sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, ang pinakamahusay na pagpipilian ay gumamit ng mga disposable sterile kit para dito, kasama ang probe-electrode mismo at ang paraan ng paghahatid nito. Distal na dulo Ang elektrod ay inilalagay sa kanang atrium o kanang ventricle. Ang proximal end ay nilagyan ng dalawang unibersal na terminal para sa koneksyon sa anumang angkop na panlabas na stimulator.
Ang pansamantalang pacing ay kadalasang ginagamit upang iligtas ang buhay ng pasyente, kasama. bilang unang hakbang bago ang pagtatanim ng isang permanenteng pacemaker. Sa ilang partikular na sitwasyon (halimbawa, sa kaso ng talamak na myocardial infarction na may lumilipas na ritmo at mga abala sa pagpapadaloy o sa kaso ng pansamantalang ritmo/abala sa pagpapadaloy dahil sa labis na dosis ng gamot), ang pasyente ay hindi ililipat sa permanenteng pagpapasigla pagkatapos ng pansamantalang pagpapasigla.
Pagtatanim ng isang permanenteng pacemaker
Ang pagtatanim ng isang permanenteng pacemaker ay isang maliit na bagay operasyon, ito ay ginaganap sa cath lab. Ang pasyente ay hindi ibinigay pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, tanging lokal na kawalan ng pakiramdam ang ginagawa sa lugar ng operasyon. Kasama sa operasyon ang ilang mga yugto: isang paghiwa sa balat at subcutaneous tissue, paghihiwalay ng isa sa mga ugat (madalas - ulo, siya ay pareho v.cephalica), na dumadaan sa isang ugat ng isa o higit pang mga electrodes sa mga silid ng puso sa ilalim ng kontrol ng X-ray, sinusuri ang mga parameter ng mga naka-install na electrodes gamit ang isang panlabas na aparato (pagtukoy sa threshold ng stimulation, sensitivity, atbp.), pag-aayos ng mga electrodes sa ugat, nabubuo tisyu sa ilalim ng balat kama para sa katawan ng pacemaker, pagkonekta sa stimulator sa mga electrodes, pagtahi sa sugat.
Karaniwan, ang katawan ng stimulator ay inilalagay sa ilalim ng subcutaneous fatty tissue ng dibdib. Sa Russia, kaugalian na magtanim ng mga stimulator sa kaliwa (mga kanang kamay) o sa kanan (mga kaliwang kamay at sa maraming iba pang mga kaso - halimbawa, sa pagkakaroon ng mga peklat sa balat sa kaliwa), bagaman ang isyu ng paglalagay ay napagpasyahan sa bawat kaso nang paisa-isa. Ang panlabas na shell ng stimulator ay bihirang nagiging sanhi ng pagtanggi, dahil ito ay gawa sa titanium, o isang espesyal na haluang metal na hindi gumagalaw sa katawan.
Transesophageal pacing
Para sa mga layuning diagnostic, ginagamit din minsan ang paraan ng transesophageal pacing (TEPS), kung hindi man ay tinatawag na non-invasive electrophysiological study ng puso. Ang pamamaraan na ito ay ginagamit sa mga pasyente na may pinaghihinalaang dysfunction ng sinus node, sa mga pasyente na may lumilipas na mga kaguluhan ng atrioventricular conduction, paroxysmal rhythm disturbances, pinaghihinalaang pagkakaroon ng accessory pathways (APP), at kung minsan bilang kapalit ng exercise bicycle ergometer o treadmill test.
Ang pag-aaral ay isinasagawa sa walang laman na tiyan. Ang pasyente ay nakahiga sa sopa. Sa pamamagitan ng ilong (mas madalas sa pamamagitan ng bibig), ang isang espesyal na dalawa o tatlong poste na electrode probe ay ipinasok sa esophagus; ang probe na ito ay naka-install sa esophagus sa antas kung saan ang kaliwang atrium ay nakikipag-ugnayan sa esophagus. Sa posisyon na ito, ang pagpapasigla ay isinasagawa gamit ang mga pulso ng boltahe, karaniwan ay mula 5 hanggang 15 V; ang kalapitan ng kaliwang atrium sa esophagus ay nagpapahintulot sa ritmo na ipataw sa puso.
Ang mga espesyal na panlabas na pacemaker device, tulad ng TEEKSP, ay ginagamit bilang isang pacemaker.
Ang pagpapasigla ay isinasagawa ayon sa iba't ibang pamamaraan para sa iba't ibang layunin. Sa prinsipyo, mayroong tumaas na pagpapasigla (mga frequency na malapit sa mga frequency ng natural na ritmo), madalas (mula 140 hanggang 300 imp/min), ultra-madalas (mula 300 hanggang 1000 imp/min), at naka-program din (sa kasong ito. , hindi isang "tuloy-tuloy na serye" ng stimuli ang ibinibigay, at ang kanilang mga grupo ("pack", "volleys", sa Ingles na terminolohiya ay sumabog) na may iba't ibang mga frequency, na na-program gamit ang isang espesyal na algorithm).
Ang transesophageal stimulation ay isang ligtas na paraan ng diagnostic dahil ang epekto sa puso ay panandalian at huminto kaagad kapag ang stimulator ay naka-off. Ang pagpapasigla na may mga frequency na higit sa 170 pulses/min ay isinasagawa sa loob ng 1-2 segundo, na medyo ligtas din.
Ang pagiging epektibo ng diagnostic ng TEES para sa iba't ibang sakit ay nag-iiba. Samakatuwid, ang pag-aaral ay isinasagawa lamang ayon sa mahigpit na mga indikasyon. Sa mga kaso kung saan ang TEES ay hindi nagbibigay ng kumpleto at/o kumpletong impormasyon, ang pasyente ay kailangang sumailalim sa invasive EPI ng puso, na mas mahirap at mahal, ay isinasagawa sa isang cath lab at nagsasangkot ng pagpasok ng isang catheter-electrode sa ang lukab ng puso.
Ang paraan ng transesophageal electrical stimulation ay minsan ginagamit para sa paggamot: pagpapagaan ng paroxysmal atrial flutter (ngunit hindi atrial fibrillation) o ilang uri ng supraventricular paroxysmal tachycardia.
Mga pangunahing pag-andar ng isang pacemaker
Ang isang pacemaker ay isang maliit, selyadong bakal na aparato. Ang kaso ay naglalaman ng isang baterya at isang microprocessor unit. Nakikita ng lahat ng modernong stimulator ang sariling electrical activity (ritmo) ng puso, at kung ang isang pag-pause o iba pang ritmo/konduction disturbance ay nangyayari sa isang tiyak na oras, ang aparato ay magsisimulang bumuo ng mga impulses upang pasiglahin ang myocardium. Kung hindi, kung mayroong sapat na natural na ritmo, ang pacemaker ay hindi gumagawa ng mga impulses. Ang function na ito ay dating tinatawag na "on demand" o "on demand".
Ang enerhiya ng pulso ay sinusukat sa joules, ngunit sa pagsasanay ang isang boltahe na sukat (sa volts) ay ginagamit para sa implantable pacemaker at isang boltahe (sa volts) o kasalukuyang sukat (sa amperes) para sa mga panlabas na stimulator.
May mga implantable pacemaker na may frequency adaptation function. Nilagyan ang mga ito ng sensor na nakadarama ng pisikal na aktibidad ng pasyente. Kadalasan, ang sensor ay isang accelerometer, isang acceleration sensor. Gayunpaman, mayroon ding mga sensor na tumutukoy sa pisikal na aktibidad alinsunod sa minutong bentilasyon o mga pagbabago sa mga parameter ng electrocardiogram (QT interval) at ilang iba pa. Ang impormasyon tungkol sa paggalaw ng katawan ng tao na natanggap mula sa sensor, pagkatapos ng pagproseso ng stimulator processor, ay kumokontrol sa dalas ng pagpapasigla, na nagpapahintulot na ito ay iakma sa mga pangangailangan ng pasyente sa panahon ng pisikal na aktibidad.
Ang ilang mga modelo ng mga pacemaker ay maaaring bahagyang maiwasan ang paglitaw ng mga arrhythmias (atrial fibrillation at flutter, paroxysmal supraventricular tachycardia, atbp.) dahil sa mga espesyal na stimulation mode, incl. overdrive pacing (sapilitang pagtaas ng ritmo na may kaugnayan sa sariling ritmo ng pasyente) at iba pa. Ngunit ipinakita na ang pagiging epektibo ng function na ito ay mababa, samakatuwid ang pagkakaroon ng isang pacemaker pangkalahatang kaso hindi ginagarantiyahan ang pag-aalis ng mga arrhythmias.
Ang mga modernong pacemaker ay maaaring mag-ipon at mag-imbak ng data sa paggana ng puso. Kasunod nito, ang doktor, gamit ang isang espesyal na aparato sa computer - isang programmer, ay maaaring basahin ang mga data na ito at pag-aralan ang ritmo ng puso at mga karamdaman nito. Nakakatulong ito upang magreseta ng sapat paggamot sa droga at pumili ng sapat na mga parameter ng pagpapasigla. Ang pagpapatakbo ng isang nakatanim na pacemaker na may isang programmer ay dapat suriin nang hindi bababa sa isang beses bawat 6 na buwan, kung minsan ay mas madalas.
Stimulant na sistema ng pag-label
Ang mga pacemaker ay single-chamber (upang pasiglahin lamang ang ventricle o ang atrium lamang), dalawang silid (upang pasiglahin ang parehong atrium at ventricle) at tatlong silid (upang pasiglahin ang kanang atrium at parehong ventricles). Bilang karagdagan, ginagamit ang mga implantable cardioverter defibrillator.
Sa taong ito, binuo ang isang sistema ng mga tatlong-titik na code upang ilarawan ang mga function ng mga stimulant. Ayon sa developer, ang code ay pinangalanang ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).
Kasunod nito, ang paglikha ng mga bagong modelo ng pacemaker ay humantong sa paglitaw ng limang-titik na ICHD code at ang pagbabago nito pagkatapos ay sa limang-titik na code para sa mga implantable na sistema ng elektrikal na impluwensya sa ritmo ng puso - mga pacemaker, cardioverter at defibrillator alinsunod sa mga rekomendasyon ng British Pacing and Electrophysiology Group – BREG) at ng North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE). Ang huling kasalukuyang code ay tinatawag NASPE/BREG (NBG).
Sa Russia, ang isang bagay na tulad ng pinagsamang pag-encode ay tradisyonal na ginagamit: para sa mga stimulation mode na walang frequency adaptation, ang tatlong-titik na ICHD code ay ginagamit, at para sa mga mode na may frequency adaptation, ang unang 4 na titik ng NASPE/BREG (NBG) ginagamit ang code.
Ayon sa code NBG:
Ang mga pagtatalaga sa talahanayang ito ay mga pagdadaglat ng mga salitang Ingles.
Halimbawa, ayon sa sistemang ito VAT ay nangangahulugang: isang stimulator sa mode ng atrial rhythm detection at ventricular stimulation sa biocontrol mode, nang walang frequency adaptation.
Ang pinakakaraniwang mga mode ng pagpapasigla: VVI– single-chamber ventricular pacing on demand ( ayon sa lumang Russian nomenclature na "R-inhibited ventricular stimulation"),VVIR AAI– single-chamber atrial pacing on demand ( ayon sa lumang Russian nomenclature na "P-inhibited atrial stimulation"),AAIR- pareho sa frequency adaptation, DDD– dalawang silid atrioventricular biocontrolled stimulation, DDDR– pareho sa frequency adaptation. Ang sequential stimulation ng atrium at ventricle ay tinatawag sunud-sunod.
VOO/DOO – asynchronous ventricular stimulation/asynchronous sequential stimulation (sa klinikal na kasanayan ay hindi nalalapat bilang isang pare-pareho; ito ay nangyayari sa mga espesyal na kaso ng pagpapatakbo ng stimulator, halimbawa sa panahon ng isang magnetic test o sa pagkakaroon ng panlabas na electromagnetic interference. Ang transesophageal pacing ay kadalasang ginagawa sa AOO mode (pormal, hindi ito sumasalungat sa mga karaniwang pagtatalaga, kahit na ang atrium para sa endocardial stimulation ay sinadya upang maging tama, at para sa TEES - ang kaliwa)).
Halatang halata na, halimbawa, ang isang DDD type stimulator ay sa prinsipyo ay maaaring ilipat sa programmatically sa VVI o VAT mode. Kaya, ang NBG code ay sumasalamin sa parehong pangunahing kakayahan ng isang ibinigay na pacemaker at operating mode device sa anumang oras. (Halimbawa: IVR type DDD na tumatakbo sa AAI mode). Ang mga dual-chamber stimulator mula sa dayuhan at ilang domestic na tagagawa ay may, bukod sa iba pang mga bagay, isang function na "mode switching" (switch mode - standard internasyonal na pangalan). Kaya, halimbawa, kung ang atrial fibrillation ay bubuo sa isang pasyente na may nakatanim na IVR sa DDD mode, ang stimulator ay lumipat sa DDIR mode, atbp. Ginagawa ito upang matiyak ang kaligtasan ng pasyente.
Ang ilang mga tagagawa ng IVR ay nagpapalawak ng mga panuntunan sa pag-coding para sa kanilang mga stimulant. Halimbawa, ang Sorin Group ay gumagamit ng mode para sa IVR ng Symphony type, na itinalaga bilang AAIsafeR(at AAIsafeR–R). Itinalaga ng Medtronic ang isang pangunahing katulad na mode para sa IVR Versa at Adapta nito AAI<=>DDD atbp..
Biventricular pacing (BVP, biventricular pacing)
Sa ilang mga sakit sa puso, ang isang sitwasyon ay posible kapag ang atria, kanan at kaliwang ventricles ay kumontra ng asynchronous. Ang ganitong asynchronous na trabaho ay humahantong sa isang pagbawas sa pagganap ng puso bilang isang bomba at humahantong sa pag-unlad ng pagpalya ng puso at pagkabigo sa sirkulasyon.
Sa pamamaraang ito (BVP), ang mga stimulating electrodes ay inilalagay sa kanang atrium at sa myocardium ng parehong ventricles. Ang isang elektrod ay matatagpuan sa kanang atrium, sa kanang ventricle ang elektrod ay matatagpuan sa lukab nito, at ito ay ibinibigay sa kaliwang ventricle sa pamamagitan ng venous sinus.
Ang ganitong uri ng pagpapasigla ay tinatawag din cardiac resynchronization therapy(CRT).
Sa pamamagitan ng pagpili ng mga parameter para sa sequential stimulation ng atrium at ang kaliwa at kanang ventricles, sa ilang mga kaso posible na alisin ang dyssynchrony at pagbutihin ang pumping function ng puso. Bilang isang patakaran, upang pumili ng tunay na sapat na mga parameter para sa naturang mga aparato, kinakailangan hindi lamang upang i-reprogram at subaybayan ang pasyente, ngunit din upang sabay na subaybayan ang echocardiography (na may pagpapasiya ng mga parameter output ng puso, kasama VTI – volumetric blood flow velocity integral).
Sa ngayon, maaaring gamitin ang pinagsamang mga device na nagbibigay ng PCT, ICD function, at, siyempre, stimulation para sa bradyarrhythmias. Gayunpaman, ang halaga ng naturang mga aparato ay napakataas pa rin, na naglilimita sa kanilang paggamit.
Mga itinatanim na cardioverter-defibrillator (ICD, IKVD)
Ang pag-aresto sa sirkulasyon ng dugo sa isang pasyente ay maaaring mangyari hindi lamang kapag huminto ang cardiac pacemaker o kapag nagkaroon ng conduction disturbances (blockades), kundi pati na rin kapag ventricular fibrillation o ventricular tachycardia.
Kung ang isang tao ay nasa mataas na panganib ng circulatory arrest para sa kadahilanang ito, ang isang cardioverter-defibrillator ay itinanim. Bilang karagdagan sa pagpapasigla function para sa bradysystolic ritmo disturbances, ito ay may function ng interrupting ventricular fibrillation (pati na rin ang ventricular flutter, ventricular tachycardia). Para sa layuning ito, pagkatapos ng pagkilala mapanganib na kalagayan, ang cardioverter-defibrillator ay naghahatid ng shock na 12 hanggang 35 J, na sa karamihan ng mga kaso ay nagpapanumbalik normal na ritmo, o hindi bababa sa huminto sa mga kaguluhan sa ritmo na nagbabanta sa buhay. Kung ang unang shock ay hindi epektibo, ang aparato ay maaaring ulitin ito hanggang 6 na beses. Bilang karagdagan, ang mga modernong ICD, bilang karagdagan sa paglabas mismo, ay maaaring gamitin iba't ibang mga scheme paglalapat ng madalas at pagsabog na pagpapasigla, pati na rin ang naka-program na pagpapasigla na may iba't ibang mga parameter. Sa maraming kaso, ginagawa nitong posible na ihinto ang mga arrhythmias na nagbabanta sa buhay nang hindi nag-aaplay ng shock. Kaya, bilang karagdagan sa klinikal na epekto, ang higit na kaginhawahan para sa pasyente ay nakakamit (walang masakit na discharge) at nai-save ang baterya ng device.
Panganib sa pacemaker
Ang pacemaker ay isang high-tech na device na nagpapatupad ng maraming modernong teknikal at software na solusyon. Sa loob nito, kasama. ang pagkakaloob ng multi-stage na seguridad ay ibinigay.
Kapag lumilitaw ang panlabas na interference sa anyo ng mga electromagnetic field, ang stimulator ay lumipat sa isang asynchronous operating mode, i.e. huminto sa pagtugon sa mga panghihimasok na ito.
Sa pagbuo ng tachysystolic rhythm disturbances, ang dual-chamber stimulator ay nagpapalit ng mga mode upang matiyak ang ventricular stimulation sa isang ligtas na dalas.
Kapag mahina na ang baterya, hindi pinapagana ng stimulator ang ilan sa mga built-in na function nito upang magbigay ng life-saving stimulation (VVI) nang ilang panahon hanggang sa mapalitan ang baterya.
Bilang karagdagan, ang iba pang mga mekanismo ay ginagamit upang matiyak ang kaligtasan ng pasyente.
Sa mga nakalipas na taon, ang posibilidad na sadyang magdulot ng pinsala sa isang pasyente na may pacemaker na may kakayahang makipagpalitan ng malayo sa programmer ay malawakang tinalakay sa media. Sa prinsipyo, ang gayong posibilidad ay umiiral, na kung saan ay nakakumbinsi na ipinakita. Gayunpaman, mangyaring tandaan:
- Karamihan sa mga kasalukuyang ginagamit na dayuhan at lahat ng domestic pacemaker ay nangangailangan ng malapit na pakikipag-ugnayan sa pinuno ng programmer para sa programming, i.e. hindi madaling kapitan sa malayong impluwensya sa lahat;
- ang isang potensyal na hacker ay dapat magkaroon ng impormasyon tungkol sa mga exchange code sa pacemaker, na siyang teknolohikal na sikreto ng tagagawa. Ang isang pagtatangka na impluwensyahan ang stimulator nang walang mga code na ito ay hahantong sa katotohanan na, tulad ng anumang iba pang hindi tiyak na panghihimasok, ito ay mapupunta sa isang asynchronous na mode at titigil sa pag-unawa sa panlabas na impormasyon sa lahat, at samakatuwid ay hindi magiging sanhi ng pinsala;
- ang mismong mga posibilidad ng epekto ng stimulator sa puso ay limitado sa istruktura para sa mga kadahilanang pangkaligtasan;
- dapat malaman ng hacker na ang pasyenteng ito ay may stimulant sa pangkalahatan, partikular na partikular na brand, at ang mga partikular na epekto ay nakakapinsala sa pasyenteng ito dahil sa kanyang kondisyon sa kalusugan.
Kaya, ang panganib ng naturang pag-atake sa pasyente ay tila mababa. Malamang na ang mga tagagawa ng IVR ay magsasagawa ng mga karagdagang hakbang upang protektahan ng cryptographic ang mga remote exchange protocol.
Kabiguan ng pacemaker
Sa prinsipyo, tulad ng anumang iba pang aparato, ang isang pacemaker ay maaaring mabigo. Gayunpaman, isinasaalang-alang ang mataas na pagiging maaasahan ng modernong teknolohiya ng microprocessor at ang pagkakaroon ng mga dobleng sistema ng kaligtasan sa stimulator, ito ay napakabihirang mangyari, ang posibilidad ng pagkabigo ay isang daan-daang porsyento. Ang posibilidad ng pagtanggi na magdulot ng pinsala sa pasyente ay mas mababa. Dapat mong tanungin ang iyong doktor kung paano magpapakita ang kabiguan ng isang partikular na stimulant at kung ano ang gagawin sa kasong ito.
Gayunpaman, ang mismong presensya ng isang banyagang katawan sa katawan - lalo na ang isang elektronikong aparato - ay nangangailangan pa rin ng pasyente na sumunod sa ilang mga hakbang sa kaligtasan.
Mga tuntunin ng pag-uugali para sa isang pasyente na may pacemaker
Ang sinumang pasyente na may pacemaker ay dapat sumunod sa tiyak mga paghihigpit.
- HUWAG malantad sa malalakas na magnetic at electromagnetic field, microwave field, pati na rin direktang exposure sa anumang magnet na malapit sa implantation site.
- HUWAG ilantad ang iyong sarili sa kuryente.
- HUWAG magsagawa ng magnetic resonance imaging (MRI).
- BAWAL gumamit ng karamihan sa mga paraan ng physiotherapy (heating, magnetic therapy, atbp.) at maraming cosmetic intervention na nauugnay sa electrical influence (ang partikular na listahan ay dapat suriin sa mga cosmetologist).
- BAWAL isagawa ultrasonography(ultrasound) na ang sinag ay nakadirekta patungo sa stimulator body.
- BAWAL hampasin ang dibdib sa lugar kung saan nakatanim ang stimulator, o subukang alisin ang aparato sa ilalim ng balat.
- BAWAL gumamit ng monopolar electrocoagulation sa panahon ng mga surgical intervention (kabilang ang endoscopic), ang paggamit ng bipolar coagulation ay dapat na limitado hangga't maaari, at pinakamainam, hindi ginagamit.
Maipapayo na huwag magdala ng mobile o iba pang wireless phone mas malapit sa 20-30 cm sa stimulator, dapat hawak mo sa kabilang kamay. Mas mainam din na ilagay ang audio player na hindi malapit sa stimulator. Maaari kang gumamit ng computer at mga katulad na device, incl. portable. Maaari kang magsagawa ng anumang pagsusuri sa X-ray, kasama. computed tomography (CT). Maaari kang magtrabaho sa paligid ng bahay o sa site, gumamit ng mga tool, kasama. mga power tool, sa kondisyon na ang mga ito ay nasa maayos na trabaho (upang walang panganib ng electric shock). Ang paggamit ng mga rotary hammers at electric drill, pati na rin ang mga lawn mower, ay dapat na limitado. Ang paggapas at pagpuputol ng kahoy sa pamamagitan ng kamay ay dapat gawin nang may pag-iingat at dapat iwasan kung maaari. Maaari kang makisali sa pisikal na edukasyon at sports, pag-iwas sa mga uri ng contact-traumatic at pag-iwas sa nabanggit na mekanikal na epekto sa stimulator area. Malaking kargada sa sinturon sa balikat. Sa unang 1-3 buwan pagkatapos ng pagtatanim, ipinapayong limitahan ang paggalaw ng braso sa gilid ng implantasyon, pag-iwas sa biglaang pag-angat sa itaas ng pahalang na linya at biglaang pagdukot sa gilid. Pagkalipas ng 2 buwan, karaniwang inaalis ang mga paghihigpit na ito. Ang paglangoy ay pinahihintulutan.
Mga kontrol sa mga tindahan at paliparan ( "balangkas") sa esensya ay hindi maaaring makapinsala sa stimulator, ngunit ipinapayong hindi na dumaan sa kanila (kung saan kailangan mong ipakita ang card ng may-ari ng pacemaker sa mga guwardiya), o upang bawasan ang iyong pananatili sa lugar ng ang kanilang epekto sa pinakamababa.
Ang isang pasyente na may pacemaker ay dapat na agad na bumisita sa isang doktor upang ipasuri ang aparato gamit ang isang programmer. Ito ay lubos na ipinapayong malaman ang tungkol sa iyong sarili: ang tatak (pangalan) ng itinanim na aparato, ang petsa at dahilan para sa pagtatanim.
Pacemaker sa ECG
Ang pagpapatakbo ng isang pacemaker ay makabuluhang nagbabago sa larawan ng electrocardiogram (ECG). Kasabay nito, binabago ng isang gumaganang stimulator ang hugis ng mga complex sa ECG sa paraang nagiging imposibleng hatulan ang anuman mula sa kanila. Sa partikular, ang gawain ng isang stimulant ay maaaring mag-mask mga pagbabago sa ischemic at myocardial infarction. Sa kabilang banda, dahil Ang mga modernong stimulator ay gumagana "on demand"; ang kawalan ng mga palatandaan ng operasyon ng stimulator sa electrocardiogram ay hindi nangangahulugan na ito ay nasira. Bagama't may mga madalas na kaso kapag ang mga nursing staff, at kung minsan ang mga doktor, nang walang tamang batayan, ay nagsasabi sa pasyente na "ang iyong stimulator ay hindi gumagana," na lubhang nakakainis sa pasyente. Bilang karagdagan, ang pangmatagalang presensya ng right ventricular stimulation ay nagbabago rin sa hugis ng sarili nitong mga ECG complex, kung minsan ay tinutulad ang mga pagbabago sa ischemic. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay tinatawag na "Chaterje syndrome" (mas tama, Chatterjee, ipinangalan sa sikat na cardiologist na si Kanu Chatterjee).
Kaya: ang interpretasyon ng ECG sa pagkakaroon ng isang pacemaker ay mahirap at nangangailangan espesyal na pagsasanay; kung ang talamak na patolohiya ng puso (ischemia, atake sa puso) ay pinaghihinalaang, ang kanilang presensya / kawalan ay dapat kumpirmahin ng iba pang mga pamamaraan (karaniwang laboratoryo). Ang criterion para sa tama/maling operasyon ng stimulator ay kadalasang hindi isang regular na ECG, ngunit isang pagsubok sa isang programmer at, sa ilang mga kaso, 24 na oras na pagsubaybay sa ECG.
Konklusyon ng ECG sa isang pasyente na may pacemaker
Sa Paglalarawan ng ECG sa isang pasyente na may implanted IVR, ang mga sumusunod ay ipinahiwatig:
- pagkakaroon ng isang pacemaker;
- ang operating mode nito, kung ito ay kilala o hindi malabo (dapat itong isaalang-alang na ang dual-chamber stimulators ay may iba't ibang mga operating mode, ang paglipat sa pagitan ng kung saan ay maaaring isagawa nang tuluy-tuloy, kabilang ang beat-to-beat, i.e. sa bawat contraction);
- paglalarawan ng iyong sariling mga complex (kung mayroon man) ayon sa mga pamantayan ng isang regular na ECG (kinakailangang ipahiwatig sa transcript na ang interpretasyon ay isinasagawa gamit ang iyong sariling mga complex);
- paghatol tungkol sa isang paglabag sa IVR (“impaired detection function”, “impaired stimulation function”, “impaired elektronikong circuit"), kung may mga batayan para dito.
Kapag naglalarawan ng 24 na oras na ECG sa isang pasyente na may IVR, ang mga sumusunod ay ipinahiwatig:
- ratio ng mga ritmo (kung gaano katagal naitala ang bawat ritmo, kasama ang ritmo ng IVR sa mode...);
- mga frequency ng ritmo ayon sa karaniwang mga panuntunan para sa paglalarawan ng isang Holter monitor;
- karaniwang pag-decode ng data ng monitor;
- impormasyon tungkol sa mga natukoy na paglabag sa pagpapatakbo ng IVR ("paglabag sa function ng pagtuklas," "paglabag sa pagpapaandar ng pagpapasigla," "paglabag sa electronic circuit"), kung may mga batayan para dito, lahat ng uri ng mga natukoy na paglabag, at sa kaso ng isang maliit na bilang ng mga episode, ang lahat ng mga episode ay dapat na ilarawan sa konklusyon pag-print ng mga fragment ng ECG sa inilarawang sandali sa oras. Kung walang mga senyales ng dysfunction ng IVR function, katanggap-tanggap na itala ang "walang senyales ng dysfunction ng IVR function na natukoy."
Dapat itong isaalang-alang na kapag pinag-aaralan ang pagpapatakbo ng mga modernong IVR, ang isang bilang ng mga pag-andar (hysteresis, pseudo-Wenckebach, mode switching at iba pang mga tugon sa tachycardia, MVP, atbp.) Ay maaaring gayahin ang hindi tamang operasyon ng stimulator. At saka walang mga paraan makilala ang tama sa maling operasyon gamit ang ECG. Ang isang functional diagnostics na doktor, kung wala siyang espesyal na pagsasanay sa mga programming stimulator at wala siyang komprehensibong data sa mga naka-program na mode ng partikular na IVR na ito para sa isang partikular na pasyente, ay walang karapatang gumawa ng mga panghuling paghatol tungkol sa kasapatan ng ang operasyon ng IVR (maliban sa mga kaso ng halatang dysfunction ng device). Sa mga kaso ng pagdududa, ang mga pasyente ay dapat na i-refer para sa konsultasyon sa site ng IVR programming/verification.
Upang italaga ang pacemaker mode, isang tatlo o limang titik na code ang ginagamit (Talahanayan 230.3).
Ang unang titik ay nagpapahiwatig kung aling silid ang pinasigla (A - Atrium - atrium, V - Ventricle - ventricle, D - Dual - parehong atrium at ventricle);
Ang pangalawang titik ay nagpapahiwatig kung aling aktibidad ng camera ang nadarama (A, Y o D); Kung ang pacemaker ay hindi naka-configure upang makaramdam ng electrical activity, ang titik ay papalitan ng zero.
Ang ikatlong titik ay nagpapahiwatig ng uri ng pagtugon sa nakitang aktibidad (I - Inhibition - blocking, T - Triggering - launch, D - Dual - parehong blocking at launch, 0 - walang tugon).
SA Kamakailan lamang nagsimulang gumamit ng karagdagang pang-apat at ikalimang titik. Ang ikaapat na titik ay ginagamit upang ipahiwatig ang uri ng setting ng pacemaker: ang letrang R (R - Rate-adaptive - adaptive) ay nangangahulugan na ang pacemaker ay nagagawang taasan ang pacing rate bilang tugon sa mga pagbabago aktibidad ng motor o mga parameter na umaasa sa antas ng pag-load.
Ang ikalimang titik ay nagpapahiwatig kung ang pacemaker ay may kakayahang ihinto ang tachyarrhythmias gamit ang mabilis at napakadalas na pagpapasigla, nagsasagawa ng cardioversion at defibrillation.
Alinsunod sa inilarawan na code, ang VVIR mode ay nangangahulugang ang mga sumusunod: ang stimulating at sensing electrodes ay matatagpuan sa kanang ventricle at kapag nangyari ang spontaneous ventricular activity, ang stimulation nito ay naharang.
Sa parehong mga mode, ang dalas ng pagpapasigla ay nag-iiba depende sa antas ng pisikal na aktibidad, na nagsisiguro ng pagtaas sa rate ng puso alinsunod sa pisyolohikal na pangangailangan. Ito ay nakamit sa pamamagitan ng katotohanan na ang mga adaptive na pacemaker ay may mga sensor para sa pagdama ng aktibidad ng kalamnan, rate ng paghinga, temperatura ng katawan, hemoglobin oxygen saturation, tagal ng pagitan ng QT at iba pang mga parameter.
Sa pangkalahatan, ang mga adaptive na pacemaker ay kailangan kapag ang automatism ng sinus node ay may kapansanan; ipinakita ng mga pag-aaral na pinapabuti nila ang kapasidad sa pag-eehersisyo (at mga reklamo) sa mas malaking lawak kaysa sa mga nakapirming kagamitan sa pagpapasigla ng fixed-rate.
Karamihan sa mga modernong pacemaker, kabilang ang mga gumagana sa VVI mode, ay adaptive (VVIR).
Ang pagpili ng pacemaker at pacemaker mode ay tinutukoy ng kondisyon ng pasyente at ang uri ng bradyarrhythmia.
Ang pinakakaraniwang EX mode ay DDD at VVI.
Ang DDD mode ay mas angkop para sa mas bata at aktibong mga taong may kasama normal na paggana sinus node o lumilipas na mga kaguluhan at permanenteng o lumilipas na mataas na antas ng AV block. Ito ang pinaka-pisyolohikal na mode, dahil ito ay pinakamahusay na inangkop sa pang-unawa ng sariling aktibidad ng sinus node at ginagaya ang normal na pagkakasunud-sunod ng paggulo ng atria at ventricles. Dahil dito, ang pagpapaubaya sa ehersisyo kapag ginagamit ang DDD mode ay mas mataas kaysa sa iba pang mga mode. Ginagamit din ito para sa unang may kapansanan sa hemodynamics (kapag ang atrial pumping ay napakahalaga) at para sa
Sa kasalukuyan, ang electrical cardiac stimulation ay lalong ginagamit sa paggamot ng ritmo at conduction disorder ng iba't ibang pinagmulan. Sa pag-unlad ng pag-unlad, ang mga implantable pacemaker (ECS) ay pinagbubuti din: ang mga single-chamber pacemaker, na pinapatakbo sa asynchronous mode, ay pinalitan ng mga dual-chamber stimulator na nagbibigay ng kinakailangang dalas ng ritmo. Ang pinakabagong mga modelo ng ECS ay mga kumplikadong device na may malawak na kakayahan sa programming para sa kanilang mga function. Kasabay nito, kasama ang komplikasyon ng teknolohiya ng pagpapasigla ng puso, ang parehong mga kakayahan nito sa pagkontrol sa ritmo ng mga pasyente at ang mga kahirapan sa pagbibigay-kahulugan sa paggana ng mga permanenteng pacemaker na naitala sa ECG ay lumalawak.
Interpretasyon ng mga resulta araw-araw na pagsubaybay Ang Electrocardiogram (SM ECG) ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagtatasa ng paggana ng itinanim na aparato, na tumutulong sa karampatang pamamahala ng pasyente. Sinubukan naming suriin ang SM ECG sa mga pasyente na hindi nakakita ng anumang mga dysfunction sa panahon ng karaniwang pag-record ng ECG at interogasyon ng mga implanted na aparato.
Sa panahon ng SM ECG, ang mga sumusunod na parameter ng pacemaker ay nasuri:
- Kahusayan, i.e. pagsusulatan ng mga spike at mga palatandaan ng paggulo ng mga silid ng puso.
- Ang kawalan o pagkakaroon ng mga kaguluhan sa perception (detection) ng anumang channel (hypo- o hypersensing).
- Mga kaguluhan sa ritmo na nauugnay sa gawain ng pacemaker.
- Mga pagbabago sa mga naka-program na parameter ng pagpapasigla.
Ang SM ECG ay isinagawa sa isang sistema ng Siemens. 124 na mga pasyente na may edad mula 23 hanggang 80 taon ang nasuri, kung saan 69 ay lalaki at 55 babae. Ang mga indikasyon para sa pag-install ng pacemaker ay sinus node dysfunction (SSND, transient sinus node failure) na may pag-unlad ng syncope at circulatory failure - sa 48 na mga pasyente; atrioventricular blocks ng 2-3 degrees, congenital o nakuha (kabilang pagkatapos ng operasyon ng radiofrequency ablation ng AV junction para sa paroxysmal supraventricular tachycardias) - sa 58 mga pasyente, 16 na sinuri ay pinagsama ang pinsala sa sinus at AV node. Dalawang pasyente ang itinanim ng isang cardioverter-defibrillator (ICD) para sa mga paroxysms ng ventricular tachycardia (VT).
Ang 63 na paksa ay may single-chamber stimulation, at ang mga domestic device na EKS-300, EKS-500, EKS-501, EKS-511, EKS-532, EKS-3000 ay itinanim. 60 mga pasyente ay nagkaroon ng dual-chamber stimulation: Sigma at Kappa device mula sa Medtronic; "Pikos", "Axios", "Kairos", "Metros", "Ergos" mula sa Biotronik, "Vita 2", "Selection" mula sa Vitatron at ang domestic device na EKS-4000. Sa isang pasyente, isang biventricular pacemaker na "InSync" mula sa Medtronic ang itinanim.
Sa lahat ng napagmasdan na mga pasyente, kapag nagre-record ng karaniwan Mga abnormalidad sa ECG Hindi nakita ang ECS sa trabaho. Sa SM ECG, ang epektibong pagpapasigla ay nasa 119 na pasyente (96%), mga yugto ng hindi epektibong ventricular stimulation (Fig. 1) - sa 3 pasyente (2%) at mga episode ng hindi epektibong atrial stimulation - sa 3 pasyente (2%). Ang pag-activate ng pacemaker sa iba't ibang mga pasyente ay naiiba: mula sa solong hanggang 100% ng mga ipinataw na complex. Gayunpaman, kahit na ang SM ECG ay nagpapahintulot lamang na sabihin ang mga katotohanan ng mga kaguluhan sa pagpapasigla, ngunit hindi ipinapahiwatig ang kanilang mga sanhi, kung saan maaaring mayroong ilang: dislokasyon ng elektrod, pagkasira nito, pagkaubos ng baterya, pagtaas ng threshold ng pagpapasigla, atbp.
Ang paglabag sa perception ng biopotentials ng anumang channel (hypo-, hypersensing) ay maaari ding sanhi sa iba't ibang dahilan: hindi sapat ang mga biosignal sa amplitude, dislokasyon ng electrode, pagkasira nito, paglabas ng baterya, labis na pang-unawa ng myopotentials, pagtuklas ng P o T waves sa pamamagitan ng ventricular canal, pagtuklas ng R, T o U waves ng atrial canal, atbp. May kakayahan ang mga modernong pacemaker ng sensing atrial at/o ventricular activity . Ang pagtaas ng pagiging kumplikado ng mga system ay naglalayong tiyakin ang atrioventricular (AV) na pag-synchronize, pag-aalis ng mga negatibong elektronikong pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga channel ng pacemaker at hindi kanais-nais na mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng ipinataw at kusang mga ritmo.
Ang pagbaba ng sensitivity sa anumang channel ay nakita sa 32 mga pasyente (25.6%), kabilang ang P-wave hyposensing na may single-chamber atrial stimulation (Fig. 2), R-wave hyposensing na may single-chamber ventricular stimulation, P-wave hyposensing na may dual-chamber stimulation (Fig. 3), hyposensing ng R-wave na may dual-chamber stimulation, hyposensing ng parehong P- at R-waves na may dual-chamber stimulation. Ang mga sensitivity disorder na ito ay, ayon sa aming data, ang pinakakaraniwang uri ng dysfunction ng mga stimulating system. Sa kasong ito, ang limitadong nilalaman ng impormasyon sa pagtukoy ng amplitude ng endocardial signal sa panahon ng standard programming ng pacemaker (sa nakahiga na posisyon) ay nagiging halata. Kaswal pisikal na Aktibidad ang pasyente na may ECG monitoring ay nagbibigay-daan sa iyo na mag-diagnose ng hindi sapat na programming ng mga parameter at predetermine ng isang mas tumpak na indibidwal na pagpili ng mga indicator at polarity (mono- o bipolar) sensitivity ng mga device.
Ang hypersensing sa isa sa mga channel ay nakita sa 19 na mga pasyente (15.3%). Ito ay ipinakita sa pamamagitan ng pagtuklas ng mga potensyal kalamnan ng pektoral ang atrial channel ng pacemaker (Larawan 4) o pagtuklas ng myopotentials ng ventricular channel, na naging sanhi ng pagsugpo sa output ng susunod na ventricular stimulus at ang paglitaw ng mga paghinto sa pagpapatakbo ng pacemaker (Larawan 5). Sa 12 mga pasyente (9.7%), ang sanhi ng pagtaas ng sensitivity ng ventricular canal na may pag-unlad ng mga pag-pause sa operasyon ng pacemaker ay iba't ibang mga teknikal na paglabag.
Batay sa mga obserbasyon na inilarawan sa itaas, nagsasagawa kami ng mga pagsubok na may pagkarga sa sinturon ng balikat sa panahon ng paunang pagprograma ng mga parameter ng sensitivity ng implanted na pacemaker. Habang nasa isang nakahiga na posisyon, ang pasyente, sa ilalim ng pagsubaybay sa ECG, ay naglalapat ng presyon sa iba't ibang direksyon sa kamay ng doktor. Sa kasong ito, ang reproducibility ng myopotential inhibition ay umabot sa 85% kumpara sa SM ECG. Nakakatulong ito upang mas sapat na maprograma ang mga parameter ng sensitivity ng mga channel ng EX at, kung kinakailangan at posible, ilipat ang detection sa bipolar mode. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan sa amin upang matiyak ang kasapatan at pagiging maaasahan ng paggana ng pacemaker sa mga tuntunin ng pagpigil sa hemodynamically makabuluhang pag-pause at pagpigil sa posibleng mga kondisyon ng syncope at presyncope na nauugnay sa hindi pangkaraniwang bagay ng pagtuklas ng aktibidad ng kalamnan ng kalansay ng device.
Sa pagsasalita tungkol sa labis na pagtuklas, dapat ding isaalang-alang ang posibilidad ng atrial pacemaker channel sensing ventricular activity (parehong stimulated at spontaneous ventricular contraction), na maaaring humantong sa isang "paghina" ng aparato. Ang atrial canal baseline interval ay na-trigger ng sensed ventricular activity. Ang karamdaman na ito ay maaaring mas madalas na maobserbahan kapag ang atrial active fixation electrode ay nakaposisyon sa rehiyon ng lower third ng interatrial septum. Ang potensyal na posibleng kabaligtaran na variant ng labis na sensitivity (pang-unawa ng atrial stimulus (crosstalk) sa pamamagitan ng ventricular channel na may potensyal na pag-unlad ng ventricular asystole) ay hindi namin napansin sa mga setting ng pabrika ng "blind period" at sensitivity ng ventricular channel at posible lamang sa hindi sapat na programming ng mga parameter na ito.
Ang mga arrhythmia ay maaaring kusang o nauugnay sa gawain ng pacemaker; ang huli ay karaniwang tinatawag na pacemaker. Sa mga arrhythmias na nauugnay sa pagpapatakbo ng pacemaker, ang pacemaker ventricular extrasystole ay nakita sa 1 pasyente (0.8%). Tumutulong ang mga ito na maiba ang ventricular extrasystole na dulot ng pinagbabatayan na sakit mula sa dulot ng stimulation sumusunod na pamantayan: pagkakakilanlan ng lahat ng mga extrasystolic complex na naitala pagkatapos ng mga ipinataw; katatagan ng agwat ng pagdirikit; pagkawala ng extrasystole pagkatapos idiskonekta ang pacemaker. Sa 4 na pasyente (3.2%), ang mga paroxysms ng "pacemaker" tachycardia (PMT) ay nakita laban sa background ng napanatili na ventriculoatrial (VA) conduction (Fig. 6). Ang pagkakaroon ng VA conduction nang walang pag-unlad ng "echo contractions" sa panahon ng ventricular stimulation ay maaaring hindi humantong sa anumang mga salungat na kaganapan, at kung minsan ay pinipigilan ang pag-unlad ng supraventricular arrhythmias. Ngunit sa pagpapasigla ng dalawahang silid, ang napanatili na pagpapadaloy ng VA ay maaaring lumikha ng batayan para sa pagbuo ng pabilog na PMT.
Matagumpay na naitama ang "Pacemaker" allorhythmia sa pamamagitan ng pagpapababa ng mga parameter ng stimulus energy. Tulad ng para sa pacemaker-mediated na "walang katapusang loop" na tachycardia, sa karamihan ng mga kaso ito ay madaling maiiwasan sa pamamagitan ng sapat na pagpapahaba ng atrial refractoriness, na nagsisiguro na ang retrogradely na isinasagawa na ventricular activity ay nangyayari sa panahon ng unresponsiveness ng atrial canal. Ang pagtukoy sa tagal ng retrograde VA conduction ay may partikular na kaugnayan sa kawalan ng function ng pacemaker para sa awtomatikong paghinto ng "pacemaker" tachycardia, na ginagawang hemodynamically mapanganib ang paglitaw nito.
Bilang karagdagan sa dalas kung saan ang mga silid ay pinasigla, ang iba pang mga naka-program na mga parameter ay nasuri: ang tagal ng pagkaantala ng AV, ang pag-andar ng hysteresis (pagtaas ng pangunahing agwat ng pagpapasigla upang mapanatili ang kusang ritmo), ang tugon sa pagkarga ng frequency-adaptive mga stimulator, ang pag-uugali ng pacemaker kapag naabot ang pinakamataas na limitasyon ng dalas ng pagsubaybay (itaas na limitasyon sa pagsubaybay), awtomatikong paglipat ng mode.
Ang pinakamainam na pagkaantala ng AV ay dapat tiyakin ang pag-synchronize ng atrial at ventricular systole sa pahinga at sa panahon ng ehersisyo. Sa rate-adaptive na dual-chamber pacing, sa 8 pasyente (6.5%), ang pagkaantala ng AV ay nag-iiba depende sa tibok ng puso, ngunit sa loob ng naka-program na agwat (dynamic na pagkaantala ng AV). Sa maraming modernong pacemaker sa DDD mode, ang AV delay hysteresis ay itinatag, kung saan ang AV interval ay awtomatikong pinaikli ng isang naka-program na halaga kapag inililipat ang atrioventricular stimulation sa P-synchronized ventricular stimulation.
Ang hysteresis function sa panahon ng ventricular stimulation (pagtaas ng basic stimulation interval para mapanatili ang spontaneous rhythm) ay na-on sa 4 na paksa (3.2%). Ang mga halaga ng hysteresis na nakita sa panahon ng SM ECG ay tumutugma din sa mga naka-program na parameter (Larawan 7).
Kapag ang dalas ng ritmo ng atrial ay lumampas sa itaas na limitasyon ng dalas ng pagsubaybay, ang pagpapadaloy ng mga impulses ng atrial sa mga ventricles ay maaaring magbago tulad ng sumusunod: a) nangyayari ang isang mode ng paghahati (conduction 2:1, 3:1, atbp.); b) may conduction sa Wenckebach periodicals. Ang ganitong pagpapadaloy kapag ang pinakamataas na limitasyon ng dalas ng pagsubaybay ay nalampasan ay nakita sa 8 mga pasyente (6.5%), kapwa sa "division" mode (Larawan 8) at sa Wenckebach periodic mode (Larawan 9).
Upang maiwasan ang pagsubaybay sa mabilis na atrial ritmo, ang mga modernong device ay may awtomatikong mode switch function. Kapag ito ay naka-on, kung ang dalas ng ritmo ng atrial ay lumampas sa naka-program na isa, ang stimulator ay awtomatikong lilipat sa mode ng pagpapatakbo nang walang tugon sa pag-trigger sa aktibidad ng atrial (VVI, VDI, DDI). Ang pag-trigger ng function na ito sa panahon ng SM ECG ay nakita sa 3 paksa (2.4%), 2 sa kanila ay may paroxysms ng atrial fibrillation-flutter (Fig. 10), 1 ay nagkaroon ng atrial extrasystole at pinabilis na atrial ritmo (Fig. 11).
Sa maraming modernong mga aparato mayroong isang tinatawag na preventive ventricular pacing function, na naglalayong laban sa pagsugpo sa ventricular channel sa pamamagitan ng cross-sensing ("ventricular safety pacing"). Kapag ang atrial lead ay malapit sa ventricular lead, ang atrial stimulus ay maaaring makita ng ventricular channel, na nagiging sanhi ng pagsugpo sa ventricular impulse output. Upang maiwasan ito, isang espesyal na window ng pagtuklas ay inilaan kasunod ng ventricular blind period. Kung ang aktibidad ay napansin sa naturang window, ipinapalagay na mayroong hindi sapat na sensing ng atrial stimulus, at ang pacemaker, sa halip na sugpuin ito, ay nag-trigger ng output ng ventricular impulse sa dulo ng pinaikling agwat ng AV. Ang isang SM ECG sa isang pasyente (Vitatron device) ay nagsiwalat ng pag-activate ng preventive ventricular stimulation function (Fig. 12).
Sa mga kusang sakit sa ritmo, ang mga sumusunod ay maaaring mapansin: supraventricular extrasystole - sa 26 (21%), paroxysms ng supraventricular tachycardia (SVT) - 11 (8.9%) at permanenteng anyo SVT – sa 5 pasyente (4%). Ang ventricular extrasystole ng iba't ibang antas ng gradasyon ayon kay Lown ay nabanggit sa 50 mga pasyente (40.3%), kung saan 6 (4.8%), na walang ICD, ay may mga paroxysms ng VT (Fig. 13).
Ang mga ICD ay itinanim para sa ventricular tachyarrhythmias at ito ay isang two-chamber pacemaker na may antitachycardia functions (electrical stimulation at shock). Depende sa uri ng pagkagambala sa ritmo, awtomatikong nagbabago ang paraan para sa pag-aalis nito ( iba't ibang uri antitachycardia stimulation, iba't ibang discharge power). Kapag pinag-aaralan ang 24 na oras na ECG sa 2 mga pasyente na may ICD (1.6%), ang isa sa kanila ay may isang solong ventricular extrasystole, kaya ang aparato ay hindi naka-on, ang pangalawa ay may mga paroxysms ng VT, hinalinhan ng electrical stimulation (Fig. 14) .
Ang isang permanenteng anyo ng atrial fibrillation-flutter ay naitala sa 16 (12.9%), paroxysms ng atrial fibrillation-flutter - sa 12 mga pasyente (9.7%), kung saan 4 ay may isang single-chamber stimulator na itinanim at 8 ay may dual-chamber stimulator . Sa atrial fibrillation, ang larawan ng ECG ay nakasalalay sa naka-program na sensitivity ng pacemaker: kung lumampas ito sa amplitude ng pinakamataas na alon ng fibrillation, kung gayon ang huli ay hindi napansin at ang atrioventricular stimulation ay nangyayari sa base frequency, habang walang tugon sa atrial, kasi sila ay nasa refractory period.
Kung ang sensitivity ng pacemaker ay mas malaki kaysa sa pinakamababa, ngunit mas mababa kaysa sa pinakamataas na fibrillation wave, kung gayon, sa kawalan ng function na "mode switching", ang ilan sa mga wave ay nakita at ang P(f) -synchronized ventricular stimulation ay nangyayari sa isang dalas na hindi mas mataas kaysa sa itaas na limitasyon, habang ang ilan sa mga alon ay hindi nakita, at pagkatapos ay hindi epektibo ang atrial stimuli ay inihatid sa base rate (Fig. 15). Sa wakas, kung ang sensitivity ng pacemaker ay mas mababa kaysa sa pinakamababang alon, pagkatapos ay upang maiwasan ang madalas na ventricular pacing, ang aparato ay nagpapatakbo sa VVI mode.
Maraming mga pasyente ang may kumbinasyon ng iba't ibang mga kaguluhan sa ritmo. 19 na pasyente (15.3%) na may natukoy na mga kaguluhan sa pagpapatakbo ng pacemaker pagkatapos ng reprogramming at pagpapalit ng pacemaker (electrode) ay sumailalim sa isang kontrol na SM ECG. Kaya, ang SM ECG ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagtukoy ng iba't ibang mga kaguluhan sa paggana ng pacemaker, pati na rin ang kasabay na kusang mga arrhythmias, na tumutulong sa mga clinician na alisin ang mga ito sa isang napapanahong paraan, sa gayon ay mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente.
PANITIKAN
- Botonogov S.V., Borisova I.M. Ang papel ni Holter Pagsubaybay sa ECG sa pagtukoy ng mga karamdaman sa pacing ng puso sa maaga postoperative period. Bulletin ng Arrhythmology. 2003, 32, p. 32-33.
- Grigorov S.S.. Votchal F.B., Kostyleva O.V. Electrocardiogram na may artipisyal na cardiac pacemaker. M.. Medisina, 1990.
- Egorov D.F., Gordeev O.L. Dynamic na pagmamasid sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may mga implanted na pacemaker. Gabay para sa mga doktor. St. Petersburg, 2004.
- Kushakovsky M.S. Puso arrhythmias. S-P., Folio, 1998, pp. 111-123.
- Myuzhika J., Egorov D.F., Serge Barold. Mga bagong pananaw sa cardiac pacing. St. Petersburg, Silvan, 1995.
- Treshkur E.V., Poryadina I.I., Yuzvinkevich S.A. at iba pa. Mga kahirapan sa pagbibigay-kahulugan sa mga pagbabago sa ECG na nangyayari sa panahon ng ehersisyo sa mga pasyenteng may mga pacemaker. Pag-unlad sa Biomedical Research. 1998, Pebrero, tomo 3, pp. 67–73.
- Treshkur T.V., Kamshilova E.A.. Gordeev O.L. Electrocardiopacing sa klinikal na kasanayan. S-P., Inkart, 2002.
- Yuzvinkevich S.A., Khirmanov V.N. Programming ng atrioventricular delay bilang isang paraan ng electrocardiotherapy. Pag-unlad sa Biomedical Research. 1998, Pebrero, tomo 3, p. 48-55.
Sa panahon ng cardiac pacing, ang average na QRS vector (heart axis) sa frontal plane ay sumasalamin sa lokasyon at gilid ng stimulation.
Mga pagpipilian sa pagpapasigla.- para sa right ventricular stimulation- tuktok o labasan ng pancreas,
- para sa biventricular stimulation- LV pacing lang, RV pacing lang, o biventricular pacing.
Ang pagpapasigla ng mga apikal na bahagi ng puso ay humahantong sa paglitaw ng negatibo (o higit na negatibo) na konkordans sa mga lead ng dibdib.
- Ang pagpapasigla ng mga basal na bahagi ng puso ay humahantong sa paglitaw ng positibong konkordans sa mga lead ng dibdib.
Kapag ang harap ng depolarization ay nakadirekta patungo sa positibong poste ng lead, isang positibong paglihis ang iginuhit sa ECG (alam ng lahat ito).
Iyon ay, mas malapit ang pinagmulan ng ritmo sa positibong poste ng lead, mas magiging negatibo ang kumplikado sa lead na ito.
Mga lateral lead.
Ang positibong elektrod ng mga lead I, aVL, V5 at V6 ay matatagpuan sa kaliwang bahagi ng katawan. Samakatuwid, ang isang positibong pagpapalihis ng QRS sa mga lead na ito ay nagmumungkahi ng right-to-left activation at, sa kabaligtaran, ang isang negatibong deflection sa mga lead na ito ay nagpapahiwatig ng kaliwa-to-right activation (ibig sabihin, ang isang pinagmulan sa lateral heart (LV) ay ipinapakita ng mga negatibong complex. sa mga lateral lead).
Ang lead aVL, bilang karagdagan sa pag-iiwan, ay higit na mataas kaysa sa lead I. Samakatuwid, mas maraming superior (basal) na mga site ng myocardial activation ang nakadirekta palayo sa aVL, na nagdudulot ng negatibong QRS deflection, bagama't ang lead I ay maaaring manatiling positibo.
Ang parehong sitwasyon ay sa mga lead V5-V6. Bagama't ang kanilang mga positibong electrodes ay nasa kaliwa (gilid) din ng puso, ang kanilang lokasyon ay mas mababa at mas apikal kaysa sa mga lead I. Samakatuwid, kapag ang pinagmumulan ng pagpapasigla ay matatagpuan sa apikal, ang lead V6 ay nagpapakita ng isang matinding negatibong pagpapalihis, habang ang mga lead I at Ang aVL ay nagpapakita ng positibong pagpapalihis.
Sa ganitong paraan, ang pinagmulan ng ritmo (pacing) ay maaaring mas mahusay na ma-map sa 12-lead ECG.
Mga mababang lead.
Ang orientation ng positibong elektrod ng mga lead II at III ay nasa ibaba, na may lead II higit pa sa kaliwa at lead III higit pa sa kanan. Samakatuwid, ang pagpapasigla ng mga apikal na bahagi ng puso ay nagdudulot ng negatibong pagpapalihis ng QRS sa mga lead na ito, ngunit ang pagpapasigla ng tuktok ng kanang ventricle ay magpapakita mismo bilang isang mas negatibong kumplikado sa lead III, ang pagpapasigla ng tuktok ng kaliwang ventricle sa lead. II (ang pagkakaibang ito ay mahalaga kapag nag-pacing sa LV).
Nalalapat ang mga katulad na pattern sa kanan at superior na mga lead.
Mga tamang lead- Ang mga positibong lead electrodes ay matatagpuan sa kanang kalahati ng katawan (hindi bababa sa kanan ng midline): aVR (kanan at itaas na mga bahagi), V1 (kanan at nauuna na mga bahagi), III (kanan at ibabang bahagi).
Superior na nangunguna- aVR (itaas at kanang mga seksyon), aVL (itaas at kaliwang seksyon).
Sa panitikan at sa artikulong ito sa ibaba, ang nangingibabaw na R wave sa lead V1 ay madalas na tinutukoy bilang " pattern ng right bundle branch block ", ngunit ang terminong ito ay potensyal na mali, sumasalamin sa pag-activate ng myocardium mula sa posterior hanggang sa nauuna at hindi nauugnay sa pagkaantala ng pagpapadaloy, ay nangyayari din kapag ang V1 electrode ay matatagpuan masyadong mataas. Kung ang mataas na R wave ay umaabot sa V3-V4, kung gayon malamang na ang pacemaker electrode ay hindi matatagpuan sa pancreas.
Right ventricular stimulation.
- Pacing ng right ventricular apex nagiging sanhi ng paglihis ng axis ng puso nang husto sa kaliwa (negatibong mga complex sa II. III, aVF), negatibong konkordansya ng mga QRS complex sa mga lead sa dibdib.
Ang pattern ng apical stimulation ay ang pinaka-karaniwan, kailangan mong tandaan ito ng mabuti, ito ay magbibigay-daan sa iyo upang mabilis na makilala ang mga pagkakaiba-iba nito.
- Pagpapasigla ng right ventricular outflow tract palaging nagiging sanhi ng positibong paglihis ng QRS sa mga lead I at aVL, isang normal o banayad na paglihis ng axis ng puso sa kaliwa, na higit sa lahat ay positibong pagkakatugma ng mga QRS complex sa dibdib na humahantong sa iba't ibang antas positibong paglihis sa V5-V6. Sa inferior lead II, III, nagiging positibo ang mga aVF complex. Ang isang matangkad na R wave sa lead III ay maaari ding maling bigyang-kahulugan bilang left ventricular pacing.
Minsan ang isang maliit na r wave sa lead V1 ay nakita kapag pinasisigla ang mga basal na bahagi ng RV, ngunit sa paghihiwalay ay hindi ito nagpapahiwatig ng mas maagang pag-activate ng LV o conduction disturbances sa RV.
Kaliwang ventricular stimulation.
Tatlong ugat ang ginagamit upang maipasa ang elektrod sa kaliwang ventricle - ang anterior interventricular, posterolateral at middle cardiac vein.
- Pagpapasigla sa pamamagitan ng anterior interventricular vein (LAV).
Ang stimulation vector ay nakadirekta mula sa harap pababa (iyon ay, mula sa nauuna ay humahantong sa inferior). Ang mga karaniwang pagbabago ay: positibong paglihis sa II, III, aVF. Positibong paglihis sa V1 na may PNPG block.
Kung ang isa sa mga lateral tributaries ng ugat na ito ay ginamit, ang lead I ay magiging negatibo at ang lead III ay magiging mas malaki kaysa sa II.
Upang makilala kung ang elektrod ay nakalagay nang mas apical o mas basally, ginagamit ang mga apical na lead na V4-V6 at basal. nangunguna sa aVR. Sa isang apikal na lokasyon, ang mga lead na V4-V6 ay nagiging negatibo, na may isang basal na lokasyon - aVR.
- Pagpapasigla sa pamamagitan ng posterolateral vein.
Ang stimulation vector ay nakadirekta mula sa posterior at inferior lead (II, III, aVF negatibo), pati na rin mula sa lateral leads (I negatibo). Kung magiging negatibo ang mga complex sa iba pang mga lateral na lead aVL, V5 at V6, ay depende sa lokasyon ng pinagmulan ng activation - mas maraming basal na seksyon ang negatibo sa aVL, mas maraming apical na seksyon ang negatibo sa V5-V6.
- Pagpapasigla sa pamamagitan ng gitnang ugat ng puso.
Ang stimulation vector ay nakadirekta mula sa lower posterior wall ng puso. Ito ay humahantong sa mga negatibong kumplikado sa mga lead II, III, aVF. Kung ang mga lateral inflow ay ginagamit para sa pagpapasigla, humahantong ito sa paglitaw ng isang negatibong kumplikado sa lead I.
Biventricular pacing.
Bagama't ang posisyon ng cardiac axis ay nag-iiba-iba sa mga pasyente sa populasyon, para sa bawat indibidwal, ang cardiac axis sa panahon ng biventricular pacing ay palaging nasa itaas at sa pagitan ng pacing axes ng kanan at kaliwang ventricles.
 |
| Nangunguna sa I at III. |
- Ang mga negatibong halaga ng QRS sa mga lead I at III ay nagpapahiwatig ng biventricular pacing.
Ang parehong bagay ay nangyayari sa nangunguna III sa panahon ng paglipat biventricular stimulation sa kaliwang ventricular.
- Ang mga pagbabago sa cardiac axis sa frontal plane ay maaaring magpahiwatig ng pagkawala ng electrode capture ng isa sa mga ventricles.
Ang mga pagbabago sa polarity ng pacemaker stimuli ay pathological kung naroroon sa higit sa isang lead.
Sa una, ang mga ventricles ay may iba't ibang mga threshold ng pagpapasigla, samakatuwid mga kaguluhan sa electrolyte, ang myocardial ischemia ay maaaring maging sanhi ng pansamantalang pagkawala ng uptake sa isang ventricle (karaniwan ay ang kaliwang ventricle, na may mas mataas na pacing threshold) at hindi makakaapekto sa isa pa.
Ang tala sa biventricular stimulation ay dapat ipagpatuloy...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html
