Antidepresiva na schizofrenii. Injekce pro jména schizofrenie

Navzdory tomu, že prioritním směrem medikamentózní terapie schizofrenie je monoterapie jedním antipsychotikem, v některých případech při výskytu komorbidních duševních poruch, rezistentních variant schizofrenie nebo určité transformace klinického obrazu onemocnění je použití kombinovaná léčba je možná. Vzácně, zejména u refrakterních stavů, se doporučuje použití dvou antipsychotik, častěji atypického a typického. Častější jsou kombinace antipsychotik se stabilizátory nálady, antidepresivy zejména ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a léky ovlivňující glutamátergní systém (glycin, D-cykloserin) (viz tab. 44).

Zároveň je třeba poznamenat, že dlouhodobé předepisování několika léků je oprávněné pouze v případě, že dochází k trvalému a jasnému zlepšování duševního stavu pacienta.

Tabulka 44. Kombinovaná léková terapie pro schizofrenii

Drogová třída	Nejvýhodnější kombinace	cílová
Antipsychotika Typický Atypické	Atypické antipsychotikum haloperidol	Úleva od rezistentních halucinatorně-paranoidních příznaků
Antikonvulziva Valproát karbamazepin Lamotrigin topiramát	Atypické antipsychotikum Valproát	Zmírnění rezistentních pozitivních příznaků (agrese, neklid)
Benzodiazepiny	Atypické antipsychotikum klonazepam	Baňkování psychomotorická agitace, úzkostně-depresivní stav, agitovanost
Glutamátergní léky	Atypické antipsychotikum	Snížení závažnosti negativních příznaků
Inhibitory anticholinesterázy	Atypické antipsychotikum donezepil	Snížení závažnosti kognitivních deficitů
Antidepresiva	Atypická antipsychotika + selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu	Léčba poruch depresivního spektra, obsedantně-kompulzivní poruchy

Kombinovaná terapie vyžaduje důkladnou analýzu povahy interakce užívaných léků.

Z farmakokinetického hlediska je důležitá interakce antipsychotik s jinými léky. Podle jeho hlavních ustanovení je nutné stanovit nástup komediace, hladinu koncentrace léčiv v krevní plazmě, dobu interakce, vliv enzymových inhibitorů a enzymových induktorů.

Farmakokinetické faktory ovlivňující povahu lékových interakcí

• Délka počáteční fáze komedie
• Úroveň koncentrace léčiva v krevní plazmě
• Celkový časový interval interakce
• Účinek enzymových inhibitorů a enzymových induktorů

Kombinací léků můžeme získat potenciaci jejich toxických vlastností (polyfarmacie), zvýšení léčebného účinku, nebo naopak oslabení účinku.

Oxygenázový systém vede k zavedení hydrofilních funkčních skupin, činí léčivou látku polárnější, podporuje konjugaci, čímž ovlivňuje stav jaterních enzymů CYP-P450. Z těchto enzymů je pro antipsychotickou terapii zvláště důležitý CYP3A4, který se účastní alespoň 30 % metabolismu léčiv (tabulka 45). V souvislosti s výše uvedeným je třeba mít na paměti, že plazmatické koncentrace risperidonu a haloperidolu klesají, když je pacientům předepisován karbamazepin (systém CYP3A4). Koncentrace klozapinu jsou také sníženy při podávání s valproátem sodným (CYP1A2 systém).

Vzhledem ke zvláštnostem metabolismu léčiv v játrech (cytochrom P450) je třeba současné podávání klozapinu a olanzapinu společně s fluvoxaminem, cimetidinem, karbamazepinem (CYP1A2 - v závislosti na věku) považovat za nežádoucí. Během léčby těmito léky je třeba vyloučit nebo omezit kouření.

Užívání anticholinergik současně s antipsychotiky může zvýšit riziko deliria.

Barbituráty a další hypnotika, trankvilizéry, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, antihypertenziva, antidepresiva, methyldopa, anestetika mohou zvýšit projevy hypotenze, včetně její ortostatické varianty.

Lithium byla kdysi navržena pro monoterapii schizofrenie, ale později byla doporučena pro její kombinovanou terapii s antipsychotiky (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). V literatuře je relativně málo studií (k roku 2004 bylo registrováno pouze 20 randomizovaných studií s lithiem u schizofrenie) (Leucht et al., 2004) hodnotících účinnost kombinované terapie s antipsychotiky a lithiem, ale některé z nich uvádějí nárůst tyto případy.toxicita posledně jmenovaných.

Během léčby lithiem spolu s agonisty 5HT1 (aripiprazol) se mohou zvýšit extrapyramidové nežádoucí účinky.

Ve většině studií o léčbě schizofrenie s karbamazepin nebo jeho kombinaci s antipsychotiky, jsou takové léčebné taktiky považovány za neopodstatněné (Lught S. et al., 2002). Několik studií uvádí, že předepisování karbamazepinu je oprávněné u schizofrenie, pokud je u pacientů na elektroencefalogramu zjištěna epileptiformní aktivita. Při současném podávání karbamazepinu a antipsychotik se jejich koncentrace v krevní plazmě obvykle snižuje. Riziko agranulocytózy se významně zvyšuje, pokud je karbamazepin předepsán společně s klozapinem.

Valproát poměrně často předepisován jako adjuvantní terapie k antipsychotikům při léčbě schizoafektivních poruch nebo schizofrenie se znatelným kolísáním afektu. Literatura o této problematice je však omezená a málo doložená (Conley R. et al., 2003).

Ve studii M. Linnoila et al. (1976) bylo prokázáno, že společné podávání valproátu a antipsychotik významně zvyšuje účinek antipsychotik. Někteří autoři se domnívají, že toto je patrné pouze tehdy, pokud je taková terapie prováděna po dlouhou dobu.

Ve všech případech je při předepisování antipsychotik spolu se stabilizátory nálady nutné vzít v úvahu jejich vedlejší účinky (tab. 47).

Tabulka 47. Nežádoucí účinky stabilizátorů nálady

Systém těla	Normotimika
		karbamazepin	Valproát
	Třes, slabost, dysartrie, ataxie, poruchy paměti, záchvaty	Slabost, závratě, ospalost, ataxie, bolest hlavy, rozmazané vidění	Třes, sedace
Genitourinární	Otoky, žízeň, zvýšený výdej moči při současném snížení její koncentrační schopnosti	Otoky, snížená kyselost moči, časté močení	Zvýšení plazmatického amonia
Gastrointestinální	Nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, přibírání na váze	Anorexie, nevolnost, zácpa, hepatitida	Anorexie, nevolnost, zvracení, průjem, přibírání na váze, hepatitida (vzácné), pakreatitida
Endokrinní	Snížené hladiny tyroxinu současně se zvýšením TSH, hyperparatyreóza (vzácné), struma štítné žlázy	Snížená hladina tyroxinu	Menstruační nepravidelnosti
Hematopoetický	Leukocytóza	Leukopenie, agranulocytóza	Trombocytopenie
	Akné, exacerbace psoriázy, vypadávání vlasů	Erytematózní vyrážka	Ztráta vlasů
Kardiovaskulární	Změny EKG (obvykle v prvních fázích terapie)	Možný pokles krevního tlaku a vzácně srdeční arytmie

Agonisté dopaminu

Agonisté dopaminu obvykle způsobují exacerbaci psychotických symptomů schizofrenie, ale lze je použít ke snížení.

Použití L-Dopa, bromokriptinu a dextroamfetaminu k léčbě negativních symptomů odhalilo jejich slabou účinnost. Zároveň je třeba poznamenat, že vliv těchto léků na průběh schizofrenie je málo prozkoumán.

Glutamátergní léky

Nedávno byla v literatuře diskutována účinnost léčby schizofrenie glutamátergními léky: glycinem, D-cykloserinem a D-serinem (Heresko-Levy U. a kol., 1996; Goff D. a kol., 1999; Tsai G. a kol. ., 1999).

Ukázalo se, že tyto léky jsou účinné při schizofrenii v kombinaci s antipsychotiky, jako je klozapin.

Studium deprese, která se vyskytuje u schizofrenie, zůstává po mnoho desetiletí naléhavým problémem v psychiatrické vědě a praxi. Depresivní poruchy se vyskytují u všech forem schizofrenie, v jakékoli fázi onemocnění. Podle různých autorů je frekvence depresivních poruch u schizofrenie velmi vysoká a pohybuje se od 25 do 80 %.

Depresivní symptomy významně ovlivňují sociální prognózu pacientů se schizofrenií a prognózu průběhu onemocnění obecně. Ploticher A.I. v roce 1962 napsal, že „praktický význam bludných a halucinačních příznaků schizofrenie, její schopnost určovat chování pacienta, být přístupná regulaci a kompenzaci – do značné míry závisí na struktuře a závažnosti afektivních poruch.... v mnoha případech klinická a sociální závažnost schizofrenie jako onemocnění je určena především změnami účinnosti." Podle jeho názoru lze celou škálu afektivních poruch u schizofrenie zařadit do následujících tří skupin: 1) špatně diferencované poruchy, jako jsou různé afektivní automatismy, které vznikají mechanismem mentálních disociací; 2) diferencovanější a produktivnější poruchy výkonnosti, jako jsou melancholické, duševní choroby, úzkostně-fobní a hyperthymické stavy; 3) destruktivní neloajálnost. Autor poukázal na nedostatečné klinické studium afektivní patologie u schizofrenie a zdůraznil význam dalšího výzkumu v této oblasti.

Navzdory dlouhé historii studia depresivních poruch, které vznikají ve struktuře endogenních procesních onemocnění, však stále neexistuje konsensus o mechanismech jejich rozvoje, četnosti výskytu, prognostickém významu a nejúčinnějších terapeutických přístupech.

Existují různé pohledy na problém vztahu mezi depresivními poruchami a schizofrenií (problematika primární či sekundární povahy těchto poruch, mechanismy jejich rozvoje, syndromické a nozologické vztahy). Podle některých autorů mají reaktivně-osobní mechanismy zvláštní význam při rozvoji symptomů deprese u pacientů se schizofrenií. Právě reakce osobnosti na onemocnění vysvětluje rozvoj těžké deprese u některých pacientů v počátečních fázích onemocnění. Někteří zahraniční autoři považovali depresi za „reakci na psychotický zážitek“, „reakci zklamání, demoralizaci“ – pacientovo vědomí vlastní změny, selhání, ztráty příležitostí k profesnímu růstu, sociálního okruhu, rodinných vazeb. Jiní vědci také považovali depresi u schizofrenie za součást reaktivního procesu.

Jiní autoři se domnívají, že když jsou produktivní psychotické symptomy pod vlivem antipsychotické terapie redukovány, do popředí se dostávají (“odhaleny”) depresivní symptomy endogenní povahy (Avrutsky G.Ya. et al., 1974,1976,1988; Knights A et al., 1981). Zastánci tohoto pohledu považují depresivní poruchy za „základní složku“ schizofrenie. různé fáze průběh procesu je podobný jako u chronických pacientů.

Nepanuje shoda ohledně dědičné zátěže pacientů se schizofrenií a depresí. U této kategorie pacientů existují náznaky dědičné zátěže afektivními chorobami, ale v jiných studiích tato pozice není potvrzena.

Zastánci konceptu „neuroleptické deprese“ spojují vývoj afektivní poruchy s užíváním antipsychotik. Výsledky řady studií potvrzují existenci souvislosti mezi užíváním antipsychotik a rozvojem symptomů deprese. Častější rozvoj deprese byl prokázán u pacientů užívajících udržovací léčbu neuroleptiky. Byly zjištěny pozitivní korelace mezi délkou neuroleptické terapie, koncentrací haloperidolu v krevní plazmě a závažností depresivních symptomů a negativním dopadem dysforie způsobené neuroleptiky na kvalitu života pacientů. Je zdůrazněn význam neurologických nežádoucích vedlejších účinků neuroleptické terapie při rozvoji symptomů deprese: závažnost deprese je spojena s přítomností a intenzitou extrapyramidových symptomů, akatizie. Jsou poskytnuty údaje o přítomnosti přímé korelace mezi závažností akatizie a sebevražedným rizikem. Přitom existuje velké množství prací, které prezentují přímo opačné výsledky. Frekvence a závažnost deprese se tedy při neuroleptické terapii nezvyšuje, ale naopak klesá; Depresivní symptomy u pacientů, kteří nedostávali antipsychotiku, jsou pozorovány minimálně stejně často jako u těch, kterým byly tyto léky předepsány. Přítomnost pozitivní korelace mezi dávkou antipsychotika a/nebo koncentrací léčiva v krevní plazmě a přítomností/závažností deprese nálady není potvrzena.

Speciální pozornost badatelé se zaměřují na depresivní stavy, které se rozvíjejí mimo psychotickou epizodu (útok), nicméně i přes značný počet publikací stále neexistuje jednoznačné posouzení klinické podstaty a původu těchto afektivních poruch. Byla navržena řada termínů pro označení deprese, která se vyskytuje u pacientů se schizofrenií po úlevě od akutního psychotického stavu: „syndrom postremisního vyčerpání“ (Heinrick K., 1969), „sekundární deprese u schizofrenie“, „endogenní schizofrenní deprese“ “ (Kielholz R., 1973), „postschizofrenní deprese“, „postpsychotická deprese“ (McGlashan T.N. a kol., 1976), „otevřená deprese“ (Knights A. a kol., 1981) a další. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10), zavádí rubriku „postschizofrenní deprese“ (F20.4), jejíž diagnostická doporučení zdůrazňují nejistotu geneze a zvýšené riziko sebevraždy u takových stavů (MKN- 10).

Vztah mezi symptomy deprese a negativními symptomy u schizofrenie je široce diskutován. Je naznačena možná vnější podobnost těchto stavů, vysoká pravděpodobnost přediagnostikování deficitních stavů v důsledku atypické deprese, vzájemné „překrývání“ v důsledku symptomů jako je anhedonie, nedostatek energie, nečinnost a sociální izolace. Je zdůrazněn význam jemné psychopatologické diferenciace poruch pozorovaných u pacienta, význam identifikace symptomů charakteristických pro depresi - pocity beznaděje, beznaděje, bezmoci, pocity vlastní zbytečnosti a nízké hodnoty, představy sebeobviňování, sebevražedné myšlenky . Zvláštní pozornost je věnována potřebě použití adekvátních nástrojů k hodnocení psychopatologických poruch přítomných u pacientů, protože velmi často vzájemné překrývání negativních, extrapyramidových a depresivních příznaků významně komplikuje správnou diagnostiku a volbu optimální terapeutické taktiky.

Problému výběru psychometrických škál, které by umožnily posoudit afektivní složku psychopatologických poruch u pacientů se schizofrenií, se věnuje řada studií. Ukázalo se, že velmi významný vliv na výsledky hodnocení stavu pacientů má doprovodná somatická a/nebo neurologická patologie. Byly učiněny opakované pokusy minimalizovat tento nežádoucí vliv komorbidní patologie izolováním těch položek na psychometrických škálách, které nesouvisejí s fyzickým stavem pacienta. Metodou faktorové analýzy pro Hamiltonovu škálu deprese byly tedy identifikovány 4 položky (depresivní nálada, pocit viny, sebevražedné úmysly, duševní úzkost), jejichž hodnocení nezahrnuje somatické symptomy; Byla potvrzena vhodnost této krátké škály pro hodnocení depresivních poruch u pacientů se schizofrenií. Podobné studie byly provedeny pro další škály duševního stavu. Pro zvýšení adekvátnosti hodnocení stavu starších pacientů byly studovány výsledky použití krátké psychiatrické hodnotící škály u pacientů starších 65 let. Statistickou analýzou bylo prokázáno, že celkové skóre na subškále deprese BPRS (položky nízká nálada, pocit viny, úzkost) není ovlivněno průvodní somatickou patologií, což umožňuje použít tento ukazatel při hodnocení stavu starších pacientů a pacientů s komorbidní patologií. Výsledky dalších studií však ukázaly, že četné dostupné škály pro hodnocení deprese neumožňují spolehlivě oddělit depresivní a negativní symptomy u pacientů se schizofrenií, a proto je velmi obtížné analyzovat a porovnávat data získaná různými autory.

Zvláštní pozornost byla v tomto ohledu věnována otázce přesné diferenciace depresivních, negativních a neurologických symptomů při standardizovaném hodnocení pacientů se schizofrenií s afektivními poruchami. Jako výsledek dlouhodobé práce byla vytvořena a ověřena Calgary Depression Rating Scale (CDS). Toto měřítko je jiné vysoká citlivost a umožňuje přesně posoudit afektivní složku poruch přítomných u pacientů se schizofrenií. Prostřednictvím statistické analýzy srovnávací hodnocení výsledků použití různých hodnotící stupnice na velké skupiny u pacientů se schizofrenií bylo prokázáno, že s vysokou senzitivitou a specificitou odpovídá celkové skóre „6“ nebo více na Calgary Depression Rating Scale přítomnosti velké depresivní epizody; v tomto případě případné negativní a/nebo neurologické příznaky neovlivňují získaný výsledek. V současné době je to Calgary Depression Scale - CDS -, která je uznávána jako nejvhodnější škála pro hodnocení depresivních poruch u pacientů se schizofrenií.

Kromě negativních a neurologických (lékový parkinsonismus, akatizie) koreluje závažnost depresivních symptomů u schizofrenie se závažností pozitivních syndromů. Výsledky mnoha studií naznačují maximální význam tohoto konkrétního vztahu jak u těch, kteří onemocní poprvé, tak při dlouhodobém průběhu onemocnění.

Při studiu genderového aspektu problému depresivních poruch u pacientů se schizofrenií analýza dostupné literatury odhalila poměrně rozporuplné údaje. Řada studií nezjistila statisticky významný vliv pohlaví pacienta na frekvenci a závažnost afektivních poruch. Jiné publikace uvádějí vyšší výskyt a závažnost depresivních poruch u žen se schizofrenií. Podobné výsledky byly získány při komplexním vyšetření lidí trpících schizofrenií (Zharikov N.M., 1969). Mezi pacientkami byla zjištěna převaha syndromů včetně depresivních symptomů. Ukázalo se, že tento vzorec přetrvává v průběhu celého průběhu onemocnění – v počátečních fázích onemocnění, ve struktuře akutního záchvatu a v interiktálním období.

Rovněž nepanuje shoda ohledně prevalence deprese u pacientů se schizofrenií s různou délkou trvání onemocnění vč. po prvním záchvatu a zažil několik psychotických epizod.

Existují náznaky častějšího výskytu symptomů deprese u pacientů během prvního záchvatu schizofrenie a do jednoho roku po něm, což zdůrazňuje zvláště vysoké riziko sebevraždy u této kategorie pacientů (ve srovnání s kohortou pacientů, kteří prodělali několik psychotických záchvatů ). Autoři poskytují důkazy, že v těchto případech depresivní symptomy často zůstávají nerozpoznané a přetrvávají dlouhou dobu. Je diskutován význam použití adekvátních metod pro hodnocení stavu pacientů, které umožní včasnou diagnostiku a léčbu afektivních poruch. Zharikov N.M. provádí hlubší psychopatologickou analýzu poruch přítomných u pacientů (1972). Na základě výsledků epidemiologické studie dochází k závěru, že akutní ataky, včetně depresivních a bludné příznaky, vyskytují se především v prvních letech onemocnění; S progresí onemocnění se zvyšuje počet záchvatů deprese, halucinací a pseudohalucinací. Zastánci jiného úhlu pohledu citují údaje naznačující přibližně stejnou frekvenci závažných depresivních symptomů u pacientů se schizofrenií během a po prvním záchvatu au těch, kteří prodělali několik psychotických epizod.

Problému prognostického významu přítomnosti a závažnosti symptomů deprese u pacientů se schizofrenií v různých fázích průběhu endogenního onemocnění je věnováno mnoho studií. Podle některých autorů přítomnost výrazné deprese u pacientů se schizofrenií ukazuje na zvýšené riziko sebevraždy. Přítomnost depresivních symptomů odráží špatnou prognózu onemocnění obecně a koreluje s častějšími rehospitalizacemi a horšími ukazateli sociálního fungování pacientů ve stadiu vzniku a stabilizace remise. Podobné vzorce jsou také určeny ve vztahu k subsyndromálním depresivním poruchám u pacientů bez exacerbace psychózy (Judd L.L. a kol., 1994; Broadhead W.E. a kol., 1990; Johnson J. a kol., 1992; Wells K.B. a kol., 1989 ). Navíc výskyt nebo zesílení deprese často předchází rozvoji prvního akutního psychotického záchvatu (Johnson D.A.W., 1988; Herz M.I. a kol., 1980; Docherty J.P. a kol., 1978; Donlon P.T. a kol., 1973), což naznačuje hrozící exacerbace endogenního onemocnění. Bylo prokázáno, že pečlivé sledování stavu pacienta, adekvátní diagnostika narůstajících afektivních poruch a včasná intervence při prvních známkách relapsu významně zlepšuje výsledek onemocnění (Johnstone E. S. et al., 1984). Velmi často jsou těžké depresivní symptomy pozorovány během akutní ataky endogenního onemocnění, asi polovina pacientů se schizofrenií (42 % hospitalizovaných a 48 % ambulantních pacientů) vykazuje symptomy deprese střední nebo těžké závažnosti (Markou R., 1996). . Je zdůrazněno zvláštní nebezpečí kombinace těžkých psychotických a depresivních symptomů ve struktuře procesu exacerbace - právě takoví pacienti nejčastěji páchají sebevraždu. Shumsky N.G. (1998) zdůrazňuje zvýšené riziko sebevraždy pacientů s paranoidní depresí: v těchto stavech se obvykle do popředí dostávají bludné představy, které se objevují, a tím přitahují hlavní pozornost psychiatrů, zatímco depresivní poruchy jsou často podceňovány. Zároveň existují studie, které přesvědčivě prokazují, že přítomnost těžkých depresivních symptomů není prediktorem horší prognózy u pacientů se schizofrenií, zvláště pokud je pozorován pokles nálady ve stadiu remise. Stejné údaje jsou uvedeny pro depresi pozorovanou na počátku onemocnění – výsledky prospektivních studií ukázaly, že přítomnost sníženého afektu není spojena s horší prognózou. Navíc přítomnost afektivních poruch, včetně depresivního pólu, ve struktuře akutní psychózy je známkou příznivé prognózy u pacientů, kteří onemocněli v dospívání (Barkhatova A.N., 2005). Zharikov N.M. (1969) na základě výsledků rozsáhlé epidemiologické studie dochází k závěru, že „přítomnost afektivních symptomů v jakékoli psychopatologické struktuře syndromu mnohonásobně zkrátila dobu jeho průběhu“.

Velká pozornost je věnována léčbě depresivních poruch u pacientů se schizofrenií. Níže jsou uvedeny údaje o přístupech k terapii u této kategorie pacientů v různých obdobích onemocnění (akutní ataka, stav po úlevě od exacerbace).

V práci Tarr A. et al (2001) byl analyzován klinický obraz a výsledky léčby 104 pacientů se schizofrenií s depresivními symptomy ve struktuře akutní ataky a před zařazením do studie pacienti nedostali antipsychotická terapie. Bylo zjištěno, že na začátku pozorování u třetiny pacientů závažnost depresivních symptomů splňovala kritéria pro velkou depresivní epizodu (celkové skóre na škále HDRS nad 16). Po 4 týdnech neuroleptické terapie bylo zaznamenáno významné zlepšení stavu pacientů, přičemž snížení depresivních symptomů významně korelovalo se snížením skóre na pozitivní a negativní subškále BPRS. Autoři usuzují, že depresivní symptomy u schizofrenie jsou nedílnou součástí chorobného procesu, alespoň v období exacerbace. Při léčbě antipsychotiky ustaly sebevražedné myšlenky a sklony a depresivní symptomy se snížily (až do úplného snížení). Tato publikace bohužel neuvádí antipsychotika používaná k úlevě od akutního záchvatu schizofrenie, autoři pouze poukazují na perspektivu studia role nových antipsychotik v takové klinické situaci.

Existují rozporuplné údaje o možnosti použití kombinace antipsychotik s antidepresivy v léčbě pacientů se schizofrenií s těžkými depresivními symptomy během záchvatu. Výsledky některých studií naznačují účinnost a bezpečnost takové terapie (Portnov V.V., 2007; Mazeh D. et al, 2004). Většina autorů však poukazuje na nízkou účinnost kombinace „antipsychotikum + antidepresivum“ při úlevě od deprese ve struktuře exacerbace schizofrenie a zdůrazňuje nebezpečí prodloužení exacerbace (Becker R.E., 1983). V Kramer M.S. a kol. pacientů přesáhlo 17). Všichni pacienti dostávali haloperidol jako antipsychotikum, v případě potřeby byla korekce extrapyramidových nežádoucích účinků předepsána benztropinem. Pacienti byli randomizováni do 3 skupin: v první bylo navíc předepsáno antidepresivum amitriptylin, ve druhé desipramin a ve třetí placebo. Při provádění psychometrického hodnocení po 4 týdnech kombinované léčby vykazovali pacienti, kteří dostávali adjuvantní léčbu antidepresivy (amitriptylinem nebo desipraminem), větší závažnost postižení v položkách „halucinační chování“ a „poruchy myšlení“. Na základě získaných dat byl vyvozen závěr, že přidání antidepresiv k antipsychotické léčbě v léčbě symptomů deprese u pacientů s exacerbací schizofrenie je kontraindikováno. Zdůrazňuje se, že přidání antidepresiv brání zlepšení stavu u této kategorie pacientů.

V posledních letech velká pozornost se zaměřuje na terapeutický potenciál nových antipsychotik – atypických antipsychotik. Uvádí se vysoká účinnost atypických antipsychotik při zmírňování symptomů deprese během exacerbace schizofrenie (BeasleyCM., 1997; Tollefson G.D. et al., 1998, 1997), zdůrazňující lepší snášenlivost a bezpečnost použití ve srovnání s tradičními antipsychotiky.

Byly analyzovány výsledky studií léčby depresivních poruch u pacientů se schizofrenií po úlevě od akutní ataky.

Dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie hodnotila účinnost a bezpečnost kombinované léčby amitriptylinem a perfenazinem ve srovnání s monoterapií perfenazinem u ambulantních pacientů se schizofrenií s depresivními symptomy. Výsledky ukázaly, že po čtyřech měsících pozorování byla kombinovaná terapie amitriptylinem a perfenazinem účinnější při snižování symptomů deprese, ale poruchy myšlení byly úplněji redukovány monoterapií perfenazinem (Prusoff V.A. et al., 1979).

Výsledky dlouhodobé udržovací terapie antipsychotiky v kombinaci s tricyklickými antidepresivy byly studovány u pacientů se schizofrenií s depresivními symptomy, které se rozvinuly po úlevě od akutního psychotického záchvatu. Bylo prokázáno, že taková udržovací terapie účinně zabraňuje rozvoji opakovaných exacerbací schizofrenie a nezpůsobuje významné nežádoucí účinky, zvláštní pozornost je věnována nutnosti dlouhodobého užívání kombinace antipsychotik a antidepresiv.

Publikované výsledky metaanalýzy sedmi studií potvrzují, že po zmírnění akutních psychotických symptomů přidání tricyklických antidepresiv k antipsychotické léčbě významně zlepšuje stav pacientů se schizofrenií s depresivními symptomy. Zdůrazňuje se, že tricyklická antidepresiva jsou účinná pouze při snižování nálady, ale nezlepšují stav pacientů s negativními příznaky nebo „nedostatkem energie“. Zvláštní pozornost je věnována možnosti rozvoje nežádoucích lékových interakcí mezi léky dvou psychofarmakologických skupin a nárůstu nežádoucích účinků. Uvádí se povzbudivé výsledky používání netricyklických antidepresiv u této kategorie pacientů. Autor zdůrazňuje důležitost pokračování výzkumu v této oblasti, protože podle jeho názoru pacienti se schizofrenií s depresivními symptomy často nedostávají adekvátní léčbu (Plaský R., 1991).

Výsledky kontrolovaných studií ukazují účinnost a bezpečnost přidání antidepresiv zpětného vychytávání serotoninu k udržovací antirelapsové terapii antipsychotiky u pacientů se schizofrenií s depresivními symptomy (Mulholland S. et al., 2003, 1997).

Povzbudivé výsledky byly získány při použití atypických antipsychotik u pacientů se schizofrenií s depresivními symptomy. Monoterapie olanzapinem a risperidonem je hlášena jako vysoce účinná a dobře tolerovaná u pacientů s postpsychotickou depresí. Bylo prokázáno, že kvetiapin je účinný a dobře tolerovaný ve srovnání s haloperidolem při léčbě pacientů s částečnou redukcí psychotických symptomů a deprese. Zvláštní pozornost vzbudil klozapin, jehož dlouhodobé užívání snižuje závažnost symptomů deprese a snižuje riziko sebevraždy u pacientů se schizofrenií.

Navzdory velkému množství prací věnovaných léčbě depresivních poruch u pacientů se schizofrenií po zmírnění akutního záchvatu, publikované výsledky metaanalýz literárních zdrojů naznačují nedostatečnou důkazní základnu pro řadu studií, spojenou s malým počtem pacientů ve studovaných vzorcích použití neadekvátních metod pro hodnocení stavu pacientů s nedostatečnou dobou pozorování. Autoři zdůrazňují důležitost řešeného problému a upozorňují na nutnost odstranění výše uvedených nedostatků při dalším výzkumu.

Řada publikací pojednává o možnosti psychoterapeutické intervence u pacientů se schizofrenií a depresí. Jsou uvedeny údaje o účinnosti kognitivní terapie v takových klinických situacích. Zdůrazňuje se, že těžiště psychoterapeutické intervence by nemělo být směřováno na samotné příznaky deprese – nejlepšího výsledku lze dosáhnout v případech, kdy lékař pacientovi pomáhá přijmout vzniklou nemoc a adaptuje pacienta na změněnou životní situaci .

Deprese u schizofrenie je tedy důležitá klinický jev. Dosud však neexistuje shoda ohledně jejich místa, klinického hodnocení, terapie nebo prognostického významu.

Klíčová slova

ANTIDEPRESIVA / SELEKTIVNÍ INHIBITORY zpětného vychytávání serotoninu/ SCHIZOFRIE / DEPRESE / NEGATIVNÍ SYMPTOMATIKA / OBSESIVNĚ-FOBICKÉ SYMPTOMATIKA / MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZÍCH / POZOROVACÍ STUDIE/ANTIDEPRESIVA/ SElektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu/ SCHIZOFRIE / DEPRESE / NEGATIVNÍ PŘÍZNAKY / OBSESIVNĚ-FOBICKÉ (OBSEDSIVNĚ-KOMPULSIVNÍ) PŘÍZNAKY/ MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZÍCH / POZOROVACÍ STUDIE

anotace vědecký článek o klinické medicíně, autor vědecké práce - D.S. Danilov, D.O. Magomedova, M.E. Matsneva.

Diskutována je problematika racionality léčby pacientů se schizofrenií antidepresiva. Výsledky studií účinnosti terapie u pacientů s depresivní, negativní popř obsedantně-fobní příznaky. Posuzuje se míra průkaznosti výsledků takových studií. Samostatně jsou prezentovány výsledky studií efektivity terapie u těchto skupin pacientů různými představiteli založených na důkazech. antidepresiva selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a porovnávají se s údaji získanými v observační studie. Pozornost je zaměřena na kritické poznámky k nedostatkům metodiky a výsledkům zahraničních studií podložených důkazy. Jsou nastíněny perspektivy dalšího výzkumu zaměřeného na hodnocení účinnosti terapie schizofrenie. antidepresiva.

související témata vědeckých prací o klinické medicíně, autorem vědecké práce je D.S.Danilov, D.O.Magomedova, M.E.Matsneva.

• Využití risperidonu v komplexní léčbě pacientů s vleklými rezistentními obsedantně-fobickými poruchami

  2015 / Yastrebov Denis Vasilievich, Zakharova Ksenia Valerievna, Marachev Maxim Pavlovich

• Příznaky deprese a jejich léčba u pacientů se schizofrenií

  2015 / Šmukler Alexander Borisovič

• Použití escitalopramu k léčbě pacientů se schizofrenií a obsedantně-kompulzivní poruchou: otevřená prospektivní studie

  2013 / Strier R., Dambinski J., Timinski I., Green T., Kotler M., Weizman A., Spivak B.

• Kombinovaná léčba protrahovaných rezistentních obsedantně-fobních poruch pomocí risperidonu Organica

  2016 / Yastrebov Denis Vasilievich

• K problematice komorbidity obsedantně-kompulzivní poruchy a schizofrenie

  2016 / Fedotov I.A., Dorovskaya V.A., Nazarov D.A.

• Terapie obsedantních a úzkostných poruch u pacientů s nepsychotickými formami schizofrenie

  2012 / Jastrebov Denis Vasilievich

• Antipsychotická terapie s použitím atypických antipsychotik

  2013 / Jastrebov Denis Vasilievich

• Psychofarmakoterapie fobických a obsedantně-kompulzivních poruch u schizofrenního spektra

  2009 / Pavlichenko Aleksey Viktorovich, Kesselman L. G.

• Transkraniální magnetická stimulace v léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy

  2008 / Capiletti S. G., Tsukarzi E. E., Mosolov S. N.

• Vlastnosti klinického účinku antidepresiv a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu v léčbě endogenní deprese v dospívání

  2012 / Kopeiko G. I., Artyukh V. V.

Práce pojednává o tom, zda je léčba antidepresivy u schizofreniků racionální. Analyzuje výsledky studií hodnotících účinnost terapie u pacientů s depresivními, negativními nebo obsedantně-fobními symptomy. Posuzuje se platnost výsledků těchto zkoušek. Výsledky demonstrativních testů účinnosti terapie různými zástupci antidepresiv ( selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) ve výše uvedených skupinách pacientů jsou uvedeny samostatně a porovnány s údaji získanými v observačních studiích. Důraz je kladen na kritiku nedostatků postupů a výsledků demonstračních zkoušek prováděných v zahraničí. Jsou popsány vyhlídky na další studie hodnotící účinnost antidepresivní léčby schizofrenie.

Text vědecké práce na téma „Opodstatněnost užívání antidepresiv v léčbě schizofrenie (moderní pohled na problém z pohledu medicíny založené na důkazech)“

Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2

1Psychiatrická klinika pojmenovaná po. S.S. Korsakova a 2. oddělení psychiatrie a narkologie, První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. JIM. Sechenov“ ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva, Rusko

12119021, Moskva, st. Rossolimo, 11, budova 9

Opodstatněnost užívání antidepresiv v léčbě schizofrenie (moderní pohled na problém z perspektivy medicína založená na důkazech)

Diskutována je otázka racionality léčby pacientů se schizofrenií antidepresivy. Jsou analyzovány výsledky studií účinnosti terapie u pacientů s depresivními, negativními nebo obsedantně-fobními symptomy. Posuzuje se míra průkaznosti výsledků takových studií. Samostatně jsou prezentovány výsledky důkazně podložených studií účinnosti léčby těchto skupin pacientů různými zástupci antidepresiv - selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - a jsou porovnány s daty získanými v observačních studiích. Pozornost je zaměřena na kritické poznámky k nedostatkům metodiky a výsledkům zahraničních studií podložených důkazy. Jsou nastíněny perspektivy dalšího výzkumu zaměřeného na hodnocení účinnosti antidepresivní léčby schizofrenie.

Klíčová slova: antidepresiva; selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu; schizofrenie; Deprese; negativní příznaky; obsedantně-fobní symptomy; medicína založená na důkazech; observační studie. Kontakty: Dmitrij Sergejevič Danilov; [e-mail chráněný]

Pro referenci: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. Validita použití antidepresiv v léčbě schizofrenie (moderní pohled na problém z pohledu medicíny založené na důkazech). Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika. 2016;(8)1:71-81.

Zdůvodnění antidepresiv v léčbě schizofrenie: Moderní pohled na problém v kontextu medicíny založené na důkazech

Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2

"Psychiatrická klinika S.S. Korsakova, První moskevská státní lékařská univerzita I. M. Sečenova, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva, Rusko;

2Klinika psychiatrie a narkologie I.M. Sechenov První moskevská státní lékařská univerzita, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva, Rusko

"■*", Rossolimo St., Build. 9, Moskva ""902"

Práce pojednává o tom, zda je léčba antidepresivy u schizofreniků racionální. Analyzuje výsledky studií hodnotících účinnost terapie u pacientů s depresivními, negativními nebo obsedantně-fobními symptomy. Posuzuje se platnost výsledků těchto zkoušek. Výsledky demonstrativních studií účinnosti terapie různými zástupci antidepresiv (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) u výše uvedených skupin pacientů jsou uvedeny samostatně a porovnány s údaji získanými v observačních studiích. Důraz je kladen na kritiku nedostatků postupů a výsledků demonstračních zkoušek prováděných v zahraničí. Jsou popsány vyhlídky na další studie hodnotící účinnost antidepresivní léčby schizofrenie.

Klíčová slova: antidepresiva; selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu; schizofrenie; Deprese; negativní příznaky; obsedantně-fobní (obsedantně-kompulzivní) symptomy; medicína založená na důkazech; observační studie. Kontakt: Dmitrij Sergejevič Danilov: [e-mail chráněný]

Pro referenci: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. Zdůvodnění antidepresiv v léčbě schizofrenie: Moderní pohled na problém v kontextu medicíny založené na důkazech. Nevrologie, neiropsikhiatriya, psichosomatika = Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika. 20"6;(8)":7"-8". DOI: http://dx.doi.org/"0."44"2/2074-27""-20"6-"-7"-8"

Otázka racionality léčby pacientů se schizofrenií antidepresivy (v kombinaci s antipsychotiky) je předmětem mnoha let diskuzí. Od prvních pokusů o použití takové terapie se výzkumníci rozdělili na její zastánce a odpůrce. Navzdory tomu se léčba schizofrenie antidepresivy velmi rozšířila. Z výsledků domácích i zahraničních studií vyplývá, že antidepresiva jsou užívána u více než 30–50 % pacientů. Obvykle kombinovaná léčba (antidepresiva a neuroleptika

tiky) se provádí u pacientů s depresivními příznaky, negativními poruchami a produktivními příznaky neafektivního okruhu1. Tento analytický přehled je věnován posouzení důkazů o účinnosti antidepresiv v léčbě těchto skupin pacientů se schizofrenií na základě syntézy aktuálně dostupných dat.

1Někdy se snaží použít antidepresiva ke korekci vedlejších účinků neuroleptické terapie. Diskuse k tomuto problému je ponechána mimo rámec tohoto článku.

Užívání antidepresiv ke zmírnění symptomů deprese u pacientů se schizofrenií se stalo populární brzy po jejich zavedení do klinické praxe. Zpočátku byla validita takové terapie určována symptomatickým přístupem, ve kterém byla považována za hlavní metodu snižování závažnosti deprese bez ohledu na její nosologickou příslušnost. „Farmakologické předpisy“ pro schizofrenní depresi byly navrženy tak, aby byly prováděny „v souladu s obvyklými pravidly“ (včetně „s přihlédnutím k tomu, že struktura depresivních poruch odpovídá spektru“ účinku „předepsaných antidepresiv“). Následně začala být racionalita užívání antidepresiv podložena výsledky klinických studií naznačujících účinnost terapie deprese u různé skupiny pacientů se schizofrenií. Byla stanovena závislost účinnosti léčby různými antidepresivy na klinických charakteristikách depresivních symptomů při akutních atakách onemocnění (akutní depresivně-paranoidní stavy) a lékových remisích (postschizofrenní deprese). V posledních desetiletích bylo rozšířené používání antidepresiv (zejména v zahraničí) usnadněno zavedením „syndromových“ klasifikací duševní patologie a vznikem myšlenky „komorbidity“ duševních poruch. Stav pacientů se schizofrenií s depresivními příznaky se začal zjednodušeně (v podstatě ze syndromické pozice) klasifikovat v rámci duální diagnózy (např. „schizofrenie“ a „velká deprese“), která „ospravedlňuje“ tzv. použití „dvojité“ (kombinované) terapie2.

Spolu s pohledem na racionalitu užívání antidepresiv u pacientů se schizofrenií a depresí často zazněl názor, že taková terapie je neopodstatněná. V první řadě patřil do skupiny pacientů s depresivními symptomy rozvíjejícími se během akutní psychózy(obvykle depresivně-paranoidní struktura). Výsledky mnoha studií ukázaly, že užívání antidepresiv (zejména tricyklických TCA) je v takových případech nejen neúčinné, ale může také zvýšit závažnost psychotického stavu a prodloužit jeho trvání. Zároveň byla získána data o možnosti přecenění vysoké účinnosti antidepresivní terapie u pacientů se schizofrenií s depresí v období lékové remise a cca. vysoké riziko provokace takové terapie pro exacerbaci onemocnění. Bylo navrženo, že použití antidepresiv v léčbě pacientů se schizofrenií je čistě symptomatické a hlavní důraz by měl být kladen na patogenetickou terapii, tedy na použití antipsychotik.

Je úžasné, že zavedení principů medicíny založené na důkazech do psychiatrie a objevení se výsledků studií provedených v souladu s nimi nejenže nevyřešilo dlouhodobý spor o racionalitu léčby

2Tento přístup je pro domácí psychiatrii neobvyklý. Jeho schematická povaha a dokonce i nebezpečnost je zřejmá z důvodu odklonu od chápání nosologické jednoty psychopatologických symptomů, které se rozvíjejí u konkrétní duševní poruchy (včetně schizofrenie).

pacientů se schizofrenií na antidepresivech, ale také naopak ještě více na aktuálnosti. Výsledky systematického Cochranova přehledu publikovaného v roce 2002 C. Whiteheadem a kol. naznačují nedostatek důkazů potvrzujících nebo vyvracejících racionalitu užívání antidepresiv (imipramin, desipramin, amitriptylin, nortriptylin, bupropion, mianserin, moklobemid, viloxazin, sertralin a trazodon) u pacientů se schizofrenií s depresivními příznaky. K podobnému závěru došlo také v důsledku působivého literárního přehledu, který připravili francouzští psychiatři J. Micallef et al. v roce 2006. Bohužel za posledních 10 let nebyly publikovány žádné nové systematické přehledy ani metaanalýzy hodnotící účinnost antidepresiv v léčbě deprese u pacientů se schizofrenií. Výjimkou je několik metaanalýz hodnotících účinnost terapie jednotlivými antidepresivy, jako jsou fluvoxamin, mirtazapin a mianserin. Výsledky moderních zobecňujících statistických studií tedy zatím nepřinášejí nová data o účinnosti antidepresiv a odpovídají údajům literárních zobecnění provedených před plošným rozšířením principů medicíny založené na důkazech. Například v roce 1994 účastníci konference o schizofrenii ve Vancouveru uvedli, že účinnost antidepresiv při léčbě deprese u pacientů se schizofrenií (jak během akutní psychózy, tak během remise léků) nebyla prokázána.

Pokusy o použití antidepresiv ke korekci negativních symptomů u pacientů se schizofrenií byly učiněny bezprostředně po vytvoření prvních TCA a ireverzibilních inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) – imipraminu a nialamidu. Následně se široce začala používat heterocyklická antidepresiva a reverzibilní IMAO (pipofezin, maprotilin, metralindol3). Domácí vědci stanovili rysy jejich vlivu na různé projevy negativních poruch. Nové naděje na úspěch v nápravě negativních symptomů byly spojeny s příchodem selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jejichž studium účinnosti v léčbě pacientů se schizofrenií stále probíhá. Vznik antidepresiv poslední generace, primárně semiselektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), byly také doprovázeny pokusy o jejich použití ke snížení závažnosti negativních poruch. Zkušenosti s jejich používáním jsou však stále dost malé. Byly získány důkazy, že terapie moderními antidepresivy oslabuje afektivní projevy negativních symptomů ve větší míře než poruchy volní. Účinnost léčby prvními generacemi antidepresiv – TCA a IMAO – byla spojena s jejich symptomatickým stimulačním účinkem. Později se racionalita užívání antidepresiv začala vysvětlovat z patogenetického hlediska s přihlédnutím k myšlence jejich aktivačního účinku na dopamin.

3Metralindol se v současné době v Rusku nepoužívá.

gický a serotonergní systém4 a teorie vývoje negativních poruch v důsledku dysfunkce těchto neurochemických systémů.

Spolu s názorem na účinnost užívání antidepresiv ke korekci negativních příznaků se objevily údaje o neúčinnosti takové terapie. Při analýze výsledků takových studií je však při hodnocení některých projevů negativních symptomů upozorněno na možnost jejich omylu v důsledku nedostatečné citlivosti nástrojů („objektivní“ standardizované škály). Neumožňují nám například posoudit závažnost defektní depersonalizace a dalších projevů negativních poruch „subjektivně pociťovaných“ pacienty. Tuto poznámku podporuje pozorování, že užívání antidepresiv nevede k objektivnímu snížení závažnosti negativních poruch, ale je doprovázeno zlepšením sebehodnocení pacienta. Kromě údajů o neúčinnosti antidepresiv v léčbě pacientů s negativními symptomy odpůrci takové terapie tvrdili, že je iracionální kvůli riziku vyprovokování exacerbace schizofrenie a možnosti nepříznivých farmakokinetických interakcí mezi antidepresivy a antipsychotiky. Odmítli názor, že působení antidepresiv u schizofrenie je patogenetické a zlepšení stavu některých pacientů bylo vysvětlováno čistě symptomatický faktor, například snížením závažnosti deprese5 (tj. účinnosti léčby ve vztahu pouze k sekundárním negativním poruchám).

Vzhledem k tomu, že základem sporu mezi zastánci a odpůrci užívání antidepresiv ke korekci negativních poruch je nekonzistentnost údajů z jednotlivých studií, lze jej vyřešit systematizací nashromážděných zkušeností. Výsledky moderních metaanalýz a systematických přehledů prováděných v souladu s principy medicíny založené na důkazech však zatím neumožňují jednoznačně posoudit racionalitu takové terapie. Například data od C. Rummel-Kluge et al. , publikované v systematickém Cochrane review v roce 2006, uvádějí pouze předpokládanou účinnost antidepresiv (amitriptylin, mianserin, trazadon, paroxetin, fluvoxamin a fluoxetin). Data získaná v roce 2010 anglickými psychiatry S. Singh et al. v metaanalýze více než dvou desítek studií důkaz o prokázané účinnosti léčby fluoxetinem

4Tento mechanismus nemůže vysvětlit účinnost antidepresiv s převážně norepinefrinovou aktivitou (maprotilin), na kterou upozornila řada domácích i zahraničních výzkumníků. Výsledky některých studií zároveň ukazují na neúčinnost užívání těchto antidepresiv při snižování závažnosti negativních poruch.

5 Obtížnost klinického rozlišení mezi negativními poruchami a depresí během lékové remise u schizofrenie je dobře známá. Například apatická, adynamická nebo astenická subdeprese může být klinicky prakticky nerozeznatelná od apatických, abulických nebo astenických variant symptomů nedostatku.

6Ritanserin se v současné době v Rusku nepoužívá.

nom, ritanserin6 a trazadon a nedostatek důkazů o účinnosti mirtazapinu, reboxetinu, mianserinu, citalopramu, fluvoxaminu, paroxetinu a sertralinu (ačkoli nedostatek důkazů o jejich účinnosti může být způsoben nedostatečným počtem randomizovaných kontrolovaných studií - RCT) . Zajímavá jsou data další metaanalýzy publikované v září 2014 severoamerickými psychiatry. Jeho výsledky naznačují, že neexistují žádné důkazy o účinnosti citalopramu, fluvoxaminu, mirtazapinu, duloxetinu, mianserinu, bupropionu a reboxetinu při léčbě pacientů s „kognitivní poruchou“ (tj. příznaky, které jsou v ruské psychiatrii tradičně považovány za projev negativní poruchy).

Diskuse o racionalitě léčby pacientů se schizofrenií antidepresivy se plně vztahuje k problematice jejich použití ke snížení závažnosti produktivních poruch neafektivního okruhu. Známý je tradiční názor na účinnost antidepresiv v léčbě pacientů se schizofrenií, jejichž stav je dán neurózou podobnými (především obsedantně-fobními) symptomy. Praxe takové terapie v různých fázích průběhu pomalé schizofrenie podobné neuróze a během obsedantních remisí jiných forem onemocnění je rozšířená. Jeho racionalitu dokazuje popis jednotlivých klinických pozorování, výsledky mnoha otevřených studií i jednotlivých studií vedených podle principů medicíny založené na důkazech 7,8. Byly však také získány výsledky (včetně dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií), které ukazují na neúčinnost takové léčby. Některé domácí studie ukázaly, že stupeň účinnosti terapie různými antidepresivy závisí na struktuře symptomů podobných neuróze. Možná tato závislost vysvětluje rozdíl ve výsledcích studií (účinnost nebo neúčinnost terapie), které používaly formalizovanou metodu pro hodnocení stavu pacientů pouze pomocí standardizovaných škál bez jemných

7 Pozoruhodné jsou pro tuzemské psychiatry neobvyklé termíny, které používají autoři řady zahraničních studií („antiobsedantní terapie“ či „antiobsedantní drogy“). Kontroverzně vypadá přístup zahraničních vědců k nozologické kvalifikaci stavu pacientů v podobě dvojí diagnózy: „schizofrenie komorbidní s obsedantně-kompulzivní poruchou“, „schizofrenie“ a „obsedantně-kompulzivní porucha“. Mnoho zahraničních vědců přitom používá pro ruskou psychiatrii tradičnější charakteristiku („schizofrenie s obsedantními symptomy“).

8 Je zřejmé, že ve většině těchto případů jsou antidepresiva užívána v kombinaci s antipsychotiky. V tomto ohledu je zajímavý názor, který se v zahraničí šíří o schopnosti atypických antipsychotik se serotonergní aktivitou vyvolat rozvoj obsedantně-fobních symptomů u pacientů se schizofrenií. Toto hledisko je kontroverzním rozšířeným názorem, podle kterého jsou atypická antipsychotika považována za léčbu volby v léčbě obsedantně-fobních poruch u pacientů se schizofrenií.

klinická analýza variant obsedantně-fobních symptomů. Účinnost antidepresivní terapie u pacientů se schizofrenií s obsedantně-fobickými symptomy se pokouší vysvětlit různými mechanismy: serotonergní teorií patogeneze schizofrenie, podobností funkčních změn v mozku u schizofrenie a obsedantně-kompulzivní poruchy a představu, že rozvoj obsedantně-fobních symptomů různého původu je spojen s narušeným fungováním serotonergního systému. Známý koncept patogenetické a syndromické komunity depresivních a obsedantně-fobických symptomů může jen stěží vysvětlit racionalitu užívání antidepresiv ve všech případech neuróz podobných poruch u pacientů se schizofrenií vzhledem ke složitějším mechanismům vzniku syndromu u tohoto onemocnění. .

Z pohledu medicíny založené na důkazech zatím není možné posoudit racionalitu užívání antidepresiv v léčbě pacientů se schizofrenií, jejichž stav je dán symptomy podobnými neuróze. Metodika přísně plánovaných klinických studií má značné nevýhody. Například do jedné dvojitě zaslepené studie bylo zahrnuto pouze 6 pacientů. Zároveň je počet studií tak malý, že je nemožné provádět metaanalýzy a systematické přehledy, které by je shrnuly. V roce 2005 předložili M. Raj a S. Farooq protokol pro jejich plánovaný systematický přehled, jehož jedním z cílů bylo zhodnotit účinnost antidepresiv v léčbě obsedantně-kompulzivních symptomů u pacientů se schizofrenií. Jeho výsledky však zatím nebyly zveřejněny.

V současné době jsou SSRI ze všech skupin antidepresiv v léčbě schizofrenie nejpoužívanější. Je to dáno tím, že síla jejich terapeutického účinku je srovnatelná se silou terapeutického účinku antidepresiv jiných skupin (především TCA a SNRI) v mírná deprese a střední závažnosti. Právě takové deprese jsou obvykle pozorovány v klinickém obrazu schizofrenie. Zároveň je riziko nežádoucích účinků a komplikací při užívání SSRI výrazně nižší než při užívání jiných antidepresiv (zejména TCA). To určuje příznivější profil celkové snášenlivosti léčby, nízkou pravděpodobnost „souhrnu“ nežádoucích účinků antidepresiv a nežádoucích účinků antipsychotik (používaných jako základní terapie schizofrenie) a minimální riziko exacerbace schizofrenie. Poslední rys terapie SSRI je extrémně důležitý z důvodu známé pravděpodobnosti zvýšení závažnosti produktivních (zejména psychotických) poruch u pacientů se schizofrenií při léčbě antidepresivy jiných skupin (zejména TCA).

Analýza literárních údajů ukazuje na zkušenosti s léčbou schizofrenie všemi zástupci SSRI. V současné době existuje 22 dobře navržených studií (zahrnujících 1098 pacientů), které porovnávají účinnost různých SSRI s účinností placeba nebo jiných antidepresiv (viz tabulka). Počet slepých RCT účinnosti každého z SSRI je však poměrně malý (citalopram - 6,

sertralin - 5, fluvoxamin - 4, fluoxetin - 4, paroxetin - 2, escitalopram - 1). Paradoxně účinnost terapie deprese rozvíjející se u schizofrenie byla specificky studována pouze v 6 RCT (sertralin - 4, citalopram - 1, paroxetin - 1). Naprostá většina studií (13 RCT) hodnotila účinnost terapie ve vztahu k negativním symptomům (fluoxetin - 4, fluvoxamin - 3, citalopram - 3, sertralin - 1, paroxetin - 1, escitalopram - 1). Je pozoruhodné, že při studiu účinnosti sertralinu se zájem z velké části zaměřuje na posouzení síly antidepresiva a při studiu účinnosti jiných SSRI na „antinegativní“ účinek terapie. 2 RCT hodnotily účinnost terapie proti kognitivnímu poškození (fluvoxamin - 1, citalopram - 1). Jedna RCT zkoumala vliv léčby citalopramem na agresi u chronicky nemocných pacientů. Nebyly provedeny žádné speciální studie, které by zkoumaly účinnost terapie SSRI ve vztahu k obsedantně-fobickým symptomům. Pouze 1 RCT, která hodnotila účinnost terapie fluoxetinem na negativní poruchy, navíc zkoumala dynamiku závažnosti obsedantně-fobních symptomů.

Naprostá většina studií (18 RCT) porovnávala účinnost různých SSRI s placebem. Pouze 1 RCT porovnávala účinnost terapie fluvoxaminem a maprotilinem, 2 s citalopramem a reboxetinem a 1 se sertralinem a imipraminem. Zajímavé je, že noradrenergní antidepresiva (maprotilin a reboxetin) nebyla vybrána jako komparátory náhodou. Zpočátku za předpokladu vyšší účinnosti terapie SSRI (ve srovnání s noradrenalinovými antidepresivy) se výzkumníci snažili prokázat účast serotonergního systému na patogenezi negativních poruch. Tento pokus byl úspěšný při srovnání účinnosti léčby fluvoxaminem a maprotilinem a neúspěšný při srovnání účinnosti léčby citalopramem a reboxetinem. Překvapivě pouze jediná RCT porovnávala účinnost terapie s různými zástupci SI-OZS. Italští psychiatři A.S. Rusconi a kol. porovnávali účinnost fluvoxaminu a paroxetinu při korekci negativních poruch. Byli vyšetřeni pacienti, kteří užívali olanzapin jako primární léčbu. Po přidání obou antidepresiv k léčbě olanzapinem bylo pozorováno snížení závažnosti negativních poruch. Větší zlepšení však bylo pozorováno ve skupině pacientů užívajících fluvoxamin. Nebyly provedeny žádné další srovnávací studie účinnosti různých SSRI, jejichž výsledky lze z pohledu medicíny založené na důkazech považovat za vysoce spolehlivé.

Zobecnění výsledků studií o účinnosti SSRI v léčbě pacientů se schizofrenií, jejichž stav je určován depresivními symptomy, ukazuje na přínosy takové terapie v období lékové remise nebo během kontinuálního chronického průběhu onemocnění. Ze 6 RCT specificky věnovaných studiu této problematiky byly pozitivní výsledky léčby získány u 4 (sertralin – 3, citalopram – 1). Navíc v 1 studii

Rok studie, zdroj Počet pacientů** Délka terapie Dávka SSRI*** Komparátor Hlavní výsledky

FLUVOXAMIN

1992 30 5 týdnů Až 100 mg/den Placebo Větší snížení závažnosti negativních poruch při léčbě fluvoxaminem. Žádné rozdíly v dynamice závažnosti deprese****

1998 25 6 týdnů DoYOmg/den Maprotiline Také

2000 53 6 týdnů DoYOmg/den Placebo Větší snížení závažnosti negativních poruch při léčbě fluvoxaminem

2012 48 12 týdnů 150 mg/den Placebo Větší snížení závažnosti kognitivní poruchy při léčbě fluvoxaminem. Žádné rozdíly v dynamice závažnosti deprese a negativních poruch****

FLUOXETIN

1994 34 12 týdnů 20 mg/den Placebo Větší snížení závažnosti negativních poruch při léčbě fluoxetinem. Větší snížení závažnosti deprese s fluoxetinem****

1995 41 6 týdnů 20 mg/den Placebo Větší snížení závažnosti negativních poruch při léčbě fluoxetinem. Žádný rozdíl

v dynamice závažnosti deprese****

1996 33 8 týdnů Až 80 mg/den Placebo Žádné rozdíly v dynamice závažnosti negativních „obsedantně-kompulzivních“ poruch

a deprese

2000 32 8 týdnů Do 80 mg/den Placebo Žádné rozdíly v dynamice závažnosti negativních poruch

CITALOPRAM

1995 48 týdnů 20-60 mg/den Placebo Méně četnost epizod agrese během léčby citalopramem

1996 90 12 týdnů Do 40 mg/den Placebo Žádné rozdíly v dynamice závažnosti negativních poruch

2005 24 týdnů 40 mg/den Placebo Žádné rozdíly v dynamice závažnosti kognitivní poruchy

2009, 2010 198 12 týdnů Až 40 mg/den Placebo Větší snížení závažnosti deprese při léčbě citalopramem. Větší snížení závažnosti negativních poruch při léčbě citalopramem****

2013 58 4 týdny Placebo Žádné rozdíly v dynamice závažnosti negativních poruch a deprese

Reboxetin

2014 90 6 měsíců Placebo Žádné rozdíly v dynamice závažnosti negativních poruch

Reboxetin

SERTRALINE

1998 40 5 týdnů 50 mg/den Imipramin Žádné rozdíly v dynamice závažnosti deprese

1998 36 8 týdnů 50 mg/den Placebo Žádné rozdíly v dynamice závažnosti negativních příznaků

2002 48 6 týdnů Do 100 mg/den Placebo Žádný rozdíl v dynamice závažnosti deprese na konci pozorování s větším oslabením

""1 stupeň závažnosti deprese při použití sertralinu na začátku terapie. Žádný rozdíl v dynamice

byla zaznamenána velmi vysoká účinnost sertralinu, srovnatelná s účinností TCA9. Naproti tomu 2 studie prokázaly srovnatelnou účinnost mezi sertralinem (1 RCT) nebo paroxetinem (1) a placebem po 6 týdnech léčby (tj. sledování), ačkoli pacienti se zlepšili rychleji s SSRI než s placebem. Zůstává nejasné, jak interpretovat údaje o účinnosti či neúčinnosti terapie SSRI na depresivní symptomy, které byly získány jako sekundární výsledek ve studiích, jejichž hlavním účelem bylo zhodnotit účinek léčby na jiné psychopatologické poruchy (primárně negativní symptomy). Dá se předpokládat, že data v nich získaná nejsou spolehlivá z důvodu nedostatečné pozornosti k problematice dynamiky závažnosti deprese. Někteří autoři sami deklarují nízkou reprezentativnost získaných výsledků s poukazem na metodologické nedostatky při provádění výzkumu (např. slabá závažnost deprese u původních vzorků pacientů).

Je důležité, že metodikou většiny studií naznačujících zlepšení deprese při užívání SSRI bylo současné hodnocení dynamiky závažnosti deprese (často pomocí několika standardizovaných nástrojů), negativních a extrapyramidových poruch, použití Calgary Depression Scale pro pacienty se schizofrenií k posouzení závažnosti deprese10 vyloučit studie pacientů s mentálními projevy neuroleptického syndromu. Tato technika do jisté míry umožnila vyrovnat faktor známé metodologické náročnosti rozlišování negativních poruch, depresivních symptomů a psychických projevů neuroleptického syndromu.

Navzdory pozitivním výsledkům dosaženým při použití SSRI k léčbě deprese u pacientů se schizofrenií lze zatím hovořit pouze o pravděpodobnosti (a nikoli o striktních důkazech)

„Dalším paradoxním výsledkem této studie tureckých psychiatrů je, že při léčbě sertralinem (50 mg/den) se stav pacientů zlepšoval rychleji než při užívání imipraminu (150 mg/den).

10Předpokládá se, že použití této stupnice

pomáhá odlišit symptomy deprese od jiných poruch, které ji napodobují (negativní symptomy, psychické projevy neuroleptického syndromu).

přínosy takové terapie vzhledem k malému počtu studií (6 RCT) a do nich zahrnutých pacientů (n=421). Ačkoli někteří autoři vyvozují silný závěr o oslabení závažnosti deprese, získaná data stále naznačují „skromný“ terapeutický účinek. Například po skončení jedné studie byl průměrný pokles skóre Hamilton Depression Inventory pouze 16,9 % a průměrný pokles Beck Depression Inventory byl 14,5 %. Je však dobře známo, že pro stanovení dostatečné závažnosti terapeutického účinku musí být snížení průměrného skóre na stupnici závažnosti deprese alespoň o 50 %. Výsledky studií neumožňují posoudit závislost účinnosti terapie na psychopatologické struktuře a genezi11 depresivní syndrom. Neposkytují náhled na srovnatelnost nebo rozdíly v účinnosti terapie mezi různými SSRI nebo SSRI a jinými antidepresivy (včetně různých dávek). Tyto nedostatky významně ochuzují získané výsledky a znesnadňují formulování praktických doporučení pro diferencovaný výběr terapie v klinické praxi.

Jak bylo uvedeno výše, účelem většiny studií účinnosti terapie SSRI bylo vyhodnotit její účinek na negativní stres. Studiu této problematiky bylo věnováno 13 RCT. Jejich výsledky neumožňují činit závěry o účinnosti či neúčinnosti terapie SSRI vzhledem k přibližně rovnoměrnému rozdělení získaných dat. Výsledky 7 studií ukazují, že léčba je neúčinná. Údaje ze 6 studií podporují účinnost terapie. Pozoruhodný je kontrast mezi výsledky studií účinnosti fluvoxaminu (3 RCT) a citalopramu (3): léčba fluvoxaminem je účinná, léčba citalopramem neúčinná. Tyto údaje zůstávají nezměněny po doplnění o výsledky studií účinnosti terapie ve vztahu ke kognitivním poruchám, které lze považovat za jeden z projevů negativních symptomů: léčba fluvoxaminem je účinná (1 RCT), léčba citalopramem je neúčinná (1 ). Výsledky použití fluoxetinu v léčbě pacientů, jejichž stav je determinován negativními symptomy, jsou rozděleny ve stejném poměru (2 RCT - terapie je účinná, 2 - terapie je neúčinná). Nekonzistentnost získaných dat se projevila v metaanalýze A.A. Sepehry a jeho kanadští kolegové. Výsledky této práce ukazují na neprokázanou účinnost většiny SSRI v léčbě schizofrenie, projevující se negativními symptomy.

O účinnosti terapie SSRI svědčí výsledky některých otevřených studií. Tyto údaje jsou důležité vzhledem k názoru, že výsledky observačních studií se „přibližují“ výsledkům léčby pacientů v běžné klinické praxi. Zajímavé je, že v některých studiích byl na základě údajů o změnách sebevědomí pacientů identifikován pokles negativních symptomů

"Je známo, že deprese, která se rozvine u pacientů se schizofrenií v období lékové remise ("postpsychotická deprese"), je heterogenní povahy. Uvádí se údaje o jejich endogenním původu a o významu psychogenního faktoru (např. reakce na onemocnění).

závažnosti jejich stavu, i když hodnocení pomocí hodnotících škál tyto změny neprokázalo. Jak bylo uvedeno výše, může to naznačovat nedostatečnou citlivost „objektivních“ standardizovaných nástrojů pro hodnocení negativních příznaků a možnost zkreslení získaných dat, pokud jsou použita izolovaně. Subjektivní „zlepšení“ stavu přitom může být důsledkem pozitivního placebo efektu.

Je pozoruhodné, že v řadě studií standardní statistická analýza neodhalila rozdíly v dynamice závažnosti negativních symptomů při užívání SSRI a placeba. Dodatečné použití speciálních „jemných“ statistických metod pro zpracování získaných dat však stále umožňovalo vyvodit závěr o nadřazenosti terapie SSRI nad placebem. Tato skutečnost v sobě skrývá nebezpečí umělosti závěru o účinnosti terapie, o kterou by se autoři mohli dobrovolně či nevědomky snažit při plánování studií. Toto pozorování však může naznačovat, že nedostatek sofistikovaných statistických nástrojů v jiných studiích neprokázal účinnost terapie SSRI v případech, kdy byla klinicky zřejmá (například ve studiích, ve kterých „objektivní“ výsledky neodpovídaly subjektivním posouzení jejich stavu pacienty).

Autoři mnoha studií prokazujících účinnost či neúčinnost použití SSRI pro korekci negativních poruch trvají na vysoké reprezentativnosti získaných dat. Svůj postoj zdůvodňují tím, že k pozorování byli vybráni pacienti s nevýznamnou závažností produktivních poruch, deprese a extrapyramidových symptomů. Tato technika podle vědců eliminovala možnost zkreslení získaných výsledků odlišením negativních symptomů od jiných poruch, které je napodobují (produktivní symptomy, deprese, psychické projevy neuroleptického syndromu). Například němečtí psychiatři M.S. Jockers-Scheru L1 a kol. domnívají se, že jejich údaje naznačují účinnost paroxetinu spíše proti primárním než sekundárním negativním poruchám. Závěr o účinnosti či neúčinnosti terapie SSRI je však předčasný vzhledem k malému počtu provedených studií (13 RCT), pacientů do nich zařazených (591) a pacientů v každé jednotlivé studii (pouze ve 2 RCT počet studie a kontrolní skupiny samostatně bylo více než 30 pacientů) a nekonzistence jejich výsledků.

Z pohledu medicíny založené na důkazech nám moderní data neumožňují posoudit účinnost terapie SSRI u pacientů se schizofrenií s obsedantně-fobickými příznaky.12-13 Účinnost fluvoxaminu (100-200 mg/den), fluoxetinu (20 -80 mg/den) a escitalopram (20 mg/den) svi-

12V zahraniční literatuře se používá termín „obsedantně-kompulzivní symptomy“.

13Hledání studií bylo provedeno v databázi lékařských a biologických publikací Národního centra pro biotechnologické informace (CB1) USA. Je zřejmé, že jejich počet může být velký při vyhledávání v tištěných publikacích, které nejsou evidovány v této databázi.

K dispozici jsou výsledky pouze několika otevřených studií s velmi malým počtem subjektů (celkový počet pacientů v těchto 6 studiích je 117)14. Schopnost terapie sertralinem (150 mg/den) redukovat obsedantně-fobní symptomy byla popsána v izolovaných klinických pozorováních. Tyto údaje ukazují, že důkazní základna pro účinnost SSRI v léčbě pacientů se schizofrenií, jejichž stav je určován obsedantně-fobními symptomy, je stále velmi slabá.

Předložený přehled ukazuje rozporuplné výsledky studií (včetně těch plánovaných a provedených s přihlédnutím k principům medicíny založené na důkazech) zaměřených na hodnocení účinnosti antidepresiv u pacientů se schizofrenií, jejichž stav je dán depresí nebo negativními příznaky. V současné době byly získány údaje jak o výhodách takové terapie, tak o její neúčinnosti. Celkový počet takových studií je malý, aby bylo možné považovat zobecnění jejich výsledků v jednotlivých metaanalýzách a systematických přehledech za vysoce spolehlivé. Současná důkazní základna pro racionalitu užívání antidepresiv ke snížení závažnosti obsedantně-fobních symptomů u pacientů se schizofrenií je tak slabá, že neumožňuje vůbec žádnou analýzu. Prezentované závěry jsou platné jak pro celou třídu antidepresiv, tak SSRI, která jsou v klinické praxi v léčbě pacientů se schizofrenií nejčastěji využívána.

14 K hodnocení stavu pacientů v těchto studiích byly použity speciální standardizované metody, např. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) - Yale-Brown obsedantně-kompulzivní škála.

Závěr, že neexistují žádné rigorózní důkazy o účinnosti antidepresivní terapie u pacientů se schizofrenií, je v rozporu s realitou praktické psychiatrie. Naznačují rozšířené používání antidepresiv (zejména SSRI) ke snížení závažnosti deprese, negativních poruch a obsedantně-fobních symptomů u pacientů se schizofrenií. Tradiční použití takové terapie je spojeno s výsledky četných observačních studií, které naznačují její účinnost. Praxe plošného užívání antidepresiv se zdá být zcela oprávněná vzhledem k názoru, že výsledky observačních studií mají větší hodnotu ve srovnání s výsledky studií prováděných v souladu s principy medicíny založené na důkazech ["1]. Nicméně vzhledem k moderní pochopení potřeby striktní validity užívání léků v konkrétním klinickém prostředí, situaci, nedostatek rigorózního důkazního základu pro účinnost antidepresiv u schizofrenie naznačuje, že taková terapie je neopodstatněná.

K vyřešení rozporu mezi nedostatkem důkazů o účinnosti antidepresivní terapie a šíří jejich použití v klinické praxi při léčbě pacientů se schizofrenií je nezbytný další speciální výzkum. Zvýšení počtu studií navržených a provedených v souladu s principy medicíny založené na důkazech a další analýza jejich výsledků v obecných statistických studiích (metaanalýzy, systematické přehledy) jsou nezbytné pro získání důsledných důkazů o racionalitě takovýchto studií. terapie. Pokračování v podrobném studiu její účinnosti v observačních studiích je důležité pro formulaci či objasnění principů diferencované terapie u různých skupin pacientů se schizofrenií.

1. Andrusenko MP, Morozova MA. Kombinované použití antidepresiv a antipsychotik pro afektivní poruchy a schizofrenii: indikace, vedlejší účinky a komplikace. Psychiatrie a psychofarmakoterapie. 2001;3(1):4-9. .

2. Siris SG, Addington D, Azorin J, et al. Deprese u schizofrenie: uznání a řízení v USA. Schizophr Res. 1. března 2001;47(2-3):185-97.

3. Acquaviva E, Gasquet I, Falissard B. Psychotropní kombinace u schizofrenie. Eur J Clin Pharmacol. Prosinec 2005;61(11):855-61. Epub 2005, 8. listopadu.

4. Vovin RYa, Sverdlov LS. Remise u paroxysmální schizofrenie. Drogová prevence a úleva při recidivách ( pokyny). Leningrad: LNIPNI im. V.M. Bechtěrev; 1985. 20 s. . Leningrad: LNIPNI im. V.M. Bekhtereva; 1985. 20 s.]

5. Smulevich AB, Rumyantseva GM, Zavidovskaya GI atd. Depresivní fáze v rámci schizofrenie. V knize: Sternberg EYa, Smulevich AB, redakce. Deprese. Problematika klinické praxe, psychopatologie, terapie. Moskva-Basilej: Ministerstvo zdravotnictví SSSR, SIBA-GEIGY, Psychiatrický ústav Akademie lékařských věd SSSR; 1970. s. 29-39. . Moskva – Basilej: Ministerstvo zdravotnictví SSSR, CIBA-GEIGY, Psychiatrický ústav AMS SSSR; 1970. S. 29-39.]

6. Drobižev MJ. Depresivní stavy u schizofrenie nízkého stupně s převahou negativních poruch.

7. Shumskaya KN. Postschizofrenní deprese (psychopatologické rysy a problémy typologie, klinické přístupy, terapeutické rysy). Autorský abstrakt. diss. Ph.D. Miláček. Sci. Moskva; 1999. 21 s.

8. Kinkulkina MA. Deprese při schizofrenii a alkoholismu. Autorský abstrakt. diss. doc. Miláček. Sci. Moskva; 2008. 48 s. [Kinkul"kina MA. Deprese u schizofrenie a alkoholismu. Autoref. diss. doct. med. sci. Moskva; 2008. 48 s.]

9. Prusoff BA, Williams DH, Weissman MM, Astrachan BM. Léčba sekundární deprese u schizofrenie. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie amitriptylinu přidaného k perfenazinu. Arch Gen Psychiatry. 1979

květen;36(5):569-75.

10. Plaský P. Využití antidepresiv u schizofrenie. Schizofr Bull. 1991;17(4):649-57.

11. Kasckow J, Lanouette N, Patterson T, a kol. Léčba subsyndromálních depresivních příznaků u dospělých ve středním a starším věku se schizofrenií: vliv na fungování. Int J Geriatrická psychiatrie. únor 2010;25(2):183-90. doi: 10.1002/gps.2318.

12. Portnov VV. Depresivně-paranoidní stavy u schizofrenie (klinická a psychopatologická diferenciace, problematika prognózy a léčby). Autorský abstrakt. diss. Ph.D. Miláček. Sci. Moskva; 2007. 22 s.

13. Vdovenko AM. Mládežnická endogenní záchvatovitá psychóza, projevující se záchvatem depresivně-bludné struktury (klinicko-psychopatologická a klinicko-návazná studie). Diss. Ph.D. Miláček. Sci. Moskva; 2012. 225 s.

14. Moller HJ, von Zerssen D. Deprese u schizofrenie. In: Burrows GD, Norman TR, Rubinstein G, redakce. Příručka studií o schizofrenii. Část 1. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1986. S. 183-91.

15. Dufresne RL, Kass DJ, Becker RE. Bupropion a thiothixen versus placebo a thiothixen v léčbě deprese u schizofrenie. Výzkum vývoje léčiv. 1988;12(3-4):259-66.

16. Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C, a kol. Antidepresiva u „depresivních“ schizofrenních hospitalizovaných pacientů. Kontrolovaný soud. Arch Gen Psychiatry. 1989 0ct;46(10):922-8.

17. Zisook S, McAdams LA, Kuck J, et al. Depresivní příznaky u schizofrenie. Am J Psychiatrie. listopad 1999;156(11):1736-43.

18. Burrows GD, Norman TR. Afektivní poruchy u schizofrenie. In: Ensill RJ, Halliday S, Higenbottam J, redakce. Schizofrenie. Zkoumání spektra psychóz. Moskva: Medicína; 2001. s. 223-32. . Moskva: Meditsina; 2001. S. 223-32.]

19. Tapp A, Kilzieh N, Wood AE, et al. Deprese u pacientů se schizofrenií během akutní psychotické epizody. Compr Psychiatry. 2001 červenec-srpen;42(4):314-8.

20. Whitehead C, Moss S, Cardno A, Lewis G. Antidepresiva pro lidi se schizofrenií i depresí. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002305.

21. Micallef J, Fakra E, Blin O. Použití antidepresiv u schizofrenních pacientů s

22. Kishi T, Hirota T, Iwata N. Přídavná léčba fluvoxaminem pro schizofrenii: aktualizovaná metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. Prosinec 2013;263(8): 633-41. doi:10.1007/s00406-013-0406-3. Epub 2013, 21. dubna.

23. Kishi T, Iwata N. Metaanalýza použití noradrenergních a specifických serotonergních antidepresiv u schizofrenie. Int J Neuropsychopharmacol. 2014 února;17(2):343-54. doi: 10.1017/ S1461145713000667. Epub 2013, 3. července.

24. Williams R. Deprese u pacientů se schizofrenií. In: Ansill RJ, Halliday S, Higenbottam J, redakce. Schizofrenie. Zkoumání spektra psychóz. Moskva: Medicína; 2001. s. 247-62. . Moskva: Meditsina; 2001. S. 247-62.]

25. Feldman P.E. Léčba anergické schizofrenie imipraminem. J Clin Exp Psychopathol Q Rev Psychiatry Neurol. 1959 červenec-září;20:235-42.

26. Feldman P.E. Léčba anergické schizofrenie nialamidem. Dis Nerve Syst. 1959 Aug;20 (Suppl):41-6.

27. Avrutsky GYa, Gurovich IYa, Gromova VV. Farmakoterapie duševních chorob. Moskva: Medicína; 1974. 472 s. . Moskva: Meditsina; 1974. 472 s.]

28. Smulevich AB. Nízko progresivní schizofrenie a hraniční stavy. Moskva: Medicína; 1987. 240 s. . Moskva: Meditsina;

29. Avrutsky GY, Neduva AA. Léčba duševně nemocných pacientů. Moskva: Medicína; 1988. 528 s. . Moskva: Meditsina; 1988. 528 s.]

30. Vorobiev VYu. Schizofrenní defekt (po vzoru schizofrenie, vyskytující se s převahou negativních poruch). Diss. doc. Miláček. Sci. Moskva;

31. Sepehry AA, Potvin S, Elie R, et al. Přídavná léčba selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) pro negativní příznaky schizofrenie: metaanalýza. Psychiatrie J Clin. 2007 duben;68(4):604-10.

32. Mico U, Bruno A, Pandolfo G, a kol. Duloxetin jako přídatná léčba k klozapinu

u pacientů se schizofrenií: randomizovaná, placebem kontrolovaná studie. Int Clin Psychopharmacol. 2011 List;26(6):303-10. doi: 10.1097/YIC.0b013e32834bbc0d.

33. Rummel-Kluge C, Kissling W, Leucht S. Antidepresiva pro negativní příznaky schizofrenie. Cochrane Database Syst Rev. 19. července 2006;(3):CD005581.

34. Yamagami S, Soejima K. Účinek maproti-line kombinované s konvenčními neuroleptiky proti negativním příznakům chronické schizofrenie. Drugs Exp Clin Res. 1989;15(4):171-6.

35. Waehrens J, Gerlach J. Antidepresiva u anergické schizofrenie. Dvojitě zaslepená zkřížená studie s maprotilinem a placebem. Acta Psychiatr Scand. 1980 květen;61(5):438-44.

36. Silver H, Shmugliakov N. Augmentace fluvoxaminem, ale ne maprotilinem, zlepšuje negativní symptomy u léčené schizofrenie: důkaz specifického serotonergního účinku z dvojitě zaslepené studie. J Clin Psychopharmacol. červen 1998;18(3):208-11.

37. Singh SP, Singh V, Kar N a kol. Účinnost antidepresiv při léčbě negativních příznaků chronické schizofrenie: metaanalýza. Br J Psychiatrie. září 2010;197(3):174-9.

doi: 10.1192/bjp.bp.109.067710.

38. Lindenmayer JP, Kay SR. Deprese, afekt a negativní symptomy u schizofrenie.

39. Vernon JA, Grudnikoff E, Seidman AJ,

a kol. Antidepresiva pro kognitivní poruchy u schizofrenie - systematický přehled a metaanalýza. Schizophr Res. listopad 2014;159 (2-3):385-94. doi: 10.1016/j.schres.2014.08.015. Epub 2014, 18. září.

40. Gindikin VYa, Guryeva VA. Osobní patologie. Moskva: Triad-X; 1999. 266 s. . Moskva: Triada-X; 1999. 266 s.]

41. Smulevich AB. Léčba schizofrenie nízkého stupně. V knize: Tiganov AS, editor. Průvodce psychiatrií, svazek 1. Moskva: Medicína; 1999. s. 537-9. sv. 1. Moskva: Meditsina; 1999. S. 537-9.]

42. Poyurovsky M, Hermesh H, Weizman A. Léčba fluvoxaminem u klozapinem indukovaných obsedantně-kompulzivních symptomů u schizofrenních pacientů. Clin Neuropharmacol. 1996 srpen;19(4):305-13.

43. Gonzalez PB, Facorro CB, Herrero SM a kol. Obsedantně-kompulzivní symptomy u schizofrenie: remise s anti-obsedantní léčbou (článek ve španělštině). Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1998 květen-červen; 26(3):201-3.

44. Poyurovsky M, Kurs R, Weizman A. Kombinace olanzapin-sertralin u schizofrenie s obsedantně-kompulzivní poruchou.

45. Zohar J, Kaplan Z, Benjamin J. Klomipraminová léčba obsedantně kompulzivní symptomatologie u schizofrenních pacientů.

46. ​​​​Poyurovsky M, Isakov V, Hromnikov S,

a kol. Fluvoxaminová léčba obsedantně-kompulzivních symptomů u schizofrenních pacientů: doplňková otevřená studie. Int Clin Psychopharmacol. 1999 březen;14(2):95-100.

47. Reznik I, Sirota P. Otevřená studie augmentace fluvoxaminem u neuroleptik u schizofrenie s obsedantními a kompulzivními symptomy. Clin Neuropharmacol. 2000 květen-červen;23(3):157-60.

48. Dwivedi S, Pavuluri M, Heidenreich J, et al. Odpověď na augmentaci fluvoxaminem pro obsedantní a kompulzivní symptomy u schizofrenie. J Child Adolesc Psychopharmacol. Jaro 2002;12(1):69-70.

49. Sayeed Khan MN, Arshad N, Ullah N. Výsledek léčby souběžné schizofrenie s obsedantně-kompulzivní poruchou. J Coll Physicians Surg Pak. 2004 duben;14(4):234-6.

50. Stryjer R, Dambinsky Y, Timinsky I, et al. Escitalopram v léčbě pacientů se schizofrenií a obsedantně-kompulzivní poruchou: otevřená, prospektivní studie. Int Clin Psychopharmacol. březen 2013;28(2):96-8.

doi: 10.1097/YIC.0b013e32835bd24e.

51. Berman I, Sapers BL, Chang HH a kol. Léčba obsedantně-kompulzivních symptomů u schizofrenních pacientů klomipraminem.

52. Raj M, Farooq S. Intervence pro obsedantně kompulzivní symptomy u lidí se schizofrenií. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2). pii: CD005236.

53. Kim SW, Shin IS, Kim JM a kol.

Profily 5-HT2 receptorů antipsychotik v patogenezi obsedantně-kompulzivních symptomů u schizofrenie. Clin Neuropharmacol. 2009 červenec-srpen;32(4):224-6. doi: 10.1097/WNF.0b013e318184fafd.

54. Schirmbeck F, Esslinger C, Rausch F, et al. Antiserotonergní antipsychotika jsou u schizofrenie spojena s obsedantně-kompulzivními symptomy. Psychol Med. listopad 2011;41(11): 2361-73. doi: 10.1017/S0033291711000419. Epub 2011, 5. dubna.

55. Bark N, Lindenmayer JP. Neúčinnost klomipraminu na obsedantně-kompulzivní symptomy u pacienta se schizofrenií.

56. Buchanan RW, Kirkpatrick B, Bryant N, a kol. Fluoxetin augmentace léčby klozapinem u pacientů se schizofrenií. Am J Psychiatrie. 1996 prosinec;153(12):1625-7.

57. Koljutskaya EV. Obsedantně-fobní poruchy u schizofrenie a poruchy schizofrenního spektra. Diss. doc. Miláček. Sci. Moskva; 2001. 211 s.

58. Dorozhenok IU. Obsese kontrastního obsahu (klinika, typologie, terapie). Diss. Ph.D. Miláček. Sci. Moskva; 2008. 168 s.

59. Železnová MV. Motorické obsese u schizofrenie podobné neuróze (klinika, typologie, terapie). Diss. Ph.D. Miláček. Sci. Moskva; 2008. 153 s.

60. Stas S.Yu. Obsese kontrastního obsahu u schizofrenie nízkého stupně (klinika, typologie, terapie). Disertační práce kandidáta lékařských věd. Moskva;

2008. 168 s.

61. Pavlova LK. Hypochondrické remise u schizofrenie (klinika, typologická diferenciace, terapie). Diss. Ph.D. Miláček. Sci. Moskva; 2009. 166 s.

63. Mazo GE, Gorbačov SE. Deprese u schizofrenie: zkušenosti a přístupy praktiků k diagnostice a terapii. Sociální a klinická psychiatrie. 2009;19(4):5-14. .

64. Silver H, Nassar A. Fluvoxamin zlepšuje negativní symptomy u léčené chronické schizofrenie: doplňková dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Biol Psychiatry. 1992 duben;31(7):698-704.

65. Silver H, Barash I, Aharon N, et al. Augmentace antipsychotik fluvoxaminem zlepšuje negativní symptomy u psychotických chronických schizofrenních pacientů: placebem kontrolovaná studie. Int Clin Psychopharmacol. 2000 září;15(5):257-61.

66. Niitsu T, Fujisaki M, Shiina A, et al.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fluvoxaminu u pacientů se schizofrenií: předběžná studie. J Clin Psychopharmacol. 2012 0ct;32(5):593-601. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182664cfc.

67. Spina E, de Domenico P, Ruello C, a kol. Přídatná léčba fluoxetinem v léčbě negativních symptomů u pacientů s chronickou schizofrenií. Int Clin Psychopharmacol. Zima 1994;9(4):281-5.

68. Goff DC, Midha KK, Sarid-Segal O, a kol. Placebem kontrolovaná studie fluoxetinu přidaného k neuroleptiku u pacientů se schizofrenií. Psychofarmakologie (Berl). 1995

únor;117(4):417-23.

69. Arango C, Kirkpatrick B, Buchanan RW. Fluoxetin jako doplněk konvenční antipsychotické léčby pacientů se schizofrenií s reziduálními symptomy. J Nerv Ment Dis. leden 2000;188(1):50-3.

70. Vartiainen H, Tiihonen J, Putkonen A, et al. Citalopram, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, v léčbě agrese u schizofrenie. Acta Psychiatr Scand. 1995 květen;91(5):348-51.

71. Salokangas RK, Saarijä rvi S, Taiminen T, et al. Citalopram jako adjuvans u chronické schizofrenie: dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie. Acta Psychiatr Scand. 1996 září;94(3):175-80.

72. Friedman JI, Ocampo R, Elbaz Z, et al. Účinek přídavné léčby citalopramem přidané k atypickým antipsychotickým lékům na kognitivní výkon u pacientů se schizofrenií. J Clin Psychopharmacol. červen 2005;25(3):237-42.

73. Zisook S, Kasckow JW, Golshan S, a kol. Augmentace citalopramu pro subsyndromální příznaky deprese u ambulantních pacientů středního a staršího věku se schizofrenií a schizoafektivní poruchou: randomizovaná kontrolovaná studie. Psychiatrie J Clin. 2009 duben;70(4):562-71. Epub 2008, 16. prosince.

74. Zisook S, Kasckow JW, Lanouette NM,

a kol. Augmentace citalopramem pro sebevražedné myšlenky u ambulantních pacientů středního a vyššího věku se schizofrenií a schizoafektivní poruchou, kteří mají podprahové depresivní symptomy: randomizovaná kontrolovaná studie. Psychiatrie J Clin. červenec 2010;71(7):915-22. doi: 10.4088/JCP.09m05699gre. Epub 9. března 2010.

75. Hinkelmann K, Yassouridis A, Kellner M, et al. Žádné účinky antidepresiv na negativní příznaky schizofrenie. J Clin Psychopharmacol. 2013 0ct;33(5):686-90. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182971e68.

76. Usall J, Lopez-Carrilero R, Iniesta R, et al. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti reboxetinu a citalopramu jako doplňku k atypickým antipsychotikům pro negativní symptomy schizofrenie. Psychiatrie J Clin. června 2014;75(6):608-15. doi: 10.4088/JCP. 13m08551.

77. Kirli S, Caliskan M. Srovnávací studie sertralinu versus imipramin u postpsychotické depresivní poruchy schizofrenie. Schizophr Res. 1998 7. září;33(1-2):103-11.

78. Lee MS, Kim YK, Lee SK a kol. Dvojitě zaslepená studie adjuvantního sertralinu u pacientů stabilizovaných haloperi-dolem s chronickou schizofrenií. J Clin Psychopharmacol. říjen 1998;18(5): 399-403.

79. Addington D, Addington J, Patten S, a kol. Dvojitě zaslepené, placebem kontrolované srovnání účinnosti sertralinu jako léčby velké depresivní epizody u pacientů s remitovanou schizofrenií. J Clin Psychopharmacol. únor 2002;22(1):20-5.

80. Mulholland C, Lynch G, King DJ, Cooper SJ. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie sertralinu pro depresivní symptomy v

81. Omranifard V, Hosseini GM, Sharbafchi MR, a kol. Sertralin jako přídavná léčba depresivních symptomů u stabilní schizofrenie: dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie. Journal Research Medical Sciences. 2012;Zvláštní vydání(1):1-7.

82. Han PJ, Paik YS, Oh SW, et al. Účinek paroxetinu u pacientů s chronickou schizofrenií s depresivními symptomy: dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie. Journal of Korean Neuropsychiatric Association. 2000;39(4):774-86.

83. Jockers-Scherübl MC, Bauer A, Godemann F a kol. Negativní příznaky schizofrenie se zlepšují přidáním paroxetinu k neuroleptikům: dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie. Int Clin Psychopharmacol. 2005 leden;20(1):27-31.

84. Iancu I, Tschernihovsky E, Bodner E, et al. Escitalopram v léčbě negativních symptomů u pacientů s chronickou schizofrenií:

randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie. Psychiatry Res. 30. srpna 2010;179(1):19-23. doi: 10.1016/j.psychres.2010.04.035. Epub 2010 15. května.

85. Rusconi AC, Carlone C, Muscillo M, et al. SSRI antidepresiva a negativní schizo-

frenické symptomy: rozdíly mezi paroxetinem a fluvoxaminem u pacientů léčených olanzapinem. Riv Psychiatr. 2009 září-říjen;44(5):313-9.

86. Racek YU. Typologie a dynamika postschizofrenní deprese. Ukrajinský časopis psychoneurologů. 1999;7(3):130-4. .

87. Koneva OV. Postschizofrenní deprese: klinické, rehabilitační a adaptační aspekty. Autorský abstrakt. diss. Ph.D. Miláček. Sci. Tomsk; 2009. 23 s.

88. Budza VG, Antokhin EY. Problém deprese u schizofrenie (recenze - první zpráva): možné mechanismy. Psychiatrie a psychofarmakoterapie. 2014;16(1):53-62. .

89. Budza VG, Antokhin EY. Problém je

deprese u schizofrenie (recenze - zpráva 2): typologie a průběh postschizofrenní deprese. Psychiatrie a psychofarmakoterapie. 2014;16(2):47-53. .

90. Thakore JH, Berti C, Dinan TG. Otevřená studie doplňkového sertralinu v léčbě chronické schizofrenie. Acta Psychiatr Scand. 1996 září;94(3):194-7.

91. Avedišová AS. Přístupy k hodnocení terapie psychofarmaky. Psychiatrie a psychofarmakoterapie. 2004;6(1):4-6. .

92. Agarwal V, Agarwal KM. Léčba obsedantně kompulzivních symptomů u schizofrenie fluoxetinem. Indická psychiatrie J. červenec 2000;42(3):291-4.

93. Reznik I, Sirota P. Obsedantní a kompulzivní symptomy u schizofrenie: randomizovaná kontrolovaná studie s fluvoxaminem a neuroleptiky. J Clin Psychopharmacol. 2000 srpen;20(4):410-6.

Studie neměla žádné sponzorství. Za předložení konečné verze rukopisu k publikaci zodpovídají výhradně autoři. Všichni autoři se podíleli na vypracování konceptu článku a psaní rukopisu. Konečná verze rukopisu byla schválena všemi autory.

Deprese a schizofrenie může mít podobné příznaky – depresivní náladu, pocity viny, „posedlost“ člověka neadekvátními představami (že je vážně nemocný nebo se mu v životě nějak nedařilo). V obou případech se může stát, že člověk několik dní nebo týdnů nevstane z postele, opustí obvyklé aktivity, přestane komunikovat s blízkými a dokonce se pokusí o sebevraždu.

Pouze psychoterapeut dokáže rozlišit mezi depresí a schizofrenií. Je možné, že člověk trpí obojím (depresivní schizofrenií), proto byste návštěvu odborníka neměli odkládat.

Deprese se může objevit i po schizofrenii – v důsledku vyčerpání organismu a vedlejších účinků terapie. U postschizofrenní deprese (deprese po schizofrenii) musí ošetřující lékař upravit terapii – změnit kombinaci léků, zvolit adekvátní dávkování. Neměli byste se sami léčit a odkládat návštěvu lékaře, protože v tomto stavu má člověk vysoké riziko sebevraždy.

Deprese při schizofrenii

Každý čtvrtý člověk se schizofrenií zažívá depresi. Dominují projevy deprese, naopak známky duševního onemocnění jsou přítomny mírně, častěji s negativními příznaky (nedostatek vůle, emoční chlad) než s pozitivními (bludy, halucinace).

Deprese u schizofrenie je potvrzena příznaky, které se projevují takto:

• psychomotorická retardace - člověk se nedostane z inhibovaného stavu, je neustále v lhostejnosti (apatii) a nechce nic dělat;
• ponurost, melancholie, lhostejnost ke všemu kolem - člověk nereaguje na to, co se děje, stejně lhostejně vnímá jak radostné, tak smutné události.
• poruchy spánku a úzkost.

Může se deprese změnit ve schizofrenii?

Stává se, že dlouhotrvající deprese postupně přechází ve schizofrenii. Zkušený odborník na začátku uvidí známky schizofrenie - příznaky neobvyklé pro depresi, změny testů, nedostatečný účinek léků.

Speciální metody pomáhají diagnostikovat problém včas:

1. Klinické a anamnestické vyšetření- psychiatr se ptá osoby a identifikuje příznaky (zjevné a skryté).
2. Patopsychologická studie- klinický psycholog zjišťuje u člověka specifické poruchy myšlení.
3. Moderní laboratorní a instrumentální metody(Neurotest, Neurofyziologický testovací systém) - umožňuje přesně, objektivně potvrdit diagnózu „schizofrenie“ a posoudit závažnost poruchy.

Klinické a anamnestické vyšetření v psychiatrii je považováno za hlavní diagnostickou metodu. Psychiatr s pacientem hovoří, všímá si charakteristiky duševního stavu, sleduje mimiku, reakce na otázky, intonaci a všímá si toho, co není pro laika viditelné. V případě potřeby lékař předepíše další testy.

Jak odlišit depresi od schizofrenie? Správně odpovědět může pouze lékař.

Léčba závisí na závažnosti příznaků. Drogová korekce příznaků se provádí:

• neuroleptika;
• antidepresiva;
• trankvilizéry;
• sedativa.

Po odeznění příznaků může pacient zahájit psychoterapii, kterou provádí odborný psychoterapeut. Člověk s pomocí odborníka určuje, co vedlo k onemocnění - stres, konflikty s blízkými, vnitřní zkušenosti. Dokáže tak přijít na alespoň část příčin onemocnění a zvýšit šance na stabilní a dlouhodobou remisi.