Lékařská referenční kniha geotar. Moderní aspekty antikoagulační léčby v akutním období ischemické cévní mozkové příhody Riziko hemoragických komplikací při léčbě heparinem

Komplikace antitrombotické léčby akutního koronárního syndromu.

Ctěný doktor Ruské federace, anesteziolog-resuscitátor JIP Státní rozpočtová zdravotnická instituce "Brjanská regionální kardiologická ambulance"

Základem léčby AKS (akut koronárního syndromu) bez elevace ST segmentu je aktivní antitrombotická léčba, která spočívá v použití protidestičkových látek aspirinu a klopidogrelu v kombinaci s antikoagulantem – heparinem (nefrakcionovaným nebo nízkomolekulárním) nebo syntetickým inhibitorem faktoru Xa (fondaparinux). Nejdůležitější složkou antitrombotické terapie v léčbě AKS s elevací ST segmentu je trombolytická terapie. Komplikace antitrombotické léčby budou uvedeny dále.

Hlavní komplikace trombolýzy:

1. Krvácející(včetně nejnebezpečnějších - intrakraniálních) - vyvíjejí se kvůli inhibici procesů koagulace krve a lýze krevních sraženin. Výskyt závažného krvácení není vyšší než 3%. Nebezpečí mrtvice s systémová trombolýza tvoří 0,5–1,5 % případů, cévní mozková příhoda se obvykle rozvine první den po trombolýze. Pacient je starší 65 let, má tělesnou hmotnost nižší než 70 kg, arteriální hypertenze anamnéza, stejně jako použití tPA (aktivátor tkáňového plazminogenu) jako trombolytika lze považovat za rizikové faktory hemoragické cévní mozkové příhody. Nepochybně důležitá záležitost K prevenci hemoragických komplikací se zdá být adekvátní současná antikoagulační a protidestičková léčba. To platí zejména pro preskripci heparinu, protože prodloužení APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) o více než 90 s koreluje se zvýšeným rizikem mozkových krvácení. Zastavit drobné krvácení(z místa vpichu, z úst, nosu) postačí stlačení krvácejícího místa.
Při výraznějším krvácení (gastrointestinální, intrakraniální) je nutná nitrožilní infuze kyseliny aminokapronové - po dobu 30 minut se podává 100 ml 5% roztoku a poté 1 g/hod do zastavení krvácení nebo kyselina tranexamová 1-1,5 g 3 -4 jednou denně nitrožilně, navíc účinná je transfuze čerstvě zmrazená plazma. Je třeba připomenout, že při užívání antifibrinolytik se zvyšuje riziko reokluze koronárních tepen a reinfarktu, proto by se měly používat pouze při život ohrožujícím krvácení.

2. arytmie, vyskytující se po obnovení koronární cirkulace (reperfuze) jsou „potenciálně benigní“ a nevyžadují intenzivní péče.
To platí pro pomalý uzlový nebo komorový rytmus (se srdeční frekvencí nižší než 120 za minutu a stabilní hemodynamikou); supraventrikulární a ventrikulární extrasystol (včetně alorytmického); atrioventrikulární blok I a II (Mobitz typ I) stupně.
Je nutná urgentní léčba: - fibrilace komor (je nutná defibrilace a soubor standardních resuscitačních opatření); - obousměrná fusiformní ventrikulární tachykardie typu „pirueta“ (indikována je defibrilace, intravenózní bolus síranu hořečnatého); - jiné odrůdy komorová tachykardie(použijte injekci lidokainu nebo proveďte kardioverzi); - přetrvávající supraventrikulární tachykardie (zastavená intravenózním tryskovým podáním verapamilu nebo novokainamidu); - atrioventrikulární blok II (typ Mobitz II) a III stupně, sinoatriální blokáda (atropin se aplikuje intravenózně v dávce do 2,5 mg, v případě potřeby je provedena nouzová kardiostimulace).

3. Alergické reakce.
Frekvence vývoje anafylaktický šok při použití tPA nižší než 0,1 %. Vyrážka, svědění, periorbitální edém se vyskytuje ve 4,4% případů, závažné reakce (Quinckeho edém, anafylaktický šok) - v 1,7% případů. Při podezření na anafylaktoidní reakci je třeba infuzi streptokinázy okamžitě zastavit a intravenózně podat bolus 150 mg prednisolonu. Při těžké hemodynamické depresi a známkách anafylaktického šoku se podává intravenózně 0,5 - 1 ml 1% roztoku adrenalinu, pokračuje se v podávání steroidních hormonů intravenózně. Při horečce se předepisuje aspirin nebo paracetamol.

4. Opakování syndrom bolesti po trombolýze zmírňuje intravenózní frakční aplikací narkotická analgetika. Při zvýšení ischemických změn na EKG je indikováno intravenózní kapání nitroglycerinu, nebo pokud již byla zavedena infuze, zvýšení rychlosti jeho podávání.

5. Pro arteriální hypotenzi ve většině případů stačí dočasně zastavit trombolytickou infuzi a zvednout pacientovy nohy; v případě potřeby je hladina krevního tlaku upravena podáváním tekutin, vazopresorů (dopamin nebo norepinefrin intravenózně, dokud se systolický krevní tlak nestabilizuje na 90-100 mm Hg).

Trombolytické léky nejsou používá se pro AKS bez elevace ST segmentu na EKG. Data z velkých studií a metaanalýz neprokázala přínos trombolýzy u pacientů s nestabilní anginou pectoris a non-Q IM, naopak podávání trombolytik bylo spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí a infarktu myokardu.

Komplikace heparinové terapie:

krvácení, včetně hemoragické mrtvice, zejména u starších osob (od 0,5 do 2,8 %); krvácení v místech vpichu; trombocytopenie; alergické reakce; osteoporóza (vzácné, pouze při dlouhodobém užívání).

Při rozvoji komplikací je nutné podat heparinové antidotum – protaminsulfát, který neutralizuje anti-IIa aktivitu nefrakcionovaného heparinu v dávce 1 mg léčiva na 100 jednotek heparinu. Vysazení heparinu a užívání protamin sulfátu zároveň zvyšuje riziko trombózy. Vývoj komplikací při použití heparinu je do značné míry spojen s charakteristikami jeho farmakokinetiky. Heparin se z těla vylučuje ve dvou fázích: ve fázi rychlé eliminace v důsledku vazby léku na membránové receptory krevních buněk, endotelu a makrofágů a ve fázi pomalé eliminace, zejména ledvinami. Nepředvídatelnost aktivity vychytávání receptorů, a tedy vazby heparinu na proteiny a rychlost jeho depolymerizace, určuje druhou „stranu mince“ – nemožnost předvídat terapeutické (antitrombotické) a vedlejší (hemoragické) účinky. Pokud tedy není možné ovládat APTT, mluvte o potřebná dávka lék, a proto o užitečnosti a bezpečnosti heparinové terapie nelze diskutovat. I když je aPTT stanoven, lze dávku heparinu kontrolovat pouze tehdy intravenózní podání protože při subkutánním podání existuje příliš velká variabilita v biologické dostupnosti léčiva.

Kromě toho je třeba poznamenat, že krvácení způsobené podáváním heparinu je spojeno nejen s účinkem léku na systém srážení krve, ale také na krevní destičky. Trombocytopenie je poměrně častou komplikací podávání heparinu. Lék by měl být okamžitě přerušen, pokud pacient zjistí červené krvinky v moči, petechiální vyrážky na kůže, neobvyklé krvácení z dásní, nosní, střevní nebo jiné krvácení a také při poklesu počtu krevních destiček v hemogramu na polovinu oproti výchozí hodnotě. Po 5-7 dnech od zahájení léčby heparinem se u řady pacientů prudce zvyšuje aktivita aminotransferáz (zejména alaninu), což je nejčastěji mylně interpretováno jako známka aktuální hepatitidy. Užívání heparinu po dobu delší než 10-15 dní zvyšuje riziko možný vývoj osteoporóza. Nízkomolekulární deriváty heparinu způsobují trombocytopenii mnohem méně často. Delší inhibice aktivity trombinu a vyšší, ve srovnání s heparinem, biologická dostupnost těchto antikoagulancií umožňují jejich předepisování v nízkých dávkách a je snazší kontrolovat terapeutický účinek.

Kombinace klopidogrelu s aspirinem, komplikace.

Na základě dat ze studie CURE je kombinace klopidogrelu s aspirinem doporučena pro všechny pacienty s AKS bez elevace ST segmentu na EKG, a to jak v případě CBA (koronární balónková angioplastika), tak bez plánované intervence na Koronární tepny. Dávka aspirinu v kombinaci s klopidogrelem by neměla překročit 100 mg/den. Doporučená délka podávání klopidogrelu u pacientů, kteří prodělali AKS, je až 9 měsíců, pokud je lék dobře snášen a nehrozí krvácení. V případě bypassu koronární tepny je klopidogrel vysazen 5–7 dní před operací.

Kombinovaná léčba byla doprovázena zvýšením počtu závažných hemoragických komplikací: 3,7 % versus 2,7 %, p = 0,001, ale nebyl statisticky rozdíl v život ohrožující Nebylo zjištěno žádné krvácení (2,2 a 1,8 %). Byl zaznamenán vztah mezi zvýšením krvácení a dávkou aspirinu při kombinaci s klopidogrelem. Riziko krvácení bylo téměř 2x vyšší při užívání aspirinu >200 mg/den než při užívání<100 мг/сут.

Inhibitory destičkových receptorů IIb/IIIa, komplikace.

Inhibitory IIb/IIIa destičkových receptorů jsou v podstatě univerzální protidestičková léčiva, která blokují konečnou fázi agregace destiček, a to interakci mezi aktivovanými receptory a adhezivními proteiny (fibrinogen, von Willebrandův faktor, fibronektin).

Nejčastějšími komplikacemi při použití inhibitorů destičkových receptorů IIb/IIIa jsou krvácení a trombocytopenie. Trombocytopenie je vzácná a zastavení infuze inhibitorů receptorů IIb/IIIa obvykle vede k normalizaci počtu krevních destiček. Méně často mohou být při použití absiximabu vyžadovány transfuze krevních destiček. Existují zprávy o sníženém riziku komplikací při použití nízkomolekulárních heparinů v kombinaci s inhibitory destičkových receptorů IIb/IIIa namísto nefrakcionovaných heparinů.

Literatura

2. Kirichenko angina. Tutorial. Moskva, 1998.

3. Kryzhanovský a léčba infarktu myokardu. Kyjev: Phoenix, 2 strany.

4. Akutní koronární syndrom bez přetrvávající elevace ST segmentu na EKG. Doporučení pracovní skupiny Evropské kardiologické společnosti (ESC). Příloha časopisu "Kardiologie", 2001, č. 4. -28s.

5. Federální pokyny pro lékaře k používání léčiv (systém receptur) Vydání III. - M.: "ECHO", 20 s.

6. Yavelov akutního koronárního syndromu bez elevace ST segmentu. Srdce: časopis pro lékaře. 2002, díl 1, č. 6, s. 269-274.

7. Yavelovovy aspekty trombolytické terapie akutního infarktu myokardu. Pharmateka. 2003; č. 6: 14-24

Anesteziolog-resuscitátor, JIP

Hlavní lékař Ctěný doktor Ruské federace

Dávková forma:  roztok pro intravenózní a subkutánní podání 5000 IU/ml Sloučenina:

1 ml obsahuje:

účinná látka: heparin sodný 5000 IU

Pomocné látky: benzylalkohol - 9 mg; chlorid sodný - 3,4 mg; 0,1 M roztok kyseliny chlorovodíkové nebo 0,1 M roztok hydroxidu sodného na pH od 5,5 do 7,5; voda na injekci do 1 ml.

Popis: Průhledná bezbarvá nebo bezbarvá kapalina se žlutavým odstínem. Farmakoterapeutická skupina:Přímý antikoagulant ATX:  

B.01.A.B.01 Heparin

Farmakodynamika:

Heparin sodný je biologický lék. je heterogenní směs polysacharidů s molekulovou hmotností od 2000 do 30 000 Da (převážně 15 000-18 000 Da), vyznačující se heterogenitou chemické struktury (variabilita lineárních velikostí, různé stupně sulfatace, různá umístění farmakologicky aktivních fragmentů v polysacharidovém řetězci ).

Farmakologické působení - antikoagulans.

Mechanismus účinku heparinu je založen především na jeho vazbě na antitrombin III, který je přirozeným inhibitorem aktivovaných krevních koagulačních faktorů: IIa (trombin), IXa, Xa, XIa a XIIa. Heparin se váže na antitrombin III a způsobuje konformační změny v jeho molekule. V důsledku toho se urychlí vazba antitrombií III na krevní koagulační faktory IIa (trombin), IXa, Xa, XIa a XIIa a zablokuje se jejich enzymatická aktivita. Vazba heparinu na antitrombin III je elektrostatické povahy a do značné míry závisí na délce a složení molekuly (vazba heparinu na antitrombin III vyžaduje pentasacharidovou sekvenci obsahující 3-O-sulfát). Největší význam má schopnost heparinu v kombinaci s antitrombinem III inhibovat koagulační faktory IIa () a Xa. Poměr aktivity heparinu sodného proti faktoru Xa k jeho aktivitě proti faktoru IIa je 0,9-1,1.

Heparin snižuje viskozitu krve, snižuje vaskulární permeabilitu stimulovanou bradykininem, histaminem a dalšími endogenními faktory a brání tak rozvoji stáze. Heparin je schopen adsorbovat se na povrchu endoteliálních membrán a krevních buněk, čímž zvyšuje jejich negativní náboj, což zabraňuje adhezi a agregaci krevních destiček. Heparin zpomaluje hyperplazii hladkého svalstva, aktivuje lipoproteinovou lipázu a má tak hypolipidemický účinek a zabraňuje rozvoji aterosklerózy.

Heparin váže některé složky komplementového systému, snižuje jeho aktivitu, brání spolupráci lymfocytů a tvorbě imunoglobulinů, váže histamin (tj. působí antialergicky). Heparin zvyšuje průtok krve ledvinami, zvyšuje cerebrální vaskulární rezistenci, snižuje aktivitu mozkové hyaluronidázy, snižuje aktivitu surfaktantu v plicích, tlumí nadměrnou syntézu aldosteronu v kůře nadledvin, váže adrenalin, moduluje odpověď vaječníků na hormonální podněty a zvyšuje aktivita parathormonu. V důsledku interakce s enzymy může heparin zvýšit aktivitu mozkové tyrosinhydroxylázy, pepsinogenu, DNA polymerázy a snížit aktivitu myosin ATPázy, pyruvátkinázy, RNA polymerázy, pepsinu. Klinický význam těchto účinků heparinu zůstává nejistý a málo pochopený.

U akutního koronárního syndromu bez přetrvávající elevace ST segmentu na EKG (nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu bez elevace ST segmentu) v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou snižuje riziko infarktu myokardu a snižuje mortalitu. V případě infarktu myokardu s elevací ST segmentu na EKG je účinný při primární perkutánní koronární revaskularizaci v kombinaci s inhibitory glykoproteinových IIb/IIIa receptorů a s trombolytickou terapií streptokinázou (zvyšuje frekvenci revaskularizací).

Ve vysokých dávkách je účinný proti plicní embolii a žilní trombóze. V malých dávkách je účinný k prevenci žilního tromboembolismu vč. po chirurgických operacích.

Při nitrožilním podání se srážlivost krve zpomalí téměř okamžitě. Při subkutánním podání se účinek heparinu dostaví během 40-60 minut. Trvání antikoagulačního účinku heparinu sodného po intravenózním a subkutánním podání je 4-5 hodin, respektive 8 hodin. Nedostatek antitrombinu III v krevní plazmě nebo v místě trombózy může snížit antitrombotický účinek heparinu sodného.

Farmakokinetika:

Po subkutánním podání je doba dosažení maximální koncentrace v krevní plazmě 4-5 hod. Vazba s plazmatickými proteiny je do 95%, distribuční objem je velmi malý -0,06 l/kg (neopouští cévní řečiště kvůli silné vazbě na plazmatické proteiny). Neproniká do placenty ani do mateřského mléka. Je intenzivně zachycován endoteliálními buňkami a buňkami mononukleárně-makrofágového systému (buňky retikuloendoteliálního systému), koncentrován v játrech a slezině. Metabolizován v játrech za účasti N-desulfamidázy a trombocytární heparinázy, která se v pozdějších fázích podílí na metabolismu heparinu. Účast na metabolismu destičkového faktoru IV (antiheparinový faktor), stejně jako vazba heparinu na makrofágový systém, vysvětluje rychlou biologickou inaktivaci a krátké trvání účinku. Desulfatované molekuly se působením endoglykosidázy ledvin převádějí na fragmenty s nízkou molekulovou hmotností. Poločas - 1-6 hodin (průměr - 1,5 hodiny); zvyšuje se při obezitě, selhání jater a/nebo ledvin; klesá s plicní embolií, infekcemi a maligními nádory.

Je vylučován ledvinami převážně ve formě neaktivních metabolitů a pouze při podávání vysokých dávek je možné vylučovat (až 50 %) v nezměněné podobě. Nevylučuje se hemodialýzou.

Indikace:

Prevence a léčba žilní trombózy (včetně trombózy povrchových a hlubokých žil dolních končetin; trombóza ledvinových žil) a plicní embolie.

Prevence a léčba tromboembolických komplikací spojených s fibrilací síní.

Prevence a léčba periferních arteriálních embolií (včetně embolií spojených s mitrálními srdečními vadami).

Léčba akutních a chronických konzumních koagulopatií (včetně stadia I syndromu DIC).

Akutní koronární syndrom bez přetrvávající elevace ST segmentu na EKG (nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu bez elevace ST segmentu na EKG).

Infarkt myokardu s elevací ST segmentu: s trombolytickou terapií, s primární perkutánní koronární revaskularizací (balonková angioplastika se stentováním nebo bez něj) a s vysokým rizikem arteriální nebo žilní trombózy a tromboembolie.

Prevence a terapie mikrotrombóz a poruch mikrocirkulace vč. s hemolyticko-uremickým syndromem; glomerulonefritida (včetně lupusové nefritidy) a s forsírovanou diurézou.

Prevence srážení krve při krevní transfuzi, v systémech mimotělního oběhu (mimotělní oběh při operacích srdce, hemosorpce, cytaferéza) a při hemodialýze.

Zpracování periferních žilních katétrů.

Kontraindikace:

Přecitlivělost na heparin sodný nebo živočišné produkty.

Heparinem indukovaná trombocytopenie (s trombózou nebo bez ní) v anamnéze nebo v současnosti.

Krvácení (pokud přínos heparinu sodného nepřeváží potenciální rizika).

Neměl by být předepisován v terapeutické dávce, pokud není možné zajistit pravidelné laboratorní sledování krevní srážlivosti.

Období těhotenství a kojení.

Novorozenci, zejména ti předčasně narození nebo s nízkou porodní hmotností.

Opatrně:

Měl by být používán s opatrností u patologických stavů spojených se zvýšeným rizikem krvácení, jako jsou:

Onemocnění kardiovaskulárního systému: akutní a subakutní infekční endokarditida, těžká nekontrolovaná arteriální hypertenze, disekce aorty, mozkové aneuryzma.

Nemoci trávicího systému: erozivní a ulcerózní léze trávicího traktu (včetně stresem), křečové žíly jícnu s cirhózou jater a dalšími onemocněními, dlouhodobé užívání drenáže žaludku a tenkého střeva, ulcerózní kolitida, hemoroidy .

Onemocnění krvetvorných orgánů krve a lymfatického systému: leukémie, hemofilie, trombocytopenie, hemoragická diatéza.

Onemocnění centrálního nervového systému: hemoragická mrtvice, traumatické poranění mozku.

Zhoubné novotvary.

Vrozený nedostatek antitrombinu III a substituční léčba léky antitrombinu III (pro snížení rizika krvácení je nutné použít nižší dávky heparinu).

Jiné fyziologické a patologické stavy: období menstruace, hrozba potratu, časné poporodní období, těžké onemocnění jater s poruchou funkce protein-syntetiky, chronické selhání ledvin, nedávná operace očí, mozku nebo míchy, nedávná míšní (lumbální) punkce popř. epidurální anestezie, proliferativní diabetická retinopatie, vaskulitida, stáří (zejména u žen).

Použití heparinu sodného je možné v případech, kdy očekávaný přínos terapie převáží potenciální rizika.

Těhotenství a kojení:

Kontrolované klinické studie použití heparinu sodného u těhotných žen nebyly provedeny. Podle publikovaných údajů nemá užívání heparinu v těhotenství žádné nežádoucí účinky na plod. Studie na lidech a zvířatech ukázaly, že neprochází placentou. nevylučuje do mateřského mléka.

Užívání heparinu sodného během těhotenství nebo kojení je možné pouze v případech, kdy očekávaný přínos terapie pro matku převáží potenciální riziko pro plod nebo dítě. Neměly by se používat přípravky heparinu sodného obsahující benzylalkohol.

Návod k použití a dávkování:

Heparin sodný se podává intravenózně (jako kontinuální infuze nebo opakované bolusy) nebo subkutánně. nelze podávat intramuskulárně kvůli riziku vzniku intramuskulárních hematomů.

Subkutánní injekce se přednostně provádějí do přední břišní stěny. Výjimečně lze použít i jiná místa vpichu (vnější stehno, rameno), pokud je dostatečně vyvinutá podkožní tuková tkáň. Nedoporučuje se znovu aplikovat injekci do předchozích míst vpichu.

Kontinuální intravenózní infuze	Počáteční dávka	5000-10000 MĚ.i/v tryska
	Kontinuální infuze	20000-40000 IU/den (rychlost podávání je asi 1000 IU/hod.)
Bolus intravenózní úvod	Počáteční dávka:	10000 MĚ.
	Udržovací dávky	5000-10000 MĚ.každých 4-6 hodin
Podkožní úvod	Počáteční dávka:	333 IU/kg (s tělesnou hmotností nižší než 75 kg - 20 000MĚ,s tělesnou hmotností 75-90 kg 25 000 jednotek, s tělesnou hmotností 90-105 kg - 30 000MĚ,s tělesnou hmotností nad 105 kg - 35 000MĚ)
	Udržovací dávky	250 IU/kg (15000-25000MĚ)každých 12 hodin.

Laboratorní sledování účinnosti a bezpečnosti terapie heparinem sodným

Dávka heparinu sodného by měla být upravena na základě laboratorních parametrů krevní srážlivosti. Při použití sodné soli heparinu je nutné sledovat aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) nebo čas srážení krve (BCT). Podaná dávka heparinu sodného se považuje za adekvátní, pokud je aPTT 1,5-2,0krát vyšší než normální hodnoty nebo pokud je ICT pacienta 2,5-3,0krát vyšší než kontrolní hodnoty.

S kontinuální intravenózní infuzí heparin sodný, doporučuje se stanovit počáteční aPTT, poté stanovit aPTT každé 4 hodiny, poté zvyšovat nebo snižovat rychlost infuze heparinu sodného, ​​dokud není dosaženo cílové hladiny aPTT (1,5–2krát vyšší než normálně), poté stanovit aPTT každých 6 hodin.

S bolusovou intravenózní aplikací heparin sodný, doporučuje se stanovit počáteční aPTT, poté stanovit aPTT před každou bolusovou injekcí a následně zvýšit nebo snížit podanou dávku heparinu sodného.

Při subkutánním podání heparin sodný, doporučuje se monitorovat aPTT 4-6 hodin po injekci s následným zvýšením nebo snížením podané dávky heparinu sodného.

Při použití heparinu sodného v nízkých dávkách k prevenci tromboembolických komplikací není nutné monitorovat aPTT.

Použití heparinu sodného ve speciálních klinických situacích

Primární perkutánní koronární angioplastika pro akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu a infarkt myokardu s elevací ST segmentu: podává se intravenózně jako bolus v dávce 70-100 U/kg (pokud se neplánuje použití inhibitorů receptoru glykoproteinu IIb/IIIa) nebo v dávce 50-60 U/kg (při použití společně s glykoproteinem IIb/ inhibitory receptoru IIIa).

Trombolytická léčba infarktu myokardu s elevací ST segmentu: podávaný intravenózně jako bolus v dávce 60 U/kg (maximální dávka 4000 U), následovaný intravenózní infuzí v dávce 12 U/kg (ne více než 1000 U/hod) po dobu 24-48 hodin. Cílová hladina APTT je 50-70 sekund nebo 1,5-2,0krát vyšší než normálně; Monitorování APTT 3,6, 12 a 24 hodin po zahájení terapie.

Prevence tromboembolických komplikací po operaci pomocí nízkých dávek heparinu sodného: s/c, hluboko do záhybu kůže břicha. Počáteční dávka je 5000 IU 2 hodiny před operací. V pooperačním období: 5000 IU každých 8-12 hodin po dobu 7 dnů nebo do úplného obnovení mobility pacienta (podle toho, co nastane dříve). Při použití heparinu sodného v nízkých dávkách k prevenci tromboembolických komplikací není nutné monitorovat aPTT.

Aplikace v kardiovaskulární chirurgii při operacích mimotělním oběhovým systémem: počáteční dávka heparinu sodného není nižší než 150 IU/kg tělesné hmotnosti. Dále se podává kontinuální intravenózní infuzí rychlostí 15-25 kapek/min, 30 000 IU na 1 litr infuzního roztoku. Celková dávka heparinu sodného je obvykle 300 IU/kg tělesné hmotnosti (pokud je předpokládaná doba trvání operace kratší než 60 minut) nebo 400 IU/kg tělesné hmotnosti (pokud je předpokládaná doba trvání operace 60 minut a více).

Použití při hemodialýze: Počáteční dávka heparinu sodného: 25-30 jednotek/kg (nebo 10 000 jednotek) intravenózní bolus, poté kontinuální infuze roztoku heparinu sodného 20 000 IU/100 mg roztoku chloridu sodného rychlostí 1500-2000 jednotek/hodinu (pokud není uvedeno jinak v návod k použití systémů pro hemodialýzu).

Použití heparinu sodného v pediatrii: Adekvátní kontrolované studie použití sodné soli heparinu u dětí nebyly provedeny. Uvedená doporučení jsou založena na klinických zkušenostech.

Počáteční dávka: 75-100 jednotek/kg IV bolus po dobu 10 minut

Udržovací dávka: děti ve věku 1-3 měsíců - 25-30 jednotek/kg/hod (800 jednotek/kg/den), děti ve věku 4-12 měsíců - 25-30 jednotek/kg/hod (700 jednotek/kg/den den ), děti starší 1 roku - 18-20 jednotek/kg/hodinu (500 jednotek/kg/den) intravenózně.

Dávka heparinu sodného by měla být upravena na základě parametrů krevní koagulace (cílová aPTT 60-85 sekund).

Vedlejší efekty:

Světová zdravotnická organizace (WHO) klasifikace nežádoucích účinků léků podle frekvence: velmi časté (>1/10 receptů); často (>1/100 a<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 a<1/100 назначений); редко (>1/10 000 a<1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

Hemoragické komplikace: Vyvíjejí se velmi často. Nejtypičtější jsou krvácení z trávicího traktu, močových cest, z míst vpichu heparinu sodného, ​​z pooperačních ran a také krvácení v oblastech vystavených tlaku. Krvácení se může vyvinout i v jiných vnitřních orgánech, vč. do nadledvin (s rozvojem akutní adrenální insuficience), retroperitoneálního prostoru, vaječníků. Častější výskyt krvácení je pozorován u pacientů nad 60 let (zejména u žen).

Alergické reakce: méně časté - kožní hyperémie, vyrážka, pocit svědění a pálení na chodidlech, bolest končetin, hypertermie, kopřivka, rýma, konjunktivitida, dušnost, bronchospasmus, angioedém; velmi zřídka - anafylaktický šok.

Reakce v místě vpichu:často - podráždění, bolestivost, překrvení tkání, menší hematom a ulcerace v místě vpichu, zřídka - reakce podobné histaminu (včetně kožní nekrózy v místě vpichu), velmi vzácně - kalcifikace měkkých tkání v místě vpichu (hlavně u pacientů se závažnou chronické selhání ledvin).

Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT): závažná imunitní reakce způsobená tvorbou protilátek a vedoucí k nevratné agregaci krevních destiček. Může se rozvinout jak během léčby heparinem (vzácně), tak během několika týdnů po jejím ukončení (velmi zřídka). Klinické projevy: žilní a arteriální trombóza (včetně hluboké žilní trombózy dolních končetin, plicní embolie, trombóza mozkových žil, mrtvice, infarkt myokardu, trombóza mezenterických a renálních tepen, trombóza tepen končetin s rozvojem gangrény).

Laboratorní diagnostika: Počet krevních destiček by měl být stanoven před předepsáním heparinu sodného, ​​v první den léčby a poté každé 2-3 dny po celou dobu léčby (zejména od 6. do 14. dne léčby). Pokud počet krevních destiček klesne pod 100*10 9 /l a/nebo s rozvojem recidivující trombózy, je třeba okamžitě vysadit. V případě potřeby by měla být předepsána alternativní antitrombotická léčba.

Terapie a prevence: Pokud se objeví HIT, měla by být okamžitě přerušena. Pacient by měl být upozorněn, že by mu v budoucnu neměl být předepisován nefrakcionovaný heparin (včetně hemodialýzy) a nízkomolekulární hepariny. Pokud pacient vyžaduje antitrombotickou léčbu, pak by měly být použity jiné léky.

Další nežádoucí účinky:

Z centrálního nervového systému a smyslových orgánů: méně časté - závratě, bolest hlavy.

Z kardiovaskulárního systému: zřídka - snížený krevní tlak.

Z trávicího systému: zřídka - ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, průjem, často - zvýšené hladiny „jaterních“ transamináz (AST a ALT) v krevní plazmě.

Z krvetvorných orgánů:často - středně těžká trombocytopenie (obsah krevních destiček 150-100 * 10 9 / l) není spojena s tvorbou protilátek a není doprovázena trombózou (lze pozorovat u 6-30% pacientů užívajících heparin); zřídka - reverzibilní eozinofilie.

Z pohybového aparátu: zřídka - osteoporóza (při dlouhodobém užívání heparinu sodného), spontánní zlomeniny kostí.

Z endokrinního systému: zřídka - hypoaldosteronismus (v důsledku inhibice syntézy aldosteronu).

Ze strany metabolismu voda-elektrolyt: zřídka - reverzibilní retence draslíku, metabolická acidóza.

ostatní: zřídka - přechodná alopecie, velmi zřídka - priapismus.

Laboratorní indikátory:často - reverzibilní zvýšení obsahu „jaterních“ transamináz (AST a ALT); zřídka - zvýšení volných mastných kyselin po vysazení heparinu, zvýšení plazmatického tyroxinu, falešné snížení cholesterolu, falešné zvýšení glukózy a nesprávné výsledky bromsulfaleinového testu.

Pokud se některé nežádoucí účinky uvedené v návodu k použití zhorší nebo pokud se vyskytnou jiné nežádoucí účinky, které nejsou uvedeny v návodu, měli byste to okamžitě oznámit svému lékaři.

Předávkovat:

Příznaky: krvácení různé závažnosti.

Léčba: u drobného krvácení způsobeného předávkováním heparinem sodným stačí lék přestat užívat.

V případě velkého krvácení se nadbytek heparinu sodného neutralizuje protaminsulfátem. 1 mg protaminsulfátu neutralizuje 100 IU heparinu sodného. Velmi pomalu se intravenózně podává 1% roztok protaminsulfátu. Nepodávejte více než 50 mg (5 ml) protaminsulfátu každých 10 minut. Vzhledem k rychlému metabolismu heparinu se potřebná dávka protaminu časem snižuje. Pro výpočet potřebné dávky protaminu sodného můžeme předpokládat, že poločas heparinu je 30 minut. Při použití protaminu sodného byly pozorovány závažné anafylaktické reakce s fatálními následky, a proto by měl být lék podáván pouze na oddělení vybaveném k poskytování neodkladné lékařské péče pro anafylaktický šok. Heparin není eliminován hemodialýzou.

Interakce:

Farmaceutické interakce: Roztok heparinu sodného se ředí pouze fyziologickým roztokem. Roztok heparinu sodného je nekompatibilní s následujícími látkami: amikacin sulfát, sodík, sodík, danorubicin, doxorubicin hydrochlorid, gentamicin sulfát, haloperidol laktát, hydrokortison sukcinát sodný, glukóza, tukové emulze, kanamycin sulfát, meticilin sodný, netilmicin sulfát, opioidy, oxytetracyklin reid, polymyxin B sulfát, promazin hydrochlorid, promethazin hydrochlorid, streptomycin sulfát, sulfafurazol diethanolamin, tetracyklin hydrochlorid, tobramycin sulfát, cefalothin sodný, cefaloridin, vankomycin hydrochlorid, vinblastin sulfát, hydrochlorid labetalolu, nicardipin hydrochlorid.

Farmakokinetická interakce: Heparin sodný vytěsňuje heparin a benzodiazepinové deriváty z míst jejich vazby na plazmatické proteiny, což může vést ke zvýšení farmakologického účinku těchto léků. dipyridamol

Antikoagulační účinek heparinu sodného je snížen při současném použití s ​​ACTH, antihistaminiky, kyselinou askorbovou, námelovými alkaloidy, nikotinem, nitroglycerinem, srdečními glykosidy, tyroxinem, tetracyklinem a chininem.

Sodná sůl heparinu může snižovat farmakologické účinky ACTH, glukokortikoidů a inzulínu.

Speciální instrukce:

Přechod na léčbu warfarinem: K zajištění trvalého antikoagulačního účinku by léčba plnou dávkou sodné soli heparinu měla pokračovat, dokud není dosaženo stabilní cílové hladiny INR. Poté musí být podávání heparinu sodného zastaveno.

Přechod na léčbu dabigatranem Kontinuální intravenózní podávání sodné soli heparinu by mělo být přerušeno okamžitě po první dávce dabigatranu. Při frakčním intravenózním podání by měl pacient užít první dávku dabigatranu perorálně 1-2 hodiny před plánovaným podáním další dávky heparinu sodného.

Před plánovanými chirurgickými zákroky, ke snížení krevních ztrát během operace a v pooperačním období, se obvykle doporučuje vysadit perorální antikoagulancia () a antiagregancia (,) 7 dní před operací. Jako antitrombotická terapie je možné předepsat heparin sodný v terapeutických dávkách. Podávání heparinu sodného se ukončí 6 hodin před operací a obnoví se 6 hodin po operaci.

Je třeba se vyvarovat intramuskulárního podání heparinu sodného (kvůli možnému výskytu hematomů).

Užívání léků obsahujících benzylalkohol jako konzervační látky u novorozenců (zejména předčasně narozených dětí a kojenců s nízkou porodní hmotností) může vést k závažným nežádoucím příhodám (útlum centrálního nervového systému, metabolická acidóza, lapavé dýchání) a smrti. U novorozenců a dětí do 1 roku by se proto měly používat přípravky s heparinem sodným, které neobsahují konzervační látky.

Rezistence na heparin sodný je často pozorována při horečce, trombóze, tromboflebitidě, infekčních onemocněních, infarktu myokardu, maligních novotvarech, jakož i po chirurgických zákrocích a při nedostatku antitrombinu III. V takových situacích je nutné pečlivější laboratorní sledování (monitorování aPTT), včetně stanovení antitrombinu III.

U osob starších 60 let (zejména u žen) je zvýšené riziko krvácení, a proto by u této kategorie pacientů měla být snížena dávka sodné soli heparinu.

Při terapii heparinem sodným je nutné neustále sledovat klinické příznaky svědčící pro možné krvácení (krvácení sliznic, hematurie apod.).

Při použití heparinu sodného u pacientů s arteriální hypertenzí je třeba pravidelně monitorovat krevní tlak a zajistit adekvátní antihypertenzní léčbu.

Vliv na schopnost řídit vozidla. St a kožešina.:ve většině případů nemá významný vliv na koncentraci a rychlost psychomotorických reakcí. V případě nežádoucích reakcí centrálního nervového systému (závratě, bolesti hlavy) se pacientům doporučuje zdržet se řízení vozidel a jiných mechanismů a také opatrnosti při činnostech, které vyžadují zvýšenou koncentraci a rychlost psychomotorických reakcí. Uvolňovací forma/dávkování:Roztok pro intravenózní a subkutánní podání 5000 IU/ml. Balík:

5 ml v neutrálních bezbarvých skleněných lahvičkách, uzavřených pryžovou zátkou a zvlněných hliníkovým uzávěrem s ochranným plastovým uzávěrem. Na každou lahvičku je připevněna etiketa nebo je nanesen nápis rychlofixační barvou.

5 lahví je umístěno v PVC tácku. 1 nebo 2 palety spolu s návodem k použití jsou umístěny v kartonovém obalu.

Podmínky skladování:Uchovávejte na místě chráněném před světlem při teplotě do 25 °C. Chraňte před mrazem! Držte mimo dosah dětí. Datum minimální trvanlivosti: 3 roky. Nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti. Podmínky pro výdej z lékáren: Na předpis Evidenční číslo: LP-002434 Zavřít pokyny 1. června 2011

Častou komplikací při léčbě antikoagulancii je krvácení a krvácení do různých orgánů. Na terapeutických odděleních je krvácení pozorováno v 5-10% případů a na chirurgických a gynekologických odděleních - mnohem méně často (E. Perlik, 1965). Různé lokalizace hemoragických reakcí v léčba antikoagulancii: fatální krvácení v perikardiální oblasti (M. I. Teodori et al., 1953), intramurální, plicní krvácení, intrakraniální hematomy, gastrointestinální krvácení (G. A. Raevskaya, 1958) atd. V. P. Romashov (1970) ze 400 pacientů s infarktem myokardu pectoris, hypertenze, trombotická mozková příhoda, embolie plicních a periferních cév, léčeno heparinem, pelentanem, synkumarem, neodikumarinem, fenylinem a fibrinolysinem, mikrohemoragie byly pozorovány u 53 osob, projevující se mikrohematurií, přítomností skryté krve ve stolici, červená krvinky a pruhy krve ve sputu, krvácení do bělma, krátkodobé krvácení z nosu. Závažnější komplikace byly zjištěny u 14 pacientů: krvácení z plic, ledvin, trávicího traktu, krvácení do kůže a svalů.

Tyto komplikace jsou založeny na hypokoagulaci a zvýšené fragilitě kapilár. Velký význam mají doprovodná onemocnění, která jsou u pacientů zjištěna v období užívání antikoagulancií. Například u arteriální hypertenze se snižuje kapilární odpor a zvyšuje se jejich křehkost. V závislosti na výši krevního tlaku se navíc mění koncentrace krevních koagulačních faktorů a tím i tolerance k antikoagulancii. To vyžaduje pečlivou úpravu dávek používaných léků. Nádory a vředy trávicího traktu, uškrcené kýly a další onemocnění přispívají k výskytu intraperitoneálního krvácení. Podle E. Perlika (1965) při chronických zánětlivých a alergických procesech tolerance k endogennímu heparinu prudce klesá, ale při akutním zánětu a recidivující tromboembolii se nezvyšuje. Onemocnění jater doprovázená poruchou syntézy koagulačních faktorů také vedou ke změnám koagulačního stavu krve. Nebezpečí použití antikoagulancií na pozadí hemoragické diatézy je zcela prokázáno.

Hemoragické komplikace mohou nastat i v důsledku dodatečného podávání jiných léků, které mají synergický nebo antagonistický účinek na krevní srážlivost a mění kapilární permeabilitu a rezistenci. Antikoagulační účinek antikoagulancií může být zesílen působením salicylátů, některých širokospektrých antibiotik a derivátů fenothiazinu. protože vykazují synergismus s ohledem na kumariny a indandiony.

Přesto je hlavní příčinou hemoragických komplikací při léčbě antikoagulancii jejich předávkování a nedostatečná kontrola koagulačního stavu krve.

Klinicky se hemoragické komplikace často projevují jako renální syndrom - hematurie doprovázená renální kolikou v důsledku ucpání močovodů krevními sraženinami. Ženy často pociťují děložní krvácení. V přítomnosti ulcerativního procesu v gastrointestinálním traktu se může objevit krvácení vhodné lokalizace s krvavým zvracením a dehtovou stolicí. Subserózní krvácení a krvácení někdy simulují akutní břicho a vedou ke zbytečným chirurgickým zákrokům. Následně se v závislosti na lokalizaci a závažnosti krvácení nebo krvácení mohou hemoragické komplikace antikoagulační léčby projevit různými klinickými syndromy.

Nealergické komplikace farmakoterapie způsobené skutečnými nežádoucími účinky léků.

Vlastní nežádoucí účinky léčivých látek, nesouvisející s jejich farmakologickým (léčebným) účinkem, lze pozorovat ihned (několik minut až několik hodin) po prvním podání léku do organismu - okamžité projevy i po dlouhé době ( týdny, měsíce, roky) po opakovaném podání léky - dlouhodobé projevy.

Do první skupiny patří akutní intoxikace, patologické reflexní reakce (srdeční zástava, zástava dechu), dráždivý účinek léků v místě jejich podání apod. Dlouhodobé projevy skutečných nežádoucích účinků léků se projevují v chronické intoxikaci, teratogenitě, teratogenitě, intoxikaci, dráždivosti, dráždivosti a dráždivosti. nádorové bujení, většina komplikací hormonální terapie, výskyt tromboembolie při léčbě antikoagulancii, aspirinové vředy (i když ve vzácných případech se mohou vyvinout jako okamžitá komplikace), léze VIII páru hlavových nervů při užívání některých antibiotik atd.

Klinický obraz, diagnostika a léčba akutní otravy jsou podrobně popsány v příručkách klinické toxikologie a jednotlivých příručkách, okamžité nežádoucí účinky řady léků jsou uvedeny ve farmakologických příručkách a anotacích léků, takže se jimi nezabýváme. Dlouhodobější projevy skutečných nežádoucích účinků hlavních skupin léků užívaných na klinice si zaslouží podrobnější úvahu.

Na stejné téma

2011-06-01

Medicína je samostatný a velmi důležitý obor lidské činnosti, který je zaměřen na studium různých procesů v lidském těle, léčbu a prevenci různých onemocnění. Medicína studuje staré i nové nemoci, vyvíjí nové léčebné metody, léky a postupy.

Od pradávna vždy zaujímalo nejvyšší místo v lidském životě. Jediný rozdíl je v tom, že staří lékaři vycházeli při léčbě nemocí buď z malých osobních znalostí, nebo z vlastní intuice a moderní lékaři vycházeli z úspěchů a nových vynálezů.

Přestože za staletou historii medicíny již bylo učiněno mnoho objevů, byly nalezeny způsoby léčby nemocí, které byly dříve považovány za nevyléčitelné, vše se vyvíjí – nalézají se nové metody léčby, nemoci postupují a tak dále ad infinitum. Bez ohledu na to, kolik nových léků lidstvo objeví, bez ohledu na to, kolik způsobů vymyslí, jak léčit stejnou nemoc, nikdo nezaručí, že za pár let neuvidíme stejnou nemoc, ale ve zcela jiné, nové podobě. Lidstvo proto bude mít vždy o co usilovat a činnosti, které lze stále více zlepšovat.

Medicína pomáhá lidem zotavovat se z každodenních nemocí, pomáhá v prevenci různých infekcí, ale také nemůže být všemocná. Stále existuje poměrně dost různých neznámých nemocí, nepřesných diagnóz a nesprávných přístupů k léčbě nemoci. Medicína nemůže poskytnout 100% spolehlivou ochranu a pomoc lidem. Nejde ale jen o nedostatečně známé nemoci. V poslední době se objevilo mnoho alternativních způsobů léčení, termíny korekce čaker a obnova energetické rovnováhy již nepřekvapí. Taková lidská schopnost, jako je jasnovidectví, může být také použita pro diagnostiku, předpovídání průběhu vývoje určitých onemocnění a komplikací.

Léčba hemoragické vaskulitidy u dětí je komplexním terapeutickým problémem. Léčba by měla být komplexní, aktivní, včasná, v souladu s obecnými zásadami terapie tohoto onemocnění.
Mezi základní principy patří: klid na lůžku, hypoalergenní dieta, antibakteriální léčba (dle indikace), antikoagulační léčba, potlačení zánětu imunitního komplexu, infuzní léčba, desagregační léčba, enterosorpce, „alternativní“ léčba.

Klid na lůžku(přísný) je předepsán po celou dobu hemoragického syndromu. Týden po poslední vyrážce se klid na lůžku stává méně přísným (obvykle trvá 3-4 týdny). Pokud je motorická aktivita narušena, mohou se objevit opakované vyrážky - „ortostatická purpura“.

Dietní terapie pro hemoragickou vaskulitidu by měl být hypoalergenní. Nepatří sem: smažená a extrahovaná jídla, čokoláda, citrusové plody, muffiny, káva, jahody, chipsy, vejce, jablka, kakao, konzervy, výrobky obsahující barviva, příchutě a výrobky vyvolávající u pacienta alergie.

Je nežádoucí konzumovat produkty, které zlepšují peristaltiku. Indikovány jsou kysané mléčné výrobky a dostatek tekutin (odvary z černého rybízu, šípky, zeleninové šťávy).

Na ledvinová forma Je předepsána dieta č. 7, která je zaměřena na snížení otoků a... Jedná se o převážně rostlinnou stravu s výjimkou masa a kuchyňské soli. Pokud nedochází k otoku, množství tekutiny není omezeno. V případě edému závisí objem podané tekutiny na množství vyloučené moči za předchozí den.

Výrobky obsahující kyselinu šťavelovou, esenciální a extraktivní látky jsou vyloučeny. Po dosažení remise lze do stravy přidat sůl. Po 2 týdnech od začátku remise je povoleno 0,5 g soli denně, po 1,5-2 týdnech od začátku remise - 3-4 g soli denně. Po 1 měsíci od začátku remise je do stravy zařazeno vařené maso, po 3 měsících masový vývar.

Na břišní forma, při bolesti je předepsána dieta č. 1a. Je zaměřena na úsporu gastrointestinálního traktu (mechanického, chemického, tepelného). Výrobky, které dráždí sliznici gastrointestinálního traktu a stimulují žaludeční sekreci, jsou vyloučeny: syrové ovoce a zelenina, masové vývary, chléb, žáruvzdorné tuky, koření, kořeněná jídla, suché potraviny, pečivo. Jídlo by mělo být pyré, vařené ve vodě nebo v páře. Studená a teplá jídla jsou také vyloučena.

Při absenci bolesti břicha je pacient převeden na dietu č. 1. Jídlo se podává vařené, ale ne pyré. Můžete dát sušenky. Stále je vyloučeno ovoce a zelenina, kořeněná a tučná jídla. Po dosažení remise je pacient převeden na hypoalergenní dietu (na rok).

Etiotropní terapie spočívá v eliminaci alergenu, boji s infekcí a dezinfekci stávajících ložisek infekce.
Bylo prokázáno, že virové a bakteriální infekce zaujímají přední místo mezi faktory předcházejícími rozvoji hemoragické vaskulitidy. Často léčba souběžných infekčních projevů ovlivňuje pozitivní výsledek onemocnění. V důsledku toho se provádí léčba chronických onemocnění nosohltanu, léčba helminthiázy, herpetická infekce, střevní dysbióza, virová hepatitida atd.

Vzhledem k tomu, že v dětství je přední místo obsazeno patologií dýchacího systému, musíme se uchýlit.
Antibakteriální terapie je také předepsána pro rozvoj nefritidy, přetrvávající vlnovitý průběh onemocnění a přítomnost chronických ložisek infekce.

Přednostně jsou podávána penicilinová antibiotika (penicilin, ampicilin, ampiox), makrolidy (klaritromycin, azithromycin, roxithromycin), cefalosporiny.
V případě helmintického napadení se provádí odčervení. Odčervení je indikováno i při přetrvávajících recidivách kožního syndromu.

Patogenetická terapie

S ohledem na patogenezi onemocnění se terapie provádí v následujících oblastech:

• Blokáda tvorby imunitních komplexů (glukokortikoidy, cytostatika);
• Odstranění imunitních komplexů (infuzní terapie, plazmaferéza);
• Korekce hemostázy (protidestičkové látky, antikoagulancia, aktivátory fibrinolýzy);
• Potlačení zánětu imunitního komplexu (nesteroidní antiflogistika, glukokortikoidy, cytostatika).

Léčba hemoragické vaskulitidy by měla být individuální v závislosti na klinických projevech onemocnění. Ale použití protidestičkových látek nebo antikoagulancií je povinné.

Antikoagulační terapie

Antikoagulační léčba je indikována u středně těžké až těžké hemoragické vaskulitidy. U mírných případů lze jako monoterapii použít protidestičkové látky. Ale přesto je ve většině případů nutné uchýlit se k léčbě heparinem. Heparinová terapie je základní metodou léčby hemoragické vaskulitidy. K jeho provedení se používá heparin sodný nebo hepariny s nízkou molekulovou hmotností.

Antikoagulační aktivita heparinu sodného je spojena s účinkem na (aktivovaný antitrombinem III), aktivací 1. složky komplementu, účinkem na trombin a aktivací protrombinu Xa.

Heparin má antikoagulační, antialergické, protizánětlivé, lipolytické, fibrinolytické účinky.

Léčba heparinem je účinná, pokud jsou dodržována určitá pravidla:

• Je nutné zvolit správnou dávku léku.
  — pro jednoduchou formu se předepisuje heparin v dávce 100–150 IU/kg denně;
  — se smíšenou formou — 200–400 IU/kg za den;
  — pro zánět ledvin — 200–250 IU/kg/den;
  — v abdominální formě až 500 IU/kg/den.
  Při správné dávce by se doba srážení krve měla zvýšit 2krát od počáteční úrovně. Při absenci klinického nebo laboratorního účinku se dávka heparinu zvyšuje o 50-100 jednotek/kg/den. Měli byste si také uvědomit, že nedostatečný účinek vysokých dávek heparinu může být způsoben nedostatkem antitrombinu III nebo vysokým obsahem proteinů akutní fáze zánětu. Délka užívání heparinu se může pohybovat od 7 dnů do 2-3 měsíců. Doba trvání závisí na formě a závažnosti onemocnění. Pro středně těžkou formu, obvykle 25-30 dní, pro těžkou formu, 45-60 dní, pro zánět ledvin - 2-3 měsíce;
• Zajistěte jednotné působení heparinu po celý den.
  Toho lze dosáhnout kontinuálním intravenózním podáváním léku, což je prakticky obtížné. Také intravenózní podávání heparinu každé 4 hodiny nevede k požadované hypokoagulaci, protože po 2,5-3 hodinách není účinek heparinu zaznamenán. Přednost se dává subkutánní aplikaci heparinu sodného každých 6 hodin do přední břišní stěny ve stejných dávkách. Toto podávání léčiva vytváří depotní a rovnoměrnější a prodloužený hypokoagulační účinek (kvůli zvláštnostem krevního zásobení této oblasti);
• Proveďte laboratorní monitorování hypokoagulačního účinku heparinu
  Před dalším podáním heparinu je nutné zkontrolovat srážlivost krve. Pokud je hypokoagulace nedostatečná, dávka léku se zvyšuje. Pokud se doba srážení krve zvýší více než 2krát od počáteční hladiny, dávka heparinu se sníží. Za chybu se považuje snížení frekvence podávání (počet injekcí). Nejprve je nutné snížit jednorázovou dávku léku a poté frekvenci podávání ;
• V případě potřeby dodatečně podávejte antitrombin III.
  Aby heparin působil, je nutný jeho plazmatický kofaktor antitrombin III (hlavní inhibitor trombinu). AT III je hlavním potenciálem antikoagulačního systému a pokud je vyčerpán, heparinová terapie není účinná.
  Hlavním zdrojem AT III je čerstvá zmrazená plazma. Kromě AT III jsou v plazmě další antitrombotické složky (plasminogen, fibronektin, protein C, fyziologické protidestičkové látky), které normalizují koagulační proces a antiproteázovou aktivitu plazmy.
  Čerstvě zmrazená plazma se podává 10-15 ml/kg denně v jedné nebo dvou dávkách. Spolu s ním se podává heparin: 500 jednotek heparinu na 50 ml plazmy. Kontraindikací podání plazmy je kapilárně toxická Schönlein-Henochova nefritida. Při podání AT III se účinek heparinu zvyšuje, což je nutné vzít v úvahu pro další výpočet heparinu.
  V současné době se přehodnocuje podání plazmy u hemoragické vaskulitidy. Je to dáno tím, že plazma obsahuje i další bílkovinné látky, které jsou zdrojem antigenní stimulace a mohou zhoršit imunopatologický proces. Samozřejmě je lepší podávat hotové léky AT III, např. Cybernin, Antitrombin III lidský. Ale tyto léky ještě nejsou schváleny pro použití u dětí.

Podávání heparinu se přeruší 7 dní po objevení poslední vyrážky. Nejprve se každé 2-3 dny sníží dávka léku o 100 jednotek/kg/den a poté frekvence podávání. Kritériem pro vysazení heparinu je zvýšení krevní srážlivosti 2,5-3krát nebo přítomnost krvácení v místě vpichu.

Pro antikoagulační terapii lze použít jak nefrakcionovaný heparin, tak frakcionovaný (jemný, nízkomolekulární) heparin.

V posledních letech se začínají častěji používat jemně dělené hepariny (Fraxiparin, Fragmin, Clivarin, Clexane, Fluxum, Calciparin).
Podávání těchto léků je méně traumatizující (podávají se 1-2x denně). Fraxiparin se tedy podává jednou denně subkutánně do přední břišní stěny v dávce 150-200 IU/kg (léčba je 5-7 dní).

Nízkomolekulární hepariny mají ve srovnání s heparinem výraznější antitrombotický účinek a méně výraznou antikoagulační aktivitu. Mají rychlý a dlouhotrvající antitrombotický účinek díky inhibici faktoru Xa (4krát výraznější než heparin). Inhibují také tvorbu trombinu, který zajišťuje jejich antikoagulační účinek.

Kromě toho se jemně rozptýlené hepariny vyznačují:

• vzácná frekvence krvácení;
• vyšší biologická dostupnost při subkutánním podání;
• menší potřeba kontroly srážení krve (protože mají malý vliv na srážení krve).

Hormonální terapie

Hlavním cílem hormonální terapie je zastavit imunitní proces.

Glukokortikoidy jsou indikovány pro:

• přítomnost dvou nebo více syndromů;
• vlnovitý průběh kožních vyrážek;
• rozšířené kožní vyrážky s výraznou trombohemoragickou složkou a nekrózou;
• významná exsudativní složka vyrážky;
• břišní syndrom (těžký);
• zánět ledvin s nefrotickým syndromem nebo makrohematurií.

Glukokortikoidy mají výrazné protizánětlivé a imunosupresivní účinky. Při použití glukokortikoidů se výrazně snižuje cirkulace imunitních komplexů a normalizuje se zvýšená hladina proteáz.

Při časném podání glukokortikoidů dochází k rychlému ústupu klinických příznaků onemocnění, zkrácení doby terapie a zabránění dalšímu poškození ledvin.
Prednisolon se předepisuje v dávce 0,5-1,0 mg/kg denně po dobu 3-4 týdnů.
S rozvojem nefritidy se dávka prednisolonu zvyšuje na 2 mg/kg denně po dobu 1-2 měsíců, poté se dávka snižuje o 2,5 mg jednou za 5-7 dní až do úplného vysazení.

Je však třeba pamatovat na hyperkoagulační účinek glukokortikoidů, které inhibují systém fibrinolýzy a aktivují koagulační systém a krevní destičky. Proto se doporučuje používat ve spojení s antiagregancii a antikoagulancii. Také při užívání prednisolonu by měly být předepsány doplňky draslíku.

V těžkých případech onemocnění se používá pulzní terapie. Při pulzní terapii se současně podává 1000 mg methylprednisolonu (250 mg v lahvičce) zředěného ve 200 ml fyziologického roztoku rychlostí 60 kapek za minutu. U nefrotického syndromu se pulzní terapie provádí 3 dny po sobě nebo obden. V případě potřeby lze opakovat jednou za měsíc, až 10-12krát. Použití pulzní terapie má méně vedlejších účinků a poskytuje lepší účinek než perorální glukokortikoidy v pravidelných dávkách.

Plazmaforéza

Plazmaforéza se používá u forem hemoragické vaskulitidy refrakterních na léčbu. Terapeutickým účinkem plazmaforézy je eliminace imunitních komplexů, produktů rozpadu, zánětlivých mediátorů a faktorů agregace krevních destiček. Díky tomu se odblokuje buněčná imunita a obnoví se vlastnosti krve.

Indikace pro plazmaforézu:

• Vysoký obsah imunitních komplexů;
• Těžký břišní syndrom;
• Nefritida s nefrotickým syndromem;
• Akutní selhání ledvin.

Průběh léčby je 3-8 sezení. Zpočátku se provádějí 3 sezení denně, poté jednou za 3 dny.
Plazmaforéza pomáhá zlepšit mikrocirkulaci, zvýšit aktivitu imunitních buněk a zvýšit citlivost na léky. Měli byste však vědět, že plazmaforéza odstraňuje z krve pouze velké cirkulující komplexy.
Nejlepší účinek plazmaforézy je pozorován, když se provádí v prvních 3 týdnech onemocnění.

Disagregační terapie

Desagregační terapie zlepšuje mikrocirkulaci blokováním agregace krevních destiček. Je indikován u všech forem onemocnění.
Pro disagregační terapii se používají následující léky:

• Dipyridamol (zvonky) - 3-8 mg/kg denně ve 4 dílčích dávkách;
• Pentoxifylin (trental) - 5-10 mg/kg denně ve 3 dávkách;
• Tiklopidin (ipaton) - 10-15 mg/kg/den 3x denně

V těžkých případech onemocnění se používají dva léky s různým mechanismem účinku. Zvonkohru můžete předepsat s trentalem nebo s indometacinem, který má také disagregační účinek.

Dezagreganty by se měly používat dlouhodobě:

• Pro mírné případy - 2-3 měsíce;
• Pro střední závažnost - 4-6 měsíců;
• V případě těžkého recidivujícího průběhu a nefritidy až 12 měsíců;
• V případě chronického průběhu - v kurzech po dobu 3-6 měsíců.

Aktivátory fibrinolýzy.

U hemoragické vaskulitidy byla identifikována deprese fibrinolýzy, proto jsou indikace k podávání aktivátorů fibrinolýzy. Předepisují se neenzymové aktivátory - kyselina nikotinová a xantinolnikotinát. Jsou to vazoaktivní látky a podporují uvolňování vaskulárních aktivátorů plazminogenu do krevního řečiště. Je však třeba mít na paměti, že jejich účinek je krátkodobý (ne více než 20 minut po intravenózním podání). Předepisují se v dávce 3-5 mg/kg/den s přihlédnutím k individuální citlivosti. Za stejným účelem můžete použít nikoshpan - 0,1 g 2krát denně.

Infuzní terapie

Infuzní terapie hemoragické vaskulitidy se používá ke zlepšení periferní mikrocirkulace.

Indikace pro infuzní terapii jsou:

• Těžké hemoragické vyrážky;
• Hyperkoagulace;
• břišní syndrom;
• těžká trombocytóza;
• Hematokrit nad 40 %.

Pro infuzní terapii se používají nízkomolekulární roztoky pro náhradu plazmy v dávce 20 ml/kg/den. Zlepšují reologické vlastnosti krve, zabraňují agregaci červených krvinek a krevních destiček a absorbují a odstraňují toxiny z těla.

Pro abdominální formu se používá směs glukóza-novokain (glukóza 5% a novokain 0,25% v poměru 3:1). Dávka směsi je 10 ml/kg tělesné hmotnosti, maximálně však 100 ml. Kromě analgetického účinku novokain zlepšuje periferní krevní oběh a blokuje působení cholinesterázy, která je zvýšená u hemoragické vaskulitidy.

Spazmolytika

Pro abdominální formu jsou předepsány antispasmodiky. Použijte noshpa 2% -2 ml, aminofylin 5 mg na kg a den ve 200 ml fyziologického roztoku. řešení.

Antihistaminika

Preskripce antihistaminik je patogeneticky opodstatněná při počátečních projevech hemoragické vaskulitidy, kdy dochází k uvolňování histaminu a dalších podobných látek. Používá se Tavegil, suprastin, terfenadin, cetirizin aj. V prvních dnech onemocnění je možné jejich parenterální použití. Průběh užívání antihistaminik není delší než 7 dní.
Existuje však další hledisko - že použití antihistaminik, stejně jako látek posilujících cévy, není opodstatněné, protože zhoršují hemokoagulační změny.

Enterosorpce

Enterosorbenty se používají, když jsou provokujícím faktorem onemocnění potravinové prostředky. Ve střevech na sebe vážou toxiny a účinné látky, které jim brání dostat se do krevního oběhu. Délka léčby enterosorbenty v akutních případech je od 2 do 4 týdnů. S vlnitým průběhem až 1-3 měsíce. Používají se: karbolen, enterosgel, smecta, litovit, enterodes, nutriclinz, polyphepan. Léky této skupiny by měly být používány s opatrností v abdominální formě, protože je možné zvýšené krvácení nebo zvýšená bolest.

Alternativní terapie

Tato terapie se používá u zvlněných nebo opakujících se kožních vyrážek. To zahrnuje použití protizánětlivé léčby, cytostatik a stabilizátorů membrán.

Protizánětlivé léky se používají pro:

• Trvalý, vlnovitý průběh hemoragické purpury;
• Při vysoké leukocytóze významné zvýšení NRC;
• Při hyperfibrinogenémii, zvýšené séromukoidy;
• Pro kloubní formu, kdy nejsou předepsány glukokortikoidy;
• Když existují kontraindikace k použití glukokortikoidů.

Používané léky jsou: ibuprofen (15-20 mg/kg/den), diklofenak sodný (1-2 mg/kg/den), indomethacin (3-4 mg/kg) atd.
Působení těchto léků je spojeno s omezením rozvoje různých fází zánětu. Mají také desagregační účinek, což má příznivý vliv na léčbu. Opatrně se užívají při onemocnění ledvin, kvůli možnosti zvýšené hematurie. Délka léčby je od 4 do 8 týdnů.

4-aminochinolinové deriváty

Tyto léky se předepisují při ústupu aktivity těžkých forem onemocnění při vysazení prednisolonu nebo při snížení jeho dávky. Používají se následující léky: Plaquenil, Delagil. Mají protizánětlivé, imunosupresivní, protidestičkové účinky.
Plaquenil se předepisuje v dávce 4-6 mg/kg jednou na noc, po dobu 4-12 měsíců. Používá se u nefrotických a smíšených forem nefritid, u hrubé hematurie při snížení dávky prednisolonu. Použití Plaquinilu pro nefritidu ve většině případů umožňuje dosáhnout remise.

Je třeba poznamenat, že účinek užívání 4-aminochinolinových derivátů se rozvíjí po 6-12 týdnech od zahájení terapie. Nezapomeňte sledovat obecný krevní test (je možná leukopenie) a absolvujte vyšetření u oftalmologa (může dojít k ukládání pigmentu na rohovce, zhoršení vidění).

Cytostatika

Cytostatika je třeba používat s opatrností, protože tlumí kostní dřeň, imunitu a způsobují různé komplikace.

Indikace pro jejich použití jsou:

• Rychle progredující průběh nefritidy;
• Neúčinnost glukokortikoidů;
• Kontraindikace léčby glukokortikoidy;
• Relaps nefritidy s hrubou hematurií;
• Těžký kožní syndrom s oblastmi nekrózy kůže.

U dětí použijte: cyklofosfamid (2-3 mg/kg/den) a azathioprin (2 mg/kg). Průběh léčby je nejméně 6 měsíců. Léčba se provádí pod kontrolou obecného krevního testu. V případě leukopenie se cytostatika vysazují.

Membránové stabilizátory

Stabilizátory membrán jsou přírodní katalyzátory syntézy urokinázy, v důsledku čehož dochází ke snížení zánětlivého procesu.

Indikace pro jejich použití:

• Závažné kožní vyrážky;
• Vlnovitý průběh kožních vyrážek;
• Přítomnost nefritu.

Terapie těmito léky snižuje propustnost cévní stěny, působí imunomodulačně, zlepšuje trofické procesy a zesiluje účinek protizánětlivých léků.

Použití: Essentiale Forte - 2 mg/kg/den, retinol - 1,5-2 mg/kg, lipostabil, dimefosfon - 50-75 mg/kg. Průběh léčby je minimálně 1 měsíc. Léčba se provádí v opakovaných cyklech.

Imunomodulátory.

Imunomodulátory se používají u zvlněné kožní purpury a kapilárně toxické nefritidy.
Používají se: dibazol (1-2 mg/kg ve 2 dávkách po dobu 4-5 týdnů), levamisol (2 mg/kg denně po dobu 3 dnů s přestávkami mezi cykly 5 dnů), Immunal (10-20 kapek 3 krát denně).den po dobu 8 týdnů), tonsilgon (15 kapek 3krát denně po dobu 6 týdnů). Antioxidanty se také používají za účelem imunomodulace.

Na závěr bych rád poznamenal, že hlavní zásadou medikamentózní terapie hemoragické vaskulitidy je snížit množství léků na potřebné minimum a rychle lék vysadit, pokud se na něj objeví alergická reakce.

Michail Lyubko

Literatura: Moderní přístupy k léčbě Henoch-Schönleinovy ​​purpury a její perspektivy. O.S. Treťjakov. Simferopol.