(фиг. 11)
Далакът се фиксира със смес на Zeiker и формалдехид, а срезовете се оцветяват с хематоксилин и еозин.
Външно далакът е покрит със съединителнотъканна капсула, плътно слята с перитонеума. Капсулата съдържа голям брой еластични влакна и гладкомускулни клетки. Ядрата на последните трудно се разграничават в препарата от ядрата на клетките на съединителната тъкан. И двата компонента на капсулата служат като структурна основа за промяна на обема на далака, който може да се разтяга и натрупва кръв и да се свива, освобождавайки я в кръвния поток. Отстрани на телесната кухина капсулата е покрита със серозна мембрана, чийто плосък епител е ясно видим в препарата. Нишките на съединителната тъкан - трабекулите - се простират от капсулата в органа, преплитат се в мрежа и образуват плътна рамка. Те имат малко количество мускули. Капсулата и трабекулите в далака са по-дебели от тези в лимфните възли. Тъканта на далака се нарича пулпа. Основата на цялата пулпа е ретикуларен синцитиум с ретикулинови влакна, в бримките на които кръвните клетки лежат свободно. Синцитият и влакната не се виждат в препарата, тъй като клетките плътно запълват всички бримки на синцития. В зависимост от вида на клетките се различават червена и бяла пулпа. Вече при ниско увеличение може да се забележи, че по-голямата част от масата е червена пулпа (розова в образеца), осеяна с кръгли или овални островчета бяла пулпа (синьо-виолетова в образеца). Тези острови се наричат далачни или малпигиеви телца; приличат на вторични възли лимфен възел. По този начин бялата пулпа е колекция от морфологично несвързани малпигиеви тела.
При голямо увеличение можете да видите структурата на червената и бялата пулпа.
В червената пулпа почти всички видове кръвни клетки се намират в бримките на ретикуларния синцитиум. Тук има най-много червени кръвни клетки, в резултат на което червената пулпа в живо състояние има червен цвят. Освен това има много лимфоцити, гранулоцити, моноцити и макрофаги, които абсорбират червените кръвни клетки, които се унищожават в далака.
За да се изследва бялата каша, достатъчно е да се разгледа структурата на едно малпигиево тяло. Периферната му част е тъмна, тъй като се образува от натрупване на малки лимфоцити с плътни, интензивно оцветени ядра и тънък ръб.
Ориз. 11. Далак на котка” (увеличение: прибл. 5, обем: 10):
/ - капсула, 2 - трабекула, 3 - малпигиево телце (бяла пулпа), 4 - централна артерия, В - трабекуларна артерия, 6 - пенициларни артерии, 7 - венозен синус, 8 - червена пулпа, 9 - ядра на плоския епител на серозната мембрана
цитоплазма. Центърът на тялото е по-светъл. „Тук има големи клетки със светли кръгли ядра и широк слой цитоплазма - лимфобласти и големи лимфоцити, откъдето постоянно навлизат нови лимфоцити в червената пулпа
минава централната артерия, чиято стена е интензивно оцветена розов цвят, ясно видими на фона на виолетовото тяло. Тъй като артерията образува завои, две напречни сечения на една артерия често попадат в едно тяло.
Трябва да се плати Специално вниманиевърху кръвоносните съдове на далака. Те влизат и излизат от далака в областта на хилуса - на мястото, където капсулата се увива вътре в органа. Трабекуларните артерии преминават през трабекулите. Кръвта от трабекуларната артерия навлиза в пулпната артерия и след това в централната артерия, преминаваща през малпигиевото тяло. Централната артерия се разделя в червената пулпа на четкови (пеициларни) артерии (те обикновено се виждат до Малпигиевото телце). Четковите артерии имат удебеления в краищата - артериални ръкави, които са израстъци на ретикуларната тъкан на пулпата (много е трудно да се разграничат върху препарата).
Четковите артерии се превръщат в капиляри, от които кръвта тече директно в пулпата. Венозната кръв се натрупва във венозните синуси, които също се намират в червената пулпа. Синусите се виждат най-добре при голямо увеличение на микроскопа. При малко увеличение те се виждат около малпигиевите тела под формата на пълни с кръв розови или оранжеви петна с размити граници. Стената на синуса е изградена от синцитий, пронизан от надлъжни прорези. Ядрата на синцития изпъкват силно в лумена на синусите. Венозните синуси се вливат в пулпните и след това в трабекуларните вени. Вътре в далака няма лимфни съдове.
Изследване на структурата на далака показва, че в малпигиевите телца се образуват лимфоцити, които след това навлизат в червената пулпа и се пренасят от кръвния поток в кръвния поток. Зависи от физиологично състояниеВ червената пулпа може да се натрупа голямо количество кръв. Макрофагите, образувани от ретикуларния синцитиум, абсорбират чужди частици от кръвта, вливаща се в червената пулпа, по-специално бактерии и мъртви червени кръвни клетки.
| към съдържанието |
Далакът се намира на пътя на кръвния поток от аортата в системата портална веначерен дроб и изпълнява функции за имунен контрол. В далака се отлага кръв (до 16%) и червените кръвни клетки се разрушават. В ембриона в далака се образуват еритроцити и левкоцити, които през слезката навлизат в порталната вена.
През хилуса на далака навлиза далачната артерия, която се разклонява в трабекуларни артерии, които се превръщат в пулпни артерии, които се разклоняват в червената пулпа. Артерията, преминаваща през бялата пулпа, се нарича централна артерия. В червената пулпа централната артерия се разклонява под формата на четка в четкови артериоли. В края на артериолите на четката има удебеляване - артериален ръкав, ясно изразен при прасета. Ръкавите действат като сфинктери, които блокират притока на кръв, тъй като контрактилните нишки се намират в ендотела на елипсоидалните или ръкавните артериоли. Следват къси артериални капиляри, повечето от които се вливат във венозните синуси (затворена циркулация).Някои артериални капиляри се отварят в ретикуларната тъкан на червената пулпа (отворено обращение),и след това във венозните капиляри. Кръвта от венозните капиляри се доставя до трабекуларните вени и след това до далачната вена.
Броят на венозните синуси в далака на животните различни видовене еднакво: например има много от тях при зайци, кучета, морски свинчета, по-малко при котки, едър и дребен добитък. Частта от червената пулпа, разположена между синусите, се нарича слезка или пулпа. Началото на венозната система са венозните синуси. В областите, където синусите преминават във вените, има прилики с мускулни сфинктери, когато се отворят, кръвта свободно преминава през синусите във вените. Напротив, затварянето (поради свиване) на венозния сфинктер води до натрупване на кръв в синуса.
Кръвната плазма прониква през мембраната на синусите, което допринася за концентрацията на клетъчните елементи. Когато венозният и артериалният сфинктер се затворят, кръвта се отлага в далака. Когато синусите се разтягат, между ендотелните клетки се образуват празнини, през които кръвта може да премине в ретикуларната тъкан.
Отпускането на артериалните и венозните сфинктери, както и свиването на гладкомускулните клетки на капсулата и трабекулите водят до изпразване на синусите и освобождаване на кръв във венозното русло. Изтичането на венозна кръв от пулпата на далака става през венозната система. Далаковата вена излиза през хилуса на далака и се влива в порталната вена.
Далакът е покрит със серозна мембрана, от която дълбоко в органа се простират трабекули - слоеве от свободни влакна съединителната тъкансъдържащ гладко мускулни клетки.
Основата на далака е изградена от ретикуларна тъкан под формата на гъба, изпълнена с паренхим - бяла и червена пулпа (фиг. 87, 88).
Ориз. 87.
/ - черупка; 2 - трабекула; 3 - венозни синуси; 4 - елипсоидален съединител на макрофагите; 5 - четка артериоли; 6 - централна артерия; 7-бяла пулпа; 8- червена каша; 9- пулпна артерия; 10- далачна вена; // - далачна артерия; 12 -трабекуларна артерия и вена
Ориз. 88.
7 - капсула; 2- трабекула; 3- червена каша; 4 - бяла каша
Бялата пулпа се състои от лимфоидна тъкан, събрана около артериите под формата на топки, т.нар. лимфни фоликули на далака,или далачни телца.Броят на фоликулите варира от животно на животно. Например говедата имат много фоликули; при свине и коне - малко.
В лимфните фоликули има 4 зони: периартериална, репродуктивен център, мантия, маргинална.
Периартериална зоназависи от тимуса. Той заема малка площ от фоликула близо до артерията и се образува главно от Т-лимфоцити и интердигитиращи клетки, които адсорбират антигени. Т-лимфоцитите, след като са получили информация за състоянието на микросредата, мигрират към синусите на маргиналната зона през капилярите.
развъден център,или светъл център,отразява функционално състояниефоликул и може да се промени значително с инфекциозни заболявания. Центърът за възпроизвеждане е независима от тимуса област и се състои от ретикуларни клетки и клъстер от фагоцити.
Ориз. 89.
/ - венозен синус; 2 - ендотел; 5 - макрофаг; 4- макрофаг, който е абсорбирал левкоцити;
5 - моноцит
Зона на мантиятазаобикаля периартериалната зона, светлия център и се състои от гъсто разположени малки В-лимфоцити и малък брой Т-лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. Клетките, съседни една на друга, образуват вид корона, стратифицирана от кръгови ретикуларни влакна.
Регионален,или маргинална, зонаТова е преходна област между бялата и червената пулпа, състои се предимно от Т- и В-лимфоцити и единични макрофаги, заобиколени от маргинални или синусоидални съдове.
Червената пулпа на далака съставлява 75...78% от масата на органа и се състои от ретикуларна тъкан с клетъчни кръвни елементи, които придават червен цвят на паренхима. Червената пулпа съдържа множество артериоли, капиляри, венули и особени венозни синуси (фиг. 89). В кухината на венозните синуси се отлагат различни клетъчни елементи. Областите на червена пулпа, разположени между синусите, се наричат целулоза - сдвоени корди,които съдържат много лимфоцити и възниква развитието на плазмени клетки. Червената пулпа съдържа макрофаги - спленоцити, които извършват фагоцитоза на разрушените червени кръвни клетки. В резултат на разграждането на хемоглобина се образуват и освобождават в кръвта билирубин и трансферин, който съдържа желязо. Билирубинът навлиза в черния дроб и е част от жлъчката. Трансферинът от кръвния поток се улавя от макрофагите, които доставят желязо на развиващите се червени кръвни клетки.
АБСТРАКТ
Тема Заболявания на далака. Промени в органа поради възпалителни и метаболитни заболявания. Тумори и артериална хипертониядалак.
Изпълни: Исакова Анастасия Александровна
Група №310
Проверен от д-р мед. Казимирова Анжела Алексеевна
Челябинск 2012 г
Въведение 3
Анатомия и хистология на далака 4
Нормално и патологична физиологиядалак 5
Патологична анатомиядалак 7
Заболявания на далака 10
Тумори на далака 13
Заключение 14
Препратки 16
Въведение
Далак (lien, splen) - нечифтен паренхимен орган коремна кухина; изпълнява имунни, филтрационни и хемопоетични функции, участва в метаболизма, по-специално на желязо, протеини и др. Далакът не е един от жизненоважните органи, но във връзка с изброените функции играе важна роля в организма. Ето защо хематолозите най-често се занимават със заболявания на далака. Ако преди няколко десетилетия далакът е бил в най различни ситуации, например, в случай на нараняване или заболяване, те са били премахнати, по същество, без да се замислят, но днес те използват всяка възможност да го запазят.
На един „незначителен“ орган се придава огромно значение, тъй като е известно, че той има функцията на имунитета, защитните свойства на тялото. Почти 50% от хората, чийто далак е бил отстранен в детството, не доживяват до 50 години, тъй като имунитетът им рязко намалява. Такива пациенти имат висока склонност към пневмония, тежки възпалителни и гнойни процеси, които протичат бързо и често с развитие на сепсис - отравяне на кръвта, тъй като защитна функциятяло. През последните десетилетия много изследвания и разработки са насочени към максимално запазване на далака в случаите, когато е необходимо да се оперира.
Анатомия и хистология на далака
Далакът се намира в коремната кухина в левия хипохондриум на нивото на IX-XI ребра. Теглото на S. при възрастни е 150-200 g, дължина - 80-150 mm, ширина - 60-90 mm, дебелина - 40-60 mm. Външната, диафрагмална повърхност на далака е изпъкнала и гладка, вътрешната е плоска, има жлеб, през който артериите и нервите влизат в S., вените излизат и лимфни съдове(врата на далака). S. е покрит със серозна мембрана, под която има фиброзна мембрана (капсула), която е по-плътна в областта на хилуса. Радиално насочените трабекули се простират от фиброзната мембрана, свързвайки се помежду си, повечето от които съдържат интратрабекуларни съдове, нервни влакна и мускулни клетки. Скелетът на съединителната тъкан на S. е мускулно-скелетна система, която осигурява значителни промени в обема на S. и изпълнението на депозитна функция.
Кръвоснабдяването на С. се осигурява от най-големия клон целиакия ствол- далачна артерия (a. leinalis), преминаваща най-често покрай горния ръбпанкреаса до вратата на далака (фиг.), където се разделя на 2-3 клона. В съответствие с броя на интраорганните клонове от първи ред се разграничават сегменти (зони) в S. Клоните на интраорганните артерии преминават вътре в трабекулите, след това вътре в лимфните фоликули (централни артерии). Те излизат от лимфните фоликули под формата на четкови артериоли, снабдени с така наречените ръкави, които ги обгръщат около обиколката им, състоящи се от ретикуларни клетки и влакна. Част от артериалните капиляри се вливат в синусите (затворена циркулация), друга част директно в пулпата (отворена циркулация).
В далака се разграничават бяла (от 6 до 20% от масата) и червена (от 70 до 80%) пулпа. Бялата пулпа се състои от лимфоидна тъкан, разположена около артериите: периартериална, по-голямата част от клетките са Т-лимфоцити, в маргиналната зона на лимфните фоликули - В-лимфоцити. Докато узряват, в лимфните фоликули се образуват светлинно реактивни центрове (възпроизводствени центрове), съдържащи ретикуларни клетки, лимфобласти и макрофаги. С възрастта значителна част от лимфните фоликули постепенно атрофират.
Червената пулпа се състои от ретикуларен скелет, артериоли, капиляри, венули от синусов тип и свободни клетки (еритроцити, тромбоцити, лимфоцити, плазмени клетки), както и нервни плексуси. При притискане на синусите връзката между синусите и пулпата през пукнатините в стената им се прекъсва, плазмата се филтрира частично и кръвните клетки остават в синусите. Синусите (диаметърът им варира от 12 до 40 микрона, в зависимост от кръвоснабдяването) представляват първата връзка на венозната система на далака.
Нормална и патологична физиология.
Далакът участва в клетъчните и хуморален имунитет, контрол върху циркулиращите кръвни клетки, както и в хемопоезата и др.
Повечето важна функцияДалакът е имунитет. Състои се от улавяне и обработка от макрофаги вредни вещества, прочистване на кръвта от различни чужди агенти (бактерии, вируси). Далакът унищожава ендотоксините, неразтворимите компоненти на клетъчния детрит от изгаряния, наранявания и други тъканни увреждания. Далакът участва активно в имунния отговор - неговите клетки разпознават чужди за организма антигени и синтезират специфични антитела.
Функцията за филтриране (секвестрация) се осъществява под формата на контрол върху циркулиращите кръвни клетки. На първо място, това се отнася за червените кръвни клетки, както стареещи, така и дефектни. В далака гранулираните включвания (тела на Джоли, телца на Хайнц, железни гранули) се отстраняват от червените кръвни клетки, без да се разрушават самите клетки. Спленектомията и атрофията на С. водят до повишаване на съдържанието на тези клетки в кръвта. Увеличаването на броя на сидероцитите (клетки, съдържащи железни гранули) след спленектомия е особено ясно видимо и тези промени са устойчиви, което показва спецификата на тази функция на далака.
Макрофагите на далака рециклират желязото от разрушените червени кръвни клетки, превръщайки го в трансферин, т.е. далакът участва в метаболизма на желязото.
Има мнение, че левкоцитите при физиологични условия умират в далака, белите дробове и черния дроб; тромбоцити в здрав човексъщо се разрушават главно в далака и черния дроб. Вероятно далакът също участва в тромбоцитопоезата, т.к След спленектомия поради увреждане на далака възниква тромбоцитоза.
В далака те не само се разрушават, но и се натрупват фасонни елементикръв - червени кръвни клетки, левкоцити, тромбоцити. По-специално, той съдържа от 30 до 50% или повече циркулиращи тромбоцити, които, ако е необходимо, могат да бъдат освободени в периферното кръвообращение. При патологични състоянияотлагането им понякога е толкова голямо, че може да доведе до тромбоцитопения.
Когато има проблем с кръвния поток, като портална хипертония, далакът се уголемява и може да поеме големи количества кръв. Свивайки се, далакът е в състояние да освободи натрупаната в него кръв в съдовото русло. В същото време обемът му намалява и броят на червените кръвни клетки в кръвта се увеличава. Въпреки това, нормално далакът съдържа не повече от 20-40 ml кръв.
Далакът участва в протеиновия метаболизъм и синтезира албумин и глобин (протеиновият компонент на хемоглобина). Важностима участието на далака в образуването на имуноглобулини, което се осигурява от множество клетки, произвеждащи имуноглобулини, вероятно от всички класове.
Далакът участва активно в хемопоезата, особено при плода. При възрастен човек произвежда лимфоцити и моноцити. Далакът е основният орган на екстрамедуларната хемопоеза, когато нормалните хемопоетични процеси са нарушени в костен мозък, например при остеомиелофиброза, хронична загуба на кръв, остеобластна форма на рак, сепсис, милиарна туберкулоза и др. Има косвени доказателства, потвърждаващи участието на S. в регулирането на хематопоезата на костния мозък.
С. играе основна роля в процесите на хемолиза. В него могат да се задържат и унищожават голям брой променени червени кръвни клетки, особено при някои вродени (по-специално микросфероцитни) и придобити хемолитични (включително автоимунни) анемии. Голям брой червени кръвни клетки се задържат в S. по време на застойна плетора и полицитемия. Установено е също, че механичната и осмотична устойчивост на левкоцитите намалява при преминаването им през S.
С. дисфункция се наблюдава при някои патологични състояния (тежка анемия, някои инфекциозни заболяванияи др.), както и с хиперспленизъм - хронично увеличение на S. и намаляване на кръвните клетки на два или по-рядко един или три зародиша на хемопоезата. Това предполага повишено разрушаване на съответните кръвни клетки в далака. Хиперспленизмът е предимно патология на червената пулпа на S. и се причинява от хиперплазия на макрофагалните елементи. След отстраняване на S. при хиперспленизъм съставът на кръвта обикновено се нормализира или значително се подобрява.
При наследствени и придобити нарушения на липидния метаболизъм в далака се натрупват големи количества липиди, което води до спленомегалия.
Намалена функцияС. (хипоспленизъм) се наблюдава при атрофия на С. в напреднала възраст, с гладуване и хиповитаминоза. Придружава се от появата на телца на Джоли и мишени като еритроцити в еритроцитите, сидероцитоза.
1. Състояние на кръвоснабдяването на червената пулпа (дифузно или фокално пълнокровие, умерено кръвоснабдяване, слабо кръвоснабдяване, кървене), фокални кръвоизливи, области на хеморагично импрегниране.
2. Състояние на лимфните фоликули (средни размери, намалени, в състояние на атрофия, уголемени и сливащи се помежду си, в състояние на хиперплазия, с маргинална или тотална делимфатизация, с разширени реактивни центрове, с наличие на малки кръгли хиалинни включвания в тях, стените на централните артерии на фоликулите са непроменени или с наличие на склероза и хиалиноза).
3. Наличие на патологични изменения (туберкулозни грануломи, огнища на инфаркт на бял далак, туморни метастази, калцификации и др.).
4. Състояние на червената пулпа (наличие на реактивна фокална или дифузна левкоцитоза).
5. Състояние на капсулата на далака (не е удебелен, с феномена на склероза, левкоцитна инфилтрация, с наслоявания от гнойно-фибринозен ексудат).
Пример №1.
ДАЛАК (1 обект) — изразено дифузно изобилие от червена пулпа. Лимфните фоликули в различни степениувеличени по размер поради хиперплазия, някои от тях се сливат един с друг. В повечето фоликули има изразено изчистване на реактивните центрове. Стените на централните артерии на фоликулите са удебелени поради лека хиалиноза. Капсулата на далака не е удебелена.
Пример №2.
ДАЛАК (1 обект) — запазена червена пулпа в състояние на неравномерно изобилие. Лимфните фоликули са в състояние на слаба и умерена атрофия, с признаци на умерена делимфатизация на маргиналните зони. Стените на централните артерии на фоликулите са удебелени поради лека склероза и умерена хиалиноза. Голяма част от срезовете е заета от фрагмент от метастаза на плоскоклетъчен некератинизиращ рак на белия дроб. Капсулата на далака е леко удебелена поради склероза.
бр.09-8/ХХХ 2007г
Таблица № 1
Държавно здравно заведение
"САМАРСКО ОБЛАСТНО БЮРО ЗА СЪДЕБНО-МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА"
Към „Акт за съдебно-хистологично изследване“ бр.09-8/ХХХ 2007г
Таблица № 2
Съдебномедицински експерт Филипенкова E.I.
97 ДЪРЖАВЕН ЦЕНТЪР
ЦЕНТРАЛНО ВОЕННО ОКРЪЖИЕ
Таблица № 8
Специалист Е. Филипенкова
МИНИСТЕРСТВО НА ОТБРАНАТА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
97 ДЪРЖАВЕН ЦЕНТЪР
КРИМИНАЛИСТИКА И СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКИ ЕКСПЕРТИЗИ
ЦЕНТРАЛНО ВОЕННО ОКРЪЖИЕ
443099, Самара, ул. Венцека, 48 тел. 339-97-80, 332-47-60
Към „Заключение на специалист” № ХХХ 2011г.
Таблица № 9
|
Ориз. 1. В пулпата на далака има фрагмент от голям фокален деструктивен кръвоизлив тъмно червено, с преобладаваща хемолиза на еритроцитите, изразена левкоцитоза, с концентрация на гранулоцити по краищата на хематома. Оцветяване: хематоксилин-еозин. Увеличение х100. |
Ориз. 2. По ръбовете на хематома в редица зрителни полета има малки огнища на левкоцитна инфилтрация (стрелки), началото на образуването на демаркационен вал. Малък брой дезинтегриращи гранулоцити. Оцветяване: хематоксилин-еозин. Увеличение х250. |
|
Ориз. 3. В дебелината на кръвоизливите има няколко малки включвания от рехав фибрин под формата на лентовидни бучки, с голям брой левкоцити по нишките (стрелки). Оцветяване: хематоксилин-еозин. Увеличение х100. |
Ориз. 4. В тъканите около далака, на фона на умерен оток, има голям фокален деструктивен кръвоизлив с тъмночервен цвят, с преобладаваща хемолиза на еритроцитите, изразена левкоцитоза (стрелка). Кървене на далачната пулпа. Оцветяване: хематоксилин-еозин. Увеличение х100. |
Специалист Е. Филипенкова
Карандашев А.А., Русакова Т.И.
Възможности на съдебномедицинска експертиза за идентифициране на условията за възникване на наранявания на далака и възрастта на тяхното образуване.
- М.: ID PRACTIKA-M, 2004. - 36 с.
ISBN 5-901654-82-Х
Голямо значение има и оцветяването на хистологичните препарати. За решаване на въпроси относно възрастта на увреждане на далака, заедно с оцветяването на препаратите с хематоксилин-еозин, е задължително да се използват допълнителни петна по Perls и van Gieson, които определят наличието на съдържащи желязо пигменти и съединителна тъкан.
Двустепенни или „забавени“ руптури на далакаПо литературни данни те се развиват за 3-30 дни и представляват от 10 до 30% от всичките му увреждания.
Според S. Dahriya (1976), 50% от тези разкъсвания се появяват през първата седмица, но не по-рано от 2 дни след нараняването, 25% през 2-та седмица, 10% могат да се появят след 1 месец.
J. Hertzanne и др. (1984) разкриха руптура на далака след 28 дни. Според M.A. Sapozhnikova (1988) двустепенните разкъсвания на далака са наблюдавани при 18% и са настъпили не по-рано от 3 дни след нараняването.
Ю. И. Соседко (2001) наблюдава разкъсвания на капсулата на далака на мястото на образувания субкапсуларен хематом в периода от няколко часа до 26 дни от момента на нараняване.
Както виждаме, при двустепенни разкъсвания след травма на паренхима на далака, значителен период от време, до 1 месец, преминава преди разкъсването на капсулата, която се натрупва в субкапсуларния хематом с кръв.
Според Ю.И. Съсед (2001),Обективен показател за възрастта на образуване на субкапсуларен хематом на далака е левкоцитната реакция, която в увредената област започва надеждно да се определя след 2-3 часа. От гранулоцитите постепенно се образува демаркационен вал, който се вижда под микроскоп след 12 часа, като завършва образуването си до края на деня. Разграждането на гранулоцитите в областта на увреждане на далака започва на 2-3 дни; на 4-5 дни настъпва масивно разпадане на гранулоцити, когато ядреният детрит ясно преобладава. При пресен кръвоизлив структурата на еритроцитите не се променя. Тяхната хемолиза започва 1-2 часа след нараняването. Границата на пресните кръвоизливи с околните тъкани не се вижда ясно. След това по периферията се отлага фибрин, който след 6-12 часа ясно демаркира хематома от околния паренхим. В рамките на 12-24 часа фибринът се сгъстява в хематома, разпространява се към периферията, след което се подлага на организация. Доказателство, че са минали поне 3 дни от нараняването, е доказателство за образуване на кръвни съсиреци в съдовете на далака. Компонентите на хематома са червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и фибрин. До 3-ия ден се определят първоначалните прояви на резорбция на продуктите от разпадане на еритроцитите с образуването на сидерофаги. От същия период хемосидеринът се вижда вътреклетъчно върху хистологични проби. Освобождаването на малки зрънца хемосидерин от дезинтегриращите макрофаги се наблюдава от 10-12 дни ( ранен период) до 2 седмици. За да ги намерите, трябва да ги изследвате хистологични препарати, оцветени по Perls. При препарати, оцветени с хематоксилин-еозин, колкото „по-млад“ е хемосидеринът, толкова по-светъл е ( жълт цвят). Тъмнокафявият цвят на бучките хемосидерин показва, че са минали поне 10-12 дни от нараняването. Хистиоцитно-фибробластната реакция, открита на 3-ия ден след нараняването, показва първоначалния процес на организиране на субкапсуларен хематом на далака. На 5-ия ден се образуват колагенови влакна. Нишки от хистиоцитно-фибробластични елементи и отделни новообразувани съдове растат в увредената област. Процесът на резорбция и организация на хематома продължава до образуването на капсула, за образуването на която са необходими поне 2 седмици.
Резултати от изследване на Карандашев А.А., Русакова Т.И.:
При нараняване на далака хистологично се наблюдават разкъсвания на капсулата и увреждане на паренхима на органа с кръвоизливи в зоните на нараняване. Често кръвоизливите имат вид на хематоми с ясни ръбове, запълващи увреждането. В зависимост от тежестта на нараняването се наблюдават големи разкъсвания на капсулата и паренхима, разкъсвания на паренхима с образуване на субкапсуларен хематом и множество разкъсвания на капсулата и паренхима със зони на тъканна деструкция, фрагментация и образуване на малки интрапаренхимни лезии с кръвоизливи. наблюдаваното. Паренхимът в неувредените области е рязко анемичен.
При нараняване с увреждане на далака и с фаталенна мястото на инцидентахематомите в областта на увреждането на органа се състоят главно от непроменени еритроцити и бели кръвни клетки без перифокална клетъчна реакция. Червената пулпа е пълна с кръв. Няма признаци на резорбция или организация.
При благоприятен изходИ бързо премахванеувреден далак, След 2 часаслед нараняване, наред с описаната картина, в хематомите се наблюдава умерен брой непроменени гранулоцити. Не се открива перифокална клетъчна реакция, само на места в синусите, географски близо до увредената област, се отбелязват няколко малки натрупвания на гранулоцити.
След 4-6 часаима неясно изразена концентрация на предимно непроменени гранулоцити по краищата на хематома, загуба на фибрин под формата на зърнесто-нишковидни маси. Хематомът съдържа хемолизирани червени кръвни клетки, разположени предимно в центъра на хематома.
Приблизително за 7-8 часахематомът е представен главно от хемолизирани червени кръвни клетки. Непроменени червени кръвни клетки се откриват само на места по ръба на хематома. Сред гранулоцитите има няколко разлагащи се клетки. Гранулоцитите по краищата на хематома образуват малки, няколко клъстера, на някои места образуващи структури като демаркационен вал.
Към 11-12чзначително се увеличава броят на разпадащите се гранулоцити. Гранулоцитите, непроменени и разпадащи се в различни количествени съотношения, образуват доста ясен демаркационен вал на границата с непокътнат паренхим. Индивидуални гранулоцити, както в хематома, така и в областта на перифокалната гранулоцитна инфилтрация, с признаци на разпад. Фибринът е най-уплътнен по краищата на хематома под формата на лентовидни маси.
До 24 часаИма много дезинтегриращи гранулоцити в хематома и демаркационния вал.
Впоследствие броят на гранулоцитите в синусите на най-близката перифокална зона постепенно намалява. Има подуване на ретикулоендотелните клетки, покриващи синусите. Броят на разпадащите се гранулоцити се увеличава, фибринът се уплътнява.
След 2,5-3 днив далака може да се наблюдава така наречения период на „мълчание“. Това е най-неинформативният период от време, в който липсва перифокална реакция (левкоцитна и пролиферативна), което може да се дължи на определен етап от травматичния процес, в който все още не са започнали пролиферативни промени, и левкоцитна реакция вече приключи.
До края на 3 дниНяколко сидерофаги могат да бъдат открити по ръба на хематома и на границата с непокътнатия паренхим. От страната на непокътнатия паренхим хистиофибробластните елементи започват да растат в уплътнените маси на фибрин под формата на неясно дефинирани нишки.
Процесите на организиране на увреждане в далака протичат в съответствие с общите закони на заздравяването на тъканите. Характерна особеностпродуктивно или пролиферативно възпаление е преобладаването в морфологичната картина на пролиферативния момент, т.е. възпроизвеждането на тъканни елементи, тъканна пролиферация. Най-често процесът на пролиферация по време на продуктивно възпаление възниква в поддържащата интерстициална тъкан. Микроскопското изследване на така нарастващата съединителна тъкан разкрива преобладаване на млади форми на съединителнотъканни елементи - фибробласти и наред с тях се откриват хистиоцити, лимфоидни елементи и плазмоцити в различно количествено съотношение.
ДА СЕ 6-7 днизапочва образуването на хематомна капсула. Нишките от хистиофибропластични елементи под формата на хаотично и подредено разположени структури растат в хематома, на места с образуването на деликатни, тънки колагенови влакна, което е много ясно видимо при оцветяване по Van Gieson. Броят на сидерофагите в образуващата се капсула се увеличава значително. IN начална фазаорганизацията на хематома не се наблюдава неоваскуларизация в областта на капсулирането на хематома. Това вероятно се дължи на структурните особености на пулпата на органа, чиито съдове имат вид на синусоиди.
ДА СЕ 7-8 днихематомът е представен от хемолизирани червени кръвни клетки, огромно количествоядрен детрит от дезинтегрирани гранулоцити, фибрин. Последният, под формата на плътна еозинофилна маса, ясно разграничава хематома от неувредената тъкан. От страната на паренхима множество нишки от хистиофибробластни елементи растат в хематома на значително разстояние, сред които сидерофагите се определят чрез оцветяване на Perls. На места около хематома се вижда формираща се капсула, състояща се от подредени фибробласти, фиброцити и колагенови влакна. Сидерофагите също се идентифицират в капсулата.
ДА СЕ 9-10 дниЗаедно със сидерофагите се отбелязва извънклетъчното местоположение на хемосидерин под формата на зърна и бучки.
Когато паде около 1 месецхематомът е напълно представен от хемолизирани еритроцити, сенки от еритроцити, бучки фибрин и на някои места с примес на ядрен детрит. Хематомът е заобиколен от капсула с различна степен на зрялост. По външния й ръб съединителната тъкан е със средна зрялост, представена от влакна, богати на клетъчни елементи от фиброцитен тип, доста подредени. В останалата част на капсулата съединителната тъкан е незряла, състояща се от хистиоцитно-фибробластни елементи, макрофаги, лимфоидни клетки, с наличие на няколко колагенови влакна. На места се откриват бучки хемосидерин. Нишки от хистиоцитно-фибробластични елементи растат от капсулата в хематома на значително разстояние.
Чернова Марина Владимировна
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И СМ-ОЦЕНКА НА ПРОМЕНИТЕ В ДАЛАКА
ПРИ ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ДАТАТА НА ПОВРЕЖДАНЕТО МУ.
Новосибирск, 2005 г
- отговорът на щетите се разделя на реакция в зоната на увреждане, перифокална зона, червена пулпна зона, бяла пулпна зона;
- се оценява състояние лимфоидни фоликулидалак в различни периодипосттравматичен период(хиперплазия, нормални размери, известно намаляване на размера, изсветляване на реактивните центрове) ;
- използвани имунохистохимичен метод за изследване (IGHI) за оценка на реактивните промени в лимфоцитите;
- според Chernova M.V.: органоспецифичната структура по време на посттравматичния период ни позволява да разграничим 5 времеви интервала: преди 12 часа, 12-24 часа, 2-3 дни, 4-7 дни, повече от 7 дни.
За диференциране на лимфоцитите са използвани левкоцитни антигени (AGs), които позволяват да се идентифицират видовете лимфоцити, + разпределението на лимфоцитите в червената пулпа е взето под внимание:
IN в рамките на 1 денслед нараняване фоликули на далакаса със среден размер, техните реактивни центрове са умерено изразени, фоликулите на увредените животни ( лабораторни мишки, което при етерна анестезия причини шоково увреждане на далака, доведено до ръба на хирургическия разрез коремна стена) не се различават от фоликулите на животни преди нараняване.
На 2-3 дни- увеличаване на размера на фоликулите, по-голяма експресия на техните реактивни центрове, образуване на нови по-малки.
На 4-7 дни- имаше постепенно изчерпване на бялата пулпа, фоликулите намаляха, станаха със същия размер, а някои дори бяха малко по-малки от обикновено, техните реактивни центрове бяха слабо изразени.
ПЪРВИТЕ 12 ЧАСА
- област на кръвоизлив -еритроцитите са добре оформени и ярко оцветени с еозин, сред тях има малък брой полинуклеарни левкоцити;
- перифокална зона -практически липсва;
- зона на червена пулпа -конгестия на синусоидите на пулпата, перифокален оток не е изразен, краткотраен застой, последван от пареза кръвоносни съдове;
- зона на бяла пулпа -фоликулите на далака са средни по размер, техните реактивни центрове са умерено изразени, фоликулите на бялата пулпа не се различават от фоликулите преди нараняването;
— IGHI —съотношението на броя на Т клетките (CD3) в червената и бялата пулпа на далака е приблизително 1:2, съотношението на В лимфоцитите (CD20) в червената и бялата пулпа е 1:2,5 през първия ден (3 ).
НАД 12 ЧАСА ДО 24 ЧАСА ВКЛЮЧИТЕЛНО
- област на кръвоизлив -червените кръвни клетки също са добре контурирани и ярко оцветени с еозин, практически няма промени; сред масите на еритроцитите има малък брой непроменени полинуклеарни левкоцити, единични макрофаги и лимфоцити;
- перифокална зона -началото на образуването на ограничаващ вал между зоната на кръвоизлив и околната нормална тъкан на далака;
- зона на червена пулпа -в обиколката на образувания кръвоизлив се развива перифокален оток, отбелязва се конгестия на синусоидите на пулпата, на места паренхимът е напоен с розов фибрин (поради паралитична реакция на кръвоносните микросъдове и ексудация на течната част на кръвта в екстраваскуларно заобикаляща среда);
- зона на бяла пулпа -без динамика (фоликулите на далака са средни по размер, техните реактивни центрове са умерено изразени, фоликулите на бялата пулпа не се различават от фоликулите преди нараняването);
— IGHI —съотношението на броя на Т-клетките (CD3) в червената и бялата пулпа на далака остава 1:2, но общият брой на клетките от този тип се увеличава леко: значително увеличение на броя на Т-хелперните клетки (CD4 ), съотношението на В-лимфоцитите (CD20) в червената и бялата пулпа също е 1:2,5 (3), без тенденция за увеличаване на броя им и в двете зони.
НАД 1 ДО 3 ДНИ
- област на кръвоизлив -еритроцитите под формата на закръглени "сенки" поради загубата им на хемоглобин, броят на променените и непроменените еритроцити на бъбреците е равен, фибриновите нишки се виждат на места на фона им. Броят на полинуклеарните левкоцити се увеличава значително, те са разпръснати дифузно, а някои са в стадий на разпадане, сред тях навсякъде се виждат лимфоидни клетки и в същото време се увеличава броят на макрофагите;
- перифокална зона -перифокалните реактивни явления са максимално изразени: в сравнение с втората половина на първия ден общият брой на неутрофилите се увеличава почти 2 пъти, като 1/3 от тях са дегенеративно променени левкоцити. В същото време броят на макрофагите се увеличава 2 пъти, а броят на лимфоцитите се увеличава почти 1,5 пъти;
- зона на червена пулпа -на фона на стромален оток, има рязко разширяване на синусоидите на червената пулпа и анемия на паренхима, крайна степен на плазмено импрегниране, фибриноидна некроза, леко увеличение общ бройклетъчни елементи, главно поради полинуклеарни левкоцити, началото на образуването на вътресъдови кръвни съсиреци;
- зона на бяла пулпа -хиперплазия на фоликулите, по-голяма тежест на техните реактивни центрове;
— IGHI —намаляване на броя на Т-хелперите в червената пулпа почти 2 пъти, леко увеличение на броя на Т-клетките в бялата пулпа, броят на Т-хелперите (CD4) без динамика, увеличение на броя на В-лимфоцитите (CD20) главно в бялата пулпа почти 1,5 пъти.
НАД 3 и ДО 7 ДНИ
- област на кръвоизлив -броят на променените еритроцити е повече от 2 пъти по-голям от броя на променените, максимално увеличение на броя на макрофагите, броя на полинуклеарните левкоцити, 2/3 от тях са дегенеративно променени или са в различна степен на разрушаване. Преразпределение на полинуклеарни левкоцити под формата на клъстери в комбинация с лимфоцити и макрофаги, по уплътнени снопове и фибринови ивици, появата на фибробласти;
- перифокална зона -леко намаляване на общия брой клетъчни елементи, главно поради полинуклеарни левкоцити, особено непроменени, 2-кратно увеличение на броя на лимфоцитите и леко увеличение на броя на макрофагите. Появата на значителен брой фибробласти, които в комбинация с други клетъчни елементи образуват добре демаркирана линия на демаркация;
- зона на червена пулпа -остава тенденция към разширяване на синусоидите на червената пулпа, която поради съществуващата анемия на паренхима придобива външния вид на тъкан с дефектни зони, броят на полинуклеарните левкоцити намалява, леко надвишавайки първоначалния, максимално увеличение в лимфоидните клетки се отбелязва на 4-7-ия ден окончателното образуване на интраваскуларни тромби;
- зона на бяла пулпа -хиперплазия на фоликулите, тяхната структура е почти еднаква, на някои места фоликулите се сливат един с друг;
— IGHI —намаляване на броя на Т-клетките (CD3) както в червената, така и в бялата пулпа, намаляване на броя на Т-хелперните клетки (CD4) с 2-2,5 пъти, увеличение на броя на В-лимфоцитите (CD20) с 2 пъти .
НАД 7 ДНИ
- област на кръвоизлив -в субстрата се открива фибрин под формата на зърна, има изразено увеличение на броя на фибробластите, появата на свободни колагенови влакна и намаляване на броя на левкоцитите, повечето от които са в състояние на разпад. Броят на лимфоцитите достига максимално ниво, броят на макрофагите също се увеличава, повечето от които съдържат хемосидерин в цитоплазмата, максимум на 10-12-ия ден, въпреки че пигментните зърна започват да се появяват вътреклетъчно от 5-7 дни.
- перифокална зона -общият брой на клетъчните елементи е намален, до голяма степен поради непроменени полинуклеарни левкоцити и в по-малка степен поради променени. Броят на лимфоидните елементи и макрофагите е на същото количествено ниво. На 10-12-ия ден голям брой фибробласти са разположени не само по протежение на демаркационната линия, но и се простират отвъд нея към кръвоизлива, образувайки нишковидни структури;
- зона на червена пулпа -без значителна динамика;
- зона на бяла пулпа -изчерпване на бялата пулпа, фоликулите достигат същия размер, а някои дори са малко по-малки, техните реактивни центрове не са изразени;
— IGHI —броят на Т-клетките (CD3) в бялата пулпа намалява почти наполовина (спрямо оригинала), броят на Т-хелперните клетки (CD4) достига минимално ниво (съотношението в червената и бялата пулпа е 1: 3,5 ( 4)), тенденция към намаляване на броя на В-лимфоцитите (CD20).
Функции на далака:
хемопоетични - образуването на лимфоцити;
бариерно-защитни - фагоцитоза, внедряване имунни реакции. Далакът премахва всички бактерии от кръвта поради активността на множество макрофаги;
отлагане на кръв и тромбоцити;
метаболитна функция - регулира метаболизма на въглехидрати, желязо, стимулира синтеза на протеини, фактори на кръвосъсирването и други процеси;
хемолитичен, с участието на лизолецитин, далакът унищожава старите червени кръвни клетки, а стареещите и увредените тромбоцити също се унищожават в далака;
ендокринна функция - синтез на еритропоетин, който стимулира еритропоезата.
Структура на далака
далак- паренхиматозен зонален орган, отвън е покрит със съединителнотъканна капсула, към която е съседен мезотелиумът. Капсулата съдържа гладки миоцити. От капсулата се простират трабекули от рехава фиброзна съединителна тъкан. Капсулата и трабекулите образуват опорно-двигателния апарат на далака и представляват 7% от неговия обем. Цялото пространство между капсулата и трабекулите е изпълнено с ретикуларна тъкан. Ретикуларната тъкан, трабекулите и капсулата образуват стромата на далака. Колекцията от лимфоидни клетки представлява нейния паренхим. Далакът има две зони, които се различават по структура: червена и бяла пулпа.
Бяла каша- колекция от лимфоидни фоликули (нодули), разположени около централните артерии. Бялата пулпа съставлява 1/5 от далака. Лимфоидните възли на далака се различават по структура от фоликулите на лимфните възли, тъй като съдържат както Т-зони, така и В-зони. Всеки фоликул има 4 зони:
реактивен център (център за възпроизвеждане);
мантийна зона - венец от малки В лимфоцити на паметта;
маргинална зона;
периартериална зона или периартериален лимфоиден муфтазон около централните артерии.
1-ва и 2-ра зонисъответстват на лимфоидните възли на лимфния възел и са В-зоната на далака. В центъра на възпроизводството на фоликулите има фоликуларни дендритни клетки, В лимфоцити на различни етапиразвитие и делене на В-лимфоцити, претърпели бластна трансформация. Тук настъпва бластна трансформация и пролиферация на В-лимфоцити. В зоната на мантията се осъществява сътрудничество между Т и В лимфоцитите и натрупване на паметови В лимфоцити.
Т лимфоцити, съставляващи 60% от всички лимфоцити на бялата пулпа, лежат около централната артерия в 4-та зона, следователно тази зона е Т-зоната на далака. Извън периартериалната и мантийната зона на нодулите е маргиналната зона. Той е заобиколен от маргиналния синус. В тази зона възникват кооперативни взаимодействия между Т и В лимфоцитите; през нея Т и В лимфоцитите навлизат в бялата пулпа, както и антигените, които се улавят тук от макрофагите. Зрелите плазмени клетки мигрират през тази зона в червената пулпа. Клетъчният състав на маргиналната зона е представен от лимфоцити, макрофаги и ретикуларни клетки.
Червена кашаДалакът се състои от пулпни съдове, пулпни връзки и нефилтриращи зони. Пулпните връзки основно съдържат ретикуларна тъкан. Между ретикуларните клетки има еритроцити, гранулирани и негранулирани левкоцити и плазмени клетки на различни етапи на узряване.
Функциите на пулпните връзки са:
гниене и разрушаване на стари червени кръвни клетки;
узряване на плазмени клетки;
осъществяване на метаболитни процеси.
Червени пулпни синуси- това е част кръвоносна системадалак. Те съставляват по-голямата част от червената пулпа. Имат диаметър 12-40 микрона. Препоръчай на венозна система, но по структура те са близки до синусоидалните капиляри: те са облицовани с ендотел, който лежи върху прекъсната базална мембрана. Кръвта от синусите може да тече директно в ретикуларната основа на далака. Функции на синусите: транспорт на кръвта, обмен на кръв между съдова системаи строма, отлагане на кръв.
В червената пулпа има така наречените нефилтриращи зони - в които не се получава приток на кръв. Тези зони са натрупване на лимфоцити и могат да служат като резерв за образуване на нови лимфоидни възли по време на имунния отговор. Червената каша съдържа много макрофаги, които почистват кръвта от различни антигени.
Съотношението на бялата и червената пулпа може да бъде различно, следователно се разграничават два вида далаци:
имунният тип се характеризира с изразено развитие на бяла пулпа;
метаболитен тип, при който червената пулпа значително преобладава.
