Geotar del libro de referencia medicinal. Aspectos modernos de la terapia anticoagulante en el período agudo del accidente cerebrovascular isquémico Riesgo de complicaciones hemorrágicas durante la terapia con heparina

Complicaciones de la terapia antitrombótica para el síndrome coronario agudo.

Médico de Honor de la Federación de Rusia, anestesiólogo-resucitador de la UCI Institución sanitaria presupuestaria del estado "Dispensario cardiológico regional de Bryansk"

La base del tratamiento del SCA (agudo síndrome coronario) sin elevación del segmento ST es una terapia antitrombótica activa, que consiste en el uso de agentes antiplaquetarios aspirina y clopidogrel en combinación con un anticoagulante: heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) o un inhibidor sintético del factor Xa (fondaparinux). El componente más importante de la terapia antitrombótica en el tratamiento del SCA con elevación del segmento ST es la terapia trombolítica. A continuación se presentarán las complicaciones de la terapia antitrombótica.

Las principales complicaciones de la trombólisis:

1. Sangrado(incluido el más grave: intracraneal): se desarrolla debido a la inhibición de los procesos de coagulación sanguínea y la lisis de los coágulos sanguíneos. La incidencia de hemorragias graves no supera el 3%. Riesgo de accidente cerebrovascular con trombólisis sistémica representa del 0,5 al 1,5% de los casos; por lo general, se desarrolla un accidente cerebrovascular el primer día después de la trombólisis. El paciente tiene más de 65 años, tiene un peso corporal inferior a 70 kg, hipertensión arterial La historia clínica, así como el uso de tPA (activador del plasminógeno tisular) como trombolítico pueden considerarse factores de riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico. Indudablemente asunto importante Para prevenir complicaciones hemorrágicas, el tratamiento concomitante con anticoagulantes y antiplaquetarios parece ser adecuado. Esto es especialmente cierto para la prescripción de heparina, ya que una prolongación del APTT (tiempo de tromboplastina parcial activada) de más de 90 s se correlaciona con un mayor riesgo de hemorragias cerebrales. Para detener sangrado menor(desde el lugar de la punción, desde la boca, nariz) basta con presionar la zona sangrante.
Para hemorragias más importantes (gastrointestinal, intracraneal), es necesaria una infusión intravenosa de ácido aminocaproico: se administran 100 ml de una solución al 5% durante 30 minutos y luego 1 g/hora hasta que cese el sangrado, o ácido tranexámico 1-1,5 g 3 -4 una vez al día por vía intravenosa, además, la transfusión es eficaz plasma fresco congelado. Debe recordarse que cuando se usan medicamentos antifibrinolíticos, aumenta el riesgo de reoclusión de la arteria coronaria y reinfarto, por lo que deben usarse solo en caso de hemorragia que ponga en peligro la vida.

2. arritmias, que ocurren después de la restauración de la circulación coronaria (reperfusión) son "potencialmente benignos" y no requieren cuidados intensivos.
Esto se aplica a un ritmo nodal o ventricular lento (con una frecuencia cardíaca inferior a 120 por minuto y hemodinámica estable); extrasístole supraventricular y ventricular (incluida la alorrítmica); Grado de bloqueo auriculoventricular I y II (Mobitz tipo I).
Se requiere tratamiento de emergencia: - fibrilación ventricular (se requiere desfibrilación y un conjunto de medidas de reanimación estándar); - taquicardia ventricular fusiforme bidireccional del tipo "pirueta" (están indicadas la desfibrilación, la administración intravenosa en bolo de sulfato de magnesio); - otras variedades taquicardia ventricular(use una inyección de lidocaína o realice una cardioversión); - taquicardia supraventricular persistente (detenida mediante la administración intravenosa de verapamilo o novocainamida); - bloqueo auriculoventricular II (tipo Mobitz II) y III grado, bloqueo sinoauricular (la atropina se inyecta por vía intravenosa en una dosis de hasta 2,5 mg; si es necesario, se realiza una estimulación cardíaca de emergencia).

3. Reacciones alérgicas.
Frecuencia de desarrollo choque anafiláctico cuando se utiliza tPA inferior al 0,1%. Se producen erupción, picazón y edema periorbitario en el 4,4% de los casos, reacciones graves (edema de Quincke, shock anafiláctico), en el 1,7% de los casos. Si se sospecha una reacción anafiláctica, se debe suspender inmediatamente la infusión de estreptoquinasa y administrar un bolo de 150 mg de prednisolona por vía intravenosa. En caso de depresión hemodinámica grave y signos de shock anafiláctico, se administran por vía intravenosa de 0,5 a 1 ml de una solución de adrenalina al 1%, continuando la administración de hormonas esteroides por vía intravenosa. Para la fiebre se prescribe aspirina o paracetamol.

4. Reaparición síndrome de dolor después de la trombólisis aliviado por administración intravenosa fraccionada analgésicos narcóticos. Si aumentan los cambios isquémicos en el ECG, está indicada la administración intravenosa de nitroglicerina por goteo o, si la infusión ya se ha establecido, un aumento en la velocidad de su administración.

5. Para hipotensión arterial en la mayoría de los casos, basta con detener temporalmente la infusión trombolítica y elevar las piernas del paciente; si es necesario, el nivel de presión arterial se ajusta mediante la administración de líquidos, vasopresores (dopamina o norepinefrina por vía intravenosa hasta que la presión arterial sistólica se estabilice en 90-100 mm Hg).

Los fármacos trombolíticos no son Se utiliza para SCA sin elevaciones del segmento ST en el ECG. Los datos de grandes estudios y metanálisis no revelaron los beneficios de la trombólisis en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q; por el contrario, la administración de fármacos trombolíticos se asoció con un mayor riesgo de muerte e infarto de miocardio;

Complicaciones de la terapia con heparina:

sangrado, incluido el accidente cerebrovascular hemorrágico, especialmente en los ancianos (del 0,5 al 2,8%); hemorragias en los lugares de inyección; trombocitopenia; reacciones alérgicas; osteoporosis (raro, solo con uso a largo plazo).

Si se desarrollan complicaciones, es necesario administrar un antídoto de heparina: el sulfato de protamina, que neutraliza la actividad anti-IIa de la heparina no fraccionada en una dosis de 1 mg del fármaco por 100 unidades de heparina. Al mismo tiempo, la interrupción de la heparina y el uso de sulfato de protamina aumentan el riesgo de trombosis. El desarrollo de complicaciones con el uso de heparina está asociado en gran medida con las características de su farmacocinética. La heparina se elimina del organismo en dos fases: una fase de eliminación rápida, como resultado de la unión del fármaco a los receptores de membrana de las células sanguíneas, el endotelio y los macrófagos, y una fase de eliminación lenta, principalmente a través de los riñones. La imprevisibilidad de la actividad de captación del receptor y, por tanto, la unión de la heparina a las proteínas y la velocidad de su despolimerización, determina la segunda "cara de la moneda": la imposibilidad de predecir los efectos terapéuticos (antitrombóticos) y secundarios (hemorrágicos). Por tanto, si no es posible controlar el APTT, hablar de dosis requerida medicamento y, por lo tanto, no se puede discutir la utilidad y seguridad del tratamiento con heparina. Incluso si se determina el aPTT, la dosis de heparina sólo se puede controlar cuando administracion intravenosa, ya que con la administración subcutánea hay demasiada variabilidad en la biodisponibilidad del fármaco.

Además, cabe señalar que el sangrado causado por la administración de heparina está asociado no sólo con el efecto del fármaco sobre el sistema de coagulación sanguínea, sino también sobre las plaquetas. La trombocitopenia es una complicación bastante común de la administración de heparina. El medicamento debe suspenderse inmediatamente si el paciente detecta glóbulos rojos en la orina, erupciones petequiales en la piel, sangrado inusual de las encías, sangrado nasal, intestinal o de otro tipo, así como cuando el número de plaquetas en el hemograma cae a la mitad en comparación con el valor inicial. Después de 5 a 7 días desde el inicio de la terapia con heparina, la actividad de las aminotransferasas (especialmente la alanina) aumenta bruscamente en varios pacientes, lo que a menudo se interpreta erróneamente como un signo de hepatitis actual. El uso de heparina durante más de 10 a 15 días aumenta el riesgo. posible desarrollo osteoporosis. Los derivados de heparina de bajo peso molecular causan trombocitopenia con mucha menos frecuencia. Una inhibición más prolongada de la actividad de la trombina y una mayor biodisponibilidad, en comparación con la heparina, de estos anticoagulantes permiten prescribirlos en dosis bajas y es más fácil controlar el efecto terapéutico.

Combinación de clopidogrel con aspirina, complicaciones.

Según los datos del estudio CURE, se recomienda la combinación de clopidogrel con aspirina a todos los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST en el ECG, tanto en el caso de CBA (angioplastia coronaria con balón) como sin intervención planificada en arterias coronarias. La dosis de aspirina cuando se combina con clopidogrel no debe exceder los 100 mg/día. La duración recomendada de la administración de clopidogrel en pacientes que han sufrido un SCA es de hasta 9 meses si el fármaco es bien tolerado y no hay riesgo de hemorragia. En el caso de cirugía de revascularización coronaria, el clopidogrel se suspende 5 a 7 días antes de la cirugía.

La terapia combinada estuvo acompañada por un aumento en el número de complicaciones hemorrágicas graves: 3,7% versus 2,7%, p = 0,001, pero no hubo diferencia estadística en potencialmente mortal No se detectó sangrado (2,2 y 1,8%). Se observó una relación entre el aumento del sangrado y la dosis de aspirina cuando se combina con clopidogrel. El riesgo de hemorragia fue casi 2 veces mayor cuando se tomaba aspirina >200 mg/día que cuando se tomaba<100 мг/сут.

Inhibidores del receptor plaquetario IIb/IIIa, complicaciones.

Los inhibidores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa son fármacos antiplaquetarios esencialmente universales que bloquean la etapa final de la agregación plaquetaria, es decir, la interacción entre los receptores activados y las proteínas adhesivas (fibrinógeno, factor von Willebrand, fibronectina).

Las complicaciones más comunes con el uso de inhibidores del receptor plaquetario IIb/IIIa son hemorragia y trombocitopenia. La trombocitopenia es poco común y la interrupción de la infusión de inhibidores de los receptores IIb/IIIa generalmente produce la normalización de los recuentos de plaquetas. Con menos frecuencia, es posible que se requieran transfusiones de plaquetas cuando se usa absiximab. Hay informes de un riesgo reducido de complicaciones cuando se utilizan heparinas de bajo peso molecular en combinación con inhibidores del receptor plaquetario IIb/IIIa en lugar de heparinas no fraccionadas.

Literatura

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Anestesiólogo-resucitador, UCI

Médico jefe Médico de honor de la Federación de Rusia

Forma de dosificación:  solución para administración intravenosa y subcutánea 5000 UI/ml Compuesto:

1 ml contiene:

Substancia activa: heparina sódica 5000 UI

Excipientes: alcohol bencílico - 9 mg; cloruro de sodio - 3,4 mg; solución de ácido clorhídrico 0,1 M o solución de hidróxido de sodio 0,1 M hasta un pH de 5,5 a 7,5; Agua para inyectables hasta 1 ml.

Descripción: Líquido transparente, incoloro o incoloro con un tinte amarillento. Grupo farmacoterapéutico:Anticoagulante directo ATX:  

B.01.A.B.01 Heparina

Farmacodinamia:

La heparina sódica es un fármaco biológico. es una mezcla heterogénea de polisacáridos con un peso molecular de 2000 a 30 000 Da (principalmente 15 000-18 000 Da), caracterizada por la heterogeneidad de la estructura química (variabilidad en los tamaños lineales, diferentes grados de sulfatación, diferentes ubicaciones de fragmentos farmacológicamente activos en la cadena de polisacáridos ).

Acción farmacológica - anticoagulante.

El mecanismo de acción de la heparina se basa principalmente en su unión a la antitrombina III, que es un inhibidor natural de los factores de coagulación sanguínea activados: IIa (trombina), IXa, Xa, XIa y XIIa. La heparina se une a la antitrombina III y provoca cambios conformacionales en su molécula. Como resultado, se acelera la unión de la antitrombia III a los factores de coagulación sanguínea IIa (trombina), IXa, Xa, XIa y XIIa y se bloquea su actividad enzimática. La unión de la heparina a la antitrombina III es de naturaleza electrostática y depende en gran medida de la longitud y composición de la molécula (la unión de la heparina a la antitrombina III requiere una secuencia de pentasacárido que contenga 3-O-sulfatado). De mayor importancia es la capacidad de la heparina en combinación con la antitrombina III para inhibir los factores de coagulación IIa () y Xa. La relación entre la actividad de la heparina sódica frente al factor Xa y su actividad frente al factor IIa es de 0,9 a 1,1.

La heparina reduce la viscosidad de la sangre, reduce la permeabilidad vascular estimulada por bradicinina, histamina y otros factores endógenos y, por lo tanto, previene el desarrollo de estasis. La heparina es capaz de adsorberse en la superficie de las membranas endoteliales y de las células sanguíneas, aumentando su carga negativa, lo que previene la adhesión y agregación plaquetaria. La heparina ralentiza la hiperplasia del músculo liso, activa la lipoproteína lipasa y, por tanto, tiene un efecto hipolipidémico y previene el desarrollo de aterosclerosis.

La heparina se une a algunos componentes del sistema del complemento, reduciendo su actividad, previene la cooperación de los linfocitos y la formación de inmunoglobulinas, se une a la histamina (es decir, tiene un efecto antialérgico). La heparina aumenta el flujo sanguíneo renal, aumenta la resistencia vascular cerebral, reduce la actividad de la hialuronidasa cerebral, reduce la actividad del surfactante en los pulmones, suprime la síntesis excesiva de aldosterona en la corteza suprarrenal, se une a la adrenalina, modula la respuesta ovárica a los estímulos hormonales y aumenta. la actividad de la hormona paratiroidea. Como resultado de la interacción con las enzimas, la heparina puede aumentar la actividad de la tirosina hidroxilasa cerebral, el pepsinógeno, la ADN polimerasa y reducir la actividad de la miosina ATPasa, la piruvato quinasa, la ARN polimerasa y la pepsina. La importancia clínica de estos efectos de la heparina sigue siendo incierta y poco conocida.

En el síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST en el ECG (angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST), en combinación con ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de infarto de miocardio y reduce la mortalidad. En caso de infarto de miocardio con elevación del segmento ST en el ECG, es eficaz con revascularización coronaria percutánea primaria en combinación con inhibidores de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa y con terapia trombolítica con estreptoquinasa (aumentando la frecuencia de revascularización).

En dosis elevadas es eficaz contra la embolia pulmonar y la trombosis venosa. En pequeñas dosis, es eficaz para la prevención del tromboembolismo venoso, incl. después de operaciones quirúrgicas.

Cuando se administra por vía intravenosa, la coagulación sanguínea se ralentiza casi de inmediato. Cuando se administra por vía subcutánea, el efecto de la heparina se produce en 40 a 60 minutos. La duración del efecto anticoagulante de la heparina sódica después de la administración intravenosa y subcutánea es de 4 a 5 horas y 8 horas, respectivamente. Una deficiencia de antitrombina III en el plasma sanguíneo o en el lugar de la trombosis puede reducir el efecto antitrombótico de la heparina sódica.

Farmacocinética:

Después de la administración subcutánea, el tiempo para alcanzar la concentración máxima en el plasma sanguíneo es de 4 a 5 horas. La unión con las proteínas plasmáticas es de hasta el 95%, el volumen de distribución es muy pequeño -0,06 l/kg (no sale del lecho vascular). debido a la fuerte unión a las proteínas plasmáticas). No penetra la placenta ni la leche materna. Es capturado intensamente por células endoteliales y células del sistema mononuclear-macrófago (células del sistema reticuloendotelial), concentradas en el hígado y el bazo. Metabolizado en el hígado con la participación de la N-desulfamidasa y la heparinasa plaquetaria, que participa en el metabolismo de la heparina en etapas posteriores. La participación en el metabolismo del factor plaquetario IV (factor antiheparina), así como la unión de la heparina al sistema de macrófagos, explica la rápida inactivación biológica y la corta duración de la acción. Las moléculas desulfatadas se convierten en fragmentos de bajo peso molecular mediante la acción de la endoglicosidasa renal. Vida media: 1 a 6 horas (promedio: 1,5 horas); aumenta con la obesidad, insuficiencia hepática y/o renal; disminuye con embolia pulmonar, infecciones y tumores malignos.

Se excreta por vía renal, principalmente en forma de metabolitos inactivos, y sólo con la administración de dosis elevadas es posible excretar (hasta un 50%) sin cambios. No se excreta por hemodiálisis.

Indicaciones:

Prevención y tratamiento de la trombosis venosa (incluida la trombosis de las venas superficiales y profundas de las extremidades inferiores; trombosis de las venas renales) y la embolia pulmonar.

Prevención y tratamiento de complicaciones tromboembólicas asociadas a la fibrilación auricular.

Prevención y tratamiento de embolias arteriales periféricas (incluidas las asociadas con defectos cardíacos mitrales).

Tratamiento de coagulopatías por consumo agudas y crónicas (incluido el estadio I del síndrome DIC).

Síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST en el ECG (angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en el ECG).

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST: con tratamiento trombolítico, con revascularización coronaria percutánea primaria (angioplastia con balón con o sin stent) y con alto riesgo de trombosis arterial o venosa y tromboembolismo.

Prevención y terapia de microtrombosis y trastornos de la microcirculación, incl. con síndrome urémico hemolítico; glomerulonefritis (incluida la nefritis lúpica) y con diuresis forzada.

Prevención de la coagulación sanguínea durante la transfusión de sangre, en sistemas de circulación extracorpórea (circulación extracorpórea durante la cirugía cardíaca, hemosorción, citaféresis) y durante la hemodiálisis.

Procesamiento de catéteres venosos periféricos.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a la heparina sódica o productos animales.

Heparina: trombocitopenia inducida (con o sin trombosis) en la historia o en la actualidad.

Sangrado (a menos que los beneficios de la heparina sódica superen los riesgos potenciales).

No debe prescribirse en dosis terapéuticas si no es posible garantizar un control de laboratorio regular de la coagulación sanguínea.

Periodo de embarazo y lactancia.

Recién nacidos, especialmente los prematuros o con bajo peso al nacer.

Con cuidado:

Debe usarse con precaución en condiciones patológicas asociadas con un mayor riesgo de hemorragia, como:

Enfermedades del sistema cardiovascular: endocarditis infecciosa aguda y subaguda, hipertensión arterial grave no controlada, disección aórtica, aneurisma cerebral.

Enfermedades del sistema digestivo: lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal (incluidas las inducidas por estrés), venas varicosas del esófago con cirrosis hepática y otras enfermedades, uso prolongado de drenaje gástrico y del intestino delgado, colitis ulcerosa, hemorroides. .

Enfermedades de los órganos hematopoyéticos de la sangre y del sistema linfático: leucemia, hemofilia, trombocitopenia, diátesis hemorrágica.

Enfermedades del sistema nervioso central: accidente cerebrovascular hemorrágico, lesión cerebral traumática.

Neoplasmas malignos.

Deficiencia congénita de antitrombina III y terapia sustitutiva con fármacos antitrombina III (para reducir el riesgo de hemorragia se deben utilizar dosis más bajas de heparina).

Otras condiciones fisiológicas y patológicas: período de menstruación, amenaza de aborto espontáneo, período posparto temprano, enfermedad hepática grave con función de síntesis de proteínas alterada, insuficiencia renal crónica, cirugía reciente en los ojos, el cerebro o la médula espinal, punción espinal (lumbar) reciente o anestesia epidural, retinopatía diabética proliferativa, vasculitis, vejez (especialmente en mujeres).

El uso de heparina sódica es posible en los casos en que los beneficios esperados de la terapia superan los riesgos potenciales.

Embarazo y lactancia:

No se han realizado estudios clínicos controlados sobre el uso de heparina sódica en mujeres embarazadas. Según los datos publicados, el uso de heparina durante el embarazo no tiene ningún efecto adverso sobre el feto. Estudios en humanos y animales han demostrado que no atraviesa la placenta. no se excreta en la leche materna.

El uso de heparina sódica durante el embarazo o la lactancia sólo es posible en los casos en que el beneficio esperado del tratamiento para la madre supere el riesgo potencial para el feto o el niño. No se deben utilizar preparaciones de heparina sódica que contengan alcohol bencílico.

Modo de empleo y dosificación:

La heparina sódica se administra por vía intravenosa (como infusión continua o en bolos repetidos) o por vía subcutánea. no se puede administrar por vía intramuscular debido al riesgo de desarrollar hematomas intramusculares.

Las inyecciones subcutáneas se realizan preferentemente en la pared abdominal anterior. Como excepción, se pueden utilizar otros lugares de inyección (parte externa del muslo, hombro) si el tejido adiposo subcutáneo está suficientemente desarrollado. No se recomienda volver a inyectar en los lugares de inyección anteriores.

Continuo intravenoso infusión	Dosis inicial	5000-10000 A MÍ.chorro i/v
	Infusión continua	20000-40000 UI/día (la tasa de administración es de aproximadamente 1000 UI/hora)
Bolo intravenoso introducción	Dosis inicial:	10000 A MÍ.
	Dosis de mantenimiento	5000-10000 A MÍ.cada 4-6 horas
Subcutáneo introducción	Dosis inicial:	333 UI/kg (con un peso corporal inferior a 75 kg - 20.000A MÍ,con un peso corporal de 75-90 kg 25.000 unidades, con un peso corporal de 90-105 kg - 30.000A MÍ,con peso corporal superior a 105 kg - 35.000A MÍ)
	Dosis de mantenimiento	250 UI/kg (15000-25000A MÍ)cada 12 horas.

Monitoreo de laboratorio de la efectividad y seguridad de la terapia con heparina sódica.

La dosis de heparina sódica debe ajustarse según los parámetros de laboratorio de coagulación sanguínea. Cuando se utiliza heparina sódica, es necesario controlar el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) o el tiempo de coagulación sanguínea (BCT). La dosis administrada de heparina sódica se considera adecuada si el aPTT es 1,5-2,0 veces superior a los valores normales o si el ICT del paciente es 2,5-3,0 veces superior a los valores de control.

Con infusión intravenosa continua heparina sódica, se recomienda determinar el aPTT inicial, luego determinar el aPTT cada 4 horas, seguido de aumentar o disminuir la velocidad de infusión de heparina sódica hasta alcanzar el nivel objetivo de aPTT (1,5 a 2 veces mayor de lo normal), luego determinar el aPTT cada 6 horas.

Con administración intravenosa en bolo heparina sódica, se recomienda determinar el aPTT inicial y luego determinar el aPTT antes de cada inyección en bolo, seguido de un aumento o disminución de la dosis administrada de heparina sódica.

Cuando se administra por vía subcutánea heparina sódica, se recomienda controlar el aPTT de 4 a 6 horas después de la inyección, seguido de un aumento o disminución de la dosis administrada de heparina sódica.

Cuando se utiliza heparina sódica en dosis bajas para prevenir complicaciones tromboembólicas, no es necesario controlar el aPTT.

Uso de heparina sódica en situaciones clínicas especiales.

Angioplastia coronaria percutánea primaria para el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST: administrado por vía intravenosa en bolo a una dosis de 70-100 U/kg (si no está previsto el uso de inhibidores de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa) o a una dosis de 50-60 U/kg (cuando se usa junto con la glicoproteína IIb/ Inhibidores del receptor IIIa).

Terapia trombolítica para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST: administrado por vía intravenosa en bolo a una dosis de 60 U/kg (dosis máxima 4000 U), seguido de infusión intravenosa a una dosis de 12 U/kg (no más de 1000 U/hora) durante 24-48 horas. El nivel objetivo de APTT es de 50 a 70 segundos o de 1,5 a 2,0 veces mayor de lo normal; Monitorización del TTPA a las 3,6, 12 y 24 horas del inicio de la terapia.

Prevención de complicaciones tromboembólicas después de la cirugía utilizando dosis bajas de heparina sódica: s/c, profundamente en el pliegue de la piel del abdomen. La dosis inicial es de 5000 UI 2 horas antes de la cirugía. En el postoperatorio: 5000 UI cada 8-12 horas durante 7 días o hasta recuperar completamente la movilidad del paciente (lo que ocurra primero). Cuando se utiliza heparina sódica en dosis bajas para prevenir complicaciones tromboembólicas, no es necesario controlar el aPTT.

Aplicación en cirugía cardiovascular durante operaciones que utilizan sistemas de circulación extracorpórea: la dosis inicial de heparina sódica no es inferior a 150 UI/kg de peso corporal. A continuación, se administra mediante infusión intravenosa continua a razón de 15-25 gotas/min, 30.000 UI por 1 litro de solución para perfusión. La dosis total de heparina sódica suele ser de 300 UI/kg de peso corporal (si la duración prevista de la operación es inferior a 60 minutos) o 400 UI/kg de peso corporal (si la duración prevista de la operación es de 60 minutos o más).

Uso en hemodiálisis: Dosis inicial de heparina sódica: 25-30 UI/kg (o 10.000 UI) en bolo intravenoso, luego infusión continua de heparina sódica 20.000 UI/100 mg de solución de cloruro sódico a un ritmo de 1.500-2.000 UI/hora (a menos que se indique lo contrario en el instrucciones de uso de los sistemas para hemodiálisis).

Uso de heparina sódica en pediatría: No se han realizado estudios controlados adecuados sobre el uso de heparina sódica en niños. Las recomendaciones presentadas se basan en la experiencia clínica.

Dosis inicial: 75-100 unidades/kg en bolo intravenoso durante 10 minutos

Dosis de mantenimiento: niños de 1 a 3 meses: 25 a 30 unidades/kg/hora (800 unidades/kg/día), niños de 4 a 12 meses: 25 a 30 unidades/kg/hora (700 unidades/kg/día) ), niños mayores de 1 año: 18-20 unidades/kg/hora (500 unidades/kg/día) por vía intravenosa.

La dosis de heparina sódica debe ajustarse en función de los parámetros de coagulación sanguínea (objetivo de aPTT de 60 a 85 segundos).

Efectos secundarios:

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de reacciones adversas a medicamentos por frecuencia: muy frecuentes (>1/10 prescripciones); frecuentemente (>1/100 y<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 y<1/100 назначений); редко (>1/10000 y<1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

Complicaciones hemorrágicas: Se desarrollan muy a menudo. Los más típicos son el sangrado del tracto gastrointestinal, del tracto urinario, de los lugares de inyección de heparina sódica, de heridas postoperatorias, así como hemorragias en zonas expuestas a la presión. También pueden desarrollarse hemorragias en otros órganos internos, incluido. en las glándulas suprarrenales (con el desarrollo de insuficiencia suprarrenal aguda), espacio retroperitoneal, ovarios. Se observa una aparición más frecuente de hemorragias en pacientes mayores de 60 años (especialmente mujeres).

Reacciones alérgicas: poco frecuentes: hiperemia cutánea, erupción cutánea, picazón y sensación de ardor en las plantas de los pies, dolor en las extremidades, hipertermia, urticaria, rinitis, conjuntivitis, dificultad para respirar, broncoespasmo, angioedema; muy raramente - shock anafiláctico.

Reacciones en el lugar de la inyección: a menudo - irritación, dolor, hiperemia tisular, hematoma menor y ulceración en el lugar de la inyección, con poca frecuencia - reacciones similares a la histamina (incluida necrosis de la piel en el lugar de la inyección), muy raramente - calcificación de los tejidos blandos en el lugar de la inyección (principalmente en pacientes con falla renal cronica).

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH): una reacción inmune grave causada por la formación de anticuerpos y que conduce a una agregación plaquetaria irreversible. Puede desarrollarse tanto durante el tratamiento con heparina (rara vez) como varias semanas después de su interrupción (muy raramente). Manifestaciones clínicas: trombosis venosa y arterial (incluida trombosis venosa profunda de las piernas, embolia pulmonar, trombosis de las venas cerebrales, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, trombosis de las arterias mesentérica y renal, trombosis de las arterias de las extremidades con desarrollo de gangrena).

Diagnóstico de laboratorio: El recuento de plaquetas debe determinarse antes de prescribir heparina sódica, el primer día de tratamiento y luego cada 2-3 días durante todo el período de tratamiento (especialmente del día 6 al 14 de tratamiento). Si el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 100*10 9 /ly/o con el desarrollo de trombosis recurrente, se debe suspender inmediatamente el tratamiento. Si es necesario, se debe prescribir una terapia antitrombótica alternativa.

Terapia y prevención: Si se produce TIH, se debe suspender inmediatamente. Se debe advertir al paciente que en el futuro no se le debe recetar heparina no fraccionada (incluso durante la hemodiálisis) ni heparinas de bajo peso molecular. Si el paciente requiere terapia antitrombótica, se deben usar otros medicamentos.

Otros eventos adversos:

Del sistema nervioso central y órganos sensoriales: Poco frecuentes: mareos, dolor de cabeza.

Del sistema cardiovascular: con poca frecuencia - disminución de la presión arterial.

Del sistema digestivo: con poca frecuencia - pérdida de apetito, náuseas, vómitos, diarrea, a menudo - niveles elevados de transaminasas "hepáticas" (AST y ALT) en el plasma sanguíneo.

De los órganos hematopoyéticos: a menudo - trombocitopenia moderada (contenido de plaquetas 150-100 * 10 9 / l) no asociada con la producción de anticuerpos y no acompañada de trombosis (se puede observar en 6-30% de los pacientes que reciben heparina); raramente - eosinofilia reversible.

Del sistema musculoesquelético: raramente: osteoporosis (con el uso prolongado de heparina sódica), fracturas óseas espontáneas.

Del sistema endocrino: raramente - hipoaldosteronismo (debido a la inhibición de la síntesis de aldosterona).

Desde el lado del metabolismo agua-electrolitos: raramente: retención reversible de potasio, acidosis metabólica.

Otro: con poca frecuencia - alopecia transitoria, muy raramente - priapismo.

Indicadores de laboratorio: a menudo - un aumento reversible en el contenido de transaminasas "hepáticas" (AST y ALT); con poca frecuencia: un aumento de los ácidos grasos libres después de la interrupción de la heparina, un aumento de la tiroxina plasmática, una disminución falsa del colesterol, un aumento falso de la glucosa y resultados incorrectos de la prueba de bromsulfaleína.

Si alguno de los efectos secundarios indicados en las instrucciones de uso empeora, o si se producen otros eventos adversos no enumerados en las instrucciones, debe notificarlo inmediatamente a su médico.

Sobredosis:

Síntomas: Sangrado de diversa gravedad.

Tratamiento: En caso de hemorragia leve causada por una sobredosis de heparina sódica, basta con dejar de usar el medicamento.

En caso de hemorragia importante, el exceso de heparina sódica se neutraliza con sulfato de protamina. 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina sódica. Se administra por vía intravenosa muy lentamente una solución al 1% de sulfato de protamina. No administrar más de 50 mg (5 ml) de sulfato de protamina cada 10 minutos. Dado el rápido metabolismo de la heparina, la dosis necesaria de protamina disminuye con el tiempo. Para calcular la dosis necesaria de protamina sódica, podemos suponer que la vida media de la heparina es de 30 minutos. Cuando se usa protamina sódica, se han observado reacciones anafilácticas graves con desenlace fatal y, por lo tanto, el medicamento debe administrarse únicamente en un departamento equipado para brindar atención médica de emergencia en caso de shock anafiláctico. La heparina no se elimina mediante hemodiálisis.

Interacción:

Interacción farmacéutica: La solución de heparina sódica se diluye únicamente con solución salina. La solución de heparina sódica es incompatible con las siguientes sustancias: sulfato de amikacina, sodio, sodio, danorrubicina, clorhidrato de doxorrubicina, sulfato de gentamicina, lactato de haloperidol, succinato de hidrocortisona sódica, glucosa, emulsiones grasas, sulfato de kanamicina, meticilina sódica, sulfato de netilmicina, opioides, oxitetraciclina hidrox. loruro, sulfato de polimixina B, clorhidrato de promazina, clorhidrato de prometazina, sulfato de estreptomicina, dietanolamina de sulfafurazol, clorhidrato de tetraciclina, sulfato de tobramicina, cefalotina sódica, cefaloridina, clorhidrato de vancomicina, sulfato de vinblastina, clorhidrato de labetalol, clorhidrato de nicardipina.

Interacción farmacocinética: La heparina sódica desplaza los derivados de heparina y benzodiazepina de los sitios de unión a las proteínas plasmáticas, lo que puede conducir a un aumento del efecto farmacológico de estos fármacos. dipiridamol

El efecto anticoagulante de la heparina sódica se reduce cuando se usa simultáneamente con ACTH, antihistamínicos, ácido ascórbico, alcaloides del cornezuelo de centeno, nicotina, nitroglicerina, glucósidos cardíacos, tiroxina, tetraciclina y quinina.

La heparina sódica puede reducir los efectos farmacológicos de la ACTH, los glucocorticoides y la insulina.

Instrucciones especiales:

Cambiar a terapia con warfarina: Para garantizar un efecto anticoagulante sostenido, se debe continuar el tratamiento con heparina sódica en dosis completa hasta alcanzar un nivel objetivo de INR estable. Después de esto, se debe suspender la administración de heparina sódica.

Cambio a terapia con dabigatrán La heparina sódica intravenosa continua debe suspenderse inmediatamente después de la primera dosis de dabigatrán. Con la administración intravenosa fraccionada, el paciente debe tomar la primera dosis de dabigatrán por vía oral 1-2 horas antes de la administración programada de la siguiente dosis de heparina sódica.

Antes de las intervenciones quirúrgicas electivas, para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía y en el postoperatorio, generalmente se recomienda suspender los anticoagulantes orales () y los antiagregantes plaquetarios (,) 7 días antes de la cirugía. Como terapia antitrombótica, es posible prescribir heparina sódica en dosis terapéuticas. La administración de heparina sódica se suspende 6 horas antes de la cirugía y se reanuda 6 horas después de la cirugía.

Debe evitarse la administración intramuscular de heparina sódica (debido a la posible aparición de hematomas).

El uso de medicamentos que contienen alcohol bencílico como conservante en recién nacidos (especialmente en bebés prematuros y con bajo peso al nacer) puede provocar efectos adversos graves (depresión del sistema nervioso central, acidosis metabólica, respiración entrecortada) y la muerte. Por tanto, en recién nacidos y niños menores de 1 año se deben utilizar preparados de heparina sódica que no contengan conservantes.

La resistencia a la heparina sódica se observa a menudo en fiebre, trombosis, tromboflebitis, enfermedades infecciosas, infarto de miocardio, neoplasias malignas, así como después de intervenciones quirúrgicas y con deficiencia de antitrombina III. En tales situaciones, se requiere una monitorización de laboratorio más cuidadosa (monitorización de aPTT), incluida la determinación de antitrombina III.

En personas mayores de 60 años (especialmente mujeres), el riesgo de hemorragia aumenta y, por lo tanto, se debe reducir la dosis de heparina sódica en esta categoría de pacientes.

Durante el tratamiento con heparina sódica, es necesario controlar constantemente los síntomas clínicos que indiquen un posible sangrado (sangrado de las mucosas, hematuria, etc.).

Cuando se utiliza heparina sódica en pacientes con hipertensión arterial, se debe controlar periódicamente la presión arterial y se debe proporcionar una terapia antihipertensiva adecuada.

Impacto en la capacidad para conducir vehículos. Casarse y piel.:en la mayoría de los casos, no tiene un efecto significativo sobre la concentración y la velocidad de las reacciones psicomotoras. En caso de reacciones adversas del sistema nervioso central (mareos, dolor de cabeza), se recomienda a los pacientes que se abstengan de conducir vehículos y otros mecanismos, así como que tengan precaución al realizar actividades que requieran una mayor concentración y velocidad de las reacciones psicomotoras. Forma de liberación/dosis:Solución para administración intravenosa y subcutánea 5000 UI/ml. Paquete:

5 ml en frascos de vidrio neutro e incoloro, sellados con tapón de goma y encapsulados con cápsula de aluminio con tapón protector de plástico. A cada botella se le pega una etiqueta o se le aplica una inscripción con pintura de fijación rápida.

Se colocan 5 botellas en una bandeja de PVC. En un paquete de cartón se colocan 1 o 2 palets junto con las instrucciones de uso.

Condiciones de almacenaje:Conservar en un lugar protegido de la luz a una temperatura no superior a 25 °C. ¡No congelar! Mantener fuera del alcance de los niños. Consumir preferentemente antes del: 3 años. No utilizar después de la fecha de caducidad. Condiciones de dispensación en farmacias: Con receta Número de registro: LP-002434 Instrucciones de cierre 1 de junio de 2011

El sangrado y las hemorragias en diversos órganos son una complicación común durante el tratamiento con anticoagulantes. En los departamentos terapéuticos, el sangrado se observa en el 5-10% de los casos, y en los departamentos quirúrgicos y ginecológicos, con mucha menos frecuencia (E. Perlik, 1965). Varias localizaciones de reacciones hemorrágicas en tratamiento con anticoagulantes: hemorragias mortales en la zona pericárdica (M. I. Teodori et al., 1953), hemorragias intramurales, pulmonares, hematomas intracraneales, hemorragia gastrointestinal (G. A. Raevskaya, 1958), etc. V. P. Romashov (1970) de 400 pacientes con infarto de miocardio, angina pectoris, hipertensión, accidente cerebrovascular trombótico, embolia de vasos pulmonares y periféricos, tratados con heparina, pelentan, sincumar, neodicoumarina, fenilina y fibrinolisina, se observaron microhemorragias en 53 personas, manifestadas por microhematuria, presencia de sangre oculta en las heces, color rojo células sanguíneas y vetas de sangre en el esputo, hemorragias en la esclerótica, hemorragias nasales de corta duración. Se encontraron complicaciones más graves en 14 pacientes: hemorragia pulmonar, renal, del tracto gastrointestinal, hemorragias en la piel y músculos.

Estas complicaciones se basan en la hipocoagulación y el aumento de la fragilidad capilar. De gran importancia son las enfermedades concomitantes que se detectan en pacientes durante el período de uso de anticoagulantes. Por ejemplo, con la hipertensión arterial, se reduce la resistencia de los capilares y aumenta su fragilidad. Además, dependiendo del nivel de presión arterial, cambian las concentraciones de factores de coagulación sanguínea y, en consecuencia, la tolerancia a los anticoagulantes. Esto requiere un ajuste cuidadoso de las dosis de los medicamentos utilizados. Los tumores y úlceras del tracto gastrointestinal, las hernias estranguladas y otras enfermedades contribuyen a la aparición de hemorragia intraperitoneal. Según E. Perlik (1965), durante los procesos inflamatorios y alérgicos crónicos, la tolerancia a la heparina endógena disminuye drásticamente, pero durante la inflamación aguda y el tromboembolismo recurrente no aumenta. Las enfermedades hepáticas acompañadas de una síntesis alterada de los factores de coagulación también provocan cambios en el estado de coagulación de la sangre. El peligro de utilizar anticoagulantes en el contexto de una diátesis hemorrágica está completamente demostrado.

Las complicaciones hemorrágicas también pueden ocurrir como resultado de la administración adicional de otros medicamentos que tienen un efecto sinérgico o antagonista sobre la coagulación sanguínea y cambian la permeabilidad y resistencia de los capilares. El efecto anticoagulante de los anticoagulantes puede verse potenciado por la acción de los salicilatos, algunos antibióticos de amplio espectro y derivados de fenotiazina. ya que presentan sinergismo con respecto a cumarinas e indanediones.

Aún así, la principal causa de complicaciones hemorrágicas durante el tratamiento con anticoagulantes es su sobredosis y el control insuficiente sobre el estado de coagulación de la sangre.

Clínicamente, las complicaciones hemorrágicas a menudo se manifiestan como síndrome renal: hematuria acompañada de cólico renal debido a la obstrucción de los uréteres por coágulos de sangre. Las mujeres suelen experimentar sangrado uterino. En presencia de un proceso ulcerativo en el tracto gastrointestinal, puede producirse sangrado de localización adecuada con vómitos con sangre y heces alquitranadas. El sangrado y la hemorragia subserosos a veces simulan un abdomen agudo y conducen a intervenciones quirúrgicas innecesarias. En consecuencia, dependiendo de la ubicación y la gravedad de las hemorragias o sangrados, las complicaciones hemorrágicas del tratamiento anticoagulante pueden manifestarse en diversos síndromes clínicos.

Complicaciones no alérgicas de la farmacoterapia causadas por los efectos secundarios reales de los medicamentos.

Los efectos secundarios reales de las sustancias medicinales, no relacionados con su efecto farmacológico (terapéutico), se pueden observar inmediatamente (desde varios minutos hasta varias horas) después de la primera administración del medicamento al cuerpo: manifestaciones inmediatas y después de un largo tiempo ( semanas, meses, años) después de administraciones repetidas medicamentos - manifestaciones a largo plazo.

El primer grupo incluye intoxicación aguda, reacciones reflejas patológicas (paro cardíaco, paro respiratorio), efecto irritante de las drogas en el lugar de su administración, etc. Las manifestaciones a largo plazo de los efectos secundarios reales de las drogas se expresan en intoxicación crónica, teratogenicidad, crecimiento tumoral, la mayoría de las complicaciones de la terapia hormonal, aparición de tromboembolismo durante el tratamiento con anticoagulantes, úlceras por aspirina (aunque en casos raros pueden desarrollarse como una complicación inmediata), lesiones del VIII par de pares craneales con ciertos antibióticos, etc.

El cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de la intoxicación aguda por medicamentos se describen en detalle en los manuales de toxicología clínica y en los manuales individuales; las reacciones adversas inmediatas de muchos medicamentos se enumeran en los libros de referencia farmacológica y en las anotaciones de medicamentos, por lo que no nos detendremos en ellos. Las manifestaciones a largo plazo de los efectos secundarios reales de los principales grupos de fármacos utilizados en la clínica merecen una consideración más detallada.

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2011-06-01

La medicina es un campo separado y muy importante de la actividad humana, cuyo objetivo es estudiar diversos procesos en el cuerpo humano, tratar y prevenir diversas enfermedades. La medicina estudia enfermedades nuevas y antiguas, desarrolla nuevos métodos de tratamiento, medicamentos y procedimientos.

Siempre ha ocupado el lugar más alto en la vida humana, desde la antigüedad. La única diferencia es que los médicos antiguos se basaban en pequeños conocimientos personales o en su propia intuición al tratar enfermedades, y los médicos modernos se basan en logros y nuevos inventos.

Aunque a lo largo de la historia centenaria de la medicina ya se han hecho muchos descubrimientos, se han encontrado métodos para tratar enfermedades que antes se consideraban incurables, todo se está desarrollando: se encuentran nuevos métodos de tratamiento, las enfermedades progresan y así hasta el infinito. No importa cuántos medicamentos nuevos descubra la humanidad, no importa cuántas maneras se les ocurran para tratar la misma enfermedad, nadie puede garantizar que dentro de unos años no veremos la misma enfermedad, pero en una forma nueva y completamente diferente. Por tanto, la humanidad siempre tendrá algo por lo que luchar y actividades que podrán mejorarse cada vez más.

La medicina ayuda a las personas a recuperarse de las enfermedades cotidianas, ayuda en la prevención de diversas infecciones, pero tampoco puede ser omnipotente. Todavía existen bastantes enfermedades desconocidas, diagnósticos inexactos y enfoques incorrectos para curar la enfermedad. La medicina no puede proporcionar protección y asistencia 100% fiable a las personas. Pero no se trata sólo de enfermedades insuficientemente conocidas. Recientemente, han aparecido muchos métodos alternativos de curación; los términos corrección de chakras y restauración del equilibrio energético ya no sorprenden. Una habilidad humana como la clarividencia también se puede utilizar para el diagnóstico, prediciendo el curso del desarrollo de determinadas enfermedades y complicaciones.

Tratamiento de la vasculitis hemorrágica. en los niños es un problema terapéutico complejo. El tratamiento debe ser integral, activo, temprano y de acuerdo con los principios generales de la terapia de esta enfermedad.
Los principios básicos incluyen: reposo en cama, dieta hipoalergénica, terapia antibacteriana (según lo indicado), terapia anticoagulante, supresión de la inflamación por complejos inmunes, terapia de infusión, terapia desagregante, enterosorción, terapia "alternativa".

Reposo en cama(estricto) se prescribe durante todo el período del síndrome hemorrágico. Una semana después de la última erupción, el reposo en cama se vuelve menos estricto (normalmente dura de 3 a 4 semanas). Si la actividad motora se ve afectada, pueden aparecer erupciones repetidas: "púrpura ortostática".

Terapia dietética para vasculitis hemorrágica debe ser hipoalergénico. Se excluyen: alimentos fritos y extraídos, chocolate, frutas cítricas, muffins, café, fresas, patatas fritas, huevos, manzanas, cacao, conservas, productos que contengan colorantes, aromas y productos que provoquen alergias en el paciente.

No es deseable consumir productos que mejoren la peristalsis. Están indicados los productos lácteos fermentados y beber abundante líquido (decocciones de grosellas negras, escaramujos, jugos de verduras).

En forma renal Se prescribe la Dieta nº 7, cuyo objetivo es reducir la hinchazón y... Se trata de una dieta predominantemente basada en plantas, a excepción de la carne y la sal de mesa. Si no hay hinchazón, la cantidad de líquido no está limitada. En caso de edema, el volumen de líquido administrado depende de la cantidad de orina excretada durante el día anterior.

Se excluyen los productos que contienen ácido oxálico, sustancias esenciales y extractivas. Después de lograr la remisión, se puede agregar sal a la dieta. Después de 2 semanas desde el inicio de la remisión, se permiten 0,5 g de sal por día, después de 1,5 a 2 semanas desde el inicio de la remisión, 3-4 g de sal por día. Después de 1 mes desde el inicio de la remisión, se incluye en la dieta carne hervida, después de 3 meses, caldo de carne.

En forma abdominal, si hay dolor, se prescribe la dieta número 1a. Su objetivo es proteger el tracto gastrointestinal (mecánico, químico, térmico). Se excluyen los productos que irritan la mucosa del tracto gastrointestinal y estimulan la secreción gástrica: frutas y verduras crudas, caldos de carne, pan, grasas refractarias, condimentos, comidas picantes, alimentos secos, productos horneados. Los alimentos se deben hacer puré, hervir en agua o al vapor. También quedan excluidos los platos fríos y calientes.

En ausencia de dolor abdominal, se transfiere al paciente a la dieta número 1. La comida se administra hervida, pero no en puré. Puedes darle galletas saladas. Todavía se excluyen las frutas y verduras, los alimentos picantes y grasos. Cuando se logra la remisión, se transfiere al paciente a una dieta hipoalergénica (durante un año).

Terapia etiotrópica Consiste en eliminar el alérgeno, combatir la infección y desinfectar los focos de infección existentes.
Se ha comprobado que las infecciones virales y bacterianas ocupan un lugar destacado entre los factores que preceden al desarrollo de vasculitis hemorrágica. A menudo, el tratamiento de manifestaciones infecciosas concomitantes afecta el resultado positivo de la enfermedad. Como resultado, se lleva a cabo el tratamiento de enfermedades crónicas de la nasofaringe, tratamiento de helmintiasis, infección por herpes, disbiosis intestinal, hepatitis viral, etc.

Dado que en la infancia el lugar principal lo ocupa la patología del sistema respiratorio, tenemos que recurrir a ella.
La terapia con antibióticos también se prescribe para el desarrollo de nefritis, el curso persistente de la enfermedad en forma de onda y la presencia de focos crónicos de infección.

Se da preferencia a los antibióticos de penicilina (penicilina, ampicilina, ampiox), macrólidos (claritromicina, azitromicina, roxitromicina), cefalosporinas.
En presencia de infestación helmíntica se realiza desparasitación. La desparasitación también está indicada en caso de recurrencia persistente del síndrome cutáneo.

Terapia patogenética

Teniendo en cuenta la patogénesis de la enfermedad, la terapia se lleva a cabo en las siguientes áreas:

• Bloqueo de la formación de complejos inmunes (glucocorticoides, citostáticos);
• Eliminación de complejos inmunes (terapia de infusión, plasmaféresis);
• Corrección de la hemostasia (agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, activadores de fibrinólisis);
• Supresión de la inflamación por complejos inmunes (antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, citostáticos).

El tratamiento de la vasculitis hemorrágica debe individualizarse, según las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Pero es obligatorio el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

Terapia anticoagulante

La terapia anticoagulante está indicada para la vasculitis hemorrágica de moderada a grave. Para casos leves, se pueden utilizar agentes antiplaquetarios como monoterapia. Pero aún así, en la mayoría de los casos es necesario recurrir a la terapia con heparina. La terapia con heparina es el método básico para tratar la vasculitis hemorrágica. Para realizarlo se utiliza heparina sódica o heparinas de bajo peso molecular.

La actividad anticoagulante de la heparina sódica está asociada con el efecto sobre (activada por la antitrombina III), la activación del primer componente del complemento, el efecto sobre la trombina y la activación de la protrombina Xa.

La heparina tiene efectos anticoagulantes, antialérgicos, antiinflamatorios, lipolíticos y fibrinolíticos.

La terapia con heparina es eficaz si se siguen ciertas reglas:

• Es necesario elegir la dosis correcta del medicamento..
  — en la forma simple, la heparina se prescribe en dosis de 100 a 150 UI/kg al día;
  — con la forma mixta — 200-400 UI/kg por día;
  — para la nefritis — 200-250 UI/kg/día;
  — en forma abdominal, hasta 500 UI/kg/día.
  Con la dosis correcta, el tiempo de coagulación de la sangre debería aumentar 2 veces desde el nivel inicial. En ausencia de efecto clínico o de laboratorio, la dosis de heparina se aumenta en 50-100 unidades/kg/día. También debe tener en cuenta que la falta de efecto de dosis elevadas de heparina puede deberse a una deficiencia de antitrombina III o a un alto contenido de proteínas de fase aguda de la inflamación. La duración del uso de heparina puede variar de 7 días a 2-3 meses. La duración depende de la forma y gravedad de la enfermedad. Para la forma moderada, generalmente de 25 a 30 días, para la forma grave, de 45 a 60 días, para la nefritis, de 2 a 3 meses;
• Asegurar la acción uniforme de la heparina durante todo el día..
  Esto se puede lograr mediante la administración intravenosa continua del fármaco, lo que es prácticamente difícil de realizar. Además, la administración intravenosa de heparina cada 4 horas no produce la hipocoagulación deseada, ya que después de 2,5 a 3 horas no se registra el efecto de la heparina. Se da preferencia a la administración subcutánea de heparina sódica cada 6 horas en la pared abdominal anterior en dosis iguales. Esta administración del fármaco crea un depósito y un efecto hipocoagulante más uniforme y prolongado (debido a las peculiaridades del suministro de sangre a esta zona);
• Realizar un seguimiento de laboratorio del efecto hipocoagulante de la heparina.
  Es necesario comprobar la coagulación sanguínea antes de la siguiente administración de heparina. Si la hipocoagulación es insuficiente, se aumenta la dosis del fármaco. Si el tiempo de coagulación de la sangre aumenta más de 2 veces desde el nivel inicial, se reduce la dosis de heparina. Se considera un error reducir la frecuencia de administración (número de inyecciones). Primero es necesario reducir la dosis única del medicamento y luego la frecuencia de administración. ;
• Si es necesario, administrar adicionalmente antitrombina III.
  Para que la heparina actúe, se requiere su cofactor plasmático antitrombina III (el principal inhibidor de la trombina). AT III es el principal potencial del sistema anticoagulante y si se agota, la terapia con heparina no es efectiva.
  La principal fuente de AT III es el plasma fresco congelado. Además de AT III, existen otros componentes antitrombóticos en el plasma (plasminógeno, fibronectina, proteína C, agentes antiplaquetarios fisiológicos), que normalizan el proceso de coagulación y la actividad antiproteasa del plasma.
  Se administra plasma fresco congelado a razón de 10-15 ml/kg al día en una o dos dosis. Junto a él se administra heparina: 500 unidades de heparina por 50 ml de plasma. Una contraindicación para la administración de plasma es la nefritis de Schönlein-Henoch tóxica para los capilares. Cuando se administra AT III, el efecto de la heparina aumenta, lo que debe tenerse en cuenta para un cálculo adicional de la heparina.
  Actualmente se está reconsiderando la administración de plasma para la vasculitis hemorrágica. Esto se debe al hecho de que el plasma también contiene otras sustancias proteicas, que son una fuente de estimulación antigénica y pueden agravar el proceso inmunopatológico. Por supuesto, es mejor administrar medicamentos AT III ya preparados, como Cybernine, Antithrombin III human. Pero estos medicamentos aún no están aprobados para su uso en niños.

La administración de heparina se suspende 7 días después de que aparece la última erupción. En primer lugar, la dosis del fármaco se reduce en 100 unidades/kg/día cada 2-3 días, y luego la frecuencia de administración. Los criterios para la abstinencia de heparina son un aumento de la coagulación sanguínea de 2,5 a 3 veces o la presencia de hemorragias en los lugares de inyección.

Para la terapia anticoagulante, se puede utilizar tanto heparina no fraccionada como heparina fraccionada (fina, de bajo peso molecular).

En los últimos años, se han comenzado a utilizar con mayor frecuencia heparinas finamente divididas (Fraxiparin, Fragmin, Clivarin, Clexane, Fluxum, Calciparin).
La administración de estos fármacos es menos traumática (se administran 1-2 veces al día). Así, la fraxiparina se administra una vez al día por vía subcutánea en la pared abdominal anterior a una dosis de 150 a 200 UI/kg (el curso de tratamiento es de 5 a 7 días).

Las heparinas de bajo peso molecular tienen un efecto antitrombótico más pronunciado y una actividad anticoagulante menos pronunciada en comparación con la heparina. Tienen un efecto antitrombótico rápido y duradero debido a la inhibición del factor Xa (4 veces más pronunciado que la heparina). También inhiben la formación de trombina, lo que les confiere un efecto anticoagulante.

Además, las heparinas finamente divididas se caracterizan por:

• rara frecuencia de sangrado;
• mayor biodisponibilidad cuando se administra por vía subcutánea;
• menos necesidad de controlar la coagulación sanguínea (ya que tienen poco efecto sobre la coagulación sanguínea).

Terapia hormonal

El objetivo principal de la terapia hormonal es detener el proceso inmunológico.

Los glucocorticoides están indicados para:

• la presencia de dos o más síndromes;
• curso ondulado de erupciones cutáneas;
• erupciones cutáneas generalizadas con un componente trombohemorrágico pronunciado y necrosis;
• componente exudativo significativo de la erupción;
• síndrome abdominal (grave);
• nefritis con síndrome nefrótico o macrohematuria.

Los glucocorticoides tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores pronunciados. Cuando se usan glucocorticoides, la circulación de los complejos inmunes se reduce significativamente y se normaliza el nivel elevado de proteasas.

Con la administración temprana de glucocorticoides, los síntomas clínicos de la enfermedad se alivian rápidamente, se reduce la duración del tratamiento y se previene un mayor daño renal.
La prednisolona se prescribe en una dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg por día durante 3 a 4 semanas.
Con el desarrollo de nefritis, la dosis de prednisolona se aumenta a 2 mg/kg por día durante 1 a 2 meses, luego la dosis se reduce a 2,5 mg una vez cada 5 a 7 días hasta la abstinencia completa.

Sin embargo, conviene recordar el efecto hipercoagulable de los glucocorticoides, que inhiben el sistema de fibrinólisis y activan el sistema de coagulación y las plaquetas. Por lo tanto, se recomienda su uso junto con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes. Además, cuando se utiliza prednisolona, ​​se deben prescribir suplementos de potasio.

En casos graves de la enfermedad, se utiliza la terapia de pulsos. Durante la terapia de pulso, se administran simultáneamente 1000 mg de metilprednisolona (250 mg en un frasco) diluidos en 200 ml de solución salina a una velocidad de 60 gotas por minuto. Con el síndrome nefrótico, la terapia de pulso se lleva a cabo 3 días seguidos o en días alternos. Si es necesario, se puede repetir una vez al mes, hasta 10-12 veces. El uso de la terapia de pulsos tiene menos efectos secundarios y produce un mejor efecto que los glucocorticoides orales en dosis regulares.

Plasmaforesis

La plasmaforesis se utiliza para las formas de vasculitis hemorrágica refractarias al tratamiento. El efecto terapéutico de la plasmaforesis es la eliminación de complejos inmunes, productos de degradación, mediadores inflamatorios y factores de agregación plaquetaria. Como resultado, se desbloquea la inmunidad celular y se restablecen las propiedades de la sangre.

Indicaciones de plasmaforesis:

• Alto contenido de complejos inmunes;
• Síndrome abdominal severo;
• Nefritis con síndrome nefrótico;
• Fallo renal agudo.

El curso de tratamiento es de 3 a 8 sesiones. Inicialmente se realizan 3 sesiones diarias, luego una vez cada 3 días.
La plasmaforesis ayuda a mejorar la microcirculación, aumentar la actividad de las células inmunes y aumentar la sensibilidad a los medicamentos. Sin embargo, debe saber que la plasmaforesis solo elimina de la sangre grandes complejos circulantes.
El mejor efecto de la plasmaforesis se observa cuando se realiza en las primeras 3 semanas de la enfermedad.

Terapia desagregante

La terapia desagregante mejora la microcirculación al bloquear la agregación plaquetaria. Está indicado para todas las formas de la enfermedad.
Los siguientes medicamentos se utilizan para la terapia desagregante:

• Dipiridamol (campanillas) - 3-8 mg/kg por día en 4 dosis divididas;
• Pentoxifilina (trental): 5-10 mg/kg al día en 3 dosis;
• Ticlopidina (ipatona): 10-15 mg/kg/día 3 veces al día

En casos graves de la enfermedad se utilizan dos fármacos con diferentes mecanismos de acción. Se pueden prescribir campanillas con trental o con indometacina, que también tiene un efecto desagregante.

Los desagregantes deben usarse a largo plazo:

• Para casos leves: 2-3 meses;
• Para gravedad moderada – 4-6 meses;
• En caso de curso recurrente grave y nefritis, hasta 12 meses;
• En caso de curso crónico, en cursos de 3 a 6 meses.

Activadores de la fibrinólisis.

En la vasculitis hemorrágica se ha identificado depresión de la fibrinólisis, por lo que existen indicaciones para la administración de activadores de la fibrinólisis. Se prescriben activadores no enzimáticos: ácido nicotínico y nicotinato de xantinol. Son sustancias vasoactivas y favorecen la liberación de activadores del plasminógeno vascular al torrente sanguíneo. Pero conviene recordar que su efecto es a corto plazo (no más de 20 minutos después de la administración intravenosa). Se prescriben en dosis de 3 a 5 mg/kg/día, teniendo en cuenta la sensibilidad individual. Para el mismo propósito, puede usar nikoshpan: 0,1 g 2 veces al día.

Terapia de infusión

La terapia de infusión para la vasculitis hemorrágica se utiliza para mejorar la microcirculación periférica.

Las indicaciones para la terapia de infusión son:

• Erupciones hemorrágicas graves;
• Hipercoagulación;
• síndrome abdominal;
• Trombocitosis grave;
• Hematocrito superior al 40%.

Para la terapia de infusión, se utilizan soluciones de reemplazo de plasma de bajo peso molecular a una dosis de 20 ml/kg/día. Mejoran las propiedades reológicas de la sangre, previenen la agregación de glóbulos rojos y plaquetas y absorben y eliminan toxinas del organismo.

Para la forma abdominal se utiliza una mezcla de glucosa y novocaína (glucosa 5% y novocaína 0,25% en proporción 3:1). La dosis de la mezcla es de 10 ml/kg de peso corporal, pero no más de 100 ml. Además del efecto analgésico, la novocaína mejora la circulación sanguínea periférica y bloquea la acción de la colinesterasa, que aumenta en la vasculitis hemorrágica.

Antiespasmódicos

Se prescriben antiespasmódicos para la forma abdominal. Utilice noshpa 2% -2 ml, aminofilina 5 mg por kg por día en 200 ml de solución salina. solución.

Antihistamínicos

La prescripción de antihistamínicos está patogenéticamente justificada durante las manifestaciones iniciales de vasculitis hemorrágica, cuando se produce una liberación de histamina y otras sustancias similares. Se utilizan tavegil, suprastina, terfenadina, cetirizina, etc. En los primeros días de la enfermedad es posible su uso parenteral. El curso de uso de antihistamínicos no dura más de 7 días.
Pero hay otro punto de vista: el uso de antihistamínicos, así como agentes fortalecedores vasculares, no está justificado, ya que agravan los cambios en la hemocoagulación.

enterosorción

Los enterosorbentes se utilizan cuando los agentes alimentarios son el factor provocador de la enfermedad. Se unen toxinas y sustancias activas en los intestinos, lo que impide que ingresen al torrente sanguíneo. La duración del tratamiento con enterosorbentes en casos agudos es de 2 a 4 semanas. Con curso ondulado, hasta 1-3 meses. Usados: carboleno, enterosgel, smecta, litovit, enterodes, nutriclinz, polifepan. Los medicamentos de este grupo deben usarse con precaución en forma abdominal, ya que es posible un aumento del sangrado o del dolor.

Terapia alternativa

Esta terapia se utiliza para erupciones cutáneas onduladas o recurrentes. Esto incluye el uso de terapia antiinflamatoria, citostáticos y estabilizadores de membrana.

Los medicamentos antiinflamatorios se utilizan para:

• Curso persistente y ondulatorio de la púrpura hemorrágica;
• Con leucocitosis alta, un aumento significativo de NER;
• Con hiperfibrinogenemia, aumento de seromucoides;
• Para la forma articular, cuando no se prescriben glucocorticoides;
• Cuando existen contraindicaciones para el uso de glucocorticoides.

Los fármacos utilizados son: ibuprofeno (15-20 mg/kg por día), diclofenaco sódico (1-2 mg/kg por día), indometacina (3-4 mg/kg), etc.
La acción de estos fármacos se asocia con la limitación del desarrollo de diversas fases de la inflamación. También tienen un efecto desagregante, lo que tiene un efecto beneficioso sobre el tratamiento. Se utilizan con precaución en caso de enfermedad renal, debido a la posibilidad de aumento de hematuria. La duración del tratamiento es de 4 a 8 semanas.

derivados de 4-aminoquinolina

Estos medicamentos se prescriben cuando la actividad de las formas graves de la enfermedad cede mientras se suspende la prednisolona o se reduce su dosis. Se utilizan los siguientes medicamentos: Plaquenil, Delagil. Tienen efectos antiinflamatorios, inmunosupresores y antiplaquetarios.
Plaquenil se prescribe en una dosis de 4 a 6 mg/kg una vez por la noche, durante un ciclo de 4 a 12 meses. Se utiliza para formas nefróticas y mixtas de nefritis, para hematuria macroscópica mientras se reduce la dosis de prednisolona. El uso de Plaquinil para la nefritis en la mayoría de los casos permite lograr la remisión.

Cabe señalar que el efecto del uso de derivados de 4-aminoquinolina se desarrolla entre 6 y 12 semanas desde el inicio del tratamiento. Asegúrese de controlar un análisis de sangre general (es posible que haya leucopenia) y someterse a un examen por parte de un oftalmólogo (puede haber depósitos de pigmento en la córnea, disminución de la visión).

Citostáticos

Los citostáticos deben usarse con precaución, ya que suprimen la médula ósea, la inmunidad y causan diversas complicaciones.

Las indicaciones para su uso son:

• Curso de nefritis que progresa rápidamente;
• Ineficacia de los glucocorticoides;
• Contraindicaciones para el tratamiento con glucocorticoides;
• Recaída de nefritis con hematuria macroscópica;
• Síndrome cutáneo severo con áreas de necrosis cutánea.

En niños se utiliza: ciclofosfamida (2-3 mg/kg/día) y azatioprina (2 mg/kg). El curso del tratamiento es de al menos 6 meses. El tratamiento se lleva a cabo bajo el control de un análisis de sangre general. En caso de leucopenia, se suspenden los citostáticos.

Estabilizadores de membrana

Los estabilizadores de membrana son catalizadores naturales para la síntesis de uroquinasa, como resultado de lo cual se reduce el proceso inflamatorio.

Indicaciones para su uso:

• Erupciones cutáneas graves;
• Curso ondulante de erupciones cutáneas;
• Presencia de jade.

La terapia con estos fármacos reduce la permeabilidad de la pared vascular, tiene un efecto inmunomodulador, mejora los procesos tróficos y potencia el efecto de los fármacos antiinflamatorios.

Uso: Essentiale Forte - 2 mg/kg/día, retinol - 1,5-2 mg/kg, lipostabil, dimefosfona - 50-75 mg/kg. El curso del tratamiento es de al menos 1 mes. El tratamiento se lleva a cabo en cursos repetidos.

Inmunomoduladores.

Los inmunomoduladores se utilizan para la púrpura cutánea ondulada y la nefritis tóxica capilar.
Se utilizan los siguientes: dibazol (1-2 mg/kg en 2 dosis durante 4-5 semanas), levamisol (2 mg/kg por día durante 3 días con descansos entre ciclos de 5 días), Immunal (10-20 gotas 3 veces al día) durante 8 semanas), amígdala (15 gotas 3 veces al día durante 6 semanas). Los antioxidantes también se utilizan con fines de inmunomodulación.

En conclusión, me gustaría señalar que el principio fundamental de la terapia con medicamentos para la vasculitis hemorrágica es reducir la cantidad de medicamentos al mínimo requerido y suspender rápidamente el medicamento si se produce una reacción alérgica.

Mijaíl Liubko

Literatura: enfoques modernos para el tratamiento de la púrpura de Henoch-Schönlein y sus perspectivas. S.O. Tretiakov. Simferópol.