A pesar de que la dirección prioritaria de la terapia farmacológica para la esquizofrenia es la monoterapia con un antipsicótico, en algunos casos, en presencia de trastornos mentales comórbidos, variantes resistentes de la esquizofrenia o una cierta transformación del cuadro clínico de la enfermedad, el uso de Es posible un tratamiento combinado. En raras ocasiones, especialmente en condiciones refractarias, se recomienda el uso de dos antipsicóticos, más a menudo uno atípico y uno típico. Son más comunes las combinaciones de antipsicóticos con estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos, especialmente del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y fármacos que afectan el sistema glutamatérgico (glicina, D-cicloserina) (ver Tabla 44).
Al mismo tiempo, cabe señalar que la prescripción a largo plazo de varios medicamentos sólo se justifica si hay una mejora constante y clara en el estado mental del paciente.
Tabla 44. Terapia farmacológica combinada para la esquizofrenia.
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clase de droga |
Combinación más preferida |
Objetivo |
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Antipsicóticos Típico Atípico |
Antipsicótico atípico haloperidol |
Alivio de los síntomas alucinatorios-paranoicos resistentes. |
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Anticonvulsivos Valproato Carbamazepina lamotrigina topiramato |
Antipsicótico atípico Valproato |
Alivio de los síntomas positivos resistentes. (agresión, agitación) |
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Benzodiazepinas |
Antipsicótico atípico clonazepam |
Utilización de tazas agitación psicomotora, estado ansioso-depresivo, agitación |
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Fármacos glutamatérgicos |
Antipsicótico atípico |
Reducir la gravedad de los síntomas negativos. |
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Inhibidores de la anticolinesterasa |
Antipsicótico atípico Donespil |
Reducir la gravedad de los déficits cognitivos. |
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Antidepresivos |
Antipsicóticos atípicos + inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina |
Tratamiento de los trastornos del espectro depresivo, trastornos obsesivo-compulsivos. |
La terapia combinada dicta la necesidad de un análisis exhaustivo de la naturaleza de la interacción de los medicamentos utilizados.
La interacción de los antipsicóticos con otros fármacos es importante desde el punto de vista farmacocinético. Según sus principales disposiciones, es necesario determinar el inicio de la comedicación, el nivel de concentración de los fármacos en el plasma sanguíneo, el tiempo de interacción, la influencia de los inhibidores e inductores enzimáticos.
Factores farmacocinéticos que influyen en la naturaleza de las interacciones farmacológicas.
- Duración de la etapa inicial de la comedia.
- Nivel de concentración del fármaco en el plasma sanguíneo.
- Intervalo de tiempo total de interacción
- Efecto de inhibidores enzimáticos e inductores enzimáticos.
Como resultado de la combinación de medicamentos, podemos conseguir una potenciación de sus propiedades tóxicas (polifarmacia), un aumento del efecto terapéutico o, por el contrario, un debilitamiento del efecto.
El sistema oxigenasa conduce a la introducción de grupos funcionales hidrófilos, hace que el fármaco sea más polar y promueve la conjugación, lo que afecta el estado de las enzimas hepáticas CYP-P450. Entre estas enzimas, CYP3A4 es de particular importancia para la terapia antipsicótica, ya que participa en al menos el 30% del metabolismo del fármaco (Tabla 45). En relación con lo anterior, hay que tener en cuenta que las concentraciones plasmáticas de risperidona y haloperidol disminuyen cuando a los pacientes se les prescribe carbamazepina (sistema CYP3A4). Las concentraciones de clozapina también se reducen cuando se administra con valproato de sodio (sistema CYP1A2).
Teniendo en cuenta las peculiaridades del metabolismo del fármaco en el hígado (citocromo P450), la coadministración de clozapina y olanzapina junto con fluvoxamina, cimetidina y carbamazepina (CYP1A2, según la edad) debe considerarse indeseable. Durante el tratamiento con estos medicamentos, se debe eliminar o limitar el tabaquismo.
El uso concomitante de anticolinérgicos con antipsicóticos puede aumentar el riesgo de delirio.
Los barbitúricos y otros hipnóticos, tranquilizantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, fármacos antihipertensivos, antidepresivos, metildopa y anestésicos pueden aumentar las manifestaciones de hipotensión, incluida su variante ortostática.
Litio Hubo un tiempo en que se propuso para la monoterapia de la esquizofrenia, pero luego se recomendó para su terapia combinada con antipsicóticos (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). Hay relativamente pocos estudios en la literatura (en 2004, sólo se registraron 20 ensayos aleatorios sobre litio en la esquizofrenia) (Leucht et al., 2004) que evalúen la eficacia de la terapia combinada con antipsicóticos y litio, pero algunos de ellos informan un aumento en estos casos toxicidad de este último.
Durante el tratamiento con litio junto con agonistas 5HT1 (aripiprazol), pueden aumentar los efectos secundarios extrapiramidales.
En la mayoría de los estudios sobre el tratamiento de la esquizofrenia con carbamazepina o su combinación con antipsicóticos, tales tácticas de tratamiento se consideran injustificadas (Lught S. et al., 2002). Algunos estudios señalan que la prescripción de carbamazepina está justificada en la esquizofrenia, si se detecta actividad epileptiforme en los pacientes en el electroencefalograma. Cuando se coadministran carbamazepina y antipsicóticos, la concentración de estos últimos en el plasma sanguíneo suele disminuir. El riesgo de agranulocitosis aumenta significativamente cuando se prescribe carbamazepina junto con clozapina.
Valproato Se prescribe con relativa frecuencia como terapia adyuvante de los antipsicóticos en el tratamiento de trastornos esquizoafectivos o esquizofrenia con fluctuaciones notables en el afecto. Sin embargo, la literatura sobre este tema es limitada y está débilmente evidenciada (Conley R. et al., 2003).
En un estudio de M. Linnoila et al. (1976) se demostró que la administración conjunta de valproato y antipsicóticos potencia significativamente el efecto de estos últimos. Algunos autores creen que esto último sólo se nota si dicha terapia se lleva a cabo durante un largo período de tiempo.
En todos los casos, al prescribir antipsicóticos junto con estabilizadores del estado de ánimo, es necesario tener en cuenta los efectos secundarios de estos últimos (Tabla 47).
Tabla 47. Efectos secundarios de los estabilizadores del estado de ánimo.
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Sistema corporal |
normotímicos |
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Carbamazepina |
Valproato |
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Temblor, debilidad, disartria, ataxia, deterioro de la memoria, convulsiones. |
Debilidad, mareos, somnolencia, ataxia, dolor de cabeza, visión borrosa. |
Temblor, sedación |
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genitourinario |
Hinchazón, sed, aumento de la producción de orina con una disminución simultánea de su capacidad de concentración. |
Hinchazón, disminución de la acidez de la orina, micción frecuente. |
Aumento del amonio plasmático. |
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Gastrointestinal |
Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, aumento de peso. |
Anorexia, náuseas, estreñimiento, hepatitis. |
Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, aumento de peso, hepatitis. (raro), pacreatitis |
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Endocrino |
Disminución de los niveles de tiroxina simultáneamente con un aumento de TSH, hiperparatiroidismo (raro), bocio tiroideo |
Disminución de los niveles de tiroxina. |
Irregularidades menstruales |
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hematopoyético |
leucocitosis |
Leucopenia, agranulocitosis |
Trombocitopenia |
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Acné, exacerbación de la psoriasis, caída del cabello. |
Erupción eritematosa |
Perdida de cabello |
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Cardiovascular |
cambios de ECG (generalmente en las primeras etapas de la terapia) |
Posible disminución de la presión arterial y rara vez arritmia cardíaca. |
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Agonistas de la dopamina
Los agonistas de la dopamina suelen provocar una exacerbación de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia, pero pueden utilizarse para reducirlos.
El uso de L-Dopa, bromocriptina y dextroanfetamina para el tratamiento de los síntomas negativos ha revelado su escasa eficacia. Al mismo tiempo, cabe señalar que el efecto de estos fármacos en el curso de la esquizofrenia está poco estudiado.
Fármacos glutamatérgicos
Recientemente, la literatura ha discutido la efectividad del tratamiento de la esquizofrenia con fármacos glutamatérgicos: glicina, D-cicloserina y D-serina (Heresko-Levy U. et al., 1996; Goff D. et al., 1999; Tsai G. et al. ., 1999).
Se ha demostrado que estos medicamentos son eficaces en la esquizofrenia cuando se combinan con un antipsicótico como la clozapina.
El estudio de la depresión que se produce en la esquizofrenia ha seguido siendo un problema acuciante en la ciencia y la práctica psiquiátrica durante muchas décadas. Los trastornos depresivos ocurren en todas las formas de esquizofrenia, en cualquier etapa de la enfermedad. Según diversos autores, la frecuencia de trastornos depresivos en la esquizofrenia es muy elevada y oscila entre el 25 y el 80%.
Los síntomas depresivos influyen significativamente en el pronóstico social de los pacientes con esquizofrenia y en el pronóstico del curso de la enfermedad en general. Ploticher A.I. en 1962 escribió que “la relevancia práctica de los síntomas delirantes y alucinatorios de la esquizofrenia, su capacidad para determinar el comportamiento del paciente, para ser susceptible de regulación y compensación, dependen en gran medida de la estructura y gravedad de los trastornos afectivos.... en muchos casos "La gravedad clínica y social de la esquizofrenia como enfermedad está determinada principalmente por cambios en la eficiencia". En su opinión, toda la variedad de trastornos afectivos en la esquizofrenia se pueden clasificar en los tres grupos siguientes: 1) trastornos poco diferenciados, como diversos automatismos afectivos que surgen mediante el mecanismo de disociaciones mentales; 2) trastornos de la eficiencia más diferenciados y productivos como los estados melancólicos, de enfermedad mental, ansiofóbicos e hipertímicos; 3) desafección destructiva. El autor señaló el insuficiente estudio clínico de la patología afectiva en la esquizofrenia y destacó la importancia de seguir investigando en esta área.
Sin embargo, a pesar de la larga historia de estudio de los trastornos depresivos que surgen en la estructura de enfermedades procesales endógenas, todavía no existe un consenso sobre los mecanismos de su desarrollo, la frecuencia de aparición, la importancia pronóstica y los enfoques terapéuticos más efectivos.
Existen diferentes puntos de vista sobre el problema de la relación entre los trastornos depresivos y la esquizofrenia (cuestiones de la primacía o secundaria de estos trastornos, los mecanismos de su desarrollo, las relaciones sindrómicas y nosológicas). Según algunos autores, los mecanismos reactivos-personales son de particular importancia en el desarrollo de síntomas depresivos en pacientes con esquizofrenia. Es la reacción de la personalidad ante la enfermedad lo que explica el desarrollo de depresión grave en algunos pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad. Algunos autores extranjeros consideraron la depresión como una "reacción a una experiencia psicótica", "una reacción de decepción, desmoralización": la conciencia del paciente de su propio cambio, fracaso, pérdida de oportunidades de crecimiento profesional, círculo social, lazos familiares. Otros investigadores también han considerado la depresión en la esquizofrenia como parte del proceso reactivo.
Otros autores creen que a medida que los síntomas psicóticos productivos se reducen bajo la influencia de la terapia antipsicótica, los síntomas depresivos de naturaleza endógena pasan a primer plano (“revelados”) (Avrutsky G.Ya. et al., 1974,1976,1988; Knights A .et al. 1981). Los defensores de este punto de vista ven los trastornos depresivos como un "componente central" de la esquizofrenia. varias etapas el curso del proceso es similar al de los pacientes crónicos.
No existe consenso sobre la carga hereditaria de los pacientes con esquizofrenia y depresión. Hay indicios de una carga hereditaria de enfermedades afectivas en esta categoría de pacientes, pero esta posición no ha sido confirmada en otros estudios.
Los defensores del concepto de "depresión neuroléptica" asocian el desarrollo trastornos afectivos con el uso de fármacos antipsicóticos. Los resultados de varios estudios confirman la existencia de una relación entre el uso de fármacos antipsicóticos y el desarrollo de síntomas depresivos. Se ha demostrado un desarrollo más frecuente de depresión en pacientes que toman terapia neuroléptica de mantenimiento. Se revelaron correlaciones positivas entre la duración del tratamiento con neurolépticos, la concentración de haloperidol en el plasma sanguíneo y la gravedad de los síntomas depresivos, y el impacto negativo de la disforia causada por los neurolépticos en la calidad de vida de los pacientes. Se enfatiza la importancia de los efectos secundarios neurológicos indeseables de la terapia con neurolépticos en el desarrollo de síntomas depresivos: la gravedad de la depresión se asocia con la presencia e intensidad de síntomas extrapiramidales, acatisia. Se proporcionan datos sobre la presencia de una correlación directa entre la gravedad de la acatisia y el riesgo de suicidio. Al mismo tiempo, existe una gran cantidad de trabajos que presentan resultados directamente opuestos. Por tanto, la frecuencia y gravedad de la depresión no aumentan, sino que, por el contrario, disminuyen durante la terapia con neurolépticos; Los síntomas depresivos en pacientes que no han recibido tratamiento antipsicótico se observan al menos con tanta frecuencia como en aquellos a quienes se les recetaron estos medicamentos. No se ha confirmado la presencia de una correlación positiva entre la dosis del antipsicótico y/o la concentración del fármaco en el plasma sanguíneo y la presencia/gravedad de la depresión del estado de ánimo.
Atención especial Los investigadores se centran en los estados depresivos que se desarrollan fuera de un episodio psicótico (ataque); sin embargo, a pesar de un número importante de publicaciones, todavía no existe una evaluación inequívoca de la esencia clínica y el origen de estos trastornos afectivos. Se han propuesto varios términos para denotar la depresión que se produce en pacientes con esquizofrenia después del alivio de un estado psicótico agudo: "síndrome de agotamiento post-remisión" (Heinrick K., 1969), "depresión secundaria en la esquizofrenia", "depresión esquizofrénica endógena" " (Kielholz R., 1973), "depresión post-esquizofrénica", "depresión post-psicótica" (McGlashan T.N. et al., 1976), "depresión inicial" (Knights A. et al., 1981) y más. La Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), introduce la rúbrica "depresión posesquizofrénica" (F20.4), cuyas pautas de diagnóstico enfatizan la incertidumbre de la génesis y el mayor riesgo de suicidio en tales condiciones (CIE-10). 10).
Se discute ampliamente la relación entre los síntomas depresivos y los síntomas negativos en la esquizofrenia. Se indica la posible similitud externa de estas condiciones, la alta probabilidad de sobrediagnóstico de estados carenciales debido a depresión atípica, “superposición” mutua debido a síntomas como anhedonia, falta de energía, inactividad y aislamiento social. Se enfatiza la importancia de una sutil diferenciación psicopatológica de los trastornos observados en el paciente, la importancia de identificar los síntomas característicos de la depresión: sentimientos de desesperanza, desesperanza, impotencia, sentimientos de propia inutilidad y bajo valor, ideas de culpa, pensamientos suicidas. . Se presta especial atención a la necesidad de utilizar herramientas adecuadas para evaluar los trastornos psicopatológicos presentes en los pacientes, porque muy a menudo, la superposición mutua de síntomas negativos, extrapiramidales y depresivos complica significativamente el diagnóstico correcto y la elección de las tácticas terapéuticas óptimas.
Varios estudios se dedican al problema de elegir escalas psicométricas que permitan evaluar el componente afectivo de los trastornos psicopatológicos en pacientes con esquizofrenia. Se ha demostrado que la patología somática y/o neurológica concomitante tiene un efecto muy significativo en los resultados de la evaluación del estado de los pacientes. Se han hecho repetidos intentos de minimizar esta influencia indeseable de la patología comórbida aislando aquellos ítems en escalas psicométricas que no están relacionados con la condición física del paciente. Así, utilizando el método de análisis factorial de la Escala de Depresión de Hamilton, se identificaron 4 ítems (estado de ánimo depresivo, culpa, intenciones suicidas, ansiedad mental), cuya evaluación no incluye síntomas somáticos; Se confirmó la idoneidad de esta breve escala para evaluar los trastornos depresivos en pacientes con esquizofrenia. Se han realizado estudios similares para otras escalas de estado mental. Para aumentar la idoneidad de la evaluación del estado de los pacientes de edad avanzada, se estudiaron los resultados del uso de una escala de calificación psiquiátrica corta en pacientes mayores de 65 años. Mediante análisis estadístico, se demostró que la puntuación total en la subescala de depresión de la BPRS (ítems de mal humor, culpa, ansiedad) no se ve influenciada por patología somática concomitante, lo que permite utilizar este indicador al evaluar el estado de pacientes de edad avanzada y pacientes con patología comórbida. Sin embargo, los resultados de otros estudios han demostrado que las numerosas escalas disponibles para evaluar la depresión no permiten separar de forma fiable los síntomas depresivos y negativos en pacientes con esquizofrenia, lo que hace muy difícil analizar y comparar los datos obtenidos por diferentes autores.
En este sentido, se prestó especial atención a la cuestión de la diferenciación precisa de los síntomas depresivos, negativos y neurológicos durante la evaluación estandarizada de pacientes con esquizofrenia con trastornos afectivos. Como resultado de un trabajo a largo plazo, se creó y validó la Escala de Calificación de Depresión de Calgary (CDS). Esta escala es diferente alta sensibilidad y permite evaluar con precisión el componente afectivo de los trastornos presentes en pacientes con esquizofrenia. A través del análisis estadístico de la evaluación comparativa de los resultados del uso de diferentes escalas de calificación en grandes grupos en pacientes con esquizofrenia, se ha demostrado que con alta sensibilidad y especificidad, una puntuación total de “6” o más en la Escala de Calificación de Depresión de Calgary corresponde a la presencia de un episodio depresivo mayor; en este caso, los posibles síntomas negativos y/o neurológicos no afectan al resultado obtenido. Actualmente, es la Escala de Depresión de Calgary - CDS - la que se reconoce como la escala más adecuada para evaluar los trastornos depresivos en pacientes con esquizofrenia.
Además de los negativos y neurológicos (parkinsonismo inducido por fármacos, acatisia), la gravedad de los síntomas depresivos en la esquizofrenia se correlaciona con la gravedad de los síndromes positivos. Los resultados de muchos estudios indican la máxima importancia de esta particular relación tanto en quienes enferman por primera vez como durante un largo curso de la enfermedad.
Al estudiar el aspecto de género del problema de los trastornos depresivos en pacientes con esquizofrenia, un análisis de la literatura disponible reveló datos bastante contradictorios. Varios estudios no han encontrado un efecto estadísticamente significativo del género del paciente sobre la frecuencia y gravedad de los trastornos afectivos. Otras publicaciones han informado de una mayor incidencia y gravedad de los trastornos depresivos entre las mujeres con esquizofrenia. Se obtuvieron resultados similares durante un examen exhaustivo de personas que padecían esquizofrenia (Zharikov N.M., 1969). Se ha revelado el predominio de síndromes que incluyen síntomas depresivos entre las pacientes de sexo femenino. Se ha demostrado que este patrón persiste durante todo el curso de la enfermedad: en las etapas iniciales de la enfermedad, en la estructura de un ataque agudo y en el período interictal.
Tampoco existe consenso sobre la prevalencia de depresión en pacientes con esquizofrenia con diferentes duraciones de la enfermedad, incluido. después del primer ataque y experimentó varios episodios psicóticos.
Hay indicios de una aparición más frecuente de síntomas depresivos en pacientes durante y dentro de un año después del primer ataque de esquizofrenia, lo que enfatiza un riesgo suicida particularmente alto entre esta categoría de pacientes (en comparación con una cohorte de pacientes que han sufrido varios ataques psicóticos). ). Los autores aportan pruebas de que, en estos casos, los síntomas depresivos a menudo pasan desapercibidos y persisten durante mucho tiempo. Se discute la importancia de utilizar métodos adecuados de evaluación del estado de los pacientes, que permitan el diagnóstico y tratamiento oportuno de los trastornos afectivos. Zharikov N.M. Realiza un análisis psicopatológico más profundo de los trastornos presentes en los pacientes (1972). Según los resultados de un estudio epidemiológico, se concluye que los ataques agudos, incluidos los depresivos y síntomas delirantes, ocurren principalmente en los primeros años de la enfermedad; A medida que avanza la enfermedad, aumenta el número de ataques con depresión, alucinaciones y pseudoalucinaciones. Los defensores de otro punto de vista citan datos que indican una frecuencia aproximadamente igual de síntomas depresivos graves en pacientes con esquizofrenia durante y después del primer ataque y en aquellos que han sufrido varios episodios psicóticos.
Muchos estudios se dedican al problema de la importancia pronóstica de la presencia y gravedad de los síntomas depresivos en pacientes con esquizofrenia en diferentes etapas del curso de la enfermedad endógena. Según algunos autores, la presencia de una depresión distinta en pacientes con esquizofrenia indica un mayor riesgo de suicidio. La presencia de síntomas depresivos refleja un mal pronóstico de la enfermedad en general y se correlaciona con rehospitalizaciones más frecuentes y peores indicadores del funcionamiento social de los pacientes en la etapa de formación y estabilización de la remisión. También se determinan patrones similares en relación con los trastornos depresivos subsindrómicos en pacientes sin exacerbación de la psicosis (Judd L.L. et al., 1994; Broadhead W.E. et al., 1990; Johnson J. et al., 1992; Wells K.B. et al., 1989 ). Además, a menudo la aparición o intensificación de la depresión precede al desarrollo del primer ataque psicótico agudo (Johnson D.A.W., 1988; Herz M.I. et al., 1980; Docherty J.P. et al., 1978; Donlon P.T. et al., 1973), lo que indica una exacerbación inminente de la enfermedad endógena. Se ha demostrado que un seguimiento cuidadoso del estado del paciente, un diagnóstico adecuado de los trastornos afectivos crecientes y una intervención temprana ante los primeros signos de recaída mejoran significativamente el resultado de la enfermedad (Johnstone E. S. et al., 1984). Muy a menudo, se observan síntomas depresivos graves durante un ataque agudo de una enfermedad endógena; aproximadamente la mitad de los pacientes con esquizofrenia (42% de los hospitalizados y 48% de los pacientes ambulatorios) presentan síntomas de depresión de gravedad moderada o grave (Markou R., 1996) . Se destaca el peligro particular de combinar síntomas psicóticos y depresivos graves en la estructura del proceso de exacerbación: son precisamente estos pacientes los que se suicidan con mayor frecuencia. Shumsky N.G. (1998) enfatiza el mayor riesgo de suicidio de los pacientes con depresión paranoide: en estas condiciones, las ideas delirantes que surgen suelen pasar a primer plano y, por lo tanto, atraen la atención principal de los psiquiatras, mientras que los trastornos depresivos a menudo se subestiman. Al mismo tiempo, existen estudios que demuestran de manera convincente que la presencia de síntomas depresivos graves no predice un peor pronóstico en pacientes con esquizofrenia, especialmente si se observa una disminución del estado de ánimo en la etapa de remisión. Se proporcionan los mismos datos para la depresión observada al inicio de la enfermedad: los resultados de estudios prospectivos han demostrado que la presencia de una reducción del afecto no se asocia con un peor pronóstico. Además, la presencia de trastornos afectivos, incluido el polo depresivo, en la estructura de la psicosis aguda es un signo de un pronóstico favorable en pacientes que enfermaron en la adolescencia (Barkhatova A.N., 2005). Zharikov N.M. (1969), basándose en los resultados de un amplio estudio epidemiológico, concluye que "la presencia de síntomas afectivos en cualquier estructura psicopatológica del síndrome redujo muchas veces la duración de su curso".
Se presta mucha atención al tratamiento de los trastornos depresivos en pacientes con esquizofrenia. A continuación se muestran datos sobre los enfoques terapéuticos para esta categoría de pacientes en diferentes períodos de la enfermedad (ataque agudo, afección después del alivio de la exacerbación).
En el trabajo de Tarr A. et al (2001) se analizó el cuadro clínico y los resultados del tratamiento de 104 pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos en la estructura de un ataque agudo, y antes de su inclusión en el estudio, los pacientes no recibieron terapia antipsicótica. Se reveló que al inicio de la observación, en un tercio de los pacientes, la gravedad de los síntomas depresivos cumplía los criterios de un episodio depresivo mayor (puntuación total en la escala HDRS superior a 16). Después de 4 semanas de tratamiento con neurolépticos, se observó una mejora significativa en el estado de los pacientes, mientras que la reducción de los síntomas depresivos se correlacionó significativamente con la reducción de las puntuaciones en las subescalas positiva y negativa de la BPRS. Los autores concluyen que los síntomas depresivos en la esquizofrenia son una parte integral del proceso de la enfermedad, al menos durante el período de exacerbación. Cuando se trató con antipsicóticos, los pensamientos y tendencias suicidas cesaron y los síntomas depresivos disminuyeron (hasta una reducción completa). Desafortunadamente, esta publicación no indica los fármacos antipsicóticos utilizados para aliviar un ataque agudo de esquizofrenia; los autores sólo señalan las perspectivas de estudiar el papel de los nuevos fármacos antipsicóticos en tal situación clínica.
Existen datos contradictorios sobre la posibilidad de utilizar una combinación de antipsicóticos con antidepresivos en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos graves durante un ataque. Los resultados de algunos estudios indican la eficacia y seguridad de dicha terapia (Portnov V.V., 2007; Mazeh D. et al, 2004). Sin embargo, la mayoría de los autores señalan la baja eficacia de la combinación "antipsicótico + antidepresivo" para aliviar la depresión en la estructura de exacerbación de la esquizofrenia y enfatizan el peligro de prolongar la exacerbación (Becker R.E., 1983). En Kramer M.S. y otros (1989) analizaron los resultados de un estudio doble ciego controlado con placebo sobre la terapia adyuvante con antidepresivos en pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos graves en la estructura de un ataque agudo (la puntuación HDRS al momento de la inclusión en el estudio en todos los pacientes superaron los 17). Todos los pacientes recibieron haloperidol como antipsicótico; si era necesario, se prescribió benzotropina para corregir los efectos secundarios extrapiramidales. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos: en el primero se prescribió además el antidepresivo amitriptilina, en el segundo desipramina y en el tercero placebo. Al realizar una evaluación psicométrica después de 4 semanas de tratamiento combinado, los pacientes que recibieron terapia adyuvante con antidepresivos (amitriptilina o desipramina) mostraron una mayor gravedad del deterioro en los ítems "comportamiento alucinatorio" y "alteraciones del pensamiento". Con base en los datos obtenidos, se concluyó que la adición de antidepresivos a la terapia antipsicótica en el tratamiento de los síntomas depresivos en pacientes con exacerbación de la esquizofrenia está contraindicada. Se destaca que la adición de antidepresivos impide la mejora de la condición en esta categoría de pacientes.
En años recientes gran atención se centra en el potencial terapéutico de los nuevos fármacos antipsicóticos: los antipsicóticos atípicos. Se informa de la alta eficacia de los antipsicóticos atípicos para aliviar los síntomas depresivos durante la exacerbación de la esquizofrenia (BeasleyCM., 1997; Tollefson G.D. et al., 1998,1997), destacando una mejor tolerabilidad y seguridad de uso en comparación con los antipsicóticos tradicionales.
Se analizaron los resultados de los estudios sobre el tratamiento de los trastornos depresivos en pacientes con esquizofrenia tras el alivio de un ataque agudo.
Un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo evaluó la eficacia y seguridad de la terapia combinada con amitriptilina y perfenazina en comparación con la monoterapia con perfenazina en pacientes ambulatorios con esquizofrenia con síntomas depresivos. Los resultados mostraron que después de cuatro meses de observación, la terapia combinada con amitriptilina y perfenazina fue más efectiva para reducir los síntomas de depresión, pero los trastornos del pensamiento se redujeron más completamente con la monoterapia con perfenazina (Prusoff V.A. et al., 1979).
Los resultados de la terapia de mantenimiento a largo plazo con antipsicóticos en combinación con antidepresivos tricíclicos se estudiaron en pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos que se desarrollaron después del alivio de un ataque psicótico agudo. Se ha demostrado que dicha terapia de mantenimiento previene eficazmente el desarrollo de exacerbaciones repetidas de la esquizofrenia y no causa eventos adversos importantes; se presta especial atención a la necesidad del uso prolongado de una combinación de antipsicóticos y antidepresivos.
Los resultados publicados de un metanálisis de siete estudios confirman que después del alivio de los síntomas psicóticos agudos, la adición de antidepresivos tricíclicos al tratamiento antipsicótico mejora significativamente la condición de los pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos. Se destaca que los antidepresivos tricíclicos sólo son eficaces para reducir el estado de ánimo, pero no mejoran la condición de los pacientes con síntomas negativos o "falta de energía". Se presta especial atención a la posibilidad de desarrollar interacciones farmacológicas indeseables entre fármacos de dos grupos psicofarmacológicos y al aumento de efectos secundarios. Se mencionan los resultados alentadores del uso de antidepresivos no tricíclicos en esta categoría de pacientes. El autor destaca la importancia de continuar la investigación en esta área porque, en su opinión, los pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos a menudo no reciben el tratamiento adecuado (Plasky R., 1991).
Los resultados de estudios controlados muestran la eficacia y seguridad de añadir antidepresivos de la recaptación de serotonina a la terapia de mantenimiento antirrecaída con antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos (Mulholland S. et al., 2003, 1997).
Se han obtenido resultados alentadores con el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos. Se ha informado que la monoterapia con olanzapina y risperidona es muy eficaz y bien tolerada en pacientes con depresión pospsicótica. Se ha demostrado que la quetiapina es eficaz y bien tolerada en comparación con el haloperidol en el tratamiento de pacientes con reducción parcial de los síntomas psicóticos y la depresión. Ha atraído especial atención la clozapina, cuyo uso prolongado reduce la gravedad de los síntomas depresivos y reduce el riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia.
A pesar de la gran cantidad de trabajos dedicados al tratamiento de los trastornos depresivos en pacientes con esquizofrenia después del alivio de un ataque agudo, los resultados publicados de metanálisis de fuentes literarias indican una base de evidencia insuficiente para muchos estudios, debido al pequeño número de pacientes. en las muestras estudiadas, el uso de métodos inadecuados para evaluar la condición de los pacientes con un período de observación insuficiente. Los autores enfatizan la importancia del problema en consideración y señalan la necesidad de eliminar las deficiencias enumeradas anteriormente al realizar más investigaciones.
Varias publicaciones discuten la posibilidad de una intervención psicoterapéutica en pacientes con esquizofrenia y depresión. Se proporcionan datos sobre la eficacia de la terapia cognitiva en este tipo de situaciones clínicas. Se enfatiza que el enfoque de la intervención psicoterapéutica no debe dirigirse a los síntomas de la depresión en sí; el mejor resultado se puede lograr en los casos en que el médico ayuda al paciente a aceptar la enfermedad que ha surgido y lo adapta al cambio de situación de vida. .
Por tanto, la depresión en la esquizofrenia es un factor importante. fenómeno clínico. Sin embargo, hasta la fecha no existe consenso sobre su lugar, evaluación clínica, terapia o importancia pronóstica.
Palabras clave
ANTIDEPRESIVOS / Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/ ESQUIZOFRENIA / DEPRESIÓN / SÍNTOMATICOS NEGATIVOS / SINTOMÁTICOS OBSESIVO-FÓBICOS / EVIDENCIA BASADA EN MEDICINA / ESTUDIOS OBSERVACIONALES/ANTIDEPRESIVOS/ INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA/ ESQUIZOFRENIA / DEPRESIÓN / SÍNTOMAS NEGATIVOS / SÍNTOMAS OBSESIVO-FÓBICOS (OBSESIVO-COMPULSIVO)/ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA / ESTUDIOS OBSERVACIONALESanotación artículo científico sobre medicina clínica, autor del trabajo científico - D.S. Danilov, D.O. Magomedova, M.E. Matsneva.
Se discute la cuestión de la racionalidad del tratamiento de pacientes con esquizofrenia. antidepresivos. Los resultados de los estudios sobre la eficacia de la terapia para pacientes con síntomas depresivos, negativos o síntomas obsesivo-fóbicos. Se evalúa el grado de evidencia de los resultados de dichos estudios. Por separado, se presentan los resultados de estudios basados en evidencia sobre la efectividad de la terapia para estos grupos de pacientes realizados por varios representantes. antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y se comparan con los datos obtenidos en estudios observacionales. La atención se centra en comentarios críticos sobre las deficiencias de la metodología y los resultados de los estudios basados en evidencia realizados en el extranjero. Se describen las perspectivas de futuras investigaciones destinadas a evaluar la eficacia de la terapia de la esquizofrenia. antidepresivos.
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El uso de escitalopram para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y trastorno obsesivo-compulsivo: un estudio prospectivo abierto
2013 / Strier R., Dambinski J., Timinski I., Green T., Kotler M., Weizman A., Spivak B. -
Terapia combinada de trastornos obsesivo-fóbicos resistentes prolongados con risperidona orgánica
2016 / Yastrebov Denis Vasilievich -
Sobre la cuestión de la comorbilidad del trastorno obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia
2016 / Fedotov I.A., Dorovskaya V.A., Nazarov D.A. -
Terapia de los trastornos obsesivos y de ansiedad en pacientes con formas no psicóticas de esquizofrenia.
2012 / Yastrebov Denis Vasilievich -
Terapia antipsicótica con antipsicóticos atípicos.
2013 / Yastrebov Denis Vasilievich -
Psicofarmocoterapia para los trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos en estados del espectro de la esquizofrenia
2009 / Pavlichenko Aleksey Viktorovich, Kesselman L. G. -
Estimulación magnética transcraneal en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
2008 / Capiletti S. G., Tsukarzi E. E., Mosolov S. N. -
Características de la acción clínica de los antidepresivos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en el tratamiento de la depresión endógena en la adolescencia.
2012 / Kopeiko G. I., Artyukh V. V.
El artículo analiza si el tratamiento antidepresivo es racional en los esquizofrénicos. Analiza los resultados de ensayos que evalúan la eficacia de la terapia en pacientes con síntomas depresivos, negativos u obsesivo-fóbicos. Se evalúa la validez de los resultados de estos ensayos. Los resultados de ensayos demostrativos de la eficacia de la terapia con diferentes representantes de los antidepresivos ( inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) en los grupos de pacientes anteriores se dan por separado y se comparan con los datos obtenidos en estudios observacionales. Se hace hincapié en las críticas por la escasez de procedimientos y resultados de los juicios demostrativos realizados en países extranjeros. Se describen las perspectivas de ensayos adicionales que evalúen la eficacia del tratamiento antidepresivo para la esquizofrenia.
Texto del trabajo científico. sobre el tema “La validez del uso de antidepresivos en el tratamiento de la esquizofrenia (una visión moderna del problema desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia)”
Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2
1Clínica de Psiquiatría que lleva el nombre. S.S. Korsakov y el 2.º Departamento de Psiquiatría y Narcología de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva su nombre. A ELLOS. Sechenov" del Ministerio de Salud de Rusia, Moscú, Rusia
12119021, Moscú, calle. Rossolimo, 11 años, edificio 9
La validez del uso de antidepresivos en el tratamiento de la esquizofrenia (una visión moderna del problema desde la perspectiva evidencia basada en medicina)
Se discute la cuestión de la racionalidad del tratamiento de pacientes con esquizofrenia con antidepresivos. Se analizan los resultados de los estudios sobre la eficacia de la terapia en pacientes con síntomas depresivos, negativos u obsesivo-fóbicos. Se evalúa el grado de evidencia de los resultados de dichos estudios. Por separado, se presentan los resultados de los estudios basados en la evidencia sobre la eficacia del tratamiento de estos grupos de pacientes con varios representantes de los antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y se comparan con los datos obtenidos en estudios observacionales. La atención se centra en comentarios críticos sobre las deficiencias de la metodología y los resultados de los estudios basados en evidencia realizados en el extranjero. Se describen las perspectivas de futuras investigaciones destinadas a evaluar la eficacia de la terapia antidepresiva para la esquizofrenia.
Palabras clave: antidepresivos; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; esquizofrenia; depresión; síntomas negativos; síntomas obsesivo-fóbicos; evidencia basada en medicina; estudios observacionales. Contactos: Dmitry Sergeevich Danilov; [correo electrónico protegido]
Como referencia: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. La validez del uso de antidepresivos en el tratamiento de la esquizofrenia (una visión moderna del problema desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia). Neurología, neuropsiquiatría, psicosomática. 2016;(8)1:71-81.
El fundamento de los antidepresivos en el tratamiento de la esquizofrenia: una visión moderna del problema en el contexto de la medicina basada en la evidencia
Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2
"Clínica de Psiquiatría S.S. Korsakov, Primera Universidad Médica Estatal de Moscú I.M. Sechenov, Ministerio de Salud de Rusia, Moscú, Rusia;
2Departamento de Psiquiatría y Narcología, I.M. Sechenov Primera Universidad Médica Estatal de Moscú, Ministerio de Salud de Rusia, Moscú, Rusia
"■*"", calle Rossolimo, edificio 9, Moscú ""902"
El artículo analiza si el tratamiento antidepresivo es racional en los esquizofrénicos. Analiza los resultados de ensayos que evalúan la eficacia de la terapia en pacientes con síntomas depresivos, negativos u obsesivo-fóbicos. Se evalúa la validez de los resultados de estos ensayos. Los resultados de los ensayos demostrativos de la eficacia de la terapia con diferentes representantes de los antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) en los grupos de pacientes anteriores se presentan por separado y se comparan con los datos obtenidos en estudios observacionales. Se hace hincapié en las críticas por la escasez de procedimientos y resultados de los juicios demostrativos realizados en países extranjeros. Se describen las perspectivas de ensayos adicionales que evalúen la eficacia del tratamiento antidepresivo para la esquizofrenia.
Palabras clave: antidepresivos; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; esquizofrenia; depresión; síntomas negativos; síntomas obsesivo-fóbicos (obsesivo-compulsivos); evidencia basada en medicina; estudios observacionales. Contacto: Dmitry Sergeevich Danilov: [correo electrónico protegido]
Como referencia: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. El fundamento de los antidepresivos en el tratamiento de la esquizofrenia: una visión moderna del problema en el contexto de la medicina basada en la evidencia. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurología, neuropsiquiatría, psicosomática. 20"6;(8)":7"-8". DOI: http://dx.doi.org/"0."44"2/2074-27""-20"6-"-7"-8"
La cuestión de la racionalidad del tratamiento de pacientes con esquizofrenia con antidepresivos (en combinación con antipsicóticos) ha sido objeto de debate durante muchos años. Desde los primeros intentos de utilizar esta terapia, los investigadores se han dividido entre partidarios y detractores. A pesar de ello, el tratamiento de la esquizofrenia con antidepresivos se ha generalizado mucho. Los resultados de estudios nacionales y extranjeros indican que los antidepresivos se utilizan en más del 30-50% de los pacientes. Generalmente terapia combinada (antidepresivos y neurolépticos).
tics) se realiza para pacientes con síntomas depresivos, trastornos negativos y síntomas productivos del círculo no afectivo1. Esta revisión analítica está dedicada a evaluar la evidencia de la efectividad de los antidepresivos en el tratamiento de estos grupos de pacientes con esquizofrenia basándose en una síntesis de los datos actualmente disponibles.
1A veces intentan utilizar antidepresivos para corregir los efectos secundarios de la terapia neuroléptica. La discusión de este tema queda fuera del alcance de este artículo.
El uso de antidepresivos para reducir los síntomas depresivos en pacientes con esquizofrenia se hizo popular poco después de su introducción en la práctica clínica. Inicialmente, la validez de dicha terapia estuvo determinada por un enfoque sintomático, en el que se consideraba como el principal método para reducir la gravedad de la depresión, independientemente de su afiliación nosológica. Se propuso que las "recetas farmacológicas" para la depresión esquizofrénica se llevaran a cabo "de acuerdo con las reglas habituales" (incluso "teniendo en cuenta la correspondencia de la estructura de los trastornos depresivos con el espectro" de acción de los "antidepresivos recetados"). Posteriormente, la racionalidad del uso de antidepresivos comenzó a fundamentarse en los resultados de estudios clínicos que indican la eficacia de la terapia para la depresión en diferentes grupos pacientes con esquizofrenia. Se estableció la dependencia de la eficacia del tratamiento con diversos antidepresivos de las características clínicas de los síntomas depresivos durante los ataques agudos de la enfermedad (estados depresivos-paranoicos agudos) y las remisiones de los medicamentos (depresión posesquizofrénica). En las últimas décadas, el uso generalizado de antidepresivos (especialmente en el extranjero) se ha visto facilitado por la introducción de clasificaciones "sindrómicas" de patología mental y el surgimiento de la idea de "comorbilidad" de los trastornos mentales. La condición de los pacientes esquizofrénicos con síntomas depresivos comenzó a clasificarse de manera simplificada (esencialmente desde una posición sindrómica) en el marco de un diagnóstico dual (por ejemplo, “esquizofrenia” y “depresión mayor”), lo que “justifica” la uso de terapia “doble” (combinada)2.
Junto con el punto de vista sobre la racionalidad del uso de antidepresivos en pacientes con esquizofrenia y depresión, a menudo se ha expresado la opinión de que dicha terapia no está justificada. En primer lugar, pertenecía al grupo de pacientes con síntomas depresivos que se desarrollaban durante psicosis agudas(generalmente estructura depresiva-paranoica). Los resultados de muchos estudios han demostrado que el uso de antidepresivos (especialmente ATC tricíclicos) en tales casos no sólo es ineficaz, sino que también puede aumentar la gravedad del estado psicótico y aumentar su duración. Al mismo tiempo, se obtuvieron datos sobre la posibilidad de sobreestimar la alta eficacia de la terapia antidepresiva en pacientes con esquizofrenia con depresión durante el período de remisión del fármaco y sobre alto riesgo provocación de dicha terapia para la exacerbación de la enfermedad. Se ha sugerido que el uso de antidepresivos en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia es puramente sintomático y que el énfasis principal debería estar en la terapia patogénica, es decir, en el uso de antipsicóticos.
Sorprendentemente, la introducción de los principios de la medicina basada en la evidencia en la psiquiatría y la aparición de los resultados de los estudios realizados de acuerdo con ellos no sólo no resolvió la larga disputa sobre la racionalidad del tratamiento.
2Este enfoque es inusual para la psiquiatría doméstica. Su carácter esquemático e incluso su peligro son evidentes debido al alejamiento de la comprensión de la unidad nosológica de los síntomas psicopatológicos que se desarrollan en un determinado trastorno mental (incluida la esquizofrenia).
pacientes con esquizofrenia que toman antidepresivos, sino que, por el contrario, lo hizo aún más relevante. Los resultados de una revisión sistemática Cochrane publicada en 2002 por C. Whitehead et al. , indican una falta de evidencia que confirme o refute la racionalidad del uso de antidepresivos (imipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina, bupropión, mianserina, moclobemida, viloxazina, sertralina y trazodona) en pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos. También se llegó a una conclusión similar como resultado de una impresionante revisión de la literatura preparada por los psiquiatras franceses J. Micallef et al. en 2006. Lamentablemente, en los últimos 10 años no se han publicado nuevas revisiones sistemáticas ni metanálisis que evalúen la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en pacientes con esquizofrenia. La excepción son algunos metanálisis que evalúan la eficacia del tratamiento con antidepresivos individuales, como fluvoxamina, mirtazapina y mianserina. Por tanto, los resultados de los estudios estadísticos generalizables modernos aún no proporcionan nuevos datos sobre la eficacia de los antidepresivos y corresponden a los datos de las generalizaciones de la literatura realizadas antes de la amplia difusión de los principios de la medicina basada en la evidencia. Por ejemplo, en 1994, los participantes en la conferencia de Vancouver sobre esquizofrenia informaron que la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en pacientes con esquizofrenia (tanto durante la psicosis aguda como durante las remisiones de medicamentos) no estaba probada.
Los intentos de utilizar antidepresivos para corregir los síntomas negativos en pacientes con esquizofrenia se realizaron inmediatamente después de la creación de los primeros ATC y los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO): imipramina y nialamida. Posteriormente, se generalizaron los antidepresivos heterocíclicos y los IMAO reversibles (pipofezina, maprotilina, metralindol3). Los investigadores nacionales han establecido las características de su influencia en diversas manifestaciones de trastornos negativos. Nuevas esperanzas de éxito en la corrección de los síntomas negativos se asociaron con la aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), cuyo estudio de eficacia en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia aún está en curso. La aparición de los antidepresivos. ultimas generaciones, principalmente inhibidores semiselectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), también han ido acompañados de intentos de utilizarlos para reducir la gravedad de los trastornos negativos. Sin embargo, la experiencia en su uso es todavía bastante pequeña. Se ha obtenido evidencia de que la terapia con antidepresivos modernos debilita las manifestaciones afectivas de los síntomas negativos en mayor medida que los trastornos volitivos. La eficacia del tratamiento con las primeras generaciones de antidepresivos (ATC e IMAO) se asoció con su efecto estimulante sintomático. Posteriormente se empezó a explicar la racionalidad del uso de antidepresivos desde un punto de vista patogénico, teniendo en cuenta la idea de su efecto activador de la dopamina.
3Metralindol no se utiliza actualmente en Rusia.
sistemas neuroquímico y serotoninérgico4 y la teoría del desarrollo de trastornos negativos debido a la disfunción de estos sistemas neuroquímicos.
Junto con la opinión sobre la eficacia del uso de antidepresivos para corregir los síntomas negativos, aparecieron datos sobre la ineficacia de dicha terapia. Sin embargo, al analizar los resultados de dichos estudios, se llama la atención sobre la posibilidad de su error debido a la sensibilidad insuficiente de los instrumentos (escalas estandarizadas “objetivas”) al evaluar algunas manifestaciones de síntomas negativos. Por ejemplo, no nos permiten evaluar la gravedad de la despersonalización defectuosa y otras manifestaciones de trastornos negativos "sentidos subjetivamente" por los pacientes. Esta observación se ve respaldada por la observación de que el uso de antidepresivos no conduce a una reducción objetiva de la gravedad de los trastornos negativos, sino que va acompañado de una mejora en la autoevaluación del paciente. Además de los datos sobre la ineficacia de los antidepresivos en el tratamiento de pacientes con síntomas negativos, los opositores a dicha terapia argumentaron que es irracional debido al riesgo de provocar una exacerbación de la esquizofrenia y la posibilidad de interacciones farmacocinéticas desfavorables entre antidepresivos y antipsicóticos. Rechazaron la opinión de que la acción de los antidepresivos en la esquizofrenia sea patogénica y la mejora en el estado de algunos pacientes se explica únicamente por factor sintomático, por ejemplo, al reducir la gravedad de la depresión5 (es decir, la eficacia del tratamiento en relación únicamente con los trastornos negativos secundarios).
Dado que la base de la disputa entre partidarios y opositores del uso de antidepresivos para la corrección de trastornos negativos es la inconsistencia de los datos de los estudios individuales, se puede resolver sistematizando la experiencia acumulada. Sin embargo, los resultados obtenidos en los metanálisis y revisiones sistemáticas modernos realizados de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia aún no nos permiten juzgar claramente la racionalidad de dicha terapia. Por ejemplo, los datos de C. Rummel-Kluge et al. , publicados en una revisión sistemática Cochrane en 2006, indican sólo la presunta eficacia de los antidepresivos (amitriptilina, mianserina, trazadona, paroxetina, fluvoxamina y fluoxetina). Datos obtenidos en 2010 por los psiquiatras ingleses S. Singh et al. En un metanálisis de más de dos docenas de estudios, se encontró evidencia de la eficacia comprobada del tratamiento con fluoxetina.
4Este mecanismo no puede explicar la eficacia de los antidepresivos con actividad predominantemente noradrenalina (maprotilina), señalada por varios investigadores nacionales y extranjeros. Al mismo tiempo, los resultados de algunos estudios indican la ineficacia del uso de estos antidepresivos para reducir la gravedad de los trastornos negativos.
5 Es bien conocida la dificultad de distinguir clínicamente entre trastornos negativos y depresión durante la remisión de las drogas en la esquizofrenia. Por ejemplo, la subdepresión apática, adinámica o asténica puede ser clínicamente prácticamente indistinguible de las variantes apáticas, abúlicas o asténicas de los síntomas de deficiencia.
6Ritanserina no se utiliza actualmente en Rusia.
nom, ritanserina6 y trazadona y la falta de evidencia de la efectividad de mirtazapina, reboxetina, mianserina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina y sertralina (aunque la falta de evidencia de su efectividad puede deberse al número insuficiente de ensayos controlados aleatorios - ECA) . Son de interés los datos de otro metanálisis publicado en septiembre de 2014 por psiquiatras norteamericanos. Sus resultados indican que no hay evidencia de la eficacia de citalopram, fluvoxamina, mirtazapina, duloxetina, mianserina, bupropión y reboxetina en el tratamiento de pacientes con "deterioro cognitivo" (es decir, síntomas que en la psiquiatría rusa se consideran tradicionalmente como una manifestación de trastornos negativos).
La discusión sobre la racionalidad del tratamiento de pacientes con esquizofrenia con antidepresivos se relaciona plenamente con la cuestión de su uso para reducir la gravedad de los trastornos productivos del círculo no afectivo. Existe una opinión tradicional bien conocida sobre la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, cuya condición está determinada por síntomas similares a los de la neurosis (principalmente obsesivo-fóbicos). La práctica de esta terapia en las distintas etapas del curso de la esquizofrenia lenta tipo neurosis y durante las remisiones obsesivas de otras formas de la enfermedad está muy extendida. Su racionalidad se demuestra mediante la descripción de observaciones clínicas individuales, los resultados de muchos estudios abiertos y estudios individuales realizados según los principios de la medicina basada en la evidencia 7,8. Sin embargo, también se han obtenido resultados (incluso en estudios doble ciego controlados con placebo) que indican la ineficacia de dicho tratamiento. Algunos estudios nacionales han demostrado que el grado de eficacia de la terapia con diversos antidepresivos depende de la estructura de los síntomas similares a los de la neurosis. Quizás esta dependencia explique la diferencia en los resultados de los estudios (la efectividad o ineficacia de la terapia), que utilizaron un método formalizado para evaluar la condición de los pacientes utilizando únicamente escalas estandarizadas sin sutilezas.
7 Son notables los términos, inusuales para los psiquiatras nacionales, utilizados por los autores de una serie de estudios extranjeros (“terapia antiobsesiva” o “medicamentos antiobsesivos”). El enfoque de los investigadores extranjeros sobre la calificación nosológica de la condición de los pacientes en forma de un doble diagnóstico parece controvertido: "esquizofrenia comórbida con trastorno obsesivo-compulsivo", "esquizofrenia" y "trastorno obsesivo-compulsivo". Al mismo tiempo, muchos investigadores extranjeros utilizan una característica más tradicional de la psiquiatría rusa (“esquizofrenia con síntomas obsesivos”).
8 Está claro que en la mayoría de estos casos los antidepresivos se utilizan en combinación con antipsicóticos. En este sentido, es de interés la opinión que se está difundiendo en el extranjero sobre la capacidad de los fármacos antipsicóticos atípicos con actividad serotoninérgica para provocar el desarrollo de síntomas obsesivo-fóbicos en pacientes con esquizofrenia. Este punto de vista hace controvertida la opinión generalizada según la cual los antipsicóticos atípicos se consideran el tratamiento de elección en el tratamiento de los trastornos obsesivo-fóbicos en pacientes con esquizofrenia.
º análisis clínico de variantes de síntomas obsesivo-fóbicos. Se intenta explicar la eficacia de la terapia antidepresiva en pacientes con esquizofrenia con síntomas obsesivo-fóbicos mediante varios mecanismos: la teoría serotoninérgica de la patogénesis de la esquizofrenia, la similitud de los cambios funcionales en el cerebro en la esquizofrenia y el trastorno obsesivo-compulsivo, y la idea de que el desarrollo de síntomas obsesivo-fóbicos de diversos orígenes está asociado con un funcionamiento deficiente del sistema serotoninérgico. El conocido concepto de comunidad patogénica y sindrómica de síntomas depresivos y obsesivo-fóbicos difícilmente puede explicar la racionalidad del uso de antidepresivos en todos los casos de trastornos similares a las neurosis en pacientes con esquizofrenia debido a los mecanismos más complejos de formación del síndrome en esta enfermedad. .
Aún no es posible evaluar la racionalidad del uso de antidepresivos en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, cuya condición está determinada por síntomas similares a los de la neurosis, desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia. La metodología de ensayos clínicos estrictamente planificados tiene importantes inconvenientes. Por ejemplo, en un estudio doble ciego sólo se incluyeron 6 pacientes. Al mismo tiempo, el número de estudios es tan pequeño que es imposible realizar metanálisis y revisiones sistemáticas que los resuman. En 2005, M. Raj y S. Farooq presentaron el protocolo para su revisión sistemática planificada, uno de cuyos objetivos era evaluar la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, sus resultados aún no han sido publicados.
Actualmente, los ISRS son los más utilizados de todos los grupos de antidepresivos en el tratamiento de la esquizofrenia. Esto se debe al hecho de que la fuerza de su efecto terapéutico es comparable a la fuerza del efecto terapéutico de los antidepresivos de otros grupos (principalmente ATC e IRSN) en depresion ligera y gravedad moderada. Son precisamente estas depresiones las que suelen observarse en el cuadro clínico de la esquizofrenia. Al mismo tiempo, el riesgo de efectos secundarios y complicaciones cuando se usan ISRS es significativamente menor que cuando se usan otros antidepresivos (especialmente ATC). Esto determina un perfil de tolerabilidad general del tratamiento más favorable, una baja probabilidad de "suma" de los efectos secundarios de los antidepresivos y los efectos secundarios de los antipsicóticos (utilizados como terapia basica esquizofrenia) y riesgo mínimo de exacerbación de la esquizofrenia. La última característica del tratamiento con ISRS es extremadamente importante debido a la conocida probabilidad de aumentar la gravedad de los trastornos productivos (especialmente psicóticos) en pacientes con esquizofrenia cuando se tratan con antidepresivos de otros grupos (especialmente ATC).
El análisis de los datos de la literatura indica la experiencia en el tratamiento de la esquizofrenia con todos los representantes de los ISRS. Actualmente, existen 22 estudios bien diseñados (con 1098 pacientes) que comparan la eficacia de varios ISRS con la eficacia del placebo u otros antidepresivos (ver tabla). Sin embargo, el número de ECA ciegos sobre la eficacia de cada uno de los ISRS es bastante pequeño (citalopram - 6,
sertralina - 5, fluvoxamina - 4, fluoxetina - 4, paroxetina - 2, escitalopram - 1). Paradójicamente, la eficacia de la terapia para la depresión que se desarrolla en la esquizofrenia se estudió específicamente en sólo 6 ECA (sertralina - 4, citalopram - 1, paroxetina - 1). La gran mayoría de los estudios (13 ECA) evaluaron la eficacia de la terapia en relación con los síntomas negativos (fluoxetina - 4, fluvoxamina - 3, citalopram - 3, sertralina - 1, paroxetina - 1, escitalopram - 1). Es de destacar que al estudiar la eficacia de la sertralina, el interés se centra en gran medida en evaluar la potencia del antidepresivo y, al estudiar la eficacia de otros ISRS, en el efecto "antinegativo" de la terapia. Dos ECA evaluaron la eficacia de la terapia contra el deterioro cognitivo (fluvoxamina - 1, citalopram - 1). Un ECA examinó el efecto del tratamiento con citalopram sobre la agresión en pacientes con enfermedades crónicas. No se han realizado estudios especiales para estudiar la eficacia de la terapia con ISRS en relación con los síntomas obsesivo-fóbicos. Sólo un ECA, que evaluó la eficacia del tratamiento con fluoxetina en los trastornos negativos, examinó además la dinámica de la gravedad de los síntomas obsesivo-fóbicos.
La gran mayoría de los estudios (18 ECA) compararon la eficacia de varios ISRS con placebo. Sólo un ECA comparó la eficacia del tratamiento con fluvoxamina y maprotilina, dos con citalopram y reboxetina y uno con sertralina e imipramina. Curiosamente, los antidepresivos noradrenérgicos (maprotilina y reboxetina) no fueron elegidos como comparadores por casualidad. Inicialmente suponiendo una mayor eficacia de la terapia con ISRS (en comparación con los antidepresivos norepinefrina), los investigadores intentaron demostrar la participación del sistema serotoninérgico en la patogénesis de los trastornos negativos. Este intento tuvo éxito al comparar la efectividad del tratamiento con fluvoxamina y maprotilina y fracasó al comparar la efectividad del tratamiento con citalopram y reboxetina. Sorprendentemente, sólo un ECA comparó la eficacia de la terapia con varios representantes de SI-OZS. Los psiquiatras italianos A.S. Rusconi et al. comparó la eficacia de fluvoxamina y paroxetina en la corrección de trastornos negativos. Se examinaron los pacientes que tomaron olanzapina como terapia primaria. Se observó una disminución en la gravedad de los trastornos negativos después de agregar ambos antidepresivos al tratamiento con olanzapina. Sin embargo, se observó una mayor mejoría en el grupo de pacientes que recibieron fluvoxamina. No se han realizado otros estudios comparativos sobre la eficacia de varios ISRS, cuyos resultados pueden considerarse muy fiables desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia.
Una generalización de los resultados de los estudios sobre la eficacia de los ISRS en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, cuya condición está determinada por síntomas depresivos, indica los beneficios de dicha terapia durante el período de remisión del fármaco o durante el curso crónico continuo de la enfermedad. De los 6 ECA dedicados específicamente al estudio de este tema, se obtuvieron resultados positivos del tratamiento en 4 (sertralina - 3, citalopram - 1). Además, en 1 estudio
Año de estudio, fuente Número de pacientes** Duración de la terapia Dosis de ISRS*** Comparador Resultados principales
FLUVOXAMINA
1992 30 5 semanas Hasta 100 mg/día Placebo Mayor reducción de la gravedad de los trastornos negativos cuando se trata con fluvoxamina. No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de la depresión****
1998 25 6 semanas DoYOmg/día Maprotilina También
2000 53 6 semanas DoYOmg/día Placebo Mayor reducción de la gravedad de los trastornos negativos cuando se trata con fluvoxamina
2012 48 12 semanas 150 mg/día Placebo Mayor reducción de la gravedad del deterioro cognitivo cuando se trata con fluvoxamina. No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de la depresión y los trastornos negativos****
FLUOXETINA
1994 34 12 semanas 20 mg/día Placebo Mayor reducción de la gravedad de los trastornos negativos cuando se trata con fluoxetina. Mayor reducción de la gravedad de la depresión con fluoxetina****
1995 41 6 semanas 20 mg/día Placebo Mayor reducción de la gravedad de los trastornos negativos cuando se trata con fluoxetina. Ninguna diferencia
en la dinámica de la gravedad de la depresión****
1996 33 8 semanas Hasta 80 mg/día Placebo No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de los trastornos negativos “obsesivo-compulsivos”
y depresión
2000 32 8 semanas Hasta 80 mg/día Placebo No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de los trastornos negativos
CITALOPRAM
1995 48 semanas 20-60 mg/día Placebo Menor frecuencia de episodios de agresión durante el tratamiento con citalopram
1996 90 12 semanas Hasta 40 mg/día Placebo No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de los trastornos negativos
2005 24 semanas 40 mg/día Placebo No hay diferencias en la dinámica de la gravedad del deterioro cognitivo
2009, 2010 198 12 semanas Hasta 40 mg/día Placebo Mayor reducción de la gravedad de la depresión cuando se trata con citalopram. Mayor reducción de la gravedad de los trastornos negativos cuando se trata con citalopram****
2013 58 4 semanas Placebo No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de los trastornos negativos y la depresión
reboxetina
2014 90 6 meses Placebo No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de los trastornos negativos
reboxetina
SERTRALINA
1998 40 5 semanas 50 mg/día Imipramina No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de la depresión
1998 36 8 semanas 50 mg/día Placebo No hay diferencias en la dinámica de la gravedad de los síntomas negativos
2002 48 6 semanas Hasta 100 mg/día Placebo No hay diferencia en la dinámica de la gravedad de la depresión al final de la observación con mayor debilitamiento
““1 grado de gravedad de la depresión cuando se usa sertralina al inicio de la terapia. No hay diferencia en la dinámica.
Se observó una eficacia muy alta de la sertralina, comparable a la eficacia del TCA9. Por el contrario, 2 estudios mostraron una eficacia comparable entre sertralina (1 ECA) o paroxetina (1) y placebo a las 6 semanas de tratamiento (es decir, seguimiento), aunque los pacientes mejoraron más rápidamente con los ISRS que con el placebo. Aún no está claro cómo interpretar los datos sobre la efectividad o ineficacia del tratamiento con ISRS sobre los síntomas depresivos que se obtuvieron como resultado secundario en estudios cuyo objetivo principal fue evaluar el efecto del tratamiento sobre otros trastornos psicopatológicos (principalmente síntomas negativos). Se puede suponer que los datos obtenidos en ellos no son fiables debido a la falta de atención a la cuestión de la dinámica de la gravedad de la depresión. Algunos autores declaran la baja representatividad de los resultados obtenidos, citando deficiencias metodológicas en la realización de la investigación (por ejemplo, baja gravedad de la depresión en las muestras originales de pacientes).
Es importante que la metodología de la mayoría de los estudios que indican una mejora en la depresión con el uso de ISRS fue evaluar simultáneamente la dinámica de la gravedad de la depresión (a menudo utilizando varios instrumentos estandarizados), los trastornos negativos y extrapiramidales, utilizando la Escala de depresión de Calgary para pacientes con esquizofrenia. para evaluar la gravedad de la depresión10, se excluyen los estudios de pacientes con manifestaciones mentales del síndrome neuroléptico. Esta técnica, en cierta medida, permitió nivelar el factor de la conocida complejidad metodológica de distinguir entre trastornos negativos, síntomas depresivos y manifestaciones mentales del síndrome neuroléptico.
A pesar de los resultados positivos obtenidos con el uso de ISRS para el tratamiento de la depresión en pacientes con esquizofrenia, hasta el momento sólo podemos hablar de probabilidad (y no de evidencia estricta)
“Otro resultado paradójico de este estudio realizado por psiquiatras turcos es que cuando se trató con sertralina (50 mg/día), la condición de los pacientes mejoró más rápidamente que cuando se usó imipramina (150 mg/día).
10Se cree que el uso de esta escala
ayuda a distinguir los síntomas depresivos de otros trastornos que lo imitan (síntomas negativos, manifestaciones mentales del síndrome neuroléptico).
Los beneficios de dicha terapia se deben al pequeño número de estudios (6 ECA) y a los pacientes incluidos en ellos (n = 421). Aunque algunos autores llegan a una conclusión sólida sobre el debilitamiento de la gravedad de la depresión, los datos obtenidos aún indican un efecto terapéutico "modesto". Por ejemplo, después del final de un estudio, la disminución promedio en la puntuación del Inventario de Depresión de Hamilton fue solo del 16,9%, y la disminución promedio en el Inventario de Depresión de Beck fue del 14,5%. Sin embargo, es bien sabido que para establecer una gravedad suficiente del efecto terapéutico, la reducción de la puntuación media en las escalas de gravedad de la depresión debe ser de al menos el 50%. Los resultados de los estudios no nos permiten juzgar la dependencia de la eficacia de la terapia de la estructura psicopatológica y la génesis11. síndrome depresivo. No proporcionan información sobre la comparabilidad o las diferencias en la efectividad de la terapia entre diferentes ISRS o ISRS y otros antidepresivos (incluso en diferentes dosis). Estas deficiencias empobrecen significativamente los resultados obtenidos y dificultan la formulación de recomendaciones prácticas para la elección diferenciada de la terapia en la práctica clínica.
Como se señaló anteriormente, el propósito de la mayoría de los estudios sobre la efectividad de la terapia con ISRS ha sido evaluar su efecto sobre el malestar negativo. Se han dedicado 13 ECA a estudiar este tema. Sus resultados no permiten sacar conclusiones sobre la efectividad o ineficacia de la terapia con ISRS debido a la distribución aproximadamente igual de los datos obtenidos. Los resultados de 7 estudios indican que el tratamiento es ineficaz. Los datos de 6 estudios respaldan la eficacia de la terapia. Es digno de mención el contraste entre los resultados de los estudios sobre la eficacia de la fluvoxamina (3 ECA) y el citalopram (3): la terapia con fluvoxamina es eficaz, la terapia con citalopram es ineficaz. Estos datos se mantienen sin cambios cuando se complementan con los resultados de los estudios sobre la efectividad de la terapia en relación con el deterioro cognitivo, que puede considerarse como una de las manifestaciones de los síntomas negativos: la terapia con fluvoxamina es efectiva (1 ECA), la terapia con citalopram es ineficaz (1 ). Los resultados del uso de fluoxetina en el tratamiento de pacientes cuya condición está determinada por síntomas negativos se distribuyen en proporciones iguales (2 ECA: la terapia es efectiva, 2: la terapia es ineficaz). La inconsistencia de los datos obtenidos se reflejó en el metanálisis de A.A. Sepehry y sus colegas canadienses. Los resultados de este trabajo indican la eficacia no probada de la mayoría de los ISRS en el tratamiento de la esquizofrenia, que se manifiesta por síntomas negativos.
La eficacia de la terapia con ISRS se evidencia en los resultados de algunos estudios abiertos. Estos datos son importantes dada la opinión de que los resultados de los estudios observacionales "se aproximan" a los resultados del tratamiento de los pacientes en la práctica clínica habitual. Curiosamente, en algunos estudios se identificó una disminución de los síntomas negativos basándose en datos sobre cambios en la autoestima de los pacientes.
"Se sabe que la depresión que se desarrolla en pacientes con esquizofrenia durante el período de remisión del fármaco ("depresión pospsicótica") es de naturaleza heterogénea. Se proporcionan datos sobre su origen endógeno y sobre la importancia del factor psicógeno (por ejemplo, la personalidad del individuo). reacción a la enfermedad).
gravedad de su condición, aunque la evaluación mediante escalas de calificación no mostró estos cambios. Como se señaló anteriormente, esto puede indicar la falta de sensibilidad de los instrumentos estandarizados "objetivos" para evaluar los síntomas negativos y la posibilidad de sesgo en los datos obtenidos cuando se utilizan de forma aislada. Al mismo tiempo, la "mejora" subjetiva de la enfermedad puede ser consecuencia de un efecto placebo positivo.
Cabe destacar que en varios estudios, el análisis estadístico estándar no reveló diferencias en la dinámica de la gravedad de los síntomas negativos al tomar ISRS y placebo. Sin embargo, el uso adicional de métodos estadísticos "sutiles" especiales para procesar los datos obtenidos permitió sacar una conclusión sobre la superioridad de la terapia con ISRS sobre el placebo. Este hecho entraña el peligro de que la conclusión sobre la eficacia de la terapia sea artificial, a la que los autores podrían aspirar voluntaria o involuntariamente al planificar estudios. Sin embargo, esta observación puede indicar que la falta de herramientas estadísticas sofisticadas en otros estudios no estableció la efectividad de la terapia con ISRS en los casos en los que era clínicamente obvio (por ejemplo, en estudios en los que los resultados "objetivos" no correspondían a los resultados subjetivos). evaluación de su estado por parte de los pacientes).
Los autores de numerosos estudios que demuestran la eficacia o ineficacia del uso de ISRS para la corrección de trastornos negativos insisten en la alta representatividad de los datos obtenidos. Justifican su posición por el hecho de que se seleccionaron para observación pacientes con una gravedad insignificante de trastornos productivos, depresión y síntomas extrapiramidales. Esta técnica, según los investigadores, eliminó la posibilidad de distorsionar los resultados obtenidos al distinguir los síntomas negativos de otros trastornos que los imitan (síntomas productivos, depresión, manifestaciones mentales del síndrome neuroléptico). Por ejemplo, los psiquiatras alemanes M.S. Jockers-Scheru L1 et al. creen que sus datos indican la eficacia de la paroxetina contra los trastornos negativos primarios más que contra los secundarios. Sin embargo, una conclusión sobre la efectividad o ineficacia del tratamiento con ISRS es prematura debido al pequeño número de estudios realizados (13 ECA), los pacientes incluidos en ellos (591) y los pacientes en cada estudio individual (sólo en 2 ECA el número de los grupos de estudio y control por separado fue de más de 30 pacientes) y la inconsistencia de sus resultados.
Desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, los datos modernos no nos permiten juzgar la eficacia del tratamiento con ISRS en pacientes con esquizofrenia con síntomas obsesivo-fóbicos12-13. La eficacia de fluvoxamina (100-200 mg/día), fluoxetina (20 -80 mg/día) y escitalopram (20 mg/día) svi-
12En la literatura extranjera se utiliza el término "síntomas obsesivo-compulsivos".
13La búsqueda de estudios se realizó en la base de datos de publicaciones médicas y biológicas del National Center for Biotechnology Information (CB1) USA. Evidentemente, su número puede ser elevado cuando se buscan en publicaciones impresas que no están registradas en esta base de datos.
Sólo están disponibles los resultados de unos pocos estudios abiertos con un número muy pequeño de sujetos (el número total de pacientes en estos 6 estudios es 117)14. La capacidad del tratamiento con sertralina (150 mg/día) para reducir los síntomas obsesivo-fóbicos se ha descrito en observaciones clínicas aisladas. Estos datos indican que la base de evidencia sobre la efectividad de los ISRS en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, cuya condición está determinada por síntomas obsesivo-fóbicos, es aún muy débil.
La revisión presentada muestra los resultados contradictorios de los estudios (incluidos los planificados y realizados teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia) destinados a evaluar la eficacia de los antidepresivos en pacientes con esquizofrenia, cuya condición está determinada por la depresión o los síntomas negativos. Actualmente se han obtenido datos tanto sobre los beneficios de dicha terapia como sobre su ineficacia. El número total de estos estudios es pequeño para considerar que la generalización de sus resultados en metanálisis únicos y revisiones sistemáticas sea altamente confiable. La base de evidencia actual sobre la racionalidad del uso de antidepresivos para reducir la gravedad de los síntomas obsesivo-fóbicos en pacientes con esquizofrenia es tan débil que no permite ningún análisis. Las conclusiones presentadas son válidas tanto para toda la clase de antidepresivos como para los ISRS, que se utilizan con mayor frecuencia en la práctica clínica en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.
14 Para evaluar la condición de los pacientes en estos estudios, se utilizaron métodos estandarizados especiales, por ejemplo, la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS), la escala de trastorno obsesivo-compulsivo de Yale-Brown.
La conclusión de que no existe evidencia rigurosa de la eficacia de la terapia antidepresiva en pacientes con esquizofrenia contradice la realidad de la psiquiatría práctica. Indican el uso generalizado de antidepresivos (especialmente ISRS) para reducir la gravedad de la depresión, los trastornos negativos y los síntomas obsesivo-fóbicos en pacientes con esquizofrenia. El uso tradicional de dicha terapia está asociado con los resultados de numerosos estudios observacionales que indican su eficacia. La práctica del uso generalizado de antidepresivos parece bastante justificada dada la opinión de que los resultados de los estudios observacionales tienen mayor valor en comparación con los resultados de los estudios realizados de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia ["1]. Sin embargo, dada la moderna La comprensión de la necesidad de una validez estricta del uso de medicamentos en una situación o entorno clínico particular, la falta de una base de evidencia rigurosa sobre la efectividad de los antidepresivos en la esquizofrenia indica que dicha terapia no está justificada.
Para resolver la contradicción entre la falta de evidencia sobre la efectividad de la terapia antidepresiva y la amplitud de su uso en la práctica clínica en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, es necesaria una investigación especial continua. Es necesario aumentar el número de estudios diseñados y realizados de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia y analizar más sus resultados en estudios estadísticos generales (metanálisis, revisiones sistemáticas) para obtener evidencia rigurosa de la racionalidad de dichos estudios. terapia. Continuar con un estudio detallado de su eficacia en estudios observacionales es importante para formular o aclarar los principios de la terapia diferenciada para varios grupos de pacientes con esquizofrenia.
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El estudio no tuvo patrocinio. Los autores son los únicos responsables de enviar la versión final del manuscrito para su publicación. Todos los autores participaron en el desarrollo del concepto del artículo y en la redacción del manuscrito. La versión final del manuscrito fue aprobada por todos los autores.
Depresión y esquizofrenia puede tener síntomas similares: estado de ánimo deprimido, sentimiento de culpa, la "obsesión" de una persona por ideas inadecuadas (que está gravemente enfermo o que no ha tenido éxito en la vida). En ambos casos, es posible que una persona no se levante de la cama durante días o semanas, abandone sus actividades habituales, deje de comunicarse con sus seres queridos e incluso intente suicidarse.
Sólo un psicoterapeuta puede distinguir entre depresión y esquizofrenia. Es posible que una persona padezca ambas (esquizofrenia depresiva), por lo que no se debe posponer la visita al especialista.
La depresión también puede ocurrir después de la esquizofrenia, debido al agotamiento del cuerpo y a los efectos secundarios de la terapia. Para la depresión post-esquizofrénica (depresión después de la esquizofrenia), el médico tratante debe ajustar la terapia: cambiar la combinación de medicamentos y seleccionar las dosis adecuadas. No conviene automedicarse y posponer la consulta al médico, porque en esta condición una persona tiene un alto riesgo de suicidio.
Depresión en la esquizofrenia
Una de cada cuatro personas con esquizofrenia experimenta depresión. Predominan las manifestaciones de depresión, mientras que los signos de enfermedad mental se presentan levemente, más a menudo con síntomas negativos (falta de voluntad, frialdad emocional) que positivos (delirios, alucinaciones).
La depresión en la esquizofrenia se confirma por síntomas que se manifiestan de la siguiente manera:
- retraso psicomotor: una persona no sale del estado inhibido, está constantemente en indiferencia (apatía) y no quiere hacer nada;
- tristeza, melancolía, indiferencia hacia todo lo que le rodea: una persona no reacciona a lo que está sucediendo, percibe tanto los eventos alegres como los tristes con igual indiferencia.
- alteración del sueño y ansiedad.
¿Puede la depresión convertirse en esquizofrenia?
Sucede que la depresión prolongada se convierte gradualmente en esquizofrenia. Un especialista experimentado verá signos de esquizofrenia al principio: síntomas inusuales de depresión, cambios en las pruebas, efecto insuficiente de los medicamentos.
Los métodos especiales ayudan a diagnosticar el problema de manera oportuna:
- Examen clínico y anamnésico.- el psiquiatra interroga a la persona e identifica los síntomas (expresos y ocultos).
- Estudio fisiopatológico- un psicólogo clínico identifica trastornos específicos del pensamiento en una persona.
- Métodos instrumentales y de laboratorio modernos.(Neurotest, sistema de pruebas neurofisiológicas): le permite confirmar de manera precisa y objetiva el diagnóstico de "esquizofrenia" y evaluar la gravedad del trastorno.
El examen clínico y anamnésico en psiquiatría se considera el principal método de diagnóstico. El psiquiatra habla con el paciente, observa las características del estado mental, observa las expresiones faciales, las reacciones a las preguntas, la entonación y nota lo que no es visible para un no especialista. Si es necesario, el médico prescribe pruebas adicionales.
¿Cómo distinguir la depresión de la esquizofrenia? Sólo un médico puede responder correctamente.
El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas. La corrección farmacológica de los síntomas se realiza:
- neurolépticos;
- antidepresivos;
- tranquilizantes;
- sedantes.
Una vez que los síntomas desaparecen, el paciente puede comenzar la psicoterapia, que lleva a cabo un psicoterapeuta profesional. Una persona, con la ayuda de un especialista, determina qué provocó la enfermedad: estrés, conflictos con sus seres queridos, experiencias internas. De esta manera podrá descubrir al menos parte de las causas de la enfermedad y aumentar las posibilidades de una remisión estable y duradera.
